Modulo 09

Semiologia Ortopdica Pericial
Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

2

V
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Mdulos

Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial
Mdulo 2 Termos Ortopdicos Comuns
Mdulo 3 Doena Musculoesqueltica
Mdulo 4 Distrbios Ortopdicos Gerais
Mdulo 5 Exame Clnico
Mdulo 6- Marcha Humana (resumo)
Mdulo 7- Exame Fsico Ortopdico
Mdulo 8 - Articulao Temporomandibular
Mdulo 9 Coluna Cervical
Mdulo 10 Testes Fsicos Especiais
Mdulo 11 Coluna Torcica e Lombar
Mdulo 12 Articulaes Sacroilacas
Mdulo 13 Ombros
Mdulo 14 Cotovelos
Mdulo 15 Antebraos

Mdulo 16 - Punhos e Mos
Mdulo 17 - Quadril
Mdulo 18 Joelhos e Pernas
Mdulo 19 Ps e Tornozelos
Mdulo 20 - Trauma Ortopdico
Mdulo 21 Radiologia do Aparelho Locomotor
Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial
Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
Mdulo 24 Crdito de Imagens &
Referncias Bibliogrficas
Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre
Exame Fsico do Aparelho Locomotor
Eplogo
Mdulos
Anatomia da Coluna Vertebral e
da Medula Espinal
Aparncia normal das costas. A, Mulher; B, Homem.
Curvaturas normais da coluna vertebral.
Vertebrae.
Spaces between adjacent vertebral arches in the lumbar region.
Relationships of the back to other regions.
Vertebral canal, spinal cord, and spinal nerves.
A COLUNA VERTEBRAL
APRESENTA 5 DIVISES
E 4 CURVATURAS
Coluna cervical ( lordose)

Coluna Torcica (cifose)

Coluna Lombar (lordose)

Coluna sacral (cifose)

Coccix
7 VERTEBRAS
CERVICAIS
(C1 A C5)
A

C
O
L
U
N
A

P
O
S
S
U
I
12 VRTEBRAS
TORCICAS
(T1 A T12)
5 VRTEBRAS
LOMBARES
(L1 A L5)
5 VRTEBRAS
SACRAIS FUSIO-
NADAS ( S1 A S5)
4 VRTEBRAS
COCCGEAS FUSIONA-
DAS (CO1 A CO4)
Vertebral canal.
Veins that drain the spinal cord.
Meninges.
AS MEMBRANAS QUE RECOBREM A MEDULA
DURA MATER ARACNIDE
PIA MATER
Sees transversais atravs da
medula espinhal em diferentes
nveis
Organizao bsica de um nervo espinhal
REGIO NERVO-
SA CERVICAL
Cabea e pescoo
Diafragma
Braos e mos

REGIO NERVO-
AS TORCICA
Msculos torcicos
Respirao
Msculos abdominais

REGIO NERVO-
AS LOMBAR
Pernas e ps
REGIO NERVO-
AS SACRAL
Contrle do in-
testino e bexiga

Funes sexuais
REGIES DE INERVAO MOTORA
C4
QUADRIPLEGIA

C6
QUADRIPLEGIA

T6
PARAPLEGIA

L1
PARAPLEGIA

NVEIS
DE
DANO
E
EXTENSO
DA
PARALISIA

COLUNA CERVICAL

Assuntos do Mdulo 9
COLUNA CERVICAL

1- Anatomia da coluna vertebral e da Medula Espinal
2- Anatomia especfica da Coluna Cervical
3- Anatomia radiolgica da coluna cervical
4- Comentrios clnicos sobre coluna cervical
5- Plexo braquial
7- Diagrama da dor na coluna cervical
8- Exame Fsico (Inspeo, palpao, amplitude de movimentos, fora muscular,
sensibilidade, testes dos reflexos, testes especiais cervicais,
avaliao de dano da medula espinal e extenso da paralisisa)
9)- Patologias Cervicais:
10)- Manifestaes clnicas das hrnias discais cervicais
11)- Cervicoartrose, Estenose cervical, Mielopatia espondiltica cervical
12)- Sndrome do desfiladeiro torcico (testes especiais)
13)- Demonstrao de testes fsicos (vdeos do youtube)
14)- Cervicalgia, Cervicobraquialgia

15)- Diagnstico diferencial entre sndrome facetria cervical, leso de raiz
nervosa cervical e sndrome do desfiladeiro torcico
16- Leses por hiperextenso e hiperflexo
17- Causas de Cervicalgia
18- Principais tcnicas cirrgicas para patologias cervicais
19- Disco cervical artificial de substituio
20- Principais testes especiais para coluna cervical
21- Dor referida da coluna cervical para outras reas do corpo
22- Estudo de casos semiolgicos da coluna cervical
23- Para encontrar o trauma cervical (fraturas e luxaes)
acesse o mdulo 20 Trauma Ortopdico
COLUNA CERVICAL
Assuntos do Mdulo 9

Anatomia Cervical
Anatomia Cervical
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 35
Complexo Cervical Superior
< CENTER>
RX com a boca aberta mostrando atlas e axis
Upper Cervical Spine
No subluxation
Upper Cervical Spine
Skull to atlas subluxation
ATLAS SUBLUXATION
Facetas articulares cervicais
Forame Neural Cervical
Pinamento de raiz cervical
Duas partes do disco intervertebral
< center>
<>
<>
<>
<>
<>
Relao entre as razes nervosas cervicais e os corpos vertebrais
cervicais
Anatomia Radiolgica Cervical

Anatomia da coluna cervical ligamentos,
vrtebras, reviso ossos do crnio

Anatomia Geral Msculos do Pescoo

Cervical Spine Animation
Acesse os Vdeos
Anatomia Radiolgica Cervical

1. Radiografia Simples
Radiografia da coluna cervical
http://www.info-radiologie.ch/radiografia-coluna-cervical.php

Srie de Radiografias Simples
da Coluna Cervical

1- Incidncia AP com a boca aberta (para visualizar C1-C2);
2- Incidncia AP cervical inferior;
3- Incidncia cervical lateral (perfil);
4- Incidncias oblquas direita e esquerda;
5- Incidncias adicionais:
- Incidncia lateral em flexo e extenso
- Incidncia de Fuch
- Incidncia dos pilares de Boyleston
AP
Lateral
Incidncia Oblqua Anterior Direita
Incidncia Oblqua Anterior Esquerda
Dimetro Sagital aceito para o Canal Vertebral na Coluna Cervical

DIMETRO (mm)

NVEL MNIMO MXIMO

C1 16 31
C2 14 27
C3 13 23
C4 a C7 12 22
2. Tomografia Computadorizada

Est indicada no estudo de doenas sseas,
sendo imagens que revelam espondilose e
ostefitos nas articulaes zigoapofisrias.

til para medida do canal vertebral e o
forame de conjugao.
Observam-se imagens patolgicas em
pacientes assintomticos .

3. Ressonncia Magntica

Opo preferencial para deteco de
patologias de partes moles tais como hrnia
de disco e tumores. Estudo realizado em 100
pacientes com doenas na laringe, sem
queixas clnicas relacionados coluna cervical,
evidenciaram 20% de leso discal em
pacientes entre 45-54 anos e 57% com mais de
64 anos.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 76 Neuroimagem

A coluna cervical a coluna flexvel que suporta o peso da cabea e prov
uma via protegida para a medula espinhal na sua descida.

Ela protege as artrias vertebrais, as veias jugulares internas e a cadeia
simptica do sistema nervoso autnomo (SNA).

muito importante que cuidado especial seja tomado para monitorar essas
estruturas durante o exame fsico.

O arranjo distinto das articulaes da parte superior da coluna cervical em
continuidade com as facetas articulares permite que a cabea se mova.

Entretanto, os msculos e os ligamentos criam uma grande quantidade de
estabilidade ao contrafazer a inrcia da cabea.

H tambm uma interao nica com a cintura escapular porque muitos
msculos apresentam inseres mtuas.

J que a coluna cervical bastante flexvel, uma rea muito
comumente afetada por artrose, inflamao e trauma.

Deve-se perguntar ao paciente sobre a natureza e a localizao de suas
queixas, e sua durao e intensidade.

Observe se a dor se irradia para a cabea do paciente, ou para baixo no
cotovelo.

Se o paciente relata uma histria de trauma, importante notar o
mecanismo de leso.

A direo da fora, a posio da cabea e do pescoo e a atividade da
qual ele estava participando no momento da leso contribuem para
compreender o problema resultante e auxiliam a dirigir melhor o exame.

AXIOMAS DA AVALIAO DA COLUNA CERVICAL

As sndromes da coluna cervical so extremamente comuns e
provavelmente so a 4 causa mais comum de dor.

Em qualquer tempo dado, 9% dos homens e 12% das mulheres tm dor
cervical, com ou sem dor no brao e mo, e 35% da populao capaz de
lembrar ter tido cervicalgia em algum tempo.

A coluna cervical a origem de uma grande proporo de distrbios
referidos ao ombro, ao cotovelo, mo e ao punho.

A maioria das pessoas que desenvolve dor no pescoo no procura
ateno mdica por v-la como parte da vida, de modo que simplesmente
aguarda que ela desaparea.
Radiulopatia Cervical
Relaes anatmicas e Circulao Arterial

A artria vertebral muitas vezes o primeiro e o maior ramo da artria
subclvia.

Ela sobre para entrar no forame do processo transverso da 6 vrtebra
cervical. Continua a subir, encerrada nos anis sseos formados pelos
forames transversos.

Depois de emergir do forame transverso do atlas, a artria vertebral
prossegue para curvar-se posterior e medialmente em torno da massa
lateral do atlas.

A artria vertebral a seguir passa atravs do forame magno e na borda
inferior da ponte, une-se com a artria vertebral do lado oposto para
formar o tronco basilar.

As artrias cerebelares pstero-inferiores (ACPIs) saem das artrias
vertebrais imediatamente antes delas se juntarem uma outra

Qualquer reduo adicional no calibre do vaso, a no ser que um
suprimento colateral adequado tenha se desenvolvido, resultar em
isquemia e sintomas cerebrais.
Normalmente , hiperextenso e rotao do pescoo comprimem e podem
ocluir a artria vertebral no lado contralateral no nvel do atlas e do xis.
Entretanto, sintomas no se desenvolvem porque a circulao colateral
adequada.
Quando os vasos so ocludos por placas de ateromatosas e comprimidos
por ostefitos, o fluxo sanguneo colateral pode ser insuficiente e os
sintomas podem desenvolver-se quando a artria vertebral torna-se
momentaneamente bloquada durante o movimento de rotao e
hiperextenso da coluna cervical.
Vrias causas de tontura precisam ser primeiro excludas, particularmente
aquelas causadas por doena labirntica ou cerebelar.

Teste de DeKleyn
para sndrome da artria vertebral
MANOBRA Com o paciente na posio de decbito dorsal e
a cabea para fora da mesa, o examinador instrui o paciente a
hiperextender e rodar a cabea e manter essa posio por 14
a 15 segundos.
O paciente repete essa manobra com a cabea rodada e
estendida para o lado oposto.
CONDIO DETECTADA Vertigem, viso turva, nusea,
sncope e nistagmo so sinais de um teste positivo.
CONCLUSO O teste de DeKleyn positivo aps rotao
cervical para a direita com hiperextenso.
Esse resultado sugere sndrome da artria
vertebral no lado ipsilateral (do mesmo lado).
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A. osso hiide; B. cartilagem tireide; C. cartilagem cricide; D. msculos
esternocledoimastideos; E. esterno; F. tubrculos de Chassaignac; G. incisura
esternal.
A e B Face anteror do pescoo
Plexo Braquial
(C5 a T1)
28/10/2010 Dr. Jos Heitor Machado
Fernandes
120
COLUNA VERTEBRAL - Diagrama da Dor
Coluna Cervical
1. Inspecione o pescoo para:
- Alinhamento
- Simetria de pregas cutneas e msculos

2. Teste a amplitude de movimento atravs das manobras:
- Flexo frontal ( 45 graus)
- Hiperextenso (55 graus)
- Inclinao lateral (40 graus)
- Rotao (70 graus)

3. Teste a fora dos msculos esternocleidomastide e trapzio
(XI par craniano, nervo acessrio)

Um exame ortopdico da coluna cervical inclui:

1- Histria
2- Sinais vitais
3- Inspeo
4- Palpao dos tecidos superficiais e profundos,e jogo
articular
5- Percusso
6- Instrumentao (outra medio fsica: inclinmetro...)
7- Avaliao da amplitude de movimento
8- Manobras ortopdicas com testes espaciais
9- Exame neurolgico
10- Imagem
11- Avaliao laboratorial

O exame da coluna cervical envolve a determinao de leso
ou patologia na coluna cervical ou numa poro do membro
superior.

Essa avaliao um exame de rastreamento segundo Cyriax.
Na avaliao inicial de um paciente com queixa de dor no
pescoo e/ou no membro superior, este procedimento
sempre realizado, exceto quando o examinador est
absolutamente seguro em relao localizao da leso.

Quando a leso localiza-se no pescoo, o exame de
rastreamento obrigatrio para se descartar um
envolvimento neurolgico.

Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

Aps a determinao do local da leso, uma avaliao mais
detalhada da rea afetada realizada quando ele se encontra
fora da coluna cervical.

Como muitas condies que afetam a coluna cervical podem
se manifestar em outras partes do corpo, a coluna cervical
uma rea cuja avaliao adequada complicada e se deve
despender o tempo necessrio para se garantir que seja
examinado o mximo possvel de causas e problemas.

A coluna cervical apresenta vrias articulaes.
Trata-se de uma rea cuja estabilidade foi sacrificada em
favor da mobilidade , o que a torna particularmente
vulnervel leso.


Face posterior da coluna vertebral.
A e B Face posterior do pescoo
A. nio; B. m. trapzio; C. Grupo
muscular transversocostal; D. processo
espinhoso de C7; E. Processo espinhoso
de T1; F. Ligamento nucal; G. Faceta
articular posterior; H. msculos
suboccipitais; I. Nervo occipital maior.
esternal.
esternal.
Linfondos da cabea e do pescoo
Palpao dos linfondos cervicais anteriores
Arco de Movimento da Coluna Cervical
Exame da fora muscular dos msculos
mm. esternocleidomastide e trapzio
(inervados pelo XIpar craniano nervo acessrio).
Alinhamento das razes nervosas cervicais

A disposio das razes nervosas em relao s vrtebras da maior
importncia clnica.

Dado o fato de existirem 8 razes nervosas cervicais e apenas 7
vrtebras cervicais, a primeira raiz nervosa cervical emerge entre o
occipital e o atlas, enquanto o oitavo nervo cervical emerge entre a
stima vrtebra cervical e a primeira torcica.
Portanto, a hrnia do disco entre a quinta e a sexta vrtebras
cervicais vai afetar a raiz do sexto nervo cervical.
Curso dos nervos espinhais dentro do canal cervical
Relao entre as razes nervosas cervicais e os corpos vertebrais
cervicais
Nvel Neurolgico C5

Avaliao Motora
Teste do Bceps: atravs dessa manobra observamos o nervo
musculocutneo e sua raz C5 e C6.

Fonte: www.sistemanervoso.com
Compresso da Raiz Nervosa C5

A raiz nervosa C5 sai entre as vrtebras C4-C5.
O msculo deltide testado.
Pede-se ao paciente que abduza o brao 60-90 e mantenha esta posio
enquanto o examinador exerce uma presso para baixo sobre o cotovelo.

Dficit sensorial = regio lateral superior do brao e cotovelo

Fraqueza muscular = deltide, bceps (varivel)

Alterao dos reflexos = bceps
Nvel Neurolgico C6

Testam-se o bceps e os extensores do punho.
Para testar o bceps, pede-se ao paciente que flexione o cotovelo a 90 e
mantenha a posio.

O examinador segura o cotovelo com uma das mos e o punho com a
outra mo e tenta estender o cotovelo.

Para testar os extensores do punho, pede-se ao paciente que estenda o
punho e flexione o cotovelo a 90 enquanto o brao mantido bem ao
lado. O examinador estabiliza o antebrao com uma das mos e exerce
uma presso para baixo com a outra mo.

Dficit sensorial = antebrao lateral, polegar e dedo indicador.

Fraqueza muscular = bceps e extensores do punho.

Alteraes de reflexo = braquiorradial.
Nvel Neurolgico C7

Avaliao Motora
Extensores do punho: verifica razes de C6 e C7.



Testam-se os flexores do punho, os extensores longos dos dedos e o
trceps.

Para testar os flexores do punho, pede-se ao paciente para flexionar o
punho e o cotovelo a 90 enquanto o brao mantido bem prximo
lateralmente.
O examinador estabiliza o antebrao com uma das mos e exerce presso
para estender o punho com a outra mo.

Para testar os extensores longos dos dedos, pede-se ao paciente que
estenda os dedos e mantenha a posio com o punho na posio neutra.
O examinador estabiliza o antebrao com uma das mos e exerce presso
distal s articulaes metacarpofalangianas para flexionar os dedos.

Para testar o trceps, pede-se ao paciente que flexione o cotovelo a 90 e
mantenha a posio.
O examinador apia o cotovelo com uma das mos, segura o punho com
a outra mo e tenta flexionar o cotovelo.

Dficit sensorial = dedo mdio.

Fraqueza muscular = trceps, flexores do punho, extensores longos dos
dedos.
Alteraes nos reflexos = trceps.
Nvel Neurolgico C8
A raiz nervosa C8 sai entre as vrtebras C7-T1.

Testam-se os flexores digitais.
Para testar os flexores digitais, o examinador coloca os seus dedos
indicador, mdio e anular na palma da mo do paciente e pede a ele para
fechar a mo e apertar o mximo possvel.

Dficit sensorial = dedos mnimo e anular, borda ulnar da palma e
antebrao medial.

Fraqueza muscular = flexores dos dedos.

Alteraes de reflexos = nenhuma!
Nvel Neurolgico T1

Avaliao Motora
Oposio do polegar: nervo mediano, raz de C8 e T1.


Avaliao Motora
Abduo dos dedos: nervo ulnar, raz de T1.


Compresso da Raiz Nervosa T1
A raiz nervosa T1 sai entre as vrtebras T1 T2.

Testam-se os msculos intersseos como um grupo ou os primeiros
msculos intersseos dorsais.
Para avaliar os msculos intersseos, pede-se ao paciente que estique e
abduza os dedos e mantenha essa posio. O examinador exerce presso
sobre o dedo indicador e o mnimo, para coloc-los mais prximos.

Alternativamente, para testar o primeiro intersseo dorsal, o examinador
pressiona o seu dedo indicador contra a borda radial do indicador do
paciente, enquanto, com a outra mo, palpa a contratura muscular.
Compresso da Raiz Nervosa T1

Dficit sensorial = regio medial do brao.

Fraqueza muscular = intersseos dorsais, abdutor do dedo mnimo.

Alteraes de reflexos = nenhuma !
Avaliao Coluna Cervical
Teste de Spurling 3,5

Teste da Compresso Foraminal de Jackson 3,5

Teste da Depresso do Ombro 3,5

Teste da Distrao Cervical 3,5

Nveis de dano da medula espinal e extenso da
paralisia

A espondilose freqentemente observada em indivduos com
25 anos de idade ou mais, est presente em 60% dos
indivduos com mais de 45 anos, e, em 85% daqueles com mais
de 65 anos.

Geralmente, os sintomas da cervicoartrose manifestam-se
somente em indivduos com 60 anos de idade ou mais.

Problemas articulares cervicotorcicos so frequentemente
dolorosos durante a realizao de atividades que requerem
movimento puxar-empurrar (p.ex., cortar grama, serrar e
limpar janelas).

Algumas vezes, o paciente pode relatar que a dor e os sintomas
referidos diminuem ou desaparecem com a colocao da mo
ou do membro superior do lado afetado sobre o topo da
cabea, isto chamado sinal de Bakody e, geralmente, ele
indica problemas na rea de C4 ou C5.

A dor deglutio pode ser indicativa de edema de tecidos
moles da garganta, subluxao vertebral, projeo de
ostefitos ou protuso discal para o interior do esofago ou da
faringe.
A. Teste de compresso axial B. Teste de distrao
Teste de Spurling (3,5)
1 - O paciente
flexiona a cabea
para um lado
2- O examinador
faz presso
sobre a cabea
direto para
baixo
3- Se no
houver dor,
coloque a
cabea do
paciente na
vertical e
aplique um
golpe
vertical na
parte
superior da
cabea.
Teste de Spurling
Teste de Spurling

MANOBRA O teste efetuado com o paciente sentado. O examinador pe uma
mo em cima da cabea do paciente e aumenta gradualmente a presso para baixo.
O paciente observa qualquer dor ou parestesia e a distribuio destas.
Presso tambm pode ser aplicada enquanto a cabea flexionada lateralmente para
cada um dos lados e estendida.
A presso deve ser mantida.
Essa manobra fecha os forames intervertebrais do lado da flexo e reproduz a dor ou
parestesias familiares.

CONDIO DETECTADA - O teste de Spurling positivo direita com dor e
parestesia provocada no dermntomo C5. Isso sugere compresso da raiz nervosa C5.

Teste de Spurling (modificado)

Uma pancada vertical aplicada na parte mais superior do crnio.

O examinador pode querer interpor uma mo entre a mo concussiva e o crnio do
paciente.

A cabea e o pescoo esto primeiro em uma posio neutra para esse
procedimentoe, a seguir, posicionados em flexo lateral e extenso para um
procedimento repetido.

O teste estimular qualquer irritao de raiz nervosa ou outras estruturas sensveis
dor relacionada doena discal e espondilose cervical.

O uso dessa modificao no deve constituir uma surpresa para o paciente.

Prola Clnica
O teste de Spurling um teste agressivo de compresso cervical, e o paciente deve
ser informado de cada passo medida que ele introduzido.
Entretanto, o examinador no deve dar sugestes ao paciente quanto s respostas
de dor.

O teste de Spurling provoca sinal de colapso muito facilmente!!

Teste de Compresso Foraminal de Jackson
(3,5)
Teste de Compresso Foraminal de Jackson (3,5)
INDICAO Avaliao para compresso da raiz nervosa cervical resultante de uma
leso ocupante do espao, subluxao, edema inflamatrio, exostose de doena
articular degenerativa, tumor ou hrnia de disco intervertebral.

MANOBRA- A compresso cervical comumente efetuada fazendo-se o paciente
sentar e inclinar a cabea obliquamente para trs, enquanto o examinador aplica
presso para baixo sobre o vrtex.
Entretanto, com o teste de compresso de Jackson, a cabea apenas ligeiramente
rodada para o lado comprometido.
Em qualquer um dos casos o sinal positivo se a dor localizada irradiar-se pelo brao
abaixo.
Um sinal positivo indica comprometimento nervoso por uma leso mocupante de
espao, subluxao, edema inflamatrio, exostose da doena articular degenerativa,
tumor ou hrnia discal.
CONDIO DETECTADA A compresso cervical de Jackson positiva direita e
provoca dor no dermtomo C5.
Isso sugere a presena de uma leso ocupante de espao comprimindo o nervo perto
da raiz nervosa C5.
Prola Clnica
O fechamento dos forames intervertebrais ocorre no lado da flexo nessa
manobra.
Esse teste deve ser efetuado sem desconforto excessivo.
O sinal de colapso pode estar presente.
Teste de Depresso do Ombro (3,5)
(estiramento das razes cervicais)
Teste de Distrao Cervical ou
Trao-separao (3,5)
Teste da Distrao Cervical
MANOBRA Com o paciente sentado, o examinador exerce presso para cima sobre
a cabea do paciente.
Isso remove o peso da cabea do paciente pela parte de cima do pescoo.
Dor generalizada, aumentada, indica espasmo muscular.
Alvio da dor indica invaso foraminal intervertebral ou capsulite facetria.
O examinador continua a distrao de 30 a 60 segundos para relaxar completamente
os tecidos comprometidos.
Esse teste proporciona alguma predio do efeito da trao da coluna cervical para
aliviar a dor ou parestesia.
Com o desaparecimento dos sintomas e sinais, a compresso de raiz nervosa pode
ser aliviada se os forames intervertebrais forem abertos ou os espaos discais,
extendidos.
A presso sobre as cpsulas articulares das articulaes apofisrias tambm
diminuda pela distrao.
CONCLUSO O teste da distrao positivo ao aliviar a dor radicular de C5 direita.
Esse resultado sugere sndrome de compresso da raiz nervosa nesse
nvel, direita.
Prola Clnica

O teste da distrao no somente indica a natureza da queixa do paciente, como
tambm identifica o mrito da trao cervical no esquema de tratamento.

Tambm deve ser observado qua quanto mais elevado for o peso de trao cervical
esttica necessrio para produzir alvio, mais instvel ser a sndrome de compresso
nervosa.

De fato, a necessidade de peso mais alto constitui muitas vezes um indicador da
necessidade de tratamento cirrgico.

Manobra de Lhermitte
Pede-se ao paciente sentar ou efetuar uma flexo mxima da coluna cervical e torcica. O sinal
de Lhermitte considerado presente quando essa manobra provoca parestesias distais em vrios
membros ou no tronco

Acredita-se que o sinal de Lhermitte seja um indicador de estenose vertebral e consequente
compresso da medula espinhal.
Prola Clnica

Embora o sinal de Lhermitte seja muitas vezes interpretado como um teste
patognomnico para esclerose mltipla, ele no o .

Entretanto, o sinal de Lhermitte revela ou sugere mielopatia resultante de
esclerose mltipla, estenose, tumor ou hrnia de disco.

A- reflexo bicipital ( a contrao do m. bceps provoca uma flexo
do cotovelo visvel ou palpvel) C5 e C6

B- reflexo braquioradial (produz pronao do antebrao e flexo do
cotovelo) C5 e C6

C- reflexo tricipital ( a contrao do trceps provoca uma extenso
visvel ou palpvel do cotovelo) C6, C7 e C8
Escala de Reflexos

0 = Reflexo ausente
1 = Reflexo diminudo
2 = Reflexo normal
3 = Reflexo aumentado
4 = Clono transitrio (contrao repetida de um membro
hiperestendido)
5 = Clono prolongado

Testes sensitivos
A. Toque suave B. Pontiagudo C. Rombo
Testes sensitivos
D e E. Vibrao F e G. Propriocepo
Teste de 2 Pontos de Discriminao
(2PD) Avaliao sensitiva
Discriminao entre 2 pontos: via coluna dorsal lemnisco.
Checa-se em vrias regies a capacidade discriminatria.
Discriminao entre 2 pontos : (A)no dedo, (B) no antebrao.

Avaliar a Sensao Vibratria e Posicional
As sensaes vibratria e posicional so transmitidas pelas
terminaes nervosas sensitivas, as colunas posteriores da
medula espinhal, o lemnisco medial, o tlamo e o crtex
sensitivo.

A sensao vibratria testada movendo-se um diapaso
(128 Hz) sobre cada articulao, comeando pelos artelhos.

A sensao de posio articular testada movendo-se um
artelho ou um dedo da mo rapidamente e perguntando-se
ao periciando em que direo o dedo se moveu.
Este o teste ideal para a funo da coluna posterior.
Avaliar a Sensao Vibratria e Posicional

O sinal de Romberg avalia se o periciando pode permanecer
estvel ao ficar de p com os olhos fechados.

- A instabilidade com os olhos fechados indica uma disfuno
dos nervos perifricos de grandes fibras ou das colunas
posteriores nas extremidades inferiores.

- A instabilidade com os olhos abertos indica uma leso
cerebelar.
Dermtomos cervicais e
torcicos

A e C, Segundo Foerster

B e D, Segundo Keegan e
Garrett
Avaliao sensitiva dos dermtomos cervicais
A, C4 ; B, C5 ; C, C6 ; D, C7 ; E, C8 ; F, T1 ; G,T2
TESTE SENSORIAL
A DISTRIBUO SENSORIAL DOS MEMBROS SUPERIORES DEVE SER TESTADA.
Lembre-se de que existe uma grande rea de superposio entre os dermtomos e
isso varia de um indivduo para outro.
Dermtomo C3: pescoo
Dermtomo C4: ponta do ombro
Dermtomo C5: parte medial do deltide e epicndilo lateral
Dermtomo C6: polegar
Dermtomo C7: dedo mdio
Dermtomo C8: dedo mnimo
Dermtomo T1: regio medial do cotovelo
Dermtomo T2: regio medial do brao
Dermtomo T3: axila
Dermtomo T4: mamilo
Dermtomo T5-8: parede torcica
Dermtomo T9-12: parede abdominal (umbigo T10).
Dermtomos teis e Movimento Segmentar

C5 : Deltide (abduo do brao),Bceps (flexo do cotovelo)
C6 : Extenso do punho
C7 : Flexo do punho
C8 : Flexo dos dedos
T1 : Aduo e abduo dos dedos
L1, L2, L3 : Iliopsoas (flexo do quadril)
L2, L3, L4 : Quadrceps (extenso do joelho)
L5 : Dorsiflexo, everso e inverso do p
S1 : Flexo plantar
S2, S3, S4: Esfncter anal externo
Teste dos Reflexos Tendinosos Profundos
Os reflexos tendinosos profundos incluem geralmente o reflexo
supinador (basicamente C6 nervo radial), o reflexo do bceps (
basicamente C5 nervo musculocutneo), o reflexo do trceps (C7-
nervo radial), o reflexo patelar (basicamente L4 nervo femoral) e
o reflexo do tornozelo (S1 nervo tibial posterior).

A hiperreflexia generalizada sugere uma neuropatia perifrica.

Uma hiporreflexia unilateral sugere radiculopatia, plexopatia,
mononeuropatia.

A hiper-reflexia sugere uma doena do neurnio motor superior e
se associa geralmente a espasticidade e ao sinal de Babinski.
Teste dos Reflexos Tendinosos Profundos

A hiporreflexia das extremidades superiores com hiper-
reflexia das extremidades inferiores sugere ELA ou
acometimento da coluna cervical.

O sinal de Babinski indica uma doena do neurnio motor
superior, mas normal em lactentes.

O reflexo mandibular deve ser testado caso se suspeite de
uma paralisia pseudobulbar.

Os reflexos superficiais (p.ex., reflexos abdominais) podem
estar ausentes em pacientes normais.

Patologias da Coluna Cervical
Radiculopatia cervical
Hrnia Discal Cervical
Disco herniado/Radiculopatia Cervical
Manifestaes Clnicas das Hrnias Discais Cervicais
Os sintomas radiculares, so dependentes do nvel acima da hrnia discal.
Manifestao
Nvel do Disco Herniado
disco envolvido
C4-5
disco envolvido
C5-6
Disco envolvido
C6-7
disco envolvido
C7-T1
* Raiz
comprometida
nvel
neurolgico
C5
nvel
neurolgico
C6
nvel
neurolgico
C7
nvel
neurolgico
C8
* Fraqueza
muscular
m. deltide m. bceps
m. trceps, mm.
extensores do
punho
mm. intrnsecos
da mo, mm.
flexores dos
dedos
* Perda de
sensibilidade
ombro &

lateral
superior do
brao
lateral do brao
&
antebrao,
polegar
&
face lateral do
indicador
dedo mdio
4 e 5
quirodctilos
* Reflexo
diminudo
Bicipital ,
peitoral
Bceps,
braquioradial
tricipital No h reflexo!
Incidncia:
2% 19% 69% 10%

PARESTESIAS OU DORMNCIAS
(nvel da leso na coluna cervical)

Pode estar relacionada a radiculopatia.
Geralmente, a queixa do paciente de dormncia/parestesia aponta para
o nvel do dermtomo da leso.

Pescoo = dermtomo C3
Ponta do ombro = C4
Deltide e regio lateral do cotovelo = C5
Polegar = C6
Dedo mdio = C7
Dedo mnimo = C8
Regio medial do cotovelo = T1
Radiculopatia Cervical Sinais e Sintomas
Dores no pescoo com irradiao para o brao numa
distribuo dermatmica.

Dor pode aumentar em posies especficas do pescoo que
comprometem ainda mais a raiz nervosa.

H dor, parestesias, fraqueza muscular e alteraes reflexas
na distribuo do dermtomo envolvido.

Espasmo muscular reflexo pode ocorrer secundariamente,
causando dor localizada.
Radiculopatia Cervical Sinais e Sintomas

Diminuo do limite de movimento cervical, especialmente
da rotao e inclinao lateral.

Se houver uma compresso medular associada, os sinais
mielopticos podem incluir distrbio da marcha, fraqueza,
espasticidade e disfuno esfincteriana.

Sndrome de Horner pode ocorrer em raras ocasies.
Cervicoartrose com Estenose cervical

A estenose cervical produz achados compatveis com
a leso de neurnios motores inferiores no nvel da
leso e um dficit de neurnios motores superiores
abaixo da leso.
Estenose Espinhal Cervical
Estenose cervical
Estenose Espinhal Cervical - sintomas
Uma mielopatia uma condio neurolgica que acomete a medula
espinhal ou o crebro, resultando em uma leso do neurnio motor
superior.
Ela afeta tanto os membros superiores quanto os inferiores.

Sinais e sintomas:
# marcha instvel
# fraqueza dos membros (membro superior> inferior)
# alteraes sensoriais
# espasticidade
# disfuno urinria
Mielopatia Cervical
Estenose Espinal / Mielopatia Cervical

Disfuno intestinal ou da bexiga = mielopatia

Dificuldade para caminhar/equilbrio = mielopatia devido a uma
espondilose cervical ou torcica

Caso suspeite de uma mielopatia, no se esquea de olhar para as mos e
procurar o sinal de Wartenberg. O dedo mnimo abduz espontaneamente
devido fraqueza intrnseca.
Mielopatia Cervical
Mielopatia Cervical
A mielopatia cervical uma leso compressiva da medula
vertebral.

Mielopatia significa, distrbio ou doena da medula
vertebral.

Essa condio tem ocorrncia rara, mas requer avaliao e
tratamento de emergncia quando encontrada.

Sua patologia subjacente costuma ser coluna degenerativa,
podendo incluir discos herniados ou protusos, hipertrofia de
articulao facetria e hipertrofia ligamentar.
Mielopatia Cervical

Alm disso, alguns indivduos so geneticamente predispostos
mielopatia pelo estreitamento de seu canal vertebral.

Em geral, os pacientes no relatam dor, mas reclamam de
peso nos braos e/ou pernas, instabilidade no movimento
das suas mos e/ou da marcha.

Alm disso, os pacientes podem relatar perda de controle
instetinal ou vesical.
Estenose Espinhal Cervical - sintomas
Mielopatia Espondiltica Cervical Sinais e Sintomas
a causa mais comum de doena medular espinhal em adultos.
Devida comumente artrose cervical, com hipertrofia dos
processos articulares e dos ligamentos de sustentao, ocasionando
estreitamento gradual do canal vertebral cervical, com compresso
da medula espinhal ou de razes nervosas ( comum depois da sexta
dcada da vida.
Dor no pescoo e dores bilaterais nos braos.
Anormalidades da marcha (marcha esptico-atxica).
Fenmenos de Lhermitte (parestesias nas costas, ndegas ou
pernas flexo do pescoo).
Mos desajeitadas.
Mielopatia com hiper-reflexia.
Sinais de Babinski
Nvel sensitivo na rea cervical.


Clnus
considerado um sinal de mielopatia.
O clnus uma contrao repetitiva, rtmica, de um msculo
quando se tenta segur-lo em um estado estriado.
Ele um reflexo tendneo profundo potente, que ocorre
quando o SNC deixa de inib-lo.
Manobra: - om o paciente sentado na borda da mesa de
exame, o examinador agarrar o antep e far uma
dorsoflexo ativa em um movimento rpido.
Se positivo, o p contrai-se mais de trs vezes em uma flexo
plantar rtmica, que chamada clnus.
Trs contraturas ou menos so consideradas normais.

Sinal de Hoffmann
Teste especfico para mielopatia cervical.
Um estmulo polpa do dedo indicador para estender a AIFD
seguido pela flexo do polegar e do dedo indicador em um
teste positivo.
Sinal de Babinski
Um teste comum para detectar mielopatia. O examinador
estimula a borda lateral da planta do p firmemente e
observa os pododctilos.
Reflexo de Babinski positivo => o primeiro pododctilo
estende-se e os outros pododctilos espraiam-se.
Reflexo de Babinski negativo => todos os pododctilos
flexionam

Sinal de Lhermitte
Apesar de menos especfico, tambm usado para
diagnstico de mielopatia cervical.
Manobra: com o paciente sentado, o pescoo e o quadril so
flexionados simultaneamente.
O teste positivo uma sensao de choque eltrico ao longo
da coluna vertebral at o membro inferior.
Parestesias distais em vrios membros ou no tronco em
resposta manobra.
Acredita-se que esse sinal seja indicador de estenose
vertebral e consequente compresso da medula espinhal.
Radiculopatia cervical Mielopatia Cervical
- Dor no brao em distribuo de der- Entorpecimento da mo, cefalia,
mtomo. rouquido, vertigem, zumbido.
- Dor aumentada pela extenso e ro- Extenso, rotao e flexo lateral
tao ou flexo lateral. podem causar dor.
- A dor pode ser aliviada pondo a Posies do brao no tem nenhum
mo na cabea. efeito sobre a dor.
- Sensibilidade (dermtomo) afetada. Sensibilidade afetada padro
anormal.
- Marcha no afetada. Marcha de base larga, ataques de
queda, ataxia: propriocepo afe-
tada.
- Funo da mo alterada. Perda de funo da mo.
- Reflexo patolgico negativo. Reflexos tendinosos profundos no
membro superior hiperativos.
- Reflexo superficial negativo. Reflexo superficial diminudo.
- Atrofia (sinal tardio). Atrofia

16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 204
Sndrome do Desfiladeiro Torcico
16/01/2012 206
Com referncia a Anatomia de Superfcie quais so os limites
do Desfiladeiro Torcico?
Quantos pontos de compresso do feixe vsculo-nervoso (artria subclvia e plexo
braquial) existem no Desfiladeiro Torcico? Quais so estes pontos de compresso?

O Desfiladeiro Torcico compreende a um palmo de comprimento, medido do pescoo at
o processo coracideno ombro. Existem trs pontos de compresso do feixe vsculo-nervoso
no Desfiladeiro Torcico.

O primeiro ponto de compresso formado pela passagem do feixe vsculo nervoso entre
os ventres musculares do escaleno mdio e escaleno anterior.

O segundo ponto de compresso formado por um quadriltero formado por uma costela
cervical (malformao congnita), primeira costela e aderncias entre a costela cervical e a
primeira costela; ou entre a clavcula e a primeira costela.

O terceiro ponto de compresso do feixe vsculo-nervoso formado quando o paciente faz
hiperextenso do MS tracionando o tendo do msculo peitoral menor que se insere no
processo coracide. Esta trao do tendo do peitoral menor comprime o feixe vculo-
nervoso.

Tipos de Sndromes do Desfiladeiro Torcico

a) Sndrome do escaleno anterior

Os sintomas da sndrome do escaleno anterior so entorpecimento e formigamento do brao,
mos e dedos. Estas sensaes de mo "adormecendo" e de "alfinetes e agulhas", prevalecem
mais nas primeiras horas do dia e freqentemente acordam o paciente. E este pode se queixar
de debilidade dos dedos e quando houver dor, descrita como uma "dolncia" profunda e
surda.

Os achados fsicos so mnimos ou ausentes, sendo essencialmente subjetivos e o exame
consiste em reproduzir os sintomas por movimentos e posies especficas.

O teste de Adson o mais indicado para tal patologia, pois consiste em voltar a cabea para o
lado dos sintomas, estendendo a cabea para trs, abduzindo o brao e inspirando
profundamente. Considera-se "positivo" o teste quando se consegue a obliterao do pulso
radial naquele brao e a reproduo das queixas do paciente.

O mecanismo de como estas manobras reproduzem os sintomas o seguinte: a posio rotada
e estendida do pescoo coloca o msculo escaleno sob tenso, estreitando assim o ngulo
entre ele e a primeira costela a qual se fixa. Uma inspirao profunda usa o escaleno como
msculo acessrio e eleva a costela. Os efeitos destas aes tracionam e comprimem o feixe
neurovascular.

b) Sndrome costoclavicular

O feixe neurovascular pode estar comprimido entre a primeira costela e a
clavcula num ponto onde o plexo braquial se une a artria subclvia se
cruza sobre a primeira costela.

Os sintomas se assemelham aos da sndrome do escaleno anterior e os
achados so mnimos. Os sintomas nesta sndrome so reproduzidos pela
obliterao do pulso radial ao trazer os ombros para traz e para baixo.

Teste da hiperextenso do MS - O examinador encontra o puslo radial e
aplica uma trao para baixo na extremidade em teste enquanto o pescoo
do paciente e hiperextendido e a cabea rodada para o lado oposto.
O desaparecimento do pulso indica teste positivo para SDT. (Este teste
tambm chamado de teste de Halstead)

Esta manobra postural feita primeiro ativamente pelo paciente, depois
passivamente por uma presso para baixo feita pelo examinador. Um sopro
que pode ser ouvido quando os vasos so comprimidos e desaparece
quando so liberados, uma boa confirmao diagnstica.

Os fatores etiolgicos so: postura, fadiga, trauma e estafa.
c) Sndrome da hiperabduo (ou peitoral menor)

O msculo peitoral menor se origina anteriormente na
terceira, quarta e quinta costelas e se insere no processo
coracide da escpula.

As razes do plexo braquial junto com a artria e a veia axilar
descendem sobre a primeira costela sob o msculo peitoral.

Os sintomas de entorpecimento e formigamento da mo so
provocados pela compresso do feixe neurovascular entre o
msculo peitoral menor e a primeira costela e podem ser
reproduzidos trazendo os braos do paciente por sobre a
cabea, abduzidos e ligeiramente para trs. Esta posio
estira o msculo peitoral menor e estreita o espao atravs
do qual passa o feixe neurovascular.

Os fatores etiolgicos se assemelham aos das sndromes do
escaleno anterior e costoclavicular.
Sndrome do Desfiladeiro Torcico ( SDT)

Estas manobras so positivas em indiv. assintomticos
** Teste de Roos (braos elevados,abre e fecha mos 3 min.)
* Teste de Alen ( face voltada p / o lado oposto da leso )
* Teste de Adson ( face voltada p / o lado da leso )
* Compresso Costo-clavicular ( ombros para trs e p/ cima
* Diminuo fora muscular
* Hipotrofia muscular dos mm intrnsecos da mo
* Alterao da sensibilidade em 2 PD
* Teste da Hiperabduo MS ( M.Peitoral Menor comprime...)
Ecodoppler color da art. Subclvia para medio do fluxo arterial ( em abduo e
hiperextenso)
ENMG comprometimento raiz de C7 ( ateno para SDT Miofascial com pontos-gatilho no
m. grande dorsal)

Avaliao para Sndrome do Desfiladeiro
Torcico

A sndrome de compresso no desfiladeiro torcico refere-se a uma
condio comum na qual nervos e/ou vasos so comprimidos entre a raiz
do pescoo e a axila.

Duas formas claramente definidas dessa condio foram descritas.

Uma uma sndrome neurolgica que afeta o tronco inferior do plexo
braquial e causada por estiramento nervoso anormal ou compresso.

A outra uma forma vascular que compromete a artria e veia subclvias
e mais comum em homens que em mulheres.

Torcico

A forma neurolgica da sndrome do desfiladeiro torcico ocorre muitas
vezes em mulheres magras de ombros cados.

Os sintomas de apresentao incluem: dor surda continuada no lado ou
dorso do pescoo que se estende atravs do ombro e para baixo ao longo
da face interna do brao, e parestesias na rea ulnar da mo (C7).

Os achados sensitivos estendem-se mais proxinalmente do que uma leso
do nervo ulnar, enquanto os achados motores incluem fraqueza e atrofia
dos msculos tenares e intrnsecos.

Torcico
Quando o feixe neurovascular entra no canal axilar, ele corre atravs de
uma fenda estreita embaixo da clavcula e em cima da 1 costela.

Essa fenda uma abertura estreita sobre a qual o msculo subclvio
arqueia-se, s vezes com uma margem inferior fusiforme aguada.

Alteraes e anormalidades nessa fenda podem comprimir o feixe
neurovascular.

Essa a compresso costoclavicular.

Uma vez que a veia a estrutura mais medial que corre para dentro do
brao e se situa na parte mais estreita da fenda, ela que mais sofre com
qualquer estreitamento que aparea.
Torcico
Anormalidades, fraturas e luxaes do tero medial da clavcula ou
fraturas da 1 costela seguidas por formao excessiva de calo sseo
podem constringir esse espao.

Os sintomas resultantes so uma sensao de enchimento da mo e nos
dedos e uma dor surda tipo cibra no antebrao e na mo.

Vago desconforto no ombro ou no ombro e brao pode ser mencionado,
mas a dor irradiada enfatizada.

A mo pode edemaciar-se intermitentemente, e s vezes as veias
superficiais em torno do ombro esto ingurgitadas.
O movimento do ombro no limitado
A sndrome do desfiladeiro torcico um transtorno caracterizado por
compresso da artria subclvia, da veia subclvia ou do plexo braquial
separadamente ou, raramente, em combinao.
Essa compresso resulta em uma sndrome vascular ou neurognica,
dependendo de qual estrutura est envolvida.
A sndrome do desfiladeiro torcico neurognica uma sndrome
neurolgica causada pela compresso do plexo braquial inferior.
A sndrome do desfiladeiro torcico neurognica verdadeira, ou clssica,
geralmente causada por uma banda congnita que se origina da
extremidade da costela cervical rudimentar e se insere na 1 costela.
O paciente tpico uma mulher jovem, com fraqueza da mo e atrofia da
eminncia tenar mais do que a hipotenar, que experimenta variveis dor e
parestesia na face medial da extremidade superior. Os sintomas so
aumentados por atividade da extremidade superior.
O exame eletrodiagnstico o procedimento diagnstico mais til e objetivo
para um sndrome do desfiladeiro torcico neurognico.
A compresso resulta em uma plexopatia braquial crnica com perda de
axnios do tronco inferior.
Uma vez que todas as fibras sensitivas ulnares, todas as fibras motoras e as
fibras do mediano de C8-T1 correm pelo tronco inferior, elqas esto entre as
anormalidades mais obviamente notadas no estudo de conduo nervosa de
rotina (ECN).
Os sintomas sensitivos so dor e parestesia no antebrao e mo, mais
acentuados no lado ulnar. Os sintomas motores incluem fraqueza crescente da
mo.
As alteraes vasculares so explicadas pelo dano artria subclvia, a partir
da qual mbolos trombticos podem ser repetidamente descarregados para
dentro dos vasos perifricos do membro superior.
As alteraes vasculares que foram observadas variam desde cianose escura
do antebrao e da mo at gangrena dos dedos.
O pulso radial pode ser fraco ou ausente.
Desfiladeiro Torcico / Thoracic Outlet
conhecida como uma vasculopatia de compresso e aprisionamento dos vasos
subclvios e do tronco inferior ou cordo medial do plexo braquial em qualquer um
dos quatro locais abaixo descritos.

O desfiladeiro torcico possui quatro sees:

A)- espao esternocostovertebral (formado pelo esterno, 1 costela e
coluna vertebral)
B)- tringulo escalnico (formado pela 1 costela e msculos escaleno
anterior e mdio)
C)- o espao costoclavicular ( formado pela clavcula, 1 costela e
msculos
escalenos anterior e mdio)
D)- o espao coracopeitoral (formado pelo processo coracide da
escpula e pelo msculo peitoral menor)
RX mostrando Costela Cervical Bilateral
Radiografia convencional da transio cervicotorcica, incidncia
psteroanterior.
As setas mostram uma costela cervical incompleta esquerda.
A apresentao clnica varia conforme a etiologia, como mostra o diagrama a
seguir.
A, B e C. Teste de Adson
Teste de Adson -
O brao do paciente abduzido a 30
no ombro e estendido ao mximo. O
examinador ento segura o punho do
paciente, procurando palpar o pulso
radial. Pede ao paciente que vire a
cabea em direo ao ombro lesado.

Teste de Allen (manobra de Halstead)-
um teste semelhante, em que o
ombro abduzido a 90 e o paciente (
faz uma hiperextenso do pescoo e
rotao lateral total) afasta a cabea do
lado que est sendo testado.

O teste de Adson indica sndrome do desfiladeiro torcico causado por
sndrome do escaleno anterior ou sndrome de costela cervical.

PROLA CLNICA
A demonstrao radiogrfica de uma costela cervical no prova que ela a
causa dos sintomas.
A condio tem que ser distinguida:
1- de outras causas de dor e parestesia no antebrao e na mo,
2- de outras causas de atrofia na mo e
3- de outras causas de alteraes vasculares perifricas na extremidade
superior.

As manobras de Adson, de hiperabduo e costoclavicular so
movimentos e posturas provocadores que procuram reproduzir dor,
parestesias, alterao no pulso radial ou um sopro supraclavicular.
A e B Manobra de Halsted (ou teste de Allen)
(Pede-se ao paciente que vire a cabea ao lado oposto do ombro afetado e
hiperestenda o pescoo enquanto o examinador exerce trao sobre o brao e
continua palpando o pulso radial).

O teste de Allen com hiperextenso do pescoo e rotao lateral total da
cabea (manobra de Halstead) se o pulso radial diminui ou desaparece
indica presena de sndrome do desfiladeiro torcico.

PROLA CLNICA
A posio relativa da cintura escapular ao feixe neurovascular, ou vice-
versa, um elemento comum da sndrome do desfiladeiro torcico.
Entretanto, um grupo de sintomas pode ser separado, no qual pode haver
um processo esttico ou gradual em andamento que aparece como um
desenvolvimento mais geral sem incidentes especficos, separados,
irritantes.
Essa condio chamada postural por causa da alterao da relao
normal da cintura escapular em relao ao resto do corpo.
Manobra de Halstead (teste de Allen)

MANOBRA medida que o pulso radial do brao afetado palpado,
trao- elevao do MS aplicada na extremidade at 180.
O pescoo hiperestendido.
Perda ou diminuio do pulso sugere um teste positivo.
Se o teste for negativo, ele repetido com o paciente rodando
a cabea para o lado oposto.

CONDIO DETECTADA- A presena de sndrome do desfiladeiro torcico
sugerida por um teste positivo.
Prola Clnica

Doena de Raynaud, acroparestesia, tromboangiite obliterante podem ser
confundidas com sndromes de compresso do desfiladeiro torcico, mas
as primeiras trs condies, na realidade, diferem profundamente das
sndromes de compresso da sada porque a doena de Raynaud,
acroparestesia e tromboangiite obliterante no so acompanhadas por
desconforto no ombro, no tem nenhuma correlao com o movimento
do brao ou ombro, e no so afetadas pela postura corporal.
Desfiladeiro Torcico-
Teste da Hiperabduo em 180 ou Manobra de Wright
8/29/2008 48
Teste de Hiperabduo ou Manobra de Wright

MANOBRA Antes que esse teste seja iniciado, a Manobra de Allen no punho
efetuada para estabelecer o desimpedimento das artrias radiais.
O paciente est sentado, com ambos os braos pendentes ao longo
do corpo.
O examinador palpa o pulso radial do paciente.
Ambos os braos, por sua vez, so abduzidos passivamente a 180.
O examinador observa o ngulo de abduo no qual o pulso radial
diminui ou desaparece no lado afetado.
O examinador compara os resultados com aqueles do lado no
afetado.
O teste significante para comprometimento neurovascular da
artria axilar, como visto na sndrome do desfiladeiro torcico por hiperabduo.
Muitos pacientes tm cessao do pulso radial com a abduo sem
que a sndrome de hiperabduo esteja presente.

Se o membro no afetado demonstrar amortecimento ou cessao
do pulso aproximadamente ao mesmo grau de abduo que o lado afetado, o
teste no positivo para sn drome de hiperabduo.

Angiografia mostrando compresso de artria subclvia em posio neutra
(A), que se acentua com a abduo (B), artria subclvia direita prvia em
posio neutra (C) e com compresso hiperabduo (D).
Cianose de mo esqueda + leses isqumicas de polpas
digitais (setas).
Angiografia por subtrao digital.
Reduo progressiva do calibre da artria subclvia na projeo do espao
costoclavicular.
Teste de Wright Prola Clnica

Na maioria dos casos de compresso por hiperabduo do ombro, o pulso
radial obliterado; entretanto, obliterao do pulso radial tambm pode
ocorrer na extremidade normal.
Contudo, h uma diferena.
No lado afetado, a posio marginal alcanada mais cedo do que no lado
normal.
A posio marginal o nvel de abduo imediatamente abaixo daquele
que produz obliterao do pulso.
O paciente muitas vezes sabe o nvel exato de abduo com o qual os
sintomas ocorrem.
A e B. Teste de Roos
O paciente deve abduzir o ombro afetado a 90, enquanto flexiona o cotovelo
tambm a 90. Pede-se ao paciente que abra e feche a mo 15 vezes. O paciente
incentivado a descrever qualquer sensao percebida durante a manobra
Teste de Roos
Teste de estresse com os braos elevados (TEBE)
MANOBRA Na posio sentada, o paciente posiciona ambos os braos em
90 de abduo e roda externamente.
O paciente repetidamente abre e fecha os punhos durante 3
minutos.
Se esta manobra reproduzir os sintomas usuais de desconforto, o
paciente provavelmente tem sndrome do desfiladeiro torcico.
CONDIO DETECTADA O teste de Roos positivo quando o paciente refere
a reproduo dos sintomas usuais e sente o brao afetado enfraquecido.

PROLA CLNICA- Uma vez que todos os sintomas neurolgicos, arteriais e
venosos so constantemente agravados por exerccio e elevao dos braos, o
teste mais confivel para o diagnstico da sndrome do desfiladeiro torcico
o teste de estresse com braos elevados por 3 minutos (TEBE).
Teste da Hiperextenso
(Compresso costoclavicular do feixe vsculonervoso )
Teste Costoclavicular

A compresso costoclavicular diferenciada claramente da compresso
por hiperabduo, pela ausncia significante com o movimento do ombro.

MANOBRA O pulso radial palpado enquanto os ombros do paciente
so tracionados para baixo e em extenso.
A coluna cervical flexionada maximamente.
Se os pulsos radiais desaparecerem a palpao, o teste positivo.

CONDIO DETECTADA Sndrome do desfiladeiro torcico sugerida
por um teste costoclavicular positivo.
Prola Clnica

Desconforto irradiando-se de compresso neurovascular pode
ser associado com sono ou decbito.

Esse desconforto um distrbio comum que tem muitos
termos descritivos a ele aplicados, incluindo: disestesia
noturna de Wartenberg, tetania de sono, entorpecimento de
acordar, paralisia noturna e entorpecimento matinal.
Sinal de Bakody inverso
MANOBRA- Na posio sentada, o paciente posiciona ativamente a palma
da mo da extremidade afetada sobre o topo da cabea, elevando o
cotovelo a uma altura aproximadamente ao nvel da cabea.
Com a elevao do brao, a compresso interescalnica aumenta.
O sinal est presente quando dor irradiada aparece ou piorada com essa
manobra.
O sinal ajuda a diferenciar entre compresso foraminal cervical e
compresso interescalnica.

CONDIO DETECTADA Um sinal de Bakody inverso positivo indica
compresso interescalnica do plexo braquial.
Prola Clnica

Radiografias mostraro a costela anormal. Se ela for pequena, ser
claramente observada nas incidncias oblquas.

Em casos de suspeita de obstruo vascular, necessrio obter uma
arteriografia da subclvia ou uma ultrasonografia da subclvia com
doppler color, com medio do fluxo arterial.

Acesse demonstrao de Testes Fsicos no youtube:
http://www.youtube.com/watch?v=gmtHStW7MB8
teste de Wrigth, manobra de Adson, teste do piriforme, teste de
compresso do plexo braquial, teste de Allen (manobra de Halstead),
teste de Hawkins-Kennedy, teste de Roos, teste de Speed, teste de Clunk

CERVICALGIA

1- A cervicalgia uma sndrome caracterizada por dor e rigidez
transitria na regio da coluna cervical, na maioria das vezes auto
limitada.
Acomete 12 a 34% de uma populao adulta em alguma fase da
vida, tendo maior incidncia no sexo feminino.

2- Est relacionada com a postura inadequada, tarefas repetitivas,
falta de entrosamento de equipes de trabalho e alta demanda de
produtividade.
Trabalhadores de baixa escolaridade e servios pesados e manuais.
Esses pacientes apresentam menor absentesmo no trabalho que os
portadores de doenas lombares.

CERVICALGIA

3- Os sintomas geralmente so causados por um espasmo muscular
e/ou trao de suas razes nervosas sendo que dficit neurolgico
constatado em menos de 1% dos casos.

A presena de dor crnica, regra geral associada leso do chicote
e manifestaes psicossomticas (depresso), enquanto a dor
postural de natureza discutvel reconhecida somente na flexo
extrema e prolongada do pescoo.

A coluna cervical o elo flexvel entre a plataforma sensorial do
crnio (viso, audio, olfato) e o tronco.

Entre suas principais funes esto suporte e movimentao da
cabea, bem como proteo das estruturas do sistema nervoso e
vascular.

A coluna combina fora (tubo sseo vertebral) e movimentao, que
realizada por meio de um complexo sistema articular (discos,
ligamentos intervertebrais e articulaes interapofisrias
posteriores).

O principio fundamental do seu funcionamento deve-se ao equilbrio
entre a fora muscular e sua flexibilidade, e qualquer disfuno desse
equilbrio provoca dor .

Realiza 600 movimentos por hora ou 1 a cada 6 segundos.

Cervicalgia &
Cervicobraquialgias
Cervicalgia , Cervicobraquialgia

A cervicalgia uma sndrome caracterizada por dor e rigidez transitria na
regio da coluna cervical, na maioria das vezes autolimitada.

Cervicobraquialgia: dor na coluna cervical que se irradia para um dos
braos. uma das maiores causas de consulta, pode ser confundida com
infarto do miocrdio
Cervicalgia
55% da populao em algum momento da
vida
12% mulheres e 9% homens com cervicalgia
crnica
Fatores de Risco: idade, trabalhadores braais,
tenso, vicios posturais
CLASSIFICAO CERVICALGIA

degenerativas (artrose, ossificao ligamentar idioptica);

mecnico-posturais (posturas viciosas, seqelas
neurolgicas);

traumticas (hrnias discais, leso do "chicote" e fraturas);

infecciosas (bacterianas, micticas);

malformaes congnitas;

inflamatrias (artrite reumatide do adulto,artrite
reumatide juvenil, espondilite anquilosante), metablicas
(osteoporose), neoplsicas (metstases sseas, mieloma
mltiplo) e ainda a afeces no interior da duramater (
meningioma, neurinoma , abcesso, meningite).

Dor Cervical Postural
Nessa situao comum, a dor no pescoo e nos ombros ocorre em
associao com alguma anormalidade na ostura cervical.

Ela mais comum nas mulheres com menos de 40 anos de idade,
muitas das quais tm empregos sedentrios (como operadoras de
computador) que fazem que a cabea seja mantida por longos
perodos em uma posio que pode no ser a ideal.
Em alguns casos, pode haver um histrico de pequeno trauma que
exacerba ou precipita as queixas.

Clinicamente, a cabea e o pescoo podem ser mantidos em uma
posio um pouco protrada, com alguma perda da curvatura
cervical normal, porm, geralmente, h uma amplitude completa
dos movimentos do pescoo com radiografias normais.
Dor Cervical Aguda No Adulto Jovem
No grupo etrio dos 20 aos 35 anos de idade, e frequentemente
antes que haja evidncia radiolgica de alterao artrtica na
coluna, um movimento sbito do pescoo pode produzir cervicalgia
e braquialgia graves acompanhada por um marcante espasmo
muscular protetor e com limitao dos movimentos cervicais.

Em alguns casos esses sintomas so produzidos por um prolapso
discal agudo similar aos que ocorrem com maior familiaridade na
regio lombar.
Em outros, com sintomas idnticos, as investigaes, incluindo
exame com RM, podem ser negativas; pensa-se que o responsvel
seja alguns distrbio das facetas articulares ou das estruturas
relacionadas.
Radiculopatia Cervical

CERVICOBRAQUIALGIA

Ocorre nas protruses pstero-laterais ou foraminais do disco
intervertebral.

A cervicalgia devido irritao do plexo sensitivo raquidiano,
enquanto que a braquialgia (radiculopatia) por contato ou
compresso da raiz nervosa pelo disco comprometido ou pelo
ostefito.

As estenoses foraminais exercem aes mecnicas sobre as razes
(trao e compresso) e biolgicas (distrbios vasculares, edema,
isquemia e irritao qumica), promovendo manifestaes clnicas
diversas.

A hiperextenso do pescoo aumenta a estenose, podendo
desencadear a dor
Causas de Cervicalgia
Causas:
- origem mecnica : sndrome facetria cervical...
-tumores: sseos, extra-durais, intramedulares
-infecces: Tb, ostemielite
-proc. Inflamatrios: LES, EA, AR, polimiosite
-fibromialgia
-maformaes A-V, AVM
-neuralgias: glossofarngeo, trigmeo, larngeo sup
-dor visceral cervical: tireide, esfago, laringe...
Cervicalgia de Origem Mecnica
Tumores da coluna vertebral
causas de cervicalgia
Fibromialgia

Estenose Espinhal Cervical
Lpus Eritematoso Sistmico
causas de cervicalgia
Sndrome
Dolorosa
Miofascial-

causas de
cervicalgia
Cervicalgia
Histria e EF descartar RED FLAGS
->50a ou <20a, febre,calafrios, perda de peso
tumor ou infeco
-dor com piora noturna ou em decbito dorsal
infeco bacteriana recente, dependentes
qumicos, imunossuprinidos
-trauma maior, ou menor em idosos ou osteoporticos
-dficit neurolgico progressivo ou grave em MMSS
radiculopatia
Cervicalgia

D. Diferencial:
- Meningite
- STC
- Dor secundria a ombro doloroso
- S. desfiladeiro torcico
- S. Pancoast
Tratamento: ~ lombalgia
Cervicalgia
Tratamento Conservador
-fase aguda: repouso relativo (<48h)
analgsicos, AINH, relaxantes
musculares, opides
acupuntura, meios fsicos
exerccios graduais e orientados
retirada do fator causal

Cervicalgia

Tratamento Conservador
- fase crnica: analgsicos, adjuvantes,
opioides, relaxantes musculares
acupuntura, meios fsicos
exerccios graduais e orientados
infiltraes, dessensibilizao
retirada do fator causal
mudana do estilo de vida
abordagem multidisciplinar

Tendinite Calcrea de Ombro
Diagnstico Diferencial com Cervicalgia
Sndrome do Impacto do ombro
Sndrome do Desfiladeiro Torcico Diagnstico
Diferencial com Cervicalgia
Ruptura de Supraespinhoso
Sndrome do Tnel do Carpo Diagnstico
Diferencial com Cervicalgia
Discectomia cervical anterior
Discetomia cervical posterior
Laminectomia total em trs nveis na coluna
cervical
Foraminotomia Cervical
Discectomia Cervical Anterior + Artrodese
Discectomia Cervical Anterior + Artrodese
Artrodese Cervical Posterior
Disco Cervical Artificial de
Substituo
Some of the most common complications are:

- anesthesia complications
- thrombophlebitis
- infection
- blood loss
- nerve injury or paralysis
- spontaneous ankylosis (fusion)
- subsidence (sinking)
- implant failure (need for further surgery)

Disco cervical artificial SECURE-C
Liberado pelo FDA
em julho de 2006
Disco cervical artificial Kineflex-C
Comeou a ser usado nos USA em Janeiro de 2005.
At 2009 devero ser implantados 400 discos deste tipo.
Disco cervical artificial Bryan
designado como uma pea porque permite movimento irrestrito-
Medtronic Sofamor Danek
Disco cervical artificial PRODISC-C
semelhante verso do disco artificial lombar Prodisc
Principais testes especiais para
Coluna Cervical
Teste de Spurling
Manobra Flexionar lateralmente a cervical e realizar presso axial sobre
a cabea.
Condio detectada Dor irradiada (cervicobraquialgia) indica
compresso de raiz do nervo espinal.

Teste de Distrao
Manobra Fora de trao cervical para cima ( a distrao da coluna
cervical aumenta o dimetro dos forames neurais).
Condio detectada Alvio dos sintomas indica compresso do forame
da raiz do nervo espinal

Teste de Kernig
Manobra Em posio supina, flexionar o pescoo.
Condio detectada Dor nas pernas (ou irradiao de dor) indica
irritao menngea/infeco

Teste de Brudzinski
Manobra Em posio supina, flexionar o pescoo, quadril flexionado.
Condio detectada Reduo da dor com o joelho flexionado indica
irritao menngea.

Sinal de Jolt
Tem maior especificidade para o diagnstico de meningite do que os
testes de Kernig e Brudzinski.
Manobra - O paciente apresenta dificuldade em aproximar o queixo do
peito. O movimento do pescoo estira as meninges inflamadas,
provocando dores. O paciente instrudo a girar rapidamente a cabea na
horizontal, se isso faz a dor de cabea pior, a meningite provvel.
Condio detectada A rigidez de nuca um sinal caracterstico de
meningite. Tambm pode ocorrer, principalmente nos casos de meningite
meningoccica, o aparecimento na pele de pequenas manchas vermelhas,
conhecidas como petquias.

Principais testes especiais
Coluna Cervical
Sintomas referidos oriundos da coluna cervical
manifestando-se em reas da: coluna, cabea, cintura
escapular e do membro superior
Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou
Raio X Simples Musculoesqaueltico
Radiografia da coluna cervical
Radiografia da coluna torcica
Radiografia da coluna lombar
Radiografia de trax
Radiografia do ombro
Radiografia do cotovelo
Radiografia do antebrao
Radiografia do punho
Radiografia da mo
Radiografia do abdmen
Radiografia da bacia (pelve)
Radiografia do quadril

Fonte: info-radiologie.ch
Radiografia do joelho
Radiografia do tornozelo
Radiografia do p
Aps qualquer exame, o paciente deve ser
advertido quanto possibilidade de
exacerbao de sintomas em consequncia da
avaliao fsica com os testes especiais.
ESTUDO DE CASOS SEMIOLGICOS
Coluna Cervical

Uma mulher com 23 anos de idade o procura aps um acidente
automobilstico. Seu carro sofreu uma coliso traseira enquanto estava parado
em um semforo. Ela pde prever o acidente porque percebeu atravs do
espelho retrovisor que o carro no iria conseguir parar.
O carro vinha a 50 km/h e marcas de derrapagem eram percebidas a 5 metros
da localizao de seu carro.
Descreva seu plano de avaliao.
(distenso cervical versus sndrome facetria cervical)

Um rapaz de 16 anos de idade o procura com a queixa de ter machucado o
pescoo. Enquanto brincava com amigos em um lago, ele tentou fugir e
mergulhou para escapar. Ele bateu o topo de sua cabea no fundo do lago e
sentiu uma dor tipo queimao. A dor diminuiu quando ele saiu da gua, mas
ele ainda apresenta uma dor residual.
Descreva seu plano de avaliao para este paciente.
(fratura cervical versus distenso cervical)


ESTUDO DE CASOS SEMIOLGICOS
Coluna Cervical
Um homem com 54 anos de idade queixa-se de rigidez cervical,
especialmente ao se levantar. Algumas vezes, ele apresenta hipoestesia no
membro superior esquerdo.
(espondilose cervical versus bursite subacromial)

Um jogador de futebol com 18 anos de idade queixa-se de brao morto,
aps um choque contra um outro jogador h 2 dias.
Embora ele consiga mover o membro superior esquerdo atualmente, ele
sente que o membro ainda no est bem.
(leso do plexo braquial versus distenso acromioclavicuar)

Para Fraturas da coluna vertebral ver mdulo
20 Trauma Ortopdico, desse hipertexto.
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Semiologia Ortopdica Pericial

Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

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