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Lia Carina Cerqueiro Cancela

Disfonia Infantil: Material de apoio interveno teraputica

Universidade Fernando Pessoa Porto, 2013

Lia Carina Cerqueiro Cancela

Disfonia Infantil: Material de apoio interveno teraputica

Universidade Fernando Pessoa Porto, 2013

Lia Carina Cerqueiro Cancela

Disfonia Infantil: Material de apoio interveno teraputica

Trabalho apresentado Universidade Fernando Pessoa como parte dos

requisitos para obteno do grau de licenciatura em Teraputica da Fala.

Sumrio A interveno teraputica em crianas com disfonia infantil tem-se mostrado um desafio, pois h uma grande dificuldade em fazer com que estas adiram ao tratamento, reduzindo os abusos vocais, fazendo os exerccios propostos e generalizando os conhecimentos aprendidos. O objetivo deste estudo identificar quais as dificuldades na interveno em disfonia infantil. E a sua pergunta de partida se seria pertinente elaborar um caderno de interveno para a disfonia infantil. Para tal, na primeira parte da metodologia do estudo foi feito um questionrio a terapeutas da fala sobre a interveno em disfonia infantil e que respondesse pergunta de partida. Aps a anlise dos questionrios, e se as respostas dos terapeutas fossem maioritariamente afirmativas quanto elaborao do caderno de interveno para a disfonia infantil, proceder-se-ia a esta etapa. Com as respostas dos questionrios foi possvel fazer um levantamento das dificuldades desta interveno, o que tornou evidente a efetividade do desenvolvimento de material para o tratamento de disfonia infantil. Este material uma mais-valia para a interveno do terapeuta da fala. Palavras-Chave: disfonia infantil; dificuldades de interveno; caderno de interveno.

Abstract The treatment of children with voice disorders has proved to be a challenge because there is an enormous difficulty in making children adhere to treatment, reducing their vocal abuse, doing the proposed exercises and generalizing the behaviors. The aim of this study is to identify the difficulties in treating in children with voice disorders. The starting point is to find out if the creation of an intervention guide for children with dysphonia would be relevant. In the first part of the study, a questionnaire was completed by speech therapists with regard to this intervention and the relevance of the guide. After the analysis of the questionnaires and if the answers were mainly positive regarding the creation of the intervention guide for children with dysphonia, it would be done at this stage. With all the answers from the questionnaires, it was possible to gather all the difficulties, which made effectiveness in development of intervention material. This material is an added value to the intervention of the speech therapist. Key-words: dysphonia in children; difficulties of the treatment; intervention guide.

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Agradecimentos minha orientadora Mestre Dra. Susana Vaz Freitas, por toda disponibilidade e conhecimento transmitido ao longo da realizao do meu trabalho. A todos os terapeutas da fala que contriburam no meu estudo, respondendo aos questionrios e divulgando o mesmo. Soraia Sl, designer do meu caderno de interveno, pelos desenhos magnficos e divertidos que realizou. Ao Afonso, que me levou escolha deste tema e que antes me proporcionou a prtica de toda esta teoria. s minhas manas Beatriz e Ins, por todos os momentos de estudo e de folia, que fizeram com que o Porto se tornasse a minha segunda cidade. Ao meu pai e minha me, que me ensinaram que isto no fcil, que devemos dar valor a tudo o que temos e fazer merecer o que nos do. Porque me possibilitaram este curso e porque me deram uma grande irm, Ana, a quem tambm agradeo por ser a minha maior companhia. Aos meus avs do Cerqueiro, aos meus avs da Rola, minha madrinha, ao meu padrinho, Diana e ao Lus, pela famlia que so, por sempre me apoiarem ao longo deste meu percurso. Zaltina, por viver as minhas canseiras, por viver os meus problemas, por viver no meu corao. s minhas amigas Ins, Sara, Tixa, Bruna, Teresinha, Andreia, Pipas e Mimi, algumas entraram comigo na escola e todas continuam presentes quando finalizo mais uma etapa da minha vida. Amigas at sermos velhinhas. Ao meu amigo e namorado Patrick, por todos os mimos e palavras de incentivo.

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NDICE INTRODUO ................................................................................................................ 1 I. 1. 2. i. ii. 3. REVISO BIBLIOGRFICA .................................................................................. 3 Disfonia infantil ..................................................................................................... 3 Interveno em disfonia infantil ............................................................................ 6 Mtodos de interveno ..................................................................................... 9 Materiais de apoio ............................................................................................ 12 Dificuldades encontradas nesta interveno ........................................................ 18

II. METODOLOGIA ................................................................................................... 23 1. i. ii. Questionrio ........................................................................................................ 23 Caracterizao do estudo ................................................................................. 23 Seleo da amostra........................................................................................... 23

iii. Procedimentos .................................................................................................. 23 2. i. ii. 3. i. ii. Anlise dos resultados ......................................................................................... 24 Apresentao descritiva dos resultados ........................................................... 24 Discusso dos resultados ................................................................................. 30 Elaborao do caderno de interveno ................................................................ 33 Justificao da elaborao do caderno ............................................................. 33 Descrio e objetivos das atividades................................................................ 34

III. CONCLUSES ....................................................................................................... 39 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 40

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NDICE DE TABELAS Tabela 1- Caracterizao da amostra quanto ao sexo, faixa etria, grau acadmico e psGraduao em voz .......................................................................................................... 25 Tabela 2- Necessidade da existncia de material especfico de interveno .................. 28 Tabela 3 - Adeso pergunta aberta .............................................................................. 29

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NDICE DE GRFICOS Grfico 1- Mtodos teraputicos utilizados .................................................................... 26 Grfico 2 Materiais de apoio utilizados....................................................................... 27 Grfico 3 Dificuldades de interveno ........................................................................ 29

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NDICE DE ANEXOS Anexo 1 - Consentimento informado ............................................................................. xii Anexo 2 - Questionrio ................................................................................................. xiii Anexo 3 - Caderno de interveno em disfonia infantil ................................................. xv

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INTRODUO O tema deste projeto de graduao Disfonia Infantil - material de interveno teraputica. A escolha do tema foi condicionada por motivaes pessoais e acadmicas, ou seja, pela curiosidade cientfica no domnio da disfonia infantil, resultante da interveno num paciente. O paciente em questo, A.B de 9 anos de idade, apresentava uma disfonia orgnico-funcional resultante de abuso e mau uso vocal permanentes, causando rouquido, soprosidade e fadiga vocal. Isto foi de encontro com o exame obtido pelo otorrinolaringologista onde se detetou pequenos ndulos no 1/3 mdio das pregas vocais. As alteraes de voz na infncia interferem de modo negativo no desenvolvimento social ou afetivo-emocional de qualquer criana. A voz responsvel pela competncia comunicativa, que depende da modulao do som, ajustes da intensidade, ressonncia e do prprio tipo de voz que transmite os aspetos emocionais e possibilita a caracterizao da personalidade da criana (Takeshita et al., 2009). importante comunicar o que se deseja sem esforo, com prazer, fluncia e habilidade (Battisti et al., 2002). Para que a criana com alteraes vocais no tenha dificuldades a comunicar e relacionar com as pessoas necessrio uma interveno teraputica eficaz. A interveno do terapeuta da fala procura proporcionar criana com alterao vocal prticas de comunicao para que ela se possa desenvolver sem dificuldades de interao social (Leite et al., 2008). Esta interveno teraputica demorada e difcil, principalmente quando a criana no est consciente do seu problema de voz (NienkerkSpringer et al., 2005). So vrios os desafios que se apresentam ao terapeuta da fala que intervm com estas crianas. De acordo com Pinho et al., 2004 (cit. in Penteado et al., 2007) as principais dificuldades desta interveno so: o excesso de rudo, a poluio, a ansiedade, a insegurana, o stress e a competitividade presentes no quotidiano; a agressividade que se manifesta nos desenhos animados e nas atividades ldicas infantis; a falta de ateno e de importncia atribudas voz e s suas alteraes pelas crianas, pelos seus pais e educadores; e os hbitos e comportamentos vocais inadequados adotados pelas crianas e interlocutores privilegiados.

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A interveno teraputica com o A.B foi considerada um grande desafio. Primeiro, pela dificuldade em fazer com que a criana aderisse terapia e generalizasse os comportamentos aprendidos e, depois, pela falta de material especfico para esta interveno. Para ultrapassar algumas destas dificuldades, ficando a conhecer um pouco mais sobre esta rea, foi realizado o presente projeto de graduao, cujo objetivo identificar quais as dificuldades na interveno em disfonia infantil. A sua pergunta de partida se seria pertinente elaborar um caderno de interveno para a disfonia infantil. Este caderno deveria suprimir algumas das dificuldades encontradas na interveno em disfonia infantil. Para tal, na primeira parte da metodologia do estudo fez-se um questionrio a terapeutas da fala sobre a dificuldade desta interveno e que respondesse pergunta de partida. O questionrio tambm focava aspetos como os mtodos e os materiais de apoio utilizados na interveno em disfonia infantil. Numa segunda parte, procedeu-se anlise dos questionrios atravs de estatstica descritiva. Se as respostas dos terapeutas fossem maioritariamente afirmativas quanto elaborao do caderno de interveno para a disfonia infantil, proceder-se-ia a este ltimo estdio. Uma das restries da pesquisa foi o nmero reduzido de inquiridos e a dificuldade em obter as respostas. Outra das restries advm do facto de uma etapa da metodologia ser condicionada por uma resposta ao questionrio. Com isto, poderia ficar pouco tempo para a elaborao do caderno, ltima fase do estudo. Apesar destas restries, as respostas ao questionrio foram de encontro com toda a parte emprica do trabalho, ou seja, verificou-se a constatao de muitas dificuldades na interveno em disfonia infantil, nomeadamente a falta de material de interveno existente, que justifica a elaborao de um caderno de interveno. Este material pode ser utilizado por todos os terapeutas da fala e alunos de Terapia da Fala e um contributo para a interveno do terapeuta da fala nesta rea.

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I. REVISO BIBLIOGRFICA 1. Disfonia infantil

A disfonia caracterizada pela alterao de alguns parmetros vocais que resultam em modificaes na qualidade do som, no timbre, no pitch ou na intensidade (Ribeiro et al., 2011). Segundo Gindri et al. (2008), a disfonia infantil definida como um distrbio em que a voz das crianas tem o seu papel comunicativo prejudicado, comprometendo a mensagem verbal e emocional. Est includa nos distrbios da comunicao e comum coexistir com outros distrbios, como perturbaes da linguagem, perturbaes fonticas e problemas de audio com o distrbio de voz (Loius et al. cit. in Hooper, 2004). Num estudo, cujo objetivo era avaliar crianas disfnicas e caracteriz-las quanto ao sexo, idade, diagnsticos, tratamentos e evoluo clnica, foi verificado que os quadros de disfonia infantis so mais frequentes no sexo masculino, na faixa etria entre os 6 e os 10 anos, destacando-se entre eles os ndulos vocais (Martins e Trindade, 2003). A maior tendncia observada no sexo masculino devida, provavelmente, exigncia social de um comportamento mais agressivo nesse sexo. No entanto os estudos epidemiolgicos mostram uma incidncia e prevalncia varivel de disfonia infantil, dependendo da localizao geogrfica da populao, da ateno dos adultos para o assunto, das consideraes metodolgicas e do objetivo de cada pesquisa (Melo et al., 2001). Algumas das crianas com distrbios vocais so caracteristicamente hiperativas, agressivas, com tendncia liderana, falam excessivamente e com intensidade forte. Tambm apresentam um perfil emocional de uma criana ansiosa e agitada (Gindri et al., 2008; Martins e Trindade, 2003). Quanto avaliao em Terapia da Fala, as crianas disfnicas apresentam, em geral, vozes com qualidade rouco-soprada, tempos mximos de fonao reduzidos, pitch e loudness inadequados e incoordenao pneumofonoarticulatria. A rouquido pode estar associada com o uso intenso e inadequado da voz sendo, tambm, o sintoma mais comum nos quadros de disfonia decorrente de abuso vocal, uso inadequado da voz ou associado s alteraes de vias areas superiores (Ribeiro et al., 2011). As leses larngeas mais comuns na infncia so os ndulos vocais, leses estritamente

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relacionadas com o comportamento vocal abusivo e que caracterizam uma disfonia orgnico-funcional (Leite e Panhoca, 2008).

Etiologia A etiologia das alteraes vocais em crianas tem sido amplamente discutida por diversos autores, que identificaram uma variedade de fatores que podem desencadear disfonia (Teixeira, 2002). A classificao comumente utlizada, inclusive no caso de disfonias em crianas, a que divide as disfonias segundo a etiologia em: funcionais, orgnico-funcionais e orgnicas (Behlau, 2001). As disfonias funcionais apresentam como base do seu desenvolvimento as alteraes no comportamento vocal e esto divididas em: disfonias funcionais primrias por uso incorreto da voz, quando h um uso incorreto da voz por falta de conhecimento vocal ou por modelo vocal inadequado; disfonias funcionais secundrias por inadaptaes vocais, como por exemplo: assimetria larngea e fendas; e disfonias funcionais por alteraes psicognicas, relacionadas com a componente emocional, uma vez que as alteraes vocais so simblicas e esto relacionadas com as dificuldades enfrentadas pelo paciente (Behlau, 2001). A causa de um problema de voz no est sempre nas cordas vocais, podendo estar no crebro (Behlau, 2009). De acordo com Marsal e Vil (2005), nas disfonias funcionais muito raro que a criana se aperceba da disfuno vocal, sem leso nas suas cordas vocais. Quando isto acontece esta disfuno produz uma leso, passando-se a denominar de disfonia secundria a uma leso adquirida. Estes autores incluem este tipo de disfonia no grupo das disfonias por leses adquiridas. Verdolini et al. (2006) citam que o diagnstico de disfonias funcionais atribudo a pacientes com adaptaes/tenses musculares da laringe, psicognicas ou de etologia idioptica, com ausncia de patologia estrutural conhecida. Os termos disfonia funcional e disfonia por tenso muscular tm sido referidos como diagnsticos de excluso e classificam as disfonias que surgem do uso excessivo e mau uso da voz. De acordo com Behlau (2001), d-se o nome de disfonia orgnico-funcional ao aparecimento de uma leso no exame otorrinolaringolgico decorrente do abuso e mau uso vocal. So exemplos dessas leses os ndulos vocais, os plipos vocais, o edema de
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Reinke, a lcera de contacto, os granulomas e a leucoplasia. Apesar de os ndulos vocais serem um dos principais fatores etiolgicos das disfonias infantis, encontram-se outras leses larngeas responsveis como os quistos, pontes de mucosa e sulcos vocais que, quando no diagnosticados corretamente podem justificar o insucesso da terapia. Essas leses estruturais mnimas, denominadas por Pontes et al. (cit. in Martins e Trindade, 2003), so definidas como um grupo de anomalias congnitas menores cujo impacto, quando existente, restringe-se funo fonatria da laringe, podendo ir desde simples variaes anatmicas at malformaes congnitas menores. Por ltimo, as disfonias orgnicas no dependem do uso da voz e apresentam diferentes causas. Existem disfonias orgnicas por alteraes com origem nos rgos da comunicao, como malformaes congnitas, traumticas, inflamatrias, neoplsicas e problemas auditivos; e, disfonias orgnicas por alteraes com origem em outros rgos e aparelhos: endocrinolgicas, desordens neurolgicas e psiquitricas, doenas renais, auto-imunes e disfonias por refluxo gastroesofgico (Behlau, 2005). Uma patologia infeciosa muito comum na infncia a papilomatose. Esta patologia caracterizada pela mudana do carter das clulas sob certas influncias externas, muito comum nas cordas vocais (Verdolini et al., 2006). Uma classificao mais recente, apoiada por Verdonoli et al., (2006), divide as disfonias em: patologias estruturais da laringe, condies inflamatrias da laringe, traumatismos ou leses da laringe, condies sistmicas que afetam a voz, distrbios nas vias aerodigestivas/no-larngeas, distrbios psiquitricos e psicolgicos, distrbios

neurolgicos e outros, onde se insere a disfonia por tenso muscular, acima referida.

Avaliao A avaliao da voz humana implica uma complexa combinao de dados que permitem a construo de um quadro concetual que possibilita e/ou suporta a explicao do como e porqu da perturbao apresentada (Vaz Freitas, 2009). Para detetar os distrbios vocais os terapeutas da fala utilizam mtodos de avaliao percetivo-auditiva e avaliao acstica. A avaliao percetivo-auditiva uma anlise subjectiva e pressupe que o profissional julgue uma amostra vocal produzida pelo falante com queixas de utilizao de voz. As
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provas pedidas implicam a sustentao de vogais, a fala encadeada, diadococinsia, entre outras, e ficam registadas em udio e/ou vdeo para posterior anlise e suporte demonstrativo ao paciente e comparativo com avaliaes futuras (Vaz Freitas, 2009). Nesta avaliao so utilizadas escalas udio-percetivas, tais como a GIRBAS, que classificam parmetros, como a rouquido, em diferentes nveis. A avaliao acstica refere-se a medidas objetivas, computadorizadas, que complementam a avaliao percetivo-auditiva. Para tal recorre a diferentes parmetros acsticos que compem o sinal: periocidade, amplitude, durao e composio espectral (Guimares, 2007 cit. in Vaz Freitas, 2009). A anlise acstica tambm fornece dados que, alm de complementarem as informaes para o diagnstico, possibilitam fazer o acompanhamento da evoluo da disfonia atravs da observao de mudanas por parte da prpria criana, pais e acompanhantes (Gindri et al., 2008). Para a realizao do diagnstico diferencial das disfonias o otorrinolaringologista tambm tem um papel primordial pela sua capacidade de fazer o uso adequado de avaliaes que identificam o problema larngeo em questo (Gindri et al., 2008). De acordo com os mesmos autores, o uso de avaliao percetivo-auditiva, associada a avaliaes objetivas como a laringoscopia e anlise acstica essencial. A avaliao do otorrinolaringologista e do terapeuta da fala so complementares para o melhor entendimento e recuperao vocal dos casos de disfonia.

2.

Interveno em disfonia infantil

Como a voz uma das formas de expresso mais importantes do ser humano e a principal ferramenta para a comunicao, a sua alterao pode ter diferentes repercusses. Na infncia, a disfonia pode apresentar consequncias nefastas no desenvolvimento da capacidade de comunicao socialmente adequada. Se no for tratada a tempo, poder no ser possvel a reabilitao completa e a criana apresentar a disfonia na idade adulta, o que trar diversas limitaes, nomeadamente em relao ao exerccio de profisses que utilizam a voz como instrumento de trabalho (Gindri et al., 2008). Torna-se, por isso, fundamental a interveno teraputica. Embora muitas crianas disfnicas apresentem, de modo geral, o mesmo tipo de sintomas que os adultos, estas no devem ser submetidas ao mesmo padro de
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tratamento. A interveno em crianas no uma adaptao do programa de tratamento para adultos (Gasparini et al., 2004). O tratamento das disfonias pode combinar terapia cirrgica, terapia comportamental e terapia de voz (Faust, 2003). Uma terapia de voz e uma terapia comportamental de sucesso vo incorporar atividades adequadas faixa etria do paciente, e so a rea de responsabilidade de avaliao/interveno da Terapia da Fala.

Cirrgica A interveno cirrgica utilizada quando se faz uma avaliao e se observa que a via area est severamente obstruda, de modo a colocar a vida da criana em risco. Para impedir a obstruo e falncia respiratria e, no caso de doenas larngeas, feita uma traqueotomia. A traqueotomia geralmente realizada sob anestesia geral e consiste numa inciso na face anterior do pescoo, abrindo uma via area direta para o exterior atravs de uma inciso na traqueia. A presena desta fstula mantida por um tubo de traqueotomia ou cnula. Se no houver alteraes nos outros parmeros, como audio normal, a linguagem e a fala sero adquiridas sem serem afetadas pela presena da traqueotomia. Esta interveno a mais indicada no caso de uma paralisia de prega vocal, laringomalcia, papilomas e hemangiomas subglticos congnitos (Johns, 2001). Segundo os mesmos autores, a papilomatose juvenil uma das patologias mais comuns na infncia que leva mudana do carter das clulas sobe certas influncias externas. O fator externo pode ser um vrus. O aspeto perturbador destes papilomas a sua tendncia de recidivas depois da remoo e de propagao por todo o trato respiratrio O laser o melhor mtodo para o tratamento de papilomas juvenis. Estes so removidos com o mnimo de risco que as clulas se propaguem, reduzindo-se desta forma a possibilidade de recidiva. Em alguns casos este tratamento tem de ser repetido muitas vezes e a curtos intervalos a fim de se manter a funo larngea. A cirurgia para remover ndulos vocais em crianas no indicada pois, muitas vezes, observa-se a reduo espontnea dos mesmos na puberdade, devido ao crescimento da laringe e a um comportamento vocal mais maduro, responsvel por um equilbrio maior no uso da voz (Behlau e Gonalves, 1998 cit. in Behlau, 2001). A interveno cirrgica

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precoce e sem ter em conta opo de Terapia da Fala pode produzir deformidades larngeas permanentes, com consequentes efeitos sobre a voz (Johns, 2001). Tambm importante salientar que a interveno cirrgica deve ser complementada com a interveno em Terapia da Fala. Antes e aps a interveno cirrgica devem ser dadas orientaes vocais criana. O investimento na terapia vocal e comportamental ps-operatria deve ser feito para garantir bons resultados cirrgicos e impedir recidivas. No caso de uma criana com traqueostomia, o terapeuta da fala tem o papel crucial de gerir o bom uso da vlvula de fala e/ou de ensinar a ocluso digital da cnula na expirao e a melhor forma de projectar o ar atravs da laringe (Hodkinson, 2001). A melhoria da eficcia da deglutio, atravs da correta coordenao respiraodeglutio com cnula de traqueostomia , tambm, da responsabilidade deste profissional. Nunca esquecendo que a laringe no simplesmente uma passagem de ar, mas o mecanismo que impede que os lquidos e slidos ingeridos entrem nas vias areas inferiores. O terapeuta da fala tem o papel de prevenir o risco de aspirao quando a laringe for incompetente para realizar esta funo (Johns, 2001).

Terapia da Fala A interveno da Terapia da Fala em crianas disfnicas pode ser contra-indicada, no caso de obstruo da via area; pode ser complementada com outras intervenes, nomeadamente com a interveno cirrgica; e pode ser, ainda, a interveno exclusiva e a mais apropriada. Segundo Boone e McFarlane (2003), uma interveno em Terapia da Fala eficaz comea por identificar abusos e maus usos vocais possveis e, ento, sistematicamente, tentar diminuir tais comportamentos. Posteriormente so utilizadas tcnicas de terapia que os autores denominam de abordagens de facilitao. Estas so, principalmente, veculos de facilitao ou seja, o terapeuta da fala experimenta uma abordagem de terapia particular com o intuito de facilitar a produo de uma voz melhor. Se o fizer utilizada como material de prtica de terapia, se no, excluda e tenta-se outra abordagem. O tipo de abordagem de facilitao escolhida para cada criana varia, pois o que resulta num caso pode ser desajustado em outro. Esta interveno inclui, assim, terapia comportamental e terapia de voz.
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A terapia comportamental tem como objetivos primordiais identificar e eliminar comportamentos nocivos para a voz, juntamente com pais, professores e outros cuidadores da criana e fazer a transio das aprendizagens para os contextos naturais de uso vocal (Middendorf, 2007). Esta abordagem preconiza, tambm, programas de higiene vocal, cuidados e explicaes sobre o mecanismo de fonao e respirao. De acordo com Dinville, 1989 (cit. in Bonucci, 1997), a reeducao deve iniciar-se por uma readaptao da respirao, a respirao costo-diafragmtica-abdominal. A fonao dever ser associada respirao, utilizando exerccios vocais apropriados. A terapia de voz abrange exerccios vocais. Os exerccios desenvolvem uma nova conscincia cinestsica na criana, bem como uma perceo auditiva aperfeioada (Hodkinson, 2001). Behlau e Pontes, 1995 (cit. in Teig, 1997) recomendam exerccios que envolvam movimentos corporais e dramatizaes associadas aos sons facilitadores, jogos com atividades grficas e desenhos realizados com emisses vocais controladas. Um passo importante nesta interveno uma gravao da voz inicial, tanto para a anlise imediata como para a comparao posterior (Boone e McFarlane, 2003). A durao mdia de uma interveno em Terapia da Fala de trs a seis meses. Contudo, cada caso um caso e o tempo exato depende do tipo de problema da criana, bem como da sua adeso ao tratamento (Behlau, 2009).

i.

Mtodos de interveno

Existem diferentes mtodos teraputicos para a interveno em disfonia infantil. Os profissionais que trabalham nesta rea defendem que estes mtodos devem incluir as seguintes fases de terapia: consciencializao geral dos comportamentos vocais da criana, consciencializao especfica dos comportamentos vocais da criana a modificar, terapia de voz direta ou atividades de produo vocal e generalizao e transio das aprendizagens (Andrews e Summers, 2002 cit. in Hooper, 2004). Todos os programas tm como caractersticas comuns: o envolvimento de um adulto, como o pai, a me, a professora ou outra pessoa significante na vida da criana; uma componente de educao do estilo de vida da criana ou educao da higiene vocal; fatores interpessoais e psicodinmicos; a abordagem de comportamentos vocais numa linguagem simples para as crianas; e, o uso de atividades adequadas idade das
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crianas, se a terapia de voz for recomendada (Hooper, 2004). Contudo, os programas de terapia vocal devem ser individualizados. Segue-se uma breve descrio de dois mtodos utilizados pelo terapeuta da fala na interveno em disfonia infantil.

Sygesti O Sygesti um programa de tratamento baseado no princpio de que os distrbios de voz em crianas esto relacionados com problemas de desenvolvimento, problemas do dia-a-dia e/ou contextos sociais. Assume-se que os distrbios de voz representam uma forma da criana demonstrar os seus problemas ao seu meio ambiente. O objetivo deste mtodo modificar padres estabelecidos na famlia, promovendo novas perspetivas (Nienkerk-Springer et al., 2005). De acordo com os autores, este programa compreende vinte e oito sesses de uma hora, duas vezes por semana, incluindo aconselhamento de pais e reunies de pais e est dividido em cinco fases: Fase 1. Orientao do(s) problema(s): Esta fase visa examinar o panorama geral dos problemas e rene informao dos pais em relao ao seu desejo de mudana, sucessos anteriores e solues possveis; Fase 2. Explorao do sistema familiar: O principal ponto desta fase construir hipteses para resolver os problemas evidenciados na fase 1; Fase 3. Plano (objetivos diferenciados): O alvo desenvolver estabilidade social e emocional dentro da famlia, competncias de interao comunicativa, gesto de conflitos e resoluo de problemas, com o objetivo de evitar a ocorrncia dos padres adquiridos inadequados; Fase 4. Programa de interveno: O foco a troca de informao sobre experincias no processo de terapia de grupo e a possibilidade dos pais para apoiarem, intensificarem e complementarem o processo. Nesta fase a consulta com os pais ocorre paralelamente terapia de grupo interativa, com as crianas; Fase 5. Avaliao: Nesta ltima fase, so comparadas as condies atuais com as originais e com as ideais. So feitas tentativas para identificar elementos positivos e teis de tratamento e tambm para analisar como instrumentos sugeridos podem se usados para lidar com obstculos e distrbios.
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Este mtodo est dividido nos seguintes mdulos: explorao da situao, regras de conversao e estados relacionados com a soluo do problema; jogos de escuta, jogos de movimento, jogos de voz e role plays focados no desenvolvimento das relaes da criana; questionrios aos pais, aconselhamento de pais e encontros com os pais focados no desenvolvimento das relaes com e entre os adultos. Uma desvantagem deste programa o facto de se focar muito mais sobre as condies familiares da criana, no considerando to relevante e, de imediato, a melhoria da voz. Outra desvantagem o custo elevado, pois inclui vinte e oito sesses de uma hora, duas vezes por semana. Por outro lado, os resultados positivos desta interveno no so s ao nvel da voz. Considera-se que este programa de tratamento tambm vincula as relaes entre os membros da famlia, ajuda na gesto de conflitos e outros aspetos de comunicao, refletindo uma mudana positiva na famlia (Nienkerk-Springer et al., 2005).

Boone Voice Therapy A maioria dos problemas vocais est associada ao hiperfuncionamento vocal uso de esforo excessivo durante a fonao (Hooper, 2004). O Boone Voice Therapy uma terapia vocal para crianas que tem como objetivo reduzir o hiperfuncionamento. Este programa comea por identificar quais os comportamentos de mau uso e abuso vocal que a criana adota, e ento, delinear medidas especficas para reduzir a sua ocorrncia (Boone e McFarlane, 2003). Segundo estes autores, o terapeuta da fala potencia a eficcia da sua interveno ao identificar as situaes nas quais a criana faz abuso vocais, como gritar num jogo de futebol, chorar, imitar rudos abaixo ou acima do tom, entre outros. Para isso necessrio observar a criana nos seus contextos naturais, na sua escola e na sua casa com a ajuda dos professores e dos pais. Este programa alm de promover a consciencializao e sensibilizao para comportamentos de sade vocal, inclui uma variedade de materiais e atividades que as crianas apreciam (Boone, 1993 cit. in Hooper, 2004). Um exemplo de uma atividade uma corrida de balo de ar quente, na qual o terapeuta compete com a criana para a identificao de mudanas relativas aos comportamentos de mau uso e abuso vocal. No fim desta corrida, bem como nas outras atividades, deve-se estabelecer algum tipo de
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recompensa que faz com que a criana se torne mais ambiciosa para eliminar comportamentos prejudiciais para a sua voz (Boone, 1993 cit. in Boone e McFarlane, 2003). Esto disponveis dois manuais: um descreve a seleo ou triagem, avaliao e indicao para o tratamento e, o outro enumera formas de remediar ou tcnicas de facilitao de uso da voz (Hodkinson, 2001). Para determinar os efeitos da abordagem de interveno usado um formulrio de registo das melhoras vocais, onde se assinala se h mudana negativa, nenhuma mudana, leve melhoria, ou grande melhoria.

ii.

Materiais de apoio

O terapeuta da fala deve ser capaz de fornecer materiais de apoio apropriados. A prtica de um jogo didtico ou a repetio de uma tarefa interessante d criana oportunidade de desenvolver conhecimento ou conscincia acerca da sua voz e o respetivo potencial de mudana/melhoria. A maioria das crianas aprecia atividades com movimento e so obtidos melhores resultados quando so oferecidos tais procedimentos (Hodkinson, 2001). O material utilizado procura atingir os objetivos de interveno e a generalizao dos mesmos. Este material inclui livros, atividades construdas pelo terapeuta da fala, jogos didticos e programas de software computacionais (Marsal e Vil, 2005). Tal como acontece nos mtodos teraputicos, a escolha do material a utilizar no tratamento tambm deve ser individualizada.

Livros Os livros usados na interveno teraputica so compostos por histrias infantis relacionadas com a voz e com atividades ldico-teraputicas. Os livros de histrias do oportunidades criana de utilizar novas habilidades da voz. A leitura em voz audvel pode auxiliar a criana no s a usar a voz, mas tambm a confiar nas suas realizaes (Hodkinson, 2001). A fim de reduzir o nvel de abstrao, o terapeuta pode contar histrias e associar ao seu heri favorito o modelo vocal novo e ao vilo o modelo vocal velho, enfatizando as consequncias de cada comportamento (Teig, 1997).
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Alguns dos livros de interveno utilizados so: O mago das vozes, Rita, no grita, Manual de Educao Vocal para Crianas, Disfonia Infantil Terapia, Era uma vez a voz, Era uma voz e A nossa voz. O livro O mago das vozes da autoria de Flvia Cortes (1997) demonstra a importncia da voz nas relaes pessoais. A personagem principal possua uma voz rouca, que a afastava da populao da cidade vizinha, que possua habitantes com vozes muito bonitas. Por invejar as vozes dos moradores da cidade vizinha, resolveu roub-las. Mas um dia, apareceu uma fada que o convenceu a devolv-las e como retribuio transformou-o num homem com uma voz bonita, passando a fazer parte da comunidade. Para Penteado, 2003 (cit. in Bordin e Sheila, 2011), a voz faz parte integrante dos processos de socializao humana. J no livro Rita, no grita! (1997) a questo da voz utilizada no sentido negativo. A personagem, Rita, utilizava gritos para comunicar com as pessoas e essa atitude inadequada gerou consequncias negativas. Quando Rita se viu sem amigos devido ao seu comportamento, mudou a sua atitude e deixou de gritar (Bordin e Sheila, 2011). O Manual de Educao Vocal para Crianas (1997) uma produo coletiva de discentes e docentes do Curso de Fonoaudiologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUCCAMP), que tem como objetivo conscientizar a criana para o uso correto da voz, de um modo divertido. Este livro contm exerccios de pintura, recorte, montagem, jogos e outras brincadeiras e uma sugesto para promover a criatividade do terapeuta da fala que trabalha com estas crianas (Servilha, 1997). O livro Disfonia Infantil Terapia, de Sandra Martins, foi publicado em 1998. Contm uma histria do calinho (i.e. o ndulo larngeo) que serve para a sensibilizao e consciencializao de higiene vocal e exerccios facilitadores e vocais associados a imagens (por exemplo: som nasal /m/ associado imagem de uma vaca), juntamente com regras bsicas para a administrao dos mesmos (Martins, 1998). O livro Era uma vez a voz de Lslie Ferreira e Izabel Viola, publicado em 2000 , um livro de histrias que ao serem contadas ou cantadas so utilizadas para exercitar diferentes parmetros vocais. Da reproduo dessas atividades surgir uma perceo dos aspetos trabalhados, conduzindo preveno e, consequentemente, diminuio das alteraes vocais. Para orientar o terapeuta da fala apresentado o objetivo de cada
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histria e um glossrio de parmetros auditivos e vocais. Os desenhos ilustrativos podem servir de estmulo criana para recontar ou elaborar novas histrias ou versos (Ferreira e Viola, 2000). Outro livro de interveno com histrias utilizado o Era uma voz de Gisele Gasparini, Renata Azevedo e Mara Behlau, publicado em 2006. Este livro composto por histrias com pistas cognitivas que algumas crianas ajudaram a criar e que contam problemas e solues para a disfonia infantil. Estas histrias so uma abordagem cognitiva para o tratamento vocal, favorecendo padres de pensamento que levam mudana da voz da criana (Andrew set al., 2000 cit. in Gasparini et al., 2004). O nico livro em Portugus Europeu intitula-se A nossa voz de Adriana Melo, Mafalda Caeiro e Tnia Lavra, foi publicado em 2006, pelo hospital D. Estefnia. Este manual procura ilustrar vivncias e experincias de crianas, levando-as identificao e consciencializao para os seus comportamentos vocais e os efeitos que estes podem ter na comunicao. Tambm alerta para a importncia da voz, explica o mecanismo de fonao e promove a preveno e o tratamento das alteraes vocais na infncia. um livro explicativo dos exames e da consulta de voz propriamente dita. (Melo et al., 2006).

Atividades construdas pelo terapeuta da fala O terapeuta da fala pode e deve construir as suas prprias atividades para trabalhar determinados objetivos vocais com casos de disfonia infantil. Apresentam-se de seguida alguns exemplos de atividades que este pode criar e utilizar na sua prtica clnica, segundo diferentes autores. Para as crianas aprenderem conceitos sobre respirao e fonao, ou seja, o modo como produzida a voz, podem simular-se os movimentos com um balo. Para isso pede-se criana que encha um balo de ar, comparando este procedimento com a inspirao (inspira-se o ar pelo nariz e enchem-se os pulmes). Depois aperta-se a extremidade do balo e conforme se estica ou no, so escutados sons diferentes. Tal facto semelhante ao processo de produo da voz durante a expirao (Fontenelle cit. in Battisti et al., 2002).

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Para que as crianas reflitam sobre os comportamentos benficos e prejudiciais voz podem ser apresentadas imagens que os representem, como imagens de frutas, de uma criana a gritar, de cigarros, de uma garrafa de gua, etc. pedido criana que escolha uma imagem e que a classifique em comportamento benfico ou nocivo para a voz, colocando-a por baixo de uma cara feliz () ou de uma cara triste (), respetivamente (Battisti et al., 2002). Com esta atividade feita a consciencializao e sensibilizao para os princpios de sade vocal, incentivando a criana a reduzir os seus abusos vocais. Depois de o terapeuta explicar criana qual o problema de voz e o que pode ser feito em relao a ele, ela reconhece que deve reduzir o nmero de abusos vocais que comete. Outra atividade utlizada o calendrio de abusos onde a criana, com o auxlio dos pais, amigos e professores, regista o nmero de vezes que um abuso vocal observado por unidade de tempo particular (uma hora, um dia, durante o recreio, etc.). Atravs deste registo a criana controla o seu comportamento e motivada a reduzi-lo. Boone e McFarlane (2003) propem a elaborao de um grfico de abuso vocal que delineia o nmero de abusos vocais observados. A anlise do grfico uma parte vital da terapia, uma vez que a criana sentir orgulho no seu grfico, que habitualmente demonstra um decrscimo de abusos vocais e ajuda-a a continuar a evitar abusos vocais. Para ajudar a criana a cumprir esta tarefa deve ser estabelecido algum tipo de recompensa. Tendo em conta que o reforo positivo mais eficaz que a crtica (Boone e McFarlane, 2003; Verdolini e Hersan, 2006 cit. in Middendorf, 2007). Pode ser feito o mesmo procedimento para controlar a realizao diria dos exerccios vocais em casa, onde a criana ou os pais assinalam sempre que os exerccios forem praticados. Ou, um calendrio de copos de gua, que incentiva a criana a uma correta hidratao, uma vez que a boa hidratao vocal potencia a flexibilidade e vibrao das cordas vocais (Middendorf, 2007).

Jogos didticos A prtica de um jogo didtico tambm estimula a criana e d-lhe a oportunidade de adquirir conhecimento ou conscincia, pois a atividade desejada ajuda a criana a obter ou realizar um objetivo (Hodkinson, 2001).

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Servilha, 1996 (cit. in Ferrari et al., 2002) props um jogo de tabuleiro que consiste numa corrida, com o objetivo de identificar e consciencializar para comportamentos que fazem bem e mal voz. Cada jogador lana o dado e anda o nmero de casas que sair. Se calhar numa casa que contm uma imagem de um abuso vocal, o jogador anda duas casas para trs e, se for numa imagem de um comportamento que faz bem voz salta uma para a frente. Vence o jogo quem chegar primeiro meta.

Programas de Software Os jogos computacionais so um material de interveno importante para as crianas, na prtica dos exerccios teraputicos. Estes podem proporcionar a aprendizagem e reteno de novos conhecimentos, pois so capazes de motivar e comunicar eficientemente diversos conceitos (Sousa et al., 2010). A criana envolve-se numa atividade ldica enquanto corrige as suas alteraes de produo vocal. Segundo o mesmo autor, h falta de conhecimento por parte dos terapeutas da fala sobre os programas de software que auxiliem na terapia. Atualmente, existem vrios programas desenvolvidos para a interveno em disfonia infantil, entre eles o VoxGames, Jogos de voz, Voice Games da Kay Pentax e Dr. Speech - Speech Therapy. O VoxGames e Jogos de voz esto disponveis em Portugus do Brasil. O VoxGames um conjunto de vinte e cinco jogos especficos para a interveno da Terapia da Fala, cujo objetivo estimular a modificao da voz e fala de crianas e adolescentes, a fim de promover uma melhor produo e controlo de diversos parmetros (Sousa et al., 2010). constitudo por cinco mdulos para a terapia de voz: jogos de intensidade (forte e fraco), jogos de frequncia (grave e agudo), jogos de tempo de fonao, jogos de sonorizao (surdo e sonoro) e jogos de som e silncio. Cada mdulo contm cinco jogos de interveno diferentes. Todos os jogos demonstram os valores de frequncia, intensidade, produo de som surdo-sonoro, de modo a orientar a criana e o terapeuta, estimulando a criana a melhorar as suas habilidades vocais. Este software foi desenvolvido com a coordenao das terapeutas da fala Mara Behlau e Gisele Gasparini, pela CTS informtica.

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O software Jogos de voz foi desenvolvido por Antnio Arajo no Laboratrio de Processamento Digital de Fala na Faculdade de Engenharia Elctrica e de Computao da UNICAMP. Este software tambm oferece um ambiente ldico onde a criana motivada prtica de exerccios fonoarticulatrios. Estes exerccios foram desenvolvidos para proporcionar uma melhoria do controlo do fluxo respiratrio, do controlo de energia/intensidade, do controlo da frequncia de vibrao das pregas vocais e da articulao. Os exerccios de melhoria do controlo do fluxo respiratrio visam um aumento do tempo mximo de fonao, ou seja, aumentar o tempo que a criana consegue manter o fluxo de ar expiratrio, no usando o ar residual. Para isso a criana move um objecto durante a inspirao e realiza o movimento contrrio durante a expirao, por exemplo um pssaro a subir e a descer; nos exerccios de melhoria do controlo de energia e do controlo da frequncia de vibrao das pregas vocais para a produo de fala, a criana aprende a manter uma intensidade e frequncia adequadas e a modul-las, aumentando ou reduzindo-as. Os valores de intensidade e de frequncia fixados (mximos e mnimos) dependem da criana e devem ser alterados de acordo com o seu progresso (Arajo, 2000). O software Voice Games da Kay Elemetrics CSL (Computerized Speech Lab) foi desenvolvido pela Kay Elemetrics. Este oferece grficos animados para representar parmetros, como o pitch e amplitude. Estes jogos so eficazes como tarefas de terapia, pois motivam as crianas para a modificao do seu comportamento vocal, promovendo o controlo da frequncia fundamental, amplitude, tempo de fonao, tempo de incio de sonorizao (VOT Voice Onset Time). O terapeuta pode adaptar cada um dos jogos, tornando-o mais ou menos difcil, dependendo do nvel de desempenho da criana (Kaypentax, 2011). Por ltimo, o Dr. Speech, desenvolvido pela Tiger DRS Inc, um software de interveno e avaliao de voz/fala utilizado pelos profissionais de voz. Segundo os autores, fcil de usar, porttil e acessvel. Este programa de software fornece no monitor desenhos animados que mostram em tempo real, variaes de pitch, loudness, vozeamento e no vozeamento, tempo de fonao, etc., para que as crianas possam receber um feedback imediato do seu desempenho, com diverso. Por exemplo, no mdulo do tempo de mximo de fonao pedido criana que faa sustentao de vogais o mximo tempo que conseguir, com o objetivo de mover um morango da

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esquerda para a direita (Tiger DRS, 1999). Tal como nos outros programas de software os objetivos do jogo podem ser modificados, consoante as necessidade do paciente.

3.

Dificuldades encontradas nesta interveno

Como j foi referido, a criana com alteraes vocais pode enfrentar dificuldades para comunicar e relacionar-se com as pessoas. Esses fatores tornam o trabalho teraputico vocal com crianas um grande desafio, havendo uma grande dificuldade de fazer com que elas aderiram ao tratamento, levando-o para a vida real e ultrapassando as barreiras da clnica (Ribeiro et al., 2011). So vrios os desafios apresentados ao terapeuta da fala que intervm com estas crianas. Encontram-se inframencionadas as principais dificuldades de interveno, de acordo com diferentes autores.

Predisposio da criana a abusos vocais As condies ambientais tais como o clima, o fumo, o uso de ar condicionado e o excesso de rudos, ansiedade e competitividade, presentes no quotidiano, potenciam comportamentos vocais inapropriados e dificultam a generalizao dos comportamentos aprendidos em terapia (Gampel, 2008). Os locais que a criana frequenta nem sempre tm condies ambientais adequadas ao uso vocal. O uso de ar condicionado e a reduo da humidade do ar causam a desidratao do trato vocal, podendo acarretar uma produo de voz com esforo e tenso. Os ambientes com fumo tambm so nocivos para a voz, pois causam irritao larngea (Behlau e Rehder, 2009). Na escola as crianas esto mais propensas a cometer abusos vocais devido exposio a rudos que induz competio vocal e participao em atividades ao ar livre, onde o autocontrole vocal dificultado. Segundo Takeshita et al. (2009), as brincadeiras preferidas das crianas envolvem o uso contnuo da voz, o que dificulta ainda mais a interveno teraputica. importante faz-las compreender os riscos vinculados por essas brincadeiras, porm, ponderar entre precauo e diverso da criana, equilibrando as duas vertentes, sempre que possvel. Para aquelas brincadeiras que envolvem o
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exerccio fsico associado ao uso vocal, devem ser criadas estratgias que substituam a utilizao da voz, como o uso de gestos e sinais que favorecem menor desgaste ou dano larngeo durante as brincadeiras. Tambm devem ser consideradas as brincadeiras que no implicam qualquer tipo de esforo corporal mas que, por outro lado, envolvem vocalizaes inadequadas que, repetidas vrias vezes prejudicam a voz da criana.

Modelos vocais inadequados Embora a voz dependa das caractersticas anatmicas e fisiolgicas de cada um, o uso da voz socioculturalmente aprendido. Esse processo de aprendizagem realizado basicamente por meio da imitao de indivduos na escola, onde se encontram os professores, em casa, em filmes e em programas de televiso (Gampel, 2008). Os professores so o grupo profissional que mais refere problemas vocais, e a reviso de investigaes elaboradas tambm refere que esta a profisso com maior risco de disfonia devido aos ambientes fsico e psquico em que decorre (Vaz Freitas, 2006). Segundo Gampel (2008), o facto de o padro de voz dos educadores e professores ser, por vezes, inadequado configura um modelo vocal negativo para a criana. Por outro lado, a dinmica de cada famlia e a maneira como a criana e os familiares usam a voz para resolver os seus problemas e atingir os seus objetivos dentro da estrutura familiar, tambm pode afetar os resultados da interveno. Segundo NienkerkSpringer et al. (2005), um mau ambiente familiar, relaes familiares complicadas e familiares com hbitos vocais inadequados podem ser uma causa de distrbios de voz em crianas. Um terceiro modelo vocal inadequado so as personagens de filmes e televiso. A agressividade que se manifesta nos desenhos animados e nas atividades ldicas infantis englobam vocalizaes que se caracterizam como abuso e mau uso vocal (Gampel, 2008).

Falta de perceo e valorizao das alteraes da voz pelas crianas De um modo geral, a criana no consciente da natureza do seu problema ou at mesmo de que a sua voz esteja alterada. Ao contrrio dos adultos, que normalmente j

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tiveram uma voz normal e querem voltar produo habitual de voz, algumas crianas nunca tiveram uma produo vocal correta. Por isso no tm uma representao mental ou memria do que uma voz sem patologia. Isto dificulta a interveno pois influencia a motivao para a mudana ou at mesmo a perceo de que alguns comportamentos precisam de ser mudados (Hooper, 2004). A interveno teraputica mais demorada e difcil quando a criana no est consciente do seu problema de voz (Nienkerk-Springer et al.,2005). Sendo assim, o grande desafio para o trabalho teraputico com crianas consciencializ-las relativamente ao seu problema vocal e da importncia da interveno, o que difcil pelo simples facto de serem crianas, no aceitando orientaes e, muitas vezes, no sendo disciplinadas para realizar as atividades propostas (Ribeiro et al., 2011).

Falta de perceo e valorizao das alteraes da voz pelos cuidadores Os pais e os professores do pouca importncia s alteraes vocais na infncia, o que tambm dificulta a interveno teraputica (Melo et al., 2001). A maioria deles est mais preocupada e atenta aos problemas de fala e linguagem do que s alteraes vocais (Fritsch et al., 2011). Muitos pais consideram que a voz do seu filho normal comparativamente voz de uma determinada criana e os comportamentos vocais so parecidos aos de outra da mesma idade (Saniga cit. in Middendorf, 2007). Mesmo quando o problema vocal j foi diagnosticado, muitos pais no valorizam suficientemente a interveno, no controlando a criana na realizao dos exerccios propostos. Os professores tambm tm dificuldade em identificar problemas de voz nos seus alunos. Como j foi referido, esta uma profisso de alto risco para disfonias. Muitos professores exibem comportamentos de voz abusivos, sendo considerados um mau modelo para os alunos. (Hooper, 2004). um elemento que possui dificuldades na perceo das mudanas vocais, nele e nos outros. A atitude de expor o assunto em casa ou na escola de grande importncia para que a criana seja ouvida e, mais do que isso, para que as pessoas tenham conhecimento acerca do que podem/devem fazer para facilitar a mudana vocal, uma vez que a maioria no reconhece ou no d importncia alterao na voz da criana, nem tm
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conhecimento sobre as consequncias sociais, emocionais e at educativas que da advm (Jotz et al. cit. in Leite et al., 2008).

Terapia prescritiva, restritiva e sistemtica Segundo Servilha (cit. in Leite et al., 2008), no trabalho com crianas com alteraes vocais tem-se estabelecido uma atitude prescritiva no sentido de higienizar a voz com recurso a regras. O que acontece, no entanto, que as prescries nem sempre so cumpridas, pois interferem com condies concretas da vida. Supe-se que todo o sujeito igual e que para as crianas as orientaes e os cuidados com a voz tambm se uniformizam. Para ultrapassar esta dificuldade o terapeuta da fala deve distanciar-se de uma postura que dite regras, prescreva hbitos e proba abusos. Este no deve fazer com que determinados hbitos sejam expressamente proibidos ou no saudveis, mas sim propor e implementar alternativas customizadas, justificando-as e explicando a sua pertinncia e consequncia positiva na voz da criana. Por outro lado, a terapia repetitiva e restritiva faz com que as crianas, muitas vezes no persistam na realizao do procedimento e na adeso terapia (Ribeiro et al., 2011). As crianas gostam de atividade e diversificao e a execuo de exerccios de forma mecnica e sistemtica desmotiva-as. Devem variar-se as atividades e tentar manter a criana divertida e, consequentemente, motivada durante a terapia.

Falta

de

encaminhamento

e/ou

diagnstico

diferencial

preciso

do

otorrinolaringologista O otorrinolaringologista tem um papel fundamental na avaliao das disfonias infantis devido sua capacidade para fazer avaliaes larngeas objetivas, a fim de identificar o problema em questo e assim contribuir para o plano de interveno especfico para cada caso (Gindri et al., 2008). O diagnstico de leses estruturais mnimas exige um exame minucioso da cobertura da mucosa das pregas vocais, tal como j evidenciado neste trabalho, que tem que ser realizado por este profissional, condicionando o processo teraputico subsequente.

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Se as leses larngeas responsveis pela disfonia como os quistos, pontes, sulcos, papilomas, laringomalcia, hemangiomas subglticos, entre outros, no forem diagnosticadas corretamente, podem causar o insucesso da terapia.

Adequao lingustica do terapeuta da fala faixa etria da criana A terapia vocal para crianas no deve ser uma adaptao do programa de tratamento para adultos. Alm de a produo da voz ser ainda mais abstrata para o paciente infantil, esta interveno deve contemplar as caractersticas prprias da comunicao infantil (Gasparini et al., 2004). Um grande desafio para o trabalho teraputico com crianas fazer com que conceitos complexos e abstratos sejam aprendidos de forma efetiva pelo paciente (Ribeiro et al., 2011). Isto nem sempre fcil pelo simples facto deles serem crianas e, geralmente, o seu nvel de compreenso diferir do adulto. Os conceitos relacionados com a produo de voz, higiene vocal, exerccios propostos, entre outros, devem ser explicados de uma forma mais simples, de modo a que a criana os compreenda.

Falta de material de apoio ldico e apelativo Alm de haver dificuldade em adequar a interveno ao nvel de entendimento da criana, tambm h renitncia em torn-la divertida e apelativa. A prtica de um jogo didtico ou a repetio de uma tarefa interessante d uma maior motivao criana para desenvolver conhecimento ou conscincia (Hodkinson, 2001). Uma interveno dinmica, com o uso de material de apoio ldico e apelativo, proporciona um melhor aproveitamento teraputico, pois de acordo com Battisti et al., (2002) os materiais visuais prendem a ateno e o interesse da criana e do diretrizes para as sequncias na terapia. H melhor entendimento do que quando apenas se conversa e/ou simplesmente prescreve planos de tratamento. Segundo Gasparini et al. (2004) h falta de material disponvel na lngua portuguesa para a interveno em disfonia infantil e que cumpra estes requisitos, o que tambm considerado uma barreira nesta interveno.

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II. METODOLOGIA 1. Questionrio i. Caracterizao do estudo

Quanto forma, o estudo observacional, o investigador no influencia os acontecimentos. Em relao ao tempo, prospetivo, transversal, uma vez que foi realizado numa nica observao, num dado momento temporal. As variveis scio-demogrficas deste estudo so as questes relacionadas com sexo, idade e grau acadmico do entrevistado; As variveis independentes so os mtodos teraputicos, os materiais de apoio, usados pelo terapeuta da fala e as dificuldades de interveno em disfonia infantil; E as variveis dependentes so a necessidade da existncia de material especfico nesta interveno na disfonia infantil.

ii.

Seleo da amostra

A amostra do estudo so terapeutas da Fala que intervm ou intervieram em casos de disfonia infantil. No h distino de gnero e idade, e o grau acadmico dos inquiridos compreende Bacharelato, Licenciatura e Mestrado. O tipo de amostra por convenincia, uma vez que se recorreu mailing-list da Associao Portuguesa de Terapeutas da Fala e de outros terapeutas da fala para divulgao do questionrio e obteno das respostas. O critrio para excluso foi ser-se terapeuta da fala sem experincia de interveno em casos de disfonia infantil.

iii.

Procedimentos

Numa primeira parte foi construdo um questionrio sobre a interveno em disfonia infantil, baseado nos conhecimentos tericos adquiridos ao longo da formao. O objetivo do mesmo identificar quais as dificuldades na interveno em disfonia infantil, bem como, a pertinncia de elaborao de um caderno de interveno para a disfonia infantil. No foi realizado pr-teste mas o Respondent Debrifing, a uma terapeuta da fala com ps-graduao em voz e que j interveio em mltiplos casos de disfonia infantil. Com
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este procedimento foi possvel corrigir erros de formulao, sem abdicar de respostas para o estudo piloto, uma vez que o nmero de entrevistados j era bastante reduzido. Aps as devidas retificaes, o instrumento foi disponibilizado online juntamente com o termo de consentimento informado (anexo 1), atravs do software Survey Monkey, dos dias 21 de Maio a 26 de Novembro de 2012. O link do mesmo foi divulgado pelo facebook da Associao Portuguesa de Terapeutas da Fala (APTF) e outros de terapeutas da fala que fizeram a partilha. A anlise dos questionrios realizou-se atravs de estatstica descritiva, suficiente para resumir o fenmeno de interesse. Os dados foram sumariados em medidas descritivas em forma de tabelas e grficos e utilizou-se o Excel XP. No se realizou anlise estatstica inferencial, atendendo ao tamanho amostral reduzido e a no ter sido estabelecida qualquer correlao entre as variveis. A anlise da ltima pergunta do questionrio condicionou a prxima etapa da metodologia. Isto , se a maioria dos terapeutas da fala considerassem necessria a elaborao do caderno de interveno para a disfonia infantil, proceder-se-ia a esta ltima etapa (anexo 3).

2.

Anlise dos resultados i. Apresentao descritiva dos resultados

Foram iniciados 88 questionrios mas apenas 66 (75%) questionrios foram encerrados. Os outros 22 (25%) terapeutas da fala entrevistados fizeram submeter a pgina mas no responderam a nenhuma questo. Dos 66 questionrios encerrados, 31 responderam s questes, ou seja, j intervierem em casos de disfonia infantil e 35 nunca o fizeram e submeteram o questionrio, como era pedido. Assim, no presente estudo participaram 31 terapeutas da fala, sendo 28 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 22 e os 38 anos de idade. Desta amostra, 27 terapeutas da fala tm o grau acadmico de Licenciatura e 4 Mestrado. Apenas 2 participantes tm ps-graduao em voz (cf. Tabela1).

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Tabela 1- Caracterizao da amostra quanto ao sexo, faixa etria, grau acadmico e ps-Graduao em voz N 28 3 31 15 10 3 2 1 31 0 27 4 0 31 2 29 31 % 90 10 100 48,4 32,3 9,7 6,5 3,2 100 0 87,1 12,9 0 100 6 94 100

Sexo

Faixa Etria

Grau Acadmico

Ps-Graduao em Voz

Feminino Masculino Total 22-25 26-29 30-33 34-37 38-41 Total Bacharelato Licenciatura Mestrado Doutoramento Total Sim No Total

Na pergunta Que mtodos teraputicos j usou na interveno em disfonia infantil? obtiveram-se 25 respostas. Entre elas, 4 (12,9%) evidenciaram a utilizao do mtodo Sygesti, 18 (58,1%) o mtodo Boone Voice Therapy e 1 (3,2%) os dois mtodos. Os restantes 2 entrevistados que selecionaram outros especificaram que no foi usado nenhum mtodo especfico na interveno. Contudo, nesta questo s foram dadas como opes: Sygesti, Boone Voice Therapy e Outros, no fazendo aluso a quem nunca usou nenhum dos mtodos teraputicos. Assume-se que os 6 que no responderam nunca utilizaram nenhum mtodo teraputico. Assim sendo, 8 (25,8%) dos entrevistados no utilizam nenhum mtodo especfico na sua interveno (cf. Grfico 1).

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Grfico 1- Mtodos teraputicos utilizados

Boone Voice Therapy Nenhum mtodo Sygesti Os dois mtodos 0% 25,8%

58,1%

12,9%

3,2% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Na pergunta Que material de apoio j usou na interveno em disfonia infantil? a maioria dos entrevistados selecionou mais do que um, o que perfez um total de 88 respostas. Foi considerado o nmero de respostas para uma melhor anlise interpretativa dos resultados. Como se pode verificar no grfico 2, o material de interveno mais utlizado pelos terapeutas da fala, dentro das 88 respostas, so as atividades construdas pelos mesmos, pois 29 (33%) dos terapeutas usam-nas. Seguidamente, os jogos didticos e os livros, pois 24 (27%) e 21 (24%) das 88 respostas focaram-nos, respetivamente. Os programas de software so o material de interveno menos utilizado, uma vez que s foram referidos em 13 (15%) das 88 respostas dadas pelos 31 terapeutas da fala. Apenas 2 terapeutas da fala (1%) selecionaram como resposta outros. Um terapeuta especificou vdeos explicativos como material de apoio interveno. O outro especificou caderno de exerccios, que faz parte de atividades construdas pelo terapeuta da fala, que o mesmo j tinha selecionado, no sendo por isso contabilizada esta resposta.

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Grfico 2 Materiais de apoio utilizados


Atividades construdas pelo Terapeuta da Fala Jogos didticos 27%

33%

Livros

24%

Softwares

15%

Outros 0%

1% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Posteriormente a esta questo era pedido aos inquiridos que especificassem o material utlizado (Por exemplo: Se livros, indique quais?). Contudo, apenas 7 terapeutas da fala responderam a esta questo. Quanto aos livros de interveno utilizados, 2 terapeutas da fala citaram o Manual de Educao Vocal para Crianas, sendo este o mais utilizado nesta amostra. Um terapeuta citou o A nossa Voz do Hospital D. Estefnea, O Mago da Voz e Rita no Grita e, outro, a Disfonia infantil, Terapia. Tambm foi especificado o livro Voz: o livro do especialista da voz, mas este no considerado especfico de interveno. Relativamente s atividades construdas pelo Terapeuta da Fala, 2 fizeram referncia a agendas ldicas que acompanham o utente para fazer exerccios em casa e atividades de respirao e sobre a anatomia e fisiologia vocal. Tambm foi ressaltado por outro inquirido o uso de atividades sobre os cuidados de higiene e sade vocal, a leitura de uma histria a explicar a voz e a prtica de exerccios vocais e de relaxamento. Como jogos didticos, 1 terapeuta salientou jogos de tabuleiro, com cartes com exerccios vocais. E outro terapeuta vrios jogos com exerccios vocais ou com perguntas sobre os hbitos vocais nocivos, como o jogo de memria, jogo das famlias, jogo da pesca, saco surpresa, jogos de tabuleiro. Apenas 1 individuo da amostra especificou o software utilizado, sendo este o Voice Games do Visi-Pitch4.

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A partir da tabela 2, pode-se constatar que na pergunta onde se questionou ao terapeuta se Considera necessria a existncia de material especfico de interveno? , 30 (96,8%) consideraram necessria a elaborao de um caderno de disfonia infantil e 1 (3,2%) no. Tabela 2- Necessidade da existncia de material especfico de interveno
N %

Sim No Total

30 1 31

96,8 3,2 100

Na ltima questo: Enumere as principais dificuldades que encontra nesta interveno? s se obtiveram 14 respostas (41,6%). Supe-se que 17 (58,4%) que no responderam questo devido resposta ser do tipo aberta, e encontrar-se no final do questionrio (Tabela 3). Contudo, a maioria das respostas focou mais do que uma dificuldade, o que perfez um total de 23 dificuldades permitindo uma maior recolha de dados e posterior anlise crtica. Para uma melhor anlise interpretativa, as questes de resposta aberta foram agrupadas nas dificuldades de interveno previamente evidenciadas na reviso bibliogrfica. Acrescentou-se a opo outras para aquelas dificuldades que no esto presentes neste grupo. Esta anlise foi feita baseada no nmero de repostas. As dificuldades mais citadas foram: adequao lingustica do terapeuta da fala faixa etria da criana, terapia prescritiva, restritiva e sistemtica e falta de material de apoio ldico, cada uma evidenciada por 4 das 23 respostas obtidas (17%). Seguidamente 3 das 23 repostas (13%) citaram como dificuldade a falta de perceo e valorizao das alteraes da voz pelas crianas, falta de perceo e valorizao das alteraes da voz pelos cuidadores e predisposio da criana a abusos vocais. Apenas um indivduo (4%) apontou falta de encaminhamento e/ou diagnstico diferencial preciso do otorrinolaringologista. E outro pouca formao dos terapeutas acerca dos recursos computacionais, o que se enquadrou na categoria Outras., como podemos confirmar no grfico 3.

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Tabela 3 - Adeso pergunta aberta


N %

Responderam pergunta No responderam Total

14 17 31

41,6 58,4 100

Grfico 3 Dificuldades de interveno

Adequao do vocabulrio do TF criana Falta de material de apoio ldico Terapia prescritiva, restritiva e sistemtica Falta de perceo e valorizao das alteraes da voz pelos cuidadores Falta de perceo e valorizao das alteraes da voz pelas crianas Predisposio da criana a abusos vocais Falta de encaminhamento e/ou diagnstico do ORL Outras

17% 17% 17% 13% 13% 13% 4% 4% 0% 5% 10% 15% 20%

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ii.

Discusso dos resultados

Os resultados obtidos neste estudo permitiram averiguar quais os mtodos e materiais de apoio mais utilizados pelos terapeutas da amostra analisada, na interveno em disfonia infantil, bem como as dificuldades por eles enumeradas. Estes factos provaram a legitimidade da criao de material de apoio a esta interveno e vo de encontro com a componente inicial de reviso bibliogrfica do estudo. O mtodo teraputico mais utilizado pela amostra do estudo foi o Boone Voice Therapy (58,1%). No h evidncia na literatura de qual o mtodo mais indicado, pois no se encontrou qualquer publicao comparativa entre metodologias de interveno distintas. Sabe-se, porm, que este programa promove a consciencializao e sensibilizao para comportamentos de sade vocal, e inclui ainda uma variedade de materiais e atividades que as crianas gostam (Boone, 1993 cit. in Hooper, 2004). Um dos princpios do terapeuta da fala que utiliza este programa motivar e divertir a criana na terapia. O mesmo se verificou na escolha dos materiais de apoio. Uma vez que, os materiais mais utlizados pelos terapeutas da fala so as atividades construdas pelos mesmos (33%) e os jogos didticos (27%). De acordo com o que preconizado pela literatura, o terapeuta da fala deve ser capaz de fornecer materiais de apoio apropriados que estimulem a criana, pois esta tem melhor aproveitamento quando aprende, brincando (Ferrari et al., 2002). Por outro lado, os programas de software computacionais tambm so considerados um material ldico e apelativo e foram o material de apoio menos utilizado pelos terapeutas da amostra do estudo. Isto pode ser comprovado pela falta de conhecimento por parte dos terapeutas da fala acerca, da existncia e utilizao destas aplicaes (Sousa et al., 2010). No presente estudo, as respostas dos terapeutas da fala quanto s principais dificuldades encontradas nesta interveno tambm esto de acordo com a literatura. Duas das trs dificuldades mais citadas, cada uma em 17% das respostas questo, esto relacionadas com a interveno demasiado prescritiva, restritiva e sistemtica e a dificuldade na adequao do vocabulrio do profissional faixa etria da criana. Um entrevistado frisou como dificuldade motivar as crianas para este tipo de tratamento, visto ser um trabalho cansativo e repetitivo para eles e designou os exerccios vocais da terapia como demasiado mecnicos. A adequao das atividades idade infantil e a no utilizao de termos tcnicos foi outra barreira de interveno mencionada. Um
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terapeuta resumiu estas duas dificuldades numa s: ajuste lingustico e comportamental s necessidades dos casos infantis. A outra dificuldade mais selecionada a falta de material de apoio que cumpra estes dois requisitos. O obstculo de interveno relativo a esta escassez observado novamente na resposta pergunta, que se assume como pergunta de partida para este estudo, onde se verificou que 96,8% dos terapeutas da amostra consideram necessria a existncia de material de apoio interveno (por exemplo: caderno de interveno). Alm das dificuldades relacionadas com a interveno teraputica existem outras que surgem decorrentes dos contextos que as crianas frequentam. A generalizao dos comportamentos para os ambientes onde a criana est inserida requer a ajuda dos pais e outros cuidadores. E, o sucesso final do plano teraputico depende do nvel de motivao e cooperao da criana e restantes participantes. Se os cuidadores e as prprias crianas estiverem desmotivados em respeitar a terapia e higiene vocal, haver maus resultados na interveno (Faust, 2003). A predisposio da criana a abusos vocais, a falta de perceo e valorizao das alteraes da voz pelos cuidadores e a falta de perceo e valorizao das alteraes da voz pelas crianas foi comprovada pelo estudo, onde cada uma foi referida por 13% dos inquiridos. A falta de encaminhamento e/ou diagnstico diferencial preciso do

otorrinolaringologista foi evidenciada por um terapeuta da amostra que referiu como dificuldade o acompanhamento e avaliao objetiva por outros profissionais, nomeadamente otorrinolaringologista. Segundo Behlau (2009), a avaliao do otorrinolaringologista indispensvel na interveno em terapia da fala, a fim de se identificar o problema em questo e se poder traar o plano de interveno melhor para o caso. De acordo com Gampel (2008), o uso da voz socioculturalmente aprendido, em casa e na escola. Apesar de estar presente na bibliografia que os modelos vocais inadequados prejudicam a interveno em disfonia infantil, isto no foi confirmado pelo estudo. Supe-se que esta dificuldade no tem grande visibilidade pelos terapeutas da fala, uma vez que estes no enfatizaram este processo de aprendizagem como influenciador da prevalncia e recuperao da disfonia nos casos que acompanharam de alterao vocal em crianas.

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Alm das dificuldades mencionadas na parte emprica estudo, foi verificado outro aspeto que dificulta a interveno na disfonia infantil. Um inquirido considera que h pouca formao dos terapeutas acerca dos recursos computacionais. O que tambm pode justificar a escassa utilizao de programas de software como material de apoio. Segundo Sousa (2010), apesar da importncia atribuda s tecnologias computacionais pelos Terapeutas da Fala, notvel a falta de conhecimento de programas de software que auxiliem na terapia. Este facto possibilita a realizao de novas pesquisas nesta rea. Pode-se concluir que quando as principais dificuldades so ao nvel da generalizao das aprendizagens e predisposio da criana a abusos vocais, mais difcil de intervir, uma vez que difcil observar a criana em todos os seus contextos naturais e esta necessidade de observao extensa exige a ajuda das prprias crianas, dos professores e pais. (Hooper, 2004). No entanto, neste estudo, as principais dificuldades citadas esto diretamente relacionadas com a interveno teraputica, o que alerta o terapeuta para a modificao da sua interveno, tornando-a mais dinmica e acessvel criana com disfonia.

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3.

Elaborao do caderno de interveno i. Justificao da elaborao do caderno

A ltima parte deste estudo a elaborao do caderno de interveno (anexo 3). Esta etapa foi conseguida porque na pergunta do questionrio Considera necessria a existncia de material especfico de interveno? 96,9% dos terapeutas da amostra responderam afirmativamente. Alm disso, foi citado pelos mesmos que uma das dificuldades na interveno em disfonia infantil a falta de material de interveno ldico, apelativo e adequado faixa etria do paciente. Gasparini et al. (2004) tambm defende que a interveno em disfonia infantil deve ser diferente da interveno em adultos. Por isso, e dada a falta de material disponvel na lngua portuguesa considera-se relevante a elaborao de um caderno de interveno na disfonia infantil. Contudo, importante justificar o porqu de se criar um caderno de interveno em disfonia infantil e no outro material. De acordo com o presente estudo e baseado na literatura, a criana aprende melhor em ambientes ldicos. As atividades construdas pelo terapeuta da fala e os jogos didticos so os materiais de apoio mais utilizados e vantajosos nesta interveno. O mtodo mais utilizado do estudo foi o Boone Voice Therapy, que tambm defende o uso de atividades ldicas na terapia. Assim, com um caderno de atividades ldico-teraputicas espera-se um melhor aproveitamento, porque as crianas aprendem a brincar. Os materiais visuais integrantes prendem a ateno e o interesse da criana (Battisti et al., 2002). As atividades devem suprimir as dificuldades supramencionadas: adequao lingustica ao nvel de entendimento da criana e terapia menos prescritiva, restritiva e mecnica. Algumas destas atividades construdas pelo terapeuta da fala foram evidenciadas pelos profissionais que constituem amostra deste estudo e pela literatura, como atividades de respirao, atividades sobre a anatomia e fisiologia vocal, atividades sobre os cuidados de higiene e sade vocal, agendas ldicas que acompanham o utente para fazer exerccios em casa, exerccios vocais e de relaxamento, entre outras. Este caderno destina-se a crianas com problemas vocais, terapeutas da fala e alunos de Terapia da Fala que acompanhem casos de disfonia infantil em contexto de estgio. Tambm pode ser usado por educadores e professores, uma vez pode ser enquadrado em tarefas de na consciencializao para a sade (vocal) de crianas, em contexto escolar.
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As atividades deste caderno de interveno so apenas uma proposta, pelo que cada terapeuta deve us-las da forma que achar mais benfica e ajustada fase da interveno vocal em que cada caso se encontra. Refora-se mais uma vez a individualidade de cada paciente.

ii.

Descrio e objetivos das atividades

De acordo com o que preconizado pela literatura, a interveno do terapeuta da fala na disfonia infantil deve incluir terapia comportamental, onde se identifica e eliminam comportamentos nocivos para a voz e, terapia vocal propriamente dita, que abrange exerccios (Middendorf, 2007). O presente manual obedece a este princpio e est, assim, dividido em duas partes: uma de consciencializao para comportamentos de sade vocal e outra de exerccios de aquecimento vocal e exerccios vocais (anexo 3).

Parte I - Consciencializao de comportamentos de sade vocal Alguns dos livros de interveno em disfonia, citados pela literatura e pelos terapeutas participantes no estudo, oferecem histrias com informaes que sensibilizam as crianas para a importncia do uso da voz e para a modificao do seu comportamento abusivo (Bordin e Sheila, 2011). A leitura de uma histria deste tipo, alm de ensinar conceitos criana, tambm focaliza a sua ateno em aes, imagens e pensamentos relacionados com o texto, levando mudana dos seus comportamentos (Gasparini, et al., 2004). Assim sendo, numa primeira parte apresentada uma histria que explica criana quem o terapeuta da fala, a importncia da voz, como esta produzida e quais os comportamentos de sade vocal que devem ser adotados. So inicialmente evidenciadas as competncias do terapeuta da fala, para que a criana se sinta confortvel e relaxada, criando uma relao de empatia entre os dois, em que a criana confia e desfruta do que o Terapeuta transmite (Hodkinson, 2001). Segundo Marsal e Vil (2005), uma boa relao entre a criana e a terapeuta favorece a aprendizagem e a troca de informao para o sucesso teraputico. Posteriormente explicado criana a importncia da voz e como esta produzida. Para as crianas com disfonia, a produo de voz muito abstrata, assim como a
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conscincia de que a sua voz est alterada e de que h certos comportamentos que devem ser alterados. essencial focar noes da voz como parte do processo de comunicao, importante nas relaes sociais, para chamar algum, para falar com a me, entre outras (Leite, et al., 2008). S quando a criana reconhece a importncia da voz e a necessidade da interveno teraputica que ela muda a sua atitude e adeso terapia. Por ltimo, surge uma explicao sucinta sobre os comportamentos que fazem bem e mal voz da criana, para consciencializao e sensibilizao para os princpios de sade vocal. O usurio do caderno dever expor criana que da mesma forma que esta tem cuidados de higiene com o seu corpo e boca tambm deve ter cuidados de higiene vocal para que a sua voz seja saudvel. O caderno e a histria descrita no seu interior intitulam-se Diz a vozinha. Este ttulo tem duplo sentido, podendo ser associado ao diminutivo da palavra voz ou de av. A vozinha a personagem principal da histria, que tem o papel de ensinar e aconselhar a criana para os cuidados de sade vocal. Surgiu a ideia de coligar este conto ao Capuchinho Vermelho, no sentido em que a criana (Capuchinho) faz perguntas sua (A)vozinha (av) e esta vai respondendo, consciencializando-a para certos comportamentos. Por exemplo: Oh vozinha, quem o terapeuta da fala?. E a vozinha responde: quem ajuda as crianas e adultos com problemas a comunicar. Esta histria ilustrada com imagens relacionadas com o texto, tendo em conta que as pistas visuais focam a ateno e o interesse da criana e ajudam-na na aprendizagem (Battisti, et al., 2002). Por exemplo, para melhor percecionar onde a voz produzida so apresentadas imagens do trato vocal, especialmente da laringe e cordas vocais. A ilustrao do caderno foi realizada por uma designer (Soraia Sl), sob orientao da autora do projeto. No final na histria, sero apresentadas atividades para avaliar o que foi aprendido. Estas esto relacionadas com a produo da voz, respirao correta e hbitos pessoais nocivos ou alguns abusos vocais que as crianas cometem, como gritar, beber gua muito fria e ter uma postura inadequada. Estas ltimas atividades esto aliadas a imagens com instrues como: pinta a imagem correta e faz um crculo volta da imagem correta. Para determinar os efeitos da interveno apresentado um calendrio de abusos, onde a criana regista o nmero de vezes que um abuso vocal se manifesta num determinado
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perodo temporal (Boone e McFarlane, 2003). Em todas as sesses sero contabilizados os abusos da semana anterior. Se os abusos diminurem em relao semana anterior, a terapeuta desenhar uma cara feliz (). Se os abusos aumentarem desenhar uma cara triste (). Para ajudar a criana a atingir este objetivo poder ser dada uma compensao, se os comportamentos nocivos diminurem.

Parte II - Exerccios de relaxamento e vocais Nesta segunda parte, enquadram-se exerccios de aquecimento vocal e de voz propriamente ditos. O aquecimento vocal constitudo por uma srie de exerccios e movimentos que servem para mobilizar/relaxar os msculos envolvidos na produo da voz, melhorar a circulao sangunea do sistema pneumofonoarticulatrio e aumentar a concentrao necessria para a atividade de treino vocal subsequente. Por meio deste mtodo, procura-se quebrar o padro muscular habitual e oferecer ao paciente a possibilidade de um novo ajuste (Behlau, 2009). A musculatura envolvida na produo da voz a orofacial, larngea e a da cintura escapular. Os exerccios de aquecimento vocal prselecionados e apresentados no manual so: rotao de ombros, extenso e flexo do pescoo e tcnica do bocejo-suspiro. A tcnica de rotao de ombros, descrita por Behlau (2005), tem como principal objetivo reduzir a tenso da cintura escapular. Os movimentos dos ombros permitem uma expanso torcica, propiciando uma emisso mais equilibrada, se este exerccio for associado a sons. Ser pedido criana que rode os ombros da frente para trs e de trs para a frente, bilateral ou alternadamente. Outra tcnica que auxilia no relaxamento da cintura escapular a de extenso e flexo do pescoo. Os movimentos cervicais devem ser realizados lentamente, pedindo criana que faa o gesto sim (cabea para a frente e para trs) e no (cabea para a esquerda e para a direita). A ltima tcnica de aquecimento vocal apresentada a tcnica do bocejo-suspiro, aconselhada para a reduo de hiperfuno vocal e depresso da laringe. Broddnitz (cit. in Behlau, 2005) descreve que o bocejo e o suspiro so funes naturais da laringe
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capazes de libertar a constrio vocal. Sero dadas orientaes criana para provocar bocejos e suspiros prolongados e relaxados para o aquecimento vocal. Depois dos exerccios de aquecimento vocal so expostos outros com sons facilitadores, que tm como objetivo favorecer um melhor equilbrio funcional da produo vocal (Behlau, 2005). So apresentadas as seguintes tcnicas do mtodo de sons facilitadores de Behlau (2005): tcnica de sons vibrantes, tcnica de sons nasais e tcnica de sons fricativos (/s/; /z/; /v/; /f/). Os sons facilitadores selecionados foram-no, no s pela funo que desempenham, mas tambm pela facilidade da execuo do exerccio e a possibilidade de o associar a uma imagem. O som basal foi excludo por apresentar as frequncias mais graves de toda a tessitura vocal e implicar que a criana use um registo mais baixo do que aquilo que anatomicamente a sua laringe e cordas vocais devem atingir. A tcnica de sons vibrantes apresenta duas modalidades bsicas: vibrao de lngua (trrr) e vibrao de lbios (brrr). Esta tcnica alm de ter como objetivo aquecer a voz, tambm aumenta a mobilizao da onda mucosa, equilibra a coordenao pneumofonoarticulatria e reduz o esforo vocal. (Behlau, 2005 cit. in Menezes, 2010). A vibrao contnua dos lbios e lngua associada a uma mota, representando o barulho do motor. Este exerccio ser realizado em emisses sustentadas, moduladas em escalas ascendentes e descendentes (Colton e Castper, 1996 cit. in Menezes, 2010) e associadas a vogais. A tcnica de sons nasais tem como principal caracterstica suavizar a emisso pois permite uma maior dissipao de energia sonora no trato vocal, melhorando a produo vocal. Ser pedido criana que produza o som m (som da vaca) com a boca fechada de forma continua, modulada e em escalas. Por ltimo, a tcnica de sons fricativos emprega exerccios com as consoantes fricativas, que usam uma fonte friccional e sons contnuos. Os objetivos desta so direcionar o fluxo areo para o ambiente, melhorar a coordenao pneumofonarticulatria, melhorando o apoio respiratrio e o controle de intensidade, sem solicitar a fonte gltica. Se houver dificuldades na produo contnua de sons fricativos sonoros sem esforo, optar apenas pelas fricativas surdas. O som fricativo /z/ ser associado ao som de uma abelha e o som fricativo /s/ ser associado ao som de uma cobra (Servilha, 1996

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cit. in Ferrari et al., 2002). Os sons fricativos /f/ e /v/, a um gato e vento a soprar, respetivamente. Todas as tcnicas sero associadas a imagens de personagens/animais. Estas pistas visuais alm de focarem a ateno da criana permitem um melhor entendimento da produo dos sons e auxiliam na realizao dos exerccios em casa. De acordo com o que foi verificado nos resultados do questionrio deste estudo, os exerccios demasiado mecnicos e a terapia repetitiva fazem com que as crianas, muitas vezes, no persistam na realizao do procedimento (Ribeiro et al., 2011). Com este caderno pretende-se executar os exerccios citados pela literatura de uma forma mais dinmica.

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III. CONCLUSES A disfonia pode interferir negativamente na qualidade de vida das crianas, uma vez que a voz o principal instrumento para comunicarmos (Leite et al., 2008 e Ferrari et al., 2002). De acordo com este princpio, h necessidade de intervir em crianas com alteraes vocais, bem como, adaptar ao mximo a interveno. A interveno do terapeuta da fala considerada um desafio, pois deve cumprir os objetivos bsicos traados e, ao mesmo tempo, ser didaticamente motivadora, clara e adaptada criana (Marsal e Vil, 2005). Estes factos foram comprovados com esta investigao, onde se verificou existirem diversas dificuldades na interveno em disfonia infantil que motivam a necessidade de melhoria do trabalho do terapeuta da fala neste campo. Uma medida a ser adotada passa pela criao de material de apoio interveno que cative a criana e cumpra os princpios inframencionados. Tendo em conta os resultados, pode concluir-se que o experimento mostrou efetividade no desenvolvimento de material para o tratamento de disfonia infantil. No final deste trabalho possvel responder questo colocada, assim como determinar os pontos em que a pesquisa poderia ser melhorada. A maior limitao do estudo foi o nmero reduzido da amostra, contudo conseguiu-se estudar as questes pretendidas. Tambm cabe, a seguir, implementar uma segunda etapa que envolva a aplicao do material, para verificar os seus resultados efetivos no tratamento da disfonia infantil. Com a elaborao deste trabalho foi ainda possvel, sugerir a realizao de novos estudos nesta rea. Uma dificuldade evidenciada por um dos indivduos da amostra foi a falta de conhecimento dos terapeutas na utilizao de programas de software como material de apoio. A criao de aplicaes ldicas e a formao de terapeutas da fala sobre recursos computacionais so propostas de estudos futuros neste campo. Uma possibilidade para o prprio caderno resultado desta investigao pressupe o seu ajuste de formato para computador ou outras tecnologias, nomeadamente aplicaes moveis. Pode-se enfatizar que o presente estudo contribui com um material de suporte interveno do terapeuta da fala no domnio da disfonia infantil.

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Anexo 1 - Consentimento informado

CONSENTIMENTO INFORMADO No mbito de uma investigao sobre Interveno em Disfonia Infantil, vim pedir a sua colaborao. Para tal, agradeo que preencha o questionrio que lhe ser fornecido. O preenchimento deste questionrio demorar cerca de 5 minutos. As suas respostas sero confidenciais e annimas.

Tem todo o direito de recusar participar no estudo, ou cessar a sua participao, a qualquer momento, sem qualquer consequncia para si.

Se decidir colaborar no estudo, dever, antes de mais, indic-lo na declarao que se segue (consentimento informado).

Agradeo desde j a sua ateno para com este estudo.

Declaro, ao colocar um visto no quadrado que se encontra no fim da presente declarao, que aceito participar no estudo.

Declaro que, antes de optar por participar, me foram prestados todos os esclarecimentos que considerei importantes para decidir participar.

Especificamente, fui informado/a do objetivo, durao esperada e procedimentos do estudo, do anonimato e confidencialidade dos dados e de que tinha o direito de recusar participar, ou cessar a minha participao, a qualquer momento, sem qualquer consequncia para mim.

Sim, aceito participar

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Anexo 2 - Questionrio

Questionrio a Terapeutas da fala sobre Interveno em Disfonia infantil

Identificao Pessoal: Sexo: F

M
Bacharelato

Idade: ______

Grau Acadmico:

Licenciatura Mestrado Doutoramento


No

Ps Graduao em voz:

Sim

Sim

Interveno em casos de disfonia infantil:

No

Se no Fim do questionrio

1. Que mtodos teraputicos j usou na interveno em disfonia infantil? 1.1. Sygesti

________________

1.2. Boone voice therapy 1.3. Outros

2. Que materiais de apoio j usou na interveno em disfonia infantil? 2.1. Livros

Se sim, indique quais. ________________________

xiii

2.2. Atividades construdas pelo Terapeuta da Fala

Se sim, indique quais. ________________________

2.3. Jogos didcticos

Se sim, indique quais. ________________________

2.4. Softwares computacionais

Se sim, indique quais. ________________________

2.5. Outros

Se sim, indique quais. ________________________

3. Considera necessria a existncia de material especfico de interveno (por exemplo: caderno de interveno em disfonia infantil)? Sim

No

4. Enumere as principais dificuldades que encontra nesta interveno. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Obrigada pela sua colaborao!

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Anexo 3 - Caderno de interveno em disfonia infantil

xv