Facultad de Medicina Aurelio Melean

PROGRAMA DE HABILIDADES SEMIOLOGA

PROTOCOLO N 1
Nombre o descripcin de la habilidad Historia Clnica del Adulto Anamnesis y Examen Fsico General Conocimientos previos que requiere el estudiante (prerrequisitos) Conocimiento terico del procedimiento Escenario en el que se desarrollar la actividad de aprendizaje (condiciones mnimas para que se realicen adecuadamente, ya sea en institucin o en comunidad) Ambiente fsico: cmodo, confortable y privado Materiales necesarios para desarrollar el entrenamiento (equipo, guas de estudio, etc.) Mandil o Guardapolvo blanco Fonendoscopio, tensimetro Linterna, baja lenguas, termmetro Oftalmoscopio, rinoscopio, otoscopio Libreta de apuntes y lapicero Pasos que el estudiante debe seguir para Condiciones mnimas de ejecucin Desarrollar la habilidad (Calidad en el desempeo) 1.- Iniciar la Anamnesis: 1.- Saludar al paciente y obtener una relacin armoniosa. Los datos de identificacin como la edad, lugar de Presentndose al paciente. nacimiento, miembros de la familia y ocupacin, sirven Datos de identificacin. para proporcionar informacin bsica acerca de la persona con la que se habla y los probables problemas. 2.- Conocer la Confiabilidad y 2.- La confiabilidad es variable, depende del conocimiento, Fuente de interrogatorio. memoria y motivacin. La fuente del interrogatorio ya sea el paciente, familiares, amigos, una carta de referencia o expediente previo, estima el valor y posibles tendencias de la informacin. 3.- El Motivo de consulta. 3.4.- Realizar la Enfermedad Actual. 4.- A travs de la interaccin mdico paciente bajo el interrogatorio, ampliando las molestias principales de forma escrita proporcionando una referencia completa, clara y cronolgica de la manera en que se desarrollaron los sntomas, sus atributos y su contexto, describiendo su localizacin, calidad, intensidad, tiempos de inicio, duracin y frecuencia, situacin, factores agravantes o aliviantes y manifestaciones acompaantes. 5.- Explorar las afecciones de la niez y cualquier enfermedad durante la edad adulta, intervenciones quirrgicas, sucesos obsttricos o ginecolgicos y alteraciones psiquitricas. Tambin se incluyen accidentes y lesiones as como transfusiones, adems de consumo de tabaco, alcohol y drogas. 6.- Deben ser obtenidos para conocer los sntomas frecuentes en cada sistema principal del cuerpo, identificando problemas que el sujeto no haya mencionado. Su finalidad es garantizar que no se dejaron de lado sntomas importantes en reas que no se examinaron en la enfermedad actual. Es til alguna pregunta bastante general que introduzcan a cada sistema. El detalle de las preguntas depender de la edad del paciente, molestias, salud y propsito de la visita.

5.- Explorar los Antecedentes personales. Patolgicos No Patolgicos Gineco-obsttricos en la mujer. 6.- Realizar la revisin por Sistemas. Sistema Sensitivo Sensorial Sistema Ganglionar Hematolgico Sistema Cardiovascular Sistema Respiratorio Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Locomotor Sistema Tegumentario Sistema Endcrino Sistema Nervioso

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Examen Fsico General. 1.- Registrar Signos Vitales: Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia del Pulso, Temperatura. 1.- Registrar los SV como fenmenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, haciendo uso del termmetro, tensimetro, estetoscopio, reloj, etc. 2.- Obtenga el peso y talla en una balanza estandarizada, con el individuo descalzo, con la menor ropa posible, despus de evacuar la vejiga pero no despus de comer. Registre el peso en kilogramos (Kg.) y la talla en metros (m). registre junto al peso actual, el peso habitual y el peso ideal, de acuerdo con la talla. 3.- Distinguiremos un Decbito Dorsal o Supino, un Decbito Ventral o Prono y un Decbito Lateral Izquierdo o Derecho, segn el paciente se encuentre acostado sobre la espalda, sobre el vientre o sobre uno de sus costados. 4.- Verificar si el paciente est despierto, alerta y responde al mdico y a las dems personas en el ambiente a travs de la aplicacin de estmulos verbales y/o dolorosos. 5.- Observe la expresin facial en reposo, durante la conversacin acerca de temas especficos, durante la exploracin fsica y la interaccin con otros determinando distintas fascies orientadoras a un posible diagnstico como fascies adenoidea, fascies renal, acromeglica, etc. 6.- Describir el aspecto morfolgico o complexin fsica del individuo segn el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales de acuerdo a la clasificacin de Sheldom, Kretscher y Viola. 7,8.- Valorar el panculo adiposo, masa muscular en catidad relativa y distribucin, valorar el estado de la piel en turgor, elasticidad, y humedad identificando alteraciones comunes del estado nutritivo como la obesidad, flacura o delgadez y la caquexia con la ayuda de procedimientos o reglas como la regla de Quetelec o Broca, la regla de Brusgsh y el IMC. 9,10.- Se estimar la edad del paciente antes de preguntar por ella, observando la expresin facial, las lneas de expresin y las arrugas en los pliegues de los ojos relacionando con la presencia de enfermedades crnicas.

2.- Obtener datos Antropomtricos: Peso, Talla, Circunferencia Torcica, Pliegue Cutneo, Circunferencia del Brazo, Circunferencia Abdominal.

3.- Valorar Actitud: Decbito Dorsal, ventral, lateral, sentado, de pie, marcha.

4.- Valorar Nivel de Conciencia: Alerta, somnolencia, obnubilacin, estupor, coma, orientacin en tiempo, espacio y persona. 5.- Valorar Fascies.

6.- Determinar el Biotipo: Longilneo, atltico, brevilneo.

7.- Determinar Estado Nutricional. 8.- Determinar Estado de Hidratacin

9.- Valorar la Edad aparente. 10.- Valorar Estado de Salud Aparente.

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LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR HABILIDADES EN LA REALIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA DEL ADULTO
Nombre:
Habilidad Comunicacin Norma Tcnica 1.- Saluda y se presenta con el paciente. 2.- Explica al paciente el procedimiento antes de realizarlo. 1.- Identifica los datos personales en forma ordenada y metdica. 2.- Registra la confiabilidad y la fuente de la Historia Clnica. 3.- Identifica claramente el Motivo de Consulta. 4.- Desarrolla la enfermedad actual de forma ordenada identificando inicio, evolucin, caractersticas, sntomas acompaantes, tratamientos previos de patologa actual. 5.- Explora los antecedentes personales patolgicos, no patolgicos y gineco-obsttricos. 6.- Explora los antecedentes familiares 1.- Explora Sistema Sensitivo Sensorial 2.- Explora Sistema Ganglionar Hematolgico 3.- Explora Sistema Cardiovascular 4.- Explora Sistema Respiratorio 5.- Explora Sistema Digestivo 6.- Explora Sistema Genitourinario 7.- Explora Sistema Locomotor 8.- Explora Sistema Tegumentario 9.- Explora Sistema Endcrino 10.- Explora Sistema Nervioso 1.- Registra los Signos Vitales correctamente. 2.- Obtiene datos Antropomtricos. 3.- Valora Actitud, Nivel de Conciencia y Fascies. 4.- Determina el Biotipo, Estado Nutricional y el Estado de Hidratacin. 5.- Valora la Edad Aparente y el Estado de Salud Aparente del paciente.

Fecha:
X No demuestra No lo hace Demuestra parcialmente 1 de los procedimientos Competente Lo hace en todos

Anamnesis

Ninguno de los criterios

2-3 de los criterios

Todos los criterios

Revisin por Sistemas

Ninguno de los criterios

5-6 de los criterios

Todos los criterios

Examen Fsico General

Ninguno de los criterios

2-3 de los criterios

Todos los criterios

Observaciones: