PATRICIA GIONA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NAS CEFALIAS TENSIONAIS ATRAVS DA TERAPIA MANUAL: SRIE DE CASOS

CASCAVEL 2003

PATRICIA GIONA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NAS CEFALIAS TENSIONAIS ATRAVS DA TERAPIA MANUAL: SRIE DE CASOS

Monografia apresentada ao corpo docente da Unioeste como requisito parcial obteno do ttulo de Fisioterapeuta. Orientadora: Prof. Karen Comparin Andra

CASCAVEL 2003

TERMO DE APROVAO

PATRICIA GIONA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NAS CEFALIAS TENSIONAIS ATRAVS DA TERAPIA MANUAL: SRIE DE CASOS

Monografia aprovada como requisito parcial para obteno do ttulo de Fisioterapeuta pela Universidade Estadual do Oeste do Paran, pela seguinte banca examinadora:

________________________________ Karen Andra Comparin UNIOESTE Orientadora

_________________________________ Andr Pegas de Oliveira UNIOESTE

__________________________________ Alberito Rodrigo de Carvalho UNIOESTE

Cascavel, 16 de abril de 2003

Pode um homem torna-se culto pela cultura dos outros, mas s se torna sbio pelas prprias experincias. Mansour Chalita

SUMRIO

LISTA DE GRFICOS..................................................................................................... LISTA DE TABELAS ...................................................................................................... RESUMO............................................................................................................................ 1 INTRODUO............................................................................................................... 1.1 JUSTIFICATIVA DO TRABALHO..................................................................... 1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO............................................................................. 2 REVISO BIBLIOGRFICA...................................................................................... 2.1 DOR EVOLUO HISTRICA DOS CONHECIMENTOS........................... 2.2 PERCEPO E REAO DOR...................................................................... 2.3 ASPECTOS ANATMICOS DA REGIO CEFLICA..................................... 2.3.1 Estruturas anatmicas da regio ceflica...................................................... 2.3.1.1 Cabea ssea.................................................................................. 2.3.1.2 Msculos da cabea....................................................................... 2.3.1.3 Regio cervical............................................................................... 2.3.1.4 Plexo cervical................................................................................. 2.3.2 Estruturas cranianas sensveis dor.................................................. 2.4 CLASSIFICAO DAS CEFALIAS, NEVRALGIAS CRANIANAS E DORES FACIAIS................................................................................................................ 2.5 CLASSIFICAO DAS CEFALIAS PELA VISO OSTEOPTICA............ 2.6 ENXAQUECA OU MIGRANA......................................................................... 2.6.1 Quadro clnico............................................................................................... 2.6.2 Tratamento medicamentoso.......................................................................... 2.7 CEFALIA TENSIONAL..................................................................................... 2.7.1 Quadro clnico............................................................................................... 2.7.2 Mecanismos envolvidos na gnese da dor.................................................... 2.8 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DAS CEFALIAS.............................. 2.9 CONSIDERAES SOBRE A TERAPIA MANUAL........................................ 3 MATERIAL E MTODOS........................................................................................... 4 RESULTADOS...............................................................................................................

vii vii ix 1 2 3 4 4 8 10 10 11 12 13 17 19 20 24 25 29 32 33 35 36 41 43 46 54

LISTA DE FIGURAS........................................................................................................ viii

4.1 AVALIAO........................................................................................................ 4.2 AVALIAO APS O TRMINO DO TRATAMENTO.................................. 4.3 AVALIAO APS 1 MS DO TRMINO DO TRATAMENTO................... 4.4 RESPOSTA INICIAL DO QUESTIONRIO COMPARADA RESPOSTA FINAL.................................................................................................................................. 4.5 DIRIO DA CEFALIA....................................................................................... 5 DISCUSSO.................................................................................................................... 6 CONCLUSES............................................................................................................... 7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................... ANEXOS.............................................................................................................................

54 58 59 61 66 67 70 72 78

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 01 INCIO DA CEFALIA............................................................................ 54 GRFICO 02 LOCALIZAO DA CEFALIA............................................................ 55 GRFICO 03 DISTRBIOS EMOCIONAIS.................................................................. 56 GRFICO 04 DOR PALPAO................................................................................. 57 GRFICO 05 EXISTNCIA DE DOR NO DIA DA AVALIAO.............................. 60

LISTA DE TABELAS

TABELA 01 TABELA COMPARATIVA DA FREQNCIA DA DOR NOS TRS MOMENTOS AVALIADOS .............................................................................................. 58 TABELA 02 TABELA COMPARATIVA DA INTENSIDADE DA DOR NOS TRS MOMENTOS AVALIADOS .............................................................................................. 59 TABELA 03 TABELA COMPARATIVA DA DURAO DA DOR NOS TRS MOMENTOS AVALIADOS .............................................................................................. 59 TABELA 04 TABELA COMPARATIVA DA DOR QUE OCORREU NO MOMENTO DA AVALIAO INICIAL E FINAL.......................................................... 61 TABELA 05 TABELA COMPARATIVA DA MDIA DE DOR SENTIDA PELOS PACIENTES NA AVALIAO INICIAL E FINAL......................................................... 62 TABELA 06 TABELA COMPARATIVA DA INTERFERNCIA DA DOR NO TRABALHO NA AVALIAO INICIAL E FINAL......................................................... 63 TABELA 07 TABELA COMPARATIVA DA INTERFERNCIA DA DOR NO RELACIONAMENTO ENTRE AS PESSOAS NA AVALIAO INICIAL E FINAL................................................................................................................................... 64 TABELA 08 TABELA COMPARATIVA DA INTERFERNCIA DA DOR NO SONO NA AVALIAO INICIAL E FINAL.................................................................... 64 TABELA 09 TABELA COMPARATIVA DA INTERFERNCIA DA DOR NA CAPACIDADE DE APRECIAR A VIDA NA AVALIAO INICIAL E FINAL................................................................................................................................... 65

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 MSCULOS SUPERFICIAIS DO DORSO................................................ 15 FIGURA 02 SEGUNDO PLANO DA MUSCULATURA DO DORSO......................... 16 FIGURA 03 PLEXO CERVICAL..................................................................................... 18 FIGURA 04 NERVO OCCIPITAL MAIOR.................................................................... 18 FIGURA 05 MASSAGEM DE TECIDO CONJUNTIVO............................................... 49 FIGURA 06 MOBILIZAO DAS VRTEBRAS DORSAIS....................................... 49 FIGURA 07 POMPAGE CERVICAL.............................................................................. 50 FIGURA 08 ALONGAMENTO DE TRAPZIO SUPERIOR EM FLEXO LATERAL............................................................................................................................ 50 FIGURA 09 ALONGAMENTO DOS MSCULOS POSTERIORES DO PESCOO.. 51 FIGURA 10 POMPAGE DOS MSCULOS SUBOCCIPITAIS..................................... 51 FIGURA 11 ALONGAMENTO DE ESTRUTURAS MOLES SUBOCCIPITAIS......... 52 FIGURA 12 STRETCHING DOS ESTENSORES DA CABEA................................... 52

RESUMO

O termo cefalia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento ceflico, que pode originar-se em qualquer das estruturas faciais, cranianas ou pericranianas. A cefalia um dos sintomas mais comuns que afeta o homem, e por esse motivo que se vem conduzindo uma srie de pesquisas sobre o tema. neste contexto que este trabalho vem relatar uma srie de tratamentos para a cefalia do tipo tensional com o uso da fisioterapia e, em especial, propor um protocolo de tratamento para a cefalia do tipo tensional com tcnicas exclusivas de terapia manual, alm de analisar a sua eficcia. O estudo consistiu no tratamento de oito pacientes portadores de cefalia do tipo tensional, tratados durante oito sesses com tcnicas de relaxamento e alongamento da musculatura dorsal e cervical posterior. Os resultados mostram que todos os pacientes se beneficiaram com a tcnica, sendo que o grau de melhora variou da remisso completa do quadro de dor at a reduo da sua freqncia de diria para duas vezes na semana. Palavras chaves: cefalias

tensionais, terapia manual

1 INTRODUO

TEIXEIRA et al, (2001) afirmam que cerca de 50% dos doentes brasileiros procuram consultrios devido dor aguda e 50% para o tratamento da dor crnica. A prevalncia de dor em hospitais varia de 45 a 80%. No Brasil, as causas mais comuns de dor nos adultos so as epigastralgias e outras dores abdominais, cefalias, artralgias, lombalgias, dor torcica e dor nos membros. As dores consideradas mais incapacitantes so as cefalias, as lombalgias, as epigastralgias e as dores musculoesquelticas generalizadas. Aproximadamente 85% da populao apresenta dor indefinida, possivelmente musculoesqueltica ou cefalia. Cefalias so dores referidas superfcie da cabea a partir de estruturas profundas (GUYTON, 1997). um sintoma freqente no atendimento mdico. As mulheres so as mais afetadas, tanto em termos numricos quanto de intensidade dos episdios dolorosos. Em geral, as cefalias do tipo enxaqueca so responsveis por 25% das consultas de pacientes com essa queixa, e as infeces agudas, como gripe, infeces bacterianas e virticas, por outros 25%. Dos demais casos, a grande maioria apresenta a chamada cefalia de tenso, associadas a distrbios emocionais definidos. Em menos de 1% dos casos a cefalia est associada a doenas intracranianas importantes, como tumores ou infeces cerebrais, ou hipertenso arterial sistmica (HALAL e FERNANDES, 1996). FRIEDMAN, (1986) diz que de um modo geral, pode-se classificar os casos de cefalia em dois grandes grupos. Um deles abrange a cefalia crnica reicidivante, a cefalia de origem vascular do tipo enxaqueca, o tipo devido contrao muscular (cefalia de tenso), ou a combinao de ambos. Nos casos que a cefalia constitui a nica queixa, o diagnstico deve basear-se na interpretao correta da histria clnica. O segundo grupo compreende as cefalias devidas s leses intracranianas, assim como as afeces locais dos olhos e da nasofaringe. O diagnstico dos casos pertencentes a esta categoria baseia-se principalmente no exame fsico e nos dados fornecidos pelos exames complementares. A cefalia pode ser uma manifestao de uma doena mais sria, mas, em geral, ela se relaciona fadiga ou a qualquer outra doena benigna. A situao, entretanto, diferente nos pacientes com cefalia crnica ou cefalias que recorrem regularmente com intervalos de meses e anos. importante determinar nesses pacientes, por meio de um estudo completo, a causa subjacente da cefalia, a fim de corrigir qualquer condio patolgica sria porventura

existente e decidir qual a forma teraputica indicada nos casos sem gravidade (MERRITT, 1977). Dentre suas vrias formas clnicas, algumas so de aparecimento agudo ou subagudo, estando nestes casos na dependncia, em sua grande maioria, de uma patologia orgnica de estruturas cranianas ou intracranianas, ou de uma doena sistmica. Outras, pelo contrrio, so crnicas e podem estar na dependncia de uma patologia orgnica, evolutiva ou no, ou ento no terem nenhum substrato orgnico, obedecendo neste caso a patogenia complexa na qual os mecanismos bsicos determinantes da dor so desencadeados por perturbaes funcionais (SILVA, 1979). MERRITT, (1977) afirma que as cefalias so manifestaes comuns de tumores intracranianos, infeces, traumatismo craniano, doena febril, hipertenso arterial, arteriosclerose cerebral, anxia cerebral e asfixia por qualquer causa. Outras causas da cefalia crnica so as doenas oculares, do nariz, do ouvido e dos dentes. Os distrbios gastrintestinais crnicos no so, como se afirma freqentemente, causa comum de cefalia crnica. FRIEDMAN, (1986) diz que na maioria dos casos a cefalia crnica resulta da falta de ajustamento ao ambiente.

1.1 JUSTIFICATIVA DO TRABALHO

A alta incidncia de indivduos portadores de cefalia leva a se pensar em uma maneira alternativa ao tratamento aloptico para a minimizao do problema. Neste contexto, a fisioterapia se apresenta como uma das solues viveis para o tratamento das cefalias, podendo ser til no s a pessoas que apresentaram resultados negativos com o tratamento aloptico, mas a toda comunidade, podendo-se firmar como um tratamento eficaz e seguro da patologia. Dessa forma, a realizao de trabalhos que ilustrem essa situao de grande importncia para o meio cientfico, de maneira a provar a real eficcia da fisioterapia no tratamento, em especial neste caso, da cefalia tensional, buscando comprovar seus benefcios e seu valor junto dessa patologia.

1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO

1.2.1 Objetivo Geral: Analisar a eficcia do tratamento fisioteraputico atravs da terapia manual nas cefalias do tipo tensional.

1.2.2 Objetivos especficos:

Estudar os diferente achados que ocorrerem na amostra, relacionados com as crises de cefalia; Revisar os tipos, formas, causas e tratamentos para as cefalias; Comparar os resultados obtidos com os resultados de diferentes autores.

2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 DOR EVOLUO HISTRICA DOS CONHECIMENTOS

TEIXEIRA e SOUZA, (2001) citam o conceito de dor do comit de taxonomia da International Association for the Study of Pain (IASP), conceituando a dor como experincia sensorial e emocional desagradvel, que associada ou descrita em termos de leses teciduais. A dor sempre subjetiva. Cada indivduo utiliza a palavra dor de acordo com o aprendizado frente a suas experincias prvias. uma sensao desagradvel localizada em uma parte do corpo; constitui adicionalmente uma experincia emocional. Os mesmos autores ainda dizem que a dor tem um valor fundamental: alerta o indivduo sobre a ocorrncia de alguma forma de leso orgnica instalada ou em vias de se instalar. Entretanto, manifesta-se muitas vezes mesmo na ausncia de agresses teciduais vigentes, tal como ocorre no caso de neuropatia perifrica ou central e em certas afeces psicopatolgicas. Os conceitos e as justificativas sobre as razes da ocorrncia da dor sofreram marcantes modificaes ao longo do tempo em funo de aquisies cientficas e dos aspectos culturais de cada povo. A dor velha como a humanidade. Os mais antigos documentos existentes referem-se a ela e aos meios empregados para alivi-la. No livro do Gnesis est escrito que a dor conseqncia do pecado. Os mitos primitivos falam da dor sofrida pelos deuses. Dolorosos ataques de velhice afligiam o deus sol; sis sofria de uma inflamao do corao, alm de ter sido picado por um escorpio e ter os olhos doentes (PRESCOTT, 1971). MERSKEY, (1980)1 (apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001) diz que nas sociedades primitivas a dor aguda era associada aos traumatismos e a crnica, atribuda penetrao de certos elementos e ou de maus espritos no interior do corpo, sendo necessria a remoo de ambos para ser controlada. Os mesmos autores afirmam que no Egito Antigo e na Babilnia, a dor foi considerada punio dos deuses. Segundo PRESCOTT, (1971) a imaginao dos primeiros homens atribua a dor a ao dos demnios e espritos que, nas suas fantasias, eram monstros, muitas vezes com hipertrofia dos rgos que atacava. O demnio da dor de ouvido

MERSKEY, H. Some features of the history of the Idea of pain. Pain, 9: 3-8, 1980.

tinha orelhas enormes; o da gota era uma aranha; o demnio da dor de dente era um verme imenso e corroedor, etc. Na ndia Antiga a dor foi reconhecida como uma sensao e seus aspectos emocionais realados. Na China Antiga, a dor e as doenas foram atribudas ao excesso ou deficincia de certos humores ou energias no interior do organismo, ou seja, a um desequilbrio entre o Yin e o Yang (MERSKEY, 19801 apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001). Nas tabuletas de argila da Babilnia, nos papiros escritos no Egito no tempo das pirmides e dos faras, nos registros persas gravados em couro, nas tabuletas de Micenas e nos pergaminhos de Tria podem encontrar-se referncias s dores que afligiam a humanidade, e s oraes, magias e outras maneiras pelas quais se esperava obter alvio. Junto mulher em trabalho de parto, por exemplo, se acendia um fogo fumacento de ervas poderosas para afastar as dores. Usavam-se anis no nariz e tatuavam-se a pele para exorcizar demnios; plantas, pedras, garras, partes de animais e amuletos eram usados para assustar os maus espritos e afugentar demnios (PRESCOTT, 1971). Na Grcia, Alcmaeon, discpulo de Pitgoras (566-497 a.C.), atribuiu ao crebro e no ao corao o papel do processamento da sensao nociceptiva. Aristteles (384-322 a. C.) afirmou ser a dor o resultado da estimulao sensitiva violenta que, das estruturas lesadas, era conduzida pelo sangue ao corao. Seria, segundo os filsofos que o seguiram, uma qualidade afetiva (MERSKEY, 19801 apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001). BONICA, (1980)2 (apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001) dizem que Herfilo (335-280 a.C.) e Eracistrato (310-250 a. C.) demonstraram que o crebro e os nervos estavam envolvidos no mecanismo de sensaes e Galeno (130-211 d. C.) classificou os nervos em sensitivos, motores e nociceptivos. Avicena (980-1038 d. C.) sugeriu pela primeira vez que a dor era uma qualidade sensorial distinta das demais. Durante a Idade Mdia, os conceitos de Aristteles predominaram at que, aps o Renascimento, anatomistas e filsofos passaram a atribuir ao sistema nervoso o papel fundamental no mecanismo de nocicepo. Ainda os mesmos autores afirmam que Descarte (1596-1560 d. C.) atribuiu s estruturas do sistema nervoso perifrico (SNP) a funo de veicular informaes nociceptivas do meio ambiente para o encfalo. Coube a este autor a introduo dos conceitos sobre a especificidade das vias neuronais envolvidas na nocicepo. O progresso que aconteceu nos sculos subseqentes nas pesquisas sobre anatomia e fisiologia do sistema nervoso, principalmente aps os trabalhos de Bell (1811) e Magendie (1822), que demonstraram o

BONICA, J. J. Introduction. Pain, 6:1-17,1980.

papel das razes posteriores da medula espinhal na funo sensitiva, que os conceitos sobre a especificidade funcional das vias sensitivas do sistema nervoso firmaram-se. Baseados em aspectos da anatomia do sistema nervoso, em achados eletrofisiolgicos e em sndromes clnicas, Melzack e Wall, em 1965, firmaram o princpio da interao sensorial com a apresentao da teoria da comporta. Segundo estes autores, a estimulao das estruturas do SNP originam padres de impulsos que alcanam o sistema nervoso central (SNC) onde a informao sofre a influncia dos sistemas moduladores antes que a percepo dolorosa seja evocada. A substncia gelatinosa, sediada no corno posterior da medula espinhal, atuaria como elemento modulador dos estmulos aferentes e os tratos dos funculos posteriores ativariam estruturas enceflicas que, por meio de fibras descendentes, alcanam a medula espinhal e interfeririam com a atividade do sistema segmentar. Para esses autores, fundamentado no balano entre a atividade excitatria dos aferentes primrios e a atividade inibitria das unidades segmentares e suprassegmentares que a dor ou outras sensaes seriam evocadas. Os neurnios da substncia gelatinosa atuariam, portanto, como uma comporta, determinando o tipo de estmulo que alcanam os neurnios que originam os tratos de projeo suprassegmentares. Essa teoria preconiza a existncia de mecanismos de inibio regional que permitem melhorar a discriminao dos estmulos e fornece as bases fisiolgicas para correlacionar os aspectos fisiolgicos e a influncia de fatores ambientais no processamento da dor (MEZACK e WALL, 19653 apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001). Da mesma forma, a maneira como as pessoas tratavam a dor tambm evoluiu. PRESCOTT, (1971) refere que quando as drogas ainda no eram conhecidas, empregavam-se mtodos fsicos para se obter a analgesia. Esse autor cita que o cirurgio chefe do exrcito de Napoleo costumava congelar o membro a ser amputado para suprimir a dor. Os antigos tambm sabiam que a compresso de nervos, se mantida por tempo suficiente, produziria dormncia na parte do corpo suprida por ele. A preveno da dor pela constrio dos membros de modo a exercer presso tanto nas veias quanto nos nervos foi sugerida no sculo XVI por Ambroise Par, cirurgio do exrcito francs. O mesmo autor relata que outras medidas fsicas, tais como exerccios, calor, massagens, foram usadas para aliviar a dor, pelos egpcios, assrios, gregos e romanos. O homem antigo sentia alvio quando a parte injuriada era esfregada ou massageada, ou quando era exposta gua quente ou fria, ao calor do sol ou do fogo. A compresso tambm era usada para insensibilizar a parte dolorida e diminuir a dor. Provavelmente o homem primitivo sabia

MELZACK, R; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new theory. Science 150:971-79, 1965.

que a presso dos nervos reduzia a dor, embora no soubesse o porqu. Os banhos romanos, como mais tarde os balnerios no continente europeu, eram usados por causa de suas propriedades relaxantes e para alvio da dor. interessante notar que Dioscorides, cirurgio grego do tempo de Nero, defendia o uso da eletroterapia na forma de choques causados pelo peixe eltrico, para aliviar a dor de cabea e a nevralgia. Avicena, mdico rabe do sculo X, descreveu quinze tipos de dor no seu Cnon de Medicina que codificava todo o conhecimento mdico da poca. Para o alvio delas ele prescrevia exerccios, calor e massagem, bem como o pio. O uso de drogas analgsicas provenientes de plantas era conhecido em todas as culturas antigas. O primeiro analgsico foi o lcool, conhecido j dos povos mais primitivos na forma de suco de fruta ou de cereal fermentado. O uso do lcool deve ser to velho quanto da agricultura. O que interessante que o homem primitivo j sabia que tomado em quantidade o lcool produz insensibilidade e reduz a percepo da dor, e no entanto, somente no sculo XIX que se comeou a usar drogas para se produzir inconscincia para operaes cirrgicas (PRESCOTT, 1971). A papoula do pio era muito usada como analgsico. O Papiro Ebers, escrito por volta de 1550 a. C., inclui uma antiga farmacopia egpcia com muitas descries do uso do pio, a resina da papoula. O papiro sugere que o pio fora prescrito por Isis para as dores de cabea do deus R. A primeira referncia autntica ao uso da droga para o alvio da dor encontrada nos escritos de Teofrasto, que viveu no sculo III a. C. (PRESCOTT, 1971). 2.2 PERCEPO E REAO DOR A dor um estado de conscincia com um componente afetivo desagradvel e que desempenha um papel de proteo para o organismo (HOUSSAY, 1980). uma experincia universal a que todos, inclusive os recm-nascidos, so submetidos. sentida pelos animais, por todas as criaturas vivas e conscientes (PRESCOTT, 1971). Evidenciou-se participao de grande nmero de centros, vias nervosas e neurotransmissores nos mecanismos centrais e perifricos relacionados ao processamento segmentar e suprassegmentar da nocicepo. O encfalo, entretanto, no passivo s mensagens coletadas no meio exterior e interior; aspectos de vida pregressa e presente dos doentes, experincias pessoais e eventos ambientais interagem de modo marcante com a percepo da dor e aliados aos aspectos afetivos, socioculturais e ambientais intervm na sua expresso. Sabe-se, tambm, que a dor crnica difere da aguda em vrios aspectos. Em

condies normais, a informao sensorial captada por estruturas do SNP e transmitida ao SNC, onde decodificada e interpretada. Sistemas neuronais supra-espinhais permitem ao organismo utilizar a experincia passada para controlar a sensibilidade nos diferentes segmentos do neuroeixo e reagir de modo variado e auto-determinado. Embora a experincia dolorosa exija a participao dos sistemas supra-espinhais, h considervel integrao da informao nocicepitiva na medula espinhal que representa o primeiro centro de integrao das aferncias primrias do neuroeixo. provvel que, na dependncia da modulao da nocicepo em nvel segmentar, a informao nociceptiva em nvel segmentar, a informao nociceptiva seja ou no transferida pelos neurnios de segunda ordem para estruturas rostrais do SNC (TEIXEIRA, 2001). A dor percebida pela parte sensorial do sistema nervoso que nos permite distinguir o quente, o frio, a presso, o tato e a dor. A dor nasce de um estmulo desagradvel em qualquer rgo do corpo. Os rgos internos, os msculos, os olhos e ouvidos so inervados por numerosos nervos sensoriais. bastante curioso, mas o crebro que o rgo onde os impulsos dolorosos so registrados e analisados insensvel a estmulos dolorosos, e pode ser cortado e cauterizado sem dor (PRESCOTT, 1971). TEIXEIRA, (2001) afirma que o primeiro passo na seqncia dos eventos que originam o fenmeno sensitivo-doloroso a transformao dos estmulos ambientais em potenciais de ao que, das fibras nervosas perifricas, so transferidos para o SNC. HOUSSAY, (1980) diz que os receptores so terminaes nervosas livres que esto distribudas em praticamente todos os tecidos do corpo e que, de acordo com sua localizao, d origem a duas classes de dor: somtica e visceral. A primeira se divide em superficial (ou cutnea) e profunda, que tem origem em receptores situados em msculos, tendes, articulaes e fscias. Os receptores cutneos podem ser subdivididos de acordo com o tipo de estmulo a que respondem. Os principais tipos de receptores compreendem mecanoceptores, termoceptores, quimioceptores e nociceptores (BERNE, 1996). O mesmo autor relata que os nociceptores respondem a estmulos que podem produzir leso. As duas principais classes de nociceptores cutneos so os nociceptores mecnicos A e os nociceptores polimodais C, apesar de existirem tambm vrios outros tipos. Como os nomes sugerem, os nociceptores mecnicos A so supridos por fibras aferentes finamente mielinizadas, e os nociceptores polimodais C, por fibras amielnicas. Os nociceptores mecnicos A respondem a estmulos mecnicos intensos como picada na pele com uma agulha ou ao esmagamento da pele com uma pina. Tipicamente, no respondem a estmulos

trmicos ou qumicos nocivos, a no ser que tenham sido previamente sensibilizados. Os nociceptores polimodais C, por outro lado, respondem a vrios tipos de estmulos mecnicos, trmicos e qumicos. Ainda o mesmo autor relata que a sensibilizao dos nociceptores um processo que faz com que essas fibras aferentes se tornem mais sensveis. Os nociceptores sensibilizados descarregam mais vigorosamente aps um dado estmulo nocivo, e seu limiar de ativao mais baixo. Isso pode levar hiperalgesia, que um aumento da dor produzida pela estimulao em dada intensidade e diminuio do limiar para a dor. Os nociceptores tambm podem desenvolver uma descarga de fundo e, portanto, produzir dor espontnea. WEBSTER, (1971)4 (apud TEIXEIRA, 2001) refere que os receptores nociceptivos so sensibilizados pela ao de substncias qumicas, denominadas algiognicas, presentes no ambiente tecidual. BEDROOK, (1967)5 (apud TEIXEIRA, 2001) cita que entre elas destacam-se a acetilcolina, a bradicinina, a histamina, a serotonina, o leucotrieno, a substncia P, o fator de ativao plaquetrio, os radicais cidos, os ons potssio, as prostaglandinas E2 /PGE2, a tromboxana, as interleucinas IL1 , IL6, IL8, o fator de necrose tumoral , o fator de crescimento nervoso e o monofsico cclico de adenosina (AMPc). A existncia do fenmeno de dor dupla fala a favor da sua conduo por fibras de velocidades diferente, uma rpida e uma lenta. A resposta estimulao com um alfinete uma sensao imediata de pontada aguda e bem localizada (dor rpida), seguida, depois de um intervalo, de uma sensao de pontada surda e difusa (dor lenta). A dor rpida transmitida pelas fibras mielnicas delta grupo A (15-45 m/s) e a dor lenta por fibras amielnicas C, que conduzem a uma velocidade menor que 2 m/s (HOUSSAY, 1980). Ainda segundo o mesmo autor, na sua penetrao na medula espinhal, as fibras da dor terminam na substncia gelatinosa; cruzam ento pela comissura anterior e ascendem pelo feixe espinotalmico lateral com as fibras para a temperatura. Para alguns autores, j haveria a este nvel medular, algum controle da sensao dolorosa. O feixe espinotalmico passa pelo bulbo, dorsalmente oliva inferior, e a seguir pelo mesencfalo, onde sua localizao menos precisa. Envia informaes ao sistema reticular e chega ao tlamo. As fibras espinotalmicas diretas transmitem a dor rpida e as epino-retculo-talmicas, com um maior nmero de sinapses no seu trajeto, transmitem a dor lenta. As fibras diretas e as da sensibilidade

WEBSTER, K. E. Somaesthetic pathways. Br Med Bull 33: 113-20, 1971. BEDBROOK, G. M. Injuries of the thoracolumbar spine with neurological symptoms. In: Vinken, P. I.; Bruyn, g. w. Handbook of clinical neurology. Amsterdam vol. 25, North-Holland Publishing Company, 1976.
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superficial e profunda se mesclam a nvel talmico e terminam nos ncleos ventral complexo lateral e ventral pstero-medial.

2.3 ASPECTOS ANATMICOS DA REGIO CEFLICA

2.3.1 Estruturas anatmicas da regio ceflica

MOORE, (1992) afirma que poucas queixas so mais comuns que a cefalia. Em conseqncia disso, tem-se a necessidade de um conhecimento da anatomia da cabea para compreender a base anatmica das cefalias e das dores faciais.

2.3.1.1 Cabea ssea A cabea ssea divide-se em crnio e face. O crnio constitui uma verdadeira caixa onde se encontra alojado o encfalo, enquanto a face situada para frente e para baixo serve de local do incio do aparelho respiratrio e do aparelho digestivo, e com exceo do tato, a todos os rgos do sentido (CASTRO, 1985). Segundo MOORE, (1992) o crnio, o esqueleto da cabea, a estrutura ssea mais completa do corpo porque: 1. contm o encfalo; 2. abriga os rgos dos sentidos especiais para a viso, a olfao, audio e gustao; 3. envolve as aberturas dos tratos digestivo e respiratrio. O crnio constitudo por oito ossos, dos quais quatro so mpares e dois so pares. Os mpares so o frontal, occipital, esfenide e etmide. Os pares so o parietal e o temporal.

A face constituda por 2 ossos mpares e 6 pares, totalizando 14 ossos. O nico mvel a mandbula, que um dos mpares, enquanto os demais formam o bloco superior, constitudo pelos ossos pares e mais o vmer. Os principais ossos do conjunto superior so as maxilas. Em torno deles situam-se os outros. Os pares so, alm da maxila, o zigomtico, palatino, lacrimal, concha nasal inferior e nasal (CASTRO, 1985). A face anterior do crnio compreende a parte anterior da calota craniana acima, e o esqueleto da face abaixo. Caractersticas notveis so: a fronte formada pelo osso frontal; as rbitas; as proeminncias das bochechas formadas pelo osso zigomtico; as aberturas nasais anteriores que se abrem para as cavidades nasais; o par de maxilas contendo os dentes superiores; a mandbula contendo os dentes inferiores. A face anterior do crnio pode ser dividida em cinco reas: frontal, orbital, maxilar, nasal e mandibular. A face posterior do crnio, de contorno redondo ou ovide, formada principalmente por um par de ossos parietais e o osso occipital. Encontram-se as pores mastideas dos ossos temporais, lateralmente. A caracterstica mais destacada desta face do crnio o plo posterior arredondado. Essa regio freqentemente denominada rea occipital. A face superior do crnio tambm de contorno redondo ou ovide. Nesta vista, quatro ossos so unidos por suturas que se interdigitam. Os dois ossos parietais so unidos na sutura sagital; os ossos frontal e parietal so unidos pela sutura coronal; os ossos parietais so unidos no osso occipital pela sutura lambdide. Na face inferior do crnio a superfcie externa da base do crnio mostra a face inferior das maxilas, palato duro e dentes maxilares. Centralmente, a face inferior do crnio ou base do crnio irregular, devido aos vrios forames, processos e articulaes. Lateralmente, a base do crnio apresenta os ossos temporais com seus proeminentes processos mastides e estilides. O forame magno uma das caractersticas mais evidentes da base do crnio. A face lateral do crnio inclui os ossos parietal, frontal e parte dos ossos temporal e esfenide (MOORE, 1992).

2.3.1.2 Msculos da Cabea Os msculos da cabea dividem-se em dois grandes grupos que se diferenciam pela situao, funo e inervao. O primeiro grupo dos cutneos, que so superficiais, situados por fora da fscia profunda. Uma de suas inseres se faz na pele, sendo todos inervados pelo nervo facial (VII par). Os outros msculos so chamados mastigadores, portanto movimentam a mandbula. Uma de suas inseres se faz sempre nesse osso. So profundos, estando

situados por debaixo da fscia profunda. So inervados pelo ramo mandibular do nervo trigmeo (V par) (CASTRO, 1985). O mesmo autor relata que os msculos cutneos da cabea so subdivididos em msculos que se relacionam com o crnio e msculos que esto situados na face. Os msculos cutneos do crnio so encontrados na borda anterior, posterior e laterais da aponeurose epicrnica. A aponeurose epicrnica presa nas bordas por esses msculos, que no conjunto recebem o nome de msculo epicrnio. A borda anterior se prende extremidade superior do ventre frontal do msculo epicrnio. A borda posterior da aponeurose continua-se pelo ventre occipital do msculo epicrnio. As bordas laterais da aponeurose se inserem no msculo temporal (CASTRO, 1985). Ainda o mesmo autor afirma que os msculos cutneos da face se agrupam em torno das cavidades sseas. Assim, se situam em relao com a rbita, o nariz ou a rima bucal. Os msculos que se relacionam com a rbita so o orbicular do olho, corrugador do superclio e depressor do superclio. Os msculos relacionados com o nariz so o prcero, nasal e o depressor do septo. Os msculos relacionados com a rima bucal so o orbicular da boca, risrio, bucinador, levantador do lbio superior e da asa do nariz, levantador do lbio superior, zigomtico maior e menor, levantador do ngulo da boca, depressor do ngulo da boca, depressor do lbio inferior e mental. Os msculos responsveis pela mastigao so o temporal, masseter, pterigideo medial e lateral.

2.3.1.4 Regio Cervical A coluna cervical forma o esqueleto do pescoo. Divide-se em duas partes: a coluna cervical suboccipital (parte atpica), formada pelas duas primeiras vrtebras: C1 ou Atlas, que se encontra exatamente sob o crnio, e C2 ou xis. J a coluna cervical parte tpica formada de C7 a C3, onde as vrtebras possuem as mesmas caractersticas (CALAIS-GERMAIN, 1992). A coluna cervical tem o sistema muscular mais complexo do corpo (a parte o caso da mo). A importncia deste sistema muscular se explica pela complexidade dos movimentos segmentrios necessrios para a orientao da cabea no espao. O controle neurolgico importante e muito fino nesta zona (os msculos suboccipitais so muito ricos em fusos neuromusculares). O msculo ser a nvel cervical uma parte importante das patologias (RICARD,____).

Os msculos anteriores do pescoo se compem de trs grupos musculares: os msculos pr-vertebrais, os supra e infrahiideos. Os msculos prevertebrais so trs: 1) o largo do pescoo, que organizado em trs pores que se inserem sobre o corpo vertebral de C5 a T3, sobre os tubrculos anteriores de C4 a C6 e sobre o corpo e os processos transversos de C1 a C3; 2) o reto menor anterior que vai do processo transverso do Atlas at o processo basilar do occipital e a sutura petrobasilar; 3) o reto maior anterior, constitudo por quatro faces que vo do tubrculo anterior de C3 a C6 at o processo basilar do occipital (RICARD, ____). Mais profundamente esto situados oito msculos, os quais so separados em dois grupos de quatro pelo osso hiide. Assim temos o grupo supra-hiideo, constitudo pelo digstrico, estilo-hiideo, milo-hiideo e gnio-hiideo, e o grupo infra-hiideo, constitudo pelo omo-hiideo, esterno-hiideo, esternotireideo e tireo-hiideo (CASTRO, 1985). RICARD, (____) cita tambm um grupo muscular profundo lateral, formado pelo msculo escaleno, os intertransversos e o reto lateral. O msculo escaleno est constitudo de faces. A face anterior vai dos processos transversos de C3 a C6 at a borda superior da primeira costela. A face mdia vai dos processos transversos de C2 a C7 at a borda superior da primeira costela. A face posterior vai de C3 a C6 at a borda superior da segunda costela. Sua ao sobre a coluna cervical e a cintura escapular primordial, tendo grande repercusso sobre o plexo braquial e sobre a vascularizao do membro superior. Os msculos intertransversos so lminas quadrilteras situadas entre os processos transversos das cervicais. O reto lateral vai desde o processo transverso do Atlas at a apfise jugular do occipital (RICARD,____). RICARD, (____) ainda cita um grupo muscular profundo, constitudo por quatro planos musculares: plano profundo, plano dos complexos, plano do esplnio e do angular, plano do trapzio. No plano profundo esto o reto menor posterior, que vai do tubrculo posterior do Atlas ao tero interno da linha occipital inferior, o reto maior posterior, entre o processo espinhoso do Axis at a linha occipital inferior, o oblquo maior entre o processo espinhoso do Axis borda posterior do processo transverso de C1, o msculo oblquo menor do processo transverso do Atlas ao tero externo da linha occipital inferior, e o trasversoespinhal que vai do processo transverso at o processo espinhoso e as lminas das quatro vrtebras subjacentes, seguindo esta disposio de C2 ao sacro. J no plano dos complexos esto os msculos complexo maior, entre os processos transverso de C4 a D6 ao occipital, o msculo transverso do pescoo, entre os processos transversos de D5 a D1 aos processos transversos de C7 a C2, o msculo complexo menor, entre as lminas de D1 a C4

at os processos mastides do occipital e a parte cervical do msculo sacroespinhal (iliocostal). Tambm no grupo da musculatura profunda esto o msculo esplnio da cabea, entre a metade inferior do ligamento cervical posterior a os processos espinhosos de C7 a D5, o msculo elevador da escpula, entre o ngulo superior interno da escpula e os processos transversos das quatro primeiras vrtebras cervicais, e o msculo trapzio, entre a linha nucal superior, o ligamento cervical posterior e os processos espinhosos de C7 a D10 ou D12. Suas fibras superiores vo at o tero externo da clavcula; as fibras mdias terminam sobre o acrmio e a espinha da escpula; as fibras inferiores terminam sobre a borda inferior da espinha da escpula. BOIGEY, (1986) cita a musculatura da nuca sob um outro ponto de vista, conforme os planos, que sero descritos a seguir: primeiro plano: parte do trapzio, que se liga superiormente a protuberncia occipital externa, ao ligamento cervical posterior e ao topo da apfise espinhosa da stima vrtebra cervical. Suas fibras dirigem-se todas para a escpula, as inferiores transversalmente, as superiores seguindo um trajeto mais ou menos oblquo; as fibras inserem-se sobre a espinha da escpula, o acrmio e o tero externo da clavcula, conforme visualizao na figura 01.

FIGURA 01 Msculos superficiais do dorso

Fonte: SOBOTTA, 1995, p. 27

segundo plano: constitui-se pelos msculos esplnio, angular, rombide e serrtil anterior e posterior, que podem ser vistos na figura 02.

FIGURA 02 Segundo plano da musculatura do dorso

Fonte: Atlas interativo de anatomia humana Novartis, 1999.

terceiro plano: compreende trs msculos longitudinais, que so, de dentro para fora: grande complexo, o pequeno complexo e o transverso do pescoo. Quarto plano: embaixo dos complexos encontram-se os dois retos, os dois oblquos, o transverso espinhoso, os interespinhosos e os intertransversos. Na regio anterior do pescoo encontra-se um msculo cutneo que o platisma (CASTRO, 1985). O platisma um folheto subcutneo fino e largo que est localizado na fscia superficial. J o msculo esternocleidomastideo um msculo largo e potente em forma de faixa. Tem uma origem na face anterior do manbrio do esterno, lateralmente incisura jugular. Outra poro se origina na face superior do tero medial da clavcula. Tem insero na face lateral do processo mastideo e na metade lateral da linha nucal superior (MOORE, 1992). A regio cervical freqentemente descrita como lordosada como a regio lombar (CALAIS-GERMAIN, 1992).

2.3.1.5 Plexo cervical JUC, (1999) divide o plexo cervical em: Nervo occipital menor (ou occipital terceiro): parte de C2 e inerva a pele do crnio atrs e acima da orelha, pele sobre a glndula partida, processo mastide e poro posterior da orelha. Nervo occipital maior (ou nervo de Arnold): parte de C1 e C2, passa pelo trapzio inervando a pele do crnio at a parte superior e inferior dos olhos.

Nervo transverso do pescoo: parte de C2 , C3 e inerva a pele ntero-lateral do pescoo.

Nervo supra-clavicular: parte de C3, C4 e inerva a pele sobre a regio superior do ombro e trax. Ala cervical (raia superior): parte de C1, C2 e inerva os msculos profundos do pescoo, incluindo o gnio-hiideo e o treo-hiideo. Nervo frnico: parte de C3 at C6 e inerva o diafragma. Ramos musculares: partem de C2 a C7 e inerva os msculos

esternocleidomastideo, elevador da escpula e escaleno mdio. O nervo occipital maior (ou nervo de Arnold) perfura as inseres do complexo, a 3 cm abaixo da linha nucal superior e a 15 mm para dentro da linha mediana da nuca (BOIGEY, 1986). O plexo cervical, assim como o nervo occipital maior, podem ser vistos nas figuras 03 e 04.

FIGURA 03 Plexo cervical

Fonte: Atlas interativo de anatomia humana Novartis, 1999.

FIGURA 04 Nervo occipital maior

Fonte: SOBOTTA, 1995, p. 46

2.3.2 Estruturas cranianas sensveis dor

Como a sensibilidade dolorosa fundamental como mecanismo de proteo e defesa, fica simples compreender porque o segmento ceflico o mais rico em estruturas sensveis a dor, j que a se situam o encfalo e os rgos das sensibilidades especiais (BACHESCHI, 1991). O mesmo autor refere tambm que o conhecimento das estruturas cranianas sensveis dor importante para a compreenso dos mecanismos e caractersticas dos vrios tipos de cefalia. SILVA, (1979) diz que nem todas as estruturas que compe o segmento ceflico so sensveis aos estmulos dolorosos. O crebro e a maior parte da dura-mter e da pia-aracnide que recobrem sua convexidade e o revestimento ependimrio das cavidades ventriculares e dos plexos corides so insensveis. A fossa craniana mdia insensvel apenas nas

proximidades das artrias menngeas mdias. O crnio pouco sensvel, existindo terminaes nervosas somente ao nvel de peristeo. FRIEDMAN, (1986) diz que estas terminaes apresentam sensibilidade local distenso. MERRITT, (1977) ainda diz que as pequenas artrias na superfcie do crtex so relativamente insensveis dor. As estruturas extracranianas dotadas de sensibilidade dolorosa so o couro cabeludo, as artrias extracranianas, as mucosas das fossas nasais e dos seios paranasais, o ouvido externo e o ouvido mdio, os dentes, assim como os msculos do couro cabeludo, da face e do pescoo (FRIEDMAN, 1986). CAMBIER et al, (1980) referem tambm a articulao tmporo-mandibular e o globo ocular como estruturas sensveis dor e SILVA, (1979) ainda complementa com o tecido subcutneo, os troncos nervosos com funo sensitiva e as veias extracranianas. A dor provocada pelas afeces destas estruturas costuma ser localizada, se bem que s vezes se propague grande parte da caixa craniana (FRIEDMAN, 1986). A inervao sensitiva extracraniana encontra-se sob a responsabilidade dos nervos trigmeo e occipital (SILVA, 1979). As estruturas intracranianas que possuem sensibilidade dolorosa compreendem os seios venosos e seus vasos afluentes, as pores da dura-mter localizada na base do crnio, as artrias da dura-mter (artria menngea anterior e mdia), as grandes artrias da base do crebro que se comunicam com o crculo arterial de Willis, os primeiros nervos cervicais e os nervos cranianos V, IX e X, segundo FRIEDMAN, (1986). SILVA, (1979) afirma que a inervao intracraniana feita atravs dos nervos trigmeos, razes cervicais superiores e, em menor proporo, pelos nervos glossofarngeo e vago. CAMBIER et al, (1980) relatam que a estimulao das estruturas sensveis intracranianas situadas sobre a tenda do cerebelo provoca uma dor projetada na superfcie sobre a metade anterior do crnio; a via aferente dessa dor o nervo trigmeo; no mesmo territrio se projetam as dores originrias do territrio extracraniano do nervo: seio frontal, cavidade orbitria, articulao tmporo-madibular e artria temporal superficial. A estimulao das estruturas sensveis situadas na fossa posterior provoca uma dor percebida na metade posterior do crnio e que predomina na regio occipital: as vias aferentes so o glossofarngeo, o vago e as trs primeiras razes cervicais. No mesmo territrio se projetam as dores que tm origem no territrio extracraniano desses nervos: primeiras articulaes vertebrais, msculos cervicais, ouvido mdio, processo mastide, artria occipital e artria vertebral.

O mesmo autor ainda diz que de uma maneira geral, o nervo trigmeo a via aferente principal para a sensibilidade dolorosa da extremidade ceflica.

2.4

CLASSIFICAO

DAS

CEFALIAS,

NEVRALGIAS

CRANIANAS E DORES FACIAIS

Classificao das cefalias segundo o comit de classificao das cefalias da sociedade internacional de cefalia de 1988: 1. Migrnea 1.1 Migrnea sem aura 1.2 Migrnea com aura 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 migrnea com aura tpica migrnea com aura prolongada migrnea hemiplgica familiar migrnea basilar aura de migrnea sem cefalia migrnea com aura de instalao aguda

1.3 Migrnea oftalmoplgica 1.4 Migrnea retiniana 1.5 Sndromes peridicas da infncia que podem ser precursoras de ou estar associadas a migrnea 1.5.1 1.5.2 1.6.1 1.6.2 vertigem paroxstica benigna da infncia hemiplegia alternante da infncia estado migranoso infarto migranoso

1.6 Complicaes da migrnea

1.7 Distrbio migranoso que no preenche o critrio acima 2. Cefalia do tipo tensional 2.1 Cefalia do tipo tensional episdica

2.1.1 2.1.2

cefalia do tipo tensional episdica associada a distrbios de msculos pericranianos cefalia do tipo tensional episdica no associada a distrbios de msculos pericranianos

2.2 Cefalia do tipo tensional crnica 2.2.1 2.2.2 cefalia do tipo tensional crnica associada a distrbio de msculos pericranianos cefalia do tipo tensional crnica no associada a distrbio de msculo pericranianos 2.3 Cefalia do tipo tensional que no preenche os critrios acima 3. Cefalia em salvas e hemicrnia paroxstica crnica 3.1 Cefalia em salvas 4. Cefalias diversas no associadas a leso estrutural 4.1 cefalia idioptica em facada 4.2 cefalia por compresso externa 4.3 cefalia por estmulo frio 4.4 cefalia benigna da tosse 4.5 cefalia benigna do esforo 4.6 cefalia associada a atividade sexual 5. Cefalia associada a trauma craniano 5.1 cefalia ps-traumtica aguda 5.2 cefalia ps-traumtica crnica 6. Cefalia associada a distrbios vasculares 6.1 doena cerebrovascular isqumica aguda 6.2 hematoma intracraniano 6.3 hemorragia subaracnidea 6.4 malformao vascular no rota 6.5 arterite 6.6 dor das artrias cartida ou vertebral 6.7 trombose venosa

6.8 hipertenso arterial 6.9 cefalia associada a outro tipo de distrbio vascular 7. Cefalia associada a distrbio intracraniano no vascular 7.1 presso liqurica elevada 7.2 presso liqurica baixa 7.3 infeco intracraniana 7.4 sarcoidose intracraniana e outras doenas inflamatrias no infecciosas 7.5 cefalia associada a outro distrbio intracraniano 7.6 neoplasia intracraniana 8. Cefalia associada ao uso de substncias ou sua supresso 8.1 cefalia induzida pelo uso ou exposio aguda a uma substncia 8.2 cefalia induzida pelo uso ou exposio crnica a uma substncia 8.3 cefalia por supresso de uma substncia (uso agudo) 8.4 cefalia induzida por supresso de uma substncia (uso crnico) 8.5 cefalia associada a substncias mas com mecanismo incerto 9. Cefalia associada a infeco no ceflica 9.1 infeco virtica 9.2 infeco bacteriana 9.3 cefalia associada a outra infeco 10. Cefalia associada a distrbio metablico 10.1 hipxia 10.2 hipercapnia 10.3 associao de hipxia e hipercapnia 10.4 hipoglicemia 10.5 dilise 10.6 cefalia relacionada a outra anormalidade metablica 11. Cefalia ou dor facial associada a distrbio craniano, pescoo, olhos, ouvido, nariz, seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crnio 11.1 osso craniano 11.2 pescoo

11.3 olhos 11.4 ouvidos 11.5 nariz e seios 11.6 dentes, mandbula e estruturas correlatas 11.7 doenas da articulao temporomadibular 12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na de aferentao 12.1 dor persistente originada de nervo craniano 12.2 nevralgia do trigmeo 12.3 nevralgia do glossofarngeo 12.4 nevralgia do intermdio 12.5 nevralgia do larngeo superior 12.6 nevralgia occipital 12.7 causas centrais de dor ceflica e facial que no a nevralgia do trigmeo 12.8 dor facial que no preenche os critrios dos grupos 11 ou 12. 13. Cefalia no classificvel

2.5

CLASSIFICAO

DAS

CEFALIAS

PELA

VISO

OSTEOPTICA

RICARD, (____) descreve a classificao das cefalias segundo a viso da osteopatia: 1 Cefalias vasculares no migranosas A cefalia no mais do que um sintoma. A mais comum a provocada pela febre. Algumas cefalias podem tambm ser produzida por intoxicaes ou alergias, que pode ser alimentar (chocolate, trigo, leite) ou respiratrios (plen, pelo de animais, caros). 2 Cefalia por trao intracraniana

Estas cefalias so produzidas por uma inflamao, uma distenso ou uma trao sobre as estruturas sensveis intracranianas. Podem ser provocadas por diferentes processos patolgicos: tumores, hematomas epidurais ou subdurais, edema cerebral, puno lombar, traumatismos cranianos. 3 Cefalias devidas a um processo inflamatrio intra ou estradural Processos intracranianos como: meningite, hemorragia menngea, arterite intracraniana (lupus eritematoso disseminado), flebite intracraniana. Processos extracranianos: arterite temporal de Horton. 4 Cefalias de causas locais, de origem otorrinolgica, oftalmolgica ou dental 5 Cefalias unidas a leses osteoarticulares Estas cefalias so devidas a uma afeco do simptico cervical posterior, da artria vertebral e dos ramos posteriores dos primeiros nervos cervicais. Compreendem a neuralgia suboccipital de Arnold, sndrome simptico cervical posterior e cefalias por insuficincia circulatria da artria vertebral. 6 Migrneas do tipo oftalmolgica, comum ou acompanhada. 7 Algias vasculares simpticas da face, correspondente a cefalia em salvas. 8 Cefalias de origem psicolgica 9 Neuralgia do trigmeo 10 Neuralgia do glossofarngeo Ainda o mesmo autor cita que as algias do crnio de origem cervical podem ser reagrupadas em 4 grupos: As algias de origem nervosa; As algias de origem vascular;

As algias de origem neurovascular com relao ao sistema simptico cervical; As algias de origem menngeas. Este trabalho limitou-se a descrever somente os principais tipos de cefalia, segundo o comit de classificao das cefalias, j que a sua classificao abrange um nmero muito grande de tipos.

2.6 ENXAQUECA OU MIGRNEA

A enxaqueca uma cefalia idioptica e recorrente que ocorre em 6% a 7% dos homens e em 18% a 20%das mulheres em alguma fase da vida. Sua prevalncia maior na quarta dcada (GALVO, 2001). uma das formas mais comuns da cefalia. Em inquritos epidemiolgicos populacionais, a segunda em freqncia, s ficando atrs da cefalia de tenso. Quando se considera a freqncia em consultrios, ambulatrios ou clnicas especializadas, de longe a primeira colocada, o que se justifica na maior intensidade de sua sintomatologia (BACHESCHI, 1991). Em cerca de 25% dos casos a primeira manifestao da enxaqueca ocorre antes dos 20 anos. Pode, entretanto, aparecer nas dcadas finais de vida. H evidncias de histria familiar em dois teros dos casos (BACHESCHI, 1991). O mesmo autor diz que a intensidade dos sintomas muito importante, j que pessoas que no sofrem da cefalia minimizem ou menosprezem os sintomas de quem os tm. A intensidade da dor e de seus fenmenos associados tornam a enxaqueca uma das mais freqentes, seno a primeira em perdas de dia de trabalho. BIGAL, et al (2000) relatam que a qualidade de vida dos indivduos acometidos est comprometida por vrios fatores. A enxaqueca prejudica mais a qualidade de vida que a osteoartrite, diabetes, hipertenso e lombalgia e to incapacitante quanto a depresso. H comprometimento de suas vidas profissionais devido ao maior nmero de faltas e menor atividade laborativa secundrios dor ou aos sintomas associados. O nvel de ganho monetrio dos enxaquecosos menor que o da populao geral. A vida social, familiar e escolar dos pacientes comprometida. Esses fatores representam impacto fsico, mental e social para os migranosos, bem como implicam em altos custos para a sociedade. Os autores,

em seu estudo, ainda relatam que 10% de sua amostra j cancelou atividades com a famlia pela crise de dor e 81,2% j desmarcaram atividades de lazer durante a crise de dor. BACHESCHI, (1991) relata que embora, na maioria das vezes, a enxaqueca possa ser bem reconhecida clinicamente, seus limites com outras formas de cefalia ainda geram controvrsias. Uma definio satisfatria dada pelo Grupo de Pesquisa em Enxaquecas e Cefalias da Federao Mundial de Neurologia: a enxaqueca um distrbio familiar caracterizado por crises recorrentes de cefalia muito variveis em intensidade, freqncia e durao. As crises so comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, nuseas e vmitos. Em alguns casos so precedidas por, ou associadas com, perturbaes neurolgicas ou de humor. Todas essas caractersticas referidas no esto necessariamente presentes em cada crise ou em cada paciente. Segundo GALVO, (2001) baseando-se nos critrios da classificao internacional das cefalias, para o diagnstico da enxaqueca as seguintes caractersticas devem ser evidenciadas: Crises de dor durando 4 a 72 horas (no tratadas ou tratadas sem melhora); A cefalia deve ter, pelo menos, duas das seguintes caractersticas: localizao unilateral, carter pulstil, intensidade moderada a intensa que limite ou impea as atividades, agravamento com a atividade fsica; Durante a crise de cefalia deve ocorrer, pelo menos, um dos seguintes sintomas: nuseas e/ou vmitos, fotofobia e/ou fonofobia; Sintomas premonitrios podem ocorrer horas ou dias antes das crises de cefalia. So representados por hiperatividade, depresso, irritabilidade, bocejos repetitivos, dficit de memria, desejos de certos alimentos, hiperosmia, sonolncia, entre outros. Esse quadro foi denominado enxaqueca sem aura e foi cognominado enxaqueca comum no passado. Estudos populacionais revelam que a dor unilateral em 62% dos casos, tem carter pulstil em 78%, tem intensidade moderada a intensa em 99%. Nuseas ocorrem em 82% dos doentes, fotofobia em 83%, fonofobia em 86% e agravamento durante atividade fsica em 96%. A enxaqueca sem aura que ocorre exclusivamente em um momento particular do ciclo menstrual denominada de enxaqueca menstrual (FROMM, 19896 apud GALVO, 2001).

FROMM, G. H. Trigeminal neuralgia and related disorders. Neurol Clin 7: 305-19, 1989.

Segundo BOGDUK, (1993)7 (apud GALVO, (2001) em cerca de 30% dos enxaquecosos ocorrem sinais neurolgicos focais que constituem a aura. Esta pode apresentar-se como qualquer sintoma de disfuno enceflica. Em geral, apresenta-se como fenmenos visuais (escotomas, espectros de fortificao, fotopsias, distores das formas, enemianopsias). Seguem-se, em freqncia, as auras sensitivas (parestesias, hipoestesias, hipersensibilidade ao toque), as anormalidades de linguagem (disfasias) e os dficits motores unilateriais (hemiparesias). Nestes casos a enxaqueca denominada de enxaqueca com aura ou enxaqueca clssica. As caractersticas para definio de enxaqueca com aura so: Todos os critrios descritos anteriormente para a enxaqueca sem aura; Um ou mais sintomas aurais totalmente reversveis que indiquem disfuno cortical e/ou do tronco enceflico; Desenvolvimento gradual da aura em mais de 4 minutos; Aura seguida de cefalia em menos de 60 minutos; a dor tambm pode expressar-se prvia ou simultaneamente. O mesmo autor tambm cita que existem alguns outros subtipos de enxaqueca com aura menos comuns: Enxaqueca com aura prolongada (ou enxaqueca complicada). A aura dura mais de 60 minutos e menos de 7 dias e os exames de neuroimagem so normais; Enxaqueca hemiplgica familiar. a entidade rara que apresenta aura incluindo algum grau de hemiparesia, que pode ser prolongada e com ocorrncia de pelo menos um familiar em primeiro grau com quadro clnico idntico; Enxaqueca basilar (ou sndrome de Bickerstaff). Os sintomas da aura so nitidamente relacionados a anormalidades do tronco enceflico e ao crtex occipital bilateral, sendo caracterizados pela ocorrncia de anormalidades visuais bilaterais, disartria, vertigens, zumbidos, hipoacusia, diplopia, ataxia, paresia ou parestesias bilaterais e, s vezes, comprometimento de conscincia; Aura de enxaqueca sem cefalia: os sintomas aurais no se acompanham de dor de cabea. Costuma ocorrer quando o individuo com enxaqueca com aura envelhece;

BOGDUK, N. Pain of cranial nerve and cervical nerve origin others than priamry neuralgias. In: Olesen, J.; Tfelt-Hansen, P.; Welch, K. M. A. The headaches. New York, Raven Press, 1993, pp. 765-72

Enxaqueca com aura com incio agudo. A aura instala-se completamente em menos de 5 minutos, podendo ser confundida com acidente isqumico enceflico transitrio. Ainda segundo BOGDUK, (1993)7 (apud GALVO, (2001) h outros tipos incomuns de enxaqueca classificados parte: Enxaqueca oftalmoplgica. Caracteriza-se pelo aparecimento de paresias de um ou mais nervos oculomotores concomitantemente com a crise de enxaqueca. A diplopia pode permanecer durante vrios dias; no h leso intracraniana demonstrvel aos exames de imagem; Enxaqueca retiniana. Caracteriza-se por ataques de cefalia associadas a escotoma ou cegueira monocular com durao inferior a uma hora. Devem ser excludas leses do nervo ptico; Sndromes peridicas da infncia. Podem ser precursoras ou estar associadas enxaqueca. A vertigem paroxstica benigna da infncia uma crise peridica e breve de vertigem, vmitos, desequilbrios e freqentemente de nistagmo. Em casos de hemiplegia alternante da infncia ocorrem episdios repetidos de hemiplegia, comprometimento de ambos os lados do corpo e fenmenos paroxsticos como crises tnicas, distonias, movimentos coreoatetides, nistagmo e anormalidades neurovegetativas que podem associar-se ou no aos episdios de hemiplegia. Tambm costuma ocorrer deficincia mental. A enxaqueca tambm pode resultar de complicaes como: Estado de mal enxaquecoso ou status migrainosus no qual a crise de dor perdura durante mais de 72 horas, a despeito do tratamento (BOGDUK, 19937 apud GALVO, 2001). Infarto enxaquecoso. Aps uma crise de enxaqueca com aura, o dficit neurolgico no regride em uma semana ou mais; h comumente leso isqumica nos exames de imagem (BOGDUK, 19937 apud GALVO, 2001).

2.6.1 Quadro clnico

A cefalia da enxaqueca caracteristicamente pulstil, na maioria dos casos. Em cerca de dois teros das vezes unilateral. A localizao e a periodicidade da dor so muito variveis de um indivduo para outro e mesmo no prprio indivduo em ocasies diversas. A dor pode ser predominantemente temporal, frontal, occipital, uni ou bilateral, sendo possvel qualquer localizao craniana. A freqncia varivel, podendo ocorrer poucas vezes no ano, ou at ser diria, podendo aparecer em salvas, muitas vezes num perodo com longa acalmias, relacionados a fenmenos peridicos como o ciclo menstrual, ou no. Pode aparecer a qualquer hora do dia, ou em algumas pessoas sempre num mesmo horrio. A durao da crise pode ser de poucas horas ou dias, da mesma forma que pode variar muito com a intensidade da dor (BACHESCHI, 1991). SILVA (1979), ainda complementa dizendo que a cefalia tem incio insidioso, atingindo o mximo em minutos ou poucas horas, perdura por vrias horas ou at dias e cede habitualmente aps o sono. BACHESCHI (1991), ainda diz que so freqentes os sintomas e sinais associados dor na crise de enxaqueca. A fotofobia ocorre em cerca de 80% dos casos, freqentemente h intolerncia a outros estmulos sensoriais, como sons e odores. Podem aparecer fenmenos vasomotores, so comuns palidez e sudorese e menos freqentes congesto nasal e conjuntival. Os sintomas gastrintestinais so freqentes: nuseas em dois teros dos casos e at diarria. Geralmente h reteno hdrica e oligria durante a crise. Percebe-se que, durante a intensidade da dor, os fenmenos associados contribuem para que freqentemente a enxaqueca torne impossvel ao individuo persistir em suas atividades habituais, necessitando afastar-se para repousar em algum lugar calmo, escuro, sem rudos ou outros estmulos ambientais. Ainda o mesmo autor refere que a forma clnica mais caracterstica da enxaqueca representada pela ocorrncia de sinais premonitrios; esses distrbios prodrmicos so do tipo sensorial, mas podem ser motores, psquicos ou de funo simblica. Os prdromos mais freqentes so visuais, aparecem subitamente e tendem a aumentar com fenmenos negativos (escotomas) ou positivos (luzes, cores, cintilaes, etc), duram poucos minutos e quando desaparecem comeam a dor e os fenmenos associados. Essa a chamada enxaqueca clssica. Mais freqentemente a cefalia e os fenmenos associados aparecem sem nenhuma manifestao precedendo, constitudo a enxaqueca comum. Quando os fenmenos iniciais persistem ou aparecem junto com a cefalia denomina-se de enxaqueca acompanhada. Raramente as alteraes premonitrias podem no ceder com a cefalia, tornando-se dficits neurolgicos persistentes: a enxaqueca complicada. Eventualmente os fenmenos

prodrmicos podem aparecer sem que se sigam de dor. Isto pode simular episdios isqumicos transitrios e so denominados de equivalentes enxaquecosos. Comumente as primeiras manifestaes aparecem durante a adolescncia, em torno da puberdade. No raro so precedidos na infncia por equivalentes: vmitos freqentes e enjos no transporte. Algumas enxaquecas so benignas, pois os acessos so espaados, de intensidade moderada, facilmente debelados pelos analgsicos. Em outros doentes, ou s vezes, at no mesmo doente em alguns perodos da vida, a doena apresenta um carter grave e invalidante em razo da intensidade das manifestaes, de sua durao e sobretudo de sua freqncia (CAMBIER et al, 1980). HALAL e FERNANDES, (1996) relatam que situaes estressantes talvez sejam o fator precipitante mais comum da enxaqueca. Por outro lado, a enxaqueca pode surgir no momento de relaxamento aps estresse sustentado. O perodo pr-menstrual, o uso de anticoncepcionais e a menopausa podem estar associados com a enxaqueca. As seguintes substncias tambm podem atuar como fatores desencadeantes em indivduos suscetveis: vasodilatadores (nitratos e anti-depressivos), lcool, chocolate, queijo, vinho e outros alimentos contendo tiramina ou glutamato monossdico. Este ltimo um ingrediente ativo do molho de soja, causador da assim chamada sndrome do restaurante chins, que consiste de cefalia, sensao de aperto na cabea e face, parestesias, tonturas e diarria. A abstinncia de cafena ou ergotamina tambm pode causar enxaqueca, provavelmente por vasodilatao de rebote. BACHESCHI, (1991) inclui tambm: drogas vasodilatadoras, fatores ambientais como exposio prolongada ao sol, excesso de luminosidade, aglomeraes em recintos fechados (aumento de CO2 ). So muito importantes fatores emocionais como estresse, medo, ansiedade, angstia, fatores situacionais como fadiga (por exerccio fsico ou esforo mental), hipoglicemia. Muitas vezes a correo de um ou mais desses fatores suficiente para reduzir a freqncia das crises. Anticoncepcionais geralmente representam um importante fator de piora da enxaqueca. Crises de enxaqueca podem ser precipitadas por deprivao ou excesso de sono e o sono tambm se encontra associado ao alvio de crises de enxaqueca (INAMORATO et al, 1993). As causas dos sintomas da enxaqueca no tm sido claramente demonstradas. As diversas teorias sobre sua determinao incluem: irritao reflexa, edema cerebral, alergia, estase duodenal, edema transitrio de hipfise, toxinas endgenas ou exgenas, distrbios endcrinos e vasomotores. Todas as anormalidades encontradas em exames anatomopatolgicos de indivduos sujeitos a enxaqueca, durante a vida, so consideradas

como tendo sido devidas a complicaes sem qualquer relao causal com os sintomas (MERRITT, 1977). BACHESCHI, (1991) afirma que a exata fisiopatogenia da enxaqueca ainda desconhecida. GUYTON, (1992) afirma que uma das teorias da causa da cefalia da enxaqueca que emoo ou tenso prolongada provoca vasoespasmo reflexo de algumas das artrias da cabea, inclusive daquelas que suprem o crebro. O vasoespasmo teoricamente produz isquemia de pores do crebro que seria responsvel pelos sintomas prodrmicos. Ento, como resultado da isquemia intensa, alguma coisa acontece com a parede vascular, talvez a exausto da contrao do msculo liso, que lhe permite tornar-se flcida e incapaz de manter o tnus vascular por 24 a 48 horas. A presso sangnea nos vasos faz com que estes se dilatem e pulsem intensamente, e foi postulado que o estiramento excessivo das paredes das artrias inclusive de algumas artrias extracranianas, como a artria temporal cause a dor verdadeira das cefalias da enxaqueca. GUYTON, (1992) ainda cita que outras teorias da causa das cefalias da enxaqueca incluem a depresso alastrante cortical, anormalidades psicolgicas e vasoespasmo causado por excesso de potssio local no lquido extracelular cerebral. MERRITT, (1977) afirma que a cefalia resulta da dilatao dos vasos cranianos fora do parnquima cerebral (artrias durais ou artrias do couro cabeludo). A hiptese de que a cefalia conseqente da dilatao dos vasos cranianos extracerebrais apoiada no fato de que h um aumento da amplitude pulstil dessas artrias, particularmente da artria temporal, durante a cefalia, e que o alivio das dores, aps a injeo de tartarato de ergotamina, acompanhada por diminuio da amplitude das pulsaes. Tem sido postulado que, alm dessas alteraes do calibre do vaso, uma substncia txica, a neuroquinina, seria liberada dentro dos tecidos circunjacentes aos vasos e produziria uma reao inflamatria estril. CAMBIER et al, (1980) relata que as causas mais diversas tm sido apresentadas como origem da enxaqueca. Entre as mais freqentes, devem ser consideradas: Causas endcrinas: notadamente ovarianas, sugeridas pelas enxaquecas menstruais, apresentando-se regularmente antes ou durante a menstruao, e pelas enxaquecas surgidas durante a puberdade ou menopausa; Causas hepato-digestivas: atualmente se consideram as alteraes intestinais e biliares mais como manifestaes da doena enxaquecosa do que causa da enxaqueca. Causas alrgicas: sua veracidade pode apenas raramente ser demonstrada. Tem-se sobretudo incriminado alrgenos alimentares. Para alguns desses

alimentos o fator responsvel seria a riqueza em tiramina e cido aminado, cuja passagem pela circulao poderia perturbar a regulao vasomotora das artrias ceflicas; Causas psquicas: descreveu-se um carter enxaquecoso cujos traos particulares seriam o perfeccionismo, a rigidez, a ambio. Tem-se sobretudo assinalado a responsabilidade e nos desencadeamentos das crises episdios de tenso psicolgica. Freqentemente no momento de descanso psicolgico que surgem as crises (enxaquecas de fim de semana ou incio de frias). O diagnstico da enxaqueca, como o de toda cefalia, depende fundalmentalmente da histria clnica. Os exames complementares dependem das hipteses diagnsticas emanadas da histria e de eventuais achados do exame (BACHESCHI, 1991).

2.6.2 Tratamento medicamentoso

BACHESCHI, (1991 diz que quando as crises de enxaqueca so esparsas ou eventuais (duas ou menos ao ms), deve-se optar apenas por tratar as crises. Os medicamentos que podem ser utilizados so: analgsicos (como aspirina, dipirona, paracetamol), vasoconstritores (como ergotamina, isometepteno), cafena e outros medicamentos usados em situaes especiais (antiemticos, ansiolticos e tranqilizantes). Quando o individuo apresenta duas ou mais crises fortes de enxaqueca ao ms, deve-se usar medicao para crise freqentemente, considerando-se a utilizao do tratamento com ao preventiva, buscando espaar e tornar menos intensas as crises de enxaqueca. Entre os medicamentos incluem-se drogas com ao anti-histamnica e anti-serotonnica (pizotifeno, dimetotiazina), betabloqueadores (propranolol, atenolol, nadolol, pindolol), bloqueadores do canal de clcio (verapamil, nifedipina, fluranizina), antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipranina, clomipramina ou maprotilina). O medicamento deve ser escolhido conforme sua ao, suas contra-indicaes e o quadro do paciente. A medicao profiltica diria para o controle dos sintomas da cefalia necessria em aproximadamente um tero dos pacientes com crises graves ou freqentes de enxaqueca. Diversas substncias preventivas esto atualmente disponveis, porm todas apresentam efeitos colaterais e a maioria deve ser administrada com cuidado. O tratamento profiltico

pode requerer medidas diferenciadas para cada tipo de enxaqueca e para cada enxaquecoso (SANVITO e OLIVEIRA, 1993).

2.7 CEFALIA TENSIONAL

Um dos assuntos mais controversos em cefalias primrias a assim chamada cefalia do tipo tensional. Esse termo no muito adequado, visto ser por demais abrangente. Poderia englobar cefalias provindas de numerosas causas. Contudo, na opinio dos autores, ao se utilizar este termo, se quer na verdade referir-se a uma forma muito perniciosa de cefalia, que poderia evoluir a partir de cefalias intermitentes ou migrneas, para uma forma mais diria e duradoura, englobando o conceito de cefalia do tipo tensional (RODRIGUES, 2001). O conceito desse tipo de cefalia surgiu no sculo XIX. William Osler, nos EUA, foi o primeiro a opinar que tais cefalias pudessem ser devidas contrao muscular. James Cyriax, tambm americano, injetou, no incio deste sculo, soluo hipertnica nos msculos da cabea, levando-os a um espasmo palpvel e conseqente cefalia. Cinco anos mais tarde, Harold Wollf reproduziu esta experincia e postulou que qualquer cefalia poderia resultar em contratura muscular reflexa na cabea e no pescoo, e que tambm tenso emocional poderia resultar em contraturas musculares, as quais resultam nas cefalias mais comuns. Segundo Harold Wollf, as assim chamadas cefalias por contrao muscular (sinnimo de tensional) eram causadas pela contratura da musculatura da cabea, levando a compresso das artrias subjacentes, resultando num processo isqumico doloroso (RODRIGUES, 2001). o termo designado pela International Headache Society para descrever as cefalias de natureza psicognica e psicomiognica ou aquelas causadas pelo estresse de vida diria (JUC, 1999). O mesmo autor relata que estas cefalias so assim chamadas porque os indivduos de tal patologia apresentam uma tenso nos msculos da regio anterior e posterior da coluna cervical, especialmente os suboccipitais e trapzio que ficam bastante dolorosos palpao. Pode estar relacionada a comprometimento psicolgico, j que muitos dos pacientes com cefalia de tenso apresentem problemas emocionais. Estas cefalias so recorrentes e podem estar presentes todos os dias.

A cefalia tensional constitui o tipo mais freqente de cefalia na populao em geral. Assim como na enxaqueca, acomete mais as mulheres do que os homens, e a idade de instalao das primeiras crises d-se, em geral, aps os 20 anos (HALAL e FERNANDES, 1996). J BACHESCHI (1991), relata que embora a dor possa aparecer em qualquer idade da vida, incide mais a partir da terceira dcada quando costumam ser maiores os problemas emocionais, familiares e profissionais. Cerca de 80% da populao est sujeita a ter cefalia tensional em alguma fase da vida. Estas cefalias so mais freqentes nos indivduos tensos e ansiosos e naqueles cujo trabalho e postura requerem a contrao sustentada dos msculos temporal, frontal e da regio posterior cervical (JUC, 1999). BACHESCHI (1991), afirma que o desencadeante principal so os fatores emocionais, sendo comum o aparecimento da cefalia no decorrer de um dia de tenso acima do normal. So freqentes as cefalias de fim de expediente, seja no trabalho ou na escola. Pode ainda ser desencadeada por esforos fsicos, ou por situaes que exigem contrao muscular prolongada como esforos visuais, dirigir veculos ou enfrentar outras situaes de estresse. CAMBIER et al, (1980) relatam que observa-se uma dor palpao dos msculos cervicais ou durante a explorao da emergncia do nervo occipital de Arnold. GALVO (2001), relata que est cefalia foi tambm chamada de cefalia de tenso ou de contrao muscular. Esta modalidade de cefalia primria teve sua denominao reavaliada pela International Headache Society (IHS) pelo fato de a dor no ser necessariamente originada da contrao ou tenso muscular, ou ser puramente decorrente do estresse. Alm disso, observou-se que havia considervel sobreposio de sintomas com a enxaqueca sem aura. Muitas enxaquecas no so pulsteis e nem sempre intensas ou unilaterais. Doentes com cefalia do tipo tenso podem ter dor que piora com a atividade fsica e apresentar sintomas neurovegetativos como nuseas e fotofobia, embora com menor intensidade e com durao mais curta que os com enxaqueca. Finalmente, no incomum que doentes enxaquecosos crnicos, com o passar dos anos, apresentem padro misto de dor de cabea, denominada enxaqueca transformada ou complexo enxaqueca-cefalia do tipo tenso crnica, condies includas no grupo das cefalias crnicas dirias.

2.7.1 Quadro clnico

Os critrios da IHS para definio da cefalia do tipo tenso so os seguintes: Dor descrita como aperto, peso ou presso (no pulstil); Dor com intensidade pequena a moderada (no impedindo as atividades dirias); Localizao bilateral; No agravamento com atividades fsicas; Ausncia de nuseas ou vmitos (pode ocorrer anorexia); Ausncia de foto e/ou fonofobia. HALAL e FERNANDES (1996), afirmam que os sintomas esto relacionados a fatores psicolgicos e a contratura muscular. Acredita-se que a cefalia seja um efeito somtico do estresse psicossocial coexistente na vida do paciente, mesmo que ele no possa ser identificado. O autor ainda afirma que tanto o aumento da tenso dos msculos quanto o estresse no so fatores precipitantes especficos para a cefalia de tenso, pois ambos so comuns na enxaqueca. SILVA (1979), diz que a cefalia difusa, predominando na nuca e tem carter constritivo. Num pequeno nmero de pacientes, nos episdios mais dolorosos, pode assumir carter pulstil. J BACHESCHI (1991), relata que as localizaes mais freqentes so frontal, temporal ou frontotemporal, geralmente bilateral e freqentemente com um componente occipital. Os pacientes com cefalias de tenso geralmente queixam-se de uma sensao de peso, presso e aperto. Esta sensao pode estender-se como uma faixa ao redor da cabea. Alguns referem pontadas sbitas de dor em apenas um lado ou em toda cabea, adicionadas a um sentimento geral de desconforto (JUC, 1999). Os msculos da regio posterior do pescoo encontram-se rgidos e dolorosos palpao. Os movimentos tornam-se limitados criando um problema para realizao das atividades de vida diria. Os pacientes podem apresentar problemas intestinais, irritabilidade, fadiga, sono no restaurador, regio epigstrica tensa e dolorida, mudanas de humor, entre outras manifestaes. Em alguns casos, a dor persistente assimtrica, o que pode indicar algum mecanismo desencadeante unilateral subjacente (JUC, 1999). O mesmo autor relata que aqueles que mantm os msculos da mandbula cronicamente contraturados, comumente se queixam de dor nos msculos temporais e

massetricos. Aqueles que trazem constantemente o cenho carregado tm cefalia bifrontal e aqueles de pescoo rgido descrevem dor occipital. Estes locais podem passar de um lugar para outro de maneira que o paciente sinta dor em toda cabea. Ainda o mesmo autor cita que o paciente muitas vezes relata uma dificuldade em se concentrar e uma falta de interesse no trabalho e nas atividades do dia-a-dia. Pode haver sintomas depressivos mais flagrantes, atribudos presena da cefalia.

2.7.2 Mecanismos envolvidos na gnese da dor

No h dvida que existam msculos na cabea e no pescoo e que estes podem doer. Porm, h srias dvidas se essa a verdadeira e nica causa da assim chamada cefalia tensional (RODRIGUES, 2001). BORDINI e CORBIOLI, (2001)8 (apud RODRIGUES, 2001) citam que a fisiopatologia da cefalia do tipo tensional complexa e pouco conhecida. Antes, e por anos, pensou-se em ser uma contratura exagerada, anormal, e que perdurasse da musculatura da cabea, pescoo, ombros e at face, que levaria isquemia muscular e liberao de substncias algiognicas que causariam a dor. Mas RODRIGUES (2001), ainda cita que existem indivduos que tem, eletromiografia, grande repercusso com pequena dor e viceversa. Alguns autores acreditam que a contrao sustentada dos msculos esquelticos da cabea e pescoo a fonte primria de tal dor. Quando os tendes esto enrijecidos, mediante uma situao de tenso e estresse, os mecanismos fisiolgicos exigem sangue para suprir os msculos em contrao; mas, quando os msculos de um paciente tenso no param de se contrair, a passagem de sangue para eles pode no ser suficiente, ocorrendo uma isquemia e conseqentemente a dor. A contrao muscular sustentada ou o suprimento nervoso podem provocar a liberao de substncias nocivas, como a serotonina, bradicinina e prostaglandina, substncias que aumentam a dor. Algumas destas esto envolvidas na enxaqueca, o que pode explicar a relao entre elas (JUC, 1999).

BORDINI, C. A.; CORBIOLI, N. et al. Retratos das enxaquecas e das cefalias primrias. So Paulo: Lemmos Editorial, 2001, p. 59-65.

Mas no se considera que este estado de contratura da musculatura pericraniana e cervical sejam to somente a causa da cefalia do tipo tensional (RODRIGUES, 2001). JUC (1999), cita que Tunis e Wolf fizeram um controle das pulsaes das artrias supra-orbital, temporal e occipital, e potenciais de ao nesta regio. Descobriram que a amplitude mdia dos indivduos com cefalia de tenso, quando sem cefalia, era menor que a dos indivduos que no sofriam de cefalia. Durante a cefalia, essa amplitude diminua mais, o que d a entender que a vasoconstrio acompanha ou, algumas vezes, precede a cefalia de tenso. Essa teoria ficou ainda mais forte quando alguns autores descobriram que estas cefalias melhoravam com a utilizao de vasodilatadores. Ainda o mesmo autor relata que foi inconclusiva a evidncia de uma associao direta entre a atividade muscular registrada pela eletromiografia e a presena de algum grau de cefalia de tenso, ou seja, nos pacientes portadores de cefalia no foi constatada nenhuma alterao na contrao muscular. SCHOENEN, (2000)9 (apud RODRIGUES 2001), afirma que por outro lado, foi evidenciado nveis reduzidos de serotonina plaquetria e de endorfinas liquricas em pacientes com cefalia do tipo tensional e na eletromiografia supresso exteroceptiva alterada, sugerindo sensibilidade neuronal exagerada a estmulos variados e modulao anormal de interneurnios que conectam o nervo trigmeo aos neurnios motores. Alm disso, sabe-se que o nervo occipital maior, que emerge das razes de C1 e C2, passa entre os pequenos msculos subnucais num plano mais profundo, no ventre do msculo semi-espinhal da cabea ainda num plano profundo, e num plano superficial atravessa o msculo trapzio. Ento, na presena de qualquer desarmonia nos msculos cervicais posteriores, alm das alteraes que a prpria desarmonia causa, pode haver contratura da musculatura acima citada. Durante a contrao, que muitas vezes mantida por longos perodos, o nervo occipital maior comprimido, levanto a dor na regio superior dos olhos. Outros pequenos nervos, como o occipital terceiro, atravessam o ventre muscular da musculatura cervical posterior. Por isso, o mesmo mecanismo pode acontecer com outros nervos, levando a dor em outras regies, como na regio temporal. Todas essas alteraes podem sugerir que a cefalia tensional resulta da interao de estmulos nociceptivos endgenos decorrentes da atividade anormal do tronco enceflico e de aferncias nociceptivas externas, como a contrao muscular (RODRIGUES, 2001).

SCHOENEN, J. Tension-type headache. In: Diener, j. c. (ed) Drug treatment of migraineand other headache. Basel, Karger, 2000, p. 314-21.

Os fatos psicolgicos agravariam ou precipitariam esse desequilbrio. O aumento do impulso nociceptivo em algum com modulao de dor alterada e resposta antinociceptiva incompleta promoveria a interao de mecanismos centrais e perifricos e representa a explicao mais atraente para a cefalia tensional (RODRIGUES, 2001). importante a lembrana de que os aspectos psicolgicos poderiam criar um estado de contrao exagerada dos msculos pericranianos, os quais representariam fonte permanente e excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com disfuno na modulao central da dor e da resposta neurotransmissional. Esse processo poderia exacerbar os sintomas psicolgicos j presentes e trazer mais dor e sofrimento ao paciente (RODRIGUES, 2001). Como ainda no se conhece todos os mecanismos subjacentes envolvidos na cefalia tensional, h controvrsias quanto possibilidade deste tipo de cefalia pertencer a um quadro de fibromialgia acometendo msculos durante a atividade voluntria, pontos ou reas mais dolorosas e alvio com infiltrao de pontos gatilho (KRYMCHANTOWSKI, 199610 apud RODRIGUES, 2001). A cefalia do tipo tenso foi subdividida em associada e no-associada a anormalidades da musculatura pericraniana, tendo como base a presena ou no do agravamento do dolorimento palpao ou ao aumento da atividade eletromiogrfica durante o repouso. Entretanto, a intensidade da dor e a atividade eletromiogrfica dos msculos pericranianos no foram estabelecidas com exatido. O examinador julga subjetivamente esses fatores com a palpao comparativa dos msculos afetados e no-afetados. A utilizao de algimetros de presso pode solucionar este problema. No sabido se esse achado um epifenmeno no qual a disfuno dos sistemas centrais supressores de dor exerce papel principal. Muitas vezes a cefalia do tipo tenso com disfuno da musculatura pericraniana correlaciona-se com problemas da coluna cervical e dos msculos mastigatrios, podendo haver uma continuao com as dores miofasciais. Em muitos casos, foi constatada a reduo dos reflexos inibitrios da musculatura mandibular (supresso exteroceptiva), fato que sugere existncia de mecanismos centrais na gnese da dor; muitos doentes apresentam incapacidade para relaxar outros msculos do corpo (GALVO, 2001). A cefalia do tipo tenso (tanto associada disfuno muscular pericraniana como a no-associada) subdividida em tipo crnico e episdico. A cefalia episdica caracteriza-se

10

KRYMCHANTOWSKI, A. V. Cefalias tensionais. Ars, Cvrandi, 9:47-55, 1996.

por ocorrer durante menos de 180 dias ao ano, ou 15 dias ao ms, e ter durao de 30 minutos a 7 dias. A cefalia crnica manifesta-se durante 180 ou mais dias ao ano, ou 15 dias ou mais ao ms, e perdura por, pelo menos seis meses (GALVO, 2001). BACHESCHI, (1991), afirma que importante notar-se a freqente associao entre a enxaqueca e a cefalia tensional. provvel que a enxaqueca seja uma condio facilitadora para o aparecimento da cefalia tensional. Segundo FELDMAN e GORDON, (1995)11 (apud RODRIGUES 2001), a idia de que a cefalia do tipo tensional poderia ser uma variante da enxaqueca comeou com John Graham, o qual afirmava que uma porcentagem de pacientes com enxaqueca desenvolvem um aumento cada vez maior na freqncia das crises, at que finalmente acabam tendo cefalias dirias. Mais recentemente, Ninan Mathew introduziu o conceito de cefalia transformacional onde migrneas intermitentes evoluiriam, em alguns indivduos, para cefalias crnicas dirias. Algumas vezes uma migrnea transforma-se gradualmente em cefalia do tipo tensional crnica, porm, mais freqentemente, a cefalia do tipo tensional episdica que cronifica. Em ambas as instncias o uso excessivo de medicao desempenha um papel no agravamento do distrbio. A descontinuidade da ingesto diria de drogas freqentemente resulta em melhora (RODRIGUES, 2001). Do ponto de vista osteoptico existem outros fatores desencadeantes subjacentes da cefalia tensional, como os distrbios da poro superior da coluna cervical. JUC (1999), relata que embora no estejam especificamente relacionados com a cefalia de tenso, estudos descobriram uma incidncia maior de rigidez nas articulaes cervicais superiores nos pacientes que sofriam de cefalia de tenso. Ainda no est claro se a tenso dos msculos suboccipitais conduz a rigidez das articulaes subjacentes ou se a tenso muscular secundria s disfunes articulares. A disfuno somtica vertebral ou leso osteoptica uma tenso miofascial que leva uma pea ssea em um sentido e impede o outro. Ela pode ir para o sentido da leso (relaxamento da tenso) e no pode ir para o outro (exagero da tenso). A repercusso articular e ssea da disfuno somtica vertebral que ela provoca uma restrio da mobilidade local, ocasionando uma perda de mobilidade global. A perda da mobilidade dever obrigatoriamente ser compensada pelos espaos supra e subjacentes, que estaro sujeitos a hipersolicitao geradora de processos artrsicos (JUC, 1999).

11

FELDMAN, A; GORDON, D. C. Cefalia tipo tensional - cefalias primrias, 3: p. 25-29, 1995.

O mesmo autor ainda cita a repercusso muscular da disfuno somtica vertebral. Trata-se de hiperatividade gama supra e subjacente. O msculo em espasmo vai apresentar rapidamente uma isquemia e uma anxia tissular responsvel por dores referidas e pelo aparecimento de pontos gatilhos miofasciais. Ainda o mesmo autor comenta sobre outros fatores desencadeantes, como a ansiedade e a expectativa, que associadas personalidade do indivduo podem desencadear uma cefalia de tenso. A maioria dos pacientes ficam ansiosos e tensos com o acmulo de presses familiares, e problemas no trabalho, tornando-se assim mais propensos a desenvolver uma cefalia. A depresso tambm relacionada com a cefalia tensional, apesar de sua relao ser ainda complexa. Aproximadamente um tero dos pacientes com cefalia de tenso tm sintomas de depresso. Isto pode ser a causa, o efeito ou a condio mrbida. O fato que estes pacientes esto conscientes de que nunca esto realmente relaxados e, raramente, esto contentes. J RODRIGUES (2001), diz que ouve-se muito comentar que a cefalia tensional ocorre naqueles pacientes vulnerveis, tensos, sobrecarregados e deprimidos. Contudo, h que se pensar se a ansiedade, as obsesses-compulses, os distrbios de sono, a irritabilidade presentes nestes pacientes seriam a causa ou a conseqncia de tais queixas lgicas to presentes na vida dos pacientes. Existem tambm ms posturas que resultam no tensionamento permanente dos msculos suboccipitais, levando a um encurtamento adaptativo. Estes msculos suboccipitais, quando forados a um alongamento muscular durante perodos de flexo cervical sustentada, vo causar dor local e referida. Os problemas oclusais, como a sobremordida, imperfeies na ocluso e a sndrome dolorosa miofascial sobrecarregam a articulao temporo-mandibular e os msculos da mastigao, resultando em dor na regio pr-auricular e dor referida para a regio temporal, processo zigomtico e ramos da mandbula. (JUC, 1999). JUC (1999), cita atividades que agravam ou podem desencadear a cefalia de tenso, que so: Realizar manobras no carro (movimentos de rotao); Ler, escrever, fazer tric (posio sustentada de cabea); Dirigir longas distncias (associao de m postura mais tenso ao dirigir mais ausncia de apoio cervical); Pendurar roupas no varal, lavar os cabelos no salo (aumenta a extenso, posio sustentada);

BACHESCHI, (1991), diz que as formas clnicas crnicas so geralmente muito resistentes s medidas teraputicas. Os analgsicos comuns, alm de atuar pouco, so geralmente excessivamente utilizados pelos pacientes, como automedicao compulsiva. O uso de antidepressivos a medida teraputica mais eficaz. A literatura apresenta uma preferncia nem sempre claramente justificada pelo uso da amitriptilina (50 a 100 mg ao dia). Todos os outros antidepressivos tricclicos podem ser tambm utilizados em doses correspondentes.

2.8

TRATAMENTO

FISIOTERAPUTICO

DAS

CEFALIAS

TENSIONAIS

Vrios autores comentam sobre tratamentos que podem ser usados para cefalia do tipo tensional, desde a terapia manual clssica, at linhas como osteopatia, acupuntura ou a eletroterapia convencional. Este trabalho relata as formas de terapia de acordo com as mais diversas linhas de tratamento. DOMENICO e WOOD, (1998) relatam uma srie de tcnicas que podem ser usadas no tratamento da cefalia tensional, dentre elas massagem de alisamento profundo das costas, amassamento dos dedos sobre as fibras superiores do trapzio, alisamento digital sobre as fibras superiores do trapzio, amassamento sobre a regio escapular. J BOIGEY, (1986) cita uma massagem sobre o lipoma celultico da nuca, num trabalho lento de presses que convergem para a proeminncia da stima vrtebra cervical. TREVISOL et al, (1986) afirmam que exerccios de relaxamento muscular ajudam no alvio da dor da cefalia. CALAIS-GERMAIN, (1992) cita uma srie de alongamentos que certamente podem ajudar a melhorar o quadro doloroso: alongamentos em flexo anterior de pescoo para toda musculatura extensora, variando-os de inmeras formas. EDMOND, (2000) descreve manipulaes da coluna cervical, onde seu objetivo basicamente diminuir a dor na regio nucal e cervical inferior e aumentar a nutrio para as estruturas articulares. Algumas tcnicas utilizadas so a manipulao da coluna cervical alta com flexo ou rotao lateral, deslizamentos vertebrais e deslizamentos cranianos.

RICARD e SALL, (1996) citam tcnicas de stretching, como o dos msculos espinhais, dos ligamentos interespinhosos e de trapzio superior. Se h leso osteoptica, o autor tambm opta pelas tcnicas de thrust, conforme a leso. CHADWICK, (1994) cita tcnicas teis para o tratamento da patologia, dentre elas amassamentos dos msculos cervicais posteriores e dos msculos paravertebrais, combinado com rotaes e estiramentos, como o de estruturas moles suboccipitais. Vrios tipos de mobilizaes articulares tambm so descritos, que, conforme a avaliao, podem ser benficos. CASSAR, (2001) complementa citando a massagem no couro cabeludo, uma tcnica de frico. Tambm cita alongamentos de trapzio superior e musculatura pstero-laterais do pescoo variando com uma tcnica de deslizamento. BIENFAT, em 1986 e 1992 descreve uma srie de pompages, como a pompage dos semi-espinhais da cabea, dos escalenos, trapzio superior, elevador da escapula, esternocleidomastideo, entre outros, alm de normalizaes para leses osteopticas por meio da prpria pompage. XHARDEZ, ([1990 c.a]) afirma que pode-se fazer uso de massagem descontraturante de toda a regio crvico-dorsal alta; mobilizaes progressivas e lentas; manipulaes vertebrais e leves traes no eixo, alm de eletroterapia analgsica (correntes de baixa freqncia e ultra-som). XHARDEZ, ([1990 c.a]) ainda comenta sobre o efeito dessas massagens, dentre eles a propriedade de descontrao muscular e aumento da circulao sangnea e linftica. RICARD, (____) descreve um tratamento osteoptico para as cefalias, com tcnicas para a liberao de aderncias do couro cabeludo, liberao das suturas cranianas, tcnicas de liberao de suturas e membranas cranianas conforme a localizao da cefalia, alm de tcnicas para estimular a circulao craniana e promover a drenagem do crnio. JUC, (1999) prope um tratamento para cefalias do tipo tensional, que inclui tcnicas como pompage cervical, stretching de extensores de pescoo, de trapzio em flexo lateral, dos escalenos, pompage dos msculos suboccipitais, crochetagem do nervo occipital maior, e ainda tcnicas para correo de leses osteopticas e leses do sacro. JUC (1999) ainda cita que essa abordagem holstica favorecer a eficcia do tratamento. RODRIGUES, (2001) sugere alguns pontos de acupuntura para o tratamento da cefalia tensional crnica.

J BEZERRA e LUCENA, (1998) sugerem em seu estudo o uso da neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) na sua forma burst (trens de pulso) como coadjuvante no tratamento da cefalia tensional. HAMMILL, (1996) sugere em seu trabalho a aplicao de pacotes de gelo na regio posterior cervical duas vezes ao dia no perodo de tratamento da dor. Sugere tambm que se ensine ao paciente a maneira correta, principalmente o posicionamento do pescoo e cabea, quando se mantiver sentado, em p, durante o sono e posturas durante o trabalho (educao ergonmica). Seu programa de tratamento tambm consistia em ensinar ao paciente alongamentos para a regio cervical posterior que deveriam ser realizados domiciliarmente. Alm disso, realizou 20 minutos de massagem do tipo Sua de forma moderada e alongamento de escalenos, trapzio superior e peitoral maior. Realizou tambm mobilizao passiva das facetas cervicais quando necessrio, mas nenhum tipo de manipulao foi empregado. JAY et al, (1989) sugere em seu trabalho a associao de tcnicas de relaxamento e alongamento com o uso de TENS, dizendo ser esse a forma mais satisfatria de tratamento da cefalia tensional.

2.9 CONSIDERAES SOBRE A TERAPIA MANUAL

Mobilizao e manipulao articular so tcnicas de movimentos passivos articulares que vm sendo utilizados na medicina desde a Grcia e a Roma antiga. Hipcrates e Galeno foram talvez os primeiros a escrever sobre tais tcnicas de terapia manual na Grcia (400 a. C.) e Roma (110 d. C.) respectivamente12. Outras culturas antigas como a chinesa e a Maia tambm praticavam tcnicas de terapia manual como evidenciado em esculturas na Tailndia (4000 anos de idade) e na Amrica Central13. A origem da terapia manual moderna praticada por fisioterapeutas pode ser traada na Europa14 (LADEIRA, 2001).

BARRAK, T; ROSEN, E. R.; SOFER, R. Basic concept of orthopaedic manual therapy, pp. 195-211. Gold III, J. A. : Orthopedic and SportsPhysical Therapy (2 ed.)The C.V. Mosby Company, Philadelphia, 1990. 13 CYRIAX, J. Textbook of orthopedic medicine: treatment by manipulation, injection and massage, vol. 20(11 ed.) Baillire Tindall, Toronto, 1984. 14 LAMB, D. W.; KALTENBORN, F. M.; PARIS, V.S. History of IFOMT. IFMOT Proceedings, 5th International Conference, Vail, Colorado, USA, 1992.

12

Aps a decadncia do Imprio Romano, durante a Idade Mdia, a arte da medicina e terapia manual era praticada por membros de ordens religiosas. Somente na Renascena a medicina perdeu o misticismo religioso e passou a ser considerada cincia. Ambroise Par, um famoso mdico francs na Renascena, documentou detalhadamente a mobilizao da coluna torcica para a correo de vrtebras deslocadas13 (LADEIRA, 2001). As tcnicas de terapia manual, como uma forma de estimulao sensorial, agem diretamente sobre a inervao msculo-esqueltica, realizada pelo fuso muscular. O rgo sensorial do msculo o fuso muscular, constitudo de fibras musculares, terminaes sensoriais e motoras. As terminaes sensoriais do fuso respondem ao estiramento, isto , as variaes do comprimento muscular e da velocidade que ocorrem as variaes. O estiramento rpido e tnico do fuso registrado por aferentes do tipo Ia. O estiramento tnico monitorado por aferentes do tipo II (ERDMAN, 2000). Ainda o mesmo autor diz que os fusos musculares ficam no meio da massa muscular esqueltica. Como esse receptor fusiforme, as fibras musculares especializadas do fuso so designadas como fibras intrafusais. As fibras musculares esquelticas ordinrias, externas ao fuso, so chamadas fibras extrafusais. As extremidades das fibras intrafusais se conectam s fibras extrafusais, de modo que o estiramento do msculo tambm estira o fuso muscular. As fibras intrafusais s so contrateis em suas extremidades; sua regio central no pode contrair. A disposio dos ncleos na regio central caracteriza os dois tipos de fibras intrafusais: Fibras de saco nuclear, com um grupo de ncleos na regio central; Fibras de cadeia nuclear, com os ncleos dispostos em fileira nica. Para que os fusos possam monitorar o comprimento do msculo e a velocidade de variao desse comprimento, so necessrios dois tipos de receptores sensoriais: Terminaes primrias de neurnios Ia, que se enrolam em torno da regio central de cada fibra intrafusal; Terminaes secundrias de aferentes do tipo II, que terminam sobre as fibras de cadeia nuclear, adjacentes s terminaes primrias. A intensidade da descarga aferente fusal pode ser influenciada pelo mtodo de manipulao. Um grande fluxo de informaes do fuso muscular pode ser induzido pelo alongamento dinmico, e no pelo alongamento sustentado, uma atividade ainda maior pode ser gerada por tcnicas dinmicas ativas, segundo LEDERMAN, (2001). O mesmo autor afirma que o alongamento passivo do msculo no estimula os rgos neurotendneos de Golgi de forma eletiva. Tcnicas ativas podem estimul-lo muito mais, e as tcnicas dinmicas so mais eficazes do que as estticas.

LEDERMAN, (2001) afirma que a presso manual contnua e intermitente sobre os tendes diminui a excitabilidade do neurnio motor. provvel que a inibio observada nesses estudos estivesse relacionada com a ativao de aferentes cutneos, e no de receptores musculares. Ainda esse autor diz que massagem aplicada no ventre muscular tambm demonstrou diminuir a excitabilidade do neurnio motor temporariamente. Foram empregadas duas intensidades de massagem, e a intensidade mais forte produziu maior inibio. Quando observado os efeitos manuais na excitabilidade do neurnio motor quando realizado alongamento muscular, notou-se atravs de um estudo que a excitabilidade do grupo de neurnios motores que inerva o msculo alongado fica reduzida, da mesma forma que o deslizamento manual sobre o msculo tambm reduz a excitabilidade do neurnio motor.

3 MATERIAL E MTODOS

Este trabalho consistiu na aplicao de um protocolo de tratamento a pacientes portadores de cefalia do tipo tensional. As variveis estudadas neste trabalho foram: Avaliao fisioteraputica especfica para a patologia no incio do tratamento; Reavaliao no final do tratamento de alguns itens da avaliao inicial; Questionrio para avaliao da influncia da dor na qualidade de vida da amostra, aplicado no incio e no trmino do tratamento; Dirio da cefalia; Resposta ao tratamento aps um ms de seu trmino. O fator de incluso para participao no grupo amostral foi ser portador de cefalia do tipo tensional. Os participantes foram selecionados atravs de uma triagem analisando-se as caractersticas da dor de cada indivduo e sua histria clnica com base nos critrios de diagnstico da Sociedade Internacional das Cefalias j mencionados, j que, como afirma BACHESCHI, (1991) e GALVO, (2001) entre outros autores, o diagnstico das cefalias depende fundamentalmente da histria clnica, da mesma forma como HAMMILL et al (1996) realizou em seu estudo. Nem todas as pessoas que procuram esse atendimento puderam ser enquadradas no grupo amosrtral, pois sofriam de outro tipo de cefalia que no a tensional. Foram submetidos a este procedimento seis indivduos. Alm disso, dois integrantes da amostra foram encaminhados por um mdico especialista, com o diagnstico clnico de cefalia do tipo tensional, totalizando oito indivduos participantes do grupo. Os fatores de excluso para participao no grupo amostral foram: 1. o paciente no poderia estar fazendo tratamento medicamentoso profiltico ou de controle de crises para cefalia; 2. o paciente no poderia ter sinais de outro tipo de cefalia associada a cefalia do tipo tensional. No houve seleo por sexo, ou excluso por idade, tampouco qualquer outro fator excludente. Na composio da amostra no se objetivou selecionar apenas cefalia do tipo tensional episdica ou crnica, tampouco com ou sem o envolvimento da musculatura

pericraniana. Portanto, quanto s subdivises da cefalia tensional, o grupo foi selecionado aleatoriamente. Cada participante foi submetido a uma avaliao inicial (ANEXO A), que foi composta de itens como evoluo no tempo (incio), localizao, carter, periodicidade (hora do dia), fatores associados, como sugere HALAL e FERNANDES, (1996); intensidade, freqncia, fatores de desencadeamento, fatores de piora, medidas de alvio, histria familiar de cefalia, correlao com o sono, profisso, problemas emocionais, impacto na vida social, como sugere GALVO, (2001). Itens como alimentao, a atividade profissional que o indivduo realiza e a palpao do crnio e estruturas pericranianas foram sugeridos por TREVISOL et al, (1986). CHAPMAN et al, (1985),15 (apud TEIXEIRA e PIMENTA, 2001) sugerem que faa parte da avaliao, no exame fsico, a observao da presena de pontos gatilho e GALVO, (2001) sugere a palpao do crnio e regio cervical. VICENT et al (1994), sugere a anlise durante a avaliao da relao entre a atividade fsica e a cefalia. Os pacientes foram tambm questionados quanto realizao de exames complementares (RX crnio, tomografia computadorizada, eletroencefalograma) e quanto a traumas na regio craniana (acidente automobilstico, quedas durante a infncia, parto com compresso da cabea ou sofrimento fetal). Tambm foram indagados quanto freqncia da dor de cabea nas ltimas 24 horas, na ltima semana e no ltimo ms. Na ltima sesso os pacientes foram questionados sobre alguns pontos da avaliao inicial, que compreendem: freqncia da dor, intensidade, durao, sua incidncia nas ltimas 24 horas, na ltima semana e no ltimo ms. Aps um ms de trmino do tratamento, os pacientes novamente foram questionados quanto aos seguintes itens: freqncia de dor no ltimo ms, intensidade, durao, carter e a localizao da dor. Alm da avaliao, a cada participante da amostra foi aplicado um questionrio de qualidade de vida, denominado Inventrio de dor de Wisconsin (ANEXO B), utilizado pelo centro de dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, que integra uma avaliao das incapacidades e comprometimentos funcionais decorrentes da dor, avaliao dos prejuzos sociais relacionados a dor e o grfico de humor (TEIXEIRA e PIMENTA, 2001). Esse questionrio foi respondido no incio e no final do tratamento para posterior comparao, e a partir de agora ser chamada de resposta inicial do
15

CHAPMAM, C. R.; CASEY, K. L.; DUBNER, R.; FOLEY, K. M.; GRACELY, R. H.; READING, A. E. Pain measurement: an overview. Pain 22: 1-31, 1985.

questionrio os dados obtidos no primeiro questionrio aplicado, no dia da avaliao do paciente, e resposta final os dados obtidos na segunda aplicao do questionrio, no trmino do tratamento (ltima sesso). As respostas s questes foram dadas atravs de uma escala numrica de 0 a 10, onde o 0 correspondia a inexistncia hiptese sugerida e 10 o mximo possvel sobre a hiptese sugerida, com por exemplo, nas questes sobre a dor, onde 0 era a no existncia de dor e 10 a pior dor imaginvel, ou nas questes sobre a influncia da dor em atividades sociais, onde 0 era a no interferncia da dor e 10 a interferncia total. A maioria dos estudos publicados mencionam esse tipo de mensurao das questes, como no estudo de HAMMILL et al (1996), JAY (1989) e BIGAL et al (2000). Outro meio de avaliao e acompanhamento utilizado foi o dirio da cefalia (ANEXO C), onde o paciente anota cada episdio de dor em seu dia correspondente, juntamente com informaes sobre esse episdio de dor. Ao paciente solicitado anotar o perodo do dia de ocorrncia da dor, sua durao, localizao, carter, o uso de medicao analgsica, o uso de anticoncepcional oral e os dias de menstruao. Alm disso, em cada episdio de dor o paciente pode anotar qualquer acontecimento importante que ele mesmo tenha relacionado a sua dor. Todos os pacientes participantes desse grupo amostral consentiram na publicao dos dados obtidos por este estudo, atravs de uma autorizao dada por um termo de consentimento (ANEXO D), permitindo o uso dos dados obtidos, alm de isentar qualquer responsabilidade sobre a aplicao dos procedimentos. As tcnicas utilizadas para o tratamento da amostra so descritas a seguir: Massagem de tecido conjuntivo: massagem realizada sem creme ou leo, com deslizamento profundo realizado com a regio tnar da mo (regio do osso psiforme), enquanto a outra mo estabiliza e segura a regio, para que o afastamento das duas mos cause um tensionamento (CASSAR, 2001). Esta massagem realizada no sentido longitudinal do dorso, buscando um relaxamento da musculatura e estruturas conjuntivas paravertebrais, e no sentido das fibras superiores e inferiores do trapzio. FIGURA 05 Massagem de tecido conjuntivo

Mobilizao das vrtebras dorsais: posiciona-se a regio do psiforme de ambas as mos em cada lado da coluna vertebral, imediatamente lateral a ela. Realiza-se uma presso sobre essa regio paravertebral, associada a uma rotao, ora no sentido horrio, ora no sentido anti-horrio. Essa tcnica busca o relaxamento da musculatura paravertebral (CASSAR, 2001). FIGURA 06 Mobilizao das vrtebras dorsais

A aplicao desses dois procedimentos acima descritos se justifica pela insero de algumas estruturas do dorso em base de crnio e vrtebras cervicais. Deve-se ento relaxar tambm estas estruturas para harmonizar as foras que agem no crnio. Pompage cervical: o terapeuta toma contato com a regio nucal do paciente, com a mo abraando o pescoo. Realiza-se uma trao da regio cervical at a base do crnio. Mantm-se a trao, enquanto que a mo oposta inicia o mesmo movimento (BIENFAT, 1995).

FIGURA 07 Pompage cervical

Alongamento do trapzio superior em flexo lateral: uma mo do terapeuta sustenta a cabea do paciente e a outra mantm o ombro homolateral ao trapzio a ser tratado. Realiza-se o movimento em latero-flexo de forma rtmica e lenta, com o objetivo de relaxar e alongar o msculo (BIENFAT, 1995). FIGURA 08 Alongamento de trapzio superior em flexo lateral

Alongamento de msculos posteriores do pescoo: mantm-se o mesmo posicionamento do alongamento anterior, mas com uma rotao da cabea para o lado contrrio do ombro contido, com uma flexo lateral para o lado oposto (BIENFAT, 1995).

FIGURA 09 Alongamento de msculos posteriores do pescoo

Pompage dos msculos suboccipitais (inibio dos suboccipitais): o terapeuta toma o contato com os msculos suboccipitais dos dedos maior e indicador, enquanto o paciente relaxa a cabea sobre os dedos. Conforme os msculos vo relaxando, o pescoo do paciente vai estendendo (JUC, 1998). FIGURA 10 Pompage dos msculos suboccipitais

Alongamento de estruturas moles suboccipitais: uma mo toma contato com occipital enquanto a outra se localiza sobre a testa. Realiza-se uma flexo associada a uma trao (CHADWICK, 1994). FIGURA 11 Alongamento de estruturas moles suboccipitais

Stretching dos extensores da cabea: o terapeuta cruza seus braos atrs da cabea do paciente, colocando suas mos no seu ombro. A tcnica realizada pela elevao da cabea do paciente pelos antebraos do terapeuta (JUC, 1998). FIGURA 12 Stretching dos extensores da cabea

4 RESULTADOS

Os resultados obtidos neste estudo sero descritos a seguir:

4.1 AVALIAO

A idade dos integrantes da amostra (n = 8) variou dos 19 aos 29 anos. Uma pessoa foi enquadrada na faixa etria de 15 a 19 anos. Cinco pessoas tinham de 20 a 24 anos e duas pessoas tinham de 25 a 29 anos. As ocupaes encontradas foram: estudante universitrio (6 participantes), professor universitrio (1 participante) e dona de casa (1 participante). Todas as pessoas da amostra eram do sexo feminino. Com relao a anamnese, 4 pessoas relataram trauma na regio da cabea durante a infncia, 1 pessoa com histria de acidente automobilstico e consequente trauma na regio da cabea e 1 pessoa com histria de convulso. Duas pessoas no apresentam histria de nenhum acontecimento significante. Como se v no grfico a seguir, o incio da dor ocorreu a menos de 3 meses para 1 pessoa, entre 3 a 6 meses para uma pessoa, entre 2 a 4 anos para 2 pessoas e mais de 4 anos para 4 pessoas. Duas pessoas relacionaram esse incio a entrada na faculdade, 2 com alteraes emocionais, 1 com o estresse e 1 com a sobrecarga de trabalho.

Grfico 01 Incio da cefalia

INCIO DA CEFALIA

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 1 1 2

menos de 3 meses 3 - meses 2 - 4 anos mais de 4 anos

Com relao durao da dor, duas pessoas relataram que ela dura at 2 dias e cada uma das outras pessoas relatou a durao de at 2 horas, at 4 horas, at 8 horas, at 3 dias, at 4 dias e at 1 semana. Dois indivduos relataram ser diria a sua dor, enquanto que para outros 5 a dor ocorria 2 vezes na semana e para 1 ocorria 3 vezes na semana. A dor era intensa para 5 pessoas, moderada para 1 e fraca para outras 2. Das 8 pessoas, 2 no notaram nenhum tipo de periodicidade. J as 6 restantes relataram que a dor ocorre preferencialmente no final da tarde. Quanto ao carter da dor, 8 pessoas relataram ser do tipo peso ou presso, sendo que 3 dentre elas referiram que a dor chega a ser pulstil em crises. Com relao aos fatores que ocorrem associados a dor, 7 pessoas relataram a sua ocorrncia, com as 7 pessoas sentindo nuseas, 1 paciente relatando vmito (gestante), 4 pessoas com fotofobia, 6 com fonofobia, 1 com averso ao cheiro. Uma pessoa relatou no sentir nenhuma alterao associada a dor. A localizao encontrada mais freqentemente, conforme o grfico 02, foi a occipital (n = 4), seguida da frontal, parietal, temporal e em toda a cabea, todas com um nmero de 2 indivduos. Cabe aqui ressaltar que cada indivduo poderia relatar dor em mais de uma regio da cabea.

Grfico 02 Localizao da cefalia

LOCALIZAO DA CEFALIA 4 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 occipital 2 2 2 2 frontal temporal parietal toda cabea

Os fatores de melhora citados pelo grupo amostral foram: repouso (n = 5), banho, atividade fsica e massagem ou alongamento, cada um com um n de 1. os fatores de piora cotados foram: barulho (n = 6), estresse e exerccio fsico (n = 2), luz e cheiro (n = 1). Os fatores desencadeantes citados foram: estresse (n = 7), nervosismo (n = 2), cansao e alterao dos hbitos de sono (n =1). Nestes itens os participantes tambm puderam citar mais de um fator. Quando perguntados se a sua dor afetava a sua vida social, 6 pessoas afirmaram que sim. Em relao ao uso de medicamentos, 2 pacientes estavam fazendo uso de anticoncepcional oral. Nenhum paciente estava fazendo tratamento medicamentoso profiltico para a cefalia. Os medicamentos utilizados para a supresso das crises (os chamados abortivos de crise) que foram citados se relacionam a seguir: dipirona (n = 4), paracetamol (n = 2) e aspirina (n = 1). Um paciente relatou nunca usar medicamento analgsico para abortar a dor. Seis pessoas no notam qualquer relao entre a dor a menstruao, enquanto 2 notam a relao. Com relao ao sono, 3 pessoas relataram dormir bem, 5 relataram dormir mal e destas 3 afirmaram acordar durante a noite pela dor. Dos 8 participantes, 6 eram sedentrios. Nenhum referiu o tabagismo, etilismo ou uso de outra substncia. Uma pessoa relatou uma alimentao deficiente, enquanto que outra relatou relao da sua dor com a ingesto de fritura,caf ou acar. Cinco pessoas referem histria de cefalia na famlia. As demais no tm histria de cefalia na famlia. Duas pessoas referem alguma outra patologia associada: convulso, gastrite e lombalgia. As outras no relatam qualquer outra alterao associada.

Quanto questionados sobre seu estado emocional atual, as respostas foram as seguintes: ansiedade (n = 8), estresse (n = 4), nervosismo (n = 3), depresso (n = 2), labilidade emocional (n = 2), conforme visualizao no grfico 03. nesta questo tambm foi possvel citar mais de uma alterao emocional. Grfico 03 Presena de distrbios emocionais
DISTRBIOS EMOCIONAIS 8 8 7 6 5 4 4 3 3 2 2 1 0 1 2 labilidade emocional depresso estresse nervosismo ansiedade

Das 8 pessoas, apenas 3 realizaram algum tipo de exame complementar. Foram realizados 3 eletroencefalogramas com aspectos normais e 2 tomografias computadorizadas, sendo que em uma o achado clnico foi: pequena calcificao intraparenquimatosa temporooccipital esquerda, isolada, achado esse relatado pela paciente como cicatriz de quedas durante a infncia (SIC). Os pacientes tambm foram indagados quanto freqncia de dor nas ltimas 24 horas, onde 6 pessoas relataram um episdio de dor. A respeito da freqncia na ltima semana, 3 pessoas relataram dor 2 vezes na semana, 2 pessoas relataram dor 5 vezes na semana, outras 2 uma vez na semana, enquanto que outra pessoa relatou dor 6 vezes na ltima semana antes da avaliao. Quanto ao nmero de episdios de dor durante o ms anterior a avaliao, 3 pessoas relataram 20 episdios de dor no ms, uma com 15 vezes no ms, 2 com 6 vezes no ms, uma com 5 vezes no ms e outra com 1 vez no ms. Durante a palpao, os locais de dor foram: trapzio superior (n = 8), msculo esternocleidomastideo (n = 6), msculos subnucais (n = 6), processos espinhosos das vrtebras cervicais (n = 5), processo mastideo (n = 4), couro cabeludo (n = 3), regio temporal (n = 3), regio frontal (n = 3), regio occipital (n = 3). Foram encontrados pontos de

tenso na regio dorsal de 4 participantes, conforme grfico 04. Nesta questo tambm foi possvel referir dor em mais de uma regio. Grfico 04 Presena de dor palpao
DOR PALPAO 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 6 5 4 4 3 3 3 espinhosos cervicais couro cabeludo processo mastideo temporal frontal occipital 8 trapzio superior subnucais

Analisando-se os dados dos pacientes, notou que trs deles eram portadores de cefalia do tipo tensional crnica e cinco eram portadores de cefalia do tipo tensional episdica.

4.2 AVALIAO AO TRMINO DO TRATAMENTO

No trmino do tratamento, foi indagado aos pacientes quanto freqncia da sua dor. As respostas foram: 1 vez na semana ( n = 5), 2 vezes na semana (n = 2) e 3 vezes no ms (n = 1). A durao foi de at 1 hora para 3 indivduos. Cada um dos indivduos restantes relatou uma durao de at 2 horas, at 4 horas, at 5 horas, at 1 dia e at 2 dias. A intensidade foi considerada fraca para 7 pessoas e moderada para outra. Tambm foram questionados quanto freqncia durante a ltima hora, como resultado apenas 1 pessoa teve um episdio durante esse perodo. Com relao a freqncia na ltima semana, 2 pessoas no tiveram dor, 4 pessoas tiveram 1 episdio de dor e 2 pessoas tiveram 2 episdios de dor. A freqncia de dor no ltimo ms relatada pelos paciente foi de 3 episdios para 1 pessoa, 5 vezes para 2 pessoas, 6 vezes para 2 pessoas, 7 vezes para 1 pessoa, 8 vezes para 1 pessoa e 11 vezes para 1 pessoa.

4.3 AVALIAO APS UM MS DO TRMINO DO TRATAMENTO

Aps um ms do trmino do tratamento, a freqncia foi de 1 episdio de dor para 3 indivduos, 3 episdios para outro, e 8 episdios para outros 2, enquanto que 2 pessoas relataram no terem sentido mais dor aps o trmino do tratamento. Das 6 pessoas que sentiram dor, para 4 a intensidade di fraca e para outras 2 a dor chegou a ser intensa novamente. Para essas mesmas 6 pessoas, a dor chegou a durar 1 hora para 3, at 2 horas para 1 pessoa, at 3 horas para 1 e at 4 horas para outra. A tabela a seguir mostra a relao entre a durao da dor nos trs momentos avaliados. Tabela 01 Comparao da durao da dor nos trs momentos avaliados

INICIAL Sem episdio de dor At 1 hora At 2 horas At 3 horas At 4 horas At 5 horas At 8 horas At 1 dia At 2 dias At 3 dias At 4 dias at 1 semana 1 1 1 1 1 1 1 1

FINAL 3 1 1 1 1 1 -

APS 1 MS 2 3 2 1 -

A seguinte tabela mostra a relao de intensidade nos trs momentos avaliados. Tabela 02 Comparao da intensidade da dor nos trs momentos avaliados

INICIAL sem episdio de dor Fraca Moderada Intensa 2 1 5

FINAL 7 1 -

APS 1 MS 2 4 2

J a tabela a seguir mostra a relao entre as freqncias de dor nos trs momentos avaliados.

Tabela 03 Comparao da freqncia da dor nos trs momentos avaliados

INICIAL Sem episdio de dor 1 dia ao ms 3 dias ao ms 4 dias ao ms 8 dias ao ms 12 dias ao ms diria total de episdios 5 1 2 112

FINAL 1 5 2 39

APS 1 MS 2 3 1 2 23

Como se v nas tabelas acima, todos os pacientes se beneficiaram do tratamento, variando entre eles a intensidade dessa melhora. Analisando-se a freqncia da dor, pode-se estabelecer um coeficiente que define a quantidade de episdios de dor num ms de todos os pacientes juntos. Observando-se na ltima tabela, nota-se que estes 8 pacientes juntos tinham, antes da realizao do tratamento, num ms 112 episdios de dor. No trmino do tratamento o nmero caiu para 39 episdios e aps 1 ms de tratamento para 23 episdios. Vale salientar que os indivduos que mantiveram

uma freqncia elevada de episdios de dor (8 episdios num ms) foram aqueles cuja freqncia era de dor diria. J a intensidade caiu para uma maioria de episdios de dores intensas (n = 5) para uma maioria de dores fracas (n = 7 com dores fracas no fim do tratamento participantes terem tido remisso completa da dor aps um ms do trmino do tratamento). Com relao a durao da dor, nota-se tambm que aps um ms do trmino do tratamento no houve episdio de dor que durasse mais de 4 horas.

4.4 RESPOSTA INICIAL DO QUESTIONRIO COMPARADA A RESPOSTA FINAL

Incapacidades e comprometimentos funcionais decorrentes da dor: Quanto perguntados se houve episdio de dor no dia do preenchimento do questionrio, 7 das 8 pessoas disseram que sim. J no questionrio preenchido o ltimo dia de tratamento, todos os participantes no referiram dor durante o dia. Grfico 05 Existncia de dor no dia da avaliao
EXISTNCIA DE DOR NO DIA DA AVALIAO
8

8 6 4 2 0

com dor 1 1 INICIAL sem dor 0 FINAL

No diagrama do corpo, todas as 8 pessoas anotaram a cabea com um ponto de dor, alm de 5 anotaes sobre a regio de ombros (msculo trapzio), 4 anotaes sobre a regio dorsal, 2 sobre a regio lombar e 1 nos membros inferiores. Na resposta final do questionrio 4 pessoas anotaram a regio da cabea, 3 a regio de trapzio e 2 a regio dorsal.

As respostas das questes seguintes foram agrupadas da seguinte forma para facilitar a tabulao dos dados: Grupo 1 sem dor nenhuma (zero da escala) Grupo 2 intervalo entre o nmero 1 e o 3 a escala Grupo 3 intervalo entre o nmero 4 e 6 na escala Grupo 4 intervalo entre o nmero 7 e 9 na escala Grupo 5 pior dor imaginvel (10 da escala) Quanto perguntados sobre a pior dor sentida nas ltimas 24 horas, as respostas iniciais foram: uma pessoa no intervalo entre 1 e 3; cinco pessoas entre 4 e 6; uma pessoa entre 7 e 9. apenas 1 pessoa no referiu dor nas ltimas 24 horas. J as respostas finais foram: apenas 2 pessoas referiram dor no intervalo entre 1 e 3. As 6 pessoas restantes no tiveram episdio de dor nas ltimas 24 horas. Quanto perguntados sobre a dor mais fraca sentida nas ltimas 24 horas, as respostas foram: seis pessoas no intervalo entre 1 e 3; uma pessoa entre 4 e 6. A outra pessoa relatou no ter tido episdio de dor nas ltimas 24 horas. A reposta final a essa questo foi que 6 pessoas no tiveram dor e a dor sentida por 2 participantes foi no menor intervalo possvel. Inicialmente, quanto mdia de dor, as respostas foram: 1 pessoa acha que a mdia de sua dor se compreende no intervalo entre 1 e 3; quatro no intervalo entre 4 e 6 e 3 no intervalo entre 7 e 9. A mdia de dor caiu nas respostas finais para 6 pessoas no intervalo entre 1 e 3 e 2 entre 4 e 6. Observou-se que no houve nenhuma mdia de dor mais intensa. Tabela 04 Mdia de dor sentida na avaliao inicial e final

inicial 1a3 4a6 7a9 Dor mxima 1 4 3 -

Final 6 2 -

A intensidade da dor que ocorreu no momento do preenchimento do questionrio foi: entre 1 e 3 para 2 pessoas, entre 4 e 6 para outras 3 pessoas e entre 7 e 9 para 1 pessoa. Apenas 2 pessoas no sentiam dor no momento do preenchimento do questionrio. J na resposta final do questionrio, nenhum paciente sentia dor no momento, conforme a tabela 05.

Tabela 05 Dor que ocorreu no momento da avaliao inicial e final

Inicial Sem dor 1a3 4a6 7a9 Dor mxima 2 2 2 2 -

Final 8 -

Para a questo seguinte, padronizou-se o sistema de intervalos a seguir: Grupo 1 sem alvio nenhum da dor ao uso de medicao (0% da escala) Grupo 2 alvio de 10% a 30% Grupo 3 alvio de 40% a 60% Grupo 4 alvio de 70% a 90% Grupo 5 alvio completo (100%) Na questo sobre porcentagem de melhora pelo uso de medicao em dores ocorridas nas ltimas 24 horas, a resposta inicial foi: alvio entre 10 e 30% (n = 1), alvio de 70 a 90% (n = 3). Quatro pessoas referiram no ter usado medicao neste intervalo. Na resposta final, 1 pessoa relatou alvio de 40 a 60%, 3 pessoas com alvio de 70 a 90% e 1 pessoa referiu alvio completo. Trs pessoas relataram no terem usado medicamento neste perodo. Para as questes seguintes, padronizou-se o sistema de intervalos a seguir: Grupo 1 a dor no interferiu na atividade (0 da escala) Grupo 2 intervalo de 1 a 3 Grupo 3 intervalo de 4 a 6 Grupo 4 - intervalo de 7 a 9 Grupo 5 interferiu totalmente (10 da escala) O grupo foi questionado quanto interferncia da dor na realizao de atividades gerais, e o resultado inicial foi: para 3 pessoas a dor no interferiu em nada, para 2 pessoas a resposta foi no intervalo entre 1 e 3, para 1 pessoa no intervalo entre 4 e 6, para 1 pessoa no intervalo entre 7 e 9 e para uma pessoa a dor interferiu totalmente as atividades gerais. Enquanto que as respostas finais foram: para 6 pessoas a dor no interferiu em nada e para 2 pessoas a resposta foi no intervalo entre 1 e 3.

Quanto interferncia da dor no humor, as respostas iniciais foram: para 2 pessoas no intervalo entre 1 e 3, para 2 pessoas entre 4 e 6 e para outras 3 pessoas no intervalo entre 7 e 9. As respostas finais foram: o humor no foi alterado pela dor para 7 pessoas e para 1 pessoa no intervalo entre 1 e 3. A habilidade de caminhar no era atrapalhada pela dor em 5 pessoas na resposta inicial ao questionrio. Uma pessoa relatou interferncia no interalo entre 1 e 2, outra relatou no intervalo entre 7 e 9 e outra relatou interferncia total da dor na habilidade para caminhar. Na resposta final ao questionrio, todos os participantes responderam que a dor no afetava em nada na habilidade para caminhar. O trabalho foi interferido pela dor em 5 pessoas no intervalo entre 1 e 3, para 2 pessoas entre 7 e 9 e com uma interferncia total para 1 pessoa. Na resposta final do questionrio, apenas 1 pessoa relatou interferncia da dor entre 1 e 3 no trabalho. As demais afirmaram no atrapalhar mais. Tabela 06 Interferncia da dor no trabalho na avaliao inicial e final

inicial no interfere 1a3 4a6 7a9 interfere totalmente 5 2 1

Final 7 1 -

O relacionamento com outras pessoas no era comprometido em 3 indivduos. Em 2 pessoas, a interferncia foi no intervalo entre 1 e 3; para outra pessoa entre 4 e 6; para outra entre 7 e 9 e para outra o comprometimento foi total. J na anlise final, apenas 1 pessoa notou que o relacionamento era interferido pela dor.

Tabela 07 Interferncia da dor no relacionamento entre as pessoas na avaliao inicial e final

inicial no interfere 1a3 4a6 7a9 Interfere totalmente 3 2 1 1 1

final 7 1 -

O sono foi afetado no intervalo entre 1 e 3 para 2 pessoas, no intervalo entre 4 e 6 para 3 pessoas; entre 7 e 9 para 1 pessoa e com uma interferncia total para 2 pessoas. J na resposta final a dor no influenciou no sono para 7 pessoas, enquanto que a restante relatou uma interferncia no intervalo entre 4 e 6. Tabela 08 Interferncia da dor no sono na avaliao inicial e final

inicial no interfere 1a3 4a6 7a9 interfere totalmente 3 2 1 2

Final 7 1 -

A dor alterou a capacidade de apreciar a vida para 3 indivduos no intervalo entre 1 e 3 e para outros 3 no intervalo de 7 e 9. Para os 2 restantes no houve comprometimento. Enquanto que na resposta final do questionrio apenas 1 pessoa relatou alterao na capacidade de apreciar a vida no intervalo entre 1 e 3.

Tabela 09 Interferncia da dor na capacidade de apreciar a vida na avaliao inicial e final

inicial no interfere 1a3 4a6 7a9 interfere totalmente 2 3 3 -

Final 7 1 -

Avaliao dos prejuzos sociais relacionados a dor: Das 8 pessoas participantes da amostra, foi relatado perda de atividades escolares pela dor (n = 5 ), perda e atividade de lazer (n = 5), perda de atividades domsticas (n = 4) e perda de dias de trabalho (n = 2). Nesta questo, cada paciente podia optar por mais de uma alternativa.

4.5 DIRIO DA CEFALIA

O modelo de dirio utilizado neste estudo segue no anexo C. Pode-se notar neste estudo, assim como o que foi visto por HAMMILL et al (1995), que h diferenas entre os dados mencionados no dirio e os dados colhidos verbalmente e em outras fontes de informao (questionrio). Por esta razo, optou-se em no apresentar e discutir os resultados que foram obtidos com o dirio, mas apenas sugerir um novo estudo que compare a divergncia destas duas respostas e suas causas.

5 DISCUSSO

Vrios autores, entre eles KRYMCHANTOWSKI, (2001) afirmam que a cefalia do tipo tensional o tipo de cefalia mais prevalente de todas. O mesmo autor tambm afirma que abordagens acessrias, como as tcnicas de relaxamento, alm da melhora geral das condies de vida, so preconizadas para o tratamento da cefalia tensional. Apesar disso, HAMMILL et al, (1995) relata que em seu estudo nenhum dos pacientes que compunham seu grupo amostral havia procurado um fisioterapeuta anteriormente. BIGAL et al, (2000) avaliou em seu estudo a intensidade da dor da mesma forma que foi avaliada neste estudo. O autor avaliou a intensidade da dor com uma escala visual de 0 (significando ausncia de dor) a 10 (dor mais intensa que se possa sentir). Em seu estudo, ele analisou a eficcia de placebo nas cefalias tensionais, analisada por uma escala de analgesia, constatando que em 26% dos pacientes observou-se melhora da dor aps 1 hora da administrao. Isso mostra que o resultado da eficcia da terapia manual nas cefalias tensionais maior se comparada ao efeito placebo, j que todos os pacientes dessa amostra obtiveram melhora do seu quadro de dor, diferenciando entre os pacientes a intensidade da melhora, variando desde 8 episdios de dor aps 1 ms de tratamento at a remisso completa da dor. BIGAL et al, (2000) mostra tambm que o efeito placebo conseguido na cefalia do tipo tensional menor que a mdia do percentual de melhora, que gira em torno de 32%, segundo THORSTEINSSON, (1978)16 (apud JAY, 1989). J comparado com o estudo de BEZERRA e LUCENA, (1998) que estudaram o efeito do TENS no tratamento da cefalia tensional, todos os pacientes se beneficiaram do uso do

16

THOESTEINSSON, G.; STONNINGTON, H.; STILLWELL, K.; ELVEBACK, L. The placebo effect of transcutaneous electrical estimulation. Pain, 5: 31-41,1978.

TENS, assim como o presente estudo. O alvio apresentado pelo grupo experimental com o uso do TENS foi de 76,5%, enquanto que no grupo com o uso da corrente placebo foi de 40%. Neste estudo, todos os componentes do grupo amostral eram mulheres, situao esta semelhante ao estudo de HAMMILL et al, (1995), onde dos 20 participantes da amostra, apenas 1 era homem. A idade dos participantes do grupo amostral desse estudo variou dos 19 aos 29 anos. J no estudo de HAMMILL et al, (1995), por exemplo, a idade variou de 20 a 61 anos, mostrando que o grupo amostral deste trabalho, embora no premeditadamente, era bastante homogneo. Pela anlise da ocupao dos integrantes da amostra deste estudo, nota-se que nele predominam as atividades que necessitam de leitura (6 estudantes universitrios e 1 professor), atividade esta que se realizada de maneira imprpria e freqente pode levar ao espisdio de dor pela manuteno da cabea em posio de flexo. ZTOLA et al, (1998) relaciona o tipo de atividade com o tipo de cefalia que acomete o indivduo e analisou a freqncia de cada tipo de cefalia numa populao de estudantes. O autor notou em sua amostra que o tipo predominante de cefalia foi a migrnea (83 casos num nmero total de 99 participantes). Os demais casos se constituam de cefalia do tipo tensional. KRYMCHANTOWSKI, (2001) afirma que menos de 10% dos pacientes podem apresentar dor pulstil e at 2% podem referir dor unilateral. Essa afirmao embasa o dado obtido neste trabalho, onde 3 pacientes relatavam dor pulstil numa crise intensa. BIGAL et al em 2000 realizou uma pesquisa sobre o impacto da migrnea em uma populao. O autor notou 70% dos participantes da pesquisa j havia cancelado atividades com a famlia pela dor e 81% j cancelaram atividades de lazer. Estes dados podem ser reportados para este trabalho, onde se nota que tambm um nmero proporcionalmente elevado sente sua qualidade de vida alterada pela dor (n = 6). Assim como afirma BACHESCHI, (1991) a ocorrncia das crises de cefalia eram principalmente no fim da tarde (n = 6), caracterizando um alto ndice das chamadas cefalias de final de tarde nesta amostra. Para ser integrante do estudo de HAMMILL et al, (1995) as pessoas deveriam estar fazendo uso de medicao ao ponto de ser constatado nveis da substncias utilizadas na corrente sangnea. Alm dessa medicao, 2 pacientes utilizavam medicao antidepressiva e 10 pacientes usavam constantemente medicao abortiva de crises (tilenol, aspirina,...). J neste trabalho, um dos critrios de excluso foi a utilizao de medicao no abortiva de crises (amitriptilina, propranolol, ...) regularmente. Isso demonstra que os autores no se preocupam em isolar a ao de seu mtodo proposto.

JAY, (1989) analisou a resposta de grupos tratados com fisioterapia incluindo o TENS, somente o TENS e um grupo tratado sem fisioterapia ou TENS. O autor notou que a intensidade da cefalia decresce rpida e significantemente quando se usado o tratamento com a fisioterapia. Notou tambm que um subgrupo que usava amitriptilina comparado com um subgrupo que no a usou teve uma reduo da intensidade da dor mais rapidamente. O autor conclui dizendo que o tratamento mais efetivo aquele onde se integra o uso da fisioterapia e do TENS no tratamento da cefalia do tipo tensional. Vale lembrar aqui que o protocolo utilizado por JAY, alm do uso ou no do TENS, era composto de massagens no especificadas no trabalho e ultra-som nas reas afetadas. J CARLSSON, (1990) comparou a eficcia da fisioterapia e da terapia com acupuntura no tratamento da contrao muscular que ocorre na cefalia tensional, notando melhora do quadro de dor nas duas tcnicas, mas um maior nmero de msculos relaxados com o tratamento fisioteraputico, comparado com o relaxamento de apenas alguns msculos na aplicao de acupuntura, alem da reduo do uso de medicao analgsica ter sido maior no grupo tratado com fisioterapia. KELLER, (1986) verificou os benefcios que a terapia de toque poderia trazer aos pacientes com cefalia tensional, comparando com um simulao placebo do toque. Verificou-se um resultado estatisticamente significativo onde a terapia com o toque foi capaz de diminuir em 90% a dor. No se pode notar qualquer relao entre a prtica de atividade fsica e uma melhora mais acentuada do quadro, apesar de se ter conhecimento que a atividade fsica aumenta os nveis de endorfinas endgenas, o que potencializaria o efeito da terapia.

6 CONCLUSES

A cefalia do tipo tensional parece ser a mais freqente de todas, segundo vrios autores. Apesar de causar uma dor considervel, na maioria dos casos, de leve a moderada, seu tratamento merece anlises e estudos. Com este trabalho notou-se que tambm a fisioterapia, particularmente neste estudo com a terapia manual, pode ser eficaz no tratamento da patologia, tanto de forma coadjuvante como opo nica de tratamento. As tcnicas empregadas trouxeram melhora do quadro clnico a todos os participantes que dela se beneficiaram. Todos os participantes tiveram diminuio da freqncia da dor, da sua intensidade e durao. Houve casos at de remisso completa da dor, melhorando muito a qualidade de vida dos participantes. Notou-se uma tendncia de estudos que avaliam a eficcia do uso de TENS no tratamento de cefalia do tipo tensional. Poucos trabalhos se detm a estudar o uso unicamente de tcnicas de terapia manual, sem sua associao com o uso de TENS, manipulaes vertebrais ou medicao. Neste contexto, faltam trabalhos cientficos que estudem a resposta da cefalia tensional quando submetida somente ao tratamento com tcnicas de terapia manual, sem a associao com o TENS ou medicaes acessrias e sem a associao de tcnicas de manipulao da coluna vertebral. Sugestes para futuros trabalhos: anlise da utilizao do dirio antes do incio do tratamento e manuteno do seu uso por um tempo prolongado aps o trmino do tratamento, para o estudo da manuteno dos resultados obtidos pelo tratamento; relacionar os resultados obtidos com grupo que costumeiramente realizam atividade fsica grupo sedentrio; comparar os resultados obtidos utilizando diferentes tcnicas de terapia manual;

comparar os resultados obtidos tratando-se grupos com tcnicas de terapia manual, manipulaes, acupuntura e tratamento medicamentoso; comparar resultados entre grupos tratados com terapia manual que estejam fazendo uso de medicao no abortiva e grupo sem uso de medicao; analisar a diferena entre os dados obtidos com a resposta verbal sobre a eficincia do tratamento e a resposta observada no dirio.

7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BACHESCHI, L. A. Cefalias. In: NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo mdico deve saber. 1a ed. So Paulo: Santos Maltese, 1991, p. 213-221. BERNE, R. M; LEVY, M. N. Fisiologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996, p. 114-125. BEZERRA, J. C. M; LUCENA, A. C.T. A utilizao da neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) como coadjuvante no tratamento da cefalia tensional. Disponvel: http:/www.fisiointerativa.hpg.ig.com.Br/eletroterapia/cefalia. Data da ltima atualizao: 1998, capturado em 27/08/02. BIENFAT, M. Bases elementares, tcnicas da terapia manual e osteopatia. 1a ed. So Paulo: Summus, 1986, p. 94; 130-139. __________. Os desequilbrios estticos: fisiologia, patologia, e tratamento fisioterpico. So Paulo: Summus, 1992, p. 121-124. BIGAL, M. E.; FERNANDES, L. C.; MORAES, F. A.; BORDINI, C. A.; SPECIALI, J. G. Prevalncia e impacto da migrnea em funcionrios do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Arquivos de neuro-psiquiatria, So Paulo, v. 58, n. 2B, junho/ 2000. BIGAL, M. E.; BIGAL, J. O. M.; BORDINI, C. A.; SPECIALI, J.G. Avaliao da utilizao de placebo nas crises agudas de migrnea sem aura, migrnea com aura e cefalia do tipo tensional episdica. Arquivos de neuro-psiquiatria, So Paulo, v.59, n. 3A, setembro/2000. BOIGEY, E. C. Manual de massagens. 5a ed. So Paulo: Masson, 1986, p. 53-61; 96-106.

CALAIS-GERMAIN, B. Anatomia para o movimento.. So Paulo: Manole, 1992, p.65-88 (vol. I); 56-59; 62-63; 65-88 (vol II). CAMBIER, J.; MASSON, M.; DEHEN, H. Neurologia. 1a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1a ed. 1980, p. 190-210. CASSAR, M. P. Manual de massagem teraputica. 1a ed. So Paulo: Manole, 2001. p. 7577; 208-215. CARLSSON, J.; FAHLCRANTZ, A.; AUGUSTINSSON, L.E. Muscle tenderness in tension headache treated with acupunture or physiotherapy abstract. Cephalalgia, v. 10, n. 3, p. 131-141, jun/1990. CASTRO, S. V. Anatomia fundamental. 3a ed. So Paulo: Mc-Graw-Hill, 1985, p.115-145. CHADWICK, P. R. Tcnicas manuais para coluna cervical. In: GRIEVE, G. P. Moderna terapia manual da coluna vertebral. So Paulo: Panamericana, 1994, p. 673-679. Comit de classificao das cefalias da Sociedade Internacional de Cefalia. Classificao e critrios diagnsticos das cefalias, nevralgias cranianas e dor facial. So Paulo: Lemmos Editorial, 1997. DOMENICO, G; WOOD, E. C. Tcnicas de massagens de Beard. 4a ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 95-106; 129-131. EDMOND, S.L. Manipulao e mobilizao: tcnicas para membros e coluna. 1 ed. So Paulo: Manole, 2000, p. 47-59. ERDMAN, L. L. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao.1 ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, p. 72-76. FRIEDMAN, A. P. Cefalia. In: ROWLAND, L. P. Tratado de neurologia. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1986, p. 37-40.

GALVO, A. C. R. Cefalias primrias. In: TEIXEIRA M. J.; FIGUEIR, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndromes dolorosas e tratamento. 1a ed. So Paulo: Moreira Junior, 2001, p. 283-293. GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia mdica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 1992, p. 558-559. HALAL, I. S.; FERNANDES, J. G. Cefalia. In: DUNCAN, B. B.; SCHIMDT, M. I.; GUGLIANI, E. R. J et al. Medicina ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria. 25aed. Porto Alegre: Artmed, 1996, p. 708-712. HAMMILL, J. M.; COOK, T. M.; ROSECRANCE, J.C. Efectiveness of a physical therapy regimen in the treatmentof tension typ headache. Headache, v. 36, 1995, p. 149-153. HOUSSAY, B. A. Fisiologia humana. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980, p. 497-503. INAMORATO, E.; MINATTI-HANNUCH, S. N.; ZUKERMAN, E. The role of sleep in migraine attacks. Arquivos de neuro-psiquiatria, So Paulo, v. 28, n. 4, p. 29-32, dezembro/1993. JAY, G.W.; BRUNSON, J.; BRANSON, S.J. The efectiveness of physical therapy in the treatment of chonic daily headaches. Headache, v. 29, p.156-162, 1989. JUC, R. L. L. Proposta de terapia manual em pacientes portadores de cefalia de tenso. Monografia de concluso de curso. Faculdades integradas de Santa F do Sul, 1999. KELLER, E.; BZDEK, V. M. Effects of therapeutic touch on tension headache pain - abstract. Nursing Research, v. 25, n. 2, p. 101-106, mar-apr/ 1986. KRYMCHANTOWSKI, A. V. Cefalias. Revista Brasileira de Medicina. So Paulo , v. 58, p. 59-79, dezembro/2001.

LADEIRA, C. Histria da Terapia Manual. Revista Fisiobrasil. Edio especial / outubro, 2001, p.18-19. LEDERMAN, E. Fundamentos da terapia manual: fisiologia, neurologia, psicologia. 1 ed. So Paulo: Manole, 2001. p. 69-109. MERRITT, H. H. Tratado de neurologia. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.603613, 1977. MOORE, K. L. Anatomia orientada para a clnica. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992, p. 578-479; 711-725. PRESCOTT, F. Controle da dor. 1a ed. So Paulo: Loyola, 1971, p. 9-28; 87-104. RICARD, F. Tratamiento osteoptico de las algias de origen craneo-cervical. RICARD, F.; SALL, J. Tratado de osteopatia terico e prtico. 1a ed. So Paulo: Robe, 1996, p. 183-198; 297-309. RODRIGUES, J. I. Cefalia tipo tensional: tratamento com acupuntura. Disponvel : http:/www.saudetotal.com/mtc/monografias. Data da ltima atualizao: 2001, capturado em: 31/08/02. SANVITO, W. L.; OLIVEIRA, B. C. G. Tratamento profiltico da enxaqueca. Arquivos de neuro-psiquiatria, So Paulo, v. 51, n.1, p. 31-35, maro/1993. SILVA, W. F. Cefalias. In: SILVA, J. A G. Fundamentos de neurologia. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1979, p. 144-162. SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana. 20 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. TEIXEIRA, M. J. Anatomia e fisiologia das vias nociceptivas e supressoras da dor. In: TEIXEIRA M. J.; FIGUEIR, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndromes dolorosas e tratamento. 1a ed. So Paulo: Moreira Junior, 2001, p. 14-35.

___________. Fisiopatologia da dor neuroptica. In: TEIXEIRA M. J.; FIGUEIR, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndromes dolorosas e tratamento. 1a ed. So Paulo: Moreira Junior, 2001, p. 52-53. TEIXEIRA, M. J. et al. Epidemiologia da dor. In: TEIXEIRA M. J.; FIGUEIR, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndromes dolorosas e tratamento. 1a ed. So Paulo: Moreira Junior, 2001, p. 1-5. TEIXEIRA, M. J.; PIMENTA, C. A. M. Avaliao do doente com dor. In: TEIXEIRA M. J.; FIGUEIR, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndromes dolorosas e tratamento. 1a ed. So Paulo: Moreira Junior, 2001, p. 8-13. TEIXEIRA, M. J.; SOUZA, A. C. Dor Evoluo histrica dos conhecimentos. In: TEIXEIRA M. J.; FIGUEIR, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndromes dolorosas e tratamento. 1a ed. So Paulo: Moreira Junior, 2001, p. 8-13. TREVISOL, P.C.B.; SANDER, J.W.A. S.; DUNCAN, J.S. Alguns pontos prticos: cefalia. Arquivo catarinense de medicina. V.15, n. 1, 1986, p. 33-36. VICENT et al. Prevalncia e custos indiretos das cefalias em uma empresa brasileira. Arquivos de neuro-psiquiatria, So Paulo, v. 56, n. 4, 1998. XHARDEZ, Y. et al. Manual de cinesioterapia. 1 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, p.2-3; 1519; 198; 262-264, [1990 c.a.]. ZTOLA, V. H. F. et al. Incidncia de cefalia em uma comunidade hospitalar. Arquivos de neuro-psiquiatria, So Paulo, v. 56, n.3B, setembro/ 1998.