Aspectos ticos da legislao de transplante e doao de rgos no Brasil

Paulo Vtor Portella Silveira Amanda Ambrsio da Silva Ana Carolina Souza Oliveira Anderson Jos Alves Camila Renault Quaresemin Cristiane de Moraes Flvia Santos de Oliveira Michelle Juliana Magalhes Rodrigo Martins Alves
Resumo Nas ltimas dcadas o transplante de rgos transformou-se de experimento em opo teraputica capaz de prolongar a vida de pacientes terminais. Uma questo que suscita divergncias so as estratgias para o aumento da captao de rgos. O transplante para muitos pacientes sinnimo de melhor qualidade de vida e maior sobrevida; para outros a nica chance de sobrevivncia. No entanto, a nobreza dos objetivos do aumento de captao de rgos no justifica utilizar mtodos no ticos. Nenhum processo pode ser considerado como tal se durante seu transcorrer no se primou em manter atitude compatvel com os princpios que regem o comportamento tico. Este trabalho pretende revisar a atual legislao brasileira sobre morte enceflica e doao de rgos, analisando-a a partir dos princpios ticos da autonomia e do consentimento livre e esclarecido, focando os diversos conflitos de interesses que permeiam o processo de doao de rgos e tecidos e os transplantes. Palavras chave: Transplante de rgos. Morte enceflica. Autonomia pessoal. Consentimento Livre e Esclarecido.

Paulo Vtor Portella Silveira Professor assistente do Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil

O rpido desenvolvimento tecnolgico na rea biomdica tem obrigado um constante repensar tico. O nascimento, a vida e a morte de seres humanos so processos cada vez mais passveis da interveno do prprio homem. Enquanto a cincia traz a possibilidade de poder interferir nestes processos naturais, a tica, em particular a biotica, surge como instrumento definidor da propriedade (ou impropriedade) do dever interferir. Tal circunstncia no diferente no que se refere ao transplantes de rgos. Nas ltimas trs dcadas a substituio cirrgica de rgos insuficientes e definitivamente lesados por outros, anatmica e funcionalmente ntegros, aliada aos avanos da imunossupresso, transformou-se de experimento em opo teraputica, capaz de prolongar a vida de pacientes, de outra forma terminais.
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Amanda Ambrsio da Silva Acadmica do Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil Ana Carolina Souza Oliveira Acadmica do Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil Anderson Jos Alves Acadmico do Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil Camila Renault Quaresemin Acadmica do Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil Cristiane de Moraes Dias Acadmica do Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil Flvia Santos de Oliveira Acadmica do Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil Michelle Juliana Magalhes Acadmica do Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil Rodrigo Martins Alves Acadmico do Curso de Medicina, Universidade Federal de Uberlndia, Minas Gerais, Brasil

Mediante isso, uma das questes que suscita as maiores divergncias so as estratgias de aumento de captao de rgos, sejam as j adotadas e algumas apenas propostas, como a recompensa financeira a famlias de doadores. A obteno de rgos pode originar-se de doadores vivos, mortos com o corao batendo ou parado e animais de outras espcies, no sendo a ltima ainda aprovada no pas ou incorporada rotina clnica. Lamentavelmente, essas fontes de rgos so insuficientes para atender todos os potenciais receptores, sendo a escassez de rgos para transplante um evento constante, o que estabelece a necessidade de criar programas que propiciem a captao de rgos naqueles locais onde transplantes so desenvolvidos. Nos primrdios da era dos transplantes a noo de morte foi redefinida no intuito de disponibilizar mais e melhores rgos para transplante. O conceito de morte enceflica foi adotado, substituindo a aferio regulada pela parada cardiorespiratria. Apesar disso, o nmero de pessoas na fila de espera por um rgo se eleva a cada ano, uma vez que isso no depende apenas da existncia de um cadver potencialmente doador, mas de uma srie de fatores, que incluem nvel educacional, padres culturais, existncia de programas de estmulo, legislao adequada, infraestrutura mdica 1 para captao e aproveitamento dos rgos etc . Esses fatores tambm explicam a discrepncia na porcentagem de doaes entre diversos pases. Mas, o que vale realmente ressaltar que o ato de doar ultrapassa as formalidades, sendo um grande gesto de altrusmo e solidariedade. Alm disso, a partir do momento que os transplantes deixaram de ser experimentais para tornarem-se recursos teraputicos, os problemas ultrapassaram a esfera da cincia, atingindo interesses fundamentalmente sociais. O transplante de rgos para muitos pacientes, como os renais crnicos, sinnimo de melhor qualidade de vida e maior sobrevida, para outros, como alguns cardiopatas, a nica chance de sobrevivncia. No entanto, a nobreza dos objeti-

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vos do aumento de captao de rgos no justifica, por si s, que se utilizem mtodos no ticos. Nenhum processo pode ser considerado tico se, durante o seu transcorrer, h atitude incompatvel com os princpios que regem o comportamento tico. Este trabalho pretende revisar a atual legislao brasileira sobre morte enceflica e doao de rgos, realizando anlise tica desta legislao, tendo como focos os princpios ticos da autonomia e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Discorre ainda sobre os diversos conflitos de interesses que permeiam o processo de doao de rgos e tecidos e os transplantes. Morte enceflica A determinao de morte com base em critrios cardiorespiratrios foi afetada pelo avano no campo dos transplantes de rgos. Nos anos 1960, a parada cardaca era necessria para atestar a morte e permitir a subsequente obteno de rgos. Esta limitao restringia as oportunidades do sucesso dos transplantes, porque os rgos precisavam ser rapidamente coletados e transplantados. A necessidade crescente de rgos doados, associados ao desperdcio potencial do suporte s funes vegetativas em pacientes com morte enceflica, serviu com mpeto para o desenvolvimento dos critrios para determinao de morte neu2, 3 rolgica . Com o avano no campo dos transplantes de rgos, a comunidade mdica necessitava de uma definio confivel de morte para que os

tecidos do cadver pudessem ser doados de forma tica antes do incio da deteriorao que acompanha a interrupo da circulao e 4, 5 respirao . Em 1968, um comit ad hoc da Escola de Medicina de Harvard concordou em discutir a questo da definio de morte, estabelecendo dois propsitos: a) identificar o momento da morte em pacientes com suporte mecnico para realocar recursos dispendiosos para os vivos, assim como informar aos familiares se os pacientes estavam vivos ou realmente mortos; b) identificar pessoas mortas de quem rgos vitais podiam ser obtidos de 6, 7 maneira tica para transplantes . O Informe do comit foi marco no desenvolvimento dos critrios de morte enceflica. Suas exigncias eram quatro: ausncia de responsividade cerebral; ausncia de movimentos induzidos ou espontneos; ausncia de respirao espontnea, exigindo o uso de ventilador; ausncia de reflexos do tronco enceflico e tendinosos profundos. O Informe Harvard tambm recomendou um eletroencefalograma isoeltrico, porm reconheceu no ser obrigatrio. Especificava ainda duas condies nas quais o diagnstico de morte enceflica deveria ser excludo: hipotermia e intoxicao por drogas, ambas capazes de simular o estado de morte enceflica. Finalmente, recomendava exames durante o perodo de vinte e quatro horas, para revelar a persistncia de tal condio. Apesar das crticas, o informe forneceu a estrutura essencial para permitir aperfeioa8 mentos adicionais dos critrios enceflicos . Desde ento, a morte enceflica se tornou um conceito bem reconhecido, embora, com freRevista Biotica 2009 17 (1): 61 - 75

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quncia, pouco entendido. De acordo com a Comisso para os Estudos dos Problemas ticos na Pesquisa Comportamental Mdica e Biomdica, morte enceflica um quadro clnico num paciente portador de doena estrutural ou metablica conhecida, de carter completa e indubitavelmente irreversvel, expressando falncia total de todas as funes de todo o encfalo, inclusive do tronco enceflico, quadro clnico este que persiste de maneira invarivel por um perodo mnimo de 9 seis horas . Para compreender o conceito de morte enceflica necessrio entender os conceitos de morte do tronco enceflico e morte cerebral. Nesta, partes ou todo o tronco enceflico (mesencfalo, ponte ou bulbo) e ainda o cerebelo podem funcionar, sendo chamada essa condio de sndrome aplica, estado vegeta10 tivo persistente ou morte neocortical . J a morte do tronco enceflico um conceito clnico: implica um paciente irreversivelmente inconsciente, com apneia irreversvel e perda irre10 versvel dos reflexos do tronco enceflico . Em decorrncia disto, as definies mdicas de morte enceflica diferem em todo o mundo. Em muitos pases europeus foram adotadas definies de morte tendo como foco apenas a funo do tronco enceflico. Nestes pases, por exemplo, o teste para a atividade cortical pode ser desconsiderado se o teste da apneia indicar morte do tronco enceflico. Por outro lado, nos Estados Unidos, a definio de morte enceflica requer demonstrao de ausncia de atividade tanto cortical quanto do 11, 12, 13 . A alternativa neotronco enceflico
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cortical define como morte enceflica apenas a perda das funes mais nobres do encfalo (morte cerebral). Embora nenhum governo adote essa definio, estudo de 1989 de Youn14 ger e colaboradores , aponta que um tero dos mdicos aplicam essa definio como critrio para a obter rgos destinados a transplantes. Portanto, a literatura mdica internacional inclui diversas fontes culturais e legais, e muitos mdicos podem cometer o erro de acreditar que prticas mdicas aceitveis do ponto de vista mdico e legal em qualquer lugar do mundo tambm o possam ser em seus pases. Visto isso, padres especficos para a prtica mdica de determinao de morte enceflica permanecem como meras diretrizes, e as declaraes de morte enceflica so feitas de acordo com critrios determinados pelos prprios hospitais, ou mesmo pelos 12 mdicos assistentes . No Brasil o Conselho Federal de Medicina, por meio da Resoluo 1.480, de 1997, adotou critrios e princpios para o diagnstico de morte enceflica, de acordo com o conceito estabelecido pela Comunidade Cientfica 15 Mundial . O diagnstico de morte enceflica baseado em dados obtidos por intermdio da anamnese, exame fsico e exames laboratoriais: a. Paciente com doena estrutural ou metablica conhecida e irreversvel, na ausncia de intoxicao exgena recente, uso de depressores do Sistema Nervoso Central (SNC), bloqueio neuromuscular e/ou hipotermia primria, na certeza de que todas as medidas de proteo enceflica j

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tenham sido realizadas (metablicas, hemodinmicas etc.). A causa do coma deve ser estabelecida desde o incio; b. Perda da funo de todo encfalo, inclusive do tronco enceflico, levando a um estado permanente de inconscincia; c. Positividade ao teste de apneia. Embora na opinio da maioria dos autores a morte enceflica possa ser diagnosticada unicamente por meio de critrios clnicos, em algumas situaes recomenda-se a confirmao dos achados clnicos por exame complementar que evidencie a ausncia de fluxo sanguneo ou de eletrognese enceflicos. Tais exames so: angiografia cerebral, mapeamento cerebral por radionucldeo, eletroencefalograma (EEC) e estudos dos potenciais evocados do tronco enceflico. Se ao final da avaliao h evidncias de morte enceflica (ME), deve-se aguardar um perodo mnimo de observao para uma segunda avaliao (exame clnico e, se necessrio, complemen15, 16 . tar) para se fazer o atestado Aps o diagnstico de morte enceflica, o mdico deve informar a Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos do Estado. Cada estado da federao tem uma Central que coordena a captao e alocao de rgos, baseada na fila nica, estadual ou regional. Essa notificao compulsria, independente do desejo familiar de doao ou da condio clnica do potencial doador de converter-se em doador efetivo. A seguir, a famlia deve ser consultada e orientada sobre o processo de doao de rgos. A entrevista deve ser clara e objetiva. Segundo a literatura,

esta conversa pode ser realizada pelo prprio mdico do paciente, pelo mdico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou pelos membros da equipe de captao, que devem estar preparados para prestar todas as informaes que a 17 famlia necessitar . Consentimento Livre e Esclarecido Consentimento Livre e Esclarecido; consentimento esclarecido; consentimento ps-informao; ou consentimento aps informao so diferentes formas de referir-se ao mesmo processo, no qual um paciente bem informado sobre o assunto, sua doena, consequncias, tratamento etc., participa das decises sobre o tratamento mdico. Trata-se da manifestao da essncia do princpio da autonomia. O termo autonomia, de acordo com sua origem etimolgica grega, significa autogoverno, referindo-se ao poder da pessoa de tomar decises que afetem sua vida, desde sua integrida18 de fsico-qumica at suas relaes sociais . Comumente, se aceita a noo de consentimento esclarecido como ato de deciso voluntria, realizado por pessoa competente, embasada em informao adequada e que seja capaz de deliberar tendo compreendido a informao revelada, aceitando ou recusando propostas de ao que lhe afetem ou podero afetar 19 . Nesse sentido, o consentimento esclarecido deve ser recolhido anteriormente realizao de todo procedimento de natureza fsica ou qumica sobre o organismo humano. Deve ser livre, voluntrio, consciente, no comportando vcios e erros. No pode ser obtido mediante prticas de coao fsica, psquica ou moral
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ou por meio de simulao impeditivas da livre 19 manifestao da vontade pessoal . O consentimento livre e esclarecido ou informado composto por trs elementos bsicos: competncia ou capacidade, informao e consentimento. O indivduo deve ter a capacidade para entender e decidir, voluntariedade na deciso; deve receber informaes sobre riscos e benefcios, sobre a alternativa mais adequada para seu caso e o mais importante: precisa compreender tudo o que est sendo explicado. Alm disso, deve haver consentimento de fato, isto , preciso que tenha sido tomada uma deciso em favor de uma opo, dentre, no mnimo, duas propostas, a qual deve ser registrada por meio de uma autoriza18 o por escrito . Desse modo, os quatro elementos necessrios para que um consentimento informado seja considerado vlido so os seguintes: fornecimento de informaes, compreenso, voluntariedade e consentimen18 to . Essa informao deve ser feita de acordo com os valores e expectativas psicolgicas e sociais de cada paciente, sem se ater a frmulas padronizadas, para que a informao seja correta e, principalmente, atinja seus objetivos. Por outro lado, o consentimento no pressupe imutabilidade e permanncia, podendo ser revogado a qualquer instante por deciso voluntria, livre, consciente e esclarecida, sem que ao paciente sejam imputadas 19 reprimendas, sanes morais ou legais . H ainda as aes dos profissionais de sade em situaes de emergncia, nas quais os indivduos no conseguem exprimir suas preferncias ou dar seu consentimento, que fundamen66

tam-se no princpio da beneficncia, assumindo o profissional o papel de protetor natural do paciente por meio de aes positivas em favor da vida e da sade da pessoa. Nas situaes de emergncia, se aceita a noo da existncia de consentimento presumido ou implcito, o qual supe que a pessoa estivesse de posse de sua autonomia e capacidade, seria favorvel interveno na tentativa de resolver causas ou consequncias de suas condies de sade. Para finalizar, necessrio discutir a questo da competncia dos indivduos em decidir. No mbito legal, presume-se que um adulto competente at que a justia o considere incompetente e restrinja seus direitos civis. No campo da tica, porm, raramente se julga uma pessoa incompetente com respeito a todas esferas de sua vida, uma vez que a avaliao tica envolve maior complexidade. Assim, de acordo com os pressupostos ticos, a pessoa acometida de transtornos mentais, assim como os indivduos retidos em estabelecimentos hospitalares ou de custdia, no devem necessariamente ser vistos como totalmente afetados em sua capacidade de decidir. O diagnstico de doena mental no implica na incapacidade do indivduo para todas as decises a serem tomadas com respeito sua sade ou vida. Enfim, a questo do consentimento livre e esclarecido envolta em muitos pontos polmicos e divergentes, mas, excetuado os casos limtrofes e paradigmticos, a autonomia do cidado deve sempre ser respeitada. No que tange doao de rgos, o consentimento livre e esclarecido torna-se ainda mais fundamental. Ao defender, do ponto de vista

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tico, a autonomia do paciente na deciso de doar rgos, preciso que se tenha certeza que o indivduo consentiu de maneira esclarecida. Ser que um indivduo que manifestou em vida o desejo de ser doador tinha a informao e a compreenso necessria para tomar tal deciso? Essa uma questo de difcil resposta, qual, por vezes, pode tornar-se impossvel. A partir da, fica o questionamento se seria correto, do ponto de vista tico, a retirada dos rgos desse paciente. A questo se torna ainda mais delicada em casos de morte enceflica, em que os batimentos cardacos e a respirao ainda esto presentes. Mesmo que um indivduo tenha decidido em vida que seus rgos seriam doados aps a morte, ser que concordaria com a retirada desses rgos quando ainda apresenta batimentos cardacos? Percebe-se que pode ser configurada como uma agresso tica a retirada de rgos desses pacientes. Um consentimento de tal maneira no esclarecido jamais deveria ser considerado. Como praticamente impossvel saber se o indivduo est, de fato, esclarecido ou no, uma opo seria inferir isso por seu nvel socioeconmico e cultural. Embora isto torne a deciso muito subjetiva, sujeita a erros e passvel de ser influenciada por preconceitos, seria uma soluo que tenderia a respeitar, pelo menos em parte, a autonomia do indivduo. A alternativa seria deixar a cargo da famlia a deciso, como feito atualmente. Nenhuma dessas alternativas, no entanto, ideal do ponto de vista tico. A primeira sujeita a erros por inferncia e generalizao. A segunda, no respeita a auto-

nomia do indivduo, transferindo para a famlia a responsabilidade. A soluo ideal seria de que todos tivessem conhecimento sobre o processo de doao de rgos, por meio de campanhas informativas ou pela insero do tema no currculo escolar no Ensino Fundamental e Mdio. Assim, qualquer indivduo legalmente capaz tambm poderia ser considerado esclarecido do ponto de vista tico, com margem de erro relativamente pequena. Apesar de eticamente ideal, esta soluo seria um tanto quanto utpica em nosso pas, no qual se reconhece, estatisticamente, a dimenso do analfabetismo funcional. importante salientar ainda que quando a deciso fica a cargo da famlia, a questo do consentimento livre e esclarecido mais de ordem prtica do que por razo tica. Nesses casos, a equipe de captao de rgos deve ser bem treinada, para efetivamente informar e esclarecer os familiares, e ser capaz de perceber quando a famlia no conseguiu entender o processo. Da a importncia de uma equipe de captao de rgos multiprofissional, capacitada para lidar com a situao de maneira adequada. A evoluo da legislao brasileira A legislao brasileira apresentou mudanas conceituais importantes. Em 1992, foi elaborada a Lei 8.489, de 18 de novembro, que, em seu artigo 3 caput e nos incisos I e II exige, para que se realizem transplantes: a) a permisso manifestada em vida pelo disponente, por meio de documento particular ou pblico, ou, na falta desse documento; b) a
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manifestao, em sentido contrrio, do cnjuge, ascendente ou descendente afim de que se proceda a retirada e transplante de tecidos, rgos e partes do corpo humano, com finali20 dade teraputica ou cientfica . Na ptica legislativa essa lei apresentava deficincias claras como a falta de objetiva definio de morte, desconsiderando a Resoluo CFM 1.346/91, do Conselho Federal de Medicina, que dispunha sobre os critrios para caracterizao da parada total e irreversvel das funes enceflicas em pessoas com mais de dois anos. Alm disso, limitava a doao entre pessoas vivas, maiores e capazes civilmente, a avs, netos, filhos, irmos e sobrinhos at segundo grau, incluindo cunhados e cnjuges. Toda e qualquer doao fora desta relao parental deveria merecer autorizao judicial. No entanto, o aludido preceito legal no preservou a autonomia plena da vontade do falecido, uma vez que no contemplou sua no permisso manifesta em vida e sim, apenas, sua vontade manifesta de doar. A ausncia de sua manifestao escrita implica a disposio presuntiva, o que no respeita o princpio fundamental do pluralismo moral. Em fevereiro de 1997 foi aprovada a Lei 9.434, que revogou a anterior. Aquela trazia em seu artigo 4 o seguinte dispositivo: a retirada de tecidos, rgos e partes aps a morte, poder ser efetuada, independentemente de consentimento expresso da famlia se, em vida, o falecido a isso 21 no tiver manifestado sua objeo . O pargrafo 1 definia: a manifestao de vontade em sentido contrrio retirada de tecidos, rgos e partes ser plenamente reconhecida se constar da Cartei68

ra de Identidade Civil, expedida pelos rgos identificados da Unio, dos Estados, e do Distrito Federal, e da Carteira Nacional de Habilitao, mediante insero, nesses documentos, da expresso no doador de rgos e tecidos. No se nega que esse projeto de lei tenha sido inspirado em razes humanitrias ante a propalada falta de doadores e os inmeros bitos provavelmente da decorrentes. No entanto, essa lei tambm no respeitou a autonomia pessoal e o direito autodeterminao dos possveis doadores, no reconhecendo o direito de cada um ao consentimento esclarecido, o que mostra, novamente, uma atitude coercitiva, antidemocrtica e antitica, que j trazia em seu bojo o possvel prejuzo harmonia social, pois s garantia os comportamentos diferentes, baseados em valores diversos, quando estes fossem expressos de forma textual na documentao de identidade. bvio que um comportamento exigido por lei, publicada apenas em dirio oficial ou em outro veculo destinado a pblico especfico e de circulao restrita, no pode ser presumido como aceito por uma populao que, em sua maioria, no l sequer os peridicos de grande circulao. Agrava essa situao o fato de que para grandes contingentes populacionais, especialmente nas classes populares, ainda difcil tirar documentos essenciais como a Certido de Nascimento e Carteira de Identidade. Apesar de tramitar no Congresso Nacional com a relatividade temporal, como costume observar em assuntos desta natureza, a promulgao da Lei e, a seguir, de seu decreto

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regulamentador, Decreto-Lei 2.268, de 30 de junho de 1997, provocaram generalizada polmica na opinio pblica, nos rgos da categoria mdica, nas sociedades cientficas diretamente interessadas, bem como nas associaes representativas de candidatos a transplantes. A nova lei era acusada de contrariar a tradio cultural do povo brasileiro ao determinar, como obrigao, aquilo que, no entendimento geral, deveria ser uma opo generosa, consequente 22 solidariedade humana . Aps a entrada em vigor da lei qualquer pessoa poderia ter seus rgos e partes de seu corpo extradas post mortem para servirem de tratamento ou serem transplantadas, sempre que deixarem de fazer constar em seus documentos a manifestao de vontade contrria doao, seja por desinfor23 mao, temor ou mesmo por negligncia . A resistncia lei pode ser percebida por diversos depoimentos populares: no medo de segregao, que poderia implicar na pecha de no solidrio ao portador de documento que identificasse o indivduo como no doador, ou, ainda mais grave, no temor de ser discriminado nos servios mdicos, por exemplo, por um atendente, fervoroso adepto da solidariedade social, que receber no servio de emergncia mdica um acidentado cuja carteira de identidade identifique-o como no doador de rgos e tecidos. Portanto, fica claro que no houve garantias que comportamentos diferentes, baseados em valores diversos, pudessem conviver sem o prejuzo da harmonia social. A repercusso na populao foi quase imediata, sob a forma de troca de documentos de identi-

dade, denotando a rejeio completa em relao lei. O CFM j havia alertado o Legislativo sobre o carter negativo e pouco humano da supracitada lei, quando a mesma ainda era um projeto de lei, por meio do Processo Consulta CFM 2.655/95 (PC/CFM/N 34/95), cuja ementa salientava: a doao de rgos deve ser de carter manifesto e no presumida, traduzindo um gesto de amor e solidariedade ao prximo. No mesmo parecer, o CFM asseverava ainda que o aumento do nmero de transplantes guardava estreita relao com uma melhor organizao das estruturas envolvidas nos transplantes, bem como de notificao mais 22 precoce da ocorrncia de morte enceflica . O choque experimentado pela populao poderia ser minimizado se poca houvesse ampla campanha de esclarecimento sobre a doao de rgos bem como prazo maior para a promulgao da lei. Um perodo voltado discusso sobre o projeto e necessria estruturao dos servios de captao, exemplificada por programas permanentes de informaes sobre a doao de rgos, tecidos e partes do corpo humano. Isso permitiria que a informao fosse divulgada de maneira consistente e que os interessados em doar pudessem, em virtude disso, agir completamente esclarecidos sobre as implicaes de suas escolhas. Alm disso, permitiria, tambm, que aqueles que no estivessem esclarecidos sobre o fato tivessem seu direito autodeterminao respeitado e, principalmente, que ningum fosse discriminado em qualquer circunstncia caso 23 optasse em no ser doador . A classe mdica tambm foi prejudicada ao ser lanada num dilema que era a obteno de
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rgos sem a expressa autorizao do falecido ou de seus familiares, ferindo conduta tica tradicional e o princpio da autonomia, esposado pelo Cdigo de tica dos Conselhos de Medicina e proposto na Resoluo CFM 1.246/88. A falta de conhecimentos de boa parte da classe em relao ao assunto em voga contribuiu para que, na poca, fosse aconselhado pelo procurador-geral da Unio, que os mdicos seguissem seu Cdigo de tica, que lhes garantia recusar atos que, embora permitidos por lei, fossem contrrios aos ditames de suas conscincias. Havendo dvidas entre a obedincia legal e o respeito aos familiares, os mdicos brasileiros foram orientados a se postarem ao lado destes. Estava, ento, estabelecido o conflito entre uma lei que atentava contra a autonomia e os direitos individuais frente a uma sociedade, pluralista e democrtica, na qual dever-se-ia promover amplo debate para alcanar a conscientizao que estimulasse doao de rgos, mas nunca obrigando a faz-la aqueles que assim no entendessem 22 ou optassem, por razes pessoais . O que se pode observar claramente que a referida lei no atingiu seu objetivo mais simples e mais nobre, aumentar o nmero de doaes, com a agravante de potencializar as dificuldades j existentes. O advento de uma legislao que simplesmente aboliu a autonomia de quem deveria decidir sobre o seu prprio corpo, remontava aos tempos da escravido. A reao do governo, ainda que tardia, no poderia ser outra que no a revogao (mesmo que em parte) da obrigatoriedade do brasileiro manifestar-se, em vida, contrrio doao compulsria que, em ltima anlise,
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causava constrangimento e desconforto. A revogao da lei deu-se pela Medida Provisria 1.718, de 6 de outubro de 1998, acrescentando o seguinte dispositivo ao pargrafo 6 do artigo 4 da Lei 9.434 em vigor: Na ausncia de manifestao da vontade do potencial doador, o pai, a me, o filho ou o cnjuge poder manifestar-se contrrio doao, o que ser obrigatoriamente acatado pelas equipes de transplantes e doao. Segundo dados daquele perodo do Ministrio da Sade, desde a vigncia da lei 90% dos familiares negaram-se a autorizar a retirada de rgos de parentes mortos. Em face deste preocupante quadro nova mudana foi realizada pela Lei 9.434, por meio da Medida Provisria 1.959-27, de 24 de outubro de 2.000, e, posteriormente, pela Lei 10.211, de 23 de maro de 2001. Esses dispositivos estabelecem, entre outras, as seguintes alteraes quanto autonomia do doador e de seus familiares: A retirada de tecidos, rgos e partes do corpo de pessoas falecidas, para transplante ou outra finalidade teraputica, depender da autorizao de qualquer um de seus parentes maiores, na linha reta ou colateral, at segundo grau inclusive, ou do cnjuge, firmada em documento subscrito por duas testemunhas 24 presentes certificao de morte . Assim, pode-se perceber que num processo circular a Lei 9.434 de 1997 estabeleceu o estatuto da doao presumida e cerca de trs anos depois de sua vigncia curvou-se diante da realidade, determinada pela cultura e a moral social, para a qual o princpio da liberdade e a autonomia de decidir sobre o prprio corpo prevalecem sobre razes de presumvel (ou indiscu-

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tvel) interesse social, mas que no encontravam legitimidade na prpria sociedade, pre22 tensa beneficiada desta legislao . No se pode negar, no entanto, que essa lei restabeleceu a segurana para os profissionais da sade na conduta de respeitar o momento de dor e perda vivenciado pela famlia, abstendo-os de possveis conflitos que colocariam a perder toda a harmonia da relao mdicopaciente-famlia, to necessria para alcanar aquele que foi o objetivo primeiro da lei de doao de rgos e tecidos humanos desde seus primrdios. No entanto, o legislador, novamente, agiu de forma a no respeitar os princpios da democracia e do pluralismo poltico, pois desconsiderou totalmente a possibilidade do cidado, enquanto vivo, decidir livremente sobre o destino de seu corpo. Nas partes concernentes aos Direitos e Garantias Fundamentais da Pessoa e no Prembulo, da Constituio Federal o legislador instituiu como objetivos primordiais da Lei Magna assegurar o exerccio dos direitos sociais e individuais, a liberdade, a segurana, o bemestar, o desenvolvimento, a igualdade e a justia como valores supremos da sociedade brasileira. O Ttulo I, que trata dos Princpios Fundamentais, define j no inciso III de seu artigo 1, dentre os fundamentos do Estado Democrtico a dignidade da pessoa humana. O Ttulo II, referente aos Direitos e Garantias Fundamentais, estabelece em seu Captulo I (artigos 5 a 17) os direitos e deveres individuais e coletivos. Transcrevendo o caput do art. 5: Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos

brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade... Observa-se, assim, que os maiores bens da pessoa so a vida e a liberdade, que o legislador da lei suprema preocupou-se em detalhar nos incisos deste artigo: I - Homens e mulheres so iguais em direitos e obrigaes, nos termos desta Constituio; II - Ningum ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa seno em virtude de lei (determinao que destaca, claramente, a inteno da Assembleia Nacional Constituinte em garantir a liberdade do cidado); III - Ningum ser submetido tortura nem a tratamento desumano ou degradante (por degradao se entende a destruio e a deteriorao da dignidade, o aviltamento, o rebaixamento do ser humano); VI - inviolvel a liberdade de conscincia e de crena, sendo assegurado o livre exerccio dos cultos religiosos e garantida, na forma da lei, a proteo aos locais de culto e suas liturgias. Sendo assim, verifica-se que o prprio legislador ao instituir a Lei 10.211 toma uma postura que entra em desacordo com os princpios de liberdade e dignidade, que regem a sociedade de forma harmnica, institudos legalmente por aquele mesmo poder. No se pode desconsiderar o intuito e empenho do legislador de resolver o problema da doao de rgos com a criao das leis. No entanto, no se pode tambm admitir que desconsidere os princpios fundamentais de liberdade do cidado. Podemos inferir, que o legislador equivocou-se ao ser extremista em suas colocaes, pois ora institua a doao presumida (Lei 9.434), ora
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eliminava a mesma, mas deixava de lado a liberdade de escolha do cidado (Lei 10.211). Alm disso, no se pode esquecer, em momento algum, que toda lei que voltada populao geral deve ser aceita por ela, ou pelo menos pela maioria dela, para que possa ter legitimidade e alcanar seus principais objetivos. Consideraes finais Concluindo sucintamente este artigo deve-se considerar que, enquanto o cidado estiver vivo, o mesmo deveria ter o direito de decidir sobre o destino de seu corpo, permitindo ou no a retirada de seus rgos e tecidos pos

mortem para transplantes ou finalidade teraputica, caso tenha interesse. Essa deciso deveria ser levada em considerao desde que feita nas formas reconhecidas pelo Direito. Portanto, o legislador no tem a prerrogativa de acabar com a vontade expressa pelo cidado enquanto vivo. O que pode fazer regulamentar o que ser feito com o corpo daquele que faleceu e no deixou seu consentimento ou sua reprovao em relao retirada de seus rgos e tecidos. E, nesse caso, ser prudente o legislador no agir de forma extremista, instituindo a doao presumida e sim dando aos familiares o poder de deciso, semelhante ao conferido pela Lei 10.211.

Resumen Aspectos ticos de la legislacin de trasplante y donacin de rganos en Brasil En las ltimas dcadas el trasplante de rganos evolucion de experimento a opcin teraputica capaz de prolongar la vida de pacientes terminales.Una cuestin que suscita divergencias son las estrategias para el aumento de captacin de rganos. El trasplante es, para muchos pacientes, sinnimo de mejor calidad de vida y mayor supervida; para otros la nica oportunidad de supervivencia. Sin embargo, la nobleza de los objetivos del aumento de captacin no justifica utilizar mtodos no ticos. Ningn proceso puede ser considerado como tal, si durante su transcurso, no hubo una actitud compatible con los principios que rigen el comportamiento tico. Este trabajo pretende revisar la actual legislacin brasilera sobre muerte cerebral y donacin de rganos, analizando esta legislacin, teniendo como focos los principios ticos de la autonoma y del consentimiento esclarecido y los diversos conflictos de intereses que sobrevienen el proceso de donacin de rganos y tejidos y los trasplantes. Palabras-clave: Trasplante de rganos. Muerte enceflica. Autonoma Personal. Consentimiento Informado. 72
Aspectos ticos da legislao de transplante e doao de rgos no Brasil

Abstract Ethical aspects of organ transplantation and donation in Brazilian legislation In the last decades, organ transplant has become from experiment to a therapeutics option capable to prolong terminal patients lives. Since then, one question that brings divergences is the strategic to increase organ inveigling. For many patients, organ transplant is a chance to have a better life quality and a bigger life expectancy; for others, this is the only chance to survive. However, the nobility of the purposes, in order to increase organ inveigling, doesnt justify unethical methods. This work intends to revise the Brazilian legislation about brain death and organ donation, by making an analysis of this legislation, focusing the ethical principles about autonomy and cleared up consent as well as the several conflicts about the benefits that permeate the process in organ and tissue donation and transplant. Key words: Organ Transplantation. Brain death. Personal autonomy. Informed Consent. Referncias 1. Pessini L, Barchifontaine CP. Segunda chance de vida: transplantes e doao de rgos. In: Pessine L, Barchiofontaine CP. Problemas atuais de biotica. 4 ed. So Paulo: Loyola; 1997. p.377-90. 2. Giacomini M. A change of heart and a change of mind? Technology and the redefinition of death in 1968. Soc SciMed 1997;44:1465-82. 3. Walker E. The neurosurgeons responsibility for organ procurement. J Neurosurg 1976;44:1-2. 4. Gallup Organization. The US publics attitudes towards organ transplants/organ donation. Princeton: Gallup Organization; 1987. 5. Rivers EP, Buse SM, Bivins BA, Horst HM. Organ and tissue procurement in the acute care 6. 7. 8. setting: principles and practice. I Ann Emerg Med 1990;19:131-8. Giacomini M. A definition of irreversible coma: a report of the ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA 1968;205:337-40. Gravenstein JS, Beecher HK. The introduction of anesthesia into the university. Anesthesiology 1998;88:245-53. Lazar NM, Sheme S, Webster GC, Dickens BM. Bioethics for clinicians: 24. brain death. CMAJ [Online] 2001 Marc 20[citado em 31 Jan 2003];164(6):833-6. Disponvel em:URL: http:// www.cmaj.ca/cgi/reprint/164/6/833. Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Guidelines for the determination of death: report of the medical
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Aspectos ticos da legislao de transplante e doao de rgos no Brasil

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Recebido: 17.4.2008 Contatos

Aprovado: 28.4.2008

Aprovao final: 6.5.2008

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