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Esquizofrenia Refratria

Diretrizes Clnicas
Procedimento Operacional Padro Protocolo Clnico

Protocolo Clnico 030

INTRODUO / RACIONAL
A esquizofrenia uma doena mental grave que atinge 1% da populao em geral e cursa com cronificao e dficits afetivos, cognitivos e sociais em cerca de 80 a 90% dos pacientes. A cronificao e a baixa adeso dos pacientes ao tratamento, seja por fatores ligados aos efeitos colaterais da medicao, seja por embaraos do servio pblico de sade (16) promovem a dificuldade no diagnstico da refratariedade nestes quadros. Entretanto cerca de 30% dos pacientes esquizofrnicos no apresentam resposta adequada medicao permanecendo com importantes sintomas positivos apesar do uso adequado de medicao. Para estes reservado o termo de esquizofrenia refratria (7) e cuja medicao de escolha a Clozapina.

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Esquizofrenia Refratria
Responsveis/Unidade:
Adelaide Duarte Ubaldino Pereira - HGV Mrcia Amaral Montezuma - HGV Dante Galileu Guedes Duarte - HGV Samir Melki - HGV, Eliane Mussel da Silva - HGV a Dr. Hlio Lauar de Barros - IRS, Dr Maria Vilma S. Faria - CMT, a Dr Zilda M Nues Campos - CHPB, a Dr Dbora Corra Teixieira HJXXIII/HGV

OBJETIVOS

Colaboradores:
Dr Helian Nunes de Oliveira - IRS, JooVinicius Salgado - IRS a Ef Valria Fonseca Pinto - HGV, Hairton Ayres Azevedo Guimmares - HGV

Revisores agosto 2012:


Dra Eliane Mussel - HGV Dr. Vanuza Fortes - CCPC

Orientar o profissional no diagnstico da esquizofrenia refratria; Normatizar a prescrio de Clozapina; Orientar a prescrio de ECT na esquizofrenia refratria.

SIGLAS
APA: American Psychiatric Association BPRS: Escala Breve de Avaliao Psiquitrica CAC: Centro de Acolhimento de Crise CID: Classificao Internacional de doenas CGI: Impresso Clnica Global ECT: Eletroconvulsoterapia EEG: Eletroencefalograma ER: Esquizofrenia Refratria FHEMIG: Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
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Acesso online:
Protocolos aprovados
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Protocolos em elaborao / consulta


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ltima reviso: 23/08/2012 Estabelecido em: 30/06/2009


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Protocolo Clnico 030 NA: Neurolpticos Atpicos NPG: Neurolpticos Primeira Gerao NSG: Neurolpticos Segunda Gerao NT: Neurolpticos Tpicos SAS MS: Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade. SNC: Sistema Nervoso Central TC: Tomografia Computadorizada TMAP: Texas Medication Algorithm Project

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ATIVIDADES ESSENCIAIS
O diagnstico clnico deve ser referenciado na Classificao CID-10 de Esquizofrenia: Quadro 01 Classificao CID 10 F 20.0 F 20.1 Esquizofrenia Paranide Esquizofrenia Hebefrnica Esquizofrenia Catatnica Esquizofrenia Indiferenciada Depresso ps esquizofrnica Esquizofrenia Residual Esquizofrenia Simples Outras esquizofrenias Esquizofrenia no especificada

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


Mdicos, Enfermeiro,Tcnicos de Enfermagem e

F 20.2 F 20.3 F 20.4 F 20.5 F 20.6 F 20.8 F 20.9

farmacutico;
Psicofrmacos de primeira e segunda gerao (tpicos

e atpicos) padronizados na rede hospitalar da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais quadro 01; Consultrio mdico; Material mdico hospitalar; Material escritrio.

O critrio mais utilizado para definir a esquizofrenia refratria (ER) o de Meltzer e Kane,2007 (Anexo I) que apresenta uma viso tridimensional: Histrico Ausncia de resposta e persistncia dos sintomas particularmente os positivos, frequncia maior entre pacientes do sexo masculino, incio precoce, em mdia dois anos antes dos responsivos (17 e 20 anos respectivamente) com maior nmero de surtos e maior nmero de hospitalizaes;

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Atual Gravidade dos sintomas avaliada pelas escalas de gravidade (Brief Psychatric Raiting Skale) BPRSA e pela Impresso Clnica Global - CGI (Anexo II). Confirmatrio Trratamento com dois antipsicticos de primeira gerao em doses mdias (Quadro 2) consecutivamente em monoterapia por 4 a 6 semanas e/ou dois antipsicticos de segunda gerao em doses adequadas e tambm em monoterapia por 4 a 6 semanas sem resposta suficiente avaliadas pelas escalas BPRSA e CGI. Tambm so amplamente utilizados e basearam o algoritmo deste protocolo. Os critrios da American Psychiatric Association APA - e o Texas Medication Algorithm Project TMAP -www.ipap.org (6) (Anexo I) que estabelecem o diagnstico de esquizofrenia refratria quando:

A Clozapina o nico medicamento que demonstrou eficcia clnica nos casos de esquizofrenia refratria. Este protocolo visa padronizar a indicao da Clozapina e de seu uso seguro (7). Embora no existam evidncias suficientes para a indicao de eletrochoqueterapia (ECT), nos casos que no respondem Clozapina, tambm no h nenhum medicamento ou associao teraputica que tenha evidenciado benefcios. Portanto, o uso do ECT embora vlido, permanece em avaliao o que torna ainda mais importante os tens de controle deste tratamento (18,19). Quadro 02 Neurolpticos Tpicos, de Primeira Gerao ou Convencionais
Clorpromazina, Cloridrato Comprimido 25 mg (VO) Comprimido 100 mg (VO) Soluo injetvel 5mg/ml ampola 5ml (IM, IV) Soluo oral gotas 40 mg/ml frasco 20ml (VO) Comprimido 1 mg (VO) Comprimido 5 mg (VO) Soluo oral gotas 2mg/ml frasco 20 ml (VO) Soluo Injetvel 5 mg/ml ampola 1 ml (IM, IV) Soluo injetvel 50 mg de haloperidol/ml ampola 1 ml (IM) Soluo injetvel 25 mg/ml ampola 1 ml (IM, SC) Comprimido 25 mg (VO) Comprimido 100 mg (VO) Soluo oral gotas 40 mg/ml frasco 20 ml (VO) Soluo oral gotas 40mg/ml frasco 20 ml (VO) Comprimido 4 mg (VO)

No h resposta a dois ensaios clnicos de quatro a seis semanas de durao em monoterapia com dois neurolpticos tpicos (NPG) em doses mdias ou a dois ensaios clnicos de quatro a seis semanas de durao em monoterapia com dois neurolpticos atpicos (NSG) em doses adequadas.

Haloperidol Haloperidol, decanoato Flufenazina, enantato Levomepromazina, maleato Periciazina Pimozida

Deve-se descartar o diagnstico de Esquizofrenia Refratria quando: a) H evoluo insatisfatria da doena, embora responsiva ao tratamento; b) Observamos a no-aderncia ao tratamento; c) H intolerncia medicamentosa.

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Tioridazina, cloridrato Trifluoperazina, dicloridrato Drgea 25 mg (VO) Drgea 50 mg (VO) Drgea 100 mg (VO) Drgea 200 mg (VO) Comprimido 5 mg (VO)

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1.3 Diagnstico diferencial Para o diagnstico diferencial com a esquizofrenia considerar os CIDs com as observaes abaixo: F00 a F09: transtornos mentais orgnicos (demncias, delirium e outros como os quadros clnicos sugeridos e os acima); F10 a F19: transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncia psicoativa; F21: transtorno esquizotpico; F22: transtorno delirante persistente; F25: transtorno esquizoafetivo; F31: transtorno bipolar.

Neurolpticos Atpicos ou de Segunda Gerao


Risperidona Comprimido 1 mg (VO) Comprimido 2 mg (VO) Comprimido 5 mg (VO) Comprimido 10 mg (VO) Frasco ampola/ IM Comprimido 25 mg (VO) Comprimido 100 mg (VO) Comprimido 25mg (VO) Comprimido 100mg (VO) Comprimido 40mg (VO) Comprimido 80mg (VO)

Olanzapina

Clozapina Quetiapina Ziprazidona

2. TRATAMENTO 1.2 Diagnstico laboratorial O diagnstico basicamente clnico. Exames laboratoriais podem ser teis para diagnstico diferencial dos transtornos referentes aos CIDs F00 F09. Lembrar quadros clnicos com base orgnica, como sfilis, lupus, porfiria, hipoglicemia, tireotoxicose, toxoplasmose, encefalopatia heptica, epilepsia e outros. Podem ser sintomas e sinais de alerta; sudorese, pele fria, estigmas de hepatopatia, AIDS. Realizar exames elementares de laboratrio alm de tomografias e Eletroencefalogramas (EEG), se indicado. 2.1 Farmacolgico A Clozapina o nico medicamento que demonstrou eficcia clnica nos casos de esquizofrenia refratria. Este protocolo visa padronizar a indicao da Clozapina e de seu uso seguro. Sendo a Clozapina o nico neurolptico que evidenciou benefcios nos quadros de esquizofrenia refratria, os pacientes que preencherem os critrios diagnsticos acima desritos devem ser beneficiados com seu uso. Orientaes para prescrio de Clozapina constam no Protocolo Clnico e Diretrizes Terapticas- Esqizofrenia
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Refratria- Risperidona,Clozapina, Quetiapina e Olanzapina (Portaria SAS/MS n 345, de 15 de maio de 2002) para liberao dos Antipsicticos Atpicos que dever ser adequadamente preenchido.

2.2 Utilizao de CLOZAPINA para tratamento da Esquizofrenia Refratria / Critrios para a utilizao: Pacientes que no responderam ao tratamento com dois neurolpticos convencionais em doses mdias e por 4 a 6 semanas de uso ou dois atpicos em doses suficientes tambm por 4 a 6 semanas por exemplo: Haldol, Melleril, ou Risperidona e Olanzapina (4 a 6 semanas);

primeiras semanas de tratamento. A hiper salivao, observada em cerca de 30% dos pacientes, costuma responder reduo da dose ou ao tratamento com anticolinrgicos. A clonidina, agonista alfa2-adrenrgico, pode tambm ser til. Outro efeito adverso comum com o uso da clozapina o ganho de peso que pode alcanar, em mdia, 6 kg ou 9% do peso corpreo em 16 semanas. A magnitude do ganho de peso correlaciona-se positivamente com a resposta clnica. Ateno associao com benzodiazepnicos que elevam o risco de parada respiratria por efeito sinrgico e de carbamazepina que eleva o risco de agranulocitose. Situaes especiais de risco Epilepsia: Interaes medicamentosa importante com carbamazepina elevando risco de agranulocitose e com fenobarbital portanto portadores de convulses e/ou retardo mental podem ser includos aps, obrigatoriamente, o parecer de um neurologista; Interao com benzodiazepnicos elevando risco de parada respiratria por depresso central; Interao com ISRS elevando risco de sndrome neurolptica maligna; Interao importante com quinolonas; Para os pacientes que apresentarem citopenia, tanto a incluso no protocolo quanto a continuidade do tratamento devero ser acompanhados por hematologista.

Preenchimento do formulrio de solicitao de Clozapina para a Farmcia do Hospital com preenchimento da Escala Breve de Avaliao Psiquitrica referente aos itens 3,4,7,13,14 da Brief Psychiatric Rating Scale Anchored BPRS-A Woemer et al,1998 traduo de Romo e Elkis(1996 - Anexo II.

Efeitos colaterais Devem ser particularmente lembrados a agranulocitose, que ocorre em 1% dos pacientes, convulso e sedao. Controle hematolgico sempre ao iniciar tratamento conforme roteiro de acompanhamento (Anexo III). Dentre os efeitos colaterais cardiovasculares, a clozapina pode provocar taquicardia, hipotenso ortosttica e distrbios de conduo. Beta-bloqueadores podem ser teis na reduo da taquicardia. A hipotenso, quando ocorre, mais freqentemente observada nas duas
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Posologia O tratamento iniciado de forma gradual com doses moderadas que so progressivamente aumentadas. A dose inicial recomendada da clozapina de 12,5-25 mg/dia. Aumenta-se lentamente at que doses de 300-400 mg/dia sejam alcanadas, geralmente em 2-3 semanas, em duas tomadas (meia-vida de 12h a 16h). Entretanto, pode-se necessitar de at 800 mg/dia. Os pacientes idosos costumam responder a doses mais baixas, de at 300 mg/dia. A faixa teraputica de 200-500 mg. 2.3 Eletroconvulsoterapia (ECT) Apesar da Clozapina ser considerada o padro ouro no tratamento da ER, cerca de 30% (Neto,JH,Elkis,H,2007) dos pacientes podem no responder adequadamente. Esses pacientes so denominados super-refratrios, apresentando uma maior gravidade nos sintomas negativos. Nenhum medicamento ou associao medicamentosa evidenciou benefcios para estes pacientes at o momento. Por esta razo a indicao da Eletrochoqueterapia embora permitido dever passar necessariamente por discusso em reunio de equipe e posterior autorizao da Gerncia Assistencial mediante relatrio em formulrio prprio (Ver Protocolo Clnico 042 Eletroconvulsoterapia FHEMIG). O procedimento ser agendado e realizado no Instituto Raul Soares.

3. Outras terapias - psicoterapia, orientao familiar, terapia ocupacional, cuidados de enfermagem e ateno farmacutica: Dentro das suas especificidades, e juntamente com o tratamento mdico, constituem uma abordagem multidimensional e interdisciplinar que, a partir das necessidades de cada caso vo possibilitar a elaborao de um projeto teraputico individual. Encaminhamentos/integrao absolutamente necessrio trabalharmos junto aos servios de referncia e contra referncia, onde o tratamento propriamente dito se desenvolver; Preenchimento de formulrio de encaminhamento SM03 (SIGH) conforme a contratualizao; Quando indicado o tratamento com atpicos, agilizar o processo de obteno do medicamento, preenchendo os formulrios da Secretaria de Sade de Medicamentos Excepcionais.

ITENS DE CONTROLE
1) Nmero total de pacientes com esquizofrenia refratria por trimestre / Nmero total de paciente com esquizofrenia por trimestre; 2) Nmero total de pacientes com prescrio de ECT por trimestre / Nmero total de pacientes em uso de Clozapina; 3) Nmero de Formulrios de solicitao de Clozapina na Farmcia do Hospital / Nmero de pacientes com esquizofrenia refratria tratados.
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Protocolo Clnico 030 Psychiatry, 1988.45(9):p.789-96.
Grau de Recomendao / Nvel de Evidncia

REFERNCIAS

Referncias

8. KAYO, M. Manejo da Esquizofrenia Refratria e Super-Refratria Uso de clozapina e estratgias de potencializao. Rev Bras Psiquiatr. So Paulo 2011; 06: p.156-68. 9. NETO,JH, ELKIS,H. Clinical aspects of sperrefractory schizophrenia: a 6-month cohort observational study.Rev. Bras. Psiquiatr. ,vol.29 n 3. So Palo Sept. 2007 10. OLIVEIRA, Irismar R. Antipsicticos atpicos: farmacologia e uso clnico. Rev. Bras. Psiquiatr., So Paulo, 2000; 22 (Supl I): 3840. ISSN 1516-4446.Available from <http://www.scielo.br. 11. PDUA, A.C.; GAMA, C.S.; LOBATO, A.I.; ABREU, P.B. ESQUIZOFRENIA: diretrizes e algoritmo para o tratamento farmacolgico. Psicofrmacos: Consulta Rpida; Porto Alegre, Artmed, 2005, p.343. 12. PORTARIA SAS/MS n 345, de 15 de maio de 2002: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas- Esquizofrenia RefratriaRisperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina. Disponvel in www.saude.mg.gov.br/atosnormativos/legislaosanitaria/estabelecimentos-de-saude/sademental/Portaria-345.pdf 13. Ravanic DB, Pantovic DR, Dukic-Dejanovic S, Janjic`V IgnjatovicDR,Jovic`SD, JurisicV, JevtovicI. Long-term efficacy of

1. Andra, C.,Mariana B., Corrado,B..Clozapine combined with different antipsychotic drugs for treatment resistant schizophrenia . Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009(3) ID: 2. CARMAN, J; PEUSKENS, J; VANGENEUGDEN, A. Risperidone in the of negative symptoms of schizophrenia: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 207-2013. 3. ELKIS,H.; MELTZER,Y. Esquizofrenia refratria. In: Revista Brasileira de Psiquiatria, vol.29, suppl.2. So Paulo, out 2007. 4. FUNDAO EZEQUIEL DIAS. Guia Funed de medicamentos 2009, Funed & Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, p. 1013 1016. 5. GOODMAN, L.S; GILMAN, A. (eds.). As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro: Editora McGraw Hill, 2002. p. 925. 6. IPAP Schizophrenia Algorithm. International Psychopharmacology Algorithm Project, 2006. 7. KANE, J.; et AL., Clozapine for the treatmentresistant schizophrenic. A Double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen
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Protocolo Clnico 030 electroconvulsive therapy combined with different antipsychotic drugs in previously resistant schizophrenia.Psychiatri Danub,2009 Jun 21(2); 179-86 14. Robert W.B. et cols. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendatios and Sumary Statement. Schizophrenia Bulletin vol. 36 no 1pp. 71-93102 15. ROCHA, F.L.; HARA, C.; RAMOS, M.G. Refratariedade e situaes clnicas de difcil abordagem em Psiquiatria. Belo Horizonte: Folium Editorial, p.190-191, 2011. 16. ROSA, M.A.; MARCOLIN, M.A.; ELKIS, H. Evaluation of the factors interfering with drug treatment compliance among Brazilian patients with schizophrenia. Ver Bras Psiquiatr, 2005.27(3):p.178-84. 17. SHIRAKAWA,I.; CHAVES,A.;MARI,J. O desafio da esquizofrenia. So Paulo: Lemos Editorial, 2001. 18. Tang WK, Ungvari GS. Efficacy of eletroconvulsive combined with antipsychotic medication in treatment-resistant schizophrenia: a prospective, open trial. J ECT. 2002 Jun:18(2): 90-4 19. Tnaq WK,Ungvari GS. Efficacy of eletroconvulsive therapy in treatment-resistant schizophrenia: a prospective open trial. Pro Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2003 May: 27(3): 373-9
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ANEXO I
Fluxograma de Tratamento: Esquizofrenia Refratria

ANEXO II
Solicitao de Clozapina conforme protocolo da Esquizofrenia Refratraia - Fhemig Medicamento solicitado: Clozapina Apresentao: Nome do paciente: Ala: cidade: Endereo do paciente: Telefone(s): Uma vez firmado o diagnstico de esquizofrenia, diferenciar refrata-riedade de cronicidade e de no-adeso ao tratamento, responder: 1.Foram buscados os diagnsticos diferenciais sugeridos no protocolo e o Dr. /Dra confirma o diagnstico de refratariedade? NO SIM 2. Foram usados neurolpticos de primeira gerao (convencionais ou tpicos) em monoterapia, em momentos distintos, por um perodo de pelo menos 4 a 6 semanas, em doses mdias recomendadas, no necessariamente enquanto internado? NO SIM QUAIS? ________________________________________________ QUANDO? de ___/___/______ a ___/___/______ QUAIS? ______________________________________ QUANDO? de ___/___/______ a ___/___/______ leito: idade: Pronturio: UF:

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3. O paciente foi medicado com dois antipsicticos de segunda gerao (atpicos) pelo mesmo perodo de tempo? NO SIM QUAIS? _______________________________________ QUANDO? de ___/___/______ a ___/___/______ QUAIS? ______________________________________ QUANDO? de ___/___/______ a ___/___/______

ANEXO III
Escala Breve de Avaliao Psiquiatrica Referente aos itens 3,4,7,13,14 (variveis) a serem analisadas
(brief psychiatric rating scale anchored bprs-a woermer et al,1998 traduo de romao e elkis(1996): . MARCAR X .

Mdico e CRMMG __________________________________ Data: ___/___/______ 4. Parecer do farmacutico e/ou do mdico da CFT (considerar informaes deste formulrio e do pronturio): _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ FARMACUTICO: PARECER / INTERAO: 1-( ) Evitar associao; riscos geralmente maiores que benefcios 2-( ) Associao geralmente deve ser evitada, utilizar em situaes especiais 3-( ) Risco menores, sujeito a ajuste de dose e/ou via de administrao Assinaturas:

1-Retraimento Afetivo Deficincia no relacionamento com o entrevistador e na situao da entrevista: 0-No observado 1-Muito leve 2-Leve 3-Moderado 2-Desorganizao Conceitual Grau de incompreensibilidade da fala. Inclui qualquer tipo de desordem formal de pensamento: 0-No observado 1-Muito leve 2-Leve 3-Moderado 3-MANEIRISMOS E POSTURA Comportamento motor incomum ou no natural: 0-No observado 4-Moderadamente grave 5- Grave 6-Muito Grave 4-Moderadamente grave 5- Grave 6-Muito Grave 4-Moderadamente grave 5- Grave 6-Muito Grave

-----------------------------------Farmacutico(a)

--------------------------------Mdico CFT / Gerente Assistencial/DIH

1-Muito leve 2-Leve 3-Moderado

Data da liberao: ___/___/______


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4 -Retardamento Motor Reduo do nvel de energia evidenciada por movimentos mais lentos: 0-No observado 1-Muito leve 2-Leve 3-Moderado 5 -Falta de Cooperao com a Entrevista Evidencia de resistncia, indelicadeza, ressentimento e falta de prontido para cooperar com o entrevistador: 0-No observado 1-Muito leve 2-Leve 3-Moderado 4-Moderadamente grave 5- Grave 6-Muito Grave 4-Moderadamente grave 5- Grave 6-Muito Grave

ANEXO IV
Roteiro de Acompanhamento de Controle Hematolgico no uso de Clozapina O efeito adverso mais srio a agranulocitose, que ocorre em 1% dos pacientes tratados. Requer controle hematolgico sempre que o paciente iniciar tratamento. Solicitar hemograma e contagem de plaquetas 1 vez por semana nas primeiras 18 semanas e, aps, 1 vez por ms. Em casos de pacientes j em controle mensal e que interromperam o tratamento por 3 a 7 dias, recomenda-se reiniciar o controle semanal por 6 semanas e, aps, voltar ao controle mensal. Se a interrupo foi superior a 4 semanas, reiniciar todo o controle sugerido na tabela abaixo.
A cada 7 dias durante as primeiras 18 Semanas Sim Sim

Exame

Antes

A cada 30 dias durante todo o tratamento Sim Sim

Hemogramas

Sim Sim

Nome Mdico:____________________________________
Plaquetas

N CRM:_______________________________________ Interromper tratamento do paciente que apresentar efeitos adversos como: convulses, citopenia (leuccitos totais <3.000 e/ou neutrfilos< 1.500 e/ou plaquetas < 100.000/mm3) e/ou parecer do neurologista ou hematologista indicando suspenso do tratamento.

Data:______________________

Assinatura:________________________

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Governador do Estado de Minas Gerais Antnio Augusto Anastasia Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais Antnio Jorge de Souza Marques Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade Maurcio Rodrigues Botelho Presidente da FHEMIG Antnio Carlos de Barros Martins Vice-Presidente Ronaldo Joo da Silva Gabinete Fernando Eduardo Guimares de Carvalho Procuradoria Jlio Csar Pinto Auditoria Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham Assessoria de Comunicao Social Christina Guimares Marndola Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas Mrcia Ftima Cardoso de Andrade Diretoria Assistencial Lvia Mara Ferreira Diretoria de Gesto de Pessoas Flvia de Queiroz Lima Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber Comisso Central de Protocolos Clnicos

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