CAPTULO 24

PSIQUIATRA INFANTIL
Elsa FELIPA REJAS

INTRODUCCIN La psiquiatra infantil es una disciplina que todo mdico debe conocer. El Per es un pas de gente joven: casi el 50% de su poblacin es menor de 18 aos, y el 20%, menor de 6. Paralelamente, mltiples factores generan malestar y sufrimiento en esta poblacin, entre ellas: la desorganizacin familiar y social, sumadas a las infecciones, intoxicaciones, traumatismos y deshidratacin como fenmenos cotidianos, todo lo cual torna prioritaria la atencin de salud general y mental de los nios, pues evidencian conductas de riesgo altamente significativas tales como el consumo de alcohol y drogas a la edad temprana de 8 aos, y el maltrato infantil -relacionado o no con conflictos parentales- cada vez ms detectados a travs de la exploracin clnica. Los estudios epidemiolgicos en pases desarrollados indican que la prevalencia de patologa mental en el perodo infanto-juvenil vara entre 3 y 5%. Los escasos estudios epidemiolgicos realizados en el Per, sitan la prevalencia alrededor del 15%. La cifra real posiblemente se aproxime al 25%, sealada para pases latinoamericanos y del rea andina. Aunque el primer servicio psiquitrico para nios se organizara en nuestro pas en el Hospital Victor Larco Herrera, en 1938, cincuentisiete aos despus, la organizacin de los Servicios de Psiquiatra Infantil no guarda relacin con el desarrollo explosivo de la poblacin. La enorme tarea de atender los problemas de Salud Mental Infantil en el Per consiste no solamente en diagnosticarlos y tratar de remediar sus daos, sino, particularmente, en prevenirlos.

DESARROLLO PSQUICO INFANTIL El nio es un ser en evolucin permanente, con grandes cambios que se operan en tiempos cortos. El desarrollo afectivo se realiza en la interrelacin del nio con su ambiente, especialmente el humano (desde la vida intrauterina est unido intimamente con la madre, con la que intercambia elementos vitales). Poco a poco se estructuran, se incorporan y hacen propios, emociones y sentimientos. Puede existir dao por carencia o por exceso. El desarrollo infantil ha sido objeto de diversos estudios con variada orientacin y segn la doctrina psicolgica de cada autor. Intentaremos un esquema descriptivo en concordancia con las escuelas de psicologa ms

conocidas: la de J. Piaget, H. Wallon y la psicoanaltica de S. Freud.

1. Estadios del Desarrollo segn J. Piaget. Su enfoque se centra en el estudio de la operacin intelectual (estructura cognoscitiva). No guarda orden cronolgico sino secuencial. 1.1. Primer Perodo, de 0 a 24 meses. Inteligencia sensorio-motriz, anterior al lenguaje y al pensamiento. En su adaptacin al medio, el nio pasa por 6 estadios: sensorio motor, de reacciones circulares primarias y secundarias, de conducta inteligente, de reacciones circulares terciarias y de representacin mental. 1.2. Perodo preoperatorio, de 2 a 7 aos. Con el lenguaje, el desarrollo se acelera. Aparecen los actos simblicos y se inicia el pensamiento intuitivo. 1.3. Perodo de las operaciones concretas, de 7 a 11 aos. Socializacin y objetivacin del pensamiento, operaciones simples. 1.4. Perodo de las operaciones formales, Adolescencia. Aparicin del Pensamiento formal con coordinacin de operaciones lgicas hipotticodeductivas.

2. Estadios del desarrollo segn H. Wallon Este autor orienta sus estudios al proceso de socializacin: 2.1. Primer estadio. Impulsivo puro, de 0 a 6 meses. De actividad motora refleja, conducta refleja ante los diferentes estmulos. 2.2. Segundo estadio. Emocional, de 6 a 12 meses. Aparece la simbiosis afectiva, hay necesidad de afecto, de compartir emociones. 2.3. Tercer estadio. Sensorio motor, de 1 a 2 aos. Hay orientacin hacia los objetos. La marcha y el lenguaje contribuyen al desarrollo. 2.4. Cuarto estadio. Proyectivo, de 2 a 3 aos. La accin estimuladora lleva al nio a la necesidad de proyectarse a las cosas para percibirse a s mismo. 2.5. Quinto estadio. Personalismo, de 3 a 11 12 aos. Se llega a la conciencia del Yo. Con la escolaridad entra en la fase de personalidad polivalente. 2.6. Valor funcional de la adolescencia. Donde prima la afectividad y hay acceso a los valores sociales.

3. Estadios del desarrollo libidinal segn el psicoanlisis de S. Freud El psicoanlisis valora el funcionamiento psquico, da importancia al inconsciente y a los impulsos sexuales en forma dinmica. Distingue los siguientes estadios o fases: 3.1. Fase oral, de 0 a 2 aos. El nio obtiene placer a travs de la excitacin bucal, succionando primero y mordiendo despus. 3.2. Fase sdico-anal, de 2 a 3 aos. La organizacin de la libido va unida a la retencin y evacuacin de orina y heces, y a la destruccin de objetos ambivalencia. 3.3. Fase flica, de 3 a 5 aos. Las zonas ergenas son los organos genitales. La tensin se descarga por la masturbacin. En esta fase se desarrolla el Complejo de Edipo, deseos amorosos y hostiles del nio hacia el padre del sexo opuesto y del mismo sexo respectivamente. 3.4. Fase de latencia, con disminucin de la intensidad de los impulsos, permitiendo el paso a otros intereses (culturales). 3.5. Fase genital. El impulso sexual se centra en la zona genital. Reaparecen las tendencias desplazadas, el joven trata de desligarse de los padres convirtindose gradualmente en adulto.

4. Integracin de los tres enfoques Partiendo de un punto comn, el estudio ontogentico de la personalidad, la integracin de los tres enfoques organiza la observacin clnica y permite observar los siguientes pasos evolutivos distribuidos en el ciclo vital: En el nio de 0 a 12 meses, la afectividad consiste en reacciones emocionales como respuesta de un psiquismo de control precario. El beb reacciona con ansiedad cuando el medio lo frustra. Las emociones de risa, satisfaccin, distensin, son indicadores de seguridad, como la primera sonrisa ante la madre al 3 mes. La angustia al 8 mes, ante el extrao, es seal de inseguridad. Durante el primer ao, las reacciones emocionales estn ligadas a la presencia de la madre. Entre el primer y tercer ao se adquieren el lenguaje y la marcha, que lo llevan a explorar el mundo; las respuestas emocionales se tornan ms adaptadas y variadas. Se hacen adquisiciones psicomotoras y se estructuran lazos afectivos. El nio tiende a independizarse. Tambin en este perodo ocurre el aprendizaje del control esfinteriano. La conducta del nio depender en gran parte de la actitud de los adultos. El Yo va configurndose dentro de un mundo del cual el nio forma parte. Entre los 3 y 6 aos, perodo pre-escolar, la relacin se establece entre varias personas: madre-padre-hermanos-otros. El nio va accediendo a su propia identidad, toma conciencia de las diferencias sexuales anatmicas y

se inicia la sociabilidad. Alrededor de los 7 aos se logra la lateralizacin definitiva de ojo, mano y pie dominantes. El nio puede ser diestro, zurdo o ambidiestro, con lateralizacin total o cruzada. La relacin con otros nios, inicialmente de rivalidad, se dirige progresivamente hacia el compaerismo y la participacin. Entre los 6 a 11 aos, el nio se orienta hacia el mundo que lo rodea (extrafamiliar), se acelera el desarrollo de la socializacin y la disciplina. Es la etapa escolar que favorece la influencia cultural, facilitada por la accin pedaggica y los contactos sociales. El pensamiento va tornndose ms lgico y racional. De los 11 a los 13 aos, perodo puberal, con cambios psicofsicos notables, el carcter va estructurndose, adaptndose el comportamiento a la realidad. Empieza el control del mundo interior. Hacia el 14 ao comienza la adolescencia. Los desarrollos fsico, psicomotor, intelectual y afectivo, cursan paralelamente. Las observaciones de la evolucin somtica y psicomotora son tan importantes que, particularmente al principio de la vida, pueden tener valor pronstico y diagnstico. La adolescencia, es la etapa final de la edad evolutiva, considerando como tal el lapso comprendido entre el nacimiento y la adquisicin de la estabilidad somtica y psicolgica propias del adulto. Dos procesos ocurren en ella, el crecimiento de la masa corporal con la configuracin sexual definitiva, y el desarrollo de la personalidad; en ambos intervienen factores endgenos, genticos y fisiolgicos, as como exgenos, provenientes de la familia, el medio y la cultura. La antropologa nos dice que las culturas primitivas carecen de adolescentes, pues cuando el individuo alcanza cierta edad, pasa a integrar el grupo de adultos. Muchos jvenes, sobre todo de pases subdesarrollados y del estrato socioeconmico inferior, deben afrontar, desde la adolescencia, responsabilidades de adulto, bien sea por la ausencia de stos en el hogar o por precariedad de recursos, enfrentando un mundo agresivo y alienante y sin los elementos bsicos formativos. En la adolescencia se distinguen tericamente tres perodos: la adolescencia temprana, que comprende el promedio de 10 a 15 aos; la adolescencia intermedia, de los 13 a los 18 aos; y la adolescencia avanzada, de los 16 a los 21 aos; siendo siempre ms precoz en la mujer. Cada uno de estos perodos tiene expresividades propias en las reas del pensamiento, sexualidad, socializacin, esquema corporal y conducta. La adolescencia sigue siendo un tema de palpitante actualidad, pues ella es, si cabe el trmino, un producto cultural, integrado por una constante psicodinmica universal y con variables de dimensiones ecolgicas e histricas. Todo se inicia en la pubertad con una verdadera crisis fisiolgica. En esta etapa se desencadenan los conflictos y los desajustes de conducta. El adolescente comienza a experimentar sus necesidades propias, a sentirse dueo de sus derechos (situacin lgica en un ser que completa su evolucin para adquirir un estado definitivo); nacen las amistades, la integracin con grupos afines (afinidad muchas veces

imaginada por la necesidad de conseguir apoyo para afirmar la propia personalidad); descubre la naturaleza, la cultura, la sociedad, el sexo y el amor. Su curiosidad infinita y su instinto exploratorio lo arrastra a todos los campos del conocimiento. De la calidad y cantidad de sus contactos depender su personalidad adulta. Normalmente, en el adolescente encontramos: la bsqueda de s mismo y de su identidad, su tendencia a agruparse, la necesidad de intelectualizar y fantasear, la crisis religiosa, vocacional y existencial, su desubicacin temporal, su evolucin sexual, su actividad social reivindicatoria, las contradicciones sucesivas en todas las manifestaciones de su conducta, la separacin progresiva de sus progenitores y las constantes fluctuaciones de su afectividad.

EXPLORACIN DEL PSIQUISMO Debe realizarse por medio de la entrevista, en primer lugar con los padres, luego con el nio. Cuando se trata de adolescentes puede prescindirse de la informacin paterna (no siempre) con el propsito de obtener la informacin pertinente. La entrevista implica la observacin directa durante perodos variables. Debe evaluarse: las conductas problema (quejas), el desarrollo global, la historia familiar, tanto en su organizacin y dinmica como en sus indicadores de patologa; y, especialmente, lo que significa la conducta del nio para los padres. Al nio debe explorrsele aparte, tratando de romper las barreras de la inhibicin.Una buena tcnica es a travs del juego y del dibujo libre, para despus llegar al dilogo directo cuando el lenguaje del nio lo permita. Si el problema tiene relacin con la vida escolar, debe establecerse comunicacin con los profesores; cuando tenga relacin con la salud fsica, la comunicacin se har con el pediatra. Todo esto con el conocimiento y consentimiento de los padres. Se tendr siempre en cuenta el secreto profesional. Aislamiento, silencio, no interrupcin, deben ser normas a cumplir estrictamente en la consulta paido-psiquitrica.

CLASIFICACIN En el Captulo V (F) de la CIE-10 se evidencian los resultados de un enorme esfuerzo para mejorar el diagnstico en psiquiatra. Hay una versin para la prctica psiquitrica infantil, por lo que existen secciones especficas para trastornos que exclusivamente se encuentran en nios, pero otras categoras pueden presentarse a cualquier edad de la vida, por lo que pueden utilizarse en nios y en adolescentes. Se describen con detalle trastornos emocionales de la infancia; trastornos del comportamiento social que comienzan a expresarse en la infancia. Por considerar esta clasificacin adecuada y necesaria para el diagnstico en paidopsiquiatra, la tomamos en cuenta.

TRASTORNOS PSQUICOS INFANTO-JUVENILES MS FRECUENTES 1. Trastornos del sueo La psicopatologa del sueo est en relacin al grado en que ste se afecte, sea en cantidad, calidad, o duracin del mismo. 1.1. Insomnio del primer ao de vida, que casi siempre responde a una relacin perturbada entre el nio y el medio. 1.2. Insomnio precoz severo, que puede ser agitado o tranquilo. No cede al cambio de actitudes, puede traducir severa alteracin, como autismo u otra psicosis tempranas. 1.3. Insomnio inicial, normal y transitorio entre 2 y 6 aos, ocurre cuando las condiciones externas son perturbadoras. 1.4. Rituales al momento de dormir, frecuentes entre 3 y 6 aos, como: uso de frazadita de seguridad o algn juguete. Puede intensificarse hasta llegar a ser una fobia para acostarse; depende de la actitud del entorno. 1.5. Terror o pavor nocturno, constituye una conducta alucinatoria que se inicia mientras el nio est durmiendo. Llora, grita atemorizado, no reconoce a los padres; tras unos minutos se calma y sigue durmiendo; hay amnesia posterior. Se la relaciona con ansiedad, severas tensiones y problemas orgnico-cerebrales. 1.6. Pesadillas, sueos de angustia. Son frecuentes en el nio desde temprana edad y en cualquier tiempo de la vida infanto-juvenil. Despus del mal sueo, el nio recuerda el contenido penoso del ensueo. Slo es importante si es muy frecuente. 1.7. Ritmias del sueo, son movimientos rtmicos de oscilacin de la cabeza, miembros o de todo el tronco, que preceden al sueo. Desaparecen hacia los 3 aos y no tienen connotacin patolgica. Bruxismo (rechinar los dientes) y somniloquia (hablar dormido) pueden indicar ansiedad. 1.8. Hipersomnia, generalmente de causa neurolgica, txica, infecciosa o traumtica. La orientacin teraputica de los trastornos del sueo, debe dirigirse hacia mejorar las relaciones del adulto frente al nio.

2. Trastornos del desarrollo del lenguaje. La psicopatologa del lenguaje en la infancia revela alteracin de las pautas normales de su adquisicin, tornando deficiente la capacidad para comunicarse a travs de su uso. 2.1. Trastornos en la articulacin del lenguaje. La pronunciacin est

por debajo del nivel que se espera para la edad mental del nio. Hay omisiones, distorsiones, sustituciones de fonemas. Requieren de reeducacin ortofnica. 2.2. Retraso simple en la adquisicin del lenguaje. Ocurre en nios solitarios o con problemas intelectuales. Slo es importante si persiste ms all del tercer ao. 2.3. Tartamudez. Puede ser tnica, con bloqueo, o clnica con repeticin explosiva de la primera slaba. Puede acompaarse de movimientos (muecas) o de manifestaciones emocionales. Requiere de reeducacin ortofnica y de reduccin de la ansiedad concomitante. En la etiopatogenia intervienen factores hereditarios, emocionales, de lateralidad y de aprendizaje. 2.4 Mutismo electivo. Ausencia de lenguaje como medio de comunicacin en nios capaces de hablar. Puede ser de oposicin o por un impacto afectivo. Requieren de psicoterapia.

3. Trastornos de la conducta alimentaria en la etapa infantojuvenil. Alteracin de la conducta alimentaria temprana en la infancia y en la niez. Rechazo a la alimentacin, caprichos alimentarios en nios, pberes y adolescentes, son frecuentes y generan ansiedad en la madre. 3.1. Anorexia en la infancia, falta de apetito, rechazo a los alimentos. Vinculado a relaciones perturbadas madre-hijo. 3.2. Bulimia, apetito exagerado, que origina obesidad. En la etiopatogenia se encuentran los mismos factores que generan la anorexia. 3.3. Anorexia nervosa, trastorno caracterizado por prdida del apetito y peso inducido o mantenido por el propio paciente. Ms frecuente en mujeres muy jvenes, pberes y adolescentes. Tiende a hacerse crnico. En la etiopatogenia se consideran factores socioculturales y biolgicos que interactan, adems de la perturbacin severa en la relacin padres-hijos. Puede llegarse a la desnutricin y hasta la muerte. Ocasionalmente ocurren perodos bulmicos alternados con la anorexia, vmitos provocados, utilizacin de laxantes que producen severa alteracin electroltica. Se detiene el crecimiento, hay trastornos endocrinolgicos severos y una persistencia obsesiva de la idea y temor a engordar.

4. Trastornos en el control de esfnteres. Puede considerarse alteracin psicopatolgica cuando la maduracin para esta adquisicin est dada y no se ha logrado el control. 4.1. Enuresis, emisin involuntaria de orina, diurna o nocturna. Primaria, cuando nunca hubo control. Secundaria, cuando se pierde el control ya

adquirido. Slo se considera enuresis cuando el nio tiene 5 aos o ms. 4.2. Encopresis, emisin voluntaria o no de materia fecal en lugares no adecuados (ropa, cama, otros) de acuerdo a las pautas socioculturales del grupo. Hay oposicin o resistencia a aceptar normas sociales. En la etiopatogenia de ambos trastornos, son importantes las tensiones entre padres e hijos y el aprendizaje del control perturbado por exigencia o negligencia de los adultos. Es necesario hacer descarte de problemas orgnicos.

5. Trastornos de las conductas motoras. En la motilidad infantil hay concordancia entre la conducta motora y la actividad psquica. Piaget dice que en toda accin lo motor y lo energtico son de naturaleza afectiva. 5.1. Trastorno especfico del desarrollo psicomotor , retraso del desarrollo de la coordinacin de los movimientos, con buen CI y un buen desarrollo neurolgico. Hay torpeza de movimientos con torpeza visomotora. La coordinacin fina y gruesa puede estar alterada desde el inicio del desarrollo, apareciendo como torpeza motora. 5.2. Onicofagia, rinodactilomana, succin del pulgar, masturbacin excesiva y tricotilomana son trastornos psicomotores que indican ansiedad, abandono afectivo o sufrimiento ante situaciones de conflicto parental. 5.3. Sndrome de dficit de atencin (sindrome hiperquintico), presenta como sntomas frecuentes y persistentes: actividad motora intensa, distraibilidad (atencin dispersa), impulsividad (conducta impredecible), perodos de atencin muy cortos, inestabilidad emocional, bajo rendimiento escolar. Ms frecuente en varones. Son propensos a accidentes y plantean problemas de disciplina. Sntomas similares se han descrito como respuesta a injurias cerebrales (sndrome de dao cerebral). Cuando el dao cerebral no es factible de ser evidenciado, sola hablarse de disfuncin cerebral mnima (en desuso actualmente). Ahora se engloba bajo el rubro de dficit de atencin al sndrome hiperquintico y a la disfuncin cerebral mnima. En la estrategia asistencial y teraputica debe involucrarse al nio, los padres y la escuela. El examen debe ser completo, fsico, mental y social. De inicio precoz, entre 3 y 4 aos va hasta la adolescencia, donde se diluye y transforma. Es importante el apoyo teraputico. Los psicofrmacos de eleccin son los psicoestimulantes que mejoran la adaptacin del nio a la escuela y al hogar, porque disminuye la hiperactividad. La terapia educativa individual es til cuando se requiere mejorar las destrezas de aprendizaje. A los padres hay que explicarles adecuadamente el caso y el porqu de las intervenciones teraputicas para evitar actitudes equivocadas. 5.4. Trastornos de tics. Movimientos involuntarios, absurdos, repetidos, imperiosos, que desaparecen durante el sueo y se incrementan en situaciones de tensin. Los hay motores y fonatorios: guios, sacudidas, parpadeos, protrusin de lengua, movimientos de cuello y tronco. Van desde muy simples y transitorios hasta muy severos como el sindrome de Gilles de la Tourette, que es un trastorno crnico e incapacitante.

Comienza en la infancia o adolescencia y puede ir hasta la adultez.

6. Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar. Para el aprendizaje de lectura, escritura y clculo se requiere de integracin de los estmulos visuales, auditivos y tctiles; orientacin espacial normal, dominancia cerebral organizada y lateralidad establecida. La etiologa de los trastornos no es conocida; se consideran factores biolgicos y psicosociales. Ocurren en los primeros aos de la escolaridad y pueden persistir rezagos del trastorno en la adolescencia y en la adultez. Hay deficiencia en rendimiento escolar con buen CI. 6.1. Trastorno especfico de la lectura. Dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad para leer que no tiene otra explicacin. Est afectada la capacidad de comprensin de lectura y el reconocimiento de las palabras ledas. Tambin se llama Dislexia de evolucin. 6.2. Trastorno especfico de la ortografa. Dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad de deletrear en voz alta y de escribir las palabras correctamente, problema que no tiene otra explicacin. 6.3 Trastorno especfico del clculo. Alteracin especfica de la capacidad de aprendizaje de la aritmtica, dificultad para conceptualizar los nmeros y operaciones matemticas simples. Las capacidades visoespacial y viso-perceptiva estn afectadas. 6.4. Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. Cuando estn alteradas significativamente las capacidades para el aprendizaje de lectura, escritura, ortografa y clculo, con CI normal. El diagnstico de estos trastornos debe ser precoz; los padres y maestros deben conocer la dificultad del nio para evitarle presiones y exigencias que generen sufrimiento innecesario. Requieren de terapia pedaggica especializada de apoyo.

7. Problemas generales de bajo rendimiento escolar. Nios con CI normal y bajo rendimiento escolar que puede llegar hasta el fracaso. Es necesario identificar los factores causales. 7.1 Por perturbaciones fsicas o sensoriales (alteraciones de audicin o visin). Enfermedades crnicas de larga evolucin (asma, nefritis crnica, leucemias, desnutricin y anemias, de alta prevalencia en nuestro pas). 7.2. Por factores socioculturales y econmicos, la cultura de la pobreza y sus implicancias, falta de estmulos familiares, condiciones lingsticas limitadas, familias numerosas, migracin de las regiones andinas, problemas de adaptacin, etc. 7.3. Por problemas emocionales, sintomas aislados perturbadores del aprendizaje, ansiedad, agresividad, depresin, pobre imagen de s mismo,

que se traducen en actitudes hostiles y negativas. 7.4. Trastornos de conducta, hiperactividad, agresividad y otros, en nios provenientes de zonas deprimidas, donde la conducta antisocial se imita por generaciones. Es importante evaluar cuidadosamente al nio que fracasa en la escuela. El retardo mental leve no advertido en la etapa preescolar, puede ser causa del mal rendimiento. Debe tambin prestarse atencin a los nios con cociente intelectual limtrofe (CI: 75-85) y aquellos con ritmo de aprendizaje lento.

8. Ausentismo y rechazo a la escuela 8.1 Por problemas menores. Enfermedades fsicas crnicas. Por problemas familiares y de trabajo de los padres en zonas marginales y del interior (migraciones y choque cultural), en nios abandonados (nios de la calle). 8.2 Por problemas mayores: a. Con vagancia; el nio sale de casa hacia la escuela y no asiste a ella, o si entra se escapa. Usa el tiempo escolar para vagar, jugar, formar parte de una banda antisocial. Generalmente los padres se enteran mucho despus. El rendimiento escolar es pobre, libros y cuadernos mal conservados. En el tratamiento debe incluirse al nio, los padres y al maestro. b. Fobia escolar; nio de inteligencia normal o brillante, con buen rendimiento escolar, libros y cuadernos ordenados, de pronto se niega a ir al colegio sin dar justificacin real, presenta en las maanas dolores abdominales, cefalea, nuseas, luego hace crisis aguda de ansiedad, promete ir al colegio y no puede hacerlo. Los fines de semana son menos tensos, la sintomatologa reaparece el primer da de la semana, pierde el apetito, hay dificultades en el sueo, hay dolores errticos. Ni amenazas ni recompensas consiguen que vuelva a la escuela. Por la rracionalidad de los temores del nio, se denomina "fobia escolar", pero el problema de fondo es ansiedad de separacin de la madre y de la casa. Frecuentemente se trata de nios sobreprotegidos y dependientes. Muchas madres de estos nios tienen tendencias neurticas. Las edades de mayor vulnerabilidad a la fobia escolar son el inicio de la escolaridad, primer grado y el inicio de la pubertad. En los nios mayores los sntomas conforman un cuadro depresivo, el inicio de una psicosis o una tendencia a personalidad anormal. El tratamiento se orienta a que el nio retorne a la escuela, para lo que se requiere de la colaboracin de padres y profesores. Puede usarse psicofrmacos que alivien la tensin emocional. El enfoque cognitivoconductual suele ser muy efectivo. 9. Trastornos generalizados del desarrollo. Son trastornos severos, caracterizados por alteracin en la interaccin social, en la comunicacin (lenguaje) y presencia de estereotipias.

Generalmente se inician muy temprano en la infancia, entre 0 y 5 aos. 9.1. Autismo infantil, sndrome de Kanner o psicosis infantil temprana. Es un trastorno generalizado del desarrollo, que se refleja en un comportamiento anormal desde los primeros meses de vida, con rechazo al contacto fsico, ausencia de sonrisa al tercer mes, ausencia de temor al extrao al 8 mes; la madre puede no ser reconocida por el nio; ste no mira a los ojos, es indiferente, se interesa por objetos duros, sonoros o por ruedas a las que hace girar incansablemente. No hay lenguaje, la comunicacin no se establece. Ms frecuente en varones que en nias. Hay falta de respuesta a las emociones de los dems. Cuando el cuadro comienza despus de adquirido el lenguaje, ste no es usado para comunicarse. Hay juego estereotipado, el nio olfatea las cosas y las personas. Puede haber trastornos del sueo y alimentarios, rabietas, conducta autoagresiva. Leo Kanner, en 1943, describi por primera vez este sndrome, que tiene una prevalencia de 1 a 4 por 10 000. 9.2. Otras psicosis infantiles algo ms tardas, se inician ms all del segundo ao, con lenguaje ya adquirido y variedad semiolgica: crisis de angustia, inestabilidad motora, rituales defensivos, ambivalencia afectiva, regresin, incapacidad para tolerar frustraciones, etc. 9.3. Psicosis de la segunda infancia; aparecen entre los 5 y 6 aos, son ms raras que las precoces y a veces derivan de psicosis tempranas. Evolucionan hacia la deficiencia severa en la mitad de los casos, otras van al autismo, en el cual se instalan. Puede haber mejora parcial con desarrollo irregular, manteniendo conductas psicticas. Pueden excepcionalmente alcanzar un mejor desarrollo global que permita la escolaridad cuando el grupo familiar colabora. En el tratamiento de las psicosis de la infancia debe enfatizarse la estimulacin y la reeducacin precoces y sostenidas. 9.4. Otras patologas infantiles, como el sndrome de Rett en nias y el sndrome de Asperger en varones, caracterizados por autismo y prdida de capacidad de interaccin. No son frecuentes. 9.5. Psicosis de comienzo tardo o "esquizofrenia infantil", que se inicia despus de los 6 aos. Muchos nios son detectados, tras una minuciosa historia clnica, en la edad escolar. El cuadro es insidioso, con conducta impredecible, ansiedad intensa, autismo, dificultad en la relacin con los compaeros de juego. Hay movimientos repetitivos y rutinarios, que de ser interrumpidos por alguien ocasionan gran molestia; bajo rendimiento escolar con dificultad para culminar las tareas; presencia de hbitos extraos, como oler las cosas, apego a ciertos objetos (telas, ruedas, papeles, etc.). Suelen presentar actitudes de autodestruccin (inferirse rasguos o heridas). Se diferencian de las psicosis ms tempranas por la presencia de alucinaciones y delusiones semejantes a las del adulto. El lenguaje es ecollico y disparatado. Puede haber obsesiones y ambivalencias. La prevalencia es de 2.5 en 10,000, ms frecuente en varones. Una buena evaluacin dar pautas para el tratamiento mdico, social y educativo. Puede usarse drogas antipsicticas de acuerdo a la intensidad del cuadro clnico. 9.6. Psicosis del adolescente, se inician generalmente con insomnio, irritabilidad, disminucin brusca en el rendimiento escolar, aislamiento y depresin; muchas veces son monosintomticas. Las ms frecuentes son

las esquizofrenias cuyo inicio en la adolescencia suele ser caracterstico. Las psicosis afectivas son de pobre aparicin en edades tempranas, aunque hay informes de casos que se inician en la pubertad.

10. Trastorno de las emociones de comienzo especfico de la infancia. La mayora de los nios y de adolescentes con estos problemas suelen convertirse en adultos normales. Muchos de los trastornos de las emociones se desarrollan en etapas crticas, donde el factor psicosocial suele estar presente. 10.1. Trastorno de ansiedad de separacin, surge ante la separacin real o la amenaza de separacin de un adulto significativo (madre), lo cual genera ansiedad marcada. Se presenta como preocupacin injustificada a posibles daos que pueden ocurrir a los adultos significativos. El nio no acepta quedarse en el colegio; presenta temor a dormir solo o a quedarse solo. Hay pesadillas frecuentes sobre el tema de la separacin, as como tambin sntomas somticos: nuseas, vmitos, gastralgias, anorexia. 10.2. Trastornos de ansiedad fbica de la infancia, consisten en temores a objetos, animales o situaciones. Son muy frecuentes y se presentan en perodos evolutivos. Puede llegar al terror o pnico acompaado de sntomas neurovegetativos. Es frecuente registrar miedo intenso a las intervenciones mdicas o a lugares de atencin mdica tales como hospitales o consultorios, temor a las inyecciones o al silln del dentista; muchas veces el temor es generado y mantenido por madres muy ansiosas o punitivas. Las fobias sociales se inician en la adolescencia y llevan a evitar situaciones sociales determinadas. 10.3 . Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia, desconfianza intensa ante extraos, con temor persistente y ansiedad marcada ante situaciones nuevas, extraas o amenazantes y que ocurren antes de los 6 aos. Hay conductas de evitacin. 10.4. Trastorno de rivalidad entre hermanos, celos marcados con agresividad hacia el hermano generalmente ms pequeo. La agresividad puede ser abierta o velada; comienza despus o poco antes del nacimiento del hermano. El nio compite con el hermano por la atencin de los padres. A veces se observan pequeas regresiones o prdida de capacidades ya adquiridas con comportamiento de beb. 10.5. Ansiedad en nios mayores, pueden presentarse estados de ansiedad como respuesta ante situaciones de estrs que pueden llegar a perturbar el desarrollo normal. Cuando el nio tiene ms de 12 aos los sntomas se asemejan mucho a la ansiedad adulta, a las conductas obsesivo compulsivas, reacciones disociativas o histricas. La ansiedad puede hacerse crtica y aparecer manifestaciones conversivas o disociativas.

11. Trastornos depresivos. Klein, Spitz, Mahler y Bowlby han demostrado la existencia de sintomatologa depresiva en el nio frente a la separacin de la madre. La sintomatologa depresiva infantil es variable y diferente de la del adulto. Los sntomas ms frecuentes suelen ser: inhibicin, desinters, bsqueda de castigo, irritabilidad, conductas de oposicin, de agresividad y fracaso escolar. 11.1. Depresin en el nio de menos de 2 aos, caracterizado por: postracin, abatimiento, aislamiento, autoestimulaciones y retraso en el desarrollo. Son frecuentes la anorexia, los trastornos del sueo, las afecciones dermatolgicas y respiratorias. El factor etiolgico fundamental es la ausencia materna (carencia afectiva). 11.2. Depresin de nios menores de 5 aos; ya el nio est ms preparado para enfrentar situaciones difciles, protesta, lucha y muestra manifestaciones de agresividad e inestabilidad. Las separaciones y prdidas afectivas pueden generar depresin cuando ocurren entre los seis meses y los 5 aos. Cuando el padre es depresivo y la madre inaccesible, el nio puede padecer un episodio depresivo. 11.3. Depresin en nios mayores de 6 aos; frecuentemente el fondo depresivo esta oculto por sntomas somticos o conductuales. Los nios presentan reacciones afectivas desproporcionadas. Suelen ser sntomas frecuentes: irritabilidad, llanto fcil, lentitud en los actos, pobre rendimiento escolar, falta de energas, preocupacin excesiva por los dems, falta de inters por jugar con sus compaeros, etc. Puede haber agresividad que llega hasta el vandalismo y que expresa miseria y pena. El sndrome depresivo se acompaa de sntomas somticos, que son los que motivan la primera consulta mdica (peditrica): cefaleas, dolores abdominales, perturbaciones del sueo, pesadillas, nuseas, diarreas, etc. Se requiere evaluacin completa, psicoterapia de apoyo y uso de psicofrmacos de acuerdo a la intensidad de los sntomas. 11.4. Depresin en adolescentes. La depresin es semejante a la del adulto. Sus caractersticas de inicio suelen ser: anorexia, hipersomnia, ansiedad y desesperanza. Se inicia en forma insidiosa. El trastorno bipolar es de rara aparicin antes de la adolescencia, y cuando lo hace suele presentarse con historia familiar clara.

12. Trastornos disociales. En los cuales el comportamiento disocial, antisocial, agresivo o retador se presenta en forma persistente o reiterada; en casos extremos pueden llegar a violar las normas establecidas con la conocida rebelda de los jvenes, pudiendo derivar en verdaderos trastornos de personalidad. Muchos de estos casos se facilitan por la presencia de un ambiente psicosocial desfavorable, relaciones familiares insatisfactorias o la vinculacin a ambientes con conflictos abiertos. 12.1. Pueden limitarse al grupo familiar, desde los primeros aos de vida, con comportamiento destructivo deliberado, rompiendo objetos

ajenos o con actos de violencia contra las personas. Se oponen activamente a la autoridad y tienen baja tolerancia a las frustraciones. En nios ms grandes se puede apreciar comportamiento disocial persistente y agresivo. 12.2. Nios mal integrados a sus compaeros, o nios bien integrados a otros que ya estn en actividades disociales o delictivas. El comn denominador de estos nios es: malas relaciones con algunos adultos; en su evolucin puede encontrarse: perodos de vagancia, con ausentismo escolar, robos, crueldad con los animales y personas. Muchos de estos casos entran en conflicto con su entorno e incursionan en el consumo de sustancias psicoactivas, incluyendo alcohol, con o sin abuso y dependencia. En nuestro medio el consumo de alcohol y drogas es cada vez ms precoz en gente joven. Perales y Sogi han descrito que la edad media de inicio en el consumo de alcohol en poblacin urbano-marginal es 12,2 aos en el varn (DE:2,3), y 13,3 aos en la mujer (DE:1,9)

TRATAMIENTO 1. En los nios, la psicofarmacologa est restringida a algunas situaciones especficas y slo despus de haber realizado un estudio muy detenido y haber dado orientacin a los padres antes quienes se insistir por lograr un cambio de actitudes significativo. De usar ansiolticos y antidepresivos, que es lo ms frecuente, se har a dosis bajas y por tiempo corto, con controles frecuentes. 2. La psicopedagoga es tratamiento indispensable en casos de trastornos del aprendizaje, una de las causas ms frecuentes de consulta paidopsiquitrica. 3. La ortofona o terapia del lenguaje, es un tratamiento requerido por muchos nios que consultan por problemas en esta rea. 4. Las psicoterapias son tratamientos de eleccin en muchos casos de nios y, muy especialmente, de adolescentes. La ludoterapia es muy importante; puede ir asociada o no a la orientacin psicoteraputica de los padres. La Escuela para Padres, que da informacin a ambos padres y permite la discusin en grupo de los problemas infantiles, suele ser una buena experiencia y mejora la relacin de familia. Recordemos que los trastornos psquicos de la infancia no siempre derivan en alteraciones en la edad adulta. Que muchos de los trastornos que se encuentran en la clnica, si son leves, constituyen una exageracin de los estados emocionales y reactivos normales para la edad ante situaciones difciles a las que son expuestos los nios. Que en el tratamiento de nios con trastornos psiquitricos es indispensable contar con un Equipo Teraputico que los evale y ayude en las diferentes reas afectadas.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. AJURIAGUERRA, J. de; y, MARCELLI D. Manual de Psicopatologa del

nio. Edit. Toray, 1982. 2. RUTTER, M. Developmental Psychiatry. Washington American Psychiatric Press Inc. 1987. 3. PERALES, A. & SOGI, C., Conductas Violentas en Adolescentes. Serie Monografa de Investigacin N 2.Lima, Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi", Lima. 1995.

CAPTULO 24: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS PSIQUIATRA INFANTIL

1. La prevalencia de patologa mental en el perodo infanto-juvenil en el Per, probablemente se site: ( ) Entre el 3 y el 5%. ( ) Entre el 6 y el 14%. ( ) Entre el 15 y el 25%. ( ) Entre el 30y el 40%. ( ) Sobrepasa el 50%. 2. Correlacione: (a) Inteligencia sensorio-motriz. (b) Perodo pre-operatorio. (c) Perodo de las operaciones concretas. (d) Perodo de las operaciones formales. 3. Correlacione: (a) Emisin involuntaria de orina. (b) Apetito exagerado. (c) Emisin involuntaria de heces. (d) Dficit de atencin. ( ) Sndrome hiperquintico. ( ) Enuresis. ( ) Bulimia. ( ) Encopresis. ( ) De 2 a 7 aos. ( ) De 0 a 24 meses. ( ) Adolescencia. ( ) De 7 a 11 aos.

4. El sndrome de dficit de atencin se caracteriza por: ( ) Atencin dispersa. ( ) Impulsividad. ( ) Su buena respuesta a los psicoestimulantes. ( ) Todos ellos. ( ) Ninguno de ellos. 5. El autismo infantil se caracteriza por las siguientes manifestaciones, excepto: ( ) Ausencia de sonrisa al tercer mes. ( ) Ausencia de temor al extrao al octavo mes. ( ) Dificultades en el lenguaje. ( ) Intensa respuesta emocional. ( ) Tendencia al juego estereotipado. 6. Ante un nio de ocho aos que muestra conducta impredecible, dificultad para relacionarse con otros nios, angustia intensa, movimientos repetitivos, delusiones y alucinaciones, Ud. piensa en: ( ) Sndrome de Rett. ( ) Psicosis de la segunda infancia. ( ) Esquizofrenia infantil. ( ) Autismo infantil. ( ) Ninguna de ellas.

7. En los nios mayores de seis aos la depresin suele: ( ) Estar oculta por sntomas somticos. ( ) Traducirse en reacciones afectivas desproporcionadas. ( ) Manifestarse por irritabilidad y por llanto fcil.

( ) Todas ellas. ( ) Ninguna de ellas. 8. Ante un nio de inteligencia normal, con buen rendimiento escolar, que de pronto se resiste -sin justificacin alguna- a ir al colegio, presentando manifestaciones somticas de ansiedad y trastornos del sueo, Ud. piensa en primer trmino en: ( ) El inicio de una psicosis. ( ) Una fobia escolar. ( ) Un problema de vagancia. ( ) Un caso de inteligencia limtrofe. ( ) Un trastorno de hipersensibilidad social. 9. En el problema de bajo rendimiento escolar deben descartarse: ( ) Perturbaciones fsicas y sensoriales . ( ) Retardo mental ( ) Factores socioculturales ( ) Todos ellos ( ) Slo los dos primeros son vlidos 10. Los tratamientos ms empleados en psiquiatra infantil son (marque el que no corresponda): ( ) Las psicoterapias. ( ) La orientacin a los padres. ( ) Los psicofrmacos. ( ) La terapia del lenguaje. ( ) La hipnoterapia.