Ministrio da Sade

_________ Direco-Geral de Sade Programa de luta contra a SIDA/IST, Tuberculose e Lepra

PROTOCOLO DE TERAPUTICA ANTI-RETROVIRAL

Praia, Validado em Julho de 2004

NDICE Introduo .. 1. Objectivos do tratamento Anti-retroviral 2. Questes que se pem. 3. Agentes ARV disponveis 4. Princpios da teraputica anti-retroviral... 4.1. Critrios para o incio do TARV 4.2. Esquemas propostos (adultos e adolescentes) .. 4.3. Seguimento e acompanhamento dos doentes em TARV.. 4.4. Avaliao da resposta ao tratamento. 4.5. Conduta em caso de falha teraputica . 5. Tratamento anti-retroviral na criana.. 6. Profilaxia da transmisso vertical do VIH e terapia anti-retroviral na gestante.. 7. Profilaxia ps exposio acidental.. Adendas N 1: Avaliao inicial do paciente com infeco VIH. N 2: Indicaes para a determinao da carga viral.. N 3: Anti-retrovirais. Apresentao, dosagem para adultos e efeitos adversos.. N 4: Anti-retrovirais. Interaces medicamentosas... N 5: Sntese dos esquemas de tratamento anti-retroviral para adultos N 6: Estdios clnicos para o VIH OMS (Crianas) .. N 7: Doenas indicadoras de SIDA nos adultos. N 8: Ficha tcnica.. N 9: Tcnicos que participaram no Atelier de validao... Pag 3 4 4 6 7 7 8 10 10 11 13 21 27 29 32 33 39 42 43 44 45 46

INTRODUO

A compreenso progressiva da dinmica vrica e celular, e o melhor conhecimento dos mecanismos de aco farmacolgica e da resistncia aos ARV, tm permitido avanos considerveis no controlo clnico da imunodeficincia causada pelo VIH. Trata-se contudo de uma rea bastante complexa e dinmica pelo que convm estabelecer recomendaes tcnicas consensuais que permitam: Definir condutas seguras e eficazes para a utilizao dos ARV Identificar condutas que no devem ser seguidas Permitir a reviso peridica para a actualizao e correces necessrias Permitir a organizao logstica para a aquisio e distribuio dos medicamentos e consumveis.

Em Cabo Verde, desde 1986 altura em que foi declarado o primeiro caso, temse verificado um aumento regular do nmero de casos e bitos por SIDA. Os dados epidemiolgicos actuais mostram que: A seroprevalncia nas grvidas de 1.1- 1.7% e estima-se o nmero de seropositivos em 2% da populao ou seja 9000 pessoas . Cerca de 1100 casos VIH diagnosticados, dos quais 589 SIDA. 25% de casos VIH2 (que menos agressivo e transmissvel mas tambm menos estudado devido baixa prevalncia mundial). Raros casos tratados o que implica pouca resistncia primria. Importante emigrao, o que implica importao de vrus resistentes.

1. OBJECTIVOS DO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL (TARV)

Reduzir o mximo e durante o maior tempo possvel a carga viral (diminuindo a replicao do vrus), de forma a retardar a progresso da doena. Restaurar e/ou preservar, na medida do possvel, a funo imunolgica. Prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida da pessoa infectada. Diminuir a morbilidade e a mortalidade relacionadas com a infeco VIH. Reduzir a transmisso viral. Dar um alento novo s comunidades transformando a infeco pelo VIH numa doena de carcter evolutivo crnico potencialmente controlvel.

ESTRATGIAS DO OBJECTIVO TERAPUTICO Maximizao das probabilidades de adeso ao tratamento Uso racional dos medicamentos Minimizao da toxicidade e efeitos colaterais dos frmacos Conservao das opes teraputicas futuras

2. QUESTES QUE SE PEM

Quando Iniciar o tratamento ARV? Qual o esquema a utilizar Como avaliar a eficcia Quando modificar o esquema

A terapia anti-retroviral no uma emergncia e no deve ser iniciada antes de uma avaliao clnica e laboratorial cuidadosas (com excepo dos casos de exposio acidental ao sangue ou objectos contaminados e estupro). A terapia no deve ser iniciada antes que os objectivos a atingir e a necessidade de adeso plena ao tratamento, apesar da sua complexidade e dos eventuais efeitos colaterais, sejam compreendidos e aceites pelo doente, o que de extrema importncia para a educao e aconselhamento.

Potenciais riscos e benefcios de se iniciar de imediato, ou de se protelar a teraputica anti-retroviral em indivduos assintomticos com infeco pelo VIH. INCIO IMEDIATO: BENEFCIOS: Controle da replicao viral mais fcil e mantido Preveno e diminuio do compromisso imunolgico Menor risco de resistncia se a supresso viral for completa Diminuio do risco de transmisso do VIH

RISCOS: Compromisso da qualidade de vida Efeito cumulativo potencial de reaces adversas Desenvolvimento mais precoce de resistncia caso a supresso viral no seja completa Risco de transmisso de vrus resistentes aos anti-retrovirais (em caso de supresso viral incompleta) Limitao de futuras opes teraputicas.

INICIO PROTELADO

BENEFCIOS: Ausncia de efeitos negativos sobre a qualidade de vida Ausncia de efeitos adversos Adiamento do desenvolvimento de resistncias Preservao de futuras opes teraputicas

RISCOS: Potencial compromisso irreversvel do sistema imunolgico Possvel aumento da dificuldade em suprimir a replicao viral Aumento do risco de transmisso do VIH 5

3. AGENTES ARV DISPONVEIS

Esto aprovados pela OMS 16 agentes ARV: seis nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NITR), um nucletido inibidor da transcriptase reversa (NtITR), trs no nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NNITR) e seis inibidores da protease (IP). Outros medicamentos esto em estudo. NITR
Zidovudina (AZT) (ZDV) Didanosina (ddI) Zalcitabina (ddC) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC)

NtITR
Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF)

NNITR
Nevirapina (NVP) Efavirenze (EFZ) Delavirdina (DLV)

IP
Saquinavir (SQV) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Amprenavir (APV) Lopinavir - ritonavir (LPV/rtv)

Os anti-retrovirais sublinhados so os que existem em Cabo Verde, isolados ou combinados nas apresentaes que constam do quadro a seguir: Item 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Designao Estavudina (Soluo oral) Lamivudina (Soluo oral) Nevirapina (Suspenso oral) Zidovudina (Suspenso oral) Estavudina 40mg Didanosina 200mg Efavirence 200mg Nelfinavir 250 mg Nevirapina 200mg Zidovudina 300mg Estavudina+ Lamivudina D4T + 3TC (40mg +150mg) Estavudina+ Lamivudina+Nevirapina D4T + 3TC +NVP (40mg+150mg +200mg) Lamivudina + Zidovudina 3TC + AZT (150mg + 300mg) Lopinavir + ritonavir (ou Kaletra) + LPV + rtv (133,3mg + 33,3 mg) Zidovudina injectvel Apresentao 1mg/ml, frs 200ml 10mg/ml, frs 100 ml 10mg/ml, frs 240 ml 10mg/ml, frs 100 ml Embalagens de 56 cpsulas Comprimido 200mg, emb 60 comp Cpsulas 200mg, emb 90 caps Comprimido 250 mg, emb 270 comp Comprimido 200mg, emb 60 comp Comprimido 300mg, emb 60 comp Comprimido, emb de 60 comp Comprimido, emb de 60 comp Embalagens de 90 comps Comprimido, emb de 90 comp 10mg/ml, ampolas ou frs 20ml 6

4. PRINCPIOS DA TERAPUTICA

Para o tratamento da infeco VIH as duas classes de medicamentos disponveis actualmente actuam em diferentes fases do ciclo de vida do vrus: os inibidores da transcriptase reversa actuam bloqueando a integrao do vrus infectante na clula hospedeira; os inibidores de protease impedem a formao de virions infectantes. ESQUEMAS TERAPUTICOS 4.1. CRITRIOS PARA INICIO DO TARV As recomendaes para o TARV baseiam-se na sintomatologia clnica (critrios definidores de SIDA), na contagem de clulas T-CD4+, e na carga viral. Anamnese, exame fsico e exames auxiliares (adenda n 1) Contagem das clulas TCD4+ fundamental para estabelecer o grau de imunossupresso, decidir o incio da TARV, determinar a profilaxia de infeces oportunistas e seguir o efeito do tratamento sobre o sistema imunolgico Deteco da carga viral a CV ajuda a determinar a agressividade da doena (quanto maior for a CV, maior a agressividade) e avaliar a eficcia da teraputica 7

INDICAES PARA INCIO DO TARV

Categoria clnica SINTOMTICO (sinais clnicos maiores ou menores relacionados com a infeco VIH) OMS ASSINTOMTICO ASSINTOMTICO ASSINTOMTICO Contagem T-CD4+ Qualquer valor Carga Viral* Recomendao

indiferente

Tratar

< 200 / mm3 > 200 < 350/mm3 > 350/mm3

indiferente Qualquer valor >30000 (bDNA)] > 55.000 (PCR)

tratar Considerar tratamento**

Tratar Adiar o tratamento***

ASSINTOMTICO

> 350/mm3

< 30000 (bDNA) < 55.000 (PCR)

*quando disponvel **tendo em vista o fraco risco de desenvolvimento de IO, aconselha-se no iniciar o tratamento e aumentar a periodicidade de avaliao clnica e laboratorial. Ao optar pelo incio do tratamento, deve-se levar em conta a motivao do paciente. *** Acompanhar a evoluo clnica e laboratorial a intervalos mais curtos, monitorando a taxa de declnio das clulas T-CD4+ .

Na impossibilidade de realizao da contagem das clulas T-CD4+, a indicao de teraputica anti-retroviral dever ser considerada para pacientes assintomticos com 1000 - 1200 linfcitos totais/mm3 (especialmente se a dosagem de hemoglobina estiver abaixo de 13 g/dl) pois a possibilidade da contagem de clulas T-CD4 ser inferior a 200/mm3 grande. No caso de pacientes sintomticos ou com contagem T-CD4+ < 200/mm3 dever ser tambm iniciada a quimioprofilaxia para infeces oportunistas tais como a Pneumocistose e Toxoplasmose. Nas mulheres em idade frtil, deve-se descartar a gravidez sistematicamente. Caber ao doente a deciso final de se tratar, aps discusso com o mdico, de todas as questes relacionadas com a teraputica e com as prprias circunstncias. 4.2. ESQUEMAS PROPOSTOS (adultos e adolescentes) Preferenciais So as combinaes de anti-retrovirais consideradas como melhor escolha, por apresentarem alta potncia virolgica, menor risco de toxicidade e/ou maior comodidade de dosagem. Alternativos 8

So as combinaes de anti-retrovirais que, apesar de virologicamente efectivas, foram pouco avaliadas em estudos clnicos ou apresentam menor tolerabilidade e/ou maior risco de toxicidade e de baixa adeso. Regimes de 1 linha VIH 1 2NITR+1NNITR 1 escolha D4T+3TC+NVP*
Estavudina+ Lamivudina+Nevirapina

Na grvida ZDV+3TC+NVP
Zidovudina+ Lamivudina +Nevirapina

Nos doentes com TB D4T+3TC+EFV

Estavudina +Lamivudina+Efavirenze

As combinaes fixas destes medicamentos tais como o Combivir (ZDV+3TC) e Triomune (D4T+3TC+NVP) favorecem a adeso ao reduzirem o nmero de comprimidos Nos casos de falha teraputica, recomenda-se a mudana para uma segunda linha teraputica com combinaes medicamentosas diferentes

Regimes de 2 linha VIH 1 Genotipagem ou 2NIRT+IP ZDV+DDI+NFV ou

Zidovudina+ Didanosina+Nelfinavir

(D4T+ddI) *+ NFV
Estavudina+ Didanosina+Nelfinavir *Embora sejam as recomendaes da OMS, tendo em conta os efeitos secundrios a mdio e longo prazo, essa associao dever ser substituda com a introduo do Tenofovir

Uma nova falha, impe individualizar e discutir a teraputica Em Cabo Verde, dada a prevalncia elevada do VIH2, sobre o qual vrias associaes so ineficazes, somos obrigados a abordar a teraputica anti-retroviral num protocolo adicional a ser elaborado no quadro de um estudo. Enquanto isso, os seguintes esquemas podero ser utilizados Regimes de 1 linha VIH2 2NITR + 1 IP ZDV+3TC+ LPV/rtv ou
Zidovudina + Lamivudina + Kaletra

Regimes de 2 linha 2NITR + 1 IP D4T + DDI + LPV/rtv

Estavudina+ Didanosina + Kaletra

D4T + 3TC + LPV/rtv

Estavudina +Lamivudina + Kaletra

4.3. SEGUIMENTO E ACOMPANHAMENTO DOS DOENTES EM TARV O doente deve ser avaliado duas semanas aps o incio dos ARV, depois mensalmente nos primeiros trs meses e em seguida cada trs meses. O acompanhamento regular importante, pois permite verificar a eficcia do tratamento, intervir atempadamente quando necessrio e reforar a adeso. Todos os acontecimentos desde o incio dos ARV devem ser valorizados - infeces, hospitalizaes, tratamentos associados, eventual gravidez. O exame fsico deve ser minucioso e utilizando os dados anteriores como termo de comparao. Os exames laboratoriais, (ver anexo 1) permitem detectar os potenciais efeitos txicos dos medicamentos, (ex anemia ao AZT), diagnosticar infeces oportunistas, realizar mudanas de medicamentos dentro dos esquemas recomendados, avaliar a eficcia da teraputica.

4.4.AVALIAO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO 1) SUCESSO TERAPUTICO Deve-se considerar como resultado positivo, uma grande reduo da CV (>90% da Carga Viral inicial nas primeiras quatro ou seis semanas ou>99% aps 12 - 16 semanas), seguida de manuteno em nveis baixos (abaixo de 10.00 cpias/ml). 2) FALHA TERAPUTICA A falha de um esquema ARV definida como a deteriorao clnica e/ou degradao dos parmetros laboratoriais imunolgicos e/ou virolgicos. A progresso da infeco, a ocorrncia ou recorrncia de infeco oportunista depois do incio do tratamento (aps pelo menos trs meses), so na maior parte das vezes indicador de falha teraputica. Os principais parmetros laboratoriais de insucesso teraputico so: a falta de supresso da carga viral 04 a 06 meses depois do incio da teraputica, ou seu aumento significativo (> 3 vezes o valor basal) aps reduo inicial, e/ou a baixa persistente do valor da contagem de clulas T-CD4+ (pelo menos 40%) em dois exames sucessivos. O insucesso teraputico pode dever-se a diversas causas: - no adeso ou adeso incorrecta do paciente ao tratamento; - efeitos colaterais e toxicidade dos medicamentos; - distrbios farmacocinticos (problemas de absoro, exigncias alimentares, interaces medicamentosas, etc.); - impacto de uma infeco benigna sobre os marcadores CD4+ e carga viral; - potncia inadequada do regime anti-retroviral; - resistncia viral prvia a um ou mais frmacos; - outros factores desconhecidos. 10

ESTRATGIAS PARA MELHORAR A ADESO E A EFICCIA DA TERAPUTICA*

A adeso uma determinante importante no que se refere a intensidade e a durao da supresso da carga viral. Alguns factores relacionados com menor adeso so: M relao mdico -doente A toxicodependncia activa a drogas e lcool Doenas do foro psiquitrico Nvel educacional baixo e iletrismo A violncia domstica e a discriminao O receio de efeitos metablicos e alterao da configurao corporal

Para melhorar a adeso recomendam-se as seguintes estratgias: Negociar um esquema teraputico que o doente compreenda e aceite Educar a famlia e os amigos prximos relativamente importncia da adeso assim como envolv-los no plano de tratamento.

Adiar temporariamente o incio do tratamento em doentes em que se identifique o risco de fraca adeso Escolher um esquema simples, reduzindo o nmero de comprimidos e de frequncia de doses

Ter em mente que o primeiro esquema prescrito aos doentes considerado como a melhor oportunidade para o controlo a longo termo da replicao viral

4.5. CONDUTA EM CASO DE FALHA TERAPUTICA 1. Confirmar a falha. No se deve modificar o esquema com base num nico exame laboratorial, nem apenas com base na clnica*. 2. Investigar a causa e corrigi-la quando possvel (nova avaliao clnico laboratorial aps algumas semanas)
*Em doentes com doena avanada, durante o perodo de recuperao imunolgica aps o incio de TARV eficaz, podem tornar-se aparentes as IO latentes e sem expresso clnica, por falta de reconhecimento do sistema imunolgico. Nestas situaes (sndrome de reconstituio imune), deve-se tratar a IO sem mudar os ARV.

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No caso de intolerncia / toxicidade, deve-se substituir a droga responsvel por outra com igual potncia e se possvel da mesma classe, mas antes tentar viabilizar a sua utilizao. Cefaleias, nuseas, vmitos e dor abdominal, so geralmente leves, respondem aos medicamentos e desaparecem normalmente aps as primeiras semanas.

Considerar o peso do doente, eventual disfuno heptico/renal, interaces medicamentosas.

Se a falha confirmada, antes da escolha de novo esquema considerar:

1. A existncia de resistncias cruzadas entre os ARV 2. A necessidade da adeso do doente 3. A troca completa o ideal. Caso isso no seja possvel, o novo esquema deve conter pelo menos duas drogas novas. 4. Em doentes com duas ou mais falhas, o objectivo, embora difcil de alcanar, continua a ser a reduo da virmia a nveis indetectveis.

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5. TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL NA CRIANA

Embora a patognese do VIH e os princpios da TARV sejam similares nos adultos e nas crianas, existem especificidades fisiolgicas clnicas e sociais que devem ser consideradas quando se tratam crianas com ARV. A eficcia da TARV nos adultos pode ser extrapolada para as crianas, mas elementos da farmacocintica, formas de apresentao e facilidade de administrao requerem consideraes especiais. Nos pases de fracos recursos, h a considerar dificuldades no diagnstico precoce da infeco nas crianas nascidas de mes VIH positivas, pois at os 12-18 meses, podem persistir os anticorpos maternos, o que implica a necessidade de testes de diagnstico mais complexos e dispendiosos. Diagnstico VIH Pode ser diagnosticado em algumas crianas de cerca de um ms de vida e em todas as crianas aos seis meses, demonstrando-se o vrus por: PCR qualitativo considerado o melhor PCR quantitativo (carga viral )

Os anticorpos IgG maternos atravessam a placenta e persistem at aos nove a quinze meses de idade. O teste PCR pode ser feito: s 48 horas de vida; s 2 8 semanas; Repetir aos 3 6 meses, se o teste inicial for negativo. Qualquer teste positivo deve ser repetido imediatamente; conjuntamente, pedir a carga viral. De realar que a carga viral (CV) na criana tem nveis geralmente muito elevados e persistem por muito mais tempo que no adulto, aps infeco primria. Ainda no existe um consenso quanto utilizao da quantificao da CV para o incio da TARV. Infeco in-tero, se PCR for positivo s 48 horas Infeco durante o parto, se o teste for negativo s 48 horas e positivo depois. Para crianas a partir dos 18 meses, o diagnstico feito com a pesquisa de anticorpos, segundo as normas nacionais.

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Infeco VIH na criana 1. Criana infectada

a) Criana < 18 meses de idade nascida de me VIH + ou conhecida como sendo VIH +, que tenha dois resultados positivos em duas determinaes separadas em um ou mais testes indicados antes. b) Criana 18 meses nascida de me VIH + ou infectada por produtos sanguneos ou contacto sexual, que tenha anticorpo VIH, ou PCR positivo.

2.

Exposio Perinatal

Criana que no tenha os critrios supracitados, mas: a) seropositiva VIH (presena de AC) e tem < 18 meses b) tem status desconhecido mas nascida de me VIH +

3.

Criana no infectada por VIH

Criana que tenha dois ou mais testes de pesquisa de VIH negativos (PCR/p24) aps 1 ms de idade e um teste negativo aps os 4 meses de idade.

Classificao Peditrica VIH (CDC 1994)

Categorias Clnicas
Categoria Imunolgica N: Sem Sinais/ Sintomas N1 A: Sinais/ Sintomas ligeiros A1 B: Sinais/ Sintomas Moderados B1 C: Sinais/ Sintomas severos C1

1.

Sem Supresso Supresso Moderada Supresso severa

2.

N2

A2

B2

C2

3.

N3

A3

B3

C3

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Categorias Imunolgicas (baseado na contagem de LT/CD4 +) Idades < 12 meses CD4 + % 1500 25 750 1499 15-24 <15 1 5 Anos CD4 + % 1000 25 500-999 15-24 <500 <15 5 Anos CD4 + % 500 25 200-499 15-24 <200 <15

Alterao Imunolgica Ausente

Supresso Moderada

Supresso Grave <750

Classificao da Infeco VIH A classificao da infeco pelo VIH utiliza sistema alfa-numrico baseando-se em parmetros clnicos e imunolgicos, respectivamente, proposto pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), em 1994, conforme os quadros abaixo. Categorias Clnicas I - Categoria N - Assintomtica Ausncia de sinais e/ou sintomas; ou com apenas uma das condies da categoria A. II - Categoria A - Sinais e/ou Sintomas Leves Presena de 2 ou mais das condies abaixo, porm sem nenhuma das condies das categorias B e C: Iinfadenopatia (>O, 5 cm em mais de 2 cadeias diferentes); hepatomeglia; esplenomeglia; parotidite; e infeces persistentes ou recorrentes de vias areas superiores (otite mdia ou sinusite). III Categoria B Sinais e/ou Sintomas Moderados anemia (Hb < 8g/dl), neutropnia ( <1.000/mrn3) ou trombocitopnia ( < 1 OO.OOO/mrn3), por mais de 30 dias; meningite bacteriana, pneumonia ou sepsis; 15

candidose oral persistindo por mais de 2 meses; miocardiopatia; infeco por Citomegalovrus (CMV), antes de 1 ms de vida; diarreia recorrente ou crnica; hepatite; , estomatite pelo vrus Herpes simples (HSV) recorrente (mais do que 2 episdios/ano); pneumonite ou esofagite por HSV com incio antes de 1 ms de vida; herpes zoster, com 2 episdios ou mais de um dermtomo; pneumonia intersticial linfoctica (LIP); nefropatia; nocardiose; febre persistente (> 1 ms); toxoplasmose antes de 1 ms de vida; e varicela disseminada ou complicada.

IV - Categoria C Sinais e/ou Sintomas Graves Crianas com quaisquer das condies listadas abaixo, com excepo de LIP Infeces bacterianas graves, mltiplas ou recorrentes ( confirmadas por cultura, 2 episdios em intervalo de 1 ano): septicmia, pneumonia, meningite, infeces osteo-articulares, abcessos de rgos internos; candidose esofgica ou pulmonar; .coccidioidomicose disseminada; criptococose extra-pulmonar; criptosporidase ou isosporase com diarreia (> 1 ms); CMV em locais alm do fgado, bao ou linfonodos, a partir de 1 ms de vida; encefalopatia pelo mv (achados que persistem por mais de 2 meses), em razo de: a) dficit do desenvolvimento neuropsicomotor; b) evidncia de dficit do crescimento cerebral ou microcefalia adquirida identificada por medio do permetro especfico ou atrofia cortical mantida em tomografia computadorizada ou ressonncia magntica sucessiva de crnio; e c) dficit motor simtrico com 2 ou mais dos seguintes achados: paresias, reflexos patolgicos ataxia e outros. Infeco por HSV: lceras mucocutneas com durao superior a I ms ou pneumonite ou esofagite (crianas >1 ms de vida); Histoplasmose disseminada; Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium por outras espcies, disseminadas: Mycobacterium avium ou M. Kansae; pneumonia por Pneumocystis carinii; Salmonelose disseminada recorrente; Toxoplasmose cerebral com incio aps o 1 ms de vida; 16

Sndrome da caquexia, manifestada em: a) perda de peso > 10% do peso anterior; ou b) queda de dois ou mais percentis nas tabelas de peso para a idade; ou c) peso abaixo do percentil 5, em duas medidas sucessivas; e d) diarreia crnica (durao superior a 30 dias); ou e) febre por 30 dias ou mais, documentada. Leucoencefalopatia multifocal progressiva Sarcoma de Kaposi; e Linfoma primrio do crebro e outros linfomas

Terapia anti-retroviral As decises para iniciar o tratamento antiviral baseiam-se: No conhecimento sobre a histria natural da infeco pelo VIH em crianas que tm um espectro amplo variando de progressores rpidos (cerca de 20 %) a no progressores; a maior parte (cerca de 70%) apresenta um padro de evoluo intermediria, em que predominam sintomas/sinais leves nos primeiros 5 anos de vida; cerca de 10- 15 % tem progresso lenta e livre de sintomas at os 8 anos de idade. Estudos de combinao teraputica em crianas com doena avanada Extrapolao de estudos feitos em adultos

As consideraes que pesam na deciso de iniciar tratamento agressivo precoce so: Alta carga viral no 1 ano de vida Falta de controlo imunolgico sobre a replicao viral no 1 ano Possibilidade de reconstituio imune com o controlo teraputico da replicao viral Os efeitos severos da doena no crescimento e desenvolvimento neurolgico

O tratamento precoce com regimes completamente supressivos deve ser ponderado levando em considerao o limitado nmero de drogas com formulao peditrica, o conhecimento limitado sobre farmacologia e segurana a longo prazo, as dificuldades de adeso aos regimes complicados (especialmente quando existam outras dificuldades no seio da famlia afectada.), o risco de emergncia de resistncias, complicaes metablicas e outros efeitos adversos das drogas. Actualmente, no existem estudos conclusivos que demonstram o benefcio do TARV precoce na ausncia de sintomatologia clnica e imuno-supresso.

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Tratamento Recomendado Quando iniciar: Crianas com sintomas associados com a infeco VIH (condies definidoras de SIDA) Crianas com evidncia de supresso imunolgica ( categorias 2 ou 3 ). Considerar o tratamento em crianas com menos de 12 meses seguindo os mesmos parmetros utilizados para outras idades Crianas com mais de um ano de idade com CV >100.000cp/ml

Manuseio da infeco em crianas assintomticas Considerar os seguintes factores para o incio do tratamento: O aumento da carga viral ,aproximando-se de 100000 cp/ml O declnio rpido da % de CD4 Desenvolvimento de sintomas clnicos A possibilidade de adeso ao tratamento Deferir o tratamento naquelas crianas cuja probabilidade de progresso seja baixa (carga viral baixa, e CD4 normal).

Quadro de indicaes para incio de terapia anti-retrovral em crianas VIH infectadas, de acordo com a classificao do CDC/94 Alterao N B C A imunolgica N1 A1 B1 C1 Ausente (1) N2 A2 B2 C2 Moderada (2) N3 A3 B3 C3 Grave (3) Legenda: N1 e A1, no tratar N2 e B1, considerar tratamento (dependendo da evoluo clnico-laboratorial) Tratar as restantes categorias.

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REGIME TERAPUTICO
REGIME Linha 1

VIH1
Zidovudina+ Lamivudina +Nevirapina ou Efavirenze

VIH2
Zidovudina+Lamivudina +Lopnavir/Ritonavir (enquanto no estiver aprovado o tratamento no quadro do protocolo de estudo)

ZDV+3TC +(NVPou EFZ)* ZDV+3TC+LPV/r

D4T+DDI+LPV/r tv Linha 2
Estavudina+ Didanosina + Lopinavir/Ritonavir

D4T+DDI+NFV
Estavudina+Didanosina+Nelfina vir

Linha 3 (resgate)

Genotipagem

* NNRTI de eleio Se <3 anos ou <10kg :NVP Se 3anos ou >10 kg :NVP ou EFV **Nas crianas capazes de ingerir cpsulas ou quando as frmulas actuais em cpsulas permitem dosear correctamente a partir da superfcie corporal (S.C.) e do peso, outras opes para substituir LPV/r so SQV/r ou IDV/r.

AVALIAO DO TRATAMENTO O sucesso teraputico pode ser avaliado por determinao de CV e contagem percentual de CD4 (aumento de 5% para os doentes na categoria 3 e manuteno ou elevao para as categorias 1 ou 2). de extrema importncia o uso de parmetros clnicos como a retomada de crescimento estato-ponderal, do desenvolvimento neuro-psicomotor e o controle das complicaes clnicas da infeco na determinao do sucesso teraputico. A eficcia teraputica dever ser avaliada entre 8 a 12 semanas. A mudana teraputica indicada nas situaes de toxicidade, intolerncia e falha teraputica. Falha teraputica Critrios clnicos: deteriorao neurolgica falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuro-psicomotor mudana de categoria clnica Critrios imunolgicos: a) mudana de categoria imunolgica b) na categoria imunolgica 3, a diminuio persistente 5% de TCD4+. c) reduo > 20% na contagem absoluta ou percentual de TCD4+ em pelo menos 2 determinaes seriadas. Critrios virolgicos : a) crianas < 2 anos - alteraes da CV (aumento persistente, 5 vezes superior ultima CV) b) crianas>2anos- alteraes > 3 vezes (a ltima CV)

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c) resposta virolgica < a minimamente aceitvel aps 812 semanas de TARV (reduo < a 1log em relao ao valor inicial).

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Esquema e posologias para o tratamento anti-retroviral nas crianas

MEDICAMENTOS Criana com VIH1 Esquema Zidovudina (Suspenso oral, 10mg/ml, frs 100 geral ml) Lamivudine (Soluo oral, 10mg/ml, frs 100 ml) 1 escolha Nevirapina (Suspenso oral, 10mg/ml, frs 240 ml) Se tuber- Zidovudina (Suspenso oral, 10mg/ml, frs 100 culose ml) Lamivudine (Soluo oral, 10mg/ml, frs 100 ml) Efavirence (Cp. 200mg)
Ao levantar-se

Pequeno almoo 8H00 135-270 mg/m2 S.C. 4 mg/Kg de peso 120-200 mg/m2 S.C. 135-270 mg/m2 S.C. 4 mg/Kg de peso

Almoo 13H00

Jantar 20H00 135-270 mg/m2 S.C. 4 mg/Kg de peso 120-200 mg/m2 S.C. 135-270 mg/m2 S.C. 4 mg/Kg de peso

Ao deitar-se 23H00

07H00

13-14Kg: 200mg;

15-19Kg: 250 mg

20-24 Kg: 300 mg; 25-32,5 Kg: 350 mg 32,5 -39Kg: 400mg; > ou = 40Kg: 600mg

2 escolha

Ou

Estavudina (Soluo oral, 1mg/ml, frs 200ml) Didanosina (comp. 200mg)[i] 1H antes ou 2H depois alimentao Kaletra (133,3mg Lopinavir +33,3mg ritonavir) 90-120 mg/m2

1 mg/Kg se > 30Kg: 30mg

1 mg/Kg se > 30Kg: 30mg 90-120 mg/m2

Ou

Estavudina (Soluo oral, 1mg/ml, frs 200ml) Didanosina (comp. 200mg)1H antes ou 2H depois alimentao. Nelfinavir (comp. 250 mg) No ultrapassar 750mg/dose 90-120 mg/m2

230mg Lopinavir/m2 1 mg/Kg se > 30Kg: 30mg

230mg Lopinavir/m2 1 mg/Kg se > 30Kg: 30mg 90-120 mg/m2

30mg/Kg

30mg/Kg 30mg/Kg

Criana com VIH2 Esquema Zidovudina (Suspeno oral, 10mg/ml, frs 100 geral ml) Lamivudine (Soluo oral, 10mg/ml, frs 100 ml) Kaletra (133,3mg Lopinavir +33,3mg ritonavir) Clculo da superfcie corporal em m2: ((peso em Kg x 4) + 7) / (peso em Kg + 9) [i] Se criana com menos de 90 dias de vida: 50 mg/m2 de 12 em 12 horas.

135-270 mg/m2 S.C. 4 mg/Kg de peso 230mg Lopinavir/m2

135-270 mg/m2 S.C. 4 mg/Kg de peso 230mg Lopinavir/m2

21

6. Profilaxia da Transmisso Vertical do VIH e Terapia anti-retroviral na Gestante

Nos pases desenvolvidos, a ampla implementao de intervenes para a reduo da transmisso vertical do VIH, principalmente a administrao de ARV, cesarianas programadas e substituio do aleitamento materno pelo artificial, resultaram na reduo significativa da incidncia dos casos de SIDA nas crianas (de 20 para 1% nalguns pases). A despistagem do VIH deve ser sistemticamente proposta a todas as grvidas na primeira consulta, durante sesso de aconselhamento pr-teste colectivo e/ou individual. Em 1994, os resultados de protocolo 076 do AIDS Clinical Trial Group comprovaram que o uso de Zidovudina (AZT) reduz a transmisso vertical do VIH em 67.5% quando usado durante a gestao, trabalho de parto, parto e pelos recm-nascidos que foram alimentados exclusivamente com frmula infantil. A transmisso vertical reduzida mesmo quando a introduo do AZT feita tardiamente na gravidez ou apenas no recm-nascido (RN), at 48h aps o parto. A maioria dos casos da transmisso materna infantil do VIH (cerca de 65%) ocorrem durante o trabalho de parto e parto, e restante (35%) ocorrem durante a vida intra-uterina, principalmente nas ltimas semanas da gestao. O aleitamento materno representa um risco adicional de transmisso de 7 a 22%. A carga viral elevada e longa durao de monoterapia tm sido associadas a maior ocorrncia de mutaes que conferem resistncia Zidovudina. Em comparao a outras drogas a resistncia a Zidovudina desenvolve-se lentamente. Ela no foi verificada em mulheres que fizeram uso de esquemas curtos desta droga para a preveno da transmisso materno-infantil (PTMI). A Nevirapina tambm eficaz, mas a sua utilizao em monoterapia leva ao desenvolvimento de mutaes associadas resistncia viral aos inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos. Dados de alguns estudos indicam que a Zidovudina, Lamivudina e Nevirapina apresentam excelente passagem transplacentria. A Didanosina tambm atravessa a placenta, porm em menor grau. Os inibidores da Protease atingem baixos nveis de concentrao no cordo umbilical. A associao da Didanosina e Estavudina deve ser evitada durante a gravidez devido ao risco de desenvolvimento da acidose lctica fetal. necessrio monitorizar a gestante com hemograma, plaquetas enzimas hepticas antes de iniciar a TARV e depois mensalmente. Caso for imprescindvel suspender temporariamente os antiretrovirais (ex: nuseas e vmitos do 1 trimestre de gestao) os mesmos devero ser suspensos conjuntamente e posteriormente reintroduzidos da mesma forma para se evitar o desenvolvimento de resistncia viral. Preconiza-se actualmente que nas gestantes com carga viral >10.000 cpias por ml, o uso de esquema profiltico com trs drogas com o objectivo de diminuir o risco de desenvolvimento de resistncia viral.

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Efavirenze e Hidroxiureia esto proscritos durante a gestao devido ao potencial teratognico. A Nevirapina atravessa bem a barreira placentria e deve ser considerada nos casos de incio de TARV em idade gestacional avanada. No entanto deve ser evitada em pacientes com carga viral elevada e/ou baixo potencial de adeso.

FACTORES QUE CONDICIONAM A TRANSMISSO Carga Viral; Gentipo e fentipo viral; Estado clnico e imunolgico da gestante; Presena ou no de IST e outras infeces; Estado nutricional da gestante; Uso de drogas ilcitas; Pratica sexual desprotegida; Durao da ruptura das membranas ( > 4horas ) Via de parto; Presena de hemorragias intra-parto; Prematuridade; Baixo peso ao nascer; Aleitamento materno; O uso do TARV combinado capaz de reduzir significativamente a carga viral plasmtica do VIH

Esquema Profilctico Me VIH 1, sem critrio para TARV ZDV + NVP Esquema Teraputico ZDV+3TC+NVP* Me VIH 1, com critrio para TARV D4T+3TC+NVP** ZDV+3TC+NFV * * *
* Esquema geral * * Gravidez + anemia * * * Grvidas com grande imunosupresso (CD4< 200 c/ml, infeco oportunista) carga viral elevada (> 100.000 c/ml) necessidade de iniciar TARV precocemente (antes da 28 semana)

A transmisso vertical do VIH2 muito baixa ( volta de 5%) sem tratamento e por outro lado no existem esquemas com eficcia comprovada pelo que a profilaxia nesses casos deve ser cuidadosamente ponderada (encaminhar ao servio de referncia).

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SITUAES POSSVEIS 1 caso Idade gestacional Clnica Uso de TARV CD4 Carga Viral *quando disponvel <14 semanas assintomtica no Colheita de sangue Colheita de sangue

Conduta: iniciar AZT (300mg de 12-12h) aps 28 semana a qual ser associada uma dose nica de Nevirapina 200 mg VO no inicio do trabalho de parto. Se necessrio, introduzir a triterapia, de acordo com os resultados (CD4/ CV)

2 caso Idade gestacional Clnica Uso de TARV CD4 Carga Viral [quando disponvel)

14-27 semanas assintomtica no >350 cl/ml < 10.000

Conduta: aps 28 semanas, iniciar AZT (300mg de 12-12h) a qual ser associada Niverapina 200mg VO no inicio do trabalho de parto ou TARV combinado se CV entre 1.000-10.000.

3 caso Idade gestacional Clnica Uso de TARV CD4 Carga Viral [quando disponvel)
Conduta: iniciar TARV combinado

14-27 semanas assintomtica no >350 cl/ml > 10.000

4 caso Idade gestacional Clnica Uso de TARV CD4 Carga Viral [quando disponvel)

>28 semanas assintomtica no >350 cl/ml < 1.000 cpias

Conduta: iniciar AZT (300mg de 12-12h) associar Nevirapina 200mg no inicio do trabalho de parto 24

5 caso Idade gestacional Clnica Uso de TARV CD4 Carga Viral [quando disponvel)

>28 semanas assintomtica no >350 cl/ml > 1.000 cpias

Conduta: iniciar TARV combinado com esquema que inclua AZT

6 caso Idade gestacional Clnica Uso de TARV CD4 Carga Viral [quando disponvel)

indiferente sintomtica no <350 cl/ml indiferente

Conduta: terapia ARV combinada com esquema que inclua AZT.

7 caso Idade gestacional Clnica Uso de TARV CD4 Carga Viral [quando disponvel)

indiferente Paciente sob ARV sim Indiferente indiferente

Conduta: imediata reavaliao clnica, imunolgica e virulgica, com o objectivo de adequar o esquema ARV caso este contenha droga contra-indicada.

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VIA DO PARTO
H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical (TV), ocorrem tardiamente na gravidez, no peri-parto e parto. Assim, o momento mais adequado para agir reduzindo o risco da TV o fim da gravidez. O parto por cesariana, quando realizado de forma electiva, ou seja, estando as membranas ntegras e antes do inicio do trabalho de parto reduz a TV. Do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento de gestantes VIH positivas devero ser includos exames para monitorizar a situao imunolgica contagem CD4 e carga viral- (quando possvel), realizados no incio do prnatal e pelo menos no perodo prximo do parto (34 semana), para se definir a via de parto. Em doentes com carga viral desconhecida, ou > 1000c./ml, (determinada com 34 semanas), mesmo tendo trabalho de parto iniciado, a operao cesariana dever ser a via de parto desde que a dilatao cervical seja < a 3 - 4 cm e as membranas amniticas estejam integras. Em doentes com carga viral indetectvel ou < 1000 cpias, o parto deve ser vaginal, a no ser que haja contra-indicao obsttrica. Uma vez optada pela cesariana programada, as seguintes condies devem ser observadas:. Confirmao da idade gestacional para prevenir a prematuridade iatrognica. Programar o dia de parto entre 38e 39 semanas. No momento do internamento, deve ser previsto o tempo necessrio para a administrao prvia do AZT, que deve ser iniciada 3 horas antes do incio da cesariana. importante tentar proceder o parto impelicato (retirada do RN com a bolsa de gua ntegra). QUIMIOPROFILAXIA NO MOMENTO DO PARTO AZT IV 2mg/kg na 1 h, seguido de 1 mg/kg/h (at o clampeamento do cordo)+ Nevirapina (NVP) 200 mg VO no inicio do trabalho de parto Em alternativa AZT 300 mg VO 3/3h (at o clampeamento do cordo) + NVP 200 mg VO no inicio do trabalho de parto MANEJO DO PARTO VAGINAL Evitar a episiotomia. Evitar a permanncia de bolsa rota por um perodo > 4 horas. Evitar toques frequentes Evitar trabalho de parto prolongado Evitar manobras invasivas (frceps , uso de ventosa ) Ligar o cordo, sem ordenha, imediatamente aps a expulso do RN. .

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QUIMIOPROFILAXIA no recm-nascido O RN de me VIH positivo, deve receber ZDV oral o mais cedo possvel, de preferncia nas primeiras 8 horas ps-parto, (no h vantagem na administrao de ZDV aps 48 h de vida) devendo ser mantido durante seis semanas. A dose habitual de 2mg/Kg de peso de 6 em 6 horas. CUIDADOS COM RECM NASCIDOS Lavar imediatamente o RN com gua e sabo Aspirar delicadamente as vias areas, evitando traumatismo Realizar hemograma completo, devido a possibilidade de ocorrncia de anemia (AZT!) Assegurar o acompanhamento por pediatra capacitado No permitir a amamentao (disponibilizar aleitamento artificial)

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7. PROFILAXIA PS EXPOSIO ACIDENTAL

A MELHOR PROFILAXIA O RESPEITO PELAS NORMAS DE BIOSSEGURANA A observao de cuidados, em funo do bom senso, constitui para o profissional de sade o principal meio de defesa contra toda contaminao por produtos biolgicos. Se respeitarmos as medidas de prudncia na higiene pessoal, na limpeza do local de trabalho e na manipulao correcta dos produtos, evitamos acidentes, ferimentos e infeco. A tomada de deciso para a profilaxia e o esquema ARV a ser utilizado, dependem do tipo de exposio (pele intacta ou no, exposio percutnea, mucosa), do volume de material biolgico, picada superficial ou no, calibre da agulha, etc...

FLUXOGRAMA Exposio ocupacional de risco para VIH

Teste rpido no paciente-fonte mediante consentimento

Fonte desconhecida

Positivo

Negativo

1. Iniciar quimioprofilaxia (QP) para VIH no acidentado 2. Encaminhar amostra ou paciente fonte, para esclarecimento diagnstico 3. Encaminhar o acidentado para acompanhamento clinico-laboratorial

No iniciar QP

Iniciar QP

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Lavagem exaustiva com gua e sabo, no caso de exposio percutnea Se exposio em mucosas, lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica Avisar o responsvel do servio e fazer a declarao do acidente Sempre que possvel, fazer a serologia da fonte infectante (testes rpidos!) Fazer de imediato a serologia do acidentado e repetir na 6 semana, 3 e 6 ms Quando indicada, iniciar a profilaxia, o mais cedo possvel (1-2 horas aps exposio), no devendo ultrapassar 48 horas. Manter quimioprofilaxia por 30 dias Sexo protegido (ou abstinncia) at o 6 ms

Obs: no caso de mulher exposta, deve-se descartar eventual gravidez, e caso esteja amamentando, deve-se suspender o aleitamento. ESQUEMA 2 INRT+ 2 IP 1 escolha: AZT+ 3TC+ LPV/RTV Em caso de alergia avaliar utilizao de : D4T+ 3TC+ LPV/RTV ou D4T+ DDI+ LPV/RTV

ESTUPRO E OUTRAS FORMAS DE EXPOSIO SEXUAL

A eficcia do uso de profilaxia ARV em situaes de exposio sexual ainda no est determinada.
Entretanto, somente em situaes de exposio sexual que envolvem violncia, como estupro ou aquelas em que acidentalmente um(a) parceiro(a) sabidamente VIH positivo expe o(a) outro(a), com serologia negativa, o uso de quimioprofilaxia deve ser considerado. O esquema profilctico o mesmo utilizado em exposio acidental.

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ADENDAS Adenda n 1 Avaliao inicial do paciente com infeco VIH

I - Teste VIH e confirmao II Histria Clnica Sinais e sintomas actuais Histria da doena actual Comportamentos de risco Histria patolgica pregressa: doenas, hospitalizaes, intervenes cirrgicas, transfuses, histria gineco/obsttrica, doenas psquicas Vacinas Medicaes Histria social: alimentao, hbitos alcolicos, tabgicos, habitao Reviso de sistemas

III Exame fsico, em particular: Peso Orofaringe Pele e anexos Gnglios perifricos Exame urogenital Exame neurolgico sumrio e status mental

IV Avaliao laboratorial a) Inicial Serologia VIH com confirmao 30

Hemograma com diferencial. Plaquetas Contagem de clulas T-CD4+ (valores percentuais e absolutos) Carga viral plasmtica quando possvel (em cpias/ml e sua variao em valor logartmico) Testes de funo heptica (GOT, GPT, F. alcalina) Testes de funo renal (Ureia, Creatinina) Perfil lipdico (Colesterol HDL e LDL, Triglicridos) Glicose em jejum Serologia para Hepatites B (AG-Hbs) e C (anti-HCV) Serologia de Sfilis (VDRL e TPHA) Teste de Papanicolau Rx do trax Serologia de Toxoplasmose e CMV

b) Controles Carga viral confirmada sempre que possvel 2 4 semanas depois do incio do TARV, e depois de 3/3 ou de 4/4 meses se estvel Contagem de clulas T-CD4+ de 3/3 ou 6/6 meses Hemograma Plaquetas de 3/3 ou 6/6 meses Provas bioqumicas (funo heptica, renal, perfil lipdico, glicose em jejum) de 3/3 ou de 4/4 meses.

Serologia VIH Confirmao da infeco VIH antes do incio do TARV Hemograma Essencial para a deteco de uma possvel Anemia antes do incio de esquemas teraputico com AZT. A Anemia, Leucopenia e Trombocitopenia so complicaes frequentes da infeco VIH. Repetir de 3/3 ou de 6/6 messes associados contagem das clulas T-CD4+ ou com maior frequncia se registar anemia, neutropenia ou trombocitopnia. 31

Contagem de clulas T-CD4+ - fundamental para estabelecer o estado da doena, decidir sobre a teraputica e para determinar a profilaxia de infeces oportunistas. Em indivduos saudveis os valores mdios dos linfocitos T-CD4+ variam entre 800 1050/mm3. Estes valores sofrem variaes conforme a tcnica utilizada, flutuaes dirias, ou por influncia de doenas intercorrentes. Os valores percentuais dos linfcitos T-CD4+ esto menos sujeitos a variaes.

LINFCITOS T-CD4+ Valores absolutos >500/mm3 200 500/mm3 <200/mm3

Valores percentuais
29 14 28 <14

Provas bioqumicas Funo heptica, funo renal, perfil lipdico e glicose em jejum, permitem a vigilncia do uso de medicamentos anti-retrovirais. Serologia das Hepatites B e C Para excluir co-infeco HBV e HCV Serologia de Sfilis Rastreio na avaliao inicial e anualmente nos indivduos com vida sexual activa. Os testes VDRL positivos devem ser confirmados com um teste TPHA. Teste de Papanicolau Recomendado para todas as mulheres na avaliao inicial, seis meses depois e, a seguir anualmente. Rx do Trax

V- ACONSELHAMENTO

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Adenda n2 INDICAES PARA A DETERMINAO DA CARGA VIRAL (TESTE VIH RNA plasmtico) INDICAES CLNICAS INFORMAO USO

Sndrome sugestivo de infeco Estabelece o diagnstico VIH aguda quando o teste de anticorpos VIH negativo ou indeterminado

Diagnstico

Avaliao inicial dos casos Estabelecimento de CV de Deciso de iniciar novos de infeco VIH base protelar a teraputica. diagnosticados

ou

Cada 3 4 meses em pacientes que no esto em tratamento.

Alteraes da CV.

Deciso de teraputica.

iniciar

2 8 semanas depois do incio Avaliao inicial da eficcia Deciso de manter da TARV. dos medicamentos. mudar a teraputica. 3 4 meses depois do incio do Efeito mximo TARV. teraputica. Cada 3 4 meses pacientes em tratamento da Deciso de manter mudar a teraputica.

ou

ou

nos Durabilidade do efeito anti- Deciso de manter retroviral. mudar a teraputica.

ou

Alteraes clnicas ou declnio Associada a CV significativo das clulas T-CD4+ alterao ou estvel.

em Deciso de continuar, iniciar ou mudar a teraputica.

33

Adenda n 3

ANTI-RETROVIRAIS Categorias, nomes, abreviaturas, apresentao e dosagens para adultos Nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NITR)
NOME
Zidovudina (Retrovir) Didanosina (Videx) Estavudina (Zerit) Lamivudina (Epivir) Zidovudina/Lamivudina (Combivir) Combinao 2NITR + 1NNITR : Zidovudina / Lamivudina / Nevirapina

ABREVIATURA AZT, ZDV DDI, ddl d4T, D4T 3TC AZT / 3TC AZT / 3TC / NVP

APRESENTAO
Caps. 100, 200, 300 mg Comp. 25, 50 , 100, 150 mg Caps. 15, 20, 30, 40 mg Comp. 150 mg Comp. 300 / 150 mg Comp. 300 / 150 / 200 mg

DOSE
300 mg 2 x / dia 400 mg / dia (em jejum) (250 mg / dia se < 60 Kg) 40 mg 2 x / dia (> 60 Kg) 30 mg 2 x / dia (< 60 Kg) 150 mg 2 x / dia 300 mg AZT e 150 mg 3TC 2 x / dia 1 comprimido 2 x/dia

34

ANTI-RETROVIRAIS Categorias, nomes, abreviaturas, apresentao e dosagens para adultos

No-nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NNITR)

NOME
Efavirenze (Sustiva, Stocrin)

ABREVIATURA
EFV

APRESENTAO
Caps. 200, 600 mg

DOSE
600 mg (ao deitar)

Nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NITR)

Nevirapina (Viramune) NVP Comp. 200 mg 200 mg durante 14 dias e depois 200 mg 2 x / dia

35

Inibidores da protease (IP)

NOME
Nelfinavir (Viracept)

ABREVIATURA
NFV

APRSENTAO
Comp. 250 mg

DOSE
1250 mg 2 x / dia (s refeies) ou 750 mg 3 x / dia 800 mg 3 x / dia (com estmago vazio) 400 / 100 mg 2 x / dia (s refeies)

Indinavir (Crixivan)

IDV

Caps. 400 mg

Lopinavir / Ritonavir (Kaletra) Saquinavir

LPV / RTV SQV/rtv

Caps. 133,3 / 33,3 mg

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Caractersticas dos nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NITR)

Nome genrico Nome comercial Zidovudina (AZT, AZT) (Retrovir)
Caps. 100, 200, 300 mg Em combinao com 3TC (Combivir)

Didanosina (DDI, ddl) (Videx)

Comp. 25, 50, 100, 150 mg

Estavudina (d4T, D4T) Lamivudina (3TC) (Zerit) (Epivir)

Caps. 15, 20, 30, 40 mg Comp. 150 mg Em combinao com AZT (Combivir)

Apresentao

Doses recomendadas

3 x / dia ou 300 mg 2 x / dia ou como Combivir 1comp. 2 x / dia Independente das refeies

200 mg

> 60 Kg : 400 mg / dia < 60 Kg : 250 mg / dia

> 60 Kg : 40 mg 2 x / dia < 60 Kg : 30 mg 2 x / dia

150 mg 2 x / dia ou como Combivir 1comp. 2 x / dia

Efeito dos alimentos

Tomar hora antes ou 2 horas depois das refeies

Independente das refeies

Independente das refeies

Efeitos adversos

Anemia neutropnia Intolerncia gastrointestinal

Pancreatite Neuropatia perifrica Nuseas Vmitos e diarreia

Neuropatia perifrica

Toxicidade mnima

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Caractersticas dos no nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NNITR)

Nome genrico Nome comercial Apresentao Doses recomendadas Efavirenze (EFV) (Sustiva, Stocrin)
Caps. 200, 600 mg

Nevirapina (NVP) (Viramune)

Comp. 200 mg 200 mg durante 14 dias e depois 200 mg 2 x / dia Independente das refeies Exantema Aumento das transaminases Hepatite

600 mg

(ao deitar)

Efeito dos alimentos

Evitar refeies com muita gordura Exantema Sintomas do SNC1 Aumento das transaminases

Efeitos adversos

1: Zumbidos, sonolncia, insnias, pesadelos, confuso mental, dificuldade de concentrao, amnsia,

despersonalizao, alucinaes, depresso e euforia, evoluindo durante duas semanas

38

Caractersticas dos inibidores da protease (IP)

Nome genrico Nome comercial Apresentao

Nelfinavir (NFV) (Viracept)

Comp. 250 mg 1250 mg 2 x / dia (s refeies)

Indinavir (IDV) (Crixivan)

Caps. 400 mg 800 mg 3 x / dia no tomar junto com ddl (separar as does de ddl de uma hora) Tomar 1 hora antes ou 2 horas depois das refeies Pode-se tomar com leite magro ou com refeio ligeira sem gorduras Litase renal Intolerncia gastrointestinal Hiperbilirrubinmia (directa)

Lopinavir + Ritonavir (LPV / RTV) (Kaletra)

Caps. 133,3 / 33,3 mg 400 / 100 mg 2 x / dia

Doses recomendadas

ou 750 mg 3 x / dia

Efeito dos alimentos

Tomar com as refeies ou com um lanche

Tomar com as refeies

Diarreia

Efeitos adversos

Intolerncia gastrointestinal

Todos os IP podem produzir hiperglicmia, redistribuio da gordura corporal e anormalidades dos lpidos, possvel aumento dos episdios hemorrgicos em hemoflicos

39

Caractersticas dos inibidores da protease (IP)

Adenda n 4

INTERACES MEDICAMENTOSAS ENTRE ARV

NVP NVP EFV RTV IDV SQV

EFV
EFV 25%

IDV
IDV 28% IDV 31% IDV 1000mg 3/dia
IDV 2 a 5

LPV
Nveis LPV55% Nveis LVP EFV

NFV
Nveis NFV Dose habitual

SQV
Nveis SQV de 25%

no recomendada

+++

++
IDV 50%, NFV80%

++
Dados insuficientes

SQV5 NFV20%

40

INTERACES MEDICAMENTOSAS ENTRE I.P. E OUTROS FRMACOS

FRMACOS
NFV APV LPV

Antifngicos cetoconazol Sem ajuste de dose Agentes hipolipemiantes Tuberculostticos Rifampicina Rifabutina Contraceptivos orais Anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona carbamazepina) Metadona Vrios Evitar uso concomitante de estatinas CI Ajustar dose Evitar estradiol D / Monitorizar nveis monitorizar

Em investigao Evitar uso concomitante Evitar Ajustar dose Nveis alterados usar mtodos alternativos D / monitorizar Dados no disponveis

LPV 30% ,C 3 Apenas usar atorvastina /pravastatina com precauo Evitar Diminuir dose rifabutina estradiol usar mtodos alternativos ou adicionais Desconhecido/monitorizar

Sindenafil no exceder Sindenafil no exceder 25 mg/48h 25 mg/48h

Sindenafil no exceder 25 mg/48h

41

DROGAS RELACIONADAS COM O VIH, COM EFEITOS TXICOS SOBREPONVEIS

Neuropatia perifrica Cidofovir Cotrimoxazol citostaticos dapsona flucitosina ganciclovir hidroxiureia interferon primaquina pirimetamina ribavirina rifabutina sulfadiazina trimetotrexato zidovudina Didanosina Isoniasida Estavudina Zalcitabina

pancreatite Cotrimoxazol Didanosina Lamivudina (crianas) pentamidina ritonavir estavudina

Toxicidade renal Adefovir Aminoglicosidos Anfotericina-B Cidofovir Foscarnet Indinavir Pentamidina

Toxicidade Heptica Efavirenze Fluconazol Isoniazida Itraconazol Cetoconazol Nevirapina NITR IP Rifabutina Rifampicina

exantema Abacavir Amprenavir Cotrimoxazol Dapsona NNITR sulfadiazina

diarreia Didanosina Clindamicina Nelfinavir Ritonavir Lopinavir/r

Efeitos oculares Didanosina Etambuctol Rifabutina cidofovir

42

Sntese dos esquemas de tratamento anti-retroviral para adultos

MEDICAMENTOS Paciente com VIH1 Esquema geral 1 escolha Adulto com tuberculose ou Ao levantar-se 07H00 Estavudina+ Lamivudina +Nevirapina(40+150+200 mgs) Estavudina +Lamivudina (40+150 mgs) e Efavirenze (200 mg) Zidovudina (300mg), Didanosina (200 mg) e Nelfinavir[i] ((250 mg) Estavudina (40 mg), Didanosina (200mg) e Nelfinavir (250 mg) 1 escolha Paciente com VIH2 Ou
(serve tambm para grvida VIH2)

Adenda n 5
Jantar 20H00 1 comp. 1 comp. 2 cps. 1 comp. Ao deitar-se 23H00

Pequeno almoo 8H00 1 comp. 1 comp. 1 comp.

Almoo 13H00

2 escolha

2 comp. se <60Kg:1 comp. 5 comp. 1 caps. 2 comp. se <60Kg:1 comp. 5 comp. 1 comp. 3 comp. 1 comp. 3 comp. 1 comp 2 comp. se <60Kg:1 comp. 3 comp. 1 comp. 1 comp. 1 comp. 5 comp. 3 comp. 1 comp. 1 comp. 1 comp. 5 comp. 5 comp. 1 comp. 3 comp. 1 comp. 3 comp. 1 comp. 5 comp. 1 caps.

ou

Zidovudina + Lamivudina (300+150 mgs) Kaletra (133,3mg Lopinavir+33,3mg ritonavir) Estavudina +Lamivudina (40+150 mgs) e Kaletra (133,3mg Lopinavir+33,3mg ritonavir) Estavudina (40 mg), Didanosina (200mg)

ou 2 escolha

Kaletra (133,3mg Lopinavir+33,3mg ritonavir) Mulheres grvidas com VIH 1 e critrios para iniciar o tratamento Zidovudina +Lamivudina+Nevirapina Esquema geral Se anemia Estavudina+ Lamivudina +Nevirapina(40+150+200 mgs)

Zidovudina + Lamivudina (300+150 mgs) Se grande imunosupresso[ii] e Nelfinavir

[i] Pode ser dado ainda 3 comprimidos durante as refeies principais, em vez de 5 comprimidos 2 vezes ao dia. [ii] CD4< 200 c/ml, infecco oportunista, carga viral elevada (> 100.000 c/ml), necessidade de iniciar TARV precocemente (antes da 28 semana)

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ESTADIOS CLNICOS PARA O VIH OMS (crianas)

ESTADIO CLNICO I Assintomtico Linfadenopatia generalizada ESTADIO CLNICO II Diarreia crnica inexplicada Candidiase severa ou recorrente depois do perodo neonatal Perda de peso ou atraso no desenvolvimento Febre persistente Infeces bacterianas severas recidivantes ESTADIO CLNICO III Infeces oportunistas indicadoras de SIDA Atraso severo do desenvolvimento encefalopatia progressiva Neoplasias Septicmia ou meningite recorrentes

Adenda n6

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Adenda n 7 DOENAS INDICADORAS DE SIDA NOS ADULTOS Cncer invasivo do colo uterino Candidose do esfago traqueia brnquios ou pulmes CMV excepto fgado, bao, gnglios e retina Coccidioidomicose extra pulmonar Criptococose extrapulmonar Criptosporidiose com diarreia> um ms Demncia associada ao VIH Estrongiloidose extra intestinal Herpes simples com lcera mucocutnea > um ms Isosporidose com diarreia > um ms Leucoencefalopatia multifocal progressiva Linfoma de Burkit imunoblastico.-primario do SNC Mycobacterium avium disseminado Mycobacterium tuberculosis, pulmonar - extrapulmonar Nocardiose Pneumonia bacteriana recorrente Pneumonia por pneumocystis carinii Sarcoma de Kaposi Septicmia recorrente por salmonela no tiphi Perda ponderal >10%, diarreia crnica fraqueza crnica e febre de origem indeterminada Toxoplasmose

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Adenda n 8

Ficha tcnica
Equipa tcnica: Dra Maria do Rosrio Rodrigues Servio Tisiologia Hospital Baptista de Sousa e Consulta pacientes VIH+ da Delegacia Sade S.Vicente Dra Irenita Figueiredo Soares Servio de Medicina interna Hospital Agostinho Neto Dra Antonina Gonalves Servio de Pediatria Hospital Baptista de Sousa Dra Maria Alice Teixeira Servio de Ginecobstetricia Hospital Agostinho Neto Dra Elsa Almeida - Consulta pacientes VIH+ da Delegacia Sade Sr. Jos Rocha - Laboratrio VIH Hospital E ainda Dr. Carlos Brito Director Geral de Sade Dra Jaqueline Pereira Programa Nacional de luta contra a SIDA do Ministrio da Sade Contribuies de: Dra Regina Timas - Servio de Pediatria Hospital Agostinho Neto Dra Odete Silva - Servio de Medicina interna Hospital Baptista de Sousa Dra. Maloke Efimba Consultora Banco Mundial Dr. Jean Paul Ryst Cooperao Francesa Dr. Kamal Mansinho Direco Geral da Sade de Portugal Rewriter: Dr. Joo de Deus Lisboa Ramos Direco Geral da Sade Com o patrocnio de: Secretariado Executivo do CCS-SIDA OMS UNICEF PNUD

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Tcnicos que participaram no Atelier de validao

Adenda n 9

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

Nome Adelaide Miranda Lima Adelina Valadares Dupret Ana Filomena Soares da Luz Ana Isabel dos Santos Lima Ana Paula Maximiano Ana Paula Ortet ngela M. S. Fortes ngela Maria C. Cardoso Antnia Joana Silva Antonina Gonalves Antnio Lima Moreira Arlete Esperandio Pinto Arlindo N. Rosrio Artur Coreia Bela Belmira Lima Miranda Benvindo Leston Costa Carla Djamila Monteiro Reis Carla Gisela A. Vieira Carlos Brito Conceio Pinto Daniel A. Santos Monteiro Dionsio de Brito Semedo Dulce Valadares Dupret Dulce Vieira Mascarenhas Edith Santos Edwige Bienvenue Elisa Santos Lopes Elsa Estela S. Almeida Ema Alice Mascarenhas Almeida Emanuel Borges Gonalves Eunice Gomes Euridce Duarte Santos Lima Eveline Mello Figueiredo Ftima Sapinho Fernando Borges Ildo Carvalho Irenita Soares Isabel Cepa Janice Silva Jaqueline Pereira Jean Paul Ryst Joo Lisboa Ramos Joo Manuel Monteiro D'Aguiar John Osika Jos da Silva Rocha

Instituio HBS, S. Vicente Direco Geral de Solidariedade Social Deposito Reg. De Medicamentos Delegacia de Sade S. Vicente UNFPA CCCD HAN, Praia OMCV Caritas Cabo-verdiana HBS, S. Vicente Delegacia de Sade, Praia Consultora PLS Delegado de Sade, R. Grande Secretariado Executivo do CCS-SIDA Secretariado Executivo do CCS-SIDA Delegacia de Sade, Praia HBS, S. Vicente Direco Geral Farmcia, MS Delegado de Sade, Sal Direco Geral de Sade, MS HBS, S. Vicente Delegacia de Sade, Porto Novo Delegado de Sade, S. Miguel Delegacia de Sade, Praia HBS, S. Vicente Direco Geral Farmcia, MS Consultora, PLS/CNDS/MS Delegado de Sade, S. Nicolau Delegacia de Sade, Praia PMI, Fazenda, Praia Delegacia de Sade de So Domingos PNUD/ONUSIDA Delegacia de Sade, S. Vicente MORABI PNSR Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal GEPC/MS HAN, Praia Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal PSR-GTZ PLS, MS Coop. Francesa PLT, MS Delegacia de Sade, S. Vicente Banco Mundial, Washington D. C, USA Lab-ELISA, HAN

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47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68.

Jlio Monteiro Rodrigues kamal Mansinho Ladislau Santos Lcia Pires Barros Lucien A. Alexandre Margarida M. Cardoso Maloke Efimba Manuel R. Boal Maria Alice Dias Teixeira Maria Auxilia Gomes Ramos Maria Conceio Pinto Maria Filomena S. Tavares Moniz Maria Leonora S.A. Mendona Maria Nascimento F. Semedo Maria Regina do Rosrio Silva e Timas Maria Rosrio Rodrigues Odete Maria S. Cardoso Silva Ren Charles Silva Romine Alexandre L. F. Oliveira Sandra Ins Pires Tatiana Neves Tomas Valdes

Delegado de Sade, Tarrafal Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal Fundao Infncia Feliz Deposito Central. de Medicamentos Delegado de Sade, S. Cruz GEPC/MS Consultora, PLS/SE/ MS Ministrio da Sade HAN, Praia Delegacia Sade de Pal Hospital Baptista Sousa Lab Anlises Clnicas, HAN, Praia D. Geral Solidariedade Delegacia de Sade, Sta. Catarina Pediatria, HAN HBS, S. Vicente Hospital Baptista Sousa (HBS), S. Vicente INE Delegacia de Sade, R. Grande Instituto Cabo-verdiano de Menores VERDEFAM Delegacia de Sade, Sta. Catarina

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