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Av. Revolucin No. 639, Piso 1 03800, Mxico, D.F. Tel. (55) 5615 8066 Fax (55) 5615 8177, Ext. 305 www.milliman.com/mexico
Para entender mejor la situacin actual de los seguros de salud en Mxico es conveniente retomar sus Antecedentes, comenzando con algunas reflexiones acerca de los Seguros de Salud como concepto que amplio que considera tanto a los seguros de gastos mdicos totales o integrales como a los de gastos mdicos mayores, menores, dentales y dems relacionados con la atencin a la salud. Seguimos con algunos aspectos relevantes de sus orgenes, mencionando tambin la manera en la que influye nuestro sistema de salud y el actual Programa Nacional de Salud en los seguros privados, adems de identificar y reconocer quienes son los actores y participantes en nuestro sistema de salud. Concluimos esta Seccin proporcionando algunas estadsticas relevantes acerca de la situacin actual de este tipo de seguros. Despus mencionamos de forma esquemtica cul ha sido la Evolucin de los seguros de salud en Mxico, desde el punto de vista de las distintas etapas y formas de manejar el financiamiento y la prestacin de los servicios. Luego de revisar la situacin actual y con la finalidad de no sesgar el documento al slo presentar opiniones personales, nos dimos a la tarea de obtener la Opinin de los Participantes, acerca de los retos y oportunidades que ven en el mercado de los seguros de salud. Dichas opiniones las obtuvimos en charlas informales con colegas y amigos del sector asegurador, de ISES, de la autoridad reguladora, de asegurados, de proveedores, de agentes de seguros y desde luego aseguradoras de gastos mdicos. Estas interesantes opiniones y puntos de vista sirvieron de base para resumirlas, ordenarlas y plantear los Factores y Estrategias para Impulsar su Crecimiento. Como parte central del reporte, la Seccin III presenta en ocho grandes puntos, un resumen de las Opiniones de los Participantes para Impulsar el Crecimiento de los Seguros de Salud. Finalmente reiteramos los Pendientes que consideramos, tenemos que abordar y trabajar en conjunto como sector para sentar las bases de un crecimiento slido y sostenido.
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Seguros de Salud como Concepto Como podemos observar en la literatura internacional, cuando se refrieren a seguros de salud, se entienden como un concepto amplio e incluyente de los distintos seguros relacionados a la atencin de las diversas necesidades de servicios mdicos que los asegurados tienen, los cuales se pueden dividir en diversas categoras y modalidades, esto es, por la forma de pagar los beneficios que otorgan, por la forma en que est constituida su red de proveedores, segn el tipo de cobertura que proporcionan, etc. En funcin de las coberturas que otorgan, los seguros de salud incluyen a los seguros de gastos mdicos totales o integrales, a los de gastos mdicos mayores, a los de menores, de servicios dentales, de servicios hospitalarios y cualquier otra combinacin de servicios de salud. Por esto, es ms apropiado considerar a los seguros de gastos mdicos mayores parte de los seguros de salud y a los que llamamos seguros de salud, nombrarlos seguros de gastos mdicos totales o integrales, pues como referimos, los primeros son un subconjunto de los segundos.
Orgenes As, el origen de los seguros de salud en Mxico lo podemos dividir en el surgimiento de los seguros de gastos mdicos mayores (GMM) y el del los seguros de gastos mdicos totales o integrales (GMT) y dems variaciones. Los seguros de GMM tienen ya una larga tradicin en el mercado mexicano, introducidos inicialmente como productos cien por ciento de indemnizacin, esto es, reembolsando los gastos mdicos incurridos, los encontramos ya desde finales de la dcada de los 70s, enfocados a cubrir efectivamente, los gastos mdicos mayores en que los asegurados incurrieran por un accidente o enfermedad amparada. Por su parte los seguros de GMT surgen por la necesidad de regular un mercado dinmico pero heterogneo y anrquico que inici a principios de los aos 90s, fuera del sector asegurador, a travs de las llamadas administradoras de servicios de salud realizando acciones de medicina prepagada1, fundamentalmente para los servicios mdicos de los empleados bancarios, industria que cuenta con el esquema de reversin de cuotas con subrogacin de servicios por parte del Instituto Mexicano del
1
La medicina prepagada es el trmino usado en varios pases sudamericanos para referirse a la prestacin de servicios mdicos a travs de un prepago, esto es, se recibe un pago anticipado, asumiendo el riesgo de proporcionar servicios futuros, lo cual en realidad es, un seguro de salud. Pgina 2 de 15
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Mediante estos convenios el IMSS revierte a entidades como por ejemplo los Bancos, parte de las cuotas pagadas por el Seguro de Enfermedades y Maternidad, para que proporcionen a sus empleados servicios mdicos privados. Pgina 3 de 15
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SPSS
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Auto Seg 1.5 Mill. IMSS 44.5 Millones Aseg. 3.5 Millones SSA 39 Millones ISSSTE 7.5 Millones Total 5 Milones SPS 7.5 Millones SSFAM 1 Milln Sin Acc 1.5 Millones (Doble Pago Pemex/CFE 1 Milln TOTAL 48 Millones 2 Millones) TOTAL 54 Millnes
Programa Nacional de Salud Uno de los Objetivos del Programa Nacional de Salud del gobierno actual es cerrar a la llamada poblacin abierta3, -la poblacin que en teora atiende la Secretara de Salud a travs de sus servicios asistenciales-, afilindola al Sistema de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular) y llevar el sistema de salud pblico, en una segunda fase, a un Sistema Universal de Salud. Actualmente estamos en la Fase I, donde cada sistema financia y atiende a su poblacin, sistema de segregacin por grupos sociales, la Fase II, pretende ampliar la prestacin de los servicios a todos los usuarios de los sistemas pblicos. Sin importar a qu sistema un beneficiario cotice o pague cuotas, se podr atender en cualquier infraestructura de servicios pblica, esto es:
CNPSS
FPSS
IMSS
SEM
ISSSTE
PM
SECTOR PRIVADO
ASEGURADORAS PRIVADAS
Financiamiento
Prestacin
Prestacin
Fuente: DGPF/SSA
3
El sector pblico llama poblacin abierta a todos los mexicanos que no cuentan con alguna cobertura de Seguridad Social. Pgina 5 de 15
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CNPSS
FPSS
IMSS
SEM
ISSSTE
PM
SECTOR PRIVADO
ASEGURADORAS PRIVADAS
Financiamiento
Prestacin
Estadsticas De manera especfica, a octubre del 2005 las compaas de seguros que reportan movimiento en primas en seguros de gastos mdicos mayores son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. G.N.P. ING Comercial Amrica Metlife Mxico Monterrey New York Life Inbursa Atlas Mapfre Tepeyac Banorte Generali Allianz Mxico Interacciones AIG Mxico Vida ACE Seguros 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Plan Seguro Royal & Sunalliance Metropolitana La Latinoamericana Zurich Vida Mxico Banamex La Peninsular Salud Preventis Amedex Centauro HSBC Seguros Santander Serfn
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Plan Seguro, (Alianza grupo Chileno y Mexicano) Mdica Integral GNP, (de GNP) Salud Comercial Amrica (de Seguros ING Comercial Amrica) General de Salud, (de General de Seguros) Seguros Sanatorio Durango (del Sanatorio Durango)
Preventis, (de Seguros Bancomer)
7.
Seguros Centauro, (del Grupo Odontolgico Centauro) 8. Salud Inbursa, (de Seguros Inbursa) 9. Servicios Integrales de Salud Nova (de Grupo Dinmica-Clnica Nova Monterrey) 10. Novamedic Seguros de Salud, (del Grupo Mdico Intermedic) 11. SaludCoop Mxico (de la EPS Colombiana - SaludCoop) 12. Vitamdica, (de Seguros Banamex)
Adicionalmente, tenemos conocimiento de que est en proceso de registro una ISES de un grupo Norteamericano. En cuanto a administradoras de servicios mdicos podemos mencionar: Consulmed Corporacin de Proteccin Mdica Dimensin Salud Intermedic (*) Imagen Mdica Medi Access Meximed (*) Medical Group Red Mdica de Salud Administrada (*) Red Master SIARMED Salud Interactiva Sinergia Mdica Telemedic Tiempos de Salud (*) Tu Salud Zeusalud (*)
En cuanto a la actividad que las aseguradoras de salud han tenido, a continuacin mostramos algunas grficas:
PRIMAS VS PIB
SECTOR ASEGURADOR
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
CRECIMIENTO REAL
2.50% 1.99% 2.00% 1.64% 1.50% 1.50% 1.30% 1.22% 1.29% 1.63% 1.81% 1.73% 1.80%
21% 17% 14% 7% 4% -6% -9% -14% 7% 5% -4% -8% 11% 10% 7% 5% 12% 4% 17% 13% 7% 15% 13% 0% 12% 11% 1% 10% 10% 9% 4% 1%
1.00%
0.50% 0.11% 0.00% 1995 -0.50% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 0.12% 0.13% 0.13% 0.16% 0.17% 0.20%
0.22%
0.22%
0.23%
-5% -10%
2002
2003
2004
-15% -20%
-1.00%
1994
Sector (Vida, Daos, Autos, Acc. y Enf., etc.) Accidentes y Enfermedades
1995 PIB
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Sector
Accidentes y Enfermedades
Nota: El PIB es a precios constantes
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ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
CRECIMIENTO REAL EN PRIMAS
10.2% 8.9%
0.3%
11.2%
0.6%
11.5%
0.8%
11.3% 10.2%
0.8% 0.6% 0.3%
12.8%
0.4%
20%
13%12% 10%
-1% -5%
-10%
-8%
-10%
0.7%
0.8%
0.8%
0.9%
1.0%
0.8%
1.1%
-36%
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Salud
GMM IND
2002
GMM G Y C
2003
AP
2004
SALUD
Si bien lo que est sucediendo con las ISES se debe explicar en funcin de la problemtica y los retos que cada una est viviendo y experimentando, en general podemos comentar que mientras que las aseguradoras tradicionales de gastos mdicos tratan de mantener su negocio rentable y dando el servicio de gastos mdicos a clientes de seguro de vida y a su fuerza de ventas; algunas ISES estn tratando de competir en el mercado de gastos mdicos mayores y la mayora est cambiando su negocio de gastos mdicos totales o integrales con toma de riesgo, por el de slo administrar servicios mdicos o rentar su infraestructura de operacin a empresas con esquemas de autoseguros de servicios mdicos. Es por ello el fuerte decremento de primas de seguros de salud (recordemos que en Mxico por seguros de salud se entiende seguros de gastos mdicos totales o integrales y dems variantes). Por el contrario el crecimiento lo estn teniendo en el negocio de administracin o renta de servicios sin toma de riesgo, del cual hasta ahora no se tiene registro de su actividad.
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MONTO PAGADO POR SEGUROS MEDICOS EN COMPARACIN CON EL GASTO PRIVADO DE SALUD
7.0
5.4
5.6
5.6
6.0
6.0
6.0
6.4
6.0
2.5
2.7
2.6
2.7
2.7
2.8
3.1
2.9
1 0 1998
2.9
3.3
3.3
3.2
3.3
2.0 1.0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Gasto Privado
Fuente: INEGI - AMIS
Gasto Pblico
Por esto es que debemos considerar el mercado de los seguros de salud como significativo, puesto que hace falta mucho por atender. El volumen de primas registrado oficialmente, no considera toda la actividad que esta industria est teniendo. Tan slo por mencionar algunos segmentos de mercado no registrados, tenemos a: Empresas con esquemas de reversin de cuotas y subrogacin de servicios tales como Bancos, empresas mineras, algunas empresas en Monterrey, N.L. (Grupo Alfa, Femsa, etc.). Empresas paraestatales como la Lotera Nacional, la Comisin Nacional Bancaria y de Valores (CNBV), la propia Comisin Nacional Bancaria y de Seguros (CNSF), el Fondo Nacional para el Fomento al Turismo (FONATUR), el Sistema de Trasporte Colectivo Metro el INFONAVIT y algunos otras. Gobiernos estatales y municipales. Empresas privadas con esquemas de beneficios de salud, financiados a travs de autoseguros. Universidades pblicas.
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Renta de Redes Fideicomiso o Administradora de Servicios Seguros por Indemnizacin o Reembolso Seguros con Red de Proveedores Preferentes Seguros con Red de Proveedores Exclusivos
Empresa y Empleado
Listado de Proveedores con Descuento Listado de Proveedores con Descuento Libre Eleccin
PI y RPP.
Seguros de Salud
PI y RPP.
Empleados
Pablo Schneider, MBA, Presentacin Diplomado de Administracin de la Salud, ITAM, 2000. Pgina 10 de 15
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Pago de Bolsillo / Prestadores Independientes Pago de Bolsillo / Red de Descuento Administracin de Flujos de Efectivo / Red de Descuento Seguros por Indemnizacin / Red Abierta Seguros de Gasto Mdico / Red Preferente Seguros de Gasto Mdico / Red Cerrada Seguros de Salud / Red Cerrada Seguros de Salud / Red Abierta Sistemas Integrales de Salud
De aqu podemos comentar que las tendencias en cuanto a productos son hacia productos hbridos como combinacin de gasto mdico mayor y menor, seguros de gastos mdicos integrales o seguros slo con cobertura dental. Los consumidores reconocern las bondades de programas integrales de salud y de las redes cerradas, las grandes empresas preferirn tomar el riesgo a travs de autoseguros, se abre una gran oportunidad para seguros complementarios al Seguro Popular de Salud. Siguiendo tendencias internacionales se deber poner atencin a los seguros denominados de Cuidados de Largo Plazo y de Enfermedades Crticas. Desde el punto de vista del costo, calidad y efectividad de la atencin mdica, la siguiente grfica nos da una idea hacia qu modelo se mueven los incrementos.
Seguros de Salud
Incremento en el Costo
SIS ISES ISES Gasto Gasto Sistema Red Red Mdico Mdico Integrado Red Abierta Red Cerrada Abierta Cerrada de Salud
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Estos Retos los debemos convertir en Estrategias y as, en Oportunidades. A continuacin el detalle de los comentarios, indicndolos en letra cursiva. 1. Conciliar los Puntos de Vista del Sector con los de las Autoridades.- Los seguros de salud y su crecimiento es un tema que ocupa y preocupa al sector, el cual trabaja en conjunto con las autoridades para fomentar su desarrollo, aunque es necesario homologar y/o conciliar los puntos de vista de las autoridades y del sector respecto a dnde se quiere llevar estos seguros. En particular el sector de las ISES resiente tener que cumplir con una regulacin adicional a la general de compaas de seguros, con ms reportes estadsticos y ms requisitos como es el contralor mdico. La prohibicin expresa de que las aseguradoras de gastos mdicos no puedan manejar acciones de prevencin de la salud es nociva, se deben fomentar que cualquier producto fomente acciones de prevencin y mantenimiento de la salud a sus asegurados. Desarrollar Conocimiento sobre Seguros de Salud.- Entendiendo los seguros de salud como un concepto amplio e incluyente, sin separar gastos mdicos mayores de gastos mdicos totales o integrales y sus variaciones, lo que permitir trabajar sobre problemticas comunes tales como el desarrollo y fomento de un sistema estadstico, desarrollo de indicadores de gestin, de formatos y codificacin uniformes; desarrollo de protocolos y guas clnicas; fomentar la buena relacin con proveedores; crear sinergia en la creacin de redes. Aterrizar conceptos tales como prevencin y mantenimiento de la salud, aseguramiento de la calidad en la atencin y estrategias de control de costos. Cambiar el paradigma de que los seguros de gastos mdicos totales o integrales slo se pueden dar con redes cerradas. Evitar la creacin de doble infraestructura y evitar estrategias confusas para la fuerza de ventas. Fomentar la Capacitacin entre Todos los Actores.- Autoridades, aseguradoras, fuerza de ventas, contratantes y asegurados. El nivel o grado de conocimiento sobre seguros de salud (gasto
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Resumiendo lo anterior en una frase, diramos Desarrollar a los Actores e Integrantes del Sector Salud, para Desarrollar el Mercado de los Seguros de Salud en Mxico
IV. PENDIENTES A continuacin algunos de los temas que debemos como sector, trabajar y discutir en conjunto y con amplia participacin. Lograr un Sistema de Salud Privado Integrado, Rentable y Enfocado en los Usuarios.- AMIS. Retomar las reuniones de todos los actores, a fin de tener la posibilidad de revisar la reglamentacin vigente y discutir eventuales cambios y adecuaciones. Como hemos visto, de los retos ms importantes es reconocer y atacar el hecho de que el pblico en general, y ms an la mayora de los canales de distribucin, no conocen a cabalidad, las bondades y servicios que los seguros de salud proporcionan a sus afiliados. Urge el desarrollo de estadsticas propias del sector, completas, confiables, oportunas y suficientes, tanto regionales como nacionales, as como contar con indicadores claros de avances en la salud de la poblacin afiliada, apoyndonos en el uso de codificaciones uniformes y en sistemas de informacin ad-hoc. Disear o adaptar protocolos y guas de prctica mdica, basados en evidencia y considerando las mejores prcticas. Aplicar la premisa de que el mejor diagnstico, produce el mejor tratamiento, el cual genera el costo apropiado. Implementar el Formato de Reclamacin Unico para Mdicos, disear un Sistema de Facturacin Unica para Hospitales, as como Desarrollar y Reglamentar el uso del Expediente Clnico Unificado. Desarrollar infraestructura mdica de calidad a nivel nacional, reconociendo el papel fundamental que los proveedores de servicios mdicos juegan en este sector.
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Este reporte se present en el XXII Congreso Nacional de Actuarios, celebrado en la Ciudad de Veracruz, Ver. en Septiembre de 2005. Autor: El autor es el Director de la Prctica de Consultora en Salud de Milliman en Mxico, con ms de 10 aos de experiencia en seguros de salud y el manejo de programas y servicios de administracin y financiamiento de la salud. Para mayor informacin, favor de contactar a Eduardo en el telfono (55) 5615 8066 ext. 102 o a travs de eduardo.lara@milliman.com.
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