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JUNIO 2012

Casos de Microbiologa Clnica Caso n 542

Toxoplasmosis congnita.
Descripcin
Mujer de 34 aos primpara, gestante de 32 semanas con gestacin controlada, sin patologa conocida y sin sintomatologa clnica, que acude al gineclogo para la visita prenatal del tercer trimestre. Respecto al cribado serolgico de las infecciones de transmisin vertical, era inmune a la rubola, el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B era negativo y careca de anticuerpos frente al VIH, sfilis y Toxoplasma gondii. Hasta la fecha, los estudios ecogrficos y los parmetros bioqumicos y hematolgicos se encontraban dentro de la normalidad. En el segundo trimestre, el seguimiento serolgico de la toxoplasmosis, realizado por estudio de IgG anti-T. gondii por el mtodo de inmunoquimioluminiscencia (IQL) fue negativo. En la presente visita, su gineclogo le informa que en la muestra obtenida a principio del tercer trimestre haba cambios en la serologa de la toxoplasmosis, ya que se detectaban unos valores de 250 UA/mL de IgM y 190 UI/mL de IgG anti-Toxoplasma, siendo los criterios de positividad para ambas inmunoglobulinas >10 UA/mL y >8,8 UI/mL respectivamente. En vista de los resultados obtenidos, el laboratorio de microbiologa haba realizado el estudio en paralelo con el suero del segundo trimestre, corroborando la negatividad de la IgG anti-T. gondii, pero detectando un valor de IgM anti-T. gondii de 12 UA/mL. La paciente rechaz la amniocentesis, pero acept ser tratada con pirimetamina y sulfadiazina junto con cido folnico hasta el parto, ocurrido 8 semanas ms tarde. Se realiz el estudio de T. gondii por PCR en la placenta, obtenindose un resultado negativo. El recin nacido (RN) no tuvo sntomas. En el estudio de extensin, el fondo de ojo fue normal, pero la ecografa cerebral revel pequeas calcificaciones puntiformes periventriculares y en ncleos de la base y un pequeo quiste de matriz germinal en los suelos de astas frontales de los ventrculos, que se correspondan con quistes germinolticos. El LCR no present anomalas y la amplificacin del ADN de T. gondii por PCR fue negativa, tanto en el LCR como en la orina. Respecto a las determinaciones serolgicas, la IgM y la IgA anti-T. gondii (IQL) fueron negativas y la IgG anti-T. gondii (IQL) se cuantific en 900 UI/mL. Dado el cuadro clnico del RN y los antecedentes perinatales de seroconversin materna a T. gondii durante la gestacin, se instaur tratamiento durante un ao con pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico, segn pautas establecidas. Se realiz un seguimiento clnico y microbiolgico durante el primer ao de vida. El nio permaneci siempre asintomtico, el estudio de extensin fue normal y a los 6 meses del nacimiento la ecografa craneal estaba dentro de los lmites normales, no se apreciaba hidrocefalia y no existan calcificaciones. Los valores de la IgG anti-T. gondii descendieron paulatinamente hasta ser indetectables en el noveno mes de vida, persistiendo la negatividad de IgM e IgA. En el seguimiento serolgico de los 12 meses, se detectaron 600 UI/mL de IgG anti-T. gondii (IQL) y un valor de IgM anti-T. gondii (IQL) de 35 UI/mL.

Caso descrito y discutido por:

Isabel Garca Bermejo Servicio de Microbiologa Hospital Universitario de Getafe Getafe. Madrid Correo electrnico: igarcia.hugf@salud.madrid.org

CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:

Dr. JUAN IGNACIO ALS Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid.

Editado por:

Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es

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1.

Qu interpretacin puede hacerse de los datos clnicos y microbiolgicos del nio?

La historia clnica y epidemiolgica orienta hacia un posible caso de toxoplasmosis congnita (TC). La toxoplasmosis es una zoonosis de distribucin universal producida por el parsito T. gondii, en la que predominan las formas subclnicas y es posible la transmisin vertical. El control serolgico de la toxoplasmosis en el embarazo se basa en la investigacin de los anticuerpos IgG anti-Toxoplasma en el primer trimestre de gestacin, lo ms precozmente posible. El objetivo principal es detectar a las mujeres susceptibles para evitar la primoinfeccin en las seronegativas. En el caso comentado el control serolgico persigui este objetivo por lo que solo se realiz el estudio de la inmunoglobulina IgG. No obstante, el anlisis pareado de los sueros correspondientes al segundo y tercer trimestre demostr, al detectarse 12 UA/mL de IgM, que la gestante ya haba contrado la infeccin en el segundo. Debido a que no pudo efectuarse el diagnstico prenatal de la infeccin fetal al no realizarse la amniocentesis, el diagnstico fue postnatal. Desde el punto de vista clnico, el RN fue asintomtico, todos los estudios microbiolgi-

cos al nacimiento fueron negativos y solo la ecografa cerebral revel imgenes compatibles con una TC. La negatividad de la IgM e IgA desde el inicio y durante los primeros meses del seguimiento, junto con el descenso paulatino de las IgG hasta su desaparicin en el noveno mes de vida, no permitieron poner de manifiesto la infeccin. Sin embargo, la deteccin de la IgM e IgG especficas al ao del nacimiento, indicaron que haba existido una infeccin congnita. En este sentido, encontrar serologas negativas a T. gondii es un fenmeno frecuente en los nios con TC y especialmente en los que sus madres recibieron tratamiento en los dos primeros trimestres del embarazo, aunque tambin est descrito en los RN tratados, especialmente tras interrupcin o finalizacin del tratamiento. El mecanismo fisiopatolgico responsable de este fenmeno permanece an desconocido, pero su deteccin no parece estar relacionada con el aumento del riesgo a desarrollar enfermedad ocular, por lo que la aparicin de un repunte serolgico no justifica realizar un tratamiento adicional.

2.

Cul es el riesgo de transmisin vertical de la toxoplasmosis y cules son sus consecuencias?

La transmisin al feto sucede por va transplacentaria, principalmente cuando la mujer adquiere la infeccin primaria durante la gestacin. La infeccin contrada antes del embarazo, generalmente no implica riesgo para el feto. No obstante, se han descrito reactivaciones de la infeccin durante la gestacin en mujeres con infeccin crnica reinfectadas con una cepa diferente de T. gondii especialmente virulenta o que padecan algn tipo de inmunosupresin (infeccin por el VIH o tratamiento con inmunosupresores por alguna enfermedad de base). La probabilidad de transmitir la infeccin por T. gondii aumenta con la edad gestacional, aunque el grado de afectacin o la gravedad de las secuelas son inversamente proporcionales. Si la infeccin de la madre ocurre en el primer trimestre, el riesgo de la infeccin fetal es menor (10%) pero puede dar lugar a un aborto o a una infeccin fetal grave, con la aparicin de la trada clsica de las manifestaciones de la TC (coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales) u otras tales como estrabismo, cataratas, retraso psicomotor o mental. En el segundo trimestre el porcentaje de transmisin estimado es del 30% pudiendo aparecer calcifi-

caciones cerebrales, hepatoesplenomegalia, epilepsia o anemia. Finalmente, si la infeccin ocurre en el tercer trimestre la frecuencia de la transmisin aumenta (60-90%), el nio puede ser asintomtico al nacimiento pero padecer una infeccin subclnica que cursar, generalmente, en forma de retinocoroiditis en las primeras dcadas de la vida. Es de destacar que las tres lineas clonales conocidas de T. gondii, denominadas tipo I, II y III, difieren entre s en virulencia y patogenicidad, as como en su distribucin geogrfica. El genotipo II es ms frecuente en Europa y los genotipos I y III en Amrica del Sur, Estados Unidos y Asia. Asimismo, est demostrado que las manifestaciones clnicas y la gravedad de la TC son mayores en el continente americano y especialmente en Amrica del Sur. Por otra parte, en los ltimos 15 aos se ha descrito la aparicin de nuevas cepas de T. gondii procedentes de la evolucin gentica y la recombinacin de las lineas clonales existentes, que difieren de los genotipos clsicos, tanto en la transmisibilidad como en la virulencia.

3.

Cmo se puede realizar el diagnstico microbiolgico de la TC?

Est indicado realizar el diagnstico prenatal de la infeccin fetal cuando los resultados serolgicos de la embarazada indican que se ha producido la infeccin durante la gestacin o cuando exista evidencia ecogrfica de dao fetal. En la actualidad, la deteccin del parsito por tcnicas de amplificacin del ADN (PCR) en muestras de lquido amnitico (LA), es ms rpida, sensible y segura que los mtodos tradicionales: serologa en sangre de cordn investigando la presencia de

IgM o IgA anti-Toxoplasma y la deteccin del parsito por cultivo en lneas celulares o por inoculacin al ratn a partir de muestras de LA. La amniocentesis debe realizarse a partir de la semana 18 de gestacin y una vez transcurridas 4 semanas desde que se produjo la infeccin aguda en la gestante. La sensibilidad global de la PCR se estima en un 64% con un valor predictivo negativo (VPN) del 88% y una especificidad y valor predictivo positivo (VPP) del 100%. La edad gestacontina

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cional en el momento de la infeccin influye en la sensibilidad y el VPP de esta prueba. Diferentes estudios han demostrado que es estadsticamente significativo (p<0,02) el aumento de la sensibilidad de la PCR hasta el 92,9% si la infeccin materna ocurrre entre la semana 17 y la 21 de gestacin, alcanzando un VPN del 98,1%. Recientemente, se han publicado estudios multicntricos que han utilizado una PCR en tiempo real con una nueva diana (REP-529), obtenindo con ella mayor sensibilidad que con la PCR convencional y el gen B1. Otra muestra con posibilidades diagnsticas es la placenta obtenida tras el nacimiento, aunque la deteccin del parsito por PCR posee menor sensibilidad que en el LA. Si el diagnstico es postnatal, la serologa es de gran utilidad. En el RN, la deteccin de la IgM o IgA en sangre perifrica se conside-

ra diagnstica de infeccin fetal, aunque ambas inmunoglobulinas pueden no detectarse hasta en el 70% de los nios infectados en el primer trimestre de gestacin. En trminos generales, se considera que la IgM puede ser negativa en el 30% de los nios con TC y la IgA en el 15%, por lo que en estos casos es esencial realizar un seguimiento serolgico cada 2-3 meses durante el primer ao de vida. La desaparicin persistente de la IgG en los primeros 12 meses excluye una TC. Otra posibilidad diagnstica es realizar estudio de amplificacin de cidos nucleicos de T. gondii en muestras de LCR, orina y sangre perifrica. El estudio del ADN de T. gondii por PCR en el LCR es indispensable en los RN con ecografa anormal del SNC, siendo importante realizar un estudio de protenas y celularidad en la misma muestra.

4.

Cmo se puede prevenir la TC?

La prevalencia de la infeccin por T. gondii en la gestante, y por tanto, la incidencia de TC, difiere de unos pases a otros, lo que condiciona las estrategias de prevencin a adoptar. La prevencin primaria se basa en evitar la infeccin en la gestante mediante la adopcin de medidas higinicas y culinarias encaminadas a evitar la ingestin de los ooquistes viables. Existe consenso sobre la eficacia de no tener contacto con gatos, especialmente los menores de un ao, congelar la carne (-20C, durante varios das), no comer carne poco cocinada (temperatura no inferior a 67C) si no se ha congelado previamente, lavar verduras y frutas, y utilizar guantes en los trabajos de jardinera o cuando se manipule la tierra que ha estado en contacto con las deyecciones de los gatos. Es de resear que los alimentos ahumados, curados en salmuera o desecados pueden ser infecciosos. La adopcin de estas medidas durante la gestacin puede disminuir hasta un 60% la incidencia de primoinfecciones por T. gondii. La prevencin secundaria est dirigida a identificar, lo antes posible, la primoinfeccin durante el embarazo. Esta

forma de prevencin se basa en la realizacin de pruebas serolgicas con el objetivo principal de detectar a las mujeres susceptibles y evitar la infeccin en las seronegativas, recomendndoles las medidas de prevencin primaria, as como efectuar un seguimiento serolgico periodico (variable segn el pas) para detectar precozmente a las gestantes que experimenten una seroconversin, y adoptar las medidas dirigidas a evitar la transmisin al feto. La prevencin terciaria est todava en evaluacin. Se basa en la deteccin de la IgM anti-Toxoplasma en la sangre del taln del recin nacido obtenida sobre papel secante para el cribado sistemtico de enfermedades metablicas. La utilidad real de esta forma de prevencin necesita ms estudios para demostrar las ventajas e inconvenientes de su aplicacin y establecer cules son las cifras de seroprevalencia en donde su realizacin puede ser ms coste-eficaz. Este cribado neonatal conlleva asumir que no es posible realizar el tratamiento in utero del feto infectado, ni saber el nmero de gestantes con primoinfeccin durante el embarazo.

5.

Puede el tratamiento prenatal o del recin nacido prevenir la TC?

Existen dos vas para prevenir la TC: tratar en el periodo prenatal o en el postnatal. En el primer caso se pretende evitar la infeccin en el feto, mientras que en el segundo se busca tratar la infeccin y prevenir las secuelas o su gravedad. Respecto al tratamiento prenatal, tradicionalmente se ha asumido que una vez detectada la seroconversin en la gestante, el tratamiento precoz con espiramicina reduce un 50% el riesgo de transmisin. Esta recomendacin est basada, fundamentalmente, en los trabajos publicados en 1974 por Desmonts y Couvreur. Sin embargo, estudios posteriores no han podido demostrar que la espiramicina o la asociacin de pirimitamina y sulfadiazina, estas dos ltimas administradas despus del primer trimestre de gestacin debido al carcter potencialmente teratgeno de la pirimetamina, eviten o disminuyan la transmisin trasplacentaria. Tampoco existen pruebas cientficas que demuestren irrefuta-

blemente que el tratamiento prenatal disminuya la gravedad de las secuelas neurolgicas, aunque recientemente dos estudios de cohortes as lo afirman, y concluyen que el tratamiento administrado en las cuatro semanas posteriores a la infeccin materna, reduce la aparicin de lesiones intracraneales. La controversia contina en la actualidad. No obstante, a la espera de nuevos datos al respecto (difciles de obtener por razones ticas), se recomienda tratar con espiramicina a toda mujer con sospecha o con infeccin aguda por T. gondii. Si la seroconversin ocurre despus del primer trimestre o si se confirma la infeccin fetal despus de las 18 semanas de gestacin, se puede administrar pirimetamina y sulfadiazina, asociadas al cido folnico para prevenir o reducir la toxicidad de la pirimetamina (aplasia medular). En lo que respecta al tratamiento de los neonatos con TC, la recomendacin es administrar la asociacin pirimetamina-sulfadiazina
contina

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con cido folnico por un periodo de 6 12 meses, aunque tampoco existen pruebas inequvocas de la eficacia de esta pauta teraputica.

Bibliografa
1 2 Robert-Gangneus F, Dard ML. Epidemiology of and diagnostic strategies for toxoplasmosis. Clin Micobiol Rev 2012; 25: 26496. Kravetz J. Congenital toxoplasmosis. Clin Evid (Online) 2010 Jun 28; 2010. pii: 0906.