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0021-7557/01/77-Supl.

1/S63

Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1 , 2001 S63

Jornal de Pediatria Copyright 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Sndrome hipxico-isqumica
Hypoxic-ischemic syndrome
Renato S. Procianoy1, Rita de Cssia Silveira2 Resumo
Objetivo: realizar reviso sobre a sndrome hipxico-isqumica, salientando aspectos da fisiopatologia, da clnica e do tratamento. Fonte de dados: busca eletrnica nos bancos de dados do Medline e LILACS de artigos publicados sobre o assunto, selecionando-se aqueles mais pertinentes. Resultados: a sndrome hipxico-isqumica uma doena multissistmica com acometimento generalizado. A fisiopatologia baseada na leso hipxia-isquemia e reperfuso com leso celular decorrente da falta de produo de ATP pela isquemia, seguida de leso por acmulo de substncias oxidantes pela reperfuso. Ocorrem manifestaes neurolgicas, cardiovasculares, respiratrias, metablicas, gastrintestinais, renais e hematolgicas. O tratamento complexo, voltando-se para vrias manifestaes. O enfoque de neuroproteo ainda experimental. O prognstico para os pacientes que apresentam encefalopatia hipxico-isqumica grave reservado. Concluses: o manejo da sndrome hipxico-isqumica representa um desafio para o pediatra. Seu tratamento requer interveno multissistmica.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.1):S63-S70: sndrome hipxico-isqumica, encefalopatia hipxico-isqumica, asfixia, neuroproteo.

Abstract
Objective: to review the literature on the hypoxic-ischemic syndrome, emphasizing its physiopathology, clinical manifestations, and treatment. Sources: electronic search in the Medline and LILACS databases, with selection of the most relevant articles. Summary of the findings: the hypoxic-ischemic syndrome is a multisystem disease with generalized manifestations. The physiopathology is based on hypoxic-ischemic brain injury and reperfusion with cellular injury caused by failure of ATP production secondary to ischemia, and overproduction of oxidative substances caused by reperfusion. Neurological, cardiovascular, respiratory, metabolic, gastrointestinal, renal, and hematological manifestations are frequent. Multisystem clinical management is complex; the neuroprotective approach is still experimental; and the prognosis is not good for those patients with severe hypoxic-ischemic encephalopathy. Conclusions: the management of the hypoxic-ischemic syndrome is a great challenge to pediatricians., since treatment requires multisystem intervention.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.1): S63-S70: hypoxic-ischemic syndrome, hypoxic-ischemic encephalopathy, asphyxia, neuroprotection.

Conceito A sndrome hipxico-isqumica (SHI) se desenvolve quando h hipoperfuso tecidual significativa e diminuio da oferta de oxignio decorrentes das mais diversas etiologias. A oferta adequada de oxignio aos tecidos fundamental para que as clulas mantenham o metabolismo aerbico e as funes vitais. Quando a presso de perfuso insuficiente para suportar as necessidades mnimas de oxignio, ou seja, a presso arterial mdia baixa ou a presso venosa excessiva, h a mudana do metabolismo aerbico para anaerbico, com conseqentes disfunes orgnicas.
1. Professor Titular de Pediatria da UFRGS. Chefe do Servio de Neonatologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. 2. Mestre em Pediatria, UFRGS. Mdica Neonatologista do Hospital de Clnicas de P. Alegre e do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas.

Etiologia A causa mais freqente de SHI no perodo neonatal a asfixia perinatal, que pode ser causada por: 1. interrupo do fluxo sangneo umbilical (ex.: compresso de cordo umbilical); 2. insuficiente troca de gases pela placenta (ex.: descolamento de placenta); 3. perfuso placentria inadequada do lado materno (ex.: hipotenso materna); 4. feto comprometido que no tolera o estresse do trabalho de parto (ex.: retardo do crescimento intra-uterino); 5. falha de inflar o pulmo logo aps o nascimento. Entretanto, todas as situaes patolgicas que levem hipxia e hipoperfuso teciduais pr-natais, perinatais ou ps-natais so fatores etiolgicos da SHI. O choque de S63

S64 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 qualquer etiologia um exemplo de doena ps-natal que causa SHI. Diagnstico de asfixia perinatal Vrios estudos tm demonstrado que o escore de Apgar falho, como critrio nico, para diagnosticar asfixia perinatal. Recm-nascidos prematuros tm escores de Apgar baixos, sem apresentar acidemia fetal. H uma correlao significativa entre idade gestacional e escores de Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida. Quanto mais prematuro for o recm-nascido, maior a probabilidade de apresentar escores de Apgar baixos com pH arterial de sangue de cordo dentro de uma faixa de normalidade1. Em recm-nascidos de termo, o escore de Apgar tambm no um dado fidedigno para o diagnstico de asfixia perinatal. Thorp e colaboradores mostraram uma freqncia de 77,8% de pH arterial umbilical >7,10 entre recmnascidos de termo deprimidos (escores de Apgar no 1 ou no 5 minutos de vida <7)2. Dados do nosso servio mostraram que 56,25% dos recm-nascidos de termo que tiveram escores de Apgar no 1 ou no 5 minutos de vida <7, tiveram pH de sangue de cordo umbilical >7,10 3. Entretanto, o uso da gasometria de sangue de cordo umbilical como nico critrio para o diagnstico de asfixia perinatal tambm no confivel. King e colaboradores compararam dois grupos de recm-nascidos de termo ou prximos do termo (acidmicos com pH < 7,0 e controles com pH > 7,20), com escores de Apgar >7 no quinto minuto de vida. No houve diferenas entre os dois grupos quanto presena de alteraes clnicas no perodo neonatal 4. Dados de nosso servio, comparando dois grupos de recmnascidos de termo (um, com pH de sangue de cordo umbilical <7,0 e outro, com pH entre >7,0 e <7,20), mostraram que 16,7% e 53,8% dos pacientes do primeiro e segundo grupos, respectivamente, no apresentaram qualquer alterao clnica, no perodo neonatal, compatvel com quadro de asfixia perinatal5. Baseada nesses achados, a Academia Americana de Pediatria reserva o termo asfixia para pacientes que preencham os seguintes critrios6: 1. acidemia metablica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordo umbilical; 2. escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos; 3. manifestaes neurolgicas neonatais (ex.: convulses, coma ou hipotonia); 4. disfuno orgnica multissistmica (ex.: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematolgico, pulmonar ou renal). Fisiopatologia As alteraes fisiopatolgicas decorrentes da SHI so enfocadas nos aspectos sistmicos e celulares. As modificaes sistmicas so conseqncia de uma adaptao circulatria que acontece nos pacientes acome-

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tidos da SHI. O processo de asfixia causa uma redistribuio do dbito cardaco com o objetivo de preservar a perfuso do Sistema Nervoso Central, do corao e das glndulas adrenais. Os tecidos perifricos, as vsceras abdominais e os pulmes se tornam hipoperfundidos, em detrimento dos rgos mais nobres citados anteriormente. Essa a forma que o organismo encontra para preservar a funo dos rgos considerados mais nobres. Entretanto, quando o processo hipxico-isqumico se torna muito intenso e extremamente grave, o Sistema Nervoso Central, o corao e as glndulas adrenais tambm so acometidos, surgindo manifestaes clnicas decorrentes de suas disfunes7. Em nvel celular, ocorre um aporte insuficiente de oxignio. As clulas precisam sintetizar continuamente ATP para manter a sua integridade e funo. A sntese de ATP est na dependncia das reaes de oxi-reduo que acontecem em nvel mitocondrial. A falta de aporte de oxignio causa uma diminuio na sntese do ATP celular. A energia disponvel no mais capaz de manter a bomba da membrana celular, que crtica para a manuteno do gradiente normal de ons. Posteriormente, com o restabelecimento da chegada de oxignio mitocndria, h a formao excessiva de substncias oxidantes, que tambm acarretam leso tecidual. O aumento das substncias oxidantes causa peroxidao dos cidos graxos poliinsaturados da membrana celular, alterao de todos os aminocidos intracelulares, particularmente, tirosina, histidina, fenilalanina, metionina e cistena, e oxidao de cidos nuclicos celulares8. A morte da clula nervosa pode desenvolver-se de duas formas morfolgicas distintas: necrose e apoptose. Na necrose h edema, fratura das membranas celulares e reao inflamatria intensa, determinada por insulto intenso e de curta durao. J na apoptose a clula agoniza, a morte lenta e progressiva, caracterizada pela reduo do ncleo e do citoplasma, condensao da cromatina e fragmentao do cido desoxir-ribonuclico (DNA), todo esse mecanismo ativado por endonucleases. Insultos menores, mas de longa durao causam apoptose. Portanto, a apoptose pode ocorrer nas formas mais leves de dano isqumico, enquanto a necrose predomina nas formas mais intensas9,10. Durante a hipxia-isquemia, inicialmente, ocorre uma inativao sinptica como resposta adaptativa. reversvel e precede uma significativa reduo do aporte cerebral de fosfatos de alta energia. Quando a leso se torna irreversvel, por falta de energia para manter as bombas ATPase dependentes, h a liberao de neurotransmissores, incluindo glutamato11. Aminocidos excitatrios tm sido implicados no dano neuronal e na hipxia-isquemia. O cido glutmico, maior aminocido excitatrio no crebro, citotxico em clulas neuronais. Os neurnios que liberam glutamato so ativados durante evento hipxico pela entrada de clcio para dentro da clula e pela prpria despolarizao dessas clulas12. Paralelamente, ocorre reduo de ATPase-glutamato

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dependente na membrana pr-sinptica, contribuindo para a manuteno de concentraes elevadas do glutamato extracelular, mantendo um estmulo prolongado deste receptor. A ao dos aminocidos excitatrios como glutamato e aspartato mediada por vrios subtipos de receptores, principalmente, N-metil-D-aspartato (NMDA) e amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazole cido propinico (AMPA). O receptor NMDA parece ser essencial para os mecanismos de leso cerebral hipxico-isqumica; apresenta stios modulatrios para exercer um influxo altamente regulado de clcio pelos canais inicos11,12. necessria a ativao simultnea de NMDA e receptores da glicina, um co-agonista, alm da liberao do bloqueio de canais inicos magnsio-dependente para o clcio passar atravs do canal13. O acmulo do clcio citoslico o principal fator dentre as mltiplas leses e cascata de eventos irreversveis que causam a morte celular induzida pela hipxia-isquemia e reperfuso. O clcio ativa enzimas degradativas tais como endonucleases, proteases e fosoflipases11,13. O clcio aumentado no espao intracelular pode iniciar vrios eventos bioqumicos com gerao de radicais livres: 1. ativao de fosfolipase A2, causando uma maior gerao de radicais livres pelas vias da cicloxigenase e lipoxigenase; 2. ativao da enzima xido ntrico sintetase (NOS), que promove formao de peroxinitrito e gerao de radicais livres; 3. ativao de proteases, que convertem xantina dehidrogenase em xantina oxidase, gerando redicais livres; 4. ativao de fosfolipase C, que resulta no aumento dos estoques de clcio intracelular. A gerao de radicais livres pode acionar a liberao de quantias adicionais de aminocidos neurotransmissores excitatrios, e pode influenciar tambm a ativao do receptor NMDA13.

alguns achados normais e comuns ao prematuro indicam depresso do sistema nervoso central no recm-nascido a termo. A encefalopatia hipxico-isqumica (EHI) a manifestao clnica da asfixia perinatal mais estudada e descrita na literatura. Os achados clnicos so inespecficos; portanto, para distinguir de outras causas de leso cerebral, importante a histria perinatal. Sarnat e Sarnat estabeleceram critrios para a classificao da EHI, resumidos na Tabela 114. O quadro clnico agrava-se durante os primeiros 3 dias de vida, o bito comum entre 24 e 72 horas de vida. As convulses podem estar presentes como nica manifestao neurolgica aps insulto asfxico, geralmente se iniciam durante as primeiras 24 horas de vida do recmnascido, so prolongadas e resistentes ao tratamento anticonvulsivante. O edema cerebral pode ser um achado precoce da EHI grave, resultando em reas de necrose cerebral irreversvel, principalmente lobo temporal, e conseqente paralisia cerebral. Clinicamente, o aumento da presso intracraniana do recm-nascido manifesta-se muito tardiamente na evoluo do edema cerebral, observando-se fontanela abaulada e tensa, hipertermia de origem central, convulses e demais manifestaes neurolgicas semelhantes s observadas na encefalopatia hipxico-isqumica. Nestes casos, j existe necrose cerebral extensa 15. Sistema cardiovascular A resposta circulatria inicial aps a leso hipxicoisqumica envolve redistribuio do dbito cardaco aos tecidos do organismo, com maior trabalho da fibra miocrdica j sob efeito de isquemia, podendo ocorrer infarto agudo do miocrdio, insuficincia miocrdica de gravidade varivel, inclusive com miocardiopatia e necrose do msculo papilar da vlvula tricspide. O ventrculo direito do recm-nascido o mais sujeito a leso isqumica porque a presso vascular pulmonar se eleva como decorrncia da hipxia e da acidose. Esse fato hemodinmico leva a um sofrimento da circulao do ventrculo direito com conseqente isquemia ou necrose. Laboratorialmente, se manifesta por aumento da CK-MB, no eletrocardiograma haver alteraes compatveis com leso isqumica ou necrose miocrdica e na cintilografia miocrdica haver manifestaes isqumicas16-18. Inicialmente, ocorre taquicardia sinusal, seguida de bradicardia e insuficincia cardaca. O recm-nascido apresenta hiperatividade precordial, pulsos amplos ou diminudos com dficit de perfuso perifrica e edema generalizado. possvel tambm a presena de sopro cardaco, pela necrose do msculo papilar, e arritmias. Sistema respiratrio freqente a associao entre asfixia e hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido (HPP). Na asfixia

Manifestaes clnicas Segundo os critrios da Academia Americana de Pediatria para se estabelecer o diagnstico de asfixia perinatal, necessrio haver manifestaes neurolgicas e de disfuno multissistmica6. Sendo a SHI uma situao que causa diminuio significativa do aporte de oxignio a todos os tecidos do organismo, aumento do metabolismo anaerbico, isquemia, acidose e hipercapnia com conseqente leso celular difusa, esperado que haja manifestaes clnicas envolvendo os mais diversos sistemas do organismo. Sistema nervoso central A extenso e a distribuio da leso isqumica cerebral determinada pela maturidade cerebral e pela gravidade e durao do insulto. No recm-nascido prematuro, a identificao clnica da asfixia mais difcil do que no recmnascido a termo, devido imaturidade cerebral, ou seja,

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Tabela 1 - Estgios da encefalopatia-hipxico isqumica Estgio Nvel de conscincia Controle neuromuscular Estgio 1 (branda) Hiperalerta Super-reativo Estgio 2 (moderada) Letargia Movimentos espontneos diminudos Hipotonia branda Forte flexo distal Aumentados Presente Freqentes Suprimidos Fraca ou ausente Incompleto Exagerado Forte Parassimpticas generalizadas Miose, reativas Peridicas Bradicardia Profusa Aumentada Baixa voltagem, padro peridico (desperto) 2 a 14 dias 80% normal, anormal se sintomas por mais de 5 a 7 dias Estgio 3 (grave) Torpor, coma Movimentos espontneos diminudos ou ausentes Flcido Descerebrao intermitente Diminudos ou ausentes Ausente Freqentes Ausentes Ausente Ausente Fraco ou ausente Ausente Ambos os sistemas deprimidos Mdias, pouco reativas, anisocoria Peridicas, apnias Varivel, bradicardia Varivel Varivel Peridico ou isoeltrico

Tnus muscular Postura Reflexos tendinosos Mioclonia Convulses Reflexos complexos Suco Moro Oculovestibular Tnico do pescoo Funes autonmicas Pupilas Respiraes Ritmo cardaco Secrees de vias areas Motilidade gastrintestinal EEG

Normal Flexo distal suave Aumentados Presente Ausentes Normais Ativa ou pouco fraca Exacerbado Normal Leve Simpticas generalizadas Dilatadas, reativas Espontneas, regulares Normal ou taquicardia Escassa Normal ou diminuda Normal

Durao dos sintomas Seguimento

< 24 horas 100% normal

Horas a semanas 50% bito, os demais, seqelas graves

Fonte: Sarnat HB, Sarnat MS. Neoanatal encephalopaty following fetal distress: a clinical and eletroencephalographic study. Arch Neurol 1976; 33:696-705.

pode ocorrer necrose dos msculos papilares da vlvula tricspide, promovendo regurgitao valvar tricspide e aumento da presso no trio direito, causando shunt direitaesquerda durante a sstole ventricular. Alm disso, a redistribuio do fluxo sangneo no organismo, aps um evento hipxico-isqumico, e a acidose metablica promovem aumento da resistncia vascular pulmonar e conseqente elevao da presso na artria pulmonar. O shunt direitaesquerda de sangue no oxigenado pelo forame oval e pelo canal arterial patente responsvel pela hipoxemia sistmica grave. Dessa forma, h um somatrio de efeitos clnicos de uma isquemia tecidual generalizada. uma situao muito grave que requer suporte intensivo e manejo imediato na tentativa de reverter o quadro clnico19. Atualmente, o ecocardiograma bidirecional com mapeamento a cores permite a visualizao do jato de regurgitao tricspide e do jato no forame oval, alm da aferio da

presso na artria pulmonar e da avaliao da funo ventricular direita. No caso de no dispor de ecocardiografia e se o shunt for pedominantemente pelo canal arterial, a constatao da PaO2 ou da saturao arterial de oxignio pr-ductal (artria radial direita) e ps-ductal (aorta descendente ou membros inferiores), mostrando diferena de oxigenao, faz o diagnstico de HPP. A sndrome de aspirao de mecnio um achado freqente concomitante com a SHI e com a HPP.

Distrbios metablicos Inicialmente h uma hiperglicemia por aumento na liberao de catecolaminas e cortisol20,21, seguida de hipoglicemia causada pelo consumo excessivo dos depsitos de glicognio heptico e, em alguns casos, por hiperinsulinismo tardio22.

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A hipocalcemia precoce (clcio srico total <7mg/dl ou clcio inico <4mg/dl, nas primeiras 72 horas de vida) secundria insuficincia renal e reduo transitria da secreo de hormnio paratireideo23. Distrbios hidroeletrolticos acontecem secundariamente insuficincia renal aguda ou secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIHAD)24. Hiponatremia e natriria ocorrem na fase de recuperao da necrose tubular aguda, e hipercalemia na insuficicia renal mais prolongada. Aparelho gastrintestinal Aumento dos nveis sricos de amnia podem ser detectados por insuficincia heptica 24,25. A leso heptica pode evoluir para necrose. A insuficiente perfuso sangnea visceral pode causar isquemia das alas intestinais, predispondo o recm-nascido, principalmente, se for prematuro, a desenvolver um quadro de enterocolite necrosante. Aparelho renal Oligria (diurese inferior a 1 ml/kg/hora) ou anria comum no recm-nascido que sofreu de SHI. SIHAD, necrose tubular aguda (NTA) ou desidratao so causas de oligria e merecem um diagnstico diferencial, uma vez que ocorrem com alguma freqncia em recm-nascidos asfixiados. A SIHAD ocorre por disfuno hipofisria secundria agresso isqumica23. Os pacientes com SIHAD reabsorvem grande quantidade de gua livre ao nvel de tbulo distal e desenvolvem oligria, edema e hiponatremia. A NTA conseqente da leso isqumica renal cursa com reduo do dbito urinrio e insuficincia renal aguda, que persiste por vrios dias ou semanas27,28. O diagnstico diferencial dessas situaes patolgicas que causam oligria encontra-se na Tabela 2. Alguns recm-nascidos com SHI desenvolvem bexiga neurognica; a reteno urinria conseqente no relacionada doena parenquimatosa renal. importante, no diagnstico diferencial de oligria e anria no recmnascido com SHI, realizar a palpao da bexiga, para constatar se h distenso vesical secundria bexiga neurognica.

Manifestaes hematolgicas A coagulao intravascular disseminada (CIVD) no recm-nascido est associada a situaes de hipxia-isquemia tecidual; freqente aps parada cardaca, asfixia perinatal, hipotenso sistmica (comum no choque sptico). A CIVD manifesta-se, clinicamente, com sangramento em locais de veno-puno, equimoses, hematomas, petquias, hematria, hemorragia digestiva, melena. Estes achados so acompanhados pelas manifestaes clnicas de choque hipovolmico, variveis com a gravidade. O diagnstico laboratorial revela prolongamento dos tempos de tromboplastina parcial ativada (TTPA), protrombina (TP) e trombina (TT). A contagem de plaquetas pode ser normal ou reduzida. Quando a CIVD est associada enterocolite necrosante ou sepse, a trombocitopenia mais importante, e os fatores de coagulao (TP, TTPA) podem ser normais ou pouco alterados29. Tratamento O recm-nascido com SHI apresenta um quadro multissistmico com acometimento de vrios sistemas e diferentes graus de gravidade. Dessa forma, o enfoque teraputico do recm-nascido doente se torna complexo, necessitando ateno para inmeras manifestaes distintas. Em determinadas circunstncias, pode ocorrer indicaes de manejos teraputicos opostos para tratar situaes clnicas distintas. Nessas ocasies, necessrio pesar riscos e benefcios de cada conduta para tomar a deciso mais adequada ao momento. Cuidados gerais A SHI causa alteraes nas funes cardacas e respiratrias. necessrio fazer monitorizao contnua de freqncia respiratria, freqncia cardaca, saturao arterial de oxignio e presso arterial. A apnia uma manifestao clnica freqente nos recm-nascidos com SHI por leso do SNC, havendo indicao, nessas situaes, de ventilao mecnica. Alteraes de freqncia cardaca podem acontecer por leso de SNC ou por acometimento direto do msculo cardaco. Por acometimento do msculo cardaco, acontece uma diminuio da contratilidade cardaca, ocorrendo um quadro de hipotenso arterial30.

Tabela 2 - Diagnstico diferencial da oligria Densidade Urinria SIHAD NTA Desidratao Uria e Creatinina N N/Sdio srico N/ N/FENA Peso Exame urina N A N

< 2,5 > 2,5 < 2,5

N = normal A = alterado FENA (excreo fracionada de sdio) = [(Na urinrio/Na srico)/(uria urinria/uria srica)] x 100

S68 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001 Recm-nascidos com SHI costumam apresentar oligria. A monitorizao da diurese de 24 horas e o controle das densidades urinrias se tornam fundamentais para o estabelecimento do diagnstico da leso e o planejamento do tratamento hdrico futuro do paciente. A dosagem srica de eletrlitos (sdio e potssio) nas primeiras 24 horas de vida fundamental para se estabelecer planos teraputicos, assim como um teste de rastreamento da glicose sangnea e da dosagem do clcio inico, de preferncia, ou do clcio srico total, na falta do anterior. Um exame radiolgico de trax no momento da internao serve para afastar problemas respiratrios que necessitem de tratamento imediato, ex.: pneumotrax, e ajuda no estabelecimento do diagnstico de doenas pulmonares que possam ter sido fatores de desencadeamento do processo de hipxia-isquemia, ex.: pneumonia congnita, ou possam ser conseqncia desse mesmo processo, ex: sndrome de aspirao de mecnio. Uma gasometria arterial fundamental para analisar a presso parcial dos gases sangneos e detectar alteraes do equilbrio cido-bsico. Tratamento da hipotenso A hipotenso arterial no paciente com SHI pode se dever perda de volume circulante (diminuio da prcarga), no caso de hemorragias agudas, ou a leso miocrdica com comprometimento da contratilidade cardaca. O uso de expansores de volume (soluo salina ou sangue total) s est indicado quando houver diminuio da prcarga. Nestes casos, infunde-se 10 ml/kg em 30 minutos de soluo salina, podendo repetir essa infuso at trs vezes, enquanto a presso arterial no normaliza 31. Para melhorar a contratilidade cardaca, h indicao do uso de drogas vasoativas. A droga vasoativa mais estudada no recm-nascido a dopamina e, por isso, a mais utilizada. Em dose superior a 5 mg/kg/min, aumenta a freqncia, a contratilidade e o dbito cardaco 32. Apesar da ao da dobutamina no recm-nascido ser pouco estudada, tambm tem sido usada em dose de 5 a 15 mg/kg/min, aumentando a contratilidade e o dbito cardaco. Tratamento dos distrbios metablicos A hipoglicemia tratada com uma infuso endovenosa de 200 mg/kg de glicose (2 ml/kg de soluo glicosada) em 1 minuto, seguida de uma infuso contnua de glicose de 8 mg/kg/min33. A hipocalcemia assintomtica tratada com uma infuso endovenosa de 6 ml/kg/dia de gluconato de clcio 10%, que possui 9 mg de clcio elementar/ml. Diminui-se pela metade a cada 24 horas, at a suspenso completa da infuso. No caso de hipocalcemia sintomtica, usa-se 1 a 2 ml/kg de gluconato de clcio 10% endovenoso em 5 minutos, monitorizando a freqncia cardaca, seguido de uma infuso endovenosa de gluconato de clcio a 10%, 6 ml/kg/ dia34. A hipercalemia, que pode ocorrer em decorrncia da insuficincia renal, tratada com o uso de resinas trocado-

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ras de ons ou salbutamol em infuso endovenosa ou em nebulizao35. Hidratao venosa e balano hdrico Os recm-nascidos que sofreram SHI no devem ser alimentados por via oral nas primeiras 48 a 72 horas de vida, at que haja uma estabilizao do quadro hemodinmico. A isquemia visceral decorrente do processo hipxico-isqumico predispe o recm-nascido s mais diversas manifestaes gastrintestinais, desde uma intolerncia alimentao por via digestiva at enterocolite necrosante e perfurao intestinal. A reteno hdrica uma constante nos recm-nascidos com SHI, seja pela SIHAD, pelo aumento transitrio da aldosterona srica ou pela NTA24,27,28,36. Inicialmente inicia-se uma hidratao venosa com 60 ml/kg/dia de soluo glicosada sem acrscimo de eletrlitos. Conforme a evoluo do peso, diurese, densidade urinria e dosagens dos eletrlitos sricos, fazem-se as modificaes necessrias quanto a volume a ser infundido e a acrscimo de eletrlitos. Tratamento da insuficincia respiratria A monitorizao da saturao arterial de oxignio e a gasometria arterial auxiliam na indicao do uso das mais diversas formas de assistncia respiratria: oxignio por campnula, CPAP ou ventilao mecnica. A presena de acidose metablica acompanhada de uma boa ventilao autoriza o uso de bicarbonato de sdio endovenoso diludo em infuso lenta endovenosa para a sua correo. Tratamento das crises convulsivas O diagnstico etiolgico das crises convulsivas deve ser considerado. Apesar de que a crise convulsiva no recmnascido com SHI costume ser por acometimento do SNC, conseqente hipxia-isquemia, distrbios metablicos devem ser considerados. O tratamento de escolha para a crise convulsiva secundria SHI o fenobarbital endovenoso. Utiliza-se a dose de ataque de 20 mg/kg. No havendo resposta inicial, administram-se mais duas doses de 10mg/kg, com intervalos de 20 a 30 minutos, at a crise convulsiva cessar. No se deve administrar mais doses de ataque de fenobarbital sem a comprovao prvia do seu nvel srico. A dose de manuteno 4 mg/kg/dia em duas doses dirias37. A fenitona deve ser associada ao tratamento anticonvulsivante, quando no h boa resposta ao uso de fenobarbital. A dose de ataque 20 mg/kg, e a dose de manuteno 5 mg/kg/dia de 12/12 horas por via endovenosa38. Hipotermia A hipotermia seletiva da cabea iniciada nas primeiras horas aps o insulto hipxico-isqumico com uma leve hipotermia corprea pode trazer resultados benficos no tratamento do recm-nascido com SHI.

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Gunn e colaboradores, em 1998,demonstraram que recm-nascidos tratados com hipotermia seletiva da cabea e mantidos com uma temperatura retal de 35,7C, iniciando-se o tratamento nas primeiras 2 a 5 horas de vida, tiveram melhor evoluo do que os grupos que tiveram hipotermia seletiva e temperatura retal de 37C e 36,3C respectivamente39. Ampliando sua casustica para 40 recm-nascidos, o mesmo grupo de pesquisadores insiste em afirmar que a hipotermia seletiva da cabea acompanhada de uma hipotermia corprea benfica para diminuir as seqelas neurolgicas dos recm-nascidos com SHI40.

Estratgias de neuroproteo Vrias intervenes teraputicas tm sido utilizadas em experimentos laboratoriais com o intuito de proteger o SNC de leses, quando submetido a um insulto hipxico-isqumico11,41. Na Tabela 3 apresentamos um sumrio das diversas intervenes utilizadas. A aplicao dessas intervenes na clnica limitada, no momento, pois so estratgias que protegem o SNC da agresso quando utilizadas previamente ao insulto asfxico. Se aplicadas aps a agresso, tornam-se ineficazes.

Prognstico Robertson e colaboradores estudaram 145 crianas que tiveram EHI (56 leves, 84 moderados e 5 graves) aos 8 anos de idade e compararam com um grupo controle de 155 crianas. Dos pacientes com EHI, 16% deles apresentaram acometimento grave, definido por paralisia cerebral, ce-

gueira, atraso de desenvolvimento, doena convulsiva e dficit auditivo. Os que tiveram encefalopatia moderada e grave tiveram performance intelectual, integrao visualmotora, escores de vocabulrio e de aritmtica significativamente inferiores aos de encefalopatia leve e aos dos controles. Foi concludo que pacientes com encefalopatia leve tm um desempenho escolar semelhante ao do grupo controle42. Recentemente, 178 recm-nascidos com EHI grave foram estudados. Os achados neonatais que mais se associaram com mal prognstico futuro foram a idade do incio da respirao espontnea, a necessidade de massagem cardaca durante a reanimao neonatal e a idade do incio das crises convulsivas. Quanto mais tarde se iniciou a respirao espontnea e quanto mais precocemente iniciaram-se as crises convulsivas, maior a probabilidade de desenvolver seqelas neurolgicas futuras43. Entretanto, importante salientar que a incidncia de paralisia cerebral em recm-nascidos no tem diminudo. Com base em dados clnicos, concluiu-se que em 20% dos casos, a EHI ocorre por insulto anteparto; em 35% dos casos, h problemas maternos, tais como diabete, retardo de crescimento intra-uterino e infeco, mas no h sinais clnicos de sofrimento fetal; em 10% dos casos, a EHI ocorre por problemas ps-natais; e somente em 35% dos casos a encefalopatia hipxico-isqumica surge em decorrncia de problemas reconhecidos durante o trabalho de parto44,45.

Referncias bibliogrficas
Tabela 3 - Estratgias de neuroproteo na sndrome hipxicoisqumica 1. Preveno do acmulo de neurotransmissores excitatrios nos espaos sinpticos 1.1 preveno da despolarizao retardada da membrana 1.2 inibio da liberao de glutamato 1.3 administrao de adenosina 2. Preveno do acmulo de clcio citoslico 2.1 bloqueio dos agonistas dos canais de clcio 2.2 preveno da despolarizao 2.3 agonistas do GABA 2.4 bloqueio dos canais de clcio 3. Inibio dos mecanismos que so desencadeados pela sobrecarga do clcio citoplasmtico 3.1 inibio da ativao enzimtica 3.2 inibio da NOS 3.3 inibio da toxicidade dos radicais livres 4. Preveno da leso microvascular 4.1 revascularizao das leses vaso-oclusivas 4.2 inibio da leso de reperfuso
1. Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS, Mayfield SR, Shaul PW, Goldstein M, et al. The Apgar score revisited: Influence of gestational age. J Pediatr 1986;109:865-8. 2. Thorp JA, Sampson JE, Parisi VM, Creasy RK. Routine umbilical cord blood gas determinations? Am J Obstet Gynecol 1989;161:600-5. 3. Pereira DN, Rocha VLL, Procianoy RS, Azeredo RCM, Kersting D, Cardozo A, et al. Avaliao do pH de sangue de cordo umbilical e sua relao com o escore de Apgar em recmnascidos a termo. J Pediatr (Rio J) 1996;72:139-42. 4. King TA, Jackson GL, Josey AS, Vedro DA, Hawkins H, Burton KM, et al. The effect of profound umbilical artery acidemia in term neonates admitted to a newborn nursery. J Pediatr 1998;132:624-9. 5. Pereira DN, Procianoy RS, Zatti H, Schlabendorff M. Manifestaes clnicas em recm-nascidos a termo com diferentes graus de acidemia no sangue de cordo umbilical. J Pediatr (Rio J) 1999;75:195-200. 6. American Academy of Pediatrics. Intrapartum care. In: Guidelines for perinatal care. 4th ed. AAP;1997. p.93-125. 7. Cohn HE, Sacks EJ, Heymann MA, Rudolph AM. Cardiovascular responses to hypoxemia and ischemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1974;120:817-24. 8. Flowers F, Zimmerman JJ. Reactive oxygen species in the cellular pathophysiology of shock. New Horiz 1998;6:169-80.

S70 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001


9. Stroemer P, Rothwell NJ. Exacerbation of the ischaemic brain damage by localized striatal injection of interleukin-1b in the rat. J Cereb Blood Flow Metab 1998;18:833-39. 10. Pulera MR, Adams LM, Liu H, Santos GD, Nishimura RN, Yang F, et al. Apoptosis in a neonatal rat model of cerebral hypoxiaischemia. Stroke 1998;29:2622-30. 11. Du Plessis AJ, Johnston MV. Hypoxic-ischemic brain injury in the newborn. Clin Perinatol 1997;24:627-54. 12. Delivoria-Papadopoulus M, Mishra OP. Mechanisms of cerebral injury in perinatal asphyxia and strategies for prevention. J Pediatr 1998;132:S30-4. 13. Siesjo BK, Bengtsson F. Calcium fluxes, calcium antagonists, and calcium-related pathology in brain ischemia, hypoglycemia, and spreading depression: a unifying hypothesis. J Cereb Blood Flow Metab 1989;9:127-40. 14. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and electroencephalographic study. Arc Neurol 1976;33:696-705. 15. Lupton BA, Hill A, Roland EH, Whitfield MF, Flodmark O. Brain swelling in the asphyxiated term newborn: pathogenesis and outcome. Pediatrics 1988;82:139-46. 16. Bucciarelli RL, Nelson RM, Egan EA, Eitzman DV, Gessner IH. Transient tricuspid insufficiency of the newborn: A form of myocardial dysfunction in stressed newborns. Pediatrics 1977;59:330-7. 17. Rowe RD, Hoffman T. Transient myocardial ischemia of the newborn infant: A form of severe cardiorespiratory distress in full term infants. J Pediatr 1972;81:243-50. 18. Procianoy RS, Lueska SD, Randon M, Haase HB. Necrose de msculo papilar associado asfixia neonatal. J Pediatr (Rio J) 1981;51:211-2. 19. Kinsella JP, Abman SH. Recent developments in the pathophysiology and treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1995;126:853-64. 20. Lagercrantz H, Bistoletti P. Catecholamine release in the newborn infant at birth. Pediatr Res 1973;11:89-93. 21. Procianoy RS, Giacomini CB, Oliveira MLB. Fetal and neonatal adrenal function in birth asphyxia. Acta Paediatr Scand 1988;77:671-4. 22. Collins JE, Leonard JV. Hyperinsulinism in asphyxiated and small-for-dates infants with hypoglycaemia. Lancet 1984; 2:311-3. 23. Tsang RC, Chen IW, Hayes W, Atkinson W, Atherton H, Edwards N. Neonatal hypocalcemia in infants with birth asphyxia. J Pediatr 1974;84:428-33. 24. Speer ME, Gorman WA, Kaplan SL, Rudolph AJ. Elevation of plasma concentrations of arginine vasopressin following perinatal asphyxia. Acta Paediatr Scand 1984;73:343-52. 25. Goldberg RN, Cabal LA, Sinatra FR, Plajstek CE, Hodgman JE. Hyperammonemia associated with perinatal asphyxia. Pediatrics 1979;64:336-41. 26. Procianoy RS. Hyperammonemia and perinatal asphyxia. Pediatrics 1981;67:578-9. 27. Dauber IM, Krauss AN, Symchych PS, Auld PAM. Renal failure following perinatal anoxia. J Pediatr 1976;88:851-5. 28. Procianoy RS, Vieira LL. Insuficincia renal secundria asfixia perinatal. Rev AMRIGS 1984;28:258-60.

Sndrome hipxico-isqumica - Procianoy RS et alii

29. Zipursky A, de Sa D, Hsu E, Johnston M, Milner R. Clinical and laboratory diagnosis of hemostatic disorders in newborn infants. Am J Pediatr Hematol Oncol 1979;1:217-26. 30. Cabal LA, Devaskar U, Siassi B, Hodgman J, Emmanouilides G. Cardiogenic shock associated with perinatal asphyxia in preterm infants. J Pediatr 1980;96:705-10. 31. So KW, Fok TF, Ng PC, Wong WW, Cheung KL. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child 1997;76: F43-6. 32. Seri I. Cardiovascular, renal, and endocrine actions of dopamine in neonates and children. J Pediatr 1995;126:333-44. 33. Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G, Voora S, Yeh TF. Treatment of neonatal hypoglycemia with minibolus and intravenous glucose infusion. J Pediatr 1980;97:295-8. 34. Huttner KM. Hypocalcemia, hypercalcemia and hypermagnesemia. In: Cloherty JP, Stark AR, ed. Manual of Neonatal Care. 4th ed. Boston: Little, Brown and Co.;1998. p553-62. 35. Mc Clure RJ, Presad VK, Brocklebank JT. Treatment of hyperkalaemia using intravenous and nebulised salbutamol. Arch Dis Child 1994;70:126-8. 36. Pereira DN, Procianoy RS. Transient elevation of aldosterone levels in perinatal asphyxia. Acta Paediatr 1997;86:851-3. 37. Gilman JT, Gal P, Duchowny MS, Weaver RL, Ransom JL. Rapid sequential phenobarbital treatment of neonatal seizures. Pediatrics 1989;83:674-8. 38. Painter MJ, Pippeenger C, MacDonald H, Pitlick W. Phenobarbital and diphenylhydantoin levels in neonates with seizures. J Pediatr 1978;92:315-9. 39. Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study. Pediatrics 1998;102:885-92. 40. Battin MR, Dezoete JA, Gunn TR, Gluckman PD, Gunn AJ. Neurodevelopmental outcome of infants treated with head cooling and mild hypothermia after perinatal asphyxia. Pediatrics 2001;107:480-4. 41. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypoxicschemic encephalopathy. Pediatrics 1997;100:1004-14. 42. Robertson CMT, Finer NN, Grace MGA. School performance of survivors of neonatal encephalopathy associated with birth asphyxia at term. J Pediatr 1989;114:753-60. 43. Ekert P, Perlman M, Steinlin M, Hao Y. Predicting the outcome of postasphyxial hypoxid-ischemic encephalopathy within 4 hours of birth. J Pediatr 1997;131:613-7. 44. Rivkin MJ. Hypoxic-ischemic brain injury in the term newborn. Clin Perinatol 1997;24:607-25. 45. MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. Brit Med J 1999;319:1054-9.

Endereo para correspondncia: Dr. Renato S. Procianoy Rua Tobias da Silva, 99 - conj. 302 CEP 90570-020 Porto Alegre RS

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