Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de
Sndrome de Tnel del
Carpo en Primer Nivel
de Atencin





Julio de 2009

2



DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS



3

Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social

Durango No. 289, Piso 2A, Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06700 Mxico, D.F., Mxico

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social

Pgina web: www.imss.gob.mx

Editor General:
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, IMSS












Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las Unidades de
Medicina Familiar, Hospitales y Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo
la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de
esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.





Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sndrome de Tnel del Carpo en
Primer Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

4

G56.0 Sndrome del tnel del carpo

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de
Sndrome de Tnel de Carpo en
Primer Nivel de Atencin










Nombre rea de conocimiento
/especialidad
Institucin/Unidad Adscripcin/ Cargo
Autores:
Dra. Margareli Acosta Tern Medicina Fsica y Rehabilitacin IMSS/ Unidad de
Medicina Fsica y
Rehabilitacin Sur,
Delegacin DF Sur
Mdico No Familiar
Dr. Mario Jos Almendrez
Moreno
Traumatologa y Ortopedia IMSS/UMAE Hospital de
Traumatologa y
Ortopedia Lomas
Verdes Naucalpan.
Estado de Mxico.
Mdico No Familiar, adscrito
al Departamento de
Miembro Superior
Dra. Marisela Jaqueline
Dominguez Nieves
Medicina Familiar IMSS/ UMF 16,
Delegacin Quertaro
Mdico Familiar
Dr. Pablo Romero Garibay Medicina Familiar IMSS/ UMF 9,
Delegacin Guerrero
Jefe del Departamento
Clnico
Dra. Maria ristina Vzquez
Bello
Medicina Familiar IMSS/ HGZ/UMF 5,
Delegacin Morelos
Mdico Familiar
Dra. Virginia Rosario Corts
Casimiro
Pediatra Neonatologa IMSS/Divisin de
Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

Coordinador de Programas
Mdicos
Validacin Interna:
Dra. Adriana Mederos Daz Medicina Fsica y Rehabilitacin IMSS/ Unidad de
Medicina Fsica y
Rehabilitacin Centro,
Distrito Federal
Mdico No Familiar
Dra. Maria Cristina Gracia
Magaa y Villa
Traumatologa y Ortopedia IMSS/ UMAE Hospital de
Traumatologa y
Ortopedia Victorio de la
Fuente, Distrito Federal
Mdico No Familiar
Dr. Juan Flores Montes de Oca Medicina Familiar IMSS/ UMF 140
Delegacin Distrito
Federal Sur
Mdico Familiar
Validacin Externa:

Dr. Rafael Rodrguez Cabrera


Ortopedia


Academia Mexicana de Ciruga




5

ndice

1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 8
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 8
3.3 Definicin................................................................................................................ 9
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 10
4.1 Diagnstico........................................................................................................... 11
4.1.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 11
4.1. 2 Pruebas Diagnsticas ................................................................................... 14
4.2 Tratamiento........................................................................................................... 15
4. 2.1 Tratamiento Farmacolgico........................................................................... 15
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico...................................................................... 16
4.3 Criterios de Referencia ......................................................................................... 17
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 17
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin..................................................... 17
4.4 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 18
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad .................................... 18
Algoritmos ...................................................................................................................... 19
Definiciones Operativas ................................................................................................. 21
Anexos ........................................................................................................................... 21
5. Bibliografa ................................................................................................................. 32
6. Agradecimientos......................................................................................................... 33
7. Comit acadmico...................................................................................................... 33

6


1. Clasificacin


PROFESIONALES
DE LA SALUD
Mdicos familiares, Mdico general, Enfermeras, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia,
Mdico especialista en rehabilitacin
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
G 56.0 Sndrome del tnel del carpo

GRD
CATEGORA DE
GPC

Primer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento

USUARIOS
POTENCIALES

Mdico familiar, Mdico general
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinacin de UMAE Divisin de Excelencia Clnica. Delegaciones o
UMAE participantes: Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas verdes y Hospital de Ortopedia Victorio de
la Fuente
Unidades Mdicas participantes: UMFR Distrito Federal, UMF 16 Quertaro, UMF 9 Acapulco, HGZ/UMF 5
Zacatepec, UMFR Centro, Distrito Federal, UMF 140 Distrito Federal
POBLACIN
BLANCO

Mujeres y hombres mayores de 18 aos
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Se referirn todas las actividades, intervenciones y procedimientos relacionados con la atencin mdica y se
correlacionarn con el CIE 9 , esto es necesario porque las recomendaciones de las GPC sern consideradas para
la identificacin de necesidades especificas de medicamentos, insumos, equipo, entre otros
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Diagnstico temprano
Tratamiento oportuno
Evitar secuelas
Envo oportuno a rehabilitacin
Referencia oportuna a 2do.
Disminuir el tiempo de incapacidad laboral
Reincorporacin temprana del paciente a sus actividades cotidianas

METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 13
Guas seleccionadas: 2 del 2007 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

7


Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.


MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

8

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Para realizar el diagnstico de sndrome de tnel del carpo Cuales son los
antecedentes, interrogatorio y exploracin fsica que se debe investigar?

2. Qu estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar el
diagnstico?

3. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial?

4. Cul es el tratamiento que debe administrar el mdico de primer nivel?

5. Cundo y con que especialista(s) se refiere al paciente?

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

El sndrome del tnel del carpo afecta al 10% de la poblacin general y al 15% de los
trabajadores de diferentes industrias, con una incidencia de 61 enfermos por cada
100,000 al ao en los Estados Unidos de Amrica.
La elaboracin de una GPC de Sndrome del tnel del carpo se justifica por la
frecuencia con que se presenta este padecimiento, ya que provoca limitacin funcional
del la mano, que es el principal instrumento de trabajo del ser humano y repercute en las
actividades de la vida diaria del paciente afectando su calidad de vida. Genera
incapacidades frecuentes y perdidas econmicas para las instituciones de salud y las
empresas. El impacto econmico es importante por la gran cantidad de recursos en
salud que utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das de
incapacidad que generan disminucin de la productividad.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Tnel del
Carpo en Primer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.


9

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Unificar y consensuar el diagnstico y tratamiento del sndrome del tnel del
carpo en el primer nivel de atencin.

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica
actualizada sobre el diagnstico y tratamiento del Sndrome del tnel del carpo.

3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en
los aspectos del diagnstico y tratamiento del Sndrome del tnel del carpo.

4. Establecer los criterios de referencia del Sndrome del tnel del carpo al segundo
nivel de atencin.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.

3.3 Definicin

El sndrome del tnel del carpo es una mono-neuropata de la extremidad superior
producida por compresin del nervio mediano a nivel de la mueca, caracterizado por
incremento de la presin dentro del tnel del carpo y disminucin de la funcin a ese
nivel.
Diferentes enfermedades, condiciones y eventos pueden ser la causa del sndrome del
tnel del carpo. Es caracterstico que el paciente refiera parestesias, hormigueos, dolor y
disfuncin muscular. La presencia de lesin del nervio mediano se puede asociar a
enfermedad sistmica y a mecanismos locales productores de la lesin, se puede
presentar en cualquier edad, genero, raza, u ocupacin; aunque se presenta con mas
frecuencia en mujeres que en hombres 7:1, entre los 40 y 60 aos de edad y en
ocupaciones donde el movimiento de la mueca es constante; entre el 50-60% de los
pacientes presentan la patologa bilateral.
El nervio mediano es el nervio principal de la mano y sus ramas entran a travs de un
conducto estrecho (tnel del carpo), formado por los huesos de la mueca (huesos
carpianos) y por la membrana fuerte que mantiene juntos a los huesos (ligamento
transverso del carpo). El nervio mediano proporciona sensibilidad al primero, segundo,
tercero y mitad del cuarto dedo. Dado que este conducto es rgido, la inflamacin o el
aumento de la retencin de lquidos puede comprimir el nervio, lo que causa el dolor, el

10

entumecimiento de los dedos, y a la postre, debilidad intensa de la mano. El dolor
finalmente puede extenderse hacia el brazo, hombro y cuello.

4. Evidencias y Recomendaciones


Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin
sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua










E
R
Evidencia
Recomendacin

11

4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico Clnico
4.1.1.1 Interrogatorio


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La primera consulta ante la presencia
de sntomas a nivel del tnel del carpo
debe ser con el mdico de primer nivel
de atencin

8 , C
Work Loss Data Institute, Corpus
Christi, 2007

La historia clnica del paciente debe
ser minuciosa, en busca de los signos
y sntomas propios del sndrome del
tnel del carpo. Existen varias
preguntas que se deben realizar:
La semiologa de los signos y
sntomas debe incluir:
Duracin:
o Desde hace cuanto tiempo
se presentan los sntomas?
Caractersticas y gravedad:
o Qu tan graves son los
sntomas? (ejemplo.
Predominio nocturno)
Describir las caractersticas de
los sntomas:
- Calambres
- Entumecimiento
- Sensacin quemante
- Mueca en flexin

o Existe adormecimiento y/o
calambre persistente o
intermitente?
o Qu lo mejora? (ejemplo:
sacudida de mano,
mantener la mano hacia
abajo y sumergir la mano en
agua templada)
o Qu los exacerba?
(Ejemplo: manejar, mantener
el telfono, sostener
aparatos que vibren)
V, C
American Academy of Orthopaedic
Surgeons (AAOS), 2007
E
E

12

Localizacin e irradiacin
o Donde se localiza el dolor y
el entumecimiento?
o Estn los sntomas en la
distribucin del nervio
mediano o en la mano?
o Esta la sintomatologa
localizada o se irradia a una
parte especifica del cuerpo?
o Hay alguna otra
sintomatologa asociada?
(Ejemplo: entumecimiento
de los pies, sntomas en el
cuello, debilidad en hombro,
torpeza, soltar objetos).
Fases de la enfermedad:
o Presenta mejora, esta
incrementando la
sintomatologa o se
mantiene igual?
o Si hay algn cambio Cual
es?
o Cual es el rango del
cambio?
Tratamientos previos:
o Que tratamientos ha tenido
y cual ha sido lo mejor?
(Ejemplo: inmovilizaciones,
infiltraciones, terapia,
modificacin de la actividad,
medicamentos, etc.)
Estilos de vida y actividad:
o Cul es la actividad mas
comn de la mano del
paciente? (Ejemplo:
entretenimientos, ocupacin,
en la actualidad el uso de
mouse en quienes trabajan
periodos prolongados con la
computadora, etc.)
o Hay alguna limitacin
funcional debido a estos
sntomas?


13


En el interogatorio investigar
antecedentes como:
Alteraciones anatmicas
Factores inflamatorios
Causas que incrementan el
volumen del canal
Infecciones
Alteraciones metablicas
Actividades que por la mecnica
del movimiento incidan sobre el
tnel del carpo. Anexo 3 Cuadro
1

Grupo redactor que elabor la presente
Gua


4.1.1.2 Exploracin fsica
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La exploracin fsica del paciente debe
incluir:
Caractersticas personales:
edad, gnero, peso, talla,
hbitos, etc.
Rangos de movilidad de la
mueca y mano.
Observacin de deformidades,
inflamaciones, atrofia, cambios
atrficos en la piel.
Medicin de la fuerza de
prensin.
Examen de sensibilidad: prueba
de monofilamentos, vibrometria,
discriminacin de textura.
Estudio de la musculatura de la
mano o de la extremidad
superior, examen de msculos,
atrofias de la regin tenar,
prueba de Phalen, signo de
Tinel, prueba de la compresin
del nervio mediano y prueba de
Phalen reverso. Anexo 3
Cuadro 5
El examen discriminatorio para
un diagnstico alternativo (
anormalidades vasculares, etc.)
radiculopatias, neuropatas,
sndrome doloroso, artritis,
tendonitis
V, C
AAOS, 2007

R
E

14


La sensibilidad y especificidad de los
signos y sntomas para el diagnstico
clnico de neuropata en el sndrome
del tnel del carpo se especifica en el
Anexo 3 Cuadro 3
III
Castillo M. 2003

La clasificacin clnica italiana es una
herramienta prctica muy til en la
consulta para evaluar la severidad de
la enfermedad as como para medir la
respuesta a los tratamientos. Anexo
3. Cuadro 4
III
Universidad Nacional de Colombia,
medicina msculo-esqueltica. 2004

Determinar la gravedad de la lesin en
base a la clasificacin italiana. Anexo
3. Cuadro 4:
- Leve clasificacin 1 y 2
- Moderada clasificacin 3
- Grave clasificacin 4 y 5

Grupo redactor que elabor la presente
Gua


4.1. 2 Pruebas Diagnsticas
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El mdico de primer nivel debera
solicitar radiografia anteroposterior y
lateral de columna cervical y manos
para realizar diagnostico diferencial.

Grupo redactor que elabor la presente
Gua


Estudios de conduccin nerviosa
Estudios de electrodiagnstico,
para hacer diagnstico
diferencial.
Estudios de electrodiagnstico
en presencia de atrofia tenar y
persistencia de entumecimiento

V, C
AAOS, 2007



De acuerdo al reporte del estudio de
electrodiagnstico y a la condicin
clnica, se evaluara si necesita
tratamiento quirrgico.

III
AAOS, 2007


Los estudios de electrodiagnstico y
resonancia magntica, sern
solicitados por el especialista en
rehabilitacin y/o por el medico
especialista en traumatologa y
ortopedia, es decir en 2do o 3er nivel
de atencin.

Grupo redactor que elabor la presente
Gua

E
E
R
R
E
E
R

15


No realizar de forma rutinaria
resonancia magntica, tomografia
computarizada y estudios sensorio-
motor especficos de presin.
V, C
AAOS, 2007



Los estudios de electrodiagnostico
deberan realizarse por el mdico
rehabilitador de acuerdo a su criterio
clinico e iniciar tratamiento
conservador en los casos pertinentes,
y en caso de que el paciente necesite
tratamiento quirurgico lo referira al
servicio de Ortopedia.


Grupo redactor que elabor la presente
Gua



4.2 Tratamiento

4. 2.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Anexo 4)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El uso de AINEs, diurticos y vitamina
B no tiene sustento cientfico para su
uso. Han sido evaluados en pequeos
estudios aleatorizados con poca
evidencia de su eficacia.

I
Kats JN. 2002


A pesar de no existir evidencia
estadsticamente significativa se
recomienda el uso de anti-
inflamatorios no esteroideos solo en la
fase aguda del dolor y por tiempo
corto, ya que en la prctica clnica se
ha observado mejora con el uso de
estos medicamentos.


Grupo redactor que elabor la presente
Gua


Controlar y tratar el problema
especfico (Diabetes, hipertiroidismo,
artritis reumatoide, gota, etc.)

Grupo redactor que elabor la presente
Gua

E
R
E
R
R

16

4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tratamiento etiolgico:
Valorar el retiro de los
anticonceptivos orales
En gestantes evaluar despus
del parto ya que este se
resuelve en forma espontnea
en 6 a 12 semanas


Grupo redactor que elabor la presente
Gua


El tratamiento conservador en primer
nivel de atencin consiste en:
Inmovilizar con frula de
descarga (en posicin
neutra de mueca)
nocturna y en actividades
laborales y no laborales
Usar termoterapia:
inmersin en agua
caliente a tolerancia de
mano afectada por 20
minutos 3 veces al da
hasta remisin de la
sintomatologa
Evitar flexo extensin
forzada de mueca.
Se recomienda en amas
de casa, evitar rotacin
externa intensa de la
mueca (exprimir).


Grupo redactor que elabor la presente
Gua


R
R

17

4.3 Criterios de Referencia
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Referencia a Rehabilitacin:
- Paciente con diagnstico clnico
de Sndrome del tnel del
carpo.
- Pacientes post infiltracin con
persistencia del dolor
- Pacientes post operados del
tnel del carpo.


Grupo redactor que elabor la presente
Gua



Referencia a Ortopedia
- En casos crnicos avanzados
resistentes a tratamiento
conservador.
- Indicacin quirrgica:
- De acuerdo a reporte
electrofisiolgico
- Existencia de dficit
sensitivo y/o motor
- Mas de 12 meses de
evolucin con sntomas
graves


Grupo redactor que elabor la presente
Gua



Referencia a reumatologa:
- Pacientes con antecedentes o
cuadro clnico de enfermedad
reumtica.


Grupo redactor que elabor la presente
Gua



R
R
R

18

4.4 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Orientar al paciente respecto a que su
padecimiento tiene alto riesgo de
recidiva despus del tratamiento
conservador por lo que se recomienda:

- Evitar reducir o evitar si es
posibles actividades en donde
el movimiento de la mueca sea
constante.
- Control de comorbilidad
- Evitar flexo extensin forzada
de la mueca
- Cambios de hbitos al dormir
(evitar presin sobre la mano)
- En caso de reiniciar la
sintomatologa inmovilizar con
ortesis ya indicada y acudir a la
brevedad a nueva valoracin.

Grupo redactor que elabor la presente
Gua


4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los das de incapacidad en el primer
nivel de atencin se establecen de
acuerdo a la gravedad de la
enfermedad y a la actividad que
desempea el paciente en su trabajo
y en general son entre 7 a 21 das.

De acuerdo a la mejora o no de la
sintomatologa se considerara por el
mdico tratante la ampliacin de los
das de incapacitad en tanto decide
envi a rehabilitacin y/o a 2 nivel de
atencin.


Grupo redactor que elabor la presente
Gua



R
R

19

Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico de Sndrome de tnel del carpo

Paciente con malestar en
mueca y mano
Historia clnica
Interogatorio
Exploracin fsica
Estudios complementarios
de Laboratorio y gabinete
Presenta alguno de los
siguientes sintomas?
Orientar el
diagnstico a otra
patologa
Sndrome de tnel del carpo
Interrogatorio.
- Los sntomas referidos con
mayor frecuencia son:
-parestesias
- hormigueos.
- dolor
- disfuncin muscular
Se debe hace anamnesis de
estos que incluya:
- Duracin
- Caractersticas de los
- Localizacin e irradiacin
- Estado de la enfermedad
- Tratamientos previos
- Estilos de vida y actividad
Tambin se debe investigar:
- Estado de gravidez en mujeres
- Estadio de la enfermedad
- Tratamientos previos
- Estilos de vida y actividad
La exploracin fsica del paciente debe
incluir:
Caractersticas personales: edad,
gnero, peso, talla, hbitos, etc.
Rangos de movilidad de la
mueca y mano.
Observacin de deformidades,
inflamaciones, atrofia, cambios
atrficos en la piel.
Medicin de la fuerza de prensin.
Examen de la sensibilidad: prueba
de monofilamentos, vibrometria,
discriminacin de textura.
Estudio de la musculatura de la
mano o de la extremidad superior,
examen de msculos, atrofias de
la regin tenar.
Signos especificos: Anexo
-Signo de Flick
- Signo de Phallen
- Signo de Tinel
- Signo del circulo
Datos positivos?
- Radiografia anteroposterior y lateral de
columna cervical y manos para realizar
diagnostico diferencial.
- electroneuromiografa (ENMG) Se
solicita :
- En presencia de atrofia tenar y
. . persistencia de entumecimiento
- Para hacer diagnstico diferencial
- Para decisin teraputica:
Tratamiento conservador.
Tratamiento quirrgico.
Nota. La ENMG se solicitara por el
medico de medicina fsica y
rehabilitacin,
si
no
no
si


20

Algoritmo 2. Tratamiento de Sndrome de tnel del carpo
- Tratamiento conservador
Ferula en popsicin neutra
Termoterapia ( calor superficial).
Ultrasonido.
LASER
Ejercicios teraputicos
Terapia ocupacional.
Indicar frula en posicin neutra de la
mueca, nocturna y durante las actividades
laborales, se puede retirar para baarse
Evitar flexo-extensin forzada de la mueca.
Inmersin en agua caliente de la mano
afectada, la temperatura del agua ser la que
el paciente tolere por un periodo de 20
minutos tres veces al da, hasta la
desaparicin del dolor.
Envo aa Medicina fsica y rehabilitacin
La ENMG demuestra dao
grave?
Paciente con Sndrome de
tnel del carpo
Envo a Traumatologa y Ortopedia
Realizacin de electroneuromiografia (ENMG)
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Anexo 2
Algoritmo
1
Si No

21


Definiciones Operativas

Sndrome: conjunto de signos y sntomas de causas diversas
Tnel del carpo: es un espacio estrecho y rgido cubierto por el ligamento y los huesos
de la base de la mano que contiene el nervio mediano y los tendones. Esta delimitado
por los huesos pisiforme, ganchoso, escafoides y trapecio y por el ligamento
denominado retinaculo flexor. A travs de este tnel pasan cuatro tendones del msculo
flexor superficial de los dedos de la mano, cuatro tendones del msculo flexor comn
profundo de los dedos de la mano y el tendn del msculo flexor largo del pulgar.


Anexos

ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y tratamiento de
Sndrome del Tnel del Carpo.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y
tratamiento de Sndrome del Tnel del Carpo, en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Carpal tunnel syndrome (acute & chronic). Nacional Guideline
Clearinghouse. 2007
2. Clinical guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. Nacional
Guideline Clearinghouse. 2007

De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed
y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: Carpal tunnel
syndrome AND Diagnosis AND Treatment

22


La bsqueda inicial se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. debido a que no se
encontr informacin con las caractersticas previas se amplio la bsqueda a todo tipo
de publicaciones y diseos.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.



ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.

23

CUADRO I. TABLAS DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIN EMPLEADAS EN ELA PRESENTE GUA

EVIDENCIA DE LA GUA WORK LOSS DATA INSTITUTE, 2007


Nivel Tipo de Estudio
1

Meta anlisis y revisiones
sistemticas
2

Estudio controlado aleatorizado o
solo controlado
3

Estudio de cohorte prospectivo y
retrospectivo
4

Seria de casos y controles
5

Revisiones no estructuradas
6

Guas de tratamiento reconocidas
nacionalmente
7

Guas locales de tratamiento
8

Guas de tratamiento de otro tipo
9

Libros de texto
10

Conferencias


CALIDAD DE EVIDENCIA: DE LA GUA WORK LOSS DATA INSTITUTE, 2007

a.

Alta calidad

b.

Calidad media

c.

Baja calidad

Nota. La fuerza de la recomendacin la indican como no aplicable en la gua Gua Work Loss Data
Institute, 2007


24

EVIDENCIA DE LA GUA AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS (AAOS), 2007
.
Tipo de estudios
Niveles Estudios de
tratamiento
Investigacin de
resultados de
tratamiento
Estudios de
pronstico
Investigacin de
los efectos de un
paciente
caracterstico
sobre el resultados
de la enfermedad
Estudios de
diagnstico
Investigacin de
estudios
diagnsticos
Anlisis
econmicos y de
decisin
Desarrollo de un
modelo de
decisin
econmica.
Nivel I - Estudios
aleatorizados de
alta calidad, con
diferencia
estadsticamente
significativa o sin
diferencia
estadsticamente
significativa pero
con intervalo de
confianza estrecho.
- Revisiones
sistemticas
2
de
estudios
controlados
aleatorizados de
nivel 1 y estudios
donde los
resultados son
homogneos
3
.
- estudios
prospectivo s de
alta calidad
4
(todos
los pacientes
fueron enrolados
en el mismo punto
de su enfermedad
y con porcentaje
de seguimiento
mayor o igual al
80%)
- Revisiones
sistemticas
2
de
estudios de nivel 1
- Evala criterios
diagnsticos
desarrollados
previamente en
pacientes
consecutivos ( con
la aplicacin
universal de el
estndar de oro
- Revisiones
sistemticas
2
de
estudios de nivel 1

- Costos y
alternativas
obtenidos de
muchos estudios
con anlisis de
sensibilidad
mltiple.
- Revisiones
sistemticas
2
de
estudios de nivel 1
Nivel II - Menor calidad que
los estudios
controlados
aleatorizados (con
menos del 80% de
seguimiento, no
segado o con
inadecuada
aleatorizacin.
- Estudios
5

prospectivos
4

comparativos
- Revisiones
sistemticas
2
de
nivel II o estudios
de nivel I con
resultados
inconsistentes
- Estudios
6

retrospectivos
- Estudios
controlados
aleatorizados con
controles mal
manejados
- Estudios
prospectivos de
menos calidad (
por ejemplo:
pacientes
enrolados con
diferentes estadios
de su enfermedad
o menos del 80%
de seguimiento)
- Revisiones
sistemticas
2
de
estudios de nivel I

- Desarrollo de
criterios
diagnsticos en
pacientes
consecutivos (con
aplicacin
universal del
estndar de oro
- Revisiones
sistemticas
2
de
estudios nivel II
- Costos
consistentes y
alternativos con
valores obtenidos
de estudios
limitados con
anlisis de
sensibilidad de
varias formas
- Revisiones
sistemticas
2
de
estudios nivel I
Nivel III - Estudios de casos
y controles
7

- estudios
5

comparativos
-Estudios de casos
y controles
7

- Estudios de
pacientes no
consecutivos con
aplicacin
- Anlisis basados
sobre alternativas
y costos limitados
con pobres

25

retrospectivos
6

- revisiones
sistemticas
2
de
estudios nivel III
consistente del
estndar de oro.
- revisiones
sistemticas
2
de
estudios nivel III
estimaciones.
- Revisiones
sistemticas
2
de
estudios nivel III
Nivel IV Serie de casos Serie de casos Estudio de caso
control
- Pobres
referencias
estndar.
Anlisis sin
evaluacin de la
sensibilidad
Nivel V Opinin del experto Opinin d el
experto
Opinin del
experto
Opinin del
experto

1
Una evaluacin completa de la calidad de los estudios en forma individual requiere una. Revisin crtica . de todos los aspectos
del diseo del estudio.
2
Una combinacin de resultados a partir de dos o ms estudios previos.
3
Estudios siempre con resultados consistentes.
4
El estudio se inici antes de que el primer paciente ingreso al estudio.
5
Los pacientes tratados de una manera (por ejemplo, la artroplastia de cadera cementada) en comparacin con un grupo de
pacientes tratados de otra manera (por ejemplo, artroplastia de cadera sin cemento) en la misma institucin.
6
El estudio se inici despus de el primer paciente ingresara al estudio.
7
Los pacientes seleccionados para el estudio basados en sus resultados, llamados "casos", por ejemplo: total de artropastia de
cadera fallidos son comparados con quienes no tienen el resultado, llamados "controles", por ejemplo, el xito total artroplastia de
cadera.
8
Los pacientes tratados de una manera sin grupo de comparacin de los pacientes tratados de otra manera.




GRADO DE RECOMENDACIONES DE LA GUA AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC
SURGEONS (AAOS), 2007



A

Buena evidencia (Estudios nivel I con resultados
consistentes) para dar recomendaciones de la
intervencin.


B

Evidencia regular (Estudios nivel II y III con
resultados consistentes) para dar
recomendaciones de la intervencin.


C

Pobre calidad de evidencia (Estudios nivel IV o V)
para dar recomendaciones de la intervencin.


I

La evidencia es insuficiente o conflictiva no permite
dar recomendaciones de la intervencin.





26

ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO II. CAUSAS Y FACTORES QUE PREDISPONEN PARA SNDROME DEL TNEL DEL
CARPO


Alteraciones anatmicas:
Anomalas del tendn flexor
Canal carpiano pequeo congnito
Quistes ganglionares
Insercin proximal de msculos lumbricales
Trombosis arterial
Tumores: lipomas y hemangiomas


Infecciosas:
Enfermedad de Lyme
Infecciones mico bacterianas
Artritis sptica


Factores inflamatorios:
Enfermedad del tejido conectivo
Gota o pseudo gota
Tenosinovitis no especifica de flexores
Artritis reumatoide


Alteraciones metablicas:
Acromegalia
Amiloidosis
Diabetes
Hipotiroidismo o hipertiroidismo


Causas que incrementan el volumen del canal:
Falla cardiaca congestiva
Edema
Obesidad
Embarazo
Anticonceptivos


Origen mecnico (traumas y micro traumas)
Fracturas de Colles mal
consolidadas
Callos seos
Cicatrices queloides
Obreros de maquinas neumticas
Amas de casa
Secretarias
Estilistas
Mdicos
Cortadores de carne
Cerrajeros
Estomatlogos
Carpinteros, etc.

Causa idioptica:
Degeneracin hipertrfica del ligamento anular




27

CUADRO III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON SNDROME DEL TNEL DEL CARPO


1. Radiculopatia cervical (especialmente a nivel de C6 y C7: poner atencin en dolor en reposo
y a la movilidad de cuello, y en los signos neurolgicos que estn fuera del territorio del
nervio mediano.

2. Neuropata del nervio cubital: Puede producir parestesias nocturnas y su distribucin esta
localizada del lado medial de la mano.

3. Fenmeno de Raynaud: Esta relacionada a la historia de exposicin al fri.

4. Osteoartritis de la articulacin metacarpofalangica: Puede producir hipotrofia en la regin
tenar sin debilidad o dficit sensorial.

5. Tendonitis: Las pruebas especficas pueden auxiliar al diagnostico, tales como la prueba de
Finkelsteins de la tenosinovitis de Quervains.

6. Neuropata perifrica generalizada: Esta puede ser reconocida por la amplia distribucin de
su sintomatologa y los cambios de reflejos.

7. Enfermedad de Neurona Motora: Esta se puede presentar con hipotrofia en una de las
manos, pero no produce sintomatologa sensorial.

8. Siringomielia: Se presenta como una perdida en la prominencia tenar y de la sensibilidad a la
temperatura.

9. Esclerosis mltiple: Esta puede ser reconocida por la presencia de hiperreflexia y reflejos
patolgicos.

10. Artritis reumatoide

11. Plexopatia braquial

12. Quiste ganglionar de la mueca

13. Sndrome da la salida torcica

14. Tendinitis de la mueca

15. Tenosinovitis del pulgar

16. Trastornos del disco cervical

17. Tumor

18. Sndrome del pronador redondo


28

CUADRO IV. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS PARA EL
DIAGNSTICO DE SNDROME DE TNEL DEL CARPO


DIAGNSTICO DE NEUROPATA MOTORA

S S n nt to om ma as s y y S Si ig gn no os s S Se en ns si ib bi il li id da ad d ( (% %) ) E Es sp pe ec ci if fi ic ci id da ad d ( (% %) )
Dolor 79 48
Perdida de la fuerza 39 86
Signo de Tinel 30.1 73
Signo de Phalen 22.2 94.6



DIAGNSTICO DE NEUROPATA SENSITIVA

S S n nt to om ma as s y y s si ig gn no os s S Se en ns si ib bi il li id da ad d ( (% %) ) E Es sp pe ec ci if fi ic ci id da ad d ( (% %) )
Parestesias 97 60
Dolor 71.4 55.5
Prdida de la fuerza 38.8 77.7
Signo de Tinel 32.5 88.2
Signo de Phalen 18.1 94.6




CUADRO V. CLASIFICACIN CLNICA ITALIANA PARA EVALUAR LA GRAVEDAD DEL SNDROME
DEL TNEL DEL CARPO


0
No hay sntomas sugestivos de STC (No hay parestesias u otros sntomas en las 2
semanas anteriores)
1
Parestesias solo en la noche o al despertarse, en alguna parte o todo el territorio inervado
por el nervio mediano en la mano
2
Parestesias diurnas incluso en el caso de sntomas transitorios despus de movimientos
repetitivos o posturas prolongadas
3
Cualquier grado de dficit sensitivo usando un copo de algodn comparando la superficie
palmar de los dedos 3 y 5
4
Hipotrofia (comparativa con la otra mano) y/o debilidad (evaluada por la abduccin del
pulgar contra resistencia) de los msculos tenares inervados por el mediano
5
Atrofia completa o plejia de los msculos tenares inervados por el mediano

29


CUADRO VI. SIGNOS ESPECFICOS PARA DIAGNSTICO DE SNDROME DE TNEL DEL CARPO.











Signo de Flick
Signo con mayor valor predictivo.
Es positivo cuando el paciente al ser
interrogado menciona que los sntomas
empeoran por la noche y mejora agitando
la mano de la misma manera que lo hace
para bajar un termmetro.

Signo de Phallen

Se presenta dolor caracterstico cuando se
realiza flexin palmar de la mueca a 90
grados durante un minuto debido a que se
reduce el espacio del tnel del carpo,
desencadenndose parestesias en la
mano.

Signo de Tinel

Se percute el ligamento anular de la
mueca con un martillo de reflejos. Si
existe compromiso del canal, se produce
una sensacin de calambre sobre los
dedos primero, segundo y tercero.

Signo del Circulo

Cuando el paciente intenta oponer el
primer dedo al segundo (como ejecutar la
figura de un crculo), no es capaz de
flexionar correctamente las falangetas.

30

ANEXO 4. MEDICAMENTOS

CUADRO VII. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE TUNEL DEL CARPO

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
0104 Paracetamol 0.5 a 1 g cada 4 a
6 hr
Tabletas 500
mg
7 a 14 das Erupcin
cutnea,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis tubular,
e hiperglucemia
Aumenta la
hepatotoxicidad
en alcohlicos,
con metamizol
aumenta la
anticoagulacin
Hipersensibilidad a la
formula, insuficiencia renal
o heptica.
3417 Diclofenaco 50 mg cada 8 a 12
hr
Grageas 100
mg
7 a 14 das Nausea, vomito,
gastritis, diarrea,
depresin,
cefalea, vrtigo,
disuria,
hematuria
Aumento efecto
anticoagulante
con aines,
aumenta el
efecto toxico
del
metotrexate, y
digoxina, inhibe
el efecto de
diurticos,
aumenta el
efecto
ahorrador de
potasio, altera
la respuesta a
la insulina
Hipersensibilidad a la
formula, lactancia,
coagulopatias, asma,
ulcera gstrica,
insuficiencia heptica o
renal, enfermedades
cardiacas.
3407 Naproxen 250 a 500 mg cada
12 hr.
Tabletas 250
mg
7 a 14 das Nauseas,
irritacin gstrica,
diarrea, vrtigo,
cefalea,
hipersensibilidad
cruzada con
apirina y otros
aines
Compite con
antigoagulante
s, sulfonilureas
y antivirus por
las protenas
plasmticas,
aumenta la
accin de
insulinas e
Hipersensibilidad a la
formula, hemorragia
gastrointestinal, ulcera
peptica, insuficiencia
renal, insuficiencia
heptica, lactancia.

31

hipoglucemiant
es orales. Los
anticidos
aumentan su
absorcin
3415 Piroxicam 20 mg cada 24 hr Tabletas 20
mg
7 a 14 das Nausea, vomito,
diarrea, rash,
leucopenia,
sangrado
gstrico,
hematuria y
trombosis
Aumenta la
anticoagulacin
con
anticoagulantes
, interacta con
depresores de
la medula
sea,
hepatotoxicos y
nefrotoxicos
aumentando
los efectos
adversos.
Hipersensibilidad a la
formula, insuficiencia
renal, depresin de
medula sea, alteraciones
de la coagulacin, ulcera y
en mayores de 65 aos
3413 Indometacina 25 mg cada 8 hr Capsulas 25
mg
7 a 14 das Nausea, vomito,
dolor epigstrico,
diarrea, cefalea,
vrtigo,
reacciones de
hipersensibilidad,
hemorragia
gastrointestinal
Aumenta la
toxicidad del
litio, disminuye
la accin de la
furosemide,
aumenta la
accin de
anticoagulantes
e
hipoglucemiant
es.
Hipersensibilidad a la
formula, lactancia,
sangrado de tubo
digestivo, epilepsia,
parkinson, trastornos
psiquiatricos, asma,
menores de 14 aos



32


5. Bibliografa

Bland DP. Carpal tunnel syndrome. Clinical review. British Medical Journal 2007
August 18; 335: 343-346

Corpus Christi. Work Loss Data Institute. Carpal tunnel syndrome (acute &
chronic). 2007; 24: 201.

Castillo M, Escobar R. Acta de Ortopedia Mexicana 2003, 17(4):162-167.

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carpal tunnel syndrome. 2007 February 24.

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new
approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ. Splinting vs surgery in the treatment of
carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Jama 2002 Sep 11; 288
(10): 1245-51.

Gotteris MA, Espinosa FI. Sndrome del tnel carpiano. Gua de la actuacin
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Guerra RL. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al
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Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides
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Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

Jovell AJ, Navarro R. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
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Kats JN and Simmons BP. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med, 2002 June 6;
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Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.



33



6. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
7. Comit acadmico


Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS


Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador