Tinjauan Pustaka

Ruptur Ligamen Regio Genu akibat Kesalahan Individual

Abstrak Aktifitas seseorang manusia dalam menjalankan kehidupannya, tidak akan lepas dari peluang dimana terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, terutama terjadi pada bagian tungkai atas, genu, tungkai bawah, dan juga kaki. Jatuh dan terkilir merupakan hal yang paling sering terjadi pada suatu aktifitas manusia, baik itu pada saat olahraga ataupun pada saat bermain. Tidak ada yang pernah mengetahui peluang dan kapan akan terjadinya suatu musibah. Manusia akan hanya bisa untuk memberikan tindakan kuratif, oleh karena itu, akan menjadi penting untuk mengetahui tindakan yang harus dilakukan pada saat kecelakaan terjadi. Kata kunci: genu, tungkai, terkilir

Abstract Human being will never be save from an accident where no one want it be happen. Especially at lower limb, knee, upper limb and so with leg. Fallen and sprained are activities that have so many occurrences in human being, where we do sport or playing together. There is no one that know, when we got an accident. Human just know and have ability to take or give curative step. Because all of that reason, will be important to know what we have to do, if we are or our relation in that situation Key word: knee, limb, sprained,

Pendahuluan Otot, tendon, dan ligamen merupakan bagian yang penting dalam proses koordinasi tubuh, mempertahankan bentuk, dan posisi tubuh. Tanpa adanya ketiga hal tersebut, seseorang manusia tidak akan dapat berdiri, bekerja, dan bergerak, apalagi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Terdapat beberapa kesamaan fungsi antara tendon dan ligamen, yaitu berfungsi sebagai penghubung. Tendon berfungsi untuk menghubungkan tulang dengan otot, sedangkan ligamen berfungsi untuk melekatkan tulang dengan tulang. Perbedaannya adalah tendon memiliki fungsi untuk menggerakkan tulang atau strukturnya, sementara ligamen berfungsi untuk mempertahankan agar struktur dari tulang tetap stabil dan pada tempat yang seharusnya. Jika terjadi kerusakan atau robekan, baik di tendon maupun ligamen, yang paling jelas terlihat adalah akan adanya keterbatasan untuk melakukan pergerakan dan tentu saja akan mengakibatkan nyeri yang cukup hebat. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai adanya ligamen pada tungkai yang mengalami kerusakan sehingga menyebabkan timbulnya rasa nyeri pada pasien, dan kerusakan tersebut terjadi karena pasien melakukan gerakan memutar badan yang kemungkinan besar menjadi penyebab terjadinya kerusakan pada ligamen di ekstremitas bawah. Pembahasan Pada tungkai manusia, khususnya yang terdekat dengan os femur, dan os tibia, terdapat 4 ligamen utama yang menghubungkan tulang tersebut, yaitu Lateral Collateral Ligament (LCL) dan Medial Collateral (MCL). Kedua ligamen ini berada di sisi lateral dan medial menyambungkan os femur dan os tibia sehingga memiliki fungsi untuk menahan atau membatasi pergeseran tulang yang menyamping. Dua ligamen lainnya yaitu Anterior Cruciate Ligament (ACL) dan Posterior Cruciate Ligament memiliki posisi yang menyilang satu sama lain menyerupai huruf X menyambungkan bagian bawah femur dengan bagian atas tibia dan terletak didalam rongga sendi. Keduanya berfungsi membatasi pergerakan maju-mundur dan perputaran yang berlebihan. Dari keempat ligamen tersebut, yang paling sering mngalami cedera adalah ACL.1

Gambar 1. Empat ligamen di regio genu13

Anterior Cruciate Ligament (ACL) atau Ligamentum Cruciatum Anterior,melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berjalan kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan condylus lateralis femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. sering mengalami cedera akibat aktifitas olahraga yang berat seperti sepak bola, futsal, tenis, bola basket dan olahraga bela diri. Pada umumnya, cedera ACL terjadi pada keadaan ketika seseorang yang sedang lari mendadak berhenti kemudian berputar arah, sehingga menyebabkan posisi lutut terpelintir atau bisa juga terjadi setelah lompat dan mendarat dengan posisi lutut yang terpelintir. Saat cedera biasanya akan terdengar seperti ada sesuatu yang patah dalam sendi. Pasien yang mengalami cedera ACL dapat berjalan seperti biasa, namun sendi lutut sulit untuk digerakan karena akan terasa nyeri, dan diikui dengan edema. Walaupun pasien dapat berjalan seperti biasa, tidak berarti pasien telah sembuh, karena cedera pada ACL tidak bisa sembuh dengan sendirinya tanpa tindakan operasi.2 Anamnesis Anamnesis merupakan hal yang terpenting pada saat kita mendiagnosa apa yang diderita oleh pasien, anamnesis akan selalu didahului oleh identitas pasien, identitas pasien berfungsi agar tidak terjadi human error dalam pemberian tindakan kuratif dari satu pasien ke pasien

lainnya. Kedua adalah kita harus mengetahui apa yang menjadi keluhan utama pasien, dalam hal ini apa yang menyebabkan pasien tersebut datang kepada dokter. Ketiga harus ditanyakan bagaimana riwayat penyakit sekarang, dalam hal ini bagaimana penyakit yang diderita saat ini menggangu aktifitas sehari-hari. Keempat ditanyakan keluhan penyerta, apa aja keluhan yang lain, yang terjadi bersamaan dengan keluhan utama. Kelima riwayat penyakit terdahulu, dalam hal ini ditanyakan apakah keluhan utama yang dialami saat ini, pernah dialami sebelumnya. Keenam riwayat penyakit keluarga, dalam hal ini dokter harus menanyakan sesuai porsi karena berkaitan langsung dengan sejarah penyakit yang ada dikeluarga pasien. Apakah keluhan utama yang dialami saat ini pernah juga dialami oleh saudara yang memiliki hubungan darah. Ketujuh riwayat obat, dalam hal ini dokter harus menanyakan apa saja obat yang telah dikonsumsi, hal ini bertujuan untuk mengetahui terapi aja saja yang pernah dilakukan, dan apakah pasien mempunyai alergi atau resistensi pada jenis obat tertentu. Kedelapan riwayat sosial, dalam hal ini dokter menanyakan bagaimana kehidupan sehari-hari pasien, apa saja yang dikonsumsi pasien, berkaitan dengan keluhan utama. Dalam kasus ini anamnesis yang dapat dilakukan adalah autoanamnesis. Autoanamnesis dilakukan pada saat pasien masih dalam kesadaran penuh dan dapat diajak berkomunikasi. Maka, pertama adalah menanyakan identitas pasien, kemudian menanyakan keluhan utamanya. Dalam kasus ini pasien mengalami nyeri pada lutut kirinya, sehingga yang harus ditanyakan, penyebab dari nyeri apakah pasien sebelumnya mengalami benturan atau melakukan aktivitas yang berat, tanyakan juga mengenai mekanisme kejadian cidera pasien, sudah berapa lama pasien merasakan nyeri, dan apakah pernah mengalami sakit di lokasi yang sama sebelumnya. Pemeriksaan Umum dan Status Lokalis Pemeriksaan umum yang yang biasa dilakukan adalah Tanda tanda vital (TTV), derajat kesakitan, pemeriksaan lokal, dan kesadaran. Pada saat ini TTV yang harus dilakukan adalah mengetahui frekuensi pernafasan, frekuensi denyut nadi, tekanan darah, dan suhu tubuh. Pemeriksaan lokal yang dilakukan meliputi, inspeksi (look) dengan melihat apakah terdapat rubor (kemerahan), palpasi (feel) untuk mengetahui adanya tumor (bengkak) dan kalor (panas), gerakan (movement) untuk merasakan adanya fungtio laesa dan juga deformitas. Pemeriksaan kesadaran dengan melakukan komunikasi langsung terhadap pasien, disertai dengan pemeriksaan adanya dolor (nyeri)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pertama dengan inspeksi dan palpasi untuk mengetahui adanya edema, nyeri tekan dan keterbatasan gerak. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk melihat apakah ACL pasien masih berfungsi adalah engan melakukan Lachman Test, yaitu dengan menempatkan pasien berbaring kemudian lutut pasien difleksikan 30o. periksa dengan satu tangan di femur pasien untuk menstabilkan, dan tagan lainnya menggerakan tibia ke anterior. Pasien dengan ACL yang rusak akan menunjukan gerakan yang maju dan mundur yang sangat jelas, jika dibandingkan dengan kaki yang normal. Pemeriksaan kedua yang bisa dulakukan adalah dengan Pivot Shift Test. Pada Pivot Shift Test, pasien dalam keadaan berbaring, lutut difleksikan 30-40o. hasilnya positif jika lutut tereduksi ke posterior. Jika ACL ruptur, tibia akan mulai maju kerika lutut sepenuhnya lurus dan kemudian bergeser kembali ke posisi yang benar dalam hubungannya dengan femur ketika lutut difleksikan lebih dari 30 o. Ketiga adalah Drawer Test, yaitu dengan posisi pasien terbaring lalu lutut difleksikan 90o, kaki distabilkan oleh pemeriksa kemudian tibia ditarik ke anterior. Tes positif jika tibia translasi jauh ke posterior.3 Selain ketiga tes diatas, pemeriksaan Arthroscopi juga dapat dilakukan, yaitu dengan memberikan sayatan kecil di sekitar lutut dan memasukan arthroscope atau tabung kecil yang berisi kamera untuk melihat dan memeriksa bagian dalam lutut sehingga pemeriksa dapat segera memperhatikan kerusakan yang ada dibagian dalam sendi.3,4

Gambar 2. Lachman dan Anterior Drawer Test14

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan x ray foto genu pasien untuk melihat gambaran dari ACL yang ruptur. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging atau MRI yang ditunjukkan untuk memeriksa soft tissue, juga bisa dilakukan untuk mengevaluasi ACL dan untuk memeriksa tanda cedera pada ligamen lutut yang lain, serta meniskus tulang rawan, atau tulang rawan artikular.

Gambar 3. Cedera ACL pada foto X Ray15

Pemeriksaan darah rutin (hb, eritrosit, leukosit, hitung jumlah sel), dan untuk kasus ini dibutuhkan pemeriksaan khusus terhadap faktor pembekuan darah, dikarenakan adanya kemungkinan tindakan invasif.

Differential diagnosis Ruptur yang terjadi di regio genu, dapat terjadi pada 4 ligamen. Di kedua sisi lateral dan medial terdapat dua ligamen yaitu Lateral Collateral Ligament (LCL) dan Medial Collateral Ligament

(MCL) yang berfungsi membatasi pergerakan yang menyamping. Dua ligamen lainnya terdapat didalam rongga sendi dan memiliki posisi yang menyilang adalah Anterior Cruciate Ligament (ACL) dan Posterior Cruciate Ligament (PCL) yang berfungsi menahan gerakan maju, mundur, serta berputar yang berlebihan. Lateral Collateral Ligament, Medial Collateral Ligament, dan Posterior Cruciate Ligament lebih jarang mengalami cidera akibat olahraga yang berat atau jatuh dengan posisi lutut yang terpelintir. Sedangkan Anterior Cruciate Ligament merupakan ligamen yang paling sering mengalami cidera.2 Cedera ligamen satu dengan yang lainnya bisa dibedakan dengan cara menganalisa mekanisme cedera tersebut.. Cedera MCL sekaligus ACL dapat terjadi karena benturan dari samping saat permainan rugby, cedera PCL dapat terjadi karena benturan langsung ke arah tibia, cedera ACL atau PCL dapat terjadi karena hiperekstensi kaki, cedera ACL dapat terjadi karena hiperfleksi saat jatuh, atau gerakan memutar badan.

Gambar 4. Penyebab cedera ligamen di regio genu16

Diagnosis Kerja Cedera Ligamentum Cruciatum Anterior atau Anterior Collateral Ligament. Cedera ACL terjadi karena gerakan memutar badan saat berolahraga, sehingga penderitanya akan kehilangan kestabilan di lututnya sehingga mendadak akan jatuh dan akan merasakan nyeri.

Etiologi Cedera ACL timbul dikarenakan putusnya ligamen ACL pada pasien. Meskipun ligamen memiliki struktur yang statik, secara fisiologis ligamen mirip seperti karet dengan ikatan jaringan yang kuat dan kompleks sehingga berfungsi untuk memberi kestabilan pada lutut. Cedera pada ACL atau ligamen lainnya tidak dapat diprediksi karena dapat muncul seketika saat sedang melakukan olahraga atau terjatuh. Untuk atlet olahraga yang pernah mengalami cedera ACL, akan mengalami penurunan dalam performanya, bahkan beberapa diantaranya harus berhenti menjadi atlet setelah cedera tersebut.

Epidemiologi Sekitar 200.000 kasus cedera ACL terjadi setiap tahun di Amerika Serikat dan dilakukan rekonstruksi 100.000 ACL setiap tahunnya. Studi memperkirakan bahwa 70 persen dari cedera ACL terjadi melalui mekanisme non-kontak, sementara 30 persen adalah hasil kontak langsung dengan pemain lain atau objek. Cedera ACL bisa terjadi pada semua usia, tetapi lebih banyak diderita oleh remaja dan dewasa muda yang aktif berolahraga dan memiliki banyak aktivitas fisik lainnya.5

Gejala Klinis Pasien yang mengalami cedera pada ligamen di regio genu akan mendengar bunyi pop saat cedera yang sering terjadi saat mengganti atau berputar arah, pemotongan, atau pendaratan. Pasien akan merasakan nyeri di bagian lututnya, dalam beberapa saat setelah cedera juga akan mulai terlihat edema yang bisa menandakan adanya perdarahan dalam sendi. Gerakan lutut

menjadi terbatas karena pembengkakan dan atau rasa sakit. Cedera pada ligamen juga memiliki beberapa klasifikasi yaitu:6 Grade I : Nyeri ringan dan bengkak tetapi tidak terjadi perpanjangan permanen atau kerusakan pada ligamen Grade II : Ligamen tertarik keluar dan terjadi perpanjangan, nyeri yang dirasakan lebih berat dan terjadi pembengkakan. Ligamen akan sembuh tanpa operasi, tetapi akan menjadi lebih lemah dari keadaan normal. Grade III : Ligamen tertarik jauh sehingga robek menjadi dua, atau terputus. Sering kali ada rasa sakit yang relatif sedikit, namun sendi sangat tidak stabil, sering terjadi memar disekitar lutut. Diperlukan operasi.

Patofisiologi ACL, seperti semua ligamen lain, terdiri dari tipe I kolagen. Ultrastruktur ligamen sangat mirip dengan tendon, tetapi serat didalam ligamen lebih bervariasi dan memiliki isielastin yang lebih tinggi. Ligamen menerima suplai darah dari lokasi insersinya. Ligamen memiliki mekanorseptor dan ujung saraf bebas yang diduga membantu dalam menstabilkan sendi. Ruptur ACL yang paling umum, adalah ruptur midsubtan. Jenis ruptur ini terjadi terutama sewaktu ligamen ditranskesi oleh kondilus femoral lateral yang berputar. Sewaktu ACL ruptur, hemarthrosis biasanya berkembang cengan cepat, dan meskipun lokasi ACL adalah intraartikular, letak ACL sebenarnya adalah ekstrasynovial.7

Penatalaksanaan Cedera pada ACL dapat ditangani dengan melakukan rekonstruksi ACL dari bagian tendon lainnya, yang paling sering dipakai adalah tendon di daerah patela dan hamstring. Sebelum dilakukan rekonstruksi, pasien akan diperiksa dengan Arthrocopy untuk melihat keadaan bagian dalam antara femur dengan tibia dengan melakukan sayatan kecil di beberapa titik untuk memasukkan tabung kecil yang berisi kamera. Selama prosedur, pasien dibius umum atau tulang belakang (epidural), kemudian diakukan pemboran pada bagian bawah femur dan bagian atas tibia untuk membuat terowongan untuk meletakkan cangkokan ligamen yang baru, kemudian dilakukan pengambilan tendon baru dari daerah patella atau hamstring, tendon yang telah diambil dimasukkan lewat terowongan yang telah dibuat sebelumnya dan distabilkan

dengan memasang mur di kedua lubang.8 Setelah prosedur operasi selesai, pasien akan melewati masa pemulihan dengan terlebih dahulu beristirahat dari aktivitas yang berat untuk mengembalikan kondisinya kembali normal. Penanganan ACL yang cedera tergantung pada keperluan pasien. Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktivitas olahraganya kembali perlu dioperasi agar bisa berfungsi dengan normal, dan untuk individu yang sudah berusia tua dengan aktivitas sederhana bisa tidak dilakukan operasi dan kembali ke kehidupan yang seperti biasa, dengan catatan tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas yang berat. Terapi tanpa operasi ini bisa juga diberikan dengan menyokong tubuh menggunakan tongkat dan melakukan pemeriksaan rutin. Terapi tanpa operasi lain yang bisa dilakukan adalah dengan latihan pilates, yaitu olahraga ringan sejenis yoga untuk membantu meningkatkan koordinasi tubuh dan melenturkan kembali tubuh sehabis masa cedera.9

Gambar 5. Rekonstruksi Anterior Cruciate Ligament17

Penyembuhan kerusakan ligamen akan diganti dengan jaringan fibrus melalui proses inflamasi, proliferasi dan remodeling. Pada ruptur parsial akan sembuh sempuma tapi pada ruptur komplit tertihat adanya nekrosis, sel inflamasi, infiltasi neovascular di ujung-ujung ligamen yang mengalami ruptur itu pada proses inflamasi, oleh karena itu pemberian obat antiinflamasi akan menghambat proses ini. Pada proses proliferasi tertihat sel-sel bertambah banyak dengan disertai neovascular beserta pembentukan jaringan kolagen baru dan berakhir memjadi jaringan granulasi.11, 12 Pada masa transisi ke proses remodeling dengan karateristik penurunan proliferatif fibroblas dan peningkatan matrik dan rongga antara ujung-ujung Iigamen itu terisi oleh jaringan fibrus. Struktur jaringan fibrus tersebut seperti Iigamen walaupun tidak persis sama. Oleh karena itu, sendi menjadi tidak stabil sebab adanya jaringan fibrus dan perpanjangan sehingga menjadi lemah. Tapi pada Iigamen intraartikular seperti ligamentum krusiatum anterior tidak akan mengalami proses penyembuhan walaupun dilakukan penyambungan. Penyebabnya tidak jelas apakah karena ketidakmampuan, atau hambatan atau kekurangan nutrisi proses penyembuhan.11 Perlu Anda ketahui bahwa penyembuhan Iigamen tersebut sangat bervariasi dan tergantung dari besar energi trauma yang mengakibatkannya. Umumnya untuk sendi-sendi di jari membutuhkan waktu 3 minggu, sendi yang lebih besar lagi seperti sendi lutut membutuhkan waktu 3 bulan. Pada anak - anak waktu penyembuhan lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa.11 Otot melekat pada tulang dan memberikan gerakan atau tenaga statik. Kontraksi otot dapat berupa isotonik, isometrk atau isokinetik. Pada kontraksi isotonik seperti mengangkat beban dengan perubahan panjang serabut otot untuk menghasilkan gerakan. Kontraksi isotonik ini dapat diukur dengan menggunakan dynamic strength. Kontraksi isometrik dapat terjadi bila kita mendorong dinding sehingga otot melakukan kontraksi tapi panjang serabutnya tetap dan kekuatan ini dapat diukur dengan static sterngth. Terakhir adalah isokinetik yaitu kontraksi otot dengan kecepatan konstan pada waktu melakukan lingkup gerakan sendi penuh (full range of motion) dan kontraksi ini dapat diukur dengan dynamic strength.11 Trauma pada otot akan menimbulkan iskhemi akibat trauma crush, laserasi, kontusi, dan strain. Laserasi akibat trauma langsung dari benda tajam. Kontusi biasanya akibat trauma benda tumpul dan sering terjadi akibat kecelakaan sepeda motor atau kecelakaan olah raga. Adapun

strain akibat trauma tidak langsung yang menimbulkan tension pada otot yang hebat sehingga dapat terjadi ruptur serabut otot inkomplit atau komplit.11 Pada otot tersebut akan terjadi proses degenerasi dan regenerasi. Pada proses inflamsi selsel mati akan dimakan oleh set macrophage. Serabut baru kelihatan berada pada jaringan lunak dan pada proses synchronous akan membentuk jaringan fibrosis dan revascularisation. Fibrosis inilah akhir dari proses regenerasi otot yang rusak itu dan mencegah pemendekan serta perpanjangan serabut otot. Trauma tendon dapat terjadi akibat keregangan yang mendadak atau trauma laserasi sehingga menimbulkan gap yang memerlukan penyambungan. Adapun proses penyembuhannya hampir sama dengan proses penyembuhan luka pada kulit atau jaringan lunak. Pada fase inflamasi dan diikuti dengan fase reparatif, sel-sel disekitar itu masuk dan membentuk jaringan kolagen. Perlu anda ketahui bahwa masih ada perselisihan pendapat apakah sel-sel tersebut berasal dari tendon itu sendiri atau berasal dari jaringan disekitar itu. Kekuatan dari jaringan penyembuhan lebih lemah dibanding dari tendon yang tidak kena trauma dan tidak akan kembali selama waktu 3 minggu setelah trauma. Dengan teknik penyambungan yang sempuma maka latihan gerakan awal dapat dikerjakan sehingga memperbaiki outcome.11

Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi pasca rekonstruksi ACL adalah radang sendi, otot melemah, kekurangan daya gerak, nyeri bertambah karena inflamasi atau pertambahan pendarahan di lutut.10

Penutup Cedera pada ligamen kebanyakan terjadi karena aktivitas berolahraga seperti sepak bola, basket, dan lainnya. Cedera timbul karena gerakan memutar berganti arah ataupun terjatuh sehingga ligamen pada regio genu mengalami cedera. Cedera yang paling sering terjadi adalah cedera Anterior Cruciate Ligament (ACL). ACL terletak di dalam rongga sendi antara femur dan tibia dan berfungsi membatasi pergerakan maju, mundur, dan memutar yg berlebihan. Cedera ACL akan meimbulkan nyeri dan edema di sekitar genu dan mengakibatkan pergerakan penderitanya terbatas. Untuk menangani cedera ACL dapat dilakukan operasi dengan merekonstruksi ACL dari tendon patella atau hamstring. Setelah operasi dan pemulihan, pasien

dapat kembali beraktivitas seperti semula, meskipun ada kemungkinan akan terjadi penurunan performa, terutama pada atlet olahraga berat.

Daftar Pustaka 1. Thompson JC. Anatomy of leg/knee, Netters concise orthopaedic anatomy; 2010.h.297303. 2. Smith BA, Livsay GA. Biology and biomechanics of the anterior cruciate ligamet. Clin Sports Med; 2003.h.637-45. 3. DeLee JC, Drez D, Miller M. Orthopaedic sports medicine principles and practice. 3rd Ed. Philadelphia: Elsevier: 2010.h.121-33. 4. Garrick J. Orthopaedic knowledge update: sports medicine. 3rd Ed. Rosemont; 2004.h.242-38. 5. Fitzgerald RH, Kaufer H, Malkani AL. Orthopaedics. Philadelphia: Elsevier; 2002. h.621-3 6. American Academy of Orthopaedic Surgeons. ACL injury: does it require surgery. New Jersey: American Otrho Publisher; 2009.h.334-45. 7. Miller K. Acute knee and chronic ligament injuries. Philadelphia: Elsevier; 2007.h.22237. 8. Duquin TR, Wind WM. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. J Knee Surg. Jan 2009;22(1):7-12. 9. Finalli GC. The multiple ligament injured knee, a practical guide to management. Philadelphia: Elsevier; 2003.h.177-86. 10. Siliski JM. Traumatic disorders of the knee.New York: Springer-Verlag;2007. h.193-6 11. Satuan Acara Pengajaran. Trauma musculoskeletal 12. Murray, M. M., Martin, S. D., Martin, T. L., & Spector, M. (2000). Histological changes in human anterior cruciate ligament after rupture. Journal of Bone and Joint Surgery, 82(10), 1387-97. 13. Retrieved from: http://www.painreliefessentials.com/conditions/sportsinjury.html 14. Retrieved from: http://www.aafp.org/afp/2005/0315/p1169.html

15. Retrieved from: http://utahshoulderknee.com/words/knee/anterior-cruciate-ligament/ 16. Retrieved from: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/anterior-cruciate-ligament-acl-

injuries-topic-overview 17. Retrieved from: http://www.yorkshirekneeclinic.com/knee-conditions/acl-injuries/