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Oficina de segurana do paciente

APRENDENDO COM OS ERROS

Publicado pela Organizao Mundial de Sade em 2008 com o ttulo

Organizao Mundial da Sade, 2008

Patient Safety Workshop Learning from error

O Diretor Geral da Organizao Mundial da Sade permitiu a traduo e cedeu os direitos de publicao para uma edio em portugus para o Proqualis/ Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade/Fiocruz, que o nico responsvel pela edio em portugus. Workshop sobre Segurana do Paciente Aprendendo com Erro Desenvolvido pela Equipe de Segurana com Vincristina da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, com apoio e contribuies de: Brendan Flannigan, Rhona Flynn e equipe, James Ip, Eugenia Lee e Rona Patey.

Proqualis/ Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade/


Fiocruz, 2013 Coordenao Geral: Claudia Maria Travassos Reviso tcnica: Victor Grabois e Camila Lajolo Reviso gramatical: Priscilla Mouta Marques Edio Executiva: Alessandra dos Santos e Miguel Papi Traduo: Diego Alfaro Projeto grfico e diagramao:

www.letraeimagem.com.br

Crditos das imagens p.1 e 7(a): motorolka | shutterstock p.3(a) e 3(c): sfam_photo | shutterstock p.3(b) e 11: bwavebreakmedia | shutterstock p.3(d), 4, 15 e 26: Vinicius Marinho | Fiocruz Multimagens p.7(b): TheTun | shutterstock p.8, 16, 18, 23: Peter Ilicciev | Fiocruz Multimagens p.15 e 24: Raul Santana | Fiocruz Multimagens

Sumrio
Prefcio de Sir Liam Donaldson ORIENTAES AOS ORGANIZADORES DO CURSO CRONOGRAMA SUGERIDO FATORES QUE CONTRIBUEM PARA OS ERROS Procedimentos operacionais padro e protocolos Garantia de um treinamento vlido e atualizado Segurana de medicamentos Envolvimento do paciente 5 6 8 9 10 12 14 17 20 22

Comunicao

SESSO UM: ANLISE DE CAUSA RAIZ

AGRADECIMENTOS 25 ANEXO I: Diagrama em espinha de peixe ANEXO II: Questes a considerar ANEXO III: Formulrio de avaliao 27 28 30

"Sinto-me constantemente tocado pelos relatos de erros no cuidado de sade que afetam a vida de pessoas reais."

Prefcio de Sir Liam Donaldson

Segurana do paciente e a Organizao Mundial da Sade

Aps a ocorrncia de um erro que causou danos a um paciente, muitas vezes nos perguntamos: como isso aconteceu? Pode ser muito tentador colocarmos a culpa em um nico problema ou pessoa. Porm, ao faz-lo, estamos simplificando demais a questo, pois tal atitude pressupe que possvel ou correto apontar um nico fator contribuinte. Desde que a Organizao Mundial da Sade lanou a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, em 2004, nossa experincia tem demonstrado que isso raramente verdade. Estamos diante da necessidade urgente de fortalecer as defesas do sistema de sade como um todo. Tanto quanto possvel, devemos faz-lo sem culpar individualmente os profissionais de sade. Isso no quer dizer que as pessoas nunca devam ser responsabilizadas por suas aes. Entretanto, se confiarmos apenas na abordagem da culpabilizao, os problemas provavelmente acabaro por passar despercebidos e no conseguiremos formular uma estratgia honesta e efetiva para melhorar a segurana do paciente. Em primeiro lugar, precisamos entender a extenso dos problemas com que se deparam os profissionais de sade e os pacientes. Nos pases desenvolvidos, tm sido relatadas taxas de erros no cuidado de sade na faixa de 5 a 15% por internao hospitalar. Nos pases em desenvolvimento ou em fase de transio, temos menos informaes sobre o estado geral da segurana do paciente, devido escassez de dados. Em segundo lugar, precisamos de sistemas de notificao que sejam facilmente acessveis a todos os profissionais de sade e que facilitem o aprendizado. J sabemos que possvel fazer com que os profissionais de sade notifiquem incidentes; no entanto, difcil transformar os dados coletados em mudanas reais nos sistemas. Em terceiro lugar, precisamos de uma maneira precisa de classificar os erros no cuidado de sade para podermos partilhar conhecimentos em nvel internacional e compreender as informaes advindas dos diferentes sistemas de notificao. Em quarto lugar, precisamos de estratgias para reduzir os danos aos pacientes isso se traduz em estudos para identificar os melhores mecanismos, na disseminao efetiva de novas ideias e em sua adoo entusistica. Para tornar o cuidado de sade mais seguro, devemos manter o foco no paciente. Sinto-me constantemente tocado pelos relatos de erros no cuidado de sade que afetam a vida de pessoas reais. Suas consequncias so amplas: os erros podem destruir vidas, afetar as relaes humanas e por em risco a confiana no sistema de sade como um todo. Os pacientes so, com excessiva frequncia, vtimas do cuidado inseguro, e o setor da sade deve dar ateno aos seus pontos de vista. O ato de garantir um cuidado mais seguro representa um enorme desafio. Ao organizar esta oficina, voc est ajudando a comunidade de sade internacional a dar mais um passo em direo a esse objetivo ambicioso, porm essencial.

Sir Liam Donaldson Presidente da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente Chief Medical Officer da Inglaterra

Orientaes aos organizadores do curso

Objetivo da oficina
Esta oficina examina a maneira pela qual as diversas fraquezas existentes no sistema hospitalar podem levar a erros. Seu objetivo ajudar os profissionais de sade e os gestores a compreender melhor as causas subjacentes a esses eventos. Embora os materiais da oficina girem em torno de um erro que envolveu a administrao incorreta de vincristina, os princpios bsicos que explicam as razes para a ocorrncia de um erro so universais.

Vincristina: o que deu errado?


A vincristina, um quimioterpico amplamente utilizado, s deve ser administrada pela via intravenosa, e jamais por qualquer outra via. Muitos pacientes tratados com vincristina intravenosa tambm recebem outros medicamentos pela via espinhal como parte do protocolo de tratamento. Isso j ocasionou erros nos quais a vincristina foi administrada acidentalmente pela via espinhal, o que leva morte em praticamente todos os casos. Ao longo dos ltimos 35 anos, esse erro foi relatado cerca de 55 vezes em diversos ambientes internacionais. Entretanto, os erros relacionados administrao acidental de vincristina pela via espinhal continuam a ocorrer.

Objetivos de aprendizado
Ao final desta oficina, os participantes devero: 1. Ter sido apresentados s razes para a ocorrncia de erros; 2. Comear a entender quais aes devem ser tomadas para melhorar a segurana do paciente; 3. Conseguir explicar por que necessria uma maior nfase na segurana do paciente em hospitais; 4. Identificar polticas e procedimentos locais destinados a melhorar a segurana do cuidado prestado aos pacientes.

Quem deve ser convidado a participar desta oficina?


Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar; esta, porm, poder ser adaptada segundo as necessidades. A oficina de segurana do paciente foi concebida para profissionais de sade (p.ex., enfermeiros, mdicos, parteiras, farmacuticos), profissionais de sade em formao (p.ex., estudantes de enfermagem, estudantes de medicina, residentes), gerentes ou administradores do cuidado de sade, responsveis pela segurana do paciente e quaisquer outros grupos envolvidos na prestao do cuidado de sade.

Quem deve facilitar a oficina?


Este manual permitir a qualquer profissional de sade facilitar uma oficina. Pode ser til consultar um profissional de sade familiarizado com a preveno de erros e com tcnicas de anlise de causa raiz. Entretanto, isso no essencial.

Como a oficina deve ser organizada?


As duas sesses da oficina podem transcorrer em dias diferentes ou no mesmo dia, com um pequeno intervalo entre elas. Sugerimos aqui um cronograma que poder ser adaptado segundo o tempo disponvel.

Sesso um: anlise de causa raiz


Depois de assistir ao filme no DVD, um instrutor pode rever rapidamente o conceito de aprendizado a partir do erro, usando tcnicas como a anlise de causa raiz, e, em seguida, dividir os participantes da oficina em grupos menores. Oferecemos aqui diagramas em espinha de peixe deixados em branco (Anexo I). Esses podem ser fotocopiados e distribudos aos grupos para guiar a anlise do incidente de segurana do paciente visto no DVD. Cada grupo pode, ento, apresentar seus resultados aos demais participantes da oficina. Os instrutores recebem um diagrama em espinha de peixe com algumas sugestes relacionadas a cada tpico, que podem ser usadas para fomentar as discusses, se necessrio.

Sesso dois: cinco fatores em erros de sistema


A segunda parte do DVD analisa o caso luz de cinco fatores que podem reduzir a ocorrncia de erros no cuidado de sade. Depois que os participantes assistirem a essa anlise, um facilitador poder distribuir fotocpias de questes a serem consideradas (Anexo II) e dividir os participantes em grupos menores. As perguntas serviro como um esquema para que os participantes discutam suas experincias pessoais na prestao do cuidado de sade e identifiquem fatores em sua prpria organizao que poderiam ser modificados para reduzir o risco de erros. Para facilitar o processo, cada grupo pode considerar apenas uma rea de anlise, em vez de tentar examinar todas as reas. Os grupos podem, ento, apresentar sua discusso aos demais participantes da oficina na sesso plenria, promovendo discusses mais amplas.

Avaliao
Ao final da oficina, deve ser feita uma reunio final para identificar os principais pontos aprendidos e discutir de que maneira os participantes os aplicaro em seu trabalho para melhorar a segurana do paciente. Por ltimo, os participantes devem preencher um formulrio de avaliao da oficina (Anexo III). A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente da OMS gostaria muito de receber essas avaliaes para aprimorar suas oficinas futuras e partilhar os principais pontos de aprendizado relativos segurana do paciente.

Cronograma sugerido
Durao Durao acumulada Contedo Preparao prvia SESSO UM Introduo. 0:10 0:10 O facilitador descreve os objetivos e o programa da oficina. Cada participante diz seu nome, funo e expectativas de aprendizado. DVD: Aprendendo com os erros. 0:20 0:30 Todos assistem ao filme de 20 minutos, que apresenta o erro na administrao de vincristina. Teoria: anlise de causa raiz. 0:10 0:40 O facilitador rev os conceitos de anlise de causa raiz e responde a perguntas. Grupos menores: tcnica do diagrama em espinha de peixe. O facilitador descreve a tcnica. Os grupos aplicam-na ao filme do DVD. Retorno plenria. 0:10 1:10 Cada grupo apresenta suas principais concluses plenria. Discusso em plenria. 0:10 1:20 INTERVALO 10 minutos (opcional) SESSO DOIS DVD: Anlise do erro. 0:20 1:40 Todos assistem anlise do erro com base nos cinco fatores cruciais. Grupos menores: Cinco fatores em erros de sistema. 0:20 2:00 Discutir a experincia dos participantes em suas organizaes, utilizando as perguntas para fomentar a discusso. Retorno plenria. Apresentao das principais concluses de cada grupo, discusso em plenria e sesso de "tempestade de ideias" sobre como prevenir erros em suas organizaes. Concluso e avaliao. 0:15 2:30 Mesa-redonda na qual cada participante diz o que aprendeu e o que ir modificar em sua prtica. Preencher formulrios de avaliao. Formulrio de avaliao: Anexo III DVD: "Aprendendo com os erros" (Parte II) Modelo de diagrama em espinha de peixe: Anexo I Anlise de causa raiz DVD: "Aprendendo com os erros" (Parte I) Orientaes aos organizadores do curso Material para o participante para o instrutor Manual da oficina: Aprendendo com os erros

0:20

1:00

Anlise em espinha de peixe: tpicos de discusso

Questes a considerar: Anexo II

Questes a considerar

0:15

2:15

Fatores que contribuem para os erros

Para conseguirmos desenvolver solues viveis destinadas a tornar o cuidado de sade mais seguro, fundamental identificar os fatores comuns que contribuem para os erros. Para isso, precisamos levar em considerao as falhas fundamentais e os problemas de desenho do sistema, alm de eventos incomuns e de ocorrncia excepcional. Infelizmente, o setor da sade tem sido lento na busca de respostas organizacionais para enfrentar esses fatores contribuintes. Neste pacote de treinamento, concentramo-nos em cinco formas de reduzir a ocorrncia de erros. So elas: 1. procedimentos operacionais padro (POPs) e protocolos; 2. garantia de um treinamento vlido e atualizado; 3. comunicao efetiva; 4. segurana de medicamentos; 5. envolvimento do paciente. A tarefa de compreender e classificar os fatores contribuintes pode ser complexa. O entendimento sobre a ampla variedade de elementos que levam ao erro final deve ser acessvel no s aos especialistas no tema, como tambm a todos os profissionais de sade. Segundo a nossa experincia, as organizaes de alto risco mais bem sucedidas so aquelas que se mostram obcecadas com o erro e com a possibilidade de erros futuros. Elas aceitam a ideia de que os erros podem e vo ocorrer e, por isso, possuem sistemas internos preparados para lidar com os erros, sabem quando solicitar auxlio externo, promovem uma cultura que no aceita o erro e entendem que a primeira impresso a respeito de qualquer erro costuma ser enganadora.

Referncias
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Procedimentos operacionais padro e protocolos

Introduo
Um procedimento operacional padro (POP) um protocolo que especifica como deve ser conduzido um determinado procedimento sempre que for realizado. Os POPs fazem parte do dia a dia de muitas indstrias de alto risco. Muitas vezes existe resistncia adoo de POPs. Na medicina, a lentido na adoo de POPs tem sido frustrante. Entre as barreiras ao uso de POPs esto o medo de reduo da autonomia clnica, a falta de familiaridade com o uso de protocolos, a crena de que os POPs no sero realmente teis e a falta de motivao para alterar as prticas. Ainda assim, os POPs representam uma verdadeira oportunidade para tornar o cuidado significativamente mais seguro. O professor Archie Cochrane dedicou a maior parte de sua vida a assegurar que o cuidado de sade fosse gratuito no ponto de acesso e que a medicina baseada em evidncias fosse a prtica normativa de todos os profissionais de sade. A padronizao das melhores prticas uma extenso desse trabalho pioneiro. Para isso, preciso que todos os profissionais de sade executem consistentemente tratamentos e procedimentos baseados em evidncias.

Tomada de decises clnicas


Uma crtica comum aos POPs a de que eles limitam a tomada de decises clnicas. Os POPs no tm o objetivo de transformar o cuidado de sade numa linha de produo. Em vez disso, servem como uma base estvel sobre a qual a excelncia clnica pode florescer e so particularmente teis em reas e prticas de alto risco. Recentemente, um estudo na Nova Zelndia demonstrou a importncia dos POPs. O estudo observou as respostas de 20 anestesistas numa operao simulada e testou a reao deles diante de um corte no fornecimento de oxignio durante 15 minutos. Todos os anestesistas mantiveram a ventilao durante o perodo sem oxignio e abriram o cilindro de reserva, mas 70% no perceberam que o cilindro estava vazio antes do incio da cirurgia. interessante notar que nenhum deles testou a composio do gs quando o fluxo de oxignio foi restabelecido, um teste simples que seria includo em todos os POPs destinados a lidar com esse tipo de incidente. Num estudo semelhante que envolveu a simulao de oito paradas cardacas peditricas, foram registrados o nmero e os tipos de erros de medicao. Os resultados demonstraram o potencial de ocorrncia de erros graves: em 17% dos casos, a dose exata no foi especificada; em 59%, a via de administrao no foi especificada; em 16% das seringas, havia uma divergncia de, no mnimo, 20% em relao dose esperada. Essas situaes ilustram a importncia dos POPs. Elas demonstram que os POPs tm o potencial de reduzir a ocorrncia de danos graves se os profissionais aderirem a eles em todas as ocasies. Alguns deles so fceis de implementar, como o procedimento correto para garantir a dose precisa de um medicamento numa seringa; outros exigem um maior treinamento, como os procedimentos complexos e detalhados para o suporte avanado vida.

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Os POPs servem como uma base estvel sobre a qual a excelncia clnica pode florescer e so particularmente teis em reas e prticas de alto risco.

Melhorando o aprendizado
Na indstria da aviao, a ideia de que os POPs tornam os voos mais seguros praticamente uma unanimidade entre os pilotos. Foi demonstrado que a falta de adeso aos POPs est fortemente associada ocorrncia de erros. A compreenso dos POPs pode facilitar o aprendizado dos profissionais de sade em diferentes instituies e at em diferentes pases. Os kits de puno lombar so diferentes nas diversas partes do mundo. No entanto, a posio mais segura para o paciente e os locais de insero da agulha no variam. Uma lista de verificao de eventos ajuda os profissionais de sade a memorizar e realizar com segurana suas funes clnicas, alm de servir como um referencial de prticas seguras sobre o qual eles podero adquirir outras habilidades. Os POPs tambm podem ser desenvolvidos localmente, criando melhores prticas, adaptadas aos recursos disponveis.

Concluso
Os danos causados por aes equivocadas ou pela omisso de aes necessrias podem ser reduzidos pela existncia de POPs. Estes do aos pacientes a oportunidade de se identificar com seus itinerrios clnicos e de participar ativamente de reas como a segurana de medicamentos. Os POPs facilitam o aprendizado e contribuem para o funcionamento cotidiano de um sistema de sade de alta qualidade. Boa liderana e o desenvolvimento de sistemas de apoio aos POPs so necessrios para ajudar a implementao destes.

Referncias selecionadas
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Garantia de um treinamento vlido e atualizado

Introduo
A segurana do paciente um tpico amplamente ausente da educao em sade, o que demonstra a baixa prioridade dada a um cuidado de sade seguro. Este s poder ser otimizado se os profissionais de sade passarem pelo treinamento correto e receberem auxlio para manter seus conhecimentos atualizados. Essa situao representa uma falha de sistema profunda que tem dois componentes principais. Em primeiro lugar, a falha em abordar a educao em segurana do paciente durante a formao; em segundo, a falha em assegurar a competncia dos profissionais de sade por meio de treinamentos e avaliaes regulares e atualizados.

Educao em segurana do paciente


As indstrias de alto risco implementam rigorosos procedimentos de segurana, e seus profissionais passam por centenas de horas de treinamento para evitar danos vida humana. Na aviao, os procedimentos de segurana so assimilados e avaliados durante a formao e ao longo da vida profissional de um piloto atravs de avaliaes e verificaes regulares. Isso no ocorre no cuidado de sade. O desenvolvimento e a implementao da segurana do paciente como um tpico curricular essencial contribuiria para a criao de um referencial de prticas seguras ao longo da vida de um profissional de sade. A University of Aberdeen, na Esccia, integrou um mdulo de segurana do paciente s ltimas etapas do currculo de graduao da faculdade de medicina. Nesse mdulo, os alunos aprendem, entre outras questes, a reconhecer a falibilidade humana, identificar erros no cuidado de sade, compreender a importncia da documentao clara e da notificao de erros e entender a forma como outras indstrias de alto risco lidam com os riscos.

Fatores humanos
O campo dos fatores humanos lida com a interao entre os seres humanos e o sistema no qual estes trabalham. Foi demonstrado que o treinamento em habilidades no tcnicas vital para reduzir a ocorrncia de erros em outras indstrias. No entanto, embora o treinamento em fatores humanos exista na medicina, no costuma ser visto como uma parte essencial do trabalho dirio. Temas como a gesto de tarefas, o trabalho em equipes multidisciplinares, a percepo e previso de riscos, a tomada de decises e o reconhecimento das limitaes pessoais e tecnolgicas contribuem para uma compreenso mais profunda dos erros. Alm disso, foi demonstrado que tais conhecimentos ajudam a prevenir sua ocorrncia. Ainda assim, esses conceitos ainda no so ensinados com o mesmo rigor que os temas curriculares mais tradicionais.

Simulao
Foi demonstrado que as simulaes so teis tanto na graduao como na ps-graduao. Os estudantes muitas vezes tm dificuldade em adquirir o nvel de experincia de que necessitam. A simulao de procedimentos, desde uma puno venosa at uma colecistectomia laparoscpica, serve como uma oportunidade de transformar procedimentos operacionais padro em hbitos e permite a prtica de habilidades manuais sem o risco de causar danos a um paciente real. A simulao tambm tem sido usada com xito no treinamento de equipes e na familiarizao com rotinas dirias. H muitos anos que os cursos de suporte avanado vida avaliam os profissionais em formao em cenrios simulados que exigem habilidades prticas, trabalho em equipe e liderana para garantir resultados seguros e de alta qualidade.

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Assegurando a competncia
Na educao mdica tradicional, os alunos so tratados como aprendizes. Assim, so encorajados a aprender com base no princpio de ver uma vez, fazer uma vez, ensinar uma vez. Esse mtodo raramente garante a prestao de um cuidado de sade seguro. Alm disso, ele refora uma cultura na qual o treinamento no priorizado. Profissionais de sade mal treinados podem ser um importante fator contribuinte para a ocorrncia de eventos adversos. Os profissionais podem no estar em boas condies de julgar seu prprio nvel de competncia; alm disso, podem ter um excesso de confiana em razo de sua experincia limitada. Organismos nacionais e instituies especficas devem assegurar a existncia de sistemas para validar as habilidades dos profissionais de sade. Muitos pases tm sido razoavelmente bem sucedidos na tarefa de garantir um padro mnimo de qualidade durante a formao de graduao. No entanto, com muita frequncia, as habilidades e competncias dos profissionais de sade no so mais avaliadas depois que estes deixam a universidade. A educao dos profissionais merece um maior destaque no campo de prestao do cuidado de sade. Uma forma de enfatizar a importncia do treinamento reservar algum tempo para o aprendizado, sem as distraes provocadas pelas funes profissionais normais. As avaliaes no servem apenas para assegurar um nvel sustentvel de habilidade, conhecimento e competncia elas tambm refletem uma cultura mais ampla de prtica profissional segura e efetiva.

Concluso
A educao e a validao de competncias so componentes essenciais do esforo para melhorar a segurana do paciente. Todos os profissionais de sade devem, no mnimo, ser competentes para prestar um cuidado seguro, e sua organizao deve possuir mecanismos para verificar sua competncia. A educao tambm precisa ser ampliada para incluir tpicos especficos de segurana do paciente (como os fatores humanos) e deve utilizar mtodos (como a simulao) destinados a formar uma gerao de profissionais de sade capazes de prestar um cuidado consistentemente seguro.

Referncias selecionadas
1. Wakefield A, Attree M, Braidman I, Carlisle C, Johnson M, Cooke H. Patient safety: do nursing and medical curricula address this theme? Nurse Educ Today 2005; 25(4): 333-340. 2. Glavin RJ, Maran NJ. Integrating human factors into the medical curriculum. Med Educ. 2003; 37 (Suppl. I): 59-64. 3. Moorthy K, Munz Y, Adams S, Pandey V, Darzi A. A human factors analysis of technical and team skills among surgical trainees during procedural simulations in a simulated operating theatre. Ann Surg. 2005; 242(5): 640-1. 4. Paparella SF, Mariani BA, Layton K, Carpenter AM. Patient safety simulation: learning about safety never seemed more fun. J Nurses Staff Dev. 2004; 20(6): 247-252. 5. Moorthy K, Vincent C, Darzi A. Simulation based training. BMJ 2005; 330: 493-494. 6. Donaldson L. Good doctors, safer patients: Proposals to strengthen the system to assure and improve the performance of doctors and to protect the safety of patients. Department of Health, Londres, 2006. 7. Walton MM, Elliott SL. Improving safety and quality: how can education help? Med J Aust. 2006; 184(10): S60-S64. 8. Perry SJ. An overlooked alliance: using human factors engineering to reduce patient harm. Jt Comm J Qual Saf. 2004; 30(8): 455-9. 9. Reason J. Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care 1995; 4(2): 80-9 10. Patey R, Flin R, Cuthbertson BH, MacDonald L, Mearns K, Cleland J, Williams D. Patient safety: helping medical students understand error in healthcare. Qual Saf Health Care 2007; 16(4): 256-9.

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Comunicao

Introduo
A comunicao efetiva fundamental para a segurana do paciente. Uma reviso de estudos de anlise de causa raiz sugere que a m comunicao um importante fator causal em mais de 60% dos erros. A comunicao efetiva tambm crucial para a gesto de um incidente aps sua ocorrncia. A comunicao num ambiente de cuidado de sade pode ser dividida em dois tipos: a que ocorre entre dois profissionais de sade e a que ocorre entre o paciente (e/ou um familiar) e um profissional de sade. Cada uma delas tem diferentes elementos que contribuem para a ocorrncia de erros no cuidado de sade.

Comunicao entre pacientes e profissionais de sade


A interao paciente/profissional de sade complexa, e estamos apenas comeando a compreend-la. Parte da complexidade deve-se a uma mudana nas expectativas. Cinquenta anos atrs, os pacientes estavam acostumados a lidar com profissionais de sade dogmticos e paternalistas. Hoje em dia, os pacientes geralmente esperam que os profissionais de sade que os acompanham lhes ajudem a se orientar num sistema complicado e que a comunicao se baseie na tomada de decises em conjunto. No entanto, nenhum dos dois modelos est correto o tempo inteiro. O modelo de comunicao necessrio depende muito da situao especfica. Durante uma interao entre um paciente e um profissional de sade, podemos utilizar diversas formas de comunicao. Dentre elas, a menos estudada a comunicao no-verbal. Foi demonstrado que os sinais que os pacientes apreendem da linguagem corporal dos profissionais de sade so cruciais para a forma como interpretam as informaes recebidas. Estudos sobre a comunicao verbal demonstram diferenas entre o que os profissionais de sade acreditam estar comunicando e o que os pacientes apreendem dessa transferncia de informaes. Um dos fatores mais importantes para a comunicao a capacidade de os pacientes e os profissionais de sade se comunicarem na mesma lngua. H estudos que mostram que a presena de um tradutor, alm de ser melhor para o paciente, tambm apresenta vantagens em termos de custo-efetividade. O que no est claro a melhor maneira de oferecer um servio de traduo. Todos concordam que os tradutores profissionais oferecem a traduo mais precisa. No entanto, tais servios so caros e nem sempre esto disponveis. Os pacientes consideram que a traduo feita por um familiar a segunda melhor opo, enquanto os profissionais de sade parecem preferir o uso da traduo por telefone . Pesquisas revelam que, mesmo quando ambos falam a mesma lngua, h outras questes relacionadas comunicao verbal que surgem, em parte, da falta de treinamento dos profissionais de sade. O que um profissional de sade acredita ser um linguajar claro pode parecer um jargo mdico confuso para o paciente. Os profissionais de sade tambm tendem a controlar o fluxo de comunicao com os pacientes. Por exemplo, os profissionais tm o hbito de fazer perguntas fechadas (em que a resposta esperada "sim" ou "no"), criando barreiras que impedem o paciente de se comunicar livremente. Outro problema a dificuldade em comunicar o risco sem atemorizar os pacientes. O aprendizado pode melhorar a capacidade de comunicao dos profissionais de sade, mas o acesso a tal aprendizado muitas vezes limitado.

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O mtodo final de comunicao que pode ser utilizado entre pacientes e profissionais de sade a informao escrita. Esse mtodo tambm tem suas armadilhas. Muitos pacientes tm dificuldade em entender informaes de sade expressas por escrito. H estudos que demonstram que a capacidade de entender esse tipo de material tambm chamada Alfabetizao Funcional em Sade (AFS) no se correlaciona com outras formas de alfabetizao. Ao que parece, a AFS mdia dos pacientes muito mais baixa do que a necessria para ler o material geralmente produzido. Alm disso, tcnicas novas, como os materiais de apoio ao paciente na internet, exigem a capacidade de navegar os stios virtuais, o que nem todos possuem. As instituies esto conseguindo superar essas barreiras, mas, para isso, so necessrios novos mtodos, como o uso de DVDs ou pictogramas.

Comunicao entre profissionais de sade


A pesquisa revela que a comunicao entre profissionais de sade tem um papel importante no desenvolvimento dos erros: como exemplos, podemos citar passagens de caso incompletas, caligrafia ilegvel e instrues pouco claras. O cuidado de sade tambm muito hierrquico, e os profissionais raramente se sentem confiantes para expressar suas preocupaes aos seus superiores. Muitos desses problemas no so exclusivos do cuidado de sade, e podemos aprender bastante com exemplos externos. A Gesto de Recursos de Tripulao uma tcnica advinda da indstria da aviao e destinada especificamente a tentar romper as hierarquias. Por meio de exerccios de integrao de equipes, os profissionais so empoderados para se expressar. Isso fundamental para a identificao de erros antes que estes ocorram. A tcnica tem sido usada na anestesiologia, na obstetrcia e nos servios de emergncia. J houve tambm tentativas de reformular a estrutura das equipes. Na Harvard University, as rondas pelas enfermarias foram modificadas. A incluso ativa de farmacuticos nas rondas reduziu drasticamente os erros de medicao.

Comunicao e a gesto de incidentes


Quando um incidente ocorre, a comunicao fundamental para gerir o evento adverso. moralmente necessrio pedir desculpas ao paciente e sua famlia e explicar-lhes a situao, por mais difcil que seja. Um dos principais objetivos dos pacientes que lutam por uma maior abertura de informaes diante da ocorrncia de erros receber um pedido de desculpas, e a falta de informaes e de pedidos de desculpas so as principais razes que levam a processos judiciais. Tambm foi demonstrado que um pedido de desculpas tem vantagens em termos de custo-efetividade. Os pacientes e suas famlias querem saber que as lies aprendidas numa situao sero comunicadas de forma mais ampla. O papel da comunicao com os pacientes aps um erro ser mais explorado no captulo sobre "Envolvimento do paciente".

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A comunicao com a equipe de sade aps a ocorrncia de um erro tambm fundamental. Os profissionais de sade podem ser afetados pessoalmente pelo envolvimento na prestao de um cuidado de sade que resultou num erro. Pode ser difcil entender esse fato e oferecer apoio aos profissionais de sade; no entanto, isso essencial.

Concluso
A comunicao tem um papel importante em todos os aspectos dos erros no cuidado de sade. Em primeiro lugar, uma comunicao de melhor qualidade entre profissionais de sade e entre pacientes e profissionais de sade pode ajudar a prevenir erros. Em segundo, a boa comunicao essencial para lidarmos com os erros aps a sua ocorrncia.

Referncias selecionadas
1. Bourhis RY, Roth S, MacQueen G. Communication in the hospital setting: a survey of medical and everyday language use amongst patients, nurses and doctors. Soc Sci Med. 1989; 28(4): 339-346. 2. Davis TC, Mayeaux EJ, Fredrickson D, Bocchini JA Jr, Jackson RH, Murphy PW. Reading ability of parents compared with reading level of pediatric patient education materials. Pediatrics 1994; 93(3): 460-468. 3. Hampers LC, Cha S, Gutglass DJ, Binns HJ, Krug SE. Language barriers and resource utilization in a pediatric emergency department. Pediatrics 1999; 103(6 Pt 1): 1253-1256. 4. Kraman SS, Hamm G. Risk management: extreme honesty may be the best policy. Ann Intern Med 1999; 131(12): 963-967. 5. Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med 2002; 347(20): 1633-1638. 6. Murphy PW, Chesson AL, Walker L, Arnold CL, Chesson LM. Comparing the effectiveness of video and written material for improving knowledge among sleep disorders clinic patients with limited literacy skills. South Med J. 2000; 93(3): 297-304. 7. Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctorpatient communication: a review of the literature. Soc Sci Med. 1995; 40(7): 903-918. 8. Kaplan SH, Greenfield S, Gandek B, Rogers WH, Ware JE Jr. Characteristics of physicians with participatory decision-making styles. Ann Intern Med. 1996; 124(5): 497-504. 9. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: I--Benefits of feedback training in interviewing as students persist. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292(6535): 1573-6.

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Segurana de medicamentos

Introduo
No passado, as questes de segurana relativas aos medicamentos tratavam essencialmente das reaes adversas a medicamentos, isto , dos efeitos colaterais da medicao correta. A segurana de medicamentos um termo mais amplo, que envolve os erros que no constituem efeitos colaterais do medicamento indicado, e sim, por exemplo, os efeitos da administrao do medicamento incorreto, ou do medicamento correto administrado numa dose errada ou pela via errada. Essas situaes so chamadas eventos adversos relacionados a medicamentos.

Prevalncia
Em todo o mundo ocorrem danos causados por eventos adversos relacionados a medicamentos. Alguns estudos sugerem que tais eventos representam um quarto de todos os erros no cuidado de sade. Nos Estados Unidos, na Austrlia e na Frana, os eventos adversos relacionados a medicamentos ocorrem em aproximadamente 4% das internaes hospitalares, e esses erros resultam em morte em 5 a 10% dos casos. No Reino Unido, mais de 1000 pessoas morreram por eventos adversos relacionados a medicamentos somente no ano de 2001. Foi sugerido que 75% desses erros so evitveis.

Causas de erros
Todos ns sabemos como a letra de um mdico pode ser ruim! Ainda assim, as anotaes mdicas s vezes so o nico meio que os profissionais de sade tm para se comunicarem entre si. Os pronturios mdicos devem ser claros e unvocos. Devem servir como uma maneira precisa de transmitir informaes importantes. Isso especialmente importante quando as informaes escritas dizem respeito s doses de medicamentos, ao momento de administrao e s mudanas na prescrio. Com muita frequncia, as anotaes mdicas no so atualizadas, e, alm das dificuldades causadas pela letra ilegvel, tambm podem ocorrer problemas no momento da transcrio. Foi demonstrado que esses fatores contribuintes so a causa raiz de muitos eventos adversos relacionados a medicamentos. Em boa parte do mundo, a rotulagem de medicamentos ainda feita mo. Frequentemente, apesar da instituio de rigorosos procedimentos de verificao, os erros continuam a ocorrer. Os procedimentos operacionais padro precisam definir exatamente como os medicamentos devem ser verificados, prescritos, distribudos e entregues, especialmente os de alto risco. Sempre que possvel, devemos utilizar a tecnologia disponvel. fundamental que todos os hospitais, clnicas e centros de tratamento estabeleam polticas para assegurar a segurana de medicamentos. A segurana nessa rea se baseia em certos princpios. Por exemplo, todos os medicamentos devem ser claramente rotulados com identificadores nicos, os rtulos devem ser facilmente visveis e preciso instituir precaues de armazenamento na enfermaria. Os medicamentos devem ser verificados adequadamente pela pessoa responsvel, sendo comparados s informaes contidas no pronturio mdico e na folha de prescrio. Em tratamentos de alto risco como a quimioterapia, os medicamentos s devem ser administrados por enfermeiros e mdicos com treinamento especializado e certificado. Os profissionais de sade muitas vezes no conhecem o nvel de competncia de seus colegas, e a cultura prevalecente pode fazer com que eles se sintam mal em question-lo.

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No nvel organizacional tambm possvel implementar barreiras para impedir a ocorrncia de eventos adversos relacionados a medicamentos. Por exemplo, medicamentos de aspecto e nome parecido, como Lasix (furosemida) e Losec (omeprazol), podem causar confuso, a menos que sejam estabelecidas precaues para evitar problemas.

Reconciliao de medicamentos
A reconciliao de medicamentos procura indicar, num registro formal, os medicamentos que o paciente deve receber, evitando, assim, as falhas na comunicao. No nvel local, a OMS recomenda que os servios mantenham uma lista completa dos medicamentos tomados por cada paciente. Tal lista dever: ser apresentada em cada transferncia do paciente; incluir os medicamentos tomados no hospital e aqueles que no exigem receita mdica; especificar o momento de administrao, a dose e a via; corresponder aos hbitos atuais do paciente. provvel que o envolvimento do paciente no processo de reconciliao de medicamentos ajude a reduzir ainda mais a ocorrncia de eventos adversos. Na enfermaria, a folha de prescrio deve estar claramente visvel e deve ser verificada e atualizada regularmente em horrios especficos. A lista deve ser atualizada e comunicada claramente em todas as transies entre prestadores do cuidado de sade, tais como as passagens de caso e a alta hospitalar. Sempre que possvel, devem ser utilizados formulrios padronizados. Em longo prazo, um carto internacional padronizado entregue ao paciente talvez ajude a eliminar erros na transferncia de informaes. Alm disso, foi demonstrado que verses eletrnicas dos sistemas acima, embora ainda no estejam disponveis globalmente, reduzem significativamente a ocorrncia de eventos adversos relacionados a medicamentos. Um hospital que se dedicou a um programa de reconciliao de medicamentos baseado nas normas citadas reduziu a ocorrncia de eventos adversos relacionados a medicamentos em 85% num perodo de 10 meses.

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Aprendizado
Sistemas de notificao e aprendizado que no sejam punitivos e que incluam eventos adversos relacionados a medicamentos podem ser muito valiosos para o cuidado de sade. Tais erros frequentemente revelam carncias nos sistemas subjacentes, ao invs de falhas individuais. Os sistemas de notificao devem ser fortalecidos, permitindo que os profissionais tenham acesso a esse tipo de informao.

Concluso
Devido alta prevalncia de eventos adversos relacionados a medicamentos, dimenso dos danos e existncia de solues viveis, a reduo de danos nessa rea um objetivo urgente e muito importante. preciso dar prioridade s estratgias de reconciliao de medicamentos no nvel local e implementao de polticas organizacionais ligadas aquisio e a outras questes relacionadas aos medicamentos. A segurana de medicamentos continua a ser uma das questes mais prementes na rea da segurana do paciente.

Referncias selecionadas
1. The Importance of Pharmacovigilance (Safety monitoring of medicinal products). Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua, 2002. 2. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, Laffel G, Sweitzer BJ, Shea BF, Hallisey R, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995; 274(1): 29-34. 3. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med. 1995; 10(4): 199-205. 4. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324(6):370-6. 5. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, Howard KM, Weiler PC, Brennan TA. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000; 38(3): 261-71. 6. Baune B, Kessler V, Patris S, Descamps V, Casalino E, Quenon JL, Farinotti R. Iatrognie mdicamenteuse lhpital: enqute un jour donn. Presse Med. 2003; 32(15): 683-8. 7. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279(15): 1200-5. 8. Audit Commission. A Spoonful of Sugar Medicines Management in NHS Hospitals. Audit Commission Publications, Wetherby, Reino Unido, 2001. http://www.auditcommission. gov.uk 9. The Quality in Australian Health Care Study. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. Med J Aust. 1995; 163(9): 458-71. 10.World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care. Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua, 2007. http://www.jcipatientsafety.org/24725 11. Institute of Medicine. Preventing Medication Errors. The National Academies Press, Washington, EUA, 2006.

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Envolvimento do paciente

Introduo
Para muitos pacientes que consultam um mdico, os riscos relacionados ao cuidado inseguro so uma ideia distante. Os pacientes esperam que os profissionais de sade lhes ofeream um cuidado seguro e adequado. A prestao e recepo do cuidado de sade um ato de parceria e confiana entre pacientes e profissionais de sade. Um maior envolvimento dos pacientes nesse processo uma das maneiras de oferecer um cuidado mais seguro.

Envolvendo os pacientes para prevenir erros


Muitas organizaes de sade esto estimulando ativamente o envolvimento do paciente para reduzir a ocorrncia de erros e compreender melhor as causas dos danos. Os pacientes tm uma perspectiva nica; eles frequentemente so os nicos a enxergar todo o itinerrio clnico e tm noes valiosas sobre como o cuidado comunicado e prestado. Existem muitas maneiras de promover um maior envolvimento dos pacientes para tornar o cuidado de sade mais seguro. Em primeiro lugar, preciso que os pacientes sejam mais bem informados sobre sua doena e seu tratamento, recebendo explicaes sobre o diagnstico e as opes teraputicas disponveis. Os pacientes e suas famlias devem ser estimulados a expressar suas preocupaes de segurana sempre que as tiverem, seja por sistemas de notificao formais, seja conversando com profissionais dedicados e treinados. A presena de um parente ou amigo pode ajudar o paciente a entender as decises que esto sendo tomadas; estas pessoas tambm podem atuar como defensoras da segurana do paciente, caso este esteja ansioso, indisposto ou confuso. Existem cada vez mais organizaes de defesa dos direitos do paciente que trabalham junto s organizaes de sade para promover um cuidado mais seguro. Tais organizaes podem desempenhar funes importantes, como campanhas para apoiar e encorajar os pacientes a fazer perguntas e a verificar se o tratamento oferecido o correto. Tambm so feitas campanhas para relembrar os profissionais da higienizao das mos. Muitas dessas organizaes so geridas por pacientes e famlias que foram afetados pelo cuidado inseguro e que esto intensamente comprometidos com a segurana do paciente e com a preveno de danos futuros. A partilha de experincias dos pacientes com os profissionais de sade durante o treinamento fomenta uma cultura na qual os pacientes so valorizados e na qual sua participao ativa nas decises teraputicas se torna a prtica normal. As histrias pessoais dos pacientes sobre o cuidado inseguro so uma importante fonte de informaes e conhecimentos que podem ser usados para compreender melhor as causas dos erros e suas consequncias devastadoras.

Barreiras participao do paciente


Os pacientes muitas vezes relutam em participar porque no se sentem autorizados a faz-lo. Os pacientes no esto cientes dos riscos do cuidado de sade; por isso, necessria uma maior conscientizao sobre a segurana do paciente nos nveis internacional, nacional e institucional. Os erros podem ocorrer, e de fato ocorrem, nos ambientes de cuidado de sade. Os pacientes devem estar cientes disso e do fato de que sua participao pode ajudar a reduzir os riscos. No entanto, ainda no sabemos ao certo qual a melhor maneira de educar os pacientes. Para isso, provavelmente ser necessria uma combinao de informaes verbais e escritas, lembretes e incentivos.

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Para avaliar a efetividade dos programas de envolvimento do paciente, sero necessrios novos estudos. Embora muitos autores tenham sugerido que os pacientes podem participar da preveno de erros no cuidado de sade, existem evidncias limitadas na literatura mdica sobre a efetividade dessa estratgia. Os profissionais de sade devem modificar seus hbitos para estimular o envolvimento do paciente. Os profissionais muitas vezes se recusam a transferir poder para os pacientes. Essa recusa tem mltiplas causas: durante sua formao, os profissionais aprendem que no devem envolver os pacientes e so relutantes em abandonar o modelo paternalista de cuidado de sade. Isso ocorre especialmente em relao aos pacientes de nvel socioeconmico mais baixo, que s vezes so vistos como incapazes de contribuir para seu prprio cuidado. Muitos profissionais de sade tambm consideram que o envolvimento do paciente iria consumir muito tempo, embora isso no tenha sido demonstrado em estudos clnicos. Os pacientes e suas famlias afirmam que, quando algo d errado, muitas vezes se deparam com uma barreira de silncio, negao e at hostilidade. Nessas circunstncias, os pacientes podem rapidamente se sentir inseguros, perder a confiana nos profissionais que cuidam deles. Alm dos possveis efeitos fsicos, os pacientes podem sofrer emocionalmente ao saberem que sofreram algum dano. Quando um erro ocorre, os pacientes devem receber informaes, apoio e aconselhamento. Em muitos pases, os pacientes podem se sentir gratos apenas por terem acesso s instituies de sade. Com isso, talvez no estejam dispostos a buscar as razes para os erros em seu cuidado ou as causas de algum dano. Os pacientes podem se sentir desleais aos profissionais ou, ento, temer pelas consequncias reais ou supostas do ato de questionar o modo como o cuidado prestado. Os pacientes tambm afirmam que a oportunidade de aprender muitas vezes limitada pelas tentativas de esconder os erros. Tal conduta fomenta a confrontao, o que pode prejudicar a relao de confiana entre profissionais de sade e pacientes. Isso muitas vezes leva a processos judiciais, em vez de servir como uma oportunidade de reparao para todas as partes.

Concluso
Os pacientes esto se tornando cada vez mais envolvidos com as organizaes de sade, tanto no nvel nacional como global. A promoo de relaes abertas e sinceras entre profissionais de sade e pacientes criar fruns para o dilogo e mecanismos efetivos para a construo de sistemas de sade mais seguros. Os profissionais de sade devem abraar o conceito de envolvimento do paciente. Cada profissional de sade, assim como o sistema de sade como um todo, deve apoiar e fomentar abertamente a participao do paciente.

Referncias selecionadas:
1. Hibbard JH, Peters E, Slovic P, Tusler M. Can patients be part of the solution? Views on their role in preventing medical errors. Med Care Res Rev. 2005; 62(5): 601-16. 2. Mansell D, Poses RM, Kazis L, Duefield CA. Clinical factors that influence patients desire for participation in decisions about illness. Arch Intern Med. 2000; 160(19): 2991-6. 3. Henderson S. Power imbalance between nurses and patients: a potential inhibitor of partnership in care. J Clin Nurs. 2003; 12(4): 501-8. 4. Cahill J. Patient participation-a review of the literature. J Clin Nurs. 1998; 7(2): 119-28. 5. Willems S, De Maesschalk S, Deveugele M, Derese A, De Maeseneer J. Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference? Patient Educ Couns. 2005; 56(2): 139-46. 6. Brennan PE, and Safran C. Patient Safety: Remember who its really for. Int J Med Inform 2004; 73: 547-550. 7. International Alliance of Patients Organizations www.patientsorganizations.org 8. Organizao Mundial da Sade. Aliana Mundial para a Segurana do Paciente: Patients for Patient Safety. www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en

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Aprendendo com os erros

Sesso um: anlise de causa raiz

Num ambiente clnico seguro, existem sistemas para prevenir os erros e para tentar assegurar que os pacientes no sofram danos quando erros inevitavelmente ocorrem. Quando um erro ocorre, a reao tradicional de culpar individualmente o prestador do cuidado de sade negligencia as condies nas quais o erro ocorreu. Com isso, a organizao perde a oportunidade de aprender maneiras de tornar seu ambiente mais seguro. No possvel eliminar os erros humanos do ambiente clnico. No entanto, podemos criar sistemas que ajudem as pessoas a evitar os erros e que minimizem seus efeitos nocivos. A anlise de causa raiz consiste na anlise sistemtica de todos os fatores que predispuseram a um erro ou que tinham o potencial de preveni-lo. A tcnica pode ser aplicada aos incidentes nos quais ocorreu um dano evitvel ou aos "near misses" casos em que uma situao ou evento representa um risco de danos ao paciente. As organizaes podem utilizar a anlise de causa raiz para explicar como ocorreu o incidente e para conceber mecanismos para prevenir uma nova ocorrncia no futuro. So muitas as ferramentas que podem ser usadas na anlise de causa raiz. Uma delas a tcnica do "diagrama em espinha de peixe". Neste exemplo, identificamos nove grupos de fatores contribuintes. Estes podem ser divididos em subgrupos. Por exemplo, os fatores ligados ao paciente podem ser subdivididos em condio clnica, fatores sociais, fatores fsicos, fatores mentais e psicolgicos e relaes interpessoais. Cada grupo de fatores pode, ento, ser considerado individualmente, avaliando-se sua relevncia para o incidente especfico que estamos estudando. Esse mtodo incita-nos a considerar cada um dos elementos de uma ampla gama de fatores. O mtodo tambm nos permite apresentar os fatores identificados num diagrama esquemtico simples. Para realizar a anlise de causa raiz, devemos seguir certos passos: 1. Definir quais eventos devem ser investigados; por exemplo, eventos que foram ou poderiam ter sido fatais e que podem se repetir, mas so considerados evitveis. 2. Selecionar uma equipe multidisciplinar que inclua uma pessoa com formao na especialidade em questo e outra com experincia na investigao de incidentes. 3. Reunir informaes entrevistando todas as pessoas envolvidas (usando entrevistas abertas e semiestruturadas), lendo toda a documentao disponvel, examinando o equipamento e inspecionando o local onde ocorreu o evento. Tambm possvel fazer uma reconstruo do evento. 4. Compilar as informaes de todas as fontes num esquema de fcil utilizao; por exemplo, na forma de uma cronologia de eventos. 5. Pedir a todas as partes envolvidas que identifiquem os aspectos da prestao do servio que, em sua opinio, contriburam para o evento; por exemplo, identificando de que forma o evento representou um desvio em relao prtica normal. 6. Utilizar uma ferramenta de investigao, como um diagrama em espinha de peixe, para identificar os fatores que contriburam para o evento ou que tinham o potencial de evit-lo. 7. Fazer recomendaes direcionadas que possam ser implementadas para reduzir o potencial de o evento voltar a ocorrer. As recomendaes devem ser simples, especficas e mensurveis. Uma recomendao do tipo "todos devem tentar no fazer isto de novo" fcil de dizer, mas difcil de implementar. 8. Publicar um relatrio para partilhar as lies aprendidas com o restante da organizao e, de forma mais ampla, com o sistema de sade como um todo.

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"Quando um erro ocorre, a reao tradicional de culpar individualmente o prestador do cuidado de sade negligencia as condies nas quais o erro ocorreu."

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Anlise em espinha de peixe

Temas de discusso para os facilitadores do curso

Fatores individuais Os mdicos no percebem o risco de ignorar os protocolos Erro humano na verificao do medicamento

Fatores ligados paciente No convidada a se envolver no tratamento quimioterpico Estressada e atrasada

Fatores ligados tarefa A vincristina txica A administrao intratecal um procedimento exigente que distrai os profissionais das verificaes de segurana

Educao e treinamento Mdico no familiarizado com o protocolo local As qualificaes do mdico no foram verificadas antes da administrao da quimioterapia

Fatores sociais e ligados equipe Estrutura hierrquica p.ex., a mdica convenceu o farmacutico a quebrar o protocolo

Vincristina administrada pela via espinhal

Condies de trabalho Mdica-chefe e enfermeira-chefe ausentes Mdico auxiliar cobrindo funo fora de sua rea de competncia Unidade movimentada

Equipamento e recursos No havia rea de armazenamento separada para medicamentos intratecais Escassez de profissionais

Comunicao Falta de clareza sobre as competncias do novo mdico Os farmacuticos e a enfermeira que questionaram os mdicos no foram respeitados

Fatores organizacionais e estratgicos Novo mdico comeou a trabalhar antes de ser iniciado formalmente Cultura de desrespeito aos protocolos locais

Ferramenta desenvolvida pela NHS National Patient Safety Agency, Reino Unido.

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Agradecimentos

Desenvolvido pela Equipe de Segurana com Vincristina da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, com apoio e contribuies de: Brendan Flannigan, Rhona Flynn e equipe, James Ip, Eugenia Lee e Rona Patey. Secretariado da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente (Todas as equipes e membros so citados em ordem alfabtica segundo a equipe responsvel pela publicao.) Segurana com Vincristina: Felix Greaves, Helen Hughes, Claire Lemer, Douglas Noble, Kristine Stave, Helen Woodward Infeces da Corrente Sangunea: Katthyana Aparicio, Gabriela Garca Castillejos, Sebastiana Gianci, Chris Goeschel, Maria Teresa Diaz Navarlaz, Edward Kelley, Itziar Larizgoitia, Peter Pronovost, Angela Lashoher Apoio e Administrao Central: Sooyeon Hwang, Sean Moir, John Shumbusho, Fiona Stewart-Mills Cuidado Limpo Cuidado Mais Seguro: Benedetta Allegranzi, Sepideh Bagheri Nejad, Pascal Bonnabry, Marie-Noelle Chraiti, Nadia Colaizzi, Nizam Damani, Sasi Dharan, Cyrus Engineer, Michal Frances, Claude Ginet, Wilco Graafmans, Lidvina Grand, William Griffiths, Pascale Herrault, Claire Kilpatrick, Agns Leotsakos, Yves Longtin, Elizabeth Mathai, Hazel Morse, Didier Pittet, Herv Richet, Hugo Sax, Kristine Stave, Julie Storr, Rosemary Sudan, Shams Syed, Albert Wu, Walter Zingg Comunicao e Envolvimento com os Pases: Vivienne Allan, Agns Leotsakos, Laura Pearson, Gillian Perkins, Kristine Stave Educao: Bruce Barraclough, Gerald Dziekan, Benjamin Ellis, Felix Greaves, Helen Hughes, Ruth Jennings, Itziar Larizgoitia, Claire Lemer, Douglas Noble, Rona Patey, Gillian Perkins, Samantha Van Staalduinen, Merrilyn Walton, Helen Woodward Classificao Internacional para a Segurana do Paciente: Martin Fletcher, Edward Kelley, Itziar Larizgoitia, Fiona Stewart-Mills Prmio e Indicadores de Segurana do Paciente: Benjamin Ellis, Itziar Larizgoitia, Claire Lemer

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Pacientes pela Segurana do Paciente: Joanna Groves, Martin Hatlie, Rachel Heath, Helen Hughes, Anna Lee, Peter Mansell, Margaret Murphy, Susan Sheridan, Garance Upham Radioterapia: Michael Barton, Felix Greaves, Ruth Jennings, Claire Lemer, Douglas Noble, Gillian Perkins, Jesmin Shafiq, Helen Woodward Notificao e Aprendizado: Gabriela Garcia Castillejos, Martin Fletcher, Sebastiana Gianci, Christine Goeschel, Helen Hughes, Edward Kelley, Kristine Stave Pesquisa e Gesto de Conhecimentos: Maria Ahmed, Katthyana Aparicio, David Bates, Helen Hughes, Itziar Larizgoitia, Pat Martin, Carolina Nakandi, Nittita Prasopa-Plaizier, Kristine Stave, Albert Wu Cirurgias Seguras Salvam Vidas William Berry, Mobasher Butt, Priya Desai, Gerald Dziekan, Lizabeth Edmondson, Luke Funk, Atul Gawande, Alex Haynes, Sooyeon Hwang, Agns Leotsakos, Elizabeth Morse, Douglas Noble, Sukhmeet Panesar, Paul Rutter, Laura Schoenherr, Kristine Stave, Thomas Weiser, Iain Yardley Solues e High 5s: Laura Caisley, Gabriela Garcia-Castillejos, Felix Greaves, Edward Kelley, Claire Lemer, Agns Leotsakos, Douglas Noble, Dennis O'Leary, Karen Timmons, Helen Woodward Enfrentando a Resistncia Microbiana: Gerald Dziekan, Felix Greaves, David Heymann, Sooyeon Hwang, Sarah Jonas, Iain Kennedy, Vivian Tang Tecnologia: Rajesh Aggarwal, Lord Ara Darzi, Rachel Davies, Gabriela Garcia Castillejos, Felix Greaves, Edward Kelley, Oliver Mytton, Charles Vincent, Guang-Zhong Yang

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Anexo I

Diagrama em espinha de peixe

Fatores individuais

Fatores ligados ao paciente

Fatores ligados tarefa

Educao e treinamento

Fatores sociais e ligados equipe

Vincristina administrada pela via espinhal

Condies de trabalho

Equipamento e recursos

Comunicao

Fatores organizacionais e estratgicos

Ferramenta desenvolvida pela NHS National Patient Safety Agency, Reino Unido.

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Anexo II

Questes a considerar

Por favor, utilize as perguntas a seguir para refletir sobre a sua experincia com a prestao do cuidado de sade em sua prpria organizao.

Procedimentos operacionais padro e protocolos:


1. 2. 3. possvel implementar procedimentos operacionais padro e protocolos para prestar um cuidado de sade mais seguro? H adeso aos procedimentos operacionais padro e protocolos, e, em caso negativo, quais presses impedem sua implementao? Existe uma cultura de desprezo pelos procedimentos operacionais padro e protocolos na sua organizao?

Garantia de um treinamento vlido e atualizado:


1. 2. 3. 4. 5. Como voc sabe se os seus colegas receberam o treinamento necessrio para realizar seu trabalho corretamente? Voc tem uma maneira de avaliar seus colegas para ter certeza de que so competentes? Existe um sistema para assegurar a iniciao aos procedimentos locais? Voc sabe o que deve fazer caso tenha preocupaes em relao competncia de seus colegas ou segurana de suas prticas? Voc receberia apoio caso expressasse as suas preocupaes? Como voc saberia se o seu sistema de sade permitisse que um profissional de sade sem competncias ou treinamento exercesse a profisso?

Comunicao:
1. 2. 3. 4. Em que medida, no seu ambiente de sade, foi abordada a necessidade de uma comunicao interdisciplinar efetiva? Os profissionais valorizam, ou ao menos conhecem, as funes de seus colegas? Um profissional pode se aproximar de um superior e fazer um questionamento legtimo sobre a segurana de uma situao? Vocs trabalham bem em equipe?

Segurana de medicamentos:
1. 2. As anotaes mdicas so acessveis, atualizadas e legveis? As polticas de aprovisionamento da sua organizao asseguram a consistncia na compra de medicamentos e possuem mecanismos de verificao para detectar possveis erros, tais como medicamentos de aspecto e nome parecido? 3. Existem sistemas para assegurar que somente profissionais treinados possam se envolver na administrao de medicamentos de alto risco?

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Envolvimento do paciente:
1. 2. 3. Na sua organizao, o que feito para assegurar que os pacientes sejam parceiros ativos em seu prprio tratamento? De que maneira a sua organizao poderia desempenhar um papel mais ativo para fazer frente a esse desafio? Seria possvel utilizar outros meios para envolver os pacientes, como psteres, folhetos e cartes de tratamento?

Sumrio:
1. Existem procedimentos operacionais padro e protocolos no seu local de trabalho? Os profissionais aderem a eles? Em caso negativo, por que no? Seria possvel desenvolv-los? 2. 3. 4. 5. Existe um sistema para assegurar que os profissionais de sade recebam um treinamento atualizado e exeram suas funes de forma segura? Voc se comunica de forma efetiva com seus colegas como parte de uma equipe multidisciplinar? Voc tem acesso a informaes sobre o uso seguro de medicamentos? Voc faz com que os pacientes se envolvam em seu prprio cuidado?

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Anexo III

Formulrio de avaliao

Obrigado por reservar algum tempo para preencher este formulrio de avaliao. Ele nos ajudar a melhorar as nossas oficinas futuras.
Eu sou um(a) (marque com um crculo) Enfermeiro(a) Mdico(a) Farmacutico(a) Administrador(a) Outro (especifique).....................

Na sua opinio, qual a importncia da segurana do paciente na sua prtica clnica?


Nem um pouco importante No muito importante Neutro Razoavelmente importante Muito importante

Voc acha que as outras pessoas na sua equipe pensam que a segurana do paciente importante?
Certamente no Possivelmente no Neutro Possivelmente sim Certamente sim

Qual o seu grau de confiana em sua capacidade de identificar fatores no seu local de trabalho que influam sobre a segurana do paciente?
Nem um pouco confiante Pouco confiante Neutro Razoavelmente confiante Muito confiante

Que grau de dificuldade voc enfrentaria ao tentar sugerir mudanas no seu local de trabalho?
Muito difcil Razoavelmente difcil Neutro Razoavelmente fcil Muito fcil

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Qual a probabilidade de que voc sugira mudanas no seu local de trabalho nos prximos trs meses?
Muito improvvel Razoavelmente improvvel Neutro Razoavelmente provvel Muito provvel Que mudanas voc poderia sugerir? .

Qual a probabilidade de que outros fatores venham a dificultar a sugesto de mudanas no seu local de trabalho?
Muito improvvel Razoavelmente improvvel Neutro Razoavelmente provvel Muito provvel Que fatores poderiam gerar essa dificuldade? ........................................................................

Na sua opinio, qual a importncia de cada um destes fatores para a segurana do paciente na sua rea clnica?
Procedimentos operacionais padro e protocolos Nem um pouco importantes No muito importantes Neutro Razoavelmente importantes Muito importantes Treinamento Nem um pouco importante No muito importante Neutro Razoavelmente importante Muito importante Envolvimento do paciente Nem um pouco importante No muito importante Neutro Razoavelmente importante Muito importante Comunicao Nem um pouco importante No muito importante Neutro Razoavelmente importante Muito importante

Segurana de medicamentos Nem um pouco importante No muito importante Neutro Razoavelmente importante Muito importante

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1 muito baixa

2 baixa

4 boa

5 muito boa

aceitvel

1. Que nota voc d oficina como um todo?


1 2 3 4 5

2. Qual foi a qualidade do material oferecido?


1 2 3 4 5

3. Qual foi a relevncia da oficina para o seu trabalho clnico?


1 2 3 4 5

4. Quais foram os pontos positivos?


__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

5. O que pode ser melhorado?


__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Obrigado por participar da oficina de segurana do paciente "Aprendendo com os erros".

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