El presente informe es el resultado de una serie de reuniones coordinadas por el Departamento de Obstetricia y Ginecologa, a solicitud de la Direccin Mdica del

Hospital, con la finalidad de unificar criterios y pautas de conducta que nos lleven a un mejor tratamiento de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo, teniendo como meta final,

una reduccin de las tasas de morbi-mortalidad materna y perinatal atribuidas a dicha patologa. A todas estas reuniones asistieron los siguientes especialistas pertenecientes a los servicios involucrados en la atencin de estas pacientes: Dra. Mireya Gonzlez Blanco, Jefa de Departamento de Obstetricia y Ginecologa Dr. Fernando Caldern, Jefe de Servicio de Sala de Partos Dr. Freddy Bello, Jefe de Servicio de Trastornos Hipertensivos del Embarazo Dra. Arelis Villalobos, Jefa (E) de Servicio de Prenatal Dr. Csar Uret, Jefe de Servicio de Medicina Interna Dr. Luis Cadenas, Adjunto de la Unidad de Medicina Materno Fetal Dr. Julio Brito, Adjunto de la Unidad de Medicina Materno Fetal Dr. Ramn Guevara, Adjunto Interino del Servicio de Prenatal Adicionalmente, cuando se discutieron temas que involucraban otros servicios o departamentos, contamos con la participacin de las siguientes personas: Dra. Yony Gutirrez, Jefa del Departamento de Neonatologa Dr. Luis Medina, Jefe de la Unidad de Cuidados Inmediatos Neonatales Dra. Francia Ypez, Jefa del Servicio de Hematologa Dra. Nelly Martnez, Adjunta al Servicio de Hematologa Dra. Elena de Crdova, Jefa del Servicio de Anestesia Dra. Rosana Turri, Jefa del Servicio de Ciruga

INTRODUCCIN Y TERMINOLOGA La hipertensin, considerando cualquiera de sus formas, es el problema mdico ms comn que afecta a la mujer embarazada. En Venezuela, Vsquez et al (1) sealan una prevalencia de 7,7 % y representa una importante causa de muerte en la mujer en nuestro pas. Segn la Direccin General de Epidemiologa y Anlisis Estratgico (DGEAE) del Ministerio del

Poder Popular para la Salud,

(2)

en el ao 2005 ocurrieron 351 muertes maternas, para una

tasa de 59,9 por 100.000 nacidos vivos. De esas, 91 fueron producidas por edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio, para un 28,6 %. El mecanismo fisiopatlogico exacto por el que se producen los trastornos hipertensivos del embarazo no se conoce, se ha considerado que se produce como consecuencia de una alteracin de la funcin endotelial con vasoespasmo, asociado a anomalas en el desarrollo placentario. Adems se ha mencionado una respuesta inmune materna anormal, a la presencia del tejido fetal y placentario. (3) Esta disfuncin endotelial se manifiesta en la mujer embarazada como disfuncin de mltiples rganos y sistemas. Por otro lado, puede generar una reduccin en la perfusin placentaria con severas consecuencias para el producto de la gestacin. El sistema cardiovascular est rutinariamente involucrado, con cambios hemodinmicos, que resultan de la hipertensin grave, la cual puede producir insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. Los riones estn comnmente afectados, con proteinuria y disminucin de la filtracin glomerular, la cual puede producir necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. Los cambios hematolgicos estn relacionados con el consumo de plaquetas y factores y de coagulacin, lo cual produce coagulacin intravascular diseminada. Comnmente se observa alteracin de la funcin heptica, y en casos raros puede observarse la ruptura subcapsular heptica espontnea. La afectacin del sistema nervioso puede causar convulsiones, coma, alteracin del estado mental y otras manifestaciones de disfuncin neurolgica focal. (4) Con la finalidad de unificar trminos, para lograr una mejor comunicacin entre colegas que trabajan en el mismo campo, y despus de revisar el Boletn Prctico del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos N 33,
(5)

y el Reporte del Grupo de Trabajo del

(6)

Programa Nacional de Educacin sobre Presin Sangunea elevada en el embarazo,

este

grupo de trabajo recomienda utilizar el trmino Trastornos Hipertensivos del Embarazo, los cuales deben clasificarse como sigue: 1. 2. Hipertensin Crnica Preeclampsia-eclampsia:

a. Preeclampsia Leve b. Preeclampsia Grave c. Eclampsia 3. Preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica a. Preeclampsia Leve b. Preeclampsia Grave c. Eclampsia 4. Hipertensin de la gestacin a. Hipertensin transitoria del embarazo si la presin arterial se normaliza a las 12 semanas postparto b. Hipertensin crnica si la elevacin persiste por 12 semanas post parto Adicionalmente recomendamos utilizar los siguientes criterios diagnsticos: 1. Hipertensin Crnica: hipertensin (TA igual o mayor a 140/90) presente antes del

embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestacin. La hipertensin diagnosticada por primera vez durante el embarazo que no se resuelve despus del mismo se reclasifica en el postparto como hipertensin crnica. 2. Preeclampsia-eclampsia: hipertensin que se diagnostica en el embarazo despus

de la semana 20 (antes en caso de enfermedad trofoblstica) en una mujer que previamente tena una presin arterial normal y que se acompaa de proteinuria. a. Preeclampsia Leve: presin sangunea sistlica de 140 mm de Hg o ms y diastlica de 90 mm de Hg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia, acompaada de proteinuria, definida como una excrecin urinaria de 0,3 g o ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++) en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas. b. Preeclampsia Grave: la presencia de cualquiera de estos hallazgos constituye enfermedad grave: (7)

i.Presin sangunea sistlica de 160 mm de Hg o ms y diastlica de 110 mm de Hg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia. ii.Proteinuria, definida como una excrecin urinaria de 5 g o ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, o 3 + o ms en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas. iii.Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas iv.Alteraciones cerebrales o visuales v.Edema pulmonar o cianosis vi.Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho vii.Alteracin de la funcin heptica viii.Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100.000. ix.Restriccin del crecimiento intrauterino c. Eclampsia: la ocurrencia de convulsiones en una mujer con preeclampsia, que no pueden ser atribuidas a otras causas. 3. Preeclampsia sobre agregada a hipertensin crnica a. En una mujer con hipertensin sin proteinuria antes de la semana 20, cuando se presenta proteinuria mayor o igual a 0,3 g/24 horas. b. En una mujer con hipertensin y proteinuria antes de la semana 20, cuando se presenta incremento repentino de la proteinuria, incremento brusco de la presin sangunea en una mujer cuya presin sangunea estaba previamente bien controlada, trombocitopenia (menos de 100.000/mm3) e incremento de las transaminasas a niveles anormales. i.Preeclampsia Leve ii.Preeclampsia Grave iii.Eclampsia

4.

Hipertensin de la gestacin: hipertensin que se diagnostica en el embarazo

despus de la semana 20 en una mujer que previamente tena una presin arterial normal y que no se acompaa de proteinuria. a. Si durante la evolucin desarrolla proteinuria se reclasifica como preeclampsia b. Si la presin arterial se normaliza a las 12 semanas postparto se reclasifica como hipertensin transitoria del embarazo c. Si la elevacin persiste a las 12 semanas post parto se reclasifica como hipertensin crnica Recomendaciones: Para la toma de la presin arterial diastlica debe considerarse el V ruido de Korotkoff Para la valoracin de la proteinuria debe realizarse la determinacin en 24 horas.

REFERENCIAS:
(1)

Vsquez A, Virgilli I, Lara A, Carrillo H, Lucena C, Brito M, Bello F. Preeclampsiaeclampsia: calcio urinario como marcador de prediccin. Rev Obstet Ginecol Venez 2006; 66 (1):7-11

(2)

DGEAE

del

MS

disponible

en

http://www.msds.gov.ve/msd/direcciones_msds/Epidemiologia/Estadistica/Archivos/I ndicIndicadores.htm
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Paul Gibson, Michael Carson. Hipertensin and Pregnancy. Gerard Letterie, Francisco Talavera, Carl Vernon, Frederick Gaupp and Lee Shulman editors. Emedicine Word Medical Library en from WebMD. Junio 8, 2006. Disponible en lnea en http://www.emedicine.com/med/topic3250.htm

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Aashit Shah. Preeclampsia and Eclampsia. Joseph F Hulihan, Francisco Talavera, Jose E Cavazos, Selim R Benbadis y Nicholas Lorenzo editores. Emedicine Word Medical Library en from WebMD. Enero 11 de 2001. Disponible en lnea en http://www.emedicine.com/neuro/topic323.htm

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Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

(7)

Friedman Steven, Lubarsky Suzanne, Lim Kee-Hak. Mild Gestational Hipertensin and Preeclampsia. In Hypertensive Disorders in Women. WB Saunders Company. Pensilvania, 2001.

DETECCIN

PRENATAL

TEMPRANA

DE

LOS

TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE). IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGOS: Alto riesgo Se considera de alto riesgo para trastorno hipertensivo del embarazo, a toda paciente que presenta uno o ms de los siguientes factores de riesgo (1, 2)

1. Antecedente personal de Preeclampsia grave. 2. Hipertensin arterial crnica. 3. Nefropatas. 4. Enfermedades autoinmunes. 5. Diabetes. Riesgo moderado Se defini como riesgo moderado cualquier otro factor, particularmente (1-3) 1. Primer embarazo. 2. Ascenso leve en la presin arterial sin proteinuria. 3. Ecografa Doppler de las arterias uterinas anormal. 4. Antecedentes familiares de preeclampsia (madre y/o hermana). 5. Obesidad, resistencia a la insulina. 6. Trastornos tromboflicos, incluyendo hiperhomocisteinemia. 7. Estrs, tensin psicosocial vinculada con el trabajo, ejercicio fsico. 8. Embarazos mltiples. 9. Enfermedad trofoblstica, anomalas congnitas y cromosmicas 10. Infeccin de las vas urinarias. 11. Primipaternidad 12. Anemia drepanoctica 13. Uso de tcnicas de reproduccin asistida. Conducta recomendada en pacientes de riesgo alto y moderado para trastornos hipertensivos del embarazo: 1. Realizar la historia clnica completa, haciendo nfasis en: a. Anamnesis b. Examen fsico completo

c. Tcnica adecuada de la toma de tensin arterial: la paciente debe estar sentada con el brazo a la altura del corazn, el manguito debe cubrir al menos el 80 % de la circunferencia del brazo, se tomar el I y V ruido de Korotckoff para definir la tensin arterial sistlica y diastlica respectivamente (4) 2. Consultas prenatales a. Cada 3 semanas hasta las 28 semanas b. Cada 2 semanas hasta las 36 semanas c. Semanal hasta el trmino o su hospitalizacin. 3. Exmenes de laboratorio de ingreso a la consulta a. Hematologa completa (incluyendo recuento plaquetario) b. Creatinina srica, nitrgeno ureico c. Acido rico d. Examen de orina e. Se realizar depuracin de creatinina y proteinuria en 24 horas y determinacin de enzimas hepticas (SGOT, SGPT, LDH) slo en las pacientes consideradas de alto riesgo. 4. Ecografa a. Ecosonograma cada 4 semanas, (incluir: biometra fetal, determinacin del peso estimado fetal, evaluacin del patrn de crecimiento y del lquido amnitico). b. Se puede reducir el intervalo segn la evolucin. 5. Ecografa doppler a. Practicado entre las 18 y 24 semanas en pacientes de riesgo como factor de prediccin de preeclampsia. b. Doppler a las 26 semanas o ms para evaluar el bienestar fetal.

6.

Pruebas de Bienestar Fetal a. Control diario de los movimientos fetales, por la madre de forma ambulatoria a partir de las 28 semanas. (5) b. Monitoreo Fetal No Estresante (MANE) a partir de las 32 semanas. c. Si el MANE se considera No Reactivo o No concluyente se pasa a realizar Perfil Biofisico fetal (PBF).

7.

Agentes antitrombticos a. Se administrar slo a pacientes consideradas de preeclampsia. b. Reduccin de riesgo alrededor del 15-19 %(1, 2). c. Inicio temprano (12-14 semanas) d. Inicio entre las 20 y 24 semanas con Doppler patolgico, an sin otros factores de riesgo. e. Se administrar hasta las 36 semanas. i.Aspirina: dosis de 100 mg, va oral diarios. alto riesgo de desarrollar

REFERENCIAS.
(1)

Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Agentes antiplaquetarios para la prevencin de la preeclampsia y de sus complicaciones (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

(2)

Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiagregantes plaquetarios para la prevencin y el tratamiento de la preeclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

(3)

Clnicas

Obstetricias

Ginecolgicas.

Hipertensin

durante

el

embarazo/Endometriosis. Vol. 3 Septiembre, 1999. Mc Graw-Hill Interamericana Editores P.383-480

(4)

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

(5)

Picquadio K, Moore T. A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidente of antepartum fetal death. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1075-80.

EVALUACIN DE LA GESTANTE CON TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO EN EL REA DE ADMISIN Debe darse prioridad a la evaluacin de las pacientes que acuden a la admisin por elevacin de las cifras tensionales durante su embarazo. Una vez all, debe realizarse una historia mdica detallada, que incluya la estimacin de la edad de gestacin, basada principalmente en la fecha de la ltima menstruacin y en la ecografa realizada en el primer trimestre. Tambin debe incluir la identificacin de factores de riesgo moderado o elevado para THE, determinacin de sntomas, revisin de ecografas previas para estimar patrn de crecimiento y lquido amnitico, evolucin durante el control prenatal. Se debe insistir en la toma correcta de la presin arterial, la cual debe realizarse en posicin sentada, con el manguito de tamao apropiado, dndose prioridad en la instruccin del

personal mdico y paramdico, respecto a la tcnica adecuada. Las cifras de tensin arterial anormales, deben ser corroboradas por el personal mdico que atiende la paciente. Toda paciente con cifras tensionales elevadas debe ser hospitalizada. En el rea de Sala de Partos se realizar la reevaluacin y se solicitarn los exmenes pertinentes para clasificar el trastorno hipertensivo del embarazo. Si la paciente es catalogada como preeclampsia grave, hipertensin de la gestacin grave o hipertensin crnica no controlada, el mdico de emergencia debe, antes de realizar el ingreso, comunicar el caso al mdico residente de la Unidad de Medicina Materno Fetal (UMMF), quien verificar la existencia de hemoderivados, cupos en la UMMF, en la Unidad de Terapia Intensiva, en el rea de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y disponibilidad de laboratorio. Asimismo, debe notificarse al Servicio de Medicina Interna acerca del ingreso y las condiciones de la paciente.

HIPERTENSIN DE LA GESTACIN LEVE, PREECLAMPSIA LEVE E HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CONTROLADA 1. 2. 3. 4. 5. Recomendamos el control y tratamiento ambulatorio (1) Reposo relativo en cama en decbito lateral. Medicin y registro diario de la tensin arterial. Control prenatal cada 2 semanas hasta las 32 semanas y luego semanal. Exmenes de laboratorio a. Examen de orina en cada control para evaluacin semicuantitativa de la proteinuria. b. Se solicitar proteinuria en 24 horas y depuracin de creatinina en aquellas pacientes cuya proteinuria semicuantitativa vaya en ascenso.

c. Perfil heptico y recuento de plaquetas cada dos semanas. 6. Evaluacin del bienestar fetal a. Vigilancia diaria de los movimientos fetales a partir de las 28 semanas. (2) b. MANE semanal a partir de las 32 semanas c. Eco patrn de crecimiento cada 4 semanas. d. Eco Doppler a las 26 semanas para determinacin de pronstico perinatal, se repite cada 4 semanas. 7. La frecuencia de los exmenes de laboratorio y de las pruebas de bienestar fetal

depender de los hallazgos iniciales, la severidad de la condicin materna y la progresin clnica de la enfermedad.(3) 8. En lo posible se evitar el uso de antihipertensivos en las pacientes con hipertensin

de la gestacin leve y preeclampsia leve, en vista que estos medicamentos no modifican el pronstico perinatal ni la evolucin de la enfermedad y pueden enmascarar el diagnstico de preeclampsia grave (3) 9. Alertar acerca de los signos y sntomas de progresin de la enfermedad. (1,3)

10. Esteroides para maduracin pulmonar fetal (dexametasona, cuatro dosis de 6 mg va intramuscular, administradas cada 12 horas, o betametasona, dos dosis de 12 mg va intramuscular, administradas cada 12 horas) (4-6) 11. Se sugiere reposo mdico a partir de las 32 semanas de gestacin y reposo prenatal a cumplidas las 34 semanas. Criterios de Hospitalizacin. 1. 2. 3. Edad de gestacin igual o mayor a 37 semanas Progresin a Preeclampsia grave Resultados no alentadores en las pruebas de bienestar fetal a. Perfil Biofisico Fetal igual o menor a 6 en 2 oportunidades en un intervalo de 24 horas. b. Oligohidraamnios: mximo bolsillo vertical menor a 2.0 x 2.0 cm.

c. Fase diastlica borrada o reversa en la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical

REFERENCIAS:
(1) (2)

Sibai B. Hypertensive disorders in women 2001 Picquadio K, Moore T. A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidente of antepartum fetal death. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1075-80.

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(6)

National Institute of Health Consensus Development Conference: statement on repeated courses of antenatal corticosteroids. Bethesda, MD. August 17-18 2000. http:// consensus.nih.gov.

PREECLAMPSIA GRAVE Una vez que la paciente hipertensa ingresa a la Unidad de Emergencia y Admisin de la Maternidad Concepcin Palacios, se le realiza una evaluacin clnica preliminar con el fin de establecer un diagnstico presuntivo del trastorno hipertensivo del embarazo. Si se establece que la gestante est afectada por una hipertensin crnica, una preeclampsia leve o una hipertensin gestacional leve, es trasladada a Sala de Partos para su evaluacin y tratamiento. Si por el contrario, se sospecha de una preeclampsia grave, una hipertensin crnica asociada a preeclampsia, una eclampsia, un sndrome HELLP o una hipertensin de la gestacin grave, es remitida a la Unidad de Medicina Materno Fetal (UMMF). Durante las primeras 24 horas que la gestante permanece en la UMMF, se le realiza una historia perinatal con nfasis en precisar factores de riesgo, se revisan las referencias y los documentos del control prenatal trados por la paciente y se procede a mantener una monitorizacin electrnica continua de sus signos vitales. Adicionalmente, se vigila su diuresis, se reporta el peso diario, as como, se efecta un monitoreo electrnico impreso de

la frecuencia cardiaca fetal. Simultneamente se procede a implementar las medidas generales de ingreso a esta rea de ataque, que incluyen: cateterizacin de vas perifricas, hidratacin parenteral, prevencin de convulsiones eclmpticas, realizacin de un perfil de laboratorio especfico para determinar la afectacin de rganos y/o sistemas maternos, as como de un ecosonograma de emergencia para corroborar la edad de gestacin, y realizar un perfil biofsico para establecer el bienestar o compromiso fetal. A continuacin se enumeran las medidas generales y especficas que se deben instaurar una vez la gestante hipertensa ingrese a la UMMF: 1.- Dieta absoluta. 2.- Registro electrnico horario de los signos vitales maternos y control de peso diario. 3.- Control horario de la diuresis. Clculo del balance hdrico. 4.- Prevencin de convulsiones eclmpticas: para ello se plantea una de las siguientes opciones. Sulfato Magnesio: 6 g va endovenosa, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,45 %, a pasar en 30 minutos, como dosis de impregnacin. Se contina con 6 g en 500 mL de solucin 0,45 %, a razn de 28 gotas por minuto, para una dosis de mantenimiento de 1 gr por hora) Fenitona: 15 a 18 mg por Kg. de peso, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,9 %, a pasar en 20 minutos. Se contina con 100 mg va endovenosa cada 8 horas. 5.- Hidratacin: 1.000 mL en 24 horas. Se alterna solucin Ringer y Glucofisiolgica a 14 gotas por minuto. Al sumar la prevencin de convulsiones con Sulfato de Magnesio, ms la hidratacin propuesta, el total de lquidos suministrados es de 3.000 mL en 24 horas, a razn de 125 mL por hora. 6.- Terapia antihipertensiva: Crisis hipertensiva: si la tensin arterial es igual o superior a 160/110 mm Hg se utiliza una de las dos opciones siguientes: Nifedipina: 10 mg va sublingual. La misma dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta llegar a un mximo de 40 mg

Clonidina: 1 ampolla de 0,150 mg diluida hasta 20 mL de solucin 0,9 %, para pasar va endovenosa a razn de 1 mL por minuto

Rgimen de mantenimiento: Se inicia slo si se producen dos crisis hipertensivas consecutivas. Se comienza con un hipotensor nico, incrementando su dosis progresivamente hasta alcanzar la dosis mxima diaria recomendada. De no estabilizarse las cifras de tensin arterial con un primer frmaco, se procede a anexar un segundo hipotensor, tambin a dosis progresivas hasta lograr de manera sostenida cifras de tensin arterial sistlica entre 140 a 150 mm Hg y diastlica entre 90 a 100 mm Hg. En caso de no lograr este objetivo con las dosis mximas de dos medicamentos se sugerir la interrupcin del embarazo por respuesta no adecuada al tratamiento. Frmacos sugeridos: Alfa metil dopa: 250 a 500 mg, va oral cada 8 a 6 horas, con una dosis mxima de 2 gr al da Nifedipina: 10 a 30 mg va oral cada 8 a 6 horas, con dosis mxima de 120 mg al da Atenolol: 50 mg va oral cada 12 horas, con una dosis mxima de 100 mg al da Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 hrs, va oral, con un mximo de 1.200 mg/da)

7.- Induccin de madurez fetal: Indicada en embarazos entre 28 a 34 semanas Esquemas: Dexametasona: 6 mg va intramuscular cada 12 horas hasta completar 4 dosis. Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24 horas por 2 dosis.

Interrupcin 24 horas despus de la ltima dosis.

8.- Proteccin gstrica: Ranitidina: 50 mg va endovenosa cada 8 horas.

9.- Perfil de laboratorio en pacientes con preeclampsia: Hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, cido rico, transaminasas oxalactica (AST TGO) y glutmico pirvica (ALT TGP), bilirrubina total y fraccionada, lctico deshidrogenada (LDH), tiempo de trombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, grupo sanguneo, pruebas pantalla para deteccin de anticuerpos y examen de orina. En caso de permanecer ms de 24 horas en la unidad se realiza proteinuria y depuracin de creatinina en 24 horas. 10.- Ecosonograma obsttrico. 11.- Pruebas de bienestar fetal: Perfil Biofsico que incluye un registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal antenatal no estresante. Perfil hemodinmico Doppler Materno-Fetal (opcional).

12.- Amniocentesis para corroborar madurez fetal: Indicada en embarazos de 34 semanas o ms Prueba de Clements: se considera madurez ante la presencia de 4 o ms anillos de 5 tubos) Creatinina en lquido amnitico: consideramos madurez cuando el valor es igual o mayor a 2 mg/dL Cuerpos Lamelares: un valor de 50.000/mm3 o ms (Coulter sin centrifugar) es diagnstico de madurez fetal Con la informacin clnica y paraclnica recopiladas, se confirma la edad de gestacin, se precisa el diagnstico de certeza del tipo de desorden hipertensivo del embarazo, y se identifica la presencia o no de compromiso materno y/o fetal. Todo ello permite determinar si la paciente es elegible para expectancia o por el contrario se favorecer de una interrupcin expedita del embarazo. Se debe recalcar que se requieren como mnimo dos perfiles de laboratorio, sucesivos y separados por 12 horas, para establecer la tendencia clara del deterioro de los marcadores bioqumicas que denotan compromiso orgnico o sistmico en la madre.

En la tabla 1 se indica la conducta a tomar segn el desorden hipertensivo del embarazo y la edad de gestacin del producto y en las tablas 2 a 5 se mencionan los criterios de exclusin para el manejo expectante. Si durante la permanencia en la UMMF la paciente se torna asintomtica, se logra estabilizar sus cifras tensionales, la diuresis permanece conservada, los exmenes de laboratorio seriados son normales y se confirma el bienestar fetal, entonces la gestante califica para manejo expectante. En ese momento se le debe explicar a ella y a sus familiares acerca de los beneficios y riesgos de la expectancia, y se incluye en ese protocolo solamente si acepta firmar un consentimiento informado. En la Tabla 6 se muestran los objetivos a lograr con el protocolo de expectancia. En aquellos casos donde existe un criterio materno y/o fetal para la interrupcin del embarazo, pero no existe un riesgo inminente de muerte de cualquiera de los miembros del binomio, se intenta cumplir el esquema de esteroides antenatales para induccin de madurez pulmonar si la gestacin oscila entre 28 a 34 semanas ms 6 das, para luego terminar el embarazo. Igualmente si las condiciones obsttricas, fetales y cervicales lo permiten se favorece el parto vaginal. En aquellos casos donde la valoracin cervical arroja un Bishop desfavorable (menor a 8 puntos), se intenta una maduracin con 50 gr de misoprostol cada 6 horas durante un mximo de 24 horas. Si el cuello uterino se acorta y permeabiliza adecuadamente, la subsiguiente induccin de parto se hace con oxitccicos. De lo contrario se solicita para cesrea segmentaria. CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: 1. Accidente Cerebrovascular 2. Insuficiencia renal aguda 3. Coagulacin intravascular diseminada 4. Insuficiencia cardiaca 5. Desprendimiento de retina 6. Rotura heptica

Tabla 1 CONDUCTA SEGN EL TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Y LA EDAD DE GESTACIN Maternidad Concepcin Palacios 2007

DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Hipertensin crnica Hipertensin crnica ms Preeclampsia sobre agregada Preeclampsia leve Preeclampsia grave Eclampsia Sndrome HELLP Hipertensin gestacional leve Hipertensin gestacional grave

EXPECTANCIA 36 semanas 28 - 35 semanas 20 - 36 semanas 28 - 35 semanas

INTERRUPCIN 37 semanas 27 36 semanas 37 semanas. 27 36 semanas

Interrupcin a cualquier edad de gestacin Interrupcin a cualquier edad de gestacin 20 - 36 semanas 28 - 35 semanas 37 semanas 27 o 36 semanas

Tabla 2 CRITERIOS FETALES DE EXCLUSIN PARA LA CONDUCTA EXPECTANTE Maternidad Concepcin Palacios 2007

1. Edad de gestacin: 27 semanas o menos y 36 semanas o ms. 2. Feto con madurez qumica. 3. Pruebas de bienestar fetal alteradas: a. Monitoreo antenatal no estresante no reactivo con presencia de 2 o ms criterios no tranquilizantes o uno ominoso. b. Perfil Biofsico Fetal: i. Puntaje de 6 o menor, se debe repetir en 24 horas. Si se mantiene el mismo puntaje interrumpir. ii. Puntaje de 4 o menor, interrumpir. c. Perfil Hemodinmico Doppler de la circulacin materna fetal que demuestre un flujo diastlico borrado (FDB) o un flujo diastlico reverso (FDR) en la onda de velocidad de flujo de la Arteria Umbilical, asociado a la presencia de flujos venosos anormales como un Ductus Venoso con su onda a borrada o en reversa y la presencia de pulsatilidad en la Vena Umbilical. 4. Crecimiento Fetal Restringido severo (Peso fetal estimado por ultrasonido en el percentil 5 o menos). 5. Crecimiento Fetal Restringido estacionario dado por un aumento de 10 mm o menos en la circunferencia abdominal en 2 controles de ultrasonido, seriados con 2 semanas de separacin.

6. Oligohidramnios severo (mximo bolsillo vertical menor de 2 x 2 cm). 7. Malformacin congnita y/o aneuploida cromosmica.

Tabla 3 CRITERIOS MATERNOS DE EXCLUSIN PARA LA CONDUCTA EXPECTANTE Maternidad Concepcin Palacios 2007 1. Eclampsia 2. Sndrome HELLP 3. Afectacin progresiva y significativa de un rgano blanco: 4. Trombocitopenia progresiva igual o menor a 100.000/L. 5. Coagulacin intravascular diseminada: 6. Oliguria persistente a. Diuresis igual o menor a 100 mL en 4 horas o a 25 mL/hr). 7. Edema de pulmn. 8. Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de hospitalizacin: a. Cefalea que no mejora con la administracin de analgsicos). 9. Respuesta no adecuada al tratamiento mdico a. Persistencia de la Presin arterial diastlica igual o mayor a 100 mm Hg, a pesar de la administracin de dos antihipertensivos a dosis mximas 10. Sospecha de Desprendimiento Prematuro de Placenta normoinserta. 11. Ruptura prematura de membranas. 12. Amenaza de parto pretrmino. 13. Asociacin con una patologa crnica descompensada

a. Ej. Diabetes mellitus, Lupus eritematoso sistmico exacerbado, Insuficiencia renal crnica terminal, etc. 14. Edema progresivo con evolucin hacia anasarca.

Nota: En la Maternidad Concepcin Palacios no se incluye la proteinuria grave (5 gr o ms en 24 horas) como criterio de interrupcin del embarazo.

Tabla 4 CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE AFECTACIN PROGRESIVA DE RGANOS BLANCO Maternidad Concepcin Palacios 2007

1. Insuficiencia renal: Valores crecientes de creatinina plasmtica de 1,4 mg/dL o ms, y/o una reduccin del 50 % o mayor, de la depuracin de creatinina con respecto a un valor previo. 2. Disfuncin heptica: AST o ALT de 70 mg/dL o ms asociadas a epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho.

Tabla 5 CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Maternidad Concepcin Palacios 2007 1. Trombocitopenia igual o menor a 100.000/L y uno de los siguientes criterios: 2. Tiempo de protrombina (PT) igual o mayor de 14 seg. Relacin PT paciente/control mayor a 1,5. 3. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) igual o mayor a 40 seg. Relacin PTT paciente/control mayor a 1,5. 4. Dmero D igual o mayor a 50 mg/dL. 5. Hipofibrinogenemia igual o menor a 150 mg/dL.

Figura 1 FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Maternidad Concepcin Palacios 2007

REFERENCIAS
(1)

Guariglia D. Hipertensin arterial en el embarazo. In: Obstetricia y ginecologa contempornea. Primera edicin. Caracas: Soluciones grficas; 2000. p.339-358.

(2)

Coppage KH, Sibai BM. Management of preeclampsia remote from term. Postgraduate Obstetrics & Gynecology 2003 ; 23(14):1-7.

(3) (4)

Sibai BM. Management of preeclampsia. Clin Perinatol 1991;18:793-808. Leveno KJ, Cunningham FG. Tratamiento de la preeclampsia. In:Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG. Chesley:Hipertensin en el embarazo. Segunda edicin. Mexico:McGraw-Hill C.V;2001.p.505-539. Interamericana Editores,S.A. de

(5)

Schiff E, Friedman SA, Sibai BM. Conservative management of severe preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1994;84:620-630.

(6)

Medina L, Morante T. Viabilidad del neonato premature y de bajo peso en la Maternidad Concepcin Palacios. Rev Obstet Ginecol Venez 1994;54(4): 209214.

(7)

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183(1):S1S22.

(8)

Witlin AG. Prevencin y tratamiento de las convulsions eclmpticas. Clin Obstet Ginecol 1999;3:459-468.

(9)

Management

of

Eclampsia.

RCOG

Guidelines.

Available

from:

URL:http://www.rcog.org.uk/guidelines/Eclampsia.html

(10)

Mabie WC. Tratamiento de la hipertensin aguda grave y la encefalopata. Clin Obstet Ginecol 1999;3:469-480.

(11)

Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;17:818-822.

(12)

Consensus Conference. Consensus development panel on the effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995;273:4138.

(13)

Magann EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin RW, Martin JN Jr.. Antepartum corticosteroids: disease stabilization in patients with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1148-1153.

(14)

Magann EF, Perry KG Jr., Meydrech EF, Harris RL, Chauhan SP, Martin JN Jr.. Postpartum corticosteroids: accelerated recovery from HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1154-1158.

(15)

Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1990;76:1070-1075.

(16)

Schiff E, Friedman SA, Sibai BM. Conservative management of severe preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol. 1994;84:626-630.

(17)

ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(3):647-651.

ECLAMPSIA Criterios diagnsticos: 1. Presencia de convulsiones tnico-clnicas, las cuales se presentan ante, intra o pos

parto con la siguiente frecuencia relativa: a. Anteparto: 38 53 %. b. Intraparto: 18 36 %. c. Posparto: 11 44 %. 2. Hipertensin: Cifras de tensin arterial sistlica iguales o superiores a 140 mm Hg y

tensin arterial diastlica iguales o mayores a 90 mmHg. Sin embargo puede estar ausente en el 16 % de los casos. a. Preeclampsia leve: 30 60%. b. Preeclampsia grave: 20 54%. 3. Proteinuria igual o mayor a una + 300 mg en 24 hrs.

Conducta: En estos casos est formalmente indicada la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 8 a 12 horas, independientemente de la edad de gestacin. En ese periodo, se cumplen las siguientes indicaciones: 1. Medidas bsicas: a. Se debe asegurar una va area permeable y una funcin ventilatoria adecuada. b. Se retira cualquier cuerpo extrao o restos alimentarios. c. Se realiza aspiracin de secreciones buco-farngeas.

d. Se coloca una cnula de Mayo o, en su defecto, una paleta baja lenguas. e. Se administra oxgeno hmedo por mscara a razn de 8 L por minuto. f. Se deben cateterizar dos (2) vas perifricas. g. Se practica sondaje vesical con sonda de Foley. h. Se colocan medidas de contencin corporal. 2. 3. Dieta absoluta. Hidratacin parenteral: 1.000 mL en 24 horas, alternando solucin Ringer y

solucin 0,9 %, a razn de 14 gotas por minuto. 4. Registro electrnico horario de los signos vitales maternos y registro electrnico de

frecuencia cardiaca fetal. 5. 6. Control horario de la diuresis. Clculo del balance hdrico. Tratamiento de la convulsin eclmptica: a. Yugular la convulsin: i.Diazepam: 10 mg va intravenosa, sin diluir, para pasar lentamente. Es indispensable disponer de un amb. b. Tratamiento: i.Sulfato Magnesio (1era opcin): 1. Impregnacin: 6 gramos diluidos hasta 100 mL en solucin 0,45 %, para pasar va intravenosa en 20 min. 2. Mantenimiento: 6 a 12g en 500 mL de solucin 0,45 % para pasar va intravenosa a razn de 28 gotas por minuto (1 a 2 g por hora) durante el trabajo de parto y un periodo mnimo de 24 horas posparto. 3. Nivel teraputico: 4,8 a 8,4 mg/dL (se solicitan niveles 6 a 8 horas despus de iniciar el tratamiento). ii.Fenitoina (2da opcin):

1. Impregnacin: 15 - 18 mg por Kg de peso, diluidos hasta 100 mL en solucin 0,9 % para pasar va intravenosa en 20 minutos. 2. Mantenimiento: 100 mg va intravenosa cada 8 hrs. 3. Nivel teraputico: 10 a 20 mg por dL 7. Tratamiento antihipertensivo: a. Crisis Hipertensiva: si la tensin arterial es igual o superior a 160/110 mm Hg se utiliza una de las dos opciones siguientes: i.Nifedipina: 10 mg va sublingual. La misma dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta llegar a un mximo de 40 mg ii.Clonidina: 1 amp de 0,150 mg diluida hasta 20 mL de solucin 0,9 %, para pasar va endovenosa a razn de 1 mL por minuto b. Rgimen de mantenimiento: i.Se inicia luego de dos (2) crisis hipertensivas consecutivas ii.Objetivo: mantener la tensin arterial sistlica entre 140 y 150 mm Hg y la tensin arterial diastlica entre 90 y 100 mm Hg. iii.Se utiliza un rgimen escalonado con aumento progresivo de la dosis mnima a la dosis mxima teraputica del frmaco. iv.Tratamiento con un mximo de dos (2) frmacos. 1. Alfa metil dopa: 250 a 500 mg, va oral cada 8 a 6 horas, con una dosis mxima de 2 g al da 2. Nifedipina: 10 a 30 mg va oral cada 8 a 6 horas, con dosis mxima de 120 mg al da 3. Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 horas, va oral, con un mximo de 1.200 mg/da) 4. Atenolol: 50 a 100 mg va oral cada 12 horas, con una dosis mxima de 200 mg al da 8. Proteccin Gstrica:

a. Ranitidina: 50 mg va intravenosa cada 8 horas 9. Perfil Laboratorio: 1. Hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, cido rico, transaminasas oxalactica (AST TGO) y glutmico pirvica (ALT TGP), bilirrubina total y fraccionada, protenas totales y fraccionadas, lctico deshidrogenada (LDH), tiempo de trombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, grupo sanguneo, pruebas pantalla para deteccin de anticuerpos y examen de orina simple. 10. Ecosonograma Obsttrico, perfil biofsico fetal y perfil hemodinmico Doppler Materno Fetal. 11. Tomografa axial computarizada (en las primeras 24 horas posparto) o Resonancia magntica nuclear (despus de las 24horas posparto), en caso de eclampsia atpica, es decir, crisis recurrentes despus de la colocacin de sulfato de magnesio, presencia de signos de focalizacin neurolgica, inicio despus de 48 horas de posparto, cambios de la personalidad o trastornos de la conciencia.

REFERENCIAS
(1)

Guariglia D. Hipertensin arterial en el embarazo. In: Obstetricia y ginecologa contempornea. Primera edicin. Caracas: Soluciones grficas; 2000. p.339-358.

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Schiff E, Friedman SA, Sibai BM. Conservative management of severe preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1994;84:620-630.

(6)

Medina L, Morante T. Viabilidad del neonato premature y de bajo peso en la Maternidad Concepcin Palacios. Rev Obstet Ginecol Venez 1994;54(4): 209214.

(7)

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183(1):S1S22.

(8)

Witlin AG. Prevencin y tratamiento de las convulsions eclmpticas. Clin Obstet Ginecol 1999;3:459-468.

(9)

Management

of

Eclampsia.

RCOG

Guidelines.

Available

from:

URL:http://www.rcog.org.uk/guidelines/Eclampsia.html

(10)

Mabie WC. Tratamiento de la hipertensin aguda grave y la encefalopata. Clin Obstet Ginecol 1999;3:469-480.

(11)

Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;17:818-822.

(12)

Consensus Conference. Consensus development panel on the effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995;273:4138.

(13)

Magann EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin RW, Martin JN Jr.. Antepartum corticosteroids: disease stabilization in patients with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1148-1153.

(14)

Magann EF, Perry KG Jr., Meydrech EF, Harris RL, Chauhan SP, Martin JN Jr.. Postpartum corticosteroids: accelerated recovery from HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1154-1158.

(15)

Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1990;76:1070-1075.

(16)

Schiff E, Friedman SA, Sibai BM. Conservative management of severe preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol. 1994;84:626-630.

(17)

ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(3):647-651.

SNDROME HELLP Criterios diagnsticos: 1. 2. 3. 4. 5. Trombocitopenia: recuento de plaquetas igual o menor a 100.000/mm3. Bilirrubina total igual o mayor a 1,2 mg/dL. Transaminasas TGO (AST)/TGP(ALT) igual o mayor a 70 mg/dL. Dehidrogenasa Lctica LDH igual o mayor a 600 mg/dL. Esquistocitos presentes en un frotis sangre perifrica.

Conducta: En estos casos est formalmente indicada la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 8 a 12 horas, independientemente de la edad de gestacin. En ese periodo, se cumplen las siguientes indicaciones: 1. 2. 3. Medidas bsicas Dieta absoluta. Hidratacin parenteral: 1.000 mL en 24 horas, alternando solucin Ringer y

solucin 0,9 %, a razn de 14 gotas por minuto. 4. Registro electrnico horario de los signos vitales maternos y registro electrnico de

la frecuencia cardiaca fetal. 5. 6. Control horario de la diuresis. Clculo del balance hdrico. Profilaxis para convulsiones eclmpticas: a. Tratamiento: i.Sulfato Magnesio (1era opcin): 1. Impregnacin: 6 gramos diluidos hasta 100 mL en solucin 0,45 %, para pasar va intravenosa en 20 min.

2. Mantenimiento: 6 g en 500 mL de solucin 0,45 % para pasar va intravenosa a razn de 28 gotas por minuto (1 g por hora) durante el trabajo de parto y un periodo mnimo de 24 horas posparto. 3. Nivel teraputico: 4,8 a 8,4 mg/dL (se solicitan niveles 6 a 8 horas despus de iniciar el tratamiento). ii.Fenitona (2da opcin): 1. Impregnacin: 15 - 18 mg por Kg de peso, diluidos hasta 100 mL en solucin 0,9 % para pasar va intravenosa en 20 minutos. 2. Mantenimiento: 100 mg va intravenosa cada 8 hrs. 3. Nivel teraputico: 10 a 20 mg por dL 7. Tratamiento antihipertensivo: a. Crisis Hipertensiva: si la tensin arterial es igual o superior a 160/110 mm Hg se utiliza una de las dos opciones siguientes: i.Nifedipina: 10 mg va sublingual. La misma dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta llegar a un mximo de 40 mg ii.Clonidina: 1 amp de 0,150 mg diluida hasta 20 mL de solucin 0,9 %, para pasar va endovenosa a razn de 1 mL por minuto b. Rgimen de mantenimiento: i.Se inicia luego de dos (2) crisis hipertensivas consecutivas ii.Objetivo: mantener la tensin arterial sistlica entre 140 y 150 mm Hg y la tensin arterial diastlica entre 90 y 100 mm Hg. iii.Se utiliza un rgimen escalonado con aumento progresivo de la dosis mnima a la dosis mxima teraputica del frmaco. iv.Tratamiento con un mximo de dos (2) frmacos. 1. Alfa metil dopa: 250 a 500 mg, va oral cada 8 a 6 horas, con una dosis mxima de 2 gr al da

2. Nifedipina: 10 a 30 mg va oral cada 8 a 6 horas, con dosis mxima de 120 mg al da 3. Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 horas, va oral, con un mximo de 1.200 mg/da) 4. Atenolol: 50 a 100 mg va oral cada 12 horas, con una dosis mxima de 200 mg al da 8. Proteccin Gstrica: a. Ranitidina: 50 mg va intravenosa cada 8 horas 9. Dexametasona posparto: dosis continua de 10 mg va intravenosa cada 12 horas

hasta corroborar una tendencia, en un mnimo de 2 controles de laboratorio, de un aumento progresivo del recuento plaquetario y una mejora sustancial de los otros marcadores bioqumicos. En ese momento se debe indicar una dosis final de 5 mg va intravenosa cada 12 horas por dos dosis. NOTA: esta pauta ser sometida a investigacin. 10. Perfil Laboratorio: a. Hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, cido rico, transaminasas oxalactica (AST TGO) y glutmico pirvica (ALT TGP), bilirrubina total y fraccionada, protenas totales y fraccionadas, lctico deshidrogenada (LDH), tiempo de trombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, grupo sanguneo, pruebas pantalla para deteccin de anticuerpos y examen de orina simple. b. Hematologa Especial posparto, antes del egreso de la U.M.M.F. 11. Ecosonograma Obsttrico, perfil biofsico fetal y perfil hemodinmico Doppler Materno Fetal. 12. Transfusin: a. Concentrado Globular: i.Dosis: 1 unidad de concentrado globular aumenta aprox. 1 a 1,5 g/dL el nivel de hemoglobina (Hb) Se debe evaluar caso por caso y unidad por unidad y evitar solicitar varias unidades de una vez.

ii.Indicaciones: 1. Hb igual o menor de 8 g/dL y/o el hematocrito (Hto) igual o menor de 30 % 2. Compromiso hemodinmico. b. Concentrado Plaquetario: i.Dosis: 1 unidad de concentrado plaquetario por cada 10 Kg de peso ii.Indicaciones: 1. En caso de requerir una cesrea s la trombocitopenia es igual o menor a 50.000/mm3. 2. En caso de parto, si la trombocitopenia es igual o menor a 20.000/mm3. iii.En todos los casos, si existe evidencia de sangrado corporal o a travs de sitios de venopuncin con recuento plaquetario menor o igual a 100.000/mm3. c. Plasma fresco congelado: i.Dosis: 10 20 cc por Kg de peso, 15 cc en promedio. Una unidad contiene 200 cc. ii.Indicaciones: 1. Prolongacin del PT y PTT con una relacin paciente/control igual o mayor a 1,5. d. Crioprecipitado: i.Dosis: 1 unidad de crioprecipitado por cada 10 Kg de peso. ii.Indicaciones: 1. Hipofibrinogenemia igual o menor a 100 mg/dL. 13. Va de interrupcin: a. Promover parto vaginal si: i.Las condiciones cervicales son favorables por la escala de Bishop (puntaje igual o mayor a 8) y la pelvis materna luce apta.

ii.El trabajo de parto es susceptible de concluir en un periodo no mayor a 8 horas. iii.El bienestar fetal est conservado. iv.El peso fetal estimado (PFE) es menor o igual a 1.000 g (fetos no viables) o igual o mayor a 1.500 g. v.Se recomienda evitar la aplicacin de frceps. b. Cesrea si: i.Existe indicacin obsttrica. ii.El PFE est entre 1.000 y 1.500 g. iii.Existe compromiso de la funcin renal y/o coagulacin intravascular diseminada. iv.Hay sospecha de DPP. v.Se recomienda realizar laparotoma media. Opcionalmente, dejar 2 drenes de ltex tipo Penrose, en fondo de saco posterior y en espacio subaponeurtico, por contraabertura. c. En ambos casos, recomendamos utilizar anestesia peridural slo si el recuento plaquetario es igual o mayor a 75.000/mm3. De ser inferior, se sugiere anestesia general o transfusin de concentrado plaquetario, a juicio del anestesilogo. 14. Interconsulta con Medicina Interna. 15. Ecosonograma abdominal posparto.

REFERENCIAS
(1)

Guariglia D. Hipertensin arterial en el embarazo. In: Obstetricia y ginecologa contempornea. Primera edicin. Caracas: Soluciones grficas; 2000. p.339-358.

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(3) (4)

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Management

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URL:http://www.rcog.org.uk/guidelines/Eclampsia.html
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Mabie WC. Tratamiento de la hipertensin aguda grave y la encefalopata. Clin Obstet Ginecol 1999;3:469-480.

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Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;17:818-822.

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(13)

Magann EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin RW, Martin JN Jr.. Antepartum corticosteroids: disease stabilization in patients with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1148-1153.

(14)

Magann EF, Perry KG Jr., Meydrech EF, Harris RL, Chauhan SP, Martin JN Jr.. Postpartum corticosteroids: accelerated recovery from HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1154-1158.

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Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1990;76:1070-1075.

(16)

Schiff E, Friedman SA, Sibai BM. Conservative management of severe preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol. 1994;84:626-630.

(17)

ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(3):647-651.

TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO EN EL REA DE HOSPITALIZACIN PREECLAMPSIA LEVE O HIPERTENSIN DE LA GESTACIN LEVE Si la paciente con THE, en cualquiera de sus variedades, no tiene criterio de interrupcin del embarazo ser trasladada al Servicio 8 de Hospitalizacin, donde se har el diagnstico definitivo y se cumplirn los protocolos de tratamiento adecuados, segn la severidad del cuadro. El protocolo de expectancia se cumple en esta rea. Preeclampsia leve e Hipertensin de la gestacin leve, en gestaciones menores de 37 semanas. 1. 2. 3. 4. 5. Reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo, aproximadamente 12 horas. Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes lquidos. Control de peso semanal. Control estricto de signos vitales cada 6 horas. Examen clnico diario, haciendo nfasis en: a. Estado de conciencia y signos de focalizacin neurolgica b. Exploracin cardiovascular y pulmonar c. Exploracin abdominal: rea heptica d. Sangrado en piel y mucosas 6. Exmenes de laboratorio: a. Hematimetra completa semanal b. Funcionalismo renal: urea, creatinina, cido rico, creatinina srica, orina simple semanal. Depuracin de creatinina, proteinuria y electrolitos urinarios en 24 horas, semanal.

c. Funcionalismo heptico semanal: bilirrubina total y fraccionada, transaminasas oxalactica (AST TGO) y glutmico pirvica (ALT TGP), lctico deshidrogenada (LDH), y fosfatasa alcalina. d. Coagulacin: nmero y volumen plaquetario, tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina, fibringeno. e. VDRL y HIV 7. Bienestar fetal a. Cuantificacin diaria de movimientos fetales en una hora. b. Registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal semanal, a partir de la semana 26. c. Ultrasonido fetal cada 21 das para evaluar lquido amnitico y patrn de crecimiento. d. Perfil biofsico en caso que el registro electrnico est alterado. e. Doppler fetal cada 21 das, a menos que exista indicacin de vigilancia ms exhaustiva f. Amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal en la semana 36 a menos que exista indicacin de realizarla antes. i.Clemens o Cuerpos lamelares. Conducta General La permanencia hospitalaria depender de la evolucin clnica materna, la respuesta a las medidas teraputicas, los resultados de laboratorio y de las pruebas de bienestar fetal realizadas. 1. Se debe considerar la interrupcin del embarazo a partir de la semana 37, o cuando haya madurez pulmonar fetal comprobada. 2. Si la evolucin es satisfactoria, los resultados de laboratorio y pruebas de bienestar fetal estn normales, y la gestacin es menor de 37 semanas, la paciente puede egresar, previa referencia al Servicio de Alto Riesgo Obsttrico, para continuar su

control ambulatorio por ese Servicio hasta tanto haya indicacin de interrupcin, o cambien las condiciones clnicas. 3. Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento farmacolgico en los casos con escasa respuesta al reposo, progresin a preeclampsia grave o gran variabilidad circadiana de la presin arterial. 4. Si ingresa en puerperio inmediato se completaran todas las evaluaciones y exmenes correspondientes parta clasificar el trastorno.

PREECLAMPSIA GRAVE O HIPERTENSIN DE LA GESTACIN GRAVE Protocolo de Expectancia en gestaciones entre 28 y 35 semanas. 1. 2. Reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo. Dieta normosdica, normoproteica, con protenas de alto valor biolgico, de

proteccin hepatorrenal, hipermagnesmica, hipofosfatmica. Abundantes lquidos (aproximadamente 3.000 cc) a libre demanda. Se solicita interconsulta con el Servicio de Nutricin y Diettica. 3. 4. 5. 6. Control de peso diario. Control estricto de signos vitales cada 4 horas. Evaluacin conjunta con el Servicio de Medicina Interna. Examen clnico diario, haciendo nfasis en: a. Estado de conciencia, reflejos osteotendinosos y signos de focalizacin neurolgica b. Exploracin cardiovascular y pulmonar c. Exploracin abdominal: rea heptica d. Sangrado en piel y mucosas 7. 8. 9. Exmenes de laboratorio: Hematimetra completa bisemanal Funcionalismo renal bisemanal: urea, creatinina, cido rico, creatinina srica, orina

simple. Depuracin de creatinina, proteinuria y electrolitos urinarios en 24 horas semanal.

10. Funcionalismo heptico bisemanal: bilirrubina total y fraccionada, transaminasas oxalactica (AST TGO) y glutmico pirvica (ALT TGP), lctico deshidrogenada (LDH), y fosfatasa alcalina. 11. Coagulacin bisemanal: nmero y volumen plaquetario, tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina, fibringeno. 12. VDRL y HIV 13. Bienestar fetal a. Cuantificacin de movimientos fetales en una hora, dos veces por da. b. Registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal bisemanal. c. Ultrasonido fetal cada 15 das para evaluar lquido amnitico y patrn de crecimiento. d. Perfil biofsico semanal, o ms frecuente si el registro electrnico est alterado, o hay oligohidramnios e. Doppler fetal cada dos semanas, a menos que exista indicacin de vigilancia ms exhaustiva f. Amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal en la semana 34 a menos que exista indicacin de realizarla antes. 14. Control de lquidos ingeridos y eliminados 15. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin a. Hipotensor agudo: se aplica con el objetivo de controlar una crisis hipertensiva, es decir, si la presin arterial es igual o superior a 160/110 mm de Hg. Se recomienda: i.Nifedipina: 10 mg va sublingual, con control posterior de la tensin arterial a los 5, 10, y 15 minutos. La misma dosis puede repetirse cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta llegar a un mximo de 40 mg ii.Captorpil: 25 mg sublingual, con control posterior de la tensin arterial a los 5, 10, y 15 minutos.

iii.Si no hay respuesta, puede repetirse la misma dosis, con igual vigilancia de la presin arterial. Si no hay respuesta se enva a la UMMF. b. Mantenimiento: se aplica con el objetivo de mantener cifras tensionales iguales o menores a 140/90 mm de Hg. Frmacos sugeridos: i.Alfa metil dopa: 250 a 500 mg, va oral cada 8 a 6 horas, con una dosis mxima de 2 g al da ii.Nifedipina: 10 a 30 mg va oral cada 8 a 6 horas, con dosis mxima de 120 mg al da iii.Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 horas, va oral, con un mximo de 1.200 mg/da) iv.Atenolol: 50 mg va oral cada 12 horas, con una dosis mxima de 100 mg al da 16. Tratamiento de las convulsiones: a. Evento agudo: i.Diazepam: 10 mg va endovenosa a pasar sin diluir, lentamente. Debe disponerse de un amb para asistencia ventilatoria. Bajar a UMMF. b. Mantenimiento y prevencin: i.De eleccin: fenobarbital: 100 mg va oral cada 8 horas ii.Alternativas: difenilhidantona: 100 mg va oral cada 8 horas. 17. Esquema de maduracin pulmonar a. Dexametasona: 6 mg va intramuscular cada 12 horas hasta completar 4 dosis. b. Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24 horas por 2 dosis. c. L-Carnitina: 15 cc va oral cada 8 horas 18. Suplementos vitamnicos y antioxidantes a. Sulfato ferroso: 1 tableta va oral, a las 10:00 a.m. y a las 4:00 p.m. Se puede utilizar Polimaltosato ferroso con los alimentos. b. cido flico: 1 tableta de 5 mg va oral, diaria. c. Citrato de calcio: 1 tableta de 975 mg va oral, cada 12 horas.

19. Inhibidores de la secrecin gstrica a. Omeprazol: 1 tableta de 20 mg va oral, diaria. b. Ranitidina: 1 tableta de 300 mg va oral, diaria. Conducta General 1. Debe individualizarse cada gestante, evaluando estrictamente los criterios para interrupcin inmediata. No favoreceremos el beneficio del feto en detrimento de la salud materna. Estas medidas se cumplen hasta las 35 semanas, siempre y cuando se garantice la estabilidad de las condiciones maternas. 2. Se debe considerar la interrupcin del embarazo a partir de la semana 35, o cuando haya madurez pulmonar fetal comprobada. 3. Si ingresa en puerperio se solicitarn todos los exmenes y evaluaciones requeridos para diagnstico definitivo. HIPERTENSIN CRNICA 1. 2. 3. 4. 5. Dieta hiposdica normoproteica. Reposo absoluto en cama en decbito lateral izquierdo. Control estricto de signos vitales cada 6 horas y consignar por escrito. Control de peso semanal y consignar por escrito. Examen clnico diario haciendo nfasis en: a. Estado de consciencia. b. Focalidad neurolgica. c. Exploracin cardiovascular y pulmonar. d. Exploracin abdominal. e. Sangrado por piel y mucosas. 6. Exmenes de laboratorio: a. Hematologa completa, Perfil heptico y renal, pruebas de coagulacin, orina simple, semanales.

b. Frotis de Sangre perifrica. c. Depuracin de creatinina y proteinuriua en 24 horas, electrolitos urinarios, micro albuminuria. Si se conoce como nefrpata se repite cada 2 semanas. d. Catecolaminas en orina de 24 horas si se sospecha Feocromocitoma. e. T3, T4 y TSH. f. Clulas LE, Anti-DNA, Anti-Rho, Anti-La, C3, C4, CH50 si se sospecha LES. g. Curva tolerancia a la glucosa. 7. Exmenes complementarios: a. Electrocardiograma materno b. Ecocardiograma materno y fetal. c. Ecosonograma renal materno. d. Radiografa del trax abdominal. e. Fondo de ojo. 8. La evaluacin del bienestar fetal se realizar siguiendo las mismas pautas para en proyeccin PA y lateral izquierda con proteccin

pacientes con Preeclampsia. 9. Tratamiento para inhibir secrecin gstrica, maduracin pulmonar, poli vitamnico y

anticonvulsivante ser el mismo que para el protocolo de Preeclampsia. 10. Tratamiento farmacolgico hipotensor: se seguir el mismo esquema que para pacientes con preeclampsia. Si recibe medicacin durante el embarazo se respetar el mismo y se colocaran los hipotensores necesarios hasta su estabilizacin, en caso de resistencia respuesta no adecuada, se contemplar la interrupcin inmediata. 11. Evaluacin por Especialista de Medicina Interna en caso de no controlarse cifras de presin arterial en las primeras 48 horas y/o dudas en cuanto al origen del proceso. 12. Solicitar Interconsultas necesarias como Nutricin y Diettica, Endocrinologa, Hematologa si lo amerita el paciente.

Conducta general: 1. 2. Individualizacin de cada caso en particular. Interrupcin en presencia de resistencia al tratamiento hipotensor, afeccin fetal o

ganancia de menos del 10 % de peso por ultrasonido en 2 exmenes consecutivos. 3. 4. 5. Evaluacin cardiovascular preoperatoria previa a acto quirrgico electivo. Manejo multidisciplinario Si la paciente ingresa en puerperio mediato se completaran todas las evaluaciones

necesarias y se pedirn los exmenes requeridos para clasificar el trastorno.

CRITERIOS DE EGRESO DE PACIENTES CON TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO: 1. 2. 3. Ausencia de sintomatologa clnica Cifras de Presin Arterial normales sin hipotensores. Cifras de Presin Arterial inferiores a 140/ 90 mmHg o normales con 1 solo

hipotensor a dosis mnima. 4. 5. 6. Hematimetra y recuento de plaquetas normales. Perfil de coagulacin normal. Proteinuria inferior a 5 g en 24 horas.

A su egreso, las pacientes debern ser referidas a los Servicios de Planificacin Familiar y Consulta Externa de Medicina Interna para su control ambulatorio.

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http://www.aafp.org/afp/20020715/practice.html.

RESUMEN: CONDUCTA RECOMENDADA EN PACIENTES DE RIESGO ALTO Y

MODERADO PARA TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO: 1. Realizar la historia clnica completa. Consultas prenatales cada 3 semanas hasta las

28 semanas, cada 2, hasta las 36 semanas y luego semanal hasta el trmino o su hospitalizacin.

2.

Exmenes de laboratorio de ingreso a la consulta: hematologa completa, recuento

plaquetario, creatinina srica, nitrgeno ureico, cido rico, examen de orina. Depuracin de creatinina y proteinuria en 24 horas y determinacin de enzimas hepticas (SGOT, SGPT, LDH) slo en las pacientes consideradas de alto riesgo. 3. Ecografa cada 4 semanas. Ecografa doppler: practicado entre las 18 y 24 semanas

en pacientes de riesgo como factor de prediccin de preeclampsia y a las 26 semanas o ms, para evaluar el bienestar fetal. 4. Pruebas de Bienestar Fetal: control diario de los movimientos fetales, por la madre

de forma ambulatoria a partir de las 28 semanas. Monitoreo Fetal No Estresante (MANE) a partir de las 32 semanas. Si el MANE se considera No Reactivo o No concluyente se pasa a realizar Perfil Biofisico fetal (PBF). 5. Agentes antitrombticos: aspirina: dosis de 100 mg, va oral diarios, en pacientes de

alto riesgo, hasta las 36 semanas. EVALUACIN DE LA GESTANTE CON TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO EN EL REA DE ADMISIN Toda paciente con cifras tensionales elevadas debe ser hospitalizada. En el rea de Sala de Partos se realizar la reevaluacin y se solicitarn los exmenes pertinentes para clasificar el trastorno hipertensivo del embarazo. Si la paciente es catalogada como preeclampsia grave, hipertensin de la gestacin grave o hipertensin crnica no controlada, el mdico de emergencia debe, antes de realizar el ingreso, comunicar el caso al mdico residente de la Unidad de Medicina Materno Fetal (UMMF), quien verificar la existencia de hemoderivados, cupos en la UMMF, en la Unidad de Terapia Intensiva, en el rea de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y disponibilidad de laboratorio. Asimismo, debe notificarse al Servicio de Medicina Interna acerca del ingreso y las condiciones de la paciente. HIPERTENSIN DE LA GESTACIN LEVE, PREECLAMPSIA LEVE E HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CONTROLADA

Recomendamos el control y tratamiento ambulatorio. Se debe hospitalizar toda paciente con edad de gestacin igual o mayor a 37 semanas, con progresin a Preeclampsia grave o resultados no alentadores en las pruebas de bienestar fetal. PREECLAMPSIA GRAVE 1. Dieta absoluta. Registro electrnico horario de los signos vitales maternos y control

de peso diario. Control horario de la diuresis. Clculo del balance hdrico. 2. Prevencin de convulsiones eclmpticas: una de las siguientes opciones. a. Sulfato Magnesio: 6 g va endovenosa, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,45 %, a pasar en 30 minutos, como dosis de impregnacin. Se contina con 6 g en 500 mL de solucin 0,45 %, a razn de 28 gotas por minuto, para una dosis de mantenimiento de 1 gr por hora) b. Fenitona: 15 a 18 mg por Kg. de peso, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,9 %, a pasar en 20 minutos. Se contina con 100 mg va endovenosa cada 8 horas. 3. Hidratacin: 1.000 mL en 24 horas. Se alterna solucin Ringer y Glucofisiolgica a

14 gotas por minuto. Al sumar la prevencin de convulsiones con Sulfato de Magnesio, ms la hidratacin propuesta, el total de lquidos suministrados es de 3.000 mL en 24 horas, a razn de 125 mL por hora. 4. Terapia antihipertensiva: a. Crisis hipertensiva: si la tensin arterial es igual o superior a 160/110 mm Hg se utiliza una de las dos opciones siguientes: i.Nifedipina: 10 mg va sublingual. La misma dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta llegar a un mximo de 40 mg ii.Clonidina: 1 ampolla de 0,150 mg diluida hasta 20 mL de solucin 0,9 %, para pasar va endovenosa a razn de 1 mL por minuto b. Rgimen de mantenimiento: se inicia slo si se producen dos crisis hipertensivas consecutivas. i.Alfa metil dopa: 250 a 500 mg, va oral cada 8 a 6 horas, con una dosis mxima de 2 g al da

ii.Nifedipina: 10 a 30 mg va oral cada 8 a 6 horas, dosis mxima de 120 mg al da iii.Atenolol: 50 mg va oral cada 12 horas, con una dosis mxima de 100 mg al da iv.Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 hrs, va oral, con un mximo de 1.200 mg/da 5. Induccin de madurez fetal: en embarazos entre 28 a 34 semanas. Interrupcin 24

horas despus de la ltima dosis. a. Dexametasona: 6 mg va intramuscular cada 12 horas hasta completar 4 dosis. b. Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24 horas por 2 dosis. 6. 7. Proteccin gstrica: ranitidina: 50 mg va endovenosa cada 8 horas. Perfil de laboratorio: hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, cido rico,

transaminasas oxalactica (AST TGO) y glutmico pirvica (ALT TGP), bilirrubina total y fraccionada, lctico deshidrogenada (LDH), tiempo de trombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, grupo sanguneo y examen de orina. En caso de permanecer ms de 24 horas en la unidad se realiza proteinuria y depuracin de creatinina en 24 horas. 8. 9. Ecosonograma obsttrico. Pruebas de bienestar fetal: perfil biofsico y hemodinmico

10. Amniocentesis para corroborar madurez fetal en embarazos de 34 semanas o ms Si la paciente es candidata para tratamiento expectante se le debe explicar a ella y a sus familiares acerca de los beneficios y riesgos de la expectancia, y se incluye en ese protocolo solamente si acepta firmar un consentimiento informado. En aquellos casos donde existe un criterio materno y/o fetal para la interrupcin del embarazo, si las condiciones obsttricas, fetales y cervicales lo permiten se favorece el parto vaginal. De lo contrario se solicita para cesrea segmentaria. ECLAMPSIA Est formalmente indicada la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 8 a 12 horas, independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obsttricas,

fetales y cervicales lo permiten se favorece el parto vaginal. De lo contrario se solicita para cesrea segmentaria. 1. Medidas bsicas: a. Asegurar una va area permeable y una funcin ventilatoria adecuada. Administrar oxgeno hmedo por mscara a razn de 8 L por minuto. Cateterizar dos (2) vas perifricas. Practicar sondaje vesical con sonda de Foley y aplicar medidas de contencin corporal. b. Resto de las medidas generales, tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y perfil de laboratorio, y evaluacin del bienestar fetal, igual a la preeclampsia grave. Interconsulta con Medicina Interna. 2. Tratamiento de la convulsin eclmptica: se yugula la convulsin con diazepam: 10

mg va intravenosa, sin diluir, para pasar lentamente. Es indispensable disponer de un amb. Posteriormente se instala el tratamiento Sulfato de Magnesio o Fenitona segn los esquemas sealados en la preeclampsia grave. 3. Tomografa axial computarizada (en las primeras 24 horas posparto) o Resonancia

magntica nuclear (despus de las 24 horas posparto), en caso de eclampsia atpica, es decir, crisis recurrentes despus de la colocacin de sulfato de magnesio, presencia de signos de focalizacin neurolgica, inicio despus de 48 horas de posparto, cambios de la personalidad o trastornos de la conciencia. SNDROME HELLP En estos casos est formalmente indicada la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 8 a 12 horas, independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obsttricas, fetales y cervicales lo permiten se favorece el parto vaginal. De lo contrario se solicita para cesrea segmentaria. En ese caso se recomienda realizar laparotoma media. Opcionalmente, dejar 2 drenes de ltex tipo Penrose, en fondo de saco posterior y en espacio subaponeurtico, por contraabertura. 1. Medidas generales, hidratacin, prevencin de convulsiones eclmpticas,

tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y evaluacin del bienestar fetal, igual a la preeclampsia grave. Interconsulta con Medicina Interna.

2.

Dexametasona posparto: dosis continua de 10 mg va intravenosa cada 12 horas

hasta corroborar una tendencia, en un mnimo de 2 controles de laboratorio, de un aumento progresivo del recuento plaquetario y una mejora sustancial de los otros marcadores bioqumicos. En ese momento se debe indicar una dosis final de 5 mg va intravenosa cada 12 horas por dos dosis. 3. Perfil de laboratorio: igual a la preeclampsia grave ms hematologa especial

posparto, antes del egreso de la U.M.M.F. 4. Transfusin: a. Concentrado Globular: 1 unidad de concentrado globular aumenta aprox. 1 a 1,5 g/dL el nivel de hemoglobina (Hb). Utilizar si la Hb es igual o menor de 8 g/dL y/o el hematocrito (Hto) igual o menor de 30 %, o si hay compromiso hemodinmico. b. Concentrado Plaquetario: 1 unidad de concentrado plaquetario por cada 10 Kg de peso. Utilizar en caso de requerir una cesrea si la trombocitopenia es igual o menor a 50.000/mm3. En caso de parto, si la trombocitopenia es igual o menor a 20.000/mm3. En todos los casos, si existe evidencia de sangrado corporal o a travs de sitios de venopuncin con recuento plaquetario menor o igual a 100.000/mm3. c. Plasma fresco congelado: 15 cc por Kg de peso. Utilizar si hay prolongacin del PT y PTT con una relacin paciente/control igual o mayor a 1,5. d. Crioprecipitado: 1 unidad de crioprecipitado por cada 10 Kg de peso. Se indica si hay hipofibrinogenemia igual o menor a 100 mg/dL. 5. Se recomienda utilizar anestesia peridural slo si el recuento plaquetario es igual o

mayor a 75.000/mm3. 6. Ecosonograma abdominal posparto.

TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO EN EL REA DE HOSPITALIZACIN Preeclampsia leve e hipertensin de la gestacin leve, en gestaciones menores de 37 semanas.

1.

Reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo, aproximadamente 12 horas.

Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes lquidos. Control de peso semanal. Control estricto de signos vitales cada 6 horas. Examen clnico diario 2. Exmenes de laboratorio: hematimetra completa, funcionalismo renal y heptico y

pruebas de coagulacin, semanal. VDRL y HIV. 3. Evaluacin estricta del bienestar fetal, amniocentesis para valorar madurez

pulmonar fetal en la semana 36 a menos que exista indicacin de realizarla antes. 4. Si la evolucin es satisfactoria, los resultados de laboratorio y pruebas de bienestar

fetal estn normales, y la gestacin es menor de 37 semanas, la paciente egresa, previa referencia al Servicio de Alto Riesgo Obsttrico para su control ambulatorio, hasta tanto haya indicacin de interrupcin, o cambien las condiciones clnicas. 5. Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento farmacolgico en los casos con escasa

respuesta al reposo, progresin a preeclampsia grave o gran variabilidad circadiana de la presin arterial. 6. Si ingresa en puerperio inmediato se completarn todas las evaluaciones y exmenes

correspondientes parta clasificar el trastorno. Preeclampsia grave o hipertensin de la gestacin grave. Protocolo de Expectancia en gestaciones entre 28 y 35 semanas. 1. Medidas generales: reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo. Dieta

normosdica, normoproteica. Abundantes lquidos a libre demanda. Interconsulta con el Servicio de Nutricin y Diettica. Control de peso diario. Control de lquidos ingeridos y eliminados. Control estricto de signos vitales cada 4 horas. Evaluacin conjunta con el Servicio de Medicina Interna. Examen clnico diario. Suplementos vitamnicos, antioxidantes e inhibidores de la secrecin gstrica 2. Exmenes de laboratorio: hematimetra completa, funcionalismo renal y heptico y

pruebas de coagulacin bisemanal. Depuracin de creatinina, proteinuria y electrolitos urinarios en 24 horas semanal. VDRL y HIV 3. Evaluacin estricta del bienestar fetal y amniocentesis para valorar madurez

pulmonar fetal en la semana 34 a menos que exista indicacin de realizarla antes.

4.

Tratamiento antihipertensivo: a. Agudo, se recomienda nifedipina a las dosis ya sealadas. Como alternativa puede utilizarse captopril: 25 mg sublingual, con control posterior de la tensin arterial a los 5, 10, y 15 minutos. Si no hay respuesta, puede repetirse la misma dosis, con igual vigilancia de la presin arterial. Si no hay respuesta se enva a la UMMF. b. Mantenimiento: igual al sealado previamente.

5.

Tratamiento de las convulsiones: a. Evento agudo: diazepam: 10 mg va endovenosa a pasar sin diluir, lentamente. Debe disponerse de un amb para asistencia ventilatoria. Bajar a UMMF. b. Mantenimiento y prevencin: i.De eleccin: Fenobarbital: 100 mg va oral cada 8 horas ii.Alternativas: Difenilhidantona: 100 mg va oral cada 8 horas.

6.

Esquema de maduracin pulmonar: igual a lo sealado previamente.

Conducta General 1. Debe individualizarse cada gestante y evaluar estrictamente los criterios para

interrupcin inmediata. No favoreceremos el beneficio del feto en detrimento de la salud materna. Estas medidas se cumplen hasta las 35 semanas, siempre y cuando se garantice la estabilidad de las condiciones maternas. 2. Se debe considerar la interrupcin del embarazo a partir de la semana 35, o cuando

haya madurez pulmonar fetal comprobada. 3. Si ingresa en puerperio se solicitarn todos los exmenes y evaluaciones requeridos

para diagnstico definitivo. Hipertensin crnica En lneas generales, las medidas a tomar son similares a las de las pacientes con preeclampsia, excepto: 1. Dieta hiposdica normoproteica.

2.

Exmenes de laboratorio semanales. Incluir frotis de sangre perifrica. Depuracin

de creatinina y proteinuriua en 24 horas, electrolitos urinarios, micro albuminuria. Si se conoce como nefrpata se repite cada 2 semanas. Exmenes especiales complementarios para diagnstico etiolgico de la hipertensin y evaluacin de la condicin general de la paciente. Interconsultas pertinentes. 3. Interrupcin en presencia de resistencia al tratamiento antihipertensivo, afeccin

fetal o ganancia de menos del 10 % de peso por ultrasonido en 2 exmenes consecutivos. 4. 5. Evaluacin cardiovascular preoperatoria previa a acto quirrgico electivo. Si la paciente ingresa en puerperio mediato se completaran todas las evaluaciones

necesarias y se pedirn los exmenes requeridos para clasificar el trastorno. Criterios de egreso de pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo: 1. 2. Ausencia de sintomatologa clnica Cifras de presin arterial inferiores a 140/ 90 mmHg o normales con 1 solo

hipotensor a dosis mnima. 3. Hematimetra y perfil de coagulacin normales. Proteinuria inferior a 5 g en 24

horas. A su egreso, las pacientes debern ser referidas a los Servicios de Planificacin Familiar y Consulta Externa de Medicina Interna para su co