HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO (HTDB) Etiologa Las causas de HTDB segn el sitio de origen son: Intestino delgado:

angiodisplasias y otras malformaciones arteriovenosas, plipos, divertculo de Merckel, cncer, isquemia mesentrica, enteritis por radiacin, salmonelosis, shigelosis, tuberculosis, enfermedad de Crohn. Colon y recto: angiodisplasias, divertculos, plipos, cncer, colitis ulcerosa crnica inespecfica, enfermedad de Crohn del colon, colitis isqumica, colitis amebiana, colitis por citomegalovirus, y otros oportunistas, ulcera soliteria del recto, hemorroides y fisuras. Observaciones La mayor parte de las HTDB provienen del colon y recto. La angiodisplasia y la enfermedad diverticular del colon son las causas mas frecuentes del sangrado masivo del colon (80% de los casos) manifestndose con hematoquezia. Las causas mas frecuentes de rectorragia son las hemorroides y las fisuras anales, sin embargo en pacientes en las primeras dos dcadas de la vida, los plipos juveniles del recto son otra causa frecuente de sangrado rojo brillante. Evaluacin y diagnstico Al igual que en la HTDA la evaluacin de las condiciones hemodinmicas es prioritaria a cualquier estudio diagnostico. Para establecer la causa de la hemorragia, la historia clnica con una semiologa adecuada es el primer paso. El tacto rectal y la rectosigmoidoscopia flexible ayudan a localizar gran parte de las posibles lesiones sangrantes. Si no se localiza el sitio de sangrado, y el tactorectal revela melena o hematoquezia lo siguiente a realizar es la colocacin de una sonda nasogastrica ya que en un paciente con transito intestinal acelerado o sangrado masivo, el sangrado puede provenir del tubo digestivo superior. Si el aspirado o lavado gstrico resultan negativos, entonces se plantean 3 posibles escenarios: El primero: la hemorragia es continua y masiva, y por tanto una colonoscopia resulta intil, ya que la sangre no permitir valorar los posibles sitios de hemorragia: en este caso la angiografa de las arterias mesentrica superior e inferior y tronco celiaco es el estudio de eleccin. El segundo: el sangrado es intermitente y menor a 0.5 ml por minuto, en cuyo caso, la gammagrafa con eritrocitos marcados es el mejor mtodo diagnostico inmediato pero tiene el inconveniente de que al interpretar el estudio solo se puede especificar el cuadrante se origina el sangrado y no puede asegurarse el sitio dentro de cada rgano. Si las condiciones del paciente o permiten y la gammagrafa resulta negativa, dudosa o no se dispone de ella, el preparar el colon de forma rpida con infusin de alguna solucin oral por la sonda nasogstrica permitir evaluar un colon mas limpio en las prximas 4 horas.

El tercer escenario es aquel en el que el paciente ya esta estable y ha cesado la hemorragia, en cuyo caso se deber preparar el colon y realizar entonces la colonoscopia con un colon limpio. Si la colonoscopia resulta negativa para demostrar el posible origen de la hemorragia, deber entonces buscarse una causa de sangrado de tubo digestivo superior aunque el lavado gstrico haya resultado negativo sugirindose la panendoscopia. Tratamiento Aproximadamente el 85% de los sangrados de tubo digestivo bajo cesan espontneamente: los casos en que el sangrado persiste ameritan algn tipo de terapia. Si durante la anoscopia, rectosigmoidoscopia o colonoscopia se encuentra la causa del sangrado y se puede resolver endoscpicamente, se recomienda hacerlo en ese momento. As tenemos que los plipos sangrantes podrn resecarse con electrocoagulacin de su base. Las angiodisplasias podrn electrocoagularse, tararse con laser, aplicarles alguno de los agentes esclerosantes mencionados en la HTDA y cuando persiste el sangrado a veces podrn embolizarse mediante angiografa, aunque este tratamiento solo se recomienda cuando el paciente tiene alguna contraindicacin formal para ciruga, ya que existe un porcentaje no despreciable de complicaciones que incluyen inclusive infarto mesentrico segmentario. Cuando el sangrado es ocasionado por divertculos el tratamiento es semejante al de las angiodisplasias pero con mas frecuencia terminaran en manejo quirrgico ya que el riesgo de la hemostasia endoscpica es mayor al trabajar en las paredes de un pseudodiverticulo que solo tiene mucosa y serosa. Cuando el causante del sangrado es un cncer ulcerado o colitis por radiacin el uso de formalina aplicado localmente en aerosol o con una compresa sobre el sitio sangrante ha mostrado utilidad en algunos casos. Si bien el tratamiento definitivo del cncer suele ser la ciruga, la radioterapia es una alternativa en especial para el carcinoma epidermoide del anorrecto. En los casos donde se demuestre colitis isqumica y el paciente no tenga datos clnicos que obliguen a la ciruga de urgencia, el uso de vasodilatadores como la nitroglicerina endovenosa y de preferencia mediante un catter en la arteria mesentrica superior o inferior segn el caso, ha demostrado habilidad. Se deben proporcionar antibiticos de amplio espectro porque reducen la magnitud del dao tisular. Si el caso se resuelve con manejo medico deber considerarse la posibilidad de realizar una revascularizacin mesentrica electiva o de lo contrario mantener al paciente con antiagregante plaquetarios como la aspirina o el piridamol oral y hemorreologicos como la pentoxifilina oral. Si el caso no se resuelve con el manejo medico inicial el paciente deber someterse a ciruga en donde podr realizarse reseccin del segmento de intestino afectado y quizs revascularizacin mesentrica de urgencia. Los casos de HTDB secundarios a infecciones por virus, bacteria, protozoarios,, hongos y micobacterias se trataran con medidas generales y con medicamentos especficos para cada agente. En los casos de sangrado por enfermedad inflamatoria intestinal el tratamiento puede variar entre mesalazina, sulfasalazina, budesonida, esteroides o/y ayuno, con lo cual la mayor parte de los eventos de sangrado cesan sin un tratamiento local especifico.