Turbinectoma parcial inferior vs. cauterizacin submucosa para hipertrofia del cornete nasal inferior Parcial inferiorturbinectomy vs.

submucosal cauterization for hypetrophic inferior turbinate

*Jos Antnio Patrocnio, **Joslei dos Santos Paro, **Ramiro Ypez R., **Henrique de Arajo Alvarenga, ***Lucas G. Patrocnio, **Prsio M. Amaral

* PROFESOR TITULAR Y JEFE DEL SERVICIO ** RESIDENTE DEL SERVICIO *** ALUMNO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE UBERLNDIA. SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE UBERLNDIA, UBERLNDIA, MINAS GERAIS, BRASIL.

RESUMEN
La obstruccin nasal (ON) es la queja crnica ms encontrada por el otorrinolaringlogo (ORL). La mayora responde al tratamiento clnico, pero a veces la ciruga es necesaria. No hay acuerdo sobre cul tcnica debe ser usada. Realizamos objetivamente un estudio comparativo entre turbinectoma parcial inferior (TPI) y cauterizacin submucosa (CSM), para tratamiento de hipertrofia crnica del cornete nasal inferior (HCCNI). Fueron operados 28 pacientes atendidos consecutivamente con diagnstico de rinitis crnica hipertrfica. El tratamiento quirrgico a ser usado fue randomizado para cada fosa nasal y para cada paciente. El acompaamiento fue con 1, 7, 14 y 30 das. La ON del paciente fue evaluada subjetivamente, tanto por el paciente cuanto por el especialista, por una Escala Analgica Visual (EAV) con valores de 0 a 10. El xito teraputico ocurri en 96% de las TPI y en 71% de CSM (p<0,05). En la evaluacin subjetiva (EAV) los pacientes y los ORLs consideraron la TPI estadsticamente mejor que la CSM para resolucin de ON luego de 30 das (p=0,047 y p=0,011, respectivamente). Dolor, hemorragia y sinequias fueron estadsticamente ms comunes en la TPI (p<0,05). Concluimos que la TPI es estadsticamente ms eficiente que la CSM para la mejora subjetiva de la ON causada por HCCNI, luego de 30 das de seguimiento. Ambos son procedimientos seguros y eficientes. Palabras claves: Turbinectoma Parcial Inferior, Cauterizacin Submucosa, Rinitis Crnica Hipertrfica.

SUMMARY
The nasal obstruction (NO) is the most frequent chronic complaint in the ENT consult. The majority of the patients responds to the clinic treatment, but sometimes is needed the surgery. There are not agreement about wich is the best technique. The objective of this study was comparate between inferior partial turbinectomy (IPT) and submucosal cauterization (SC), for the treatment of the chronic hypertrophy on the inferior turbinate (CHIT). Twenty eight surgeries was performed, it was randomized for each patient and nasal nostril. The follow-up was for 1, 7, 14 and 30 days. The nasal obstruction was measured subjetively for both the patient and the physician, Although The Visual Analogic Score (VAS) matched from 0 to 10. The therapeutic success was in 96% of the IPT and 71% of the SC (p<0,05). The subjective evaluation (VAS), the patients and the physician considerate to the IPT stadistically better than the SC for the relief of the NO after 30 days (p=0,047 and p=0,011, respectively). Pain, bledding and synechias are stadistically frequent in the IPT (p<0,05) than the SC. We concluded that the IPT is stadystically more efficient than the SC for the subjective relief of the NO caused for CHIT. Both are efficient and save procedures. Key words: Inferior Partial Turbinectomy, Submucosal Cauterization, Crnic Hipertrfic Rhinnitis

Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:31-35

Patrocinio cols. Turbinectoma vs. Cauterizacin submucosa

INTRODUCCIN
La obstruccin nasal es un problema comn en la poblacin en general afecta la salud del paciente pudiendo causar infecciones respiratorias prolongadas, compromiso sinusal secundario, hiposmia, disturbios del sueo, etc. La causa de la obstruccin nasal crnica por hipertrofia del cornete nasal inferior generalmente es la rinitis alrgica perenne y/o rinitis vasomotora. El aumento de la concha nasal es comnmente bilateral y es causado por un espesamiento de la mucosa sin hipertrofia de las estructuras subyacentes1. El tratamiento clnico incluye control ambiental, antihistamnicos, corticoesteroides tpicos y sistmicos e inmunoterapia. Si stas medidas fallan, el tratamiento quirrgico es recomendado. Una larga lista de procedimientos ha sido sugerida para lidiar con la hipertrofia del cornete nasal inferior, incluyendo inyeccin de esclerosante y corticoides, crioturbinectoma, turbinectoma parcial inferior o total,5,6 electrocauterizacin, turbinectoma a lser, etc.2,3 La turbinectoma, reseccin y reduccin quirrgica del cornete inferior, data de los ltimas dcadas del siglo XIX. Jarvis (1882)4 fue el primero en descubrir la reseccin de partes del cornete nasal inferior usando un hilo de asa fra (alambre). A seguir, otros autores pasaron a describir sus experiencias con la turbinectoma inferior total o parcial. Un mtodo, que luego fue criticado por ser traumtico e irreversible, adems de presentar complicaciones como hemorragia post-operatoria, infecciones, costras, sinequias, sequedad nasal, dolor, cefalea, sin embargo, actualmente todava hay una gran controversia en cuanto al costo/beneficio de esta tcnica. La electrocauterizacin fue el primer mtodo para el tratamiento del cornete nasal inferior hipertrfico. Su uso fue sugerido en 1845 por Heider de Viena y Crusel de St. Petersburg.3 Primeramente, se utiliz la cauterizacin superficial, pero por producir atrofia de la mucosa, metaplasia, prdida de cilios y lesin en el transporte mucociliar fue muy criticada. Fue descrita entonces, la cauterizacin submucosa en 1907, por Neres.7 Su efecto es alcanzado por la coagulacin de sinusoides venosos de la concha nasal, llevando a una fibrosis submucosa. Presenta resultados satisfactorios a corto plazo, sin embargo la cantidad de reduccin del tejido es difcil de ser cuantificada, en cornetes nasales con componente seo importante no hay gran mejora funcional y puede presentar desde complicaciones leves como hemorragia, costras, descarga nasal prolongada, hasta complicaciones graves como osteonecrosis.
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Actualmente no hay consenso sobre cul tcnica es mejor y hay una falta de estudios comparativos. Por tanto, realizamos objetivamente un estudio comparativo entre turbinectoma parcial inferior (TPI) y cauterizacin submucosa (CSM) para el tratamiento de la hipertrofia crnica del cornete nasal inferior, evaluando la obstruccin nasal, con seguimiento de 30 das.

PACIENTES Y METODOS Pacientes

Fueron operados 28 pacientes atendidos consecutivamente en el Servicio de ORL de la Universidad Federal de Uberlandia con diagnstico de rinitis crnica hipertrfica. Fueron criterios de inclusin: obstruccin nasal crnica bilateral, ausencia de tratamiento quirrgico nasal anterior, tratamiento clnico exhaustivo insatisfactorio y rinofaringe libre. Fueron criterios de exclusin: desvo de septo nasal, espoln seo y plipo nasal.

Mtodo
En la consulta pre-operatoria, el paciente fue examinado por un otorrinolaringlogo, que recogi los datos de la historia clnica (cuestionando la presencia o no de obstruccin nasal, prurito, rinorrea, cefalea, hiposmia y otros) y realiz el examen fsico otorrinolaringolgico y la videonasofibroscopa (con objetivo de evaluar la anatoma de las fosas nasales). Para cada paciente, fue realizado un sorteo para escoger el tratamiento quirrgico a ser usado en cada fosa nasal. Esto es, TPI en una fosa nasal y CSM en otra. El paciente fue evaluado con 1, 7, 14 y 30 das, en relacin a posibles complicaciones de la ciruga (hemorragia, sinequia, sequedad nasal, costras, obstruccin nasal, osteonecrosis, hiposmia, dolor y otros). Para evaluar subjetivamente la respiracin del paciente, fue utilizada una Escala Analgica Visual (EAV) con valores de 0 a 10, siendo 10 el mejor (escala de Likert modificada).8 En la consulta preoperatoria, se solicit al paciente que de una nota de 0 a 10 para valorar cmo l crea que respiraba con cada fosa nasal. Treinta das despus de la ciruga, fue nuevamente solicitado al paciente que de una nota para la respiracin en cada fosa nasal. Tambin fue cuestionado si consideraba la ciruga exitosa o no. El mismo procedimiento fue utilizado para evaluar subjetivamente la calidad de la ciruga. Otro otorrinolaringlogo que no particip del procedi-

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miento quirrgico (o sea no tena conciencia de cul tcnica fue realizada en cada fosa nasal), evalu las fosas nasales, gradundolas de 0 a 10 (EAV) en 2 momentos, en la consulta pre-operatoria y 30 das luego de la ciruga.

edad de los pacientes vari entre 13 a 57 aos (con una media de 26,5 aos). En la consulta preoperatoria, todos los pacientes presentaban queja de obstruccin nasal (100%), 20 de rinorrea (71,4%), 13 de prurito (46,4%), 10 de hiposmia (35,7%) y 10 de cefalea (35,7%). Con relacin a la evaluacin subjetiva de la obstruccin nasal por el paciente, se encontr diferencia estadsticamente significante (p=0,047). Esto es, los pacientes consideraron la TPI mejor que la CSM para la resolucin de la obstruccin nasal, luego de 30 das. Con relacin a la evaluacin subjetiva de la obstruccin nasal por el otorrinolaringlogo, tambin se encontr diferencia estadsticamente significante (p=0,011). Es decir, el otorrinolaringlogo que evalu los pacientes consider a la TPI mejor que la CSM para resolucin de la obstruccin nasal, luego de 30 das. Las medias estn representadas en la tabla 1.
TPI CSM Estadstica

Tcnica quirrgica
Todos los procedimientos quirrgicos fueron realizados con anestesia local: sedacin y analgesia; anestesia tpica con tetracana 2% + oximetazolina 0,5%; anestesia infiltrante extravascular con bupivacana 0,5% + epinefrina 1:80.000 a lo largo de la concha nasal inferior, implantacin de la concha nasal media y vestbulo nasal. La TPI fue realizada del siguiente modo: seccin longitudinal parcial de la concha nasal inferior con tijera de Knight, retirada de su cola con pinza de Takahashi, electrocauterizacin con alta frecuencia del lecho sangrante, fractura lateral de la porcin restante del cornete nasal inferior. La CSM fue realizada del siguiente modo: introduccin de agujacauterio en la submucosa, a lo largo de toda la concha nasal inferior, iniciando anteriormente; electrocauterizacin con bistur de alta frecuencia y fractura lateral. Luego del procedimiento quirrgico fue realizado tamponamiento nasal anterior por 12 horas con gasa, embebida con pomada de neomicina.

Media de las diferencias desviacin standard) Paciente 4,25 2,205 4,96 2,099 3,04 2,168 3,29 2,637

p=0,047

Mdico

p=0,011

Anlisis estadstico
Para verificar estadsticamente la diferencia entre los dos mtodos quirrgicos, fue realizado el test tStudent para diferencia de medias, con los datos de EAV dado por los pacientes y por el otorrinolaringlogo. Para determinar si hubo diferencia estadsticamente significativa entre las complicaciones de cada mtodo quirrgico fue realizado el test de !2 o test exacto de Fisher. Fue considerado estadsticamente significativa: p < 0,05.

Tabla 1: Anlisis de los datos dados por los pacientes y otorrinolaringlogos, basados en la EAV, de acuerdo con la tcnica empleada.

Con relacin al xito teraputico, 27 pacientes (96%) expresaron satisfaccin con la TPI y 20 (71%) con la CSM (p<0,05). La incidencia de complicaciones presentada durante el seguimiento de 30 das est representada en la tabla 2. Dolor, hemorragia y sinequias fueron estadsticamente ms comunes en la TPI (p<0,05).
TPI n Hemorragia Costras Dolor Obstruccin nasal Hiposmia Sinequia Sequedad nasal 23 24 25 21 16 11 5 % 82,1 85,4 89,3 75,0 57,1 39,3 17,9 6 24 13 26 18 4 9 CSM n % 21,4 85,4 46,4 92,9 64,3 14,3 32,1

Estadstica p<0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05

Aspectos ticos
El presente estudio fue aprobado por la Comisin de tica de nuestra institucin. Una autorizacin esclarecida e informada fue firmada por todos los pacientes.

RESULTADOS
Fueron operados 28 pacientes, 16 (57,1%) de sexo femenino y 12 (42,9%) de sexo masculino. La
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Tabla 2: Complicaciones presentadas por los pacientes, en el seguimiento post operatorio de 30 das, de acuerdo con la tcnica empleada.

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DISCUSIN
La obstruccin nasal es probablemente la queja crnica ms encontrada por el otorrinolaringlogo.3 La mayora de los pacientes con obstruccin nasal tiene hipertrofia del cornetes nasales por rinitis alrgica perenne y/o vasomotora. La mayora de los casos es leve y responde a antihistamnicos y descongestionantes, pero en algunos casos la ciruga es necesaria. El tratamiento quirrgico es controversial. En 130 aos, fueron descritos por lo menos 13 tcnicas para reduccin del volumen del cornete nasal hipertrfico.3,9 Con eso, el objetivo es disminuir la queja del paciente con relacin a la obstruccin nasal, pero preservando la funcin del cornete. Por tanto, para evaluar crticamente los mtodos de reduccin del cornete nasal, debemos antes de todo, considerar la funcin de stas. El cornete nasal inferior tiene importantes funciones. Primariamente contribuye para la resistencia inspiratoria, que es necesario para la respiracin normal (mayor resistencia nasal, mayor presin negativa intratorcica necesaria para la inspiracin, mejor ventilacin pulmonar y mayor retorno venoso para el corazn).10 En segundo lugar, con una parte del rea valvular, ayuda a turbinar el aire y luego, intensificando la humidificacin, el calentamiento y la limpieza de este aire. Por fin, es esencial al sistema de defensa nasal (transporte mucociliar, defensa celular y humoral) Los mtodos deben ser juzgados por 2 criterios bsicos: 1. La eficiencia de la tcnica en aliviar la obstruccin nasal, rinorrea, prurito y cefalea; 2. Los efectos colaterales a corto y largo plazo.3 En el presente estudio, optamos por analizar subjetivamente la mejora de la obstruccin nasal y los efectos colaterales a corto plazo, comparando 2 mtodos quirrgicos. La rinomanometra no fue utilizada por haber dudas en la literatura en cuanto a su relevancia prctica.2,11 Para realizar tal evaluacin, comparamos mtodos de tratamiento quirrgico, TPI y CSM en 28 pacientes. Optamos por estas tcnicas por ser bastante diseminadas entre los otorrinolaringlogos, por presentar buenos resultados finales, por ser ms fciles de ejecutar y de menor costo. Treinta das luego de la ciruga, el xito de la misma en resolver la obstruccin nasal fue de 96% para la TPI y 71% para CSM (p<0,05). Tasas de xito similares fueron descritas por Ophir y cols12 y Fradis y cols.13 Adems, el anlisis subjetivo de estas tcnicas por la EAV mostr superioridad estadsticamente significante de la TPI sobre la CSM, tanto por el paciente (p=0,047) cuanto por el especialista (p=0,011). A partir de estos datos, podemos inferir que la TPI es ms eficiente para mejorar la obstruccin nasal luego de 30 das.
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Podemos explicar esta diferencia por las propias caractersticas de las tcnicas. En la TPI hay una reseccin conjunta de mucosa y de hueso de la concha nasal inferior, en la CSM hay solo una disminucin por fibrosis de la mucosa hipertrofiada. Luego, en los casos en que hay una porcin sea muy grande, la CSM no ser suficiente. Adems de eso, la CSM puede fallar parcialmente si la aguja de cauterizacin no alcanza la porcin posterior del cornete. Talvez en las hipertrofias no tan pronunciadas la CSM tenga su indicacin. El anlisis a largo plazo de la eficacia de la TPI fue evaluado en 186 pacientes por Ophir e cols,12 que relataron alivio de la obstruccin nasal en 82% de los casos. Rakoven y Rosen,14 relataron mejora de la obstruccin nasal en 77% de los 52 pacientes 1 ao despus de la TPI. Smith y cols15 y Utley y cols16 analizaron la ablacin del cornete nasal inferior con radiofrecuencia y no evidenciaron necesidad de acompaamiento mayor que 4 semanas para definir el xito teraputico. Por tanto, consideramos 30 das suficientes para acompaar a los pacientes y para comparar el alivio de la obstruccin nasal entre las 2 tcnicas en este estudio. Con relacin al cornete nasal inferior en el postoperatorio, muchas crticas han sido dadas contra la TPI. Rinitis atrfica, nariz seca, cefalea, costras son complicaciones que pueden desarrollarse de la TPI.3 Entre tanto, una tcnica cautelosa, con reseccin parcial permite una prevencin de estos efectos colaterales. Hay tambin otros autores que preconizan el uso de la CSM, pues esta, a diferencia de la TPI, no reseca mucosa, entonces, no altera las funciones de esta.2,3,13 Varios trabajos en la literatura demuestran que la mucosa respiratoria, as como fue descrita (epitelio pseudoestratificado cilndrico con clulas caliciformes productores de moco), solamente esta presente en el recin nacido. El anlisis por microscopio electrnico y morfometra de la mucosa nasal de pacientes considerados normales, a demostrado que sta presenta alteraciones de fibrosis, aumento de glndulas productoras de moco, prdida de cilios, etc.17,18 La agresin del medio ambiente causa metaplasia. Se puede inferir que la reseccin de la mucosa promovida por la TPI no es ms agresiva que la ambiental. Los efectos colaterales en el post-operatorio tuvieron mayor incidencia estadstica en la TPI que en la CSM. Hemorragia, sinequia y dolor ocurrieron con ms frecuencia (p<0,05). Son obviamente justificados por que la TPI es una tcnica ms agresiva. Entre tanto, son complicaciones de poca relevancia clnica. El sangrado es transitorio y generalmente se resuelve con compresin digital o taponamiento anterior. La sinequia es ms fcilmente removible y debe ser retira-

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da a cada consulta de seguimiento pos operatoria.19 El dolor es discreto y mejora con analgsicos comunes. Por eso, podemos considerar las dos tcnicas seguras. Nuevas tcnicas como la turbinoplastia endoscpica con microdebridador, la turbinectoma a lser van a continuar surgiendo. Son tiles, pero tienen indicacin restricta, principalmente por el alto costo, necesidad de equipamiento especfico y entrenamiento especializado. Venimos realizando turbinectoma hace 24 aos, con ms de 1000 casos publicados.20 Siempre que surge una nueva tcnica para disminucin de la concha nasal hipertrfica, realizamos estudios y experiencias con stas. Entonces, acabamos retornando para la TPI por no encontrar resultados satisfactorios con otras tcnicas.

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CONCLUSIONES
Antes de la ciruga, no podamos prever los resultados. Todos los pacientes posean cornetes nasales hipertrofiados y fueron sometidos a las mismas tcnicas (TPI y CSM). Entre tanto, el xito teraputico ocurri en 96% de las TPI y en 71% de las CSM (p<0,05). En la evaluacin subjetiva (EAV), los pacientes y los otorrinolaringlogos consideraron la TPI mejor que la CSM para resolucin de la obstruccin nasal, luego de 30 das (p=0,047 y p=0,011 respectivamente). Dolor, hemorragia y sinequias fueron estadsticamente ms comunes en la TPI (p<0,05). Concluimos que la TPI es estadsticamente ms eficiente que la CSM para la mejora subjetiva de la obstruccin nasal causada por hipertrofia crnica del cornete nasal inferior, luego de 30 das de seguimiento, a pesar de ambos ser relativamente seguros y eficientes.

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