Rijo e Galhardo - Avaliação CC

AVALIAO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: OBJECTIVOS, PROPOSTAS E DIFICULDADES.
Daniel Rijo e Ana Galhardo
1. Objectivos da avaliao 1.1. Avaliao Clnica vs. Avaliao em Investigao 2. O Processo de Avaliao Clnica 2.1. Avaliao Inicial 2.2. Avaliao Durante o Curso da Tera ia 2.!. Avaliao no "inal da Tera ia !. Pro ostas de Avaliao !.1. #ntrevista Clnica !.2. #ntrevista com Outros $igni%icativos !.!. &egistos de Auto'monitori(ao !.). *uestion+rios de Auto'res osta !.,. Observao Directa -in vivo/role-play. !./. Testes de #vitamento Com ortamental ). Avaliao Cognitiva 0 1ases Conce tuais ,. Avaliao de Produtos Cognitivos ,.1. 23todos de 4ravao ,.2. 23todos de #ndosso ,.!. 23todos de Produo ,.). 23todos de Amostragem /. Avaliao de Processos Cognitivos 5. Avaliao de #struturas Cognitivas 5.1. #strat3gias de Avaliao Clnica de #s6uemas 5.1.1. #7 lorao 8ori(ontal e #7 lorao 9ertical 5.1.2. Cogni:es Auto're%erentes 5.1.!. Tem+ticas Comuns 5.1.). Consist;ncia Trans'situacional 5.1.,. 2arcadores de Processos e 2arcadores de Conte<dos 5.1./. &ecordao de 2em=rias In%antis 5.1.5. *uestion+rios de Auto'res osta >. Coment+rio "inal? A &elao tera ;utica @. &e%er;ncias 1ibliogr+%icas
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO
Proceder a uma avaliao cognitivo-comportamental no poder ser considerado tarefa fcil, na medida em que o terapeuta tem que atender a aspectos como: construir uma compreenso do sujeito que tem na sua frente; perceber de que forma que o pode ajudar; estabelecer com ele uma boa relao teraputica e lidar com os detalhes mais prticos implicados num trabalho conjunto. Alm da necessidade de se estar atento a todos estes parmetros, h ainda a ter em conta que frequentemente o doente no capaz de fornecer uma anlise clara e concisa dos seus problemas e poder no conseguir ou no querer facultar informao detalhada que seria til para o terapeuta. Sendo que tudo isto se passa em simultneo, poder-se- considerar que avaliar uma actividade que se reveste de grande complexidade, pois no se trata meramente de recolher informao histrica acerca dos problemas e experincias de vida do doente. Apesar das dificuldades muitas vezes inerentes ao processo avaliativo, este assume um papel fundamental ao longo da terapia, sendo que a avaliao inicial da sintomatologia do doente, da sua histria, funcionamento actual e objectivos teraputicos constitui o alicerce para a compreenso dos processos que produzem e mantm as dificuldades deste. Neste contexto, a base para a definio das estratgias de tratamento reside na avaliao. Ao longo do tratamento, o terapeuta vai constantemente 2
AVALIAO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
testando e refinando a sua compreenso do doente, revendo a sua conceptualizao medida que o doente muda, testando a eficcia das intervenes realizadas e monitorizando os progressos na terapia (Freeman et al., 1990). Este captulo pretende abordar os principais objectivos e mtodos da avaliao cognitivo-comportamental. Numa primeira parte so brevemente revistos os diversos objectivos da avaliao cognitivo-comportamental, bem como os mtodos e estratgias de avaliao mais clssicos, utilizados pelas terapias cognitivo-comportamentais. feita referncia aos diferentes momentos do processo teraputico em que a avaliao cumpre funes, tambm elas, distintas. Numa segunda parte, debruamo-nos, mais detalhadamente sobre os mtodos de avaliao cognitiva e as dificuldades e problemticas que lhes esto associadas. Dada a diversidade de mtodos existente, optmos por apresentar e discutir os mais teis do ponto de vista clnico, agrupando as propostas em mtodos de avaliao de produtos, de processos e de estruturas cognitivos, de acordo com a taxonomia proposta por Ingram e Kendall (1986). A avaliao cognitiva ocupa, actualmente, uma parte significativa de qualquer avaliao clnica cognitivo-comportamental e, por este motivo, mereceu maior ateno da nossa parte. Finalmente, considermos pertinente incluir um comentrio final acerca de uma questo transversal prpria avaliao: a relao teraputica e as suas implicaes para o processo avaliativo. Dada a natureza deste manual, a perspectiva do presente captulo procura ser til ao clnico e no tanto ao investigador.
1. Objectivos da Avaliao Uma das preocupaes de quem avalia prende-se com os comportamentos observveis do indivduo, com a actividade mental que lhe est associada, como que estes aspectos interagem com os processos interpessoais e como que toda esta organizao psicolgica poder ser modificada da melhor forma (Kendall, 1981). Kendall considera serem quatro os objectivos principais da avaliao cognitivocomportamental: 1) estudar a relao existente entre fenmenos cobertos (internos) e a sua relao com padres de comportamento e diferentes formas de expresso de emoes;
2) estudar o papel dos processos cobertos (internos) no desenvolvimento de distintas psicopatologias e os padres de comportamento associados ao coping; 3) confirmar os efeitos do tratamento; 4) avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipulados ou implicados nos efeitos da manipulao (1981, p.3-4)
Apesar de, actuamente, se assistir a uma maior preocupao relativamente avaliao dos factores cognitivos, sempre que apropriado dever-se- recorrer tambm a mtodos de avaliao comportamental, pois tal tornar mais provvel a recolha de uma amostra representativa do funcionamento global do sujeito. Alis, a avaliao cognitiva no ser certamente to rica quando utilizada isoladamente, quando comparada com a utilizao de mltiplos mtodos de avaliao. De referir que medidas de comportamento, auto-registos, avaliao efectuada por outros significativos, role-play, ndices fisiolgicos e observaes comportamentais so componentes, todas eles com a sua importncia, de um mtodo de medida mltiplo, ou seja, de uma avaliao multimodal. Sendo assim, a seleco destes mtodos dever estar de acordo com os objectivos que se pretendem atingir, no sentido de obter uma amostra do funcionamento cognitivo e comportamental do indivduo.
1.1. Avaliao Clnica vs. Avaliao em Investigao Um captulo sobre avaliao cognitivo-comportamental no poder deixar de fazer referncia distino existente entre a avaliao que levada a cabo durante um processo de psicoterapia cognitivo-comportamental e aquela que efetuada em investigao. Atendendo a este ltimo tipo de avaliao h que salientar a importncia das caractersticas psicomtricas das medidas utilizadas em investigao. Estas devem cumprir determinados requisitos em termos de anlise estatstica, permitir chegar a concluses rigorosas tendo por base uma quantidade de dados limitada e possibilitar a generalizao dos resultados para alm do grupo de sujeitos avaliados. evidente que a fidedignidade e a validade so tambm importantes na avaliao clnica, contudo, a questo fundamental que se coloca no contexto clnico a da adequao e eficcia de determinado procedimento de avaliao em relao ao sujeito em causa. As tcnicas de 4
avaliao que recolhem informao muito rica, mas de difcil quantificao, podem ser muito valiosas na avaliao clnica, mas no serem as mais indicadas para investigao. Por outro lado, dados numricos e fidedignos podem ser os ideais para uma utilizao em investigao, mas mostrarem-se de valor limitado em termos de prtica clnica (Freeman et al., 1990). Efectivamente, dados que apresentem uma fidedignidade limitada e validade desconhecida so muitas vezes teis do ponto de vista clnico, na medida em que a avaliao clnica uma processo auto-correctivo. O trabalho colaborativo do terapeuta e do doente conduz recolha de informao, conceptualizao e, de acordo com esta, implementao do tratamento e, como tal, os resultados teraputicos funcionaro como feedback correctivo. ainda de acrescentar que o terapeuta e o doente devero ter em mente, ao longo de todo o processo teraputico, que as suas conceptualizaes so hipteses baseadas em dados incertos e estar alerta em relao informao que se mostrar inconsistente com as suas hipteses.
2. O PROCESSO DE AVALIAO CLNICA 2.1 Avaliao inicial A avaliao clnica pode ser rpida e implcita ou mais cuidada e deliberada. No entanto, independentemente da forma que possa tomar, ela constitui a base da interveno teraputica. Mas, se para definir um plano de tratamento adequado se torna necessrio avaliar, esta tarefa no culmina com a implementao do tratamento; trata-se, antes, de um processo contnuo que permite efectuar ajustamentos e averiguar a eficcia da interveno. de sublinhar que a linha existente entre avaliao e interveno extraordinariamente tnue, pelo que, ao avaliar, o terapeuta est tambm a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do doente interveno realizada. Podemos ento afirmar que a avaliao um processo complexo, contnuo e recursivo, sendo um dos seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente. possvel distinguir momentos diferentes na avaliao clnica, os quais cumprem objectivos tambm eles diferentes. Num primeiro momento de avaliao, o objectivo do terapeuta o de obter informao especfica acerca dos problemas do doente, do seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia, por forma a 5
elaborar uma conceptualizao inicial do caso (determinando se a terapia cognitivocomportamental se mostra ou no adequada) e formular um plano prvio de tratamento. Este objectivo exige a recolha de uma quantidade considervel de informao num perodo de tempo limitado e geralmente feito recorrendo a uma entrevista estruturada ou semi-estruturada, as quais podem ter como complemento a utilizao de
questionrios de auto-resposta. Os principais tpicos abordados nesta fase da avaliao podem ser agrupados da forma apresentada no Quadro 1.
Quadro 1. Tpicos da Avaliao Inicial

( Adaptado de Freeman et al., 1990, p. 31). Natureza do problema, precipitantes, evoluo, compreenso que o doente tem do seu problema, tentativas prvias de resoluo do problema
Problema Actual
Situao de Vida Actual
Situao de vida, trabalho, interesses e actividades, utilizao do tempo livre, relaes familiares, grau de satisfao com a sua vida actual;
Histria familiar: descrio dos pais, relacionamento com os pais, com os irmos, principais acontecimentos durante a infncia. Histria escolar/ocupacional: habilitaes literrias, satisfao, interesses, escolhas profissionais, problemas; Histria social: relaes com os pares durante a infncia, adolescncia e idade adulta, histria sexual, identidade sexual e preferncias, namoros, relacionamentos srios, casamento, relao com o cnjuje e problemas interpessoais;
Histria do Desenvolvimento
Experincias Traumticas
Separaes na famlia, problemas mdicos, psicolgicos ou de abuso de substncias na famlia, abuso fsico ou sexual;
Histria Mdica
Estado de sade actual, tempo decorrido aps o ltimo check up, medicao actual, alergias a medicamentos, problemas mdicos anteriores, abuso de substncias, histria de problemas mdicos na famlia;
Histria Psiquitrica
Terapias ou aconselhamentos anteriores: quando, com quem, porqu, o que que foi til, o que que no foi,
problemas na terapia; ocorrncia anterior do mesmo problema, seu curso e resultados;
Estado Mental
Aparncia, atitude, comportamento, humor e afectos, discurso e pensamento, percepo, funcionamento intelectual e cognitivo;
Objectivos Teraputicos Definidos clara e especificamente pelo doente e por ordem de prioridade; Questes e Preocupaes do Doente
Para alm dos tpicos apontados, h que considerar que deve existir um equilbrio entre estrutura e flexibilidade. O terapeuta tem que manter activamente alguma estruturao na entrevista inicial, de outro modo corre o risco de um doente mais falador se perder em assuntos que no so relevantes para a terapia, desperdiando tempo ou de um menos falador demorar pouco tempo, mas no relatar informao importante. Por outro lado, um terapeuta que se prenda demasiado a uma entrevista previamente estruturada pode parecer insensvel e pouco emptico. Esta tarefa pode ser facilitada se o terapeuta construir um guio de entrevista que foque os principais pontos a serem abordados, deixando espao suficiente para anotar as respostas do doente (o que tem tambm a vantagem de diminuir a perda de informao devido a efeitos da memria do terapeuta). No incio da entrevista, torna-se til recorrer a questes abertas, que sejam mais abrangentes (habitualmente o doente interpreta este tipo de questes como menos invasivas), e , de uma forma progressiva, ir passando para questes mais fechadas e especficas. Um outro aspecto a considerar prende-se com a postura do terapeuta durante a entrevista. Se tivermos em conta que se trata de um primeiro encontro entre terapeuta e doente e que a relao teraputica constitui um ingrediente activo no processo de mudana, temos que atender importncia que a postura do terapeuta pode assumir no estabelecimento desta relao nica. Como tal, o terapeuta dever evidenciar uma postura de aceitao incondicional, deixando claro que o seu papel no o de estar a julgar o doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar com ele colaborativamente, no sentido de encontar solues para os seus problemas ou dificuldades. de acrescentar que a prpria postura corporal, enquanto comunicao no verbal, dever dar a entender que o terapeuta se interessa genuinamente pelo 7
doente. Assim, uma postura corporal demasiado relaxada poder ser interpretada como sinal de desinteresse e de aborrecimento, enquanto que uma postura muito rgida poder intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente. Refira-se que, de um modo geral, e no s em relao postura corporal, toda a comunicao analgica do terapeuta dever ser congruente com a sua comunicao digital.
2.2. Avaliao durante o curso da terapia Nesta etapa, o objectivo do terapeuta o de avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais do doente nas situaes problemticas. Esta avaliao dever ser suficientemente pormenorizada para permitir uma conceptualizao clara do problema e um planeamento estratgico das intervenes. Existem diferentes aspectos da cognio que podem apresentar interesse para o clnico, que sero abordados mais frente neste captulo. No que diz respeito avaliao das emoes, esta est dependente dos objectivos que o doente estabelece para a terapia. As emoes que desempenham um papel de relevo nas situaes problema so aquelas que devem ser avaliadas. H que compreender claramente as emoes que o doente experiencia, bem como a intensidade com que se manifestam. Geralmente, mais produtivo atender s modificaes na intensidade ou ao tipo de sentimentos experienciados do que avaliar o humor em geral. Tal como na avaliao das emoes, o objectivo do terapeuta ao avaliar o comportamento est em perceber, de uma forma clara, o que que o doente faz, quando e em que contexto. Mais do que avaliar cognies, emoes e comportamentos isoladamente, pretende-se obter uma compreenso da forma como estes vrios aspectos se relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta. Tal conseguido aplicando realidade do doente princpios ou conceitos derivados do modelo terico utilizado pelo terapeuta, o que permite a obteno de um racional idiossincrtico do caso, sendo facilitada a compreenso, quer pelo terapeuta, quer pelo doente, do que se est a passar, permitindo igualmente a projeco de um plano de interveno que se perspective como adequado.
2.3. Avaliao no final da terapia 8
Como j foi referido, a avaliao cognitivo-comportamental um processo que vai sendo efectuado ao longo de toda a terapia. Neste sentido, ela apresenta-se tambm como parte integrante da ltima fase, tendo aqui como objectivo fundamental, avaliar at que ponto foram alcanados os objectivos estabelecidos no incio. Para este efeito, contribuem no s os relatos subjectivos do doente, como dados mais objectivos obtidos a partir dos dados dos questionrios de auto-resposta no final da terapia e sua comparao com os resultados de momentos anteriores. Uma outra fonte de informao acerca dos possveis ganhos teraputicos do doente a entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham acompanhado o curso da terapia. De uma forma geral, todos os mtodos utilizados na avaliao cognitivocomportamental podem ser usados no final da terapia, como nas restantes fases, pelo que passamos a referir os mais comummente utilizados.
3. Propostas de Avaliao 3.1. Entrevista Clnica A entrevista clnica uma parte integrante de toda a avaliao e processo teraputico, pois nela que se estabelece a relao teraputica, se recolhe informao, se tomam decises e estabelecem os objectivos teraputicos e prioridades. Trata-se de um mtodo privilegiado para a avaliao cognitivo-comportamental, sendo que o terapeuta, de uma forma mais ou menos sistemtica, solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e comportamentos que ocorreram na situao que est a ser alvo de discusso, esperando que este lhe fornea informao rigorosa. Mas tal nem sempre acontece e uma das questes que se levanta a da acessibilidade que o doente tem s suas cognies, tpico que ser abordado mais frente neste captulo, quando nos debruarmos sobre a avaliao cognitiva. Sendo a entrevista o procedimento mais comum e cumprindo diversos objectivos, passamos agora a abordar um dos objectivos da entrevista clnica que o de estabelecer um diagnstico, ou seja, identificar ou no psicopatologia. Para este efeito, o terapeuta pode socorrer-se dos seus conhecimentos acerca dos critrios de diagnstico ou recorrer a entrevistas estruturadas. Estas ltimas foram elaboradas com base nos
manuais de diagnstico existentes e, ao avaliar o preenchimento ou no dos critrios de diagnstico, permitem a identificao de quadros clnicos. So exemplos das entrevistas estruturadas mais utilizadas a Anxiety Disorders Interview Schedule - Revised ADIS-R (DiNardo e Barlow,1988), a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders SCID I (First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1997) e a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders SCID II (First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997). Cada uma delas uma reviso de entrevistas anteriormente existentes desenvolvidas para a DSMIII-R e pode encontrar-se em vrios formatos. A SCID permite uma avaliao alargada dos principais distrbios apresentados na DSM-IV (APA, 1994) e constitui um procedimento econmico em termos de dispndio de tempo, pois recolhe apenas a informao suficiente para estabelecer o diagnstico. A SCID-I contm questes relacionadas com a identificao de critrios de diagnstico para as patologias classificadas na DSM-IV como pertencentes categoria do Eixo I, o mesmo acontecendo com a SCID-II, que aborda as perturbaes correspondentes ao Eixo II da DSM-IV, os distrbios de personalidade. A ADIS-R avalia um menor nmero de distrbios, mas permite uma avaliao mais detalhada dos distrbios ansiosos, assim como uma avaliao dos distrbios que apresentam um maior ndice de comorbilidade com os distrbios ansiosos, o que, por sua vez, permite tambm a seleco de indivduos quando se trata de inclu-los ou no em estudos clnicos. Ambas as entrevistas devem ser utilizadas por clnicos treinados para o efeito. Spitzer, Williams, Gibbon, e First (1992) referem que o entrevistador da SCID dever ser algum com suficiente experincia clnica e conhecimento da psicopatologia e
disgnstico psiquitrico para conduzir uma entrevista de diagnstico sem um guia da entrevista.
3.2. Entrevista com outros significativos Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente ajudar a recolher informao objectiva acerca dos problemas em questo. Aspectos tais como, quais as situaes especficas que determinam a ocorrncia dos problemas, a extenso dos mesmos e o grau em que a famlia mais prxima est envolvida e afectada, so habitualmente fceis de avaliar atravs de um informador que mantenha um contacto 10
prximo com o doente. Igualmente importante averiguar qual o papel da famlia no que diz respeito manuteno dos problemas, o que exige, frequentemente, entrevistas conjuntas e observao directa das interaces estabelecidas entre o doente e os seus familiares.
3.3. Registos de auto-monitorizao Os registos dirios de auto-monitorizao so uma tcnica de aplicao simples, que permite avaliar as cognies e os comportamentos relevantes, a sua frequncia, durao e emoes associadas, bem como os determinantes situacionais. Apesar do seu valor na clnica, muito raramente so utilizados em investigao. Este procedimento pode assumir vrias formas: manter um dirio, efectuar gravaes audio, preencher questionrios estruturados ou preencher folhas de registo adapatadas ao caso. Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorizao dos pensamentos automticos negativos e emoes que lhes possam estar associadas muito utilizado, sendo tambm frequente a incluso de uma coluna destinada produo, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais funcionais e respectiva intensidade das emoes, depois destes serem elaborados. Trata-se de um quadro que permite registar informao, de uma forma simples e aberta, relativamente situao-estmulo, respostas emocionais e cognies, bem como intensidade das emoes e, se adequado, ao grau em que o doente acredita na veracidade dos seus pensamentos automticos. A sua simplicidade torna-o um instrumento muito verstil e as instrues de preenchimento podem ser adaptadas praticamente a todas as situaes clnicas. Como ilustrao, apresentamos, de seguida, um exemplo de uma possvel folha de registo de automonitorizao (Quadro 2), preenchida por um doente deprimido, ao qual foram dadas as seguintes instrues: Quando comear a notar que o seu humor est a piorar, que est a sentir-se mais em baixo, coloque a si prprio a questo: O que que me est a passar pela cabea neste preciso momento? e, assim que possvel, anote o pensamento ou imagem mental na coluna dos Pensamentos Automticos.
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Depois de o doente ser capaz de identificar os seus pensamentos automticos til mostrar-lhe (atravs de exemplos do prprio doente) a influncia que estes exercem na forma como se sente e nos comportamentos que adopta. Uma vez estabelecidas as relaes existentes entre pensamentos, emoes e comportamentos, h que ensinar o doente a gerar pensamentos alternativos, isto , respostas mais adaptativas e, para tal, existem questes que o podero auxiliar. possvel ensinar o doente a colocar a si mesmo questes como:
Que indicadores que eu tenho de que este pensamento automtico verdadeiro? Que indicadores que me permitem dizer que falso? Existe alguma explicao alternativa? Qual a pior coisa que me poderia acontecer? Ser que eu era capaz de ultrapass-la? O que que de melhor poderia acontecer? Qual a consequncia mais realista? Que efeito que tem em mim eu acreditar no pensamento automtico? Quais seriam as consequncias, se eu mudasse esta minha maneira de pensar? O que que eu posso fazer para tal? Se (o nome de um amigo) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o que que eu lhe diria? (Beck, 1995).
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Quadro 2. Registo de Auto-monitorizao

Data / Hora Situao Onde se encontrava, com quem, em que situao? Que acontecimento, corrente de pensamentos ou recordaes conduziram emoo desagradvel? Teve sensaes corporais desagradveis (taquicardia, suores, tremores, sensao de falta de ar, etc?)? Pensamento Automtico Que pensamentos ou imagens lhe passaram pela cabea? Quanto que acredita na veracidade desses pensamentos ou imagens (0100%)? Emoes Que emoo ou emoes (tristeza, ansiedade, raiva, etc.) sentiu? Qual a intensidade dessas emoes (0-100%)? Resposta Adaptativa Que erro(s) de processamento de informao que cometeu? (opcional: utilizar quando foi ensinado ao doente os tipos de erros mais comuns na sua patologia) Qual o grau em que acredita nestas respostas alternativas (0-100%)? Resultados Quanto que acredita em cada um dos pensamentos automticos anteriormente listados (0-100%)? Que emoo ou emoes que est a sentir agora? Qual a intensidade dessas emoes (0-100%)? O que que vai fazer? Ou fez?
2 feira 02/03, 8h
O despertador j tocou h meia hora e continuei na cama. A estudar frequncia. para uma
No me quero levantar, j sei que as coisas me vo correr mal. 90% Nunca irei conseguir. 100%
Tristeza. 80%
Ansiedade. 90%
14h
3 feira 03/03 11h 4 feira
A conversar com uma colega no intervalo da aula.
Ela hesitou em responderme, no gosta de mim. 80% O prof. vai-me chamar e eu vou dar a resposta errada.
Tristeza. 80%
Em casa, a pensar na aula de
Ansiedade. 80%
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO 04/03 12h Ingls de amanh 90%
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3.4. Questionrios de Auto-Resposta Os questionrios de auto-resposta surgem como instrumentos de avaliao de fcil administrao, sendo cotados atravs de sistemas numricos que permitem uma rpida interpretao das respostas. A existncia de dados normativos faculta a comparao dos resultados obtidos pelos diferentes sujeitos e a possibilidade de aplicao antes e depois de efectuado o tratamento permite ao clnico avaliar a eficcia da interveno. Assim, para alm de possibilitarem a identificao do estado geral do doente, podem igualmente ser utilizados como indicadores da evoluo desse mesmo estado. Pelo facto de apresentarem a vantagem de quantificao, so sobejamente utilizados em investigao, possibilitando a obteno de dados numricos. Na clnica, permitem avaliar a severidade dos sintomas, existindo questionrios de auto-resposta especficos para os principais quadros clnicos e outros mais gerais como o caso da Symptom Checklist (SCL-90-R) (Derogatis, 1977), que permite obter vrios ndices de sintomatologia, auxiliando na tarefa de estabelecimento do diagnstico. Como j foi referido, os questionrios de auto-resposta funcionam como um precioso complento da entrevista. 3.5. Observao Directa (In Vivo Ro!e-"!a#in$% H igualmente a considerar a observao directa como complemento na avaliao cognitivo-comportamental, principalmente nos casos em que o
comportamento-alvo s ocorre na presena de outros acontecimentos ou em locais que no podem ser recriados no gabinete. A vantagem da observao directa traduz-se, sobretudo, no facto de facultar a recolha de dados acerca de comportamentos-alvo e interaces comportamento-ambiente, no seu setting natural (observao directa in vivo). No entanto um mtodo que exige muito trabalho e que se torna dispendioso. Ainda dentro deste mtodo, podemos incluir a observao directa que feita em gabinete, atravs do recurso a tcnicas de role-playing. Os role-play so utilizados, sobretudo, para avaliar o comportamento do doente em situaes de interaco social. uma tcnica de avaliao que envolve a criao de situaes credveis, nas quais o sujeito deve responder da sua forma habitual. Atravs do role-play, o terapeuta tem oportunidade de colocar em prtica situaes que possam ser consideradas pelo doente
como problemticas ou desencadeadoras de ansiedade, avaliando as cognies que o doente manifesta nesse tipo de situaes, compreendendo o modo como interage com os outros e avaliando os seus ciclos interpessoais disfuncionais. 3.&. 'estes de (vita)ento *o)porta)enta! Vrios tipos de Testes de Evitamento Comportamental tm sido utilizados para avaliar o medo e o evitamento, sobretudo nos distrbios mediados pela ansiedade. Taylor (1998) descreve o Teste de Evitamento Comportamental de tarefa nica, no qual o terapeuta apresenta uma situao que encerra um estmulo temido pelo paciente (ex. uma lata de lixo a um paciente que apresente rituais de lavagem). ento pedido ao paciente que se aproxime o mais perto possvel do objecto, referindo, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o valor sentido no momento da aproximao mxima. O comportamento de evitamento avaliado atravs da distncia a que ficou do objecto ou de qualquer outra medida de proximidade, como a capacidade ou no de tocar no objecto, sem usar luvas. No entanto, um Teste de Evitamento Comportamental de tarefa nica susceptvel de mostrar falhas ao nvel da identificao da gama de medos e evitamentos que o indivduo pode manifestar. Alguns doentes podem temer e evitar um vasto conjunto de estmulos diferentes, enquanto que outros denotam medos e evitamentos mais circunscritos. Numa tentativa de ultrapassar esta limitao, Rachman e colaboradores (in Taylor, 1998) elaboraram um Teste de Evitamento Comportamental de tarefas mltiplas, no qual cada paciente tem que completar um nmero de diferentes tarefas relacionadas com o medo. de referir que a utilizao dos Testes de Evitamento Comportamental dever estar associada a outros procedimentos de avaliao, na medida em que apresenta algumas limitaes. Um dos problemas que poder suceder com a sua utilizao resulta do facto de o medo e o evitamento poderem ser especficos de determinadas situaes. Quando um Teste de Evitamento Comportamental levado a cabo no gabinete poder tambm falhar por no ser capaz de identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do sujeito. Os Testes de Evitamento Comportamental podem ser realizados como trabalho de casa pelo doente, mas aqui existe o problema de determinar at que ponto o teste foi conduzido adequadamente.
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Revistos os principais mtodos da avaliao cognitivo-comportamental clssica, passamos agora a uma abordagem mais pormenorizada dos aspectos relacionados com a avaliao de cognies.
4. AVALIAO COGNITIVA BASES CONCEPTUAIS A terminologia utilizada pelos diferentes autores e modelos cognitivos diversificada e parece, primeira vista, no facilitar a tarefa do terapeuta no que toca avaliao cognitiva. Diversos autores utilizam termos distintos para se referirem aos mesmos construtos, ou seja, ao mesmo nvel ou tipo de cognies. Podemos encontrar na literatura termos como auto-verbalizaes, pensamentos automticos negativos, crenas irracionais evocadas, termos que se referem a um mesmo nvel ou tipo de cognio produtos cognitivos. Num outro nvel o das estruturas cognitivas surgem denominaes to distintas quanto as seguintes: esquemas (Beck, 1976; Beck et al., 1979, 1985, 1990 ), crenas irracionais, (Ellis e Bernard, 1985), esquemas precoces mal-adaptativos (Young, 1990; Young e Lindemann, 1992) ou ainda, esquemas interpessoais (Safran e Segal, 1990; Safran e McMain, 1992). Tendo em conta esta diversidade de nomenclaturas, torna-se til introduzir a questo dos diferentes nveis de anlise a que pode ocorrer a avaliao do aparelho cognitivo do sujeito temtica que nos obriga a abordar uma outra, inerente, a dos tipos de cognio antes de abordarmos os diferentes mtodos e tcnicas utilizadas na avaliao das variveis cognitivas. Na tentativa de tornar compreensvel a diversidade de nomenclaturas existentes, tm surgido taxonomias que pretendem reunir os construtos cognitivos em categorias distintas, mas inter-relacionadas, do ponto de vista do paradigma do processamento da informao. Nesta perspectiva, os humanos so encarados como procurando activamente informao que seleccionada, transformada, codificada, armazenada e, posteriormente, recuperada, com vista a construrem uma viso da realidade (Ingram e Kendall, 1986). Esta actividade de processamento de informao uma caracterstica essencial do aparelho cognitivo, que conduz a variados contedos, em difentes nveis de operao. Estes nveis tm sido categorizados em trs tipos distintos: estruturas, 17
processos e produtos cognitivos na taxonomia de Hollon e Kriss (1984, in Segal e Shaw, 1988). Ingram e Kendall (1986) apresentam uma taxonomia com quatro componentes (1) estruturas cognitivas, (2) proposies cognitivas, (3) operaes cognitivas e (4) produtos cognitivos. Esta distino decorre do facto de Ingram e Kendall fazerem a separao entre estrutura e contedo (proposies) armazenado nessa mesma estrutura, estando ambas as categorias includas na componente estrutural da taxonomia de Hollon e Kriss. Caracterizaremos primeiro cada uma destes componentes para, em seguida, revermos os principais mtodos de avaliao cognitiva dirigidos a cada uma delas. O primeiro nvel, o das estruturas cognitivas, refere-se organizao da informao, isto , a como o sujeito representa internamente a informao. O segundo nvel, o das proposies cognitivas, refere-se ao contedo armazenado nessas estruturas. Nesta perspectiva, a estrutura e o contedo correspondem ambos ao conceito de esquema, o construto que tem sido mais utilizado pelos investigadores nesta rea (Pace, 1988), havendo actualmente um razovel consenso em torno do mesmo. A terceira componente, operaes cognitivas, refere-se aos processos atravs dos quais a informao codificada, armazenada e recuperada. A investigao desta componente tem ocorrido em estudos sobre a ateno selectiva, distores cognitivas, selectividade na codificao e no armazenamento da informao, etc. (Goldberg e Shaw, 1989). Finalmente, a quarta categoria da taxonomia de Ingram e Kendall, produtos cognitivos, refere-se aos produtos que resultam do processamento da informao pelos esquemas, atravs dos processos ou operaes cognitivas. Os produtos cognitivos podem incluir pensamentos, imagens, atribuies, auto-avaliaes, etc. (Ingram e Kendall, 1986). Os produtos so o nvel de cognio mais acessvel ao doente e ao terapeuta e, assim, a categoria que possui maior nmero de estratgias e mtodos de avaliao divulgados entre os clnicos1. Com base nas noes tericas revistas, apresentam-se, de seguida, os principais mtodos e tcnicas de avaliao cognitiva centrados nas diversas componentes do
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No deixa de existir nisto um certo paradoxo, uma vez que os modelos cognitivos assumem que os esquemas desempenham um papel essencial na predisposio e manuteno dos distrbios (Beck et al., 1985, 1990; Young, 1990; Safran e Segal, 1990), devendo merecer ateno por parte do clnico, sobretudo se se pretende prevenir futuras recadas. Assim, apesar de deverem ser alvos de mudana teraputica, so talvez as cognies para as quais se tem desenvolvido e testado empiricamente um menor nmero de estratgias e mtodos de avaliao clnica.
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aparelho cognitivo. Em primeiro lugar, so listadas vrias tcnicas para avaliao de produtos, seguidas pelas estratgias mais utilizadas na avaliao de processos cognitivos. Por ltimo, surge a avaliao dos esquemas que, dada a sua natureza, exige uma maior reflexo crtica. 5. AVALIAO DE PRODUTOS COGNITIVOS Nas terapias cognitivas, a avaliao dos produtos cognitivos assume primordial importncia desde o incio da terapia. Os modelos cognitivos assumem que os indivduos no so perturbados pelos acontecimentos em si, mas antes pela viso que tm das mesmos. Esta viso dos eventos, pessoal e idiossincrtica, revela-se no discurso interno do prprio indivduo, que constitudo por ideao a que o sujeito tem acesso consciente e, por isso, pode ser verbalizada em voz alta ou escrita. O discurso interno tem sido definido atravs de diversos termos, consoante os autores e os sistemas tericos: dilogo interno na Terapia Racional Emotiva (Ellis e Bernard, 1985; Ellis e Dryden, 1987), pensamentos automticos na Terapia Cognitiva (Beck, 1976; Beck et al., 1979, 1985, 1990; Pretzer e Beck, 1996) ou dilogo interno/auto-instrues no Treino Auto-instrucional (Meichenbaum, 1985). Kendall e Hollon (1981) sugerem a diviso dos mtodos de avaliao de produtos cognitivos em quatro categorias: (a) mtodos de gravao, (b) mtodos de endosso, (c) mtodos de produo e (d) mtodos de amostragem. 5.1. Mtodos de gravao O discurso interno do sujeito pode ser verbalizado em voz alta e, assim, ser objecto de gravao audio ou vdeo. Uma vez obtido o registo do discurso interno do paciente, os dados podem ser "traduzidos" ou codificados. A codificao dos dados varivel e depender grandemente dos objectivos do terapeuta ou do investigador. Tambm as tarefas em que o sujeito se deve envolver variam bastante consoante a finalidade em causa. Por exemplo, podemos gravar os pensamentos em voz alta de um doente com fobia social durante vrios role-play realizados no setting teraputico, em que so simuladas diversas situaes sociais geradoras de ansiedade para o doente. Em contexto clnico pode dispensar-se mesmo a gravao, acabando o terapeuta por recolher informao acerca do seu discurso interno do doente. Esta informao pode depois ser utilizada para demonstrar a importncia do discurso interno na manuteno 19
da patologia e induzir mudana teraputica. No entanto, a gravao tem a vantagem de permitir rever a informao produzida sempre que oportuno e, caso seja necessrio, confrontar o doente com o discurso interno produzido durante a realizao da tarefa. de referir que as situaes tanto podem ser reais como imaginadas. Uma utilizao interessante deste tipo de mtodo a gravao do discurso interno verbalizado em voz alta ao longo da terapia, em simulaes estandardizadas relevantes para o processo teraputico. Neste caso, a comparao dos vrios registos e/ou a codificao da informao produzida permitem avaliar a eficcia da interveno teraputica em curso. Na mesma linha, este tipo de estratgia tem sido utilizada em diversos estudos, no s para comparar sujeitos com diversas patologias, mas tambm para comparar diferentes reaces mesma tarefa ao longo de um plano de interveno teraputica. As limitaes deste tipo de mtodo de avaliao compreendem, sobretudo, o facto de os silncios do sujeito poderem ser interpretados como ausncia de discurso interno e, no entanto, acontecer exactamente o contrrio, ou seja, a ateno do indivduo foi inteiramente deslocada para os seus pensamentos e ele deixou de os verbalizar. Por outro lado, pode haver discurso interno automtico no verbalizvel, como por exemplo imagens mentais ou estados emocionais difceis de descrever. Pode ainda afectar a validade deste tipo de estratgia a inibio ou desconfiana do prprio sujeito. Tem sido referido que os mtodos de "pensamento em voz alta" possuem um efeito de reaco que afecta o fluxo normal do discurso interno, uma vez que a necessidade de verbalizar o pensamento de forma clara leva o sujeito a demorar mais tempo nesse mesmo pensamento (sobretudo se tem a noo de que essa informao est a ser gravada ou registada por algum). Uma alternativa para ultrapassar este efeito de reaco consiste em gravar em vdeo o sujeito durante a execuo da tarefa relevante e, a posteriori, durante o visionamento da gravao, pedir-lhe que relate as auto-verbalizaes que teve naquele momento. A vantagem desta estratgia a de que se obtm um grande nmero de pensamentos e pode ser analisada a natureza sequencial dos mesmos. No entanto, como apontam Merluzzi e Boltwood (1989), os indivduos podem referir pensamentos que, na realidade, no tiveram aquando da realizao da tarefa. Se assim for, a informao
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obtida no espelha o discurso interno aquando da realizao da tarefa, mas antes pode revelar uma avaliao posterior do prprio desempenho.
5.2. Mtodos de endosso Trata-se de um tipo de mtodo que apela ao reconhecimento e que consiste em pedir ao indivduo que responda, perante uma lista de afirmaes ou de pensamentos, qual a frequncia com que ocorrem esses mesmos pensamentos. Para alm da avaliao da frequncia, podem ser avaliados tambm o grau de perturbao emocional que esse pensamento gera, as situaes em que mais frequente, etc. Os pensamentos ou afirmaes so habitualmente listados em instrumentos especficos destinados a avaliar produtos cognitivos no contexto de um determinado quadro clnico. Estes inventrios possuem, muitas vezes, duas listas de itens, uma positiva ou adaptativa e outra negativa ou desadaptativa. Apesar deste tipo de mtodo no nos fornecer os pensamentos idiossincrticos do indivduo, em contexto clnico permite identificar auto-verbalizaes prototpicas a partir das quais se podem explorar significados pessoais mais especficos. Neste sentido, os inventrios e questionrios de auto-resposta funcionam, frequentemente, como um guio a partir do qual se pode estruturar uma entrevista de avaliao. Outras vantagens destes instrumentos incluem a facilidade de administrao e cotao, bem como a economia de tempo. Por estas razes, so os mais utilizados na investigao dos produtos cognitivos, tendo vindo a ser desenvolvido um grande nmero de instrumentos deste tipo.
5.3. Mtodos de produo Neste tipo de mtodo, o sujeito reproduz os pensamentos que teve num determinado intervalo de tempo. A reproduo deve ser realizada imediatamente aps o terminus desse intervalo de tempo. Esta estratgia exige que, depois, o sujeito e/ou o terapeuta percorram a lista de pensamentos produzida e categorizem os itens numa ou mais dimenses. O tempo para registo habitualmente limitado e o suporte para a listagem costuma ser fornecido (por exemplo, uma folha em branco com caixas para ser escrito um pensamento em cada caixa). Se a folha de registo no tiver qualquer estruturao, aps o registo, doente e terapeuta podem dividir a informao em unidades 21
de pensamento. Os sujeitos devem ser instrudos para no prestarem ateno a erros ou gramtica durante a produo da lista. Uma vez obtida a lista de pensamentos, pode pedir-se ao sujeito que os classifique numa ou mais dimenses (por exemplo, atribuir o sinal "+" se for um pensamento agradvel, "0" se for neutro e um sinal "-" se for um pensamento ansigeno).
5.4. Mtodos de amostragem Nesta categoria, utilizam-se os procedimentos da recolha de amostras de comportamentos, tpicos da avaliao comportamental, aplicando-os amostragem de pensamentos. Espera-se, com a obteno aleatria dos pensamentos em vrias alturas do dia, durante vrios dias, obter uma amostra representativa dos pensamentos do indivduo. Um exemplo deste tipo de mtodo consiste em o indivduo transportar consigo um "pager" que emite um sinal sonoro a cada intervalo de tempo estipulado (fixo ou aleatrio) e, nessa altura, o sujeito deve registar os seus pensamentos no momento exacto em que comeou o sinal sonoro. Este registo pode ser livre ou ento realizar-se atravs do preenchimento de um questionrio especfico. Pode tambm optar-se pela gravao audio dos pensamentos. Uma outra forma de recolher amostras de pensamentos consiste no recurso a "contadores" de frequncia. Neste caso, identificado o pensamento a avaliar, sempre que este ocorre, o sujeito deve utilizar o contador. Podemos assim obter medidas da frequncia de determinados pensamentos ao longo de certas alturas do dia ou de determinados contextos situacionais.
Apesar da facilidade que os diversos mtodos de avaliao de produtos cognitivos aparentam preciso salientar que o contexto clnico altera frequentemente esta aparncia. Como se sabe, o acesso consciente ao dilogo interno encontra-se alterado pelos vrios tipos de psicopatologia. Por exemplo, as diversas formas de ansiedade social inibem, muitas vezes, os doentes, quer de acederem ao seu discurso interno, quer de o reproduzirem para outra pessoa a vergonha e a ansiedade so, por vezes, to intensas nestes doentes que o prprio discurso fica afectado. As "paragens de pensamento" que ocorrem nos doentes com Distrbio Obsessivo-Compulsivo so outro 22
fenmeno bem conhecido dos clnicos que, frequentemente, impede a manuteno de um discurso coerente e contnuo. Se pensarmos nas alteraes existentes na memria e ateno dos doentes com Distrbios Depressivos, acentuam-se ainda mais as limitaes destes mtodos no seu uso clnico. Freeman et al. (1990) apresentaram um conjunto de orientaes que podem ajudar a incrementar a validade dos auto-relatos dos doentes e, assim, ultrapassar algumas das limitaes que estes mtodos apresentam em contexto clnico (Quadro 3). Apesar de tudo, como sublinham Kendall e Hollon (1981) a investigao com estes mtodos tem ajudado bastante na compreenso dos aspectos cognitivos dos distrbios mentais.
Quadro 3. Orientaes para incrementar a validade dos auto-relatos

(adaptado de Freeman et al., 1990, pp. 35-36)
1. Motive o doente para se "abrir" e ser sincero . Certifique-se que est claro para o doente que do seu prprio interesse que deve fornecer informao completa, detalhada e honesta: (a) fornecendo um racional claro para a pesquisa de informao, (b) demonstrando a relevncia, para os objectivos do doente, da informao que lhe est a ser pedida e (c) demonstrando o valor de uma informao clara e especfica, fazendo uso explcito da informao recolhida. 2. Minimize o intervalo entre evento e relato . Isto vai permitir a obteno de informao mais detalhada e reduzir a quantidade de distoro relacionada com a recordao incompleta. Para eventos que ocorrem fora do gabinete de consultas, utilize, sempre que possvel, a entrevista in vivo ou tcnicas de auto-monitorizao. 3. Fornea pistas de recuperao. Reveja o contexto e os acontecimentos que conduziram ao evento alvo, quer verbalmente, quer atravs do uso de imagerie para melhorar a recordao. 4. Evite possveis enviesamentos. Comece por fazer perguntas abertas, em que pea ao doente para descrever a sua experincia, sem sugerir possveis respostas nem exigir inferncias. Centre a recolha de informao em "O que aconteceu?" e no em "Porqu?" ou em "O que que isso quis dizer?". No pea aos doentes para inferirem experincias de que no conseguem lembrar-se. Espere at toda a experincia ter sido descrita para, ento, testar as suas hipteses ou para inquirir acerca de detalhes especficos. 5. Encoraje e reforce a ateno prestada aos pensamentos e sentimentos . Os doentes que, inicialmente, tm dificuldade em monitorizar os seus prprios processos cognitivos tm maior probabilidade de vir a desenvolver a capacidade de o fazer se forem reforados pelos sucessos, do que se forem punidos pelos fracassos. Alguns doentes podem necessitar de treino especfico para diferenciarem pensamentos de emoes, para prestarem ateno s cognies ou para relatarem observaes e no inferncias. 6. Encoraje e reforce o reconhecimento de limitaes na recordao . Se o terapeuta aceitar apenas descries longas e detalhadas, isto aumenta o risco de o doente inventar dados de forma a satisfazer o terapeuta. importante, para o terapeuta, apreciar a informao que o
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doente consegue fornecer e encoraj-lo a reconhecer as suas limitaes na recordao de pormenores, uma vez que a informao correcta, ainda que incompleta, mais til que descries pormenorizadas, fabricadas apenas para agradar ao terapeuta. 7. Procure indicadores de invalidao. Esteja alerta para inconsistncias nas descries feitas pelo doente, inconsistncias entre o relato verbal e as pistas no verbais, e inconsistncias entre o relato e dados previamente obtidos. Se observar alguma inconsistncia aparente, explore-a colaborativamente com o doente, sem emitir juzos ou acusaes. 8. Procure factores que possam interferir . Esteja alerta a indicaes de crenas, suposies, expectativas e interpretaes distorcidas que possam interferir com o fornecimento de informao fidedigna por parte do doente. Problemas comuns incluem: (a) o medo de que o terapeuta seja incapaz de aceitar a verdade e se zangue, fique chocado, aborrecido ou rejeite o doente se este lhe contar fielmente as suas experincias, (b) a crena de que o doente deve fazer um bom trabalho de observao e de fornecimento de informao e de que ele(a) um fracasso se as narrativas das experincias no so perfeitas ao mximo; (c) o medo de que a informao revelada na terapia possa ser utilizada contra o doente ou possa dar ao terapeuta poder sobre ele; (d) a crena de que perigoso examinar ao pormenor experincias que envolvam sentimentos "tolos" ou intensos, por receio de que estes possam ser intolerveis ou incontrolveis.
6. AVALIAO DE PROCESSOS COGNITIVOS As operaes ou processos cognitivos referem-se, do ponto de vista do paradigma do processamento da informao, aos processos atravs dos quais as diferentes componentes do sistema cognitivo interagem para processar informao (Ingram e Kendall, 1986). A investigao deste tipo de cognies tem conduzido a uma srie de estudos com doentes e com sujeitos sem patologia, centrados em temas como a ateno selectiva, selectividade na codificao e selectividade no armazenamento e recuperao de informao. Nota-se, actualmente, o estabelecimento de maior nmero de ligaes entre mtodos de investigao tradicionalmente associados s Terapias Cognitivas e mtodos tradicionalmente relacionados com a investigao em Psicologia Clnica laboratorial. Esta aproximao dos dois tipos de abordagem tem permitido uma melhor compreenso dos processos subjacentes aos distrbios emocionais (Williams et al., 1997). Daqui resultou que as Terapias Cognitivas beneficiaram com os mtodos da Psicologia Clnica e esta beneficiou da utilizao dos seus mtodos de investigao com sujeitos doentes, enquanto anteriormente eram mais raros os estudos com amostras de indivduos com psicopatologia. Esta "colaborao" tem ocorrido sobretudo em estudos acerca do processamento de informao nos distrbios de ansiedade e nos distrbios depressivos. Como salientam Merluzzi e Boltwood (1989), a grande vantagem de 24
realizar a avaliao com base no processamento de informao a de podermos obter informao acerca dos processos e mecanismos subjacentes aos distrbios a tratar e no estabelecer um protocolo de interveno unicamente com base nos produtos cognitivos (se estes so, na prtica, mais fceis de avaliar, na realidade, o conhecimento dos mesmos no permite obter muita informao acerca de como o indivduo realmente codifica e processa a informao). Infelizmente, h ainda muito caminho a percorrer no que toca facilidade de utilizao deste tipo de metodologias adentro do setting clnico. A maior parte destes estudos utiliza situaes laboratoriais estandardizadas e complexas, que requerem tempo e meios habitualmente indisponveis para um servio clnico. Ultimamente, o recurso utilizao de computadores permite antecipar, com alguma esperana, maior facilidade no uso de alguns destes paradigmas no contexto da avaliao clnica. A ttulo de exemplo, refiram-se os estudos realizados com o paradigma dos Teste de Stroop Modificado, particularmente til no estudo dos enviezamentos selectivos da ateno. Trata-se de uma tarefa experimental em que so apresentados aos sujeitos vrias sries de estmulos a que devem prestar ateno. Estes estmulos so divididos em, pelo menos, duas classes estmulos neutros e estmulos emocionalmente significativos (isto , relacionados com a psicopatologia cognitiva associada perturbao do indivduo) que so aleatoriamente apresentados. O que acontece que, na realizao de uma tarefa que exija ateno, como por exemplo a nomeao da cor em que as palavrasestmulo so apresentadas, h interferncia quando se trata de estmulos emocionalmente significativos, afectando o desempenho da tarefa experimental para esta classe de estmulos, quando comparado com o desempenho nos estmulos neutros. Esta deteriorao do desempenho tomada como prova da existncia de processamento irrelevante para a tarefa a realizar. Por outras palavras, os estmulos emocionalmente significativos atraram a ateno do indivduo, distraindo-o da realizao da tarefa principal (nomeao da cor) e afectam o seu desempenho. Como se sabe, os enviezamentos da ateno so processos clinicamente importantes na manuteno dos distrbios emocionais sendo, muitas vezes, alvo do prprio tratamento (como justifica, por exemplo, o frequente uso de tcnicas de distraco activa no incio das intervenes teraputicas em doentes com distrbios de pnico ou a conhecida estratgia cognitiva de treinar os doentes a fazerem conceptualizaes da situao ameaadora com base na 25
maior quantidade possvel de informao e no unicamente baseadas nos estmulos que para eles so mais relevantes ou intensos). Williams et al. (1997) apresentam uma lista de 53 estudos acerca da ansiedade e depresso em que se mostrou que a tarefa de nomeao da cor foi prejudicada pelas palavras relacionadas com a temtica da psicopatologia dos sujeitos. Em Portugal, este tipo de paradigma experimental comeou recentemente a despertar o interesse de alguns investigadores estando a decorrer vrias investigaes que utilizam o Teste de Stroop Modificado (ver, por exemplo, Salvador, 1997). Debrumo-nos um pouco sobre os estudos dos processos clnicos com base nas metodologias do paradigma do processamento de informao uma vez que, como foi referido, tm permitido um avano significativo na nossa compreenso dos mecanismos subjacentes aos distrbios emocionais. No entanto, na clnica, o terapeuta tem que recorrer a estratgias mais clssicas de avaliao de processos cognitivos, facilmente utilizveis e com maior economia de tempo e de meios. Neste caso, a avaliao dos processos cognitivos bem como das estruturas, tal como veremos adiante permanece inferencial e resulta, em grande parte, da anlise da forma como o indivduo processa informao, comparando uma descrio o mais fiel possvel (ver Quadro 3) da situao real com as concluses ou a leitura idiossincrtica que o indivduo faz dessa situao. Muitas vezes, o recurso ao role-play ou observao in vivo, acompanhado de uma entrevista cognitiva bem conduzida, suficiente para obtermos uma noo satisfatria de quais as distores cognitivas utilizadas e, destas, quais as mais relevantes. Um bom pano de fundo para realizar a avaliao desta componente o sugerido pela Terapia Cognitiva de Beck (Beck et al., 1979, 1985, 1990; DeRubeis e Beck, 1988; Beck, 1995), no s porque o define de forma operacional e clara, mas tambm porque estabelece uma listagem dos "erros de pensamento" (distores cognitivas) mais comuns2. De acordo com Beck, para existirem respostas claramente disfuncionais consistentes (a que esto subjacentes produtos cognitivos igualmente disfuncionais), necessria a existncia de enviezamentos na percepo, recordao ou interpretao da informao; se tambm os processos de feedback estiverem distorcidos, quer por
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Embora apresente a vantagem de poder ser utilizada com facilidade na clnica (quer na avaliao quer na interveno), a listagem de Beck tem a desvantagem de no definir em que parte do processamento de informao se situam estas distores: se na percepo, codificao, armazenamento ou recuperao da informao.
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enviezamentos dos acontecimentos, quer por influncias exercidas sobre as respostas dos outros, obtem-se um padro claramente mal-adaptativo de respostas do indivduo (Beck, et al. 1990; Pretzer e Beck, 1996). Neste contexto, os "erros de pensamento" devem no s ser alvo de uma avaliao cuidada, mas tambm ser foco importante do tratamento. Para operacionalizar a avaliao das distores cognitivas do doente, Beck e seus colaboradores tm apresentado sucessivamente uma lista das distores mais frequentes. Mais recentemente (Beck, 1996), foi apresentada uma listagem mais completa que pode ser consultada no Quadro 4.
Quadro 4. Distores Cognitivas Comuns

(adaptado de Pretzer e Beck., 1996, p. 49)
Pensamento Dicotmico: Manifesta-se na tendncia para colocar todas as experincias em uma de duas categorias opostas, sem qualquer tipo de "meio termo". Por exemplo, acreditar que se ou um sucesso ou um fracasso e que qualquer desempenho que no seja perfeito constitui um fracasso total. Sobregeneralizao: Entender um evento particular como caracterstico da vida em geral, mais do que como um simples evento entre muitos outros. Por exemplo, considerar que uma resposta imprudente do companheiro(a) mostra que ele(a) no gosta de ns, apesar de ele(a) ter mostrado o contrrio noutras ocasies. Abstraco Selectiva: Consiste em focar a ateno num detalhe de uma situao complexa, ignorando outros aspectos relevantes da situao e conceptualizando a situao com base nesse detalhe. Por exemplo, centrar-se num comentrio negativo recebido numa avaliao do desempenho feita no trabalho, negligenciando os comentrios positivos contidos nessa avaliao. Desqualificar Experincias Positivas: Desqualificar experincias positivas que entrariam em conflito com a viso negativa do indivduo. Por exemplo, rejeitar feedback positivo dos amigos e colegas, com a desculpa de que "S esto a dizer isso para serem agradveis", em vez de averiguar se o feedback ou no vlido. Leitura da Mente: Consiste em assumir que se sabe o que os outros esto a pensar ou como os outros esto a reagir, apesar de ter poucas ou nenhumas provas. Por exemplo, pensar "Eu sei bem que ele pensou que eu era um parvo!", apesar da outra pessoa no ter dado qualquer indicao aparente da sua reaco. Bola de Cristal: Reagir como se as expectativas em relao a acontecimentos futuros fossem dados adquiridos, em vez de as reconhecer como medos, esperanas ou previses. Por exemplo, pensar "Ele vai deixar-me, tenho a certeza!" e actuar como se isto fosse a verdade definitiva. Catastrofizao: Encarar acontecimentos negativos actuais ou antecipados, como catstrofes intolerveis, em vez de procurar uma perspectiva mais realista. Por exemplo, pensar "Meu Deus, e se eu desmaio?", sem ter em conta que, apesar de desmaiar poder ser desagradvel ou embaraoso, no constitui um perigo terrvel. Magnificao/Minimizao: Tratar alguns aspectos da situao, caractersticas pessoais ou experincias como triviais e outros como muito importantes, independentemente do seu
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significado real. Por exemplo, pensar "Claro, sou bom no meu trabalho E depois? Os meus pais no me ligam nenhuma!". Raciocnio Emocional: Assumir que as prprias reaces emocionais reflectem necessariamente a situao verdadeira. Por exemplo, concluir que, porque nos sentimos desesperados, a situao realmente desesperante. "Deverias": O uso de afirmaes do tipo "deveria" ou "tenho que" que no so realmente verdadeiras, para fornecer motivao ou controlo sobre o prprio comportamento. Por exemplo, pensar "Eu no me devia sentir ofendido. Ela minha me, tenho que escutar o que ela diz." Rotular: Atribuir um rtulo global a si prprio, em vez de se referir a acontecimentos ou aces especficos. Por exemplo, pensar "Sou um falhado!", em vez de "Bolas, falhei esta!" Personalizao: Assumir que se a causa de um determinado acontecimento externo apesar de, na realidade, outros factores serem os responsveis. Por exemplo, pensar "Ela hoje est antiptica; deve estar zangada comigo" sem considerar que outros factores, para alm do seu prprio comportamento, podem estar a afectar o estado de humor do outro indivduo.
Recentemente, tm sido identificados outro tipo de processos cognitivos, denominados processos de evitamento e de compensao (Young, 1990; Young e Lindemann, 1992; Stein e Young, 1992). Falaremos deles no ponto seguinte, por se ligarem grandemente prpria avaliao dos esquemas cognitivos. 7. AVALIAO DE ESTRUTURAS COGNITIVAS A avaliao das estruturas cognitivas, de um ponto de vista das terapias cognitivas, consiste, de um modo geral, na tentativa de identificar os esquemas (correspondentes s componentes estrutural e proposicional da taxonomia de Ingram e Kendall), postulados como subjacentes ao processamento distorcido da informao que, por sua vez, conduz formao de produtos cognitivos e est subjacente ao comportamento caractersticos da psicopatologia do indivduo. Falar de esquemas de uma forma geral, como se fossem as nicas estruturas cognitivas definidas e estudadas assumir uma perspectiva reducionista, uma vez que tm sido definidos vrios tipos de representao cognitiva. Landau e Goldfried (1981), por exemplo, apresentam, adentro da avaliao de esquemas, a avaliao dos mapas cognitivos, dos planos, dos script situacionais, instrumentais e pessoais, e ainda dos esquemas semnticos. No entanto, de um ponto de vista clnico, interessa sobretudo avaliar os chamados esquemas semnticos. Este nvel de representao cognitiva est, em nossa opinio, bem operacionalizado na definio de esquemas cognitivos apresentada por Beck e colaboradores (1979, 1985, 1990). Para Beck, esquemas cognitivos so definidos como representaes estveis do conhecimento que o sujeito faz acerca de si prprio, dos outros e do mundo, e que orientam o processamento da informao (Beck et al., 1985, 1990). Por definio, os esquemas no so acessveis conscincia e, dada a sua 28
natureza tcita, a maior parte da investigao e prtica clnica inicial que se debruou sobre a avaliao das cognies abordou sobretudo os produtos cognitivos Estes, porque mais acessveis conscincia, so passveis de serem verbalizadas ou identificadas pelo indivduo por recurso a mtodos de auto-avaliao. Tambm a terapia cognitiva, nas suas primeiras formulaes, se debruou mais sobre os produtos cognitivos e modificao dos mesmos, negligenciando, de alguma forma, as estruturas subjacentes. No entanto, a generalidade dos autores tem vindo a encarar os esquemas como nucleares psicopatologia, quer do ponto de vista da vulnerabilidade mesma, quer como intrinsecamente ligados manuteno da desta. Tem sido ainda sublinhada a necessidade de as diversas intervenes se focarem ao nvel da mudana das estruturas e no unicamente ao nvel das mudanas nos produtos cognitivos. Acredita-se que a mudana a um nvel mais superficial pode diminuir ou fazer regredir a psicopatologia, mas no garante da manuteno dos ganhos teraputicos e, a no ser que haja mudana ao nvel das cognies mais estveis e nucleares para o auto-conceito do indivduo mudana esquemtica , as probabilidades de recada mantm-se elevadas, mesmo que o tratamento tenha sido bem sucedido. Apesar desta hiptese no ter ainda confirmao emprica robusta, vrios autores partilham deste ponto de vista e tem sido sugerido que se investigue a eficcia diferencial de protocolos de interveno focados na mudana ao nvel das estruturas, comparativamente eficcia das intervenes mais dirigidas aos produtos cognitivos (Safran et al., 1986). A importncia que os esquemas tm vindo a adquirir na compreenso e tratamento cognitivo dos distrbios emocionais tem conduzido os autores a enfatizarem a necessidade de se distinguirem os diferentes nveis de cognio e a delinearem diferenas entre os nveis mais superficiais e os mais nucleares ou centrais para o autoconceito do indivduo (Robins e Hayes, 1993). Sobre os ltimos, tem sido postulado que so os mais importantes do ponto de vista clnico, uma vez que sero, em ltima anlise, os responsveis pela manuteno da psicopatologia do doente. Alm disso, de um ponto de vista hierrquico, as cognies mais nucleares estaro como que ligadas em rede a cognies sucessivamente menos centrais e mais perifricas. Neste contexto, mudar as cognies nucleares torna-se fundamental e o nico garante da mudana teraputica duradoira. Embora seja mais fcil obter mudana a nveis mais superficiais, refira-se que a mudana de um esquema mais perifrico no alcana necessariamente mudana ao nvel de todo o aparelho cognitivo oferecer, tambm por isso, menos resistncia e pode acontecer que outras estruturas cognitivas superficiais e nucleares se 29
mantenham intactas apesar da mudana ocorrida. S a mudana ao nvel dos esquemas nucleares se far acompanhar de mudana global do aparelho cognitivo. Devido a esta centralidade (provavelmente por terem uma origem cronolgica anterior), e importncia para o self, tambm de esperar que os esquemas nucleares sejam os mais difceis de mudar. A evidncia desta resistncia mudana pode ser tomada como indicador da presena de uma crena ou esquema nuclear. ainda de sublinhar que, sempre que se tenta uma mudana ao nvel mais nuclear, necessrio ter disponveis alternativas que substituam as crenas anteriores, de modo a facilitar a mudana desejada. Para alm das distores cognitivas apresentadas por Beck (cf. Quadro 4), Young (1990) apresentou uma taxonomia de processos cognitivos intrinsecamente relacionados com a no mudana ao nvel dos esquemas nucleares do doente (que designou por Esquemas Precoces Mal-Adaptativos e que estaro presentes sobretudo nos doentes com distrbios de personalidade). Esta taxonomia inclui processos de manuteno do esquema (que correspondem s distores cognitivas descritas por Beck), processos de evitamento do esquema (incluem os processos cognitivos, afectivos e comportamentais do doente com vista a evitar a activao do esquema e a experienciao dos afectos negativos associados) e, por fim, processos de compensao (ou seja, pensamentos, sentimentos ou comportamentos que representam tentativas exageradas de lidar com o esquema mal-adaptativo primrio que, frequentemente, se apresentam como um esquema oposto quele que o doente parece possuir) (Young, 1990; Stein e Young, 1992). A compensao do esquema funciona como uma forma especfica de evitamento do esquema. Se os processos de manuteno do esquema descritos por Beck podem facilmente ser identificados pelo terapeuta, a partir da forma como o doente constri as suas vivncias e procurando confrontar a viso que o doente apresenta de situaes relevantes para a terapia com o que, na realidade, acontece nessas situaes, j os processos de evitamento e de compensao so, frequentemente, difceis de avaliar e podem comprometer todo o processo teraputico. Por exemplo, um doente pode ter dificuldade em recordar-se com clareza de certas situaes relevantes precisamente porque a recordao e o acesso consciente a essa informao suficiente para activar esquemas nucleares e acarretar a experienciao de afectos negativos associados a esses mesmos esquemas. Torna-se, ento, compreensvel que o evitamento proteja pelo menos parcialmente o doente da dor evocada quando o esquema activado. Mas, em vez de assumir que essas situaes "esquecidas" so irrelevantes para a terapia, o terapeuta deve antes colocar e explorar a hiptese de se tratar de situaes que causaram 30
grande sofrimento ao indivduo e que, por esse mesmo motivo, a sua recordao evitada (voluntria ou involuntariamente). S nesta perspectiva poder, como parte integrante do processo teraputico, ajudar o doente a recordar e tomar conscincia dessas mesmas situaes, corrigindo eventuais distores cognitivas que ocorreram aquando da codificao e armazenamento da informao relacionada com esses episdios e que estaro eventualmente presentes na recordao dos mesmos. Por este trabalho passa tambm a tarefa teraputica da reatribuio de significado. necessrio ter em conta que a avaliao de estruturas cognitivas levanta uma srie de questes e debates tericos que no podem ser totalmente abordados no espao de um captulo desta natureza. Cremos ter abordado os aspectos mais relevantes para a avaliao de esquemas no contexto da terapia3. Vejamos agora as principais estratgias clnicas, que tm sido sugeridas no contexto das intervenes cognitivocomportamentais, para a avaliao das estruturas cognitivas. 7.1. Estratgias de avaliao clnica de esquemas Tm sido sugeridas algumas pistas para a avaliao destas estruturas. Guidano e Liotti (1983) sublinham que as estruturas que mais importa modificar so as que se referem ao self, isto , as responsveis, quer pela viso que o doente tem de si, quer pelas suas atitudes em relao ao self. So pois os esquemas relacionados com o autoconhecimento do doente ou com as regras tcitas subjacentes ao conhecimento de si. Podem ser distinguidos de esquemas menos nucleares, pois os primeiros permitem compreender melhor e fazer predies acerca do comportamento do indivduo num vasto leque de situaes (nomeadamente aquelas que so relevantes para o contedo do esquema). De uma forma geral, e ao longo de todo o processo teraputico, a avaliao dos esquemas nucleares sempre inferencial e baseia-se grandemente na recolha de uma amostra de pensamentos automticos negativos ligados entre si , a partir dos quais se inferem regras tcitas subjacentes viso que o indivduo tem de si prprio. Este tipo de avaliao passa, sobretudo, pela procura de redundncias e de temas recorrentes, quer nos pensamentos automticos, quer no discurso do doente. Trata-se de uma tarefa contnua, ou seja, decorre ao longo da terapia, medida que aumenta o conhecimento do doente, e deve estar inserida na atitude global do terapeuta, desde o incio da primeira sesso teraputica. de salientar que, por vezes, sobretudo nos doentes mais
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Para uma reviso mais exaustiva deste assunto, no s no contexto clnico mas tambm no da investigao, consultar Landau e Goldgried (1981), Safran e Greenberg (1986), Segal e Shaw (1988), Safran e Segal (1990), Merluzzi e Carr (1992), e Goldfried (1995).
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perturbados ou no caso dos doentes com distrbios de personalidade, a explorao destes temas nucleares no pode ser realizada muito cedo no processo teraputico. Isto porque, para o doente, tomar conscincia das suas crenas mais nucleares frequentemente bastante doloroso e ameaador e, por estes motivos, pode conduzir a um abandono precoce da terapia. Vrias estratgias tm sido sugeridas para facilitar a avaliao de esquemas nucleares: explorao vertical (flecha descendente), auto-referncias, marcadores de processos e de contedos, recordao de memrias infantis, questionrios de autoresposta, etc. Em seguida, abordamos as mais relevantes. necessrio salientar que estas estratgias no so mutuamente exclusivas, mas antes o seu uso combinado aumentar a validade da avaliao clnica realizada. 7.1.1. Explorao horizontal e explorao vertical Falamos de explorao horizontal, de acordo com Safran et al. (1986), para designar a recolha de uma variedade (o maior nmero possvel) de pensamentos automticos presentes numa situao ou num conjunto de situaes relevantes para os problemas do doente. Com este tipo de explorao obtemos a ou as temticas presentes nessas situaes e podemos estabelecer ligaes entre pensamento, estado emocional e comportamento. No entanto, no ser o tipo de estratgia mais adequada para avaliar esquemas, apesar de permitir estabelecer algumas hipteses quanto ao contedo dos mesmos. Para tal, torna-se importante recorrer explorao vertical, na qual cada pensamento automtico negativo explorado pelo terapeuta do ponto de vista do significado desse pensamento para o self do doente. Seguindo esta estratgia para os vrios pensamentos automticos do doente presentes numa dada situao (em vez de iniciar de imediato a disputa racional dos mesmos), podemos, mais facilmente, ter acesso aos esquemas nucleares (geralmente, auto-esquemas). Deve ser referido que a terapia envolve, muitas vezes, a simples identificao de pensamentos automticos negativos e a sua substituio por pensamentos mais racionais. No entanto, o colocar de hipteses acerca dos esquemas do doente permite ao terapeuta, no s estruturar melhor a interveno, como tambm, ao longo do processo teraputico, ir confirmando ou infirmando as suas hipteses acerca dos esquemas nucleares que sero posteriormente foco de interveno. A nossa experincia com terapeutas estagirios tem mostrado que h uma tendncia, no incio da sua aprendizagem, para comearem muito cedo a orientar a terapia no sentido de o doente 32
desafiar os seus pensamentos automticos negativos e substitu-los por vises mais racionais e/ou funcionais da realidade. Em muitos doentes com psicopatologia do Eixo I do DSM (APA, 1994), este tipo de interveno teraputica suficiente para conduzir a algum alvio dos sintomas. No entanto, ao fim de algumas sesses, os problemas persistem e, com eles, o desnimo do doente e do terapeuta. Em nossa opinio h, pelo menos, duas ordens de razes para tal acontecer. Em primeiro lugar, nem todos os pensamentos automticos negativos so igualmente relevantes para os problemas do doente e h que seleccionar os mais importantes para alvo de mudana teraputica, em vez de comear imediatamente a desafiar todos os pensamentos automticos negativos identificados nas primeiras sesses. Em segundo lugar, desafiar e substituir pensamentos automticos negativos apenas um dos ingredientes da terapia cognitivocomportamental. H, igualmente, que atender aos esquemas e processos de que derivam esses mesmos pensamentos automticos negativos. Os primeiros devem ser identificados e devem ser alvo preferencial da terapia, sob pena de a mudana teraputica fracassar. Por estas razes, torna-se essencial conjugar, na avaliao cognitiva, explorao horizontal e explorao vertical. Apresenta-se, de seguida, um exemplo ilustrativo de explorao vertical, retirado de um segmento de uma sesso teraputica com uma doente diagnosticada com um Distrbio Depressivo Major. Maria uma funcionria pblica de 28 anos que procura a nossa ajuda para conseguir ultrapassar as suas "crises depressivas" que a afectam em todas as reas de vida mas, nas suas palavras, "sobretudo no meu desempenho enquanto profissional". As suas queixas so, maioritariamente, relacionadas com o seu rendimento e capacidades no trabalho e, se o terapeuta no recorresse explorao vertical, provavelmente a doente passaria todas as sesses centrada na sua "inadequao ao posto que ocupa".
Doente:
Eu devia ter aquele documento j pronto h dois dias, mas, como j lhe disse, ando muito distrada e esqueo-me de muita coisa. Nesse dia, j nada me correu bem Fiquei todo o tempo perturbada e Tive que fazer um esforo enorme para no chorar no emprego mas, quando cheguei a casa, desatei num pranto. Consegue lembrar-se do que se passou na altura em que se apercebeu de que se tinha esquecido de fazer o documento
Terapeuta:
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Doente:
Foi logo de manh. Eu estava a ver a minha agenda, no trabalho, e vi que nesse dia devia entregar aquilo ao chefe e no estava feito. capaz de me contar que ideias lhe passaram pela cabea nesse preciso momento? Doutor, fiquei muito nervosa Comecei a pensar que eu j no tinha as capacidades que costumava ter, que antigamente no me esqueceria de uma coisa destas O que que o chefe iria pensar de uma incompetente como eu (Apercebendo-se da presena de distores cognitivas, nomeadamente Inferncia Arbitrria e Sobregeneralizao, entre outras.) Mas, esquecer-se de fazer uma coisa no faz de si uma incompetente, pois no? Isso acontece a toda a gente. Mas eu sinto-me como se fosse. Agora que pe as coisas nestes termos at posso concordar mas, na prtica, quando falho no trabalho, como eu me sinto: uma incompetente! Est-me a dizer que, sempre que alguma coisa no lhe corre, como queria, no trabalho, interpreta isso como prova de que voc incompetente? Sim, acho que se pode dizer assim porque como eu me costumo sentir Ento, torna-se compreensvel que se sinta muito mal sempre que h um esquecimento ou uma falha em algo que faa. como se no estivesse a reagir falha ou ao erro que cometeu, porque errar toda a gente o faz, mas como se estivesse a reagir prova derradeira de que voc uma incompetente. S de ouvir esta palavra e de estarmos a falar disto, j me sinto pior como se estivesse a passar novamente pela mesma situao (Indicadores de activao emocional.) Mas, ento, o problema no cometer uma falha. o sentido que isso tem para si: eu sou uma incompetente! Acho que tem razo. como eu me sinto nessas alturas.
Terapeuta: Doente:
Terapeuta:
Doente:
Terapeuta:
Doente: Terapeuta:
Doente:
Terapeuta: Doente:
A partir deste momento, a sesso pode continuar, centrando-se no tema da incompetncia que parece bem mais nuclear para o self da doente, em vez de se continuar a discutir a questo mais superficial dos esquecimentos no emprego ou o facto das capacidades da doente estarem deterioradas (o que constitui um enviezamento cognitivo e/ou um sintoma secundrio da depresso). A explorao vertical tambm tem sido divulgada nos manuais de terapia cognitiva de forma mais estruturada, sob o nome de tcnica da flecha descendente (Beck et al., 1985, 1990; DeRubeis e Beck, 1988). Na flecha descendente, partindo dos pensamentos automticos negativos, o terapeuta coloca continuamente questes, 34
tentando alcanar o significado ltimo que os eventos tm para o self do doente. Cada inferncia que o doente faz conduz a nova pergunta, habitualmente do tipo "E se for verdade que?" ou ento "Em que que isso o afecta?". Um questionamento to directivo exige, habitualmente, que seja fornecido ao doente um racional para o uso desta tcnica, de modo a evitar reaces negativas da sua parte. Seja qual for a estratgia, mais estruturada (como na flecha descendente) ou menos (como no exemplo anterior), importa alcanar hipotticos esquemas nucleares, que o desenrolar da terapia confirmar ou no como centrais aos problemas do doente.
7.1.2. Cognies auto-referentes Como j foi referido, os esquemas nucleares esto, regra geral, relacionados com o auto-conceito, ou seja, subjazem a algum tipo de avaliao do eu ou do impacto que os acontecimentos tm na viso de si. Mesmo uma fobia simples ou um distrbio de pnico, em que os pensamentos automticos negativos geralmente descrevem uma viso perigosa do mundo, dos eventos ou das situaes evitadas, est sempre presente, de alguma forma, uma viso de si (auto-esquema) como vulnervel (Safran et al., 1986). Neste contexto, para aceder aos esquemas nucleares do doente, o terapeuta deve partir sobretudo de pensamentos automticos negativos e de suposies auto-referentes como garantia de maior validade dos esquemas nucleares inferidos.
7.1.3. Temticas comuns Vrios autores tm salientado a existncia de temas comuns na psicopatologia dos doentes. So exemplos a tentativa de identificar as principais crenas irracionais, de Ellis (Ellis e Bernard, 1985; Ellis e Dryden, 1987), a tentativa de identificao das crenas ou esquemas subjacentes aos distrbios de ansiedade, de Beck (Beck et al., 1985) e tambm aos distrbios de personalidade (Beck et al., 1990) e, mais recentemente, a taxonomia de esquemas precoces mal-adaptativos proposta por Young (Young, 1990). O assunto de quais as crenas nucleares subjacentes aos vrios distrbios mentais ainda actual na investigao e as provas empricas no so ainda concensuais, sobretudo se pensarmos no caso dos distrbios de personalidade 4. No
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Este tipo de estudos apresenta-se particularmente importante para o terapeuta, apesar das dificuldades que levantam, quer pelas metodologias muito rudimentares que possumos para a avaliao de esquemas nucleares, quer porque as tipologias de esquemas partem de pressupostos tericos distintos daqueles que esto subjacentes s taxonomias da DSM.
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entanto, o terapeuta deve estar a par destes conhecimentos para orientar mais facilmente a sua avaliao dos esquemas do doente. No descurando a necessidade de uma avaliao ideogrfica, este tipo de abordagem mais nomottica facilita a primeira e auxilia o terapeuta na compreenso da psicopatologia cognitiva dos vrios distrbios da DSM.
7.1.4. Consistncia trans-situacional Em princpio, as cognies mais caractersticas que o indivduo faz de si prprio (e, portanto, ligadas aos auto-esquemas) esto presentes ao longo de um leque de situaes. Assim, a facilidade com que estas cognies emergem, independentes dos contextos situacionais, pode ser tomada como prova de que reflectem um esquema nuclear. Este princpio tanto mais verdadeiro quanto mais grave a patologia do doente e pode estar relacionado com baixos limiares de activao de esquemas nos distrbios mais graves como, por exemplo, os distrbios de personalidade (Beck, 1996). Esta ideia defendida por Beck et al. (1990), que conceptualizam os distrbios de personalidade como tendo na base esquemas hipervalentes que necessitam de um limiar de activao muito baixo e, por isso, operam numa base contnua. Estes esquemas, constantemente activados, so responsveis pela produo de pensamentos automticos negativos tpicos, presentes na maioria ou na totalidade das situaes. neste sentido que sublinhamos a consistncia trans-situacional dos pensamentos automticos negativos e suposies do doente como prova da validade da avaliao dos esquemas nucleares reflectidos nesses produtos. 7.1.5. Marcadores de processos e de contedos O termo cognio "quente" tem sido utilizado, sobretudo por Safran e colaboradores (Safran e Greenberg, 1986; Safran et al., 1986; Safran e Segal, 1990), para definir a importncia de se avaliar e trabalhar sobretudo as cognies capazes de activar um determinado estado emocional. A importncia da activao emocional na terapia prende-se com a perspectiva segundo a qual quanto mais intensa a emoo associada a uma determinada cognio, maior probabilidade existe de se tratar de uma cognio nuclear ou relevante para a psicopatologia do doente5. Para alm disso, h
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Young (1990) defende que, por vezes, se ocorrer evitamento emocional, o doente pode no experienciar qualquer activao emocional, ainda que esse conjunto de cognies, presente na altura, possa ser extremamente relevante e nuclear. Do ponto de vista de Young, precisamente pela intensidade das
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alguma evidncia de que a acessibilidade das cognies (o mesmo ser dizer, o conhecimento dos prprios esquemas) incrementada pelos estados emocionais congruentes (Safran e Greenberg, 1986). Daqui podem ser retiradas pelo menos duas implicaes clnicas para a avaliao de esquemas. Em primeiro lugar, o terapeuta deve estar particularmente atento a qualquer mudana no estado de humor do doente, pois estas mudanas podem fornecer informao acerca da importncia das cognies predominantes nesse momento. Por outras palavras, to importante como "o" que o doente conta (marcadores de contedo) a forma como o conta (marcadores de processo). Em segundo lugar, quando o doente revela dificuldade em aceder s cognies presentes em determinado contexto, torna-se essencial induzir activao emocional capaz de facilitar o acesso a essas mesmas cognies. Tal pode ser conseguido, por exemplo, atravs de tcnicas imagticas ou de exerccios de role-play (para uma descrio mais detalhada de estratgias para ultrapassar os processos de evitamento do esquema, consultar Young, 1990). 7.1.6. Recordao de memrias infantis Os esquemas nucleares subjacentes a qualquer patologia derivam de experincias relevantes do passado que conduziram formao duma determinada viso de si e do mundo. Estas experincias tero sido tanto mais significativas quanto mais cedo ocorreram na vida do sujeito, quanto maior a intensidade dos afectos envolvidos e quanto maior a importncia para a criana dos outros envolvidos nessas situaes (Young, 1990; Young e Lindemann, 1992). Nesta perspectiva, o reviver (recorrendo a tcnicas imagticas) de experincias precoces, que potencialmente estiveram na base da formao de um determinado esquema, pode ser extremamente importante para a avaliao desse esquema. Aquilo que o indivduo recorda, o que sente antes, durante e depois de recordar, bem como a forma como essa recordao se processa, so importantes fontes de informao acerca da relevncia e/ou proeminncia do esquema em causa. Este tipo de estratgia pode ser particularmente til para se comprovar ou infirmar a relevncia de um esquema anteriormente hipotetizado como nuclear. A recordao de memrias infantis deve ter em conta todas as estatgias anteriormente
emoes negativas associadas ao esquema que ocorrem processos de evitamento, nomeadamente evitamento emocional. Neste contexto, provocar activao emocional congruente com o esquema encarado como uma tarefa teraputica.
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referidas para a avaliao de esquemas, nomeadamente a questo da activao emocional experienciada na recordao.
7.1.7. Questionrios de auto-resposta Tm sido desenvolvidos alguns questionrios de auto-resposta para a avaliao de crenas e atitudes e, mais recentemente, para a avaliao de esquemas nucleares. Dois exemplos significativos deste ltimo tipo de instrumentos so o Questionrio de Esquemas Interpessoais de Safran e Hill (Safran e Hill, 1989; verso portuguesa de Pinto Gouveia et al., 1997) e o Questionrio de Esquemas de Young e Brown (Young, 1990; Schmidt et al. 1995; verso portuguesa de ????? Robalo et al., 1999). O Questionrio de Esquemas de Safran e Hill foi concebido no contexto da terapia cognitivo-interpessoal e destina-se, como o nome indica, a avaliar esquemas interpessoais. Os esquemas interpessoais podem ser conceptualizados como representaes genricas das interaces eu-outro que ocorreram, que permitem criana manter a proximidade com as figuras de vinculao e que moldam a compreenso que o indivduo tem das contingncias necessrias manuteno da ligao em futuras relaes (Safran e Segal, 1990; Safran e McMain, 1992). No Questionrio de Esquemas interpessoais pedido ao doente que se imagine a comportar de determinada forma numa srie de cenrios interpessoais (com figuras significativas) apresentados e que responda depois qual a reaco que espera que os outros tenham a esse seu comportamento e como que essa reaco o faria sentir. Das respostas ao questionrio, possvel avaliar as expectativas do doente acerca das suas interaces com os outros, podendo estabelecer-se inferncias acerca das estratgias e regras que ele utiliza para regular o seu funcionamento interpessoal. A aferio portuguesa do questionrio revelou que este possui boas caractersticas psicomtricas (Pinto Gouveia et al., 1997). O Questionrio de Esquemas de Young e Brown constitudo por 123 tens destinados a avaliar os 16 esquemas precoces mal-adaptativos postulados por Young. Estes 16 esquemas esto agrupados em seis domnios: instabilidade e desligamento, autonomia deteriorada, indesejabilidade, auto-expresso restringida, gratificao restringida e limites deteriorados. Os esquemas precoces mal-adaptativos podem ser definidos como estruturas cognitivas disfuncionais e auto-perpetuantes, desenvolvidas 38
durante a infncia e resultando de relaes disfuncionais com outros significativos. Os esquemas precoces mal-adaptativos so definidos como crenas incondicionais que guiam o processamento da informao de forma distorcida, seleccionando, codificando, armazenando e recuperando informao consistente com o esquema, enquanto descartam informao no congruente. Estas distores explicam a elevada resistncia mudana dos esquemas precoces mal-adaptativos. Para explicar a inalterabilidade dos esquemas precoces mal-adaptativos, Young definiu ainda processos de manuteno, evitamento e compensao (Young, 1990; Young e Lindemann, 1992) referidos anteriormente neste captulo. A aferio portuguesa revelou que o instrumento possui boas caractersticas psicomtricas, nomeadamente uma boa validade factorial das 16 sub-escalas correspondentes aos 16 esquemas precoces mal-adaptativos (Robalo et al., 1999). Apesar deste tipo de instrumentos representar grande economia de tempo na avaliao de esquemas, este tipo de metodologia passvel de ser criticado, por no ser a mais adequada para avaliar estruturas cognitivas (Pinto Gouveia e Rijo, 1999). Uma primeira crtica prende-se com a prpria natureza dos esquemas sendo tcitos e inconscientes, dificilmente podem ser reconhecidos e relatados pelo prprio indivduo. Ainda que tal fosse possvel, os indivduos divergem no que respeita s suas capacidades meta-cognitivas e estas encontram-se alteradas nos estados
psicopatolgicos. Finalmente, uma outra objeco avaliao de esquemas por questionrios de auto-resposta prende-se com a ausncia de activao emocional congruente com os esquemas aquando do preenchimento do questionrio. Por todos estes motivos, este tipo de estratgia no a preferencial quando se trata de identificar os esquemas nucleares do doente. Goldfried (1995) chama tambm a ateno para a necessidade de avaliar os esquemas num contexto ecologicamente vlido, ou seja, num contexto situacional capaz de activar o esquema. Neste sentido, de referir que o Questionrio de Esquemas Interpessoais tenta ultrapassar este ltimo problema, na medida em que parte de cenrios interpessoais para inferir os esquemas interpessoais. No entanto, o Questionrio de Esquemas de Young e Brown no recorre a qualquer contexto situacional.
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Permanece, portanto, problemtico o uso destes instrumentos como nico mtodo de avaliao de esquemas. Em clnica, a sua utilizao sobretudo vantajosa na medida em que estes instrumentos fornecem pistas que podem ser exploradas na terapia. Com os estudos de aferio realizados, a informao recolhida atravs deste tipo de instrumentos permite aliar as vantagens de uma avaliao nomottica avaliao ideogrfica tipicamente clnica. 8. COMENTRIO FINAL: A RELAO TERAPUTICA Comeando por descrever os objectivos da avaliao cognitivo-comportamental, a maior parte deste captulo debrua-se sobre as propostas de vrios mtodos de avaliao, discutindo, em simultneo, as limitaes e dificuldades que cada mtodo apresenta. Numa primeira parte so discutidas as vrias fases da avaliao cognitivocomportamental ao longo do processo teraputico. Em seguida, so revistos os mtodos tradicionais da avaliao cognitivo-comportamental, actuais e necessrios mesmo no contexto das terapias cognitivas. Sob o ttulo de Avaliao Cognitiva, ocupam a maior parte do captulo as estratgias e tcnicas desenvolvidas para avaliar produtos, processos e estruturas cognitivas. medida que os vrios mtodos vo sendo descritos, procurouse discutir os aspectos mais controversos relacionados com cada um deles. De acordo com o enquadramento terico que percorre este manual, optou-se por dar mais realce avaliao cognitiva, procurando maior unidade com os captulos dedicados aos distrbios especficos. No entanto, h uma questo transversal que merece ainda referncia, na medida em que pode comprometer todo o processo avaliativo, por melhor que o clnico domine os mtodos de avaliao: a relao teraputica. Toda a avaliao sobretudo a clnica decorre num contexto relacional em que a personalidade do terapeuta no deve ser menosprezada, na medida em que interfere e influencia o comportamento do doente e, por este motivo, tal como pode facilitar o processo avaliativo, tambm o pode prejudicar ou enviezar. Na perspectiva da avaliao clnica, tem sido referido que o terapeuta se deve colocar numa posio de observador-participante (Safran e Segal, 1990), ou seja, medida que participa na interaco com o doente, deve ser capaz de observar quer as reaces emocionais, quer as tendncias para a aco que as intervenes do doente suscitam em si. A conscincia destas permitir-lhe-, ento, estabelecer hipteses acerca das estratgias interpessoais 40
mais utilizadas pelo doente (partindo da suposio que o doente tende a repetir, com o terapeuta, as estratgias interpessoais que habitualmente utiliza). Este tipo de conhecimento constitui uma preciosa fonte de informao que o terapeuta deve utilizar para estabelecer hipteses acerca dos esquemas nucleares do doente, da influncia destes no seu comportamento e da influncia do comportamento do doente no comportamento dos que com ele interagem. Este tipo de avaliao no s constitui uma fonte adicional para o conhecimento do doente, como permite compreender melhor possveis factores interpessoais que estejam a contribuir para a manuteno do problema. Claro est que, quanto mais a natureza dos problemas interpessoal, mais esta estratgia se torna til e necessria o melhor exemplo ser o caso dos distrbios de personalidade. Do que foi dito, pode deduzir-se que uma boa capacidade instrospectiva por parte do terapeuta requisito para uma terapia eficaz. precisamente neste aspecto que os auto-esquemas do terapeuta podem interferir, comprometendo o processo avaliativo e, por acrscimo, a prpria interveno. A capacidade de reconhecer e aceitar os prprios sentimentos deve, pois, ser caracterstica de qualquer psicoterapeuta, mais ainda no contexto da psicoterapia cognitivo-comportamental.
9. REFERNCIA BIBLIOGRFICAS American Psychiatric Association. (1994). DSM-IV Diagnostic and statistical manual for mental disorders. (4 Ed.). Washington: American Psychiatric Association. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Beck, A. T. (1996). Beyond belief: a theory of modes, personality, and psychopathology. In Salkovskis, P. M. (Ed.), Frontiers of cognitive therapy. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985) Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. New York: Basic Books. Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979 ). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press. 41
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