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Chammas MC et a/.

Padio| Bras 2004;37(5).357364 35?


ANATOMIA
Os linfonodos so pequenas estruturas
ovais ou riniformes, e geralmente medem
de 0,1 a 2,5 cm de comprimento. So es-
quematicamente divididos em: crtex (si-
tuado na regio perifrica) e medula (re-
gio central). Na regio cortical esto pre-
sentes os folculos linfides, com seu cen-
tro germinativo, no qual se encontram os
linfcitos-B. Na regio cortical extrafoli-
cular e nas regies paracortical e medular
localizam-se os linfcitos-T. O crtex in-
terrompido por uma pequena chanfradura
num dos lados, o hilo, por onde passam os
l|kI0k0008 0fkV|0k|8: 0N 0|lfNk Pkkk 0 0l1kk
80k00kkI|81k'
Mar|a Cr|st|na Cbammas
1
, Jan SteIan Lundberg
2
, Adr|ana Gcna|ves Ju||anc
3
,
Csmar de Cass|c Sa|tc
4
, Antcn|c Serg|c ZaIred Marce||nc
3
, G|cvann| Gu|dc Cerr|
5
A ana||se dcs ||nIcncdcs cerv|ca|s e um assuntc ccm|exc, na med|da em que cbtemcs, cr vezes, adres
de |magens suercn|ve|s ara cs rccesscs ben|gncs reac|cna|s (|nIecc|cscs esec|I|ccs e |nesec|I|-
ccs) e ara cs ma||gncs dcenas nec|as|cas (||nIcrc||Ierat|vas e metastat|cas). C segu|mentc ade-
quadc das ||nIadencat|as tambem requer dc exam|nadcr deta|bamentc tccgraI|cc e descr|c dcs asec-
tcs eccgraI|ccs re|evantes. Pea||zamcs rev|sc ||terar|a ccm cs cb[et|vcs de ressa|tar cs cr|ter|cs u|tra-scnc-
graI|ccs ma|s s|gn|I|cantes (mcdc- e d|ex-Dc|er cc|cr|dc) e Iazer ana|cg|a acs rearcs anatm|ccs
ut|||zadcs na tcmcgraI|a ccmutadcr|zada, ara un|Icrm|zar a descr|c tccgraI|ca dcs n|ve|s ||nIcncda|s
cr me|c da u|tra-scncgraI|a. Cs asectcs ava||adcs ac mcdc- Icram: nmerc (se agruadcs cu |sc|adc),
Icrma, b||c eccgn|cc centra|, ecctextura/eccgen|c|dade, resena de ca|c|I|caes, necrcse e/cu bemcrra-
g|a |nterna, d|menses, ccntcrncs (d|ssem|nac extracasu|ar). Ac d|ex-Dc|er cc|cr|dc cs asectcs
ava||adcs Icram: adrc de vascu|ar|zac e ana||se esectra| |nd|ce de res|st|v|dade e |nd|ce de u|sat|-
||dade. Fx|stem adres u|tra-scncgraI|ccs Ireqentemente descr|tcs ncs ||nIcncdcs ma||gncs ccmc mcrIc-
|cg|a g|cbcsa, b|ceccgen|c|dade marcada, vascu|ar|zac redcm|nantemente er|Ier|ca e |nd|ce de res|s-
t|v|dade e|evadc, crem a ana||se deve ser mu|t|Iatcr|a|, |evandc-se em ccnta cs armetrcs ac mcdc- e
ac d|ex-Dc|er cc|cr|dc.
Unitermcs: LinIonodo; LinIonodo cervica|; U|tra-sonograIia; Dup|ex-Dopp|er co|orido.
Neck /ymh ncdes: a cha//enge tc u/trascncgrahists.
U|trascund assessment cI neck |ymbadencatby can be d|II|cu|t as scmet|mes tbe same attern |s seen
bctb |n |nI|ammatcry (sec|I|c cr nct) and nec|ast|c d|seases (|ymbcrc||Ierat|ve cr metastat|c). An ad-
equate Ic||cw-u cI tbese |ymbadencatb|es requ|res eva|uat|cn cI scme |mcrtant u|trascund Ieatures,
and re||es cn tbe ab|||ty cI |cca||z|ng tbese ncdes. We rev|ewed tbe ||terature w|tb tbe a|m cI estab||sb|ng
tbe mcst s|gn|I|cant u|trascncgrab|c Ieatures cn gray-sca|e u|trascund and Dc|er u|trascund tbat can
be| |n tbe study cI tbe |ymb ncdes cI tbe neck. We a|sc descr|be tbe |cca||zat|cn cI |ymb ncdes based
cn ccmuted tcmcgraby anatcm|c |andmarks. Tbe asects ana|yzed cn -mcde were: number (|sc|ated
ncdu|e cr ccng|cmerat|cn), sbae, ecbctexture/ecbcgen|c|ty, ca|c|I|cat|cn, cyst|c necrcs|s and/cr bemcr-
rbag|c necrcs|s, s|ze, ccntcurs and extra ncda| extens|cn. Dc|er asects rev|ewed were cc|cr ma|ng
and sectra| ana|ys|s (u|sat|||ty |ndex and res|st|ve |ndex). Scme atterns usua||y descr|bed Icr ma||gnant
ncdes are rcund mcrbc|cgy, marked bycecbc|c, er|bera| vascu|ar|zat|cn and b|gb u|sat|||ty |ndex and
res|st|ve |ndex. We ccnc|uded tbat an accurate d|agncs|s requ|res tbe eva|uat|cn cI mu|t||e asects seen
cn -mcde and Dc|er u|trascund.
Key vcrds: Lymph nodes; Neck; U|trasound; Co|or dup|ex-Dopp|er u|trasound.
Pesumc
Abstract
Jrabalhc realizadc nc 3ervic de ultra-3cncgraia dc lnsti-
tutc de Radiclcgia dc Hcspital das Clinicas da Faculdade de
Medicina da universidade de 3c Paulc (lnRad/HC-FMu3P), 3c
Paulc, 3P.
1. Dcutcra em Medicina, Diretcra dc 3ervic de ultra-3cnc-
graia dc lnRad/HC-FMu3P.
2. Mdicc Residente (R4) dc Departamentc de Radiclcgia da
FMu3P.
3. Mdiccs /ssistentes dc 3ervic de ultra-3cncgraia dc ln-
Rad/HC-FMu3P.
4. Dcutcr em Medicina, Mdicc /ssistente dc 3ervic de ul-
tra-3cncgraia dc lnRad/HC-FMu3P.
5. Prcesscr Jitular dc Departamentc de Radiclcgia, Diretcr
da FMu3P.
Lnderec para ccrrespcndncia: Dra. Maria Cristina Cham-
mas. /venida Mancel dcs Reis /rajc, 453, 1ardim Marajcara.
3c Paulc, 3P, 04664-000. L-mail: mcchammas@hctmail.ccm
Recebidc para publicac em 3/9/2003. /ceitc, aps revisc,
em 30/9/2003.
vasos sanguneos (artria e a veia) do lin-
fonodo e o vaso linftico eferente
(1,2)
. A
regio hilar se prolonga para o centro do
linfonodo, onde se situam os vasos linfti-
cos e hemticos, responsveis pela ecotex-
tura ecognica desta rea, antes atribuda
abundncia de tecido adiposo central
(3)
.
Os vasos linfticos aferentes drenam
para o crtex do linfonodo, onde a linfa
circula por inmeros canais linfticos.
Dessa forma, a linfa exposta ao dos
macrfagos e linfcitos-T e B
(2)
. Esses va-
sos formam um denso plexo subcapsular,
que inicialmente drena para o seio subcap-
sular. Dos seios subcapsulares, mltiplos
krt|ge e kev|se
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seios corticais radiais levam a linfa para a
medula, coalescendo num grande seio
medular. Os seios medulares (ou cordes
linfticos) apresentam um arranjo paralelo
ao da medula, convergindo para um vaso
eferente que parte do linfonodo
(2)
.
ULTRA-SONOGRAFIA
O exame ultra-sonogrfico da regio
cervical realizado com equipamento de fre-
qncia elevada (10 MHz) e por operador
experiente capaz de identificar facilmente
os linfonodos superficiais, que na regio
cervical so numerosos. Aps evidenci-
los, o principal objetivo consiste em distin-
guir sua natureza, se benigna ou maligna.
Existem alguns critrios para se tentar
fazer esta distino, sendo que alguns de-
vem ser mais valorizados que outros. A
ultra-sonografia possibilita o estudo dos
linfonodos quanto ao nmero, dimenses,
forma, hilo e crtex, presena de necrose,
calcificao, disseminao extracapsular e
padro de vascularizao.
Nmero
A presena de trs ou mais linfonodos,
medindo 10 mm ou mais no eixo transver-
sal, numa determinada regio deve ser con-
siderada suspeita. Porm, no rara a pre-
sena de mltiplos e pequenos linfonodos
agrupados, de aspecto normal, principal-
mente na regio cervical
(2)
(Figuras 1 e 4).
Dimenses
Os linfonodos comprometidos demons-
tram tamanhos maiores, contudo, linfono-
dos de 3 a 4 cm so comumente encontra-
dos em indivduos normais, sobretudo em
crianas. Quando este critrio utilizado
isoladamente, ele se mostra pobre na dis-
tino entre maligno e benigno
(2,3)
, sendo
que alguns autores no preconizam este
critrio na avaliao da natureza do linfo-
nodo
(4)
(Figuras 2 e 9).
Forma
um parmetro bom para distinguir a
natureza do linfonodo. Os linfonodos be-
nignos tendem a ser fusiformes ou alonga-
dos, e os malignos tendem a ser arredonda-
dos. Usando-se a frmula maior eixo (L)/
menor eixo (T), pode-se determinar se o
linfonodo fusiforme (L/T 2) ou arre-
dondado (L/T < 2). (Figuras 1 a 3). Cerca
de 85% dos linfonodos benignos apresen-
tam L/T 2, ou seja, so alongados, e 86%
dos malignos apresentam L/T < 2, mos-
trando morfologia arredondada
(3)
. Entre-
tanto, os linfonodos habituais das regies
submandibular e submentoniana podem
ser arredondados, devendo-se estud-los
com cautela quando o parmetro forma
estiver sendo considerado
(2)
(Figuras 1 e 2).
Hilo
Deve ser avaliado quanto presena,
espessura e localizao. O hilo central e
espessado caracterizado em 60% dos lin-
fonodos reativos e em 9% dos malignos. O
hilo estreito evidenciado em cerca de
50% dos linfonodos malignos (comprome-
timento primrio ou secundrio) e em 35%
dos benignos. A ausncia do hilo obser-
vada em aproximadamente 50% dos linfo-
nodos malignos e em 8% dos linfonodos
benignos
(3)
(Figuras 1, 3 e 15).
Crtex
O alargamento do crtex associado ao
hilo estreito observado em 55% dos lin-
fonodos benignos e em 90% dos linfono-
dos malignos (Figura 15). Este aumento
cortical pode ser concntrico ou excntri-
co. Nas doenas inflamatrias ocorre au-
mento global do linfonodo nos estgios
precoces, induzindo a alteraes reacio-
nais presentes simultaneamente em todas
as partes do linfonodo
Contrariamente, nas doenas malignas
(primria e secundria) pode haver origem
do processo em apenas parte do linfonodo,
com conseqente bloqueio da drenagem
linftica e desenvolvimento focal do cr-
tex
(3)
(Figuras 3 e 15).
O alargamento excntrico do crtex
ocorre em aproximadamente 56% dos lin-
fonodos malignos e praticamente no
observado nos linfonodos benignos
(3)
.
Ecogenicidade, necrose e calcificao
Os linfonodos habituais (normais ou
reacionais) tendem a ter a cortical hipoeco-
gnica com hilo central hiperecognico.
A hipoecogenicidade difusa com refor-
o acstico posterior (imagem pseudocs-
tica) foi descrita como sendo caracterstica
de linfonodos linfomatosos, particular-
mente no linfoma no-Hodgkin. A ecoge-
nicidade destes linfonodos tende a aumen-
tar aps a quimioterapia, devido a altera-
es fibrticas
(2,4)
(Figura 15B).
A ecotextura heterognea, observada
nos linfonodos malignos, se deve ao tecido
Figura 3. Lincncdc de dimensc aumentada, mcr-
clcgia glcbcsa, ecctetura hetercgnea, ccm micrc-
calciicaes e sem hilc (metstase de carcincma
papilierc).
Figura 2. Lincncdc de dimensc ncrmal, mcrclc-
gia arredcndada e sem hilc (habitual na regic sub-
mentcniana).
Figura 1. Lincncdc de dimensc ncrmal, mcrclc-
gia alcngada e hilc eccgnicc central (lincncdc
habitual).
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com a gordura adjacente (Figura 5). Em
contrapartida, o hilo central mais ecog-
nico e contguo com a gordura ao redor.
A necrose cstica ocorre principalmente
na tuberculose, nos linfomas no-Hodgkin,
nos carcinomas de rinofaringe, nas mets-
tases dos carcinomas espinocelulares e dos
carcinomas papilferos da tireide
(5)
.
A necrose hemorrgica ocorre princi-
palmente em carcinomas espinocelulares
queratinizantes
(2,4)
(Figura 5).
As microcalcificaes so sinal de
alerta ao radiologista. Quando ocorrem nos
linfonodos, podem representar metstases
de carcinoma papilfero ou medular da ti-
reide (Figura 6). Tambm podem ser ob-
servadas em outros tipos de metstases,
como nos carcinomas espinocelulares.
As calcificaes grosseiras podem estar
presentes no comprometimento tuberculo-
so. Elas tambm podem surgir aps radio-
terapia ou quimioterapia na regio cortical
dos linfonodos
(24)
(Figura 7).
Disseminao extracapsular
O linfonodo que sofre transformao
maligna tende, no incio, a apresentar
morfologia arredondada, mantendo seus
limites com os planos adjacentes. Com a
evoluo da doena, pode passar a ter bor-
das boceladas ou espiculadas, perdendo
seus limites com os tecidos ao redor. Dessa
forma, para pesquisa da disseminao ex-
tracapsular necessria a avaliao dos
segmentos vasculares regionais, dos planos
musculares e rgos vizinhos
(2,6)
(Figura 8).
Figura 6. Lincncdcs ccm
micrccalciicaes. Lm A, lin-
cncdc de dimensc ncrmal,
mcrclcgia alcngada e ccn-
tcrncs bem deinidcs (mets-
tase de carcincma papilie-
rc), caracterizandc-se tam-
bm calciicaes grcsseiras.
Lm , lincncdc de dimensc
aumentada, mcrclcgia glc-
bcsa, hipceccgnicc, sem
hilc e de ccntcrncs mal dei-
nidcs ccm cs plancs adjacen-
tes.
normal do linfonodo entremeado por reas
de envolvimento tumoral
(2)
.
A presena de necrose num linfonodo
sinal forte de malignidade. Ela pode cor-
responder a rea anecognica, de liquefa-
o, dentro do linfonodo (necrose cstica
Figuras 4 e 10) ou a rea hiperecognica
no seu interior (necrose hemorrgica). A
necrose hemorrgica hiperecognica em
relao ao crtex e menos ecognica que
a imagem do hilo, alm de no ser contgua
A
Figura 5. Lincncdcs de di-
mensc aumentada, mcrc-
lcgia glcbcsa, hetercgnecs,
apresentandc rea eccgnica
ecntrica, sem ccntinuidade
ccm cs plancs gcrdurcscs
adjacentes (necrcse hemcr-
rgica) (ambcs sc metsta-
ses de carcincma epidermi-
de).
A
Figura 4. Lincncdcs de di-
mensc ncrmal, arredcnda-
dcs, hipceccgniccs, sem
hilc, numercscs e agrupadcs,
um deles apresentandc ne-
crcse central (seta) (metsta-
se de carcincma espinccelu-
lar).
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Vascularizao (Doppler colorido
e pulsado)
Podemos complementar o exame ultra-
sonogrfico (modo-B) dos linfonodos por
meio do mapeamento dplex-Doppler co-
lorido. Este mtodo capaz de caracteri-
zar a presena de vascularizao, bem como
o seu padro (arterial ou venoso, de baixa
ou alta resistividade), tipo de vaso (regu-
lar ou tortuoso), auxiliando na determina-
o da natureza do linfonodo.
Muitos autores foram capazes de dis-
cernir entre linfonodo benigno e maligno
utilizando os transdutores de alta resolu-
o com Doppler colorido, determinando
algumas caractersticas. A principal carac-
terstica do linfonodo reacional (inflamat-
rio) ao mapeamento colorido a presena
de vascularizao na regio central (hilar)
do linfonodo. Por outro lado, os linfono-
dos malignos apresentam vascularizao
desorganizada, distribuda na regio peri-
frica (subcapsular), com vasos tortuosos
e irregulares
(2,68)
.
Alguns autores descreveram variaes
dos padres ao mapeamento colorido
(9)
.
No linfonodo normal ou reativo a vascu-
larizao central, podendo haver as se-
guintes variaes: a) um vaso presente num
dos plos do linfonodo; b) um vaso para-
lelo ao eixo longitudinal do linfonodo ou
paralelo superfcie da pele; c) ramos vas-
culares perifricos partindo de um vaso
central (no eixo longitudinal); d) pequenos
segmentos de vasos centrais, esparsos no
linfonodo (Figura 9).
Dessa forma, podemos observar no lin-
fonodo reativo aumento de tamanho com
vascularizao no hilo ou vascularizao
simtrica central e radial. Contudo, nestes
linfonodos no so observados vasos pe-
rifricos. A anlise espectral das artrias
destes linfonodos revelou ndice de resis-
tividade (IR) menor que 0,8 e ndice de
pulsatilidade (IP) menor que 1,6
(7,8,1012)
.
No linfonodo patolgico ou metasttico
um dos seguintes padres pode ser encon-
trado: a) vasos internos tortuosos (encurva-
dos); b) vasos aberrantes, observando-se
um ou mais vasos centrais, formando n-
gulo de 30 com a superfcie da pele ou com
o eixo longitudinal do linfonodo, porm,
no partindo de um vaso central (longitu-
dinal); c) foco avascular, caracterizando-
se ausncia de vascularizao numa regio
do linfonodo, sendo que o outro plo se
apresenta hipervascularizado; d) vasos
subcapsulares: dois ou mais vasos segmen-
tares na periferia do linfonodo, os quais
no se originam do hilo ou de um vaso
central longitudinal
(9)
(Figuras 10 e 11).
Nos processos malignos, os linfonodos
assumem diferentes padres, conforme a
doena. A vascularizao pode aumentar
como resultado do fator angiognico das
clulas tumorais, ou pode diminuir em
Figura 8. Lincncdc de dimensc aumentada, mcrclcgia glcbcsa, hipceccgnicc, hetercgnec, invadindc
a veia jugular interna (A: metstase de carcincma espinccelular de laringe; : metstase de carcincma
espinccelular de lingua).
A
Figura 7. Lincncdc de dimensc aumentada, mcr-
clcgia glcbcsa, hipceccgnicc, ccm calciicac
grcsseira peririca anelar (lincncdc reativc).
A
Figura 9. Lincncdcs de dimen-
sc aumentada, mcrclcgia alcn-
gada, hipceccgniccs e ccm hilc
central. /c Dcppler cclcridc cb-
serva-se vascularizac hilar/cen-
tral (lincncdcs habituais).
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conseqncia do envolvimento ou com-
presso por tecido tumoral. Dessa forma,
os vasos capsulares do linfonodo so recru-
tados para suprimento vascular do tumor,
originando-se os padres observados: seg-
mentos de vasos distribudos no linfonodo,
vascularizao perifrica, ou mesmo a as-
sociao dos dois padres.
Nos linfonodos metastticos maiores os
vasos so tortuosos e assumem padro
aberrante, devido ao envolvimento e des-
locamento que sofrem. Nos linfonodos
acometidos secundariamente por carci-
noma espinocelular, os vasos se localizam
principalmente na periferia, em decorrn-
cia da necrose central (por crescimento
rpido) e queratinizao. Estas tambm
podem ser a causa da ausncia de vascu-
larizao em alguns linfonodos metastti-
cos
(10)
(Figura 11).
Aps a radioterapia e/ou quimioterapia
o linfonodo pode continuar de dimenses
aumentadas, porm sem vascularizao ao
Doppler colorido.
Figura 10. Lincncdc de di-
mensc aumentada, glcbcsc,
hipceccgnicc, hetercgnec,
sem hilc e apresentandc rea
de degenerac cistica cen-
tral. /c Dcppler cclcridc cbser-
va-se vascularizac subcap-
sular ccm regic avascular
central (metstase de carcinc-
ma espinccelular).
A
Quanto ao Doppler pulsado, os linfo-
nodos malignos, principalmente na regio
cervical, apresentam IR > 0,8 e IP > 1,6
(7,8,
10,11)
. Exceo regra, as metstases dos
carcinomas papilferos da tireide podem
apresentar tanto IR e IP elevados quanto
baixos
(7,8)
(Figuras 12 a 14).
Desse modo, podemos sinalizar as prin-
cipais caractersticas ultra-sonogrficas
encontradas no linfonodo maligno: forma
globosa, ausncia do hilo central, hilo afi-
lado ou deslocado (hilo excntrico) por
aumento assimtrico do crtex, contorno
bocelado (irregular) ou espiculado, pre-
sena de reas de necrose central, vascu-
larizao desorganizada e perifrica, e pre-
sena de microcalcificaes em alguns ti-
pos de tumores
(2)
(Tabela 1).
1abela 1 Caracteristicas ultra-scncgricas dcs lincncdcs benigncs e maligncs.
Parmetrc
Mcrclcgia
Lccgenicidade
Hilc
Crte
Ccntcrnc
vascularizac
Lincncdc benignc
Lliptica, usicrme, cvalada
Hcmcgnec
Central; hipereccgnicc
/ilada
Regular, lisc, bem deinidc ccm plancs
gcrdurcscs adjacentes
Na regic hilar; pcuca vascularizac;
vascs regulares; lP < 1,6 e lR < 0,8
Lincncdc malignc
0lcbcsa, arredcndada, em ccnglcmeradc
Hipceccgnicc; hetercgnec, ccm reas
de liqueac, micrccalciicaes
Lcntricc, inc cu ineistente
Lspessada, medindc mais que c dcbrc dc
eic transversal dc hilc
Bcceladc, irregular, espiculadc, mal dei-
nidc
Distribuida na regic subcapsular, descr-
ganizada; hipervascularizadc; vascs irre-
gulares, ccm "shunts" artericvencscs;
lP > 1,6 e lR > 0,8
Figura 11. Lincncdcs de di-
mensc aumentada, mcrclc-
gia glcbcsa, hipceccgniccs,
hetercgnecs, sem hilc (A) e
ccm hilc ailadc (). 0 mapea-
mentc Dcppler cclcridc revela,
em A, vascularizac subcap-
sular e central euberante (me-
tstase de carcincma papilie-
rc), e em , padrc de vascu-
larizac radial (lincma).
A
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L|nIcncdcs cerv|ca|s: um d||ema ara c u|tra-scncgraI|sta
Figura 13. Lincncdc de dimensc aumentada, mcrclcgia glcbcsa, hipcecc-
gnicc e sem hilc. / anlise espectral revela indices de resistividade baics
(0,69) (metstase de carcincma papilierc).
Figura 14. Lm A, ultra-scnc-
graia mcdc-B revela lincnc-
dc de dimensc aumentada,
glcbcsc, sem hilc, hetercg-
nec (padrc mistc: aneccg-
nicc ccm rea slida parietal).
Lm , anlise espectral mcs-
tra indices de resistividade
altcs (0,88) (metstase de
carcincma papilierc cisticc).
Figura 12. Lincncdc de dimensc aumentada, mcrclcgia glcbcsa, hipcecc-
gnicc, hetercgnec e sem hilc. / anlise espectral revela indice de resistivi-
dade elevadc (> 1), ccm presena de distcle reversa (metstase de carci-
ncma espinccelular de lingua).
A
Para que os resultados desejveis sejam
obtidos so necessrios alguns cuidados
tcnicos como: ateno aos ajustes dos equi-
pamentos (presets); utilizar preferencial-
mente o Doppler de amplitude em vez do
Doppler colorido convencional; exercer
presso mnima do transdutor sobre a pele,
colocando uma camada espessa de gel
(12)
.
CLASSIFICAO DOS
LINFONODOS CERVICAIS
POR NVEIS PARMETROS
ANATMICOS PARA O ULTRA-
SONOGRAFISTA
(13)
(Esquema 1)
Os linfonodos cervicais so numerosos,
superficiais e, por isso, muitas vezes, pal-
pveis, sendo geralmente descobertos como
ndulo palpvel. Para definir sua loca-
lizao, Som et al.
(13)
propuseram um es-
quema de classificao dos linfonodos por
nveis, com o intuito de padronizar e faci-
litar a linguagem utilizada pelos mdicos
envolvidos nesta rea, como cirurgies de
cabea e pescoo, otorrinolaringologistas,
radiologistas e patologistas.
Contudo, esses nveis foram determina-
dos pelos cortes da tomografia computado-
rizada e da ressonncia magntica.
No intuito de transferir esta classifica-
o para o uso prtico durante o exame ul-
tra-sonogrfico da regio cervical, propo-
mos, em primeira instncia, que se faa a
localizao do osso hiide, da cartilagem
cricide, dos ventres anteriores do msculo
digstrico, do msculo esternocleidomas-
tideo e do msculo milo-hiideo. Em se-
gundo lugar, verificar, em cada paciente, se
o nvel do osso hiide coincide com a re-
gio do bulbo carotdeo (isto ocorre na
maioria dos casos; assim, o bulbo poder
ser usado como referncia anatmica no
lugar do osso hiide). Da mesma forma, se
o istmo da tireide coincide com a cartila-
gem cricide (geralmente, o incio do istmo
coincide com o final da cartilagem crici-
de). Na vigncia destas condies, pode-
mos deixar o exame mais gil, nos guiando
por estruturas prximas aos linfonodos es-
tudados.
Apresentaremos a seguir, resumidamen-
te, as referncias anatmicas para a locali-
zao dos linfonodos cervicais:
Nvel I Entre o osso hiide e o m.
milo-hiideo. Subdividido em IA (entre os
ventres anteriores do m. digstrico) e IB
(pstero-lateral ao IA).
Chammas MC et a/.
Padio| Bras 2004;37(5).357364 363
Esquema 1. Lccalizac pcr niveis lincncdais, segundc 3cm AJ =.
(13)
. Material gentilmente cedidc pela
Dra. Regina Llia 0cmes e pelc Dr. 0uilherme Fallercs Mendes.
Figura 15. Lincncdcs glcbc-
scs, hipceccgniccs, de di-
menses aumentadas. Lm A,
ccntcrncs irregulares, apre-
sentandc hilc ailadc ccm au-
mentc de parte da ccrtical (as-
simtricc) (metstase de car-
cincma espinccelular de lin-
gua). Lm , ausncia de hilc,
ecctetura hetercgnea, apre-
sentandc recrc acsticc
pcstericr (lincma).
A
Nvel II Da base do crnio borda
inferior do osso hiide, posteriormente
glndula submandibular, anteriormente ao
m. esternocleidomastideo e acima do
bulbo carotdeo. Subdividido em IIA (an-
terior, lateral, medial ou posterior veia
jugular interna) e IIB (posterior veia ju-
gular interna, com plano gorduroso).
Nvel III Da margem inferior do osso
hiide margem inferior da cartilagem cri-
cide, anteriormente ao m. esternocleido-
mastideo; ou seja, do bulbo carotdeo ao
istmo da tireide, e anterior ao m. esterno-
cleidomastideo.
Nvel IV Da margem inferior da car-
tilagem cricide (istmo da tireide) cla-
vcula, lateralmente s artrias cartidas.
Nvel V Posteriormente ao m. ester-
nocleidomastideo, da base do crnio
clavcula. Subdividido em VA (da base do
crnio ao istmo da tireide) e VB (do ist-
mo da tireide clavcula).
Nvel VI Entre as artrias cartidas,
do osso hiide ao manbrio esternal (re-
gies pr e paratraqueais, do bulbo caro-
tdeo frcula esternal).
Nvel VII Entre as artrias cartidas,
abaixo do topo do manbrio (mediastinal
difcil acesso ultra-sonogrfico).
Supraclavicular Na altura ou caudal
clavcula, lateralmente artria cartida
comum.
Retrofarngeo Supra-hiideo, me-
dialmente s artrias cartidas internas (di-
fcil acesso ultra-sonogrfico).
O rastreamento dos linfonodos cervi-
cais exige avaliao metdica desta regio
pelo ultra-sonografista. Para a realizao
dessa pesquisa prope-se o sentido crnio-
caudal do pescoo, iniciando-se pela re-
gio submandibular/submentoniana (n-
veis I e II), at a regio supraclavicular e
frcula esternal, passando o transdutor por
todos os nveis, na ordem numrica descri-
ta, inclusive os posteriores (nvel V), evi-
tando que se esquea de examinar algum
nvel linfonodal.
CONCLUSO
Os critrios mais importantes para an-
lise ao modo-B foram morfologia (forma,
hilo-crtex), ecotextura/ecogenicidade,
presena de calcificaes, reas de necro-
se, contornos (disseminao extracapsu-
lar). O critrio dimenso no relevante na
avaliao dos linfonodos cervicais.
Ao mapeamento Doppler colorido os
linfonodos malignos apresentam, geral-
mente, vascularizao subcapsular.
Ao Doppler pulsado os linfonodos me-
tastticos apresentam IP e IR elevados.
Assim sendo, a avaliao ultra-sono-
grfica dos linfonodos cervicais deve ser
0lndula submandibular
Bcrda inericr dc cssc
hiide ~ bulbc carctidec
Bcrda inericr da cartilagem
cricide ~ inicic dc istmc
da tireide
Bcrda antericr dc msculc
esternccleidcmastidec
Manbric esternal veia jugular interna
Msculc
esternccleidcmastidec

Padio| Bras 2004;37(5).357364 364


L|nIcncdcs cerv|ca|s: um d||ema ara c u|tra-scncgraI|sta
multifatorial, levando-se em conta as ca-
ractersticas ao modo-B, ao Doppler colo-
rido e ao Doppler pulsado.
A localizao linfonodal pelo ultra-so-
nografista deve ser cuidadosa e metdica,
utilizando-se a classificao por nveis,
descrita por Som et al.
(13)
, tendo como ob-
jetivo padronizar e facilitar a linguagem
dos profissionais envolvidos nesta rea.
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