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ESQUIZOFRENIA CATATNICA*

CATATONIC SCHIZOPHRENIA

Cleber Naief Moreira** Gustavo Fernando Julio de Souza***

Resumo
Descrevemos o caso de um jovem adulto de 25 anos de idade com incio dos sintomas catatnicos aos 18 anos. Preenche os critrios para o diagnstico de esquizofrenia catatnica, curso contnuo. Contatos visual e verbal prejudicados. Presena, dentre outros sintomas, de negativismo, mussitao, verbigerao, estereotipia motora e maneirismo. Tomografia enceflica com impresso de leve reduo do volume cerebral. Foi aplicada a Bush-Francis Catatonia Rating Scale. As respostas a tratamentos medicamentosos em nveis hospitalar e ambulatorial foram variadas, mas sempre muito parciais. Com base na literatura, so feitas consideraes diagnsticas, neuropatolgicas e teraputicas.
Palavras-chave: Esquizofrenia Catatnica; Negativismo; Mussitao; Verbigerao; Estereotipia Motora; Maneirismo; Catatonia Rating Scale; Antipsicticos; Andiolticos; Eletroconvulsoterapia.

M.T.L., sexo masculino, nasceu na zona rural em municpio de Minas Gerais, caula numa famlia de oito irmos, atualmente com 25 anos de idade. Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais na infncia e na adolescncia, segundo o relato de dois familiares. Freqentou a escola at os 14 anos, tendo abandonado os estudos na 4a srie para trabalhar na roa com os outros irmos. Negam dificuldades de aprendizagem, relatam que possua amigos, conversava normalmente e trabalhava de forma satisfatria. Aos dezoito anos comeou a se retrair socialmente, abandonou as amizades, reduziu seus contatos verbais ao extremo e interrompeu as atividades laborativas. Cessou, inclusive, com os cuidados de higiene pessoal e no fazia suas necessidades fisiolgicas adequada e autonomamente. Passou a falar sozinho e a murmurar palavras em tom baixo (mussitaes). H relato de episdios de agitao: algumas vezes aconteceu dele pegar um chinelo e sair batendo em todo mundo. Freqentemente apresentava posturas

estranhas, com movimentos repetitivos. Nunca teria permanecido em postura imvel ou acintico por algum perodo. Quando M.T.L. tinha a idade de 19 anos, em 1995, foi submetido a uma tomografia axial computadorizada do encfalo, com o seguinte laudo: Sulcos, fissuras e cisternas alargadas, ventrculos laterais e III dilatados. Impresso de leve reduo de volume cerebral. Foi internado por um ms, em 96, no Instituto Raul Soares e por um ms, em 97, no Hospital Galba Velloso, ambos hospitais psiquitricos, neste ltimo com o seguinte relatrio sumrio: autista, regredido, sem crtica, dependente para cuidados bsicos. Recebeu alta com prescrio de trifluoperazina 10 mg/dia, biperideno e nitrazepam. Dados do pronturio mostram que a presso arterial e a temperatura, medidas diariamente, eram normais. Fizera uso tambm de haloperidol e levomepromazina orais, passando a receber haloperidol decanoato, duas ampolas a cada 30 dias, na maior parte do perodo entre agosto de 95 a abril de 98. Foi relatado que M. diminuiu os movimentos estereotipados com o aumento da dose do haloperidol. Em novembro de 99, apresentava resultados normais nos exames de hemograma, glicemia, uria, creatinina, TGO, TGP e gama-GT plasmticos. Fez uso de risperidona, 6 mg ao dia, entre maro de 99 e julho de 2000. Alimenta-se com o uso de talher autonomamente. Para o banho resiste retirada de suas roupas, no se lava sozinho e, aps o banho, basta entregar-lhe as roupas que ele as veste. Quando M. deseja urinar, exterioriza o pnis e urina onde estiver, depois recompe-se. Quando levado ao banheiro, utiliza-o de modo adequado. Quanto histria familiar, h informaes de que sua me, j falecida (acidente vascular cerebral), ouvia e via pessoas que s ela podia ver. Dos sete irmos, um vive sozinho, no tem amigos, no trabalha e j tentou suicdio. Os demais no apresentam indcios de transtornos psiquitricos, assim como seu pai, que faleceu por tuberculose, quando M. tinha seis meses de idade. Ao exame psiquitrico no ambulatrio do Hospital das Clnicas (UFMG), em agosto de 2000, foi elaborada a seguinte smula psicopatolgica: Apresenta absoluta ausncia de ressonncia afetiva. No faz contato visual ou verbal. Ocasionalmente responde monossilabi-

* Trabalho apresentado no simpsio Atualizao na Ateno Psicose, educao continuada e disciplina optativa do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG, atividade do Grupo de Integrao da Sade Mental na UFMG e do PROPSIC - Projeto Psicose do Hospital das Clnicas da UFMG, dezembro de 2000. ** Residente do primeiro ano da Residncia de Psiquiatria do HC UFMG *** Supervisor da Residncia de Psiquiatria do HC - UFMG

Endereo para correspondncia: Residncia de Psiquiatria Hospital das Clnicas - UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 110 30130-100 - Belo Horizonte - MG E-mail: clebernm@yahoo.com

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camente a uma insistente pergunta em tom alto. Mantm-se geralmente de perfil para o examinador, de p, com um p frente, leva o seu tronco para frente e volta, como se desse um meiopasso e voltasse (ambitendncia). Apresenta risos imotivados ou expresses faciais bizarras, embora infreqentes. Tambm manifesta verbigeraes. No apresenta hipertonia de membros. Freqentemente leva o polegar ao ombro, flexiona o brao, toca o dorso com os dedos e volta com a palma da mo deslizando sobre a face, entre outras estereotipias e maneirismos. Quando solicitado a estender as mos ao examinador, obedece imediatamente, mas no obedece outras ordens. Em 24 de julho, foi iniciada a quetiapina, em doses crescentes at 225 mg ao dia. Foi solicitada nova tomografia computadorizada nessa data. Em 7 de agosto, o paciente retorna com irmo que relata: ele est mais agitado, falando mais. Quando usava o outro remdio (risperidona) ficava a maior parte do dia no leito, sem tantos movimentos, agora fica de p, engordou tambm. Repete frases fora de contexto em tom alto: t escutando tudo, t escutando tudo (verbigerao). No foi realizada a TC, porque M. no fechou os olhos nem permaneceu imvel como necessrio ao exame. Neste atendimento foi aplicada a Bush-Francis Catatonia Rating Scale - BFCRS (Tabela 1). Aumentada a dose de quetiapina para 400 mg ao dia (200 mg 12/12 h). Aps o uso da quetiapina nessa nova dose por duas semanas, os familiares observaram grande aumento da agitao psicomotora, sobretudo dos movimentos anormais, alm de aumento do apetite. Tambm aumentaram mussitaes e verbigeraes. Os familiares no observaram mudana no relacionamento interpessoal com o paciente. Julgaram que M. passara a necessitar de vigilncia constante, o que no tinham condies de fazer. Atribuindo tais efeitos medicao, decidiram suspender o uso da mesma. Logo os movimentos diminuram e ele passou a perder peso.

Discusso Consideraes diagnsticas


Karl Ludwig Kalhbaum: ...o paciente permanece completamente imvel, sem fala, rgido, com face semelhante a mscaras, os olhos focados num ponto distante; ele parece desprovido de qualquer inteno de movimento ou reao a algum estmulo, pode existir uma flexibilidade crea completamente desenvolvida, como nos estados catalpticos, ou apenas indcios discretos deste impressionante fenmeno. Ao v-lo, a impresso que nos d este paciente de um profundo sofrimento mental...1 Esse autor, pioneiro na delimitao desta sndrome e que a denominou de catatonia, descreveu suas vinte mais importantes caractersticas, como veremos adiante (Tabela 1). Kalhbaum concebeu a catatonia como uma entidade nosolgica prpria. Kraepelin2 limitou a definio de catatonia a um subtipo de demncia precoce. Essa noo foi preservada por Bleuler em sua conceituao de esquizofrenias3. O DSM-III4 e

o DSM-IIIR5 reconheceram a catatonia apenas como um subtipo de esquizofrenia. Na CID-106 ocorre algo semelhante, embora admita-se a possibilidade de sinais catatnicos em distrbios afetivos e orgnicos. O DSM-IV7 reconhece catatonia devida a uma condio mdica geral (293.89) e associada aos transtornos de humor manaco e depressivo maior, nestes casos sem cdigos diagnsticos especficos. A caracterstica essencial da esquizofrenia catatnica, segundo o DSM-IV7, uma acentuada perturbao psicomotora, que pode envolver imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntrios, ecolalia ou ecopraxia. A imobilidade motora pode se manifestar por catalepsia (flexibilidade crea) ou estupor. A atividade motora excessiva aparentemente desprovida de sentido e no influenciada por estmulos externos. Pode haver extremo negativismo, manifestado pela manuteno de uma postura rgida contra tentativas de mobilizao, ou resistncia a toda e qualquer instruo. Peculiaridades do movimento voluntrio so manifestadas pela adoo voluntria de posturas inadequadas ou bizarras ou por trejeitos faciais proeminentes. A ecolalia a repetio patolgica, tipo papagaio e aparentemente sem sentido de uma palavra ou frase que outra pessoa acabou de pronunciar. A ecopraxia a imitao repetitiva dos movimentos de outra pessoa. Aspectos adicionais incluem estereotipias motoras, maneirismos e obedincia ou imitao automticas. Durante o estupor severo ou na excitao catatnica, o paciente necessita de cuidadosa superviso, a fim de se evitar danos a si mesmo ou a outros. Existem riscos potenciais de desnutrio, exausto, hiperpirexia ou ferimentos autoinfligidos. Para o diagnstico da esquizofrenia catatnica devem ser satisfeitos os critrios gerais para esquizofrenia, sendo excludas outras causas como uso de substncia (por exemplo, acinesia ou acatisia induzidas por neurolpticos), uma condio mdica geral ou episdio manaco ou depressivo maior. A catatonia, portanto, usualmente associada esquizofrenia, mas tambm encontrada em outras desordens como mania, depresso, distrbios metablicos, intoxicaes agudas, quadros neurolgicos variados (especialmente os que envolvem os gnglios da base, sistema lmbico, diencfalo e lobos frontais), transtornos metablicos sistmicos e estados de intoxicao por drogas8. So descritas as formas estuporosa ou inibida e a excitada, alm de forma rara de catatonia peridica8. Na catatonia estuporosa os pacientes permanecem em estado de completo estupor, com ausncia de qualquer expresso psquica ou fsica, ou apresentam pronunciada diminuio de suas atividades e movimentos espontneos. Podem chegar a completo mutismo. Negativismo, estereotipia, ecopraxia e obedincia automtica podem tambm estar presentes. Muitas vezes, tm que ser alimentados atravs de sondas e mesmo suas necessidades fisiolgicas so interrompidas. Entretanto, depois de longos perodos de imobilidade, repentinamente e sem provocao, podem apresentar breve ecloso de comportamento explosivo e violento. Na forma excitada os pacientes apresentam extrema agitao psicomotora. Falam e gritam quase continuamente. Suas produes verbais so freqentemente incoerentes e seu comportamento parece ser influenciado

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mais por estmulos internos do que pelos do ambiente. H necessidade de controle mdico para o risco de colapso por exausto completa. A forma peridica consiste em recorrncias regulares de estados estuporosos ou excitados, inicialmente com intervalos praticamente assintomticos.

Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS)9


Trata-se de uma tabela com 23 itens. Os 14 primeiros podem ser utilizados para pesquisa de catatonia em larga escala. A avaliao dos 23 itens numa escala de zero a trs mede a severidade do quadro catatnico9 (Ver Tabela 1).
Tabela 1 - Aplicao em M.T.L. da Bush-Francis Catatonia Rating Scale - BFCRS
Sinal Excitao Imobilidade Mutismo Staring Catalepsia Grimacing Ecopraxia / ecolalia Estereotipias Maneirismos Verbigerao Rigidez Negativismo Flexibilidade crea Sitiofobia Impulsivity Obedincia automtica Mitgehen Gegenhalten Ambitendncia Reflexo de apreenso palmar Perseverao Combatividade Anormalidades autonmicas Total Avaliao 07/08/00 2 0 1 1 0 1 0 3 3 1 1 3 0 0 1 1 3 3 3 0 3 0 0 30

coloca-se um dedo abaixo de sua mo e ordena-se ao paciente para no deixar que levantemos o seu brao, enquanto tentamos levant-lo vagarosamente, sendo que o paciente tem o sinal se no obedecer a instruo verbal; gegenhalten: resistncia ou negativismo motor a um movimento passivo proporcional fora do estmulo, parece mais automtico que intencional; ambitendncia: o paciente parece estar emperrado em indecisivos, hesitantes movimentos; combatividade: na tabela, avalia o risco de heteroagresso.

Breves consideraes neuropatolgicas


Os lobos frontais possuem divises em domnios antomofuncionais que, quando acometidos, determinam o aparecimento de sintomatologia psiquitrica caracterstica11. Uma reviso da literatura dos casos relatados nos ltimos 50 anos e dos resultados da utilizao de recursos modernos, como a tomografia, ressonncia magntica, tomografia com emisso de psitrons e a tomografia de simples emisso de ftons, demonstraram a seguinte associao antomo-clnica: leso frontal lateral esquerda ou bilateral (estriatal): apatia, esquizofrenia embotada, depresso maior; leso do lobo frontal direito ou bilateral: impulsividade, confabulaes, grandiosidade, erotizao e estados manacos; leso frontal orbital e estriatal: quadros obsessivos-compulsivos; leso medial dos lobos frontais: gegenhalten ou negativismo motor, catatonia, distrbio da volio11. Essas associaes, entretanto, no so sempre constatadas. Pacientes com os mesmos danos frontais podem demonstrar diferentes sintomas, talvez pela presena de anormalidades adicionais em diferentes regies interligadas do crebro11. A presena do reflexo de apreenso palmar em paciente catatnico implica leses em grande grau nos lobos frontais, que para alguns autores seriam a base neuropatolgica da catatonia12. Alteraes no lobo temporal, por sua vez, estariam mais relacionadas a sintomatologia psictica positiva, como alucinaes13. Um dos achados neurobiolgicos mais replicados na literatura, quanto esquizofrenia, diz respeito alterao de volume de estruturas cerebrais13, como as verificadas na tomografia no presente caso. A origem dessas alteraes so desconhecidas, indicando os estudos tratarem-se de acometimentos existentes j no incio da doena, talvez resultado de falha na embriognese. No presente caso, dada a histria familiar, o componente gentico poderia ter sido determinante.

Definio de alguns dos sinais acima: imobilidade ou estupor catatnico a perda de toda atividade espontnea, semelhana de uma esttua, na vigncia de nvel de conscincia aparentemente preservado e da capacidade sensitivo-motora para reagir; staring: olhar fixo, no observa o ambiente em que est, no faz contato visual com outras pessoas; grimacing (inclui maneirismo da mmica): expresses faciais diversas (dor, desgosto, humilhao), caretas ou grimaas; estereotipia motora: repeties automticas e uniformes de determinado movimento complexo; maneirismo: tipo de estereotipia caracterizada por expresso (gesto ou movimento, fala, mmica) modificada em sua execuo, tornando-se exagerada, bizarra, esdrxula; verbigerao (esterotipia verbal): repetio de forma montona e geralmente sem sentido comunicativo de palavras, slabas ou frases; mussitao: produo repetitiva de voz baixa, murmurada, sem inteno comunicativa; sitiofobia (sitofobia, cibofobia): negao doentia da alimentao; mitgehen (ir com): pede-se ao paciente para estender um brao,

Consideraes teraputicas
Benzodiazepnicos em geral podem aliviar sintomas motores catatnicos. Destes, o lorazepam o mais estudado e utilizado na catatonia. Pode ser administrado tanto por via oral, intra-muscular ou endovenosa (compostos injetveis no so disponveis no Brasil). Bush et alii tentaram mensurar a resposta de sinais catatnicos ao lorazepam. Constataram que 76% dos 28 pacientes cata-

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tnicos testados apresentaram grande remisso dos sintomas, logo nos trs primeiros dias de tratamento; os demais no apresentaram resposta satisfatria. Mas este estudo usou lorazepam injetvel em 11 dos 28 pacientes e no especificou se a sndrome catatnica advinha apenas de esquizofrenia10. Num estudo mais recente, Tang et al. trabalharam com uma amostra de 18 pacientes esquizofrnicos catatnicos crnicos, o que bem mais prximo do nosso caso. Fizeram um estudo duplo-cego com o grupo controle recebendo placebo. O uso de lorazepam 6 mg/dia por 12 semanas no foi capaz de reduzir sinais ou sintomas da catatonia. Os autores sugerem que a catatonia aguda de pacientes esquizofrnicos tenha uma neurobiologia diferente dos casos crnicos14. H relato de casos de esquizofrenia catatnica que necessitaram de at 12.5 mg de lorazepam ao dia para a estabilizao do quadro15. O lorazepam no uma medicao fornecida pela rede de sade pblica em nosso meio, tem custo elevado para os padres da famlia do paciente, especialmente em doses elevadas, e tende a desenvolver dependncia com o uso prolongado, motivos pelos quais no foi empregado em nosso paciente. Na literatura citado o emprego intravenoso do amobarbital (no disponvel no Brasil), que pode despertar o paciente de um quadro de catatonia estuporosa de modo dramtico, porm sem valor teraputico prolongado. Com base no efeito dessa medicao, especula-se que esse quadro catatnico de total inibio possa resultar de uma descarga excitatria cerebral excessiva8. O haloperidol e a risperidona, utilizados por mais de um ano cada um, no trouxeram no presente quadro, mormente considerando sua gravidade, resultados teraputicos animadores. Possivelmente, devido incidncia atualmente mais reduzida da esquizofrenia catatnica, em especial nos pases industrializados, talvez devido ao uso de neurolpticos16, no se encontram na literatura resultados consistentes sobre a utilizao de antipsicticos atpicos neste quadro. Em sua estrutura qumica, a quetiapina semelhante clozapina e olanzapina17. Trata-se de agente antipsictico com alta atividade por receptores serotoninrgicos 5HT2A e marcadamente menor afinidade por receptores D1 e D2, quando comparada com neurolpticos tpicos. Guarda seletividade pelo sistema lmbico, tem pouco ou nenhum efeito de diminuir a despolarizao de neurnios dopaminrgicos nigroestriatais, efeito biolgico preditivo de efeitos extra-piramidais. Em pesquisa feita no Medline no foi encontrado, ainda, artigo que associe a quetiapina a quadro catatnico, seja psiquitrico ou neurolgico. Dada a quantidade de amostras que possuamos, suficientes para um ano de tratamento, decidimos experimentla, sem resultados iniciais animadores. A eletroconvulsoterapia (ECT) est indicada nos casos em que os sintomas esquizofrnicos no respondem ao uso de diversos antipsicticos tpicos e atpicos. A ECT18 foi introduzida na psiquiatra h mais de 50 anos e sua indicao teve acentuado declnio com o advento dos psicofrmacos e com o movimento anti-psiquitrico. Nos ltimos 15 anos, houve uma recuperao do legtimo interesse por esse recurso teraputico. Uma reviso dos resultados obtidos com o uso da ECT nos ltimos 50 anos mostra que 80% dos jovens catatnicos apresentam melhora acentuada de seu quadro clnico. Foram rarssimas as complicaes srias do tratamento e os efeitos indesejveis transitrios e de gravidade benigna19. A combinao de ECT com o uso de lorazepam pare-

ce promissora, sugerindo um sinergismo, segundo o relato de cinco casos20. A ECT possui indicao indiscutvel para quadros catatnicos graves como este. No nosso meio, no existe ECT disponvel no sistema pblico de sade, ficando seu uso restrito ao setor privado, motivo pelo qual nosso paciente no pde se beneficiar dessa possibilidade teraputica. Atualmente iniciamos a avaliao do uso da olanzapina, fornecida pela Secretaria de Sade. Outra possibilidade farmacolgica para o presente caso, embora menos vivel, seria a associao de antipsicticos atpicos, como, por exemplo, da risperidona com a quetiapina, ou ento associao de pequenas doses de tpico com atpico. Encontramos na literatura apenas trs relatos de caso envolvendo esquizofrenia catatnica e clozapina, dois deles sobre instalao da catatonia aps interrupo da clozapina21,22 e apenas um reportando a melhora de paciente catatnico, com sndrome neurolptica maligna, aps uso de clozapina associada ao lorazepam23.

Summary
We described the case of a 25 years-old adult who presented catatonic symptoms at the age of 18 years. He fills out the criteria for the diagnosis of catatonic schizophrenia, continuous course.The visual and oral contact were hampered. He presented among other symptoms negativism, mussitation, verbigeration, stereotypy and mannerism. There was sign of minor reduction of cerebral volume in the encephalic tomography. It was applied Bush-Francis Catatonic Rating Scale.The response to medical treatments in hospital and clinic were varied, but were always very partial. Based on the literature, the authors comment about diagnosis, neuropathology and therapeutics.
Key-words: Catatonic Schizophrenia; Negativism; Mussitation;

Verbigeration; Stereotypy; Mannerism; Catatonia Rating Scale; Antipsychotic Agents; Anti-Anxiety Agents; Electroconvulsive Therapy.

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