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Artigo Original

HIPERDIA: ADESO E PERCEPO DE USURIOS ACOMPANHADOS PELA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA HIPERDIA: ADHERENCE AND PERCEPTION OF USERS ACCOMPANIED BY THE FAMILY HEALTH STRATEGY HIPERDIA: ADHESIN Y PERCEPCIN DE USUARIOS ACOMPAADO POR LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA
Francidalma Soares Sousa Carvalho Filha1, Ldya Tolstenko Nogueira2, Lvia Maria Mello Viana3 Estudo descritivo, avaliativo, com abordagem quantitativa, realizado nas Unidades Bsicas de Sade de Caxias-MA, com o objetivo de avaliar o Programa de Hipertenso Arterial e Diabetes (HiperDia) na perspectiva dos usurios. Os dados foram coletados entre novembro de 2010 e junho de 2011, com um plano amostral de 1.024 sujeitos. Constataram-se vrios obstculos no desenvolvimento das aes de controle da hipertenso e do diabetes que vo da falta de insumos necessrios ao tratamento, como os medicamentos, at a no realizao de atividades de educao em sade pelos profissionais da Sade da Famlia. Apesar disso, a avaliao feita pelos usurios acerca da assistncia recebida foi muito favorvel. O HiperDia um primoroso dispositivo de acompanhamento aos pacientes e a pesquisa demonstrou grande importncia, sugerindo aes conjuntas da instncia municipal, das Coordenaes da Ateno primria em Sade e do Programa HiperDia, dos profissionais da Sade da Famlia e usurios envolvidos na assistncia. Descritores: Avaliao em Sade; Hipertenso; Diabetes Mellitus; Sade da Famlia.

This is a descriptive evaluative study with quantitative approach carried out in the Basic Health Units of Caxias-MA, aiming to evaluate the Program of Hypertension and Diabetes (HiperDia) a users perspective. Data were collected between November 2010 and June 2011 with a sampling plan of 1024 people. Several obstacles were found in the development of actions to control hypertension and diabetes, which ranged from lack of supplies needed to the treatment, such as medicines up to the non-accomplishment of activities in health education by health professionals of the Family. Nevertheless, the assessment made by users about the care received was very favorable. The HiperDia is an important device to monitor patients and the research has shown great importance, suggesting joint action of the municipal level, the Coordination of Primary Health and HiperDia Program, of the Family Health professionals and users involved in the assistance. Descriptors: Health Evaluation;Hypertension;Diabetes Mellitus; Family Health.

Estudio descriptivo, evaluativo, con enfoque cuantitativo, realizado en las Unidades Bsicas de Salud de Caxias-MA, para evaluar el Programa de Hipertensin y Diabetes (HiperDia), en la perspectiva de los usuarios. Los datos fueron recolectados entre noviembre de 2010 y junio de 2011, con un plan de muestra de 1.024 sujetos. Se encontr obstculos en el desarrollo de acciones de control de la hipertensin y diabetes, como la falta de suministros para tratamiento, como medicamentos, hasta a no realizacin de actividades de educacin por profesionales de salud de la familia. Sin embargo, la evaluacin realizada por usuarios sobre la atencin recibida fue muy favorable. El HiperDia es un dispositivo para acompaar los pacientes, as la investigacin demostr su gran importancia, sugirindose accin conjunta de los municipios, de la Coordinacin de Atencin Primaria y del Programa de HiperDia, de los profesionales de Salud de la Familia y usuarios involucrados en la asistencia. Descriptores: Evaluacin en salud,Hipertensin;Diabetes mellitus,Salud de la familia.

1 Enfermeira.

Especialista em Sade Pblica. Mestranda do Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piau (UFPI). Coordenadora do Programa de Sade do Adulto Caxias (MA).Brasil. E-mail: francidalmafilha@gmail.com 2 Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento de Enfermagem e do Programa de Mestrado em Enfermagem da UFPI. Teresina PI. Brasil. E-mail: lidyatn@gmail.com 3 Enfermeira. Especialista em Sade da Famlia. Mestranda do Programa de Mestrado em Enfermagem da UFPI. Bolsista da CAPES Teresina PI. Teresina PI. Brasil. E-mail: liviamariamelloviana@hotmail.com Autora correspondente: Francidalma Soares Sousa Carvalho Filha. Endereo: Rua Tefilo Dias 1427, Centro. CEP: 65606-090. CaxiasMA, Brasil. E-mail: francidalmafilha@gmail.com

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INTRODUO
No Brasil, a hipertenso arterial sistmica (HAS)

cardiovascular, medidas preventivas e atendimento aos usurios(2-4). possui papel fundamental no desenvolvimento das aes de preveno e controle de agravos. Para tanto, cabe-lhe modo a que o usurio hipertenso e/ou diabtico tenha Nesta perspectiva, a equipe de Sade da Famlia

representa um grave problema de sade pblica, ante a sua elevada prevalncia, acometendo entre 15% e 20% da populao adulta, em plena fase produtiva e, mais sivo fator de risco para as doenas cardiovasculares, as mortes(1). de 50% dos idosos. Quando associada ao tabagismo, ao

diabetes mellitus (DM) e a dislipidemia constitui deciquais so responsveis aproximadamente por 30% das

sistematizar a assistncia e organizar o atendimento, de acesso a todos os servios, que abrangem: consultas mdicas e de enfermagem, exames complementares, recebimento de medicamentos anti-hipertensivos e/ou anti-diabticos, mensurao de peso, altura, circunferncia abdominal, presso arterial e glicemia capilar, alm do atendimento odontolgico e encaminhamento a outras rgos-alvo. Assim, as complicaes decorrentes da HAS e DM,

com HAS e DM encontra-se na estratgia Sade da Famlia (ESF), definida como um conjunto de aes no primeiro nvel de ateno, voltadas para a promoo da sade, preveno dos agravos, tratamento e reabilitao. A par-

Um excelente campo para o cuidado s pessoas

especialidades, visando prevenir ou conter leses em devem ser postergadas ao mximo, para que a dependncia, especialmente a fsica, e as incapacidades manifestadas no venham a comprometer excessivamente as ximizem o envolvimento das pessoas com as mudanas de hbitos necessrias a uma vida saudvel(5). de Caxias (MA), local de realizao da pesquisa, existam atividades de vida diria dos acometidos por essas doenas. Deste modo, preciso encontrar estratgias que maO Ministrio da Sade estima que no municpio

tir de1994, quando foi instituda sob a denominao de Programa Sade da Famlia visou a reorganizao dos uma troca solidria e capaz de fortalecer a participao e a criao de ambientes saudveis(2). Para organizar a assistncia s pessoas com HAS comunitria, o desenvolvimento de habilidades pessoais e DM, o Ministrio da Sade lanou em 2001 o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao servios, favorecendo a construo da sade atravs de

Diabetes, materializado no Programa de Hipertenso Arterial e Diabetes (HiperDia), que constitui um sistema de medicamentos de forma regular e organizada(3). cadastro de modo a permitir o monitoramento e gerar inO HiperDia consiste de uma ferramenta essencial formaes para aquisio, dispensao e distribuio de para instrumentalizar a prtica de atendimento aos usurios hipertensos/e ou diabticos, por gerar informes que dos riscos para potencializar a ateno a estas pessoas e minimizar os fatores condicionantes de complicaes das doenas.

cerca de 22.000 hipertensos e 5.000 diabticos, sendo que no sistema encontram-se cadastrados em torno de 7.768 hipertensos, 547 diabticos e 2.585 diabticos com hipertenso arterial(6). Alm disso, constata-se a falta de informaes referentes s aes de cadastraocorrer tanto pela ausncia do atendimento a este pblico, como pela inexistncia da notificao do cuidado faltosos. mento e acompanhamento desses usurios, que pode

possibilitam o conhecimento da situao e mapeamento

prestado pelos profissionais da SF, mantendo-os como ta do usurio sobre a assistncia ofertada pelos profisexplicativas dessa situao. Pressupe a legitimidade do diante a construo de redes assistenciais e de cuidados, capazes de proporcionar aes eficazes e resolutivas, mada de deciso(7). direito sade e a integralidade da ateno, obtidos mealm de viabilizar o entendimento da situao para a tona no adeso do usurio hipertenso/diabtico ao trataRev Rene, Fortaleza, 2011; 12(n. esp.):930-6.

sional e interdisciplinar, na qual cada profissional realiza sua avaliao e posteriormente, em conjunto, so traadas as metas e desenvolvidas as aes necessrias para a manuteno e/ou recuperao da sade. No caso terao fundamental para que as atividades possam

Na ESF a abordagem ao usurio multiprofis-

sionais de sade no HiperDia, uma das possibilidades

Frente a tal descompasso, buscar o ponto de vis-

da hipertenso arterial e do diabetes mellitus, esta in-

ocorrer de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na realizao da avaliao de risco

Ademais, a identificao de fatores que interferem

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mento permite nortear a seleo de condutas teraputicas voltadas para a obteno de resultados satisfatrios, tendo em vista que o seu conhecimento favorece a implementao de estratgias que possibilitam a anlise crtica e reflexiva para fins de enfrentamento(8). Frente importncia epidemiolgica da HAS e do DM, o valor de cada membro da equipe de sade no contexto do cuidado e, ainda, o pressuposto que a ao conjunta dos profissionais reflete na melhoria da assistncia aos usurios, esta pesquisa teve como objetivo avaliar o Programa de Hipertenso Arterial e Diabetes (HiperDia) na perspectiva dos usurios.

ram 32 hipertensos e/ou diabticos de cada unidade de sade, j que o municpio conta com 32 UBS; totalizando nrios aplicados. Este tamanho de amostra (n) permitiu N = 10.900 usurios.

1.024 participantes, sem descartar nenhum dos questio-

estimar o parmetro com margem de erro tolervel de 3% e nvel de confiana de 97%, na populao finita de 2010 a junho de 2011, nas Unidades de Sade, em datas previamente agendadas, por meio da aplicao de um questionrio com perguntas mistas(10). Em seguida, comge for the Social Sciences SPSS (verso 18.0 for Windows), onde foram consolidados utilizando as tcnicas de estatsticas descritivas (frequncias absoluta e relativa) achados foi feita com base na literatura produzida sobre o tema. Os hipertensos e/ou diabticos que concordaram e apresentados sob a forma de tabelas. A discusso dos ps-se um banco de dados digitados no Statistical PackaOs dados foram coletados entre novembro de

MTODOS

Trata-se de uma pesquisa descritiva, avaliativa, com abordagem quantitativa, realizada em Caxias MA. Este municpio conta com populao de cerca de 155.129 habitantes(9) e 58 equipes de Sade da Famlia, distribudas em 32 Unidades Bsicas de Sade, sendo 21 na zona urbana e 11 na zona rural. Para o clculo do tamanho da amostra, no probabilstica e intencional, tendo uma populao conhecida de 10.900 usurios cadastrados e acompanhados pelo programa HiperDia, utilizou-se a seguinte frmula: Onde: n0 a primeira aproximao do tamanho da amostra E0 o erro amostral tolervel N o nmero de elementos da populao n o tamanho da amostra

em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aps convenientemente informados acerca dos objetivos e procedimentos do estudo e do carter voluntrio de sua participao. O 0287.0.045.000-10. projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Piau mediante o CAAE n

no =

1 2 E0

n=

N . n0 N + n0

RESULTADOS

os dados em duas tabelas, na primeira apresentam-se as

informaes referentes ao tratamento que os hipertensos unidades de sade.

Para o processamento da anlise, organizaram-se

Assim: n0 = 1 / (0,032). Onde, 0,3% margem de erro. n0 = 1 / 0,0009 n0 1.111 n = 10.900 (total de usurios) x 1.111 (resultado de n0) /10.900+1.111 n = 12.109.900 /12.011 n = 1.008 A moldura da amostragem teve a enumerao de 1 a N para efeito de seleo. Segundo o clculo acima,

e/ou diabticos realizam e na segunda, foram demonsA Tabela 1 revela que em relao periodicida-

trados elementos relativos assistncia que recebem nas de das consultas mdicas e de enfermagem prevaleceu foi a anual (36,4%), seguida pela semestral (36%). No

a semestral (32,7%), seguida da anual (21%). Quanto aos exames laboratoriais, a maior frequncia obtida que se refere s dificuldades para realizar o tratamento prescrito 44% da amostra relatou no apresentar qualquer dificuldade enquanto que 27% atriburam a falta tratamento. frequente de medicamentos como obstculo a adeso ao

a amostra constou de 1.008 usurios. Assim, participa-

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Tabela 1 Aspectos ligados ao tratamento de usurios hipertensos e/ou diabticos na estratgia Sade da Famlia. Caxias, MA, Brasil, 2011
Variveis Periodicidade entre consultas Mensal Bimestral Trimestral Semestral Anual Intervalo > 1 ano Esporadicamente Frequncia na realizao de exames laboratoriais Trimestral Semestral Anual A cada 2 anos Intervalo > 2 anos Esporadicamente Dificuldades em realizar o tratamento Nenhuma Falta frequente de medicamentos na UBS Falta de profissionais na UBS Residir distante da UBS No compreender a doena No utilizar medicamentos da Farmcia Bsica Outras dificuldades N % 99 96 191 335 215 39 49 198 369 373 25 46 13 451 277 19 33 72 124 48 9,6 9,4 18,7 32,7 21,0 3,8 4,8 19,4 36,0 36,4 2,4 4,5 1,3 44,0 27,0 1,9 3,2 7,1 12,1 4,7

DISCUSSO
A frequncia com que a maioria dos usurios afirmou realizar as consultas mdicas e/ou de enfermagem se distancia em parte do que recomendado pelo Ministrio da Sade, o que pode repercutir no monitoramento destas doenas. Nesse sentido, todos os usurios hipertensos e/ou diabticos que apresentam controle dos nveis tensionais e/ou glicmicos e com leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, dentre outros) ou co-morbidades, precisam realizar consultas mdicas trimestrais. Somente aqueles controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e co-morbidades necessitam de consultas pelo menos semestralmente(11-12). Desta forma, exige reflexo por parte da gesto municipal em sade e profissionais da SF, acerca da freqncia anual na realizao de consultas, uma vez que a hipertenso arterial e o diabetes mellitus so doenas crnico-degenerativas que demandam cuidado contnuo, de forma a prevenir complicaes, por vezes irreversveis, ou at a morte. Corrobora com este quadro o fato de que significativo grupo da populao com hipertenso, diabetes ou outras doenas crnicas no transmissveis, desconhece que as apresenta e, alm disso, muitos que conhecem no realizam o tratamento adequadamente(13). De acordo com as normas e rotinas para o acompanhamento destes usurios, os exames complementares devem ser solicitados pelo mdico e/ou enfermeiro aps prvia avaliao(11-12). Entretanto, obteve-se que entre os participantes da pesquisa 36,4% realizaram os exames anualmente e 36,0% semestralmente. Isto indica, provavelmente, a dificuldade dos usurios no acesso a estes recursos, quer pela demora na marcao e/ou recebimento dos resultados ou ainda, no obstculo que encontram para deslocamento at central de marcao de exames, sobretudo aqueles que residem na zona rural. Portanto, tais resultados sinalizam a urgncia na implementao de medidas que visem a adequao s normas recomendadas. Dentre estas se destacam: a sensibilizao dos profissionais da ESF sobre a importncia dos exames, com vistas a diminuir a incidncia de complicaes advindas da descontinuidade no controle da hipertenso e/ou diabetes e, marcao de exames descentralizada, principalmente em pontos estratgicos que contemplem as 11 UBS da zona rural do municpio.
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A tabela 2 mostra que o agente comunitrio de sade (ACS) o profissional mais atuante na realizao de orientaes aos usurios sobre a hipertenso arterial e diabetes mellitus (53,9%), seguido pelo enfermeiro (22,6%). Tambm se constatou que a maioria dos sujeitos (71,2%) afirmou nunca ter participado de atividades educativas e que 25,5% participou de palestras. A assistncia recebida foi avaliada pela maioria dos usurios como boa (64,1%), seguida da regular (22,4%). Tabela 2 Aspectos ligados assistncia recebida pelos usurios hipertensos e/ou diabticos na estratgia Sade da Famlia. Caxias, MA, Brasil, 2011
Variveis Pessoas que mais orientam sobre HAS e/ou DM Agente comunitrio de sade Auxiliar e/ou tcnico de enfermagem Enfermeiro Mdico Cirurgio dentista Filhos/amigos/outras pessoas Participao em atividades de educao em sade Nenhuma Palestra Dramatizao Atendimento em Grupo Outras atividades Avaliao da assistncia recebida na SF Excelente Boa Regular Ruim Pssima N % 552 53,9 58 5,7 231 22,6 140 13,6 2 0,2 41 4,0 729 71,2 261 25,5 8 0,8 22 2,1 4 0,4 71 6,9 656 64,1 229 22,4 46 4,5 22 2,1

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Em se tratando das dificuldades referidas para a realizao do tratamento prescrito, 27% destacaram a falta constante de medicamentos nas UBS. Um dos fatores contribuintes para este problema o fato de o Ministrio da Sade estimar a presena de cerca de 26.000 hipertensos e/ou diabticos no municpio, porm 10.900 encontrarem-se cadastrados no HiperDia, prejudicando, assim, a previso e a proviso de medicamentos(6). Corroborando, um levantamento realizado em 2010 evidenciou dficit em relao ao quantitativo de medicamentos utilizados em todas as UBS do municpio. Alm disto, Caxias (MA) plo da macrorregio e nesta condio acaba por fornecer medicamentos para usurios de municpios circunvizinhos, atendendo ao princpio da universalidade do SUS. O uso de medicamentos que no constem na lista fornecida pela Farmcia Bsica, tambm se revelou empecilho realizao do tratamento para 12,1 % dos usurios. Sabe-se que a SF conta, no mximo, com seis tipos de medicamentos anti-hipertensivos (hidroclorotiazida, furosemida, propanolol, captopril, enalapril e metildopa) e trs anti-diabticos (glibenclamida, metformina e insulina)(11-12). Assim, considerando o baixo poder aquisitivo do pblico assistido pela SF, discute-se a importncia da insero de outros tipos de medicamentos na Farmcia Bsica que se adquem a esquemas teraputicos mais eficientes e possibilitem outras opes medicamentosas aos profissionais de sade. Ademais, ao se inferir sobre os desafios enfrentados pelos usurios no cumprimento do tratamento indicado, constatou-se serem estes principalmente de ordem estrutural, evidenciados pela insuficiente de insumos como a dispensao de medicamentos e acesso a exames(14). Focalizando os aspectos ligados assistncia recebida pelos usurios hipertensos e/ou diabticos na SF, em se tratando da identificao do profissional que mais orienta sobre a HAS e DM sobressaiu o ACS. De acordo com as atribuies especficas para os profissionais da SF, o ACS representa o elo entre o usurio e/ou comunidade e a equipe, de forma a encorajar a participao ativa do hipertenso e/ou diabtico, ajudando-o a seguir as orientaes alimentares, de atividade fsica e de no fumar, bem como de tomar os medicamentos de maneira regular(11-12). O enfermeiro foi apontado como o segundo profissional a orientar os usurios acerca das doenas. Embora o enfermeiro tenha a orientao como uma de suas com-

petncias mais relevantes, no processo de trabalho na Ateno Bsica o ACS que permanece em contato mais prximo e frequente com a populao adscrita. Assim, pode-se inferir que o vnculo constitui aspecto primordial na promoo da sade e se estabelece de forma mais efetiva com o ACS. Vale destacar que o enfermeiro e os demais profissionais da SF precisam atentar para os protocolos do HiperDia, no sentido de implementar atividades que estimulem os hipertensos e/ou diabticos prtica de aes educativas em prol da melhoria de condies de vida e sade(15). Alm disso, necessrio que os profissionais se norteiem pelos preceitos de humanizao e holismo e voltem-se para um cuidado individualizado, buscando satisfazer as necessidades dos usurios e no seguindo o tradicional modelo biomdico(16). Assim, preciso sensibilizar-se para as demandas dos usurios, escut-los e atender s suas solicitaes, garantindo a integralidade e a qualidade ateno(17). Outro aspecto que chama ateno que 71,2% dos usurios nunca participaram de atividades de educao em sade voltadas especificamente para a HAS e o DM, quer seja na UBS ou na comunidade, incluindo escolas, associaes de bairros ou outros locais que podem plenamente servir a esta finalidade. Os profissionais de sade envolvidos na estratgia Sade da Famlia programam e implementam atividades de investigao e acompanhamento dos usurios com hipertenso e/ou diabetes e precisam ter a educao em sade como prtica constante no seu cotidiano, desenvolvida principalmente atravs de palestras, visitas domiciliares, reunies em grupos e tambm de forma individual, atravs das consultas mdicas e de enfermagem(18). Neste sentido, a assistncia aos hipertensos e/ou diabticos exige a realizao de atividades de promoo em sade, tanto individuais como em grupo, incluindo campanhas educativas peridicas que abordem fatores de risco para a HAS e o DM, a programao regular de atividades de lazer individual e comunitrio, alm da utilizao de meios que reafirmem a importncia da adeso desses usurios ao tratamento e estimulem o desejo de controlarem estes agravos(19). Quanto a qualidade da assistncia recebida na SF, 64,1,% dos usurios avaliaram-na como boa. Este resultado, apesar de preocupante, mostra que as dificuldades enfrentadas no desenvolvimento das aes no HiperDia, especialmente as de cunho estrutural, no desmerecem

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perante o usurio, a assistncia ofertada. importante considerar que a percepo do usurio sobre o atendimento recebido, abrange a compreenso de princpios como a qualidade da ateno, nem sempre fceis de serem definidos ou mensurados, alm de envolverem a integrao cuidador-usurio e servios disponveis e, portanto, no podem ser depreciados ou ignorados, e sim, orientar a prestao do cuidado(14). Assim, infere-se que a relao profissional/usurio deve ser permeada pela educao em sade, que possibilita o empoderamento dos indivduos para a tomada de decises concernentes sua sade e ao seu bem-estar, com base no pressuposto de que todo profissional de sade deve ser um educador e, sobretudo, libertador, emancipador e transformador. Contudo, acredita-se no processo de educao permanente, capaz de conduzir a pessoa hipertensa e/ou diabtica adeso s condutas de controle da HAS e DM, ou de qualquer outro problema de sade, quer seja agudo ou crnico(8).

leses em rgos-alvo e intensificar aes de preveno de complicaes advindas do mau controle da HAS e DM. A prtica de modelos assistenciais mais coerentes com os princpios da universalidade, equidade e integralidade da ateno deve permear o trabalho na Sade da Famlia. Nesse sentido, destaca-se a necessidade de fortalecer a implementao de aes estruturais voltadas para a capacitao dos profissionais com vistas ao atendimento qualificado das pessoas hipertensas e/ou diabticas, de modo a estabelecer o vnculo desejvel com a populao adscrita sob sua responsabilidade sanitria. Tais aes devem envolver, sobretudo, o enfermeiro, que tem demonstrado um profundo interesse e importante participao no monitoramento e avaliao destes usurios, alm de assegurar e ampliar o espao de atuao deste profissional na Ateno Bsica.

REFERNCIAS

CONCLUSO

Para avaliar um programa de ateno sade da magnitude do HiperDia imprescindvel envolver o usurio, como sujeito partcipe do processo e cidado portador de direitos. Assim, neste estudo, ouviram-se 1.024 pessoas hipertensas e/ou diabticas usurias do Sistema nico de Sade, buscando encontrar os entraves que dificultam o desenvolvimento das aes pertinentes. Os resultados mais significativos revelaram que a maior parte dos usurios realiza consultas mdica e de enfermagem de forma semestral; os exames laboratoriais, anual; no refere apresentar dificuldade para realizar o tratamento; e quando a encontra, menciona a falta frequente de medicamentos. A maioria nunca participou de atividades educativas e elegeu o ACS como profissional mais atuante na realizao de orientaes; avaliando a assistncia recebida como boa. Perceberam-se lacunas na realizao de consultas, exames e oferta de medicao. Nesse sentido, os profissionais da SF precisam focalizar atentamente estes pacientes, estabelecendo dias prioritrios para seu atendimento, facilitando o acesso aos bens e servios disponveis, descentralizando os postos de coleta de exames laboratoriais, sobretudo na zona rural e, atentar para a importncia da ampliao do arsenal medicamentoso includo no HiperDia. Tais aes so relevantes no sentido de minimizar

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Recebido: 17/08/2011 Aceito: 26/10/2011

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