V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAOLADELDOLOR

29

LUGAR DE LOS CORTICOIDES EN EL DOLOR LUMBAR

R. Sierra Crcoles Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

INTRODUCCIN Una de las causas mas frecuentes de Consulta Mdica en general y en las Unidades del Dolor en particular es el dolor de espalda. Segn clculos estimados el 4% de los ciudadanos sufren dolor lumbar todos los aos y ms de un 70% de la poblacin sufre por lo menos un episodio de dolor lumbar en su vida (1). La mejora que obtienen estos pacientes con los distintos tratamientos a los que han sido sometidos y segn la mayora de las publicaciones est en torno al 70-80% en transcurso de 1 3 meses; no obstante, el 4% se incapacita por perodos superiores a los 6 meses. Este pequeo grupo es el que causa autnticas dificultades para que pueda ser controlado su dolor. Son muchas las causas responsables del mismo, inflamacin, compresin mecnica o tumores. Las estructuras que se sealan en la tabla I pueden producir dolor lumbar que puede irradiarse a piernas, caderas o muslos. TABLAI Trastornos congnitos: Espondilolistesis Vrtebra transicional Asimetra de facetas? Traumatismos: Desgarro lumbar. Compresin por fractura. Sndrome de columna inestable. Trastornos degenerativos: Osteoartritis. Hernia discal. Estrechamiento de canal. Trastornos metablicos e inflamatorios: Osteoporosis. Enfermedad de PAGET Espondilitis anquilosante. Artritis reumatoide. Aracnoiditis. Infecciones: Tuberculosis. Infecciones de disco Absceso. Meningitis Mecnicas: Hipotona muscular. Escoliosis. Sndrome miofascial. Tumores Se puede, por tanto, valorar que son muchas las causas de dolor lumbar; no obstante, todas las estructuras lumbares no son igual de sensibles al dolor (Tabla II). Sensibles

TABLAII Insensibles Fibrosis de disco Ligamento interespinoso Ligamento amarillo

Ligamentos Longitudinales ant. y post. Fibrosis de disco. Facetas articulares y cartlago Ligamento interespinoso. Raz nerviosa Periostio Pedculo Apfisis transversa
Tomado de RICHARD, M, PAYNE M.D.

TERAPUTICA Es evidente que para el tratamiento del dolor de espalda podemos recurrir a tratamientos quirrgicos y no quirrgicos. Los procedimientos quirrgicos quedan al margen de este tema por lo que debemos centrarnos slo en los no quirrgicos, y en ellos vamos a incluir procedimientos que podan estar en la lnea divisoria tales como catteres, infiltraciones, etc,... TRATAMIENTOS NO QUIRRGICOS Los tratamientos no quirrgicos para el dolor lumbar incluyen: reposo, medicamentos analgsicos no narcticos y narcticos para dolor agudo, coadyuvantes como ADT, benzodiacepinas, antisicticos del tipo de los fenotiazidas y butilofenonas y corticoides. La teraputica fsica abarca los programas de ejercicio para reacondicionar los msculos y corregir posturas defectuosas, inyecciones en puntos gatillo y bloqueos nerviosos. Tambin sera necesario recordar la terapia psicolgica, relajacin e hipnosis. El reposo en cama es necesario para mejorar los signos tpicos de dolor lumbar pero su duracin es objeto de controversia. Estudios recientes (3) sugieren que un reposo absoluto de dos-tres das produce el mismo resultado que un reposo prolongado. El reposo en cama puede favorecer la curacin de estructuras neurolgicas y msculo-esquelticas irritadas al eliminar el esfuerzo biomecnico que acompaa a los puntos de apoyo. Tambin se asegura que los enfermos con dolor lumbar agudo y la continuidad en la actividad ordinaria, dentro de lmites tolerables por el dolor, da lugar a una recuperacin ms rpida que el encamamiento o que los ejercicios rehabilitadores de espalda (4). Al margen de la controversia existente sobre las repercusiones del reposo en el tratamiento del dolor lumbar es necesario prestar atencin a los tratamientos farmacolgicos que podran aportarnos una ayuda inestimable.

30

V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAOLADELDOLOR

Cuando hablamos de dolor lumbar es necesario recordar que puede ser debido a una sola entidad pero con la posibilidad de repercusiones mltiples y, por tanto, no se puede manejar con un tratamiento nico estandarizado. En el tratamiento de estas patologas, al parecer, ha existido un alto grado de consenso en la utilizacin de una amplia gama de frmacos entre los que cabe destacar, fundamentalmente, los AINES, mrficos menores y mayores, ADT, benzodiacepinas; no obstante, no sucede igual con el uso de los corticoides. Tanto en la teora como en la prctica mdica, la controversia est servida. No puede dudarse, ni por un instante, que los corticoides, como frmacos antiinflamatorios son los ms potentes por su capacidad de inhibir la inflamacin y sus sntomas. La administracin, local y/o sistmica mejora la sintomatologa dolorosa de los procesos inflamatorios sea cual sea su etiologa, pero no estn exentos de efectos secundarios que pueden complicar situaciones e incluso poner en peligro a vida del paciente (5). Su potencia antiinflamatoria est en relacin a su capacidad para alterar el metabolismo de los hidratos de carbono y sus mecanismo de accin a travs de inhibir la sntesis de determinadas protenas, principalmente la Forfoliposa A2. Los principales corticoides empleados en el dolor lumbar responden a un perfil farmacolgico expresado en el siguiente cuadro. PERFILFARMACOLGICO DE LOS PRINCIPALES CORTICOIDES EMPLEADOS EN ELDOLOR DE ESPALDA Corticoide Potencia antiinflamatoria 1 5 5 30 Equivalencia Dosis diaria para en mg suprimir el eje hipfiso-suprarrenal 20 4 4 0,5 20-30 7-10 7-10 1-1,5

Desplazamiento o salida del cateter. Oclusin del sistema. El dolor a la inyeccin es una queja habitual y es debida al roce de la punta del cateter con una raiz nerviosa. El tratamiento consiste en retirar unos centmetros el cateter e inyectar una solucin de anestsico local (lidocaina al 2% y triancinolona 10-20 mg). Si el dolor reaparece ser necesario recolocar el cateter. La fibrosis puede presentarse al cabo de unas semanas y se debe a la reaccin de cuerpo extrao. Son raros pero en algn caso puede necesitar incluso descompresin quirrgica (7). La infeccin epidural grave puede llegar a producir un absceso, es muy rara pero devastadora. Los sntomas consisten en dolor a la inyeccin y disminucin de la eficacia analgsica y/o neurolgica dependiendo del tamao del absceso. El tratamiento consiste en antibioterapia, no menos de diez das e incluso puede estar indicado el tratamiento quirrgico. REACCIONES ADVERSAS POR ADMINISTRACIN DE CORTICOIDES Los efectos teraputicos tienen lugar cuando se administran dosis elevadas, dosis suprafisiolgicas y, por tanto, no es de extraar que pueda alterarse el equilibrio hormonal y los mecanismos reguladores, producindose cambios en las funciones metablicas. La dosis y la duracin del tratamiento determinarn en gran parte tanto la intensidad como las funciones alteradas: Inhibicin del eje. Hipotlamo-hipofiso-suprarrenal. Glucosuria. Mayor sensibilidad para la infeccin. Ulcus. Miopata. Alteraciones de la conducta. UTILIZACIN DE CORTICOIDES POR VA EPIDURAL. POSITIVO, NEGATIVO, INDIFERENTE? La razn fundamental por la que se ha utilizado la va epidural para administracin de esteroides, ha sido llevar estas drogas de manera directa a las raices de los nervios afectados e intentar, as, disminuir la inflamacin y los efectos indeseables de este grupo farmacolgico; no obstante, el uso de esta va de tratamiento puede no estar exenta de dichos efectos secundarios y son varias las publicaciones sobre aparicin de sndrome de cushing. La va epidural, para administracin de esteroides ha sido utilizada desde hace unos 50 aos y han constituido un tratamiento valioso en aquellos pacientes en los que concurran evidencias razonables de irritacin de las races nerviosas; no obstante, la literatura publicada presenta grandes diferencias, segn diversos autores, presentando un rango estadstico que oscila entre el 0 y 80% de resultados. Apesar de estas grandes diferencias no podemos obviar ninguno de ellos puesto que de sus distintas opiniones se pueden extraer consejos que puedan aportar luz a esta tcnica. Es en 1900 cuando por primera vez y con soporte histolgico se demuestra que la inflamacin es evidente en las raices del nervio de los pacientes con citica (9). Esta aportacin fortalece ideas expresadas con anterioridad en 1934 (10) donde ya se sugera que exista compresin mecnica en las raices de los nervios despus de hernias discales y en 1950 donde se publica que adems de la compresin tambin la inflamacin era responsable de este dolor (11). En un estudio publicado en 1993 por Maestre y cols. (12) se presentan nueve casos de infiltracin de las carillas articulares con corticoides, utilizando 6-metilprednisolona y bupivacaina al

Cortisol Metilprednisolona Triancinolona Dexametasona

La aplicacin local de estos corticoides (triancinolona, dexametasona) a neuronas experimentales induce una supresin profunda y mantenida de la hiperexcitabilidad del neuroma tanto la espontnea como la evocada y sus caractersticas farmacocinticas son las expuestas en el siguiente cuadro. Corticoides Cortisol Metilpredinisolone Triancinolona Dexametasona Biodisponibilidad 30-90 80-100 80-200 90 Semivida plasmtica en minutos 90 200 200 300 Semivida biolgica en horas 8-12 18-36 18-36 36-54

Los efectos secundarios que pueden presentarse tras la administracin de corticoides no van a manifestarse con grandes diferencias segn la va utilizada. Parece ser que las posibilidades de complicaciones digestivas estaran ms ntimamente relacionadas con la administracin oral; no obstante, la va epidural y las tcnicas utilizadas no estn exentas de gran nmero de complicaciones, siendo las principales: Dolor a la inyeccin. Fibrosis epidural. Infeccin.

V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAOLADELDOLOR

31

0,5%. El alivio del dolor es total en todos los casos de manera inmediata, al mes la estadstica desciende y slo son 4 los casos que manifiestan alivio total, 2 parcial y 3 nulo. A los cuatro meses, 2 expresan haber obtenido alivio total, 4 parcial y 3 nulos. M. Rull en 1996 reconoce que a pesar de los aos que viene realizando esta tcnica sigue siendo muy discutida (13) aunque esta misma autora en 1999 publica tener unos buenos resultados a corto plazo del 85 y del 60% a medio plazo mediante una seleccin muy cuidadosa de los pacientes a los que realiza esta tcnica, siendo principalmente aplicada a pacientes con inflamacin RPNR; no obstante, se utiliza cuando ha fracasado anteriormente otro tipo de tratamiento ms conservador (14). Tambin, esta autora cuando se refiere al uso de corticoides en patologas de raices anteriores de carcter irritativo obtiene una mejora significativa, entre 60 y 80% aunque en esta publicacin no est recogido el tipo de corticoide seleccionado (15), haciendo hincapi, fundamentalmente, en la importancia de un diagnstico precoz. Esta opinin es compartida por otros autores. Aseguran que la respuesta a la inyeccin epidural con esteroides mejora sensiblemente el cuadro clnico cuando los pacientes presentan un ataque de dolor reciente, son pacientes con dolor radicular inflamatorio y sin previa intervencin espinal (16). Son muchas las publicaciones aparecidas entre 1957 y la actualidad favorable a la inyeccin epidural de esteroides de las cuales slo hemos entresacado algunas que por el marco geogrfico donde se han realizado podran ser ms significativas (1721); no obstante, hay publicaciones donde se concluye que son necesarios ms estudios comparativos para definir claramente las ventajas y desventajas del uso de estas tcnicas (22) y otras donde se afirma que los beneficios no han sido suficientemente probados (23) y que pueden existir errores en el mtodo seleccionado para la investigacin, como en determinadas publicaciones donde no se incluye criterios de diagnstico para la inclusin de pacientes y por tanto no estaba claro si el dolor era agudo o crnico o bien alguno de estos pacientes haba sido sometido con anterioridad a ciruga de espalda (24). Tambin son dignos de mencin estudios realizados con metilprednisolona y suero fisiolgico, y comparados con otro grupo donde se administr por la misma va procaina y suero fisiolgico no aprecindose diferencias significativas en ambos grupos (25). En estas opiniones, contradictorias en algunos casos viene a sumarse una apreciacin aparecida recientemente sobre la importancia que puedan tener los riesgos de neurotoxicidad producidos por algunos conservantes como el polietilenglicol y el alcohol benclico existentes en las frmulas galnicas actuales, por lo que sera interesante utilizar preparado de corticoides que no tuviesen en su composicin alcoholes y/o fenales (26). CONCLUSIONES Despus de valorar meticulosamente las distintas publicaciones consultadas tal vez se podra exponer que el uso de los corticoides por va epidural pueden desempear un papel interesante en el tratamiento de los dolores agudos de espalda, y sobre todo en aquellos que se acompaan de un fuerte componente inflamatorio; sin embargo, en los dolores crnicos producidos por fibrosis interna, estenosis de canal o lesin antigua producida por el prolapso del disco intervertebral no parece justificado el uso de esta terapia ya que su eficacia no parece probada, y en caso de existir en alguna de estas circunstancias alguna mejora es tan pequea que comparada a sus complicaciones el riesgo costo/beneficio es desproporcionado. Tal vez, y mientras aparecen nuevos estudios al respecto, sea prudente adoptar una lista de recomendaciones utilizada en algunos paises:

1. Uso limitado a pacientes con radiculopata. 2. Valorar las contraindicaciones del uso de esteroides y de la va epidural. 3. Considerar el riesgo aadido del uso de esteroides en pacientes diabticos. 4. Valorar los factores que reducen las posibilidades de xito (intervencin quirrgica previa, larga duracin de la enfermedad, estado psquico del paciente, alcoholismo, tabaquismo, etc.,...). 5. Uso de dosis moderadas. 6. No abusar del nmero de inyecciones para el alivio sintomtico. BIBLIOGRAFA
1. Posner JB. Back pain and epidural spinal cord compresin. Med Clin North Am. 1987; 71: 185-205. 2. Payne RM. Associate professor of Neurology University of Cincinnati. College Medicine Cincinnati. OHIO. Teraputica del dolor. 1992: 155-8. 3. Deyo RA, Diehl AX, Rosenthal M. Reducing work absentecism due to backache: a randomised clinical trial. N Engl J Med 1986; 315: 1064-70. 4. Malvimaara U, Hakkinen TY, et al. Dept. Occupational Medicine. Finnist Inst. Occupational Heath. Algia vol. III; n 4; 1996: 27-8. 5. Florez J, Reig E. Teraputica farmacolgica del dolor. EUNSA1993: 111-2. 6. Devor M, Govrin-Lippmann R, RAVER P. Corticosteoids suppress ectopic neuronal discharge originating in experimental neuromas. Pain 1985; 22: 127-37. 7. Rodan BA, Cohen FL, Ben WJ, Mustltyak SN. Fibrous mas complicating epidural morphine infusion. Neurosurgery 1985: 16-68. 8. Florez J, Reig E. Teraputica farmacolgica del dolor. EUNSA1993: 112-3. 9. Lindahl O, Rexer B. Histologic changes in spinal nerve roots of opera ted cases of sciatica. Acta Orthop Scand. 1951; 20: 215-25. 10. Mixter J, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal cord, Engl J Med 1934; 211: 210-5. 11. Kelly M. Pain due to pressure on nerves. Spinal tumors and the inervertebral disc. Neurology 1956; 6: 32-6. 12. Maestre ML, Santacana E, Aliaga L, Serra B, Catal E, Villar L. II Congreso de la Sociedad Espaola dek Dolor. La Corua 1993. 13. Rull M. Esteroides epidurales. Tcnica antigua, debate actual. Rev Soc Esp Dolor 1996; 3: 153-4. 14. Rull M. Papel de los bloqueos en el dolor lumbar. IV Congreso de la SED Benalmadena. Octubre 1999. 15. Rull Bertomeu M, Miralles RC. Dolor lumbar. La clave: Un diagnsti co precoz. Algia vol III, 1996; n 3: 15-23. 16. Dureja GP. Epidural steroids have an important role in chronic pain management ESRA, European society of regional Anaesthesia and Pain Therapy 2002. 17. Abram SE, Oconnor TC. Complications associated with epidural steroids injection. Regional Anaesthesia 1996; 22: 149-62. 18. Stolker RJ, Vervest ACM, Given GJ, El manejo del dolor raquideo crnico mediante bloqueos. Revisin. Rev Soc Esp Dolor 1995; 2: 101-22. 19. Swedlow M, Sayler-Creer WA. Study of extradural medication inde relief of the lumbosciatic syndrome.Anaesthesia 1970; 25: 341-45. 20. Miller RD, Munger WL, Power OE. Chronic pain and local anaesthetic neural biochade. Neural Backache in clinical. Anaesthesia and Management of Pain. Philadelphia, Lippincott PA1986: 628-29. 21. Lievre JA, Block-Michel H, Attali P. Linjection transsacre. Etude clinique et radiologique. Bud Soc Med Pars. 1957; 73: 1110-8. 22. Mulligan KA, Rowlingson JC. Epidural steroids. Curr Pain Headache Rep. 2001 diciembre; 5: 495-502. 23. Kepes ER, Duncalf D. Treatment of backache with spinal injections of local anesthetics, spinal and systemic. Pain 1985; 22: 33-47. 24. Yates D. A comparison of the tipes of epidural injection commouly used in the treatment of low back pain and sciatica. Rheumatol. Rehab. 1978; 17: 181-6. 25. Cuckler JM. The use of epidural steroids in the treatment of lumbar radicular pain. J. Bone. Joint Surg Am 1985; 67: 63-6. 26. Rull M, Recasens J, Solsona B. Tcnicas epidurales en el tratamiento del dolor de espalda. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 244-61.