UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

INICIACIN DE HISTORIA CLNICA HISTORIA No. ____________ 1. IDENTIFICACIN 1er. APELLIDO LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DD MM AA DD 2 APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIN DD FECHA MM AA

EDAD MM AA F

SEXO M

TIPO DE VINCULACIN subsid vincul contrib Otro

ENTIDAD

ESTADO CIVIL S C UL V

NOMBRE DEL CNYUGE

NOMBRE DE LOS PADRES

DIRECCIN DE LA RESIDENCIA

BARRIO

MUNICIPIO

CDIGO

ZONA

TELFONO OFICINA

TELFONO RESIDENCIA

OCUPACIN

PROCEDENCIA: GRADO DE ESCOLARIDAD: FUENTE DE INFORMACIN: 2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

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4. ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES SI NO 1. Sistema nervioso: Dolores de cabeza, convulsiones, mareos, parlisis, trastornos mentales. 2. Sistema hemolinftico: Anemia, desrdenes sanguneos o problemas de coagulacin. 3. Aparato digestivo: Ulcera, gastritis, cirrosis, divertculos, colitis, hemorroides 4. rganos de los sentidos: Cataratas, terigios, visin corta, otitis, desviacin del tabique, sinusitis, amigdalitis 5. Endocrino metablicos: Diabetes, enfermedades de la tiroides, alteraciones de las grasas o cidos rico sanguneos 6. Inmunolgicos: Lupus, artritis reumatoidea, otras 7. Cncer, tumores, radioterapia o quimioterapia 8. Glndulas mamarias: Dolores, secreciones 9. Est actualmente embarazada 10. Reacciones alrgicas 11. Infecciones de la piel Nombre y nmero telefnico del ltimo mdico tratante: OBSERVACIONES masas, NO SABE 12. Cardiovasculares: Hipertensin, infartos, anginas, soplos, arritmias, enfermedad coronaria 13. Respiratorios: Asma, enfisema, afeccin larngea o en bronquios 14. Urinarias: Insuficiencia renal, clculos, orina con sangre, infecciones frecuentes, prstata enferma 15. Osteoarticulares: Enfermedades de la columna, dolor de rodilla, deformidades 16. Infecciosos: Hepatitis, tuberculosis, SIDA o HIV (+), enfermedades de transmisin sexual 17. Cirugas, traumas, (accidentes) 18. Ginecolgicos: Tumores o masas en ovarios, tero, menstruacin anormal 19. Citologas vaginales patolgicas o anormales 20. Tratamiento con medicacin 21. Anticoagulado 22. Tipo sanguneo SI NO NO SABE

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ANTECEDENTES ODONTOLGICOS PERSONALES SI 1. Ha sido sometido a tratamientos odontolgicos previos? 2. Usa algn tipo de aparatologa? 3. Ha recibido instrucciones en salud oral? 4. Practica el cepillado diario?

NO 6. Se le ha aplicado flor? 7. Se le ha aplicado sellantes? 8. Ha sido intervenido quirrgicamente? 9. Se le han realizado exmenes radiogrficos? 10. Ha tenido traumas dentales previos?

SI

NO

5. Usa la seda dental y otros elementos de higiene oral? Nombre y nmero telefnico del ltimo Odontlogo tratante: OBSERVACIONES

HBITOS 1. Respiracin bucal 2. Bruxismo 3. Lengua protrctil OBSERVACIONES

SI NO 4. Apretamiento 5. Succin digital 6. Alcohol

SI NO 7. Queilofagia 8. Onicofagia

SI NO 9. Tabaco 10. Otros:

SI NO

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5. ANTECEDENTES MDICOS Y ODONTOLGICOS FAMILIARES

6. ESTADO SOCIOECONMICO ACTUAL

7. EXAMEN FSICO GENERAL

ASPECTO FSICO DEL PACIENTE

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SEALES PARTICULARES:

Peso (kg) __________ Talla (m) _________ EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO CRNEO: CARA: NARIZ: TABIQUE: LINEA MEDIA FACIAL: PERFIL: TERCIOS FACIALES EXAMEN DE MSCULOS DE CABEZA Y CUELLO: RANGO DE MOVIMIENTO CERVICAL: OBSERVACIONES Normales Normal Superior Inferior Mesoceflico Mesoprosopo

Signos vitales

PULSO

FREC. RESP.

TEMPERATURA

P.A.

Dolicoceflico Leptoprosopo Proporcionada Desviado Asimtrica Asimtrica Cncavo Coincide con la dental

Braquiceflico Europrosopo

No proporcionada Recto Simtrica Simtrica Recto

Superior Inferior Convexo

si si

no no

Cunto: mm Cunto: mm

Presencia de dolor Presencia de dolor

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ANLISIS FUNCIONAL NORMAL SI MASTICACIN OBSERVACIONES NO DEGLUCIN NORMAL SI NO RESPIRACIN NORMAL SI NO FONACIN NORMAL SI NO

8. EXMEN ESTOMATOLGICO ESTRUCTURAS

NORMAL SI NO NORMAL SI NO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Labio superior Labio inferior Comisuras Mentn Frenillos Surcos vestibulares Carrillos Procesos alveolares

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Paladar duro Piso de boca Dorso de lengua Vientre de la lengua Glndulas partidas Glndulas sublinguales Glndulas submaxilares Glndulas salivares menores

9. Regin farngea 10. Paladar blando OBSERVACIONES

19. Maxilar superior 20. Maxilar inferior

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FICHADO DENTAL SIMB CONDICIONES Caries o recurrencia = Prtesis existente Extraido COLOR SIMB Rojo Azul Rojo Azul X CONDICIONES Obturado Extraccin Indicada Necesita endodoncia COLOR SIMB Azul Rojo Rojo CONDICIONES Corona completa Sin erupcionar Con tratamiento de conductos COLOR Azul Azul Azul

HISTORIA DE CARIES C.O.P.__________ Sanos: Cariados: Obturados: Perdidos: Sanos:

C.E.O. __________ Cariados: Obturados: Extraccin Indicada:

EXAMEN DENTAL DENTICIN

DECIDUA MIXTA PERMAN ENTE

FORMA DE LOS ARCOS SUPERIOR INFERIOR

OVALADO TRIANGUL CUADRAD AR OS OVALADO TRIANGUL CUADRAD AR OS

SIMETRA DE LOS ARCOS SUPERIOR INFERIOR

SIMTRI ASIMTR ARMNI COS ICOS COS SIMTRI ASIMTR ARMNI COS ICOS COS

ALTERACIONES DENTALES De color De tamao De forma En la erupcin Del desarrollo En la posicin Por trauma Riesgo de Caries

DIENTE (S)

DESCRIPCIN

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Observaciones:

EXAMEN PULPAR ALTERACIONES PULPARES DIENTE SIGNOS Y SNTOMAS

En caso de presentar sintomatologa ver anexo nmero dos EXMEN PERIODONTAL ALTERACIONES PERIODONTALES Movilidad Bolsa V 18 17 16 Bolsa P Punto Rojo Punto Hemorrgico Bolsa L 48 Bolsa V Movilidad Observaciones: 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

En caso de presentar alguna alteracin remitirse al anexo nmero tres 3233-05

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ATM Y MUSCULATURA NORMAL OBSERVACIONES ANORMAL En caso de presentar sintomatologa ver anexo nmero cinco

ANLISIS CLNICO DE OCLUSIN Relacin Molar: Relacin Canina: Sobremordida horizontal Sobremordida vertical Derecha Derecha Mm Dientes ausentes SI SI Izquierda Izquierda NO NO Contacto inicial en R.C Deflexin mandibular (desplazamiento cntrico) No hay acople (mayor de 1 mm) No se observa No se observa SI SI NO NO

% Soporte posterior adecuado ACOPLE DE DIENTES ANTERIORES Perfecto (papel de articular) OBSERVACIONES: Casi perfecto (hasta 1 mm)

Acople parcial (Diente - Diente)

Mordida cruzada

CONTACTOS OCLUSALES DURANTE EL MOVIMIENTO MANDIBULAR

Protrusin

Gua anterior Contactos posteriores. Gua canina Cules:

SI SI SI SI SI SI Cules: NO Cules: NO Cules: Cules: SI

NO NO

Lateralidad derecha Funcin de grupo Contactos en lado de no trabajo Gua canina Lateralidad izquierda Funcin de grupo Contactos en lado de no trabajo Malposiciones dentarias SI NO Cules:

NO

Necesidad de montaje en articulador y anlisis funcional de la oclusin

SI

NO
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9. DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Fecha: ____ ____ ____ CDIGO

10. AYUDAS DIAGNSTICAS EXAMENES RADIOGRFICOS Periapicales Otras: Observaciones: Panormica (s) Oclusal (es) Ceflica lateral (Cefalomtrica) Posteroanterior de crneo y cara (cefalomtrica) Coronal (es) A.T.M.

En caso de requerir algn estudio radiogrfico remitirse al anexo nmero cuatro ANLISIS DE MODELOS SI SI NO NO (En caso afirmativo VER ANEXO ANLISIS DE MODELOS)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Especifique

Observaciones

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11. DIAGNSTICOS DEFINITIVOS(Sistmico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esqueltico, funcional, de A.T.M) Fecha: ____ ____ ____ CDIGO

12. PRONSTICOS Fecha: ____ ____ ____ CDIGO

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13. PLAN DE TRATAMIENTO Fecha: ____ ____ ____

CDIGO

______________________ FIRMA DEL PACIENTE CON N IDENTIFICACIN

_______________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE CON N IDENTIFICACIN

__________________________ FIRMA DEL PROFESOR REGISTRO Y SELLO 3233-05