Fobias y Reacciones Fbicas Estrechamente relacionados con los estados de angustia se encuentran las reacciones de temor denominadas fobias

Definicin de fobia: temor persistente relacionado con un objeto o situacin que objetivamente no es fuente de peligro. La persona fbica considera por lo general inexplicables sus temores y sin embargo experimenta una angustia abrumadora frente a la situacin fbica. Las reacciones fisiolgicas que se presentan en las personas fbicas son muy similares a las de estados de angustia. Transpiracin, temblor, respiracin acelerada, diarrea, vmitos , opresin del pecho, taquicardia y aumento de la frecuencia del pulso. Cualquier situacin puede ser centro de una fobia sin embargo las mas comunes son las alturas, los espacios cerrados, los subterrneos, los elevadores, la suciedad, los grmenes , los lugares abiertos , el agua , las multitudes , los animales y la oscuridad. Janet en 1903 dividi las fobias en 3 tipos : corporales, a objetos y situacionales. La subdivisin de Marks en 1966 en agorafobia, fobia simple y fobia social, dio origen a las clasificaciones actuales del DSM y el CIE. Agorafobia Miedo de estar en lugares o situaciones de las cuales puede ser difcil escapar o recibir ayuda; debido a esto, el paciente evita estar solo o en espacios cerrados o abiertos o viajar solo y asume un comportamiento evitativo que domina la vida del individuo. Puede presentarse sola o acompaando un trastorno de pnico. Fobia Social El paciente evita situaciones sociales en las que se siente escrutado por otros por temor a la humillacin (a hacer algo embarazoso) cuando habla, come, orina, escribe o contesta preguntas en frente de otros. Ante tales situaciones presenta una respuesta ansiosa persistente durante toda la presentacin de las mismas, reconociendo que su temor es irrazonable Fobia Especifica El paciente evita un objeto o situacin reconocida por el individuo como irracionalmente atemorizadora, que despierta en l una reaccin ansiosa desproporcionada en su presencia o cuando anticipa su encuentro. Lejos de l (o ella), el sujeto no presenta ansiedad. Las fobias simples tambin pueden involucrar aspectos como prdida de control, pnico y desfallecimiento en presencia del objeto o situacin atemorizadora. TEMORES FBICOS MS FRECUENTES (Vallejo, 1991) *Acrofobia: Temor a los lugares altos * Aigmofobia: a los objetos puntiagudos * Algofobia: al dolor * Apitofobia: a las abejas * Brontofobia: a los truenos * Ceraunofobia: a los relmpagos * Cinofobia: a los perros * Cliptofobia: a los espacios pequeos * Dismorfofobia: a la deformidad * Dromofobia: a cruzar las calles * Entomofobia: a los insectos * Ereutofobia: a ruborizarse * Fobofobia: a sufrir angustia * Gefirofobia: a cruzar los puentes * Gelofobia: a los gatos * Misofobia: al contagio * Muridofobia: a los ratones * Neofobia: a lo nuevo * Nictalofobia: a la noche * Nosofobia: a las enfermedades * Ofidiofobia: a las serpientes * Queimofobia: a las tempestades * Tafiofobia: a ser enterrado vivo * Tanatofobia: a la muerte

* Teniofobia: a los gusanos (lombrices) * Traumatofobia: a tener un accidente *Zoofobia: a los animales Clasificacin: Temores normales versus fobia El propio paciente fbico reconoce por lo general la intensidad irracional e impropiedad de sus sensaciones. Fobias versus reacciones fbicas Las fobias o miedos irracionales pueden encontrarse en numero de trastornos desde neurticos hasta psicticos. La alteracin denominada reaccin fbica entra dentro de la clasificacin neurtica y la fobia es el sntoma principal y bsico sin evidencia de que exista otra psicopata..Esta relacionada en su psicogenesis con otras alteraciones neurticas denominadas estados de angustia e histeria de conversin. Psicodinmica Generalmente el inicio de una fobia es un acceso agudo de angustia, indicando que le medio ambiente ha desatado algn impulso o sensacin amenazadora. La cual desata una reaccin de lucha o fuga a las sensaciones intolerables que la acompaan por lo que el organismo busca defensas para protegerse. El primer mecanismo es la represin pero a veces no logra mantener alejada la amenaza del conocimiento conciente y entonces se puede dar el desplazamiento que es un mecanismo de defensa que hace posible la instalacin de la fobia. Desplazamiento: proceso por el cual se transfiere inconscientemente un sentimiento o emocin de su fuente u objeto a un substituto ms aceptable. La persona al usar el desplazamiento combate la angustia dispersa y la limita a un objeto o situacin que puede ser evitado as se le hace al individuo la vida ms tolerable, aunque se limite en trminos de la fobia al menos ha podido dar escape a los efectos intolerables de una prolongada angustia dispersa. Como se selecciona el objeto fbico? Se puede comprender totalmente la eleccin especifica de un objeto fbico a travs del estudio profundo de la historia del paciente. La eleccin de objetos fbicos se explicara en parte en trminos de contigidad y continuidad. Por ejemplo: Una mujer en la calles experimenta agudo pnico por un impulso de deseos homosexuales intolerable para ella, el temor es desplazado y atribuyendo la angustia a alguna circunstancia del ambiente o sea la calle. Una mam tiene deseos de acuchillar a su hijo, en ese momento escucha el silbato de un tren , se instala una fobia a los silbatos de tren. Como en estos ejemplos la eleccin del objeto fbico parece tener su explicacin en simples determinantes de asociacin actual, sin llegar a explicar todo el proceso de condensacin para lo cual se necesitara un estudio profundo, el recuerdo de la infancia de experiencias olvidadas. Las personas fbicas frecuentemente buscan acompaantes de su fobia el cual puede ser el marido o un hijo, para que estn cerca y evitarles el pnico o angustia. Tienen un deseo inconsciente de ser atendidas y de ver satisfechas sus necesidades de subordinacin. Algunos pacientes fbicos tienen al compaero como freno de otros impulsos prohibidos de manera que su presencia disminuye la necesidad de vigilar sus propios impulsos. No se puede perder el control si hay alguien que me dirija. Tambin pueden ser usadas las fobias en forma agresiva para controlar a los dems. Si la fobia da resultado, el objeto fbico mantendr la angustia dentro de lmites tolerables, y si no ampliara el objeto a que logre mantener la angustia tolerable. Ejemplo : Sra tema los subterrneos y cada vez ms tenia que bajarse en cada estacin Las fobias llegan en ciertos casos a ser totalmente invalidantes y el paciente se encuentra atrapado sin poder salir de su casa o cuarto

Psicogenesis: Existen varios elementos comunes en el desarrollo de la personalidad de los que presentan fobias: Primeros fracasos en el dominio de situaciones La persona que tiene fobias por lo general ha fracasado en la solucin de problemas de su primera infancia. Hay muchas razones posibles de este fracaso 1.- La intimidacin paterna o materna impide a menudo que el nio domine cualquier situacin sea de ndole sexual, agresiva o propia defensa. 2.- Los padres pueden no brindar a los nios el apoyo que necesitan en el momento adecuado, sometindolos a burlas, ridculo y humillaciones. Los hermanos tambin influyen en que se sientan inferiores. 3.-El nio puede imitar a un padre fbico 4.- Algunas personas con dificultades orgnicas pueden ser menos capaces de dominar las situaciones Primeras Normas de Retirada En una actividad o situacin social llena de angustia o temor, el nio que se vuelve fbico en ese momento o mas adelante, puede optar por la retirada en vez de idear tcnicas nuevas para hacer frente a ella. El adulto fbico por lo general reporta fobias infantiles mltiples. Lo cual es reactivado cuando se enfrentan a obstculos difciles. Influencias Represivas La historia del paciente fbico por lo general revela un cuadro en que se hallaba inhibida la comunicacin acerca del sexo y la agresividad y la represin consituia el papel principal de defensa. Cuando la represin falla entran otros mecanismos de defensa como es el desplazamiento. Proyeccin En relacin con estas influencias represivas , esta la tendencia a una apreciacin de la realidad en la que el mundo esta distorsionado en trminos de los impulsos y necesidades interiores. Tratamiento Existen varias tcnicas para el tratamiento de las fobias, algunas similares a las que se usan para aliviar la angustia. -Algunos consideran que el impulso originario debe ser expuesto llevando a la comprensin del trauma primario, lo cual solo se consigue por medio de psicoterapia prolongada. -Uso directo de la sugestin: dar al paciente seguridad. -Algunos pacientes acuden al alcohol como paliativo y lo llevan con ellos para sentir seguridad. -Uso de drogas que disminuyen la ansiedad y por lo tanto el desplazamiento. -Es til tambin el anlisis de la psicodinamia de su fobia desde la niez y como la utiliza actualmente en ventajas tales como ser acompaado, cuidado, etc. Y procurar su auto cuidado y auto seguridad -Terapia de exposicin gradual al elemento fbico, con ejecucin de tcnicas de relajacin y de respiracin. El tratamiento con realidad virtual promete ser una alternativa en el manejo de las fobias especficas. Diez pacientes con acrofobia participaron en un estudio de 8 semanas con un tratamiento de exposicin utilizando la tecnologa de la realidad virtual. Este grupo mejor significativamente en medidas de ansiedad y evitacin asociadas a la exposicin a las alturas en comparacin con 7 pacientes que estaban en lista de espera (Rothbaum et al., 1995).

S. Freud (1856-1939).

La Neurosis de angustia (1895).

Ver: Obras completas. Biblioteca Nueva. Tomo I ( Pg. 184) Un hito de la psicopatologa, todava vivo Sic La perturbacin a la que damos el nombre de neurosis de angustia (formas clnicas completas o rudimentarias, aisladas o en combinacin con otras neurosis). Freud ipse dixit. Sintomatologa clnica:

1) Excitabilidad general.
- Absoluta o relativa acumulacin de excitacin, e incapacidad para resistirla. - Hipersensibilidad, con hiperestesias. - Hiperexcitabilidad auditiva. (Relacin innata entre impresin verbal y sobresalto). (Relacin entre insomnio de la neurosis y excitabilidad)

2) La espera angustiosa. (sntoma nuclear de la neurosis)

Ejemplos clnicos de Freud - Una mujer, cada vez que oye toser a su marido, piensa en el cncer, en una pulmona, y en el entierro de su cnyuge - si hay personas ante su puerta, cree que ha sucedido una desgracia familiar" - Si oye campanas, son por un ser querido, Etc. Esta espera angustiosa, es miitigada en lo normal, como ansiedad, tendencia pesimista. En lo patolgico, la espera angustiosa del neurtico, es vivida como una obsesin enfermiza.... -La propia salud: hipocondra. Demanda la existencia de parestesias y sensaciones fsicas penosas. -En personas de sensibilidad moral, el miedo a la propia conciencia, a los escrpulos exagerados. (de lo normal a lo patolgico). Quantum de angustia libre, flotante, durante la espera, que domina la eleccin de las representaciones, y se enlaza a cualquier idea apropiada.

3) El ataque de angustia:
- La angustia est latente, al acecho, expectante, flotante, agazapada en el neurtico... - Irrumpe de repente en la conciencia, sin ser provocada por la imaginacin. - Sensacin de angustia unida a la de muerte inminente o a la locura, con perturbacin de una funcin fsica (afecta a la normal funcin respiratoria, digestiva, circulatoria, glandular, del equilibrio, la fuerza, la sensibilidad, etc.) El paciente puede resaltar tan pronto unos factores como otros,. un malestar penoso, angustioso lo domina todo, y el neurtico es preso de l,..incapaz de huir..

4) Diagnstico. Una proporcin de sntomas variables, cada sntoma puede por si slo constituir el ataque de
angustia, con gran riqueza de formas; con sntomas rudimentarios, y equivalentes.

La Neurosis de angustia (1895).

a) b) c) d) e) f) g)

Formas de ataques de angustia hasta ahora conocidas:

Freud dixit

Perturbacin actividad cardaca. Perturbaciones de la respiracin. Ataques de sudoracin, a veces nocturnos. Ataques de temblores y "convulsiones", fciles de confundir con los histricos. Ataques de bulimia, con dispepsia, vmitos. Diarreas emergentes en forma de ataques. Ataques de vrtigo locomotor: equilibrio inestable,..temor al sncope, a

perder el equilibrio.
h) Ataques de las llamadas congestiones (neurastenia vasomotora). i) Ataques de parestesias, anestesias o parlisis.

5) .El pavor nocturno, con disnea, angustia, sudores, y con insomnio.

(el pavor nocturno de los nios pertenece tambin a la neurosis de angustia).

6). el vrtigo. Ocupa un lugar sobresaliente. (Freud dixit)

En su forma leve, simple mareo, y grave como ataques de pnico. Tipo: -No es un vrtigo giratorio, ni de planos como el vrtigo de Menire. -Forma locomotora o coordinatoria (parlisis msculos del ojo): el suelo se hunde, oscila, imposible mantenerse en pie. - Las piernas son de plomo, tiemblan y se doblan. -No provoca la cada al suelo, si, profundo desvanecimiento subjetivo. -Puede ser producido por un sncope, o colapso cardaco. -Vrtigo de las alturas, y vrtigo fbico. (fobias de impulsin)

7) Grupo de fobias tpicas, con matiz de espera angustiosa.

- Miedo a tormentas, a los ruidos sbitos, sobresaltos repentinos.. - Miedo a la oscuridad, a la aparicin repentina de alguien amenazante. - Miedo a los insectos, o fobia tpica a las serpientes, - Exagerada escrupulosidad tpica, en forma de temor a la suciedad, rechazo del contacto fsico,.... hasta llegar en casos extremos a la folie de doute, folie de toucher

ver la obra clsica de: Antoine Ritti, Folie du doute avec dlire du toucher , Paris, 1879
- Grupo de las agorafobias: referencia a la locomocin. Con frecuencia, el paciente ha vivido ya un antiguo ataque de vrtigo, con o sin angustia.

La clnica depende del acompaante, y del lugar fsico: tpico de calles estrechas, avenidas, o de puentes, etc. - Similitud con la neurosis obsesiva (nos dice Freud) -Con obsesin especulativa, exigirse la prueba de que el sujeto no esta loco,..por temor a perder su autocontrol ...

hasta llegar a una verdadera Folie de la doute.

-Cuando la fobia hipocondraca predomina, fijacin en lo corporal , los rganos y su funcionamiento...

8) Actividad digestiva tpica. Nuseas y dispepsia, malestar digestivo.

-Bulimia como ataque rudimentario de angustia. -Tendencia a la diarrea. (Moebius). Diarrea refleja de Peyer. alternativa de diarreas y estreimiento. Similar a la poliuria de la neurosis Obsesiva.

9) Parestesias, pueden acompaar al ataque de vrtigo o angustia.

Conversin de las sensaciones fsicas. (Similitud al aura histrica). Gran nmero de reumticos leves padecen slo una neurosis de angustia. Incremento de la sensibilidad al dolor, y tendencia a alucinaciones ? (no histricas).

10) varios sntomas se presentan en forma crnica: vrtigo crnico, representado

como tendencia duradera de cansancio, depresin, fobias, quejas fsicas, quejas de insatisfaccin, temores constantes, etc.

B) Aparicin y etiologa de la neurosis de angustia.

- Proceso etiolgico?. Tara hereditaria?. Se pregunta Freud. - En las neurosis adquiridas, se aprecian perturbaciones e influencias nocivas de la esfera

sexual.
En las mujeres, la neurosis de angustia se presenta: -dice Freuda) Como angustia virginal o angustia de los adolescentes. - Sbita revelacin de lo hasta entonces encubierto, a raz de una lectura, una conversacin, una visin del acto sexual, etc. - Combinada casi tpicamente con la histeria. b) Como angustia de las recin casadas: Si en primeras relaciones hay anestesia. (la mayora no lo contraen nos dice Freud-) c) Mujeres con maridos aquejados de ejaculatio praecox o grave disminucin de la potencia. d) Aquellas cuyos maridos practican el coitus interruptus o reservatus. Segn lleguen o no a alcanzar en el coito la satisfaccin sexual. (ver pgina 189) e) Como angustia de las viudas o mujeres voluntariamente abstinentes, ... Combinada con representaciones obsesivas, de contenido sexual y pecaminoso. f) Como angustia en el climaterio, como la ltima elevacin de la necesidad sexual.

En los varones: a) Angustia de los abstinentes voluntarios. Combinada con sntomas de defensa (representaciones obsesivas e histeria). Gran variedad,..originales, hereditarios, etc. b) Por excitacin frustrada durante el noviazgo. c) aquellos que, por miedo a las consecuencias del comercio sexual, se contentan con tocar o contemplar a la mujer. (los casos ms puros, nos dice Freud). c) Hombres que practican el coitus interruptus. (en un matrimonio suele enfermar slo uno de los cnyuges) d) Angustia de los hombres en edad crtica: declina su potencia y aumenta su libido (*) Freud nos presenta dos casos de neurosis de angustia, vlidos para ambos sexos: a) Neurastnicos a causa de la masturbacin: caen en la neurosis de angustia al abandonar tal forma de satisfaccin sexual. Incapaces de soportar la abstinencia (*) (ver: contribuciones al Symposium sobre la masturbacin) -Formas clnicas de hipocondra y ligero vrtigo crnico. -Una mujer anestsica ser menos accesible a la neurosis de angustia. b) como consecuencia de un surmenage o esfuerzo agotador, despus de largas vigilias, asistencia a un enfermo o incluso una grave dolencia del propio enfermo.

Primeras aportaciones de Freud a una teora de la neurosis de angustia.

- la angustia como "Acumulacin de la excitacin", por falta de descarga psquica. - la angustia por "Disminucin de la libido sexual" por una satisfaccin sexual incompleta. - Mala elaboracin psquica de la "excitacin sexual somtica" - As, a la neurosis de angustia dice Freud- llevan todos aquellos factores que impiden la elaboracin psquica de la excitacin sexual somtica. - El caso de la angustia virginal. - El caso de la ejaculatio praecox y el coitus interruputs. - El caso de la tendencia a la angustia de los masturbadores. Ejemplos clnicos del texto en relacin con otras neurosis (pgina 196). - El caso de un masturbador, que su prctica lo ha llevado a la neurastenia, y al que las excitaciones frustradas de un noviazgo ulterior hacen contraer como nueva enfermedad una neurosis de angustia. - En una mujer, la prctica del coito interrumpido le har perder el amor a su marido, y experimentar una nueva inclinacin, que mantendr cuidadosamente secreta, mostrando entonces una mezcla de neurosis de angustia e histeria. - La sbita revelacin sexual, causa de una angustia virginal, engendra siempre histeria.

- La inmensa mayora de los casos de abstinencia voluntaria se enlazan desde un principio con representaciones obsesivas.

Aadido al texto de J.L. Da.

Breve aadido a: Contribuciones al Symposium sobre la masturbacin. 1912.

Existe, -nos dice Freud- sin duda, un acuerdo en lo siguiente: a) Sobre la importancia de las fantasas que acompaan o reemplazan el acto masturbatorio. b) Sobre la importancia del sentimiento de culpabilidad vinculado a la masturbacin, cualquiera que sea su procedencia. c) Sobre la imposibilidad de indicar una condicin cualitativa para la nocividad de la masturbacin (al respecto la unanimidad no es general, nos dice Freud). Se han planteado discrepancias de opinin no conciliadas: a) Respecto a la negacin del factor somtico en el efecto que ejerce la masturbacin. b) Respecto al rechazo, en principio, de toda consecuencia perjudicial de la masturbacin. c) Respecto a la procedencia del sentimiento de culpabilidad, que algunos quieren derivar directamente de la insatisfaccin, mientras que otros hacen intervenir factores sociales, o la actitud represiva de la personalidad. d) Respecto al carcter general, ubicuo, de la masturbacin infantil. Finalmente, subsisten considerables incertidumbres: Sobre las relaciones etiolgicas entre la masturbacin y las neurosis actuales. S. Freud cita a Stekel Wilhelm (1868-1940) y a Rudolf Reitler, (1865- 1917), y la discusin sobre la obra de Frank Wedekind, titulada El despertar de la primavera. Tragedia infantil (1891) (Freud antepone la obra Delirio y los sueos en la "Gradiva" de W. Jensen).
La Socit psychologique du Mercredi, creada en 1902 por Sigmund Freud, Alfred 1 Adler, Wilhelm Stekel, Rudolf Reitler et Max Kahane . A partir de 1908, es constituida la Socit 1 psychanalytique de Vienne (W.P.V.) .