Captulo

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Trastorno adaptativo
James J. Strain, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Dennis Wolf, M.D. George Fulop, M.D.

El trastorno adaptativo es un diagnstico fronterizo que ha evolucionado enormemente desde 1952 (Tabla 20-1). Como todos los diagnsticos fronterizos, presenta grandes problemas taxonmicos y de diagnstico. Este tipo de diagnsticos estn situados en la zona mal definida que se sita entre la conducta normal, por un lado, y los trastornos mayores, por el otro. Estos diagnsticos estn pobremente definidos, se solapan con otras agrupaciones diagnsticas, tienen una sintomatologa imprecisa y presentan problemas de fiabilidad y validez. Estos trastornos tambin estn yuxtapuestos entre los problemas que pueden ser objeto de atencin clnica y los trastornos ms claramente definidos. Al mismo tiempo, la indefinicin de estos trastornos fronterizos permite clasificar cuadros clnicos tempranos o pasajeros en los que la sintomatologa es vaga y poco concreta, pero en los que el estado mrbido es ms grave que una reaccin normal. Por lo tanto, el trastorno adaptativo ocupa un lugar importante dentro del espectro del lxico psiquitrico, en el que se contempla: la normalidad,

Los autores desean dar las gracias a Ms. Mirjami Easton por su colaboracin en el desarrollo de este manuscrito.

los problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (Cdigo V), el trastorno adaptativo, los trastornos no clasificados en otros apartados y los trastornos mayores. De esta manera, un trastorno adaptativo se diagnosticara antes que los problemas que requieren atencin clnica, pero no se diagnosticara antes que un trastorno especfico, aunque estuviese en la categora de trastornos no clasificados en otros apartados. El tratorno adaptativo es un fenmeno relacionado con el estrs en el que ste provoca una desadaptacin y unos sntomas que se mantienen hasta que se elimina el factor estresante o hasta que tiene lugar una nueva adaptacin (Tabla 20-2). A mismo tiempo que el diagnstico de trastorno adaptativo ha ido evolucionando, tambin lo ha hecho el de otros trastornos relacionados con el estrs, como es el caso del trastorno por estrs postraumtico (TEPT). A lo largo de la elaboracin de la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Esta dstico de los Trastornos Mentales, conocido como DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) se describieron otros trastornos como posibles opciones dentro de los trastornos por estrs agudo. Por ejemplo, las reacciones por estrs que suceden a un desastre natural o a un acontecimiento cata711

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clsmico (Spiegel, 1994). Los trastornos por estrs tienen tambin la caracterstica exclusiva, dentro del lxico psiquitrico del DSM, de tener una etiologa conocida y, adems, de que el factor etiolgico sea vital a la hora de hacer el diagnstico. Se ha intentado disear el DSM con una base aterica y fenomenolgica para crear un marco conceptual slido en la elaboracin de diagnsticos. La peculiaridad de los trastornos inducidos por estrs requiere que el clnico otorgue un significado etiolgico a un acontecimiento vital (agente estresante) y que, de cara al paciente, relacione sus efectos en trminos clnicos. El diagnstico de trastorno adaptativo tambin obliga a matizar cundo se presenta el agente estresante y cundo se precipitan las secuelas psicolgicas adversas. Hasta antes del DSM-IV, para aplicar este diagnstico, haba un lmite de tiempo establecido entre la presencia del agente estresante y la aparicin de patologa. Hasta la aparicin de las directrices del DSM-IV, el trastorno adaptativo era un diagnstico provisional que no poda mantenerse ms de seis meses. Las caractersticas etiolgicas y dinmicas del diagnstico de trastorno adaptativo lo convierten en una categora diagnstica sugerente que constituye una pieza clave entre la normalidad y la patologa.

TABLA 20-1.

CATEGORAS DIAGNSTICAS DEL TRASTORNO ADAPTATIVO

DSM-I (1952) Trastorno de la personalidad situacional transitorio Reaccin excesiva al estrs Reaccin situacional adulta Reaccin adaptativa de la infancia Reaccin adaptativa de la niez Reaccin adaptativa de la adolescencia Reaccin adaptativa de la vejez Otros trastornos situacionales y pasajeros de la personalidad DSM-II (1968) Perturbaciones situacionales transitorias Reaccin adaptativa de Reaccin adaptativa de Reaccin adaptativa de Reaccin adaptativa de Reaccin adaptativa de la infancia la niez la adolescencia la vida adulta la vejez

DSM-III (1980) Trastorno adaptativo Trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido Trastorno adaptativo con estado de nimo ansioso Trastorno adaptativo con sntomas emocionales mixtos Trastorno adaptativo con alteracin de la conducta Trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emociones y de la conducta Trastorno adaptativo con inhibicin laboral (o acadmica) Trastorno adaptativo con retraimiento social Trastorno adaptativo con sntomas atpicos DSM-III-R (1987) Trastorno adaptativo Trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido Trastorno adaptativo con estado de nimo ansioso Trastorno adaptativo con sntomas emocionales mixtos Trastorno adaptativo con alteracin de la conducta Trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emociones y la conducta Trastorno adaptativo con inhibicin laboral (o acadmica) Trastorno adaptativo con retraimiento social Trastorno adaptativo con sntomas fsicos Trastorno adaptativo no especificado DSM-IV (1944) Trastorno adaptativo Trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido Trastorno adaptativo con ansiedad Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento Trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento Trastorno adaptativo no especificado

DEFINICIN E HISTORIA
Wise (1988), ha resumido el desarrollo seguido por el concepto de trastorno adaptativo desde 1945. Histricamente, este concepto inclua la nocin de una perturbacin situacional transitoria que inicialmente se codific por etapas evolutivas (Tabla 20-1), que ms adelante vino a encarnar al trastorno adaptativo, caracterizado por una inhibicin del estado de nimo, de la conducta o de la actividad laboral o acadmica (DSM-III American Psyquiatric Association, 1980), y que finalmente incorpor tambin los sntomas fsicos (DSM-III-R American Psychiatric Association, 1987). Con la oportunidad de dar un nuevo paso evolutivo en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), se pidi a los autores que reexaminaran de nuevo la categora diagnstica limtrofe del trastorno adaptativo. Despus de revisar la literatura sobre el tema, de analizar los datos existentes y de observar otros diagnsticos pertinentes (p. ej., el de depresin menor, trastorno por estrs postraumtico o ansiedad menor), se sugirieron cambios para el DSM-IV y se formularon las razones de estas modificaciones. Como resultado de la revisin de la literatura y de un nuevo anlisis de los datos del W e s t e r n Psyquiatric Institute and Clinic, la Task Force on Psychological System Interface Disorders de la

APA ( American Psychiatric Association) recomend que se incluyeran los siguientes cambios en el DSM-IV: 1. Mejorar el lenguaje 2. Describir el tiempo de reaccin para reflejar la duracin: agudo (menos de seis meses) o crnico (seis meses o ms).

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3. Ampliar el criterio de duracin del agente estresante a un perodo ilimitado. 4. Eliminar los subtipos de trastorno adaptativo con sntomas emocionales mixtos, con inhibicin laboral (o acadmica), con retraimiento social y con sntomas fsicos. Aunque puede argumentarse que el trastorno adaptativo podra clasificarse en una nueva categora de sndromes en respuesta al estrs, la literatura no ofrece datos que apoyen tal agrupacin. Siendo extremistas, el trastorno adaptativo se podra eliminar completamente, con la ventaja de mantener el carcter aterico del DSM-III-R. Si se siguen las pautas de los cambios recomendados para el DSM-IV (basados en datos cientficos) no existen pruebas claras que apoyen una agrupacin alternativa a la clasificacin independiente de este trastorno. Es necesario realizar estudios de campo sobre los trastornos depresivos menores y sobre los trastornos por angustia que recojan datos sobre los factores estresantes que aparecen inmediatamente antes de que surjan los sntomas. Los resultados de estos estudios constituirn importantes bases para establecer si un agente estresante en s mismo es una caracterstica que permite discriminar entre los trastornos adaptativos y los trastornos menores del estado de nimo. Al revisar el diagnstico de trastorno adaptativo para el DSM-IV surgen dos cuestiones fundamentales. Primero, hay que determinar el efecto de la imprecisa fiabilidad y validez del diagnstico debido a la falta de criterios conductuales u operacionales. Segundo, la clasificacin de los sndromes que no cumplen el criterio de una enfermedad mental mayor, pero que presentan una sintomatologa grave (o incipiente) que requiere intervencin y/o tratamiento pueden considerarse, errneamente, como limtrofes y, por lo tanto, recabar poco inters de los profesionales de la salud y de terceros. Por tanto, el constructo de trastorno adaptativo est diseado para clasificar aquella patologa psiquitrica con un perfil de sntomas insuficiente para cumplir el criterio operacional ms especfico de otros trastornos mayores, pero que 1) ocasiona molestias clnicamente significativas y que son excesivas si tenemos encuenta cul sera la reaccin normal ante el agente estresante en cuestin; 2) est asociada a la alteracin del funcionamiento vocacional o interpersonal y 3) no es el resultado de un problema psicosocial (cdigo V) que requiera atencin mdica (p. ej., incumplimiento, perodo de problemas vitales, etc.). Abordar la sintomatologa mental menor (y la morbilidad psiquitrica) puede impedir que se desarrolle un trastorno ms grave y que las relaciones, el trabajo y el funcionamiento se alteren hasta deteriorarse permanentemente. Sin embargo, aun-

que los cuadros que caen dentro de esta rea indefinida pueden diagnosticarse precozmente y es posible realizar una intervencin teraputica, las pautas para diagnosticar son de lo ms precarias. Hay que ayudar a los profesionales que atienden al grueso de consultas sanitarias (los que trabajan en asistencia primaria, en derivacin de casos y en urgencias) a que sepan responder a la cuestin de si el caso que atienden presenta la suficiente morbilidad psiquitrica como para requerir una evaluacin o intervencin especfica en salud mental. A diferencia de otros trastornos del DSM-III-R, el trastorno adaptativo no incluye un perfil (o listado) de sntomas claro y especfico que grupalmente constituya un sndrome o trastorno psiquitrico (o mdico). (Los cdigos V diagnsticos de problemas que se apartan del campo de los trastornos mdicos estn comprensiblemente desprovistos del esquema diagnstico basado en sntomas). La imprecisin de los criterios del trastorno adaptativo en el DSM-III-R es claramente evidente en la descripcin de este trastorno: una reaccin desadaptativa a un estrs psicosocial identificable, que se presenta durante los tres meses siguientes a la aparicin de ste... Se supone que la alteracin remitir despus de que cese el estrs o, en el caso de que ste persista, cuando se consiga el nuevo nivel de adaptacin (American Psychiatric Asso ciation , 1987, p. 329). Las dificultades son inherentes a estos elementos de diagnstico. Primero, por lo que se refiere a una reaccin desadaptativa, el modo en que puede o debe operativizarse este concepto es algo confuso. Las disfunciones sociales, vocacionales y relacionales que no estn especificadas cualitativa o cuantitativamente no poseen una buena fiabilidad y validez, ni tampoco un alto grado de acuerdo cuando se establece la situacin clnica. El concepto de reaccin desadaptativa se confunde an ms por los elementos culturales es decir, las reacciones esperadas entre los miembros de un ambiente cultural, las respuestas de cada sexo, las diferencias evolutivas y el significado que los acontecimientos tienen en un sujeto as como sus reacciones frente a ellos. El concepto de ambiente esperado y modelo breve explicativo del paciente son resultados del intento de ver el peso de las diferencias culturales y subjetivas en la evaluacin del estado mental y de la reaccin de un individuo (Kleinman, 1980). Estas consideraciones no son parte del algoritmo de la toma de decisiones del DSM-III-R, que se esfuerza por mantener una orientacin fenomenolgica y aterica que aumente la fiabilidad y validez al describir lo que se pueda ver y or. Otra cuestin a considerar es si la evaluacin de una desadaptacin es subjetiva u objetiva, y para quin: para un tercero, para un profesional de la salud mental o para ambos? En resumidas cuentas,

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cundo traspasa un individuo el umbral y se convierte en paciente, y quin toma esa decisin? Como se ha mencionado anteriormente, es preferible detectar el cuadro en un primer momento, cuando los sntomas prodrmicos estn muy poco desarrollados lo que lleva a un aviso previo o a una prevencin pero puede plantear un dilema que en ningn sitio es tan aparente como en el que concierne a la medida de la desadaptacin. La evaluacin del nivel de funcionamiento del paciente (Eje V) no est ligada por un algoritmo al constructo de trastorno adaptativo del DSM-III-R. Fabrega, Mezzich y Mezzich (1987) mantienen que los sntomas subjetivos y la disminucin de las funciones sociales pueden considerarse desadaptativos y que la gravedad de ambos est sujeta a la gran variabilidad entre sujetos. Utilizando datos del EjeV y el nuevo Eje VI un eje adicional ms especfico sobre el nivel de funcionamiento en la evaluacin inicial (Initial Evaluation Form, Mezzich y col., 1981)1 estos autores no pudieron concluir que el nivel de psicopatologa se correlacione con el nivel de funcionamiento alterado. En segundo lugar, el DSM-III-R no ofrece criterios o pautas para cuantificar los agentes estresantes en un trastorno adaptativo, ni para evaluar el efecto o significado que suponen para un individuo en un momento determinado. Muchos de los comentarios con respecto a la desadaptacin descritos anteriormente se pueden aplicar tambin a la evaluacin de los agentes estresantes (Cohen, 1981; Peris y col., 1984; Zilberg y col., 1982). Mezzich y col. (1981) intentaron clasificar y cuantificar el estrs psicosocial en 13 categoras: salud, duelo, amor y matrimonio, parental, elementos familiares para nios y adolescentes, otras relaciones fuera de la familia, laboral, escolar, economa, legislacin, vivienda y miscelnea. Medir o calibrar la gravedad del elemento estresante y su relacin temporal y causal con los sntomas que se presentan es una tarea difcil y a menudo imposible. Adems, la evaluacin del agente estresante no est ligada por un algoritmo al Eje IV donde se evala el estrs en el ltimo ao y, por lo tanto, no se requiere la existencia de una consistencia interna o de un refuerzo dentro del lxico diagnstico (D. Schafer, comunicacin personal, 1990). Se necesita llevar a cabo ms investigaciones sobre el tiempo, el curso y la cronicidad del estrs y de los sntomas asociados al trastorno adaptativo.

Esta medida del status funcional, incluye siete niveles de deterioro, es usado para evaluar el funcionamiento normal de los pacientes en tres dimensiones: en el hogar o en la escuela, con la familia, y con otras personas o grupos. (Fabrega y col., 1987, p. 569.)

Tanto el estrs como los sntomas pueden sobrepasar el lmite de seis meses en el DSM-III-R (de tres meses segn criterios del DSM-III). Si un individuo, al que originariamente se le diagnostic un trastorno adaptativo, presenta una alteracin de una duracin superior a seis meses, pierde este diagnstico o se le asigna uno nuevo (como dicta el DSM-IV)? Un paciente que tiene el virus de inmunodeficiencia humana y al que se le diagnostica un trastorno adaptativo a los 5 meses y 29 das, recibir un diagnstico diferente a los 6 meses y 14 das?. Podran formularse preguntas semejantes para un paciente con artritis o diabetes. Este lmite de tiempo para el trastorno adaptativo no nace de la situacin clnica. Aunque el diagnstico de trastorno adaptativo no es cientficamente riguroso, es justamente esta imprecisin lo que lo hace un diagnstico tan til en psiquiatra. Es difcil identificar una enfermedad incipiente en sus primeros estadios, y en tales casos, el diagnstico de trastorno adaptativo sirve de diagnstico provisional que puede modificarse con una evaluacin y un tratamiento longitudinal. Es una manera de etiquetar a un individuo con posibles dificultades. Incluso la sintomatologa grave (por ejemplo, la conducta suicida), que no se considera parte de un trastorno mental, necesita un tratamiento y un diagnstico bajo el cual ser clasificada. De Leo y sus colaboradores (1986a, 1986b) estudiaron el trastorno adaptativo y el suicidio. El Adjustment Di sorder DSM-IV Work Group ha sugerido que el suicidio puede ser un subtipo de trastorno adaptativo; aunque sin embargo, la sintomatologa suicida sin otro diagnstico psiquitrico se clasificar a partir de ahora en el apartado del Cdigo F donde constan otros problemas que puedan ser objeto de atencin clnica (American Psychiatric Associa tion, 1994). Est claro que lo que se considera como un diagnstico limtrofe el trastorno adaptativo no necesariamente implica la presencia de sintomatologa limtrofe o imprecisa. Finalmente, la cuestin de los lmites entre los sndromes depresivos mayores no especificados, los sndromes ansiosos no especificados y el trastorno adaptativo sigue siendo un problema. Cuntas veces se asocia un sndrome mayor a un agente estresante? Cunta diferencia hay entre el perfil sintomatolgico de los estados de nimo depresivos y los estados ansiosos no especificados? Se estn realizando estudios de campo para analizar estos temas, con el objetivo de mejorar la comprensin de la especificidad de estos diagnsticos y de los constructos tanto de trastornos relacionados con agentes estresantes como de aquellos no relacionados con el estrs. Como ya se ha comentado, la especificidad puede ser ms arbitraria de

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lo que los datos han sugerido hasta ahora. Con nuevas investigaciones se podrn demarcar ms cuidadosamente las fronteras entre los problemas que pueden ser objeto de atencin clnica y los trastornos mayor, menor y limtrofe y, en particular, el papel que desempean los agentes estresantes como precipitantes etiolgicos, concomitantes o como factores que no guardan relacin con el trastorno. El DSM-III-R se ha descrito como injusto en lo que concierne a las enfermedades mdicas y la edad de los pacientes (no considera de forma suficiente la edad y/o las enfermedades mdicas) (L. George, comunicacin personal, 1981; Strain, 1981) e, inevitablemente, con el fin de aumentar la fiabilidad y la validez se tendr que establecer una taxonoma psiquitrica que considere las pocas evolutivas (por ejemplo, la niez y adolescencia, la edad adulta, los ancianos jvenes y los ancianos mayores) y las enfermedades mdicas (con su sintomatologa particular). Por ejemplo, por lo que se refiere a estas ltimas, Endicott (1984) ha descrito la sustitucin de sntomas vegetativos por sntomas ideacionales cuando se evala a pacientes depresivos con enfermedades mdicas. Rapp y Vrana (1989) confirmaron los cambios propuestos por Endicott, en el criterio diagnstico para la depresin en ancianos mayores con enfermedades mdicas, y observaron que se mantena la especificidad y la sensibilidad, respectivamente, cuando se sustitua por sntomas vegetativos. Por lo tanto, las futuras ediciones del DSM podran considerar las diferencias entre los perfiles sintomatolgicos de las distintas etapas evolutivas y la comorbilidad mdica y psiquitrica cuando la haya. Los criterios diagnsticos del trastorno adaptativo se especifican en la Tabla 20-2.

TABLA 20-2.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO ADAPTATIVO SEGN EL DSM-IV

A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos sntomas o comportamientos se expesan, clnicamente del siguiente modo: 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante. 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica). C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico del Eje I y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II. D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten durante ms de 6 meses. Especificar si: Agudo: los sntomas no persisten durante ms de 6 meses Crnico: los sntomas persisten 6 meses o ms Los trastornos adaptativos se dividen en subtipos que se seleccionan de acuerdo con los sntomas predominantes. El/los estresor/es especficos se relacionan con el eje IV. 309.0 309.24 309.28 309.3 309.4 309.9 Con estado de nimo deprimido Con ansiedad Con ansiedad y estado de nimo deprimido Con trastorno de la conducta Con trastorno emocional y de la conducta Inespecfico

EPIDEMIOLOGA
Andreansen y Wasek (1980) hallaron que a un 5% de la muestra de pacientes ingresados y ambulatorios se les diagnosticaba un trastorno adaptativo. Fabrega y col. (1987) observaron que el 2,3% de una muestra de pacientes de una clnica ambulatoria (Centro de Diagnstico y Evaluacin) cumplan los criterios para el trastorno adaptativo, sin otro diagnstico en el Eje I o II; al 20% se les diagnosticaba un trastorno adaptativo cuando se incluyeron pacientes con otros diagnsticos del Eje I (es decir, comorbilidades con el Eje I). En la poblacin que acude a consultas psiquitricas en los hospitales generales, el trastorno adaptativo se diagnostic entre un 21,5% y un 11,5% de casos (Popkin y col., 1990; Snyder y Strain, 1989, respectivamente). D. Schaffer (comunicacin personal, 1990) seal que se puede diagnosticar de trastorno adap-

tativo hasta a un 70% de los nios que precisan atencin psiquitrica en los distintos centros de salud mental. Faulstich y col. (1986) documentaron la prevalencia de los trastornos conductuales y adaptativos del DSM-III en pacientes adolescentes ingresados. Andreasen y Wasek (1980), utilizando un sistema de tarjetas, sealaron que los adolescentes experimentan ms conductas impulsivas y alteraciones de la conducta en general que los adultos, pero que estos ltimos presentaban, significativamente, ms sintomatologa depresiva (87,2% vs. 63,8%). Los sntomas de ansiedad eran frecuentes en todas las edades. Mezzich, Fabrega y colaboradores (Fabrega y col., 1987; Mezzich y col., 1981) evaluaron 64 sntomas presentes en tres grupos de sujetos: sujetos con diagnsticos especficos, sujetos con trastorno adaptativo y sujetos que no estaban enfermos. Los sntomas vegetativos, la utilizacin de sustancias

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psicoactivas y los sntomas caracteriales eran muy numerosos en el grupo con diagnstico especfico, bastante numerosos en el grupo con trastorno adaptativo y muy bajos en el grupo sin enfermedad. Los sntomas relacionados con el estado de nimo y el afecto, el aspecto general, la conducta, las alteraciones en el habla y en la forma del pensamiento y el funcionamiento cognitivo, tenan una distribucin similar. El grupo con un trastorno adaptativo era significativamente diferente al del grupo sin enfermedad en cuanto a que el estado de nimo deprimido y la baja autoestima eran ms destacables (P = < 0,0001). Tanto los grupos con un trastorno adaptativo como los que no tenan una enfermedad, apenas presentaron alteraciones en el contenido del pensamiento y en la percepcin. El 29% de personas con un trastorno adaptativo, comparado con el 9% en el grupo sin enfermedad, respondieron afirmativamente en los indicadores de suicidio. No se encontraron diferencias en la frecuencia de trastornos en el Eje III entre estas 3 poblaciones. Un ejemplo de los factores asociados al trastorno adaptativo lo proporcionan Andreansen y Wasek (1980), que observaron que en el grupo con trastorno adaptativo, el 21,6% de los adolescentes y el 11,8% de los adultos tenan padres con problemas de alcoholismo. No se han descrito otros factores relacionados, ni tampoco se han realizado estudios controlados sobre el resultado de los tratamientos.

ETIOLOGA
El estrs se ha descrito como el agente etiolgico en el trastorno adaptativo. No obstante, existen diversas variables y modificadores que determinan quin padecer un trastorno adaptativo tras un acontecimiento estresante. Cohen (1981) afirma que 1) el estrs agudo es diferente al crnico tanto psicolgica como fisiolgicamente; 2) el significado del estrs est mediatizado por los m o d i f i c a d o r e s (fuerza del yo, sistemas de apoyo, superacin de experiencias pasadas); y 3) hay que diferenciar entre el significado manifiesto y el latente de los agentes estresantes (por ejemplo, la prdida de un trabajo puede ser un alivio o una catstrofe). Un elemento estresante objetivamente devastador puede causar poco impacto en un individuo, mientras que uno pequeo puede ser sentido por otra persona como cataclsmico. Un acontecimiento estresante menor que sea reciente superpuesto a un elemento estresante mayor subyacente que no ha tenido efectos observables por s solo, puede tener un impacto significativo al sumarse ambos (encadenamiento de acontecimientos) (B. Hamburg, comunicacin personal, 1990).

La relacin cronolgica entre el agente estresante y los sntomas se ha analizado menos extensamente. Depue y Monroe (1986) y Rahe (1990) han sealado que el modelo de un nico agente estresante impactando sobre un individuo sano y causndole sntomas en un momento determinado es insuficiente para explicar todas las manifestaciones del estrs y de la enfermedad en el contexto clnico. Se han descrito las limitaciones que ofrece el actual constructo de estrs para la investigacin (Cohen, 1981). Holmes y Rahe (1967) asignaron unos valores relativos a los agentes estresantes especficos, pero la metodologa utilizada y los resultados obtenidos han sido cuestionados (Cohen, 1981). Otras escalas de acontecimientos vitales (Dohrenwend y col., 1978; Paykel y Tanner, 1976; Paykel y col., 1971; Tennant, 1983) tambin han resultado inconsistentes a la hora de relacionar el estrs y la enfermedad. Como se ha mencionado anteriormente, muchos autores han advertido que la vulnerabilidad del individuo (fuerza del yo, sistemas de apoyo, trastornos de la personalidad subyacentes, momento en que aparece el agente estresante, sucesin de ms de un acontecimiento estresante, control sobre el estrs, deseo del suceso, etc.) se ha de evaluar para averiguar la importancia de la situacin para cada individuo en concreto. El Eje IV del DSM-III se incluy para permitir al clnico ponderar el estrs en el diagnstico multiaxial de los trastornos psiquitricos. Sin embargo, este eje ha demostrado tener una escasa fiabilidad (Rey y col., 1988; Spitzer y Forman, 1979; Zimmerman y col., 1987). Depue y Monroe (1986) y Skodol y col. (1990) identificaron los problemas metodolgicos significativos que surgen al intentar evaluar la calidad, la cantidad y el momento de aparicin tanto de los elementos estresantes como de los sntomas. Actualmente, no hay ninguna investigacin apoyada en muestras significativas de pacientes, que apoye o refute tanto el perodo de 3 meses del inicio de los sntomas (DSM-III) como la limitacin de 6 meses de duracin de los sntomas tras la aparicin de un agente estresante tal y como se hace constar en el DSM-III-R. Hirschfeld (1981) y Winokur (1985) argumentaron las dos caras de la controversia sobre la depresin neurtica (relacionada con el estrs) y la depresin endgena (no relacionada con el estrs). Despus del anlisis de varios estudios ha sido difcil establecer un vnculo temporal significativo entre el inicio de un acontecimiento estresante y el trastorno del estado de nimo (Akiskal y col., 1978; Andreansen y Winokur, 1979; Benjaminsen, 1981; Garvey y col., 1984; Hirschfeld, 1981; Paykel y Tanner, 1976; Winokur, 1985).

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Andreansen y Wasek (1980) describieron las diferencias entre los tipos de acontecimientos estresantes detectados en los adolescentes en comparacin con los adultos: el 59% y el 35% de los precipantes, respectivamente, haba estado presente durante un ao o ms, y el 9% y el 39%, respectivamente, durante tres meses o menos. Fabrega y colaboradores (1987) refirieron que en su grupo de pacientes con un trastorno adaptativo se daba el mayor nmero de elementos estresantes en comparacin con el grupo que tena un diagnstico especfico o con el grupo sin enfermedad. Haba una diferencia significativa en la cantidad de agentes estresantes que se haban codificado como relevantes en el momento de la evaluacin clnica: el grupo con trastorno adaptativo, comparado con los grupos de diagnstico especfico y sin enfermedad, estaba representado, mayoritariamente, dentro de la categora de mximo est r s . Popkin y col. (1987) sealaron que en el 68,6% de su muestra, la enfermedad mdica por s misma se estimaba como el principal estrs psicosocial. Snyder y Strain (1989) observaron que los agentes estresantes evaluados en el Eje IV eran significativamente ms elevados (P = 0,0001) en los pacientes que consultaban con un trastorno adaptativo que en los que tenan otros trastornos.

TABLA 20-3.

TIPOS DE TRASTORNO ADAPTATIVO EN EL DSM-IV

Trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido: Los sntomas predominantes son los de una depresin menor. Por ejemplo, los sntomas pueden ser estado de nimo deprimido, llanto y desesperanza. Trastorno adaptativo con estado de nimo ansioso: Este tipo de trastorno adaptativo se diagnostica cuando los sntomas predominantes son de tipo nerviosismo, preocupacin e inquietud. El diagnstico diferencial incluira los trastornos por ansiedad. Trastorno adaptativo con sntomas emocionales mixtos: Esta categora debera utilizarse cuando los rasgos predominantes son la combinacin de depresin, ansiedad u otras emociones. Un ejemplo de esta categora sera la del adolescente que despus de marcharse de casa y de la supervisin parental, reacciona con ambivalencia, depresin, ira y con signos acusados de dependencia. Trastornos adaptativos con alteracin de la conducta: La manifestacin sintomtica consiste en una conducta que viola las normas sociales o los derechos de los dems. Ejemplos: las peleas, la indigencia, el vandalismo y la conduccin irresponsable. Trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emociones y la conducta : Este diagnstico se realiza cuando la alteracin combina las caractersticas afectivas y conductuales propias del trastorno adaptativo con sntomas emocionales mixtos y las del trastorno adaptativo con alteraciones de la conducta. Trastorno adaptativo no especificado: Este diagnstico es residual dentro de la categora diagnstica. Este diagnstico puede utilizarse cuando ocurren reacciones desadaptativas a agentes estresantes psicosociales que no pueden clasificarse en ningn tipo especfico de trastorno adaptativo. Un ejemplo sera el paciente que cuando le diagnostican un cncer, niega el diagnstico maligno y no sigue las recomendaciones de tratamiento.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En el DSM-III-R (American Psychiatric Associa tion, 1987) se categorizaron nueve tipos diferentes de trastorno adaptativo. Como en el DSM-III, en el DSM-III-R el trastorno adaptativo se clasifica en funcin de cules sean los sntomas predominantes. En el DSM-IV, el trastorno adaptativo se ha reducido a seis tipos que, una vez ms, se han clasificado segn las manifestaciones clnicas: trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido, trastorno adaptativo con estado de nimo ansioso, trastorno adaptativo con sntomas emocionales mixtos, trastorno adaptativo con alteracin de la conducta, trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emociones y de la conducta y trastorno adaptativo no especificado (Tabla 20-3).

TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos adaptativos se basa, fundamentalmente, en las medidas psicoteraputicas que permiten una reduccin del estrs, en mejorar el manejo del elemento estresante si no es eliminable o reductible y en establecer un sistema de apoyo para potenciar la adaptacin al mximo. El primer objetivo es descubrir una disfuncin signi-

ficativa relacionada con un factor estresante y ayudar al paciente a moderar el desequilibrio. Muchos de los elementos estresantes deben evitarse o minimizarse por ejemplo, asumir ms responsabilidad de la que el individuo es capaz de manejar, ponerse en situacin de riesgo (p. ej., tener relaciones sexuales sin proteccin con una persona desconocida). Otros acontecimientos estresantes pueden generar una reaccin excesiva en el paciente (ser abandonado por el/la amante). El paciente puede intentar suicidarse o aislarse y daar su fuente de ingresos. En tal situacin, el terapeuta intentar ayudar al paciente a poner nombre a sus sentimientos y su rabia en lugar de permitir las acciones destructivas y tambin intentar conseguir una adaptacin ms ptima y mejorar el manejo del elemento estresante traumtico. No se puede sobrevalorar el papel de la verbalizacin a la hora de intentar reducir la tensin que genera el acontecimiento estresante y de

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mejorar el manejo. El terapeuta tambin debe clarificar e interpretar el significado que el acontecimiento tiene para el paciente. Por ejemplo, una mastectoma puede haber alterado los sentimientos de una paciente hacia su cuerpo y hacia s misma. Es necesario clarificarle a la paciente que sigue siendo una mujer capaz de tener una relacin que le llene, incluida una relacin sexual, y que los pacientes pueden tratar o extirpar su cncer sin volver a tener recurrencias. De otro modo, las fantasas negativas de la paciente (todo est perdido) pueden ser dominantes en el momento en que se presenta el acontecimiento estresante (p. ej., la mastectoma) y ocasionar problemas sexuales y/o laborales, precipitar una disforia dolorosa o una alteracin del estado de nimo incapacitante. Las psicoterapias, las intervenciones en momentos de crisis, las terapias familiares y las terapias de grupo pueden emplearse para fomentar la verbalizacin de temores, ansiedades, rabia, sentimientos de impotencia y falta de esperanza ante los agentes estresantes. El objetivo de los tratamientos es exponer las preocupaciones y conflictos que el paciente est experimentando, identificar los medios para reducir el estrs, aumentar la capacidad para manejarlo, ayudar al paciente a adquirir una perspectiva de la adversidad y establecer relaciones (un sistema de apoyo) que ayuden a controlar el agente estresante y a s mismo. El tratamiento fundamental del trastorno adaptativo consiste en verbalizar. No obstante, en algunos pacientes, como en el siguiente ejemplo, puede ser til la utilizacin de dosis bajas de antidepresivos y ansiolticos:
Una mujer casada de 35 aos, madre de tres hijos, se desesper al enterarse que tena un cncer y necesitara una mastectoma seguida de quimoterapia y radiacin. Estaba convencida de que no se recuperara, que su cuerpo quedara deformado y feo para siempre, que su marido ya no la encontrara atractiva, y que sus hijos se avergonzaran de su calvicie y del hecho de que tena un cncer. Se preguntaba si alguien deseara volver a tocarla. Debido a que su madre y hermana tambin haban padecido de cncer de mama, la paciente senta que estaba predestinada a un futuro vaco. A pesar de pasar varias sesiones hablando de sus sentimientos, la disforia de la paciente segua siendo bastante profunda. Se decidi aadir quimioterapia antidepresiva (fluoxetina, 20mg en cuatro tomas al da), adems de las sesiones de psicoterapia, para reducir los sntomas desagradables que todava estaban presentes. Dos semanas ms tarde, la paciente refiri que se encontraba menos desalentada y preocupada por el futuro y que tena ganas de volver a asumir las actividades que acostumbraba a compartir con su familia.

Como se ha mencionado anteriormente, el diagnstico de un trastorno adaptativo se puede aplicar a un paciente que est en la primera fase de un trastorno que todava no se ha desarrollado plenamente porque no han tenido eclosin todos los sntomas. Por lo tanto, si un paciente sigue empeorando, aumentan los sntomas y no responde al tratamiento, es menester repasar el diagnstico para ver si se trata de un trastorno mayor. La paciente del ejemplo anterior podra estar en las primeras fases de una depresin mayor, pero en el momento en que se efectu la evaluacin todava estaba en una situacin limtrofe.

CURSO Y PRONSTICO
En cuanto al resultado a largo plazo del trastorno adaptativo, Andreansen y Hoenk (1982) sugieren que el pronstico es bueno en adultos, pero que en adolescentes hay tendencia a que ms adelante se desarrolle una enfermedad psiquitrica. En un seguimiento de 5 aos, el 71% de adultos estaban completamente curados, el 8% tena problemas intercurrentes y el 21% desarroll una depresin mayor o alcoholismo. En adolescentes, al cabo de cinco aos, slo el 44% careca de un diagnstico psiquitrico, el 13% padeca una enfermedad psiquitrica en la que se haba tenido que intervenir y el 43% desarrollaron un trastorno psiquitrico mayor (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, depresin mayor, trastorno bipolar, abuso de sustancias psicoactivas y trastornos de la personalidad). En comparacin con los adultos, la cronicidad de la enfermedad y la presencia de sntomas en los adolescentes era lo que ms predeca una patologa mayor al cabo de los cinco aos. El nmero y tipo de sntomas no fueron tan tiles para predecir el resultado futuro, pero s que lo fueron el tiempo de tratamiento y la cronicidad de los sntomas. Tanto Mezzich y col. (J.E. Mezzich, J.J. Strain, J.H. Newcorn, manuscrito en preparacin) como Strain y colaboradores hallaron que muchos de los subtipos del trastorno adaptativo apenas se utilizan (por ejemplo, con sntomas emocionales mixtos), mientras que la categora del DSM-III-R con sntomas fsicos requiere de ms tiempo para poder diagnosticarse. Como informaron Chess y Thomas (1984), es importante tomar nota de que el trastorno adaptativo con alteracin de la conducta, sin importar la edad, tiene un resultado menos prometedor. Como Andreansen y Wasek (1980) en su informe, Chess y Thomas (1984) subrayan que:
Un nmero significativo (de pacientes con trastorno adaptativo) no mejoraron o incluso empeoraron

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en la adolescencia y en el principio de la etapa adulta, y no siempre era posible predecir el curso evolutivo del trastorno en la primera fase, una vez identificado el trastorno. Por lo tanto, sugerimos una intervencin teraputica activa y apropiada en todos los casos (p. 58).

Aunque se estableci una considerable discusin acerca de la inclusin de un subtipo de trastorno adaptativo para los pacientes con pensamientos, conductas o intentos suicidas que no cumplan criterios de otro diagnstico psiquitrico, esta propuesta desencaden varios problemas. No hay ningn diagnstico que incluya un cdigo para la conducta suicida, aunque es algo comn en la depresin mayor, en el abuso de sustancias psicoactivas y en el trastorno lmite de la personalidad. De hecho, la conducta suicida puede acompaar a cualquier diagnstico psiquitrico. Si se implantase el nuevo subtipo, entonces a lo mejor se diagnosticara un trastorno adaptativo con ideacin, conducta o intento suicida, en lugar de realizarse un diagnstico ms exacto, debido a que el clnico quiere etiquetar lo relacionado con el suicidio y deja que ello pase por encima de la especificidad del diagnstico. Efectivamente, en este caso, una conducta dominara sobre el diagnstico sindrmico de un trastorno. En consecuencia, la conducta suicida o autolesiva se codifica en el DSM-IV bajo un cdigo F: Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Por lo tanto, habran dos designaciones bajo el Eje I: el trastorno primario y la condicin indicada por el cdigo F.

CONCLUSIONES
El rigor diagnstico y la utilidad clnica son cuestiones que parecen estar enfrentadas en el trastorno adaptativo. Es necesario llevar a cabo estudios de campo que empleen instrumentos fiables y vlidos (escalas de depresin o ansiedad, evaluacin del estrs, duracin de la incapacidad, resultado de los tratamientos, patrones familiares, etc.) que permitan obtener una mayor especificacin de los parmetros diagnsticos. La matizacin del curso a lo largo del tiempo, la remisin del trastorno o la evolucin hacia otros diagnsticos y la evaluacin de los agentes estresantes (caractersticas, duracin y la naturaleza de la adaptacin al estrs) mejoraran la comprensin del concepto de enfermedad como respuesta al estrs. Los estudios con listados adecuados de sntomas que valorasen el estado, independientemente del diagnstico establecido, ayudaran a clarificar el umbral entre la ansiedad y la depresin mayor y menor, as como a encontrar un punto de corte para el trastorno adaptativo. Aunque el lmite su-

perior se establece con los criterios de los sndromes mayores, el lmite inferior entre el trastorno adaptativo y el problema/normalidad no est asignado con criterios operativos e ilustra la dificultad de los lmites o fronteras que se ha comentado anteriormente. Un examen detallado de las variables demogrficas y de los resultados de los tratamientos aplicados tambin ayudara a los clnicos a describir ms delimitadamente las separaciones entre diagnsticos. Las manifestaciones asociadas como la historia familiar, los correlatos biolgicos, la respuesta al tratamiento, el curso a largo plazo y otras, son cruciales para establecer la autenticidad del diagnstico. No se trata de que estos factores sean, simplemente, un perfil y un listado de los sntomas del momento. La teora y la prctica en medicina han demostrado la necesidad de tener una formulacin multidimensional y extensa de todas estas variables fisiolgicas y funcionales que describen una enfermedad. A pesar de su posicin en los rboles de decisin diagnstica, los sndromes limtrofes pueden contemplar una psicopatologa significativa que no slo debe reconocerse sino tambin tratarse (ideacin/conducta suicida). Si consideramos el trastorno adaptativo a lo largo del tiempo, ste puede parecer como la fase incipiente de un sndrome mayor. En consecuencia, el trastorno adaptativo, a pesar de los problemas de fiabilidad y validez asociados a tal categora, podra cumplir una funcin diagnstica importante en la prctica psiquitrica, especialmente cuando la tipologa se desarrolla de forma ms completa. Los diagnsticos de los problemas que requieren atencin clnica, y de los trastornos limtrofes, son necesarios en cualquier disciplina mdica. Debido a que se puede tratar de una fase inicial, o de una disfuncin leve que todava no se ha desarrollado, es necesario describir la relacin que hay entre lo incipiante y lo desarrollado y entre lo limtrofe y lo definido. Este aparente caos y falta de especificidad, fiabilidad y validez son el sello distintivo de determinados trastornos y de los fenmenos limtrofes, se trate de la diabetes mellitus, la hipertensin o la depresin. Como se ha mencionado anteriormente, las caractersticas de un trastorno mental pueden variar a lo largo del ciclo de la vida, como tan claramente lo ilustra el trastorno adaptativo. Ciertas pocas del desarrollo se pueden asociar con un perfil sintomatolgico en particular. El efecto del agente estresante puede variar y la evaluacin del funcionamiento debe m e d i r s e segn las demandas del estado evolutivo (la escuela en los jvenes, el trabajo en los adultos, y los cuidados a uno mismo en los ancianos). Las caractersticas de los sntomas y la evaluacin funcional de otros diagnsticos tambin pueden variar en el esquema evolutivo desde

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el nacimiento hasta la senectud; enfermedades tales como la depresin mayor, los trastornos mentales orgnicos, las disfunciones sexuales y los trastornos alimentarios necesitan resituarse en otra jerarqua para incluir el momento del ciclo vital en que se realiza la evaluacin. Si se considerasen las variaciones normales a lo largo de las pocas evolutivas, el trastorno adaptativo y otros trastornos del DSM seran mucho ms aplicables y menos vulnerables a ser etiquetados como injustos con respecto a los entrados en aos, los nios o jvenes y los enfermos mdicos (L. George, comunicacin personal, 1981; Strain, 1981). El resultado de considerar tales factores sera una taxonoma modificada por las visicitudes de las enfermedades evolutivas y mdicas. Este esfuerzo tambin puede convertir el trastorno adaptativo, y el DSM en general, en un instrumento ms til para los psiquiatras infantiles, los pediatras, los geriatras, los psiquiatras geritricos y los especialistas en atencin primaria, que observan a menudo la disconformidad de los pacientes con el lxico psiquitrico. De hecho, la mayora de sus pacientes estn catalogados dentro de los problemas que requieren atencin clnica con sntomas fsicos aadidos. No es infrecuente que una fiebre de origen desconocido no se diagnostique o que un dolor precordial se catalogue de inespecfico. Es el arte de la medicina lo que la convierte en una profesin, y una de las ms difciles, en la confrontacin entre medicina y psiquiatra o en la confrontacin entre normalidad y patologa. Anna Freud (1968) hizo hincapi en la dificultad de comprender y evaluar lo que es normal y lo que es psicopatolgico en nios. Esta importante advertencia permanece vigente a lo largo del ciclo vital y es un desafo para los que elaboran diagnsticos limtrofes (como el trastorno adaptativo) y para las futuras ediciones del DSM.

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