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ATUAO DA FISIOTERAPIA NA HANSENASE NO BRASIL

YveS R. de SoUZa JoS R.CUnHa AdaLGiSa I. M. BromerScHenKeL

RESUMO A hansenase uma doena infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae, sendo um importante problema de sade pblica. Causa alteraes no sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autnomo. O Brasil apresenta maior incidncia na Regio Norte e menor nmero de casos na Regio Sul. O Ministrio da Sade possui um programa nacional de combate doena. Em funo das leses neurolgicas, a fisioterapia indicada para atuar na recuperao funcional dos pacientes. O objetivo deste artigo foi realizar levantamento de dados bibliogrficos sobre os procedimentos fisioterpicos, resultados e a correlao com as aes de polticas pblicas. Concluiu-se que o tratamento fisioterpico sintomtico, especfico e incipiente. O nmero de profissionais reduzido e h necessidade de mais pesquisas de campo nesta rea. PALAVRAS-CHAVE: Hansenase; Fisioterapia; Tratamento; Preveno. INTRODUO A hansenase, uma enfermidade conhecida desde a Antiguidade como contagiosa, mutilante e incurvel desde h muito tempo tem causado nas pessoas sentimentos de rejeio e preconceito, muitas vezes excluindo o paciente do seu convvio social. Ainda hoje, vista como um problema de sade pblica dada relevncia do seu quadro social, sendo, portanto, tratada em vrios servios de sade1. considerada uma molstia infecciosa crnica, de evoluo lenta, causada pelo Mycobacterium leprae. O bacilo tem tropismo pela pele e nervos perifricos, tendo como principal alvo de acometimento, o nervo e a clula de Schwann. O comprometimento neural ocorre em todas as formas hansnicas e conhecida como neurite. Esta pode ser silenciosa ou ativa, porm ambas levam, gradativamente, destruio dos nervos2,3,4. O potencial incapacitante gerado pela hansenase relaciona-se com o comprometimento neural pelo bacilo de Hansen e este depende da capacidade imunolgica do hospedeiro. As incapacidades podem ser atenuadas por meio do tratamento adequado e diagnstico precoce da doena5. Prevenir incapacidades, em hansenase significa modificar comportamento e isto difcil, mormente em adultos. A preveno no se faz por meio de medicamentos. Ela se obtm pela conquista da confiana do paciente por parte da equipe de sade e pela incorporao das tcnicas pelo indivduo. Isto requer estratgias especiais, conhecimentos particularizados, disponibilidade de tempo e
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alguns materiais. Necessitamos, ento, de uma cuidadosa e correta abordagem para que estas aes de preveno sejam, de fato, incorporadas pelo indivduo de forma que ele as considere como atividades normais de seu dia a dia. Estabelecer uma relao de confiana fundamental neste processo. Adaptar as atividades de preveno s disponibilidades materiais e cultura do paciente outro fator determinante do sucesso deste empreendimento6. Na Hansenase, o nervo tibial posterior o principal nervo acometido pelo bacilo de Hansen nos membros inferiores, ocasionando dficits motores, sensitivos e autonmicos no trajeto do mesmo. As lceras plantares so leses secundrias ao comprometimento desse nervo, estando muito presente nesses pacientes devido predisposio da regio plantar a presses externas, foras e tenses principalmente durante a marcha, que, em um p com dficits sensitivos, autonmicos e motores, pode resultar em uma necrose neuroptica formando a ulcerao plantar3. Estas lceras, quando no tratadas, podem se tornar infectadas e evoluir para quadros de osteomielites, reabsores sseas e, progressivamente, amputaes7. De, aproximadamente, 12 milhes de portadores de hansenase no mundo, estima-se que 1,8 milhes deles sofram de lceras plantares8. Estas so definidas como uma ulcerao crnica localizada na superfcie plantar do p anestsico em reas bem definidas sobre proeminncias sseas e caracterizadas por tendncia a recorrncia9. Vale ressaltar que a preveno da lcera mais fcil do que trat-la3. O presente estudo trata-se de uma reviso bibliogrfica com o intuito de verificar a atuao fisioteraputica no tratamento de lceras plantares em pacientes portadores de hansenase, diante da realidade de difcil cicatrizao somente com o tratamento convencional.

A escolha do tema deve-se ao fato da hansenase ser uma enfermidade com elevada prevalncia no Brasil e que, se no for tratada adequadamente, evolui com complicaes secundrias como as lceras plantares e grandes incapacidades fsicas como as amputaes. Assim, h necessidade de conhecer, pesquisar e comprovar os mtodos fisioteraputicos utilizados no tratamento da hansenase e na cicatrizao da lcera plantar. Dessa forma, essa reviso permite apontar a necessidade de estudos experimentais mais aprofundados sobre o assunto, bem como demonstrar a importncia do fisioterapeuta no tratamento da hansenase, estimulando o interesse de mais profissionais para a rea. MATERIAL E MTODOS

Nesta reviso bibliogrfica, foram analisados artigos cientficos e captulos de livros-texto que abordam a hansenase, a ulcerao plantar hansnica e o tratamento fisioteraputico em lceras plantares hansnicas e de outras etiologias. Os artigos foram consultados no banco de dados Medline, Lilacs e Bireme, datados a partir de 1960 at 2010 para que a literatura clssica na rea da hansenase em lcera plantar pudesse ser referida no trabalho. ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA PREVENO DE INCAPACIDADES O aspecto menos conturbado das aes de preveno de incapacidades concentra-se nas chamadas tcnicas de preveno. Existem dezenas de livretos, captulos de livros e manuais abordando estas tcnicas, que na sua maioria, apresentam-se em lngua estrangeira6. As tcnicas, em si, so intrinsecamente eficazes, isto , uma vez corretamente aplicadas, do resultados

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satisfatrios. Desta forma, o problema da preveno no est no que fazer e, sim, em como fazer. Estas tcnicas tm sido insistentemente chamadas de simples5,6,10. Por um lado, isto foi fruto da necessidade de fugir crtica constante dos gerentes de programas que, historicamente, no querem alocar recursos ou tempo para a preveno. Assim, o termo tcnicas simples surgiu quase como uma desculpa para que o assunto no seja encerrado de imediato em tais reunies. Ora, estas tcnicas so simples pelo simples motivo de que no h necessidade de complic-las, uma vez que massagem por estiramento, por tcnicas simples ou complicadas, do sempre o mesmo resultado10. O que pode no ser simples so os casos que se apresentam para a equipe de sade. Uma contratura severa poder requerer algo mais do que massagens de estiramento, para tal, um profissional fisioterapeuta se faz imprescindvel, j que a complexidade aqui, em confronto com a tcnica simples, est no reconhecimento da necessidade da alternativa para melhor resolver um problema especfico do paciente, e no conhecimento tcnico mais aprimorado para a aplicao desta manobra10. ABORDAGENS FISIOTERAPUTICAS NAS LCERAS PLANTARES As lceras cutneas so responsveis por um alto ndice de morbidade e mortalidade. uma situao de difcil manejo para os indivduos acometidos, bem como para os familiares e profissionais da rea da sade. Alm disto, significa para o doente, famlia e servios de sade uma elevao nos custos econmicos decorrentes dos constantes cuidados com curativos, higiene, medicaes e hospitalizaes. As lceras plantares hansnicas,

geralmente, so crnicas e a maioria dos pacientes ignora o mecanismo de sua formao. A cronicidade e gravidade do problema exigem dos pacientes o cuidado dirio dos ps, fato que leva muitas pessoas ao abandono do tratamento, deixando-se vencer pelo desnimo e descrena na cicatrizao das mesmas devido lentido dos resultados11. A fisioterapia tem como objetivo principal nos processos ulcerativos a reduo no perodo de cicatrizao destes possibilitando aos indivduos um retorno mais rpido s suas atividades sociais e de vida diria trazendo uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de lceras cutneas12. Grupos de apoio que enfatizem o autocuidado com os ps nestes pacientes tm se mostrado importantes na preveno e tratamento destas lceras na comunidade7,13,14. Existem muitos recursos fisioteraputicos cujos efeitos podem auxiliar e acelerar o processo de cicatrizao de lceras plantares em portadores de hansenase e so aplicados na rea perilesional. Dentre esses, citam-se: massagem manual superficial, terapia ultrassnica, laserterapia de baixa intensidade, radiao infravermelha, radiao ultravioleta e eletroestimulao pulsada de baixa e alta voltagem. Vrios estudos tm evidenciado sobre a utilizao desses recursos na cicatrizao de feridas cutneas de diversas etiologias, dos quais so apontados os principais achados 15,16,17. MaSSaGem SUperficiaL A massagem superficial citada no processo de reparo de feridas cutneas por seus efeitos de melhora na circulao local sangunea e linftica, que favorece a chegada de clulas inflamatrias ao local lesionado. Sugere-se tambm que esse recurso aumenta a fora da cicatriz, deixando-a menos frgil e prevenindo aderncias
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entre a pele e tecidos sseos. A massagem deve ser realizada com a polpa do polegar em movimento circular ao redor da lcera. Acrescenta-se que o uso combinado da massagem ao ultrassom pode diminuir ainda mais a formao de aderncias no tecido cicatricial. Os efeitos da massagem so mais efetivos quando combinados com outras tcnicas de reabilitao e no como tratamento exclusivo16,18,19. Radiao InfravermeLHa A radiao infravermelha uma forma de calor superficial que tem sido utilizada no tratamento de lceras pelo efeito de aumento na circulao local atravs da vasodilatao de vasos sanguneos na pele, remoo de produtos indesejveis na rea comprometida e aumento do metabolismo celular. Descreve-se que o infravermelho promove o reparo de feridas por desidratao da pele atravs de um calor ressecante. No entanto, h autores que sugerem que o infravermelho no deve ser utilizado em feridas abertas porque a desidratao ocasionada por esta radiao pode ser desfavorvel leso, podendo inibir o processo de reparo da ferida20. Tornam-se necessrios mais estudos a fim de determinar os reais efeitos do infravermelho em feridas cutneas. A administrao dessa terapia no paciente portador de hansenase com lceras plantares deve ser realizada com muita cautela devido diminuio ou ausncia de sensibilidade no local da aplicao, protegendo a rea com um tecido mido e utilizando uma dose baixa desse recurso. Radiao ULtravioLeta A radiao ultravioleta citada como um recurso que auxilia no reparo de feridas atravs dos seus efeitos fisiolgicos como o aumento na circulao local, estmulo s mitoses epiteliais e destruio de

bactrias superficiais na leso. Essa terapia deve ser utilizada em doses baixas, devido ao seu efeito trmico, para evitar reaes indesejveis como queimaduras em uma pele frgil e de pouca sensibilidade21,22. No entanto, poucos estudos so encontrados no que diz respeito utilizao do ultravioleta em lceras drmicas e que evidenciem realmente benefcios cicatrizao de feridas. ULtraSSonoterapia O ultrassom pulsado tem sido preconizado no processo de cicatrizao de feridas devido aos seus predominantes efeitos trmicos, que no contraindicam, por exemplo, seu uso em lceras infectadas20,21. A utilizao da forma contnua no referida em feridas abertas devido aos seus efeitos predominantemente atrmicos23. O ultrassom amplamente utilizado no tratamento de feridas cutneas, devido aos seus efeitos fisiolgicos atuarem nos tecidos em todas as fases do processo de reparao de feridas, estimulando uma cicatrizao mais rpida com um tecido cicatricial mais resistente24,25,26. Sugere-se que o ultrassom na frequncia de 1 MHz seja mais eficiente em leses profundas e que o de 3 MHz deva ser utilizado em leses mais superficiais, devendo portanto ser preferido no tratamento de lceras drmicas23. No entanto, ambas as modalidades de frequncia tm sido utilizadas em leses cutneas e tm se mostrado eficazes na cicatrizao destas feridas27,28. Durante a terapia ultrassnica em lceras, preconiza-se a utilizao de intensidades menores ou iguais a 0,5W/cm, pois esta dose est associada a uma produo predominante de efeitos atrmicos que aumentam a velocidade do reparo de feridas20. Alguns autores realizaram estudos com o uso do ultrassom em lceras abertas onde se utilizou dose igual ou menor

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que 0,5 W/cm, e os resultados mostraram que esta dose favoreceu a cicatrizao das lceras27,28,29. No h consenso quanto aos parmetros a serem utilizados na terapia ultrassnica em lceras drmicas. LaSerterapia de BaiXa IntenSidade A laserterapia de baixa intensidade tem se mostrado eficaz na cicatrizao de lceras cutneas. Ambas as modalidades, arsenieto de glio [As-Ga] e hlio-nenio [He-Ne] e ambas as tcnicas por pontos e varredura tm sido utilizadas no tratamento de feridas abertas12,16,30. Com o uso do laser de baixa intensidade, observam-se efeitos no trmicos que so teis em processos de reparo30. Apesar de vrios estudos afirmarem que o laser de baixa intensidade eficaz na acelerao do processo cicatricial, ainda h muitas dvidas quanto aos parmetros utilizados como a dosagem, comprimento de onda, frequncia, nmero de sesses e repeties12. Sugere-se que o laser atue na pele aumentando a migrao de fibroblastos e, consequente, a formao de colgeno, promovidas pela vasodilatao, estimulando a sntese de DNA e promovendo o aumento da atividade das clulas epiteliais basais. Dessa forma, este recurso favorece a cicatrizao de feridas cutneas23,24,30. Estudos realizados com o laser He-Ne em lceras drmicas, incluindo lceras plantares hansnicas, mostraram que houve melhora significativa na cicatrizao pela estimulao com esta terapia12,30. Arantes et al.(1991/1992) realizaram um estudo no qual utilizaram o laser He-Ne e As-Ga no tratamento de lceras de origem venosa e arterial. Os resultados obtidos afirmam que esses recursos, juntamente com outras modalidades fisioteraputicas, possibilitaram a cicatrizao completa e em menor tempo do que

as lceras tratadas sem a estimulao do laser. Para a obteno de resultados satisfatrios atravs da laserterapia, necessrio ter o conhecimento de variveis como dose, tempo de uso, forma de depositar a energia e frequncia de sesses. Percebese que no h um consenso quanto a essas variveis. H autores que utilizam a forma de varredura e a dose de 3 a 6 Joules/ cm 30, enquanto outros utilizam da forma por pontos na dose de 4 J/cm(12,) em outros estudos utilizou-se a dose de 5 J/ cm em lcera venosa e 3 J/cm em lcera arterial16. Porm, verifica-se que outras variveis importantes como o nmero de sesses, tempo de estimulao da terapia e tcnica utilizada so dados omitidos em alguns trabalhos. Existem estudos que advertem que o laser tem sido amplamente utilizado na prtica fisioteraputica, mas este recurso deve ser muito bem conhecido e manipulado a fim de evitar reaes indesejveis ao paciente30. CONCLUSO Na presente reviso, onde percebemos que as pesquisas da fisioterapia na hansenase esto voltadas para a preveno, cura e reabilitao das lceras cutneas, no foram verificados estudos que utilizassem o ultrassom, infravermelho, ultravioleta, massagem manual superficial, eletroestimulao pulsada de baixa e alta voltagem especificamente em lceras plantares hansnicas, com exceo da laserterapia de baixa intensidade. No entanto, todos os estudos citados, evidenciaram que existem recursos fisioteraputicos que auxiliam o processo de cicatrizao de lceras cutneas de diversas etiologias e que podem trazer benefcios no reparo das lceras plantares hansnicas. A realizao desse trabalho permitiu mostrar que o fisioterapeuta tem
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grande importncia desde a preveno at a reabilitao destes pacientes. Este profissional tem os recursos que podem auxiliar no processo de reparo dessas lceras, que se mostram como a principal morbidade desta patologia. REFERNCIAS
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7. 18. Lennox WM. Surgery and trophic ulcers: management of scars on the anaesthetic sole. Leprosy India 1965; 37:283-5. 19. De Domenico G, Wood EC. Efeitos mecnicos, fisiol gicos, psicolgicos e teraputicos da massagem. In: _____. Tcnicas de massagem de Beard. 4 ed. So Paulo: Manole, 1998. 55-69. 20. Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10 ed. So Paulo: Ed. Manole, 1998. 21. McDiarmid T. et al. Ultrasound and the treatment of pressure sores. Physiotherapy 1985; 71(2): 66-70. 22. Fernandez S. Physiotherapy: prevention and treatment of pressure sores. Physiotherapy 1987;73(9):450-54. 23. Guirro E, Guirro R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3. ed. So Paulo: Manole, 2002. 24. Dyson M. Mecanismos envolvidos na teraputica ultrassnica. Physiotherapy 1987;73(3):116-20. 25. Young SR, Dyson M. Macrophage responsiveness to therapeutic ultrasound. Ultrasound in Med. e Biol 1990; 16(8):809-16. 26. Maxwell L. Therapeutic ultrasound: its effects on the cellular and molecular mechanisms of inflammation and repair. Physiotherapy 1992;78(6):421-5. 27. Roche C, West JA. Controlled trial investigating the effect of ultrasound on venous ulcers referred from ge neral practitioners. Physiotherapy 1984; 70 (12): 4757. 28. Callam MJ et al. A controlled trial of weekly ultrasound therapy in chronic leg ulceration. The Lancet. 1987; 204-5. 29. Riet G, Kessels AGH, Knipschild P. Randomised clinical trial of ultrasound treatment for pressure ulcers. BMJ 1995;310:1040-1. 30. Fuirini NJ. Utilizao do laser He-Ne em cicatrizao de lceras rebeldes. Fisiot Mov. 1993; 6(1):9-15.

ABSTRACT Leprosy is an infectious disease caused by Mycobacterium leprae, is an important public health problem. Cause changes in the peripheral nervous system sensory, motor and autonomic. Brazil has a higher incidence in northern and fewer cases in the south. The Ministry of Health has a national program to combat the disease. On the basis of neurological injuries, physical therapy is indicated to act on functional recovery of patients. The purpose of this article was bibliographical data on physical therapy procedures, results and correlation with the public policy actions. It was concluded that physical therapy is symptomatic and

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specific in its infancy. The number of professionals is low and there is need for more field research in this area.

KEYWORDS: Leprosy; Physiotherapy; Treatment; Prevention.

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TITULAO DOS AUTORES


EGon LUiZ RodriGUeS DaXBacHer
Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD); Hansenlogo pela Sociedade Brasileira de Hansenologia (SBH); Professor substituto de Dermatologia Responsvel pelo Ambulatrio de Dermatologia Sanitria HUPE/UERJ.

DanieLa MartinS BrinGeL

Mdica ps-graduanda em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/ UERJ.

Diana MarY Arajo de MeLo FLacH

AdaLGiSa Ieda MaiWorm BromerScHenKeL

Doutoranda PGCM; Mestre em Cincias da Sade pela UFRN; Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional; Chefe do Departamento de Fisioterapia do HUPE/PPC/ UERJ.

Enfermeira; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ).

Ftima ABdaLaH SaieG

Ana LUiZa Parentoni BittencoUrt

Mdica; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ).

Enfermeira; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ).

GeraLdo Mariano MoraeS de Macedo


Mdico (UFPA).

Ana PaULa OLiveira LiBrio

Enfermeira; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ).

GUStavo CoSta Verardino

Mdico ps-graduando em Dermatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

CarLa Andra AveLar PireS

JoS da RocHa CUnHa

Dermatologista pela SBD. Hansenloga pela SBH. Mestre em doenas tropicais. Docente da Universidade Federal do Par (UFPA) e da Universidade do Estado do Par (UEPA).

Fisioterapeuta; Servio de Reabilitao Pulmonar PPC/ UERJ e Pneumologia HUPE/UERJ.

Kdman Trindade MeLLo

CarLoS TeLLeS

Disciplina de Neurocirurgia -HUPE/UERJ.

Assistente Social; Gerente de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ).

CaroLina PreSotto

LUdmiLLa QUeirS Miranda

Especializanda do Programa de Ps-graduao em Dermatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Mdica ps-graduanda em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/ UERJ.

MarcUS Andr AcioLY CLaUdia Lcia Paiva e VaLLe


Mdica, especialista em Sade Pblica; Tcnica da Gerncia de DermatologiaSanitria da Secretaria do Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro.

Mdico, Professor da Disciplina de Neurocirurgia - HUPE/ UERJ; Departamento de Neurologia (USP).

Maria de Ftima GUimareS ScoteLaro ALveS

DanieL LaGo OBadia

Mdico dermatologista pela SBD. Professor substituto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Professora adjunta em Dermatologia, responsvel pela disciplina de Dermatopatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

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Titulao dos autores Maria InS FernandeS PimenteL PoLiana E. FariaS

Mdica; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ); Assistente de Pesquisa da Fundao Oswaldo Cruz (IPEC); Professora titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina do Centro Universitrio de Volta Redonda (UniFOA).

Especialista em Administrao Hospitalar (SESPA).

Renata PampLona NovaeS OLiveira

Mestre em Planejamento em Polticas Pblicas (SESPA).

RUtH ReiS do AmaraL MariLda Andrade


Professora Adjunta de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Assistente Social; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ).

MarLia BraSiL Xavier

SUeLi Carneiro

Doutora em Neurocincias e Biologia Celular. Docente da UFPA e UEPA.

Professora adjunta do Departamento de Especialidades Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

MaUd PariSe

Tain ScaLfoni FracaroLi

Mdica; Professora da Disciplina de Neurocirurgia HUPE/UERJ.

Mdica ps-graduanda em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/ UERJ.

NataSHa UnterSteLL

TereZinHa de JeSUS CarvaLHo AraUjo FiLHa

Residente de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Fisioterapeuta da URE Dr. Marcello Candia; Mestre em doenas tropicais (UFPA).

Pedro VaLe MacHado

YveS RapHaeL de SoUZa


Fisioterapeuta clnico e respiratrio; Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional e Terapia Intensiva pela ASSOBRAFIR e COFFITO. Especialista em Didtica e Metodologia do Ensino Superior pela Universidade Estcio de S. Docente de graduao e ps-graduao lato sensu em Fisioterapia nas raeas cardiorrespiratrias, metodologia da pesquisa e orientao de projetos.

Residente de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

PLnio D. MendeS

Mdico; Professor da Disciplina de Neurocirurgia HUPE/UERJ e Centro Universitrio Serra dos rgos (Unifeso).

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