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REJANE VIEIRA VIANA

A HUMANIZAO NO ATENDIMENTO: CONSTRUINDO UMA NOVA CULTURA

Dissertao apresentada como requisito para concluso do Mestrado Profissional em Sade Pblica Gesto de Sistemas de Servios de Sade da Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz. Orientadora: Elizabeth Artmann

BRASLIA 2004

Sumrio
Abstract/Resumo 1. Introduo 2. Objetivos e Estratgias Metodolgicas 3. Discutindo o Atendimento Humanizado 3.1 Acolhimento com responsabilizao uma mudana de atitude 3.2 Trabalho dos profissionais o resgate da humanizao 3.3 Construo de uma cultura organizacional a gesto humanizada 3.4 Algumas direes para o processo de construo de uma cultura organizacional humanizada 4. Avaliao do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar 4.1 Breve histrico 4.2 Resultado da Pesquisa de Avaliao O que realmente ficou do PNHAH? 4.2.1 A concluso da pesquisa pista para um novo olhar? 4.3 Conhecendo experincias em hospitais da Paraba uma amostra do PNHAH 4.4 Avaliao do PNHAH no Hospital Regional da Asa Sul 4.4.1 Caractersticas do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) 4.4.2 O processo de implantao do PNHAH no Hospital Regional da Asa Sul 4.4.3 Relato do trabalho com o Grupo de Trabalho de Humanizao do HRAS 5. Viso de Futuro Poltica Nacional de Humanizao 6. Consideraes Finais 7. Referncias Bibliogrficas 8. Anexos 27 32 33 48 55 57 65 74 78 82 97 102 109 113 3 4 10 11 13 18 25

Resumo
Este trabalho relata a avaliao dos resultados alcanados com a implantao do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) a partir da analise das aes desenvolvidas no Hospital Regional da Asa Sul, utilizando alguns instrumentos da dmarche stratgique. Complementando o estudo, foram analisados os documentos relativos implantao do programa nacionalmente, assim como o relato de experincias em hospitais participantes do programa no estado da Paraba. Este trabalho tomou a humanizao em trs perspectivas: acolhimento e direito ao usurio; trabalho dos profissionais; e construo de uma nova cultura organizacional de humanizao, que permita considerar a subjetividade em sua indiscutvel relao com os processos de gesto. O trabalho prope o investimento numa perspectiva onde a humanizao aparea uma dimenso mais abrangente, atuando para possibilitar a fim de aumentar a valorizao e a participao efetiva dos gestores, profissionais e usurios do sistema de sade, tanto na ateno como na gesto em sade, como cidados conscientes de seus direitos e deveres. Palavras-chave: Humanizao; Polticas de Sade; Gesto; Dmarche Stratgique; cultura organizacional.

Abstract
This paper reports an evaluation of the results reach with the National Program of Hospital Assistance Humanization. For that evaluation, it takes the actions development in Hospital Regional da Asa Sul and uses some instruments of demarche stratgique. To complement the study, were analyzing the documents about the implantation of Program in all country and the experiences of the hospitals of Paraba, which were include in the Program. This paper takes the humanization in three perspectives: holding and users rights; professionals work; and the construction of a new organization culture about humanization which permits consider the subjectivity in its indisputable relation with the manager process. The paper proposes the investment in a perspective where the humanization appears in a wide-ranging dimension, acting to increase the appreciation and the effective participation of managers, professionals and users of health system, as in health care as in health manager, like citizens who are conscious about theirs rights and duties. Key words: Humanization; Health Policy; Management; Dmarche Stratgique; Organizacional Culture

1. Introduo
A Constituio Federal estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado. Para atender aos preceitos constitucionais, foi estabelecido como modelo de poltica de sade o Sistema nico de Sade (SUS), representando um marco na luta pelos direitos de cidadania. Quatro anos aps a promulgao da Constituio de 1988, foi realizada a 9 Conferncia Nacional de Sade tendo como tema oficial: Sociedade, Governo e Sade. A humanizao est presente nas contribuies publicadas para realizao dos debates no artigo: A luta na sade pela defesa da vida e algumas questes sobre o seu sujeito formulador: contribuies para o planejamento e a gesto dos servios que trata de um modelo tcnico assistencial da poltica de sade em defesa da vida, no tocante relao instituio-usurio. No artigo, a humanizao citada pautando as diretrizes na garantia do acesso ao servio informao e a todos os recursos tecnolgicos necessrios para a defesa da vida. (MERHY, CECILIO e NOGUEIRA, 1992: 4) Na 11 Conferncia Nacional de Sade, em 2000, a humanizao pauta as discusses de forma mais abrangente como podemos perceber no tema escolhido para a conferncia: Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanizao na Ateno Sade, com Controle Social. Para isto, discusses foram realizadas no Conselho Nacional de Sade, tendo como resultado o documento Efetivao da Acessibilidade e Humanizao da Ateno Sade no SUS (BRASIL/MS/CNS, 2002a). Dessa forma, podemos observar que a humanizao um item j inserido no contexto das discusses para implantao e implementao do Sistema nico de Sade. O SUS apresenta avanos importantes ao longo de 15 anos de criao. A ampliao do acesso s aes de sade visvel, especialmente com relao ateno bsica. Outro avano se d na participao social por meio das discusses levantadas ao longo das conferncias de sade com representantes de todo o pas. Porm, problemas ainda so enfrentados diariamente pelos gestores, principalmente com relao oferta desordenada dos servios que leva a grandes filas de espera e uma demanda reprimida da ateno ambulatorial e hospitalar. As urgncias e emergncias que atendem 24 horas funcionam como porta de entrada para todas as demandas da

assistncia, inclusive da ateno primria. Alm de limitao na capacidade instalada os gestores enfrentam restries oramentrias e dificuldades gerenciais. Esse cenrio reconhecido pelo gestor federal como um item preocupante. A proliferao de prontos atendimentos que funcionam 24 horas, sem condies de equipamentos e materiais adequados para atender s urgncias e sem articulao com o restante da rede, oferecem um atendimento de baixa qualidade e pequena resolutividade. (BRASIL/MS, 2002a: 59) Outro problema, de ordem maior para o gestor federal do SUS, est relacionado s diferenas regionais. A lgica do SUS tem como base a descentralizao das aes por meio da regionalizao e da municipalizao de forma articulada entre os gestores, municipais, estaduais e federal. Contudo, as diferenas regionais no permitem um atendimento universal e integral de forma homognea entre as regies. So necessidades diversas exigindo planejamentos diferenciados. Os 5.560 municpios existentes possuem populaes que variam de mil habitantes at 10 milhes de habitantes, a exemplo do Municpio de So Paulo. Dessa forma, temos uma diversidade no s populacional, mas de desenvolvimento econmico e social, tornando necessria a adoo de polticas pblicas de acordo com cada realidade regional. Para atender s diretrizes de um sistema universal, nico e descentralizado, foram institudas a Lei Orgnica da Sade, Lei n 8.080/90, que dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, definindo os papis institucionais para a gesto do SUS e a Lei n 8.142/90, que dispe sobre a participao da comunidade e sobre as transferncias governamentais de recursos financeiros. A definio das competncias de cada gestor do sistema foram delineadas nos instrumentos operacionais, as Normas Operacionais Bsicas (NOBs) de 1991, 1993 e 1996 e a Norma Operacional da Assistncia Sade de 2001 (NOAS/2001). As NOBs apresentaram critrios de habilitaes voluntrias para estados e municpios se tornarem autnomos a partir de diferentes graus de responsabilidades com a gesto.

A NOAS/2001 amplia as responsabilidades com a ateno bsica, define melhor a hierarquizao entre os servios de sade, de forma a garantir o acesso ao cidado de todos os nveis de ateno, o mais prximo de sua residncia. Dentre as definies estabelecidas na NOAS/2001 para a alta complexidade, est a formulao de mecanismos voltados melhoria da qualidade dos servios prestados. Investimentos na qualidade e eficincia do SUS foram realizados, representando avanos para a consolidao do sistema, seja no tocante aos programas de promoo como na infra-estrutura dos servios, em novas tecnologias e no tipo de financiamento das aes de sade. inegvel a abrangncia da cobertura e do acesso, apesar de uma grande parcela da populao ainda sofrer por falta de atendimento, ou esperando horas em filas para ser atendida, sem contar as longas distncias que precisa percorrer at o servio de sade mais prximo, correndo o risco, ainda, de receber um atendimento de baixa qualidade. Em pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade, no ano de 2002, para acompanhamento do acesso assistncia hospitalar com relao ao tempo de espera por leitos hospitalares, foi apurado que a mdia de espera de 13,99 dias (1,29 a 27,32) entre a indicao mdica e a efetiva internao. Mesmo sendo dados preliminares, possvel observar que a mdia tem uma variao expressiva entre os estados e que aumenta quando se trata de procedimentos que no exigem urgncia na internao. (BRASIL/MS, 2002a: 191) No relatrio da 11 Conferncia Nacional de Sade, realizada em dezembro de 2000, no item que trata do acesso aos servios do SUS, os participantes reconhecem as dificuldades enfrentadas pelos usurios do sistema devido desorganizao e desvinculao dos servios, levando a populao a amargar em longas filas de espera. Reconhecem que h dificuldades de acesso ateno de mdia e de alta complexidade, mesmo nas cidades-plo. (BRASIL/MS/CNS, 2000b: 29) Esses so fatores que contribuem para o atendimento precrio e de baixa qualidade. Outros problemas podem levar a um atendimento de baixa qualidade, como falta de condies para realizao do trabalho por parte dos profissionais de sade, sobrecarga

de horas trabalhadas ou at mesmo pela falta de uma comunicao adequada entre os profissionais e o usurio a ser atendido. Diante do grande nmero de queixas referentes aos maus-tratos nos hospitais que constantemente so assuntos na mdia nacional, fica demonstrado que um dos pontos crticos do Sistema nico de Sade est voltado para a qualidade do atendimento prestado aos usurios do sistema. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade, enquanto gestor federal do SUS, investiu na melhoria da gesto hospitalar e na melhoria do atendimento oferecido a populao, procurando contribuir para a construo de uma cultura de atendimento humanizada. Programas voltados para a rea materno-infantil foram implementados como o do Parto Humanizado, Me Canguru e Hospital Amigo da Criana. Em junho de 2001, foi lanado para o atendimento hospitalar o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH). Um outro ponto relevante que reafirmou a importncia do tema humanizao foi aps a eleio de 2002, que consagrou Luiz Incio Lula da Silva, do Partido dos Trabalhadores, como Presidente da Repblica, a gesto da sade se volta para uma nova fase da Reforma Sanitria, com uma poltica de incluso e gesto participativa do sistema, como est colocado nas Diretrizes Sobre a Reformulao dos Modos de Gesto e de Ateno Sade1 , ressaltando o papel do Ministrio da Sade como agente das mudanas em prol da descentralizao e da gesto participativa no SUS. (BRASIL/MS, 2003a s/p.) Por que pensar em humanizao? O que leva a essa necessidade? Diversos fatores tm pautado as reflexes sobre a perda da humanizao ou desumanizao seja no tocante formao dos profissionais de sade, no ambiente dos servios de sade ou na violao dos direitos dos pacientes, especialmente voltados para o consentimento e autonomia, entendidos como respeito dignidade do ser humano.

Texto elaborado por Gasto Wagner de Sousa Campos, Secretrio-Executivo, como apoio para o Seminrio do Colegiado do Ministrio da Sade ocorrido nos dias 8 e 9 de fevereiro de 2003.

No ambiente dos servios de sade essa realidade se soma sobrecarga de horas trabalhadas por parte dos profissionais de sade, que em virtude dos baixos salrios so obrigados a trabalhar em vrios locais para sobreviver. As condies de trabalho tambm so relevantes nesse cenrio. As gestes dos servios tm demonstrado que ainda falta muito para um atendimento que seja universal e com eqidade. A implantao do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) deu-se de forma peculiar, por tratar-se de um convnio entre o Ministrio da Sade e uma organizao no-governamental, o Instituto A Casa que passou a exercer a coordenao tcnica operacional, mantendo relaes diretas com os hospitais, em muitos casos sem uma interlocuo efetiva das secretarias estaduais e municipais de sade. Esse fato resultou num distanciamento das questes e problemas que envolvem a gesto do SUS, passando o Ministrio a uma postura apenas normativa e de financiamento do programa, o que dificultou a sua continuidade aps o encerramento do convnio, j que em muitas secretarias de sade faziam parte do programa um pequeno grupo de pessoas ou mesmo uma s. A proposta inicial era de capacitao de multiplicadores nas Secretarias Estaduais de Sade (SES) e Secretarias Municipais de Sade (SMS) para que possibilitasse a continuidade das aes. Um outro fator que contribuiu nesse aspecto foram s mudanas de gestores aps eleies estaduais, que ao assumirem muda o quadro de pessoal atingindo aquelas que estavam frente dos grupos de humanizao nas secretarias. Em outros casos, a gesto que assumia no valorizava a necessidade de programas de humanizao, especialmente, aqueles que no possuem recursos prprios destinados para implantaes. Na gesto atual do Ministrio da Sade, a humanizao assume uma dimenso de poltica, como diretriz para pautar todas as aes de sade para o SUS, ... urge que se trace uma poltica de humanizao da ateno sade no Sistema nico de Sade SUS aqui entendida no apenas como um programa a mais a ser aplicado aos diversos equipamentos de sade, mas como uma poltica que opere transversalmente em todo o SUS. (...) Como poltica ela deve

traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre profissionais e usurios, entre os diferentes profissionais, entre as diversas Unidades e equipamentos de sade, entre as instncias que constituem o SUS. (BRASIL/MS, 2003b, s/p) Diante do fato da humanizao estar sendo adotada como uma poltica, e que buscar agregar os programas de humanizao existentes, torna-se relevante a necessidade de uma avaliao do PNHAH de forma a contribuir com a conduo da poltica de humanizao. O fato da parte terica do PNHAH estar em sintonia com a poltica de humanizao, como podemos perceber em um dos objetivos do programa que preconiza possibilitar, difundir e consolidar a criao de uma cultura de humanizao democrtica, solidria e crtica na rede hospitalar credenciada ao SUS, reforou a relevncia desse estudo, no sentido de procurar constatar, se na prtica, isto aconteceu. importante ressaltar que se tratou de uma anlise diferenciada da que foi adotada pelo prprio programa. Nesta investigao procuramos fazer um levantamento do processo de implantao a partir de levantamento realizado nos documentos do PNHAH, das pesquisas realizadas durante sua vigncia e da aplicao de instrumento de avaliao e participao das reunies do Grupo de Trabalho de Humanizao do Hospital Regional da Asa Sul, hospital participante do programa no Distrito Federal. Nesse trabalho, aponta-se o os pontos dificultadores e facilitadores da implementao do programa a partir da construo de um instrumento de anlise prprio, tendo com parmetro a utilizao de formatos adotados na adaptao da dmarche stratgique em experincias brasileiras em hospitais do Rio de Janeiro (ARTMANN, 2002). Um ponto relevante que interferiu na conduo desse estudo, e aqui abro um parntese para me colocar, foi o convite em agosto de 2003 para integrar a equipe do Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao da Secretaria-Executiva/MS, possibilitando uma ampliao do entendimento da humanizao na sade, o que enriqueceu o contedo ora apresentado. Participar do processo de implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) est sendo uma experincia muito rica, tendo em vista o contato com os profissionais

que esto frente desse processo2 e os que integram a equipe de consultores matriciais e regionais da PNH, com vasta experincia em sade pblica e humanizao, est sendo um aprendizado intensivo, que proporciona um crescimento constante. viver a teoria e a prtica no mesmo momento, num processo de gesto participativa e co-gesto, fazendo-me sentir sujeito do processo no sentido de pensar juntos um sistema de sade resolutivo e mais humanizado.

2. Objetivos e Estratgia Metodolgica


O objetivo geral desse estudo foi analisar alguns resultados da experincia de implantao do PNHAH, visando apontar algumas perspectivas de futuro no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) no Distrito Federal, e suas contribuies para uma mudana cultural voltada para uma maior humanizao do atendimento a partir da realizao de quatro aes pontuais: 1. Analisar a experincia de implantao do PNHAH no HRAS. 2. Elaborar um instrumento para identificar os fatores chave de sucesso do PNHAH no HRAS. 3. Contribuir para a construo de uma proposta de melhoria no processo de humanizao do atendimento no HRAS. 4. Contribuir para a discusso de uma Poltica Nacional de Humanizao que se integre ao SUS. Inicialmente, estava prevista uma atuao maior junto ao Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) do HRAS, porm o momento de encerramento do programa nacionalmente e a espera por novas diretrizes para a humanizao por parte do grupo, assim como a situao precria por que estava e est passando sade pblica no Distrito Federal, contriburam para que o trabalho realizado com o GTH no cumprisse a proposta inicial de construo coletiva para interveno no Hospital Regional da Asa Sul. Foram construdos dois instrumentos e aplicados com os integrantes do GTH/HRAS, com a direo do hospital e com as coordenaes dos cinco segmentos

A PNH est vinculada ao Gabinete da Secretaria-Executiva/MS, secretrio Gasto Wagner de Sousa Campos, e a conduo da PNH, Regina Duarte Benevides de Barros e Paulo Srgio Carvalho.

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escolhidos para anlise: Parto Humanizado, Me Canguru, Banco de Leite Humano, UTI Peditrica e o atendimento s mulheres e crianas vtimas de violncias. Para suprir essa lacuna no estudo, optamos por ampliar a avaliao do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar, a partir da leitura crtica dos resultados das pesquisas realizadas pela coordenao do PNHAH em 96 hospitais e dos documentos e relatrios existentes no Ministrio da Sade sobre o programa, utilizando tambm visitas e apresentaes das aes desenvolvidas em hospitais que integraram o programa no estado da Paraba, onde tive a oportunidade de visitar como consultora do Ncleo Tcnico da PNH, no perodo da retomada das atividades de humanizao pela Secretaria Executiva do Ministrio da Sade.

3. Discutindo o Atendimento Humanizado


Optamos por tratar a humanizao na sade com enfoque nas trs linhas de ao: acolhimento e direito ao usurio; trabalho dos profissionais; e construo de uma nova cultura organizacional humanizada. Essa opo deve-se necessidade de buscar uma forma, para alm do enfoque tecnolgico e administrativo, de maior sensibilidade e um olhar atento para a subjetividade que envolve as relaes dentro das unidades de sade, sem desvincul-la dos processos de gesto. Trata-se no apenas de estabelecer normas e procedimentos, mas de algo maior, e consequentemente mais demorado, que envolve a construo de sujeitos, a valorizao da pessoa e dos direitos e deveres de cada um, seja o usurio, o profissional de sade ou o gestor, em prol do estabelecimento da cidadania na construo de uma nova cultura, um novo modo de agir. Esse, sem dvida, um processo que passa pela educao no sentido amplo, educao para a mudana. Trata-se da construo permanente do ser atuante e crtico, responsvel e envolvido, ciente do seu papel de integrante de uma coletividade. Isto requer mudanas de atitudes por parte de todos e exige a responsabilizao do profissional, o envolvimento de quem est gerenciando, a integrao entre as equipes de trabalho e o respeito ao usurio e a sua rede social.

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O usurio, por sua vez, dever educar-se para agir no mais como paciente de pacincia, renegao, como se estivesse recebendo um favor, neutro, e sim como um ser atuante, com autonomia para decidir sobre sua sade e sua vida. O homem transformando o mundo se transforma. (FREIRE, 1987: 114) Paulo Freire no seu tratado sobre a educao como prtica libertadora, fala da relao entre a humanizao e desumanizao e dessa necessidade de transformar a realidade: a relao entre desumanizao e humanizao, bem como o fato de que ambas demandam a ao dos homens sobre a realidade, ora para mant-la, ora para modificla, para que evitemos as iluses idealistas, entre elas a que sonha com a humanizao dos homens sem a transformao necessria do mundo em que eles se encontram oprimidos e proibidos de ser. (FREIRE, 1987: 115) O quadro da realidade nos hospitais da rede SUS tem apontado cada vez mais para situaes desumanas e muitas vezes cruis. No s por uma desestruturao da rede, em conseqncia de inmeros fatores especficos do setor sade, mas tambm pelo fato do Brasil ser um pas onde imperam as desigualdades sociais, a falta de emprego, de moradia e de condies de vidas dignas que interferem diretamente na sade da populao. importante observar, que parte dos problemas apresentados na mdia so referentes s estruturas fsicas sucateadas e a falta de atendimento, apresentando longas filas de espera, ou pacientes nos corredores. Apesar dessa realidade que aparece com freqncia na mdia, em pesquisa de satisfao dos usurios realizada pelo Ministrio da Sade, a partir de 2002, para avaliar os principais fatores de qualidade da assistncia hospitalar por meio de um carto resposta, anexa carta enviada aos usurios aps atendimento, foi feita a seguinte observao: em geral, interessante ressaltar que as pessoas que tiveram experincias direta com os servios hospitalares oferecidos pelo SUS deram uma opinio favorvel, apesar da imagem dos servios pblicos de sade ser freqentemente negativa. (BRASIL/MS, 2002a: 185) Essa observao nos leva a refletir que a desumanizao est no s relacionada com a ateno, mas tambm com a gesto. No suficiente para humanizar, apenas mudar a atitude do profissional, preciso dar acesso, reorganizar a rede de forma a possibilitar

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mudanas concretas para o atendimento digno a todos os que procuram o sistema de sade. Oliveira (2002: 1) in Lima & Rocha (2003: 185) aponta a humanizao como um dos indicadores para o acompanhamento da concretizao dos princpios e diretrizes do SUS: A proposta de humanizar a assistncia da sade, mais do que um discurso vem do reconhecimento, por parte dos trabalhadores, usurios do sistema de sade e dos gestores da necessidade de produzir mudanas (...) Ao falarmos de humanizao, no se trata de discursos piegas no sentido de fazer caridade, mas sim da necessidade de se construir relaes entre sujeitos, o profissional e o usurio, portadores de conhecimentos e experincias diferentes, onde possa reconhecer no outro a capacidade de expressar, compreender, tomar decises e agir sobre problemas de sade.3

3.1 Acolhimento com responsabilizao uma mudana de atitude Para tratarmos a questo do acolhimento e da responsabilizao como uma mudana de atitude dentro das unidades de sade, escolhemos primeiro tomar como base a questo do cuidado na abordagem adotada por Boff (2002b: 95) que o coloca como algo que entra na constituio do ser humano: um modo-de-ser singular do homem e da mulher. Sem cuidado deixamos de ser humanos. Entendemos a necessidade do resgate das atitudes inerentes ao seres humanos, perdidos no dia a dia das dificuldades de sobrevivncia, nas condies precrias de trabalho, na falta de educao, de sade e de qualidade de vida. Alguns estudos derivam a palavra cuidado do latim cura e coera, usada como atitude de cuidado, desvelo, preocupao pela pessoa amada ou por um objeto de estimao. Se algo inerente ao ser humano, estamos vivendo um momento que nos parece ter algo adormecido, escondido, temos que de alguma forma, trazer tona, sem partir da viso simplista e caridosa do cuidar, mas peg-lo pela sua essncia.

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Como bem coloca Boff, (2002b: 97) o grande desafio combinar trabalho com cuidado. Nessa juno est a integralidade da experincia humana, ligando materialidade com a espiritualidade e trata o cuidar como uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro. Se fizermos uma interligao entre as palavras de Freire sobre a educao como prtica libertadora e o conceito de cuidado de Boff poderemos passar a construir uma humanizao para a sade com uma abrangncia capaz de modificar a realidade. As palavras de Boff (2002b: 102) compartilham dessa crena dar centralidade ao cuidado no significa deixar de trabalhar e de intervir no mundo. Significa renunciar vontade de poder que reduz tudo a objetos, desconectados da subjetividade humana. Significa recusar-se a todo despotismo e a toda dominao. Significa impor limites obsesso pela eficcia a qualquer custo. Significa derrubar a ditadura da racionalidade fria e abstrata para dar lugar ao cuidado. Essa linha de pensamento enquadra-se perfeitamente no trabalho voltado para o cuidado com a sade, em que muitas vezes em prol da eficincia tecnolgica, no se permite o olhar para a subjetividade que envolve a dor e a doena e as condies emocionais da pessoa. Os hospitais do SUS esto a exigir mudanas tanto na reorganizao da rede como na infra-estrutura de trabalho e na qualificao dos profissionais, assim como uma mudana de atitudes por parte de todos. Sabemos que tratar da sade de uma populao est diretamente ligado a melhores condies de vida, implica em ter trabalho, moradia, escola, alimentao adequada e, acima de tudo, ter dignidade. O acolhimento tendo como enfoque o cuidado na viso ampliada adotada por Boff passa a ser um elemento no s de melhoria especfica do atendimento, com agilidade e reduo de danos, mas um fator de transformao e de participao efetiva do usurio enquanto cidado consciente dos seus direitos e deveres.
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Grifo no original

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Nessa perspectiva, tomemos as definies de acolhimento (BRASIL/SMS/SP, 2002:14) a arte de interagir, construir algo em comum, descobrir nossa humanidade mais profunda na relao com os outros e com o mundo natural. Em Campos (2003: 163), o acolher definido mais especificamente para a sade e leva em considerao a questo do acesso da escuta e dos limites necessrios para um atendimento qualificado, entendido como receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de compreend-la e solidarizar-se com ela. Trata-se de adequar o modo de receber a busca de ajuda por parte da populao, nos servios de sade, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mo dos limites necessrios. Quando avaliamos as aes de humanizao desenvolvidas nos hospitais do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar, verificamos que na sua maioria as aes estavam voltadas para questes mais superficiais, que no deixam de ter importncia, como a melhoria das salas de espera, decorao nos berrios e UTIs infantis, mas que efetivamente no solucionam as questes mais complexas como o acolhimento e, principalmente, o acesso que consideramos aes cruciais. Precisamos agir em todas as reas dentro de uma mesma lgica de produo de sade e produo de sujeitos. Para Franco et al, (1999: 347), o acolhimento, enquanto diretriz operacional prope inverter a lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, partindo de princpios que passam pelo atendimento de todas as pessoas com acessibilidade universal, reorganizao do processo de trabalho, deslocando o eixo central do mdico para a equipe multiprofissional equipe do acolhimento e a qualificao da relao trabalhador e usurio pautada por parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania. Para levarmos adiante a humanizao nas unidades hospitalares, como algo que venha a interferir e modificar a qualidade do atendimento ofertado, acreditamos que o acolhimento, a responsabilizao da equipe e a co-gesto tm surtido efeitos positivos, provocando melhorias efetivas. Acolher implica mudanas na dinmica de funcionamento do hospital. Significa uma integrao maior com a rede de sade, dar acesso rpido e eficiente, desburocratizar, realizar avaliao de riscos levando em considerao a complexidade e sofrimento do usurio, sem ter como prioridade a ordem

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de chegada. Outros fatores de fundamental importncia que esto relacionados ao acolhimento so a responsabilizao e vnculo por parte da equipe que acolhe, a privacidade do usurio e o respeito autonomia. Vrios autores apontam para a importncia do vnculo entre o profissional de sade e os usurios dos servios (MERHY, 2002, CECLIO, 2000) Destacamos a necessidade de mudanas nas prticas de sade apontada por Campos (1994) a partir da questo do vnculo profissional/equipe de sade com o paciente, como um dos instrumentos capazes de potencializar transformaes nessas prticas. Com o vnculo, prende-se tanto busca de maior eficcia (aumento do potencial de curas), como a valorizao da constituio de espaos propcios produo de sujeitos autnomos: profissionais e pacientes. Avanos no sentido de humanizar o atendimento j foram conquistados principalmente nos programas voltados para o recm-nascido, como os hospitais Amigos da Criana, o modelo Me Canguru, para os recm-nascidos de baixo peso, bem como para as gestantes, no acompanhamento durante o trabalho de parto, no parto humanizado, e no direito ao acompanhamento de crianas e de idosos. Porm procedimentos burocrticos ainda so adotados, sem levar em conta o paciente e a questo das visitas abertas e do acompanhamento para pacientes que no se enquadram nessas faixas etrias. Horrios so adotados pela administrao dos hospitais, impedindo muitas vezes um pai ou pessoa prxima da rede social de dar uma ateno, que s ir beneficiar a recuperao do paciente. Esse aspecto passa pelo direito do cidado como apresentado na definio de humanizao de Freitas e Hossne (2002: 131): Entendemos, porm, como humanizao o esforo de tratar as pessoas respeitando suas necessidades intrnsecas, considerando a sua autonomia nas escolhas para defender seus interesses, sua necessidade de valorizao e desenvolvimento do autovalor, de pertencer a determinado grupo social e de se sentir aceito, de ser escutado e compreendido, entre outras coisas que constrem a sua dignidade.

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Nesse contexto, a humanizao est diretamente ligada responsabilizao com o trabalho desenvolvido, com uma interao com o entorno de cada usurio. necessrio ter conscincia do todo que o envolve, sair do olhar para a doena e passar a enxergar a pessoa e a situao de fragilidade que a acompanha, ao mesmo tempo respeitando sua autonomia para gerir a prpria vida, mesmo num momento de fragilidade. Para isto, preciso que exista uma mudana de atitude no s dos profissionais de sade, como dos usurios do sistema. preciso passar a ser usurios cidados, conhecedores dos seus direitos e deveres e profissionais de sade cidados tambm conhecedores dos seus diretos e deveres. S ento ser possvel pensar-se em acolhimento e responsabilizao no sentido de humanizar a ateno sade. No Projeto Paidia de Humanizao do Hospital Municipal Mrio Gatti, em Campinas/SP, o acolhimento vivenciado dentro de uma perspectiva ampla, considerando o acolhimento como uma postura, um referencial que deve marcar a forma de atender dos profissionais. Em algumas unidades, o acolhimento realizado com classificao e avaliao de risco. (BRASIL/ SMS/HMMG, 2003) Acreditamos, a partir dessa perspectiva que o acolhimento em algumas unidades de sade, a exemplo dos prontos socorros e prontos atendimentos, deve ter incio com a avaliao ou classificao de risco, priorizando os casos de maior complexidade. Para isso, importante se pensar na criao de protocolos para essas recepes, no esquecendo que os problemas relacionados s condies de trabalho devero ser enfrentados exigindo uma estrutura gerencial que valorize essas novas posturas. O importante conseguir a responsabilizao de toda a equipe de sade bem com dos outros profissionais, desde a parte administrativa at o pessoal de apoio e limpeza, fazendo com que todos sejam engajados na resoluo imediata dos problemas apresentados. O entendimento ampliado de acolhimento e responsabilizao passa tambm pela satisfao profissional e pelo exerccio da criatividade para resolver os problemas enfrentados diariamente. No podemos deixar de levar em considerao toda a subjetividade que est presente no compartilhamento de conhecimentos.

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Trata-se de um movimento que envolve alm da reorganizao dos processos de trabalho, passa tambm pelos sentimentos e modo de ser cada integrante da construo coletiva. So espaos onde esto presentes tenses, divergncias e inseguranas. Nesse sentido, o olhar atento para a construo de ambientes produtivos com espaos de discusso com respeito e confiana deve ser o fio condutor de toda construo da grupalidade. A mobilizao individual deve caminhar para o enriquecimento de cada um e do coletivo. 3.2 Trabalho dos Profissionais o resgate da humanizao
A humanizao das instituies de sade passa pela humanizao da sociedade como um todo. No podemos esquecer que uma sociedade violenta, inquo e excludente interfere no contexto das instituies de sade. Pessini. L.; Pereira e et al.

As profisses da rea da sade tm caractersticas diferenciadas e especficas. A histria da medicina deu figura do mdico uma posio de destaque e de soberania em relao aos outros profissionais da sade. Citando Merhy (2002: 117) que refora esse pensamento, temos: Nos ltimos sculos, o campo da sade foi constituindo-se como um campo de construo de prticas tcnicas cuidadoras, socialmente determinadas, dentro do qual o modo mdico de agir foi tornando-se hegemnico. Essa posio com relao ao modo mdico de agir tem destaque no Brasil, a partir do sculo XIX, com a institucionalizao da medicina no processo de medicalizao da sociedade, entendendo medicalizao segundo Mattos (2002: 49): processo social atravs do qual a medicina foi tomando para si a responsabilidade sobre crescente nmero de aspectos da vida social. Era uma forma de imprimir costumes que possibilitassem a conteno de prticas nocivas sade e de proliferao de epidemias. Como descreve Castro (2003: 96), assim, o discurso mdico tornou-se assessor do Estado para assuntos ligados resoluo dos problemas sanitrios. Nesse contexto, tem o incio da medicina social e o hospital passa tambm a ter um papel voltado para o cuidado com a vida, deixando de ser apenas o espao, depsito,

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dos que esto morrendo margem da sociedade (pobres, loucos, prostitutas) configurando ao mdico uma posio de destaque na organizao hospitalar. Com a medicalizao da sociedade, surgem tambm questes em torno da formao do mdico, da postura diante do paciente e de suas prticas. Ao longo do sculo XX, entra nesse contexto as idias de uma medicina preventiva em contraponto medicina fragmentada. Um avano importante deu-se a partir da introduo de tecnologias que incluem mquinas, equipamentos de diagnsticos e medicamentos, mudando a forma de cuidar da sade. Os avanos tecnolgicos na rea da sade reforam o modelo centrado em prescries e na produo de procedimentos, se afastando da dimenso do cuidado do ato da fala e da escuta, apesar da insero do trabalho em equipe e da necessidade de outros profissionais de sade para dar conta dos aparatos tecnolgicos. Franco e Magalhes (2003: 41) quando fazem uma reflexo sobre a rede bsica de sade com base em autores como Campos (1992), Merhy (1998) e Franco (1999) refletem que o ato da fala, da escuta, em que o diagnstico ganha a dimenso do cuidado, foi sendo ao longo do tempo substitudo pelo ato prescritivo e ressalta que o atual modelo assistencial se desenvolveu ao longo do sculo XX, motivado por uma clnica centrada no biolgico e impulsionada pelo complexo mdico industrial que utiliza um altssimo consumo de mquinas, instrumentos tecnolgicos e medicamentos como principal recurso de diagnstico e terapia, pouco resolutivos e fragmentado, desvinculado da subjetividade, da histria de vida, determinantes no processo de sade e doena. Segundo Campos (1994: 39), os avanos cientficos da medicina tambm reforaram o poder centrado no mdico e suas especialidades: ... evidenciei tambm que, revelia da orientao ideolgica das correntes, todas elas respeitavam os interesses bsicos dos mdicos, identificando-os como uma defesa da tradio, da autonomia profissional e do predomnio do poder mdico nos servios de sade, isto mesmo quando a permanncia dessas caractersticas se opusesse s necessidades da maioria.

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Com a profissionalizao das reas relativas sade e com a incluso de novas tecnologias, o campo da sade ganha aliados de peso para a cura de doenas antes sem nenhuma possibilidade de reverso. Esses avanos anteriormente mencionados passam a focalizar a doena e a cura com predomnio dos valores da eficincia tcnico-cientfica, se deslocando do lado humano da relao com a pessoa doente. Pessini et al (2003: 208) comenta sobre esse aspecto: em nome de uma medicina mais cientfica e eficiente, o corpo e o saber sobre o corpo so fragmentados e o paciente despersonalizado. E completa que, em termos de sofrimento humano e despersonalizao do doente, esse custo muito alto. Essa despersonalizao se torna mais evidente quando pensamos no doente dentro do hospital, quando tratado pelo nome da doena que carrega ou por um nmero, sem vnculo com nenhuma equipe de profissionais, sendo atendido cada dia por uma pessoa diferente. Rollo (1997: 323) comenta: O doente de todos e no de ningum, de um ser abstrato chamado instituio ou hospital. Um outro aspecto a ser observado refere-se fragmentao dos atos de cuidado com o paciente sem o estabelecimento de um vnculo. Merhy (2002: 103) problematiza a fragmentao dos atos sobre o paciente e comenta: Os produtos vinculados dimenso propriamente cuidadora ficam plenamente centrados nas lgicas corporativas e de produo de procedimentos, assim o vnculo passa a ser um exame, uma consulta, por exemplo. Um modelo de organizao sem uma comunicao e integrao adequada entre a equipe de trabalho e dessa com o paciente impedem a construo de laos e fortalecimento das relaes e coloca o paciente numa posio de apenas mais um objeto de trabalho dessa equipe, sem vnculo e muito menos responsabilizao. A resposta da equipe se limita ao perodo em que est exercendo a tarefa, depois transferido para o prximo que vai executar os procedimentos. Rollo (1997: 324) alerta que a supervalorizao dos procedimentos que acabam sendo concebidos como se fossem a razo de ser dos profissionais, confundindo os meios com os fins. Os profissionais deixam de ser responsveis pelos doentes e passam a ser

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responsveis pelos procedimentos, fragmentando o processo teraputico e dificultando a definio do responsvel pelo acompanhamento integral do doente. Essa situao no apenas uma questo de organizao de rotinas de trabalho, temos que pensar o porqu desse distanciamento com relao ao paciente, ao trabalho em equipe e da falta de responsabilizao. Hoje, temos para esses profissionais jornadas de trabalho excessivas, com condies e infra-estruturas precrias e uma superlotao das unidades hospitalares. Nos hospitais pblicos, os profissionais da sade enfrentam situaes de contradio entre o direito de todos sade e a excluso pela falta de condies para atender demanda apresentada, levando a dilemas ticos para escolher quem dever ter possibilidade de recuperao da sade perdida, sendo que em muitos casos, chega-se ao extremo de decidir quem ter o direito a viver. Porm, mesmo nos hospitais privados essas caractersticas esto presentes, o que leva a buscarmos novos elementos para tentar entender e procurar indicar caminhos para uma mudana efetiva em prol da melhoria da qualidade de vida de trabalhadores e usurios dos servios de sade. Santos (2001: 81) fala do processo do trabalho mdico e dos outros profissionais e define como: evidentemente catico, se considerados os direitos humanos da populao usuria e dos prprios profissionais, que se obrigam a atender no sufoco e/ou com condutas tcnicas nem sempre as mais recomendadas, e/ou com relao fria (no solidria e acolhedora) e aponta para os dados de uma pesquisa realizada em 1995 pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/Fiocruz) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) perfil dos Mdicos no Brasil que j constatava a sobrecarga de trabalho dos mdicos. Desses, 75% deles trabalhavam em at trs atividades, 49% trabalhavam em regime de planto e 80% mencionavam desgaste profissional. Ressalta: ao que a evoluo dos fatos revelou nos ltimos cinco anos, esses indicadores no devem ter melhorado, apesar dos depoimentos favorveis dos mdicos que exercem sua profisso nas atividades de Sade da Famlia e na Ateno Bsica de Sade. A organizao dos processos de trabalho um dos pontos cruciais a ser enfrentado no sentido de uma mudana nos servios de sade. Mudana que possibilite o caminho

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para a valorizao das tecnologias leves (campo das relaes) no sentido de promover o cuidado integral a pessoa. Comear a pensar na incluso da humanizao na formao dos profissionais de sade, com nfase nas relaes pessoas e nos processos de trabalho que valorizem responsabilizao e vnculo com o paciente poder ser um caminho para ajudar na melhoria da qualidade do atendimento oferecido. Pensar numa mudana de atitude, no resgate da simplicidade das relaes e no envolvimento com responsabilizao e zelo significa mudar a organizao das unidades hospitalares, inserindo procedimentos, como o acolhimento com responsabilizao da equipe, dentro de um processo de construo de sujeitos, profissionais co-responsveis pelos processos que envolvem a sade de todos. Trata-se de valorizar profissionais cidados responsveis, mais acima de tudo, conscientes e felizes pela profisso escolhida. Seria necessrio, sem dvida, uma mudana de paradigma com relao ao trabalho e a forma de encarar a sua finalidade, com uma viso ampliada e interligada das relaes entre o mundo vivido profissionalmente, sem dissoci-lo da sua vida cotidiana dos sentimentos e desejos. Nesse sentido, o conceito de mundo, segundo Habermas (1987) apud Artmann (2002), ampliado e trplice (mundo objetivo, normativo e subjetivo) que deve ser considerado em relao ao mundo vital, formado pela cultura, pela sociedade e pela personalidade, ajudaria a quebrar a viso objetivista da relao mdico-paciente, por exemplo, problematizando a relao entre sujeitos para alm da forma sujeitoobjeto. No pretendemos aqui aprofundar esse tema, porm apontar possveis caminhos que valorizem projetos interdisciplinares. Outros autores j se utilizaram desse caminho como suporte para projetos interdisciplinares do Agir Comunicativo Habermasiano, a exemplo de Artmann que trata tambm da mudana de paradigma e de cultura. Na teoria da Ao Comunicativa de Habermas, alm da ao teolgica ou estratgica que se refere ao mundo objetivo, esto includos trs tipos de ao: normativa voltada para as normas sociais que se relaciona com o mundo objetivo e o normativo. A ao expressiva voltada para a comunicao que inclui os estados internos ou subjetivos dos 22

indivduos e que tem relao com um mundo externo e interno. E a ao comunicativa que pressupe o uso da linguagem em todas as suas dimenses e referida ao mesmo tempo aos trs mundos, articulados pelo mundo da vida. A ao comunicativa seria a base de todas as outras formas. A autora destaca: ... a construo do conceito de ao comunicativa pressupe uma mudana de paradigma da conscincia ou da filosofia do sujeito para o paradigma da comunicao ou da intersubjetividade. (ARTMANN, 2000: 122) O que gostaramos de dessacar a importncia de se abordar a humanizao a partir de uma perspectiva mais ampla que exige pensar projetos de maturao de mdio e longo prazos, pois pressupem mudanas mais profundas para alm da racionalidade da busca de fins apenas referida ao mundo objetivo. Pressupe normas, valores, contedos ticos, que se expressam nas relaes intersubjetivas que perpassam o fazer cotidiano dos profissionais de sade dentro e fora das organizaes, envolvendo o mundo da vida dos diferentes atores que compartilham com a situao de cuidar da sade. Concordamos com Gomes et Arora (2001: 128) quando escrevem sobre a humanizao das relaes interpessoais no cotidiano hospitalar e fala na percepo de fragilidade no profissional que expressa seus sentimentos: A expresso de sentimentos e afetividade tende a ser percebida como fragilidade, tornando a relao entre profissionais, e desses com pacientes, formalizada, na qual no ocorre percepo dos prprios sentimentos e os dos pacientes e sua dor. [...] No havendo ambiente para a expresso de sentimentos, de dores, perdas e medos ocultos por uma formao que no prepara emocionalmente os profissionais para lidar com a morte e a dor, a equipe de sade termina acumulando acentuado estresse, tenso e agressividade, ocasionando atritos e desarmonia no ambiente de trabalho e desgaste emocional. Santos (2001: 81-84), em seu artigo sobre a formao tico-humanista do mdico aborda a desumanizao dos profissionais da sade. Segundo ele, o desgaste e o sofrimento, sejam profissionais ou pessoais, atinge tanto os mdicos mais bem-sucedidos como aquela grande maioria menos bem colocada na escala competitiva. Santos utiliza o 23

termo desumanizados ao referir-se a esses profissionais, e completa, ao humanizar sua relao com a populao usuria dos servios de sade e com cada cliente (no seu domiclio/comunidade, na sala de espera, no consultrio e no hospital), o mdico e demais profissionais humanizam-se a si mesmos. Essas reflexes devem estar presentes como elemento fundamental para pautar a capacitao dos profissionais de sade, bem como ao repensar/reorganizar as aes desempenhadas no cotidiano dos hospitais. urgente pensar a humanizao com uma viso ampliada, que envolve tanto a parte objetiva de desburocratizar a administrao como questes subjetivas relativas s pessoas, sejam os profissionais ou usurios. preciso perceber a humanizao na reorganizao da rede de sade, integrando os vrios segmentos dessa rede, no podemos mais pensar no hospital isoladamente. Para que o SUS funcione como um sistema de sade universal, acessvel e de qualidade que seja capaz de tratar a sade de forma integral em seus vrios aspectos preciso repensar a humanizao na ateno e na gesto, como tambm na formao de seus profissionais. Esses aspectos envolvem a gesto participativa e a co-gesto. Como coloca Barros (2003: 4): S possvel pensar a sade de qualidade que queremos

quando operamos efetivamente em modelos de co-gesto, com conflitos explicitados e enfrentados entre os atores e fazendo avanar a organizao regionalizada do sistema. (...) Mas tambm no nvel dos servios e equipamentos de sade que precisamos repensar e propor outros modelos de gesto que impliquem a ampliao da participao dos trabalhadores em sistemas de co-gesto, com democratizao das relaes de trabalho, estmulo conformao de equipes multiprofissionais e de carter transdisciplinar, com poltica de educao permanente valorizadora e qualificadora das capacidades dos trabalhadores.

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3.3 - Construo de uma cultura organizacional a gesto humanizada


A Cultura e a Sade so atributos humanos. Referem-se s pessoas; e esto, portanto, sujeitas variao social e histrica. A cultura e as concepes sobre sade e doena condicionam o modo de vida dos seres humanos. Gasto Wagner de Sousa Campos

Ser possvel construir uma nova cultura que seja humanizada dentro das unidades de sade? O que nos leva a crer nessa mudana? Como fazer esse processo acontecer? A construo de uma cultura humanizada dentro das organizaes de sade passa por aspectos especficos e distintos, mas que se imbricam no decorrer dos acontecimentos. Trata-se de processos gradativos que implicam na mudana da postura do profissional diante do trabalho, do grupo e da vida, como j foi citado no item anterior, na transformao do paciente em usurio cidado, levando em considerao seus direitos e deveres e a organizao dos servios de sade dentro de uma lgica de acolhimento e responsabilizao. ... os padres estabelecidos condicionam o comportamento das pessoas; no entanto, as pessoas modificam esses padres, reconstruindo valores e concepes. (CAMPOS, 2003: 37) Tomaremos como ponto de partida para esse caminho da gesto humanizada a tica adotada pela atual gesto federal do SUS em relao poltica de humanizao que pretende atuar transversalmente em todas as suas instncias, entendendo que; ...a humanizao se define: aumentar o grau de co-responsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS na produo da sade, implica mudana na cultura da ateno dos usurios e da gesto dos processos de trabalho. Tomar a sade como valor de uso ter como padro na ateno o vnculo com os usurios, garantir direitos dos pacientes e seus familiares, estimular que eles se coloquem como atores do sistema de sade...4. (BRASIL/MS, 2003) Artmann (2002: 14) destaca, por exemplo, que para Thvenet (1986) duas questes so fundamentais na relao entre cultura e gesto: a coeso interna da organizao e a relao com o meio, no sentido de modific-lo criativamente. Assim, no que diz respeito ao tema da humanizao inclusive, a competncia na gesto no se refere apenas
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O referido texto foi disponibilizado via e-mail para os trabalhadores do Ministrio da Sade que participaram das Barracas da Sade, uma iniciativa da poltica da humanizao.

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capacidade de resolver problemas internos organizao, mas tambm inter-relao com outras organizaes pela realizao da misso institucional (no caso a humanizao) e referncia tica, no tratamento e avaliao de situaes. Para Thvenet apud Artmann (2002: 13), a cultura um conjunto de referncias compartilhadas na organizao e que se produzem historicamente nos processos de aprendizagem inerentes ao enfrentamento de problemas. preciso refletir, portanto, sobre como as configuraes simblicas, tpicas da cultura, interferem no enfrentamento dos desafios relacionados humanizao do atendimento em sade e como esses podem impactar a cultura organizacional, em processos interativos de interveno, a partir da dupla perspectiva apontada acima, ou seja, na relao com o ambiente externo e na coeso interna organizacional. Para pensar em mudana de cultura organizacional, preciso tambm compreender alguns conceitos de cultura. Para Motta (1997: 27), a definio de cultura situa-se no mbito da codificao e da referncia pautando atitudes: ...a cultura linguagem, cdigo. Ela fornece um referencial que permite aos atores dar um sentido ao mundo em que vivem e a suas prprias aes. Ela designa, classifica, liga, coloca ordem. Define os princpios de classificao que permitem ordenar a sociedade em grupos distintos, desde os grupos totmicos at as categorias profissionais. (...) a cultura influencia assim as orientaes que tomam, no seio de cada conjunto social, os jogos estratgicos por meio dos quais cada indivduo defende seus interesses e suas convices. Motta utiliza os elementos da comunicao como pontos norteadores para o entendimento das caractersticas de uma cultura, o referencial, o dar sentido ao mundo, ordenar. atravs da comunicao que as relaes se estabelecem, que adquirem corpo. nesse ambiente que as mudanas acontecem na busca do consenso de interesses. Nessa perspectiva, dar voz ao paciente e aos profissionais inclu-los nesse processo, em que os seus direitos tambm pautaro as mudanas necessrias para uma cultura mais humanizada.

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Outro ponto relevante o baixo sentimento, por parte dos profissionais, de pertencer organizao. Artmann (2002: 282) prope utilizar o processo de deciso estratgica como forma de reverter essa tendncia, fazendo com que o ambiente passe a ser entendido como um recurso e que se atue criativamente para o desenvolvimento de sinergias e parcerias formando redes de colaborao. Artmann (2002: 280), com base em Mintzberg (1982) e Crmadez (1997), define as principais caractersticas de uma organizao profissional de sade. Na sua definio, so destacadas as independncias do grande nmero de unidades de sade especializadas com suas normas e procedimentos diferenciados. A autonomia profissional que contribui para um fraco sentimento de pertencer organizao. E entre outras caractersticas foi observada tambm a ausncia de linhas hierrquicas rgidas. Esses so alguns destaques da anlise, que juntamente com o baixo sentimento de pertencer organizao levam ao entendimento de que entre outros problemas a serem enfrentados para a mudana de cultura, a organizao est centrada em si mesma. Rivera (1996:13) sugere a necessidade de estabelecer formas de comunicao e de coordenao do trabalho de vrios setores e profissionais, assim como negociar o esquema de poder. Pontua tambm a necessidade da adoo de uma gesto comunicativa que leve em conta variveis estratgicas de poder. Para entender esse mundo e suas regras, todos que dele fazem parte precisam ter voz e ser ouvidos. O respeito deve pautar as atitudes e a comunicao tem o papel condutor para viabilizar essa relao de troca, contribuindo para o estabelecimento de um ambiente mais humanizado. 3.4 Algumas direes para o processo de construo de uma nova cultura organizacional humanizada
estamos apostando que possvel alterar esta situao, tendo claro que os hospitais so importantes equipamentos na garantia da eqidade, integralidade da assistncia na defesa da vida, e que os defensores da Reforma Sanitria devem ter propostas concretas que visem superao do modelo assistencial hegemnico nos hospitais e a relao desse com os sistemas de sade. Adail de Almeida Rollo

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Rollo (1997: 336), a partir de experincias e reflexes tericas vividas no Laboratrio de Planejamento e Administrao de Sistemas de Sade (Lapa/Unicamp), que presta assessoria s secretarias de sade, aponta para o delineamento de aes que podem mudar o quadro negativo da assistncia hospitalar a partir de prticas de sade que favoream a criao do vnculo e da responsabilizao na equipe, com mudanas nas lgicas que possibilitem orientar a organizao do processo de trabalho. Os principais ns apontados a serem enfrentados so: responsabilizao e vnculo; o doente como cidado, como sujeito em seu processo de recuperao e cura; resolutividade; e integrao do hospital com o sistema de sade. Artmann (2002a: 20) destaca no enfoque do mtodo da dmarche stratgique tambm o pensar a rede como um todo, levando em considerao os vrios nveis de complexidade para a construo de um projeto amplo. E ressalta que a implantao de um projeto gerencial dever ser progressiva e negociada e que se apoie na democratizao das estruturas de poder, no fortalecimento da comunicao interna com formas de avaliao e de prestao de contas. Esses pontos aqui se colocam como possibilidades para um processo integrador do pensar a ateno e a gesto como forma de contribuir para a mudana de cultura dentro das unidades de sade e da prpria rede. O que gostaramos de assinalar que todo esse esforo no sentido de mudar a cultura no garante para onde essas mudanas tendero. Aposta-se pelas experincias vivenciadas em especial em alguns hospitais do SUS, para resultados positivos. Sabemos que uma cultura que mude atitudes precisa estar forte, precisa ser legitimada no sentido de estar incorporada pelo corpo que dela faz parte. No enfoque da dmarche stratgique, reconhecido que a cultura tanto pode ser um recurso como um obstculo no processo de mudana organizacional, contudo aposta na gesto estratgica como forma de valorizar traos positivos da cultura e abord-la como recurso. O Hospital Pblico Regional de Betim, em Minas Gerais, tem uma experincia com a assessoria do Lapa que aponta para a mudana na rotina do hospital, para o respeito aos usurios e para responsabilizao e vnculo. Definiram-se como eixos principais de atuao: quebrar a dureza do hospital (rotinas decorrentes da institucionalizao das pessoas), garantir o respeito aos usurios, resgatar o vnculo e a responsabilizao dos

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profissionais pelos pacientes, propiciar respeito e dignidade no exerccio das vrias profisses que se concretizam no espao chamado hospital. (OLIVEIRA, 1997: 346) Aps cinco meses de funcionamento do Hospital Regional de Betim, foi realizada uma avaliao pela direo, levando em conta no s as questes internas do hospital, mas tambm a sua relao com a rede de sade local. Ressalta-se que a situao do municpio na rea da sade, nesse momento, era de avano em relao a outros municpios do pas, tendo diretrizes definidas para toda rede, com foco no acesso, acolhimento, vnculo e resolutividade. O trabalho era realizado na perspectiva da cogesto, criando-se um colegiado gestor com a participao de gerentes de todas as unidades de sade. Um dos problemas apontados est relacionado necessidade de avanos na comunicao lateral entre os profissionais das vrias unidades de sade que interferem diretamente nos encaminhamentos feitos ao hospital pelas outras unidades. (OLIVEIRA, 1997: 339) Quanto ao modelo assistencial, no hospital de Betim, foram adotadas diretrizes para a organizao dos processos de trabalho. Destaque para o modelo de gesto com gerncia nica por unidade com comando de todos os recursos humanos, materiais e fsicos, com a formao de colegiados por unidade e a utilizao de pronturio nico com a participao de todos da equipe. Vale destacar que foi montada uma estrutura em que cada leito possui uma equipe responsvel constituda de mdico enfermeiro e tcnico de enfermagem. Na avaliao, apontada como o maior desafio gerencial a discusso do trabalho em equipe. Dificuldades tambm foram apontadas e esto relacionadas elaborao do plano teraputico nico e em como fazer com que os integrantes da equipe faam a corrida aos leitos juntos. Nesse processo percebemos claramente que o pessoal tcnico e auxiliar tm mais clareza do seu papel na equipe. Os mdicos, muitas vezes, entendem que a troca de conhecimento implica a perda de seu poder dentro do hospital, e resistem proposta. Os enfermeiros so os profissionais que apresentam maior conflito com a nova forma de atuar e ficam em dvida quanto sua

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funo, por no terem mais as atribuies que hoje so dos gerentes. (OLIVEIRA, 1997: 346) Essas peculiaridades reafirmam as caractersticas apontadas no incio desse captulo com relao a postura dos profissionais da sade. Algumas conquistas com relao aos pacientes e sua rede social com direito a acompanhante, ampliao do horrio de visitas e flexibilizao das normas do hospital foram tambm apontadas. Apesar do apresentado, a avaliao aponta: preciso mudar o espao fsico, as cores das paredes, trazer arte e a comunicao para dentro do hospital. Faz-se necessrio reconhecer os pacientes como sujeitos e humanizar as relaes. O mais difcil dessa tarefa o processo de mudana proposto para atuao individual e coletiva dos trabalhadores. Sempre que a equipe dirigente defende os interesses dos pacientes e familiares, os trabalhadores entendem esta defesa como desvantajosa para eles. como se fossem dois interesses opostos, parecem duas lgicas incompatveis. (OLIVEIRA, 1997: 351) Com esses relatos, fica claro que a construo de uma cultura humanizada um processo que leva tempo, que precisa da participao e do interesse de todos em mudar. O importante que temos experincias que apontam para a viabilidade dessas mudanas com benefcios concretos na valorizao da pessoa, seja o profissional ou o usurio do sistema de sade. Em Campinas, no Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti que atende 50% das urgncias/emergncias da cidade e tambm um hospital de referncia em apoio diagnstico para a regio central, sul e parte do sudoeste, vem sendo desenvolvido, desde 2001, um trabalho no sentido de humanizar o atendimento, nessa mesma linha de

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atuao, a partir do Projeto Paidia de Sade5 que foi implantado no sistema de sade de Campinas com o sentido de desenvolvimento integral do ser humano. No documento que descreve o Projeto Paidia de Humanizao da Assistncia e da Gesto no Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti, escrito para debate e reelaborao com as equipes do hospital, esto apontadas as diretrizes no sentido de: centralidade no atendimento acolhedor, resolutivo, com responsabilizao e envolvimento dos doentes e familiares no processo de recuperao, por meio da qualificao dos vnculos entre os profissionais e usurios, complementaridade e solidariedade entre as equipes e a gesto participativa. (BRASIL/SMS/HMMG, 2003) Trs linhas de ao foram definidas: acolhimento e responsabilizao; clnica ampliada e equipe de referncia; e participao dos servidores co-gesto. Como estratgia de implantao, foi proposto que o Ncleo Executivo do hospital, com o apoio das reas de desenvolvimento de pessoal e coordenao de informao e avaliao, pactuasse com as coordenaes/unidades o projeto de ao gerencial e a sistemtica de avaliao. Esse processo envolve, entre outros itens, o estmulo e valorizao da horizontalidade da jornada de trabalho, das reas assistenciais para facilitar a constituio das equipes de referncia, capacitao das equipes ampliando as prticas clnicas e o trabalho em equipe. Esses modelos ora apresentados apontam para uma linha de ao que entendemos ser adequada para o processo de construo de uma cultura organizacional humanizada que respondem na prtica s necessidades da ao na construo de sujeitos cientes da importncia de sua participao efetiva em prol de uma vida mais digna e feliz para todos, seja no papel de profissionais ou usurios dos sistemas pblicos de sade. outros modelos existem nessa linha de ao, assim como outros mtodos j so adotados na busca da ateno e da gesto humanizada. Quanto ao processo de mudana de cultura organizacional, destacamos como relevante experincia de aplicao da dmarche stratgique (ARTMANN e RIVERA, 2003), mesmo que nesse estudo no possamos aprofundar, vale citar como indicao para
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A denominao Paidia quer dar o sentido de uma abordagem ampliada, global sobre as questes de sade particularmente no que diz respeito gesto. Na Grcia Clssica esse termo queria expressar a formao integral do ser humano. (Campos, 2000 in Campos, 2003: 169)

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pautar aes relativas a gesto em unidades de sade dentro de uma perspectiva de gesto participativa, da co-gesto para construo de espaos democrticos e participativos, compromissados com a construo de sujeitos e com a rede social que envolve as unidades de sade j que aspectos relevantes so trabalhados quando se utiliza esta estratgia. Na stratgique, levado em considerao a perspectiva da

dmarche

complementaridade com o sistema local de sade, buscando transformar a concorrncia em colaborao. Outros fatores a serem observados esto relacionados responsabilizao dos atores, intensificao das estruturas em rede interna, ao dilogo multidisciplinar e transversalidade. (ARTMANN e RIVERA, 2003)

4. Avaliao do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH)


Nesse captulo, buscaremos fazer uma breve avaliao crtica do processo de implantao do PNHAH, a partir da anlise dos documentos produzidos pela coordenao do programa, das informaes contidas no site humaniza.org.com.br e das experincias de hospitais no Estado da Paraba, participantes do PNHAH. Uma outra estratgia de avaliao utilizada, foi a aplicao de alguns instrumentos da dmarche stratgique no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) no Distrito Federal, hospital participante do programa desde a primeira fase. Para isso, foram realizadas reunies com o Grupo de Trabalho de Humanizao do HRAS e visitas aos cinco segmentos escolhidos para avaliao. A inteno dessa anlise possibilitar um melhor entendimento da humanizao do atendimento adotado pelo PNHAH e apresentar caminhos para a construo de uma cultura humanizada que possa fortalecer o SUS no seu papel de oferecer um atendimento, integral, universal e equnime.

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4.1 Breve Histrico O Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) foi inicialmente um projeto piloto implantado em 10 hospitais de diferentes portes em trs regies do pas, por um perodo de cinco meses, de julho a dezembro de 2000. Coordenado pelo Comit Tcnico de Humanizao da Assistncia Hospitalar, designado pela Portaria SAS/MS n 210 de 20/6/2001, o trabalho foi desenvolvido por dois profissionais em cada hospital (multiplicadores), com o acompanhamento e superviso de mais sete profissionais (supervisores), alm dos integrantes do Comit. Os principais objetivos do projeto-piloto: a) deflagrar um processo de humanizao dos servios, de forma vigorosa e profunda, processo esse destinado a provocar mudanas progressivas, slidas e permanentes na cultura de atendimento sade, em benefcio tanto dos usurios clientes quanto dos profissionais; b) produzir um conhecimento especfico acerca dessas instituies, sob a tica da humanizao do atendimento, de forma a colher subsdios que favoream a disseminao da experincia para os demais hospitais que integram o servio de sade pblica no Brasil. (BRASIL/MS, 2001: 9) Nos objetivos propostos, podemos perceber a dimenso da pretenso do projeto piloto, deflagrar um processo de humanizao dos servios de forma vigorosa e profunda, que provoque mudanas slidas e permanentes. Aqui no podemos deixar de adiantar uma crtica e nos perguntarmos como fazer isto sem tratar a reorganizao da rede, pensando apenas em aes pontuais dentro dos hospitais. Os hospitais escolhidos para o desenvolvimento do projeto-piloto foram: Regio Nordeste Hospital Geral Csar Cals/CE; Hospital Getlio Vargas/PE. Regio Sudeste Hospital Joo XXIII/MG; Hospital Geral do Bonsucesso/RJ; Hospital Dr. Mrio Gatti/SP; Hospital Santa Marcelina/SP; Hospital Ipiranga/SP; Hospital Leonor Mendes de Barros/SP; Hospital do Mandaqui/SP. Regio Sul - Hospital Nossa Senhora da Conceio/RS.

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A metodologia adotada previa cinco fases que inclua sensibilizao, criao do Grupo de Trabalho de Humanizao Hospitalar (GTH), elaborao do Plano de Ao, implantao ampla do Programa e avaliao da implantao. A etapa de sensibilizao foi direcionada para os dirigentes do hospital e consistia em realizao de reunies, como forma de buscar o comprometimento com a implantao e manuteno das aes de humanizao e com as capacitaes para os profissionais que atuam nas reas de segurana, recepo, marcao de consultas, de atendimento em consulta mdica, atendimentos ambulatorial e de internao, atendimentos de rotina e de urgncia, procedimentos clnicos e cirrgicos, atendimento em enfermagem, exames laboratoriais, distribuio de medicamentos e encaminhamentos. A criao dos Grupos de Trabalho de Humanizao Hospitalar, definida como a principal ferramenta metodolgica pelos idealizadores do programa, teve como objetivo facilitar a reorganizao dos servios de sade e de melhorar a qualidade do vnculo entre usurios e profissionais de sade, na perspectiva de uma assistncia humanizada. (Brasil/MS, 2003: 2) Os GTHs formados nos hospitais tinham o papel de divulgar e integrar as aes de humanizao, incentivar o dilogo e a comunicao entre os profissionais no sentido de formar uma viso crtica sobre a realidade do atendimento hospitalar. Na elaborao do Plano de Ao, a linha de trabalho procurou levar em considerao o respeito s caractersticas e necessidades de cada hospital. Foi realizado tambm um encontro dos hospitais participantes para troca de experincias e elaborao conjunta de diretrizes para o Plano de Ao. Segundo o Relatrio de Avaliao do Projeto Piloto (Brasil/MS, 2001: 39) foram realizados encontros com as direes dos hospitais, assim como dos multiplicadores com os supervisores, e dos supervisores com o Comit Tcnico, com o objetivo de discutir os conceitos e indicadores bsicos de qualidade no atendimento aos usurios e s condies de trabalho do profissional de sade.

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O Grupo de Trabalho de Humanizao, criado em cada hospital tinha a finalidade de orientar e conduzir o projeto-piloto, com o acompanhamento e monitoramento realizados pela dupla de profissionais de capacitao. Est descrito no projeto (Brasil/MS, 2001: 57): Essa elaborao dever adotar uma metodologia participativa, em duas direes necessariamente correlacionadas: a) b) humanizao do trabalho do profissional de sade (cuidar humanizao do atendimento ao usurio (cuidar do de quem cuida); usurio). Propunha-se na implantao uma linha de trabalho tendo como base a valorizao e respeito vida humana. O desenvolvimento do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar implica necessariamente o fortalecimento de uma poltica de resgate do valor da vida humana, do cuidado tico para com ela e de valores fundamentais, como alteridade, respeito, coerncia e responsabilidade social. As aes propostas foram: Para os profissionais; criar canais de identificao das necessidades e expectativas do profissional de sade, bem como canais de retorno dessa avaliao; criar cursos de capacitao permanente dos profissionais de sade com foco na humanizao do servio: - trabalho em equipe, conceito de trabalho transdisciplinar, conceito de tarefa, relao entre a tarefa comum e os papis diferenciados dentro da equipe; - estilos de liderana e seus efeitos no grupo; - formas de comunicao com clientes externos e internos, conflitos inter e intragrupais; criar sistema de apoio psicolgico e social aos profissionais; formar grupos transdisciplinares para discusso de casos clnicos com foco no trabalho de humanizao e/ou discusso de situaes de conflito.

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Para os usurios; criar canais de identificao das necessidades e expectativas do usurio, bem como de canais de retorno dessa avaliao; melhorar o sistema de informao, comunicao, sinalizao e acesso aos servios do hospital; identificar os profissionais (crachs); utilizar reas do hospital, tal como salas de espera e recepo, como espao de educao em sade e/ou espao para orientao e resoluo de problemas; criar um sistema de apoio psicolgico e social a usurios e familiares; implementar formas de participao dos familiares dos usurios e de apoio s suas necessidades; planejar formas de participao do usurio em seu processo de diagnstico, tratamento e encaminhamento, assim como orientao e acompanhamento aos familiares; elaborar um questionrio para avaliar o nvel de satisfao do usurio.

Para o hospital; criar canais de comunicao e parceria com instituies pblicas e privadas e com movimentos comunitrios; aproveitar o trabalho voluntrio, orientando-o; elaborar fluxograma: identificao e anlise de processos crticos no ciclo de servio total, definio dos limites de cada processo, dos requisitos e necessidades dos profissionais responsveis, das dificuldades e reas de conflito, da estrutura material e humana necessria implantao de melhorias e dos recursos disponveis; elaborar um manual de indicadores bsicos de qualidade na humanizao da assistncia hospitalar; planejar um sistema de divulgao interna do programa: seminrios, palestras, boletins, vdeos; planejar um sistema de divulgao externa do programa: vdeos, comunicao na mdia e com instituies parceiras.

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A relevncia em destacar as aes propostas para cada segmento consiste em possibilitar um melhor entendimento da metodologia adotada, permitindo uma anlise mais detalhada de alguns dos itens propostos. Tomemos como exemplo as aes para elaborao de fluxograma com identificao e anlise dos processos crticos, definio de limites de cada processo, e das dificuldades e reas de conflito, sem explicitar de que forma isto dever ser feito e qual a estratgia para corrigir as deficincias. O fato de mapear os processos com suas dificuldades e necessidades j conseguiria resolver os problemas enfrentados? Quem participa desse mapeamento: a direo do hospital, os chefes de reas? Em nossa opinio, as aes propostas deixam a sensao de falta de profundidade para lidar com as questes que envolvem a organizao de processos em uma unidade de sade, especialmente nos hospitais. Consideremos que para iniciar um processo de mudana preciso uma pactuao, a busca de um consenso entre as diversas equipes que compem o hospital, alm de um pensar a sua articulao para fora, com a rede de sade. Ceclio (2000: 1) confirma essa necessidade de consenso; Sem desconsiderar a necessidade de reorganizaes estruturais no sistema de direo e organograma, discuto a prioridade e a necessidade de se desenvolverem estratgias muito especficas direcionadas a criar de forma prvia a qualquer mudana dos modelos de gesto um consenso mnimo em torno do projeto de mudana pretendido para o hospital. Esses aspectos reforam o pensamento de que tratar processos dentro de unidades de sade no tarefa simples e no podem estar dissociados das questes que envolvem a ateno e a gesto sejam elas do universo da objetividade ou da subjetividade. Na dmarche stratgique, destacada a necessidade de um movimento em torno do contrato psicolgico, de forma a ligar o indivduo organizao, estimulando a reflexo coletiva e o aumento das interfaces externas, possibilitando o florescimento de posies mais flexveis com relao aos problemas enfrentados pelos grupos como pela organizao.

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Segundo Artmann (2002: 288) a renovao do contrato psicolgico depende de trs alavancas, o papel da liderana para explorar novas regras do jogo, focalizando progressivamente novo de modo de comportamento, menos individualista, mais solidrio, centrado na ao coletiva, valorizao das contribuies mtuas, mais aberto s expectativas externas e mais transparentes. O papel da comunicao como forma de integrar o discurso individual no sentido da coeso social e de estabelecer uma releitura da organizao, para que seus integrantes sejam reconhecidos como coletividade. E como terceira alavanca, a apropriao da organizao pelos atores como forma de pactuao por meio de uma carta de intenes estratgicas geral para dar unidade s iniciativas locais, um projeto de estabelecimento. Artmann destaca ainda que, como entre o discurso e a real modificao de comportamento h uma distncia, fundamental que seja assumida a anlise estratgica como um processo exploratrio, como uma aprendizagem permanente. No modelo de mudana organizacional da dmarche estimulada a ampla participao dos atores envolvidos e do comportamento interativo. A mudana e a aprendizagem so elementos naturais e essenciais de carter permanente nesse processo, assim como a transparncia e a argumentao na busca do consenso. Nesse sentido, no nos parece que esse movimento de integrao das partes envolvidas foi levado em considerao durante a implantao do PNHAH, nem to pouco a nfase em discusses mais amplas sobre os processo de trabalho e a integrao entre os diversos setores da organizao, as aes estavam mais voltadas para a prpria divulgao do programa do que com o processo a ser desencadeado dentro das unidades de sade no sentido de caminhar para uma mudana da cultura organizacional, apesar de estar presente nos objetivos propostos. Parece-nos que os processos so tratados numa viso prxima dos postulados da Qualidade Total, e de forma simplificada, em que fazer organogramas, fluxogramas, cartazes com mensagens e colocar a foto do funcionrio padro, pressupe resolver problemas. A nosso ver a exigncia muito maior para aprofundar essas questes como, por exemplo, ter em mos dados para conhecer a demanda e a oferta do hospital,

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entender a sua relao com a rede de sade e principalmente, pactuar os interesses das diversas reas que compes o hospital. Alm disso, o hospital no existe isolado, no seu entorno tem uma rede social composta de pessoas e necessidades. No documento em pauta, (Brasil/MS: 2001) a mudana organizacional e a formao de uma nova cultura, tratada sem levar em considerao as diferenas existentes na gesto de cada instituio. Em nenhum momento referidas na metodologia uma caracterizao do perfil da gesto adotada no hospital, nem sua relao com o seu entorno. Cada hospital tem uma misso, e as aes de humanizao no podero estar dissociadas desse contexto, sabemos que existem problemas semelhantes como as filas, a sobrecarga de demandas, entre outros tantos, mas, necessariamente, no dever ser adotado um modelo de ao com as mesmas estratgias para solucion-los. Esse fato fica evidente quando nos deparamos com um dos objetivos do Projeto Piloto: Produzir conhecimento especfico acerca dessas instituies, sob a tica da humanizao do atendimento de forma a colher subsdios que favoream a disseminao da experincia para os demais hospitais.... Disseminar as experincias importante, mas isto s no suficiente, no sentido de uma mudana de cultura. Os pontos acima descritos com relao a oferta/demanda, relao com a rede de sade, e forma de gesto, no esto nem citados na avaliao da implantao do Projeto Piloto. A avaliao teve nfase nos seguintes itens: aspectos relativos aos objetivos propostos, estratgias e metas e aos indicadores para avaliao do trabalho e do atendimento humanizado; anlise de dificuldades e erros; identificao de oportunidades de melhoria; implementao de projetos de controle e melhoria. Tudo muito bem elaborado nos textos apresentados, porm resultados concretos no so possveis de serem detectados a partir da avaliao realizada. A pretenso do que est proposto parece-nos irreal para um projeto desse alcance. A mudana de cultura exige mais do que a implantao de um programa, como est descrito no conceito de cultura de Thvenet apud Artmann (2002:13) no segundo captulo - a cultura um conjunto de referncias compartilhadas na organizao e que se

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produzem historicamente nos processos de aprendizagem inerentes aos enfrentamentos de problemas. Nos critrios para avaliao do projeto-piloto, foram levados em considerao o processo de implantao e no os resultados alcanados aps o projeto-piloto. Em apenas um item citado o nvel de satisfao dos usurios e dos profissionais. No sabemos se o atendimento aos usurios foi melhorado, se filas foram reduzidas, se os processos de trabalho foram modificados com resultados positivos. Essa parece ser uma caracterstica presente tambm em toda a operacionalizao e avaliao do PNHAH. So apresentados nmeros de hospitais que aderiram ao programa, quantos Grupos Tcnicos de Humanizao existem nos hospitais, quantas pessoas foram capacitadas, quantas portarias publicadas e quantos regimentos internos foram criados, como se apenas aderir ao programa fosse suficiente para mudar atitudes. Quando analisamos as experincias implantadas (tabela anexa) observamos que muitas das aes foram direcionadas apenas para melhoria de ambientes com pinturas decorativas, instalao de brinquedotecas, bazar com trabalhos manuais, identificao de pacientes, criao de coral para funcionrios, entre outras aes. Esses fatos podem ser um comeo, porm aps dois anos de implantao apenas esses resultados no so capazes de oferecer subsdios suficientes para consolidar aes de humanizao em unidades de sade. Muito pouco colocado sobre as dificuldades encontradas e as solues adotadas. Na realidade, as experincias que poderiam servir de exemplo, foram pontuais em relao ao montante de hospitais que supostamente aderiram ao PNHAH. Muitas delas foram implementadas antes do PNHAH, o que corrobora com a suposio de que as aes implementadas durante o programa se apoiaram em iniciativas j existentes nos hospitais. No mapa das experincias, apresentado no site humaniza.org, as iniciativas mais consistentes j aconteciam h pelo menos um ano, a exemplo dos hospitais na Bahia e no Amazonas.

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Aps a experincia do projeto-piloto foram sugeridas como proposta para sustentao do programa nacionalmente os seguintes itens: Participao constante e ativa da alta administrao e do Grupo de Trabalho de Humanizao Hospitalar; Identificao e aproveitamento de mecanismos de participao comunitria (parcerias com organizaes e movimentos sociais); Fortalecimento de uma cultura de atendimento humanizado de sade atravs da criao de canais de comunicao e divulgao do programa na mdia; Articulao com projetos de medicina preventiva. (BRASIL/MS, 2001: 60) Esses itens so interessantes, contudo segundo nosso critrio, no foram tratados de forma profunda, levando em considerao a construo de sujeitos, a valorizao da pessoa, seus direitos e deveres e a complexidade do cotidiano hospitalar. Esses pontos parecem ainda mais superficiais quando refletimos sobre as necessidades enfrentadas para organizar a ateno e a gesto dos sistemas de sade, sinalizando para uma percepo do PNHAH como um programa deslocado das diretrizes preconizadas pelo SUS e dos problemas para atender uma populao que tem direito integral sade. Fica mais uma vez explcito que o programa no possua um vnculo com as questes relativas sade pblica e com os problemas de ateno e de gesto do SUS. Embora apontasse, nos seus objetivos para a mudana de cultura, no considerou a complexidade que a abordagem da dimenso cultural exige. Tratar o subjetivo no implica em estar dissociado dos problemas dirios enfrentados e principalmente de buscar suas causas e solues, pelo contrrio a intercesso das tecnologias com o ato cuidador que compem o ato de sade, como explica Merhy (2002: 124), na produo de um ato de sade coexistem vrios ncleos de saberes e de agir, e sempre haver um ncleo operando que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes com os usurios. Mudar cultura, construir novos modos de percepo e de agir envolve tambm a mudana organizacional, e nas unidades de sade esse processo passa por aspectos em vrios nveis de complexidade, desde as questes administrativas e gerenciais at a 41

relao com o usurio e a rede social de que faz parte. Como bem coloca Ceclio (1997: 295) quando prope um roteiro para intervenes em hospitais pblicos como forma de qualificar o atendimento prestado: Devemos, pois tentar explicitar, na abertura de qualquer trabalho em nvel hospitalar, e da forma mais clara possvel quais so os atores envolvidos e/ou interessados (ou no...) em uma proposta de mudana organizacional, quais suas motivaes e os recursos que controlam e, centralmente, quais os seus projetos. E explica que por projeto entende algo em que esto inseridos financiamento, regime jurdico, definio de clientela, relao com o SUS, articulao das categorias profissionais e a insero nos processos de trabalho e na construo de equipes, incorporaes tecnolgicas entre outros aspectos a serem observados em um projeto de mudana dentro de um hospital. Uma caracterstica presente na maioria dos hospitais do projeto-piloto, so as iniciativas de humanizao voltadas para a rea de sade da mulher e pediatria. ressaltado, no referido relatrio, que esses programas no so conhecidos do restante do hospital. Uma questo que nos leva reflexo quando analisamos o material que descreve a implantao da assistncia humanizada : se a sustentao do PNHAH estava ligada aos programas de humanizao j existentes, a exemplo do Parto Humanizado, Programa de Me Canguru e Hospital Amigo da Criana. Em muitos hospitais as iniciativas foram focadas nessas reas. Ser que uma proposta de integrao mais direta entre as outras reas dos hospitais com as aes desses programas e entre esses programas, no seria a direo mais lgica, j que eles existiam anteriormente? Em um dos objetivos do PNHAH est colocada essa preocupao em fortalecer as iniciativas j existentes, porm, no temos dados que demonstrem o fortalecimento das aes nem que medidas foram adotadas no sentido de reforos a essas iniciativas. Acreditamos que uma interveno em todas as reas do hospital s iria somar e dar

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fora para que a humanizao passasse de programas isolados para uma poltica efetiva dentro de toda a unidade de sade. Uma das caractersticas das organizaes hospitalares brasileiras so as aes fragmentadas e com projetos diferenciados. So interesses diversos que se cruzam, formando um emaranhado de problemas muitas vezes parecendo sem soluo. Ceclio, (1997: 294) a partir das experincias vividas nas assessorias do Lapa em vrios hospitais, refora a utilizao de alguns passos a serem adotados no processo de mudana organizacional. Entre eles, explicitar os projetos em disputa pelas vrias instncias do hospital (direo, equipes de sade, profissionais, setor administrativo, dentre outros), de forma a serem estabelecidos os consensos entre as partes e o desenho com clareza da misso e do perfil assistencial do hospital, no permitindo que seja modelado apenas pela demanda e pelos saberes em particular o do mdico. Ceclio (1997: 299) afirma que a redefinio dos perfis dos hospitais pblicos envolve o perfil assistencial da rede bsica e da relao pblico/privado que ultrapassa a governabilidade da direo do hospital, mas nem por isto dever deixar de ser enfrentada. Esse um dos ns a ser trabalhado, a relao com a ambincia externa e a caracterstica de isolamento dos hospitais, trao cultural que tende sobrevalorizao corporativa do interno, dificultando as negociaes com a rede local e com outras organizaes da rede. No processo da dmarche o fechamento em relao ao exterior tratado de forma que a relao com o ambiente seja visto como um recurso, para que possibilite a criao de redes de colaborao. Artmann (2002: 282) comenta esse fechamento com relao ao exterior: O ambiente percebido como um constrangimento, e os membros mostram diante dele uma postura reativa. A organizao est centrada em si mesmo. O processo de deciso estratgica procura inverter Essa tendncia. Objetiva criar uma cultura em que o ambiente seja percebido como recurso...

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A insero do hospital dentro do sistema de sade e da rede de atendimento reforaria tambm uma poltica de humanizao, implicando em um maior compromisso com o usurio do sistema de sade. Todo esse movimento no sentido de mudar uma cultura poder ser iniciado, se bem pactuado com todos os atores envolvidos com o hospital e no mais centrado em um nico poder decisrio. Dessa forma a opo em adotar a dmarche parece-nos de grande valia para o processo de mudana de cultura, j que parte da definio da misso do hospital levando em conta a concorrncia, a integrao com outras unidades de sade para formar uma rede de ofertas de servios. Trabalha na perspectiva da gesto participativa para formar um projeto coletivo, alm de buscar uma sinergia organizacional a partir do estreitamento das relaes entre os atores e com o ambiente externo. Sabemos que esse no um processo fcil de ser levando adiante e que no acontece de um dia para o outro, preciso estar atento para a necessidade de pactuao, do desejo de todos em resolver os problemas que enfrentam, e trabalhar com os recursos existentes, reorganizando-os e relocando-os a partir do conhecimento das suas reais necessidades e utilizao, esse um dos grandes desafios propostos pelo mtodo da dmarche, mas de fundamental relevncia para a construo de uma nova cultura que traga tambm uma maior responsabilizao de todos os atores envolvidos. De outra forma, no passaro de aes isoladas, levadas a diante por um grupo dentro da organizao. Na avaliao crtica do processo de implantao do projeto-piloto, descrita no documento do PNHAH, (BRASIL/MS, 2001: 43-45) sobre impacto do modelo de gesto hospitalar no processo de humanizao destacado a verticalizao excessiva, que denota uma racionalidade gerencial burocrtica e formalista e o desenho esquemtico das organizaes hospitalares, em que os setores funcionam isoladamente entre si, com grupos ou sub-grupos com objetivos particulares, sem relao com o todo organizacional. Apesar dessa observao, no est descrito na implantao do PNHAH aes relativas gesto que leve em considerao essas caractersticas. Sobre a carncia de comunicao e integrao entre profissionais dos hospitais os comentrios apresentados no documento citado acima, so relevantes:

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A questo dos mltiplos projetos humanizadores, dispersos e isolados, evidenciam outro problema das organizaes hospitalares: a escassez dos mecanismos de comunicao/ integrao em todos os seus nveis. (...) A implantao do projeto-piloto mostra que os eventos que, de algum modo, conclamam os profissionais a pensar sobre sua prpria condio ou sobre a vida coletiva no hospital no se propagam com a mesma desenvoltura. A partir desses comentrios, a equipe sugere a adoo de medidas que possam dar tanto ao Programa de Humanizao quanto aos Grupos de Trabalho um amparo jurdicoformal, por meio da edio de portarias e demais atos regulatrios por parte do Ministrio da Sade como forma de institucionalizar o processo: (iden: 47) Esse um procedimento que est incrustado numa lgica de gesto que entra em contradio com a gesto participativa proposta no projeto-piloto. Embora a adoo de portarias e normas que venham de encontro a determinados problemas identificados sejam necessrios para sua legitimao, exige no a mera imposio aos hospitais, mas a busca de adeso concreta. O enfoque da gesto participativa busca diferentes formas de sustentaes para validar as iniciativas propostas como a criao de colegiados de gesto, grupos sujeitos entre outras iniciativas. Entendemos que humanizao no se faz a golpe de portaria, citando Flavio Goulart (2001: 292) que comenta com muita propriedade sobre a necessidade de fazer o SUS acontecer por meio de normas e portarias, No seria mais uma evidncia do formalismo brasileiro de querer forjar os fatos jurdicos antes que os fatos sociais estivessem construdos pela Histria? Esse comentrio de Goulart nos leva a outra reflexo, sobre a necessidade de portarias o fato da conduo do programa ter sido encabeada por uma equipe de fora, sem a efetividade tcnica do Ministrio, levou a essa necessidade, ou se uma questo do perfil do grupo condutor (Comit de Humanizao, nomeado pela Portaria SAS/MS n 210, de 20/6/2001)? Essa dvida fica no ar, mas vale a reflexo a partir do momento que

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tentamos compreender a dinmica das relaes dentro das unidades de sade e os mecanismos utilizados pelo PNHAH. Ao passarmos para a fase da implantao nacional do PNHAH, que aconteceu a partir de janeiro de 2001, verificamos a preocupao em validar a metodologia adotada e ampliar de forma progressiva sua ao para toda a rede hospitalar do SUS. Porm, o que significou ampliar a metodologia, que resultados foram alcanados at o final do programa em junho de 2003? A primeira fase do PNHAH contemplou 96 hospitais, 27 secretarias estaduais e 31 secretarias municipais. O Programa contava com recursos de um convnio entre o Ministrio da Sade por meio do Fundo Nacional de Sade (Convnio n 115/2001) e a organizao no-governamental o instituto A Casa, sediada em So Paulo, possibilitando uma estrutura de funcionamento em todas as regies do pas. Contava com consultores em oito regies (no geogrficas), um grupo de profissionais para superviso nessas regies e o Comit de Humanizao como coordenador de todo o processo. Foi criado e mantido por uma equipe de informtica e de multiplicadores virtuais o Portal de Humanizao (www.humaniza.org.br)6 para atender todos os hospitais com construo de pginas virtuais e comunicao entre os profissionais inseridos no programa e troca de experincias. Segundo dados contidos nos referidos relatrios acima citados, foram capacitados 300 profissionais de sade para formular e implantar projetos de humanizao em suas respectivas instituies. Na ocasio tambm foram capacitadas pessoas das 27 secretarias estaduais e de 31 secretarias municipais que iriam dar continuidade ao programa quando encerrasse o convnio que mantinha os consultores do PNHAH. importante observar que na metodologia e nas capacitaes durante o programa, no estavam includos tcnicos do Ministrio da Sade. Essa foi uma opo de gesto federal que no caba aqui questionar, mas importante cit-la, j que leva a supor que a no participao direta do Ministrio pode causar um distanciamento das polticas de
Apesar de ter sido criado com recursos pblico, o domnio do portal foi registrado pelo instituto A Casa, estando em processo jurdico para a devoluo de seu contedo ao Ministrio da Sade. Segundo a Lei n 9610, de 19/2/1998, produo realizada com recursos pblicos de propriedade da Unio.
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sade para o SUS, bem como de outras aes que o Ministrio, enquanto gestor federal, tinha em andamento. Os 96 hospitais escolhidos para implantao do PNHAH na primeira fase foram: Hospitais participantes do projeto-piloto de Humanizao. Hospitais integrantes do Programa dos Centros Colaboradores para Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade, (institudo em junho de 2000, tratava da transferncia de conhecimentos, humanizao do atendimento, aproveitamento de recursos materiais, humanos e financeiros para melhoria dos servios prestados, com transferncia de tecnologias por meio de assessorias e consultorias entre os hospitais participantes). (BRASIL/MS, 2002a: 147) Hospitais que desenvolviam programas de humanizao na rea da Sade da Mulher. Partindo da escolha dos hospitais para implantao do Programa era de se supor que teramos avanos considerveis tanto no processo de gesto como da ateno aos usurios, j que os hospitais, em tese, estariam integrando os outros programas afins e com objetivos semelhantes, a exemplo dos hospitais do Programa dos Centros Colaboradores que foram escolhidos como centros colaboradores pela reconhecida e comprovada atuao nas reas de gesto e assistncia hospitalar, o que os colocava na condio de prestadores de consultoria e assessoria aos hospitais clientes. Nos documentos do PNHAH, no constam destaques com relao ao trabalho realizado em parceria com os Centros Colaboradores. Em publicao editada pela Secretaria de Assistncia Sade sobre as aes realizadas entre 1998 e 2002, no consta nenhum relato dessa integrao entre os programas, apenas citada a humanizao como uma das questes importantes abordadas pelo Programa de Centros Colaboradores. Mais uma vez nos perguntamos, o que faltou para um trabalho mais efetivo e integrado? A direo poltica do Ministrio da Sade? Integrao entre os condutores dos programas, apesar de que, no caso do PNHAH no se tratavam de tcnicos diretamente vinculados ao Ministrio da Sade, estavam apenas, sob a coordenao do mesmo departamento.

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Essas so apenas questes levantadas no com o objetivo de julgar o processo ocorrido, mas de pontuar questes que podero servir de alerta para a conduo das polticas pblicas de sade implementadas pelo Ministrio da Sade. Se no conseguimos reunir interesses comuns entre dois programas dentro de um mesmo departamento, como poderemos conduzir a implementao das polticas de sade em todo pas?

4.2 Resultados da Pesquisa de Avaliao O que ficou realmente do PNHAH? As observaes apresentadas a seguir no podem ser entendidas como uma avaliao sistemtica da implantao do PNHAH, pois no se trata de uma anlise profunda sobre o que aconteceu pela falta de dados especficos dos hospitais e tambm devido ao foco adotado na pesquisa realizada pela coordenao do programa, a qual apresenta informaes genricas, mdias por regio, impossibilitando um olhar apurado sobre as aes desenvolvidas. As crticas apresentadas tm mais a finalidade de alerta. No esto referidas metodologia utilizada, mas a forma genrica dos dados serem trabalhados e apresentados. Para o Ministrio da Sade e para as secretrias de sade, fica difcil saber quais as unidades hospitalares que tiveram melhorias aps o PNHAH e como utilizar esses dados para pautar as prximas aes a serem implementadas. No incio da implantao do PNHAH, entre novembro de 2001 e janeiro de 2002, foi feito um levantamento com o objetivo de fornecer dados sobre a situao inicial dos 96 hospitais participantes e possibilitar uma comparao aps decorrido um ano de implantao, com a aplicao de nova pesquisa nos mesmos hospitais. Nos critrios utilizados para realizao da pesquisa, foram levados em considerao o grau de satisfao de profissionais e de usurios quanto humanizao das condies de trabalho e de atendimento. Foram elaborados dois questionrios um para os profissionais com 44 questes que se desdobram em 113 variveis e outros para usurios com 11 questes que se desdobram em 111 variveis. Para isto, foram criados 10 blocos de indicadores de satisfao que possibilitasse avaliar o impacto das aes de humanizao e oferecer subsdios para novos planejamentos. Os blocos de indicadores descritos abaixo foram previamente definidos na metodologia: 1- Participao dos profissionais na gesto hospitalar. 48

2- Comunicao na instituio hospitalar. 3- Trabalho em equipe na instituio hospitalar. 4- Condies de trabalho dos profissionais. 5- Clima moral e motivao profissional na instituio hospitalar. 6- Qualidade das instalaes, condies ambientais e equipamentos para atendimento aos usurios. 7- Acesso e presteza no atendimento aos usurios. 8- Qualidade da informao fornecida aos usurios. 9- Relacionamento entre profissionais e usurios. 10- Comunicao de queixas e sugestes pelos usurios. Os cinco primeiros blocos referem-se especialmente s condies de trabalho hospitalar disponvel para os profissionais e os cinco ltimos s condies do atendimento oferecido aos usurios.(BRASIL/MS, 2002b: 4) No final de cada questionrio, tinham duas questes abertas possibilitando aos pesquisados opinarem sobre os aspectos positivos e negativos nos hospitais. Nos questionrios para os profissionais as questes eram direcionadas para os motivos de satisfao em trabalhar no hospital e aspectos que eles mudariam. Para os usurios, foram solicitados comentrios sobre a forma como foram atendidos no hospital. Os questionrios dos usurios foram aplicados por funcionrios do hospital, em local reservado, no final do atendimento ou no dia de alta do paciente. Os funcionrios foram previamente treinados para esse fim. Os questionrios dos profissionais foram respondidos por representantes de todos os setores (inclusive os terceirizados), previamente sorteados e os questionrios respondidos depositados em uma urna, sem necessidade de identificao. A amostra dos usurios foi determinada em funo do nmero de atendimentos do ambulatrio/emergncia e internao. Quanto aos profissionais, foram escolhidas seis categorias: mdicos, enfermeiros, outros profissionais de nvel superior, auxiliar de enfermagem, outros tcnicos de nvel mdio, e profissionais de apoio operacional.

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A metodologia adotada para a amostragem considerou em cada populao composta por n elementos o sorteio de uma amostra, cujo tamanho n foi calculado a partir dos seguintes pressupostos: Os mesmos questionrios sero aplicados antes e depois do desenvolvimento das aes do PNHAH junto aos hospitais avaliados. Indicadores de satisfao sero construdos a partir das respostas registradas nas principais perguntas do questionrio. Esses indicadores sero qualificados por meio de propores e porcentagens. A diferena (P2 menos P1) ser o valor considerado para avaliao do impacto das aes voltadas humanizao hospitalar. P1 e P2 indicam, respectivamente, os resultados observados para os indicadores de satisfao antes e depois das aes realizadas. Admitindo-se resultados favorveis com a realizao das aes, estabeleceu-se uma expectativa de melhoria em torno de 20%, com valores iniciais de P1 em torno de 60%. Em cada amostra foram calculadas as estimativas (P2-P1), cuja diferena do valor real ser no mximo igual a 5%, sob 955 dos resultados calculados para tais diferenas, podero diferir do valor real (P2-P1) por no mximo 5%. Sob tais condies, calculou-se o nmero mnimo de elementos da amostra em cada categoria pela expresso: n = 1,962 x 0,40 = 614,656 = 615 0,052 (BRASIL/MS, 2002b: 6) A sistematizao das respostas s questes fechadas deu-se por meio da construo de um ndice de Satisfao dos Profissionais e Usurios a partir de duas variveis bsicas: 1) natureza do hospital (municipal, estadual, federal, filantrpico e universitrio); 2) regio/plo de localizao do hospital (Norte, Nordeste, Sudeste I, Sudeste II, Sul, Centro-Oeste). Em alguns casos, foram levadas em considerao para o ndice de satisfao dos profissionais as diferentes ocupaes exercidas pelos profissionais e segundo a existncia ou no de treinamento prvio dos profissionais em aspectos relativos humanizao do atendimento. Os ndices de satisfao foram construdos e expressos numa escala que varia de 0 a 1. Quanto mais prximo de 0, menor o grau de satisfao dos pesquisados em relao

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humanizao e quanto mais prximo de 1, o grau de satisfao ser maior. (BRASIL/MS, 2002b: 11) A apresentao dos ndices foi feita de forma global e por regies/plo de localizao dos hospitais, natureza e para os profissionais, segundo as diferentes ocupaes que exercem no hospital. Em todos eles so apresentados ndices mdios e, em alguns casos, so apresentadas distribuies percentuais dos ndices em cinco faixas ou quintis: de 0 a 0,19; de 0,20 a 0,39; de 0,40 a 0,59; de 0,60 a 0,79 e de 0,80 a 1. Interpretados da seguinte forma: de 0,00 a 0,19: satisfao muito baixa; de 0,20 a 0,39: satisfao baixa; de 0,40 a 0,59: satisfao mdia; de 0,60 a 0,79: satisfao alta; de 0,80 a 1,00: satisfao muito alta;

Considerando tambm como insatisfatrio os ndices situados entre 0,00 e 0,59, e como satisfatrio ndices entre 0,60 e 1,00. (BRASIL/MS, 2002b: 16) Segundo est descrito no Relatrio da Pesquisa referido acima, os dados apresentados a partir desses ndices refletem a avaliao subjetiva dos pesquisados, e esforos foram feitos no sentido de evitar indues de algum tipo de vis nos resultados, como incompreenso sobre o sentido da pesquisa e expectativas quanto ao tipo de respostas que pudessem vir a ser mais ou menos valorizada. No primeiro levantamento, com 3.640 profissionais e 1.241 usurios, ficou detectado com relao s condies de trabalho e do atendimento, que os hospitais encontravamse entre um nvel insatisfatrio de humanizao e uma tendncia a satisfatrio. Outro ponto observado que os investimentos em capacitao refletem positivamente nos indicadores de humanizao. (BRASIL/MS, 2002b: 44) Nos resultados desse primeiro levantamento, observado que a humanizao parece depender mais do envolvimento pessoal e coletivo dos profissionais do que das condies materiais ou administrativas. Como sugesto, apontada o aprimoramento da gesto hospitalar tornando-a mais afinada com o objetivo maior de humanizao das condies de trabalho e atendimento hospitalar... (BRASIL/MS, 2002b: 44)

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demonstrando, a princpio, que tratava-se de implementar aes voltadas para estimular uma mudana cultural no sentido de estabelecer uma maior humanizao na assistncia hospitalar sem levar em conta os problemas relativos gesto do sistema de sade. Quando verificamos a comparao dos resultados aps um ano e meio de programa, temos vrias interrogaes a respeito da eficcia das aes implementadas. A segunda pesquisa foi aplicada em 94 dos 96 hospitais participantes da primeira etapa. Responderam a pesquisa 3.426 profissionais e 1.177 usurios. Foram adotados os mesmos ndices de satisfao da pesquisa anterior, construdo numa escala que varia de 0 a 1. Quanto mais prximo de 0, menor o grau de satisfao com relao humanizao. Na escala de avaliao foi considerado: de 0,00 a 0,19, muito baixo; 0,20 a 0,39, baixa; de 0,40 a 0,59, mdia; 0,60 a 0,79, alta; e 0,80 a 1,00, muito alta. Considerando tambm: ndices situados entre 0,00 e 0,59, insatisfatrios, e ndices situados entre 0,60 e 1,00, satisfatrios. (BRASIL/MS, 2002b: 11) A tabela abaixo demonstra a distribuio dos hospitais por regies: Tabela 1
QUANTIDADE DE HOSPITAIS POR REGIO

Norte 12

Nordeste 22

Sudeste I 13

Sudeste II 16

Sul 15

Centro-Oeste 16

Fonte: Pesquisa de Satisfao do usurio e dos Profissionais de Sade - PNHAH

O primeiro resultado a ser observado est relacionado aos ndices gerais de satisfao (Tabela 2). Podemos observar, genericamente, que no sofreram grandes modificaes aps a implantao do PNHAH. Para os usurios, no houve variao e, com relao aos profissionais, o ndice variou muito pouco. Observou-se que, mesmo antes do programa j existia, com relao satisfao dos profissionais, um dado considerado satisfatrio (acima de 0,59) detectado na primeira pesquisa. Tabela 2 2002 Usurios Profissionais 0.61 0.67 2003 0.61 0.69

Fonte: Pesquisa de Satisfao do Usurio e dos Profissionais de Sade - PNHAH

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Quando passamos para a anlise dos ndices de satisfao de profissionais e usurios, segundo a natureza dos hospitais, os profissionais demostraram ndices de satisfao insuficientes, com um aumento muito pequeno nos hospitais municipais (0,56 para 0,59), estaduais (0,57 para 0,58) e universitrios (0,59 0,59). Nos hospitais filantrpicos, o ndice estava classificado como suficiente, porm baixou de 0,69 para 0,68. Fazendo um apanhado geral das questes respondidas e os seus resultados comparativos entre 2002 e 2003, com relao diferena entre ndices, temos nas respostas relativas comunicao de queixas e sugestes pelos usurios, por regio (mdia), as maiores variaes sejam para menos ou para mais. Como se trata de mdias por regio, no possvel uma avaliao mais precisa da mudana na satisfao dos usurios, decorrente das aes implementadas, pois as variaes podem ser decorrentes tanto de um hospital como de vrios. No se pode generalizar e, somente com esses dados, concluir que as melhorias foram em conseqncia das aes de humanizao, como tenta ser demonstrado nos resultados da pesquisa. Por se tratar de mdia por regio, no possvel distinguir em quais hospitais ocorreram s melhorias e nem atribuir a determinadas aes. Poderamos supor que esto ligadas a instalaes eficientes de ouvidorias, melhorias nos ambientes, melhor integrao dos funcionrios, dentre outros, mas no temos como confirmar, j que no possumos dados que nos mostrem os avanos detectados por unidade hospitalar. Com relao diferena para menos entre 2002 e 2003, temos na Regio Sul a mais expressiva - o ndice de satisfao dos usurios baixou de 0.64 para 0.59, passando de suficiente para insuficiente. Observando que o maior ndice de satisfao, com relao comunicao de queixas e sugesto, est relacionado a satisfao dos profissionais na Regio Sul. A Regio Norte apresenta a maior diferena para mais no ndice de satisfao dos usurios, saindo de 0,31 para 0,54, porm considerado ainda insuficiente (no atingiu 0,60).

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Por esses dados, poderamos supor que os profissionais esto satisfeitos e os usurios no? Os dados so insuficientes, apesar da pesquisa apresentar o seguinte relato: Os dados apontam que, no perodo pesquisado, ocorreu uma melhora significativa na satisfao dos profissionais e, sobretudo, dos usurios... Reproduzimos a tabela para que seja possvel uma melhor observao. Tabela 3
Regio / Satisfao Satisfao dos profissionais Norte Nordeste Sudeste I Sudeste II Sul Centro-oeste Satisfao dos usurios Satisfao dos profissionais Satisfao dos usurios Satisfao dos profissionais Satisfao dos usurios Satisfao dos profissionais Satisfao dos usurios Satisfao dos profissionais Satisfao dos usurios Satisfao dos profissionais ndice de Satisfao

2002
0,36 0,31 0,55 0,46 0,53 0,43 0,61 0,49 0,70 0,64 0,44

2003
0,45 0,54 0,57 0,59 0,56 0,49 0,63 0,58 0,71 0,59 0,50

Satisfao dos usurios 0,30 0,41 Fonte: Pesquisa de Satisfao do Usurio e dos Profissionais de Sade - PNHAH

Como podem ser observadas, as regies Sul e Sudeste II (em negrito) possuam um grau satisfatrio, relativo aos profissionais. Com relao aos usurios, apenas a Regio Sul, em 2002, esteve satisfatria, com um decrscimo no ano seguinte, passando para insatisfatrio como as demais em 2003. Esses dados nos levam a uma tendncia de questionamento, sem possibilidade de respostas por meio dos resultados dessa pesquisa, do que realmente aconteceu de favorvel com relao humanizao nos hospitais trabalhados. Uma hiptese pode ser levantada a partir da observao dos dados gerais relativos satisfao dos profissionais. A Tabela 4 demonstra o ndice de satisfao quanto s dimenses componentes das suas condies de trabalho: sade fsica e mental, econmicas de trabalho e operacionais de trabalho (mdia).

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Tabela 4
ndice de satisfao dos profissionais Dimenses
2002 Condies de sade fsica e mental Condies econmicas de trabalho Condies operacionais de trabalho 0,44 0,46 0,59

Total
2003 0,45 0,47 0,59

Fonte: Pesquisa de Satisfao do usurio e dos Profissionais de Sade PNHAH

Como o ndice de satisfao de humanizao dos profissionais pode ser satisfatrio se os ndices demonstrados na tabela 4 esto insatisfatrios tanto em 2002 como em 2003? Essa satisfao dos profissionais est ento em que dimenso, j que no esto nas condies de sade fsica e mental, econmicas de trabalho e nem nas condies operacionais de trabalho? Esses so pontos que necessitam ser observados com um maior aprofundamento, o que no ser possvel com os dados desse estudo. Na pesquisa, so descritas algumas destas insatisfaes: condies de segurana no trabalho; condies de conforto no trabalho; falta de programa de atendimento s necessidades psicossociais dos profissionais; insatisfao com o salrio; e insatisfao com a qualidade dos equipamentos. Onde foram implementadas as aes de humanizao? Ser que os profissionais pesquisados foram os mesmos dos setores onde as aes foram desenvolvidas? Esse pode tambm ser um outro fator de relevncia na anlise do PNHAH, as aes estarem em apenas alguns segmentos do hospital, sem conhecimento das demais unidades.

4.2.1 A concluso da pesquisa pistas para um novo olhar? Apesar dos dados demonstrarem ndices satisfatrios em alguns aspectos, a concluso reconhece e justifica o no acontecimento de mudanas substantivas na satisfao dos profissionais e usurios quanto humanizao, alegando a relao com as questes de infra-estrutura fsica e organizacional dos hospitais que certamente variam muito pouco no decorrer de um ano. Desta forma no seria de se esperar grandes mudanas na percepo de profissionais e usurios em relao a esses aspectos. (BRASIL/MS, 2003: 29)

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Destaca-se nos resultados que os patamares de humanizao do trabalho esto mais ligados s capacidades subjetivas de envolvimento pessoal e grupal dos funcionrios do que s questes administrativas e de remunerao, e conclui-se: Pode-se dizer que os dados de 2003 reafirmam a necessidade (j apontada no relatrio de 2002) de se promover um estilo participativo de gesto nos hospitais, capaz de captar a voz de todos os envolvidos e de ampliar os espaos de comunicao e dilogo entre os vrios segmentos do hospital e entre esses e os usurios (BRASIL/MS, 2003: 30) Se a necessidade da gesto participativa um dado apontado no relatrio de 2002, o que foi feito no PNHAH para interferir nesse aspecto? Sabemos que essa uma rea de difcil penetrao, mas tambm que no se faz gesto participativa por decreto, pois se trata de um processo que parte da construo de sujeitos e da co-gesto, entendida como a co-responsabilidade por parte de todos, atrelado ao compromisso com a produo de sade e com a qualificao da ateno. Ceclio (1997: 297) coloca que os modelos de gesto mais participativos e com enfrentamento das estruturas corporativas verticalizadas uma estratgia utilizada, mas reconhece que os arranjos institucionais mais democrticos e horizontalizados, no tm sido suficientes para imprimir uma nova cultura de entendimento, responsabilizao e compromissos no interior da organizao hospitalar, sendo necessria a adoo de outros dispositivos facilitadores da negociao para evitar que qualquer estratgia mudancionista seja inviabilizada. Essas observaes apontam para a complexidade que envolve o tratar da mudana de cultura. No podemos deixar de incluir a responsabilizao dos profissionais nem a adoo de prticas que envolvem mudanas nos processos de trabalho com formas de lidar com o usurio acolhido com respeito a sua dor e ao seu modo de vida. Como forma de tentar melhor compreender o processo ocorrido durante o PNHAH e seus resultados, relatamos, a seguir, a visita realizada ao Estado da Paraba, onde foram

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apresentados os trabalhos de humanizao realizados em hospitais participantes do Programa.

4.3. Conhecendo experincias em hospitais da Paraba uma amostra do PNHAH. Uma das primeiras aes externas do Ministrio da Sade para pactuao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foram s visitas aos estados para um primeiro encontro com os representantes de humanizao das Secretarias Estaduais de Sade, como forma de conhecer as aes que esto sendo desenvolvidas relativas humanizao. Como integrantes do Ncleo Tcnico da PNH, fomos designados visita ao Estado da Paraba e pudemos colher os relatos abaixo. Na Secretaria Estadual de Sade da Paraba, foi criada uma coordenao estadual de humanizao no incio de 2002. Para ida do representante do Ministrio, a coordenao reuniu os hospitais que fizeram parte do PNHAH no estado, com apresentaes das aes desenvolvidas at aquele momento. A reunio aconteceu durante todo o dia 31/11/2003, no Complexo Psiquitrico Juliano Moreira. Estiveram presentes representantes de 13 hospitais dos municpios de Joo Pessoa, Campina Grande, Patos e Guarabira. O evento teve na mesa de abertura o superintendente do Complexo Psiquitrico Juliano Moreira, a representante do GTH/SES e a representante do Ncleo Tcnico da PNH. Segue relato das apresentaes: Maternidade Dr. Peregrino Filho - Municpio de Patos. O hospital Amigo da Criana e referncia para o alto serto. Possui o Projeto Me Canguru e cuida das gestantes de alto risco. Tem como resultado a diminuio do ndice de transferncia dos bebs e mes para outros hospitais (apesar de no possuir UTI) situados em municpios prximos, com mais infra-estrutura. Tem um trabalho de artes no Projeto Me Canguru para ocupar as mes e ensinar um ofcio. Possui tambm o programa de mes voluntrias, Amigas do Peito, para incentivar o aleitamento materno e funciona h mais de cinco anos. Promove a semana do aleitamento e a semana da

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humanizao com palestras, passeatas na cidade para conscientizao da populao sobre os cuidados com a sade.

Complexo Peditrico Arlinda Marques Municpio Joo Pessoa (capital do Estado) O complexo funciona com ambulatrio e hospital. Possui o projeto Luz do Luar para mes acompanhantes dos filhos internados. Oferece palestras sobre cuidados de sade alm de outras atividades. Possui alfabetizao para os funcionrios e palestras de cuidados de sade e leitura de histria para crianas e jovens.

Complexo Psiquitrico Juliano Moreira Municpio Joo Pessoa (capital do estado) O complexo psiquitrico, na dcada de 80, era s hospital e tratava o doente mental de forma isolada e excludente. Aps 20 anos, o hospital trabalha com outra filosofia e tem um tratamento diferenciado, a comear pela estrutura fsica muito limpa e organizada. O interno tratado com respeito. Existem aes no sentido de integr-lo em sua rede social, onde os seus familiares ou responsveis so ouvidos e o paciente acolhido de forma diferenciada, mesmo estando em crise. A diferena comea na triagem que feita durante 24 horas pela equipe do servio social, com formulrio que aborda questes mais especficas da vida do paciente, possuindo tambm um atendimento imediato para os familiares ou acompanhantes. O trabalho no complexo realizado por uma equipe multidisciplinar com reunio integrada em cada pavilho, com administrao compartilhada e troca de experincias. Existe integrao entre os cinco servios que compem o complexo na busca da desospitalizao com o projeto De volta para casa, com o resgate do vnculo familiar e da cidadania. Quinze pacientes que no tinham identificao nenhuma, j possuem documentos e benefcios, alm do reencontro com familiares. Para isso, realizada uma vez por ms (j possuem uma data prvia) reunies com os familiares num processo de conscientizao deles, inclusive com a participao do farmacutico para orientar a administrao dos medicamentos.

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Realiza uma oficina teraputica para o resgate das atividades dirias o que facilita o convvio em casa com os familiares. Possuem atividades extramuro com desfiles cvicos, carnavais em que participam de todo o processo, a partir da confeco das fantasias. Para os funcionrios, um dos benefcios foram as frias sem a perda da produtividade e a promoo de cursos de capacitao. No possuem aes especficas do PNHAH, apesar de desenvolver um trabalho na linha da humanizao do atendimento.

Hospital Regional de Patos Municpio de Patos (serto paraibano) O hospital possui 130 leitos e atende a 48 municpios da Paraba e 17 do Rio Grande do Norte, com uma mdia de 8 mil atendimentos. Possui UTI/ Cardiologia e Urgncia/Emergncia. Foi hospital-piloto do PNHAH. O hospital j possua iniciativas de humanizao antes do PNHAH, como eventos para os funcionrios e pesquisa com diagnstico de satisfao dos usurios. Algumas iniciativas foram implementadas aps a criao do Grupo de Trabalho de Humanizao: televiso nas enfermarias, mudana na alimentao, colete de identificao do acompanhante e crach, santurio, informaes por meio de flderes e no sistema de som. O hospital possui uma casa de apoio para os usurios que vm de outras cidades, com distribuio de alimentos e roupas. Realiza treinamento em relaes humanas. Hospital Geral Edson Ramalho Municpio Joo Pessoa (capital do estado) Trata-se de um hospital dirigido pela Polcia Militar, atende 90% usurios do SUS. Um trabalho de humanizao muito bem estruturado com acolhimento dos usurios, aes para os acompanhantes e uma ambincia apropriada. Um trabalho muito interessante. O que mais chamou ateno foi como todas as aes foram fundamentadas para implantao na relao custo-benefcio, saindo das questes de no fazer por no ter recursos e passando para apresentao de resultados concretos com relao a reduo de

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custos. Esse procedimento apresenta um enfoque diferente das outras unidades, que sempre falam da falta de recursos para implantar novas iniciativas. Tivemos a oportunidade de visitar o hospital e verificar as aes desenvolvidas. O hospital tem um projeto de acolhimento estruturado a partir da experincia do Hospital Mrio Gatti, exemplificado no captulo trs, como um caminho para a humanizao do atendimento. O acolhimento feito a partir do encaminhamento para o atendimento os pacientes de acordo com a gravidade do caso, levando tambm em considerao a prioridade dos idosos, gestantes e problemas cardacos. Possui ambiente apropriado para receber o acompanhante e para o lazer dos pacientes. Na ocasio da visita, estava tendo uma apresentao musical no jardim e os pacientes com seus acompanhantes assistiam.

Hospital Infantil Noaldo Leite Municpio de Patos (serto paraibano) O hospital atende crianas de 0 a 14 anos, com urgncia 24 horas, UTI peditrica, neurologia e cirurgia. municipal e possui 114 funcionrios. Atende em mdia 160 usurios. As aes de humanizao implementadas foram as pinturas com motivos infantis nos ambientes e as histrias que so contadas para as crianas interna.

Hospital Clementino Fraga Municpio Joo Pessoa (capital do estado) Atende portadores de hansenase e tuberculose. Problemas financeiros para executar as aes de humanizao desde o piloto, mesmo assim, com uma equipe de multiprofissionais promove a mudana de cultura com educao continuada a partir da alfabetizao de adultos. Implantou aes de revitalizao de praas, construo da capela com restos de materiais de construo, reciclagem do lixo da parte setorial, criao dos amigos e voluntrios do Clementino Fraga, possibilitando o recebimento de doaes, implantao de brinquedoteca, recadastramento de voluntrios, projeto de agregao religiosa e comemorao de datas festivas. Maternidade Frei Damio Municpio Joo Pessoa (capital do estado) Maternidade referncia no estado, com o Projeto Me Canguru e Banco de Leite. Possui equipe multiprofissional que trabalha com acolhimento da paciente e permisso para o

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acompanhante assistir ao parto (aps avaliao das condies da parturiente), parto humanizado, com reduo da medicao para apressar o parto, trabalho de relaxamento das parturientes. Os mdicos j esto conscientes desse processo, apesar da resistncia inicial relatou a expositora. Dentre as aes desenvolvidas, destaque para o treinamento de todos os funcionrios, incluso da rapadura como reforo da alimentao, relaxamento para as parturientes, treinamento para mdicos e recepcionistas, telefone sem fio nas enfermarias, voluntrias conte comigo, projeto de RH olho aberto, brech para ajudar os pacientes que so de outros municpios e que no tm roupas suficientes, enxovais e prmio para os setores mais eficientes.

Maternidade Municipal Cndida Vargas Municpio Joo Pessoa (capital do estado) A Maternidade Municipal Cndida Vargas referncia em gestao de alto risco (recebeu prmio Galba de Arajo) e hospital Amigo da Criana com projetos Me Canguru e Parto Humanizado. referncia para todo o estado, chegando a atender 80% dos partos vindo de outros municpios. Esse um dos hospitais que tivemos a oportunidade de visitar. Na UTI neonatal, na enfermaria onde ficam as mes do Programa Me Canguru e no Banco de Leite Humano, observamos a integrao entre o trabalho desenvolvido nessas reas. Existe um trabalho de acompanhamento teraputico (terapia de grupo) com as mes do Programa Canguru com as outras mes nutrizes que freqentam o Banco de Leite Humano, ajudando nas dificuldades ps-parto. Visita domiciliar da Me Canguru para dar assistncia aos outros filhos que ficaram em casa. Possui livre acesso para a me e para o pai, e um dia para os avs nas visitas a UTI peditrica. Conversamos com a equipe de fisioterapeutas que trabalham no parto humanizado e que desenvolve um trabalho com o Casal Grvido durante toda a gestao, oferecendo exerccios, palestras e orientaes para o momento do parto. Aes indicadas pelo PNHAH foram implantadas, como o telefone pblico nos setores da enfermaria com suporte para o soro e caixa de sugestes para medio do grau de

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satisfao de funcionrios e usurios. Uma observao importante que no Grupo de Trabalho de Humanizao (com regimento interno e Portaria) tem representantes dos usurios. Alm dessas aes relatadas, possui escola para alfabetizao de funcionrios e treinamento em relaes humanas para todos e um centro de estudos, incentivando pesquisas na rea materno-infantil. Projetos em andamento: creche para filhos de funcionrios, compra de cadeiras do papai para acompanhantes nas enfermarias, sala de espera para visitantes adequada para palestras.

Hospital Estadual de Emergncia e Trauma Municpio de Joo Pessoa (capital do estado) Trata-se de um hospital inaugurado em 2001, iniciou a humanizao em 2002. Trabalha numa perspectiva de divulgao e sensibilizao do PNHAH. Possui logomarca prpria e realiza simpsios para comemorar o dia do profissional (mdico, psiclogo) com palestras e debates sobre temas tcnicos e contedos da humanizao. Curso de educao continuada para os funcionrios da rea mdica, cirurgies gerais e urgentistas de 15 em 15 dias. Workshop sobre higiene e limpeza para os profissionais, com convite para todos os hospitais da rede pblica e vigilncia sanitria. Como estratgia para sensibilizar os usurios, realiza campanhas com debates, panfletagem e passeata para conscientizar a populao - Violncia e Trnsito. Campanha alertando sobre as causas das queimaduras e formas de preveno, reduzindo em 15% os casos nesse perodo - Marcas que ficam para sempre - a incidncia maior em crianas de 0 a 4 anos. Campanha de preveno de acidentes e violncia (causas externas). Comemoraes diversas como dia da criana, natal, dia das mes e aniversrio de funcionrios e pacientes. Realizam dinmica de grupo e exerccios laborais para os funcionrios. Possui brinquedoteca especialmente para o setor de queimados. O Grupo de Trabalho de Humanizao est bem estruturado e realiza reunies de 15 em 15 dias. Esse um hospital que adotou uma boa estratgia, as campanhas e a capacitao permanente e que tem dando retorno favorvel.

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Complexo de Sade de Guarabira Municpio de Guarabira (brejo paraibano) Teve dificuldades em implantar o PNHAH. Desenvolve acompanhamento psicolgico para as mes do aleitamento materno, acompanhante para as parturientes e brech de roupas usadas para os que so de outras cidades. Para os funcionrios tem o projeto Estreitando os laos.

Centro de Atendimento Mdico Especializado Municpio Joo Pessoa (capital do estado) Esse um local que concentra grande parte do atendimento de mdia complexidade e recebe pessoas de todo o estado. Est em reforma h bastante tempo. Uma peculiaridade est relacionada aos micropoderes para marcar consultas e exames (acordo entre vigilantes e motoristas de ambulncias) j conhecida na cidade essa prtica. No foi depoimento da pessoa que apresentou e sim comentrios parte. Por esse motivo, o principal trabalho de resgate da imagem do local. Aes desenvolvidas: trabalho voltado para sensibilizar os usurios com treinamentos para o servio humanizado. Vdeo para trabalhar o usurio. Trabalho desde a arquitetura do local at a auto-estima, empatia, comunicao e direito dos usurios. Gesto com qualidade na sade. Com os funcionrios, o GTH trabalha no sentido de implantar a gesto participativa. Tem ginstica para os funcionrios e caixa de sugesto para que possam expor suas idias. Para os usurios, tem o projeto Posso ajudar com funcionrios para entender as necessidades subjetivas e informar os servios internos e externos, orientado em vrios aspectos, buscando manter um vnculo com os usurios. So 15 profissionais realizando o atendimento em cada turno. Todos usam um crach de humanizao.

Hospital de Urgncia e Emergncia Municpio de Campina Grande Possui um quadro de 500 funcionrios, atende cirurgias infantis com um trabalho Cirurgia sem Medo, usando bonecos para trabalhar as vestimentas e ambiente que as

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crianas iro enfrentar na cirurgia. Para os usurios mais carentes, so realizadas campanhas para doaes de roupas de frio e objetos de higiene pessoal. Com os relatos das experincias nos hospitais, podemos perceber que aes relativas ao PNHAH foram importantes em algumas das unidades, em outras as aes relatadas estavam fora do proposto pelo Programa, como no caso do Complexo Juliano Moreira e do Hospital de Emergncia e Trauma, apesar desse ter tambm realizado aes propostas pelo PNHAH. Em outras unidades, as aes esto voltadas para a rea materno infantil com objetivo de melhorar as condies das usurias no perodo de permanncia no hospital com oficinas de arte. Percebe-se uma preocupao em valorizar os funcionrios com capacitao e alfabetizao de adultos, que pode ser visto como um avano. Dos hospitais que demonstraram uma atuao mais ampliada com interferncias nos ambientes internos dos hospitais, adaptados para receber os acompanhantes para o parto humanizado ou para as mes canguru, bem como na lgica de funcionamento, temos a Maternidade Cndida Vargas, em funo das orientaes do parto humanizado, do Projeto Me Canguru e por ser um hospital que ganhou o prmio Amigo da Criana. Essa instituio tem na direo uma pessoa bastante envolvida com a proposta de humanizao e que est nesta funo h bastante tempo. O Hospital Geral Edson Ramalho demonstrou uma preocupao com a dinmica geral de funcionamento do hospital. Possui um tratamento diferenciado para os usurios com ambientes acolhedores, com praa, local para jogos e local para apresentaes de saraus, todo o final de tarde, para os pacientes e acompanhantes. Possui suporte para soro em todos esses locais, facilitando a permanncia dos pacientes nas atividades. Aqui no se trata s de possibilitar uma estadia mais agradvel, mas de fazer valer o direito dos usurios, como no caso dos acompanhantes, o hospital possui um ambiente para receber os filhos dos pacientes. Demonstraram uma valorizao dos funcionrios com capacitaes e aulas de ginstica laboral. A direo valoriza essas iniciativas principalmente por se tratar de um hospital que foi revitalizado na administrao da Polcia Militar, antes era uma unidade que funcionava

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precariamente, no s pelas instalaes como tambm pela qualidade que deixa a desejar no atendimento. Essas apresentaes possibilitaram o contato direto com o funcionamento e com as dificuldades enfrentadas no dia-a-dia das unidades de sade. Tivemos relatos de mudanas de atitudes muito por insistncia de profissionais que acreditaram poder fazer algo de melhor para o paciente, a exemplo das enfermeiras que conseguiram diminuir a dosagem de medicamentos para apressar o parto com o acompanhamento das parturientes (responsabilizao). Sabemos que as dificuldades so muitas, as barreiras para humanizar o atendimento esto cheias de problemas emergenciais que fazem tudo isso parecer aes superficiais. Cada vez fica mais claro a necessidade de pensarmos em interferncias mais abrangentes em todo o processo de funcionamento das unidades de sade que resultem em atitudes mais humanas.

4.4 Avaliao do PNHAH no Hospital Regional da Asa Sul A reorganizao dos servios de sade, em especial dos hospitais, uma tarefa complexa. Muitos autores tm se dedicado a esse propsito no sentido de melhor compreender a dinmica das organizaes de sade como forma de viabilizar o processo de melhoria a partir da mudana de atitudes, de interferncias nos processos de trabalho e nas relaes com a rede de sade que possam promover um atendimento que valorize a vida, o respeito ao profissional e ao cidado usurio. Dentre os autores, destacamos Artmann (2002) e Rivera (1997) que se empenharam na adaptao das bases terico-metodolgicas da dmarche stratgique, um enfoque de gesto estratgica hospitalar francs para os hospitais brasileiros, a qual nos reportamos nesse estudo e que apontamos como um instrumento a ser adotado no sentido de contribuir para mudanas de cultura voltadas para a qualidade do atendimento prestado pelos hospitais pblicos. A dmarche stratgique foi trazida originalmente para o Brasil por Rivera (1997). Foi aplicada em alguns hospitais do Rio de Janeiro, com destaque para o trabalho realizado por uma equipe de consultoria da ENSP e UFRJ no Hospital da Lagoa e nos hospitais Cardoso Fontes, Raphael de Paula Souza e Loureno Jorge. (ARTMANN 2002)

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Segundo Atmann (2002: 227-278), a dmarche stratgique foi idealizada por M. Crmadez e F. Grateau, em Lille, na Frana, para o setor pblico, tendo como cenrio o sistema pblico de sade francs e se ancora nos autores Henry Mintzberg (1982), Michel Crozier & Erhard Friedberg (1977), Michel E. Porter (1982) e Maurice Thvenet (1986). Traduz-se como gesto estratgica e vem sendo utilizada com o objetivo de valorizar novas posturas gerenciais, que permitam maximizao na utilizao de recursos e respostas s demandas sociais por servios de sade de qualidade, a partir da redefinio da misso hospitalar e sua insero na rede. Desa-se nesse mtodo a utilizao e reorganizao do existente para a realizao de um projeto coletivo. O enfoque da dmarche leva em considerao a cultura no processo de mudana organizacional e todas os seus nuances so elementos que podem ser trabalhados no sentido de contribuir para que a organizao possa, a partir da discusso estratgica de sua misso, definir critrios de oportunidades. Para um melhor entendimento da cultura das organizaes hospitalares, tomaremos traos do diagnstico organizacional de Mintzberg (1989) como a forte autonomia dos profissionais, atomizao das estruturas, frgil sistema de questionamento da competncia do outro e dbil percepo dos ambientes externos. Tomaremos tambm como referncia algumas das caractersticas determinantes da identidade organizacional hospitalar definida por Crmadez (1997) apud Artmann (2002: 187) que faz uma correlao desses traos distintivos ao conceito de cultura. Destacamos: Fatores polticos multiplicidade de intervenientes, poder fragmentado entre diversas instncias tcnicas e polticas, dificultando o estabelecimento de diretrizes claras e duradouras; liderana hospitalar com mobilidade importante, baixa governabilidade e poder de orientao frgil; projeto organizacional no explicitado, condicionado pelos interesses corporativos e centrado sobre a obteno de recursos. A organizao hospitalar caracteriza-se por um conjunto ou adio de projetos no explcitos de profissionais influentes.

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Uma dessas caractersticas pode ser observada quando entramos em contato com o relato da implantao e avaliao descritas nos documentos do PNHAH j citados anteriormente, que reafirmam a falta de integrao entre os diversos setores da organizao hospitalar, inclusive nas aes de humanizao. Fatores estruturais nesse aspecto, destacamos a distribuio de poder em que temos trs grupos de pertena, em constante luta de influncias ao interior e exterior do hospital: mdicos, enfermeiros e dirigentes cada um dos grupos com sua tica prpria. Os mdicos representam o grupo dominante. As hierarquias profissionais tm uma presena marcante. Quanto ao pessoal de apoio logstico no assistenciais, so referidos pontualmente. A descentralizao de poder tanto vertical como horizontal evidente e muito acentuada. Outro destaque fica por conta dos procedimentos que apresentam uma fraca avaliao de desempenho com a gesto operacional pouco formalizada tecnicamente, muito processual no plano administrativo e com ausncia de um sistema de avaliao. Os sistemas de gesto se apresentam pouco produtivos e marginalizados, com pouca formalizao e fraca integrao entre as dimenses funcionais. Destacam-se ainda o estilo de vida e smbolos evidenciados pela atomizao e pouco intercmbio entre as unidades operacionais. O ambiente dos espaos fsicos oferece na sua maioria, apenas o restaurante como lugar de encontro. Cada profissional reconhecido pela sua vestimenta e o poder est ligado ao tamanho da unidade operacional de base, status. Fatores ligados ao funcionamento nesses fatores destacam-se as relaes internas e externas com o ambiente. Estas apresentam fraca densidade das relaes transversais entre os elementos de base da estrutura, como tambm fraca a densidade das relaes interpessoais, apresentando pouca colaborao e desconhecimento da realidade do outro. A concorrncia est presente nas relaes e os grupos se formam durante o processo de formao profissional e so espontneos. O boato o veculo principal de informao. As relaes com os clientes so essencialmente funcionais e pontuais.

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Outros fatores ligados ao funcionamento so de valiosa importncia nesse nosso estudo e esto relacionados a trs segmentos definidos pelo autor: 1) valores, cdigo de conduta; 2) mitos, tabus e ritos; e 3) o imaginrio organizacional. So aspectos que esto mais diretamente ligados instncia da subjetividade e que em muito interfere no processo de mudana de cultura dentro das organizaes. O valor cdigo de conduta apresentado por Crmadez (1997) apud Artmann (2002:189) com dois itens em destaque: recusa ingerncia nos assuntos do vizinho, frente comum contra o exterior, relao de fraternidade entre pares, aceitao de redes de influncia; e individualismo, potncia, sofisticao tcnica, eficcia, competncia, fidelidade a um padro e reconhecimento dos pares. Os mitos, tabus e ritos se destacam tambm em duas observaes: o tabu principal o da incompetncia de um par; os rituais so pobres e raros no conjunto da instituio, somente as modalidades de gesto so ritualizadas. O terceiro segmento, o do imaginrio organizacional, (representao da organizao, ideal/imaginrio profissional e imagem de si) trata de pontos de extrema relevncia no nosso estudo, dado o contedo apresentado nos oito itens a seguir: os atores tm percepo parcelada da organizao dificultando a representao comum da organizao; a organizao produz pouca leitura sobre si; as atividades so pouco transparentes; a dimenso predominante a burocrtica; os diretores tentam conciliar duas filiaes, uma assistencial e outra administrativa. os enfermeiros se esforam para construir sua especificidade, em termo de ideal profissional, ficando entre a gesto e a assistncia; a origem liberal da profisso mdica ainda predominante, em termos de ideal profissional; a imagem de si do profissional mdico repousa sobre trs componentes; o desinteresse monetrio, o interesse pelo trabalho, reputado como mais tcnico e menos rotineiro, e a responsabilidade profissional como garantia da autonomia.

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importante observar, como bem coloca Artmann (2002:190), que essas caractersticas que definem uma identidade organizacional no significam um padro esttico e plenamente dominante nos dias de hoje. Crmadez (1997) assinala que esse padro se encontra em processo de evoluo ou deslocamento e reconhece uma crise paradigmtica da medicina, do profissional mdico e do servio pblico que pode contribuir para uma evoluo cultural no sentido de uma viso mais holstica da medicina, do trabalho em equipe, pela valorizao da troca de experincias, entre outros processos que podem levar ao caminho da competitividade saudvel, com avaliaes responsveis, com a organizao numa posio de interao com o ambiente externo e com uma maior coeso interna. Nesse sentido, o enfoque da dmarche stratgique vem de encontro a esse processo j em curso na tentativa de humanizar o atendimento, trazendo elementos que auxiliam a pensar a mudana de cultura, valorizando as oportunidades existentes e reavaliando os procedimentos existentes para adapt-los redefinio da misso do hospital a partir de uma viso ampliada da organizao e sua relao com o ambiente interno e externo. De uma forma simplificada os objetivos da dmarche, segundo (Atmann, 2002: 65) seriam: promover um elo entre a gerncia estratgica e os centros assistenciais por meio da comunicao; definir a misso do hospital de acordo com o critrio de oportunidade, a partir da determinao de um padro de atividades que permita vantagens comparativas e possibilite oferecer um servio de qualidade; ensejar um lugar de comunicao que possibilite a definio de um projeto coletivo; favorecer a integrao do hospital em uma rede de oferta de cuidados, estruturada com a preocupao da eficcia e da eficincia; promover um processo de transformao cultural progressiva, no necessariamente preso busca de objetivos instrumentais, imediatos. A idia central do enfoque est representada pela busca por transformar concorrentes em colaboradores, por meio da definio das competncias que caracterizem de forma distinta e especfica cada hospital e da negociao de cada misso entre as diferentes instituies hospitalares. (Artmann, 2002: 66)

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As fases do mtodo da dmarche compreendem: anlise do existente: corresponde ao diagnstico administrativo e mdico; a segmentao: esta etapa corresponde definio dos principais agrupamentos homogneos de atividades, considerados aqueles que apresentam uma mesma problemtica estratgica; anlise do valor e da posio competitiva de cada um dos segmentos resultantes dos agrupamentos de atividades: 1) o valor corresponde ao interesse relativo ou nvel de prioridade relativo que os segmentos teriam para a especialidade em funo de uma poltica geral, e depende do interesse na alocao de recursos; 2) a posio competitiva avaliada considerando-se o grau de controle sobre os chamados Fatores-Chave de Sucesso (FCS), que corresponderiam a vantagens ou situaes positivas necessrias para se ter xito em uma atividade; a construo do portaflio de atividades, visando definio da estratgia geral de atuao ou dos objetivos; o Plano de Ao visando a atingir os objetivos a partir das estratgias, definidas em termo de trs possibilidades: 1) priorizar o desenvolvimento de um segmento; 2) estabiliz-lo; 3) reduzir o recrutamento de clientela ou recortar o segmento; a montagem dos indicadores de monitoramento do plano. (ARTMANN, 2002: 78)

No caso especfico do nosso estudo, no estamos levando em conta hospitais da rede e os potenciais concorrentes no sentido de estabelecer uma complementaridade. A rede de sade do Distrito Federal foi formada desde a sua criao de forma mais estruturada que as demais cidades do pas, pela peculiaridade de ser uma cidade planejada. Apesar do planejamento inicial, o Distrito Federal fugiu dos planos traados pelo urbanista Lcio Costa e cresceu muito mais do que se esperava, principalmente no entorno de Braslia, onde surgiram as cidades dormitrios (cidades satlites) com bolses de pobreza cada vez mais crescentes. Optamos por trabalhar com alguns instrumentos da dmarche em um hospital a partir da avaliao das aes de humanizao desempenhadas pelos setores, levando em considerao, o potencial de competitividade, a segmentao de atividades e os fatores crticos para se ter xito no atendimento humanizado.

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A proposta de fazer uma avaliao da humanizao a partir do entendimento da dmarche stratgique e da utilizao de alguns elementos adaptados a partir do mtodo, surgiu da necessidade de melhor compreender o processo de implantao e de sustentao do PNHAH dentro de uma unidade de sade. Para isso, foi utilizado um instrumento de anlise prprio buscando detectar os pontos dificultadores e facilitadores, por meio do levantamento dos fatores-chave de sucesso, ou seja, daqueles fatores fundamentais e crticos para o xito de um segmento de atividades. A partir desses fatores, foram identificados os pontos fortes e pontos fracos que influenciaram no xito e na continuidade das aes de humanizao, segundo o nvel de controle dos mesmos pelo hospital e demais instituies/atores envolvidos. importante ressaltar que desde o incio do estudo no tnhamos a inteno de aplicar o mtodo da dmarche na sua totalidade e sim utiliz-lo como eixo norteador para o entendimento do processo de mudana de cultura dentro de unidades de sade tendo em vista a sua consistncia terica e linha de pensamento que corrobora com a viso escolhida nesse estudo para a consolidao de um atendimento mais humanizado que valorize o ser humano nas suas necessidades mais diversas para obter sade. Os instrumentos escolhidos para construo com o grupo tiveram como base a anlise da posio competitiva para determinar os fatores estratgicos de xito (fatores-chave de sucesso) e a anlise do valor de cada segmento. Foram adotados os seguintes passos: Anlise da posio competitiva No mtodo da dmarche, segundo Artmann (2002a: 304), a anlise da posio competitiva para determinar os fatores estratgicos de xito levam em considerao os seguintes aspectos: Os fatores-chave de sucesso servem para avaliar a capacidade que tem o hospital de obter bons resultados em cada um dos segmentos de atividade, ou seja, de satisfazer demanda pelo servio correspondente em qualidade e quantidade. No caso da nossa pesquisa, como estamos avaliando apenas as questes relativas humanizao do atendimento dentro de um hospital, levamos em considerao algumas caractersticas fundamentais dos fatores-chave de sucesso como:

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a indicao e hierarquizao de um conjunto de fatores que promovem efetivamente o xito, aqueles que so efetivamente valorizados pelos profissionais e usurios, tendo como parmetro a humanizao do atendimento;

o nmero de fatores escolhidos teve um limite estabelecido (entre 5 e 10); o entendimento de que os fatores escolhidos no so invariveis, sua composio evolui em funo das necessidades estabelecidas.

importante observar que um dos pontos relevantes na adaptao brasileira do mtodo a opinio dos usurios no processo de escolha dos fatores-chave de sucesso, que no foi possvel nesse estudo, sendo levado em considerao a opinio dos integrantes do GTH/HRAS com relao s necessidades dos usurios. Anlise do valor de segmento Quanto anlise do valor de cada segmento, usamos os mesmos itens adotados por Artmann (2002: 256) na adaptao da dmarche, considerando a humanizao como uma especialidade transversal no enfoque original a partir da especialidade mdica que se definem o peso (em percentual) dos diferentes critrios a serem valorados. Foram ento definidos cinco segmentos do hospital que desempenham mais efetivamente o atendimento humanizado. Para isto, foi atribudo inicialmente um peso para o PNHAH e a humanizao com relao ao hospital como um todo e posteriormente com relao aos cinco segmentos. Foram considerados os seguintes critrios de avaliao para formao do quadro: Possibilidade de crescimento nesse critrio foram analisados a importncia social e a capacidade de desenvolvimento tecnolgico. As questes relativas a capacidade instalada, aos equipamentos e a outros de infra-estrutura so considerados em outros critrios. Investimentos nesses critrios procura-se saber se os investimentos necessrios em instalaes, equipamentos e competncias mdicas/recursos humanos so um impedimento para o desenvolvimento e se funcionam como barreira para entrada de concorrentes. Nota forte no caso de investimento necessrio elevado controlado pelo hospital. Nota fraca para investimento necessrio pouco controlado. Sinergia refere-se existncia de integrao das atividades com outros servios do hospital (competncias e infra-estrutura compartilhadas).

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Motivao interna nesse critrio foi analisado a humanizao como fator de motivao interna, diferenciando da dmarche que procura detectar o interesse e comprometimento dos profissionais em investir nos vrios segmentos.

Possibilidade de parceria externa busca detectar se existe uma rede de colaborao com instituies ou profissionais externos. Nesse critrio foram levados em considerao a relao dos segmentos com outras instituies e com a comunidade, a exemplo da coleta de leite humano e da relao com a Delegacia da Mulher para os casos de violncia.

Potencial regional/local devido s caractersticas territoriais do Distrito Federal (dividido por regies administrativas e no por municpios), foram agrupados os critrios potencial local e potencial regional, j que o hospital em anlise atende todo o DF.

Potencial de ensino e pesquisa nesse critrio considerado o potencial em relao s atividades de ensino e pesquisa do hospital. Contribuio para o projeto poltico do hospital (misso) em que sentido o desenvolvimento do segmento est inserido e contribui estrategicamente para a misso do hospital.

Contribuio para a imagem externa se permite criar ou desenvolver uma imagem positiva do hospital para fora, para os usurios e comunidade. Ressalta-se que o critrio Intensidade da Concorrncia foi desconsiderado, tendo em vista que no estudo no foi levado em considerao a rede de sade.

A definio do peso foi feita distribuindo 100 pontos pelos critrios. Para cada critrio estabelecido um peso percentual (p), correspondendo ao grau de aplicabilidade, importncia ou a pertinncia de cada critrio em funo da humanizao em cada segmento (adaptao do mtodo). Cada critrio corresponde a uma nota de 0 a 20 (n). O valor global do segmento depender dos escores especficos, somatrio dos mesmos divididos por cem (S = p x n). 100 A partir dos resultados obtidos com a aplicao dos dois instrumentos, torna-se possvel a construo do portaflio de Atividades que consiste num grfico cuja abscissa corresponde posio competitiva e a ordenada, ao valor dos segmentos. Cada segmento representado por um crculo cujo tamanho representa a produo dos

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segmentos escolhidos. O grfico dividido em quatro quadrantes, sendo os dois superiores onde esto inseridos os segmentos de alto valor competitivo e os quadrantes abaixo de baixo valor competitivo com relao s aes de humanizao. O portaflio apresenta uma viso geral da situao do hospital com relao as suas iniciativas de humanizao, permitindo, a partir dessa anlise, traar um projeto coletivo com a participao dos atores envolvidos no sentido de implementar uma poltica de humanizao para o hospital. A adaptao da dmarche nesse nosso estudo foi muito superficial, porm no deixa de ter sua importncia, tendo em vista o fato de podermos estar pensado formas de entender a dinmica das unidades de sade possibilitando a visibilidade do seu universo de atuao para poder traar novos rumos no sentido de trazer outras formas de agir que possam resultar na ateno e na gesto mais humanizada. O hospital em foco nesse estudo o Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), e sua escolha se deu por tratar-se de um hospital que integra o Programa desde a 1 fase nacional e por possuir aes humanizadoras anteriores ao PNHAH, a exemplo do Banco de Leite Humano com o Programa de Me Nutriz, que funciona desde 1984.

4.4.1 Caractersticas do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)

O HRAS est localizado em Braslia, Distrito Federal (DF), na Asa Sul do Plano Piloto. O Distrito Federal tem uma especificidade na diviso poltico-territorial, possui um municpio, Braslia (Plano Piloto), e 19 Regies Administrativas (no possuem autonomia oramentria nem administrativa). A rea de abrangncia do HRAS composta por cinco regies administrativas e parte do Plano Piloto (Asa Sul) e a capacidade instalada dessa rea de abrangncia so compostas de:

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CAPACIDADE INSTALADA Hospital Tercirio Hospital Especializado Hospital Regional Unidade Mista Centro de Sade Fundao Hemocentro Laboratrio Central de Sade Pblica Ncleo de Inspeo Centro de Orientao Mdico-psicopedaggica Diretoria de Sade do Trabalhador

UNIDADES Hospital de Base do DF Hospital de Apoio HRAS Unidade Mista da Asa Sul 5 centros 1 LACEN NI Asa Sul COMPP DISAT

Faculdade de Ensino e Pesquisa de Cincias para a Sade FEPECS


Fonte: Secretaria Estadual de Sade do DF 2000

O HRAS um hospital pblico do tipo geral com especialidades. Est vinculado Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal e pertence Coordenao da Regional Sul de Sade. Conta com 349 leitos e atende uma populao estimada de 350 mil habitantes, abrangendo a Asa Sul, Lago Sul, Guar, Ncleo Bandeirante e So Sebastio. Por ser referncia na rea materno-infantil, atende a uma demanda vinda de todo o Distrito Federal e Entorno, com uma mdia diria de 167 atendimentos no ambulatrio, 317 na emergncia e 44 internaes. Possui residncia mdica nas reas de pediatria e gineco-obstetrcia, enfermagem e psicologia. referncia no atendimento para gestao de alto risco, UTI neonatal, reproduo humana assistida com fertilizao in-vitro para pessoas carentes, UTI da mulher, preveno do cncer ginecolgico, assistncia criana vtima de violncia intrafamiliar e atendimento mulher vtima de violncia sexual. A emergncia obsttrica realiza em mdia 2.300 atendimentos por ms, com 750 a 800 partos mensais. A unidade de pediatria oferece 26 leitos para internao de emergncia e atende em mdia 4.500 crianas por ms na faixa etria de 0 a 14 anos. Tem uma caracterstica de hospital-escola e recebe mdicos e enfermeiras para residncia. Alm de profissionais da rede de sade pblica e privada do DF para observao e treinamento.

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Seu quadro de funcionrio composto por 279 mdicos, 96 enfermeiros e 70 outros profissionais com nvel superior. Possui 727 profissionais de nvel tcnico sendo 646 auxiliares e 81 tcnicos. O nvel elementar composto de 28 profissionais e no setor administrativo tem um quadro com 183 profissionais. O HRAS foi inaugurado em 22 de novembro de 1966 e chamava-se Hospital da L2 Sul com capacidade de 150 leitos atendendo nas reas de ginecologia e obstetrcia, pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, oftalmologia, otorrinolaringologia e odontologia. Quatro anos depois o hospital foi ampliado com a construo de berrio, maternidade e residncia mdica. Posteriormente foi construdo o laboratrio de patologia clnica, banco de sangue, anatomia patolgica, manuteno, maternidade, setores de informtica, administrativo e de apoio, alm da unidade de terapia intensiva. S em 1979, que passa a ser chamado de Hospital Regional da Asa Sul. Com essas ampliaes, podemos perceber que, nesse perodo, o investimento na rea de sade no Distrito Federal era grande. Tinha uma populao de classe mdia que ainda utilizava os servios pblicos de sade, ao mesmo tempo, o DF no tinha sofrido com o inchao das cidades do Entorno. Programas em destaque no HRAS: Programa de Medicina Fetal criado em 1996 para prestar assistncia e avaliao fetal para o pr-natal de alto risco com tratamento de doenas genticas, m formao congnita, dentre outras, atendendo pacientes tambm de outros estados. Programa de Proteo Criana Vtima de Maus-Tratos atende as vtimas de violncia intrafamiliar com acompanhamento clnico, social e psicolgico. Para os familiares so oferecidas terapias familiares. Programa de Atendimento Humanizado Mulher Vtima de Violncia Sexual (SOS Mulher) funciona desde agosto de 1996 e recebe mulheres procedentes do local do agravo, Instituto Mdico Legal e da Delegacia da Mulher. referncia no atendimento para o aborto legal. Atendimento Especializado para Crianas com Distrbios Psicopatolgicos atende no ambulatrio e na emergncia.

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Programa de Reproduo Humana Assistida criado em 1993 para assistir casais com infertilidade que precisam recorrer ao mtodo de fertilizao in-vitro. Atende casais tambm de outras regies do pas. Atendimento Humanizado na UTI Peditrica participao dos pais 24 horas junto ao filho. A equipe foi treinada para esse atendimento e fazem parte das reunies semanais com pais e toda equipe, desde o pessoal tcnico at o pessoal de apoio e limpeza. Mtodo Me Canguru promovendo maior interao entre me e filho nascido com baixo peso. O atendimento me tem continuidade aps a alta hospitalar mantendo o vnculo. Bloco Materno Infantil inaugurado em 2000 com centro obsttrico realizando em mdia 750 partos/ms. Todo o ambiente preparado para o parto humanizado com escolha pela mulher e equipe para melhor forma de realizar o parto. Tem acomodaes para acompanhantes. UTI Neonatal preparada para atendimento humanizado com 24 leitos para tratamento intensivo e com 32 semi-intensivo. Banco de Leite possui alojamento para me nutriz e ateli de artesanato para as mes. Centro de Estudo rea reservada para os estudos dos profissionais, com equipamentos de informtica, biblioteca e auditrio. (Brasil, GDF, Relatrio do HRAS: 3 -11) O destaque dos programas e da infra-estrutura do HRAS tem o objetivo de demonstrar que se trata de um hospital com uma histria de atendimento diferenciado para os seus usurios, antes mesmo da implantao do PNHAH. Vale a observao de que com esses programas integrados, a possibilidade da oferta de um atendimento qualificado se tornaria muito maior. O hospital recebeu o ttulo de Amigo da Criana em 1996. Em 1998, recebeu o Prmio Galba de Arajo e, em 1999, o destaque em humanizao, com meno honrosa do mesmo Prmio Galba de Arajo. O laboratrio do HRAS destaque nacional em bacteriologia, sendo classificado entre os 30 do Brasil com 100% de acerto no diagnstico.

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Possui o Servio para Orientao aos Usurios (SOU), auxiliando na orientao quanto localizao dos setores, horrios de funcionamento e especialidades existentes. Funciona tambm o servio de ouvidoria.

4.4.2 O Processo de Implantao do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar no HRAS A partir dos dados colhidos nos relatrios de implantao do PNHAH, fornecido pelo GTH/HRAS, procuraremos fazer um breve relato do processo de implantao. Observando que o GTH/HRAS seguiu risca todos os passos da metodologia adotada pelo PNHAH, sendo esse grupo juntamente com o GTH do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) os incentivadores do PNHAH em toda a rede do DF. Continuaram a implantao da humanizao em todas as unidades da rede de sade, mesmo aps o trmino do PNHAH, realizaram uma oficina para divulgar o Programa de Humanizao e montagem dos planos de ao em cada unidade de sade do DF. No podemos esquecer que o cenrio da sade no Distrito Federal, h pelo menos dois anos, catico chegando necessidade de interveno federal, o que dificulta qualquer iniciativa de melhoria. Um outro fator relevante so as questes partidrias que de uma forma ou de outra acabam por facilitar ou impedir que determinadas aes caminhem em prol dos interesses da populao. O primeiro passo para a implantao do PNHAH aconteceu em outubro de 2001, e foi a escolha democrtica do Grupo de Trabalho de Humanizao aps um processo de informao, sensibilizao e conscientizao com a direo do hospital e as chefias de unidades. Foi realizado tambm um corpo-a-corpo em todos os setores para divulgao do programa e convite para participao. Nesse processo, foram colados cartazes com os temas o que humanizar e o que humanizao. Tambm foi realizada uma pesquisa informal sobre essas duas perguntas e colocadas as respostas no mural para divulgao. Foi constitudo o GTH e publicado no Dirio Oficial do Distrito Federal em 12/12/2001, vale observar que nesse momento o Programa tinha um apoio da diretoria do hospital,

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bem como da Secretaria Estadual de Sade, tendo em vista a rapidez com que o processo vinha acontecendo. Nesse mesmo perodo foi elaborado o Regimento do GTH/HRAS, em 14/11/2001. A prxima etapa foi o levantamento e diagnstico das unidades hospitalares, levando em considerao as instalaes fsicas, recursos materiais, recursos humanos e sistema de comunicao. Foram levantadas as aes relativas humanizao em todas as reas do hospital. As aes levantadas nas unidades so basicamente festas de comemorao de aniversrios, confraternizaes e, em algumas reas, reunies para discutir problemas. Com exceo da UTI Peditrica e do Centro Obsttrico trabalham com aes mais pontuais em termos de humanizao com treinamento dos funcionrios para o parto humanizado e para o convvio com os acompanhantes. No diagnstico apresentado no levantamento feito pelo GTH/HRAS um dos destaques a falta de comunicao no hospital, chegando a ponto de determinadas reas no ficarem sabendo de eventos do prprio hospital. Um outro problema freqente a falta de material e de mobilirio adequado para os ambientes. A falta de treinamento para os servidores uma constante em quase todos os setores avaliados. Aps o diagnstico, foi traado o Plano de Ao de Humanizao com reunies semanais para distribuio de tarefas, divulgao do PNHAH para todos os funcionrios, capacitao dos funcionrios e distribuio de caixas de sugestes em todas as unidades para avaliar a satisfao de profissionais e usurios. Na primeira avaliao realizada pelos GTHs (HRAS e HRAN), em dezembro de 2001, foram apresentadas como principais dificuldades a falta de um local apropriado para guardar o material, recursos humanos com disponibilidade para realizar as tarefas do GTH, falta de recursos financeiros para viagens a Belo Horizonte onde foram realizadas as reunies com o Comit Regional. Apesar das dificuldades, o grupo coloca como positivo o envolvimento das pessoas com o Programa e apontam sugestes para o ano de 2002.

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Destacam-se nas observaes levantadas na avaliao: o apoio financeiro do Ministrio da Sade para divulgao do Programa e para participao em eventos de humanizao; a contratao de consultor para acompanhamento nos hospitais de referncia; treinamento do pessoal na rea de humanizao; e o incentivo para cumprir a meta do PNHAH na conquista do ttulo de Hospital Humanizado, por conseguir mudanas concretas comprometidas com uma nova forma de cuidar. Os avanos apresentados nos relatrios mensais do GTH/HRAS demonstram o cumprimento das tarefas de divulgao e capacitao em atendimento humanizado com utilizao de fitas de vdeo que aborda, tambm, temas como o estresse no trabalho e solues para amenizar esse problema. So realizados trabalhos manuais pelas mes, terapia ocupacional com acompanhantes e pacientes de longa permanncia no hospital. A adequao do Plano de Ao para as novas necessidades incluiu a sensibilizao de gestores (Diretor do Hospital e Secretrio de Sade), necessidade de buscar parcerias com grupos voluntrios e Banco de Prestadores de Servios. Promover mais capacitaes no sentido de uma educao continuada. Aprimorar a sinalizao e informaes para os usurios. Foram apontadas como necessidades a adequao de algumas reas fsicas de acordo com as exigncias do Ministrio da Sade; proporcionar melhores condies de trabalho; a capacitao especializada para os funcionrios do hospital e a necessidade de oficializar o dia da Humanizao no Atendimento Hospitalar.

Experincias de Humanizao Durante o PNHAH Melhoria do atendimento ao visitante aps diagnstico da situao foi proposto a confeco de flder explicativo para os acompanhantes esclarecendo os procedimentos que podem e devem ser adotados e o que no permitido. Recepo de acolhimento aos residentes de medicina e enfermagem apresentao pelo Diretor do Hospital a filosofia do atendimento humanizado, recepo com mensagens de boas vindas e caf da manh de confraternizao.

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Sinalizao e organizao por parte da recepo para o atendimento de visitantes foi montado um mapa e feita a distribuio de cartes em cores diferentes, para evitar a superlotao nas enfermarias nos horrios de visita, evitando-se o risco de contaminao. Esclarecimentos sobre os procedimentos a serem adotados pelos visitantes, como no sentar na cama do paciente e no trazer alimentos. As tarefas apresentadas nas reunies do GTH continuaram com foco na divulgao do PNHAH, sinalizao para os usurios, colocao de caixas de sugestes, exibio de filmes e promoo de cursos para servidores e usurios. Um dos problemas apontados foi a necessidade de liberao por parte da direo, dos integrantes do GTH/HRAS para realizar as atividades de humanizao. Ressalta-se, nesse aspecto, a necessidade de integrar as atividades de humanizao rotina do hospital. Em 25 de abril de 2002, foi feita uma avaliao e apresentada no relatrio do GHT/HRAS onde so colocadas as seguintes questes: O PNHAH foi para o grupo uma experincia valiosa e de grande desafio. Teve uma acolhida favorvel por parte da Direo do Hospital, entendendo o Programa como uma soluo para resolver questes no campo das relaes humanas. Muitos servidores atenderam ao pedido do Programa e acreditaram na possibilidade de mudana. Vale destacar a observao do relatrio: Ocorreu, em alguns momentos e setores, uma resistncia em participar do Programa por um descrdito na seriedade e no compromisso dos rgos responsveis como o Ministrio da Sade e Secretaria de Estado da Sade, em cumprir seus compromissos. (BRASIL/SES/DF/HRAS, 2001: 61) Uma dificuldade apontada foi com relao pouca importncia dada humanizao, principalmente pela classe mdica. Muitos consideram que suficiente o conhecimento tcnico para um bom atendimento. A sobrecarga de atividades tambm um problema apontado como dificultador para implantao do programa. Nesse mesmo relatrio, esclarecido que esta primeira etapa foi de divulgao e conscientizao do Programa, sendo o mais importante nesse processo os debates sobre o tema humanizao. Entre os avanos est a implantao do grupo de arteterapia para os servidores, os cursos de capacitao, as reformas fsicas (decoraes) implantadas e o Cartrio para registro de nascimentos e bitos.

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apontado como necessidades para que o programa se concretize: conhecimento do tema, compromisso com as questes de humanizao, uma maior integrao entre equipes e apoio institucional. No mesmo relatrio, so apresentados os materiais de divulgao para os pais e acompanhantes, uma pesquisa com os usurios da UTI peditrica e um projeto para humanizao das Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos para a Fundao Hospitalar do Distrito Federal (FHDF) ampliando um projeto j iniciado em 1996 no Hospital de Base do DF e o projeto do Curso de Capacitao em Humanizao para enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Com os dados do relatrio das atividades realizadas durante o PNHAH no Hospital Regional da Asa Sul, percebemos, primeiramente, o empenho e compromisso das pessoas que esto frente do GTH/HRAS, compromisso esse, que levaram o grupo a se juntarem ao GTH do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) para difundir a humanizao para as demais unidades da rede de sade do Distrito Federal. Percebemos tambm que foram realizadas as etapas, segundo a metodologia do PNHAH como capacitao de multiplicadores, elaborao de regimento interno, aes para melhorar a comunicao com os usurios entre outras. Vale destacar, como j colocado no incio da anlise de implantao do PNHAH, no captulo anterior, que existia um campo frtil para a humanizao a partir dos projetos j implementados no hospital h bastante tempo como o Parto Humanizado e o Programa de Me Canguru, Banco de Leite entre outros que j realizam um trabalho voltado para o respeito ao cidado e valorizao da vida. Com base nesse fato, parece-nos que em locais como esses o PNHAH serviu como reforo s aes que vinham sendo implementadas, e trouxe maior respaldo frente s outras equipes, no incio do PNHAH, junto direo do hospital.

4.4.3 Relato do trabalho com o GTH/HRAS A avaliao teve incio com um primeiro contato com os integrantes do Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH/HRAS), que tem como coordenadora uma mdica

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chefe da unidade de terapia intensiva infantil. Inicialmente, nossa participao foi informal nas reunies para sentir a dinmica dos trabalhos e melhor conhecer o grupo. Os GTHs do HRAS e do Hospital Regional da Asa Norte so os grupos que lideram todo o trabalho de humanizao no Distrito Federal tendo um apoio institucional da Secretaria Estadual de Sade. importante contextualizar o momento em que ocorreram essas visitas. O PNHAH tinha encerrado as suas atividades no incio do ano de 2003 com uma promessa de continuidade. O Comit Nacional, condutor do programa, tinha como certo sua continuidade no processo, nesse perodo foi realizado um encontro com os representantes do Centro-Oeste. Quando iniciamos a participao nas reunies o GTH encontrava-se desmotivado, sem saber qual a perspectiva de continuidade. A primeira reunio aconteceu em maio/2003 onde fomos apresentados ao grupo durante a reunio semanal. Na ocasio, explicamos o intuito da pesquisa e solicitamos autorizao de todos para participar nas reunies que aconteciam uma vez por semana, com duas horas de durao. Como o processo estava sendo retomado aps o encerramento do PNHAH, as reunies no aconteceram semanalmente, retornando para a organizao da festa junina e de datas comemorativas dos profissionais. Nas reunies do ms de agosto e setembro de 2003 o grupo estava organizando o Seminrio de Capacitao e Elaborao do Plano de Ao Regionalizado, encontro das unidades de sade do DF, no sentido de orient-los na elaborao de planos de humanizao do atendimento e participamos como ouvinte de um dos encontros e do evento. Por conta dessas atividades desenvolvidas pelo GTH, s foi possvel retomar o grupo no incio de outubro/2003 quando participamos de outra reunio onde foi feita uma breve apresentao do trabalho a ser realizado com o grupo e proposto a aplicao do instrumento de pesquisa. Os instrumentos da pesquisa foram elaborados a partir do modelo adotado na dmarche stratgique detalhados no incio desse captulo. O primeiro instrumento a ser aplicado

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no grupo foi referente aos fatores-chave de sucesso detectando os pontos facilitadores e dificultadores no processo de humanizao dentro do HRAS. Para anlise da Posio Competitiva foi utilizado um quadro com a listagem de cinco a dez fatores estratgicos de xito apontando as condies positivas necessrias para se ter xito no desempenho das atividades relativas humanizao do atendimento. Um outro quadro foi utilizado para anlise do valor de cada segmento em relao humanizao, levando-se em considerao dez critrios de avaliao; 1) possibilidade de crescimento, 2) intensidade de concorrncia, 3) investimento, 4) sinergia, 5) motivao interna, 6) possibilidade de parceria externa, 7) potencial regional/local, 8) potencial de ensino e pesquisa, 9) contribuio para o projeto poltico geral do hospital, 10) contribuio para a imagem externa. Como apontado na metodologia, os seguimentos foram definidos por ns, de acordo com as aes de humanizao desenvolvidas dentro do HRAS. Aps o trabalho com o GTH/HRAS na aplicao dos instrumentos, foram realizados encontros individuais para aplicao do instrumento fatores-chave de sucesso, com cada coordenador das reas escolhidas para anlise: Parto Humanizado, Me Canguru, o Banco de Leite Humano o tratamento adotado na UTI Peditrica e o atendimento s mulheres e crianas vtimas de violncias. Com os dados obtidos foi possvel montar o portaflio para apresentao de uma viso geral das aes de humanizao dentro do HRAS possibilitando oferecer pistas para a construo de uma poltica de humanizao no hospital. A construo do instrumento deu-se em outubro de 2003, quando o grupo retornou as suas atividades internas. Na ocasio, estavam presentes vrios integrantes do GTH, da UTI infantil, do Banco de Leite, da Ouvidoria, do Setor Administrativo, psiclogos, enfermeiras e mdicos, alm da Dra. Elizabeth Artmann orientadora da pesquisa. Foi um momento importante onde pudemos ouvir depoimentos de integrantes das reas do hospital alm do debate em torno das questes apresentadas no sentido de levantar os fatores chave-de-sucesso para a continuidade do programa. Em seguida passou-se a identificao dos pontos fortes e pontos fracos, ou seja, os de maior e menor controle pelos atores envolvidos e que podero contribuir para a formulao de um plano de ao de fortalecimento e continuidade do programa de humanizao no hospital.

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O primeiro quadro a ser trabalhado foi com relao aos pontos dificultadores e facilitadores, o grupo escolheu os itens de maior relevncia para a continuidade de programa no hospital e atribuiu um peso (0 a 20) at formar um total de 100. Com hierarquia de prioridade. Do item mais importante at o de menor relevncia.
AVALIAO EM TERMOS DE HUMANIZAO PS-IMPLEMENTAO DO PNHAH

CONTROLE DOS FATORES ESTRATGICOS DE XITO FATORES ESTRATGICOS DE XITO 1 - Apoio da direo do hospital Apoio do gestor estadual e federal 2 - Infra-estrutura adequada para os pacientes e seus acompanhantes 3 - Poltica de Humanizao de RH 4 - Poltica Humanizao na formao % PESO 25 15 15 15 NOTA 0-20 10 2 10 0 5 2 5 0 ESCORE
2,5

OBSERVAES
Nesse fator foram consideradas as trs instncias de gesto, sendo que os apoios foram diferenciados.

1,5 0 0,75 0,2 0,5 0 5,45

dos profissionais de sade


5 - Comunicao e interao das reas 6 - Equipe interdisciplinar 7 - Poltica de sade para os servidores

10 10 10 100 ESCORE SOBRE O SEGMENTO

Durante a construo do quadro foram colocadas questes relevantes, as quais reproduzimos algumas como forma de ilustrar o grau de satisfao do grupo no processo de humanizao vivido com o PNHAH.
Para humanizar tem de prestar ateno no que o outro precisa. Na humanizao no existe uma forma tcnica uma metodologia, temos que despertar o outro. preciso o apoio de todo o grupo para dar continuidade s aes de humanizao. difcil trabalhar o envolvimento das pessoas elas falam logo em salrio. Fazer o Plano de Ao fcil, difcil colocar em prtica colocar a qualidade do atendimento na competncia da sade. preciso estar atento para a poltica de descentralizao da sade. A humanizao teve o apoio da direo e da Secretaria Estadual de Sade com a criao das Ouvidorias em todas as Regionais de Sade Lei da Ouvidoria. preciso uma mudana de atitude por parte de todos que trabalham com sade.

Depoimentos dos integrantes do GTH/HRAH, 2003.

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Apesar do grupo apresentar um grau de conscincia sobre as necessidades do agir para humanizar o atendimento, apresentando um envolvimento alto, temos a impresso de que a humanizao no tida como uma poltica prioritria. Existe uma conscincia por parte da direo da necessidade de melhorar a qualidade do atendimento, mas a humanizao no um caminho pragmtico e efetivo, ficando mais por conta do GTH/HRAS para realizar atividades no sentido de melhorar o atendimento s mulheres, em especial, as que tm longa permanncia no hospital, para as acompanhantes dos filhos ou por estarem com uma gestao de alto risco. Observe-se a nota mdia dada pelo grupo ao fator apoio da direo escolhido como primeiro entre os fatores estratgicos de xito, a nota foi 10, a metade do que seria necessrio para um apoio ideal em termos de humanizao. Nesse mesmo item foi tido como de grande importncia o apoio dos gestores estadual e federal, esses receberam a nota 2, bastante inferior, demonstrando a falta de apoio desses gestores com relao s aes de humanizao. Esse aspecto faz com que o GTH tenha que estar sempre conquistando espaos novos dentro do hospital, mesmo depois de decorridos quase dois anos de implantao do PNHAH. Vale ressaltar que o GTH compe-se de pessoas envolvidas e que tem uma atuao ampliada para a rede de sade do DF no sentido de implantar a humanizao em todas as unidades de sade. Aqui vale uma observao quanto situao crtica que se encontra a sade no DF, estando a partir de fevereiro/2004 em processo de interveno por parte do Ministrio da Sade e da Promotoria Pblica, com gesto dupla da Secretaria de Sade do DF e do Ministrio da Sade. O maior reconhecimento dentro do hospital em termos de humanizao est relacionado s aes j existentes antes do PNHAH, como o Parto Humanizado, Me Canguru, o Banco de Leite Humano o tratamento adotado na UTI Peditrica e o atendimento s mulheres vtimas de violncia. Essa viso confirmada nos dados apresentados no relatrio do GTH/HRAS. Tendo em vista as aes desenvolvidas nas reas acima citadas, optamos por aplicar tambm o instrumento para anlise do valor ou da Capacidade de Atrao de Segmento, considerando essas cinco reas como segmentos e avaliando com relao s aes de humanizao. A escolha no foi feita em grupo como usual na dmarche, com todos os participantes e setores envolvidos.

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Tendo em vista as aes relativas ao PNHAH nas reas de neonatologia (berrio), Banco de Leite, UTI Peditrica, Maternidade/Parto Humanizado, Preveno de optamos por fazer a avaliao do valor do segmento nesses setores, acreditando serem as reas de maior relevncia para o Programa. O quadro foi respondido pelo diretor do Hospital e pela coordenadora do GTH/HRAS.

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AVALIAO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAO) DO SEGMENTO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL HRAS DEZEMBRO/2003 CRITRIO S DE PNHAH AVALIAO PESO %
Possibilidade de Crescimento Investimento (Barreira Entrada) Sinergias (no nvel de competncias e infra-estruturas compartilhadas) Motivao interna Possibilidades Parceria Externa Potencial Regional/Local * Potencial de Ensino e Pesquisa Contribuio para o Projeto Poltico Geral do Hospital Contribuio para a imagem externa

14 10 4

Segmento Berrio NOTA 0 20 15 10 5

Escore 2.1 1,0 0,2

Segmento Escore Banco de Leite NOTA 0 20 15 2,1 15 5 1,5 0,2

Segmento UTI Peditrica NOTA 0 20 15 15 5

Escore

2,1 1,5 0,2

Segmento Parto Humanizado NOTA 0 20 20 20 10

Escore

2,8 2,0 0,4

Segmento Violncia NOTA 0 20 15 15 10

Escore

2,1 1,5 0,4

10 14 14 14 10 10

5 10 15 20 10 10

0,5 1,4 2,1 2,8 1,0 1,0

5 20 15 15 15 20

0,5 2,8 2,1 2,1 1,5 2,0

10 15 10 18 15 10

1,0 2,1 1,4 2,52 1,5 1,0

10 10 20 20 15 20

1,0 1,4 2,8 2,8 1,5 2,0

5 15 15 15 18 20

1,0 2,1 2,1 2,1 1,8 2,0

12,1

14,8

13,32

16,7

15,1

A anlise dos dados do quadro de avaliao do valor de segmento demonstrou que o grupo considera de alto valor para o PNHAH os critrios: a possibilidade de crescimento do Programa no Hospital, a possibilidade de parceria externa e ao potencial de ensino e pesquisa. Quanto relao com os segmentos escolhidos o que tem maior capacidade de atrao a Maternidade/Parto humanizado pela prpria histria dentro do hospital, existe toda uma infraestrutura montada para um trabalho humanizado, relembrando que essas aes so anteriores implantao do PNHAH. A Maternidade/Parto Humanizado apresenta a maior possibilidade de crescimento, possui uma demanda crescente, 68% dos partos realizados so normais. Tem ainda uma taxa alta de cesarianas por ser referncia em gestao de alto risco e fertilizao in-vitro (Relatrio do GTH/HRAS, 2001). Apresentou tambm a maior intensidade de concorrncia, referncia na rea materno-infantil para o DF, apesar de outras unidades de sade tambm realizarem atendimentos materno-infantil. Quanto ao critrio de investimentos, muito foi realizado para montar a infra-estrutura fsica e de pessoal, todas foram capacitadas para o parto humanizado. Hoje considerada a rea de maior visibilidade do hospital, juntamente com o Banco de Leite e a preveno de violncia, esta, provavelmente, por realizar procedimentos diferenciados que afetam positivamente a comunidade local, que antes no tinha opo para tratar de assuntos to delicados como a violncia intrafamiliar e contra a mulher. Dois aspectos devem ser observados nos resultados que reafirmam a suposio j detectada anteriormente na implantao nacional do PNHAH: 1) falta de integrao entre as reas e 2) falta de motivao interna pelas atividades realizadas. Esses dados aparecem tambm no quadro, onde tiveram as menores notas. Esse aspecto demonstra a fragmentao dos setores com relao a um projeto coletivo dentro do hospital, as relaes acontecem mais entre as pessoas do que entre os processo de trabalho. Esta uma das caractersticas apontada pela dmarche independncia das unidades com suas normas e procedimentos o que pode provocar tambm um fraco sentimento de pertencer organizao. Quanto s parcerias externas tiveram notas altas o Banco de Leite, a UTI Peditrica e Preveno e Violncia. O Banco de Leite e a Preveno de Violncia realizam suas atividades 89

com intercmbio com outras instituies, como o Corpo de Bombeiros, com a Delegacia da Mulher e o Instituto Mdico Legal. Os critrios relativos ao Potencial Regional e Local foram agrupados em um s devido peculiaridade do Distrito Federal s possuir um municpio Braslia e as cidades do entorno compondo uma mesma regio. Nesse item todos tiveram notas altas tendo em vista a procura ao HRAS por usurios de todo o Distrito Federal e entorno (cidades do Estado de Gois, prximas do DF). O potencial de ensino e pesquisa alto tendo em vista a caracterstica de ser um hospitalescola com residncia mdica e de enfermagem, recebendo tambm estagirios de auxiliar de enfermagem. Apesar de terem sido atribudas notas altas no critrio contribuies para o Projeto Poltico Geral do Hospital e ser reconhecido por parte da direo que as aes de humanizao nas diversas reas do hospital contribuem para a imagem externa do hospital, principalmente o Banco de Leite, a Maternidade e Preveno de Violncia, bem como posteriormente ao programa. Percebe-se ao longo do relato que a humanizao no um item prioritrio, tendo em vista a falta de um projeto coletivo de humanizao na implementao do PNHAH. Aps a aplicao dos dois instrumentos foram realizados encontros com cada coordenador das cinco reas citadas e foram feitas perguntas relativas aos fatores de maior importncia para o atendimento humanizado ideal, onde foram atribudos percentuais com escalas de prioridades somando um total de 100. Depois foram atribudas notas de 0 a 20 com relao situao atual de cada segmento.

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AVALIAO EM TERMOS DE HUMANIZAO


CONTROLE DOS FATORES ESTRATGICOS DE XITO - UTI PEDITRICA FATORES ESTRATGICOS DE XITO 1 - Infra-estrutura adequada para os pacientes e seus acompanhantes 2 - Apoio da direo do hospital Apoio do gestor estadual 3 - Comunicao e interao 4 - Poltica de Humanizao de RH 5 - Equipe interdisciplinar % PESO 25 20 NOTA 0-20 10 15 10 10 10 Escore 2,5 3,0 1,5 2,0 2,0 11

15 20 20 100 ESCORE SOBRE O SEGMENTO

A partir do quadro para avaliao da UTI Peditrica com a descrio de cinco itens que possibilitasse as condies ideais para a humanizao do atendimento, podemos observar que com exceo do apoio da direo que recebeu nota 15, todos os outros quesitos (infraestrutura, comunicao/interao, equipe interdisciplinar, poltica de humanizao para RH) receberam nota 10 o que representa um cenrio que possui a metade do que deveria ter para ser ideal. O maior percentual foi dado para a infra-estrutura. AVALIAO EM TERMOS DE HUMANIZAO
CONTROLE DOS FATORES ESTRATGICOS DE XITO - BANCO DE LEITE FATORES ESTRATGICOS DE XITO 1 - Apoio da direo do hospital 2 - Infra-estrutura adequada para os trabalhadores 3 - Equipe interdisciplinar % PESO 30 NOTA 0-20 15 15 8 8 15 Escore 4,5 3,0 1,6 1,2 2,25 12,55

20 20 15 4 - Relao com outros setores 5 - Poltica de Humanizao para os servidores 15 100 ESCORE SOBRE O SEGMENTO

O Banco de Leite um dos segmentos mais antigos do HRAS funcionando h bastante tempo desde 1988 com um atendimento s mes e comunidade. Tem um trabalho junto com o Corpo de Bombeiros que faz a coleta domiciliar de leite humano. O tratamento humanizado junto s mes doadoras uma conquista ao longo desses anos, um trabalho que foi se consolidando na prtica diria dos profissionais que fazem a equipe do Banco de Leite. Na descrio das condies ideais para o xito da humanizao do atendimento, o apoio da direo recebeu o maior percentual (30%) e foi atribuda uma nota alta (15) para o existente, o 91

que demonstra que o Banco de Leite tem o apoio da direo e possui uma infra-estrutura adequada para o atendimento humanizado. Os itens que receberem notas mais baixas foram relaes com os outros setores e equipe interdisciplinar (ambas notas 8). Esse foi um dos problemas relatados pela coordenao do Banco de Leite, a necessidade de uma maior interao com setores afins e da necessidade de uma equipe com outros profissionais de psicologia e enfermagem para um maior suporte s mes e doadoras. AVALIAO EM TERMOS DE HUMANIZAO
CONTROLE DOS FATORES ESTRATGICOS DE XITO - PARTO HUMANIZADO FATORES ESTRATGICOS DE XITO 1 - sensibilizao continuada da equipe do Parto Humanizado 2 - Treinamento em servio com tcnicas adequadas 3 - RH suficiente para o atendimento 4 - Harmonia entre as equipes dos diversos setores para qualidade do atendimento 5 - compromisso com os usurios ESCORE SOBRE O SEGMENTO % PESO 25 20 15 15 25 100 NOTA 0-20 15 10 10 15 15 Escore 3,75 2,0 1,5 2,25 3,75 13,25

A avaliao do segmento parto humanizado foi muito diferente dos segmentos anteriores, por se tratar de uma rea com uma infra-estrutura adequada para o atendimento humanizado. As questes colocadas para o atendimento ideal de xito forma com relao capacitao e sensibilizao das equipes de profissionais e o compromisso com o usurio. O maior peso atribudo foi a sensibilizao continuada da equipe que trabalha com o parto humanizado e o compromisso com o usurio (25%). Ambas receberam notas altas (15) o que demonstra um processo j instalado de humanizao do atendimento. Os fatores que receberam notas mais baixas (10) foram treinamento com tcnicas adequadas e recursos humanos suficiente. Notase que se trata de um segmento que trabalha com tcnicas que buscam, na sua essncia, dar um atendimento mais humanizado, por esse motivo a nota mais baixa atribuda foi 10 o que leva a crer que se trata de um diferencial dentro do hospital.

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AVALIAO EM TERMOS DE HUMANIZAO


CONTROLE DOS FATORES ESTRATGICOS DE XITO UTI NEONATAL/BERRIO) FATORES ESTRATGICOS DE XITO 1 - Poltica de humanizao para o RH 2 - Infra-estrutura 3 - Reconhecimento e valorizao das competncias do RH 4 - Relao mais estreita com o usurio 5 - Apoio psicolgico preventivo p/ RH e usurios SCORE SOBRE O SEGMENTO % PESO 25 25 30 10 10 100 NOTA 0-20 10 10 0 5 0 Escore
2,5

2,5 0 0,5 0 5,5

A avaliao da Unidade de Neonatologia (UTI Neonatal/Berrio) foi realizada por uma integrante da equipe de enfermagem, em que foi relatado todo o funcionamento do segmento e, posteriormente, respondido o quadro acima. Como se trata de uma unidade de referncia que recebe os casos mais graves do DF, possui uma infra-estrutura de equipamento adequada para atender os recm-nascidos prematuros com 44 leitos, mesmo assim, ainda pouco para atender a demanda de toda a rede do DF. Por esse motivo infra-estrutura aparece como um dos fatores estratgicos de xito, com peso 25% e nota 10, representando a metade do que seria necessrio para o atendimento ideal humanizado. Um outro problema relatado foi quanto necessidade de especialidades diversificadas na equipe, como psiclogos, fisioterapeutas e fonoaudilogos. Esses muitas vezes esto no prprio hospital exercendo outras funes, muitas de nvel mdio, no possuindo um programa de aproveitamento de competncias. O aproveitamento de competncias das pessoas que trabalham nas equipes do hospital foi o fator estratgico de xito que recebeu a maior porcentagem 30% e a nota 0, por no possuir nenhuma ao nesse sentido. Na relao com o usurio j existe um trabalho da equipe de enfermagem em curso, com reunio com os pais para orientaes de cuidados com os bebs e incentivo ao acompanhamento presencial dos bebs e ao aleitamento materno em conjunto com o Banco de Leite. As visitas so abertas para os pais durante o dia, at s 21 horas. A relao com os usurios (mes/pais) recebeu peso 10% e nota 5 justificado pela necessidade de uma escuta maior s mes, devido s dificuldades em lidar com a situao de precariedade dos bebs prematuros e muitas delas so adolescentes. O apoio psicolgico foi apresentado como um fator estratgico de xito recebendo peso 10% e nota 0, pela necessidade de um acompanhamento psicolgico tanto para os pais como para a equipe devido ao enfrentamento 93

da morte muito constante devido gravidade dos casos. Os bebs que so encaminhados para a UTI Neonatal so os casos mais graves de toda a rede, muitas vezes com poucas chances de sobrevivncia. Os que melhoram so transferidos para outras unidades de sade, preferencialmente, prximo da residncia dos pais. AVALIAO EM TERMOS DE HUMANIZAO
CONTROLE DOS FATORES ESTRATGICOS DE XITO - PREVNO DE ACIDENTES VIOLNCIAS

FATORES ESTRATGICOS DE XITO 1 - Apoio da direo 2 - Infra-estrutura para acolhimento 3 - Apoio e participao do RH 4 - Relao interssetorial dentro do hospital 5 - Relao com outros rgos e Segmentos da comunidade ESCORE SOBRE O SEGMENTO

% PESO 25 25 20 15 15 100

NOTA 0-20 18 18 15 12 15

Escore
4,5

4,5 3,0 1,8 2,25 16,05

OBS. nesse programa foram levadas em considerao as aes voltadas para mulheres e crianas que sofrem violncias.

Preveno de acidentes e violncia um dos segmentos que mais necessita da relao intersetorial e com outros rgos pblicos e setores da comunidade, j que os cuidados com pessoas que sofreram violncia, especialmente, mulheres e crianas, ultrapassam o atendimento psicolgico e social, necessitando de setores de apoio como a obstetrcia e a preveno de doenas sexualmente transmissveis, delegacia da infncia e adolescncia e da mulher, dentre outros. Como se trata de situaes de extrema fragilidade para o paciente um ambiente de acolhimento adequado com privacidade fundamental. Por esse motivo o apoio da direo e a infra-estrutura para o acolhimento foram os que receberam os maiores percentuais (25%), como tambm foram atribudas as maiores notas (18) o que demonstram ser um segmento que se encontra numa situao favorvel de xito no sentido do atendimento humanizado. Uma nota que foi baixa em relao s outras foi a atribuda relao intersetorial reforando um dado j demonstrado na avaliao do PNHAH a falta da relao entre as unidades do hospital.

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Portaflio dos segmentos A partir dos dados obtidos com a aplicao do instrumento que avalia o controle dos fatores estratgicos de xito nos cinco segmentos (UTI Peditrica, Banco de Leite, Parto Humanizado, UTI Neonatal e Acidentes e Violncias contra Mulheres e Crianas) foi construdo o grfico a seguir para auxiliar na construo de um projeto de humanizao para esses segmentos buscando integr-los na perspectiva de implementao de uma poltica de humanizao para todo o hospital. Esse trabalho pode servir como ponto de partida para construo de um projeto mais coletivo. Uma observao dever ser levada em considerao quanto s avaliaes realizadas nos segmentos UTI Neonatal (Berrio) e o Parto Humanizado. Por possurem infra-estruturas montadas para um atendimento de qualidade, como j foi citado anteriormente, acreditamos que a avaliao realizada com uma pessoa estratgica para cada um desses segmentos, direcionou o foco para as questes relativas aos profissionais. No caso da UTI Neonatal (Berrio) esse aspecto ficou mais evidente no grfico do portaflio, demonstrando a necessidade de um maior investimento nesse sentido.

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Ressaltamos que a utilizao de alguns quadros instrumentos da dmarche stratgique no representa uma avaliao concluda, apenas aponta para a possibilidade de utilizao do mtodo de forma mais completa para uma anlise da situao das aes de humanizao nas unidades de sade, possibilitando a elaborao de um projeto coletivo que leve ao melhor aproveitamento das potencialidades para uma mudana de cultura voltada para a valorizao da pessoa, do trabalho em equipe e da gesto participativa. Acreditamos que a aplicao adaptada da dmarche stratgique uma estratgia a ser utilizada para mapear as necessidades e buscar formas de soluo para a integrao entre unidades de sade local, para melhorar a oferta, reorganizar a demanda e oferecer um atendimento universal e com eqidade. A aplicao da dmarche stratgique poderia ter sido melhor adaptada se tivssemos tido uma maior penetrao em toda a dinmica de funcionamento do hospital, com um trabalho mais intenso e com um foco mais abrangente, no apenas na linha de ao adotada pelo PNHAH. Fica como sugesto de aplicao dessa estratgia quando for avaliar a humanizao enquanto uma poltica que passa transversalmente por toda a unidade de sade, interferindo na sua organizao para um acolhimento ao usurio com responsabilizao de toda a equipe de sade. A utilizao do mtodo da dmarche, (ATMANN, 2002a: 278) leva implementao de um projeto gerencial que priorize a integrao entre os diversos segmentos do hospital, a racionalidade econmica de acordo com a misso e a negociao de uma rede de cuidados com outros estabelecimentos do sistema de sade, valorizando suas caractersticas de competitividade a partir da reorganizao do existente.

5. Viso de Futuro As experincias de humanizao implementadas nos programas do Ministrio da Sade, a exemplo do Parto Humanizado, Hospital Amigo da Criana, Prmio Galba de Arajo, Programa de Ateno ao Parto e Pr-Natal e o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar so programas que tm importncia e avanos considerveis com relao ao tratamento mais humanizado, especialmente as iniciativas voltadas para a rea 97

materno infantil. Apesar de serem programas que j acontecem h bastante tempo, no se conseguiu uma interface entre eles, ocorrendo aes fragmentadas com pouca ou nenhuma interligao, mesmo estando implantados num mesmo hospital, fato que pode ser observado no Relatrio da Experincia do PNHAH e que podemos tambm trazer como resultado desse estudo. Essa falta de integrao foi um ponto a ser levado em considerao no momento de serem traadas as diretrizes das polticas de sade aps a eleio para presidente da repblica, em incio de 2003, quando o Ministrio da Sade passa a ter uma nova gesto. Dentre as prioridades da nova gesto (BRASIL/MS, 2003), foi includo a construo de uma poltica nacional de humanizao, englobando as iniciativas j existentes e com uma preocupao de que a humanizao estivesse voltada para a ateno e para a gesto do SUS, atuando transversalmente em todas as prticas de sade. A humanizao passa a ser pensada de forma mais completa envolvendo no s as unidades hospitalares como toda a rede de sade e a formaes de seus profissionais. Com a perspectiva, de a humanizao ser adotada como uma poltica em todas as instncias de atuao no SUS, articulaes foram sendo feitas no sentido da formao de uma rede para construo coletiva da poltica e formulao do documento que servisse de base para implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Entre os vrios atores envolvidos com a gesto do SUS, estiveram presentes nessas discusses: tcnicos do Ministrio da Sade, representantes dos Grupos de Humanizao nas Secretarias Estaduais e, algumas municipais que j possuam aes de humanizao alm de representantes de outros segmentos afins, como o Conselho Nacional de Sade (CNS), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e a Coordenao de Ateno Sade da Organizao PanAmericana de Sade (OPAS). A inteno era compartilhar as diretrizes apontadas de forma a possibilitar que a PNH atue transversalmente em todos os segmentos que lidam com a produo de sade. O produto dessa construo coletiva resultou na definio de um marco terico de princpios norteadores da PNH; em marcas a serem alcanadas; nas estratgias gerais e nas definies para 2003/2004 e diretrizes gerais para implementao, que inclui a proposio de parmetros para acompanhamento da implementantao da PNH em quatro segmentos Ateno Bsica;

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Urgncia e Emergncia, PS, Pas, APHs e outros; Ateno Especializada; e Ateno Hospitalar (BRASIL/MS, 2004). A amplitude da proposta da poltica de humanizao est no fato de se voltar tanto para a ateno como para a gesto num processo de articulao no apenas das aes, mas da lgica de funcionamento do SUS, consolidando uma rede de sade que atue de forma universal com eqidade e acima de tudo com respeito vida e ao ser humano. Esse aspecto da amplitude pode ser observado nos princpios norteadores da poltica (BRASIL/MS, 2004: 19): Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e s populaes especficas (ndios, quilombolas, ribeirinhos, assentados, etc.); Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; Construo de autonomia e protagonismos dos sujeitos e coletivos implicados na rede SUS; Co-responsabilizao desses sujeitos nos processo de gesto e ateno; Fortalecimento do controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras do SUS; Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos profissionais de sade, estimulando processos de educao permanente. Como se trata de aes que envolvem todas as secretarias do Ministrio da Sade com a poltica de humanizao atuando transversalmente nos seus programas e iniciativas foram definidas quatro metas a serem perseguidas, denominadas de marcas no sentido de consolidar a poltica de humanizao para o SUS. As marcas so: 1- Sero reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliao do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco. 2- Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e os servios de sade se responsabilizaro por sua referncia territorial. 99

3- As unidades de sade garantiro as informaes ao usurio, o acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do cdigo dos usurios do SUS. 4- As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios assim como educao permanente aos trabalhadores (BRASIL/MS, 2004: 23). Como resultados concretos dessa pactuao entre os vrios segmentos que compem o SUS para a construo da Poltica de Humanizao podemos apontar: Os critrios da Poltica de Nacional de Humanizao foram considerados na Programao Pactuada Integrada (PPI) da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias da Secretaria de Ateno Sade (SAS), sendo tambm j includos nos parmetros de adeso ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). Na Coordenao de Regulao e Avaliao que utiliza o Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS antigo PNASH) sero includos os critrios da Poltica de Humanizao para os hospitais. Os parmetros da PNH esto sendo includos no Prmio Fernandes Figueira que objetiva conhecer as experincias de humanizao no cuidado com a criana. A PNH est inserida no documento da Poltica Nacional de Alta Complexidade especialmente no tocante s aes destinadas aos portadores de doenas renais, para a as polticas de ortopedia e cardiologia. Nos plos de educao permanente os preceitos que envolvem a PNH esto sendo includos na formao dos profissionais, assim como na avaliao das propostas apresentadas de capacitao em todas as regies do Brasil. Essas foram algumas das aes que comeam a tornar efetiva a implementao de uma poltica que tem no seu foco principal a reduo de filas, o acolhimento com avaliao de riscos o respeito aos direitos dos usurios e aos profissionais de sade. Pensar a humanizao com essa transversalidade um grande desafio que exige dos profissionais que fazem a gesto do SUS uma postura que se expressa na construo coletiva, com co-gesto e com a produo de sujeitos, como est colocado no documento do marco terico da PNH (BRASIL/MS, 2003: 2) Como poltica ela deve, portanto, traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre profissionais e usurios, entre os diferentes profissionais, entre as diversas unidades e servios de sade, entre as instncias que 100

constituem o SUS. O confronte de idias, o planejamento, os mecanismos de deciso, as estratgias de implementao e de avaliao, mas principalmente o modo como tais processos se do, devem confluir na construo de trocas solidrias e comprometidas com a produo de sade, tarefa primeira da qual no podemos nos furtar. Quando o Ministrio da Sade abraa para si a conduo de uma poltica de humanizao com as caractersticas acima apresentadas, passamos a crer que esse poder vir a ser um caminho para a consolidao do SUS. Muito ainda precisamos avanar, seja na qualidade do atendimento, no controle social na forma de promover sade, mas no deixa de ser uma esperana, principalmente, para os seus usurios, profissionais e gestores, cidados brasileiros, que muito ainda necessitam aprender para conquistar os seus direitos e lutar por eles de forma pacfica e com conscincia de que todos vivemos num processo permanente de aprendizado do nosso papel de atores sociais. Uma poltica nesses termos acima citada j um passo importante, mas, ainda falta muito para consolidarmos o SUS como est preconizado, com integralidade das aes, eqidade do atendimento, universalidade da oferta de servios. Temos muitos problemas, faltam recursos humanos capacitados, melhores condies de trabalho, sem contar as desigualdades regionais, como o norte do pas que possui localidades de difcil acesso, temos os grandes centros com os cintures de pobreza, sem contar que a maioria das redes de sade esto desestruturadas e com difcil gesto. Alm disso, temos tambm as questes polticas que priorizam os interesses pessoas ou partidrios em detrimento do cidado-usurio. So muitos os problemas a serem enfrentados, que acreditamos necessitam de mudanas de atitudes, de uma outra postura de todos os atores envolvidos, de uma outra cultura que valorize o ser humano, a sade em vez da doena e formas de gesto mais compromissadas com os interesses coletivos com formas de gesto mais democrticas e participativas. Por outro lado, temos tambm muitas iniciativas promissoras em vrios segmentos da sade pblica, pessoas e unidades de sade que j trabalham na perspectiva de uma gesto diferenciada com valorizao dos direitos dos usurios da participao dos profissionais entre outras formas de proporcionar um atendimento digno a todos os cidados. A humanizao mais um eixo para valorizar e reforar essas atitudes no sentido de disseminar uma cultura que 101

possa estar valorizando no s a ateno ou a gesto separadamente, mas ateno e gesto numa interface constante.

6. Consideraes Finais
A grandeza do homem ser ele uma ponte e no uma meta, o que se pode amar no homem ser ele uma passagem e um termo. Nietzsche

O pensamento que abre essas consideraes finais se refere grandeza do homem, dele ser uma ponte e no uma meta, ser uma passagem e um termo. nesse foco que pretendemos caminhar, acreditando que somos ns os homens que construmos e nos construmos no movimento, em que podemos ser pontes para a transformao ou podemos seguir repetindo. Nesse trabalho, investimos na tentativa de lutar para que as pontes se transformem em passagens para novas idias, novos desejos. Analisar a implantao do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar e suas contribuies para mudana de cultura no Hospital Regional da Asa Sul foi uma tarefa que por circunstncias adversas, j mencionadas no incio desse trabalho, dentre elas a insegurana do GTH sobre a continuidade do programa e a situao crtica da gesto da sade no Distrito Federal, no se efetivou como gostaramos, com a profundidade que pudesse devolver ao hospital uma proposta concreta de interveno que permitisse apontar para aes de continuidade no processo de mudana cultural para o modelo de ateno e de gesto. Talvez esta tenha sido uma pretenso, mas o desejo no conhece os limites. Entretanto, preciso e possvel reinventar o desejo para que possamos alcanar alguma satisfao, tornando o desejo reinventado to importante quanto o anterior. Contudo, uma dissertao tem seus limites sempre, dados pelo contexto, pelo pesquisador e seus colaboradores e pelo prazo.

Dessa forma, procuramos completar o estudo com uma leitura dos documentos relativos s aes do PNHAH nacionalmente, com foco nos dados das pesquisas realizadas durante o programa e nos demais relatos, como o mapa das experincias de humanizao e das aes desenvolvidas nos hospitais na Paraba, que permitiram uma viso ampliada do que foi o PNHAH nos hospitais participantes.

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Entendemos que mudar cultura no tarefa fcil e no depende apenas da vontade de quem conduz as mudanas, trata-se de um processo de construo coletiva de criao de novos espaos e formas de atuao que esto diretamente imbricados com o desejo e envolvimento de cada um, na dinmica da construo de sujeitos. O PNHAH tinha como meta implantar uma nova cultura no atendimento, mais humanizada. Entendemos que os profissionais envolvidos e aqueles que no decorrer do processo foram se engajando na proposta, muito se empenharam para que tudo desse certo. Porm, nada acontece isolado, principalmente num sistema de sade da proporo do SUS, com a amplitude de ao e modos de operar que se pretendem equnimes e universais. A anlise dos dados nos leva a crer que vrios fatores contriburam para que o PNHAH no fosse mais efetivo no processo de mudana de cultura. Dentre eles podemos enumerar: 1. A falta de interface do programa com a lgica de funcionamento do SUS, acarretando num distanciamento dos nveis de gesto, seja estadual, municipal ou federal; 2. Falta de integrao com outros programas do Ministrio da Sade que estavam na mesma secretaria, resultando em aes deslocadas da agenda proposta para o Ministrio da Sade. 3. Sustentao do PNHAH em programas de humanizao do Ministrio da Sade sem acrscimos de resultados e promoo de interface entre eles; 4. A metodologia adotada estava voltada para a mudana de atitude individual, sem tratar da lgica de funcionamento da ateno e da gesto, resultando em aes individuais ou de pequenos grupos, em setores especficos, numa postura mais de voluntariado pessoal do que de transformaes institucionais e dos processos de trabalho; 6. Comparado com o nmero de hospitais que aderiram ao PNHAH (535), foram poucas as experincias que ultrapassaram o entendimento da humanizao como a adoo de aes no sentido de colorir ambientes, uso de crachs de identificao, melhorar a recepo com TV e vdeo, fazer festas comemorativas, etc. No estamos aqui desprezando essas atitudes, porm, isoladas, no reduzem filas, no tornam o atendimento mais qualificado. As pessoas continuam horas nas salas de espera para poder serem atendidas. Continuam indo procurar as urgncias e emergncias pelas suas urgncias muitas vezes sociais, para ter um pouco de ateno. No podemos nos furtar da responsabilidade com o outro, do respeito aos direitos do cidado, e da luta por eles seja usurio, profissional ou gestor , de provocar esse processo da construo de novas relaes, de outras formas de agir com responsabilizao e vnculo.

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Campos (1998) quando aborda um novo arranjo organizacional para o trabalho em sade equipes de referncia com apoio especializado matricial , faz um levantamento dos recursos utilizados para instaurar processos de mudana e de comportamentos como oficinas de planejamento, treinamentos, cursos, grupos de sensibilizao, demonstrando que: esses espaos, em geral, tm carter transitrio e no logram alterar a lgica fundamental de funcionamento das organizaes, quer em sua dimenso gerencial, quer em seus aspectos assistenciais. (...) Em geral, a velha ordem administrativa e a antiga organizao do processo de trabalho continuam produzindo subjetividade segundo a lgica dominante e no segundo aquela pretendida pelos promotores desses dispositivos. Campos nos fala da insuficincia desses dispositivos e sugere o investimento tambm na mudana da estrutura gerencial e assistencial dos servios de sade. Os resultados apontados nesse estudo com relao implantao do PNHAH confirmam as reflexes feitas por Campos, com relao a esses dispositivos que no so capazes de operar grandes mudanas. No PNHAH a estratgia utilizada estava voltada para a formao do GTH e a capacitao de seus integrantes com o objetivo de deflagrar um processo de humanizao dos servios, de forma vigorosa e profunda, processo esse destinado a provocar mudanas progressivas, slidas e permanentes na cultura do atendimento sade (BRASIL/MS, 2001: 9). Como j foi comentado durante a avaliao realizada, fica evidente que s capacitar pessoas, sensibilizando para atitudes humanas, no suficiente para mudar cultura. Especificamente no processo de implantao do PNHAH no Hospital Regional da Asa Sul, algumas observaes devem ser levadas em considerao: O hospital j possua aes de humanizao em curso como o parto humanizado, banco de leite humano, as aes da UTI neonatal e da UTI infantil, o tratamento s mulheres e crianas vtimas de violncias, antes da implantao do PNHAH o que corrobora com a suposio de que o programa esteve apoiado nas aes j existentes nos hospitais participantes. Esta observao no invalida a metodologia adotada no PNHAH, mas deixa uma lacuna pelo fato de no ter possibilitado nem a interface entre esses segmentos. A formao do GTH/HRAS foi decorrncia do programa, assim como a capacitao dos seus integrantes, porm as aes desenvolvidas durante a implantao do PNHAH demonstram que o seu foco estava mais voltado para a divulgao do programa e a

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integrao dos funcionrios por meio de eventos comemorativos como dia do mdico, da enfermagem com palestras sobre temas relacionados humanizao e lanches. Levantamento sobre a situao fsica e das condies de trabalho foram realizados sem um olhar atento para os processos de trabalho dentro do hospital. Lembrando que, segundo o relatrio do GTH/HRAS, todas as etapas indicadas na metodologia do programa foram realizadas, portanto, demonstra uma falta de preocupao nesse aspecto por parte do PNHAH. As aes de humanizao dos ambientes so visveis aps o PNHAH (decorao dos ambientes, mensagens em quadros de aviso, corredores com obras de arte e motivos infantis) tornando os espaos mais agradveis. A falta de um projeto que trate das questes que envolvem a humanizao para todo o hospital um dos pontos relevantes a ser questionado na metodologia adotada. A preocupao em capacitar pessoas para se tornarem mais humanas no nosso entendimento no suficiente para modificar a cultura existente, como estava proposto pelo PNHAH. A responsabilidade pelas mudanas permanece centrada no plano individual, tendo de ser levada adiante pelos profissionais que tenham um maior perfil de doao causa, no motivando a participao e o compromisso coletivo nem a cogesto. Que mecanismos esse grupo pode dispor para evidenciar que as aes a serem implantadas podem melhorar o atendimento, sem aes que visem mudana nas condies de trabalho, na falta de pessoal, nos processos de trabalho e na relao com a rede de servio a que o hospital est vinculado? Para o hospital como um todo, independente das aes do GTH a humanizao nos cinco segmentos visitados e avaliados avana pela prpria natureza da ao e do empenho das pessoas que esto frente das coordenaes. Esse fato pode ser observado a partir do momento em que o grupo continuou as suas atividades para tornar os ambientes mais humanizados, mesmo aps o encerramento do PNHAH, j que os processos de trabalho dos segmentos avaliados, na sua dinmica j trabalham com questes que envolvem a humanizao, como o acolhimento s mulheres e crianas vtimas de violncias, o parto humanizado, o aleitamento materno e o banco de leite, assim como o direito ao acompanhamento de crianas e recm-nascidos. Como no foi possvel avaliar o atendimento integral realizado pelo hospital, fica difcil detectar o que realmente melhorou aps a implantao do PNHAH.

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A necessidade de um projeto de humanizao que envolva o hospital e sua rea de abrangncia fica evidente para a continuidade das aes de humanizao, partindo do processo de integrao j em curso com o trabalho desenvolvido pelo GTH/HRAS. A sugesto que seja trabalhado o acolhimento com classificao/avaliao de risco para possibilitar a reduo de filas. Para isto, preciso tambm uma maior integrao com a rede bsica de sade e com as outras unidades de sade pertencentes a sua rea de abrangncia. Poder ser proposto um plano integrado de humanizao envolvendo toda a capacidade instalada da rea de abrangncia do HRAS (cinco regies administrativas e parte do Plano Piloto). Como se trata de um hospital com 349 leitos e referncia na rea materno-infantil, atendendo uma grande populao, inclusive de outros estados do pas, o plano de humanizao dever levar tambm em considerao esse aspecto. A responsabilizao por parte dos profissionais e dos servios para com os usurios e com a referncia territorial dever ser adotada. Para isto, ser necessria uma pactuao com as direes das unidades de sade (hospitais, unidade mista, centros de sade, laboratrio central, ncleo de inspeo, etc.) e com outras instncias envolvidas assim como com funcionrios num processo de co-gesto. Nesse foco, as aes de promoo da sade podero ser adotadas para a populao adiscrita a rea de abrangncia do HRAS. Com relao aos trabalhadores, o plano de humanizao dever envolver a educao permanente, ampliando a prtica clnica, o trabalho em equipe, as competncias e o desenvolvimento pessoal. As gerncias devero ser capacitadas e estratgias devero ser adotadas para melhoria do clima organizacional, observando que esses sero alguns dos mecanismos a serem incorporados no processo de mudana, no sendo, portanto suficientes, sendo necessrias intervenes tanto na lgica da gesto como da ateno. Sabemos que todas essas aes dependem da vontade das pessoas em mudar o estabelecido, processo que nem sempre fcil. Mudar atitudes, construir uma nova cultura requer acima de tudo a motivao para que gestores, trabalhadores e usurios se sintam sujeitos do processo. Outro fator relevante so as questes polticas (macro e micro) que podem favorecer ou no a tomada de decises por parte dos gestores. Entendemos que para mudar uma cultura, primeiro preciso tocar os que dela fazem parte. As questes dirias devero ser debatidas e questionadas em grupo, sair da posio esttica 106

assim mesmo, no tem jeito e querer mudar, querer fazer algo para sair da situao de inrcia. A gesto participativa um caminho que pode levar a mudanas. Uma gesto centrada no trabalho em equipe e na construo coletiva por meio da formao de colegiados gestores, pode ser uma opo para a mudana de cultura. No manual de gesto do Hospital Mrio Gatti Democratizao: um dos eixos do SUS (2002:1), a gesto participativa vivenciada com resultados positivos. O processo de participao e controle social se d por meio dos conselhos gestores tripartites (trabalhadores de sade, gestores e usurios) e paritrios (50% usurios, 25% gestores e 25% de trabalhadores) e define: O arranjo organizacional e a gesto do sistema devem garantir espaos e momentos de interao entre trabalhadores, gestores e usurios, para ajuste de expectativas, atravs da livre comunicao, onde vrias razes possam ser analisadas e pactuadas. Uma forma de operar na gesto participativa dentro do hospital a descentralizao horizontalizada com comando nico por unidade de trabalho. As demandas do hospital devem ser apresentadas aos colegiados e discutidas, avaliadas e pactuadas. Um outro ponto importante apresentado no manual de gesto do Hospital Mrio Gatti (2002:3) est relacionado ao planejamento e avaliao. Planeja quem faz, tanto o planejamento como a avaliao esto incorporados aos processos cotidianos da gesto dos servios com participao dos trabalhadores no crculo da co-gesto. A estrutura de gesto est dividida em trs nveis de deciso: colegiado da unidade de produo, colegiado gestor do hospital e conselho local de sade. Duas so as instncias executivas: diretoria executiva e gerncias das unidades de produo. A inteno em apresentar aspectos j em execuo da gesto participativa tem como finalidade apontar um caminho que se apresenta vivel, tendo em vista as experincias em curso no SUS, algumas citadas no decorrer desse trabalho. Acreditamos que a democracia institucional se torna cada vez mais urgente dentro das unidades de sade, especialmente nos hospitais que ainda possuem estruturas burocrticas bastante rgidas. Para isso, a educao permanente para formao de uma cultura gerencial que utilize a escuta como estratgia de ao urgente para tornar mais humano o ambiente hospitalar.

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Sabemos que no depende s do papel a ser desempenhado pelos gerentes, todos precisam estar comprometidos na melhoria da qualidade do atendimento prestado pelo hospital. As prticas dos profissionais devem ser revistas e deve ser buscado um novo tipo de relacionamento com a valorizao do trabalho em equipe e de novas formas de cuidar da sade, mudando a lgica da assistncia para uma clnica ampliada com prticas de ateno integral sade, que possibilite a responsabilizao do profissional e o vnculo estreito entre esse e os usurios do sistema. Parece-nos evidente que a produo de mudanas, que as pontes transformadoras so facilitadoras quando se atrelam as formas de ateno e de gesto. A partir da avaliao realizada nesse estudo, gostaramos que ele fosse no apenas uma crtica aos processos adotados pelo PNHAH, mas, funcionasse como uma ponte para a mudana de cultura mais humanizada, tendo como sugesto a utilizao de uma gesto participativa e de novos processos de trabalho com a valorizao do trabalho em equipe que visem a responsabilizao por parte dos profissionais, para uma mudana de atitude concreta que possa melhorar a qualidade de vida de todos os envolvidos. Para a avaliao e reorganizao dos processos de mudana de cultura, sugerimos a dmarche stratgique como estratgia para integrao dos hospitais rede de sade com a valorizao dos pontos fortes e dos pontos facilitadores dos procedimentos e atitudes, de forma mais completa, com a participao das equipes de sade, da direo das unidades e dos gestores. Entendendo a humanizao como uma mudana de atitude levando em considerao as necessidades da reorganizao da rede, da adoo de procedimentos que levem a posturas de trabalho e organizao dos servios com respeito e dignidade para todos os cidados, seja o profissional, usurios ou gestores do sistema. Acreditamos e lutamos para que o SUS possa, cada vez mais, cumprir o seu papel de promover um atendimento com integralidade, universalidade e eqidade. Para isso, temos avanado no controle social, na abrangncia das aes e na introduo de novas tecnologias em todos os campos de atuao. Precisamos nos voltar para uma reorganizao do prprio sistema buscando outras formas de gesto e de ateno, que sejam mais resolutivas, que reduzam filas, que possibilitem o acesso de todos, que traga melhores condies de trabalho para os profissionais da sade, que valorize a vida em todos os seus aspectos com respeito e dignidade, sem discriminao.

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Esses so aspectos que sabemos no dependem apenas das mudanas no setor sade e sim de toda a sociedade. Depende de uma melhor distribuio de renda, de melhores condies de vida, de educao de trabalho e moradia digna. Mas, com os avanos conseguidos na Constituio de 1988 com relao sade que servem de exemplos para outros segmentos da sociedade, precisamos avanar nos processo democrticos de gesto do setor sade que possibilitem uma sociedade mais justa para todos. Finalizando, entendemos que a mudana de cultura um processo amplo e demorado que pode trazer benefcios para muitos, mas que no acontece sem uma construo coletiva com formas de gesto participativa, com o trabalho em grupo e principalmente, com o desejo de cada um em mudar sua vida e a do outro em benefcio individual e do coletivo, s assim poderemos ser passagens para novos caminhos.

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descentralizando e democratizando o conhecimento. Braslia : [ Ministrio da Sade], 1992. v .2 CAMPOS, G. W. S. Diretrizes sobre a reformulao dos modos de gesto e de ateno sade: o papel do Ministrio da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. (mimeo) _________. Sade Paidia. So Paulo, Editora Hucitec, 2003. _________. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas - o caso sade. In Ceclio, L. C. de O. (Org) Inventando a Mudana na Sade. So Paulo, Editora Hucitec, 1994. _________.Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. In. Agir em Sade. E. E. Merhy & R. Onocko. [Org.]. so Paulo. Hucitec, 1998. CECILIO, L.C. de O.. Mbudar Modelo de Gesto para Mudar o Hospital: cadeia de apostas e engenharia de consensos. Espao para a Sade, revista do Ncleo de Estudos em Sade coletiva (NESCO), UEL, UEM, UEPG, Paran, v. 1, n. 1, junho/2000. CASTRO, A. M. de.. A Equipe como Dispositivo de Produo de Sade: o caso do Ncleo de ateno ao idoso (NAI/UnATI/UERJ). Dissertao de Mestrado apresentada ao curso de Mestrado em Psicologia da Universidade Federal Fluminense, 2003. FREITAS, C. B. D. de; HOSSNE, W. S.. O papel dos Comits de tica em Pesquisa na proteo do ser humano. Biotica: revista de biotica e tica mdica, Braslia, v. 10, n. 2, p.131, 2002. FREIRE, Paulo. Ao Cultural para a Liberdade: e outros escritos. 8a ed. Algumas notas sobre Humanizao e suas implicaes Pedaggicas Genebra, 1970. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1987. LIMA, C.M. de; ROCHA, D. G.. Modelos de Ateno Desejveis: subsdios para a construo de uma agenda da sade. In: Srie Tcnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade: modelo de ateno e formulao de polticas: uma abordagem de contedos: curso de especializao em gesto de sistemas de servios de sade em Gois. Braslia : Organizao Mundial da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade, 2003. v.6. MARTINS, M. C. F. N.. Humanizao na Sade. Disponvel <http://2.ceidigital.com.br/humanizab/sala_leitura2.php?id=16>. Acesso em: 7/1/2003. em:

MATTOS. R. A. de.. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser definidos. In: Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Org. Pinheiro. R. e Mattos. R. de.. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO. 2001. MERHY, E. E. ; CECILIO. L. de O.; NOGUEIRA, R. C. Por um modelo tecno-assistencial da poltica de sade em defesa da vida: contribuies para as Conferncias de Sade. In Cadernos da Nona: descentralizando e democratizando o conhecimento. Braslia : [ Ministrio da Sade], 1992. v.1.

111

MOTTA, F.P.C. & Caldas, M. (org). Cultura organizacional e cultura brasileira. So Paulo: Atlas, 1997. NUNES, T. C. M. Recursos humanos em sade e a municipalizao: um novo ciclo da descentralizao? In: Cadernos da Nona: descentralizando e democratizando o conhecimento. Braslia : [Ministrio da Sade], 1992. v.2. OLIVEIRA, R. da C.. Assistncia Hospitalar pblica em Betim: mais um passo em defesa da vida. In MERHY, E.E. e ONOCKO, R. (Org.).Agir em Sade: um desafio para o pblico. Editora Hucitec, So Paulo, 1997. PESSINI. L., PEREIRA. L. L, e et al.. Humanizao em Sade: o resgate do ser com competncia cientfica. O Mundo da Sade. So Paulo, a. 27 v. 27 n. 2 abr./jun. 2003. RIVERA, F. J. U. A gesto situacional (em sade) e a organizao comunicante. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, jul./set. 1996. GOULART, Flvio A. de A.. Esculpindo o SUS a golpes de portaria...- consideraes sobre o processo de formulao das NOBs. In: Cincia & Sade Coletiva : a poltica de sade no Brasil nos anos 90 . Rio de Janeiro. Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva. v. 6, n. 2. 2001. ROLLO, A.A. Possvel Construir Novas Prticas Assistenciais no Hospital Pblico? In MERHY, E.E. e ONOCKO, R. (Org.).Agir em Sade: um desafio para o pblico. Editora Hucitec, So Paulo, 1997. SANTOS, N.R. Formao tico-humanista do mdico e a construo de servios de sade humanizados: coincidncia ou coerncia? Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 25, n. 57, 2001.

112

ANEXO I
QUADRO DEMONSTRATIVO DAS AOES DE HUMANIZAO NOS ESTADOS COM BASE NO RELATRIO DO PNHAH
Nmero de Hospitais

Total de GTHs

Regio

Estados

Municpios

Mdia de profissionais capacitados

Iniciativas de humanizao

Data/perodo Incio das atividades no estado

NORTE
Amazonas Manaus Parintins Tef Belm Bragana Camet Araguaia Marituba Salinpolis Santa Maria do Par Santarm Tucuru Boa Vista Pacarama Macap Rio Branco Cruzeiro do Sul Porto Velho Ji-Paran Rolm Moura Pimeta Bueno Palmas Araguau Araguana 10 10 1998 a 2002

Par

18

47 hospitais

Roraima Amap Acre Rondnia

97 4 3 4 3 5 2

Humanizao de UTI; humanizao do parto; visita diria de Mult/Profissional; cursos; pesquisa de opinio e brinquedoteca. 2001 2002

Tocantins

113

Regio

Estados

Municpios

Nmero de Hospitais

Total de GTHs

Mdia de profissionais capacitados

Iniciativas de humanizao

Data/perodo Incio das atividades no estado

NORDESTE I
Maranho So Luis Cod Viana Itapecuru Mirim Timon Caxias Imperatriz Teresina Paranaba So Joo do Piau Floriano Fortaleza Barbalha Baturit Canind Cascavel Caucaia Crato Iguatu Itapipoca Juazeiro do Norte Limoeiro do Norte Maracana Quixad Quixeramobim Sobral Natal Caic Mossor

15

16

Piau

8 Ouvidoria, coral, local para abrigar motorista da ambulncia de planto, rodzio dos enfermeiros, marcao de consultas, reforma de salas de espera, jornalzinho, caixa de sugestes, espao de leitura, espao para atividade ldica, me acompanhante, escolarizao servidores, anjos da guarda servidores, acolhimento DST/Aids , mo Canguru, bem viver esclarecimento sobre direitos aps o nascimento e Mdico da Alegria. 1995 e 2002

Cear 56 hospitais

74

24

17

Rio G. Norte

114

Regio

Estados

Municpios

Nmero de Hospitais

Total de GTHs

Mdia de profissionais capacitados

Iniciativas de humanizao

Data/perodo Incio das atividades no estado

NORDESTE II
Paraba Joo Pessoa Campina Grande Patos Guarabira Souza Recife Petrolina Paulista Cabo Sto. Agostinho Olinda Jaboato Garanhuns Caruaru Macei Murici Palmeira dos ndios Arapiraca Penedo Aracaj Lagarto Instncia Itabaiana Salvador Barreiras Cachoiera Camaari Feira de Santana Ihus Itabuna Jequi Vitoria da Conquista 13 14

Pernambuco

23

19

Alagoas 96 hospitais Sergipe

2002 11 6 66 Posso ajudar?, Brinquedoteca e Mdico da Alegria.

8 1993 e 2002

Bahia

35

19

115

Regio

Estados

Municpios

Nmero de Hospitais

Total de GTHs

Mdia de profissionais capacitados

Iniciativas de humanizao

Data/perodo Incio das atividades

CENTROOESTE
Mato-Grosso Cuib Rondonpolis Alta Floresta Vrzea Grande Goinia Anpolis Aparecida de GO Ceres Braslia Campo Grande Corumb Dourados Parnaba Trs Lagoas Belo Horizonte Ouro Preto Betim Contagem Vila Rica Itumbiara Diamantina Joo Molevade Juiz de Fora Patos de Minas So Joo Del Rei Uberlndia Uberaba Tefilo Otoni Sete Lagoas Alfenas Barbacena 10 11

Gois

15 16

6 10

Distrito Federal Mato G. do Sul

10 Humanizao de UTI; hora marcada e todos atendidos; ouvidoria; pesquisa; oficinas de Arte; brinquedoteca; jogos durante a hemodilise; banco de leite; nome na cama do paciente; vdeo filme; recuperao de mveis; controle rudos; visita domiciliar; treinamento das chefias; sala da amizade p/ familiares; acolhimento; apoio familiar e; administrao simplificada de medicamentos.

Minas Gerais 116 hospitais

103

69

40

116

Regio

Estados

Municpios

Nmero de Hospitais

Total de GTHs

Mdia de profissionais capacitados

Iniciativas de humanizao

Data/perodo Incio das atividades

SUDESTE I
64 hospitais Rio de Janeiro Rio de Janeiro Niteri Angra dos Reis Cabo Frio Campos Duque de Caxias Itabora Maca Nova Friburgo Nova Iguau Petrpilis Resende S. Joo de Meriti Trs Rios Valena Volta Redonda Vitria Cachoeiro do Itapemirim Colatina So Mateus Cariacica

55

29

118

Melhoria das instalaes; Sade Brincar; Biblioteca Viva; Artesanato; Assistncia domiciliar; Famlia CTI; Treinamento porteiro; Banco de Leite; Acupuntura; Mulher cidad; Bazar; Fortalecimento de lideranas; Contar histrias e; Conselho Gestor.

Esprito Santo

11

SUDESTE II e SUDESTE III (SP cap. Inte. Lit)


92 hospitais
So Paulo Santos Vinhedo Limeira Campinas 92 15 91 Franca S. Jos do R. Preto Marlia Botucatu Itapecerica da Serra Total 535 hospitais Fonte Relatrio Comit Nacional de Humanizao do PNHAH junho/2003 So Paulo

Projeto Tear; Brinquedoteca; Parto Eutcico; Me Canguru; Doulas; Acompanhamento escolar; Pesquisa de opinio; Carto de identificao no bero;

117

Regio

Estados

Municpios

Nmero de Hospitais

Total de GTHs

Mdia de profissionais capacitados

Iniciativas de humanizao

Data/perodo Incio das atividades

SUL Paran Curitiba Londrina Chapec Santa Rosa Apucarana Arapongas Cornlio Procpio Foz do Iguau Ponta Grossa Unio da Vitria Irat Maring Porto Alegre Caxias do Sul Torres Erechim Lajedo Passo Fundo Pelotas Rio Grande Santa Maria Santo ngelo Florianpolis Ibirama Joinvile Jaragu do Sul So Jos Tubaro

18

21

64 hospitais

Rio Grande do Sul

153

Famlia participante; Criao de grupos; Sala de espera TV; Arte terapia; e Acolhimento familiar.

28

20

Santa Catarina

18

11

118

ANEXO II Glossrio
Acolhimento: Recepo do usurio, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes, angstias, e ao mesmo tempo, colocando os limites necessrios, garantindo ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia quando necessrio. Avaliao de Risco (classificao de Risco): Mudana na lgica do atendimento, permitindo que o critrio de priorizao da ateno seja o agravo sade e/ou grau de sofrimento e no mais a ordem de chegada (burocrtica). Realizado por profissional da sade que, utilizando protocolos tcnicos, identifica os pacientes que necessitam tratamento imediato, considerando o potencial de risco, agravo sade ou grau de sofrimento e providencia de forma gil o atendimento adequado a cada caso. Clnica ampliada: Trabalho clnico que visa o sujeito e a doena, a famlia e o contexto, tendo como objetivo produzir sade e aumentar a autonomia do sujeito, da famlia e da comunidade. Utiliza como meios de trabalho: a integrao da equipe multiprofissional, a adscrio de clientela e construo de vnculo, a elaborao de projeto teraputico conforme a vulnerabilidade de cada caso e ampliao dos recursos de interveno sobre o processo sade-doena. Colegiado gestor: Em um modelo de gesto participativa centrado no trabalho em equipe e na construo coletiva (planeja quem executa), os colegiados gestores garantem o compartilhamento do poder, a co-anlise, a co-deciso e a co-avaliao. A direo das unidades de sade tem diretrizes, pedidos que so apresentados para os colegiados como propostas/ofertas que devem ser analisadas, reconstrudas e pactuadas. Os usurios/familiares e as equipes tambm tm pedidos e propostas que sero apreciadas e acordadas. Os colegiados so espaos coletivos deliberativos, tomam decises no seu mbito de governo em conformidade com as diretrizes e contratos definidos. O colegiado gestor de uma unidade de sade composto por todos os membros da equipe ou por representantes. Tem por finalidade elaborar o projeto de ao da instituio, atuar no processo de trabalho da unidade, responsabilizar os envolvidos, acolher os usurios, criar e avaliar os indicadores, sugerir e elaborar propostas. Controle Social: Participao popular na fiscalizao e controle das aes, no respectivo nvel de governo, destacando-se, na rea da sade, as Conferncias e os Conselhos de Sade. Educao Permanente: Aprendizagem no trabalho, onde o aprender e ensinar se incorporam ao quotidiano das organizaes e ao trabalho. Eqidade:No vocabulrio do SUS, diz respeito aos meios necessrios para se alcanar a igualdade, estando relacionada com a idia de justia social. Condies para que todas as pessoas tenham acesso aos direitos que lhe so garantidos. Para que se possa exercer a eqidade, preciso que existam ambientes favorveis, acesso informao, acesso a experincias e habilidades na vida, assim como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia. O contrrio de eqidade iniqidade, e as iniqidades no campo da sade tm razes nas desigualdades existentes na sociedade. Equipe de referncia/equipe multiprofissional:Grupo multiprofissional, caracterizado pelo objetivo de cada servio de sade, tendo uma clientela sob sua responsabilidade. Est inserida, num sentido vertical, em uma matriz organizacional (conf. Matriz Organizacional). Em hospitais, por exemplo, a clientela internada tem sua equipe bsica de referncia, e especialistas e outros profissionais organizam uma rede de servios matriciais de apoio (conf. Apoio matricial) s equipes de referncia. As equipes de referncia ao invs de serem um espao episdico de integrao horizontal passam a ser a estrutura permanente e nuclear dos servios de sade.

119

Grupalidade:Experincia que no se reduz a um conjunto de indivduos nem tampouco pode ser tomada como uma unidade ou identidade imutvel. um coletivo ou uma multiplicidade de termos (usurios, trabalhadores, gestores, familiares etc) em agenciamento e transformao, compondo uma rede de conexo na qual o processo de produo de sade e de subjetividade se realiza (conf. Produo de sade/produo de subjetividade). Gesto participativa:Construo de espaos coletivos em que se do a anlise das informaes e a tomada das decises. Nestes espaos esto includos a sociedade civil, o usurio e seus familiares, os trabalhadores e gestores dos servios de sade. Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH): Espao coletivo organizado, participativo e democrtico, que funciona maneira de um rgo colegiado e se destina a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade na assistncia e democratizao na gesto, em benefcio dos usurios e dos profissionais de sade. constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais em cada equipamento de sade, (nas SES e nas SMS). Humanizao/Poltica Nacional de Humanizao (PNH):No campo da sade, humanizao diz respeito a uma aposta tico-esttico-poltica: tica porque implica a atitude de usurios, gestores e trabalhadores de sade comprometidos e co-responsveis; esttica porque relativa ao processo de produo da sade e de subjetividades autnomas e protagonistas; poltica porque se refere organizao social e institucional das prticas de ateno e gesto na rede do SUS. O compromisso tico-esttico-poltico da Humanizao do SUS se assenta nos valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de com responsabilidade entre eles, de solidariedade dos vnculos estabelecidos, dos direitos dos usurios e da participao coletiva no processo de gesto. Igualdade: Segundo os preceitos do SUS e conforme o texto da Constituio brasileira, o acesso s aes e servios, para promoo, proteo e recuperao da sade, alm de universal, deve basear-se na igualdade de resultados finais, garantida mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos. Integralidade: Um dos princpios constitucionais do SUS, garante ao cidado o direito de ser atendido desde a preveno de doenas at o mais difcil tratamento de uma patologia, no excluindo nenhuma doena. Intersetorialidade: Integrao dos servios de sade e outros rgos pblicos com a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do SUS, potencializando, assim, os recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para fins idnticos. Se os determinantes do processo sade/doena, nos planos individual e coletivo, encontram-se localizados na maneira como as condies de vida so produzidas, isto , na alimentao, na escolaridade, na habitao, no trabalho, na capacidade de consumo e no acesso a direitos garantidos pelo poder pblico, ento impossvel conceber o planejamento e a gesto da sade sem a integrao das polticas sociais (educao, transporte, ao social), num primeiro momento, e das polticas econmicas (trabalho, emprego e renda), num segundo. A escolha do prefixo inter e no do trans efetuada em respeito autonomia administrativa e poltica dos setores pblicos em articulao. Ouvidoria:Servio representativo de demandas do usurio e/ou trabalhador de sade e instrumento gerencial na medida em que mapeia problemas, aponta reas crticas e estabelece a intermediao das relaes, promovendo a aproximao das instncias gerenciais. Poltica transversal:Conjunto de princpios e diretrizes que se traduzem em aes construdas intersticial e coletivamente nas diversas prticas e instncias de efetuao. O carter transversal da PNH (conf. Humanizao) expressa o modo como determinados princpios ou diretrizes, objetivos e estratgias de humanizao do SUS visam atravessar diferentes nveis de governo, prticas de ateno e gesto, programas e servios. Produo de sade e produo de subjetividade: Em uma democracia institucional, diz respeito constituio de sujeitos autnomos, protagonistas e implicados no processo de produo de sua prpria sade.

120

Neste sentido, a produo das condies de uma vida saudvel no pode ser pensada sem a implicao, neste processo, de sujeitos. Projeto de sade: Construo de um plano de ao assentado na avaliao das condies bio-psico-sociais do usurio do servio de sade. Esta construo deve incluir a co-responsabilidade de usurio, gestor e trabalhador de sade, considerando a intersetorialidade (conf. Intersetorialidade), a rede social de que o usurio faz parte (conf. Rede psicossocial), o vnculo usurioequipamento de sade (conf. Vnculo) e a avaliao de risco (conf. Avaliao de risco). Protagonismo: a idia de que a ao, a interlocuo e a atitude dos sujeitos ocupa lugar central nos acontecimentos. No processo de produo da sade (conf. Produo de sade e produo de subjetividade), diz respeito ao papel de sujeitos autnomos, protagonistas e implicados no processo de produo de sua prpria sade. Sujeito/subjetividade: Identidade pessoal resultado de um processo de produo de subjetividade (conf. Produo de sade e produo de subjetividade) 52 sempre coletivo, histrico e determinado por mltiplos vetores: familiares, polticos, econmicos, ambientais, miditicos, etc. Transversalidade: Nas experincias coletivas ou de grupalidade (conf. Grupalidade), diz respeito possibilidade de conexo/confronto com outros grupos, inclusive no interior do prprio grupo, indicando um grau de abertura alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciao dos grupos e das subjetividades. Em um servio de sade, pode se dar pelo aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada grupo e entre os diferentes grupos. A idia de comunicao transversal em um grupo deve ser entendida no a partir do esquema bilateral emissorreceptor, mas como uma dinmica multivetorializada, em rede e na qual se expressam os processos de produo de sade e de subjetividade (conf. Produo de sade/produo de subjetividade). Universalidade: A Constituio brasileira institui o princpio da universalidade da cobertura e do atendimento para determinar a dimenso do dever estatal no campo da sade, de sorte a compreender o atendimento a brasileiros e a estrangeiros que estejam no pas, aos nascituros e aos nascidos, crianas, jovens e velhos. A universalidade constitucional compreende, portanto, a cobertura, o atendimento e o acesso ao sistema nico de sade, expressando que o Estado tem o dever de prestar atendimento nos grandes e pequenos centros urbanos e tambm s populaes isoladas geopoliticamente, os ribeirinhos, os indgenas, as minorias, os prisioneiros, os excludos sociais. Os programas, as aes e os servios de sade devem ser concebidos para propiciar cobertura e atendimento universais, de modo eqitativo (conf. Equidade) e integral (conf. Integralidade). Usurio, Cliente, Paciente: Cliente palavra usada para designar qualquer comprador de um bem ou servio, incluindo quem confia sua sade a um trabalhador da sade. O termo incorpora a idia de poder contratual e de contrato teraputico efetuado. Se, nos servios de sade, paciente aquele que sofre, conceito reformulado historicamente para aquele que se submete, passivamente, sem criticar o tratamento recomendado, prefere-se usar o termo cliente, pois implica em capacidade contratual, poder de deciso e equilbrio de direitos. Usurio, isto , aquele que usa, indica significado mais abrangente, capaz de envolver tanto o cliente como o acompanhante do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador da instituio, o gerente da instituio e o gestor do sistema. Vnculo: Na rede psicossocial (conf. Rede psicossocial), compartilhamos experincias e estabelecemos relaes mediadas por instncias. No caso da instncia instituio de sade, a aproximao entre usurio e trabalhador de sade promove um encontro, este ficar em frente um do outro, um e outro sendo seres humanos, com suas intenes, interpretaes, necessidades, razes e sentimentos, mas em situao de desequilbrio, de habilidades e expectativas diferentes, onde um, o usurio, busca assistncia, em estado fsico e emocional fragilizado, junto ao outro, um profissional supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua fragilidade. Deste modo cria-se um vnculo, isto , processo que ata ou liga, gerando uma ligao afetiva e moral entre ambos, numa convivncia de ajuda e respeito mtuos.

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Visita Aberta: o dispositivo que amplia as possibilidades de acesso para os visitantes de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais servios da rede de sade, mantendo latente o projeto de vida do paciente. (BRASIL/MS 2004: 41-55) Os termos acima citados foram retirados do Glossrio HumanizaSUS e trata-se de uma sntese revisada das diferentes contribuies: Adail Rollo, Adriana Miranda de Castro, Altair Massaro, Bernadeth Peres Sampaio, Eduardo Passos, Geraldo Sales, Gilberto Scarazati, Jos Jacson, Maria Eunice Campos Marinho, Rosana Onocko, Stella Chebli, alm da Biblioteca Virtual de Sade (BVS/MS) e SEGETES.

122