Maro 2010

Variao dos Custos Mdico-Hospitalares Setembro 2009

Equipe tcnica: Jos Cechin - Superintendente Executivo Carina Burri Martins Francine Leite

1 Introduo
O VCMH uma medida da variao das despesas mdico-hospitalares per capita das operadoras de planos e seguros de sade. Mede-se a variao das despesas mdicohospitalares mdias de um perodo de 12 meses em relao s despesas mdias dos doze meses imediatamente anteriores. Assim, cada vez que se acrescente um ms retira-se o ms mais antigo do perodo e com isso o indicador expurga efeitos de sazonalidade, mas eventos que tenham acontecido em determinado ms acompanham o indicador durante 24 meses. O resultado uma variao anual que apresentada para cada ms. Por exemplo, o dado de dezembro de cada ano se refere variao das despesas deste ano relativamente s do ano anterior e o dado de um determinado ms se refere variao das despesas dos doze meses terminados nesse ms em relao s despesas dos doze meses imediatamente anteriores. O clculo feito para o conjunto dos planos individuais (antigos e novos) de operadoras que representam cerca de um quarto do mercado. O nmero mdio de beneficirios efetivamente expostos (isto , que j haviam cumprido as carncias e estavam aptos a utilizares os servios mdicos) nos doze meses encerrados em setembro de 2009 foi 1.121.643, ou 1,74% inferior mdia
dos dozes meses encerrados em setembro de 2008. O trabalho se baseia na metodologia adotada pela ANS para que as operadoras de planos e seguros de sade comprovem anualmente a variao dos custos mdico-hospitalares de seus contratos individuais. Essa metodologia foi tambm utilizada quando da celebrao do compromisso dos Termos de Ajustamento de Conduta (TAC). Para cada operadora, a variao foi calculada a partir do custo per capita mensal de cada item de despesa mdico-hospitalar (consultas, exames, terapias, internaes, outros servios ambulatoriais OSA que inclui atendimentos com procedimentos, exceto exames complementares, terapias e consultas mdicas, realizados em regime ambulatorial de carter eletivo, urgncia ou emergncia, incluindo honorrios profissionais, medicamentos, materiais e taxas e o resduo indicado por outros) e seu respectivo peso na composio do custo total. Para o ndice mdio foi considerado o porte de cada operadora (valor total das despesas).

No ltimo perodo avaliado (doze meses terminados em setembro de 2009 em relao aos doze meses terminados em setembro de 2008), a VCMH foi de 12,5%. Aps a acelerao dos custos no incio de 2009, atingindo uma variao anual de 12,9% em maio e junho,
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impulsionado pelo aumento da frequncia de utilizao dos procedimentos, o custo permaneceu estvel at setembro de 2009. As demisses de dezembro de 2008 e o receio dos possveis impactos da crise na economia geraram um aumento na demanda por servios de sade. Aparentemente, o efeito da crise est passando.

2 VCMH total
A Figura 1 traz os resultados. Cada ponto do grfico representa a variao anual dos doze meses terminados no respectivo ms em relao aos doze meses terminados um ano antes. A queda do ndice VCMH at maio de 2008 foi explicada nas edies anteriores pelo impacto da adoo do TISS que provocou um considervel atraso na emisso das faturas por parte dos prestadores. A desvalorizao do dlar tambm contribuiu para esse movimento. A subida a partir de junho de 208 se deve ao fim desses dois efeitos, especialmente forte desvalorizao do real no segundo semestre de 2008. A nova escalada observada no incio de 2009 pode ser atribuda crise, de duas formas. Primeiro, a crise produz doenas em razo do maior stress e deteriorao da imunidade e, segundo, pelo aumento da utilizao (eletiva ou preventiva) provocado pelo temor de perda de emprego e da capacidade de pagar as mensalidades do plano. Observe-se a estabilizao do ndice nos ltimos meses em patamar elevado.

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Figura 1: Srie Histrica do VCMH

14 12 10 8 6 4 2 0

12,5 8,1 10,2

Nota: cada ponto do grfico se refere variao dos doze meses terminados no ms em relao aos doze meses imediatamente anteriores. Srie revista.

A Tabela 1 sumariza as variaes anuais de 2007 e 2008 e a ltima variao relativa ao perodo encerrado em setembro de 2009. Tabela 1. VCMH perodos selecionados (perodo 2) / (perodo 1) (dez07 a jan07) / (dez06 a jan06) (dez08 a jan08) / (dez07 a jan07) (out08 a set09) / (out07 a set08) VCMH 8,1% 10,2% 12,5%

3 VCMH e IPCA
A variao das despesas tem sido sistematicamente superior variao do IPCA nos perodos correspondentes, como se mostra na Figura 2. Essa tambm tem sido a experincia da sociedade americana a despesa per capita com sade sociedade americana tem crescido sistematicamente acima da inflao de preos a consumidor e acima dos ganhos salariais. O mesmo tem sido observado com os preos dos planos de sade. O IPCA mostrado na figura a variao do ndice mdio de doze meses relativamente aos doze anteriores.
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Figura 2: Variao (%) do VCMH e IPCA, perodos encerrados em dez/07 a set/09.

14

12,5 10,2 8,1

12

10

5,7
4

5,4

3,6
2 0

IPCA

VCMH

Nota: cada ponto do grfico se refere variao dos doze meses terminados no ms em relao aos doze meses imediatamente anteriores. Srie revista

4 VCMH por grandes grupos de procedimentos

A Figura 3 mostra a variao de custos mdico-hospitalares para cada um dos cinco grandes grupos de procedimentos - consultas, exames, terapias, outros atendimentos ambulatoriais (OSA) e internaes. A Figura no mostra a variao do grupo OSA nem do resduo, que tem comportamento muito errtico.

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Figura 3: Srie histrica do VCMH segundo grupos de procedimentos

16

14

12 Variao dos custos (%)

10

Consulta

Exame

Terapia

Internao

VCMH

Nota: cada ponto do grfico se refere variao dos doze meses terminados no ms em relao aos doze meses imediatamente anteriores. Srie revista

O principal componente do VCMH so as internaes, que representam 60% do indicador, seguidas dos exames complementares com 17%, Consultas 9%, e Terapias 4%; OSA e outros representam menos de 9% de custo. As despesas com internao continuaram crescendo aceleradamente, tendo sido responsveis pela manuteno do alto valor do VCMH. Internao e OSA foram os procedimentos que apresentaram maior variao em comparao aos anos de 2007 e 2008. O quadro a seguir resume a variao por tipo do procedimento segundo os perodos selecionados. Tabela 2. VCMH (%) por procedimento - perodos selecionados Consulta Exames Terapias OSA Internao (dez07 a jan07) / (dez06 a jan06) 10,0 5,5 8,6 19,1 7,5 (dez08 a jan08) / (dez07 a jan07) 13,5 8,4 13,2 20,4 9,0 (out08 a set09) / (out07 a set08) 12,1 9,1 9,7 22,2 12,6 Peso (%) 9,0 17,0 4,0 8,0 60,0
Srie revista
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5 VCMH por freqncia e preo unitrio

A variao de custo composta pela variao da freqncia (nmero de procedimentos realizados per capita nos doze meses) e preo unitrio mdio por procedimento. Se muitas pessoas procuram servios de sade em um determinado perodo e no o tinham feito no perodo anterior, mesmo que os preos daquele servio tenham se mantido inalterados, haver variao no custo pelo aumento da quantidade de servios prestados. A Tabela 3 apresenta as variaes de preo mdio unitrio e freqncia de utilizao nos perodos conforme indicado. Destacam-se: o elevado aumento na freqncia de utilizao de 2007 para 2008 para todos os grupos de procedimentos; o mesmo no perodo mais recente, com exceo das internaes, que continuaram a apresentar crescimento da utilizao per capita aps dois anos de crescimento expressivo e grande de custos unitrios. Pode-se afirmar que o aumento na frequncia foi o impulsionador do crescimento das despesas, auxiliado pelo reajuste dos preos das consultas. Tabela 3. VCMH por freqncia e preo (%) Frequncia Preo
2007/06 2008/07 set/09 2007/06 2008/07 set/09 2007/06

Custo
2008/07 set/09

Consultas Exames Terapias OSA Internao

Srie revista

-1,7 2,1 4,7 0,9 8,2

4,1 7,4 15,2 11,6 8,6

4,7 5,9 18,7 9,7 1,3

12,0 3,3 3,8 6,6 -17,5

9,0 0,9 -1,8 7,8 0,4

7,1 2,9 -7,5 11,4 11,2

10,0 5,5 8,6 7,5 -10,8

13,5 8,4 13,1 20,4 9,0

12,1 9,1 9,8 22,2 12,6

Tabela 4. Consultas preo, custos e IPCA Consultas - variao (perodo 2) / (perodo 1) Preo Despesas (dez07 a jan07) / (dez06 a jan06) 12,0% 10,0% (dez08 a jan08) / (dez07 a jan07) 9,0% 13,5% (out08 a set09) / (out07 a set08) 7,1% 12,1%
Srie revista
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VCMH 8,1% 10,2% 12,5%

IPCA 3,6% 5,7% 5,4%

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6 VCMH por padro de plano

A Figura 4 mostra o VCMH por padro de plano. Nota-se uma razovel disperso do VCMH entre os padres de planos at incio de 2009 o grupo dos planos bscios apresenta variao sempre alta, em parte devido aos reajustes dos preos das consultas, como mostrado na Tabela 3, e os planos Executivos apresentavam variao sistematicamente menor at incio de 2009. Essas variaes convergiram, tendo ficado muito prximas em meados do ano. fcil entender a convergncia entre as variaes das despesas no diferentes padres de planos; mais difcil entender porque se observa diferena to acentuada nos perodos anteriores. Figura 4: VCMH segundo padro do plano
16 14 12 10 8 6 4 2 0

Bsico

Intermedirio

Superior

Executivo

Total

Nota: cada ponto do grfico se refere variao dos doze meses terminados no ms em relao aos doze meses imediatamente anteriores. Srie revista

A variao dos custos do plano padro Executivo sofreu forte acelerao a partir de maro de 2009 at superar a de todos os outros padres de planos a partir de agosto, com indcios de estabilizao a partir de setembro de 2009. Esse padro de plano perdeu beneficirios nos ltimos quatro meses do estudo nos doze meses encerrados entre junho e setembro de 2009, o nmero de beneficirios foi 4% menor em cada perodo.
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7 VCMH por faixa etria

Um dos principais determinantes da utilizao dos servios de sade a idade da populao considerada. Indivduos muito jovens e pessoas idosas utilizam mais servios de sade que as demais faixas etrias, assim como as mulheres em idade frtil devido a procedimentos relacionados gestao. A metodologia do VCMH considera apenas os planos individuais, novos ou antigos. Observa-se nos planos individuais em relao aos planos coletivos uma maior proporo de idosos, em especial nos planos antigos, com crescimento da participao ano aps ano, conforme verificado pelo IESS no boletim trimestral NACISS. A Tabela 4 mostra a distribuio dos beneficirios entre as dez faixas etrias estabelecidas pela regulamentao. A Tabela ressalta a elevada concentrao de idosos (maiores de 59 anos de idade) de 22,1% e seu expressivo crescimento no curto perodo de 24 meses, de 3,16%. O significado desse percentual fica evidente diante dos 10% de participao dos idosos na populao brasileira.

Tabela 4: Distribuio da populao beneficiria por faixa etria mdia d perodo. Set/08 (%) Set/09 (%) Variao (%) 00-18 21,1 21,5 1,66 19-23 5,6 5,5 -0,17 24-28 6,8 6,9 1,20 29-33 6,7 6,9 3,41 34-38 6,6 6,5 -2,28 39-43 7,6 7,0 -7,19 44-48 8,3 8,0 -3,49 49-53 8,0 7,8 -2,00 54-58 7,9 7,7 -2,29 59/+ 21,4 22,1 3,16 Nota: % mdios dos doze meses encerrados em set/08 e set/09. Alm da composio da carteira por faixa etria, foi verificada a distribuio da freqncia de utilizao per capita para as faixas etrias at 18 anos e acima de 59 anos e a mdia de utilizao de toda a populao estudada, apresentada na Tabela 5 a seguir.

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Tabela 5: Distribuio da frequncia de utilizao de servios de assistncia sade segundo a primeira e ltima faixa etria.
Procedimento Consultas Mdicas Hemodinmica* Ressonncia Tomografia Quimioterapia Radiologia Radioterapia Terapia Renal Demais Terapias Internao *cada 1.000 beneficirios Setembro 2008 00-18 59 ou + mdia 5,9 8,3 6,4 0,1 11,6 3,4 0,0 0,4 0,2 0,1 0,6 0,3 0,0 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,1 0,0 0,1 0,1 0,8 3,7 2,0 0,1 0,5 0,2 Setembro 2009 00-18 59 ou + mdia 6,3 8,5 6,7 0,1 9,2 2,7 0,0 0,3 0,2 0,1 0,6 0,3 0,0 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,1 0,0 0,1 0,1 1,0 4,0 2,3 0,1 0,5 0,3

A relao entre a frequncia de utilizao da ltima e a primeira faixa etria pode chegar a 175 vezes para hemodinmica e ser de apenas 1,4 vezes para consultas. interessante notar que nesses 24 meses analisados a freqncia de utilizao da primeira faixa etria cresceu mais do que a da ltima e mais que a mdia tambm. A Figura 5 ilustra a relao entre a ltima e a primeira faixa etria. possvel observar a diminuio no segundo perodo em relao ao primeiro perodo de 12 meses encerrados em setembro de 2008. A exceo a radioterapia. Figura 5: Relao da frequncia de utilizao entre a ltima faixa etria e a primeira - procedimentos selecionados perodo de 12 meses encerrado em setembro de 2008 e setembro de 2009

Os itens que apresentaram aumento de frequncia na primeira, na ltima faixa e na mdia foram: consulta, quimioterapia, radiologia, terapia renal e outras terapias. Radioterapia apresentou decrscimo nessas duas faixas etrias e na mdia; internao apresentou queda
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somente na faixa de 59 anos e mais, enquanto que hemodinmica e ressonncia apresentaram queda nessa mesma faixa e na mdia.

8 Preo mdio unitrio e freqncia mdia para procedimentos selecionados - comparao set/08 - set/09
Os grficos a seguir apresentam a distribuio por faixa etria da freqncia mdia de utilizao e do preo mdio unitrio dos procedimentos selecionados para dois perodos de 12 meses encerrados em setembro de 2008 e setembro de 2009. Uma breve nota sobre os preos mdios unitrios: alguns procedimentos so compostos por uma atividade especfica que pode ser considerada bastante homognea, como no caso das consultas, tomografia e ressonncia; outros so compostos por um conjunto de atividades que se consolidam um procedimento (exemplos, internao e quimioterapia). Para os procedimentos compostos por uma atividade especfica, os preos entre as faixas etrias no variam muito, so prximos entre si. Para internao e quimioterapia o custo est associado complexidade do tratamento, que pode variar consideravelmente entre cada internao ou quimioterapia. Por exemplo, nas cirurgias, pessoas idosas tm uma recuperao mais demorada e problemas mais crnicos que as demais faixas etrias. Os preos mdios dos procedimentos compostos por mltiplas atividades tambm variam enormemente - enquanto uma consulta custa, em mdia, R$ 50, sem grandes diferenas de preo entre as faixas etrias, nas internaes o intervalo por faixas etrias vai de R$ 4 mil a R$ 11 mil. A seguir um breve comentrio sobre cada procedimento

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A Figura 6 consultas: nota-se que as freqncias de utilizao assim como os preos cresceram em todas as faixas etrias. Observe-se a pequena variao dos preos unitrios entre as faixas etrias.

Figura 6: Distribuio de Frequncia e Preo (R$) das Consultas segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

Figura 7 Internaes: o procedimento que apresenta o maior custo unitrio e a maior diferena de preos mdios unitrios entre as faixas etrias. As internaes para idosos tm um custo muito superior s internaes dos jovens, particularmente acentuado na passagem para os 59 anos de idade. Figura 7: Distribuio de Frequncia e Preo de Internao (xR$1.000) segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

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Figura 8 radioterapia: a frequncia de utilizao aumenta exponencialmente com a idade. O grande aumento de preo mdio para a faixa etria at 28 anos deve ser atribudo a algum caso excepcional, dado que a freqncia de utilizao para esse procedimento e nessa idade baixa. Figura 8: Distribuio de Frequncia e Preo de Radioterapia segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

Figura 9 Quimioterapia: A frequncia de utilizao varia consideravelmente entre as faixas etrias, mas apresentou variao menor do que radioterapia. Seu preo mdio unitrio cerca de 20 vezes superior, com grandes diferenas entre as faixas etrias. Figura 9: Distribuio de Frequncia e Preo de Quimioterapia (xR$1.000) segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

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Figura 10 e 11 Diagnsticos por imagem: Para os procedimentos de diagnstico por imagem, ressonncia magntica e tomografia, a frequncia de utilizao entre as faixas crescente; cresce de forma quase linear para RM e crescimento mais acelerado entre as faixas etrias para a TC. Ambas apresentam padres semelhantes nos anos observados. Figura 10: Distribuio de Frequncia e Preo de Ressonncia Magntica segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

Quanto ao preo mdio unitrio dos diagnsticos por imagem nota-se um crescimento em quase todas as faixas etrias, com baixa flutuao de preo entre elas. Figura 11: Distribuio de Frequncia e Preo de Tomografia segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

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Figura 12 Terapia renal: apresentou maior aumento da freqncia para as faixas etrias a partir dos 49 anos. Houve pequeno aumento do preo mdio unitrio o alto preo unitrio para jovens de at 18 anos de idade observado no perodo anterior deve ser atribudo a caso excepcional, dado que a frequncia de terapia renal entre os jovens muito baixa. Figura 12: Distribuio de Frequncia e Preo de procedimentos de Terapia Renal segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

Figura 13 Hemodinmica: foi um procedimento que, em mdia, apresentou diminuio da frequncia a partir dos 44 anos de idade, em relao aos 12 meses anteriores. O preo unitrio ficou estvel e o alto valor para a faixa dos 29-33 anos de idade deve ser atribuda a caso excepcional pelas mesmas razes apontadas para casos anteriores. Figura 13: Distribuio de Frequncia (x 1.000 beneficirios) e Preo de exames de Hemodinmica segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

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Figura 14 - Outras Terapias: inclui nutrio, terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia. O aumento de freqncia entre os dois perodos foi de 16,3%, um dos maiores dentre os procedimentos selecionados, que pode ser reflexo do rol de procedimentos implantado a partir de 1 de abril de 2008. O preo mdio unitrio o mais baixo dentre os procedimentos selecionados, e o custo da primeira faixa superior ao preo unitrio da ltima, com certa estabilidade nos dois perodos. Figura 14: Distribuio de Frequncia e Preo de Outras Terapias segundo faixa etria dos perodos encerrados em setembro/08 e setembro/09.

9 Variao de Custos por procedimentos em 2009

Podemos observar na srie de grficos a seguir qual foi o componente que mais influenciou a variao dos custos de alguns procedimentos selecionados, preo unitrio ou frequncia de utilizao. A Figura 14 a seguir mostra a variao de frequncia e preo por procedimento e o efeito combinado das duas variveis que nada mais do que a variao do custo. Observa-se, com exceo das consultas, uma relao inversa na variao dos dois componentes - preo e frequncia. Se preo aumenta, frquncia diminui e o inverso tambm verdadeiro. Nas consultas a variao de preos superior variao de frequncia, o que pode ser entendido pelos reajustes dos preos pagos por consulta que foram superiores ao IPCA . Em Internao, observa-se uma pequena tendncia de alta no custo. O equilbrio parece ser mantido com a evoluo oposta dos componentes preo e freqncia. O mesmo comportamento observado para ressonncia, tomografia, terapia renal e hemodinmica.
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Radioterapia apresentou uma acentuada diminuio na frequncia de utilizao e aparentemente um reajuste de preos a partir de junho de 2009. Quimioterapia apresenta uma frequencia de utilizao aparentemente estvel com tendncia de queda de preo unitrio. J as demais terapias apresentam variao de preo estvel prxima mdia do IPCA com aumento acelerado na frequncia de utilizao. Os grficos revelam movimentos por vezes opostos entre freqncia de utilizao e preos unitrios, particularmente para procedimentos em que a demanda indicada, como internaes, procedimentos de hemodinmica e ressonncia magntica. Isso pode ser entendido como resultado de variaes na composio dos procedimentos, entre os mais complicados e de maiores perodos de internao e os mais simples e de menor durao.

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Figura 15: Variao dos custos, frequncia e preo de procedimentos selecionados para perodos encerrados em 2009 (jan a set).

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