Guia Clinica Del Imss Gastroenteritis Aguda

1
2
3

DIRECTOR GENERAL
MAESTRO. JUAN FRANCISCO MOLINAR HORCASITAS

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCIN MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN Y DESARROLLO
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES (ENCARGADO)

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DR. LUIS VZQUEZ CAMACHO

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. CSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL ANGEL RODRGUEZ DAZ PONCE (ENCARGADO)

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GARATE

COORDINADOR DE SALUD REPRODUCTIVA
DR. MIGUEL ROMERO TLLEZ

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
4
Conflicto de intereses

No hay conflictos de inters que comprometan el contenido de esta gua por parte de los
integrantes del grupo que originalmente desarroll esta gua. La poltica con respecto a
conflictos de inters se pueden consultar en la direccin electrnica:
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/default.htm

En cuanto a los integrantes del grupo responsable de la adaptacin de esta gua se
manifiesta que el Dr. Humberto Daz Ponce ha sido conferencista invitado por las
compaas MSD y Sanofi/Pasteur. Los dems autores no tienen algn tipo de conflicto
de inters relacionado con el bienestar de los pacientes, un proyecto de investigacin o
una ganancia econmica, as como no existen antecedentes laborales o personales con
organizaciones privadas que afecten el contenido de las recomendaciones emitidas.

Autores
Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez, mdica familiar de UMF 20
Dra. Silvia Snchez Ambriz, mdica familiar de la UMF 5
Dra. Aid Mara Sandoval Mex, mdica pediatra.
Dr. Jess Arturo Zavala Arenas, mdico pediatra.
Colaborador:
Lic. Francisco Garca Gmez bibliotecolgo, Centro Nacional de Investigacin
Documental en Salud. IMSS.

Revisor: Dra. Mara Del Roco Espinosa Casas. Mdica Infectloga Pediatra.
Hospital de Pediatra, UMAE CMN SXXI

Fecha de elaboracin: Enero 2008
Fecha de validacin: Julio 2008
Fecha de publicacin: Septiembre 2008
Fecha de actualizacin: Septiembre 2008

5

Prlogo

El Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de la Direccin de Prestaciones
Mdicas, tiene como uno de sus propsitos fundamentales, proporcionar atencin
mdica profesional y de calidad a la poblacin derechohabiente, por lo que ha
considerado que una de las estrategias para garantizar la excelencia en la prctica
clnica, es el desarrollo e implementacin de Guas de Prctica Clnica en los diferentes
niveles de atencin.

Las Guas de Prctica Clnica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de forma sistemtica sobre la atencin, el diagnstico y el tratamiento,
apropiado de determinadas enfermedades y condiciones de salud en la poblacin, entre
sus objetivos ms importantes, contribuye a mejorar la calidad de la atencin, disminuir
la variabilidad de la prctica clnica, fomentar el uso eficiente de los recursos, servir
como instrumento de educacin continua para el profesional de la salud y orientar al
clnico en la toma de decisiones, sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible,
ante un paciente en circunstancias clnicas especficas, que garanticen una atencin
mdica integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia.

La metodologa para la elaboracin de estos instrumentos, esta basada en el concepto
de medicina basada en evidencia, el cual constituye un proceso sistemtico y
estructurado de bsqueda y evaluacin crtica de la evidencia, que permite la
construccin de guas con calidad y rigor metodolgico.

Es importante comentar, que las GPC dan un soporte cientfico a la toma de decisiones,
complementando en todo momento la experiencia y juicio clnico del mdico,
constituyendo una herramienta que coadyuve a mejorar la salud de la poblacin.
Derivado de lo anterior, el Instituto Mexicano del Seguro Social, estableci como
proyecto estratgico, la planeacin y desarrollo de Guas de Prctica Clnica, como
instrumento eje de excelencia en la atencin a la salud y modelo institucional.

6
En esta gua, los profesionales de la salud encontrarn respuesta informada a una serie
de interrogantes que plantean la asistencia clnica cotidiana de pacientes peditricos
con gastroenteritis aguda. Las recomendaciones fueron desarrolladas con la
participacin de expertos clnicos de las diferentes disciplinas que intervienen en la
atencin de este grupo de pacientes, con el objetivo de alcanzar el mayor impacto
positivo en la salud de los derechohabientes.

7
Tabla de contenido

Introduccin...................................................................................................................... 8
Justificacin...................................................................................................................... 9
Alcance y objetivos........................................................................................................... 9
Formulacin de las preguntas clnicas .......................................................................... 10
Metodologa.................................................................................................................... 11
Seleccin de la evidencia ........................................................................................... 13
Niveles de evidencia................................................................................................... 13
Poblacin blanco ........................................................................................................ 14
Usuario ....................................................................................................................... 14
Revisin y actualizacin.............................................................................................. 14
Declaracin de intencin............................................................................................. 14
Definicin de trminos.................................................................................................... 15
Recomendaciones (anotaciones a los algoritmos) ......................................................... 16
Anexos ........................................................................................................................... 34
Referencias .................................................................................................................... 55

8
Introduccin

La gastroenteritis aguda (GA) es una enfermedad diarreica de inicio sbito de 7 o
menos das de evolucin, con o sin signos y sntomas acompaantes tales como:
nusea, vmito, fiebre, o dolor abdominal. [S, E] [S, E])
1
,
2
Cada ao en Estados
Unidos, aproximadamente 1.5 millones de nios con gastroenteritis aguda son
atendidos por consulta externa, 200,000 son hospitalizados y 300 mueren. En
Mxico la tasa anual de gastroenteritis aguda es de 26,022/100,000 habitantes en
menores de 1 ao de edad y 14,257/100,000 habitantes en individuos de 1 a 4
aos de edad [O]
3
; han disminuido los casos de diarrea grave en un 62-68%, de
1990 a 2002 y la mortalidad se redujo en un 84% en el mismo periodo de tiempo.
[D]
4

Agentes infecciosos son la causa ms comn de GA. Los virus, principalmente
rotavirus, son los responsables del 70 a 80% de los casos de diarrea aguda. [D].
4

Diversas bacterias patgenas son las causantes de 10 a 20% de los casos;
aproximadamente 10% pueden ser atribuidas a Escherichia coli diarreognica [C]
5
Parsitos tales como Giardia causa menos del 10% de los casos (Cuadro 1). La
incidencia de GA tiene una clara distribucin estacional. [D].
4
Factores que
incrementan el riesgo de GA en nios incluyen la falta de alimentacin con leche
materna, condiciones de insalubridad en la vivienda, carencia de agua potable,
inadecuado manejo de excretas, asistencia a guardera y falta de costumbre de
lavado de manos. [S] [E]
6
,
7

Debido a que la mayora de los pacientes incluidos en esta GPC, tendrn
enfermedad diarreica cuya evolucin es hacia la auto limitacin, la deshidratacin
causada por la enfermedad es el centro del tratamiento en esta gua.

9

Basadas en la mejor informacin cientfica actual, las recomendaciones siguientes
pretenden auxiliar a los clnicos de primer contacto en primer y segundo nivel de
atencin en el refinamiento de su conocimiento y seleccin de las opciones para
evaluacin y manejo de los pacientes con GA. [D].
8

Justificacin

La GA es el segundo motivo de consulta en primer nivel de atencin y en los
servicios de urgencia; dos terceras partes del total de casos se presentan en nios
menores a 5 aos de edad. La historia natural de la enfermedad es hacia la auto
limitacin; sin embargo, el vmito y la diarrea, conducen a la deshidratacin. Por
esto ltimo, es que la estrategia central en el tratamiento de los pacientes con GA
es evitar deshidratacin, diagnosticar oportunamente y tratar de manera
sistemtica y eficaz; con lo cual se tendr impacto en reducir la morbimortalidad
asociada a GA. La mayora de los casos no requerirn del uso de antibiticos para
su tratamiento. De tal manera que esta gua de prctica clnica permitir disminuir
la variabilidad diagnstica-teraputica en la atencin de los nios menores de 5
aos de edad con GA.

Alcance y objetivos

La gua propone acciones para el diagnstico, manejo farmacolgico y no
farmacolgico en pacientes de 2 meses hasta 5 aos de edad con diarrea
aguda.
Asistir a familiares, por medio de intervenciones informativas y educativas,
a sentirse seguros y confortables con el manejo ambulatorio de la diarrea
aguda.

10

Orientar al personal mdico a diferenciar a los pacientes con diarrea aguda
que pueden recibir manejo ambulatorio versus los que requieren
hospitalizacin.
Orientar al personal mdico acerca de las medidas ms eficaces en el
tratamiento de los pacientes con diarrea aguda.
Orientar al personal mdico en la toma de decisiones para rehidratar a los
pacientes con diarrea aguda.
Incrementar el uso de vida suero oral (VSO) y evitar ayuno teraputico.
Evitar el uso inapropiado de antibiticos en casos con diarrea aguda.
Fomentar el compromiso y coparticipacin de los padres en el manejo de
los pacientes con gastroenteritis aguda.
Promover las medidas preventivas en gastroenteritis aguda.
Reducir el nmero de hospitalizaciones innecesarias debidas a
gastroenteritis aguda.
Reducir el tiempo de estancia en observacin u hospitalizacin debida a
gastroenteritis aguda.

Formulacin de las preguntas clnicas

Cules son los signos y sntomas que el personal de salud debe buscar de
manera dirigida, para la atencin medica apropiada de los pacientes
peditricos de 2 meses de edad hasta 5 aos, con diarrea aguda?
Cul es la informacin que deben recibir los familiares para que se sientan
confortables y seguros con el manejo ambulatorio para pacientes
peditricos de 2 meses hasta 5 aos de edad con diarrea aguda?
Cules son los signos de alarma en pacientes de 2 meses hasta 5 aos
de edad con diarrea aguda, que el mdico y familiares deben reconocer
para que con base en ello se tomen las mejores decisiones?

11

Cules son las medidas no farmacolgicas eficaces para el manejo de
diarrea aguda en pacientes de 2 meses hasta 5 aos de edad?
Cules son las soluciones de hidratacin oral recomendadas en el manejo
de pacientes peditricos de 2 meses hasta 5 aos de edad con diarrea
aguda?
Cules son los criterios para decidir hidratar por gastroclisis o por va
intravenosa a los pacientes peditricos de 2 meses hasta 5 aos de edad
con diarrea aguda?
Cules son los criterios clnicos para hospitalizar a los pacientes
Cules son los criterios para egresar de hospitalizacin a los pacientes
Cules de los casos con diarrea aguda en pacientes 2 meses hasta 5
aos de edad se benefician con el uso de antibiticos?

Metodologa

La bsqueda se hizo por va electrnica consultando las pginas de
organizaciones dedicados a la elaboracin, validacin y compilacin de guas de
prctica clnica que a continuacin se menciona en la siguiente lista:

http://www.ncbi.nlm.gov/entrez
http://www.ebmg.wiley.com
http://www.fisterra.com
http://www.icsi.org
http://www.eguideline.co.uk
http://www.tripdatabase.com
http://www.guidelines.gov
http://www.nice.org.uk
http://www.sign.ac.uk

12
http://www.nzgg.org.nz
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/htm
http://www.g-i-n.net/
http://www.agreecollaboration.org
http://www.medicine.ucsf.edu/resources/guidelines
http://www.albertadoctors.org
http://www.cincinnatichildren.org
http://www.electiveservices.govt.nz
http://www.phac.aspc.gc.ca
http://www.ascofame.org.co/guiasmbe.php

Los criterios de seleccin de las guas: antigedad de publicacin no mayor de 5
aos, que incluyeran pacientes peditricos. Que la gua se obtuviera en texto
completo, gratuita, que contar con autorizacin por parte de las organizaciones
para su uso y adaptacin. Se consult en idiomas: ingls, espaol y portugus.

La GPC seleccionada para adaptacin y evaluada por el grupo de trabajo con el
instrumento AGREE fue Acute Gastroenteritis Guideline Team, Cincinnati
Children's Hospital Medical Center: Evidence -based clinical care guideline for
medical management of acute gastroenteritis in children aged 2 months through 5
years. (Health Policy & Clinical Effectiveness Program Original Publication Date:
November 1999, Revision Publication Dates: April 2001, October 31 2005, New
search May 2006) [M]
9
, por su calidad, evidencia cientfica reciente, validez de su
informacin y aplicabilidad. Se consider para su adaptacin que los usuarios y
poblacin blanco son similares. En cuanto a nuestro sistema de salud e
infraestructura el grupo de trabajo por medio de consenso considero adecuar las
alternativas en las pruebas diagnsticas para diarrea aguda. De la gua antes
mencionada se tomaron gran parte de las recomendaciones, cuando se present
desacuerdo en alguna recomendacin se discuti y resolvi por medio de
consenso por votacin simple entre los integrantes del grupo de trabajo.

13

Se consider importante agregar otras recomendaciones que no estaban incluidas
en esta gua, las cuales fueron aportadas por los autores, para estas preguntas
clnicas de novo se realiz un proceso de bsqueda a partir de revisiones
sistemticas y/ estudios clnicos de acuerdo a lo planteado. Adems, en el
proceso de adaptacin, el grupo se apeg a la NOM-031-SSA2-1999 [E]
7

Seleccin de la evidencia

La seleccin de las guas para adoptar y adaptar esta GPC se realiz con las
palabras clave: acute diarrhea, acute gastroenteritis infectious diarrhea. De
igual manera se realiz la bsqueda de bibliografa adicional.

1. Se realizaron las bsquedas en bases de datos y fuentes primarias.
2. En medline se buscaron las revisiones sistemticas y en el registro de
investigaciones controladas del ao 2002 al 2007
3. La bsqueda se realiz en un periodo de 3 meses.

Niveles de evidencia

Ya que la presente GPC es una adaptacin se respet la clasificacin original de
los niveles de evidencia utilizada por los autores de la GPC original. Y se incluye la
escala para clasificar la categora de la evidencia y fuerza de la recomendacin
modificada de Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. [O]
10
Para equiparar
las recomendaciones. (Anexo 1).

14

Poblacin blanco

Pacientes de 2 meses hasta 5 aos de edad, de cualquier gnero, con diarrea
aguda (< de 7 das de evolucin), previamente sanos.

Usuario

La gua esta dirigida a: mdicos familiares y mdicos no familiares: pediatras y
mdicos de urgencias del primer y segundo nivel de atencin: servicios de
consulta externa y urgencias.

Revisin y actualizacin

Se pretende revisar y actualizar esta gua cada 2 aos, de acuerdo al avance
cientfico.

Declaracin de intencin

Los estndares de cuidado para pacientes individuales, slo pueden ser
determinados por los mdicos tratantes, sobre la base de toda informacin clnica
respecto del caso, y estn sujetas a cambio conforme el avance cientfico y las
tecnologas disponibles en cada contexto.

Es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no
asegura un desenlace exitoso en cada paciente, sin embargo favorece una toma
de decisin con base en informacin cientficamente contrastada. No obstante, se
recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta
gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas
en los registros del paciente.

15

Esta gua de ninguna manera pretende sustituir el juicio y razonamiento clnico de
los mdicos, sino que es una herramienta para favorecer la toma de decisiones
con base en la mejor evidencia. Se presenta una gua rpida sobre el contenido en
el anexo 2.

Definicin de trminos

Deshidratacin a la prdida excesiva de lquidos y electrolitos del cuerpo.

Diarrea a la enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitada,
caracterizada por evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres o ms en
24 horas.

Diarrea aguda a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24
horas, con una duracin no mayor a 7 das de evolucin.

Disentera a las evacuaciones muco purulentas con sangre.

Fiebre a la elevacin anormal de la temperatura corporal igual mayor a 38.0C.

Gasto fecal elevado a ms de tres evacuaciones por hora, o ms de 10 gramos
de heces por kilogramo de peso, por hora.

Lactante al nio menor a dos aos de edad.

Preescolar al nio de dos a cuatro aos.

Terapia de hidratacin oral a la administracin, por la boca de vida suero oral,
para prevenir o tratar la deshidratacin.

16
Recomendaciones (anotaciones a los algoritmos)

1. Paciente elegible para ser evaluado y manejado de acuerdo a la GPC?
Criterios de Inclusin:

- Pacientes con diarrea aguda (evolucin menor o igual 7 das).
- Pacientes de 2 meses hasta 5 aos de edad.
- Paciente previamente sano.

Criterios de exclusin:
- Estado de toxiinfeccin.
- Paciente con diarrea persistente.
- Paciente con diarrea crnica.
- Paciente con sndrome de intestino corto.
- Comorbilidad: inmunodeficiencia o enfermedad crnica (diabetes,
fenilcetonuria).
- Vmito sin diarrea.
- Desnutricin grave.

2. Envo de pacientes a segundo o tercer nivel para su estudio y manejo

Todos los pacientes excluidos para atencin con base en esta GPC debern ser
referidos a unidades hospitalarias de segundo nivel tercer nivel de atencin que
cuenten con los recursos de infraestructura para su diagnstico y tratamiento:
especialistas (pediatras, gastroenterlogos pediatra, endocrinlogos, cirujanos
pediatras y clnica de errores innatos del metabolismo) con rea de
hospitalizacin.

17

3. Estado de Hidratacin

Puntos clave para mdicos de primer contacto, primer y segundo nivel:
M, C Intencionadamente buscar: llenado capilar retardado, turgencia anormal
de la piel, ausencia de lgrimas y alteracin del estado de alerta.
M La exploracin fsica inicial debe ser dirigida para diagnosticar la
presencia y grado de deshidratacin.
C, C La prdida aguda de peso es considerado el estndar de oro para
deshidratacin en nios.

El interrogatorio dirigido y la exploracin fsica constituyen los pilares en el
diagnstico de GA [E]
11
Especial nfasis se debe hacer en obtener informacin
acerca del nmero de evacuaciones y/o vmito por da; nmero de micciones en el
da y el tiempo transcurrido, en horas, desde la ltima emisin de orina. Acerca de
esto ltimo, correlaciona con deshidratacin si en menores de 1 ao de edad han
transcurrido de 8 horas desde la ltima miccin, o 12 h en los pacientes
mayores a un ao de edad.

La exploracin fsica inicial debe ser dirigida para diagnosticar la presencia y grado
de deshidratacin [M]
12
Ver el apndice 1 para la relacin entre signos y grado de
deshidratacin; y los cuadros 2 y 3 para la Razn de Probabilidad (RP) de los
signos clnicos para apoyar o eliminar deshidratacin. Ver apndice 2 para el
clculo de las razones de probabilidad de acuerdo a cada signo.

Nota 1: Llenado capilar retardado, turgencia anormal de la piel y ausencia de
lgrimas son los signos individuales de mayor utilidad en el diagnstico de
deshidratacin. [M] [C].
12

13

Nota 2: Se ha encontrado que el diagnstico clnico de deshidratacin puede ser
impreciso; por ello la propuesta de la clasificacin del estado de deshidratacin,
que incluye tres estadios tales como sin deshidratacin, deshidratacin sin
choque y deshidratacin con choque, se ha encontrado como un punto de partida
til en el manejo del paciente con GA. [S, E][M]
1
,
12

18

Nota 3: La prdida aguda de peso es considerado el estndar de oro, en nios,
para deshidratacin; pero frecuentemente es imprctico para la evaluacin inicial
debido a la falta de un registro confiable del peso previo a la enfermedad. [C] [C].
13
,
14

E, S No es necesario en los nios con GA realizar estudios de laboratorio en
heces: deteccin de rotavirus, coprocultivo, coproparasitoscpico.

Estudios de laboratorio. Se recomienda que en los nios con GA estudios tales
como deteccin de rotavirus, coprocultivo, coproparasitoscpico no es necesario
realizarlos rutinariamente. [E]
11
,
15

En caso de contar con el recurso de laboratorio, adems de que la informacin de
los resultados sea expedita, algunas veces es de utilidad la cuantificacin de
electrlitos sricos en aquellos pacientes con deshidratacin que requieren
reposicin de lquidos por va venosa o por gastroclisis. El bicarbonato srico en
cifras normales elimina la posibilidad de deshidratacin. [M].
12

4. Sin deshidratacin

M, C Es improbable que los pacientes con gasto urinario normal, mucosas
hmedas y tono ocular normal estn deshidratados.

La ausencia de signos especficos tienen un alto valor predictivo y eliminan la
posibilidad de deshidratacin:

a. Ausencia de gasto urinario bajo: RP = 0.16[C]
16

0.27 [C]
13

b. Ausencia de mucosas secas : RP 0.41 [M]
12

c. Ausencia de ojos hundidos: RP 0.49 [M]
12

19
Alimentacin y Vida Suero Oral (VSO)

M, A Mantener la alimentacin habitual y evitar el ayuno.
S, E Reponer prdidas con VSO (Ver cuadro 4)
M Las frmulas libres de lactosa slo se recomiendan en pacientes con
intolerancia persistente a la lactosa.
S, E En la prevencin o manejo de la deshidratacin los lquidos claros no se
recomiendan como sustitutos de VSO o de la dieta regular.

Se recomienda continuar con la alimentacin habitual, preferida y apropiada
acorde a la edad de cada paciente para prevenir o limitar la deshidratacin. [M][A]
[A]).
17

18

19
Mantener la alimentacin de manera regular es mucho ms efectivo
que las dietas restrictivas y/ ayuno, numerosos ensayos clnicos han mostrado
que esta conducta de manejo disminuye la duracin de la diarrea. [A][B][B][C]
20

21

22

23

Nota 1: La dieta histrica PAMP (consistente en pltano, arroz, manzana y pan
tostado) es innecesariamente restrictiva, pero puede ser ofrecida como parte de la
dieta habitual, acorde a la edad del paciente (ablactacin). [S, E]
1

Nota 2: En la prevencin o manejo de la deshidratacin los lquidos claros no se
recomiendan como sustitutos de VSO o de la dieta regular. [S, E]
1
(Apndice 3).

Nota 3: La gran mayora de pacientes con GA no desarrollan intolerancia a la
lactosa, por lo que de primera intencin no se recomiendan frmulas libres de
lactosa. [M]
17

Nota 4: Un meta-anlisis de 16 estudios no encontr ventaja clnica significativa
en el manejo de GA con la recomendacin de diluir la leche que recibe el paciente.
[M]
17

20

5. Si hay vmito:

A En pacientes con GA ms vmito se recomienda VSO y alimentar en
pequeas cantidades y frecuentes.
E Evaluar el manejo ambulatorio en los pacientes con GA y vmito en
ausencia de deshidratacin.
E Ofrecer intervenciones educativas a los padres cuidadores de nios
con GA sobre: alimentacin, administracin de VSO y aseo de manos.
E Evaluacin del estado clnico del paciente hidratado a los padres
cuidadores de nios con GA: fontanela plena, presencia de lgrimas,
mucosa oral hmeda y estado de alerta normal.

En los pacientes que presentan vmito y no estn deshidratados se recomienda
que sean alimentados de manera frecuente (de 10 a cada 60 minutos) con su
alimentacin habitual o que ms apetezca y se les debe ofrecer VSO. [A][A]
24

25

(Cuadro 4).

La gran mayora de pacientes con GA, que tienen vmito como parte del cuadro
clnico, y no estn deshidratados pueden ser manejados en forma ambulatoria;
excepcionalmente se requerir de que se mantengan en observacin, para
intervenciones educativas supervisadas de cmo se alimenta y proporciona el
VSO a los nios con GA. Otras intervenciones educativas incluyen la tcnica de
aseo de manos y estado clnico del paciente hidratado: fontanela plena, presencia
de lgrimas, mucosa oral hmeda y estado de alerta normal [E]
11

21

6. Deshidratacin sin choque

C La presencia de mucosas secas, ausencia de lgrimas, llenado capilar
retardado o falla para mantenerse atento, predicen deshidratacin de
>5%, con una RP de 6.1

El paciente con deshidratacin sin choque, es aquel que presenta dos o ms
de las manifestaciones clnicas:

- Inquieto o irritable.
- Ojos hundidos
- Llanto sin lgrimas.
- Boca y lengua secas, saliva espesa.
- Respiracin rpida.
- Sed aumentada, bebe con avidez.
- Elasticidad de la piel mayor o igual a dos segundos. (signo de lienzo
hmedo)
- Pulso rpido.
- Llenado capilar de tres a cinco segundos.
- Fontanela anterior deprimida hundida (lactantes).

La presencia de mucosas secas, ausencia de lgrimas, llenado capilar
retardado o falla para mantenerse atento, predicen deshidratacin de >5%, con
una RP de 6.1. [C].
13

22

7. Hidratacin con VSO

A, E, M,
B, S, C
Los nios con deshidratacin sin choque deben hidratarse con VSO
100 ml/Kg./por periodo de 4-6h, dividirlo en 8 a 12 dosis cada 30
minutos. (Plan B de hidratacin oral)
A, B, S,
E, C, M
Los nios con deshidratacin sin choque se mantendrn en un rea de
observacin hospitalaria por un periodo de 4 a 6h, donde se vigilar la
tolerancia al VSO, la ingesta que supere las prdidas de lquidos y los
datos clnicos de rehidratacin.

Se recomienda que la deshidratacin sea tratada con VSO en un rea destinada
para hidratacin oral, durante un periodo de 4 a 6h o hasta que se alcanza la
rehidratacin adecuada, y vigilar que el VSO es tolerado adems de que la ingesta
supera a las prdidas de lquidos por vmito o diarrea.[S, E][A][E][A][A][M][M]
[A][A][B][B][B][S, E][C]
1

5

7

18

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34
Para seguir el plan B de
hidratacin (Cuadro 4) igualmente se puede consultar una gua rpida de las
cantidades de VSO por hora que debe recibir cada nio con base en su peso al
ingreso (Cuadro 5 y Anexo 2); las caractersticas de las soluciones que deben
utilizarse as como las que estn proscritas se muestran en el Apndice 3.

8. Qu hacer si hay vmito.

Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la
hidratacin oral, ms lentamente. Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al
Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B. Adems se debe ofrecer la dieta
habitual en cantidades pequeas
7

24

25
[E] [A] [A]

23

9. Reposicin de prdidas con la ingesta de VSO por va oral?

B Sospechar que las prdidas por vmito y diarrea superan a la ingesta de
lquidos: en presencia de vmito persistente. Gasto fecal de 10g/Kg/h.
Presencia de ms de tres evacuaciones por hora.
B Repetir el mismo esquema: Plan B de hidratacin si en 4 a 6 h el
paciente persiste deshidratado.
B Si las prdidas por vmito y/o diarrea superan a la ingesta de VSO
decidir hidratacin por gastroclisis va intravenosa.

Lo esperado es que el paciente con GA y deshidratacin sin choque se hidrate
siguiendo el plan B de hidratacin con VSO, an en casos en que las prdidas de
lquidos por GA son cuantiosas, como en los casos de clera
35
[B]. El paciente se
considera hidratado cuando ha mejorado su estado clnico (Anotacin 14); y por
otra parte si la ingesta supera a las prdidas.
Sin embargo, en algunos casos las prdidas de lquidos por vmito y diarrea
superan a la ingesta; esto puede sospecharse cuando:

Persiste el vmito a pesar de ofrecer el VSO en fracciones pequeas a
cucharadas y/o sorbos pequeos, cada 10 minutos.
Gasto fecal de 10g/Kg/h.
Ms de tres evacuaciones / h.

Para estos casos deber procederse a hidratacin por gastroclisis o por va
endovenosa.

24

10. Deshidratacin con choque.

C Datos clnicos en el paciente deshidratado con choque: mucosas secas,
llenado capilar retardado, ausencia de lgrimas al llanto, estado de alerta
alterado, taquicardia o bradicardia, pulso dbil, disminucin de la
turgencia de la piel, fontanela anterior hundida, tono ocular disminuido y
oliguria o anuria.
C Predicen deshidratacin con choque la presencia de mucosas secas,
llenado capilar mayor a 5 segundos, ausencia de lgrimas y alteracin
del estado de alerta.

Cualquiera de los primeros 4 parmetros predicen deshidratacin de >5%, con una
RP de 6.1 [C]
13
. En este caso, deshidratacin con choque. (Cuadro 6).

Otros datos clnicos observados en el paciente deshidratado con choque son
taquicardia o bradicardia, pulso dbil, disminucin de la turgencia de la piel,
fontanela anterior hundida (en lactantes) ojos profundamente hundidos (tono
ocular disminuido), disminucin del gasto urinario o franca anuria y sed
aumentada.

11. Tratamiento de emergencia.

B Inicio inmediato de la rehidratacin por gastroclisis y/o va intravenosa en
las salas de rehidratacin oral, salas de observacin de los servicios de
urgencias y admisin continua.

25

Se recomienda que todo paciente que presenta deshidratacin con choque sea
tratado de inmediato en un servicio de urgencias y se inicien soluciones por va IV
o VSO por gastroclisis. Es apropiado informar e involucrar a los familiares en la
decisin acerca de la va para el tratamiento de la deshidratacin [A],[A],
[A],[B],[B],[B],[C],[S, E].
1

5

29

31

32

34

36

37

12. Lquidos IV o por gastroclisis.

B Deshidratacin sin choque: manejar con gastroclisis administrar Vida
Suero Oral 20-30 ml /Kg./hora. En un periodo de 4 horas.
B Deshidratacin sin choque: va intravenosa: 20- 30 ml /Kg. de solucin
fisiolgica o Hartmann, en un periodo de 3-4 horas.
E Deshidratados con choque seguir el Plan C de rehidratacin. Primera
hora: 50 ml /Kg. con solucin fisiolgica o Hartmann. Segunda hora: 25
ml /Kg. con solucin fisiolgica o Hartmann. Tercera hora: 25 ml /Kg.
con solucin fisiolgica o Hartmann.

A. Los pacientes con deshidratacin sin choque cuyas prdidas de lquidos por
vmito o evacuaciones superan a la ingesta de VSO son candidatos a hidratacin
por gastroclisis o por va IV: [B]
31
.

-Gastroclisis: VSO 20-30 ml /Kg./hora. En un periodo de 4 h.
-Va IV: 20- 30 ml /Kg. de solucin fisiolgica o Hartmann. En un periodo de 3-4 h.

B. Manejo del paciente que presenta deshidratacin con choque: solucin
Hartmann o solucin fisiolgica por va IV [E]
7
.

Plan C de hidratacin:
- Primera hora: 50 ml /Kg.
- Segunda hora: 25 ml /Kg.
- Tercera hora: 25 ml /Kg.

26

13. Hidratado?

E Son datos de que se ha logrado rehidratar al paciente: mucosas
hmedas, llenado capilar inmediato, presencia de lgrimas al llanto y
estado de alerta normal.
E Datos objetivos sugestivos de hidratacin: gasto urinario normal e
incremento de peso una recuperacin de peso > 5 -10 %

Evale al paciente cada hora:

Un paciente hidratado presenta mucosas hmedas, extremidades tibias, llenado
capilar < 3 segundos, presencia de lgrimas y estado de alerta normal. Se
recupera el gasto urinario (>1 ml /Kg. /h). Por otra parte si se cuenta con el peso al
inicio del tratamiento, se espera que haya una recuperacin de peso > 5 -10 % [E].
11

Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a
dosis de 25 ml /Kg./hora; mientras continan lquidos IV. Al completar la dosis
IV, evale al paciente para seleccionar Plan A o B y retirar venoclisis, o repetir
Plan C [E]
7
.

14. Dieta habitual y reposicin con VSO

A, B,
S, E
Se recomienda inicio oportuno y temprano de la dieta habitual. Despus
de la rehidratacin es recomendable se repongan las prdidas con
soluciones de hidratacin oral que al menos contengan 45 mEq de Na /L.
A Reposicin de prdidas con VSO a 10ml/Kg. por cada vmito
evacuacin.

27

Una vez que se ha logrado la hidratacin del paciente, se recomienda reiniciar de
manera temprana y oportuna la alimentacin del paciente[A],[A],[A],[B],[B],[S, E].
5

18

29

38

39

40

41

Nota: Despus de la rehidratacin es recomendable que adems de la
alimentacin habitual se repongan las prdidas con soluciones de hidratacin oral
que al menos contengan 45 mEq de Na /L, a 10 ml /Kg. por cada vmito o
evacuacin, como es el VSO [A]
5
(Apndice 3).

15. Factores de mal pronstico.

D Indispensable la bsqueda intencionada de factores de mal pronstico en
el paciente peditrico con gastroenteritis aguda.
D Se asocian a mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves y
fatales: desnutricin de 3er grado, muerte previa de un menor de cinco
aos y madre analfabeta o menor de edad.

Es obligado como parte de la historia clnica de los pacientes con gastroenteritis
aguda el identificar a aquellos cuya familia rene variables que se asocian a mayor
probabilidad de desarrollar complicaciones graves y, consecuentemente, de morir
[D],[D]
42

43
. Dichas variables son:

desnutricin de 3
er
grado
muerte previa de un menor de cinco aos en el mismo hogar.
madre analfabeta o menor de 17 aos de edad.
dificultad para trasladarse a una unidad de salud.
menor de un ao con bajo peso al nacer.

28

16. Observacin y capacitacin

E Todos los pacientes con factores de mal pronstico deben mantenerse
en observacin hasta que los familiares y/ cuidadores sean
capacitados en tcnicas de alimentacin, hidratacin oral,
reconocimiento de signos de alarma y medidas preventivas.
C, S Si el nio es alimentado con leche materna o frmula, ofrecer cada 10-15
minutos. Reponer con VSO a 10 ml /Kg. por cada vmito o evacuacin.
Si el nio ha sido ablactado, continuar su alimentacin habitual. Si existe
vmito ofrecer dieta complementaria una onza cada hora.
S, E Evitar jugos enlatados y uso de antidiarreicos as como las mezclas de
bebidas y tizanas como sustitutos de VSO.
S, E Considerar evolucin trpida si presenta: vmito persistente (> 3 vmitos
en una hora), evacuaciones lquidas frecuentes (> de 3 evacuaciones en
una hora), si la diarrea persiste > de 24 h
E Capacitar a los familiares y cuidadores en la identificacin de los signos
de alarma en nios con GA: poca orina o falta de miccin en 8-12 horas,
ausencia de lgrimas al llanto, irritable o somnoliento, mucosa de la boca
sin saliva, ojos hundidos, sangre en las evacuaciones o el vmito y
fontanela anterior hundida.

Cuando se identifiquen los factores de mal pronstico en el paciente,
mencionados en la anotacin 16, no considerarlo como candidato para manejo
ambulatorio y mantenerlo en observacin. Hay que ensear a los padres
(involucrar a ambos padres) las medidas preventivas, cmo mantener al
paciente hidratado y alimentado. Otros de los objetivos a cumplir es que los
familiares deben conocer e identificar los signos de alarma en el paciente con
GA para buscar oportunamente reevaluacin mdica. Tener presente que la
atencin y todas las estrategias educativas deben llevarse a cabo en un
perodo de tiempo que contemple que el paciente no deber permanecer ms
de 24 horas hospitalizado [E].
11

29

Cmo prevenir la deshidratacin:

Lactantes:

- Si el nio es alimentado con leche materna o frmula, ofrecer ms
frecuentemente, durante 10-15 minutos
23

24
(Wan 1999 [A], Khin 1985 [C]).
- Reponer con VSO, 10 ml /Kg. por cada vmito o evacuacin.
- Si el nio ha sido ablactado, continuar su alimentacin habitual. Si existe
vmito es conveniente ofrecer dieta complementaria en cantidad de una
onza cada hora.
- Evitar jugos enlatados [S].
44

Preescolares:

- Proporcionar VSO en pequeas cantidades frecuentemente 10 ml /Kg. por
cada vmito o evacuacin.
- Ofrecer alimentacin habitual en pequeas cantidades y frecuentemente,
cada 10 a 60 minutos.

Recomendacin general: Evitar antidiarreicos y mezclas de bebidas gaseosas:
refrescos y tizanas como sustituto de VSO (Apndice 3).
1
(King 2003 [S, E]).

Condiciones clnicas que predisponen a una evolucin trpida:
a. Vmito persistente (> 3 vmitos en una hora)
b. Evacuaciones lquidas frecuentes ( > de 3 evacuaciones en una hora)
c. Inhabilidad para proporcionar VSO al nio
d. Si la diarrea persiste > de 24 h

30

El nio tiene cualquiera de los siguientes signos:

Poca orina o falta de miccin en 8-12 h
Ausencia de lgrimas al llanto
Inusualmente irritable o somnoliento
Mucosa de la boca sin saliva
Ojos hundidos
El paciente tiene sed excesiva
Sangre en las evacuaciones o el vmito
Presencia de bilis en el vmito
Fontanela anterior hundida deprimida

Medidas preventivas:

E Medidas preventivas recomendadas: lactancia materna exclusiva.
Adecuadas prcticas de ablactacin.
E El lavado de manos como medida principal. Manejo higinico de los
alimentos. Manejo correcto de las heces en nios con diarrea.
Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin.

Tales medidas pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los
mecanismos de transmisin de la enfermedad; y las que incrementan la
resistencia del husped a la infeccin.

31

Segn lo demuestran diferentes estudios, sobresale la lactancia materna como
factor importante para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios
menores de seis meses y, en general, el uso de agua potable, la eliminacin
adecuada de excretas, el lavado de manos y el manejo correcto de las heces
en nios con diarrea el cual consiste en el lavado de manos posterior al cambio
de paal. Respecto a la mortalidad, tambin destaca la lactancia materna en
cuanto a los menores de seis meses y, asimismo, el uso de agua potable, la
eliminacin adecuada de excretas y la vacunacin contra el sarampin, que
reduce la mortalidad por diarrea hasta en un 22%. [E]).
7

Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas,
son:

1. Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses
de vida;
2. Mejoramiento de las prcticas de ablactacin, a partir de los cuatro a
seis meses de edad;
3. Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin;
4. Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos,
manejo higinico de los alimentos y el manejo correcto de las heces en
nios con diarrea el cual consiste en el lavado de manos posterior al
cambio de paal;
5. Vacunacin contra el sarampin;
6. Se ha sugerido que la administracin de vitamina "A" como suplemento,
juega un papel central en la resistencia inmunolgica a la infeccin. [E].
7

Sin embargo por el nivel de evidencia el grupo de trabajo que elabor esta
gua considera esta prctica poco eficaz.

32

17. Paciente hidratado y familiares capacitados.

Una vez que se ha se ha comprobado que el paciente est hidratado (Anotacin
14) adems de que se ha corroborado que la ingesta es mayor que las prdidas,
se considera a la familia sin factores de mal pronstico y se han llevado a cabo la
capacitacin de los familiares (Anotacin 17) el paciente podr continuar el manejo
de manera ambulatoria.

18. Alta

O Todo paciente candidato a manejo ambulatorio debe cumplir con criterios
de alta.
O Los familiares son capaces de reconocer signos de alarma y acudir a
reevaluacin mdica.

Criterios de alta:

1. Rehidratacin (Estado clnico y ganancia de peso).
2. El paciente no requiere de lquidos por gastroclisis o por via IV.
3. La ingesta supera a las prdidas de lquidos.
4. Educacin adecuada de la familia.
5. Los familiares son capaces de identificar signos de alarma.

Reforzar:

- La GA es una enfermedad que se auto limita.
- El tratamiento que requiere el paciente es VSO y mantener su alimentacin.
- Buscar ayuda mdica si el nio presenta cualquiera de los signos de alarma
en GA.
- Poner en prctica las medidas preventivas: mantener lactancia con leche
materna, aseo de manos y consumo de agua potable o hervida.

33

Otros tratamientos en gastroenteritis aguda.

S, E Evitar el uso de antidiarreicos y antiemticos
C Los antibiticos slo deben utilizarse en casos especficos de GA

1. No se recomienda el uso de antidiarreicos o antiemticos en nios con GA
1
(King 2003 [S, E]).

2. Los antibiticos incrementan la probabilidad de sndrome urmico
hemoltico y por lo tanto es una contraindicacin que se debe tomar en
cuenta
45
(Wong 2000 [C]). Los antibiticos slo deben utilizarse en casos
especficos de GA
46
(Barbara 2000 [C] Cuadro 7 y 8):

- Disentera: fiebre, evacuaciones muco purulentas con sangre.
- Clera: evacuaciones lquidas con aspecto de agua de coco o
agua de arroz, abundantes. Ms antecedentes epidemiolgicos,
informacin de brote o endemicidad.
- Amibiasis intestinal: evacuaciones con moco y sangre, sin fiebre.

34

Anexos

Anexo 1

Escala de grados de evidencia del Cincinnati Children's Hospital Medical Center
9

Grado Fuente de la informacin Grado Fuente de la Informacin
A Ensayo clnico controlado: tamao
de muestra grande.
E Opinin de expertos.
B Ensayo clnico controlado: tamao
de muestra pequeo.
F Investigacin bsica de laboratorio.
C Estudio prospectivo o series de
casos extensas.
L Requerimiento legal.
D Anlisis retrospectivo. Q Anlisis de decisin.
M Meta-anlisis o Revisin
sistemtica
O Otra Evidencia
S Artculo de revisin. X Sin evidencia.

Sistema de clasificacin de las recomendaciones

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios

IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatorizacin
B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora IV
o de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.
10
.

35

Anexo 2

Gua rpida de gastroenteritis aguda (GA)
Incluye:
Pacientes de dos meses hasta 5 aos de edad con diarrea la cual puede acompaarse o no de
vmito, fiebre y/o dolor abdominal.
Excluye:
- Estado de toxiinfeccin
- Paciente con diarrea persistente diarrea crnica
- Paciente con sndrome de intestino corto.
- Comorbilidad: inmunodeficiencia o enfermedad crnica (diabetes, fenilcetonuria).
- Vmito sin diarrea.
- Desnutricin de tercer grado.

Puntos relevantes de la GPC y recomendaciones
1. El interrogatorio y la exploracin fsica son los pilares en el diagnstico de GA y evaluacin de
la presencia y grado de deshidratacin.
2. No se recomienda el uso rutinario de exmenes de laboratorio en el manejo de los casos de
GA.
3. Incentivar que los nios con GA reciban alimentacin habitual y acorde a su edad para prevenir
o limitar deshidratacin y la duracin de la diarrea. Los siguientes regmenes dietticos restrictivos
no se recomiendan, a menos que slo sea como parte de la dieta habitual: dieta astringente
(PAMP), lquidos claros, formula sin lactosa y/o dilucin de la frmula.
4. Si el paciente presenta vmito, ofrecer alimentacin y VSO en cantidades pequeas y
frecuentemente: cada 10-60 minutos.
5. La deshidratacin leve a moderada pueden ser tratadas con VSO, en un periodo de 4-6 h o
hasta que se alcanza un adecuado estado de rehidratacin. En salas de rehidratacin en primer y
segundo nivel.
6. El VSO por gastroclisis se recomienda para los casos en que las prdidas de lquidos superan
la ingesta. La hidratacin por va IV se recomienda en pacientes deshidratacin ms choque o en
aquellos en que el estado de alerta est alterado; en reas hospitalarias: salas de rehidratacin
oral, salas de observacin de los servicios de urgencias y admisin contina.
7. Tan pronto como se logra la rehidratacin se recomienda iniciar la dieta habitual y suplementar
con VSO.
8. Loas agentes antidiarreicos y antiemticos no se recomiendan en el manejo de pacientes con
GA.

36
9. Los antibiticos no se recomiendan en el tratamiento de la mayora de casos con GA, slo en
casos especficos.
10. Se recomienda que todos los pacientes tratados en reas hospitalarias (salas de rehidratacin
oral, salas de observacin de los servicios de urgencias y admisin continua) se mantengan en
observacin slo el tiempo necesario para rehidratarse y adiestrar a los padres en el manejo
ambulatorio, no ms de 24 h.
11. Educacin para la salud a los familiares de los pacientes con GA. Resaltar estrategias para
alimentacin, reposicin de prdidas de lquidos (por vmito o diarrea) con VSO, signos de alarma
y medidas preventivas.

Criterios de alta de los pacientes con GA
1. Rehidratacin: evaluar estado clnico y ganancia de peso
2. El paciente no requiere de lquidos por gastroclisis o por via IV

37

Apndice 1

Parmetros fsicos asociados al grado de deshidratacin

1. Prdida aguda de peso

a) La prdida aguda de peso es considerado el estndar de oro, en nios, para
deshidratacin; pero frecuentemente es imprctico para la evaluacin inicial debido
a la falta de un registro confiable del peso previo a la enfermedad.
b) Puede ser difcil de discernir clnicamente una prdida de peso menor a 3-5%.
c) La medicin de la ganancia de peso despus de la rehidratacin es siempre la nica
manera de evaluar el grado de deshidratacin que existi al inicio del tratamiento.
2. Aunque se ha encontrado que el diagnstico clnico de deshidratacin puede ser
impreciso se ha sugerido que la clasificacin del estado de deshidratacin de un
paciente tales como sin deshidratacin, con deshidratacin sin choque (leve a
moderada) y deshidratacin con choque (severa) es til en el manejo del nio en
riesgo de deshidratacin [M],[S, E]
1

12
.
3. Cualquiera de los primeros 4 parmetros del siguiente cuadro predicen
deshidratacin de >5%, con una RP de 6.1 [C].
13

4. Como nico signo el retardo en el llenado capilar tiene un alto valor
predictivo con una RP de 4.1.
5. La ausencia de signos especficos tienen un alto valor predictivo y eliminan la
posibilidad de deshidratacin:

La ausencia de gasto urinario bajo: RP = 0.16
16
[C]
0.27
13
(Gorelick 1997 [C])
La ausencia de mucosas secas : RP 0.41
12
(Steiner 2004 [M])
La ausencia de ojos hundidos: 0.49
12
(Steiner 2004 [M])

38

Exploracin Normal a leve
(<6%)
Leve a moderada
(6-9%)
Severa
(> 9%)
Mucosas Ligeramente secas Secas Secas
Extremidades
Tibias, buen llenado
capilar
Llenado capilar
retardado
Marmreas, llenado capilar
pobre
Lgrimas Normal Normal - Ausencia Ausencia
Estado de alerta Normal
Normal- Falta de
atencin
Normal-coma
Presin
sangunea
Normal Normal Normal/disminuida
Calidad del pulso Normal Normal/disminuido Dbil
Frecuencia
cardiaca
Normal Aumentada Aumentada/disminuida
Turgencia de la
piel
Normal Disminuida Disminuida
Fontanela Normal hundida hundida
Ojos Normal hundidos Profundamente hundidos
Gasto urinario

Ligeramente
disminuido

< 1 ml /Kg./h <1 ml /Kg./h
Sed Ligera Moderada Aumentada o ausente

39

Apndice 2.

Definicin de razn de probabilidad (RP) en el contexto de la evaluacin de signos y
sntomas para el diagnstico de deshidratacin.

Una razn de probabilidad es:

La probabilidad de la presencia de un signo sntoma en el nio con deshidratacin
dividida entre

La probabilidad de la presencia del signo sntoma en el nio sin deshidratacin

Un valor de razn de probabilidad

Mayor a 10 es muy til para incrementar el diagnstico de certeza:
La presencia del signo sntoma es 10 veces ms probable de estar presente en el
nio con deshidratacin que el nio sin deshidratacin.
El valor de 1 no es de utilidad:
La presencia de signo sntoma no difiere de estar presente en el nio con sin
deshidratacin.
Menor de 0.2 es muy til para excluir la condicin:
La presencia del signo sntoma es una quinta parte de la probabilidad de estar
presente en el nio con deshidratacin como en el nio sin deshidratacin.

Para mayor informacin sobre razn de probabilidad ver:
http://www.cebm.utoronto.ca/glossary/lrs.htm#top

40

Ejemplo para el clculo de razn de probabilidad: (Nomograma)

1. Basados en las principales molestias del nio motivo de la consulta, mi estimacin
profesional (no calculada) de la probabilidad preprueba es de 20%, esto es que el nio
est deshidratado. La preprueba se define como antes de que haya tenido la probabilidad
de examinar al nio.
2. El signo sntoma encontrado, llenado capilar prolongado, tiene una razn de
probabilidad de 4.1.
3. Usando el nomograma, la probabilidad posprueba calculada es de 50% del que el nio
est deshidratado.
4. Repitiendo los pasos 1 a 3, para cada signo sntomas observados (el camino corto:
multiplicar las razones de probabilidad antes del inicio), se encontr turgencia de la piel
anormal (RP= 2.5) y mal estado general (RP= 1.9). (El camino corto: 4.1 x 2.5x 1.9= 19.5
lo cual es igual a la RP de los 3 signos juntos)
5. Sin otros hallazgos importantes, la probabilidad posprueba final es de 80% de que el
nio est deshidratado.

41

Ejemplo para el clculo de razn de probabilidad: (ver Nomograma)

1. Basados en las principales molestias del nio
motivo de la consulta, mi estimacin profesional
(no calculada) de la probabilidad preprueba es de
20%, esto es que el nio est deshidratado. La
preprueba se define como antes de que haya
tenido la probabilidad de examinar al nio.
2. El signo sntoma encontrado, llenado capilar
prolongado, tiene una razn de probabilidad de 4.1.
3. Usando el nomograma, la probabilidad
posprueba calculada es de 50% del que el nio est
deshidratado.
4. Repitiendo los pasos 1 a 3, para cada signo
sntomas observados (el camino corto: multiplicar
las razones de probabilidad antes del inicio), se
encontr turgencia de la piel anormal (RP= 2.5) y
mal estado general (RP= 1.9). (El camino corto: 4.1
x 2.5x 1.9= 19.5 lo cual es igual a la RP de los 3
signos juntos)
5. Sin otros hallazgos importantes, la probabilidad
posprueba final es de 80% de que el nio est
deshidratado.

Razn de
Probabilidad
Probabilidad (%)
Pre-prueba
Probabilidad (%)
Post-prueba
3 signos
2 signos
1 signo

42

Apndice 3.

Soluciones para rehidratacin oral

Producto Descripcin
CHO
g
Na
+
mEq /L
K
+

mEq /L
Osmolaridad
mOsmol /L
Razn CHO: Na
+

mmol /L
Soluciones apropiadas para hidratacin oral
OMS-VSO* Estndar 20 90 20 330 1.2:1
OMS-VSO* Hipo-osmolar 15 60 30 224
1.4:1 actualmente
NO disponible en
el cuadro bsico.
Soluciones inapropiadas para hidratacin oral**
Refrescos de cola 126 2 0.1 750 1944:1
Jugo de manzana 125 3 32 730 1278:1
Caldo de pollo 0 250 8 500 0:1
Bebidas para deportistas 59 20 3 330 62.5:1
Adaptado de (Kleinman
44
2004 [S]).
*Organizacin Mundial de la Salud-Vida Suero Oral.
** Las soluciones inapropiadas para rehidratacin slo se mencionan para mostrar que no son
fisiolgicas y su comparacin con el VSO.

1. Caractersticas de solucin de rehidratacin oral efectiva:

a) Es hipotnica (Osmolaridad <~ 310 mOsmol /L).
b) Tiene sodio suficiente para reponer prdidas.
c) Repone adecuadamente potasio y bicarbonato (como bicarbonato o citrato).
d) Tiene la ventaja de la razn equimolar Sodio: Glucosa, 1:1, que permite el co-
transporte en la mucosa intestinal.

2. Para diarrea diferente a clera, las soluciones con razn mmol de glucosa: sodio de
3:1 son efectivas para hidratar.
3. La frmula estndar de OMS-VSO fue originalmente desarrollada para tratar cualquier
GA, incluyendo clera, en todos los grupos de edad. En 2004 la OMSS introdujo una
frmula hipo-osmolar. Actualmente NO disponible en el cuadro bsico del instituto
Mexicano del Seguro Social. Esta frmula reduce el volumen de las heces, vmito y
necesidad de hidratacin IV y se ha encontrado que es segura y efectiva en nios con
clera
47
(CHOICE Study Group 2001[A]).

43
Cuadro 1: Agentes etiolgicos de Gastroenteritis aguda infecciosa

Agentes Diarrea Inflamatoria Diarrea Acuosa
Virus:
70-80%
Rotavirus
Adenovirus
Virus Norwalk
Calicivirus
Astrovirus
Parvovirus
Bacterias:
10-20%
Salmonella sp.
Shigella sp.
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Escherichia coli
Clostridium difficile
E. coli enterotoxignica
Vibrio cholera
Parsitos
0-10%

Entamoeba
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Modificado de Cohen
5
, Northrup
15
Avery
48

44

Cuadro 2. Razones de probabilidad (RP) para signos clnicos

Presencia de signo clnico RP+ para apoyar deshidratacin >5% (95% CI) c
Llenado capilar prolongado 4.1 (1.7 - 9.8)
Prdida de turgencia de la piel 2.5 (1.5 - 4.2)
Ausencia de lgrimas 2.3 (0.9 - 5.8)
Patrn respiratorio anormal 2.0 (1.5 - 2.7)
Mal estado general 1.9 (0.97 - 3.8)
Ausencia de signo clnico RP para eliminar deshidratacin >5% (95% CI) c
Gasto urinario bajo 0.27 (0.14 - 0.51)
Mucosas secas 0.41 (0.21 - 0.79)
Mal estado general 0.46 (0.34 - 0.61)
Ojos hundidos 0.49 (0.38 - 0.63)
Ausencia de lgrimas 0.54 (0.26 - 1.13)
Llenado capilar prolongado 0.57 (0.39 - 0.82)
12
(Steiner 2004 [M])

45

Cuadro 3: Razones de probabilidad (RP) por grupos de signos
b

Presencia de signos clnicos RP+ para apoyar deshidratacin >5%
(95% CI) c
Al menos 2 de los 4 signos siguientes:
Retardo en el llenado capilar
Mucosas secas
Ausencia de lgrimas
Mal estado general
6.1 (3.8 - 9.8)
13

Deshidratacin severa (Apndice 1) 3.4 (1.5 - 7.7)
Deshidratacin moderada
(Apndice 1)
2.1 (0.9 - 4.8)

Cuadro 4. Hidratacin con Vida Suero Oral (VSO)

Plan Cantidad de VSO* Periodo de tiempo
A < de 1 ao: 75 ml por cada vmito o evacuacin.
> de 1 ao 150 ml por cada vmito o evacuacin.
o
10 ml/Kg./ por cada vmito o evacuacin(Cohen 1995 [A])

Hasta que se autolimite la GA
B 100 ml/Kg. en dosis fraccionadas cada 30 minutos Durante un periodo de 4-6 h
*El VSO debe ofrecerse a cucharadas o sorbos pequeos

46

Cuadro 5. Gua de Clculo rpido de la cantidad de VSO necesario para
rehidratacin oral naso gstrica.

Grado de deshidratacin
Moderada (4-6%) Severa (> 7%) Peso al ingreso
(Kg) ml/h
0- 6h
ml/h
0- 6h
3.0 25 45
4.0 35 60
5.0 45 75
6.0 55 90
7.0 60 100
8.0 70 115
9.0 80 130
10.0 90 150
12.0 105 175
15.0 135 220
20.0 175 290
30.0 260 440
Modificado de: Diarrhoea and Vomiting, Clinical Practice Guidelines, Royal Children Hospital
Melbourne.
49
[M]

47

Cuadro 6. Datos clnicos con RP elevada para predecir deshidratacin con choque

Exploracin Caractersticas clnicas
Mucosas Secas
Extremidades Marmreas, llenado capilar pobre (>de 5 seg.)
Lgrimas Ausencia
Estado de alerta Obnubilacin-coma

Cuadro 7. Medicamentos utilizados en GA

Tiempo
Principio activo
Dosis
recomendada
Presentacin
(perodo de uso)
Paracetamol 10 mg/k cada 4- 6hs
VO
solucin gotas 3 das
Electrolitos orales 100mg/Kg. VO cada
30 minutos por 4
horas
polvo
24hs o que se auto limite
el cuadro diarreico
Trimetropin/sulfametoxazol
10mg/k/da con
base al trimetropin
VO 2 veces al da
suspensin por 5 das
Ampicilina 100mg/Kg./da VO
dividido en 4 dosis
suspensin por 5 das
Eritromicina 30mg/k/da VO
dividido en tres
dosis
suspensin por 5 das
Metronidazol 15mg/Kg. /da VO
dividido en 3 dosis
suspensin por 10 das
Tinidazol 50mg/Kg./da una
vez al da VO
suspensin por 3 das

48

Cuadro 8. Uso de antimicrobianos en GA

Diagnstico Medicamento de eleccin Alternativa
Disentera Trimetroprim/sulfametoxazol
10 mg/kg/ dia con base en
el TMP, por boca; dividido
en dos dosis, cinco dias.
Ampicilina 100 mg/Kg./da dividido
en cuatro dosis, por boca; 5 das.
Clera Eritromicina 30 mg /Kg. /da,
por boca, dividido en tres
dosis. 5 das.
Trimetroprim /sulfametoxazol 8-10
mg /kg/ dia con base en el TMP,
por boca; dividido en dos dosis,
por tres dias.
Amibiasis intestinal Metronidazol 15 mg /Kg.
/da, dividido en tres dosis,
por boca. 10 das.
Tinidazol, 50 mg /Kg. /da; una vez
al da, por boca. 3 das
7
(Nom 031[E])

49

Glosario

Ablactacin a la incorporacin de alimentos diferentes a la leche.

Antibitico a la sustancia qumica que impide el desarrollo o multiplicacin de ciertos
microbios o los destruye.

Atencin integrada al conjunto de acciones que se proporcionan al menor de cinco aos
en la unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluyen: vigilancia
de la vacunacin, vigilancia de la nutricin, atencin motivo de la consulta, capacitacin
de la madre y atencin a la salud

Brote a la ocurrencia de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente entre s, a
excepcin de aquellas enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en
cuyo caso la presencia de un solo caso se considera brote.

Caso al individuo de una poblacin en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de
una enfermedad o evento bajo estudio o investigacin.

Comunicacin educativa al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y
creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que
permiten la produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto,
con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la
poblacin.

Control a la aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de
enfermedad.

Choque hipovolmico colapso circulatorio por dficit de volumen intravascular.

Deposiciones a las evacuaciones intestinales.

50
Desarrollo a la diferenciacin progresiva de rganos y sistemas. Se refiere a funciones,
adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y socializacin.

Desnutricin al estado patolgico inespecfico, sistmico y potencialmente reversible que
se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteracin en su utilizacin
por las clulas del organismo. Se acompaa de varias manifestaciones clnicas y reviste
diversos grados de intensidad (leve, moderada y severa). Adems se clasifica en aguda y
crnica.

Desnutricin grave de tercer grado al trastorno de la nutricin que produce dficit de
peso de tres o ms desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la
edad.

Diarrea persistente a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24
horas, con una duracin mayor a 7 das de evolucin.

Diarrea crnica la presencia de evacuaciones disminuida en consistencia y/
aumentadas en frecuencia con duracin mayor a 15 das con etiologa asociada a
alteracin estructural del tubo digestivo.

Disentera a las evacuaciones con moco y sangre.

Educacin para la salud al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el
intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con
el propsito de inducir comportamiento conductas para cuidar la salud individual, familiar
y colectiva.

Epidemiologa a la rama de la medicina que trata de la incidencia, distribucin y control
de las enfermedades, entre las poblaciones.

Esquema completo de vacunacin al nmero ideal de vacunas, dosis y refuerzos que
debe recibir la poblacin sujeta al programa, de acuerdo con su edad.

51
Estrategia al mtodo para resolver o controlar un problema.

Factores de mal pronstico a las variables para identificar que un nio con enfermedad
diarreica, infeccin respiratoria aguda o desnutricin, tiene mayor probabilidad de
desarrollar complicaciones graves y, consecuentemente, de morir. Dichas variables son:
menor de dos meses, desnutricin, muerte previa de un menor de cinco aos en el mismo
hogar, madre analfabeta o menor de 17 aos de edad, dificultad para trasladarse a una
unidad de salud y menor de un ao con bajo peso al nacer.

Fontanela a la zona blanda que corresponde a cada uno de los espacios membranosos
que existen en el crneo humano antes de su completa osificacin, en los nios menores
de 18 meses, tambin conocida como mollera.

Gasto fecal elevado a ms de tres evacuaciones por hora, o ms de 10 gramos de heces
por kilogramo de peso, por hora.

Gastroclisis a la aplicacin de una sonda nasogstrica para introducir alimentos lquidos
y medicamentos al estmago.

Grupo de edad al conjunto de individuos que se caracteriza por pertenecer al mismo
rango de edad. Se establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin
permite sealar caractersticas especiales para el mismo. Tambin se le llama grupo
etreo.

Inconsciencia al estado en el que una persona ha perdido el conocimiento y no responde
a estmulos externos.

Inmunizacin activa a la proteccin de un individuo susceptible a una enfermedad
transmisible, mediante la administracin de una vacuna.

Lactancia materna exclusiva a la alimentacin de los nios con leche materna, como
nico alimento, durante los primeros cuatro meses de vida.

52
Mortalidad, tasa de a la que tiene como numerador el total de defunciones producidas en
una poblacin en un periodo de tiempo determinado, y el denominador representa la
poblacin donde ocurrieron las muertes. Se expresa como una tasa, puede ser general o
especfica.

Palidez al tono blanquecino de piel y mucosas.

Peso a la medida de la masa corporal.

Pulso: sinnimos, frecuencia cardiaca ritmo cardaco se define como el nmero de
latidos cardiacos por minuto. Pulso rpido a la frecuencia cardiaca consistentemente alta
para la edad, considerando esto como ms de 2 desviaciones estndar.

Taquipnea al aumento de la frecuencia respiratoria arriba de 60 por minuto, en nios
menores de 2 meses de edad; arriba de 50 por minuto, en nios de 2 a 11 meses, y arriba
de 40 por minuto, en nios de uno a cuatro aos.

Sndrome de intestino corto conjunto de manifestaciones clnicas de mal absorcin
intestinal con evolucin a insuficiencia intestinal.

Somnolencia a la dificultad para mantener la vigilia.

Vacunacin a la administracin de un producto inmunizante a un organismo, con objeto
de protegerlo contra el riesgo de una enfermedad determinada.

Valor predictivo de una prueba diagnstica, depende de la prevalencia de la
enfermedad. En el caso de enfermedades raras, una prueba puede tener una alta
especificidad pero un bajo valor predictivo positivo. Para determinar la probabilidad de que
una persona tenga o no tenga la enfermedad basndose en los resultados de la prueba,
se utilizan los valores predictivos. El valor predictivo positivo se define como el porcentaje
de personas con la prueba positiva que realmente tienen la enfermedad. El valor
predictivo negativo se define como el porcentaje de personas con la prueba negativa que
realmente no tiene la enfermedad.

53

Smbolos y abreviaturas:

C. grado Celsius.
cm. centmetro.
DE. Desviacin estndar.
UFC. unidades formadoras de colonias.
VSO. Vida Suero Oral.
PAMP. Pltano, arroz, manzana, pan tostado
IV. intravenoso
VP. Valor predictivo
RP. razn de probabilidad
: igual o menor que
: igual o ms que
<~: Aproximadamente menos que

54

2
Enviar al nivel de atencin
correspondiente para
tratamiento especfico
3
Estado de hidratacin
(Cuadros 2 y 3. Apndice 1)
7
Deshidratacin Sin choque
4
Sin deshidratacin
11
Deshidratacin con choque
5
Alimentacin habitual + VSO
8
Iniciar hidratacin con VSO.
(Apndice 4)
12
Tratamiento de emergencia
6
Si hay vmito: Alimentacin y
VSO, frecuente y cantidades
pequeas
9
Si hay vmito: Alimentacin
y VSO, frecuente y
cantidades pequeas
16
Factores de mal
pronstico?
17
Observacin y
Capacitacin
10
Reposicin de
prdidas con
ingesta oral?
13
Lquidos I V o por Sonda
NG.
15
Dieta habitual al lograr
hidratacin. Reposicin
con VSO
14
Hidratado?
Si
18
Paciente hidratado,
alimentndose.
Capacitaron +
No
No
Si
Si
Si
No
19
Alta
Signos de alarma
Educacin y Medidas
preventivas
1
Elegible
Algoritmo para evaluacin y manejo de la gastroenteritis aguda en
nios de 2 meses a cinco aos de edad.
No

55
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1

2

Estado de Hidratacin

M La exploracin fsica inicial debe ser dirigida para diagnosticar la
presencia y grado de deshidratacin.
C, La prdida aguda de peso es considerado el estndar de oro para
deshidratacin en nios.
M, C Intencionadamente buscar: llenado capilar retardado, turgencia anormal
de la piel, ausencia de lgrimas y alteracin del estado de alerta.

Estudios de laboratorio

E, S No es necesario en los nios con GA realizar estudios de laboratorio en
heces: deteccin de rotavirus, coprocultivo, coproparasitoscpico.

Sin deshidratacin

M, C Es improbable que los pacientes con gasto urinario normal, mucosas
hmedas y tono ocular normal estn deshidratados.
M, C Considerar la ausencia de signos especficos con un alto valor predictivo y
eliminan la posibilidad de deshidratacin:
Ausencia de gasto urinario bajo: RP =0.16 - 0.27
Ausencia de mucosas secas : RP 0.41
Ausencia de ojos hundidos: RP 0.49

Alimentacin y Vida Suero Oral (VSO)

M, A Mantener la alimentacin habitual y evitar el ayuno.
S, E Reponer prdidas con VSO
M Las frmulas libres de lactosa slo se recomiendan en pacientes con
intolerancia persistente a la lactosa.
S, E En la prevencin o manejo de la deshidratacin los lquidos claros no se
recomiendan como sustitutos de VSO o de la dieta regular.

3

Si hay vmito:

E Evaluacin del estado clnico del paciente hidratado por parte de los
padres cuidadores de nios con GA: fontanela plena, presencia de
lgrimas, mucosa oral hmeda y estado de alerta normal.

Deshidratacin sin choque

C La presencia de mucosas secas, ausencia de lgrimas, llenado capilar
retardado o falla para mantenerse atento, predicen deshidratacin de
>5%, con una RP de 6.1
El paciente con deshidratacin sin choque, es aquel que presenta dos
o ms de las manifestaciones clnicas:
- Inquieto o irritable.
- Ojos hundidos
- Llanto sin lgrimas.
- Boca y lengua secas, saliva espesa.
- Respiracin rpida.
- Sed aumentada, bebe con avidez.
- Elasticidad de la piel mayor o igual a dos segundos. (signo de
lienzo hmedo)
- Pulso rpido.
- Llenado capilar de tres a cinco segundos.
- Fontanela anterior deprimida hundida (lactantes).

Hidratacin con VSO

A, E, M,
B, S, C
Los nios con deshidratacin sin choque deben hidratarse con VSO
100 ml/Kg./por periodo de 4-6h, dividirlo en 8 a 12 dosis cada 30
minutos. (Plan B de hidratacin oral)
A, B, S,
E, C, M
Los nios con deshidratacin sin choque se mantendrn en un rea de
observacin hospitalaria por un periodo de 4 a 6h, donde se vigilar la
tolerancia al VSO, la ingesta que supere las prdidas de lquidos y los
datos clnicos de rehidratacin.

4

Qu hacer si hay vmito.

E Evaluacin del estado clnico del paciente hidratado por parte de los
padres cuidadores de nios con GA: fontanela plena, presencia de
lgrimas, mucosa oral hmeda y estado de alerta normal.

Reposicin de prdidas con la ingesta de VSO por va oral?

B Sospechar que las prdidas por vmito y diarrea superan a la ingesta de
lquidos: en presencia de vmito persistente. Gasto fecal de 10g/Kg/h.
Presencia de ms de tres evacuaciones por hora.
B Repetir el mismo esquema: Plan B de hidratacin si en 4 a 6 h el
paciente persiste deshidratado.
B Si las prdidas por vmito y/o diarrea superan a la ingesta de VSO
decidir hidratacin por gastroclisis va intravenosa.

Deshidratacin con choque.

C Datos clnicos en el paciente deshidratado con choque: mucosas secas,
llenado capilar retardado, ausencia de lgrimas al llanto, estado de alerta
alterado, taquicardia o bradicardia, pulso dbil, disminucin de la
turgencia de la piel, fontanela anterior hundida, tono ocular disminuido y
oliguria o anuria.
C Predicen deshidratacin con choque la presencia de mucosas secas,
llenado capilar mayor a 5 segundos, ausencia de lgrimas y alteracin
del estado de alerta.

5

Tratamiento de emergencia.

B Inicio inmediato de la rehidratacin por gastroclisis y/o va intravenosa en
las salas de rehidratacin oral, salas de observacin de los servicios de
urgencias y admisin continua.

Lquidos IV o por gastroclisis.

B Deshidratacin sin choque: manejar con gastroclisis administrar Vida
Suero Oral 20-30 ml /Kg./hora. En un periodo de 4 horas.
B Deshidratacin sin choque: va intravenosa: 20- 30 ml /Kg. de solucin
fisiolgica o Hartmann, en un periodo de 3-4 horas.
E Deshidratados con choque seguir el Plan C de rehidratacin. Primera
hora: 50 ml /Kg. con solucin fisiolgica o Hartmann. Segunda hora: 25
ml /Kg. con solucin fisiolgica o Hartmann. Tercera hora: 25 ml /Kg.
con solucin fisiolgica o Hartmann.

Hidratado?

E Evale al paciente cada hora:
Son datos de que se ha logrado rehidratar al paciente: mucosas
hmedas, llenado capilar inmediato, presencia de lgrimas al llanto y
estado de alerta normal.
E Datos objetivos sugestivos de hidratacin: gasto urinario normal e
incremento de peso una recuperacin de peso >5 -10 %

Dieta habitual y reposicin con VSO

A, B,
S, E
Se recomienda inicio oportuno y temprano de la dieta habitual. Despus
de la rehidratacin es recomendable se repongan las prdidas con
soluciones de hidratacin oral que al menos contengan 45 mEq de Na /L.
A Reposicin de prdidas con VSO a 10ml/Kg. por cada vmito
evacuacin.

6

Factores de mal pronstico.

D Indispensable la bsqueda intencionada de factores de mal pronstico en
el paciente peditrico con gastroenteritis aguda.
D Se asocian a mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves y
fatales: desnutricin de 3er grado, muerte previa de un menor de cinco
aos y madre analfabeta o menor de edad.

Observacin y capacitacin

E Todos los pacientes con factores de mal pronstico deben mantenerse
en observacin hasta que los familiares y/ cuidadores sean
capacitados en tcnicas de alimentacin, hidratacin oral,
reconocimiento de signos de alarma y medidas preventivas.
C, S Si el nio es alimentado con leche materna o frmula, ofrecer cada 10-15
minutos. Reponer con VSO a 10 ml /Kg. por cada vmito o evacuacin.
Si el nio ha sido ablactado, continuar su alimentacin habitual. Si existe
vmito ofrecer dieta complementaria una onza cada hora.
S, E Evitar jugos enlatados y uso de antidiarreicos as como las mezclas de
bebidas y tizanas como sustitutos de VSO.
S, E Considerar evolucin trpida si presenta: vmito persistente (>3 vmitos
en una hora), evacuaciones lquidas frecuentes (>de 3 evacuaciones en
una hora), si la diarrea persiste >de 24 h
E Capacitar a los familiares y cuidadores en la identificacin de los signos
de alarma en nios con GA: poca orina o falta de miccin en 8-12 horas,
ausencia de lgrimas al llanto, irritable o somnoliento, mucosa de la boca
sin saliva, ojos hundidos, sangre en las evacuaciones o el vmito y
fontanela anterior hundida.

Medidas preventivas:


7

Paciente hidratado y familiares capacitados.

E Si el paciente est hidratado adems de que se ha corroborado que la
ingesta es mayor que las prdidas, se considera a la familia sin factores
de mal pronstico y se han llevado a cabo la capacitacin de los
familiares , el paciente podr continuar el manejo de manera ambulatoria

Alta

O Todo paciente candidato a manejo ambulatorio debe cumplir con criterios
de alta.
O Los familiares son capaces de reconocer signos de alarma y acudir a
reevaluacin mdica.
Criterios de alta:
1. Rehidratacin (Estado clnico y ganancia de peso).
2. El paciente no requiere de lquidos por gastroclisis o por via IV.
Reforzar:
- La GA es una enfermedad que se auto limita.
- El tratamiento que requiere el paciente es VSO y mantener su
alimentacin.
- Buscar ayuda mdica si el nio presenta cualquiera de los signos
de alarma en GA.
- Poner en prctica las medidas preventivas: mantener lactancia
con leche materna, aseo de manos y consumo de agua potable o
hervida.

8

Otros tratamientos en gastroenteritis aguda.

S, E Evitar el uso de antidiarreicos y antiemticos
C

Los antibiticos incrementan la probabilidad de sndrome urmico
hemoltico y por lo tanto es una contraindicacin que se debe tomar en
cuenta
Disentera: fiebre, evacuaciones muco purulentas con sangre.
Clera: evacuaciones lquidas con aspecto de agua de coco o agua de
arroz, abundantes. Ms antecedentes epidemiolgicos, informacin de
brote o endemicidad.
Amibiasis intestinal: evacuaciones con moco y sangre, sin fiebre.

Escala de grados de evidencia del Cincinnati Children's Hospital Medical Center

Grado Fuente de la informacin Grado Fuente de la Informacin
A Ensayo clnico controlado: tamao
de muestra grande.
E Opinin de expertos.
B Ensayo clnico controlado: tamao
de muestra pequeo.
F Investigacin bsica de laboratorio.
C Estudio prospectivo o series de
casos extensas.
L Requerimiento legal.
D Anlisis retrospectivo. Q Anlisis de decisin.
M Meta-anlisis o Revisin
sistemtica
O Otra Evidencia
S Artculo de revisin. X Sin evidencia.

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