Clase N 4: ENTREVISTA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXAMEN MENTAL (PSICOPATOLOGICO

Prof. Mario Muoz R.

Para desarrollar este captulo, recurriremos a esquema HISTORIA CLNICA PSIQUI TRICA que !emos esta"lecido para #uestros cursos de pre$rado, e%plica#do e# cada caso, como se reali&a la a#am#esis o se e%plora cada aspecto' ENTREVISTA PSIQUIATRICA La e#tre(ista cl#ica de"e reali&arse e# el lu$ar m)s adecuado posi"le, particularme#te $ara#ti&a#do la pri(acidad del pacie#te * co# u# e#tor#o que, e# lo posi"le, co#tri"u*a a u# am"ie#te sere#o * aco$edor' +s co#(e#ie#te, a#tes de i#iciar la e#tre(ista, co#ocer, los a#tecede#tes que se dispo#$a, tales como !istoria pre(ia e i#terco#sulta' Recome#damos reci"ir al pacie#te e# la puerta, esto, adem)s de su si$#i,icado de aco$ida, permite, desde el i#icio u#a o"ser(aci-# del pacie#te * sus acompa.a#tes' U#a i#(itaci-# a e#trar * se#tarse, acompa.ada de u#a e%presi-# cordial * #atural co#tri"u*e# a u "ue# desarrollo de la e#tre(ista' Recome#damos i#iciar la e#tre(ista prese#t)#do#os #osotros mismos * lue$o solicitado al pacie#te su #om"re' Lue$o, i#,ormar al pacie#te que, le !aremos al$u#as pre$u#tas $e#erales, a#tes de !a"lar ple#ame#te de su pro"lema/ aqu solicitamos los datos ")sicos de I0+NTI1ICACION 2 edad, domicilio, estado ci(il, escolaridad3, pudie#do de4arse para m)s adela#te e# la e#tre(ista i#,ormaci-# de ide#ti,icaci-# que requiere de u#a e#tre(ista m)s detallada * que se a"orda me4or e# Historia perso#al' +sto #os da tiempo para !acer u#a o"ser(aci-# al$o m)s detallada, por e4emplo, respecto de la cultura * educaci-# del pacie#te, a la (e& que esta"lece u#a pausa #ecesaria para dismi#uir la #atural a#siedad del pacie#te a#te la situaci-# de e#tre(ista' Si# em"ar$o, siempre !a* que estar dispuesto a adaptarse si la e#tre(ista se i#icia espo#t)#eame#te de otra ,orma' Posteriorme#te, se pre$u#ta al pacie#te respecto del moti(o por el cual co#sulta, co# ,ormulas tales como5 6Cu7#teme, 8por qu7 !a (e#ido9:' Lue$o, de4e que el pacie#te se e%prese #aturalme#te 2a#am#esis espo#t)#ea3 * estim;lelo a e%pla*arse co# e%presio#es como 68< que mas9:' =ie#tras, Ud' re$istra u# listado de los s#tomas, molestias o sucesos que el pacie#te le !a relatado espo#t)#eame#te, para, posteriorme#te, reali&ar u# i#terro$atorio diri$ido 2a#am#esis diri$ida3 de cada u#o de ellos, co# el o"4eti(o de CARACT+RI>ARLOS, es decir, co#ocer el detalle de cada u#o de ellos 2descripci-#, i#icio, termi#o, duraci-#, ritmicidad, !orario, ,actores que aume#ta# o dismi#u*e# el s#toma, s#tomas o situacio#es asociadas, etc'3' +s importa#te acuartar la descripci-# espo#t)#ea del pacie#te, *a que co# ,recue#cia el le#$ua4e cl#ico #o coi#cide co# el coloquial' Utilice ,ormulas tales como5 6Ud' me !a dic!o que sie#te a#$ustia, 8podra descri"irme como sie#te Ud' esa a#$ustia9:, * as co# cada s#toma o molestia relatada e# ,orma espo#t)#ea por el pacie#te, * que Ud' !a re$istrado e# su lista' +(ite i#ducir respuestas, co# pre$u#tas diri$idas, como, por e4emplo 6La a#$ustia la sie#te como miedo 8No es cierto9:, la pre$u#ta adecuada seria, e# este caso5 68podra descri"irme como sie#te Ud' esa a#$ustia9: A esa altura, Ud' *a de"era te#er u#a apro%imaci-# 2!ip-tesis3 respecto de que es lo que le sucede al pacie#te, * de"er) reali&ar a!ora u#a a#am#esis diri$ida, co# la ,i#alidad de descartar o co#,irmar estos dia$#-sticos/ para ello de"er) pre$u#tar, espec,icame#te, por aquellos eleme#tos cl#icos o criterios que esta"lece# u# dia$#ostico o determi#a# el dia$#ostico di,ere#cial/ a modo de e4emplo, para esta"lecer u# eleme#to cl#ico muc!as (eces crucial, como lo es la lucide& de co#cie#cia, Ud' de"era pre$u#tar al$o como 68+sta"a Ud' co#cie#te mie#tras?2s#toma368 recuerda Ud' lo que suceda su alrededor mie#tras 2s#toma39: o 6 Se da"a Ud' Cue#ta de todo lo que suceda a su alrededor mie#tras?2s#toma3: * 68lo que Ud' se da"a cue#ta lo perci"a clarame#te9: +# cualquier mome#to de la a#am#esis diri$ida, es co#(e#ie#te situar al pacie#te e# el co#te%to de la pre$u#ta, co# ,rases como5 6a!ora (o* a pre$u#tarle respecto de?su ,amilia?su (ida perso#al? etc': o @ !ace u# mome#to Ud' =e di4o que se se#ta deprimida, me $ustara que !a"lemos al$o m)s so"re eso?: A co#ti#uaci-# se e%po#e u# esquema ")sico del proceso psicopatol-$ico que podr) serle ;til par #o perder de (ista los o"4eti(os de la e#tre(ista' Lue$o se e%po#e u# esquema de !istoria cl#ica psiqui)trica, co# i#struccio#es mas especi,icas e# los sitios perti#e#tes'

ESQUEMA )ASICO !EL PROCESO PSOCOPATOLOGICO !E(INIR EL (LOS PRO)LEMA(S PRINCIPALES !E(INIR EL AREA O LAS AREAS (UN!AMENTALMENTE INVOLUCRA!AS EN EL PRO)LEMA
PERSONALI!A! )IOGRA(IA PSICOSOCIAL INTELIGENCIA CONCIENCIA ANIMO +UICO !E REALI!A!

!IAGNOSTICO !ESCRIPTIVO* COMPRENSIVO

!IAGNOSTICO NOSOLOGICO* MULTIAXIAL

PLAN !E INTERVENCION: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

La e#,ermedad =e#tal #o es u#a e#tidad discreta, como podra serlo, por e4emplo, u#a e#,ermedad i#,ecciosa, co# su !istoria #atural/ si#o que es u# ,e#-me#o que se produce siempre e# u#a relaci-# determi#a#te co# u# co#te%tos co#,ormado, al me#os, por la perso#alidad, la "io$ra,a, la i#teli$e#cia, la co#cie#cia, el e#tor#o psicosocial, el )#imo, * el 4uicio de realidad' 0e all que todos estos aspectos de"e# ser siempre e%plorados, para u#a ca"al compre#si-# del pacie#te * de su particular e#,ermar' 0e"emos empe&ar * termi#ar co# pre$u#tas a"iertas' Lo m)s importa#te so# los primeros * lo ;ltimos A mi#utos' ESQUEMA !E HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA ANAMNESIS Co#si$#e los datos o"te#idos e# la e#tre(ista' La i#,ormaci-# te%tual del pacie#te escr"ala e#tre par7#tesis' 1ec!a de i#$reso5 2si est) !ospitali&ado3 1ec!a Historia5 NB 1ic!a Cl#ica5 Ser(icio o Ce#tro de ate#cio#5 Ide#ti,icaci-# Nom"re5 2si la !istoria "#$$e%&'a, (a a quedar dispo#i"le e# el Ser(icio o ce#tro de salud, si #o es as SOLO INICIAL+S3 Se%o5 +dad5 1ec!a de #acimie#to5 +stado ci(il5 Hi4os5 Ocupaci-#5 +scolaridad5 Reli$i-#5 0omicilio' Pre(isi-#5 Co#te%to de la e#tre(ista5 descri"a la situaci-# * lu$ar de e#tre(ista de e#tre(ista * su moti(o' =oti(o de co#sulta5 Co#si$#e, e# prosa, lo si$uie#te5 Cer"ali&ado por pacie#te Co#si$#ado e# la i#terco#sulta

Otros

1ue#te de i#,ormaci-#5 Pacie#te *Do ,amiliares 2especi,icar3, ,ic!a cl#ica 2 especi,icar3 Co#,ia"ilidad5 co#si$#e aqu s, a-$e"&a"&./ respecto de lo co#,ia"le que le parece la i#,ormaci-# aportada, por cada ,ue#te' La co#,ia"ilidad es u# 4uicio perso#al que Ud' emite "as)#dose ,u#dame#talme#te e# la CONSISTENCIA e#tre la i#,ormaci-# e#tre$ada por el pacie#te e# las di,ere#tes etapas de la a#am#esis, su co#siste#cia co# lo co#si$#ado e# la !istoria cl#ica * co# el e%ame# psicopatol-$ico' +#,ermedad actual 0escripci-# detallada * cro#ol-$ica de s#tomas/ 2I#icie * detalle co# especial ate#ci-# el episodio actual'3 relacio#)#dolos co# situacio#es del co#te%to perso#al' Te#$a prese#te, si# em"ar$o, que cua#do estas situacio#es de co#te%to se e#cue#tra# descritas, m)s adela#te, e# !istoria perso#al, a#tecede#tes m-r"idos perso#ales o a#tecede#tes m-r"idos ,amiliares/ "asta aqu co# me#cio#arlas Lo importa#te ac) es esta"lecer u#a relaci-# cro#ol-$ica o de se#tido' Cada s#toma o ,e#-me#o psicopatol-$ico de"e ser e%plorado e# todas sus caractersticas * descrito e# toda sus dime#sio#es Historia perso#al 0e"e i#cluir aspectos (i(e#ciales de ma#era orde#ada, clara * co#te%tuali&ada/ adem)s de se.alar los aspectos "iopsicosociales del pacie#te' Co#sidere al me#os5 +m"ara&o * parto I#,a#cia5 a#tecede#tes de desarrollo psicomotor 2edad de5 primeros pasos, primeras pala"ras3 edad de i#$reso a educaci-# ,ormal 2cole$io3, re#dimie#to escolar, repite#cias, relaci-# co# pro,esores, padres, amistades * 4ue$os' Adolesce#cia * edad adulta5 Historia * re#dimie#to e# educaci-#, !istoria la"oral, !istoria le$al' relaci-# co# los otros 2pro,esores, padres, amistades3, !istoria se#time#tal * de pare4a, !istoria se%ual' Perso#alidad Pre(ia Se trata de esta"lecer cu)les so# los ras$os m)s perma#e#tes de co#ducta del pacie#te, el 6como el pacie#te es:' Co#sidere, al me#os5 Auto descripci-# del pacie#te5 se i#terro$a pre$u#ta#do por e4emplo5 68C-mo se descri"ira Ud'9: O 6 como es su ma#era de ser: 0escripci-# del pacie#te por otros cerca#os Re$istros e# !istorias pre(ias si est)# dispo#i"les' Recuerde que muc!a i#,ormaci-# ;til para co#,i$urar la perso#alidad pre(ia del pacie#te, se o"tie#e del resto de la a#am#esis, especialme#te de la Historia Perso#al * de e#,ermedad actual' A#tecede#tes m-r"idos perso#ales +#,ermedades psiqui)tricas Ate#ci-# pre(ia por psiquiatra *Do psic-lo$o' +#,ermedades m7dicas A#tecede#tes $i#ecoEo"st7tricos' 1UR' H)"itos5 Alco!ol, ta"aco, dro$as de a"uso' Historia ,amiliar * red de apo*o Co#si$#ar perso#as * (#culos actuales que (i(e# co# el su4eto 2padre, madre, !erma#os, pare4a, cuidador3' Calidad de la relaci-# de pacie#te co# ,amiliares' 0escri"a la red de apo*o co# que cue#ta el pacie#te * e(al;e su calidad A#tecede#tes m-r"idos ,amiliares +#,ermedades psiqui)tricas Ate#ci-# pre(ia por Psiquiatra o Psic-lo$o +#,ermedades m7dicas

EXAMEN MENTAL (PSICOPAT0LOGICO (ACTUAL

Utilice sistem)ticame#te la pauta que se co#si$#a adela#te, de tal modo que #i#$;# aspecto importa#te quede ,uera de su co#sideraci-#' 1re#te a cada u#o de los si$uie#tes aspectos Ud' de"e re$istrar su e(aluaci-# cl#ica 2u#o posi"le es que #o !a* alteracio#es o que el aspecto e(aluado se e#cue#tra de#tro de lmites #ormales3' Puede escri"ir el resultado de su e%ame# e# prosa, de este modo le ser) m)s le$i"le a quie# se i#,orme m)s adela#te utili&a#do su !istoria *, por otra parte le ser) m)s ,)cil su utili&aci-# como "ase para ela"orar el come#tario' 0etalle particularme#te aquellos aspectos e# los que la !istoria cl#ica !a e(ide#ciado al$u#a alteraci-#' F' @' G' A-a$&e/"&a5 se%o, co#corda#cia co# edad cro#ol-$ica, co#stituci-#, !i$ie#e * (estime#ta, co#tacto (isual' A"1&1,' 2a"&a el e3a4&/a'#$: cooperadora, ate#ta, i#teresada, ,ra#ca, seductora, ap)tica, !ostil, etc' Se de"e co#si$#ar la calidad del co#tacto que se co#si$ue esta"lecer' M54&"a 6 a"1&7&'a' -s&"#4#1#$a5 - =mica 2 ,ascie3 - Postura' - =o(imie#tos' - =o(imie#tos a#ormales' Le/%,a9e: Articulaci-#' 1luide&' Celocidad' Claridad' Colume#' Pe/sa4&e/1#: +structura * ,orma' Co#trol' Celocidad' Co#te#ido5 descri"ir tipo de ideas * de pe#samie#to' Co#si$#ar prese#cia o ause#cia de pe#samie#to a#ormal' Se/s#-e$"e-"&./5 - Ilusio#es' - Aluci#acio#es' - Pseudoalucio#acio#es' A;e"1&7&'a': - +stado de )#imo' - +mocio#es' Co#trol * reacti(idad - Si#to#i&aci-# e irradiaci-#' (,/"&#/es "#%/&1&7as: - Co#cie#cia'2 co#si$#ar siempre su estado3 - =emoria 2,i4aci-#, co#ser(aci-# * de e(ocaci-#3 2i#mediata, media#o, * lar$o pla&o3' - Orie#taci-# t7mporoEespacial * autopsquica' - Ate#ci-# * co#ce#traci-#' - I#teli$e#cia5 co#sidere le#$ua4e, compre#si-#, escolaridad, repite#cias, * e(alu7 co# u# esquema cl#ico simple que co#sidere eleme#tos tales como5 ,ec!a, repetici-# de series * series i#(ertidas, operacio#es aritm7ticas ")sicas, seme4a#&as, di,ere#cias, si$#i,icado de pro(er"ios, co#ducta ,re#te a situacio#es !ipot7ticas' - =i#ime#tal test si es perti#e#te I/1$#s-e""&./:

48

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- Co#cie#cia de e#,ermedad' - Noci-# de e#,ermedad' >?8 P$#-#s&1&7&'a' V&1al8 EXAMEN (SICO Y NEUROL0GICO GENERAL HIP0TESIS !IAGN0STICAS8 0ia$#ostico si#drom)tico '2 por e4emplo5 Psic-tico3

0ia$#ostico descripti(o 2 por e4emplo5 6S' psic-tico lucido, a$udo, para#oide, persecutorio e# u#a perso#alidad co# ras$os e(itati(os:3 0ia$#ostico Nosol-$ico' 0ia$#ostico =ultia%ial 20S=EIC3 0ia$#ostico C'I'+ EFJ

(UN!AMENTACION !E HIPOTESIS !IAGNOSTICAS +%po#$a la ,u#dame#taci-# de sus !ip-tesis, co#sidere pero #o copie los criterios dia$#-sticos' !IAGNOSTICO !I(ERENCIAL8 2Co#si$#ar los dia$#ostico di,ere#ciales PROKAKL+S3 (UN!AMENTACION !E !IAGNOSTICOS !I(ERENCIALES Para cada dia$#ostico que pla#tee, co#si$#e, e# primer lu$ar, porque ese dia$#ostico es pro"a"le * lue$o los ar$ume#tos que lo descarta# EXAMENES COMPLEMENTARIOS ( A s#l&"&1a$: ;,/'a4e/1a$8 L#s @,e 6a se 1&e/e/: $es,4&$ Psicom7tricos ima$e#ol-$icos La"oratorio

IN(ORMES COMPLEMENTARIOS (A s#l&"&1a$: ;,/'a4e/1a$8 L#s @,e 6a se 1&e/e/: $es,4&$ Socio +co#-mico +scolarE Acad7mico' La"oral Otros

PLAN TRATAMIENTO ( (UN!AMENTAR : Psicoeducaci-# a pacie#te * ,amilia' Psicoterapia Psico,armacoterapia (especi,icar mol7cula, dosis, tiempo de uso i#dicado3' I#terco#sultas * deri(acio#es'

PLAN !E SEGUIMIENTO ((UN!AMENTAR : COMENTARIO Redacte e# prosa, * e# #o m)s de u#a p)$i#a, u# resume# i#te$rador, que permita que Ud', * quie# lea posteriorme#te la !istoria cl#ica que Ud' !a ela"orado, te#$a u# (isi-# i#te$ral del pacie#te, toma#do como "ase la i#,ormaci-# m)s rele(a#te reco$ida e# su proceso cl#ico, co#sidera#do u# resume# i#te$rador de estos datos rele(a#tes * de su ra&o#amie#to cl#ico' Co#sidere para ello5 Resume# cro#ol-$ico de a#am#esis * desarrollo cro#ol-$ico de los s#tomas' Resume# de los eleme#to rele(a#tes e%ame# me#tal' Relacio#es e#tre e#,ermedad actual, !istoria perso#al, perso#alidad pre(ia, a#tecede#tes m-r"idos, !istoria ,amiliar, a#tecede#tes m-r"idos ,amiliares * e%ame# psicopatol-$ico' 1actores dese#cade#a#tes o a$ra(a#tes 1actores protectores o positi(os 2!ec!os, ,)rmacos, etc'3 Resume# de las !ip-tesis dia$#osticas * dia$#-stico di,ere#cial ,u#dame#tados'

Resume# ,u#dame#tado del pla# de tratamie#to * se$uimie#to

Al,4/#: T,1#$: MA'&"# 1$a1a/1e: !#"e/1e e7al,a'#$: Ca$$e$aBC,$s#: (e"2a5