AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO GRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA DE LA INFORMACIN

FECHA DE AUTOEVALUACIN: Febrero de 2014

Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2

ESTNDAR

INTERPRETACI N / APLICACIN

LINEA BASE 2014

FORTALEZAS

EVIDENCIA DE LA FORTALEZA

ENFOQUE IMPLEMENTACIN RESULTADOS Ciclo de Despliegue Sistematici Despliegue Avance de OPORTUNIDADES DE MEJORA Proactivida Evaluacin Comparaci al cliente dad y en la Pertinencia Consistencia la Tendencia d n y interno y/o Amplitud institucin medicin mejoramie externo

TOTAL

ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION Estndar 140. Cdigo: (GI1) Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de informacin de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organizacin. Esto incluye las necesidades: Criterios: Identificadas en los procesos de atencin. Relacionadas con el direccionamiento y la planeacin de la organizacin. De asignacin de recursos. De docencia-servicio. Investigacin. Salud pblica. Promocin y prevencin. Del paciente y su familia durante su atencin. Mejoramiento de la calidad Estndar 141. Cdigo: (GI2) El Hospital Simon Bolivar cuenta con el procedimiento GMC-PR-160-001: CONTROL DE DOCUMENTOS Y REGISTROS, en donde se encuentra en forma estandarizda las plantillas para realizar los documentos y tiempos de actualizacin de acuerdo a las necesidades identificadas por los usuarios de la informacin desplegada en toda la informacin. Se cuenta con un plan de gerencia de la informacion GGD-PL-001 en el cual se describen los mecanismos de identificacin y respuesta a las necesidades de informacin.

El Hospital cuenta con matriz de informacin, construida la cual permite identificar los reportes de informacin internos y externos recepcionados en cada area y el procedimiento o trmite surtido en la misma. Mediante la matriz se determinan los requerimientos y fechas de entrega de los requerimientos de informacion a entes externos. Se cuenta con PETIC, procedimiento GUF-PR-001 GESTIN DE PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS Y FELICITACIONES Y LA MATRIZ DE PQRS

1. Articular los mecanismos de identificacion y respuestas de necesidades de los usuarios familias, colaboradores y entes externos a las lineas de intervencion del programa de Documentos GMC-PR-160- gestin de la informacion y 001: CONTROL DE comunicaciones. DOCUMENTOS Y 2. Actualizar el plan de gerencia REGISTROS, plan de de la informacion 2014 gerencia de la informacion 3. Fortalecer el despliegue del GGD-PL-001 programa de gestion de informacion y comunicaciones a todas las partes interesadas. 4. Implementar los mecanismos de evaluacion de la oportunidad y efectividad en las respuestas de las necesidades de informacin detectadas.

2,1

Existe un proceso para planificar la gestin de la informacin en la organizacin; este proceso est documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la informacin, e incluye: Criterios: La identificacin de las necesidades de informacin. Un proceso de implementacin basado en prioridades. La recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y relevante que permita a la direccin y a cada uno de los procesos, la toma oportuna y efectiva de decisiones. Flujo de la informacin. Minera de datos. Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin. Seguridad y confidencialidad de la informacin. Uso de la informacin. El uso de nuevas tecnologas para el manejo de la informacin. El Hospital Simon Bolivar Cuenta con el el programa GGD-PG-001 PROGRAMA DE GESTIN DE LA INFORMACION Y LAS COMUNICACIONES, lan de gerencia de la informacion GGD-PL-001, se cuenta con comit de Comunicaciones. Como parte del desarrollo del sistema de gestin de la Calidad, se realiza la revisin por la Direccin, en la cual se analizan avances globales de aspectos trazadores de la calidad y se toman las acciones pertinentes para el mejoramiento. Se realiza semanalmente el comite de Gerencia en el cual participan los sungerentes y jefes de ofina y se analizan los indicadores tomando acciones frente a desviaciones. Se Cuenta con programas de Seguridad del paciente ( GCF-PG-001), humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.los cuales tienen lineas de intervencin e indicadores a los cuales se les ha realizado seguimiento. Se cuenta con el GMC-DO-001_guia de gestin de la Mejora Continua , aplicada

El HSB realiza de forma sistematica y periodica, desde la vigencia 2008, la revision anual por la direccion, en la cual se monitoriza el desempeo del sistema de gestion de la calidad, a partir de la semaforizacin de factores claves. Esta revisin ha permitido mejoramiento al sistema para la vigencia siguiente.

1. Articular los mecanismos de identificacion y respuestas de necesidades de los usuarios familias, colaboradores y entes externos a las lineas de intervencion del programa de gestin de la informacion y comunicaciones. 2. Actualizar el plan de gerencia Documento Revision por la de la informacion 2014 direccin 3. Fortalecer el despliegue del programa de gestion de informacion y comunicaciones a todas las partes interesadas. 4. Implementar los mecanismos de evaluacion de la oportunidad y efectividad en las respuestas de las necesidades de informacin detectadas.

 Recoleccin sistemtica de las necesidades, las opiniones y los niveles de satisfaccin de los clientes del sistema de informacin. Cualquier disfuncin en el sistema de informacin es recolectada, analizada y resuelta. La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con la atencin al cliente de la organizacin.

revisin por la Direccin, en la cual se analizan avances globales de aspectos trazadores de la calidad y se toman las acciones pertinentes para el mejoramiento. Se realiza semanalmente el comite de Gerencia en el cual participan los sungerentes y jefes de ofina y se analizan los indicadores tomando acciones frente a desviaciones. Se Cuenta con programas de Seguridad del paciente ( GCF-PG-001), humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa.los cuales tienen lineas de intervencin e indicadores a los cuales se les ha realizado seguimiento. Se cuenta con el GMC-DO-001_guia de gestin de la Mejora Continua , aplicada al siclo de Autoevaluacin y Mejoramiento SUA

desde la vigencia 2008, la revision anual por la direccion, en la cual se monitoriza el desempeo del sistema de gestion de la Documento Revision por la calidad, a partir de la direccin semaforizacin de factores claves. Esta revisin ha permitido mejoramiento al sistema para la vigencia siguiente.

externos a las lineas de intervencion del programa de gestin de la informacion y comunicaciones. 2. Actualizar el plan de gerencia de la informacion 2014 3. Fortalecer el despliegue del programa de gestion de informacion y comunicaciones a todas las partes interesadas. 4. Implementar los mecanismos de evaluacion de la oportunidad y efectividad en las respuestas de las necesidades de informacin detectadas.

Identificacin de espacios gerenciales tcnicos para el anlisis de la informacin.

Definicin de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la tecnologa. Comparacin con mejores prcticas. Sistema de medicin, evaluacin y mejoramiento del plan. Estndar 142. Cdigo: (GI3) Cuando el anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas o no deseables en el desempeo de los procesos, la organizacin realiza anlisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo. Criterios: La organizacin garantiza el diseo y el seguimiento de protocolos por cumplir, en caso de variaciones observadas. La organizacin tiene prevista la existencia de grupos o mecanismos interdisciplinarios para evaluar variaciones no esperadas. Realiza seguimiento a adoptadas frente a una informacin. las decisiones brecha en la

El Hospital Simon Bolivar cuenta con el el formato FO-130-014 seguimiento por tablero de control Hoja de vida del indicador,se observa la tendencia,la meta,el anlisis del indicador y el plan de mejoramiento,lo que permite realizar un seguimiento contnuo y si la accion de mejora utilizada fu efectiva o no. .Se cuenta con comite directivo en el cual se analizan indicadores dando las directrices para los ajustes y cambios requeridos para el mejoramiento. Existen espacios institucionales instaurados para cada una de las Subgerencias, en los cuales en conjunto con las areas funcionales a su cargo, analizan los indicadores se ha adoptado una metodologa de analisis y gestin de incidentes y eventos adversos, como parte del fortalecimiento de la seguridad del paciente. 5.

Se hace nfasis en las decisiones para el mejoramiento continuo. Las acciones se comunican a los colaboradores de los procesos relacionados para que se hagan parte del mejoramiento. Estndar 143. Cdigo: (GI4) La adopcin de tecnologas de la informacin y comunicaciones tendr en cuenta: Criterios: Los costos asociados. El entrenamiento al personal. Los aspectos ticos. La relacin existente entre tecnologa y personal (nmero de equipos, cobertura, etc.). Estndar 144. Cdigo: (GI5)

1. Fortalecer la operatividad de los comites, llevados a que su objetivo sea el de gestionar la mejora continua, con base en el analisis de los resultados de la medicin. 2. Fortalecer a los equipos de trabajo en el uso de las herramientas de control de la gestin (Capacitacin y estructuracin de indicadores). 3. Articular las acciones generadas de comites y anlisis de informacin en el PAMEC 4. Evaluar la aplicacin de la metodologa de gestion de mejora adopotada por la institucin.

2,3

El Hospital Simon Bolivar cuenta con los siguientes documentos socializados a traves de la Intranet PL-230-002 PLAN DE CONTINGENCIA DE TECNOLOGIA DE INFORMACION Y COMUNICACIONES Igualemnte se encuentra documentado el PETIC y se encuentra en proceso de implementacin.

1. Articular el PETIC con el programa de gerencia de la informacin. 2. Ejecutar la linea de intervencion relacionada con infraestructura informatica, en adquisicion y adopcion de tecnologia de informacin y comunicaciones. 3 Evaluar la ejecucion de la lnea de intervencin.

1,4

El Hospital Simon Bolivar cuenta con los siguientes documentos socializados a traves de la Intranet PL-230-002 PLAN DE CONTINGENCIA DE TECNOLOGIA DE INFORMACION Y COMUNICACIONES Igualemnte se encuentra documentado el PETIC y se encuentra en proceso de

1. Actualizar el plan de contingencia e incorporar el comit de historias para asegurar lo pertinente a los registros clnicos 2. Realizar despliegue del plan de contingencia

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Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la informacin. Criterios: La seguridad y la confidencialidad. Acceso no autorizado. Prdida de informacin. Manipulacin. Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos a los legalmente contemplados por la organizacin. Deterioro, de todo tipo, de los archivos. Los registros mdicos no pueden dejarse o archivarse en sitios fsicos donde no est restringido el acceso a visitantes o personal no Existe un procedimiento para la asignacin de claves de acceso. Existencia de backups y copias redundantes de informacin. Control documental y de registros. Indicadores de seguridad de la informacin. Estndar 145. Cdigo: (GI6) El Hospital Simon Bolivar cuenta con on un sistema de informacion llamado Hipocrates que genera informacion admnistartiva y financiera que sirven para generar los informes de produccin a entes de control, con un aplicativo llamado athenea que trasmite resultados de laboratorios clinicos,. conocido por topdos los colaboradores del Hospitales y s eceunta con el sistema de informacin que trasmite la informacion entre las difrentes modulos. El acceso al sistema de informacion se controla por medio de perfiles y cvontraseas. El Hospital Simon Bolivar cuenta con los siguientes documentos socializados a traves de la Intranet PL-230-002 PLAN DE CONTINGENCIA DE TECNOLOGIA DE INFORMACION Y COMUNICACIONES Igualemnte se encuentra documentado el PETIC y se encuentra en proceso de implementacin. Se cuenta con el GGDPG-001 Programa de Gestion de la Informacion y Comunicaciones. 1. Actualizar el plan de contingencia e incorporar el comit de historias para asegurar lo pertinente a los registros clnicos 2. Realizar despliegue del plan de contingencia 3. Fortalecer la aplicacin y medicion de resultados del plan de contingencia 4, Desplegar el PETIC a nivel de toda la organizacin.

1,8

Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la informacin. La transmisin garantiza: Criterios: Oportunidad. Facilidad de acceso. Confiabilidad y validez de la informacin. Seguridad. Veracidad. Estndar 146. Cdigo: (GI7) Existen procesos para la gestin y minera de los datos, que permitan obtener la informacin en forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto incluye: Criterios: La transmisin del dato. La definicin de responsables de cada paso en la gestin del dato. Los permisos asignados a cada responsable. La validacin y la conciliacin entre los datos recolectados y gestionados en forma fsica y/o electrnica. La generacin de informacin til en los niveles operativos. La evaluacin de la calidad y coherencia de datos generados. Estndar 147. Cdigo: (GI8) Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la informacin asistencial y administrativa. La informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia. Criterios: Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con la organizacin.

1. Actualizar del sistema de informacin y la plataforma tecnolgica 2. Fortalecer la concientizacin y la importancia de la calidad del dato que se ingeresa en el sistema de informacin 3. Implementar mecanismos de evaluacin del dato que permitan establecer los criterios del estandar 4. Actualizar el procedimiento de obtencin de RIPs haciendo enfasis en la definicion y evaluacin de los puntos de control

1,6

El hospital Simon Bolivar cuenta con manuales de usurio del sistema de informacion Hipocrates que permiten conocer cuales son los reportes que genera el sistema para satisfacer las necesidades de informacion del hospital, esen estos son entrenados los usraios responsables delegados oficialmente.

1.Articular el proceso para la realizacin de la minera resultante de las diferentes bases de datos 2. Estructurar los espacis de anlisis primario para validar caractersticas de calidad del dato

1,2

El Hospital Simon Bolivar tiene estandarizado que la informacion es condensada por el area de planeacion del Hospital y Conciliado con las areas, al igual que el analisis de los indicadfores generados de los POAS Institucionales con los lideres de las areas.

1. Desplegar el mecanismo formal para consolidar e integrar la informacin asistencial y administrativa midiendo su adherencia. 2, Fortalecer la estrategia Gerencia tu servicio 3, . Evaluar el impacto de la estrategia Gerencia tu servicio 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8

 La informacin consolidada est disponible para la comparacin con respecto a mejores prcticas. Existen indicadores a los que se hace seguimiento sistemtico. Los indicadores clnicos y operativos son divulgados, conocidos y utilizados por el personal directamente responsable. Estndar 148. Cdigo: (GI9) La gestin de la informacin relacionada con los registros clnicos, sea en medio fsico o electrnico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos. Incluye: Criterios: Orden. Legibilidad y concordancia clnicopatolgica. Claridad y actualizacin de los registros clnicos. Adecuado archivo de los registros clnicos y fcil disponibilidad cuando sean requeridos. Auditora sistemtica y peridica a la calidad de forma y contenido de los registros clnicos. Garanta de la custodia de los registros clnicos. Unicidad de los registros clnicos para cada usuario. Sistema de identificacin y numeracin unificado para todos los registros clnicos. Esquema del proceso de transicin a historia clnica electrnica. Sistemas de chequeo para evitar errores en la identificacin de los usuarios. Sistemas de alarma redundante para las condiciones que lo ameriten. Procesos para la entrega de los resmenes de historia clnica solicitados por las autoridades competentes o los mismos usuarios. La organizacin garantiza que en los procesos de la gerencia de informacin es posible verificar si el usuario ha asistido previamente a la institucin, en qu fechas, qu profesional lo ha atendido, qu exmenes se le han ordenado, etc. Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones (electrnico y manual), se debe garantizar que haya un solo sistema de identificacin del paciente, para que el contenido de las atenciones est disponible para cualquier prestador y se le pueda hacer auditora integral al registro. Estndar 149. Cdigo: (GI10) Existe un plan de contingencia diseado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de informacin de la organizacin, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de los sistemas de informacin en especial alarmas en historia clnica. Estndar 150. Cdigo: (GI11)

El Hospital Simon Bolivar tiene estandarizado que la informacion es condensada por el area de planeacion del Hospital y Conciliado con las areas, al igual que el analisis de los indicadfores generados de los POAS Institucionales con los lideres de las areas.

1. Desplegar el mecanismo formal para consolidar e integrar la informacin asistencial y administrativa midiendo su adherencia. 2, Fortalecer la estrategia Gerencia tu servicio 3, . Evaluar el impacto de la estrategia Gerencia tu servicio 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8

Las Historias Clnicas se encuentran en el archivo de Historias Clnicas ,el cual tiene acceso restringido,las historias clnicas se identifican con un nmero consecutivo del sistema y con nmero de identificacin del usuario. Existe un instructivo para entrega de resmenes de Historia clnica a usuarios, GFT-IN-570A-002 Manejo de resmenes de Historia Clnica y el procedimiento GFT-PR-570A-003 ENTREGA DE COPIAS HISTORIAS CLNICAS A ENTES JUDICIALES Y A USUARIOS. Existe el mdulo de citas de consulta externa y el sistema Hipcrates,donde se puede consultar,las fechas,el mdico que lo atendi,la especialidad y la hora de atencin,tambin los exmenes y procedimientos realizados.

1. Asegurar la sistematicidad en la ejecucin de las auditoras de calidad de forma y contenido de la HC 2. Realizar seguimiento a los planes de mejora generados de estas evaluaciones

1,6

El hospital Simon Bolivar cuenta con el PLAN DE CONTINGENCIA DE TECNOLOGIA DE INFORMACION Y COMUNICACIONES PL-230-002 Se encuentra en validacin el PETIC

1. Aprobar el PETIC que contiene el plan de contingencia qe los sistemas de informacin. 2, Socializar y desplegar el PETIC y su plan de contingencia de los sistemas de informacin.

1,4

Existe una tabla de acrnimos GCI-TA340-001 LISTADO DE ACRONIMOS INSTITUCIONAL y se encuentra en la intranet

1. Incluir la correcta aplicacin del listado de acrnimos en las evaluaciones de calidad de la HC y otros registros 2. Articular con el programa de seguridad del paciente los mecanismos de identificacion y anlisis de hallazgos relacionados con la aplicacin del listado

1,2

Le corresponde a la gerencia de la informacin incorporar en los sistemas informticos o computarizados todas las listas de acrnimos o siglas definidas por la organizacin en los procesos de atencin mdica, as como en la gestin de medicamentos. Esto incluye mecanismos para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de acrnimos o por confusin en las rdenes mdicas. Estndar 151. Cdigo: (GI12) La toma de decisiones en todos los procesos de la organizacin se fundamenta en la informacin recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la informacin. Criterios: Se cuenta con mecanismos para validar la informacin. La informacin es comparada con referentes internacionales y se hacen los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.). Se articula informacin clnica y administrativa. Se presentan resultados indicadores y tendencias. con base en

Existe una tabla de acrnimos GCI-TA340-001 LISTADO DE ACRONIMOS INSTITUCIONAL y se encuentra en la intranet

1. Incluir la correcta aplicacin del listado de acrnimos en las evaluaciones de calidad de la HC y otros registros 2. Articular con el programa de seguridad del paciente los mecanismos de identificacion y anlisis de hallazgos relacionados con la aplicacin del listado 3. Desplegar el listado de acrnimos a todos los colaboradores del hospital

1,2

El area de Planeacin del hosital proporciona los indicadores de todos los procesos y de los POAS de los diferentes servicios, al comite de Gerencia y junta directiva para toma de desiciones. Existe e lformato de plan de mejoramiento institucional GMC-FO-160019,donde se llevan todos los planes de mejoramiento de la institucin.

1. Fortalecer la gestin de los comits para asegurar la funcin de anlisis, toma de decisiones y gestion de mejoras. 2. Generar mecanismos para el cotejo de la informacin generada desde los servicios y la oficial hasta onbtener un nivel de confiabilidad

2,2

Los procesos de mejoramiento institucional estn soportados en informacin validada que articula mejoramiento asistencial y mejoramiento administrativo. Estndar 152. Cdigo: (GI13) El Hopital cuenta con el Manual de Cominicaciones publicado en la intranet.GGD-MA-130-001 igualmente se cuenta con el Programa de Gestin de la Informacin y Comunicaciones. GGD-PG001 1. Esructurar estrategias para promover el aprendizaje, cultura organizacional y sentido de pertenencia, alineadas al programa de gestin de talento Humano y Formacin Cultural 2. Fortalecer los espacios de los usuarios y su familia 1. Articular el proceso de retroalimentacin de resultados con el programa de comunicaciones 2, Desplegar el programa de mejoramiento continuo 3. Evaluar el programa de mejoramiento continuo 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 2,3

Existen procesos diseados, implementados y evaluados de educacin y comunicacin orientados a desplegar informacin a clientes internos y externos.

1,3

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO Estndar 153. Cdigo: (GIMCC1) La gestin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta: Criterios: El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin. La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificaron del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad. La comunicacin de los resultados.

Se debe realizar un proceso de autoevaluacin, donde se derive un plan de mejoramiento institucional con seguimientos y retroalimentaci n.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con el programa de calidad y mejora continua la cual fue evaluada y su cumplimiento estubo en el 90%, se tiene estandarizado los planes de mejora, Se cuenta con un procedimiento documentado que define priorizacin de oportunidades de mejora, elaboracion de planes de mejora y seguimientos semaforizados a los planes de mejora. GMC-PR-160-006 ACCIONES DE MEJORA, se realizo riorizacion y establecimiento de plan de mejora de grupo de estandares deinformacion , al cual se le realiz seguimiento semaforizado con un cumpliento del 30%

2
LIDER GRUPO DE ESTNDARES: Dra Isabel Victoria Pineda/Jefe Oficina Asesora de Planeacin

TOTAL OPORTUNIDADES

42

PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTANDARES COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Ing. Daniel Alfaro /Sistemas

1,7