Você está na página 1de 2

CENTRAL DE CURSOS REALIZAO E ADM ACADMICA NUTRIATUAO ME CRIAO E ADM PEDAGGICA Dra. Vanessa F.

F. Coutinho PS-GRADUAO EM NUTRIO CLNICA - FUNDAMENTOS METABLICOS E NUTRICIONAIS

ANAMNESE ALIMENTAR: Alimentos que no gosta: Bebida Alcolica: Ingesto de gua: Alergia ou intolerncia alimentar: Hbito intestinal: Quem cozinha em sua casa? Durao de uma lata de leo: Flatulncia: N. pessoas na residncia: Hbito urinrio: Tempo em que realiza uma das principais refeies: ______________ sim no Quant. Diria/TIPO: Preferncias alimentares: ______________________________________________________________ Refrigerantes: sim no Quantidade Diria/TIPO:

Ingesto de lquidos:

FINAIS DE SEMANA: Churrasco: Comida Chinesa (in box) ou japonesa: Pastel ou Lanches: Salgados e Doces de padaria: Macarro ou massas: Pizza:

DADOS ANTROPOMTRICOS:

E (cm) :___

PU:___

________ Tempo de peso atual:_______________

DOBRAS CUTNEAS PA CTB PP PCT PCS Circ. Abdominal Circ. Coxa Circ. Quadril PCA PCSI PCB P.COXA PREGAS

BIOMPEDNCIA % HIDRATAO % GORDURA PESO GORDO PESO MUSCULAR TBM TBM PESO A PERDER PESO IDEAL

DIAGNSTICO NUTRICIONAL CONDUTA NUTRICIONAL - PRESCRIO DIETTICA:

Dra. Vanessa F. Coutinho

CRN: 6183

CENTRAL DE CURSOS REALIZAO E ADM ACADMICA NUTRIATUAO ME CRIAO E ADM PEDAGGICA Dra. Vanessa F. Coutinho PS-GRADUAO EM NUTRIO CLNICA - FUNDAMENTOS METABLICOS E NUTRICIONAIS

ANAMNESE NUTRICIONAL
DADOS DE IDENTIFICAO DO PACIENTE: Nome:___________________________________________ ______ Data de Nascimento:______________________ Fones:______________________ Soube como da nutrio? Ocupao: N de gestaes: Obs.: N de filhos: Idade:_

/
____________

Endereo:____________________________________________________________________________ Email: Profisso: Est. Civil: Objetivo da Consulta: _____________________ OBS:

_______________________________________________________________

QUADRO DE ATIVIDADES (COMPOSIO DIRIA): Durao da atividade trabalhista:_________ Durao do sono:____________ ATIVIDADE FSICA: Tipo de atividade: H quanto tempo exerce esta atividade Freqncia (quantas na sem.) Durao do treino (minutos ou horas) Horrio em que Treina Nome do treinador ou preparador Outras ativ. Prof.: Horas em que assiste TV ou usa a Internet:____________ Horas de estudo/pesquisa (sentado): Transporte:______________

Total: DADOS CLNICOS DO PACIENTE: Tabagismo: Aco. nutricional: ANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes Familiares DM DCV HAS Grau de Parentesco Cncer Obesidade Alcoolismo Antecedentes Familiares Grau de Parentesco sim no Quantidade: Prescrio diettica: Peso modificado: Qtas vezes:________________________________

SINAIS CLNICOS (Sintomas, Cirurgias e Doenas (Especificar) - Perodo (Desde quando e qual a durao):

EXAMES (data): Aval. Laboratorial Resultado Exames

Solicitados por qual motivo? Aval. Laboratorial Resultado Exames Aval. Laboratorial Resultado Exames

FRMACOS EM USO: Medicamento (Tipo e fabricante) Freqncia e Concentrao H quanto tempo Motivo

SUPLEMENTOS EM USO ( VITAMINAS E MINERAIS): Nome (Tipo e fabricante) Freqncia e Concentrao H quanto tempo Motivo