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Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua

Estratgia de Implementao

Entidade Responsvel pela Organizao das Auditorias

Organizao das Auditorias

39%

61%

Gabinete de Auditoria Comisso Controle de Infeco Hospitalar

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua

Estratgia de Implementao Manual da Qualidade do Health Quality Service


Normas Auditadas at Dezembro 2007
6% 11% 3% 6% 34%

3%
Gest o do Risco- Controlo de Infeco Gest o do Risco- Gesto de Residuos Economat o e Higiene Rest aurao Segurana Gest o do risco - Ressuscit ao/ Reanimao Out ras (RHumanos, Inf ormt ica, Trabalho de Equipa, GEdif cios, DDoent es, Farmcia, Admisso, Arquivo)

37%

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua

Estratgia de Implementao Organizao da Equipa Auditora Gabinete de Auditoria

Planeamento da auditoria instrumento de auditoria

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua

Estratgia de Implementao Realizao da Auditoria

Orientada para a sensibilizao/formao no terreno

Relatrio Feed-back/Fichas de No Conformidade

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua

Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Mdicos nos Servios Utilizadores

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua

Exemplo Prtico

Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Mdicos nos Servios Utilizadores

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua


Exemplo Prtico

Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Mdicos nos Servios Utilizadores

Mtodo: - Auditoria No Programada - Construo do instrumento de auditoria (procedimento geral, normas entre outros) - Observao - Entrevista - Anlise documental procedimentos gerais e especficos

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua


Exemplo Prtico

Auditoria Interna
TEMA: Armazenamento de Dispositivos Mdicos Desinfectados/Estreis nos Servios Utilizadores
Critrios SIM HIGIENIZAO AMBIENTAL Existe um plano de higienizao para a rea de armazenamento H evidncia do cumprimento do plano de higienizao da rea de armazenamento supervisionado o cumprimento do plano de higienizao da rea de armazenamento CONDIES FSICAS DE ARMAZENAMENTO No servio existe uma rea exclusiva para armazenamento de DM desinfectados/estreis Os armrios que tm portas, estas so mantidas fechadas Os armrios que no tm portas, a 1 prateleira est colocada a 30 cm do nvel do cho Os armrios so exclusivos para o acondicionamento dos DM desinfectados/ estreis Os armrios so em material facilmente lavvel e no poroso (tipo aoinoxidvel) Os armrios no tm proximidade com fonte de calor Os armrios no tm proximidade com fonte de humidade A rea de armazenamento dos DM no tem janelas para o exterior (caso tenha janelas estas so mantidas fechadas) A rea de armazenamento tem sistema de ventilao Os DM esto armazenados em locais identificados de forma clara e por gneros Os locais para armazenamento dos DM so dotados de caixas/gavetas/prateleiras que evitam danificao/deteriorao dos DM DM ESTERILIZADOS FORNECIDOS EXTERNAMENTE Os DM de uso nico esterilizados que provm do exterior/fornecedor so armazenados em local adequado A reposio dos DM de uso nico esterilizados que provm do exterior efectuada por nvel e directamente pelo fornecedor Existe um plano de gesto adequado para controlo dos prazos de validade dos DM de uso nico esterilizados que provm do exterior Os DM de uso nico armazenados que provm do exterior esto devidamente identificados: data de esterilizao, identificao do produto, lote, prazo de validade SERVIO DE ESTERILIZAO CENTRALIADO (SEC) O SEC reprocessa e entrega atempadamente os DM ao Servio Utilizador dando resposta s necessidades dos mesmos Os DM de uso mltiplo provenientes do SCE esto devidamente identificados: data de esterilizao, identificao do produto e identificao do operador NO N/A

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua


Exemplo Prtico

Auditoria Interna
TEMA: Armazenamento de Dispositivos Mdicos Desinfectados/Estreis nos Servios Utilizadores
SIM Critrios PROCEDIMENTOS Os profissionais envolvidos nesta rea conhecem o procedimento CIH. 04 Reprocessamento e Manuteno dos Dispositivos Mdicos (DM) Os profissionais envolvidos nesta rea conhecem sistema de relato de incidentes para o Servio de Esterilizao Central (SEC) e o procedimento GRI.02 Relato de Incidentes O Servio tem um procedimento para a recepo dos DM enviados pelo SEC Existe procedimento sectorial actualizado para acondicionamento e manipulao de DM desinfectados e ou estreis no Servio Os profissionais tm conhecimento sobre o procedimento definido na instituio relativo aos prazos de validade dos DM reprocessados no SEC Os profissionais envolvidos nesta rea conhecem o procedimento para os DM de uso nico fora do prazo de validade de forma a dar resposta legislao em vigor. FORMAO/INFORMAO A formao na rea de recepo/armazenamento/manipulao de DM realizada periodicamente (includa no plano anual do servio) Os profissionais envolvidos no armazenamento dos DM desinfectados/estreis efectuaram formao nesta rea H evidncia da formao realizada nesta rea (sumrios e registos de presenas) Os profissionais envolvidos nesta rea realizaram formao sobre preveno e controlo da Infeco Hospitalar promovida pela CCIH no Servio de Formao Os profissionais envolvidos nesta rea efectuaram uma visita ao SEC com o objectivo de conhecerem a sua dinmica e melhorar a funcionalidade do Servio GESTO DE STOCKS Esto designados elementos responsveis pelo controlo e superviso desta rea de armazenamento no Servio Existe plano de gesto dos DM que permita o cumprimento da metodologia first in/first out H evidncia do cumprimento da metodologia first in/first out ( rotao de stock) Para cada gnero de DM desinfectados/estreis est definido stock de segurana Existe um plano de gesto dos prazos de validade dos DM desinfectados/estreis RECEPO DOS DISPOSITIVOS MDICOS (DM) Diariamente designado um profissional responsvel por recepcionar e controlar os DM enviados pelo SEC. Os DM empacotados provenientes do SEC permitem ao profissional que os recepciona validar se a esterilizao foi efectuada Os profissionais que recepcionam os DM de uso mltiplo estreis efectuam uma inspeco para despiste de eventuais danos/deteriorao NO N/A

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua


Exemplo Prtico

Auditoria Interna
TEMA: Armazenamento de Dispositivos Mdicos Desinfectados/Estreis nos Servios Utilizadores
Critrios SIM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NA UTILIZAO DOS DM Os DM de uso mltiplo estreis empacotados danificados esto claramente identificados e armazenados em local distinto Antes da utilizao dos DM os profissionais verificam sempre a existncia de microfissuras, data e confirmao da esterilidade do DM atravs do seu empacotamento. A abertura do empacotamento do DM de uso mltiplo esterilizado no SEC permite manter a assepsia aquando da sua abertura Nos DM de uso mltiplo reprocessados no SEC verifica-se a implementao de um sistema de rastreabilidade manual do processo de esterilizao realizado Os profissionais no Servio Utilizador arquivam os testes de esterilizao no processo clnico do doente.
DATA: Auditores: Assinaturas:

NO

N/A

Total de Critrios Auditados: 43

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua


Exemplo Prtico

Armazenamento de Dispositivos Mdicos nos Servios Utilizadores

EQUIPA AUDITORA - Servio de Esterilizao Centralizado - Comisso de Controlo da Infeco Hospitalar - Unidade Gesto do Risco

Total de Auditores: 4 (2 equipas de 2 elementos cada)

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua


Exemplo Prtico

Armazenamento de Dispositivos Mdicos nos Servios Utilizadores

Servios Auditados - Servio de Cirurgia Vascular - Bloco Operatrio


- Servio Medicina - UCIP - Servio de Cardiologia Peditrica - Laboratrio de Hemodinmica - Servio de Cirurgia Cardiotorcica - UCI

Total de Servios Auditados: 5 Total de horas de auditoria : cerca de 7 horas + elaborao de relatrio

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua


Exemplo Prtico

Armazenamento de Dispositivos Mdicos nos Servios Utilizadores

Resultados Globais
Instrumento: 43 critrios 5 Servios auditados: 215 critrios Total de Conformidade = 66%

Auditoria Interna:

Instrumento de Melhoria Contnua


Exemplo Prtico

Armazenamento de Dispositivos Mdicos nos Servios Utilizadores

Gesto de Stocks 20 critrios Total de Conformidade = 65%


Pontos a melhorar: operacionalizar plano de gesto de prazos de
validade de DM de uso nico/mltiplo

DM Esterilizados/exterior 20 critrios Total de Conformidade = 77,8 %


Pontos a melhorar: operacionalizar plano de gesto de prazos de
validade de DM de uso nico