193 Flavio Uribe, et al.: Tratamiento de la Clase II divisin 2 en adultos.

Consideraciones biomecnicas
Rev Esp Ortod 2003;33:193-201
Artculo original
Tratamiento de la Clase II
divisin 2 en adultos.
Consideraciones
biomecnicas
FLAVIO URIBE
1
, RAVINDRA NANDA
2
F. Uribe
Correspondencia:
www.FUribe@uchc.edu
1
Profesor asociado, Departamento de Ortodoncia, Centro
de Salud de la Universidad de Connecticut, Farmington CT
2
Profesor y catedrtico de Ortodoncia de la UConn Ortho-
dontics Alumni Endowed Chair, Departamento de Ortodon-
cia, Escuela de Medicina Dental del Centro de Salud de la
Universidad de Connecticut, Farmington CT
19
RESUMEN
Las maloclusiones de Clase II Divisin 2 en los adultos son habitualmente difciles de tratar. Este artculo presenta un
mtodo para corregir este tipo de maloclusin basado en slidos principios biomecnicos. Los arcos de intrusin y los arcos
continuos con loop en forma de seta proporcionan un mtodo sencillo para la correccin de las maloclusiones de Clase II
Divisin 2 en adultos con pocos efectos secundarios. Las fuerzas y momentos incorporados a estos alambres permiten una
simultnea intrusin y retraccin de los dientes con un buen control de la inclinacin axial de los dientes con lo que se elimina
la necesidad de realizar una fase de torque o correccin de las races. Se presenta la descripcin de un caso paso a paso que
ilustra todas las fases del tratamiento.
Palabras clave: Clase II Divisin 2. Adultos. Arcos de intrusin. Arcos con loop en forma de seta.
Treatment of Class II division 2 malocclusion in adults.
Biomechanical considerations
Uribe F, Nanda R
ABSTRACT
Class II division 2 malocclusions in adults are usually challenging to treat. This article presents a method to correct this
type of malocclusion based on sound biomechanical principles. Intrusion arches and mushroom loop continuous arches provide
a simple method for the correction of Class II division 2 malocclusions in adults with the minimum side effects. Forces and
moments incorporated in these wires allow a simultaneous intrusion and retraction of teeth with good axial inclination control
of teeth thereby eliminating need for torque or root correction stages. A step by step description of one case that illustrates all
the stages of treatment is presented. Rev Esp Ortod 2003;33:193-201
Key words: Class II division 2. Adults. Intrusion arches. Mushroom loop arches.
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La maloclusin de Clase II es una maloclusin
frecuente que se produce en aproximadamente el
20% de los pacientes ortodncicos
1
. Esta maloclu-
sin es el resultado de una discrepancia anteroposte-
rior esqueltica, dental, o una combinacin de ambos
elementos. En las maloclusiones esquelticas de Cla-
se II la posicin maxilar puede ser protruida o nor-
mal. Una mayora significativa de las maloclusiones
de Clase II son debidas a una mandbula retruida
2,3
.
Las maloclusiones dentales de Clase II pueden pro-
ducirse en relaciones esquelticas bien equilibradas.
En estos casos, la etiologa de la discrepancia es
debida a la migracin mesial de los molares maxila-
res (a saber, la prdida temprana de los dientes
caducos, caninos impactados, etc.). Con mayor fre-
cuencia, la maloclusin de Clase II se caracteriza por
la combinacin de discrepancias dentales y esquel-
ticas que contribuyen a la maloclusin.
El tratamiento de la maloclusin de Clase II se basa
mucho en la modificacin del crecimiento en los ado-
lescentes. La mayora de las modalidades de tratamien-
to estn dirigidas a detener o redirigir el crecimiento
maxilar y a estimular simultneamente el crecimiento
mandibular (como la aparatologa funcional). En los
pacientes adultos con maloclusin grave de Clase II, al
no tener el crecimiento como aliado, a menudo el nico
tratamiento de eleccin debido a una mandbula muy
deficiente es la ciruga ortogntica. Aunque se puede
tratar de efectuar un camuflaje mediante la extraccin
de los premolares, con frecuencia los objetivos de tejido
blando no se pueden alcanzar. Sin embargo, un estudio
reciente demostr que la satisfaccin del paciente al
tratamiento de camuflaje en la maloclusin de Clase II
es muy parecida a la satisfaccin obtenida con un
adelantamiento quirrgico mandibular
4
.
En los pacientes de Clase II, la opcin de com-
pensar dentalmente una discrepancia esqueltica de
leve a moderada es a menudo el tratamiento de
eleccin. Los paradigmas habituales del tratamiento
en este tipo de pacientes pueden ir desde la inclina-
cin de los incisivos, la reduccin interproximal del
diente a la extraccin de dientes.
El tratamiento de los pacientes adultos de Clase
II precisa de un diagnstico cuidadoso y un plan de
tratamiento. Los objetivos del tratamiento deben
incluir el motivo de consulta del paciente. La plani-
ficacin minuciosa del tratamiento debe tener con-
sideraciones estticas, oclusales y funcionales
5-7
.

La
mecnica a planificar debe ser individualizada, ba-
sndose en objetivos de tratamiento especficos.
En la Universidad de Connecticut diseamos ar-
cos ortodncicos multifuncionales capaces de reali-
zar simultneamente diferentes movimientos orto-
dncicos de los dientes. Dado que los sistemas de
fuerzas junto con los efectos secundarios de estos
arcos son bien comprendidos, se hace ms fcil
utilizar una mecnica que no precisa colaboracin.
Estos aparatos inteligentes minimizan la necesidad
de aparatos extraorales y de elsticos de Clase II.
Este artculo describe el protocolo de tratamien-
to de la maloclusin de Clase II divisin 2 en
pacientes adultos que requieren extracciones de pre-
molares. Los pacientes de Clase II divisin 2 se
caracterizan frecuentemente por una mordida pro-
funda grave, incisivos centrales superiores e inferio-
res lingualmente inclinados e incisivos laterales del
maxilar inclinados a vestibular. Estos pacientes tam-
bin muestran problemas con los planos oclusales
superiores e inferiores como una curva de Spee
profunda. La redundancia de tejido blando de los
labios a menudo se ajusta a la maloclusin. Con
frecuencia, los labios son excesivos, con un surco
mentolabial profundo. Debido a la mordida profun-
da y a la supraerupcin de los incisivos maxilares,
los mrgenes gingivales de los dientes anteriores del
maxilar tambin estn mal alineados (Fig. 1). De
forma semejante, el nivel de los mrgenes gingivales
de los incisivos mandbulares son frecuentemente
ms altos debido a su inclinacin lingual.
El protocolo de tratamiento de estos pacientes
incluye la extraccin de los premolares superiores
para mitigar el apiamiento con la correccin si-
multnea de la mordida profunda o por intrusin de
los incisivos superiores o inferiores. Los aparatos
de intrusin estn realizados bien con arco de intru-
sin
8
de nquel-titanio preformado (CIA)* o con
arcos CNA de beta-titanio*. El cierre del espacio se
realiza con arcos CNA con loops con forma de seta
o arcos CNA con loops con forma de T*.
ARCOS DE INTRUSIN
Los alambres de intrusin preformados de NiTi
(CIA) liberan una fuerza de entre 35 y 40 g para
una longitud de arcada media que tenga todos los
dientes. Los alambres CIA cortos se utilizan en los
pacientes de extraccin en los que el espacio ya est
casi cerrado y los alambres largos se utilizan en
*Ortho Organizers 1619 S. Rancho Santa Fe Rd, San
Marcos CA 92069.
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21
pacientes sin extraccin. El tamao largo y corto
viene determinado por la doblez de momento apli-
cado al alambre. Para una activacin ideal de la
fuerza, la doblez debe estar de 3 a 5 mm mesial al
tubo auxiliar de la banda del primer molar cuando
el alambre est introducido dentro del mismo (Fig.
2). Para valores de fuerza mayores de 50 a 60 g
(pueden ser deseables en algunos pacientes adul-
tos), los arcos preformados de beta-titanio CNA
pueden ser activados colocando la doblez de mo-
mento enfrente del tubo molar. La doblez de mo-
mento puede aumentarse o disminuirse para variar
la magnitud de la fuerza.
La porcin anterior del arco de intrusin est
ligada a un arco segmentado anterior colocado en
las brackets de los incisivos (generalmente
0,017x0,025 SS). En funcin de los objetivos den-
tales anteroposteriores, el arco de intrusin se liga
A
B
Figura 1. A. Sonrisa que muestra unas
alturas de mrgenes gingivales anti-
estticas. B. Vista intraoral de la dis-
crepancia de altura del margen gingival
en el segmento anterior de la arcada
superior e inferior que se encuentra fre-
cuentemente en las maloclusiones de
Clase II divisin 2.
Figura 2. El arco de intrusin produce un momento tip-
back (tip back moment) y una fuerza intrusiva anterior y
una fuerza extrusiva en los molares.
Figura 3. Sistema de fuerzas y puntos de unin del arco
de intrusin en la maloclusin de Clase II divisin 2.
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de acuerdo con esto a una determinada parte del
segmento anterior.
Uno de los usos multifuncionales de los arcos de
intrusin es que pueden usarse para la inclinacin
de los incisivos cuando lo necesitan. Debido a la
inclinacin lingual de los incisivos centrales supe-
riores en los pacientes de Clase II divisin 2, el arco
de intrusin no debe ser cinchado distalmente al
tubo molar, de manera que los incisivos puedan
inclinarse antes de su intrusin (Fig. 3). El alambre
tambin puede ser cinchado hacia atrs de 2 a 3 mm
distalmente al tubo molar, de manera que la intru-
sin pueda empezar despus de la correccin de la
inclinacin axial de los incisivos. Tambin es im-
portante ligar el arco de intrusin inicialmente al
segmento anterior entre los dos incisivos centrales.
Esto permite que el punto de unin del alambre sea
tan anterior como sea posible en relacin con el
centro de resistencia de los incisivos. Una vez se
han corregido las inclinaciones de la raz del incisi-
vo, el arco de intrusin puede unirse al segmento
anterior a los 2 incisivos laterales y entre los inci-
sivos centrales.
MECNICA DE RETRACCIN
DE CANINOS
Una vez se ha completado la intrusin, los dien-
tes anteriores pueden ser retrados de 2 maneras. El
primer mtodo implica o la retraccin en masa de
los 6 dientes anteriores o un procedimiento en 2
pasos (retraccin canina seguida de la retraccin de
los 4 dientes anteriores). En este artculo, slo se
describir el mtodo en 2 pasos.
Para retraer los caninos, se utiliza un arco base
de acero inoxidable para deslizar los caninos distal-
22
Figura 4. La retraccin del canino genera un efecto
extrusivo en los incisivos. Para contrarrestar esta tenden-
cia se liga un arco de intrusin anteriormente.
A B
Figura 5. Retraccin del canino con un arco base de 0,016x0,022 SS y un arco de intrusin para anclaje y control del
incisivo. A. Vista lateral derecha. B. Vista lateral izquierda.
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197 Flavio Uribe, et al.: Tratamiento de la Clase II divisin 2 en adultos. Consideraciones biomecnicas
mente. Para prevenir los efectos secundarios de la
profundizacin de la mordida incisiva debida al
cambio en la inclinacin de los caninos (Fig. 4), se
puede atar un arco de intrusin en la parte superior
del alambre de acero inoxidable (Fig. 5). El arco de
intrusin est unido a la altura de los incisivos
laterales y entre los incisivos centrales. El arco de
intrusin libera un momento de inclinacin distal
(tip-back) de la corona sobre los molares para con-
trolar eficazmente la prdida de anclaje distal, con
frecuencia asociado a mecnicas de deslizamiento
(Fig. 6). Estos dispositivos son especialmente ade-
cuados para pacientes en los que el anclaje es
crtico. En adultos, esto tambin elimina la necesi-
dad de aparato extraoral o elsticos de Clase II. Con
una fuerza intrusiva en los incisivos y momento en
los molares, el arco base tampoco se dobla demasia-
do, como se ha observado frecuentemente debido a
la friccin creada por la retraccin de los caninos.
ARCOS CON LOOP EN FORMA DE
SETA PARA CIERRE DE ESPACIOS
Una vez se ha completado la retraccin del
canino, se retrae el segmento anterior. En la mayo-
ra de los pacientes en esta fase los 4 incisivos o
bien necesitan traslacin o un movimiento diferen-
cial controlado de las coronas y los pices radicula-
res. Para el movimiento de traslacin se recomienda
una relacin M/F alta constante de aproximada-
mente 10/1
9
. Si la relacin M/F es demasiado baja
(observada con mucha frecuencia con mecnicas
de arco recto), las coronas de los incisivos se
mueven lingualmente reduciendo el overjet y dan-
do una impresin errnea de una discrepancia de
tamao dentario, dado que el espacio distal a los
laterales parece ser enorme. Para corregir este
efecto secundario, la mordida necesita reabrirse o
se requiere el torque de los incisivos y se crea de
ese modo un estrs innecesario a los pices radicu-
lares, as como se ocasiona un aumento del tiempo
de tratamiento.
Para lograr esa relacin momento/fuerza, los
arcos preformados con loop en forma de seta para
cierre de espacios son ideales. La forma de seta del
loop permite que no haya interferencia con el tejido
gingival y un loop activado no distorsiona su forma
y permite de ese modo una mejor liberacin de la
fuerza. El tamao de eleccin del arco para una
prescripcin de una bracket de 0,022 es de
0,017x0,025 CNA y viene preformado con los loops
en forma de seta a una distancia estandarizada de 26
a 46 mm con incrementos de 2 mm (Fig. 7 A). Esta
medida representa la distancia desde la superficie
distal de un incisivo lateral hasta el otro a travs de
la lnea media. Una vez se ha escogido el arco
apropiado, ste es preactivado fuera de la boca.
La preactivacin del arco se hace para lograr
adecuadamente el momento necesario para forzar
la relacin. Esta preactivacin empieza por sepa-
rar cuidadosamente las patas de ambos loops en
forma de seta aproximadamente 3 mm. Se pueden
colocar dobleces en tienda de campaa adiciona-
les, si es necesario, por mesial para aumentar el
momento anterior (torque) y por distal al loop en
seta para aumentar el momento de anclaje (Fig. 7
B). Despus, se elimina el torque de las patas
distales. El arco se coloca entonces en la boca y
se introduce a travs de la arcada desde el primer
molar hasta el primer molar (Fig. 8). El arco est
listo para ser activado aproximadamente 4 mm
(3 mm de preactivacin, ms 1 mm de activacin
adicional) (Fig. 7 C).
El loop no debe volver a ser reactivado hasta por
lo menos 3 mm de cierre del espacio. De este modo
23
Figura 6. El momento en el molar contrarresta la fuerza
mesial reactiva en la unidad de anclaje.
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se mantiene una relacin M/F ms constante. Una
vez el espacio est cerrado, el arco debe dejarse en
la boca durante 1 o 2 visitas ms, de manera que los
momentos residuales puedan ser utilizados para la
correccin de la inclinacin axial de la raz de los
dientes anteriores y posteriores (Fig. 9 A-C). Esto
elimina completamente la necesidad de enderezar la
raz, hacer resortes de torque y reduce significativa-
mente el tiempo de tratamiento.
ACABADO
La fase final del tratamiento slo implica el uso
de alambres CNA coordinados de 0,017x0,025 o
0,018x0,025. Se pueden colocar dobleces meno-
res en estos alambres de beta-titanio para los
detalles de acabado en el alineamiento y la oclu-
sin. Conviene observar que la etapa final es
generalmente de corta duracin debido a la co-
rrecta colocacin de los incisivos despus de la
retraccin (Fig. 9 D-F).
RETENCIN
Para los pacientes adultos un retenedor de Hawley
maxilar modificado (wrap-around) es habitualmente
ideal dado que no hay interferencia en la oclusin.
Para la arcada inferior un retenedor fijo de canino a
canino es lo ideal. Es importante recalcar que la
intrusin es un movimiento muy estable
10
y que
debe esperarse una recidiva mnima de la sobremor-
dida puesto que la correccin de sta implica una
extrusin bucal posterior mnima.
Se expone a continuacin una descripcin ilus-
trada de un caso utilizando el enfoque biomecnico
con estos arcos inteligentes.
CASO CLNICO
La paciente A.B. es una mujer caucsica de
26 aos de edad, con un motivo de consulta mis
dientes sobresalen, que se presenta para un trata-
miento ortodncico (Fig. 10 A-E). El historial m-
24
A B
C
Figura 7. A. Arco con loop en forma de seta sin dobleces
de preactivacin. B. Arco con dobleces en tienda de
campaa mesial y distal al arco. C. Preactivacin de 3
mm adicional del loop.
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199 Flavio Uribe, et al.: Tratamiento de la Clase II divisin 2 en adultos. Consideraciones biomecnicas
dico no aporta nada. Tiene un perfil de tejido blando
y duro moderadamente convexo debido a una man-
dbula retrusiva. Dentalmente, la paciente presenta
una maloclusin de Clase II divisin 2 asociada a un
gran overjet y un 100% de mordida profunda debi-
do a unos incisivos superiores supraerupcionados
moderadamente y a unos incisivos inferiores excesi-
vamente supraerupcionados. Los incisivos superio-
res estn rectos, con unos incisivos inferiores con
una inclinacin normal. Las arcadas superior e infe-
rior presentan un apiamiento de leve a moderado.
Los objetivos especficos para el tratamiento de
este caso son mantener los perfiles de tejido blando
y duro. En la relacin vertical, el objetivo es la
intrusin de los incisivos del maxilar para mejorar
la relacin del labio con el incisivo y lograr un
plano oclusal horizontal. Los incisivos inferiores
necesitan ser ligeramente intruidos. La extrusin de
los segmentos bucales posteriores no es deseable.
En la dimensin anteroposterior, los objetivos del
tratamiento son mantener la posicin de la corona
del incisivo superior y corregir la raz lingualmente.
Los incisivos inferiores necesitan una ligera intru-
sin as como inclinacin. Los molares necesitan
mantenerse en su posicin anteroposterior as como
la amplitud de la arcada y las lneas medias.
Para alcanzar los objetivos del tratamiento se
ide el siguiente plan de tratamiento y de mecnica.
Inicialmente, se extrajeron los primeros premolares
superiores para solucionar el apiamiento. Se colo-
c un arco de intrusin (0,017x0,025 de nquel-
titanio) para inclinar e intruir simultneamente los
incisivos superiores. El anclaje del grupo A
11
(mxi-
mo) se mantuvo con la ayuda del arco de intrusin
durante la retraccin de los caninos, utilizando
mecnica de deslizamiento (arco 0,016x.022 SS)
(Fig. 10 F-K). Los momentos posteriores en los
arcos con loops en forma de seta (0,017x0,025
CNA) tambin ayudan a mantener el anclaje duran-
te la retraccin del incisivo superior. El apiamiento
25
A B C
Figura 8. A-C. Arco con loops en forma de seta (0,017x0,025 CNA) tras la activacin dentro de la boca.
A B C
Figura 9. A-C. Arco con loops en forma de seta con cierre de espacios. El alambre se deja durante 6 semanas
suplementarias para permitir a los momentos residuales que consigan las inclinaciones axiales radiculares apropiadas.
D E F
Figura 9. D-F. Fotos intraorales finales del caso anterior. Se han conseguido unas inclinaciones axiales ideales de los dientes.
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200 Rev Esp Ortod 2003:33
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A B
C D E
Figura 10 (Caso). A. Vista frontal. B. Vista de perfil de un paciente adulto. C. Oclusin lateral derecha. Obsrvese la
relacin molar de Clase II casi de una cspide completa y la inclinacin de los incisivos. D. 100% de mordida profunda.
Obsrvese la discrepancia en los mrgenes gingivales entre los caninos y los incisivos. E. Clase II completa de una cspide
(es necesario realizar un anclaje perfecto).
F G H
Figura 10 (Continuacin). F-H. Fase de intrusin/retraccin del canino. Tras la fase de intrusin inicial (obsrvese el nivel
del incisivo y el tip-back molar), se utiliza un arco base de 0,016x0,022 SS y uno de intrusin de nquel-titanio (corto) de
017x25 para retraer los caninos.
I J K
Figura 10 (Continuacin). I-K. Los caninos completamente retrados a Clase I bilateral. Se ha logrado una buena intrusin
y sobremordida y mantenido un anclaje excelente sin llevar elsticos. El caso est listo para la retraccin en masa de los
incisivos.
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201 Flavio Uribe, et al.: Tratamiento de la Clase II divisin 2 en adultos. Consideraciones biomecnicas
mandibular se resolvi mediante el alineamiento de
la arcada inferior.
Se preactiv el loop en forma de seta en un arco de
0,017x0,025 de la manera anteriormente mencionada
(Fig. 10 L-N). El acabado se llev a cabo en 2 visitas
con la ayuda de arcos superior e inferior coordinados
de 0,017x0,025 CNA de beta-titanio (Fig. 10 O-Q).
CONCLUSIONES
El tratamiento de las maloclusiones de Clase II
divisin 2 es arduo en los adultos.
Este artculo presenta una alternativa biomecni-
ca para la correccin de esta maloclusin. La utili-
zacin de conceptos biomecnicos y un conjunto de
arcos diseados con objetivos especficos llevarn al
profesional a conseguir las metas deseadas. El apa-
rato es verstil y puede ser aplicado en una variedad
de situaciones con pequeas alteraciones y basado
en conceptos biomecnicos slidos.
La aplicacin de las ideas biomecnicas para
ejecutar la mecnica de tratamiento es la forma ms
segura de lograr resultados de tratamiento predeci-
bles, con los mnimos efectos secundarios.
BIBLIOGRAFA
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27
Figura 10 (Continuacin). L-N. Arco con loop en forma de seta (0,017x0,025) con dobleces de preactivacin y activado
aproximadamente 4 mm. El arco se activa en una visita y no se activa de nuevo durante aproximadamente 10 semanas.
L M N
Figura 10 (Continuacin). O-Q. Oclusin finalizada. Excelente control del anclaje, correccin de la sobremordida y buena
angulacin anterior de los incisivos.
O P Q
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