Romanzini Et Al 2010

ISSN 1415-2762
E
Revista Mineira de Enfermagem
Nursing Journal of Minas Gerais Revista de Enfermera de Minas Gerais
V O L U M E
1 4
N M E R O
A B R
J U N
D E
2 0 1 0
EDITORA GERAL
Adelaide De Mattia Rocha Universidade Federal de Minas Gerais
DIRETOR EXECUTIVO
Lcio Jos Vieira Universidade Federal de Minas Gerais
remE
Isabel Amlia Costa Mendes Universidade de So Paulo RP Jos Vitor da Silva Universidade do Vale do Sapuca Ldia Aparecida Rossi Universidade de So Paulo RP Luiza Akiko komura Hoga Universidade de So Paulo RP Magali Roseira Boemer Universidade de So Paulo RP Mrcia Maria Fonto Zago Universidade de So Paulo RP Marga Simon Coler University of Connecticut USA Maria Ambrosina Cardoso Maia Faculdade de Enfermagem de Passos FAENPA Mara Consuelo Castrilln Universidade de Antioquia Colombia Maria Flvia Gazzinelli Universidade Federal de Minas Gerais Maria Gaby Rivero Gutierrez Universidade de So Paulo SP Maria Helena Larcher Caliri Universidade de So Paulo SP Maria Helena Palucci Marziale Universidade de So Paulo RP Maria Imaculada de Ftima Freitas Universidade Federal de Minas Gerais Maria Itayra Coelho de Souza Padilha Universidade Federal de Santa Catarina Maria Jos Menezes Brito Universidade Federal de Minas Gerais Maria Lcia Zanetti Universidade de So Paulo RP Maria Miriam Lima da Nbrega Universidade Federal de Paraba Raquel Rapone Gaidzinski Universidade de So Paulo SP Regina Aparecida Garcia de Lima Universidade de So Paulo RP Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues Universidade de So Paulo RP Rosngela Maria Greco Universidade Federal de Juiz de Fora Silvana Martins Mishima Universidade de So Paulo RP Snia Maria Soares Universidade Federal de Minas Gerais Vanda Elisa Andrs Felli Universidade Federal de So Paulo SP
EDITORES ASSOCIADOS
Andra Gazzinelli C. Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais Edna Maria Rezende Universidade Federal de Minas Gerais Francisco Carlos Flix Lana Universidade Federal de Minas Gerais Jorge Gustavo Velsquez Melndez Universidade Federal de Minas Gerais Marlia Alves Universidade Federal de Minas Gerais Roseni Rosngela de Sena Universidade Federal de Minas Gerais Tnia Couto Machado Chianca Universidade Federal de Minas Gerais
CONSELHO EDITORIAL
Adriana Cristina de Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais Alacoque Lorenzini Erdmann Universidade Federal de Santa Catarina Alba Lcia Bottura Leite de Barros Universidade Federal de So Paulo SP Aline Cristine Souza Lopes Universidade Federal de Minas Gerais Andr Petitat Universit de Lausanne Suia Anzia Moreira Faria Madeira Universidade Federal de Minas Gerais Carmen Gracinda Scochi Universidade de So Paulo RP Cludia Maria de Mattos Penna Universidade Federal de Minas Gerais Cristina Maria Douat Loyola Universidade Federal do Rio de Janeiro Dacl Vilma Carvalho Universidade Federal de Minas Gerais Deborah Carvalho Malta Universidade Federal de Minas Gerais Elenice Dias Ribeiro Paula Lima Universidade Federal de Minas Gerais Emlia Campos de Carvalho Universidade de So Paulo RP Flvia Mrcia Oliveira Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais Goolan Houssein Rassool University Of London Inglaterra Helmut Kloos Universit of Califrnia, San Fransico USA
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

Publicao da Escola de Enfermagem da UFMG
Em parceria com:
Escola de Enfermagem Wenceslau Braz MG Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Fundao de Ensino Superior de Passos MG Universidade do Vale do Sapuca MG Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais MG Universidade Federal de Juiz de Fora MG
CONSELHO DELIBERATIVO
Marlia Alves Presidente Universidade Federal de Minas Gerais Jos Vitor da Silva Escola de Enfermagem Wenceslau Braz Rosa Maria Nascimento Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca Maria Cristina Pinto de Jesus Universidade Federal de Juiz de Fora Tnia Maria Delfraro Carmo Fundao de Ensino Superior de Passos Sandra Maria Coelho Diniz Margon Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais
Indexada em: BDENF Base de Dados em Enfermagem / BIREME-OPAS/OMS CINAHL Cumulative Index Nursing Allied Health Literature CUIDEN Base de Datos de Enfermera en Espanhol LATINDEX Fundacin Index LILACS Centro Latino Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade REV@ENF Portal de Revistas de Enfermagem Metodologia SciELO/Bireme - OPAS/OMS LATINDEX - Sistema Regional de Informacin en Linea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espan y Portugal Formato eletrnico disponvel em: www.enfermagem.ufmg.br www.periodicos.capes.ufmg.br Projeto Grco, Produo e Editorao Eletrnica Brgida Campbell Iara Veloso CEDECOM Centro de Comunicao da UFMG Editorao Saitec Editorao (Eduardo Queiroz) Impresso Editora e Grca O Lutador Normalizao Bibliogrca Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite CRB/6-601 Jordana Rabelo Soares CRB/6-2245 Reviso de texto Maria de Lourdes Costa de Queiroz (Portugus) Mnica Ybarra (Espanhol) Mariana Ybarra (Ingls) Secretaria Geral Vanessa de Oliveira Dupin Secretria Gabriela de Cssia C. Rolim de Britto Bolsista da Fundao Universitria Mendes Pimentel (FUMP) Escola de Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Revista Mineira de Enfermagem Av. Alfredo Balena, 190 Sala 104, Bloco Norte Belo Horizonte - MG Brasil CEP: 30130-100 Telefax: (31) 3409-9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br Assinatura Secretaria Geral Telefax: (31) 3409 9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br Revista liada ABEC Associao Brasileira de Editores Cienticos Periodicidade: trimestral Tiragem: 1.000 exemplares
REME Revista Mineira de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. - v.1, n.1, jul./dez. 1997. Belo Horizonte: Coopmed, 1997. Semestral, v.1, n.1, jul./dez. 1997/ v.7, n.2, jul./dez. 2003. Trimestral, v.8, n.1, jan./mar. 2004 sob a responsabilidade Editorial da Escola de Enfermagem da UFMG. ISSN 1415-2762 1. Enfermagem Peridicos. 2. Cincias da Sade Peridicos. I. Universidade Federal de Minas Gerias. Escola de Enfermagem. NLM: WY 100 CDU: 616-83
Sumrio
149 Editorial
Mrcia dos Santos Pereira
151 151
Pesquisas
CIRURGIA NAS MAMAS: A EXPERINCIA DE MULHERES QUE BUSCAM A HARMONIA COM SEUS CORPOS BREAST SURGERY: THE EXPERIENCES OF WOMEN LOOKING FOR HARMONY WITH THEIR BODIES CIRURGA MAMARIA: EXPERIENCIA DE MUJERES QUE BUSCAN LA ARMONA CON SU CUERPO Marta Lenise do Prado Cristina Feix Leichtweis Ariane de Oliveira Johner
159
VIVNCIA MATERNA COM O FILHO PREMATURO: REFLETINDO SOBRE AS DIFICULDADES DESSE CUIDADO MATERNAL EXPERIENCE WITH A PREMATURE CHILD: THINKING ABOUT THE DIFFICULTIES OF THIS CARE VIVENCIAS MATERNAS CON EL HIJO PREMATURO: REFLEXIONANDO SOBRE LAS DIFICULTADES DE DICHO CUIDADO Nilba Lima de Souza Ana Cristina Pinheiro Fernandes Araujo ris do Cu Clara Costa Antnio Medeiros Junior Horcio Accioly Junior
166
ATUAO DO ENFERMEIRO DIANTE DA IMPORTNCIA DA ASSISTNCIA SADE DA MULHER NO CLIMATRIO THE NURSE ACTIONS REGARDING THE IMPORTANCE OF WOMEN HEALTHCARE IN CLIMACTERIC ACTITUD DEL ENFERMERO ANTE LA IMPORTANCIA DE LA ATENCIN A LA SALUD DE LA MUJER EN EL CLIMATERIO Amanda Carla dos Santos Beltramini Christiane Aparecida Paschoal Diez Iara Orlando Camargo Vivian Aline Preto
175
OS FATORES LIMITANTES NA IMPLEMENTAO DO PROGRAMA SADE DE FERRO EM UM MUNICPIO DA REGIO CENTRO-OESTE DO ESTADO DE MINAS GERAIS THE LIMITING FACTORS IN THE IMPLEMENTATION OF THE IRON HEALTH PROGRAM IN A CITY LOCATED IN THE MID-WES REGION OF MINAS GERAIS FACTORES LIMITANTES EN LA APLICACIN DEL PROGRAMA SALUD DE HIERRO DE UN MUNICIPIO DE LA REGIN CENTRO-OESTE DEL ESTADO DE MINAS GERAIS Valria Conceio de Oliveira Dbora Rabelo Silva Juliana Maia da Silva Luana Chaves Colares Tarcsio Laerte Gontijo
181
ATENDIMENTO DE URGNCIA: O TRANSPORTE SANITRIO COMO OBSERVATRIO DE SADE DE BELO HORIZONTE EMERGENCY CARE: HEALTH TRANSPORT IN THE CITY OF BELO HORIZONTE ATENCIN DE URGENCIA: EL TRANSPORTE SANITARIO COMO OBSERVATORIO DE SALUD DE BELO HORIZONTE Marlia Alves Andra Fonseca e Silva Llian Colares Fulgncio Neiva
188
ANLISE DA INCIDNCIA DE COMPLICAES PS-EXTUBAO EM RECM-NASCIDOS DA UNIDADE DE CUIDADOS PROGRESSIVOS NEONATAIS DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ANALYSIS OF POSTEXTUBATION COMPLICATIONS INCIDENCE IN NEWBORNS OF NEONATAL PROGRESSIVE CARE UNIT OF FEDERAL UNIVERSITY OF MINAS GERAIS CLINICS HOSPITAL ANALICE DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES PS-EXTUBACIN EN RECIN NACIDOS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS PROGRESIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL DE LAS CLNICAS DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE MINAS GERAIS Flvia Cristina Canado de Medeiros Lorena de Oliveira Vaz Rosilene Maria Alves Vernica F. Parreira Danielle Soares Rocha Vieira Trcia Guerra e Oliveira
195
Caracterizao das prticas de educao em sade desenvolvidas por enfermeiros em um municpio do centro-oeste mineiro characteriziNG health education PRACTICES undertaken by nurses in a MIDDLE WEST CITY OF the state of Minas Gerais CARACTERIZACIN DE LAS PRCTICAS DE EDUCACIN EN SALUD LLEVADAS A CABO POR ENFERMEROS DE UN MUNICIPIO DEL CENTRO-OESTE DE MINAS GERAIS Flvia Isabela Barbosa Glucia de Sousa Vilela Juliano Teixeira Moraes Leonardo Santos Azevedo Mrcia Regina Marasan
204
O ESTRESSE E SEUS FATORES DETERMINANTES NA CONCEPAO DOS GRADUANDOS DE ENFERMAGEM STRESS AND ITS DETERMINANT FACTORS IN THE NURSING STUDENTS CONCEPTION El ESTRS Y SUS FACTORES DETERMINANTES EN LA PERCEPCIN DE LOS GRADUANDOS DE ENFERMERA Caroline de Aquino Pereira Lvia Ceschia dos Santos Miranda Joanir Pereira Passos
210
ESTRESSE ENTRE ENFERMEIROS HOSPITALARES E A RELAO COM AS VARIVEIS SOCIODEMOGRFICAS STRESS AMONG HOSPITAL NURSES AND THE RELATION WITH THE SOCIO-DEMOGRAPHICS VARIABLES ESTRS ENTRE ENFERMEROS DEL HOSPITAL Y LA RELACIN CON LAS VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS Gabriela Feitosa Lima Estela Regina Ferraz Bianchi
219
A GENTE NO QUER S REMDIO: REPRESENTAES DE PACIENTES SOBRE O CUIDADO DE ENFERMAGEM We doNt want just drugs: Representations of patients about nursing care NOSOTROS no deseamos SLO EL REMEDIO: representaciones de pacientes sobre Los cuidados de enfermera Moema da Silva Borges Lilian Silva Queiroz Aldry Sandro Ribeiro
226
ENVELHECIMENTO COM QUALIDADE DE VIDA: A PERCEPO DE IDOSOS PARTICIPANTES DE GRUPOS DE TERCEIRA IDADE AGING WITH QUALITY OF LIFE: THE PERCEPTION OF ELDERLY PEOPLE PARTICIPATING IN SOCIAL GROUPS ENVEJECIMIENTO CON CALIDAD DE VIDA: LA PERCEPCIN DE LAS PERSONAS MAYORES PARTICIPANTES DE GRUPOS DE TERCERA EDAD Ktia Lilian Sedrez Celich Marion Creutzberg Jos Roberto Goldim Irnio Gomes
233
LCERAS POR PRESSO EM NEONATOS E CRIANAS: PERFIL EPIDEMIOLGICO E CLNICO PRESSURE ULCERS IN NEONATES AND CHILDREN: EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL PROFILE LCERAS POR PRESIN EN NEONATOS Y EN NIOS: PERFIL EPIDEMIOLGCO Y CLNICO Karla Crozeta Janislei Gisele Dorociaki Stocco Mitzy Tannia Reichembach Danski Marineli Joaquim Meier
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ORIENTAES DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES SOBRE O AUTOCUIDADO E OS SINAIS E SINTOMAS DE INFECO DE STIO CIRRGICO PARA A PS-ALTA HOSPITALAR DE CIRURGIA CARDACA RECONSTRUTORA NURSING GUIDELINES FOR PATIENTS ON SELF CARE AND SIGNS AND SYMPTOMS OF INFECTION OF SURGICAL SITE FOR HOSPITAL DISCHARGE OF RECONSTRUCTIVE CARDIAC SURGERY DIRECTRICES DE ENFERMERA A LOS PACIENTES SOBRE EL AUTOCUIDADO Y LAS SEALES Y SNTOMAS DE UNA INFECCIN EN LA HERIDA PARA LA POST ALTA HOSPITALARIA DE UNA CIRUGA CARDACA RECONSTUCTORA Adilson Edson Romanzini Ana Paula Marcielo de Jesus Edev de Carvalho Vanessa Damiana Menis Sasaki Valquiria Barco Damiano Joo Junior Gomes
244
O ENSINO SOBRE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS NA GRADUAO EM ENFERMAGEM DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO THE TEACHING OF PSYCHOACTIVE SUBSTANCES AT NURSING DEGREE COURSES AT THE FEDERAL UNIVERSITY OF ESPRITO SANTO ENSEANZA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN EL CURSO DE POSGRADO EN ENFERMERA DE LAUNIVERSIDADFEDERAL DE ESPRITO SANTO Simone Vizeu Ferreira Alves Patrcia Rossetto Cortes Samira Rangel da Costa Freire Sarah Letcia Bello Lemos Sandra Cristina Pillon Marluce Miguel de Siqueira
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Reviso terica O ATENDIMENTO E O ACOMPANHAMENTO DE ADOLESCENTES NA ATENO PRIMRIA SADE: UMA REVISO DE LITERATURA THE CARE AND MONITORING OF ADOLESCENTS IN PRIMARY HEALTH CARE: A LITERATURE REVIEW ATENCIN Y SEGUIMIENTO DE ADOLESCENTES EN LOS CUIDADOS BSICOS DE SALUD: REVISIN DE LITERATURA Bruno David Henriques Regina Lunardi Rocha Anzia Moreira Faria Madeira Artigo reexivo COMUNICAO DE NOTCIAS: RECEIOS EM QUEM TRANSMITE E MUDANAS NOS QUE RECEBEM DELIVERING NEWS: UNCERTAINTIES OF THOSE WHO DELIVER THEM AND CHANGES IN THOSE WHO RECEIVE THEM COMUNICACIN DE NOTICIAS: MIEDOS DE LOS QUE LAS TRASMITEN Y ALTERACIONES DE LOS QUE LAS RECIBEN Carine dos Reis Lopes Joo Manuel Garcia do Nascimento Graveto
257 257
265 265
Relato de experincia PesquisaR COM jOVENS: desafios e perspectivas NA RELAO ENTRE o PESQUISAdoR E o JOVEM RESearching with youngsters: challenges and perspectives on the relationship between researchers and youngsters INVESTIGAR CON JVENES: RETOS Y PERSPECTIVAS EN LA RELACIN ENTRE EL INVESTIGADOR Y EL JOVEN Natlia de Cssia Horta Roseni Rosngela de Sena Mrcia Stengel
271
AS CRIANAS PORTADORAS DE MUCOPOLISSACARIDOSE E A ENFERMAGEM: UMA EXPERINCIA DE DESOSPITALIZAO DA ASSISTNCIA CHILDREN WITHMUCOPOLYSACCHARIDOSIS AND NURSING: AN EXPERIENCE IN ASSISTANCE FOR DEHOSPITALIZATION NIOS CON MUCOPOLISACARIDOSIS Y LA ENFERMERA: EXPERIENCIA DE LA DESHOSPITALIZACIN DE LA ASISTENCIA Maria Coeli Cardoso Viana Azevedo Marlia Fernandes Gonzaga de Souza Isabelle Pinheiro de Macedo Akemi Iwata Monteiro Raimunda Medeiros Germano
277 279 281
Normas de publicao Publication norms Normas de publicacin
Editorial
Mrcia dos Santos Pereira*
No sculo XXI, especialmente nos pases pobres, os impactos sociais do acelerado desenvolvimento cientco sinalizam para a necessidade de ampliar o debate sobre um dos pilares da reexo biotica: a questo da tica nas pesquisas em seres humanos. No Brasil, aps a Resoluo n 196/1996, cresce de forma signicativa o nmero de comits de tica em pesquisa (CEPs). Em todo o pas, at abril de 2010, registraram-se 586 CEPs ligados Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP/CNS). O avano mais relevante da regulao tica da pesquisa em seres humanos, segundo Neves,1 se deu no mbito da conscientizao das pessoas e na instaurao de um novo relacionamento entre prossionais de sade e pacientes, agora sob o signo da autonomia e do movimento dos direitos humanos. Transcorridos quatorze anos da edio da Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, tem-se vericado a ampliao de debates sobre o tema, entretanto ainda persistem muitas dvidas. Assim, baseando-se no Manual Operacional para Comits de tica em Pesquisa, publicao produzida pela equipe da Comisso Nacional de tica em Pesquisa do Conselho Nacional de Sade,2 busca-se, sem a pretenso de esgotar respostas para questes to complexas, esclarecer itens fundamentais para salvaguardar a dignidade, os direitos, a segurana e o bem-estar dos sujeitos da pesquisa. A Resoluo n 196/96 considera pesquisa em seres humanos as realizadas em qualquer rea do conhecimento e que, de modo direto ou indireto, envolvam indivduos ou coletividades, em sua totalidade ou partes, incluindo o manejo de informaes e materiais. Assim, tambm so consideradas pesquisas envolvendo seres humanos as entrevistas, a aplicao de questionrios, a utilizao de banco de dados e revises de pronturios. Os pesquisadores devem manter sob guarda condencial os projetos completos e todos os dados obtidos na execuo de suas tarefas, cando os documentos devidamente arquivados, por no mnimo cinco anos aps o encerramento do estudo, disposio das autoridades competentes. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado pelo pesquisador em linguagem acessvel aos sujeitos da pesquisa, dever ser obtido aps o sujeito da pesquisa e/ou seu responsvel legal estar sucientemente esclarecido de todos os possveis benefcios, riscos e procedimentos que sero realizados e fornecidas todas as informaes pertinentes pesquisa. Existem situaes especiais em que o TCLE pode ser dispensado, devendo ser substitudo por uma justicativa com as causas da impossibilidade de obt-lo. Essa justicativa deve ser apresentada ao CEP, que julgar a pertinncia da dispensa da sua utilizao. Muitas instituies de sade estabelecem normas internas para a utilizao de pronturios e bases de dados em projetos de pesquisa. Para pesquisas que partem de informaes de bases de dados, deve-se obter, na medida do possvel, o TCLE e a autorizao do responsvel institucional pela guarda do material consentindo a realizao do estudo e, garantias de que alm da privacidade e condencialidade dos dados, o uso das informaes no trar prejuzo para a imagem das pessoas ou das organizaes. Em pesquisas realizadas mediante a aplicao de questionrios, o TCLE deve assegurar ao sujeito da pesquisa o direito de recusar-se a responder s perguntas que ocasionem constrangimentos de qualquer natureza e importante que o CEP tome conhecimento dos questionrios que iro ser utilizados. No caso de publicaes de relatos de experincia e projetos de extenso, mesmo que no sejam submetidos avaliao de CEPs, a privacidade e a condencialidade devem estar asseguradas explicitamente na apresentao dos estudos, pois, em nenhuma hiptese deve se negligenciar que a pessoa tem direito de limitar a exposio de seu corpo, sua imagem, dados de pronturio, julgamentos expressos em questionrios, etc. Stancioli,3 em recente debate sobre procedimentos ticos na pesquisa com seres humanos, arma que a Resoluo n 196/96 tem sua legitimidade em Cartas ticas internacionais e sua obrigatoriedade derivada da Constituio
Doutora em Cincias da Sade: Infectologia e Medicina Tropical pela UFMG. Coordenadora da Comisso de Educao Permanente de Enfermagem do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG). E-mail: marciasp@hc.ufmg.br.
remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 19-24, abr./jun., 2010
149
da Repblica e de Leis Ordinrias. Portanto, seus fundamentos devem ser buscados na Constituio e nessas leis correlatas como o Cdigo Civil, o Cdigo Penal, o Estatuto da Criana e Adolescente, etc. No Brasil, a Constituio da Repblica de 1988 tem uma extensa relao de direitos e garantias fundamentais. Dessa maneira, os princpios de biotica mencionados na Resoluo n 196/1996 so tambm direitos fundamentais consagrados constitucionalmente e que devem ser respeitados por estudiosos comprometidos com a dimenso social e tica das pesquisas que envolvem seres humanos. REFERNCIAS
1. Neves MCP. A biotica e sua evoluo. O mundo da sade. 2000. maio/jun.; 24 (3): 211-22. 2. Brasil. Conselho Nacional de Sade. Comisso Nacional de tica em Pesquisa. Manual operacional para comits de tica em pesquisa. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 3. Stancioli B. Direitos fundamentais e questes ticas na pesquisa com seres humanos. Belo Horizonte; 2005. 4 p.
150
Pesquisas
CIRURGIA NAS MAMAS: A EXPERINCIA DE MULHERES QUE BUSCAM A HARMONIA COM SEUS CORPOS
BREAST SURGERY: THE EXPERIENCES OF WOMEN LOOKING FOR HARMONY WITH THEIR BODIES CIRURGA MAMARIA: EXPERIENCIA DE MUJERES QUE BUSCAN LA ARMONA CON SU CUERPO
Marta Lenise do Prado1 Cristina Feix Leichtweis2 Ariane de Oliveira Johner2
RESUMO
Nesta pesquisa, abordam-se a vivncia de mulheres perante a cirurgia plstica esttica e reparadora nas mamas, o processo de deciso para esse procedimento e suas expectativas e sentimentos em relao cirurgia. Trata-se uma Pesquisa Convergente Assistencial (PCA). Participaram do estudo 12 mulheres na faixa etria entre 21 e 49 anos. Os dados foram coletados por meio de entrevista e analisados de acordo com o proposto pela PCA. Os resultados obtidos revelam que as mulheres submetidas a cirurgia plstica esttica ou reparadora nas mamas buscam suprir suas necessidades fsicas e psicolgicas para encontrar uma harmonia com o prprio corpo e adquirir realizao pessoal. Foram observadas algumas semelhanas e diferenas entre os dois ramos da cirurgia plstica. Concluiu-se que a enfermagem pode contribuir para o equilbrio fsico e mental dessas mulheres. Palavras-chave: Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Pesquisa Qualitativa; Cirurgia Plstica; Mamoplastia; Esttica.
ABSTRACT
This research was concerned with the experiences of women facing aesthetic or repairing breast plastic surgery, their decision making process and their expectations and feelings about the surgery. This is an Assistance Convergent Research (ACR). Twelve women aged from 21 to 49 participated in this study. The data were obtained through interview and analyzed in accordance with ACR. The results showed that women that made aesthetic or repairing breast plastic surgery intended to fulll their physical and psychological needs and their main purpose was personal accomplishment. Some similarities and dierences were observed between the two types of plastic surgery. The research concluded that nursing care can contribute to these womens physical and mental balance. Key words: Nursing; Nursing Care; Qualitative Research;Plastic Surgery;Mammaplasty; Esthetics.
RESUMEN
Esta investigacin efoca la experiencia de mujeres ante la ciruga esttica y reparadora de mamas. Se reere al proceso de decisin para este procedimiento y a sus expectativas y sentimientos con relacin a la ciruga. El tipo de estudio realizado fue una Investigacin Convergente Asistencial (ICA). Participaron del estudio doce mujeres con edad entre 21 y 49 aos. Los datos fueron recogidos por medio de entrevistas y analizados de acuerdo con el propsito de la ICA. Los resultados obtenidos revelan que las mujeres sometidas a ciruga plstica esttica o reparadora en las mamas buscan reemplazar sus necesidades fsicas y psicolgicas para encontrar armona con el cuerpo y lograr la realizacin personal. La enfermera podra contribuir al equilibrio fsico y mental de estas mujeres. Palabras clave: Enfermera; Atencin de Enfermera; Investigacin Cualitativa; Ciruga Plstica; Mamoplasta; Esttica.
Enfermeira. Doutora. Professora do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Pesquisadora do CNPQ. Estudantes do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Endereo para correspondncia Marta Lenise do Prado: Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Enfermagem. Campus Universitrio. Bairro Trindade. CEP:88040-970 Florianpolis, SC Brasil. E-mail: mpradop@ccs.ufsc.br.
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Cirurgia nas mamas: a experincia de mulheres que buscam a harmonia com seus corpos
INTRODUO As primeiras cirurgias plsticas ocorreram na ndia h 1000 anos a.C. Elas tratavam da reconstruo de nariz amputado. Naquela poca, alguns criminosos eram punidos por seus crimes com a amputao do nariz. Era uma marca que os identicava como foras da lei. Para se livrarem desse estigma, muitos procuravam prossionais da casta de sacerdotes que faziam um novo nariz com uma poro da pele retirada da fronte. O resultado da tcnica era grosseiro, mas os pacientes cavam satisfeitos com a cirurgia, pois a aparncia deles estava mais prxima dos indivduos normais, e era isso o que pretendiam.1 O grande avano da medicina, nas ltimas dcadas, contribuiu para o aumento signicativo da longevidade da populao, e, com isso, a qualidade de vida passou a ser mais valorizada. Deformidades ou pequenas falhas estticas, ao se tornarem causa de sentimento de inferioridade ou fator de conflitos emocionais, tornam-se fatores de desequilbrio para a sade do indivduo.2 A cirurgia plstica pode ser dividida em dois ramos: a cirurgia plstica esttica e a reparadora ou reconstrutiva. Cabe cirurgia plstica esttica trazer as alteraes de normalidade do corpo para o mais prximo possvel daquilo que se concebe como padro de beleza para uma cultura, como tambm corrigir as alteraes evolutivas do tempo.3 Assim, pode ser uma cirurgia plstica de aumento ou de reduo da mama. J a cirurgia plstica reparadora ameniza ou corrige danos fsicos e/ou psicolgicos que contribuem para o desequilbrio das necessidades humanas bsicas do indivduo, como uma reconstruo de mama decorrente de uma mastectomia por cncer. Atualmente, notvel o crescimento da indstria cosmtica e da especialidade de cirurgia plstica, pois as pessoas esto cada dia mais preocupadas com a aparncia fsica e com os padres de beleza impostos pela sociedade e pela mdia. O Brasil ocupa, hoje, o segundo lugar no ranking mundial dos pases que mais realizam cirurgias plsticas por ano, perdendo apenas para os Estados Unidos, e considerado o melhor no aperfeioamento de tcnicas e formao de cirurgies. Em 2004, foram realizadas 616.287 mil cirurgias plsticas no pas, sendo que 59% foram estticas e 41% reparadoras.4 As mamas, componentes da esttica feminina, podem ser analisadas sob dois aspectos: funcional e emocional. Na viso funcional, trata-se de rgos produtores de leite que servem para alimentar os recm-nascidos; j pela viso emocional, trata-se de rgos que criam uma imagem fsica corporal que simboliza a sensualidade e a sexualidade, fatores determinantes da feminilidade.5 Em relao cirurgia plstica esttica nas mamas, nosso trabalho foi realizado com pacientes submetidas mamoplastia de aumento e mamoplastia redutora; j
152
em relao cirurgia plstica reparadora nas mamas, trabalhamos com mulheres submetidas reconstruo de mama, aps a mastectomia por causa do cncer de mama. Justifica-se o desenvolvimento deste estudo pela compreenso da experincia de diferentes mulheres sobre um procedimento cirrgico nas mamas, pois tal conhecimento pode contribuir para um cuidado aderente s necessidades e expectativas dessas mulheres. A pesquisa visa conhecer os motivos que levam essas mulheres a realizarem a cirurgia esttica ou reparadora, bem como explorar o processo de deciso para esse procedimento e quais suas expectativas e sentimentos para o futuro. METODOLOGIA Esta uma Pesquisa Convergente Assistencial (PCA). A PCA uma modalidade de pesquisa que tem como principal caracterstica sua articulao intencional com a prtica assistencial, o que ocorre principalmente durante a coleta de informaes, quando os participantes da pesquisa se envolvem na assistncia e na pesquisa. O prossional, alm de pesquisador, assume o papel de provedor de cuidado, e o ato de assistir/cuidar est presente ao longo da pesquisa.6 A escolha da utilizao da PCA deveu-se ao nosso estgio nal do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, desenvolvido em uma Unidade de Internao Cirrgica de um Hospital Pblico de Florianpolis, no mesmo perodo e local de elaborao do trabalho de concluso de curso. Isso facilitou, pelo fato de a PCA permitir que a assistncia fosse feita de maneira concomitante com a pesquisa. O estudo desenvolvido na UIC II ocorreu no segundo semestre de 2008 e foi realizado com 12 mulheres que, voluntariamente, concordaram em participar da pesquisa e serem entrevistadas durante o perodo de internao. As entrevistadas entre 21 e 49 anos de idade, 83% residia em cidades catarinenses, todas possuam o ensino mdio completo, 75% delas trabalhavam fora de casa e a renda familiar variava entre trs e oito salrios mnimos. Os dados foram coletados por meio de entrevistas, quando houve a criao de vnculo com as entrevistadas e aps a leitura e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os relatos foram gravados para posterior transcrio e anlise de dados. Para garantir o anonimato, as entrevistadas foram identicadas com nomes de deusas da mitologia grega. Como se trata de uma pesquisa qualitativa, a anlise das informaes foi baseada nos quatro processos propostos pela PCA: apreenso, sntese, teorizao e recontextualizao.6 O processo de apreenso inicia-se com a coleta de informaes, que depois sero transcritas de forma organizada. A fase de sntese caracteriza-se por ser parte da anlise que examina subjetivamente as associaes e variaes das informaes, necessitando de uma imerso
nas informaes trabalhadas na fase de apreenso para se familiarizar com elas.6 J na fase de teorizao, o pesquisador desenvolve um esquema terico com base nas relaes reconhecidas durante o processo de sntese. Os temas/conceitos so definidos e as relaes entre eles, descritas detalhadamente. As autoras sugerem que o primeiro passo da teorizao consiste em descobrir os valores contidos nas informaes, o que auxiliar na formulao de pressupostos e conceitos, sendo que a interpretao ser feita luz da fundamentao terico-filosfica escolhida para proceder associao desta com os dados analisados. A fase de recontextualizao, ou processo de transferncia, busca dar signicado aos achados e contextualiz-los em situaes similares para que os resultados possam ser socializados e utilizados em outros processos similares.6 Os dados foram obtidos por meio de entrevistas gravadas e transcritas. O instrumento utilizado para nortear as entrevistas foi um roteiro (Anexo 1), por meio do qual se explorou a vivncia do procedimento cirrgico que as entrevistadas enfrentaram, cujas respostas organizaram os resultados apresentados a seguir. A pesquisa foi julgada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), com o nmero 150/2008. RESULTADOS Motivos que levam as mulheres a realizar cirurgia nas mamas Os motivos que levam as mulheres a realizar a cirurgia de reconstruo de mama so basicamente trs: o incentivo da equipe mdica e da famlia, a esttica, por causa da insatisfao pessoal, e a preocupao com a roupa e com o bem-estar. Das seis mulheres que se submeteram cirurgia de reconstruo, trs citam o incentivo tanto da equipe mdica quanto de algum familiar. Dessas, duas disseram que a faixa etria em que se encontravam contribuiu para o incentivo dos mdicos, como nas falas a seguir:
Acho que o incentivo de fazer foi dos mdicos e dos meus filhos, porque eu sou muito nova. (Demter, 49 anos) [...] e tambm a equipe de mastologia sempre me incentivou a fazer pela idade. (Nik, 43 anos)
bem complicado! Espero que com a cirurgia melhore um pouco a esttica, porque desde que eu fiz a cirurgia (mastectomia) eu no consigo me olhar no espelho. (Atena)
Outro estudo tambm revela essa preocupao que as mulheres mastectomizadas possuem em relao vestimenta e ao contato com o espelho. Essas mulheres sentem vergonha de si mesmas e das outras pessoas, dicultando a retomada da vida social.7 Uma pesquisa internacional diz que as mulheres decidem fazer a reconstruo das mamas por diversas razes. O benefcio para a sade psicossocial , talvez, o principal incentivo. 8 O aumento da expectativa de vida o objetivo principal quando se pensa em tratar ou prevenir o cncer de mama. Entretanto, o reconhecimento da importncia da situao fsica e da integridade psicolgica cada vez mais considerado, e a reconstruo da mama tem se tornado uma opo para as mulheres mastectomizadas.9 Outro fator que leva reconstruo da mama a busca pelo bem-estar. Nik relata que bem-estar nadar, ir praia, cachoeira, e aps a cirurgia disse que ir se sentir melhor em realizar essas atividades. O desconforto citado por Selene: Ah! O desconforto! A gente mulher, vaidosa, eu no estava bem com o meu corpo. As mulheres realizam a mamoplastia de aumento tambm por esttica e bem-estar. A insatisfao e a vergonha pelo tamanho da mama aparecem como sentimentos determinantes para justicar a busca esttica com a cirurgia. J o bem-estar engloba a autoestima e a realizao pessoal para as entrevistadas. O discurso das motivaes amplo, pois ele enfatiza o sofrimento pela insatisfao com o corpo e o desejo de elevar a autoestima ligado vontade de parecer mais jovem ou mais feminina e, eventualmente, tirar proveito dessa condio.10 Na fala de Hebe podemos perceber que a insatisfao com o tamanho da mama foi determinante para realizar a cirurgia: Eu no era satisfeita com o tamanho do meu seio, ento eu resolvi colocar prtese. Gaia, por sua vez, diz que h mais de dez anos pensa em realizar a cirurgia, pois a amamentao causou diminuio considervel nas mamas:
Como eu amamentei muito, eu tenho muita pele no seio, por isso tem que preencher. A mama est feia assim, no bonita de ver. A mama algo muito importante para a mulher e eu venho com este processo de colocar prtese ou fazer a cirurgia de aumento e de levantar esteticamente h muito tempo, faz uns 10 anos que estou neste movimento.
O desejo pela esttica percebido pela maioria das entrevistadas, principalmente quando questionadas se estavam se sentindo bem:
No, no, nem um pouquinho, nem um pouco, muito ruim (refere-se a car sem a mama). (Afrodite) Mesmo para se arrumar, colocar a roupa muito ruim. No vero, para eu usar blusinha de alcinha, vestidinhos,
J Reia pontual em sua resposta quando questionada sobre os seus motivos para realizar a cirurgia: Vergonha. O bem-estar surge como importante motivo para a realizao da mamoplastia de aumento. Ele vem evidenciado pela busca de melhora na autoestima e realizao pessoal, como se pode perceber no relato de Gaia:
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uma questo de autoestima mesmo, de poder se olhar no espelho e ver o seio ajeitado. Decidi que quero viver minha vida... Eu estou completando 50 anos e quero viver minha vida da melhor forma possvel, aproveitar de uma forma muito alegre, de uma forma muito para cima. H tantas pessoas adoecendo por motivos srios, como o cncer. Eu acho que isso foi uma das coisas que me impulsionaram a melhorar tudo para estar bem. Ento um movimento interno mesmo, de realizao pessoal.
Quando eu soube que ia retirar, eu j queria implantar. Se pudesse ter feito em seguida, j teria feito. (Nike) Na verdade, eu tomei essa deciso quando eu tirei, eu j estava preparada psicologicamente, bem preparada! (Afrodite)
Para algumas mulheres, o fato de terem seios muito pequenos oprime-as e desestimula-as a ir adiante, na busca pelos seus objetivos de vida. Quando a mulher est segura, sentindo-se bem e bela, adquire coragem para enfrentar os desaos.10 Os motivos que as entrevistadas alegaram para realizar a cirurgia de mamoplastia redutora foram: esttica, por causa do tamanho das mamas, e preocupao com a roupa e o bem-estar, evidenciado por desconforto e problemas fsicos, como a dor nas costas. Circe diz:
O motivo principal foi a minha dor na coluna, porque com o peso da mama a minha postura ficou irregular e acabei ficando com problemas na coluna, esse foi o motivo maior. Outro motivo esteticamente, porque acho minha mama feia. Na verdade o que me mais levou mesmo foi a dor na coluna e no a esttica.
Em um estudo mostrou-se que as mulheres submetidas reconstruo imediata, na sua maioria, sentiram-se mais satisfeitas, em comparao com as que zeram a reconstruo tardia, em que se notou sofrimento psquico aliado baixa autoimagem.12 Em outro estudo tambm mostrou-se que as mulheres submetidas reconstruo imediata obtiveram melhor resultado esttico, sofreram menor impacto quanto feminilidade, autoestima e ao relacionamento sexual.13 J nas cirurgias estticas, as entrevistadas que realizaram aumento de mamas responderam que decidiram realizar a cirurgia assim que pararam de amamentar e porque queriam se sentir melhor e mais bonitas. Na fala de Reia, observa-se que sua deciso foi tomada por causa da vergonha que sentia, pois, aps a amamentao, as mamas diminuram:
Foi logo depois que eu parei de amamentar que diminuiu. Ano passado eu nem fui praia de vergonha, da eu disse: no, esse ano vou ter que ir praia.
Eurbia diz que o desconforto, a preocupao com a roupa e a diferena no tamanho de suas mamas a levaram a querer realizar a cirurgia:
O desconforto primeiro pela diferena de tamanho dos seios e a dificuldade de conseguir encontrar roupa, suti, biquni que se adequasse ao tamanho, porque eu acho que tenho uma estrutura bem pequena para ter um seio do tamanho que era.
Duas entrevistadas disseram que h muito tempo pensavam em fazer a cirurgia e que a deciso tinha sido tranquila e gradativa:
Sempre quis, sempre desejei, foi tranquilo, bem tranquilo. (Hebe) J venho em um movimento h muito tempo. Eu venho em um movimento crescente de estar me valorizando, de estar procurando as minhas coisas. Meus filhos esto grandes, sou divorciada h muito tempo, h 20 anos. Esse peso est mais leve, sabe? Da d vontade de olhar para mim, agora comigo, agora a minha vez. (Gaia)
Algumas vezes, mulheres com mamas pequenas ou grandes tm uma imagem corporal distorcida de si mesmas. A imagem corporal refere-se ao conceito pessoal que os indivduos tm do prprio corpo e inclui caractersticas afetivas, cognitivas, comportamentais e perceptuais. Ela diz respeito ao tamanho e forma do corpo, das partes que o constituem, e aos sentimentos relacionados a essas caractersticas.10 Quando as mulheres decidem se submeter a cirurgia nas mamas De acordo com a indicao mdica, a reconstruo pode ser realizada logo aps a cirurgia de mastectomia ou em outro momento. Existem vrias tcnicas que podem ser empregadas, como implante articial de silicone, soluo salina, reconstituio com retalhos do msculo grande dorsal ou dos msculos abdominais, vai depender de cada caso.11 A maioria das mulheres entrevistadas manifestou o desejo de reconstruir a mama aps a retirada, como se percebe nas falas a seguir:
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Percebe-se que h uma mistura de necessidade e desejo em realizar a mamoplastia de aumento. O desejo constitui um sentimento e uma vontade individual que leva a mulher a procurar a cirurgia para aumentar as mamas; j a necessidade gerada externamente pelo contexto social em que ela est inserida. A necessidade seria, portanto, a legitimao do desejo, entendida como algo indispensvel.10 Em um estudo, forneceram-se evidncias de melhora na satisfao com a prpria aparncia aps a cirurgia esttica. No estudo, apontou-se, tambm, que os cirurgies devem estar cientes, especialmente em relao aos problemas psicolgicos que poderiam inibir os efeitos positivos da cirurgia esttica.14 Em relao a quando resolveram fazer a cirurgia, as mulheres que zeram reduo de mamas disseram que a deciso j havia sido tomada anos atrs, como na fala desta entrevistada:
Eu j tinha esta deciso antes de eu engravidar. Ento isso j tem um ano e meio. Eu j tinha decidido que eu iria fazer reduo pra ficar com uma postura legal e por causa da esttica. (Hera)
Circe disse que o aumento de peso foi decisivo para realizar a cirurgia:
Eu engordei 15 quilos este ano, e a aumentou o peso da mama, da pressionou mais a coluna e agravou a dor que eu vinha sentindo. Ento, eu comecei a ter vrias crises de no conseguir nem me mexer de tanta dor na coluna. Foi a deciso, e foi a que eu resolvi: tenho que fazer!
Os cirurgies plsticos, frequentemente, relatam grande satisfao de seus pacientes com os procedimentos estticos. Supe-se, ento, que as modificaes na aparncia fsica causem mudanas psicolgicas positivas mediante a elevao da autoestima e da autoconana.10 Expectativas de mudana na vida em relao cirurgia A esttica apontada pelas entrevistadas como a principal expectativa de mudana na vida aps a reconstruo. A melhora da autoestima tambm foi destacada. Uma entrevistada no soube responder quais eram suas expectativas e outra citou a expectativa de uma melhora gradativa. Demter demonstra em sua fala uma expectativa de melhora gradativa:
No sei se vai mudar muita coisa. Depois que eu fizer da outra (mama) de repente... Depois tem o mamilo, tem um monte de coisa pra fazer! Eu vou correr muito com isso aqui.
A mamoplastia redutora tem como objetivo reduzir o volume das mamas, melhorando a esttica e auxiliando na correo de problemas posturais, dorsalgia e ptose, principalmente aps gravidez e a lactao.15 Sentimentos e expectativas em relao cirurgia Os sentimentos e as expectativas em relao cirurgia de reconstruo de mama foram de ansiedade, tanto relacionados ao resultado quanto anestesia, e, tambm, de nervosismo, tranquilidade, felicidade e boa recuperao. rtemis demonstra diversos sentimentos em sua fala:
Ah! A gente sempre fica nervosa, apreensiva, porque, como no a primeira que eu fao, j estou cansada, calejada de estar sendo cortada. Sempre a gente fica assim preocupada, no sabe como vai ser a reao da anestesia.
J rtemis destaca a esttica e a autoestima:

Eu vou me sentir bem melhor, porque no vou mais ter a preocupao de andar com suti de prtese, de me preocupar em cuidar, porque dependendo do lugar que voc est voc no pode se abaixar, todo mundo v que voc est com uma prtese e est sem a mama e com a reconstruo j ajuda bastante.
rtemis realizou quatro cirurgias para tentar evitar a retirada da mama esquerda. Duas entrevistadas relataram que estavam ansiosas para realizar a cirurgia de aumento de mamas. Hebe diz que sua ansiedade era em relao ao resultado: Estava bem ansiosa, bem ansiosa, pra ver o resultado. J Reia fala que sua ansiedade era antes do procedimento cirrgico: No dormia de to ansiosa! Estava bem nervosa na vspera, mas quando cheguei aqui no, da j estava calma. Gaia, por sua vez, estava tranquila:
Eu estou muito tranquila, muito tranquila mesmo em relao cirurgia e eu tenho certeza de que vai dar tudo certo. J conheo todo o procedimento. Minha filha j fez (cirurgia de aumento de mamas). Eu tenho uma convico comigo que se voc mentaliza as coisas para o bem, as coisas vo e acontecem e eu estou muito convicta disso.
Para as entrevistadas que realizaram mamoplastia de aumento, as expectativas de mudana na vida aps a cirurgia so basicamente em relao ao aumento da autoestima e realizao em mudar o visual por meio da roupa:
Ah! A minha autoestima, meu Deus! Vou trocar meu guarda-roupa, porque no vai caber mais nada! Estou bem feliz!. (Reia) Eu sei que vou estar mais solta para usar blusinha de alcinha, porque, se eu colocar uma blusa sem suti, fico uma tbua. Uma coisa que me incomoda , por exemplo, colocar um top para ir caminhar, porque se eu colocar uma blusa justa fica reto, fica sem nada. Ento, fisicamente, vai mudar e o efeito psicolgico vem. Eu no consigo dimensionar, s sei que eu vou ter muito ganho, eu tenho certeza disso... (Gaia)
Ansiedade e nervosismo foram relatados tambm quando questionadas quanto s expectativas e sentimentos das mulheres em relao mamoplastia redutora. Hera fala de sua ansiedade para ver o resultado: Um pouco ansiosa, mas uma coisa que eu queria muito. s ansiedade mesmo para ver logo como que vai ficar.
Estudos mostraram que mulheres que fazem aumento de mamas obtiveram mudanas positivas na autoimagem, melhoria nas relaes sociais e perda do constrangimento em relao s mamas.10 As mulheres que fizeram reduo disseram que a autoestima e a esttica, principalmente em relao s roupas, so fatores que vo mudar bastante a vida delas:
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Principalmente a minha autoestima e no vou mais me preocupar com a dor... Agora vou poder mudar o guarda roupa, principalmente porque eu nunca pude comprar um suti bonito... A eu acho que isso vai mudar bastante! (Circe) Vou ter um pouco mais de liberdade de poder, sei l, usar uma blusinha... (Eurbia) Acho que eu vou emagrecer um pouquinho. Vou me sentir mais magra... vou poder colocar umas blusas mais decotadas. (Hera)
Expectativas das mulheres quanto opinio dos familiares e amigos em relao cirurgia e aos resultados As expectativas das mulheres quanto opinio dos familiares e amigos em relao cirurgia de reconstruo so geralmente de apoio. Apenas em dois casos as mes das entrevistadas, por medo e receio, no opinaram ou foram contra a realizao do procedimento cirrgico:
Todos me apoiam, se isso que eu quero. S minha me que sempre fica preocupada; ela acha que eu devia deixar como estava, pra no mexer mais, medo da cirurgia, n? (rtemis) Minha filha me deu muita fora. Ela tem 11 anos. Meu marido, a princpio, me disse que no era para fazer; por ele ficaria assim, mas, como apareceu a oportunidade e a confiana no pessoal da cirrgica, resolvi ir atrs. Minha me nunca disse nada, porque ela tinha medo da cirurgia, mas tambm sei que ela sempre me apoiou (Nik)
Situao das mulheres aps a cirurgia Quanto aos sentimentos e emoes vividos aps a cirurgia de reconstruo, foram referidos a ansiedade, o bem-estar, a felicidade, a animao, o desnimo e a dor. Selene demonstra desnimo em sua fala:
que tem muitas etapas pela frente ainda n, tem que fazer o bico, a simetrizao, tem muito caminho pela frente, da isso desanima a gente, porque muito tempo, em mdia cada etapa leva um ano, ento imagino que vou terminar quando tiver uns 50 anos! Agora que comecei quero terminar, mas muito desgaste!
J Atena demonstra animao e ansiedade:

Ah! Sei l, parece ainda que mentira! Ainda no caiu a ficha. Eu tento espiar ali (a mama reconstruda) pra ver como que est, mas no consigo ver direito! Estou bastante curiosa!
Em relao s que zeram mamoplastia de aumento, elas disseram que todos tambm apoiaram e que iam gostar do resultado, como mostra a fala de Hebe: Ah! Vo achar legal. Todos apoiaram. Todos acharam que eu devia fazer. Reia tambm fala sobre o apoio que teve e tem dos familiares: Ah antes todo mundo apoiou, meu marido esteve aqui, adorou! Minha me apoiou, todo mundo apoiou. O apoio da famlia tambm relatado pelas mulheres que realizaram a cirurgia de reduo de mamas. Hera diz: Ah! Eles esto doidos para ver como que eu vou ficar. At agora o telefone no parou de tocar. Apoiaram bastante. Circe tambm diz que o apoio total por parte dos parentes e amigos: Esto todos me apoiando, todo mundo achando que vai ficar legal. Observou-se que os motivos que levam as mulheresa realizar a cirurgia nas mamas so a esttica, evidenciada pela preocupao com a roupa; vergonha, insatisfao pessoal, por no terem seio, por ter seio grande ou pequeno; e o bem-estar, porque se sentem desconfortveis e com baixa autoestima. Foram encontradas semelhanas entre quem faz cirurgia esttica e reparadora nos seguintes aspectos: os motivos so basicamente os mesmos; a deciso de se submeter cirurgia j havia sido tomada h tempo; ansiedade e nervosismo so os sentimentos relatados pelas mulheres em relao cirurgia; as expectativas de mudana na vida aps a cirurgia so de melhorar a esttica e a autoestima principalmente relacionadas mudana do visual, por meio da roupa; aps a cirurgia, as mulheres referiram satisfao pessoal, considerada por elas como felicidade, e desconforto fsico, relatado como dor; o apoio dos familiares apareceu nas falas da maioria das entrevistadas. Quanto s diferenas, analisou-se que o incentivo dos mdicos ou da equipe de mastologia um dos motivos que levam as mulheres a realizar a reconstruo, o que no
Quando questionadas sobre a situao atual, ou seja, sentimentos e sensaes aps a cirurgia, as mulheres que fizeram aumento de mamas responderam que sentiram tranquilidade, desconforto, dor, felicidade e bem-estar. Hebe resume sua situao: Agora eu estou me sentindo bem. Reia relata problemas fsicos em sua situao atual:
Um desconforto de no poder mexer os braos, porque di, parece que vai rasgar tudo, e as costas doem muito porque a gente tem que ficar na mesma posio. Agora que levantei j passou tudo, s se respirar fundo di. Coloquei silicone embaixo do msculo, porque no tinha pele para colocar em cima, ento di. Mas estou bem feliz.
Algumas mulheres que realizaram reduo relataram que estavam ansiosas, outras, que estavam felizes e outras, com dor, quando questionadas como se sentiam no momento. Circe resume: Estou bem, estou feliz! Eurbia fala sobre sua ansiedade:
Um pouco ansiosa, assim, com vontade de ver, vontade de ver e vontade de no ver, porque eu s queria ver depois que estivesse tudo certinho; no queria chegar a ver o machucado nem nada, mas eu estou bem ansiosa. 156
aparece nas falas das mulheres que realizaram cirurgias estticas. Outra diferena quanto s expectativas de mudana na vida, porque na reconstruo uma entrevistada relatou a expectativa de melhora gradativa, dadas as vrias etapas da cirurgia reconstrutora. Na mamoplastia de aumento ou redutora, a opinio dos familiares e amigos foi de apoio, diferentemente da cirurgia de reconstruo, na qual em dois casos as mes no opinaram ou foram contra a realizao do procedimento cirrgico. Aps esta anlise, pode-se concluir que desde a Antiguidade o homem cultua o corpo, e isso permanece muito forte em nossa cultura popular. Mente e corpo trabalham sempre juntos quando o assunto beleza, pois evidente que um precisa estar em harmonia com o outro para haver satisfao pessoal plena. CONSIDERAES FINAIS Em nossa sociedade, fugir de padres estticos impostos leva a punies, que so encaradas de diferentes formas pelas mulheres. Algumas buscam melhorar a aparncia fsica e, consequentemente, a psicolgica em academias, clnicas estticas ou mediante procedimentos cirrgicos. Existe, no entanto, um grupo que vive em harmonia mesmo fora dos ditos padres, pois h um equilbrio entre a mente, o corpo e o contexto social onde esto inseridas. As mulheres que decidem por uma cirurgia plstica, seja esttica, seja reparadora, buscam suprir suas necessidades psicolgicas e fsicas. Primeiro, para no terem mais vergonha por no terem mama, ou por causa do tamanho dela grande ou pequena para os padres , e, tambm, pela autoestima que esperam aumentar consideravelmente aps a cirurgia. As questes fsicas so relacionadas ao olhar-se no espelho e gostar do que se v, poder usar as roupas que se tem vontade e, nalmente, encaixar-se nos padres de beleza atuais. REFERNCIAS
A deciso dessas mulheres em realizar uma cirurgia plstica esttica ou reparadora est intimamente ligada ao fato de encontrarem harmonia com o prprio corpo e adquirirem realizao pessoal, estando em equilbrio fsico-mental. Pode-se concluir, portanto, que as mulheres buscam sempre a harmonia com o prprio corpo, uma vez que h em nossa sociedade padres de beleza impostos. Buscar essa harmonia significa, primeiro, alcanar a beleza exterior e, depois, consequentemente, o equilbrio psicolgico, social e emocional, tudo isso diretamente relacionado realizao pessoal de cada uma dessas mulheres. A cirurgia plstica, tanto a esttica quanto a reparadora, vem causando um grande impacto no Brasil e no mundo. Como membro da equipe multiprossional, o enfermeiro vem se instrumentalizando para acompanhar esse desenvolvimento. A atuao desse prossional de extrema importncia na reconstruo do equilbrio pessoal, porque, alm de prestar os cuidados de natureza tcnica de enfermagem, ainda pode contribuir para a promoo do bem-estar psicolgico, social e emocional dessas mulheres. Ento, este estudo foi realizado com o objetivo de compreender como as mulheres vivenciam a experincia de um procedimento cirrgico nas mamas, buscando contribuir para um cuidado que atenda s necessidades e expectativas dessas mulheres. Os resultados deste estudo demonstram que, independentemente do motivo que leva as mulheres a se submeterem a um processo cirrgico, suas necessidades, seus sentimentos e suas expectativas se assemelham. Isso leva a reetir sobre a natureza do cuidado que prestado a essas mulheres, j que a todas deve ser garantido um cuidado de enfermagem eciente, ecaz e convergente aos requerimentos do ser cuidado.16
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Data de submisso: 30/12/2008 Data de aprovao: 26/5/2010 Anexo 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CCS CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM Roteiro de perguntas
Idade:______________________________________ Estado civil: _____________________________________ Residncia:__________________________________________________________________________________ Escolaridade:________________________________________________________________________________ Prosso:___________________________________ Renda familiar per capita:___________________________ Tipo de cirurgia:______________________________________________________________________________ Perguntas: 1) Quais so os motivos que leva voc a querer realizar a cirurgia? 2) Como foi tomar esta deciso? 3) Quais so seus sentimentos, expectativas em relao cirurgia? 4) O que voc acha que vai mudar na sua vida aps a cirurgia? 5) Como est se sentindo? 6) O que acha que sua famlia e seus amigos vo dizer sobre os resultados da cirurgia?
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VIVNCIA MATERNA COM O FILHO PREMATURO: REFLETINDO SOBRE AS DIFICULDADES DESSE CUIDADO*
MATERNAL EXPERIENCE WITH A PREMATURE CHILD: THINKING ABOUT THE DIFFICULTIES OF THIS CARE VIVENCIAS MATERNAS CON EL HIJO PREMATURO: REFLEXIONANDO SOBRE LAS DIFICULTADES DE DICHO CUIDADO
Nilba Lima de Souza1 Ana Cristina Pinheiro Fernandes Araujo2 ris do Cu Clara Costa3 Antnio Medeiros Junior4 Horcio Accioly Junior5
RESUMO
Este um estudo qualitativo, realizado com 28 mulheres, no qual se utilizou o grupo focal. O objetivo foi analisar as vivncias maternas com o recm-nascido prematuro durante a hospitalizao em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e nos primeiros dias aps a alta hospitalar. Os relatos foram submetidos ao software ALCESTE, que possibilitou a categorizao dos dados, permitindo compreender signicados, sentimentos e diculdades enfrentadas pelas mes durante o internamento do lho na UTIN e no seguimento ps-alta, o que revelou a relao entre esses momentos, especialmente no que se refere s falhas no processo de comunicao entre as mes e a equipe de sade. Os achados apontam que a prematuridade precisa ser trabalhada como um fenmeno que requer ateno famlia, sobretudo me, favorecendo estratgias para o enfrentamento dessa realidade desde o momento do parto, na hospitalizao do lho na UTIN e, posteriormente, no seguimento domiciliar. Palavras-chave: Nascimento Prematuro; Recm-Nascido de Baixo Peso; Comportamento Materno; Pesquisa Qualitativa; Tecnologia da Informao.
ABSTRACT
This is a qualitative study that analyses a focus group formed by 28 women and their experiences with a premature newborn during hospitalization in a neonatal intensive care unit (NICU) and in the rst days after hospital discharge. The reports were submitted to the software ALCESTE, which enabled to understand the perceptions, feelings and diculties faced by mothers during their childs hospitalization in the NICU and in discharge follow-up. The analysis demonstrated the relationship between these moments and especially the aws in the communication process between the mothers and the health team. The ndings suggest that prematurity must be treated as a phenomenon requires attention for the entire family and above all for the mother, by favoring strategies to confront this reality from the moment of delivery, during hospitalization of the child in the NICU and later, in the domiciliary follow-up. Key words: Premature Birth; Low-Weight Newborn; Maternal Behavior; Qualitative Research; Information Technology.
RESUMEN
Estudio cualitativo con un grupo focal realizado con 28 mujeres: se analizan las vivencias maternas con nios nacidos prematuros durante la internacin en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) y en el seguimiento post-alta. Los relatos fueron procesados con el software ALCESTE que clasic los datos y revel signicados, sentimientos y dicultades de las madres durante la internacin del nio en la UTIN y en los primeros das tras el alta hospitalaria. De los relatos se destaca en especial lo relativo a los fallos en el proceso de comunicacin entre las madres y la plantilla sanitaria. Los hallazgos indican que hemos de tratar el parto prematuro como un fenmeno que requiere atencin a la familia, sobre todo a la madre, favoreciendo estrategias que ayuden a enfrentar la realidad desde el momento del parto, en la hospitalizacin del hijo en la UTIN y, posteriormente, en el seguimiento a domicilio. Palabras clave: Nacimiento prematuro; Recin nacido de bajo peso; Comportamiento materno; Investigacin cualitativa; Tecnologa de la informacin.
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4 5
Extrado da dissertao de Mestrado Experincia materna com recm-nascido prematuro advindo de uma gravidez de risco, apresentada ao Programa de PsGraduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em 2005. Professora. Mestre do Departamento de Enfermagem. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal-RN, Brasil. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade (PPGCSA-UFRN). Natal-RN. Av. Senador Salgado Filho, s/n. Campus Universitrio Lagoa Nova. CEP: 59072-970 Natal-RN, Brasil. Fone (84) 32116609 Fax (84)3215-3615. E-mail: nilbalima@ufrnet.br Professora Doutora do PPGCCSA-UFRN, Natal-RN, Brasil. Programa de Ps-Graduao do Centro de Cincias da Sade. UFRN, Natal-RN, Brasil. Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, SN. Petrpolis. Natal-RN. E-mail: crysaraujo@uol.com.br. Professora Doutora do PPGCCSA-UFRN. Natal, RN, Brasil. Programa de Ps-graduao do Centro de Cincias da Sade. UFRN, Natal-RN, Brasil. Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, SN. Petrpolis. Natal-RN. E-mail: iris_odontoufrn@yahoo.com.br Professor Doutor do Departamento de Sade Coletiva e Nutrio. UFRN, Natal-RN, Brasil. E-mail: amjunior@ufrnet.br Professor Doutor do Departamento de Educao Fsica da UFRN. Natal, RN, Brasil. Av. Senador Salgado Filho, s/n. Campus Universitrio Lagoa Nova. CEP: 59072-970 Natal- RN, Brasil. E-mail: horaccioly@uol.com.br. Endereo para correspondncia Nilba Lima de Souza: Av. Senador Salgado Filho, s/n. Campus Universitrio Lagoa Nova. CEP: 59072-970 Natal-RN, Brasil. Fone (84) 32116609 Fax (84)3215-3615. E-mail: nilbalima@ufrnet.br.
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Vivncia materna com o filho prematuro: refletindo sobre as dificuldades desse cuidado
INTRODUO O nascimento prematuro uma experincia desaadora que altera a dinmica familiar, especialmente a da me, que durante a vivncia da maternidade prematura enfrenta conitos, dada a frequente necessidade de hospitalizao do lho. Soma-se a isso o fato de, em curto perodo, ela ter de passar a acompanh-lo na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), ambiente de tecnologia avanada que costuma causar impacto e medo famlia de prematuros. Na condio de me acompanhante do lho na UTIN, a mulher submetida rotinizao hospitalar e afastada do seu convivo familiar e social em detrimento da priorizao do cuidado ao lho hospitalizado.1 Nesse contexto, surgem os conitos e as diculdades, muitas vezes decorrentes das relaes conflituosas com os prossionais de sade, tornando a permanncia materna hospitalar desagradvel, alm de despertar sensaes de sofrimento e tristeza. Comumente, essa situao se agrava quando os prossionais de sade deixam de valorizar o paradoxo de sentimentos que cerca a me, que sofre por retardar o contato precoce com o lho, privando-se de t-lo nos braos para acarici-lo em sua chegada ao mundo.2 Da a necessidade de um atendimento humanizado e acolhedor, de forma que as mes se sintam inseridas na ateno e cuidado por parte da equipe neonatal.1,3 Por outro lado, o desejo de recuperao do lho e a prioridade de estar junto dele1 fazem com que as mes busquem estratgias de enfrentamento. Assim, durante a permanncia hospitalar, tentam restabelecer o vnculo afetivo com o lho e desenvolvem novas habilidades no cuidado, necessrias para a ateno especca ao prtermo no seguimento domiciliar.4 Superada a fase de hospitalizao, as mulheres se veem diante de um novo desafio: a alta do recmnascido, que, embora seja um momento de grande expectativa, associa-se a um de maior responsabilidade acompanhado de inseguranas e medos de cuidar do lho no domiclio, sem o apoio da equipe hospitalar.5,6 Nessa perspectiva, as famlias, muitas vezes sem preparo especco, so conduzidas a cuidar do lho prematuro no ambiente domiciliar, sem que tenham recebido esclarecimentos sucientes para esse cuidado e para a tomada de deciso diante das possveis alteraes no desenvolvimento dessa criana ou em situaes que indiquem a busca pelos servios de sade. Essas dificuldades costumam ser decorrentes das falhas no processo de comunicao e do apoio formal dado pelos prossionais, que transmitem informaes insucientes pautadas na linguagem tcnica, o que pode favorecer a distoro da realidade e comprometer o entendimento, por parte dos pais, das s orientaes recebidas.7,8 Isso torna o percurso da prematuridade uma trajetria conituosa desde a hospitalizao do lho at sua insero no ambiente domiciliar.
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Para haver uma transio satisfatria da unidade neonatal para o domiclio materno, um passo importante assegurar o reestabelecimento da famlia aps o nascimento prematuro.9 Nesse aspecto, destaca-se o papel fundamental dos prossionais de sade no preparo dessas famlias, tanto durante o acompanhamento materno do lho na UTIN como no perodo que antecede a alta.10 Portanto, tratando-se de recm-nascido prematuro, os cuidados necessrios para assegurar-lhe o desenvolvimento saudvel iniciado durante a hospitalizao devem ser ampliados para alm do ambiente hospitalar, envolvendo tanto a famlia como o contexto social no qual est inserido. Observa-se que esses dois aspectos, na literatura pertinente, comumente so analisados separadamente em populaes diferentes e no retratam a interligao dos sentimentos, percepes e atitudes vivenciados pela me durante e aps a hospitalizao do filho prematuro. Baseando nisso, construiu-se este estudo com o objetivo de analisar as vivncias maternas com o lho prematuro durante a hospitalizao na UTIN e posteriormente no ambiente domiciliar, para o mesmo grupo de mulheres, buscando identicar interligaes existentes entre esses momentos, com vista ampliao do cuidado ao recmnascido e a famlia do prematuro desde o nascimento at o seguimento domiciliar. TRAJETRIA METODOLGICA Estudo descritivo com a utilizao da tcnica do grupo focal, por meio da qual se obtm, de forma descontrada e informal, opinies e atitudes, mediante discusses em grupo.11 Optou-se por essa tcnica pela possibilidade de obter resultados que emergiram da discusso entre mulheres que tm em comum a vivncia do nascimento de um lho prematuro em situao que exigiu internamento em UTIN e que, portanto, como parte integrante de um mesmo contexto, relataram suas vivncias de forma coletiva. O estudo foi realizado em dois momentos. O primeiro, com 28 mes que se encontravam h mais de 48 horas com o lho hospitalizado na UTIN. O segundo, o mesmo grupo de mulheres, estabelecendo-se o critrio mnimo de 30 dias aps a alta hospitalar do ltimo recm-nascido de me participante do grupo. Nesse segundo momento, foram contabilizadas perdas de quatro mulheres, duas por causa do bito dos lhos e as outras porque no compareceram ao segundo momento. Foram formados trs grupos distintos, estabelecendo-se o critrio mnimo de seis e mximo de dez participantes, e ocorreram dois encontros para cada grupo. A escolha pelo mesmo grupo de mulheres, participando dos dois momentos da pesquisa, surgiu da tentativa de identicar a interligao entre a vivncia materna com o prematuro na UTIN e, posteriormente, no domiclio materno. As pesquisadas foram abordadas durante o perodo de permanncia como mes-acompanhantes e informadas de que participariam de dois encontros, sendo
necessrio o retorno ao local de coleta de dados, com datas previamente estabelecidas. A prpria pesquisadora atuou como moderadora dos encontros e, buscando a participao efetiva de todas, utilizou duas questes norteadoras, uma para cada momento, sendo a primeira: Conte como para voc estar com seu filho na UTIN e a segunda: Conte como cuidar de beb prematuro em casa. As entrevistas foram gravadas, com autorizao prvia das pesquisadas, sob a responsabilidade de um observador, que tambm registrava o incio de cada fala das entrevistadas, alm de expresses e reaes diante dos questionamentos, procedimentos que favoreceram a transcrio dos discursos, feita pela pesquisadora. As reunies ocorreram no anteatro da instituio, campo da pesquisa, ambiente que favoreceu a privacidade dos encontros e tiveram durao mdia de 90 minutos. Em determinados momentos, as entrevistas precisaram ser interrompidas quando alguma participante apresentavase emocionalmente mais sensibilizada, sendo retomadas aps se restabelecerem. Para estas, foi disponibilizado suporte psicolgico por meio de prossionais da prpria instituio. O estudo foi realizado na Maternidade Escola Janurio Cicco (MEJC), unidade hospitalar de referncia estadual para gravidez e nascimento de risco no Nordeste brasileiro, no perodo de maro a setembro de 2005, e teve aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP) da UFRN, sob o n 90/04, e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados coletados foram submetidos ao programa de computao Anlise Lexical por Contexto em um Conjunto de Segmentos de Texto (ALCESTE).12 Esse programa realiza a distribuio dos vocbulos de um texto, obtidos por meio comunicaes verbais e/ou escritas.13 A entrada dos dados feita por um nico arquivo do tipo texto, reconhecido como Unidades de Contextos Iniciais (UCIs), dividido em seguimentos de texto de tamanho similar, denominados Unidades de Contextos Especficos (UCEs), que permitem o agrupamento de palavras por radicais (posteriormente especicado), quanticando-lhes a frequncia no texto, sem interferncia do pesquisador, uma vez que foi elaborado com o intuito de preservar o carter aleatrio e intencional das informaes.13 O programa oferece outras subdivises e grcos, que relacionam os contextos entre si, bem como o predomnio de cada participante nos contextos especcos.13 Como no era objeto deste estudo conhecer as experincias individualizadas, optou-se por utilizar a contextualizao das UCIs e UCEs e os qui-quadrados das palavras mais importantes. O material textual relacionado aos relatos maternos correspondeu a 60 pginas, referentes aos dois momentos, porm foram submetidos ao ALCESTE separadamente e analisados com base em linhas de comando, tambm chamadas variveis ou classes
de forma reduzida (entre parnteses). Essas variveis foram preestabelecidas tomando por base o prprio roteiro de perguntas abertas, das quais surgiram de cada questo norteadora quatro classes, sendo da primeira: nascer prematuro (nasc prem), visitar o lho na UTIN (vis utin), vivenciar o cotidiano da UTIN (ct utin), ser me-acompanhante (ma acomp); e da segunda: cuidar do prematuro no domiclio (cui dom), signicar a prematuridade (sig prem), ser me de prematuro (mae prem) e conviver com o lho prematuro em casa (prem casa). Esses temas serviram para separar as UCIs (corpo do texto) que corresponderam s respostas das participantes em cada classe. A fragmentao das respostas comps as UCEs, que posteriormente foram agrupadas em radicais ou palavras com maior frequncia no texto, sendo-lhes atribudo um valor em qui-quadrado. Para a anlise dos dados, inicialmente foram elaborados dois quadros, um para cada momento da pesquisa, e neles considerados os radicais que se apresentaram com maior frequncia no texto, destacando-lhes a frequncia por classe, a frequncia total e o percentual (referente frequncia de classe e frequncia total), bem como o qui-quadrado e a forma reduzida das palavras no texto. Considerou-se como as palavras mais importantes aquelas com qui-quadrado superior a 10. Os radicais que se apresentam seguidos da sinalizao (+) correspondem queles que tm mais de uma palavra correlata. Os trechos das falas maternas apresentados nos resultados foram escolhidos considerando-se as palavras que se destacaram com maior frequncia em cada classe e que melhor representam as categorizaes. RESULTADOS As purperas tinham entre 18 e 35 anos; a escolaridade predominante foi o ensino mdio e o fundamental. A renda familiar mdia foi menor que trs salrios mnimos. Com relao aos dados obsttricos e perinatais, 71,4% realizaram pelo menos quatro consultas pr-natais e a maior parte (57%) estava na segunda gravidez. O peso de nascimento dos recm-nascidos variou entre 1.200 a 1.500 g. Para maior compreenso dos resultados, optou-se por apresent-los em dois momentos: o primeiro, relacionado vivncia materna com o lho prematuro na UTIN; e o segundo, vivncia materna com o lho prematuro no ambiente domiciliar, destacando-se as classes ou variveis pertencentes a cada um desses momentos. MOMENTO I: VIVNCIA MATERNA COM O FILHO NA UTIN Classe I Nascer prematuro Nessa classe, procurou-se investigar como as mes percebem o nascimento prematuro e a conrmao
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da necessidade de internamento do filho na UTIN, configurando-se as alteraes no ritmo natural do nascimento, saindo da esfera psicolgica do idealismo para o realismo. Retomar essa discusso no grupo tambm contribuiu para a manifestao de choros e interrupes momentneas. Assim, nessa classe, as palavras com maior frequncia foram: UTI, medo, grav+(grave, gravidade), em associao ao sentimento mais forte presente no nascimento prematuro, que o medo oriundo da constatao da gravidade clnica do lho mediante a necessidade da hospitalizao na UTIN. Essa realidade foi construda com base no seguinte relato:
Quando o pediatra me disse que tinha nascido e que tinha levado para UTI para mim a UTI porque est nas ltimas , foi aquele pavor, um choque. Eu tive medo dele no sobreviver. (Girassol)
com o lho na UTIN. Nessa situao, os prossionais so identicados como detentores do conhecimento e, dependendo da forma como se colocam, podem favorecer a competncia materna no cuidado com o lho ou contribuir para que a me se afaste, impedindo-a de exercer seu papel de provedora do cuidado do lho:
s vezes elas reclamam que j explicaram pra gente e ns no entendemos. Elas no entendem que precisam ter pacincia at que a gente aprenda. (Flor de Ltus)
Classe IV Ser me-acompanhante O prolongamento do tempo de internao do lho exige extensa permanncia da me no hospital. Nesse contexto, as dificuldades que enfrentam se destacaram nos seguintes elementos: casa, famlia, saudade e amigos:
Deixei l fora muitas coisas para resolver, mas eu no posso mais sair, me sinto presa. Eu sei que estou aqui porque meu filho precisa de mim, mas s vezes me falta pacincia para lutar com ele. (Jasmim)
Classe II Visitar o lho na UTIN A primeira visita da me UTIN congura-se como um dos eventos mais difceis no contexto da prematuridade. Nessa ocasio, elas so surpreendidas por um ambiente com recursos tecnolgicos e a viso de bebs frgeis, submetidos aos diferentes tratamentos invasivos, dentro de incubadoras que funcionam como barreiras ao contato direto entre me e lho. Dessa situao surgiram as palavras: aparelho, cheio, choque, incubadora, seguidos dos sentimentos de desesper+(desespero, desesperador) e trist+ (tristeza, triste). Essas palavras se conguram quando a me, ao visitar o lho na UTIN, depara com um ambiente de recursos tecnolgicos avanados que, embora no universo dela seja percebido comomquinas salvadoras, registram a submisso dos seus lhos a procedimentos invasivos, despertando nelas sentimentos de desespero e tristezas assim mencionados:
Foi um choque, quando eu vi ele cheio de aparelho, de fios, naquela incubadora. Foi uma tristeza. Eu no tinha esperana dele sobreviver. (Margarida)
Por outro lado, a infraestrutura hospitalar e a falta de privacidade e de programas de lazer tornam mais difcil a superao da saudade da famlia e da perda do contato social, redenindo simbolicamente a natureza do ambiente hospitalar como um espao inicialmente destinado cura para um local de isolamento, no qual as mes de prematuros se sentem prisioneiras. Por longo perodo, o contato materno com o filho aconteceu apenas pelo toque, pela troca de fraldas e pela higienizao. Superadas as barreiras que impediam o contato mais ntimo, os avanos na evoluo clnica do beb permitiram os primeiros passos para uma convivncia mais direta e a interao me-beb foi fortalecida, gerando momentos satisfatrios na trajetria materna na UTIN. Assim, os sentimentos de alegria estiveram presentes nessa classe, consubstanciados pelos termos colo e canguru, denotando intimidade e satisfao materna, como se pode observar no relato seguinte:
Quando eu o coloquei pela primeira vez no meu colo, eu tive a sensao que ali foi meu parto. Foi muito emocionante. (Violeta)
Classe III Vivenciar o cotidiano da UTIN Observou-se que as mes participavam intensamente dos cuidados com os lhos prematuros, executando afazeres como oferecer a dieta, trocar fraldas, dar banho, dentre outras atividades, porm verbalizam os conitos existentes nas relaes entre elas e a equipe de sade. Nessa perspectiva, surgem dificuldades para a compreenso do real papel da acompanhante na UTIN, pois, se em alguns momentos a participao dela necessria, em outros parece inconveniente, diante da resistncia de alguns profissionais em fornecer informaes sobre o estado de sade dos bebs e explicar procedimentos que as mes possam realizar com os lhos, assim revelados: explic+ (explicar, explicao), pergunt+ (perguntar, perguntei), dieta, reclama+ (reclamar, reclamava),cuida+ (cuidado, cuidar). Tais insatisfaes so oriundas da tentativa da me de participar dos cuidados
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MOMENTO II: VIVNCIA MATERNA COM O FILHO PREMATURO NO AMBIENTE DOMICILIAR Classe I Cuidar do prematuro no domiclio materno A alimentao do prematuro foi revelada como a principal dificuldade enfrentada pelas mes aps a alta hospitalar, gerando insegurana e preocupao. Essa realidade foi evidenciada com base nas seguintes palavras: leite, mam+(mamar, mamou), sec+ (secar, secou)+ e alimenta+(alimentar, alimentei), reforada no relato a seguir:
Quando eu cheguei em casa, ele estava com fome e eu estava to preocupada que eu tentei tirar o leite e no consegui... Meu peito estava seco. Eu chorei muito. (Petnia)
mud+(mudana, mudar, mudou), responsabilidade. Esses vocbulos representam parte das mudanas que ocorrem na vida da mulher aps o nascimento prematuro, capturadas na seguinte construo:
Pra mim mudou tudo; vivo para ele, tenho mais responsabilidade, tudo o que eu vou fazer penso nele, somente muito dedicao, cuidado, amor e carinho que fizeram eles chegarem at aqui. (Girassol)
Espera-se que, durante a permanncia como meacompanhante, os profissionais da UTIN procurem desenvolver habilidades maternas para os cuidados com o lho prematuro que lhe favoream o desempenho nos cuidados domiciliares. Assim, quando se investiga como as pesquisadas classificavam as orientaes fornecidas pela equipe para a alta do beb, elas consideraram insucientes, especialmente no que se refere alimentao do lho. Esses aspectos se conguram com base no seguinte relato:
Quando tivesse perto de ir para casa era importante que fosse explicado como fazer se ele sufocasse, se o leite secar como fazer para aumentar. (Jasmim)
Classe IV Conviver com o lho prematuro em casa O cotidiano torna as relaes solidificadas, e dessa interao com o filho as mes atribuem valores a pequenos gestos como: v-lo chorar, v-lo sorrindo, atitudes esperadas para os recm-nascidos a termo, porm no to identicadas nos prematuros, o que permite associao com o progresso no desenvolvimento dele, destacando-se as palavras chor+(chorar,chorando), sorri+ (sorrindo, sorrir), escut+(escutar, escutei):
Pra mim uma alegria escutar o choro dele. V-lo sorrindo me deixa feliz. Olhar as fotos e comparar e saber que ele est grande e saudvel. (Violeta)
As dificuldades com a amamentao, na instituio pesquisada, tm ocorrido mesmo durante o internamento dos bebs, fato comprovado pelo alto consumo de leite materno do Banco de Leite Humano por neonatos internados na UTIN, propiciando frequentes quedas nos estoques e apelaes pblicas nos meios de comunicao para aumentar as doaes e garantir a regularidade da oferta. Classe I I Signicados da prematuridade A associao da prematuridade fragilidade do lho prossegue mesmo aps a alta hospitalar do beb. Para as mes, os prematuros so crianas pequenas, sob riscos constantes de adoecerem, e essa compreenso faz com que elas disponibilizem mais tempo para cuidar deles e proteg-los, consubstanciada pelos termos: preocupao, adoec+(adoecer, adoece), prematur+(prematurinho, prematuro), pequen+ (pequenos, pequeninho). Essa situao congurada por algumas mes quando, no intuito de proteo, evitam que vizinhos ou estranhos mantenham contato direto com o lho, protegendose, inclusive, de comentrios indesejveis que possam retardar ainda mais a construo do conceito de normalidade do lho:
E eles so pequenos, esto ainda se criando e podem adoecer, mas as pessoas no entendem isso. A gente fala que no pode, mas ningum quer ficar s olhando. (Lrio)
A importncia do pai na diviso dos cuidados com o lho foi destacada, embora, comumente, eles sintam diculdades por no terem sido inseridos ativamente na rotina de cuidar do lho na UTIN, quando a eles somente permitido visit-los em horrios preestabelecidos. Tambm foram atribudos valores a f em Deus como suporte bsico para superar as diculdades encontradas no percurso pela sobrevivncia do lho prematuro. DISCUSSO Analisando isoladamente cada momento, encontramse, no primeiro, as dificuldades enfrentadas pelas mes desde o nascimento do lho at sua insero no cotidiano da UTIN. Os relatos mostram que o nascimento prematuro e a hospitalizao na UTIN so eventos inesperados, causadores de impacto emocional e promovem alteraes no funcionamento familiar e nas relaes pessoais.14 Durante a primeira visita materna UTIN, as mes, mesmo surpreendidas pelos aparatos tecnolgicos, reconhecem a necessidade desses recursos para ajudar na sobrevivncia do lho, ainda que eles imponham barreiras ao contato direto entre me-lho. Inseridas nessa rotina, muitas vezes, pela carga emocional que lhes imposta, tornam-se mais questionadoras, o que pode predispor aos percalos na relao me-equipe. Por outro lado, o afastamento emocional do prossional que exer ce sua funo sem valorizar o paciente um ponto de violncia afetiva.15 Alguns autores destacam os benefcios da participao materna nos cuidados com o lho na UTIN,10,16 porm existem conflitos nas relaes e contradies na construo do cuidado compartilhado,16 cando para as mes aqueles fragmentados semelhantes ao papel
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Classe III Ser me de prematuro Esse sentido se revela no momento em que se exige das mes habilidades especcas no cuidado com esses bebs, resultando em maior senso de responsabilidade. Essa realidade surge como um divisor entre o antes e o depois do nascimento prematuro. Portanto, nessa classe concentram-se as palavras: cuida+(cuidado, cuidar),
social materno que teriam, independentemente da prematuridade. O perodo em que permaneceram como meacompanhante favorece o afastamento da vida familiar e social. Tal realidade pode promover uma reviravolta na vida familiar, o que sugere a ideia de um cuidado ampliado centrado na famlia e de articulao entre o hospital e redes de apoio social que favoream a manuteno da participao materna no seu convvio familiar e social, mesmo que por curtos perodos. O cuidar de um lho prematuro em casa, analisado no segundo momento deste estudo, reporta-se inicialmente ao perodo de hospitalizao do lho. Nessa etapa, percebe-se que no foram ofertados aos pais, de forma ecaz, o aprendizado e os esclarecimentos das intercorrncias que acompanham a evoluo do prematuro, de forma a torn-los mais competentes nos cuidados com o lho no ambiente domiciliar. Essa realidade nos faz entender que, embora a alta hospitalar do filho amenize o estresse materno decorrente da hospitalizao, o enfrentamento de novos desaos e o surgimento de inseguranas e preocupaes no foram impedidos. Com isso, a literatura pertinente revela que o seguimento ps-alta do prematuro requer outros estudos,17,18 pois, a exemplo do que ocorre na UTIN, se a equipe no procurar atender s ansiedades maternas durante a hospitalizao do lho, surgiro conitos e sobrecargas no ajustamento s atividades domiciliares19 que tendem a prejudicar e retardar a adaptao materna realidade da prematuridade.5 Nesse contexto, entende-se que o perodo de adaptao da famlia prematuridade pode durar semanas e at meses, e para apoi-la no processo de transio do prematuro do hospital para casa necessria a existncia de programas com suporte social e prossional, iniciados durante todo perodo de hospitalizao do filho na UTIN. 8 Disso provm os benefcios para o reajuste familiar favorecendo um desenvolvimento saudvel do prematuro. No cotidiano familiar, a maior diculdade revelada diz respeito ao desmame precoce logo aps a alta. Essa situao preocupante e sugere avaliao criteriosa na instituio pesquisada, para que as mes de prematuros possam superar as diculdades com a amamentao durante a hospitalizao do lho, garantindo-lhes a adeso e a competncia na amamentao aps a alta hospitalar do lho. Sobre esse aspecto, autores apontam que o desmame precoce no prematuro favorecido
quando no se viabilizar precocemente a suco, tornando a amamentao exclusiva como condio estabelecida para a alta.20 Quanto ao seguimento ambulatorial do prematuro, recomendam-se retornos mais frequentes e a ampliao das visitas domiciliares pelas equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF), a m de que possam minimizar as ansiedades e as inseguranas da famlia nos cuidados com o prematuro em casa. Nessa perspectiva esto inseridos o desao do acesso e o acolhimento famlia de prematuros como elemento fundamental para construo do cuidado integrado. CONCLUSO Os achados sugerem que o desenvolvimento de crianas prematuras pode ser prejudicado por falta de suporte psicoemocional para famlias; por falhas na comunicao equipe/mes, situao identicada nos dois momentos da pesquisa; e por decincia no seguimento ambulatorial e da ateno bsica, que, de forma geral, causa inecincia no cuidar da famlia e do prematuro, ferindo o princpio da integralidade e o da humanizao da assistncia, propostos pelo sistema de sade vigente no pas. Concluindo, a utilizao do ALCESTE possibilitou a organizao dos dados coletados, reforando a construo do processo de categorizao para a compreenso de parte do universo da prematuridade permeada de signicados, sentimentos e diculdades enfrentadas pelas mes com o nascimento prematuro. Identicou-se, tambm, que a palavra cuidar esteve presente significativamente nos dois momentos do estudo, o que nos revela que essa atitude a que est mais evidente no cotidiano da me do prematuro, ancorada, sobretudo, na fragilidade do lho. No foi inteno, nesta pesquisa, quanticar sentimentos e atribuir-lhes valores numricos, mas assegurar que possvel, com esse programa, sistematizar um grande volume de informaes, enfatizando os aspectos qualitativos presentes no contexto geral da pesquisa. O objetivo subsidiar os pesquisadores no sentido de instrumentaliz-los para o desvelamento de fenmenos e diagnsticos sobre determinado objeto e, no caso em questo, o contexto materno com a prematuridade. Ressalte-se a importncia de novas pesquisas nesse campo, especialmente com relao ansiedade materna com o nascimento de um lho prematuro, cujo tema necessita mais ateno da comunidade cientca.
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Data de submisso: 13/4/2009 Data de aprovao: 13/5/2010
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ATUAO DO ENFERMEIRO DIANTE DA IMPORTNCIA DA ASSISTNCIA SADE DA MULHER NO CLIMATRIO

THE NURSE ACTIONS REGARDING THE IMPORTANCE OF WOMEN HEALTHCARE IN CLIMACTERIC ACTITUD DEL ENFERMERO ANTE LA IMPORTANCIA DE LA ATENCIN A LA SALUD DE LA MUJER EN EL CLIMATERIO
Amanda Carla dos Santos Beltramini1 Christiane Aparecida Paschoal Diez1 Iara Orlando Camargo1 Vivian Aline Preto2
A relao entre a complexibilidade expressa pelo perodo climatrico e a diferena que o prossional enfermeiro pode fazer no enfrentamento por parte das mulheres desse perodo tornaram-se estmulo para o desenvolvimento deste estudo. Com esta pesquisa de natureza qualitativa, objetivou-se vericar o conhecimento dos enfermeiros diante da denio de climatrio, descrever o planejamento especco de enfermeiros para a assistncia mulher no climatrio, bem como a importncia que enfermeiros oferecem ateno para estas mulheres. A coleta de dados se deu por meio de entrevista semiestruturada e udio gravado com cinco enfermeiras com idade entre 22 e 51 anos. A interpretao e a anlise basearam-se na anlise de contedo. As entrevistadas no expressaram domnio do assunto, demonstrando pouco conhecimento sobre a real denio de climatrio, despreparo na elaborao de um planejamento adequado para assistncia a essas mulheres, alm de, apesar de reconhecerem a importncia dessa ateno, algumas assumirem que esta no existe na rotina de trabalho. Portanto, o estudo permitiu ressaltar a extrema importncia de o enfermeiro se munir de informaes a respeito do tema para ter condies de oferecer uma assistncia adequada, reetir sobre o assunto e se conscientizar da necessidade da prtica de tais aes. Com isso, a transmisso da importncia e do essencial valor do trabalho dele diante desse processo conituoso vivenciado pelas mulheres de meia-idade, o enfermeiro contribui de forma signicativa para a desmisticao e ressignicao dessa etapa da vida da mulher. Palavras-chave: Climatrio; Sade da Mulher; Enfermagem. The relationship between the complexity of the climacteric period and how nurses may help women overcome such period became the incentive for this study. It is a qualitative research that aims to determine the nurses knowledge regarding the climacteric period, its denition, the specic activities planning that care for women in climacteric as well as the importance they give to such activities. Data were collected from ve nurses aged between 22 and 51 in semi structured audio recorded interviews. Interpretation and analysis were based on their contents. The nurses seemed to know very little about the subject and almost nothing about what the climacteric period means. They showed no training to develop proper planning and though they realized how important their role was, some of them said they did not carry them out in their daily routine. This research emphasized the extreme importance of the nurses being able to gather more information about such subject for them to be able to give proper assistance, reect about it and be aware of the need of such practice. With that in mind, the transmission of the importance and the essential value of the nurses work during this dysfunctional process experienced by middle-aged woman, he/she contributes in a signicant way to demystify and reassign this phase in a womans life Key words: Climacteric; Women HealthCare; Nursery.
RESUMO
ABSTRACT
La relacin entre la complejidad que signica el climaterio y la diferencia que el profesional enfermero puede hacer para que las mujeres enfrenten tal perodo ha sido el estmulo para este estudio. Se trata de una investigacin cualitativa con el objetivo de comprobar el conocimiento de los enfermeros sobre la denicin de climaterio, describir su planeamiento especco para brindar asistencia a la mujer en dicho perodo y tambin, describir la importancia que los enfermeros le dan a esta atencin. La recogida de datos fue realizadas por medio de una entrevista semiestructurada y audiograbada con 5 enfermeras que tenan entre 22 y 51 aos. La interpretacin y anlisis se basaron en el anlisis de contenido. Las entrevistadas no manifestaron dominio del asunto, demostrando poco conocimiento respecto de la real denicin de climaterio, falta de preparacin para elaborar el planeamiento adecuado para atender a estas mujeres y, adems, a pesar de estar concientes de la importancia de tal atencin, algunas reconocen que no existe dentro de la rutina de trabajo. Por lo tanto, el estudio permiti realzar lo importante que es que el enfermero se apropie de la informacin adecuada respecto al tema para tener condiciones de ofrecer asistencia adecuada, reexionar sobre el asunto y concienciarse de la necesidad de la prctica de tales acciones. Con ello la transmisin de la importancia y del valor esencial de su trabajo ante este proceso conictivo vivido por las mujeres de mediana edad, el enfermero contribuye de forma signicativa a la desmisticacin y resignacin de esta etapa de la vida de la mujer. Palabras claves: Climaterio; Salud de la Mujer; Enfermera.
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RESUMEN
Enfermeiras pelo Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium (UniSalesiano). Araatuba-SP. Enfermeira. Mestre em enfermagem. Professora do Centro Universitrio Catlico Unisalesiano Auxilium (UniSalesiano). Araatuba-SP. Endereo para correspondncia Christiane Aparecida Paschoal Diez: Rua Jos Abrantes, 426, Apartamento 32, Santo Amaro-SP. CEP: 04756-010. E-mail: chrispaschoall@hotmail.com.
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INTRODUO O climatrio a fase da vida da mulher em que ocorre a transio do perodo reprodutivo menacme ao no reprodutivo senectude (senescncia ou senilidade).1 A Organizao Mundial de Sade (OMS) estabelece como limite etrio para o climatrio o perodo entre 40 e 65 anos de idade. A Sociedade Internacional de Menopausa divide esse perodo em: pr-menopausa inicia-se, em geral, aps os 40 anos, com a diminuio da fertilidade em mulheres com ciclos menstruais regulares ou com padro menstrual similar ao ocorrido durante a vida reprodutiva; perimenopausa inicia-se dois anos antes da ltima menstruao e vai at um ano depois (com ciclos menstruais irregulares e alteraes endcrinas); ps-menopausa comea um ano aps o ltimo perodo menstrual e subdividida em precoce quando ocorre em at cinco anos da ltima menstruao ou tardia mais de cinco anos.1 As modicaes existentes nessa fase ocorrem por causa das variadas alteraes na estrutura e na funo ovariana, com gradativa diminuio da produo estrognica. O hipoestrogenismo o principal responsvel pelo surgimento de modificaes fsicas e psquicas caractersticas do climatrio. Os sintomas tpicos do climatrio mais frequentes so instabilidade vasomotora, distrbios menstruais, sintomas psicolgicos, atroa geniturinria e, em longo prazo, osteoporose e alteraes cardiocirculatrias.1 A intensidade dessas modicaes recebe influncia do ambiente sociocultural, das condies de vida da mulher e do grau de privao estrognica.2 De acordo com Murata e Schirmer,3 possvel que os sintomas que surgem no perodo do climatrio tenham relao com a qualidade da vida sexual, social e psicolgica pregressa da mulher, assim como com as formas apreendidas para viver esse perodo. O climatrio , portanto, um processo de mudanas fsicas e emocionais para a mulher, que ainda recebe a inuncia de mltiplos fatores: sua histria de vida pessoal e familiar, seu ambiente, cultura, costumes, as particularidades pessoais, psiquismo, dentre outros. Assim, o climatrio afeta cada uma das mulheres de modo diferente, repercutindo nos seus sentimentos e na sua qualidade de vida.4 Portanto, o problema central deste estudo : como os enfermeiros percebem a assistncia mulher nessa fase e quais as aes que realizam nesse sentido? O atual ndice de mulheres que se encontram no climatrio muito alto. Isso faz com que aumente ainda mais a preocupao quanto necessidade de ateno sade delas. Segundo Oliveira,5 at 2020, o Brasil ter entre 40 e 50 milhes de mulheres ingressando na segunda metade da vida. Atualmente, o Ministrio da Sade est dando ateno especfica sade da mulher no climatrio com a criao do Manual de Ateno Integral Sade da Mulher no Climatrio/Menopausa , que um dos objetivos da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da
Mulher de qualicar a ateno s mulheres nessa fase da vida.6 O enfermeiro tem contato regular com as mulheres ao longo da vida e, portanto, relevante que se aproprie de fonte de informao sobre sua sade e o manejo do climatrio.7 A assistncia sade da mulher sempre esteve mais relacionada ao seu ciclo reprodutivo. As consultas de enfermagem, desde que comearam a ser implantadas, sempre foram direcionadas s gestantes. 8 Vargens e Hood9 expressam preocupao com a mulher no grvida, armando que, muito embora os problemas obsttricos sejam graves em nosso meio, o ciclo gravdico-puerperal ocupa um curto espao de tempo na vida da mulher. Nesse sentido, so fundamentais as iniciativas que contemplem a ateno sade, incluindo a possibilidade de troca de experincias, acesso a informaes em uma assistncia holstica, para que a mulher climatrica alcance a autovalorizao e a autoestima, fundamentais ao bem-estar e longevidade com sade e dignidade.10 No climatrio, por incluir na vida das mulheres aspectos que abrangem modificaes fisiolgicas, culturais e sociais relaes familiares e extrafamiliares , acredita-se que a abordagem intradisciplinar seria a alternativa mais completa para o atendimento mulher climatrica.2 Nesse contexto, o prossional enfermeiro, na condio de agente transformador, principalmente por se ocupar da educao para a sade, poder ser um elemento de grande valia no momento em que se tenta construir, junto com as mulheres climatricas, um futuro com mais qualidade e poder de deciso sobre o perodo em que se encontra, mediante escolhas com conhecimentos obtidos no somente no seu meio social, mas principalmente instrumentalizados com outras fontes de saber, atualmente ao alcance somente daqueles que circulam no meio cientco.2 A motivao para este estudo decorre da necessidade existente em manter as condies de sade e a melhora na qualidade de vida das mulheres no perodo climatrico, visto que, nos dias atuais, a mulher de meia-idade est numa fase de franca produo, tendo muito a oferecer ao mundo que a cerca e em condies de usufruir muitos prazeres da vida. Por essas razes, no se deve deixar que as sequelas do climatrio impeam a mulher moderna de viver a plenitude de sua maturidade. Acredita-se que uma assistncia de enfermagem adequada sade da mulher nesse perodo possa ser fundamental para a diminuio dos impactos gerados por esse processo de inmeras alteraes fsicas e psquicas. Assim, com este estudo teve-se como objetivos vericar o conhecimento dos enfermeiros diante denio de climatrio, descrever o planejamento especfico de
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Atuao do enfermeiro diante da importncia da asssistncia sade da mulher no climatrio
enfermeiros para a assistncia mulher nessa fase e, tambm, a importncia que enfermeiros conferem ateno para a mulher climatrica. METODOLOGIA Esta pesquisa de natureza qualitativa, entendida por Minayo11 como aquela capaz de incorporar a questo do signicado e da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes e s estruturas sociais, sendo estas ltimas tomadas, tanto no seu advento quanto na sua transformao, como construes humanas signicativas. Nesse tipo de pesquisa, a preocupao com um nvel de realidade que no pode ser quanticado, isto , trabalha-se com um universo de signicados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes que correspondem a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis.12 O cenrio do estudo foi um hospital de mdio porte do interior de So Paulo cuja nalidade prestar assistncia populao. Para evitar a identicao dos sujeitos, optou-se por no divulgar o municpio nem o nome do hospital participante. Os sujeitos foram todos os prossionais enfermeiros desse hospital, o qual tem em seu quadro de colaboradores cinco enfermeiros, totalizando, assim, cinco sujeitos de pesquisa. Os dados foram coletados por meio de entrevistas udio gravado, as quais foram realizadas no local de atuao dos sujeitos, durante o turno de trabalho. Quanto ao horrio, todas as entrevistas foram pr-agendadas de acordo com a disponibilidade dos enfermeiros, gravadas com cada uma das participantes e transcritas aps seu trmino. Realizou-se uma entrevista semiestruturada com roteiro direcionado aos tpicos de estudo, a qual se baseou em questes para a caracterizao pessoal dos enfermeiros e trs questes norteadoras: a) Como voc define climatrio? b) Como seu planejamento especfico para a assistncia mulher climatrica?; e c) Qual a importncia da ateno mulher nessa fase da vida? A tcnica de entrevista semiestruturada uma comunicao interativa natural que permite receber e dar informaes a respeito dos dados de anlise e interpretao.13 aquela que, embora originria de questionamentos bsicos que interessam pesquisa, oferece amplo campo de interrogativas que surgem medida que se recebem as respostas do informante.2 A coleta de dados foi realizada aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio qual as pesquisadoras so liadas, atendendo aos preceitos ticos da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade de 1996 sobre pesquisas envolvendo seres humanos, e mediante o consentimento dos sujeitos, confirmando sua participao na pesquisa com a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido.
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Vale ressaltar que a escolha por enfermeiros hospitalares no teve correlao com a escolha do tema em estudo, visto que a anlise proposta est de acordo com a opinio pessoal dos sujeitos como enfermeiros, sendo esta independente do seu local de atuao, j que todos devem estar munidos de conhecimentos sobre o assunto, pois, seja qual for sua rea de atuao, a qualquer momento, seja frequente ou raramente, pode estar diante da prestao de assistncia mulher nessa fase. Para a anlise das informaes e interpretao optouse por seguir o caminho da anlise de contedo do tipo temtica, a qual se desdobra em trs etapas: a) Pr-anlise: consistiu na organizao das informaes a serem analisadas, seguida de leitura utuante, tornandose contato exaustivo com o material e determinando-se as unidades de registro, os recortes e a modalidade de codicao; b) Explorao do material: recorte no texto das unidades de registro selecionadas, com a devida agregao das informaes e escolha das categorias qu e contriburam para a especificao dos temas; c) Tratamento dos resultados e interpretao: essa etapa foi realizada com base no mtodo indutivo e mediado pelas informaes tericas acerca do tema11. RESULTADOS E DISCUSSES As cinco enfermeiras que participaram do estudo eram do sexo feminino e tinham entre 22 e 51 anos de idade. O tempo de formao variou de 2 a 30 anos. Todas confirmaram a presena da disciplina de Sade da Mulher durante sua graduao. Dentre as entrevistadas, apenas 4 possuem alguma especializao, sendo uma em Especializao em Formao Docente na Educao Profissional Enfermagem; uma em Sade Pblica e Obstetrcia; uma em Sade Pblica, Administrao Hospitalar e Habilitao em Pedagogia em Enfermagem; e uma em Enfermagem do Trabalho. O tempo de trabalho na instituio na qual atuam variou de 9 meses a 9 anos. Quanto carga horria semanal, todas cumprem carga horria de 36 horas. Os resultados apresentados na anlise das informaes foram divididos em categorias para melhor compreenso: denio, sinais e sintomas, fases, planejamento da assistncia, importncia da assistncia. Denio Na anlise das respostas das enfermeiras quanto sua denio para climatrio, percebeu-se que todas deniram o que climatrio de acordo com seu conhecimento sobre o assunto e do ponto de vista biolgico. Notou-se um vago conhecimento a respeito da denio de climatrio quando co-relacionado menopausa, pois a maioria armou que o climatrio a antecede:
a fase que antecede a menopausa. (E1) aquela fase que antecede a menopausa. (E2)
a fase que antecede a menopausa (E3) Fase que antecede o perodo da menopausa. (E4)
Isso vai contra o que diz Murata e Schirmer,3 os quais esclarecem que a menopausa considerada o evento mais importante no climatrio e definida como o ltimo uxo menstrual espontneo e, segundo Brasil,6 somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrncia. A menopausa , portanto, de acordo com Lima,14 um evento durante o climatrio. A perda da fertilidade tambm foi includa na denio. Duas das entrevistadas deniram o climatrio como a fase em que a mulher passa do perodo frtil para o no frtil:
Fase em que a mulher passa do perodo frtil para o perodo no frtil. (E3) onde a mulher passa do perodo frtil para o perodo no-frtil. (E4)
Apenas uma das entrevistadas citou a faixa etria em que as mulheres vivenciam o climatrio, referindo-se que ele dura vrios anos, com incio por volta dos 40 anos e trmino em torno de 60-65 anos: Dura muitos anos, iniciando-se por volta dos 40 anos e encerrando-se entre 60 e 65 anos. (E5) Condiz com a delimitao da faixa etria para o climatrio descrita por Murata e Schirmer,3 os quais armam que ele inicia-se entre 35-40 anos de idade e termina aos 55-60 anos, com variaes individuais. Observa-se que as entrevistadas, quando questionadas a respeito de como denem o climatrio, no hesitaram em responder, porm ntido que houve confuso de conhecimentos quando expressaram que o climatrio o perodo que antecede a menopausa. Isso pode estar relacionado ao fato de se limitarem s denies individuais de cada expresso de forma supercial e restritamente biolgica. Segundo George,17 o climatrio descrito como uma multiplicidade de signicados e a menopausa como evento biolgico, mas o signicado social que determina de que modo a mulher percebe e interpreta a realidade desse evento. Talvez seja necessrio desconstruir o conceito de climatrio como sndrome da falncia ovariana e reconstru-lo como sinnimo de um processo complexo de vivncias, no qual a mulher passa por transformaes que abrangem aspectos fisiolgicos, mas tambm psquicos, sociais e culturais, bem como seus valores.18. Sinais e sintomas Nessa categoria esto descritos os sinais e sintomas citados pelas enfermeiras durante a entrevista. Dentre elas, apenas duas citaram exemplos de sinais e sintomas durante a entrevista como: ondas de calor (fogachos), ressecamento da mucosa vaginal, enfraquecimento dos ossos (osteoporose), mudana de humor e dor no ato sexual:
Sintomas causados nesta fase, como ondas de calor, ressecamento da mucosa vaginal, enfraquecimento dos ossos, ... a mudana do humor. (E3) Elas vo ter o enfraquecimento dos ossos, podendo acarretar at a osteoporose, ... elas vo ter aqueles fogachos n?, que so as ondas de calor e comeam a ter, no ato sexual, elas podem ter dor e isso em virtude do ressecamento da vagina. (E4)
Como marco biolgico, para Bossemeyer,15 o climatrio representa a transio entre a fase reprodutiva e a no reprodutiva, ou seja, do menacne para a senilidade, conrmando, assim, que o climatrio uma fase repleta da ocorrncia de eventos biolgicos que culminam com a perda da fertilidade. Quanto produo de hormnios pelos ovrios, encontrou-se em trs respostas a relao entre a produo de hormnios e o climatrio. Em algumas das falas, observou-se a relao entre a falta de hormnios e o aparecimento dos sintomas e, em outra, a denio de climatrio como fase de transio entre o pleno funcionamento dos ovrios e a cessao deles:
Fase essa cercada de vrios sintomas devido falta de hormnios antes produzidos pelos ovrios. (E3) Isto pode acarretar vrios sintomas n?, pois h a falta de hormnios que antes eram produzidos pelo ovrio. (E4) Fase de transio entre o perodo de funcionamento plenos dos ovrios e a parada da produo dos hormnios. (E5)
O surgimento dos sintomas caractersticos desse perodo est intimamente ligado ao hipoestrogenismo, ou seja, decincia ou ausncia de estrognio, hormnio produzido pelos ovrios. A maioria dos sinais e sintomas tpicos do climatrio resulta da diminuio dos nveis de estrognios circulantes.1 Hurd, Amesse e Randolph16 armam que a perda da funo ovariana, geralmente, um processo gradual que ocorre durante vrios anos e culmina na menopausa. Durante essa transio, ocorrem alteraes na produo de hormnios e no metabolismo, os ovrios reduzem sua produo de estrognio e, nalmente, cessam qualquer atividade cclica.
Os sinais e sintomas, segundo Mori e Coelho,19 variam de uma mulher para outra, ocasionados pelos distrbios hormonais femininos estrognios e progesterona, e importante saber que nem todas as mulheres reagem igualmente a esse novo perodo de sua vida, denido como mudana de vida. Podem ser classicados em sinais e sintomas em curto e longo prazos. Dentre as manifestaes iniciais esto a irregularidade menstrual, sintomas vasomotores (fogachos/ondas de calor), atroa no sistema geniturinrio,
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prurido, dispareunia (dor durante o ato sexual), alteraes da pele e alteraes psquicas, que vo da fadiga depresso.18 As manifestaes tardias so a osteoporose e as doenas cardiovasculares.20 Para Berni, Luz e Kohlrausch,2 o ensino das mulheres em relao ao climatrio e seus corpos em modicao uma interveno de enfermagem crtica. Portanto, considera-se importante o conhecimento do enfermeiro sobre os sinais e sintomas caractersticos do climatrio para este poder estar apto a diagnostic-lo e prestar assistncia mulher nessa fase do ciclo vital. Fases Ao analisar a habilidade das enfermeiras de avaliar se a mulher est no climatrio ou na menopausa, observouse dificuldade. Uma das entrevistadas demonstrou insegurana quanto ao diagnstico especco de cada fase; outra, quanto a relacionar os sintomas apresentados pela paciente e o diagnstico de climatrio.
A gente no consegue definir se ela est nessa fase, ou se j , dependendo da idade da paciente, se ela t na fase da menopausa. (E1) A pessoa mesmo nunca fala ah, eu t no climatrio, s fala daqueles sintomas e dificilmente a gente vai se ligar, ah, t no climatrio. (E2)
Planejamento da assistncia Nas respostas quanto ao planejamento especco para assistncia sade da mulher no climatrio, todas relataram ao menos uma forma de ateno s mulheres nessa fase. O climatrio precisa ser entendido como transio normal de vida; a preveno de desconfortos ou doenas e seus sintomas podem ser abordados de diferentes maneiras.2 Partindo desse princpio, as respostas foram analisadas de acordo com cada maneira de abordar a assistncia mulher climatrica citada pelas entrevistadas. Observou-se que trs das entrevistadas descreveram que atuam em relao s mulheres nessa fase de vida realizando apenas a orientao quanto aos sintomas apresentados. Dessas, duas justicaram essa maneira de atuar: uma, com a orientao do que est acontecendo nessa fase, mostrando que no to grave como se pensa; a outra relata que o enfermeiro quem deve orientar sobre o climatrio, a m de evitar ou pelo menos atenuar os sintomas presentes:
importante na hora da entrevista que o enfermeiro faz na admisso do paciente ... poder estar diagnosticando os sintomas pra orientar ela porque que t acontecendo aquilo com ela, e mostrar que no assim to grave como ela pensa. (E2) So orientaes a respeito dos sintomas causados nesta fase [...] eu acho que a gente ... que deveria ... ter assim orientaes a respeito pra evitar esses sintomas n?, ou pelo menos melhorar. (E3) Bom, eu primeiro vou orientar a respeito dos sintomas. (E4)
Para o diagnstico do climatrio e da menopausa em especco, necessrio o conhecimento da denio de cada fase para, ento, diferenciar cada termo. O termo climatrio comumente usado como sinnimo de menopausa.18 Porm, segundo Souza e Aldrigui,21 ele utilizado para denir o perodo da vida reprodutiva da mulher durante o qual a menopausa ocorre. Portanto, para o diagnstico de climatrio, de acordo com Aldrighi, Hueb e Aldrighi,22 basta conhecer a idade da mulher, pois armam que esto no climatrio todas as mulheres entre 35 e 65 anos de idade. Para a menopausa, o diagnstico retrospectivo, pois pode-se dizer que uma mulher est nessa fase aps a ocorrncia de doze meses consecutivos de amenorreia. Quanto sintomatologia, sabe-se que a do climatrio pode ser dividida, segundo Reis et al.,23 basicamente, em alteraes do comportamento (irritabilidade, ansiedade, depresso, nervosismo, insnia, diminuio da libido, amnsia, fadiga mental e melancolia), sintomas neurovegetativos (ondas de calor, sudorese, palpitaes, cefaleia, tonturas, opresso, zumbido e hipertenso arterial), metablicas e atrficas (atrofia urogenital, atroa cutnea, osteoporose, arteriosclerose, artralgia, mialgia, neuralgia e obesidade). Desse modo, tendo conhecimento dos principais sintomas caractersticos do climatrio, possvel o enfermeiro relacionar as queixas da paciente associadas idade com ela estar ou no vivenciando esse perodo de vida.
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Esse modo de abordagem aprovado por Berni, Luz e Kohlrausch,2 os quais armam que parece essencial um dilogo franco e esclarecedor com a mulher, que promova esclarecimento e autoconhecimento, alm de propiciar-lhe assistncia adequada, considerando o contexto individual, tanto o orgnico quanto o emocional e o social. Silva, Arajo e Silva 10 concordam com os autores supracitados quando dizem que a assistncia deve ser, principalmente, preventiva, mediante a promoo do esclarecimento e autoconhecimento, e acrescentam que essa assistncia deve ter em vista a preparao dessa mulher para enfrentar e superar as modicaes e transtornos que possam ocorrer. Murata e Schirmer3 tm a mesma opinio quanto ao fato de que o enfermeiro deve possuir tais orientaes, quando afirmam que ele deve estar engajado com propostas de atendimento mulher climatrica de forma slida e consistente, e para isso necessrio o prossional ter vistas ao atendimento de qualidade, especicamente a essa fase do ciclo vital. Notou-se que apenas uma das entrevistadas abordou outras maneiras de ateno a essas mulheres citando atividades em grupo, orientao nutricional, quanto
atividade fsica e intelectual. Promover atividades em grupos, fazer orientao nutricional, orientao quanto s atividades fsica e intelectual. (E5) Sampaio Neto et al. 24 tambm relatam como proposta auxiliar na teraputica do climatrio convidar as pacientes a participar de reunies para discutir temas relativos a essa fase, sendo uma interveno educativa com o objetivo de se prepararem para a menopausa. As atividades em grupo constituem, sim, uma proposta auxiliar na teraputica do climatrio, em que as pacientes so convidadas a participar de reunies para discutir temas relativos a essa fase, sendo uma interveno educativa com o objetivo de preparar para a menopausa. As mulheres necessitam, alm de esclarecimento sobre o que acontece com o corpo em mudana, de oportunidades para discutir a ambiguidade entre os esteretipos culturais da mulher climatrica e suas experincias pessoais.2 Uma oportunidade desse tipo poderia ser proporcionada por um grupo de apoio, mediado pelas enfermeiras, no qual os problemas enfrentados pelas mulheres, evitados culturalmente, pudessem ser discutidos abertamente.2 Outra questo o fato de nessa fase haver maior tendncia para ganho de peso, decorrente das mudanas endcrinas e tambm de desvios alimentares, motivados, muitas vezes, pelo aumento da ansiedade prpria do perodo.25 Para manter a forma fsica, benca para o corpo e para a mente, alm dos exerccios, a dieta bem equilibrada fundamental, a m de fornecer energia e substncias essenciais.26 Lembrando que a atividade fsica com moderao e controle importante para a manuteno do peso, a preveno da osteoporose e de doenas cardiovasculares, assim como propicia bem-estar fsico e psquico.25 Nesse contexto, cabe ressaltar que a mulher, ao vivenciar o climatrio, vai adquirindo a conscincia de seu novo corpo mediante suas percepes e experincias at transformar isso em conhecimento para, ento, estabelecer prioridades e assumir novos modos de vida.18 Entretanto, antes de a mulher ter essa conscincia e almejar um nvel satisfatrio de sade por meio de atividades e hbitos de vida saudveis, ela deve ser incentivada, e cabe aos profissionais de sade participarem desse trabalho junto com as mulheres, a m de que possam ser motivadas a aderir e sustentar um novo modo de se autocuidar.18 Portanto, de grande importncia a incluso de orientaes nutricionais e de atividades fsicas no planejamento da assistncia mulher climatrica. Importncia da assistncia Nessa categoria, analisou-se a importncia descrita pelas entrevistadas quanto assistncia s mulheres no climatrio. Observou-se que apenas uma das entrevistadas armou que no h uma ateno especca mulher nessa fase
e relacionou isso falta de conhecimento prossional a respeito dessa rea, tratando somente do que a paciente est apresentando sem saber a causa, porm reconheceu a importncia dessa assistncia:
Por falta um pouco de conhecimento, de aprofundar mais nessa rea falta um pouco mais de ateno a isso pra mulher n?, e a gente sempre v que muitas vezes atende o que t apresentando, mas no sabe a causa, ento no d pra fazer um... no tem essa ateno especfica, mas importante. (E1)
Berni, Luz e Kohlrausch2 concordam dizendo que, mesmo com as propores crescentes de mulheres entrando na meia-idade, ainda parece haver pouca informao slida sobre os conhecimentos, percepes e necessidades de atendimento de sade a essas mulheres no climatrio. No atendimento de sade da mulher, porm, preciso o trabalho em conjunto de uma equipe interdisciplinar oferecendo informaes detalhadas sobre o estado de sade e sobre o que est ocorrendo na vida das mulheres nessa etapa, considerando-as na posio de agentes ativos, desenvolvendo a capacidade de reetir e falar sobre suas percepes e procedimentos recomendados.2 A enfermagem constitui um elo fundamental na composio da equipe prossional que presta assistncia sade da mulher climatrica. Para isso, faz-se necessrio buscar aperfeioamento tcnico-cientfico, elaborar e implementar projetos e protocolos em nvel de atendimento primrio e secundrio sade da mulher nessa fase.3 Percebeu-se que quatro das entrevistadas justicaram a importncia da assistncia descrevendo a necessidade de a mulher se conhecer e entender por que est acontecendo essas mudanas com ela para que tenha uma vida normal e encontre um novo equilbrio em seu comportamento.
importante ... porque ela vai poder t se conhecendo e saber por que que t ocorrendo essas mudanas com ela. (E2) muito importante que essas mulheres sejam orientadas sobre esses sintomas. (E3) A gente precisa t orientando essas mulheres pra que elas tenham uma vida normal. (E4) A mulher deve receber todo o apoio, orientao e tratamento adequado para que entenda melhor o que est acontecendo com seu organismo e encontre um novo equilbrio em seu comportamento. (E5)
Para Berni, Luz e Kohlrausch,2 muito importante essa transmisso de conhecimentos, pois h necessidade de discutir sobre o assunto com as mulheres, permitindolhes manifestar suas percepes em relao a essa etapa da vida, conhecer o prprio corpo e os aspectos culturais que envolvem o tema, revelar suas necessidades de sade e buscar caminhos que possibilitem satisfaz-las.
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Desse modo, possvel que as mulheres possam desmisticar a realidade socialmente construda de conotao negativa do climatrio , lidando melhor com as mudanas fsicas e emocionais e vivendo plenamente esse perodo de transformao.2 Apenas duas das entrevistadas, alm de abordarem a importncia da assistncia discutida acima, acrescentaram a questo da melhora na qualidade de vida dessas mulheres, incluindo vida pessoal, amorosa e familiar como consequncia dessa ateno especca:
Pra melhorar mesmo a qualidade de vida delas n?, a qualidade de vida pessoal, amorosa [...] e familiar tambm, pra melhorar essa qualidade, essa relao pessoal mesmo, interpessoal com esse grupo. (E3) Ento a gente orienta pra que elas tenham uma vida melhor, tanto a vida pessoal quanto amorosa, familiar. ( E4)
cuidado com seu corpo no so prticas presentes no cotidiano dos servios de sade.2 Uma das entrevistadas relata que importante a orientao mulher nessa fase para a melhora na assistncia e, assim, evitar que ela procure o mdico sem necessidade, j que orientaes a respeito dessa fase da vida podem evitar-lhes transtornos na vida.
pra melhor assistncia porque s vezes ela t indo procurar o mdico por isso e s vezes nem precisaria, n?, sendo que uma coisa que ela podia t sendo orientada e evitar transtornos na vida dela. (E2)
Reis et al.23 ressaltam que os problemas psquicos, pessoais e os distrbios sociofamiliares frequentemente se sobrepem nessa fase de vida e, aliados decincia estrognica, podem levar piora da qualidade de vida de tal forma a precipitar quadros depressivos angustiantes com um grau inaceitvel de insatisfao com a prpria vida. Dessa forma, o principal objetivo na assistncia, fundamentalmente, consiste na manuteno das condies de sade e na melhora na qualidade de vida das mulheres no perodo climatrico.27 Encorajando as mulheres climatricas a reetir e questionar criticamente, os profissionais de sade podem auxili-las nesse sentido.2 Portanto, o enfermeiro deve atuar, como membro de uma equipe multidisciplinar, de forma a estabelecer uma relao mais autntica, para que, sendo-com-ooutro, possa compartilhar saberes, anseios, dvidas, sentimentos e emoes, num processo de coexistncia que se d numa relao horizontal em que o indivduo valorizado e motivado a reetir sobre seu modo de vida e seus limites, permitindo, assim, que as mulheres reitam sobre as alternativas de novos caminhos em busca de uma convivncia melhor consigo mesmas e com seus pares.18 Outra questo abordada por uma das entrevistadas foi o fato de a assistncia sade da mulher no climatrio no ser rotina de trabalho e ser pouco discutida:
incomum ... a gente v dentro do ambiente de trabalho, difcil a gente v pessoas falando disso [...] porque no rotina, uma coisa pouco falada. (E2)
necessrio que o profissional da sade tenha disponibilidade para prestar esclarecimentos e acabar com a crena de que s o mdico entende de sade.2 A enfermeira tem papel importante e autnomo na interface com a sade reprodutiva e na sade coletiva, sendo que na ateno bsica o domnio da enfermeira inclui tanto o cuidado mulher durante seus anos reprodutivos quanto o cuidado no perodo do climatrio e ps-menopausa.2 Com uma assistncia adequada, a enfermeira encaminha a mulher ao especialista ginecologista, sem necessidade de consulta prvia ao clnico. Algumas das entrevistadas acrescentaram no seu relato sobre a importncia da ateno a mulheres climatricas o fato de muitas serem leigas, no sabendo o que est se passando com elas e se esconderem, no procurando ajuda, s vezes, em virtude de medo:
Pois muitas so leigas e elas no procuram ajuda. (E3) Muitas no sabem o que t se passando com elas, se escondem n?, ... s vezes em virtude de medo. (E4)
Isso est de acordo com a opinio de Berni, Luz e Kohlrausch. 2 os quais afirmam que a maioria das mulheres vive, ainda hoje, o climatrio em silncio, com poucas informaes a respeito dessa etapa da vida. Para Mendona,28 a beleza vinculada juventude e fertilidade continuam intensamente valorizadas, interferindo na identidade da mulher e afetando de forma negativa a construo da sua autoestima. Quanto a no buscarem ajuda, em estudo sobre a procura de servio de sade por mulheres climatricas brasileiras, os autores Costa e Guimares29 armam que a principal razo para a no procura desses servios a concepo de que essa fase natural e no merece ateno mdica. As mudanas fsicas e emocionais que marcam o climatrio so parte do desenvolvimento feminino, mas esse perodo gera medo e desconana nas mulheres que dele se aproximam.30 Parte dos temores das mulheres se relaciona ao desconhecimento do presente e do futuro dos eventos do climatrio.2 O prossional enfermeiro est em uma posio excelente, com sua interao, para ajudar a desmisticar as atitudes e as crenas da sociedade sobre essa etapa da vida de transio das mulheres, agindo como facilitador do processo de ressignicao e direcionando-as.2
Essa questo conrmada por Berni, Luz e Kohlrausch,2 quando armam que as pesquisas de prossionais da sade que abordam a mulher climatrica de forma holstica so, numericamente, tmidas ou pouco divulgadas, e o modelo de assistncia sade dessas mulheres segue o mesmo caminho. A informao e a educao para a sade, to necessrias ao autocuidado, e a participao ativa da mulher nas decises sobre o
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CONCLUSO A questo de o perodo climatrico ocupar cerca de um tero da vida da mulher o suficiente para que se reconhea a extrema importncia de uma ateno adequada e especca s mulheres nessa etapa da vida. Este estudo permitiu a abordagem do assunto climatrio de forma que se possa refletir sobre a questo da denio biolgica dessa fase repleta de acontecimentos fsicos e a questo psquica que engloba essa etapa da vida em que eventos biolgicos reetem diretamente mudanas, que, se no encaradas da forma correta, podem acarretar inmeros prejuzos vida de mulheres que simplesmente deveriam estar desfrutando uma fase em que ocorrem no somente perdas, mas ganhos importantssimos. A associao do climatrio pela maioria das enfermeiras entrevistadas como o perodo que antecede a menopausa leva concluso de que h, entre os prossionais de sade, uma escassez de informaes a respeito do assunto. Durante a denio expressa pelas participantes, notou-se a apreenso do assunto somente do ponto de vista biolgico; no entanto, o climatrio vai muito alm do biolgico, sendo uma etapa com inmeras alteraes psquicas, tornando-se, assim, um perodo de vivncias que reete diretamente na qualidade de vida. Quanto sintomatologia do climatrio, poucas entrevistadas citaram exemplos de sintomas presentes nesse perodo e algumas demonstraram diculdade em associar as queixas da paciente ao fato de ela estar ou no nesse perodo ou na menopausa, notando-se, assim, a no habilidade na diferenciao de climatrio e menopausa. Talvez isso se justique pelo fato de durante a graduao, na disciplina de Sade da Mulher, no ser abordado o climatrio de forma que seja ressaltada sua devida importncia para formar prossionais que reconheam a necessidade de uma assistncia especca mulher nessa fase. A maioria das participantes limitou o planejamento de sua assistncia mulher climatrica com orientaes quanto sintomatologia e apenas uma descreveu um planejamento contendo atividades em grupo, orientaes nutricionais, quanto atividade fsica e intelectual, levando concluso de que a maioria no est preparada para planejar uma assistncia adequada para mulheres no climatrio. REFERNCIAS
A respeito da importncia da assistncia, foram abordados pelas entrevistadas pontos importantes de anlise, como a justicativa dessa importncia, dada a necessidade de a mulher se conhecer e entender por que est acontecendo essas mudanas para que, assim, tenha uma vida normal e encontre um novo equilbrio em seu comportamento; a questo da melhora na qualidade de vida como consequncia dessa ateno especca; a melhora na assistncia, evitando, assim, que elas procurem o mdico sem necessidade, j que orientaes a respeito dessa fase da vida podem evitar-lhes transtornos; o fato de muitas serem leigas, no sabendo o que est se passando com elas e se esconderem, no procurando ajuda muitas vezes em virtude de medo. Conclui-se, assim, que as participantes reconhecem a necessidade da assistncia mulher nessa fase e a importncia dessa ateno. Em contrapartida, uma das entrevistadas reconheceu que no rotina de trabalho a assistncia mulher climatrica e outra armou que no existe essa ateno, por causa da falta de conhecimento prossional a respeito do assunto. Isso leva concluso de que poucos prossionais de sade assumem que no dada a devida importncia assistncia mulher climatrica, enquanto a maioria mascara essa decincia reconhecendo essa necessidade, porm no pratica a assistncia que julga importante. Apesar de limitado este estudo, dada a reduzida quantidade de enfermeiros participantes na pesquisa, considera-se que seja de real valia para chamar ateno sobre o fato de que o climatrio um perodo de extrema relevncia a ser abordado no cotidiano da assistncia de enfermagem. Concluindo, o climatrio pode ser entendido como uma oportunidade de crescimento, dependendo das habilidades da pessoa e do prossional que lida com ele. Assim, fundamental que o prossional enfermeiro busque conhecimentos necessrios para oferecer uma ateno de qualidade a m de se tornar um meio para que a famlia, a comunidade e a prpria mulher tenham acesso a essas informaes e, assim, aprendam a viver essa fase conituosa de forma consciente de que no uma patologia, e, sim, um evento natural pelo qual todas as mulheres passam e devem desfrutar essa plenitude de vida com a qualidade necessria para a desmisticao do climatrio como um perodo repleto de transtornos, e passem a defini-lo como um perodo de inmeras vivncias essenciais para o amadurecimento da mulher.
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OS FATORES LIMITANTES NA IMPLEMENTAO DO PROGRAMA SADE DE FERRO EM UM MUNICPIO DA REGIO CENTRO-OESTE DO ESTADO DE MINAS GERAIS
THE LIMITING FACTORS IN THE IMPLEMENTATION OF THE IRON HEALTH PROGRAM IN A CITY LOCATED IN THE MID-WES REGION OF MINAS GERAIS FACTORES LIMITANTES EN LA APLICACIN DEL PROGRAMA SALUD DE HIERRO DE UN MUNICIPIO DE LA REGIN CENTRO-OESTE DEL ESTADO DE MINAS GERAIS
Valria Conceio de Oliveira1 Dbora Rabelo Silva2 Juliana Maia da Silva2 Luana Chaves Colares2 Tarcsio Laerte Gontijo3
RESUMO
A anemia por decincia de ferro considerada a carncia nutricional mais prevalente em todo o mundo e um grave problema de sade pblica. Ocorre com maior frequncia entre a populao com idade inferior a 2 anos. Em decorrncia das altas prevalncias de anemia e da constatao dos prejuzos que essa decincia acarreta s crianas, o Ministrio da Sade (MS) instituiu o Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF). O objetivo com esta pesquisa foi identicar os fatores limitantes na adeso ao Programa Sade de Ferro. Este um estudo descritivo, realizado na Rede de Ateno Primria de um municpio do centro-oeste de Minas Gerais. Os dados foram coletados por meio de entrevistas com 17 enfermeiros, utilizando um questionrio estruturado, com posterior anlise de contedo dos discursos. No discurso dos prossionais enfermeiros, emergiram quatro categorias relacionadas diculdade encontrada para solidicao do Programa Nacional de Suplementao Frrica: a diculdade do acesso das mes/responsveis em buscar o medicamento na farmcia do municpio; a capacitao decitria do prossional, contribuindo para o desacordo sobre a prtica da prolaxia, a adeso da me/responsvel, por subestimao da doena e/ou aspectos culturais; alm da ocorrncia de efeitos colaterais ao medicamento, ocasionando o abandono. A teraputica com doses prolticas de sulfato ferroso, apesar de eciente na preveno da anemia ferropriva, apresenta srias barreiras do ponto de vista operacional. Em virtude do que foi mencionado, vale sugerir a capacitao contnua dos prossionais, a sensibilizao e o comprometimento das mes/responsveis no combate anemia de forma que sua adeso seja efetiva. Palavras-chave: Anemia Ferropriva; Enfermagem Peditrica; Polticas Pblicas de Sade.
ABSTRACT
Anemia caused by iron shortage is the most widespread nutritional deciency in the world. It has been considered a serious public health problem which aects mostly children under two years of age. Due to the high rates of anemia and the damages caused by it in children, the Ministry of Health established a national campaign for iron supply. The research aim was to identify issues that may prevent people from joining that campaign. This is a descriptive study developed at a Primary Health Centre in a Midwest town in the Minas Gerais State. Data was collected from interviews with 17 nurses, through well structured questionnaires followed by analysis of the content of their discourses. Four categories related to the diculties in establishing the campaign for iron supply appeared in the nurses discourse: mothers/caregivers usually had problems to go to the drugstore to collect the medication; the lack of professional training brought about disagreement on the prophylactic therapy, the mother/caregiver refusal to join in the campaign for underestimating the disease and/or other cultural aspects; moreover, the occurrence of side-eects was responsible for the disregard of the treatment. The anemia therapeutics with prophylactic doses of ferrous sulfate, although ecient in preventing iron deciency, poses serious problems from the operational point of view. According to the results found in this research, it is worth suggesting a continuous training for the professionals, the development of awareness and commitment of mother/caregivers to the ght against anemia by actively joining the campaign. Key words: Iron Deciency; Pediatric Nursing; Health Public Policy.
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Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Especialista em Sade Pblica. Coordenadora do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de So Joo Del Rei/MG Campus Divinpolis. Enfermeiras. Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Docente da Universidade Federal de So Joo Del Rei/MG Campus Divinpolis. Endereo para correspondncia Rua Sacramento, n 90, Bom Pastor Divinpolis/MG. E-mail: valeria.oli@oi.com.br
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Os fatores limitantes na implementao do Programa Sade de Ferro em um municpio da regio centro-oeste do estado de Minas Gerais
RESUMEN
Introduccin: La anemia por falta de hierro es la deciencia nutricional ms prevalente en todo el mundo. Est considerada como un grave problema de salud pblica y ocurre con ms frecuencia entre la poblacin con menos de dos aos. Por ello y debido a los daos que causa en los nios, el Ministerio de Salud ha instituido el Programa Nacional de Suplementacin de Hierro (PNSF) Objetivo: Identicar los factores limitantes en la adhesion al Programa Salud de Hierro. Mtodo: Estudio descriptivo realizado em la red de atencin primaria de un municipio de la region Centro Oeste del Estado de Minas Gerais. Los datos fueron recogidos mediante entrevistas con 17 enfermeros, utilizando un cuestionario estructurado, con anlisis del contenido de los discursos. Resultados: del discurso de los enfermeros surjen cuatro categorias vinculadas a la obstculo detectado para consolidar el Programa Nacional de Suplementacin de Hierro: la dicultad de las madres/responsables para conseguir el medicamento en la farmacia del municipio; la poca cualicacin del profesional, que aumenta la falta de criterio sobre la prctica de la prolaxis; la adhesin de la madre/ responsable, que subestima la enfermedad y/o aspectos culturales, adems de los efectos colaterales del medicamento que hacen que lo abandonen. Conclusin: la teraputica con dosis prolcticas de sulfato ferroso, aunque sea ecaz en la prevencin de la anemia ferropnica, presenta serios obstculos desde el punto de vista operativo. En virtud de lo dicho vale sugerir la capacitacin continua de los profesionales, la sensibilizacin y el compromiso de las madres/ tutores en la lucha contra la anemia para que su adhesin sea efectiva. Palabras clave: Anemia Ferropnica; Enfermera peditrica; Polticas Pblica de Salud.
INTRODUO A anemia por decincia de ferro a carncia nutricional de maior magnitude no mundo, sendo considerada uma carncia em expanso em todos os segmentos sociais. Atinge, principalmente, crianas menores de 2 anos e est associada a prejuzos causados no processo de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor.1,2 Embora ainda no haja um levantamento nacional, estudos apontam que aproximadamente metade dos pr-escolares brasileiros seja anmica (4,8 milhes de crianas) com a prevalncia chegando a 67,6 entre 6 e 24 meses% de idade.2 Mesmo no havendo estatsticas nacionais desse problema, nos ltimos anos alguns estudos isolados foram desenvolvidos, mostrando que a prevalncia em crianas entre 6 e 12 meses de idade varia entre 59,7% na Regio Sul e 70,4% na Regio Sudeste.3 Uma investigao sobre os fatores de risco para anemia em lactentes atendidos nos servios pblicos de sade no municpio de Viosa-MG detectou a prevalncia de anemia em 60,8% crianas entre 6 e 12 meses de idade, sendo 55,6% casos graves de anemia.4 Em decorrncia da alta prevalncia e da constatao dos prejuzos que essa decincia acarreta s crianas, em 1999, o governo brasileiro, a sociedade civil e cientca, os organismos internacionais e as indstrias brasileiras firmaram o Compromisso Social para a reduo da anemia ferropriva no Brasil. Como parte do compromisso assumido nesse pacto, o Ministrio da Sade (MS) instituiu o Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF), por meio da Portaria n 730, de 13 de maio de 2005, cujo objetivo promover a suplementao de ferro a todas as crianas entre 6 e 18 meses de idade. Os suplementos de ferro so distribudos, gratuitamente, nas unidades primrias de sade que conformam rede do Sistema nico de Sade (SUS) em todos os municpios brasileiros, de acordo com o nmero de crianas que atendam ao perl de sujeitos da ao do Programa.2 A Secretaria Municipal de Sade do municpio em estudo implantou, em 2005, o Programa Nacional de
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Suplementao de Ferro. Para a operacionalizao do programa, a estratgia utilizada pelo municpio foi a de oferecer o sulfato ferroso nas consultas regulares do crescimento e desenvolvimento infantil realizadas nas Unidades Primrias de Sade (UPSs). O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento (CD) da criana um processo contnuo de educao por meio de aes de promoo sade. O acompanhamento da criana prev vrias consultas realizadas por equipe multiprofissional. No cenrio em estudo, o acompanhamento do CD infantil faz parte da rotina de todas as UPSs e realizado quase que exclusivamente pelo prossional enfermeiro, sendo essa ao normatizada pelo municpio. Durante uma consulta de enfermagem para avaliao do CD, o enfermeiro utiliza grco, observa o desenvolvimento, o ganho ponderal e de estatura, faz o levantamento do estado de sade da criana, alm das necessidades e preocupaes dos pais. Compartilha com a criana e com a famlia as informaes e os conhecimentos de enfermagem, a situao da criana relacionada alimentao, imunizao, sono e repouso, lazer, relacionamento familiar.5 Nesse sentido, um espao importante para salientar quanto importncia da suplementao de ferro como parte do programa de reduo da anemia ferropriva no pas. Nossa realidade como enfermeiros e docentes na Disciplina de Sade da Criana mostra baixa cobertura do PNSF na prtica das UPSs. Em consulta ao banco de dados do Departamento de Ateno Bsica6 do municpio, constatou-se que, em 2008, de 5.946 crianas entre 6 e 18 meses de idade, somente 959 (16,13%) estavam usando sulfato ferroso xarope 5 ml, o que representa um ndice muito baixo, uma vez que a meta do MS de 90%.2 Assim, importante identicar os motivos pelos quais no h a adeso dos prossionais no servio de ateno primria estratgia de prolaxia e suplementao de ferro como preconizado pelo referido programa, uma vez que esses prossionais esto diretamente envolvidos
com o acompanhamento do CD da criana, podendo, dessa forma, intervir precocemente na instalao da anemia ferropriva. Neste estudo, prope-se identicar os principais fatores que limitam a adequada implementao do PSNF, preconizado pelo MS, na prtica dos profissionais enfermeiros na rede de ateno primria do municpio. MTODO Este estudo foi realizado com enfermeiros atuantes nas UPSs de um municpio situado no centro-oeste de Minas Gerais, cuja populao de 209.921 habitantes, segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE)7. O Municpio possui, atualmente, 27 UPSs, sendo 12 Unidades de Sade da Famlia (USF) e 15 Unidades Primrias Tradicionais. Trata-se de um estudo descritivo, no qual se analisou o discurso dos prossionais enfermeiros, identicando os fatores limitantes na adeso ao Programa Nacional de Suplementao de Ferro Sade de Ferro. A populao deste estudo foi composta pelos enfermeiros que realizam o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. De um universo de 30 enfermeiros atuantes no servio, 17 (58,6%) foram entrevistados e 2 (6,89%) no se disponibilizaram. O nmero de enfermeiros entrevistados foi denido durante a realizao das entrevistas, sendo considerado suficiente, quando as informaes colhidas ficaram reincidentes. Neste artigo, foram identicadas as citaes dos prossionais pela letra E, seguida de nmeros (E1, E2, E3...). Todas as entrevistas foram realizadas em horrio e local previamente agendados com os entrevistados e gravadas na ntegra (em udio). Utilizou-se como instrumento de coleta de dados um roteiro estruturado, que foi aplicado anteriormente a trs prossionais por meio de teste piloto, garantindo que fosse adequado populao-alvo. A anlise das entrevistas foi realizada com base no referencial de anlise de contedo proposto por Bardin,8 que se baseia em desmembrar o texto em unidades, ou seja, descobrir os diferentes ncleos de sentido que constituem a comunicao, e, posteriormente, realizar o seu reagrupamento em classes ou categorias. Este estudo no contou com nanciamento externo e obedeceu aos princpios ticos contidos na Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, sendo aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Itana (UIT), por meio do Parecer n 004/08 e autorizado pela Secretaria Municipal de Sade do municpio. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS Participaram do estudo 17 enfermeiros, dos quais 82,35% eram do sexo feminino e 17,64% do sexo masculino.
Vericou-se que 58,82% desses prossionais estavam na faixa etria entre 20 e 30 anos; 17,64%, entre 31 e 40 anos; e 23,52%, acima de 41 anos. Em relao ao tempo de concluso da graduao em um e cinco anos, 17,64% entre cinco e dez anos e 32,29% com mais dez anos de concluso. Vericou-se, por meio dos resultados, quanto ao tempo de atuao na ateno primria, 35,29% prossionais com menos de um ano; 17,64% entre um e cinco anos; 29,41% entre cinco e dez anos; e 17,64% com mais de dez anos. Quando questionados sobre o conhecimento do Programa Nacional de Suplementao de Ferro Sade de Ferro, todos os entrevistados relataram que conheciam o programa. No que concerne capacitao, 47,05% profissionais afirmaram que receberam capacitao prvia implantao do programa citado e 52,94% no foram capacitados, uma vez que foram admitidos no servio aps sua implantao. Com base na anlise das entrevistas, emergiram quatro categorias relacionadas s dificuldades encontradas para solidificao do programa de suplementao frrica do MS, sob a tica dos prossionais enfermeiros: a acessibilidade ao medicamento (29,41%); a capacitao do prossional (52,94%); adeso da me/responsvel (52,94%); e efeitos colaterais do medicamento (23,52%). DISCUSSO Acessibilidade ao medicamento O acesso um indicador da qualidade e resolutividade do sistema de sade9 e um determinante importante na continuidade do tratamento prescrito. A literatura indica que a falta de acesso acarreta frequentes retornos de pacientes aos servios de sade.10 Nesse sentido, o acesso ao medicamento foi um dos fatores citados pelos prossionais entrevistados, conforme a fala seguinte:
Como a gente passa para pegar na farmacinha, as mes acham dificuldade pela questo do acesso, chega l a fila grande. (E15)
Considerando que a maioria da populao atendida no servio pblico de sade de baixa renda, a obteno gratuita , frequentemente, a nica opo de acesso ao medicamento. Nesse contexto, o sistema pblico de sade, em particular a Ateno Primria a Sade, deve desenvolver aes que visem ao acompanhamento de forma sistemtica s crianas menores de 2 anos, promovendo o cuidado integral, incluindo o fcil acesso ao medicamento, uma vez que muitas famlias no tm condies socioeconmicas de arcar com qualquer custo advindo. No municpio em estudo, o medicamento disponibilizado somente nas farmcias central e distrital de sade, agregando famlia custos com transporte, o que leva ao possvel abandono da prolaxia, como podemos observar na fala que se segue:
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Nosso bairro um bairro com rea muito extensa; nosso Centro de Sade abrange vrios bairros. E a populao muito carente. Ento, como o xarope no vem para a nossa unidade, muitas mes no usam o ferro porque no tm condies de ir farmacinha pegar, a acaba que elas falam que preferem de gotinha, porque para elas difcil ir at a farmcia central pegar o xarope. (E9)
Adeso da me/responsvel Outro fator de grande importncia extrado das falas dos entrevistados foi a falta de adeso da me/responsvel na prolaxia da anemia ferropriva:
Descuido da me, ela mais relapsa mesmo, por no aceitao, temos uma grande dificuldade de aceitao.(E3) A falta de compromisso da me. s vezes a criana fica com o vizinho, na creche, em algum outro lugar que dificulta esse comprometimento. (E12)
Antes da implantao do Programa Sade de Ferro, a profilaxia da anemia ferropriva era realizada pela administrao do sulfato ferroso em gotas, disponibilizado nas UPSs. Por isso a fala da enfermeira em relatar a preferncia das mes ao utilizar o medicamento de gotinha. O SUS preconiza a descentralizao dos servios e aes em sade, por meio da Lei Orgnica n 8.080, de acordo com os princpios que regem o artigo 198 da Constituio Federal.11 Alm disso, o manual operacional do Programa Sade de Ferro estabelece que, aps o medicamento chegar central de medicamentos/ almoxarifado do municpio, os produtos devero ser distribudos s unidades de sade para serem entregues populao sujeita da ao pelos prossionais.2 Capacitao dos prossionais Segundo o manual do Programa Sade de Ferro, responsabilidade do gestor local sensibilizar os prossionais sobre a importncia do programa, mediante a capacitao de todos que estejam envolvidos com o acompanhamento do CD da criana, de forma a estimular e monitorar a utilizao correta dos suplementos.2 Notese que grande percentual dos profissionais no foi capacitado e os que relataram que eram capacitados no a consideraram ecaz:
No, capacitada, no. Na verdade eu tive uma orientao de nutricionistas, mas capacitao no. (E5) Olha... Uma capacitao que eu digo assim... Bem ampla, no. Foi passada para ns a mudana que ia terdo xarope, umavezna semana, ento no foi uma coisa ampla. (E15)
Em outros relatos, os enfermeiros explicitam a diculdade da me/responsvel na adeso estratgia proltica da anemia ferropriva por subestimarem a doena:
Eu acho o que pode limitar muitas vezes a incompreenso da me de que existe uma doena que no palpvel, uma doena silenciosa. s vezes, a me subestima a necessidade da complementao com ferro na alimentao. (E11)
Em estudo realizado para testar a teraputica com doses prolticas de sulfato ferroso no combate anemia ferropriva, evidenciou-se que o fraco vnculo me/lho tem sido referido como um dos fatores mais importantes na gnese da anemia ferropriva.13 Notou-se que as mes com o vnculo maior preocupavam-se mais com a sade da criana, uma vez que deram continuidade proposta da pesquisa, em contraposio s mes com caractersticas socioeconmicas e nvel baixo de educao, que no aderiram satisfatoriamente, apesar de igualadas do ponto de vista da informao. Os pesquisadores concluram que as mes com vnculo menos satisfatrio se esqueciam de dar o sulfato ferroso e no retornaram para a segunda avaliao proposta na pesquisa, mesmo aps visita domiciliar.13 Estudos rearmam que alm dos aspectos socioeconmicos e culturais, o fraco vnculo me/filho influi diretamente na manuteno da prolaxia da anemia, uma vez que a me no percebe a gravidade dessa doena e, consequentemente, acaba por no administrar o medicamento para a criana, sendo necessrio fornecer informaes a respeito da anemia, enfatizando-se quanto aos possveis agravos advindos dessa doena.1,13,14 Isso corrobora com nosso estudo, pois diversos prossionais relataram que a me o principal dicultador ou facilitador na garantia da prtica correta da prolaxia, e as medidas preventivas de suplementao dependem do envolvimento efetivo das mes/responsveis, para garantir um ndice de adeso satisfatrio. Nesse sentido, primordial que as famlias sejam sensibilizadas quanto importncia da suplementao frrica e informadas quanto utilizao do produto, aderindo de forma efetiva ao programa, garantindo, assim, a diminuio do risco da decincia de ferro e de anemia entre as crianas. Essa ao tambm poder contribuir para a reduo da prevalncia de anemia no nosso pas.2
A falta de capacitao diculta o consenso entre os prossionais, ocasionando divergncias substanciais quanto importncia de um programa, comprometendolhe a efetividade. Da a necessidade de se reetir sobre a real importncia dessa capacitao, tanto na implantao do programa quanto na educao permanente ao longo de seu desenvolvimento, para que haja a adoo de uma rotina padronizada em relao s estratgias propostas e ao monitoramento da adeso. Nesse sentido, a formao e a capacitao dos prossionais so de importncia mpar na transformao das prticas de sade. Por meio desse processo, possvel propiciar o aprimoramento conceitual para melhorar a apreenso dessas prticas, reetindo em prossionais mais ativos, orientados e capacitados, na mobilizao e incentivo populao em desempenhar o autocuidado em sade.12
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Quanto ao tempo da prolaxia, durante as entrevistas surgiu a questo do uso prolongado como empecilho:
A me esquece porque o uso prolongado, de 6 meses a 18 meses, um ano de uso, ento elas acabam esquecendo. Eu vejo isso como um fator negativo porque uma desvalorizao pela me. (E1)
efeitos so esperados e que a suplementao no deve ser interrompida caso ocorram. Autores defendem o uso de doses semanais, tendo em vista a maior adeso pelas mes, a melhor absoro e a virtual ausncia de efeitos colaterais.2,18,19 CONSIDERAES FINAIS
certo que a obrigatoriedade de administrar o medicamento por longos perodos pode levar ao esquecimento, contudo no deve ser colocado como obstculo no continuidade da profilaxia.13 Nesse contexto, saliente-se a necessidade de orientar as mes quanto importncia do ferro para a nutrio da criana, na tentativa de minimizar as desistncias, a despeito de intercorrncias, como os efeitos colaterais da administrao do medicamento.2,15,16 Efeitos colaterais do medicamento De acordo com vrios estudos, verificam-se alguns efeitos colaterais como fator limitante continuidade na administrao do sulfato ferroso: diarreia, nuseas, vmitos, intolerncia gastrintestinal, alteraes na cor e consistncia das fezes e surgimento temporrio de manchas escuras nos dentes.2,17-20 Rearmando esses estudos, os prossionais entrevistados apontaram os efeitos colaterais como um fator limitante, diante da vivncia deles com as mes:
um medicamento ruim de ser ingerido... s que vemos que o nico problema a intolerncia que a criana, s vezes, tem a esse medicamento, seja por ingesto ou mesmo por efeito colateral, pois, s vezes, a me queixa de uma indisposio gstrica, diarreia. (E3)
Neste estudo, mostra-se que a teraputica com doses prolticas de sulfato ferroso, apesar de eciente na preveno da anemia ferropriva, apresenta srios entraves do ponto de vista operacional no municpio em questo. Um dos fatores limitantes para a implementao efetiva do programa se deve falta de capacitao dos prossionais. Dessa forma, necessria a educao permanente na formao dos profissionais responsveis pelo acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, com nfase na suplementao medicamentosa de ferro, visto que a inadequao dessa prtica coloca em risco a ecincia e a efetividade do Programa Nacional de Suplementao de Ferro. O efetivo controle da anemia nos servios pblicos de sade requer adequada assistncia. papel do prossional sensibilizar a famlia quanto importncia da suplementao, dando continuidade ao programa, para a diminuio do risco da deficincia de ferro. Lembrando que as orientaes so fundamentais e devem ser apropriadas subjetividade de cada me, superando seus preconceitos e a cultura vigente. Vale lembrar que o agente comunitrio de sade (ACS) poderia contribuir muito para a maior adeso das mes prolaxia e facilitar o acesso ao medicamento. No municpio em estudo, porm, apenas 23% da populao assistida pela Estratgia de Sade da Famlia, contando, assim, com a colaborao do ACS. A populao restante (77%) assistida por Centros de Sade que no possuem esse prossional vinculado equipe. Cabe rearmar, ento, que de suma importncia a mobilizao do gestor municipal junto aos prossionais, numa reviso das condutas deles. Evidencia-se a necessidade do monitoramento efetivo do programa em todas suas etapas, buscando a reorganizao do servio de sade e o controle dessa carncia nutricional para que, assim, haja cobertura adequada das crianas na faixa etria de risco para anemia ferropriva.
Em estudo realizado com 378 lactentes em Pernambuco, foram detectados possveis efeitos colaterais referidos pelas mes em 12 crianas (5,5%), como diarreia, nusea, vmito, e em apenas uma criana foi relatado escurecimento supercial dos dentes.21 Para reduzir os efeitos colaterais, garantir o melhor sabor e, consequentemente, a aceitabilidade, o MS desenvolveu um xarope de sulfato ferroso para uso semanal com gosto de fruta ctrica (laranja).2 Estudos recentes demonstram a eccia na minimizao desses efeitos diante da estratgia semanal. Portanto, fundamental conscientizar a me/responsvel que os
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ATENDIMENTO DE URGNCIA: O TRANSPORTE SANITRIO COMO OBSERVATRIO DE SADE DE BELO HORIZONTE*

EMERGENCY CARE: HEALTH TRANSPORT IN THE CITY OF BELO HORIZONTE ATENCIN DE URGENCIA: EL TRANSPORTE SANITARIO COMO OBSERVATORIO DE SALUD DE BELO HORIZONTE
Marlia Alves1 Andra Fonseca e Silva2 Llian Colares Fulgncio Neiva3
RESUMO
O objetivo com este estudo descrever a estrutura e o funcionamento do servio de transporte sanitrio pblico de Belo Horizonte como experincia pioneira em um grande centro urbano do pas e sua importncia para o acesso da populao aos servios. Trata-se de um estudo de caso cujos dados foram coletados em protocolos, relatrios e estatsticas de atendimento, sendo a ltima organizada em grcos e analisada de acordo com a legislao sobre urgncias. Nos resultados, aponta-se uma experincia que viabiliza o transporte de usurios entre os servios de sade de acordo com suas necessidades, facilita o acesso, organiza a integrao entre os servios e racionaliza custos. importante observatrio de sade do municpio ao possibilitar a identicao de novas morbidades, viso da rede, oferecendo subsdios para propostas e gesto municipal da sade. Palavras-chave: Transporte de Pacientes; Sade Pblica; Organizao e Administrao.
SUMMARY
This study aims to describe the structure and functioning of the public health transport in the city of Belo Horizonte. It is a pioneering experience in a large urban center and it is extremely important to ensure the citizens access to health services. This is a case study and all data were collected using protocols, reports and hospital assistance statistics which were organized in a graphic format and analyzed according to emergency medicine legislation. The results show that this experience facilitates access, organization and integration of health services, as well as reduces overall costs. In summary, health transport is an important issue as it allows the identication of new morbidities, oers a network vision and provides subsidies for proposals regarding health management. Key words: Transportation of Patients; Public Health; Organization and Management.
RESUMEN
El objetivo del presente estudio ha sido de describir la estructura y funcionamiento del servicio de Transporte Sanitario Pblico de Belo Horizonte como experiencia pionera en un gran centro urbano del pas y su importancia para el acceso de la poblacin a los servicios. Se trata de un estudio de caso cuyos datos fueron recogidos en protocolos, informes y estadstica de atencin organizada en grcos y analizada de acuerdo con la legislacin sobre urgencias. Los resultados sealan una experiencia que hace viable el transporte de usuarios entre los servicios de salud en conformidad con sus necesidades, facilita el acceso, organiza la integracin entre los servicios y racionaliza costos. En sntesis, el Transporte Sanitario es un importante observatorio de salud del municipio porque permite identicar nuevas morbidades y tener una visin de la red y, adems, ofrece subsidios para propuestas de la gestin municipal de la salud. Palabras clave: Transporte de Pacientes; Salud Pblica; Organizacin y Administracin.
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Esta pesquisa recebeu o apoio nanceiro da FAPEMIG e do CNPq, por meio de Bolsa de Produtividade da pesquisadora Marlia Alves e Bolsas de Iniciao Cientca. Doutora em Enfermagem. Professora titular do Departamento de Enfermagem Aplicada e do programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFMG. Lder do Ncleo de Pesquisa Administrao em Enfermagem (NUPAE) Mestre em Enfermagem. Professora do Curso de Enfermagem da Estcio de S e enfermeira da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Enfermeira. Especialista em administrao de servios de urgncia. Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Endereo para correspondncia Marlia Alves: Av. Alfredo Balena 190, diretoria. Fones 34099826/34099829. E-mail marilix@enf.ufmg.br.
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Atendimento de urgncia: o transporte sanitrio como observatrio de sade de Belo Horizonte
INTRODUO A reorganizao dos servios de sade com a universalizao do atendimento, a reestruturao da ateno s urgncias por meio da ampliao das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) no municpio de Belo Horizonte colocaram em evidncia necessidades da clientela at ento atendidas de forma pouco organizada pelo sistema pblico de sade. Novas demandas de incluso de usurios do Sistema nico de Sade (SUS) com problemas pouco conhecidos e demandas de cunho social passaram a exigir novas estratgias de atendimento. Entre as estratgias, visando assegurar a continuidade do atendimento, encontra-se o encaminhamento de usurios dependentes ou portadores de necessidades especiais, que constitui um desao para a equidade e o acesso deles a esse atendimento. Alm de atender esses usurios nas Unidades Bsicas de Sade (UBSs), nas UPAs ou em domiclio necessitamos garantir, tambm, sua mobilidade entre os servios. Nesse contexto, buscando a soluo para um velho problema que passou a ter novos contornos, foi necessria a reestruturao do transporte de pacientes entre os servios de sade do municpio. O Transporte Sanitrio Pblico, ou Transporte Secundrio de Pacientes, o transporte de pessoas portadoras de quadro de sade agudo ou cronicamente enfermas, avaliadas por prossionais de sade em domiclio ou em unidades de sade e que no possuem risco imediato de morrer, mas necessitam de encaminhamento a outra unidade de sade, geralmente, de maior complexidade. Esse servio inclui o transporte eletivo de portadores de necessidades especiais com diculdades de locomoo em veculo prprio ou transporte coletivo para realizar exames, consultas especializadas programadas, tratamentos de hemodilise, dentre outros. Os deslocamentos so realizados por ambulncias de pequeno porte, classicadas como ambulncias do tipo A, e por veculos como vans para pacientes estveis, conforme padronizado pelo Ministrio da Sade.1 No municpio de Belo Horizonte, o Transporte Sanitrio Pblico, alm de funo especfica do transporte qualicado da clientela do SUS entre unidades prhospitalares e hospitalares, funciona, tambm, como observatrio de sade da rede SUS. Essa funo tem sido importante para a rede de sade do municpio, considerando que o monitoramento do transporte dos usurios permite observar a rede de forma indireta, identicando problemas de uxo de usurios entre os servios, o trabalho das equipes do PSF e o aumento de demanda decorrente de problemas especcos como doenas respiratrias, dengue e outros. O Transporte Sanitrio Pblico foi implantado no municpio em 1994, por meio de uma empresa terceirizada, cujo controle e regulao era realizado a distncia at 2003. A partir de 2002, o processo de avaliao do servio resultou na elaborao do diagnstico e propostas de reestruturao.2 Em maio de 2003, a Coordenao de Urgncia da Secretaria Municipal de Sade (SMSA) assumiu o transporte de
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pacientes de hemodilise que, at ento, era realizado pela Secretaria Estadual de Sade, e em julho do mesmo ano o Transporte Sanitrio Pblico foi unicado tanto em sua regulao como em rea fsica. A regulao foi unicada para o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), o Transporte Sanitrio Pblico e o de Transporte de Hemodilise. Esses servios foram reestruturados com base na Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, de acordo com as Portarias n 2.048, de 5 de novembro 2002 3, n 1.8634 e n 1.864, de 29 de setembro de 2003,5 que estabelecem, dentre outros aspectos, a normatizao do SAMU. A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias considera as necessidades de atendimento s urgncias como competncias a serem realizadas desde a ateno bsica, incluindo o PSF, enfatizadas na Portaria n 2.048,3 considerando que,
dentro da concepo de reestruturao do modelo assistencial atualmente preconizado, inclusive com a implementao do Programa de Sade da Famlia, fundamental que a ateno primria e o Programa de Sade da Famlia se responsabilizem pelo acolhimento dos pacientes com quadros agudos ou crnicos agudizados de sua rea de cobertura ou adscrio de clientela, cuja complexidade seja compatvel com este nvel de assistncia.1
Nesse contexto, em consonncia com a proposta da SMSA de qualicar os atendimentos das solicitaes de movimentao de usurios entre os servios de sade de acordo com suas necessidades, tornou-se imperativo a reestruturao do Transporte Sanitrio Pblico como parte integrante do SAMU. Assim, foram estabelecidos protocolos para as situaes de urgncia, casos eletivos e sociais, alm de critrios pactuados com a rede municipal de sade. Este estudo torna-se relevante diante da escassez de literatura sobre o assunto, que trata de uma experincia nova. Sua articulao com o SAMU vem ampliando a rea de atuao e os nmeros de atendimentos, por responder a uma demanda pouco conhecida e que cava, muitas vezes, margem dos servios existentes. Por outro lado, um recurso adicional de que os prossionais dispem para facilitar a incluso de usurios em situaes especcas e que gera reconhecimento da populao por ter suas necessidades atendidas. Do ponto de vista da organizao dos servios de sade, facilita a articulao entre os diversos nveis de complexidade, contribuindo para a formao de uma rede assistencial. Nesse sentido, o objetivo com este estudo descrever a estrutura e o funcionamento do servio de Transporte Sanitrio Pblico de Belo Horizonte como experincia pioneira em um grande centro urbano do pas e sua importncia para o acesso da populao aos servios. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO SERVIO E RECURSOS DISPONVEIS O servio de Transporte Sanitrio Pblico atende a solicitaes dos prossionais da rede de Centros de
Sade, Centros de Referncias Especializadas (CRE), UPAs, Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM) e apoio ao SAMU, para o transporte por ambulncia nos casos de baixa complexidade ou acidentes com mltiplas vtimas. Apoia as equipes do PSF em situaes de agravamento do quadro clnico dos usurios em atendimento domiciliar, quando h necessidade de encaminhamento para avaliao que exija maior aporte tecnolgico e realiza o transporte de usurios para internaes em hospitais pblicos e da rede contratada e conveniada ao SUS. Quanto s internaes em hospitais pblicos, conveniados e contratados, as vagas so liberadas pela Central de Internao, que encaminha as solicitaes central de Transporte Sanitrio Pblico por via eletrnica, sendo esta responsvel pela monitorao do transporte dos usurios estveis que vo ser internados. Para pacientes com risco de morrer e necessidade de Centro de Tratamento Intensivo (CTI) as solicitaes so repassadas ao mdico regulador do SAMU, que estabelece contato com o mdico da unidade de origem. O Servio de Transporte Sanitrio Pblico realiza o transporte programado de pacientes portadores de necessidades especiais para atendimentos em outras unidades e de pacientes portadores de insucincia renal crnica para sesses de hemodilise agendadas. So, ainda, transportados usurios com necessidades especiais para exames e consultas programadas com especialistas, limitado, atualmente, a dois atendimentos/ dia por regional, dado ao limite da frota. Participa, ainda, dos atendimentos de cobertura e suporte a grandes eventos pblicos de Belo Horizonte. Em algumas situaes, tem sido necessrio apoiar outros municpios da macrorregio de Belo Horizonte em situaes crticas ou acidentes com mltiplas vtimas, dada a insucincia de recursos desses municpios. Atualmente, o Transporte Sanitrio Pblico atende a uma populao de 2.400 mil habitantes/ano.6 Para tal, dispe de 51 veculos, 35 ambulncias tipo A e 16 kombis e vans, assim organizados: 29 ambulncias para transporte de pacientes portadores de quadros agudos ou crnicos agudizados, internaes hospitalares e transporte programado; um com adaptao de cadeira de rodas para transporte de pacientes para sioterapia; 5 ambulncias e 16 kombis e vans para o transporte de pacientes para tratamento hemodialtico.6 H uma central de regulao prpria dos veculos e das solicitaes, informatizada, com gravao das ligaes telefnicas. Essa central faz interlocuo com todos os servios de sade da SMSA de Belo Horizonte por meio de ramais telefnicos internos. A comunicao com as ambulncias realizada por um sistema de radiofrequncia em todas as ambulncias. A central de regulao do Servio de Transporte Sanitrio Pblico funciona no mesmo endereo da central de regulao do SAMU e os dois servios esto interligados por um mesmo software e ramais telefnicos. A manuteno, a limpeza e a higienizao dos veculos e a contratao dos condutores so realizadas por empresa
terceirizada, contratada por meio de licitao pblica e acompanhadas pelas referncias tcnicas do Transporte Sanitrio Pblico. Em relao ao nmero de atendimentos do Servio de Transporte Sanitrio Pblico, tem-se observado aumento regular. Em 2002, foram atendidos 40.800 casos distribudos entre internaes hospitalares; encaminhamentos de UBSs para UPAs e transportes eletivos para consultas especializadas e exames.7 Nessa poca, o transporte de pacientes para hemodilise era realizado pela Secretaria Estadual de Sade. Em 2005, aps a reestruturao do servio, foram realizadas entre as unidades pr-hospitalares e hospitalares 55.256 transferncias de pacientes, alm de 100 coberturas a eventos pblicos e 3.848 transportes eletivos de pacientes. 8 Em 2006, o nmero de transferncias realizadas foi de 56.212 pacientes, entre as unidades prhospitalares e hospitalares, alm de 3.857 transportes de pacientes para exames e consultas especializadas ou programadas e 3.730 transportes de pacientes para tratamento hemodialtico.7 METODOLOGIA Trata-se de um estudo exploratrio sobre o Transporte Sanitrio Pblico de Belo Horizonte, como experincia pioneira em um grande centro urbano. Estudos exploratrios visam fornecer informaes sobre determinados fenmenos pouco estudados como base para elaborao de outras hipteses para outros estudos. Nesse sentido, constitui a parte inicial de entendimento da organizao e do funcionamento dos servios de urgncia e do SAMU de Belo Horizonte e suas relaes. Este estudo parte de um projeto maior sobre representaes sociais de usurios e prossionais, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com seres Humanos da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG), sob o n 215/08, e da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (CEP/SMSA), Parecer n 014/2008. Os dados foram coletados no banco de dados da SMSA e em documentos divulgados ou restritos da mesma secretaria. Constituram fontes de informao as estatsticas de atendimento, bem como protocolos, normas de funcionamento e adequaes e relatrios tcnicos da SMSA, portanto dados secundrios, coletados pela equipe de pesquisa. As informaes sobre os atendimentos foram organizadas em grcos e fluxograma e analisadas tendo como referncia a legislao sobre organizao de servios de urgncia no pas e documentos da SMSA de Belo Horizonte. APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS O monitoramento do servio mostra que as principais demandas nos primeiros trimestres de 2006 e 2007 foram das regionais: Nordeste (NE), Norte (N) e Oeste (O), com alterao expressiva nas regionais do Barreiro (B) e Leste (L). O aumento da demanda na Regional
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Leste deveu-se municipalizao da UPA local, o que comprova as frequentes necessidades de adaptaes ao servio (GRF.1).
que detectaram necessidade de internaes, altas ou transferncia para outros servios. As principais queixas ou diagnsticos que motivaram a transferncia de pacientes de uma unidade de sade de menor complexidade para outra que possui suporte tecnolgico foram doenas do aparelho respiratrio e problemas gastrointestinais (GRF. 3).
GRFICO 1 Solicitao de atendimento por distrito sanitrio nos primeiros trimestres de 2006 e 2007
Fonte: Dados da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
O sistema de informao da SMSA permite identicar os locais onde h maior nmero de solicitao de atendimento e, com base na demanda, inferir sobre a resolubilidade dos servios, tendo em vista sua regularidade. Em relao ao horrio de maior nmero de transporte, vericou-se o aumento de atendimentos no perodo da manh, principalmente entre 11 e 12 horas, diminuindo gradativamente tarde (GRF. 2).
GRFICO 3 Distribuio dos principais diagnsticos e queixas no primeiro trimestre de 2007

GRFICO 2 Distribuio dos horrios de atendimento no primeiro trimestre de 2007

Na distribuio dos diagnsticos ou queixas, em nmeros relativos, que levaram solicitao de transferncia para outras unidades de sade, merece destaque os agravos do aparelho respiratrio, dor abdominal e crise hipertensiva. Alguns agravos que foram transferidos para unidades de sade de maior complexidade pela proposta municipal de sade deveriam ser resolvidos na Ateno Bsica. No entanto, fatores diversos contriburam para que fossem transferidos, tais como: diagnstico tardio, condies gerais dos pacientes, infraestrutura dos servios e capacitao de pessoal para atender pacientes agudos com quadros graves ou perspectiva de agravamento. Classicao de risco utilizada no municpio de Belo Horizonte O atendimento s solicitaes de transferncia de pacientes e o estabelecimento de prioridades aps avaliao das necessidades realizado de acordo com o protocolo de avaliao e classicao de risco denominado Acolhimento com Classicao de Risco.8 O protocolo foi elaborado por tcnicos do Servio de Urgncia da SMSA e por meio dele classica-se o caso do usurio de acordo com a gravidade, utilizando os
Vale ressaltar que h demanda significativa para o transporte de usurios entre os servios de sade no perodo das 8 s 20 horas. Esse transporte visa dar suporte s UBSs e s unidades secundrias, de forma contnua, para atender os pacientes que necessitam de encaminhamento para outras unidades, geralmente de maior complexidade, consultas especializadas e tratamento dialtico. O maior volume de atendimento de transporte entre 11 e 12 horas coincide com os horrios em que os pacientes receberam o primeiro atendimento e foram avaliados pelos prossionais
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conceitos normativos e tcnicos dos Conselhos de Medicina e de Enfermagem e estudos desenvolvidos em outros servios de urgncia.9-15 Esses referenciais tericos foram utilizados na elaborao do protocolo da SMSA, visando dar agilidade s solicitaes de atendimento e de transporte, bem como auxiliar a regulao do SAMU na escolha do meio de transporte adequado, de acordo com a classicao da gravidade. Em 2006, foi desenvolvido pela Gerncia de Ateno Bsica e outras gerncias da SMSA estudo sobre a Ateno Bsica e sua integrao com outros servios de sade. Um dos instrumentos norteadores do estudo foi a anlise do banco de dados dos servios.7 Aps o estudo, foram propostos uxos de atendimento e transporte de pacientes das UBSs, em domiclio, pela equipe de PSF, populao de rua e atendidos por outros equipamentos sociais, como UPA e SAMU. O protocolo de classicao de risco e os uxogramas so instrumentos que facilitam a avaliao do paciente e o encaminhamento da ambulncia especca para cada caso. O protocolo utiliza os conceitos de urgncia e emergncia, parmetros clnicos de instabilidade e situaes mais comuns que acometem adultos na rede de sade.7 O termo emergncia denido, nesse protocolo, como situao de risco de morrer iminente se no diagnosticado e tratado na primeira hora aps sua constatao. Foram considerados casos de emergncia as seguintes situaes: parmetros mdicos de instabilidade, como frequncia cardaca >120 ou < 50, presso arterial sistlica < 90, frequncia respiratria <10 ou >35 e Escala de coma de Glasgow menor que 13; casos obsttricos: descolamento de placenta, doena hipertensiva da gravidez, hemorragias com sinais sugestivos de choque, trabalho de parto avanado e sofrimento fetal; casos clnicos: reao analtica, infarto agudo do miocrdio, suspeita de parada cardiorrespiratria, paciente com diminuio gradual da conscincia ou inconsciente (glasgow = ou < 8), insucincia respiratria aguda, corpo estranho em vias areas com obstruo total, hemorragia macia dos grandes vasos, choque hipovolmico, picada de animais peonhentos, dentre outros; casos de traumas: politraumas, trauma cranioenceflico, trauma raquimedular, trauma com hemorragia macia, queda com perda de conscincia (glasgow < 13); e casos psiquitricos: estados de agitao psicomotora combinada ou no com agressividade, grave ruptura das relaes familiares e/ou sociais podendo chegar a uma situao de alarme e risco com incapacidade do sujeito e sua rede de apoio em se defrontar com a situao, recusa de tratamento ou estima em no necessitar dele, aceitando ou no contato com o prossional ou acompanhante, situaes de risco/perigo para si e para outrem.7 O termo urgncia denido como um processo agudo ou crnico agudizado, de natureza clnica, obsttrica, cirrgica, psiquitrica, traumtica, sem risco de morrer iminente. Na maioria das vezes, causa grande sofrimento ao doente e quando no tratado pode levar situao de emergncia. Foram consideradas situaes de urgncia: casos obsttricos: bolsa rota, ameaa de aborto,
incio de trabalho de parto; casos clnicos: convulso, crise asmtica leve e moderada, crise hipertensiva, corpo estranho em vias respiratrias com obstruo parcial das mesmas, abdome agudo, dor abdominal aguda, dispneia leve ou moderada, clica renal, pneumonia, desidratao moderada, diarreia com sinais importantes de desidratao, alcoolismo, hiperglicemia, hipoglicemia, hipertermia (>39C), hipotermia, sndrome de abstinncia, cardiopatias com sinais vitais alterados e outros; casos de trauma: trauma isolado ou leve com glasgow > 13; casos psiquitricos: estados de agitao psicomotora combinado ou no com agressividade, contexto de conito nas relaes familiares e/ou sociais, porm com preservao dos laos, o que permite um manejo que leve em conta a contribuio da rede de suporte social e, principalmente, do prprio sujeito que busca e aceita o tratamento.7 Os casos considerados agudos no se conguram como situao de urgncia ou emergncia, porm necessitam de avaliao mediata por profissional de sade e atendimento mdico nas 24 a 48 horas seguintes, ou seja, a chamada urgncia sentida, definida pelo usurio. Foi denido como caso eletivo situaes que no se conguram como de urgncia ou emergncia e ou queixas agudas, devendo o atendimento ser programado; e como caso social situaes nas quais o cidado no tem condies de se deslocar sozinho no municpio, por motivo social, para atendimento nas unidades de sade, por isso demandam deslocamento pelo Transporte Sanitrio Pblico.7 Para a avaliao dos casos de urgncia/emergncia em atendimento infantil, foram tomadas como referncia as orientaes contidas na abordagem de situaes de risco formulada pela estratgia AIDPI.1 A abordagem leva em conta se a criana reside em rea de risco, tem doena crnica grave, prematuro, desnutrido, fez internao prvia, menor de 1 ano e est com o carto de vacinas atrasado. Orienta-se priorizar as queixas de tosse, coriza, obstruo nasal, dor de garganta, diculdade para respirar, chieira, diarreia, vmitos e cefaleia.16,17 Quanto aos sinais e sintomas, deve-se levar em conta sinais de prostrao, agitao, irritabilidade intensa, recusa de alimentao, suco dbil, convulso, cianose, palidez intensa, hipotonia ou hipertonia, doena h mais de sete dias, diarreia com sangue, desidratao, secreo purulenta no ouvido, fontanela abaulada, temperatura corporal menor que 35,5, febre persistente h mais de trs dias, esforo respiratrio, frequncia cardaca e presso arterial fora dos limites da normalidade.17 Esses parmetros de avaliao so propostos para serem utilizados em toda a rede municipal de sade. So instrumentos para orientao das aes em cada servio, porm no podem ser entendidos como um m em si mesmos e no substituiro o dilogo permanente entre as equipes dos vrios servios. Com base na reorganizao dos uxos de urgncia dos servios de sade, foi possvel vericar a ampliao do acesso dos usurios s unidades de sade e maior
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responsabilizao dos servios no referenciamento de pacientes graves. O servio de Transporte Sanitrio Pblico integrado s vrias unidades de sade de diferentes nveis de complexidade foi decisivo para atender s necessidades dos usurios que antes eram encaminhados e necessitavam se deslocar com recursos prprios de que nem sempre dispunham. Facilitou, ainda, a integrao dos servios o estabelecimento pactuado na rede de um conjunto de regras para a assistncia, as quais todos os servios devem seguir,
buscando a melhoria da qualidade. A organizao e o monitoramento dos servios facilitaram a integrao entre as UBSs e os servios de urgncia. Assim, cou denido o uxo de atendimento a paciente em situao de urgncia, discutido e estruturado junto rede bsica. Este uxo facilitou a movimentao de pacientes entre os servios e passou a constituir importante ferramenta de trabalho dos prossionais em diferentes servios de diferentes nveis de complexidade, como mostra a gura a seguir:
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CONSIDERAES FINAIS A implantao do Servio de Transporte Sanitrio Pblico em Belo Horizonte foi uma estratgia de grande importncia para o atendimento aos usurios do SUS. Ao realizar as transferncias dos pacientes de unidades de sade de menor complexidade para outras de maior complexidade, assim como o transporte de portadores de necessidades especiais em decorrncia de situaes clnicas ou sociais, o acesso e a satisfao dos usurios ampliaram-se. O servio funciona em rede integrada, favorecendo a integrao de prossionais de unidades de diferentes nveis de complexidade. A integrao do SAMU, do Transporte Sanitrio Pblico, da UPA, da Rede Bsica de Ateno Sade, da Sade Mental e REFERNCIAS
das Unidades de Referncia Secundria tem fornecido dados e indicadores que fundamentam as discusses na SMSA, visando melhoria da qualidade da assistncia do usurio do SUS/BH. Outro aspecto relevante do servio est na capacidade de funcionar como observatrio de sade, ao permitir a ampliao do conhecimento das caractersticas da rede de uma cidade como Belo Horizonte, a identicao de problemas novos e fornecer ao gestor informaes sobre a gesto da sade no municpio. Essas informaes tm possibilitado discusses e formulao de novas propostas e protocolos integrando os servios da rede, alm de contribuir para a melhoria da gesto do SUS de Belo Horizonte.
1. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. 3 ed. Braslia, Ministrio da Sade; 2006. 256p. 2. Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Sade. Avaliao do Servio de Transporte Sanitrio da SMSA (Relatrio). Belo Horizonte: SMSA; 2002. 4p. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 2.048; 2002. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 1.863; 2003. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 1.864; 2003. 6. Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Urgncia e Emergncia. Proposta de Regulao da Porta de Entrada das Unidades de Urgncia e Emergncia de Belo Horizonte. Belo Horizonte: SMSA; 2002. 8p. 7. Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Sade. Sistema de Informao do SAMU SUS/BH . Belo Horizonte; 2007. 35f. 8. Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Urgncia e Emergncia. Acolhimento com Classicao de Risco. Belo Horizonte: SMSA; 2006. 33p. 9. Almoyna MM, Nitschke CAS. Regulao mdica de urgncias e de transferncias inter-hospitalares de pacientes graves. 2 ed. Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias/MS; 2000. 147 p. 10. Marques S. Estudo de demanda da UPA Barreiro. Secretaria Municipal de Sade. Belo Horizonte: Mimeo; 2003.15p. 11. Brasil. Ministrio da Sade. Protocolos da unidade de urgncia: uma experincia do Hospital So Rafael Monte Tabor. 10 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 204p. 12. Reis LWR. Proposta de organizao do Sistema de Atendimento s Urgncias e Emergncias em Belo Horizonte e na Regio Metropolitana. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de sade; 2002. 75p. 13. Noronha RM. Projeto de sistematizao: atendimento contnuo, regular e escalonado na UPA Oeste (Relatrio). Belo Horizonte: Unidade de Pronto Atendimento Oeste / Prefeitura de Belo Horizonte; 2003. 107p. 14. Santos Jnior EA. Violncia no Trabalho: o retrato da situao dos mdicos das Unidades de Pronto Atendimento da Prefeitura de Belo Horizonte [dissertao]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG; 2004. 145f. 15. Rocha AFS. Determinantes da Procura de Atendimento de Urgncia pelos Usurios nas Unidades de Pronto Atendimento da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte [dissertao]. Belo Horizonte: Faculdade de Enfermagem da UFMG; 2005. 98 f. 16. Brasil. Ministrio da Sade/SUS. Ateno Integrada Doenas Prevalentes na Infncia Curso de Capacitao. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. 17. Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Sade. Gerncia da Ateno Bsica. A Ateno Bsica de Sade em Belo Horizonte: recomendaes para a organizao local. Belo Horizonte: SMSA; 2006. 172p.
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Anlise da incidncia de complicaes ps-extubao em recm-nascidos da unidade de cuidados progressivos neonatais do Hospital das Clnicas...
ANLISE DA INCIDNCIA DE COMPLICAES PS-EXTUBAO EM RECMNASCIDOS DA UNIDADE DE CUIDADOS PROGRESSIVOS NEONATAIS DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ANALYSIS OF POSTEXTUBATION COMPLICATIONS INCIDENCE IN NEWBORNS OF NEONATAL PROGRESSIVE CARE UNIT OF FEDERAL UNIVERSITY OF MINAS GERAIS CLINICS HOSPITAL ANALICE DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES PS-EXTUBACIN EN RECIN NACIDOS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS PROGRESIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL DE LAS CLNICAS DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE MINAS GERAIS
Flvia Cristina Canado de Medeiros1 Lorena de Oliveira Vaz2 Rosilene Maria Alves3 Vernica F. Parreira4 Danielle Soares Rocha Vieira5 Trcia Guerra e Oliveira6
RESUMO
As doenas respiratrias e as afeces originadas no perodo perinatal so importantes comorbidades responsveis por internaes hospitalares. A ventilao mecnica aplicada visando fornecer suporte mecnico para a troca gasosa pulmonar, aumentar o volume pulmonar e reduzir o trabalho respiratrio. O uso contnuo e frequente desse processo, porm, pode causar traumas, inamaes nas vias areas e aumento da secreo pulmonar. Dessa forma, aps interromper a ventilao mecnica e extubar o neonato prematuro, esses fatores podero contribuir para o surgimento de complicaes respiratrias como atelectasias, reintubao e apneia. O objetivo com este estudo foi analisar a incidncia de complicaes ps-extubao em recm-nascidos pr-termos, internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais de um hospital universitrio. um estudo descritivo cuja anlise baseou-se em dados do pronturio de 23 recm-nascidos com idade gestacional ao nascimento entre 26 e 37 semanas, peso ao nascimento superior a mil gramas e que necessitaram de ventilao mecnica invasiva na primeira semana de vida por um perodo maior que 48 horas. Os dados foram coletados desde o primeiro dia de vida at 48 horas ps-extubao e apresentados como mdia e desvio-padro. Foram calculadas as frequncias das complicaes, e para a anlise de correlaes foi utilizado o teste de Spearman (p < 0,05). No houve registro de incidncia de atelectasias ps-extubao e as incidncias de reintubao e apneia foram, respectivamente, 8,7% e 4,3%. Concluiu-se que houve baixa incidncia de complicaes ps-extubao em neonatos pr-termos internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais desse hospital universitrio. Palavras-chave: Recm-Nascido; Prematuro; Complicaes; Respirao Articial.
ABSTRACT
Respiratory diseases and perinatal period aection are important co-morbidities responsible for hospital admissions. Mechanical ventilation is applied to provide mechanical support to the pulmonary gas exchange; to increase lung volume and reduce breathing eort. However, its continuous and frequent use can cause traumas, such as airways inammation and increase of pulmonary secretions. So, after mechanical ventilation interruption and extubation of the premature newborn, these factors can contribute to respiratory complications for example atelectasis, re-intubation and apnea. The aim of the study was to analyze the incidence of post-extubation complications in pre-term newborns, interned at Neonatal Progressive Care Unit of a university hospital. It is a descriptive study that analyses medical records data of 23 newborns with 26 to 37 weeks gestational age, birth weight above 1000 g and who needed mechanical ventilation in the rst week of life for a period longer than 48 hours. Data were collected since the rst day of life until 48 hours postextubation and presented as average and standard deviation. The frequency of the complications was calculated and Spearman test (p < 0,05) was used to the analysis of correlations. There were no records of incidence of post-extubation atelectasis. Incidences of re-intubation and apnea were, respectively, 8, 7% and 4, 3%. There was a low incidence of post-extubation complications in pre-term newborns interned in Neonatal Progressive Care Unit at the university hospital. Key words: Newborn; Premature; Complication; Respiration Articial.
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Acadmica de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: aviaccm@hotmail.com. Acadmica de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: lorena.sio@yahoo.com.br. Acadmica de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: rose_rose10@hotmail.com. Doutora em Fisioterapia e Reabilitao. E-mail: parreira@ufmg.br. Mestre em Cincias da Reabilitao. E-mail: danisrvieira@yahoo.com.br. Mestre em Cincias da Reabilitao. Rua Desembargador Jorge Fontana n 200, apto. 1.107. Bairro Belvedere. Endereo para correspondncia Trcia Guerra e Oliveira: CEP: 30320-670 Belo Horizonte Minas Gerais. Tel: (31) 91797172. E-mail: triciagm@ig.com.br.
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RESUMEN
Introducin: Las enfermedades respiratorias y afecciones originadas en el periodo perinatal son importantes comorbidades responsables de internaciones hospitalarias. La ventilacin mecnica se utiliza con miras a brindarle apoyo mecnico al intercambio gaseoso pulmonar, aumentar el volumen pulmonar y reducir el trabajo respiratorio. Su uso continuo y frecuente, sin embargo, puede causar traumas, inamaciones en las vas areas y aumento de la secrecin pulmonar. Por ello, despus de interrumpir la ventilacin mecnica y extubar al beb prematuro, tales factores podrin contribuir al surgimiento de complicaciones respiratorias como atelactasias, reintubacin y apnea. El objetivo del presente estudio fue analizar la incidencia de complicaciones posextubacin en recien nacidos pretrmino internados en la Unidad de Cuidados Progresivos Neonatales de un hospital universitario. Material y mtodo: estudio descriptivo a partir del analisis de datos del prontuario de 23 recin nacidos con edad gestacional al nacimiento entre 26 y 37 semanas, peso al nacimiento superior al kilo y que necesitaron ventilacin mecnica invasiva la primera semana de vida por ms de 48 horas. Los datos fueron recogidos desde el primer da de vida hasta 48 horas posextubacin y presentados como promedio y desvo-estndar. Se calcularon las frecuencias de las complicaciones y para anlisis de correlaciones se emple el test de Spearman (p < 0,05). Resultados: no se registr ninguna incidencia de atelectasias posextubacin; la incidencia de reintubacin y apnea fue, respectivamente, de 8,7% y 4,3%. Conclusin: hubo baja incidencia de complicaciones posextubacin en neonatos pretrmino internados en la Unidad de Cuidados Progresivos Neonatales de un hospital universitario. Palabras clave: recin nacido, prematuro, complicaciones, respiracin articial.
INTRODUO O nmero de partos prematuros aumentou no decorrer dos anos no Brasil, segundo o Ministrio da Sade. Em 1997, correspondia a 5,3% do total de partos e, em 2006, esse nmero subiu para 6,6%.1 De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), a prematuridade corresponde a 28% das causas de morte em neonatos2 e 50% dessas esto relacionados com distrbios respiratrios durante a primeira semana de vida.3 As afeces perinatais, incluindo doenas respiratrias, so importantes comorbidades responsveis por 30% e 34,6%, respectivamente, das internaes em crianas menores de 1 ano.4 Tais internaes, quando feitas em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), tm como critrios para admisso: nascimento pr-termo, baixo peso ao nascimento, problemas perinatais e anormalidades congnitas.5 O primeiro desses critrios, nascimento pr-termo, denido como aquele ocorrido em idade gestacional inferior a 37 semanas completas.5 Entre as inmeras causas para a prematuridade podemos citar os fatores maternos tabagismo, etilismo, uso de drogas, alimentao inadequada, ganho insuciente de peso, exposio a fatores fsicos estressantes e ausncia ou precariedade no cuidado pr-natal.6 O segundo critrio, baixo peso ao nascimento denido como peso ao nascimento inferior a 2.500 g; muito baixo peso como peso ao nascimento inferior a 1.500 g. Essa condio umas das principais caractersticas dos recm-nascidos prematuros.7 Os neonatos classicados segundo um dos dois critrios supracitados podem apresentar maiores riscos de morbidade e mortalidade.7 O nascimento com baixo peso pode ser causado pela prematuridade ou pelo atraso no crescimento intrauterino, decorrente de disfuno placentria, fumo e/ou infeco intrauterina.5 Os ltimos critrios incluem os problemas perinatais, ou seja, que ocorrem durante o parto (exemplos:
asxia ao nascimento ou aspirao do mecnio) e as anormalidades congnitas que compreendem a doena cardaca congnita e a hrnia diafragmtica, dentre outras.5 A sobrevida dos recm-nascidos (RNs) admitidos na UTIN depende da integridade e do estado maturacional do sistema respiratrio.8 Existem diferenas siolgicas importantes nos neonatos quando comparados aos adultos, como maior complacncia da parede das vias areas, menor capacidade residual funcional, menor dimetro da via area, menor ventilao colateral, mais mucinas cidas nas secrees e maior densidade das glndulas submucosas, sendo essas mais marcantes em prematuros.9 Alm disso, os pulmes de RNs prematuros so caracterizados por reas de atelectasias causadas pela deficincia de surfactante pulmonar.10 Nessa condio, as reas atelectsicas permanecem com nveis inaceitveis de gases sanguneos, podendo resultar em necessidade de intubao endotraqueal e ventilao mecnica (VM).11 A VM aplicada com os objetivos siolgicos de otimizar a troca gasosa pulmonar, aumentar o volume pulmonar e reduzir o trabalho respiratrio por meio da assistncia ventilatria mecnica3. Dos recm-nascidos de alto risco, 89% recm-nascidos pr-termos com idade gestacional menor ou igual 34 semanas, com peso menor ou igual 1.500 g, desnutridos severos intratero, asfixia severa no perodo perinatal, acometidos por afeces neurolgicas e ou afeces genticas, malformaes e tocotraumatismos12 dos internados em uma UTIN requerem assistncia ventilatria.13 Em alguns estudos, foi relatada signicativa reduo na mortalidade neonatal associada VM.14 Apesar de a VM ser um pilar no manejo de uma variedade de condies que afetam o neonato, h vrios riscos potenciais associados a essa interveno.15 Geralmente, a assistncia ventilatria fornecida por um pequeno perodo,16 porm seu uso contnuo e frequente pode causar traumas e inamaes nas vias areas, resultando
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em aumento da produo de secreo pulmonar,17 leso pulmonar crnica, infeces respiratrias e estenose subgltica.14 Alm disso, h diminuio do movimento ciliar, a tosse torna-se inecaz dada a presena da prtese traqueal, tornando os neonatos ainda mais susceptveis obstruo completa da via area e ao desenvolvimento de atelectasias.9 Dessa forma, aps a cessao da VM invasiva e a extubao do prematuro, esses fatores podero contribuir para o surgimento de complicaes respiratrias.17 Entre as complicaes respiratrias ps-extubao mais frequentemente relatadas esto as atelectasias, a necessidade de reintubao e a apneia.17 As atelectasias so denidas como reas de colapso pulmonar resultantes da absoro de gases distais a um bloqueio que pode ser causado por excesso de secreo, edema de mucosa ou inamao de vias areas obstrudas;11 a reintubao indica que houve falha no processo de extubao e necessrio retornar o neonato VM.18 A apneia denida como uma pausa inspiratria maior do que 20 segundos ou de menor durao associada bradicardia e/ou cianose.19 Alguns estudos mostraram que a incidncia de atelectasia varia entre 11% e 50% e que a necessidade de reintubao pode variar entre 10% e 30% nessa populao.18-20 Nesse contexto, a ateno ao RN deve ser estruturada e organizada para atender populao de alto risco, e, para tanto, devem existir recursos materiais e humanos especializados. A assistncia dever ser integral, restauradora, dinmica e gil, respeitando a individualidade do neonato de baixo peso, bem como satisfazendo suas necessidades bsicas. Dessa forma, percebe-se o quanto a equipe multidisciplinar tem inuncia na recuperao do paciente, visando-lhe o bem-estar fsico, psicolgico e social.21 Estudos na rea de neonatologia e, principalmente, relativos a recm-nascidos pr-termos so importantes, dado o aumento do nmero de nascimentos prematuros, de internaes hospitalares4 e do aprimoramento das tcnicas e dos cuidados em uma UTIN. Contudo, sabese dos possveis danos causados pelo uso prolongado da VM, e a anlise da incidncia de complicaes psextubao faz-se importante, uma vez que existem recursos que objetivam reduzir tal incidncia. O objetivo com este estudo foi analisar a incidncia das complicaes ps-extubao: atelectasia, necessidade de reintubao e apneia em recm-nascidos pr-termos (RNPT), internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais que se submeteram sioterapia respiratria. MATERIAL E MTODO Este um estudo descritivo cuja anlise baseou-se em dados do pronturio de RNPT internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Os dados foram coletados no perodo de quatro meses, de dezembro de 2008 a maro de 2009, aps aprovao
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do Comit de tica em Pesquisa (COEP) da UFMG, Parecer ETIC n 443/08. Foram includos na pesquisa RNs com idade gestacional ao nascimento entre 26 e 37 semanas completas, peso ao nascimento superior a mil gramas e que necessitaram de VM na primeira semana de vida por um perodo maior do que 48 horas.19 Os critrios de excluso foram a presena de condies clnicas que impediam a realizao da sioterapia respiratria e dados incompletos do pronturio. Aps os pais dos recm-nascidos assinarem oTermo de Consentimento Livre e Esclarecido, os dados foram extrados do pronturio desde o 1 dia de vida at 48 horas ps-extubao.19 Os seguintes dados foram coletados para cada sujeito: sexo; altura, permetro ceflico e peso ao nascimento; idade gestacional (IG); tipo de parto; nota do ndice de APGAR no 1 e 5 minutos; patologias associadas; data da admisso na unidade; data/hora e dias de intubao; idade do RN no momento da intubao; data/hora do desmame; data/hora e idade na extubao; complicaes ps-extubao; dias de CPAP; medicamentos em uso; intercorrncias durante a internao; condutas; e nmero de atendimentos de sioterapia. Durante a internao na Unidade, o RN permaneceu sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar por 24 horas: mdico neonatologista, enfermeiro, sioterapeuta e tcnico de enfermagem. Os neonatos foram atendidos por nutricionistas, fonoaudilogos e por prossionais de outras especialidades na rea mdica, quando houve necessidade. A assistncia ventilatria foi feita por meio da VM convencional instalada e mantida de acordo com as condies clnicas do RN. O incio do desmame foi decidido pela equipe multidisciplinar em razo da melhora clnica, radiolgica e gasomtrica do RN. Aps o desmame, foi considerado um perodo de 48 horas de permanncia sem a VM para o sucesso ou falha do processo de extubao.19 Foram consideradas complicaes ps-extubao: atelectasias, necessidade de reintubao e apneia.17 ANLISE ESTATSTICA Para a anlise estatstica, os dados de caracterizao da amostra foram apresentados como medidas de tendncia central e disperso. Foram calculadas as frequncias das complicaes, operacionalizadas como percentagens. Para a anlise de correlaes, foi utilizada a correlao de Pearson para as variveis com distribuio normal e a correlao de Spearman para as variveis com distribuio diferente de normal. Foi considerado um nvel de signicncia de 0,05.22 A determinao do power para as correlaes foi realizada considerando-se a magnitude do coeciente de correlao e o tamanho da amostra, conforme tabela adaptada por Portney e Watkins.22 As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA), verso 13.0.
RESULTADOS Durante os quatro meses de coleta, foram internados na unidade 158 recm-nascidos, dos quais 24 preencheram os critrios de incluso do estudo; desses, um neonato foi excludo por apresentar instabilidade hemodinmica e suspenso da realizao de sioterapia respiratria. Na TAB. 1, apresenta-se a caracterizao dos recmnascidos. TABELA 1 Caracterizao dos 23 neonatos includos no estudo
Caractersticas
IG PN Apgar 1 minuto Apgar 5 minuto Sexo masculino Parto cesrio TRS Doenas associadas Dias de VM Tempo de acompanhamento (dias) N atendimentos de sioterapia por dia Ictercia Sepse PCA
Na FIG. 1, apresenta-se a incidncia de reintubao e apneia. No houve relato de incidncia de atelectasias ps-extubao nos RNs. A maioria (87%) no apresentou complicaes aps a extubao.
MdiaDesvio-padro (n)
31,89 3,14 1568,70 545,32 5 2,5 8,3 1,06 (13) (20) (19) (13) (9) (4) 9,39 7,26 11,7 7,73
FIGURA 1 Incidncia de complicaes ps-extubao Dos neonatos de muito baixo peso, 16,6% falharam no processo de extubao. Os RNs que tiveram alguma complicao ps-extubao eram do sexo masculino, peso ao nascimento menor que 1.250 gramas e IG menor que 32 semanas. A mdia de durao da ventilao no invasiva tipo presso positiva contnua em vias areas (CPAP, do ingls continuous positive airway pressure), aps a extubao, foi de 7,5 (sete horas e meia) e o tempo mdio de durao da VM foi de 5,6 dias. Na TAB. 3 mostra-se o coeficiente de correlao de Spearman das seguintes variveis: reintubao, apneia, terapia de reposio de surfactante, dias de VM, CPAP ps-extubao, tempo de CPAP e ar ambiente ps-extubao. No foi encontrada correlao estatisticamente signicativa entre IG e nenhuma das variveis analisadas. TABELA 3 Correlao entre idade gestacional (IG) e variveis
Variveis Reintubao IG (valor r) -0,299 -0,224 -0,372 0,165 -0,359 0,167 0,357 Valor p 0,176 0,317 0,089 0,464 0,100 0,457 0,103 Power 37% 22% 56% 22% 56% 28% 72%
56,5 87 82,6 56,5 39,1 17,4
1,76 0,34
IG = idade gestacional em semanas; PN = peso ao nascimento em gramas; TRS = terapia de reposio de surfactante; PCA = persistncia do canal arterial; VM = ventilao mecnica.
Na TAB. 2, so apresentados os medicamentos administrados aos neonatos no perodo do estudo. TABELA 2: Medicamentos administrados aos 23 neonatos includos no estudo
Medicamentos Aminolina Fentanil Indometacina Ampicilina/Gentamicina Dobutamina Kanakion n 7 21 3 18 5 4 % 30,4 91,3 13 78,3 21,7 17,4
Apneia TRS Dias de VM Tempo de CPAP CPAP ps-extubao Ar ambiente
TRS = terapia de reposio de surfactante; CPAP = presso positiva constante nas vias areas; VM= ventilao mecnica.
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DISCUSSO O principal resultado deste estudo foi a baixa incidncia de complicaes ps-extubao registradas em neonatos pr-termos internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais de um hospital universitrio. Entre as complicaes analisadas no foram encontrados registros relativos atelectasia ps-extubao (APE). A literatura mostra incidncia de atelectasia variando entre 10% a 50%.23-26 Odita et al.,25 em um estudo de caso controle prospectivo com 47 RNs pr-termos, encontraram incidncia de APE de 10,8% e recomendaram sioterapia respiratria para RNs com intubaes mltiplas, sepse e em uso de CPAP. Para esses autores, a baixa incidncia de APE poderia justicar-se pela aspirao proltica psextubao e pela interveno sioteraputica. Wyman e Kuhuns26 encontraram incidncia de 41% de atelectasias e sugeriram sioterapia respiratria a m de prevenir o acmulo de secreo. Finer et al.,24 em estudo retrospectivo e prospectivo controlado com RNs, concluram que a instituio de uma rotina rgida de intubao, extubao, cuidados com o tubo endotraqueal, aplicao de tcnicas de sioterapia respiratria antes e aps a extubao reduziriam significativamente a incidncia de atelectasias ps-extubao. Entretanto, outros autores23 no encontraram diferena estatisticamente significante na incidncia de APE entre o grupo que recebeu fisioterapia respiratria ps-extubao e o grupo controle. Em outro estudo,14 relatou-se que a sioterapia respiratria no foi efetiva na preveno de APE em RNs. Nesse estudo, todos os neonatos receberam atendimento de sioterapia respiratria na frequncia necessria de acordo com a avaliao do sioterapeuta da Unidade, sendo a mdia de atendimentos dirios por RN de 1,76. Segundo Odita et al.,25 a incidncia de APE foi maior nos casos de intubao nasotraqueal, dado o aumento da resistncia das vias areas superiores, comparado aos casos de intubao orotraqueal. Nesse estudo, todos os RNs foram intubados via orotraqueal, o que pode ter contribudo para a baixa incidncia de APE. Considerando que os dados foram extrados dos pronturios, no se pode descartar que a APE no tenha sido sub-relatada nos pronturios. A incidncia de reintubao nesse estudo foi de 8,7%, considerada baixa quando comparada a estudos prvios.19,24,26 Finer et al.24 relataram que 30% de RNs foram reintubados e Wyman e Kuhns26 reportaram reintubao em 26% dos neonatos includos no estudo. Fox e et al.27 encontraram uma taxa de 12% de reintubao em RNs 72 horas aps a extubao. Antunes19 relataram que 19% dos prematuros includos no estudo necessitaram de reintubao e que as principais causas foram atelectasias e apneia, reiterando os achados de Fox27. Contrariando os achados de estudos anteriores, nosso estudo no mostrou nenhum registro de atelectasias e o nico RN que apresentou apneia no necessitou ser reintubado. Cabe ressaltar que a maioria dos estudos foi publicada h mais de vinte anos. Durante esse perodo, avanos
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relevantes no cuidado neonatal incluem melhores tcnicas de umidicao de gases inspirados, introduo de surfactante exgeno, estratgias para reduzir traumas durante aspirao endotraqueal e o uso proltico de CPAP nasal ps-extubao. Esses procedimentos podem alterar as complicaes ps-extubao consideravelmente17 e o uso proltico de CPAP nasal ps-extubao tem se mostrado ecaz para reduzir complicaes ps-extubao em pr-termos.28 O mecanismo de ao do CPAP nasal ainda incerto, mas supe-se que haja manuteno do volume pulmonar, o que garante a patncia e/ou a estimulao do uxo areo nas vias areas superiores, diminuindo a apneia da prematuridade.28 Entre os 23 RNs analisados neste estudo, em 4 houve registro de um episdio de extubao acidental, sendo que em trs houve necessidade de reintubao eletiva. Uma vez que a extubao no seguiu critrios previamente denidos como melhora radiolgica, clnica e gasomtrica, esses registros no foram considerados como uma complicao, no sendo, portanto, analisados nos resultados. O sucesso da extubao depende da capacidade de o paciente respirar espontaneamente enquanto mantm adequadas trocas gasosas.18 No RN, principalmente no prematuro, a alta complacncia da caixa torcica, em razo de seu arcabouo cartilaginoso e da imaturidade dos msculos respiratrios,29 resulta em maior risco para reintubao18. A extubao associa-se ao esforo respiratrio em volumes correntes mais baixos que o normal, carga aumentada imposta aos msculos respiratrios e diminuio do drive respiratrio.18 O aumento da carga do diafragma, o recrutamento dos msculos acessrios e o aumento da frequncia respiratria so importantes mecanismos adaptativos para manter a ventilao minuto e os volumes pulmonares. Quando o RN incapaz de realizar essas compensaes, surgem as apneias.18 Em sua reviso sistemtica, Bagley23 encontrou incidncia de apneia de 30%, percentual maior que o encontrado neste estudo (4,3%). Vale ressaltar, porm, que o RN que apresentou apneia no havia recebido aminolina, um medicamento broncodilatador e vasodilator que tem ao estimulante sobre o centro respiratrio, podendo contribuir para o surgimento da apneia. Em nosso estudo, 21 RNs zeram uso do CPAP nasal ps-extubao, com uma mdia de 25,98 horas por RN no perodo de 48 horas. Pode ser antecipado que os benefcios do CPAP nasal variaram entre neonatos de diferentes pesos e graus de maturidade. A anlise de subgrupos de neonatos com peso inferior a 2.000 gramas tem mostrado a mesma vantagem no uso do CPAP nasal em diferentes IG. Mas estudos com estraticaes mais precisas de peso e IG so necessrios.28 Em uma reviso sistemtica, Flenady et al.17 correlacionaram IG com tempo de CPAP, durao da VM e incidncia de complicaes ps-extubao, contudo no foram encontradas correlaes significativas. Os dados encontrados nesse estudo vo de encontro aos observados no estudo desses autores, contudo pode-se
armar que a no signicncia nessas correlaes pode dever-se ao nmero amostral (power < 80%). V-Beresford11 testou os valores preditores (IG, peso ao nascimento, tempo de VM, dentre outros) e no encontrou correlao entre eles e o desfecho ps-extubao. Isso sugere que as caractersticas de cada beb e os cuidados recebidos durante a intubao no predizem ou no afetam o resultado aps a extubao. Sun 30 citou a criao de uma lista de Prticas potencialmente melhores que incluiu: surfactante proltico aps o nascimento em neonatos com peso inferior a mil gramas, CPAP nasal ps-extubao, CPAP nasal proltico aps nascimento, reduo dos dias de VM por meio do desmame precoce, dentre outros, e sua implementao em uma instituio. Os resultados encontrados apontaram para uma reduo de 37% nos dias de VM, 59% de reduo de doenas crnicas pulmonares, alm da diminuio dos custos nanceiros por paciente. Em acordo com essas prticas sugeridas, Halliday14 pontuou que a necessidade de VM em RNs entre 23 e 25 semanas de gestao, apesar de receberem surfactante proltico, poderia acontecer dada a extrema imaturidade. Nesse estudo, o surfactante proltico foi
administrado em todos os neonatos com peso inferior a mil gramas; e 91,3% dos RNs foram submetidos ao CPAP nasal ps-extubao. Dadas as limitaes do estudo, o reduzido tempo de coleta dos dados no possibilitou estudar a repercusso das complicaes ps-extubao no tempo de internao. Estudos com tempo maior de coleta e, consequentemente, nmero amostral superior poderiam permitir observaes mais conclusivas relativas a essa populao. Concluindo, por meio dos dados desta pesquisa mostrouse que neonatos pr-termos internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do HC-UFMG apresentaram baixa incidncia de complicaes psextubao quando comparada a estudos anteriores. AGRADECIMENTOS Agradecemos equipe da Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais e ao Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais pelo apoio e incentivo pesquisa.
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Caracterizao das prticas de educao em sade desenvolvidas por enfermeiros em um municpio do centrooeste mineiro
characteriziNG health education PRACTICES undertaken by nurses in a MIDDLE WEST CITY OF the state of Minas Gerais CARACTERIZACIN DE LAS PRCTICAS DE EDUCACIN EN SALUD LLEVADAS A CABO POR ENFERMEROS DE UN MUNICIPIO DEL CENTRO-OESTE DE MINAS GERAIS
Flvia Isabela Barbosa1 Glucia de Sousa Vilela2 Juliano Teixeira Moraes3 Leonardo Santos Azevedo4 Mrcia Regina Marasan5
RESUMO
O objetivo com este trabalho caracterizar as prticas de educao em sade desenvolvidas por enfermeiros em um municpio do centro-oeste do Estado de Minas Gerais com populao de aproximadamente 12.292 habitantes. Procedeu-se investigao com a realizao de entrevista semiestruturada por meio de formulrios, da observao de atividades de grupo e da caracterizao dos servios realizados pelos quatro enfermeiros atuantes nas unidades bsicas de sade do municpio, bem como do coordenador da ateno primria municipal. Mediante uma abordagem qualitativa, pea fundamental para este estudo, as observaes dos entrevistados sobre educao em sade foram colhidas e analisadas. A pesquisa evidenciou como principais obstculos existentes para a realizao da atividade educativa a falta de capacitao tcnico-poltico-pedaggica dos prossionais e gestores para com a sade, bem como a limitao e/ou ausncia de material pedaggico como suporte para as aes educativas. Foi possvel observar que esses empecilhos, somados prevalncia de utilizao de metodologia em que se prioriza a pedagogia de transmisso, vm comprometendo a realizao plena das prticas de enfermagem e educao em sade no municpio em questo. Palavras-chave: Educao em Sade; Ateno Primria Sade;Enfermagem em Sade Pblica.
ABSTRACT
This study aims to characterize health education practices undertaken by nurses in a Middle West municipal district of 12,292 inhabitants in the State of Minas Gerais. The research was performed lling up forms in semi-structured interviews, group activities, observation and characterization of services performed by four nurses in primary health units as well as the citys primary health care coordinator. The peoples answers were collected and analyzed, according to a qualitative approach. The research pointed out the main obstacles to the achievement of the educational activities as the lack of professionals and managers technical and-political pedagogy regarding public health as well as the shortage of pedagogical resources to back up educative measures. Such obstacles, along with the methodology used, are jeopardizing the fulllment of nursing practice and health education in the referred municipal district. Key words: Health Education; Primary Health Care; Public Health Nursing.
RESUMEN
Este trabajo tiene como objetivo caracterizar las prcticas de educacin en salud de enfermeros de un municipio con 12.292 habitantes del centro oeste del Estado de Minas Gerais. La investigacin se llev a cabo con formularios en entrevistas semiestructuradas, observando las actividades grupales y caracterizando el trabajo de cuatro enfermeros en las unidades bsicas de salud y del coordinador de la atencin primaria en salud. Se recogieron y analizaron las respuestas de los entrevistados desde un enfoque cualitativo. La investigacin seal los principales obstculos para la actividad educativa, falta de profesionales tcnico-polticos y educativos y de gestores de la salud bien como el poco o escaso material didctico para respaldar las actividades educativas. Se observ que estos impedimentos conjuntamente con la prevalencia del uso de una metodologa que da prioridad a la pedagoga de la transmisin, est poniendo en peligro la realizacin de la prctica de enfermera y educacin sanitaria en el municipio en cuestin. Palabras clave: Educacin para la Salud; Atencin Primaria de Salud; Enfermera de Salud Pblica.
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Odontloga. Doutoranda em Periodontia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Periodontia pela PUC/MG. Docente nos cursos de enfermagem e odontologia da Universidade de Itana. Enfermeira especializada em Acupuntura pelo CBA/ABACO. Enfermeiro. Doutorando do Programa da Ps-graduao em Cincias Aplicadas Sade do Adulto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador e docente no Curso de Enfermagem da Universidade de Itana. Enfermeiro. Enfermeira. Especialista pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Endereo para correspondncia Glucia de Sousa Vilela: Rua Francisco Hilrio, 94. Centro. Itagurara-MG. 35514-000. E-mail: glauciasvilela@yahoo.com.br.
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Caracterizao das prticas de educao em sade desenvolvidas por enfermeiros em um municpio do centro-oeste mineiro
INTRODUO Uma das alternativas mais importantes para assegurar a autonomia e a independncia do indivduo a ao educativa para a sociedade; esta, no mbito da educao em sade, torna-se um processo dinmico cujo objetivo a capacitao dos indivduos e/ou grupos em busca da melhoria das condies de sade e trabalho. No basta, porm, apenas seguir normas recomendadas de como ter mais sade ou evitar doenas, mas, sim, realizar a educao em sade num processo que estimule a indagao, o dilogo, a reexo e a ao partilhada. Para que a educao em sade acontea, indispensvel que os educadores conheam a realidade, a viso de mundo e as expectativas de cada sujeito, para que possam priorizar as necessidades dos clientes, e no apenas as exigncias teraputicas. Ressalte-se que, nesse processo, a populao tem a opo de aceitar ou rejeitar as novas informaes, podendo, tambm, adotar ou no novos comportamentos frente aos problemas de sade.1 O processo educativo deve partir do conhecimento preexistente de cada indivduo/grupo, pois desvalorizar suas experincias e expectativas desencadeia uma srie de consequncias, como a no adeso ao tratamento; descrdito; deficincia no autocuidado; adoo de crenas e hbitos prejudiciais sade; distanciamento da equipe multiprossional, cultivo da concepo de que somente os outros so responsveis por seus cuidados; comportamento desagregador; dentre outros. O enfermeiro da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) um prossional que depara a todo o momento com situaes concretas referentes educao, no somente com a comunidade, como tambm na capacitao dos prossionais sob sua superviso. Apesar de ser conhecida a importncia do desenvolvimento de atividades educativas e a contribuio do enfermeiro nesse processo, surge uma inquietao sobre o enfoque educativo com base nas necessidades dos sujeitos: percebe-se, frequentemente na prtica, que priorizam-se as aes teraputicas medicamentosas e administrativas em detrimento das aes educativas, apesar de serem complementares, uma vez que so imprescindveis no processo teraputico.4 A enfermagem tem na ao educativa um de seus eixos norteadores que se concretiza nos vrios espaos de realizao das prticas de enfermagem em geral, especialmente no campo da sade pblica, sejam elas desenvolvidas em comunidades, servios de sade, vinculados ou no, ateno bsica, escolas, creches, e outros locais. Isso implica pensar a ao educativa como eixo fundamental para a formao prossional no que se refere ao cuidado de enfermagem em sade pblica e a necessidade de identicar ambientes pedaggicos capazes de potencializar essa prtica.5 fundamental que o enfermeiro desenvolva estratgias de educao em sade, pois preciso que ele tenha o entendimento integral a respeito de sade e qualidade de vida, valorizando a histria de vida da populao, estimulando a autoconana, praticando a solidariedade
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e desenvolvendo atitudes e prticas de cidadania, expandindo o conhecimento cientco para cooperar na construo de um pensamento mais crtico.1 necessrio, tambm, que ele promova a interao entre equipe-populao, buscando resolutividade para os problemas de sade encontrados, intervenha em indicadores de sade e trace pers epidemiolgicos populacionais. Somente mediante o estudo do meio e das metodologias em que se desenvolve o processo de educao possvel tecer melhorias do processo, para que este se torne mais efetivo, accessvel e incite mudanas de hbitos no pblico-alvo, beneciando sua condio de vida, trabalho e sade. Diante dessa realidade, surgem algumas indagaes: Quais so as aes educativas desenvolvidas pelo enfermeiro da ESF? Que concepes pedaggicas sustentam os processos educativos desenvolvidos nessa estratgia? Qual o signicado da ao educativa atribudo pelos enfermeiros da ESF? METODOLOGIA Trata-se de um estudo retrospectivo, de abordagem qualitativa, objetivo exploratrio-descritivo. Para sua execuo, procurou-se analisar o processo de trabalho do prossional enfermeiro nas Equipes de Sade da Famlia (ESFs), alm de identicar o perl prossional e considerar as relaes que se estabelecem entre os sujeitos sociais na sua prtica. Para o desenvolvimento desta pesquisa, os enfermeiros responsveis pelas quatro unidades de sade da famlia do municpio de Pedra Lascada-MG, bem como o coordenador da ateno primria municipal, foram convidados a participar de uma entrevista semiestruturada na qual foram descritas as prticas de educao em sade desenvolvidas em suas unidades. Por meio do roteiro, buscou-se a compreenso do processo de trabalho do enfermeiro nas equipes de sade da famlia, abordando as atividades de educao em sade desenvolvidas; a frequncia com que so oferecidas; os mecanismos didticos utilizados; a administrao dos recursos fsicos, materiais, nanceiros e humanos necessrios s aes; como so planejadas essas atividades; a avaliao dos seus resultados; como a formao acadmica contribuiu e contribui para suas atribuies como educador; como ocorre a participao popular; e como acontece a capacitao das equipes por meio de educao permanente para a execuo dessas prticas. O estudo foi submetido a uma avaliao tica, cujo objetivo maior garantir trs princpios bsicos: a benecncia, o respeito pessoa e a justia. Com base nesse pressuposto, fez-se necessrio, para a divulgao dos resultados, o anonimato dos profissionais, bem como do municpio cenrio da pesquisa, que passam a ser mencionados por codinomes. Ao municpio, confere-se o codinome Pedra Lascada; aos enfermeiros
participantes, Sara, Esmeralda, Rubi e Quartzo; ao coordenador de ateno primria: Diamante. O projeto de pesquisa referente a este estudo foi submetido apreciao dos membros do Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Itana, considerado, aps avaliao, aprovado por meio do Parecer n 032/08. Assim, as entrevistas foram realizadas com os enfermeiros e o coordenador, que leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, dando cincia e autorizao de sua participao na pesquisa. Os dados obtidos foram comparados aos da literatura existente sobre o tema e aos da legislao em sade pblica que se refere Educao em Sade em ateno bsica. RESULTADOS Localizada no centro-oeste do Estado de Minas Gerais, com 411 km2 de rea, o municpio de Pedra Lascada tem uma populao de 12.292 habitantes, sendo 6.718 do sexo masculino e 5.574 do sexo feminino, com uma densidade populacional de quase 29,90 habitantes6 por km 2. A economia da cidade gira em torno de atividades agropecurias, indstria moveleira e setor de produtos. O municpio est cadastrado no tipo de Gesto Plena da Ateno Bsica e conta com uma estrutura de trs equipes de ESF urbanas e uma rural, com 100% de cobertura de acesso, inclusive odontolgico; centro de sade, responsvel por atendimento especializado de psiquiatria, fonoaudiologia, pediatria e ginecologia, e sede da farmcia bsica municipal, laboratrio de anlises clnicas, vigilncia sanitria e epidemiolgica. Anexa ao centro de sade, encontra-se a Secretaria Municipal de Sade. Possui um setor de atendimento ambulatorial de sioterapia e odontologia e, anexo a esses, setor de endemias. Por meio de suas aes, os servios de sade constroem e mantm seus indicadores de sade referentes ateno bsica, permitindo a elaborao de um perl epidemiolgico municipal que se traduz como um ndice de qualidade da assistncia prestada populao. Alguns dos importantes dados epidemiolgicos do municpio foram avaliados neste estudo, referentes aos indicadores da ateno bsica no intervalo entre 2002 e 2005.7 Pode-se inferir o aumento da taxa de cobertura populacional pelas equipes de ESF, adequada taxa de imunizaes infantis, adequado acompanhamento prnatal, embora a taxa de aleitamento materno se encontre baixo. Nota-se alto ndice de internaes hospitalares por pneumonias e desidratao. Quanto ao perfil de mortalidade proporcional no referido municpio em 2007,7 possvel perceber que as causas de mortalidade, na sua maioria, encontram-se associadas a afeces cardiorrespiratrias. A cidade conta com um hospital lantrpico de pequeno porte, responsvel por atendimentos de urgncia e emergncia, internaes e cirurgias de pequeno porte.
O perfil das internaes hospitalares municipais caracteriza-se pela prevalncia de doenas do aparelho respiratrio, gravidez, parto e puerprio, doenas do aparelho circulatrio e doenas do aparelho digestrio.7 A utilizao dos pers epidemiolgicos para nortear o desenvolvimento de estratgias de educao em sade fundamental, pois a educao pode propiciar o enfrentamento e a resoluo dos problemas identificados 8 epidemiologicamente, alm de ter a prerrogativa de ser desenvolvida com base nas necessidades dos sujeitos, que podem ou no estar associadas s condies epidemiolgicas apresentadas pelos dados municipais. Com relao evoluo das condies de nascimento no intervalo entre 1997 e 2005,7 pode-se analisar uma considervel taxa de partos cesreos e um ndice que merece ateno: a alta incidncia de gravidez na adolescncia. A entrada dos usurios no setor de sade do municpio acontece por meio da unidade de ateno bsica primria da ESF, que oferece consultas mdicas, atendimento ambulatorial, imunizaes, visitas e atendimentos domiciliares. No que se refere educao em sade, segundo relato obtido na entrevista aos enfermeiros responsveis pelas equipes, so desenvolvidas, com particularidades em cada unidade:
So desenvolvidas palestras nas fbricas sobre primeiros socorros; DSTs; palestras para gestantes sobre banho, umbigo e trocas, em sala de espera de atendimento pr-natal; projeto Transformando lixo em luxo, em parceria com a equipe de endemias; depoimentos na rdio da cidade; campanhas realizadas na praa, como: preveno e/ou deteco de diabetes, hipertenso, cncer de mama, pulmo, campanha contra o tabaco; campanha para reaproveitar os alimentos e desenvolver alimentao saudvel, Tnel da vida e do desespero, Barraca cigana com olhar voltado sade. (Sara) Palestras educativas sobre higienizao, grupos de hipertensos e diabticos, caminhadas para controle de peso, bordados. (Esmeralda) Motocando contra as drogas, Encontro de adolescentes, Encontro de alimentao saudvel, Grupo de conversa em sala de espera para consulta mdica. (Rubi) Grupos operativos de caminhadas, sobrepeso, gestantes, hipertenso, diabetes e sade da mulher; oficinas de bordado e pintura. (Quartzo)
Algumas aes citadas, por serem particulares do municpio em estudo, merecem interpretao detalhada. A atividade Tnel da vida e do desespero e Barraca cigana com olhar voltado sade compreendem uma exposio de contedos, palestras e imagens referentes preveno contra o uso de drogas, DSTs, gravidez e aborto, geralmente so direcionadas ao pblico adolescente; a atividade Motocando contra as drogas
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compreende um protesto organizado, em forma de desle de motocicletas pelas ruas da cidade e zona rural, contra o uso de drogas. A Secretaria Municipal de Sade tambm desenvolve aes de educao em sade, sendo, segundo relato do coordenador de ateno bsica,
programa semanal na rdio comunitria, informaes educativas em jornais impressos, palestras para agentes comunitrios referente ao assunto do ms que ser divulgado populao, palestras em escolas, escovao dental orientada, oficinas de garrafas PETs transformado lixo em luxo. (Diamante)
Motocando uma vez ao ano, e Encontro de adolescentes tambm; o Encontro de alimentao saudvel realizado em vrias comunidades tendo quatro ao ano mais ou menos, o Grupo de conversa realizado semanalmente para as gestantes, sendo cada ms um assunto e um profissional. (Rubi) Semanalmente e mensalmente. (Quartzo) No existe coeso na forma da avaliao das atividades, sendo que cada equipe de sade avalia os resultados das atividades de educao em sade de uma forma, assim descritas: Atravs da satisfao do pblico-alvo, objetivos alcanados, adeso, participao da comunidade. (Sara) Atravs da pesagem do pessoal, avaliamos o controle deste peso. (Esmeralda) Os seres humanos s vo mudar seu estilo de vida se houver educao em sade. um resultado muito bom, pois a educao, quando bem feita, vai sendo disseminada para vrios outros grupos, atingindo, assim, uma populao maior. (Rubi) A prpria aderncia do usurio ao grupo, as mudanas de hbitos instalados e resultados do controle pressrico, glicmico e peso, dentre outros. (Quartzo)
Desenvolve, ainda, aes de educao permanente de seus prossionais, segundo o coordenador, como oficinas do plano diretor, canal Minas Sade, participao dos funcionrios em treinamentos oferecidos pela GRS/ Divinpolis. Cabe ressaltar que as aes de educao permanente oferecidas aos prossionais so descritas, respectivamente, como: Oficinas do plano diretor: reunies realizadas entre os prossionais de sade municipais para discutir a estratgia de sade municipal, bem como sua execuo e resultados, de acordo com o projeto de desenvolvimento municipal estruturado em parceria da secretaria de sade, prefeito e cmara municipal; Canal Minas Sade: programa de educao permanente de prossionais da sade desenvolvido pela Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, com o objetivo de disponibilizar informaes por meio de recursos audiovisuais, em tempo real, para todos os municpios mineiros que j dispem de acesso a essa tecnologia. Treinamentos oferecidos pela GRS/Divinpolis: encontro de educao permanente desenvolvido pela Gerncia Regional de Sade/Divinpolis, referente a diferentes temas que desenvolve, com interesse e necessidade de discusso por prossionais de todos os municpios referenciados pela GRS. Os recursos didticos utilizados para o desenvolvimento das aes citadas foram: projetor de multimdia, cartazes, lmes, rdio, panetos, bonecas, dilogo para troca de experincias, peas anatmicas emborrachadas para demonstrao, tecidos e revistas. As atividades so desenvolvidas nas unidades de sade da famlia, nas praas da cidade, no centro de sade municipal e em residncias dos prprios usurios, onde tambm so desenvolvidas consultas mdicas nas comunidades rurais. A frequncia com que essas atividades so desenvolvidas varia em cada unidade:
Um evento mensal de acordo com o tema escolhido. (Sara) Semanalmente e outras, mensalmente. (Esmeralda) 198
Em relao adeso do pblico-alvo s atividades, obtevese variabilidade de respostas: 50% dos entrevistados responderam que h participao nas aes, visto que so assuntos que despertam grande interesse; 25% responderam que a participao restrita: s vezes percebo que a aderncia maior quando tem um atrativo diferente, exemplo, sorteio, algo comestvel; 25% responderam que fazer com que o pblico participe das aes de educao em sade difcil, porque nem sempre fcil a sensibilizao por parte da equipe junto ao usurio. Segundo relato do coordenador Diamante, a maior diculdade de adeso s atividades encontra-se no grupo de adolescentes. No entanto, sabido que os prossionais que atuam no Servio de Ateno Bsica de Sade podem atuar e desenvolver aes educativas em sade, para colaborar com esse grupo etrio no intuito de diminuir riscos, mas, para isso, eles devem estar preparados para abordar essa clientela e a fase da adolescncia.9 Em todo o setor de sade municipal existe somente um prossional exclusivo para a educao em sade, para o setor de endemias, que atua realizando palestras para a populao. A maioria das aes nas unidades de ESFs desenvolvida por agentes comunitrios de sade, visto que, por sobrecarga de processos administrativos e assistencialistas, os enfermeiros so privados de tempo livre para o desenvolvimento de prticas educativas em sade, bem como educao permanente de sua equipe. Dos enfermeiros entrevistados, 100% possuem especializao em gesto da sade da famlia e um deles est cursando mestrado. Ainda, 75% deles cursaram disciplinas de didtica no ensino superior.
O setor de sade nanciado com recursos do prprio municpio, compreendendo 69% do total do repasse anual; o Estado contribui com 2,2% do valor e a Unio, com 28,8%. Em 2007, o municpio teve um gasto de R$ 2.494.172,08 com o setor de sade, compreendendo uma frao de 21,7% dos recursos da prefeitura municipal para o ano. No h relato de uma verba nanceira especca para o desenvolvimento de aes de educao em sade e educao permanente dos prossionais. O recurso utilizado para tal ca a cargo dos recursos do Vigisus e do programa "Sade em Casa". Os dados de repasse e despesas do setor de sade no municpio, em 2004, 2005 e 2006, foram avaliados e podese perceber o aumento dos gastos do setor ao longo dos anos.7 Todos os prossionais entrevistados foram questionados sobre a importncia do desenvolvimento dos processos de educao em sade na comunidade e na equipe, obtendo-se como respostas:
Fundamentais para a troca de conhecimentos entre profissionais de sade e clientes, de maneira que ambos sejam atores do processo de conquista do direito sade. (Sara) importante para toda rea de sade, principalmente para a preventiva, mas percebo que a frequncia contnua difcil. (Esmeralda) uma prtica que deve ser constantemente desenvolvida com a populao com o objetivo da mudana de hbitos e informaes, proporcionando qualidade de vida populao. (Rubi) So essenciais para mudanas necessrias para se adquirir qualidade de vida do usurio e mudar os indicadores de sade da populao, assim como analisar as aes da equipe de sade. (Quartzo)
pela maior proximidade com a populao e a nfase nas aes preventivas e promocionais.11 Para o enfrentamento dos problemas de sade, cada equipe dever conhecer a realidade das famlias pelas quais responsvel, identicar os agravos referentes sade, levantar as situaes de risco das famlias, elaborar, junto com a comunidade, um planejamento de aes para a promoo a sade, prestar assistncia integral e contnua, desenvolver aes educativas e intersetoriais; mas isso somente ser possvel se as equipes de sade estiverem vinculadas sociedade, se a ateno bsica estiver bem desenvolvida.3 A educao em sade constitui uma atribuio dos profissionais de sade da ESF e definida por um conjunto de saberes e prticas orientado para a preveno de doenas e promoo da sade; uma prtica que possibilita a produo do cuidado construda mediante a interao profissional/paciente. Trata-se de um recurso por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido no campo da sade, intermediado pelos prossionais de sade, atinge a vida cotidiana das pessoas, promovendo a interao entre o cientco e o conhecimento individual e cultural, para oferecer subsdios para a adoo de hbitos saudveis e condutas adequadas de sade.11 So atribuies de todos os prossionais da equipe da ESF: prestar assistncia integral populao adscrita, respondendo demanda de forma contnua e racionalista; coordenar, participar de e/ou organizar grupos de educao para a sade; dentre outros.12 Especicamente ao prossional enfermeiro, a dimenso da educao, como rea cooperadora na atuao da enfermagem, de grande relevncia, devendo ser tomada como indispensvel na prtica prossional.13 Pode-se dizer que constitui papel intrnseco do enfermeiro fomentar as questes educacionais em sade que envolvem seus diferentes contextos de trabalho, a m de potencializar seu eixo fundamental de trabalho: a produo do cuidado. Percebe-se pela maioria das aes de educao em sade palestras em grupos operativos, fbricas, salas de espera, depoimentos em rdios e escolas e pelos mecanismos didticos em que so desenvolvidas que eles ocorrem, principalmente, pelos meios que colocam o pblico-alvo como seres passivos do processo educativo. Nesse tipo de ao, a aprendizagem ocorre pela transmisso de verdades do educador para o educando, com estratgias didticas de exposio, demonstrao, memorizao e repetio dos conceitos mais importantes. Esse modelo trata-se da comunicao e da educao baseadas no modelo bancrio tradicional emissor/canal/receptor, frequentemente realizadas com a eliminao das mediaes socioculturais.14 Esse modelo refere-se teoria da transmisso, que parte da premissa de que as ideias e conhecimentos so os pontos mais importantes da educao e, como consequncia, o aluno, para alcanar seus objetivos, deve receber o que o professor ou o livro lhe oferece. O aluno considerado uma pgina em branco, na qual
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DISCUSSO Pedra Lascada um pequeno municpio do centro-oeste mineiro que, apesar de estar cadastrado em Gesto Plena da Ateno Bsica, oferece populao atendimento a algumas reas de medicina especializada, facilitando o acesso do pblico. Com uma populao de 12.292 habitantes e mantendo quatro equipes de ESF, encontrase adequado Portaria n 648/06, que estabelece que para a implantao de equipes de ESF deve existir uma equipe multiprossional responsvel por, no mximo, 4 mil habitantes, sendo a mdia recomendada de 3 mil habitantes, e composta por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade.10 Essas unidades funcionam como porta de entrada para o sistema de sade municipal, favorecendo o vnculo equipe-populao e a acessibilidade s aes desenvolvidas. A ateno bsica desenvolvida de acordo com seus pressupostos e legislaes. Dentre os diversos espaos dos servios de sade, destacam-se os de ateno bsica como um contexto privilegiado para o desenvolvimento de prticas educativas em sade. Essa considerao justifica-se pela particularidade desses servios, caracterizados
novas ideias e conhecimentos de origem exgena sero impressos.15 No desenvolvimento de atendimento ambulatorial, por meio de oficinas educativas, o enfermeiro visa abrir espao para discusso, reexo e compreenso das dificuldades encontradas pelas famlias quanto aos cuidados cotidianos, de modo mais complexo e satisfatrio. Foram considerados, tambm, os componentes ambientais, fsicos, culturais, sociais, econmicos associados s diversidades de cada famlia, ressaltando-se que, em todas as ocinas educativas, os conceitos de promoo da sade no contexto sade e doena foram trabalhados exaustivamente.16 Pichon Riviere,17 por meio de suas terapias em grupos e de sua observao, desenvolveu a teoria dos grupos operativos. O pesquisador entende por grupo operativo aquele centrado em uma tarefa de forma explcita (ex.: aprendizado, cura, diagnstico de diculdade) e outra tarefa de forma implcita, subjacente primeira. De acordo com essa concepo, desenvolveu conceitos e instrumentos que possibilitam a compreenso do campo grupal como estrutura em movimento, o que deixa claro o carter dinmico do grupo, que pode ser vertical, horizontal, homogneo, heterogneo, primrio ou secundrio. O objetivo com a tcnica abordar, por meio da tarefa, da aprendizagem, os problemas pessoais relacionados com a tarefa, levando o indivduo a pensar. Nesse tipo de ao, pode-se promover a interao entre o conhecimento cientco e o conhecimento grupal e cultural, com a nalidade de orientar aes bencas em sade sem desvalorizar o pensamento individual, fazendo com que os indivduos modiquem ou no suas aes de acordo com as prprias necessidades. Algumas aes citadas, como os encontros, atividades em praa pblica e as conversas em sala de espera, viabilizam a troca de experincias entre os participantes e, mediante uma ao direcional efetuada pelo prossional, prope uma educao centrada no pblico e desenvolvida com base em suas necessidades, visando orientar-lhe os atos por meio da vivncia de experincias signicativas.18 Outras aes, como caminhadas e bordados, fomentam um encontro entre os profissionais de sade e a populao, promovendo uma atividade que proporciona uma mudana de estilo de vida que reflita em sua qualidade. Esse ambiente potencial ao desenvolvimento da educao em sade, embora, muitas vezes, essa ao seja feita sozinha, sem um direcionamento do prossional que possibilite aos participantes vincular essa atividade a um processo de educao, mediante troca de experincias, debates e dilogo sobre temas que acometem a sade. O dilogo promove uma relao horizontal entre educando e educador, que se posicionam como sujeitos na construo do conhecimento.3 O processo de comunicar e educar entendido, hoje, como vrias teorias e formas que coabitam o universo educacional: a forma vertical, como transmisso/ difuso de conhecimentos e informaes entre os atores do processo; e a forma dialgica, como circulao
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e significao de signos entre mltiplos emissores/ receptores de mensagens, em que somos todos emissores/produtores e, simultaneamente, receptores ativos, capazes de interpretar mensagens e serem sujeitos da educao.14 Cada uma possui seu valor e possibilidade de aplicao, de acordo com a necessidade educacional exigida. O modelo emergente de educao em sade pode ser referido como modelo dialgico,11 no qual o usurio dos servios valorizado como sujeito detentor de conhecimentos vlidos, embora nem sempre condizente com o saber tcnico-cientco. Nesse modelo, valoriza-se a participao, na qual prossionais e usurios atuam como iguais e ativos no processo educativo, ainda que com papis diferenciados. O objetivo com a educao dialgica no transmitir informaes para a sade, mas transformar e ampliar saberes existentes por meio do dilogo e do debate de ideias. A prtica educativa, assim, promove a autonomia e a responsabilidade dos indivduos no cuidado com a sade no pela imposio de uma informao determinada pelo prossional, mas pelo desenvolvimento da compreenso do contexto de sade. Objetiva-se, ainda, a construo de um saber sobre o processo sade/doena/ cuidado que d autonomia aos indivduos para decidirem quais mtodos so mais apropriados para promover, manter e recuperar a sade deles. O processo de educao em sade por meio de grupos permite a participao como forma de garantir ao indivduo e comunidade a possibilidade de decidirem sobre o prprio destino, interferindo na melhoria do seu nvel de sade. Essa estratgia consiste numa valiosa alternativa para se buscar a promoo da sade aprofundando discusses e ampliando conhecimentos, de modo que as pessoas superem suas diculdades e obtenham maior autonomia, melhores condies de sade e qualidade de vida. Esse processo exige dos profissionais da sade, especialmente do enfermeiro, a necessidade diferenciada de olhar essa estratgia a fim de que perceba suas possibilidades dinmicas e plurais que o incitem a desenvolver a criatividade, a exibilidade e o sensvel.19 preciso destacar, tambm, a ao da Secretaria Municipal de Sade, que deve incentivar as aes de educao em sade promovendo educao permanente dos seus prossionais. Note-se que, pelas aes citadas, todas so oferecidas pela gesto estadual; a Secretaria Municipal de Sade atua transmitindo as aes promovidas pela gerncia regional. A educao permanente em sade pressupe as necessidades de conhecimento e a estruturao de demandas educacionais geradas no cotidiano do trabalho, indicando os caminhos e pistas para o processo de formao. uma modalidade educativa que tem como pblico-alvo a equipe multiprossional, destacando-se os problemas reais de sade, cujo objetivo transformar as prticas tcnicas e sociais. 3 Segundo Ceccim, 3 a educao permanente em sade constitui estratgia fundamental s transformaes do trabalho no setor, para que venha a ser um lugar de atuao crtica,
reexiva, propositiva, compromissada e tecnicamente competente, o que remete necessidade de estruturar a educao permanente tambm em mbito municipal, respondendo s demandas da populao local, e no somente s da gesto estadual. A prtica de aprendizagem permanente e gradativa, com base nas experincias de cada um, nas quais as mudanas ocorrem de acordo com as necessidades sentidas, com uma comunicao aberta de respeito e valorizao das pessoas envolvidas, traduz, sem dvida, um processo democrtico de se autocuidar e se autorreciclar.16 As prticas acontecem em variados locais no municpio, promovendo facilidade de acesso populao, mas, em contrapartida, apresentam uma frequncia mnima e, ainda, com uma participao muito pequena do prossional enfermeiro. H necessidade de estabelecer vnculos entre a equipe e a populao para que haja assiduidade s atividades de educao, produzindo conana e credibilidade entre os pares como condio necessria participao da populao nas atividades desenvolvidas pelas equipes de sade. As pessoas precisam estar cientes de que existem necessidades, de que h um risco h sade delas, para que se mobilizem e participem de aes teraputicas, de controle, preveno, educao, dentre outras, em parceria com o Poder Pblico, embora haja vrios fatores que fragilizam o vnculo e a assiduidade, dentre eles as relaes trabalhistas dos prossionais; a falta de capacitao; a violncia urbana/insegurana e outros fatores sociais; as decincias nas aes do Estado e a imagem dos servios pblicos de sade veiculada pela mdia, que reforam a falta de credibilidade desses servios; e a subestimao de situaes de risco pelas pessoas que tm a ideia de que os riscos esto em algum lugar distante, afetando grupos especcos, e no ali, na vida cotidiana.14 Ressalte-se que no h o desenvolvimento de prticas elaboradas com base na da anlise do perl epidemiolgico municipal. Esse pode ser um indicador de direcionamento das prticas de educao em sade que deve ser trabalhado juntamente com as necessidades expressas pelos sujeitos em sua vida diria. Destaque-se que a nalidade da avaliao epidemiolgica consiste em apresentar aos prossionais de sade, professores e pesquisadores a dupla importncia da aplicao da epidemiologia: na compreenso da dinmica das doenas de relevncia para a sade da populao e no planejamento e avaliao dos programas e servios de sade.20 As funes educativas do enfermeiro esto relacionadas aos usurios durante consultas, visitas domiciliares e em trabalhos de grupo, visando autonomia individual em relao preveno, promoo e reabilitao da sade; discusso com grupos organizados da sociedade (grupos de sem-terra, associao de moradores, igrejas e outros) sobre os problemas de sade e as alternativas para resolv-los; e promoo de aes de capacitao
da equipe de enfermagem, quando so identicadas as necessidades dos funcionrios, o planejamento, a execuo e a avaliao dos cursos ministrados.21 Como contexto das prticas educativas, considera-se que estas tanto podem ser formais e desenvolvidas nos espaos convencionais dos servios, com a realizao das palestras e distribuio de cartilhas e folhetos, como tambm podem ser informais, desenvolvidas nas aes de sade cotidianas. Entretanto, dada a relevncia da comunicao dialgica, valoriza-se o espao das relaes interpessoais estabelecidas nos servios de sade como contextos de prticas educativas. Verica-se, dessa maneira, que a prtica educativa no ESF no conta, necessariamente, com um espao restrito e denido para seu desenvolvimento. Antes, os prossionais so advertidos de que devem oportunizar seus contatos com os usurios para abordar os aspectos preventivos e de educao sanitria.13 Desse modo, o desenvolvimento de prticas educativas no mbito do ESF, seja em espaos convencionais, a exemplo dos grupos educativos, seja em espaos informais, como a consulta mdica na residncia das famlias em ocasio da visita domiciliar, expressa a assimilao do princpio da integralidade pelas equipes de sade da famlia.11 No foi evidenciada uma forma sistemtica de avaliao dos resultados obtidos pela prtica educativa; ela desenvolvida e, na maioria das vezes, a satisfao, ou no, e a assiduidade da populao levam continuidade da ao, segundo relato dos enfermeiros entrevistados. No que se refere assiduidade, notaram-se entraves s equipes quanto adeso do pblico-alvo, que de difcil sensibilizao e, em parte, participa das aes quando estas oferecem prmios ou confraternizaes com lanches. Quanto anlise de resultados de processos, h necessidade de estarmos atentos aos processos, para que sejam consistentes em nvel de produo com os resultados que desejamos, bem como ao produto como parmetro para o dimensionamento e controle de nossas aes. Os resultados no nascem espontaneamente; necessitam de ao consistente para serem produzidos. Ou investimos em nossa ao, ou os resultados no chegam at ns.22 Todos os enfermeiros entrevistados consideraram as aes de educao em sade essenciais ao desenvolvimento de uma ateno bsica de qualidade, seja por meio de mudanas de hbitos da populao, seja pela alterao do perl epidemiolgico ou dos indicadores de sade. No existem, no municpio ou na legislao em sade vigente, incentivos nanceiros para o desenvolvimento especco de aes de educao em sade. Os gastos gerados por essa atividade so nanciados por outras verbas destinadas ao setor de sade municipal, por meio de orientaes elaboradas e apresentadas no Pacto de Gesto/2005.23
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CONSIDERAES FINAIS As prticas de educao em sade desenvolvidas nesse municpio abrangem uma parcela considervel da populao, mas ainda so desenvolvidas de maneira que o pblico trabalha de forma passiva, recebendo novos conhecimentos j prontos. Vrios autores consideram que a verdadeira educao deve ser construda por sujeitos ativos na produo de conhecimento transformador. Para tanto, aes que envolvem debates, dilogos, atividades e demonstraes prticas e dinmicas, vivncias de novas experincias e novos mundos tm a possibilidade de ser mais difundidas no processo educativo para atingir esse m. No municpio de Pedra Lascada, existem, coexistentes, tcnicas de educao em sade baseadas na metodologia da transmisso e na prtica educativa dialgica. As prticas educativas so eventuais, sem programao, e o objetivo baseia-se na epidemiologia local. A falta de programao, recursos humanos, materiais e fsicos surge como grande dicultador da prtica educativa, prejudicando-a ou impossibilitando-a.8 necessrio que os profissionais enfermeiros se conscientizem da igualitria importncia de desenvolver aes gerenciais, assistencialistas e educativas, sem prejuzo de nenhuma; para tanto, estruturar um cronograma que atenda a todas as atividades de ateno bsica desse prossional pode ser um forte aliado ao desenvolvimento dessas atividades. Os resultados das aes de educao devem ser avaliados, discutidos e publicados, pois somente por meio de estudos que a sociedade e os governantes so mobilizados sobre a importncia da melhoria do processo. Com base em estudos srios, secretrios e comisses articulam-se e se mobilizam para investir na educao em sade, certos de que essa uma ao capaz de mudar indicadores de sade, pers epidemiolgicos e, principalmente, melhorar a qualidade de vida da populao brasileira de maneira ecaz e sem grandes despesas. necessria, portanto, uma prtica educativa em sade que considere as necessidades reais das pessoas e das populaes, favorecendo-lhes a autonomia, a liberdade, a criatividade e a participao na preveno, promoo e restabelecimento de sua qualidade de vida. O protagonismo e a responsabilizao desses sujeitos pela vida compreendem sua insero sociopoltica e humanitria numa relao tica consigo mesmos e com o outro. Esse seria o papel fundamental da educao em sade, articulando diferentes conhecimentos no
contexto das polticas de sade, sociais, econmicas e educacionais.16 Interessa propor algumas inovaes necessrias e possveis para potencializar o desenvolvimento da educao em sade. Nesse sentido, preciso considerar que a introduo de inovaes nas prticas de comunicao e educao em sade em geral um grande desao, uma vez que aponta para mudanas na cultura, isto , nas formas de realizar essas prticas no sistema de sade brasileiro. Alguns desses desafios esto intimamente ligados ao processo de construo desse sistema de forma democrtica, descentralizada e eciente. Destaque-se que no se trata de reduzir as solues tcnicas, mas necessrio rever os princpios que modelam as prticas, no sentido de torn-las mais ecientes. Assim, alguns princpios e diretrizes para aes de comunicao, educao e participao podem ser preliminarmente destacados para o debate: participao democrtica; sensibilidade cultural; multimidiatizao: meios e recursos disponveis e preferenciais; dialogicidade/criao de espaos de conversao; mobilizao e educao por pares; capacitao profissional e comunitria; antecedncia de pesquisas culturais (crenas, valores, saberes, percepes); pesquisas avaliativas das prticas de educao, comunicao e participao para o controle de agravos14. A comunicao, a educao e a mobilizao social so campos de ao fundamentais para o bom desempenho de programas de preveno e promoo da sade, mais pela sua capacidade de abrir espaos de dilogo e conversao entre prossionais, agentes de sade e populao, na busca de soluo para os problemas que os afetam, do que pelo seu potencial de mudar comportamentos e atitudes individuais diante de riscos sade, visto que a populao tem a possibilidade de aceitar ou no as informaes adquiridas por meio do processo. As prticas de comunicao, educao e mobilizao social devem estar vinculadas, como estratgias da promoo da sade, a um conjunto ampliado de aes intersetoriais de natureza econmica, jurdica, poltica e social.14 Cabe ressaltar a importncia de desenvolver mais estudos e estratgias referentes ao processo de educao nos vrios campos de atuao do prossional de sade. Isso porque so produzidos em pequena quantidade e a interveno educativa pode contribuir para mudanas no estilo de vida, no aprendizado de novas formas de cuidar, ampliando as oportunidades para resgatar o bem-estar fsico e emocional da populao e da equipe, alm de possibilitar mudanas no perl epidemiolgico e reestruturao do modelo assistencial em sade.
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O estresse e seus fatores determinantes na concepo dos graduados de Enfermagem
O ESTRESSE E SEUS FATORES DETERMINANTES NA CONCEPAO DOS GRADUANDOS DE ENFERMAGEM

STRESS AND ITS DETERMINANT FACTORS IN THE NURSING STUDENTS CONCEPTION El ESTRS Y SUS FACTORES DETERMINANTES EN LA PERCEPCIN DE LOS GRADUANDOS DE ENFERMERA
Caroline de Aquino Pereira1 Lvia Ceschia dos Santos Miranda2 Joanir Pereira Passos3
RESUMO
Os objetivos com este trabalho consistiram em identicar o nvel de estresse dos graduandos em enfermagem e discutir a relao dos possveis fatores associados ao estresse na qualidade de vida do discente. Para alcanar os objetivos propostos, realizou-se um estudo descritivo com abordagem quantiqualitativa. O cenrio foi uma Escola de Enfermagem de uma universidade pblica. Participaram do estudo 214 alunos. Para coleta dos dados, aplicou-se um formulrio com perguntas abertas e fechadas. Os resultados evidenciaram um nmero expressivo de graduandos que armaram sentir-se estressados, podendo evoluir para manifestaes patolgicas. Dentre as inmeras situaes consideradas como fatores associados ao estresse, as que mais chamam ateno so as relacionadas sade e famlia, bem como a trabalho/universidade (provas, ensino prtico, sobrecarga). Isso remete ao estresse como alteraes psicosiolgicas, o que pode vir a prejudicar a vida acadmica, caso no consigam lidar com o estresse a que so submetidos no dia a dia, dentro e fora da universidade. Palavras-chave: Sade; Enfermagem; Estresse Psicolgico.
ABSTRACT
The present study aimed at identifying the stress level in nursing graduation students and at discussing the connection between the factors possibly linked to stress and quality of life of the students. To reach the objectives above, a descriptive study of quantitative approach was carried out. The scenery was a Nursing School at a Public University where 214 students were interviewed. For data collection, a form containing open and closed questions was applied. Many situations were considered factors linked to stress, but the most outstanding were associated to health and family, as well as that situations associated to work/University (tests, practical teaching, feeling under pressure), what let us think about stress as a psychological and physical alteration. Keywords: Health; Nursing; Stress.
RESUMEN
Este estudio tiene como objetivo identicar el nivel de estrs de los graduandos en enfermera y discutir la relacin de los posibles factores asociados al estrs en la calidad de vida del alumno. Para alcanzar los objetivos propuestos se realizo un estudio descriptivo con enfoque cualitativo y cuantitativo. Su escenario fue la facultad de Enfermera de una universidad pblica; participaron 214 alumnos. Para la recogida de datos se utiliz un fomulario con preguntas abiertas y cerradas. Los resultados indican que una cantidad expresiva de graduandos arm sentirse estresada y con posibilidad de que se desencadenasen manifestaciones patolgicas. Entre la gran cantidad de situaciones consideradas como factores asociados al estrs las ms relevantes estn relacionadas con la salud, la famlia, el trabajo y la universidad (pruebas, enseanza prctica, sobrecarga). Por lo tanto, se trata del estrs como alteraciones psicosiologicas, que podra afectar la vida academica si los alumnos no logran controlar la presin a la cual estn sometidos en su da a da, dentro y fuera de la facultad. Palabras clave: Salud; Enfermera; Estrs
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Enfermeira. Graduada pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestranda. Bolsista da CAPES do Programa de Ps-Graduao Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ). Enfermeira. Graduada pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ). Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Professora Associada do Departamento de Enfermagem em Sade Pblica da Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ). Endereo para correspondncia Joanir Pereira Passos: Rua Sernambi, 96. Pechincha, Jacarepagu Rio de Janeiro-RJ. CEP: 22743-220. Tel: (21) 33273457/2245-3192/9337-7770. E-mail: joanirpassos@bol.com.br.
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INTRODUO A temtica do estresse abordada atualmente em todos os mbitos da vida humana. O estresse quase sempre visualizado como algo negativo que ocasiona prejuzo no desempenho global do indivduo,1:18 ou seja, problemas na sade fsica e mental, prejudicando-lhe a atuao prossional, a sade, o bem-estar e as relaes interpessoais. Na atualidade, a palavra estresse tem sido muito empregada, relacionada a sensaes de desconforto e vista como algo que pode vir a comprometer o cotidiano. Alm disso, grande nmero de pessoas que se dizem estressadas ou relacionam a outros indivduos a mesma sensao. Muitas vezes, no entanto, a palavra estresse no traduz o signicado exato do que ocorre.2,3 H dois tipos de estresse: eustress tenso com equilbrio entre espao, tempo, realizao e resultado; e distress tenso com rompimento do equilbrio biopsicossocial por excesso ou falta de esforo, incompatvel com o tempo, resultados e realizao.4 Estressor uma situao ou vivncia que gera sentimentos de tenso, ansiedade, medo ou ameaa que pode ser de origem interna ou externa. O estresse no deve ser entendido como uma condio esttica, pois um fenmeno bastante complexo e dinmico.1 O estresse situa-se na dimenso interativa homem/meio/ adaptao, ocasionando crescimento e desgastes, alm de ser intrnseca a condio de viver.5 Assim, preciso aprender a conviver com o ritmo de vida agitado, desgastante, com falta de tempo para o lazer e descanso, alimentao inadequada e cobrana excessiva so fatores fundamentais no desenvolvimento do quadro de estresse. No dia a dia do acadmico de enfermagem, todos esses fatores citados so vivenciados, desde o momento do ingresso na universidade. Com curso em horrio integral, o ritmo de vida intenso e a presso psicolgica causada pelas exigncias impostas pelos professores das disciplinas e pela ansiedade de ter um bom rendimento a cada perodo cursado vo aos poucos se tornando fatores estressores aos alunos. As caractersticas inerentes ao curso, cuja nfase de formao prossional est voltada para o cuidado, fazem com que, nesse perodo, a relao aluno/enfermeiro/ paciente seja norteada, muitas vezes, por estmulos emocionais intensos: o contato ntimo com a dor e o sofrimento do outro; o atendimento a pacientes em fase terminal; a diculdade em lidar com pacientes queixosos e em condies emocionais alteradas; a intimidade corporal; e outras caractersticas que requerem do aluno um perodo de adaptao a essa condio especca de formao prossional.6 Soma-se a isso o desgaste psicolgico e fsico do enfermeiro, uma vez que perde noites de sono estudando, e aps longo dia de estgio ainda tem de fazer trabalhos acadmicos, pesquisas e demais afazeres comuns aos universitrios. No ambiente acadmico, os discentes passam por momentos de mudana, desenvolvimento, frustrao,
crescimento, temores e angstias. Dessa forma, frequentemente, desenvolvem sentimentos como desapontamento, irritabilidade, preocupao, impacincia durante a graduao, acarretando dcit de aprendizado e consequente queda na qualidade da assistncia de enfermagem no estgio.7 O desenvolvimento de pesquisas que abordem o tema fundamental, pois o estresse no somente um processo resultante da mudana dos hbitos e estilos de vida inadequados, mas, tambm, um fator de risco para outras doenas e distrbios psquicos, podendo ser causador de enfermidades no decorrer da vida. Alm disso, inuencia aqueles que convivem com os que sofrem de estresse, como familiares, amigos, colegas de trabalho, que esto envolvidos no desenvolvimento dessa morbidade e, tambm, no apoio para sua resoluo. No caso dos discentes de enfermagem, o fator estresse um aspecto a ser levado em considerao, tendo em vista que estes sero os futuros prossionais e cuidadores, sendo em parte responsveis pelo tratamento, pela recuperao e pela reabilitao da clientela. Este estudo teve como objeto a viso dos alunos quanto aos fatores estressores no curso de graduao em enfermagem e como objetivos, descrever o perl dos acadmicos de enfermagem investigados, identicar a presena dos possveis fatores estressores nos graduandos de enfermagem de uma universidade pblica e discutir o estresse em relao aos seus fatores estressores. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa descritiva com abordagem quantiqualitativa.8 O cenrio foi a Escola de Enfermagem de uma universidade pblica, localizada no municpio do Rio de Janeiro. Participaram 264 alunos do curso de graduao, sendo selecionados 214 para a pesquisa. O critrio de incluso estabelecido foi: estar regularmente matriculado no 2 semestre de 2007, em qualquer perodo do referido curso, e responder armativamente questo de sentir-se estressado. Do total de participantes, apenas 50 discentes disseram que no se sentiam estressados, portanto no foram analisados neste estudo. Para a realizao deste estudo foi empregado um formulrio com perguntas abertas e fechadas, relacionados ao perl do aluno e sua concepo em relao ao estresse e agentes estressores. A coleta dos dados foi realizada pelas pesquisadoras, mediante aplicao do formulrio estruturado, aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (CEP/UNIRIO) n 081/2007. Todos os procedimentos metodolgicos obedeceram aos padres estabelecidos pela Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade (CNS), que trata das Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.9 Na anlise dos formulrios estruturados foram adotados os seguintes procedimentos: leitura e releitura das perguntas abertas, destacando-se as palavras e/ou
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frases signicativas quanto ao contedo, objetivando estabelecer unidades temticas a serem consideradas nas categorias de anlise, alm do tratamento de dados com clculo de frequncia absoluta e percentual. RESULTADOS E DISCUSSO Os dados obtidos nos formulrios aplicados aos alunos permitiram a caracterizao do perfil, a relao do estresse e seus possveis fatores estressores na viso do discente investigado. I Caracterizao do perl do aluno Ao analisar a faixa etria, a predominncia entre 17 e 21 anos acontece do 1 ao 5 perodo, com aproximadamente 35% dos graduandos; os estudantes com idade entre 22 e 26 anos predominam a partir do 6 perodo at o 9 perodo; e a faixa etria acima de 27 anos representada por 6% do total de estudantes participantes. Em relao ao sexo, como esperado, h maior percentual de estudantes do sexo feminino, totalizando 191 (89%) e apenas 23 (11%) do sexo masculino. Ao consolidar o quantitativo de estudantes por perodo no curso, as diferenas percentuais em relao ao sexo vo de 76% de mulheres, encontradas entre os alunos do 8 perodo, e chegam a 97% no 6 perodo do curso. Essa diferena se deve ao fato de a prosso estar histrica e culturalmente ligada s prticas femininas. A enfermagem tem como ponto-chave o cuidado, o qual sempre foi visto como uma qualidade preponderante feminina. A mulher preparada desde pequena para ser me, cuidar da casa, da famlia, dos enfermos; ou seja, cuidar de tudo e de todos. Apesar de tantas mudanas no mundo e nas prosses, a enfermagem continua sendo vista como prosso de caracterstica feminina. Em relao ao estado civil dos discentes, 208 (97%) so solteiros e 6 (3%), casados. Para o elevado ndice de solteiros, atribui-se a baixa idade dos alunos participantes da pesquisa. Alm disso, atualmente, os jovens esto buscando independncia e estabilidade nanceira e deixam os relacionamentos num segundo
plano, procurando estabelecer uma unio um pouco mais tarde, quando se sentem mais seguros e maduros para tal, esperando a concluso dos estudos para se dedicarem futura famlia. No que diz respeito a lhos, 213 dos entrevistados, ou seja, 99%, ainda no tm lhos. Como se pode observar, quase a totalidade de estudantes no tem lhos, e esse percentual se deve a vrios fatores, como pouca idade da maioria dos respondentes, conhecimento sobre mtodos contraceptivos e facilidade de obt-los. Em seguida, pediu-se ao discente que mencionasse quais atividades ele realizava alm da graduao de enfermagem, podendo citar mais de uma atividade. Vericou-se que uma parcela considervel de estudantes 83 (39%) respondeu sim, no formulrio, quando questionados sobre se exerciam outras atividades alm da graduao. Aos que responderam sim foi solicitado, no formulrio, que descrevessem quais as atividades realizadas. As citaes foram agrupadas, sendo as mais expressivas: atividades extracurriculares (a prtica de estgios, monitorias e pesquisas), correspondendo a 51 (24%) do total de estudantes; a categoria trabalho citada por 29 discentes (14%), que conciliam trabalho e estudo, tendo nmeros mais signicativos nos ltimos perodos do curso; alm das atividades cursos complementares, outra graduao e esportes. Como se pode observar no QUADRO 1, a maioria dos estudantes exerce outras atividades ligadas rea de sade e universidade, como as extracurriculares (estgios/bolsistas/monitoria) e cursos complementares. Isso demonstra a preocupao desses discentes com a formao e o aperfeioamento deles na futura carreira. O ponto fundamental desta pesquisa era o questionamento de o discente sentir-se ou no estressado (QUADRO 2). Ao se tomar o total inicial de estudantes desta pesquisa (264), chegou-se a 214 (81%) respondendo armativamente questo. Ao se comparar por perodo, obteve-se menor percentual de sentir-se estressado (65%) nos alunos ingressantes na graduao e o percentual mais elevado (96%) entre graduandos do 3 perodo.
QUADRO 1 Outras atividades exercidas pelos discentes. Rio de Janeiro 2007

Atividades Atividades extracurriculares Cursos complementares Outro curso universitrio Trabalho Esporte 1 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 3 3 6 1 4 1 4 1 1 2 4 0 5 2 1 0 2 0 6 15 2 0 3 0 7 13 1 0 5 6 8 9 0 1 3 0 9 8 0 0 6 0 Total 51 12 4 29 7
Fonte: Escola de Enfermagem de uma /universidade pblica
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QUADRO 2 Estresse dos discentes por perodo letivo. Rio de Janeiro 2007
Sentir-se estressado Perodos Sim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 22 19 26 28 15 36 27 17 24 No 12 7 1 8 7 5 4 3 3 % 65 73 96 80 68 88 87 85 85
psicologia do trabalho o cansao. A fadiga mental est diretamente ligada fadiga fsica, denominada cansao geral.11 Em relao categoria Trabalho e Universidade, a mais apontada pelos estudantes, com um total de 275 citaes, destacam-se avaliaes, sobrecarga e atividades extracurriculares como fatores estressores. Os problemas familiares, as tarefas domsticas foram os fatores mais referidos na categoria Casa e Famlia, correspondendo a 46 e 5 citaes, respectivamente. Em razo da sobrecarga de atividades e do necessrio cumprimento de tarefas, o aluno afasta-se do seu convvio familiar e social, o que o leva ao isolamento. A necessidade de realizar atividades voltadas mais especicamente para sua rea de atuao acadmica impede que esse aluno desfrute outros aspectos da vida importantes nessa fase de formao humana.12 Na categoria Pessoal e Social, emerge como problema os relacionamentos interpessoais com 41 citaes, seguido do futuro como fator estressor. A maior parte desses discentes se encontra nos ltimos perodos da graduao, tendo a natural preocupao com o desenvolvimento da carreira e da vida pessoal. Em contrapartida, o sentimento de ansiedade citado por seis alunos dos primeiros perodos da graduao. A ansiedade um sentimento evidente no aluno em situao de ensino-aprendizagem em sala de aula, o qual se torna mais intenso quando o aluno est em campo de estgio, visto que as situaes de risco com a sade, a doena e a morte se tornam problemas evidentes.12 No tocante categoria Financeiro, ter o tempo preenchido por inmeras atividades acadmicas, tendo em vista o curso integral, diminui as chances dos estudantes de conseguirem trabalhar, sendo citado como um fator estressor, bem como a falta de dinheiro, acarretando diculdades nanceiras. Ao categorizar as citaes foram-se evidenciando os inmeros sinais e sintomas decorrentes do estresse, como taquicardia, palpitao, dores, sentimentos de sobrecarga, ansiedade, cansao, problemas de relacionamento, sendo estas reaes diferentes em cada organismo. Desse modo, podemos analisar o quanto o estresse pode afetar o equilbrio do organismo de modo cclico, ou seja, no h como desgastar a mente sem afetar o corpo e o comportamento. Quando um sistema sofre desajuste, h uma reao imediata do restante do organismo. O estresse pode ser observado em, pelo menos, duas dimenses: como processo e como estado. O estresse como processo a tenso diante de uma situao de desao por ameaa ou conquista O estresse como estado o resultado positivo (eustress) ou negativo (distress) do esforo gerado pela tenso mobilizada pela pessoa.13 O estresse, muitas vezes, funciona como fator estimulante. H pessoas que conseguem viver bem quando tm prazos curtos para entrega de trabalhos, realizam tarefas prximas nalizao do prazo e dizem que se sentem melhor dessa maneira, correndo contra o tempo. Mas
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Fonte: Escola de Enfermagem de uma universidade pblica
Com vista discusso dos resultados, entendemos estresse como processo de tenso diante de uma situao de desao por ameaa ou conquista. Desse modo, pode-se armar que o processo de tenso diante de uma situaodesafio, seja em razo de ameaa, seja de conquista, acarreta o estresse10:47. Assim, associamos o fato de muitos estudantes terem respondido que se sentiam estressados ao estresse, sensao que tinham no momento em que responderam questo. E, ainda, o fato pode ter ocorrido em razo de a coleta de dados ter sido realizada prximo ao m do perodo letivo, um momento em que os alunos tm maior nmero de avaliaes e cobranas, ou seja, diante de uma situao-desao. II Relao estresse e agentes estressores na viso dos investigados Aos que armaram sentir-se estressado, foi solicitado que mencionassem as situaes que os levavam ao estresse. Aas citaes foram agrupadas em eixos temticos preestabelecidos, com base no teste de estresse do Dr. Richard Rahe, emergindo as categorias: Sade, Trabalho e Universidade, Casa e Famlia, Pessoal e Social, Financeiro. Na categoria Sade, os fatores estressores poucas horas de sono, a falta de lazer e a alimentao inadequada foram os mais mencionados pelos alunos como os que levam a situaes de estresse. Alguns graduandos, porm, ao confundirem fator estressor com sintomas de estresse, citaram ter palpitaes, taquicardia e cansao, sinais considerados preocupantes. As alteraes como resposta ao estresse, manifestadas siologicamente, podem evoluir para manifestaes patolgicas. Um dos transtornos mais pesquisados pela
a correria e a pressa, atreladas alta quantidade de trabalho, baixa qualidade de vida no trabalho, ao pouco tempo de socializao com amigos e a famlia, fazem com que a pessoa se desgaste aos poucos e no consiga perceber os sinais e os sintomas de estresse. Entende-se trabalho, aqui, como estudo, pois os estudantes referidos tm carga horria a cumprir, responsabilidades com ensino prtico, no mbito hospitalar e na sade coletiva, alm de innitas tarefas, como estudar para provas, trabalhos, seminrios e projetos que foram citados por muitos como sendo fonte de estresse. Diversas pessoas tm o costume de cobrar tanto de si mesmas quanto dos demais; sempre acham que poderiam ter feito melhor e sofrem com isso o chamado desejo de perfeio. H os que vivem de acordo com a sociedade, no olhando para os prprios sonhos, mas buscando satisfazer os outros e seguindo modismos. Outro indutor muito repetido na sociedade : seja forte, dando a entender que o fardo pode ser pesado, mas a pessoa precisa aguentar. Dentre os entrevistados, 39% realizam outras atividades e a maioria delas est relacionada com o aperfeioamento e com o trabalho. III Nvel de estresse analisado pelo estudante No formulrio, um dos questionamentos foi sobre como se consideram em relao ao nvel de estresse, tendo como base as mesmas usadas pelo teste do Dr. Rahe,14 que estabelece nveis de estresse (alto, elevado, moderado, baixo). Dos 214 estudantes participantes, 53 (25%) consideraram seu nvel de estresse alto, 64 (30%) estresse elevado, 56 (26%) moderadamente estressado e 41 (19%) estresse de nvel baixo, conforme QUADRO 3. QUADRO 3 Avaliao pessoal sobre o nvel de estresse. Rio de Janeiro 2007
Nvel de estresse Perodo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Total Baixo 3 4 6 10 1 11 3 3 0 41 Moderado Elevado 10 3 5 7 5 7 7 3 9 56 5 7 10 3 4 12 11 5 7 64 Alto 4 5 5 8 5 6 6 6 8 53
A resposta ao estresse inuenciada pela intensidade, durao e mbito do estressor e pelo nmero de estressores presentes no momento. Estressores so denidos como sendo estmulos precedentes ou precipitantes de mudana.15:22
O estresse, quando presente no indivduo, pode desencadear uma srie de doenas. Se nada feito para aliviar a tenso, a pessoa cada vez mais se sentir exaurida, sem energia e depressiva.13 As doenas relacionadas estimulao excessiva de um rgo ou ligadas a um retardo em seu funcionamento podem possuir um componente de estresse. As doenas e disfunes mais estudadas so: hipertenso arterial, lceras gastroduodenais, obesidade, cncer, psorase, tenso pr-menstrual. Outras patologias, como cefaleia, herpes simples, vitiligo, lpus, colite ulcerativa, doenas relacionadas ao estresse, so classificadas como psicosiolgicas.4 No o estresse que causa essas doenas, mas ele propicia o desencadeamento de doenas para as quais a pessoa j tinha predisposio ou, ao reduzir a defesa imunolgica, abre espao para que doenas oportunistas apaream.13 CONSIDERAES FINAIS Com este estudo foi possvel identicar o nvel de estresse dos discentes de enfermagem do curso de graduao de todos os perodos de uma universidade pblica e discutir a relao dos fatores associados ao estresse que prejudicam a qualidade de vida desses alunos. Dos 264 estudantes que participaram da pesquisa, 214 se consideram estressados; somente 50 negaram o estresse. Analisando as respostas de acordo com o perodo letivo dos alunos, os dados mostram que o terceiro perodo o mais estressante, como armam 96% dos alunos desse perodo; em segundo lugar, o sexto perodo, com 88% do total da classe; e em terceiro lugar, o stimo perodo, com 87% de estressados. O perodo menos estressante segundo os alunos, com 65%, o primeiro perodo, quando os estudantes ainda esto se adequando universidade. Ao discutir os fatores estressores dentre as inmeras citaes, destacamos aquelas mais significativas de acordo com a categoria. Dentre elas as que mais chamam ateno so as relacionadas Sade e a Famlia, como as relacionadas ao Trabalho e Universidade (exemplo: provas, ensino prtico, sobrecarga), o que nos remete ao estresse como alteraes psicosiolgicas, mostrando que no basta cuidarmos da sade fsica, esquecendo-se das necessidades sociais. De acordo com os graduandos e seguindo a matriz do teste do Dr. Rahe, ao analisar os dados, foram identicados os seguintes resultados: nvel baixo de estresse 41(19%) dos alunos, 56 (26%) com resultado estresse de nvel moderado, 64 (30%) com estresse elevado e 53 (25%) com nvel alto de estresse.
Fonte: Escola de Enfermagem de uma universidade pblica
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Como demonstrado no estudo, o estresse se tornou problema de sade pblica e preciso mais ateno por parte da sociedade e das entidades de sade para REFERNCIAS
tal questo. Portanto, deve-se identificar quais so as fontes de estresse e equacion-las, objetivando a qualidade de vida.
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Estresse entre enfermeiros hospitalares e a relao com as variveis sociodemogrficas
ESTRESSE ENTRE ENFERMEIROS HOSPITALARES E A RELAO COM AS VARIVEIS SOCIODEMOGRFICAS

STRESS AMONG HOSPITAL NURSES AND THE RELATION WITH THE SOCIO-DEMOGRAPHICS VARIABLES ESTRS ENTRE ENFERMEROS DEL HOSPITAL Y LA RELACIN CON LAS VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS
Gabriela Feitosa Lima1 Estela Regina Ferraz Bianchi2
RESUMO
O objetivo com esta pesquisa foi estudar a inuncia das variveis sociodemogrcas na percepo do estresse. Baseando no modelo interacionista do estresse, utilizou-se a abordagem quantitativa, descritiva e correlacional. Participaram do estudo 101 enfermeiros de um hospital de alta complexidade do municpio de So Paulo. Foram utilizadas a Escala Bianchi de Stress, Escala de Estresse no Trabalho e Escala de Estresse Percebido para a coleta de dados. Os resultados permitiram constatar que os enfermeiros participantes apresentam nvel mdio de estresse (mdia = 3,80) e que as situaes percebidas como estressantes foram aquelas relacionadas ao ambiente fsico da unidade de trabalho, aos aspectos relacionais do processo de trabalho da enfermagem, ao processo sade-doena dos pacientes e organizao do processo de trabalho na instituio de sade. As variveis que apresentaram relao estatisticamente signicante com os nveis de estresse dos enfermeiros foram: idade(p<0,001),tempo de formao acadmica(p<0,001),arrimo de famlia(p<0,041) e curso de ps-graduao(p<0,001). Conclui-se que as variveis sociodemogrcas inuenciam na percepo do estresse e que necessrio cuidar de quem cuida conhecendo quem so os prossionais de enfermagem, como eles vivem, quais suas aspiraes, motivaes e necessidades para se atingir o principal objetivo do cuidado de enfermagem: uma assistncia de qualidade. Palavras-chave: Estresse Psicolgico; Enfermagem; Trabalho; Hospitais Gerais.
ABSTRACT
The goal of this study is to analyze the inuence of the social-demographic variables on the perception of the stress among hospital nurses. Based in the transactional framework of stress, this is a study of quantitative descriptive and co relational approach. The data was collected among 101 nurses of a hospital of high complexity in the municipal district of So Paulo. Bianchi Stress Inventory, Work Stress Scale and Perceived Stress Scale were used for collecting data. The results demonstrated that the nurses have a medium level of stress (average = 3,80) and the situations perceived as stressful were related to the physical environment in the unit of work, the relational aspects of the work process , the health-disease process of the patient and the organization of the work in the hospital. The statistics showed that the nurses level of stress are related to: age(p< 0,001), time of academic training(p<0,001), being the main source of income (p<0,041) and being in postgraduate course(p<0,001).In conclusion, the socio-demographic variables have inuence on perception of the stress and it is necessary to care for those who care to know who are the nurses, how they live, what are their aspirations, motivations and needs to achieve the main objective of nursing care: quality in nursing assistance. Key words: Stress; Nursing, Work, General Hospitals.
RESUMEN
Este estudio, en base al modelo interaccionista del estrs, ha tenido como objeto investigar la inuencia de las variables sociodemogrcas en la percepcin de dicho estrs. Se trata de un estudio cuantitativo, descriptivo y correlacional en el cual participaron 101 enfermeros de un hospital de alta complejidad del municipio de San Pablo. Para la recogida datos se utilizaron la Escala de Estrs Bianchi, la Escala de Estrs Laboral y la Escala de Estrs Percibido. Se obtuvo como resultado que los enfermeros participantes tienen niveles medios de estrs (promedio = 3,80) y que las situaciones percibidas como estresantes fueron las relacionadas al entorno fsico de la unidad laboral, al proceso salud-enfermedad de los pacientes , a los aspectos relacionales del proceso laboral de enfermera y a la organizacin del trabajo en la institucin de salud. Las variables que mostraron relacin estadsticamente signicativa con los niveles de estrs de los enfermos fueron: edad (p<0,001), tiempo de egresado (p<0,001), apoyo dela familia (p<0,041) y curso de postgrado (p<0,001). Se concluye que las variables sociodemogrcas inuyen en la percepcin del estrs y que se precisa cuidar a quienes cuidan. Hay que saber quines son los profesionales de enfermera, cmo viven, cules son sus motivaciones, aspiraciones y necesidades para lograr el objetivo principal de los cuidados de enfermera: la asistencia de calidad. Palabras claves: Estrs; Enfermera; Trabajo; Hospitales generales
Estudante de Graduao em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Bolsista de Iniciao Cientca (FAPESP). E-mails: gabriela.lima@usp.br;gabi_fei@yahoo.com.br. Livre docente em Enfermagem. Professora associada da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). E-mail: erfbianc@usp.br. Endereo para correspondncia Estela Regina Ferraz Bianchi: Escola de Enfermagem. Departamento ENC, Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419, Bairro Cerqueira Csar, CEP: 05403-000, So Paulo-SP. E-mail: erfbianc@usp.br.
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INTRODUO O termo estresse tornou-se mais conhecido no meio social a partir do nal da dcada de 1970 e incio da dcada de 1980,1 dado que chama ateno, pois nesse perodo a economia mundial foi marcada pelo modelo neoliberal baseado no individualismo e na competio. Segundo dados da International Stress Management Association (ISMA), 70% da populao brasileira economicamente ativa sofre com as consequncias do estresse.2 O conceito de estresse, baseado no modelo interacionista, corresponde a uma complexa srie de fenmenos subjetivos experenciados quando a demanda de um evento taxa ou excede os recursos de adaptao da pessoa.1 Nesse modelo, considera-se que o estresse no existe no evento, mas o resultado da interao entre o indivduo e o ambiente. Se o indivduo perceber que dispe de recursos para satisfazer a demanda, no ocorrer estresse. Entretanto, se perceber que a demanda excede seus recursos de enfrentamento, o estresse se estabelece e o indivduo pode avaliar a situao como uma ameaa (potencial para dano ou perda) ou como um desao (potencial para ganho ou benefcio). O estabelecimento do estresse gera perda da homeostase, que, se estabelecida constantemente, poder resultar em uma srie de doenas, como lceras ppticas, doenas cardiovasculares, doenas mentais e doenas infecciosas.3 Essas consequncias fsicas e psquicas do estresse interferem e comprometem a qualidade da assistncia prestada aos pacientes, uma vez que o trabalho da enfermagem caracterizado pelo cuidado do ser humano para o ser humano, no qual cada um tem suas necessidades particulares de sade. O trabalho, alm de proporcionar meios de subsistncia, insero social e independncia nanceira, pode ser organizado de forma estressante para o indivduo. O estresse ocupacional acontece durante a interao das condies de trabalho (ambiente) com as caractersticas do trabalhador (indivduo), em que o profissional depara com situaes que considera ameaadoras sua realizao pessoal e prossional.4 A enfermagem possui como caracterstica prossional situaes que podem gerar estresse, como a necessidade de agir com prontido e competncia, o sofrimento e/ ou perda do paciente, sobrecarga de trabalho, relaes interpessoais, turnos alternantes e baixa remunerao,5 que podem levar a um segundo vnculo empregatcio, falta de condies de lazer,6 a incerteza com relao manuteno do emprego e a falta de respaldo do profissional na instituio.7 Estressores extraorganizacionais, como problemas econmicos e familiares e a distncia e transporte do lar ao trabalho, foram apontados como inuenciadores dos estressores organizacionais.8 Em um estudo de reviso de literatura, foram citadas as condies pessoais, como o modo de vida dos prossionais, o duplo fazer (me/ prossional), a situao nanceira e o relacionamento conjugal, como fatores
estressores.5 Essa observao se faz bastante coerente ao avaliar o indivduo como ser humano integrante de uma estrutura familiar inserida em uma estrutura social. O modelo interacionista aponta que h muitos fatores que inuenciam na percepo de uma situao como ameaa, incluindo o nmero e a complexidade da situao/evento, novidade da situao, autoestima, valores da pessoa, suporte social, durao da ameaa e sua controlabilidade.1 Constam na literatura algumas consideraes sobre variveis sociodemogrcas nas quais se aponta o tempo de formado como importante varivel na percepo do estresse9 em algumas atividades exercidas no ambiente de trabalho hospitalar. Outro estudo sugere que na populao estudada, as enfermeiras com idade entre 30-39 anos relataram mais estresse quando comparadas com outras faixas etrias, assim como enfermeiras com histria de acidente de trabalho.3 No entanto, no se encontrou um estudo que correlacionasse as variveis sociodemogrcas com a percepo do estresse. Diante do exposto, neste estudo tem-se como objetivo estudar a influncia das variveis sociodemogrficas idade, lhos, arrimo de famlia, tempo de formao acadmica, curso de ps-graduao, tempo de trabalho na unidade atual, segundo vnculo empregatcio, carga horria e turno de trabalho na percepo do estresse. CASUSTICA E MTODO Trata-se de um estudo com abordagem quantitativa, descritiva correlacional. A coleta de dados foi realizada em um hospital municipal de So Paulo, caracterizado como de alta complexidade, e contou com a participao de 101 enfermeiros. O Comit de tica em Pesquisa da Prefeitura do Municpio de So Paulo aprovou e autorizou a realizao do estudo. Na coleta de dados, foram utilizados os questionrios Escala Bianchi de Estresse (EBS), Escala de Estresse Percebido (PSS 10) e Escala de Estresse no Trabalho (EET ). Aps esclarecer a nalidade da pesquisa, esses questionrios foram distribudos pessoalmente a cada enfermeiro, preenchidos e devolvidos pesquisadora no mesmo dia. Os dados obtidos em cada escala foram registrados em planilhas com o uso do MS Excel XP. A Escala Bianchi de Stress composta por duas partes. Na Parte 1, objetiva-se denir o perl sociodemogrco dos enfermeiros participantes e medir a sensao de valorizao no trabalho, utilizando uma escala analgica visual (EAV). O levantamento dos estressores e do nvel de estresse padronizado e autoatribudo feito na Parte 2, na qual cada enfermeiro deve assinalar em uma EAV qual seu nvel de estresse e assinalar para cada um dos 51 itens referentes s atividades inerentes ao processo de trabalho da enfermagem como se sente diante da situao, sendo reservado 0 para ser assinalado quando o enfermeiro no realiza a atividade; 1 para pouco desgastante at 7 para altamente desgastante e 4, o valor mdio.10
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A Escala de Estresse Percebido composta por 10 questes, tipo Likert, com variao de 0=nunca a 4= quase sempre,11 relativos a pensamentos e sentimentos experenciados pelos profissionais no ltimo ms, tendo como referncia a data de preenchimento do questionrio. A Escala de Estresse no Trabalho um instrumento de estresse ocupacional geral e, segundo os autores, pode ser aplicada em diversos ambientes de trabalho e ocupaes variadas. composta por 23 itens, que abordam estressores variados e reaes emocionais constantemente associadas12 aos estressores, nos quais o participante diz se concorda ou no com as armativas do instrumento. Para as trs escalas, na anlise estatstica, foi utilizado o coeciente de Spearman, o nvel de signicncia adotado foi de 5% e os resultados estatsticos com p descritivo menor que 0,05 foram considerados signicantes. APRESENTAO DOS RESULTADOS Caracterizao da populao A populao do estudo foi constituda por uma grande maioria de prossionais do sexo feminino (89,1%), com idade que predominou entre 30-40 anos (35,6%) e 40 e 50 anos (31,7%), cuja mdia foi 41,2 anos. Possuam tempo de formao acadmica compreendido entre 6 e 10 anos 37 (36,6%) participantes, cuja mdia para essa varivel foi 13,3 e o desvio-padro, 8,7. Quase 31% dos participantes fazem uso de medicamentos e 63(62,4%) possuem lhos. O mesmo nmero e percentual foi encontrado para aqueles que so arrimo de famlia. Praticamente toda a populao da pesquisa, 97 enfermeiros (96 %) so enfermeiros assistenciais e 63(62,4%) possuem curso de ps-graduao, sendo que 60 (59,4 %) destes so cursos lato sensu. O tempo de trabalho na unidade para 67 (66,4 %) participantes compreende o intervalo entre um e dez anos. Grande parte, 68 enfermeiros (67,3%) possui outro emprego e 67 (66,3%) possuem uma jornada de trabalho de 12 horas por dia. No perodo noturno, trabalham 38 enfermeiros (37,6%) e 27 (26,7%) trabalham nos perodos da manh e tarde. Com relao distribuio do quadro de funcionrios entre as unidades da instituio, notou-se que as unidades que possuem maior quantidade de prossionais so aquelas que atendem pacientes crticos, como unidade de tratamento intensivo (com 35 enfermeiros), pronto-socorro (25 enfermeiros) e, tambm, unidade de internao (20 enfermeiros). Sensao de valorizao no trabalho Quanto sensao de valorizao no trabalho, os valores encontrados para a populao em estudo foram
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obtidos medindo-se com uma rgua de 20 centmetros o valor assinalado pelo participante, em uma linha de 10 centmetros de comprimento, em que 0 corresponde sensao mais negativa possvel e 10 corresponde sensao mais positiva possvel. Praticamente metade (51,5%) dos participantes assinalou uma sensao igual ou inferior a 5, e 43,6% assinalaram sensao superior a 5. Quatro participantes (4,95%) no responderam. Nveis de estresse autoatribudos A anlise dos nveis de estresse autoatribudos e escores de estresse padronizado, bem como a caracterizao dos estressores, foi feita com a populao de 100 enfermeiros, pois um dos participantes no respondeu Parte 2 da EBS. Com relao ao nvel de estresse autoatribudo pelos enfermeiros, os pontos assinalados na EAV (considerando o mnimo de 0 e mximo de 10) de todos os participantes foram medidos com uma mesma rgua de 20 centmetros. Ao assinalar a percepo do nvel de estresse na escala analgica visual, 64 participantes (64 %) assinalaram nveis acima de 5. Escore de estresse padronizado dos enfermeiros participantes. Os escores variam de 1,11 a 6,51. Grande parte dos escores est na faixa entre 2 e 5. A mdia dos escores dos enfermeiros foi de 3,80 (dp =1,14), muito prxima da mediana, cujo valor foi 3,83. Os nveis obtidos so classicados em baixo (at 3,0), mdio (de 3,1 a 4,0), alerta (de 4,1 a 5,9) e alto (acima de 6,0). Pode-se dizer, portanto, que os enfermeiros participantes desta pesquisa possuem nvel mdio de estresse. O domnio da Escala Bianchi de Estresse que apresentou maior escore padronizado de estresse foi o domnio F (condies de trabalho para o desempenho das atividades do enfermeiro), com escore igual a 4,65, seguido do domnio E (coordenao das atividades da unidade) com escore igual a 4,09 e domnio C (atividades relacionadas administrao de pessoal) com escore igual 4,04. Em seguida, o domnio D (assistncia de enfermagem prestada ao paciente) apresentou escore 3,70, o domnio A (relacionamento) apresentou escore igual a 3,32 e o domnio B (funcionamento da unidade) apresentou escore igual a 3,21. Numa ordem decrescente entre os domnios de escore padronizado de estresse, tem-se F>E>C>D>A>B, cuja variao foi de 4,65 a 3,21. Escores de estresse por itens dos domnios e caracterizao dos estressores As atividades do domnio F que apresentaram maior escore foram os itens descritos a seguir. O item nvel de barulho na unidade (item 37) apresentou escore igual
a 5,10. Para 33 enfermeiros (33%), o nvel de barulho da unidade uma realidade que se congura como altamente desgastante, pois atriburam nota 7 a esse item. O ambiente fsico da unidade (item 36) apresentou escore igual a 4,80 e a atividade realizar tarefas com tempo mnimo disponvel (item 49) apresentou escore de 4,59. No domnio E, a atividade controlar a qualidade do cuidado (item 10) apresentou escore de estresse igual a 4,64.As atividades elaborar rotinas, normas e procedimentos e atualizar rotinas, normas e procedimentos tambm se conguram como atividades estressantes com escore de estresse em nvel de alerta (4,31 e 4,18 respectivamente). Com relao ao domnio C, as atividades que obtiveram maior escore foram controlar a equipe de enfermagem (item 7), elaborar escala mensal de funcionrios (item 14) e avaliar o desempenho do funcionrio (item 13), com escores iguais a 4,40, 4,21 e 4,11, respectivamente. No domnio D, as atividades que obtiveram maior escore foram: orientar familiares de paciente crtico (item 30) e atender os familiares de pacientes crticos (item 28). Atender s necessidades dos familiares (item 21) e supervisionar o cuidado de enfermagem (item 24) foram atividades que obtiveram escores pouco maiores que 4,5. Enfrentar a morte do paciente (item 29) apresentou escore igual a 4,47 e atender as emergncias na unidade (item 27) escore igual a 4,37. As atividades do domnio A que obtiveram maiores escores foram: comunicao com administrao superior (item 51), comunicao com supervisores de enfermagem (item 50) e relacionamento com farmcia (44), cujos escores foram respectivamente 3,8, 3,52 e 3,47. Por m, no domnio B, a atividade que obteve maior escore foi levantamento de quantidade de material existente na unidade (item 6), com escore igual a 4,26. Escala de Estresse Percebido (PSS) Buscou-se caracterizar os enfermeiros de acordo com os nveis obtidos de estresse nessa escala, tendo como delimitador os nveis acima e abaixo do nvel mdio de estresse possvel de ser obtido nessa escala. Dos 51 enfermeiros com escore de estresse percebido abaixo de 20, 37 enfermeiros (72,6%) esto na faixa de idade entre 30 e 50 anos; 34 (66,7%) possuem lhos, 29 (66,7 %) so arrimo de famlia; 34 (66,67%) frequentaram algum curso de ps-graduao, 25 (49,0%) possuem tempo de formado variando entre 6 e 15 anos; 30 (58,8%) possuem carga de trabalho de 12 horas/dia e 28 (56,9 %) possuem outro emprego; 20 (39,2 %) trabalham no turno noturno; e 39 (76,5 %) trabalham por um perodo de at dez anos na unidade atual. Dos 50 enfermeiros com escore de estresse percebido acima de 20, 9 enfermeiros (18%) esto na faixa de idade entre 30 e 50 anos; 29 (58%) possuem lhos; 34 (68%) so arrimo de famlia; 29 (58 %) frequentaram algum curso de ps-graduao; 27 (54%) possuem tempo de
formado variando entre 6 e 15 anos; 37 (74%) possuem carga de trabalho de 12 horas/dia; 39 (78 %) possuem outro emprego; 18 (36%) trabalham no turno noturno; e 40 (80%) trabalham por um perodo de at dez anos na unidade atual. Variveis sociodemogrficas, valorizao, Escala Bianchi de Stress e Escala de Estresse Percebido A fim de fazer uma avaliao entre as variveis sociodemogrficas, a sensao de valorizao e as escalas de estresse EBS e PSS, foi utilizado o MS Oce XP para vericar e comparar as mdias da EBS e PSS com relao s variveis sociodemogrcas. Nota-se que o grupo de enfermeiros que assinalaram nveis abaixo de 5 na linha de sensao de valorizao (ponto mdio) obteve mdia de escore de estresse EBS e PSS maiores quando comparados com o grupo que assinalou sentir-se mais valorizados no trabalho. De fato, houve associao de fraca a moderada, mas inversa e estatisticamente signicante entre a Escala Bianchi de Stress e sensao de valorizao no trabalho com p < 0,032 cujo coeciente de Spearman foi -0,214. Com relao varivel idade, ao analisar os enfermeiros pertencentes faixa etria entre 30 e 40 anos, percebeuse que eles apresentam escore de estresse EBS (3,86) inferior maioria das outras faixas etrias, no entanto, eles apresentaram escore de estresse PSS maior (21,53) que todas as outras faixas etrias. Ao analisar a varivel filhos, os enfermeiros que possuem lhos se percebem menos estressados apresentando mdias de escore de estresse EBS (3,72) e escore PSS (20,33) menores quando comparados com os que no possuem. Estes ltimos apresentaram mdia de escore EBS 3,88 e mdia PSS igual a 21. Os enfermeiros que so arrimo de famlia apresentaram maior mdia de escore de estresse EBS (3,87) quando comparados com os que no so (3,69). As mdias de escore de estresse obtidos na escala PSS para os que se conguram ou no como principal fonte de renda da famlia foram respectivamente iguais a 20, 94 e 20. Ao analisar a varivel curso de ps-graduao, observouse que ambos os grupos (os que possuem e no possuem curso) apresentam mdias de escore de estresse PSS muito prximas (20,57 e 20,81, respectivamente). No entanto, a mdia de escore de estresse EBS do grupo de enfermeiros que possuem curso de ps-graduao (3,73) inferior quando comparada com a mdia do grupo que no possui (3,97). Com relao ao tempo de formao acadmica, observouse que quanto menor o tempo de formao acadmica, maior o estresse. A associao foi de fraca a moderada com p<0,001, mas inversa e estatisticamente signicante entre o nvel de estresse obtido na EBS e o tempo de formao acadmica . Ao analisar a varivel carga horria, as mdias de escore EBS dos enfermeiros que trabalham 12 horas por dia e
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daqueles que possuem carga horria diria superior a 12 horas apresentaram valores muito prximos (3,78 e 3,80 respectivamente), porm o grupo que possui jornada de trabalho igual a 12 horas apresentou mdia de escore PSS superior (21,22) quando comparado ao grupo que possui jornada diria de trabalho de 6 horas dirias (19,1). Ao considerar a varivel segundo vnculo empregatcio, observou-se que o grupo de enfermeiros que apresentou maior escore PSS (21,25) aquele cujos enfermeiros possuem um segundo emprego (os que no possuem obtiveram escore de 19,22); porm, quando comparados com o grupo de prossionais que no possuem outro vnculo empregatcio, apresentaram mdia menor de escore EBS (3,71), ao passo que os que possuem apresentaram escore igual a 3,97. Com relao varivel turno de trabalho, o grupo de enfermeiros que trabalha em esquema rodzio apresenta mdia de escore de estresse EBS (4,20) maior que os turnos da manh (2,33), tarde (3,75) e noite (3,83) e so os que obtiveram a maior mdia de escore PSS (23,38). Ao analisar a varivel tempo de trabalho na unidade atual, notou-se que o grupo de prossionais que possui menor tempo na unidade atual (at um ano) o que apresentou menor mdia de escore EBS (3,46) e escore PSS de 18,92. O grupo de enfermeiros que obteve menor escore PSS (17,75) e que apresentou maior mdia de escore EBS (4,12) foi o que trabalha na unidade em um perodo compreendido entre 10 e 15 anos. Escala de Estresse no Trabalho (EET) O menor escore obtido nessa escala foi 26 (mnimo possvel 23) e o maior, 104 (mximo possvel 115). A maior concentrao de pontuao de estresse encontra-se na faixa entre 80 e 40. Pode-se observar que 56,6% da populao em estudo obteve escore abaixo de 60 e 43,4% acima desse valor. Itens da EET que obtiveram grande percentagem de concordncia/discordncia entre os participantes Ao analisar as assertivas da Escala de Estresse no Trabalho, observou-se que 68 enfermeiros (67,3%) concordam com a seguinte assertiva:
Sinto-me irritado com a deficincia de divulgao de informao sobre decises organizacionais. (EET 5)
notou-se que 66 enfermeiros (65,4 %) discordaram da seguinte armao:

Sinto-me incomodado de realizar tarefas que esto alm de minha capacidade. (EET 9)
Ao confrontar os dois ltimos itens acima descritos da EET (EET13 e EET 9), percebeu-se que os enfermeiros participantes sentiam capacitados para realizar suas tarefas, mas sentiam falta do treinamento institucional para sua capacitao. As variveis sociodemogrficas e a Escala de Estresse no Trabalho As variveis sociodemogrficas que apresentaram correlao estatisticamente signicante na EET foram: idade (coeficiente de Spearman =-0, 176, p<0,001), tempo de formao acadmica (coeciente de Spearman = -0, 141, p<0,001), arrimo de famlia (coeciente de Spearman = -0,204, p=0,041) e curso de ps-graduao (coeciente de Spearman =0,125, p<0,001). A sensao de valorizao no trabalho tambm demonstrou fraca associao, mas inversa e estatisticamente signicante com o escore de estresse da EET, com coeciente de Spearman = -0,348 e p <0,001.
FIGURA 1 Relao entre as variveis sociodemogrcas e pontuao de nveis de estresse obtidos na EET A FIG. 1 ilustra a relao das variveis sociodemogrcas citadas acima com a percepo do estresse dos participantes obtida com base no escore da escala EET. Pode-se observar que o nvel de estresse no trabalho sofre interferncia das variveis: idade: quanto menor a idade, maior o escore de estresse no trabalho; tempo de formado: quanto maior o tempo de formado, menor o escore de estresse no trabalho; curso de ps-graduao: se realizou algum curso de ps-graduao, maior o escore de estresse no trabalho; arrimo de famlia: se o arrimo, menor o escore de estresse no trabalho.
Outra assertiva que merece ser pontuada a EET 13, pois 83 enfermeiros (82,2 %) disseram que concordam com a seguinte armao:
Tenho me sentido incomodado com a deficincia nos treinamentos para capacitao profissional.
Ao verificar quais atividades que obtiveram grande percentagem de discordncia entre os participantes,
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DISCUSSO A discusso dos resultados foi feita com base nos estressores a que os enfermeiros esto submetidos e no entendimento deles como pessoa inserida em esferas da vida (familiar, social) luz do modelo interacionista do estresse. Os dados relacionados ao sexo predominante na populao em estudo vo ao encontro daqueles encontrados na literatura.3,13 A populao em estudo predominantemente constituda por profissionais do sexo feminino (89,1 %) e quase sua totalidade constituda de enfermeiros assistenciais (96%). Essa mesma populao apontou o nvel de barulho na unidade, o ambiente fsico da unidade e a necessidade de realizar tarefas com tempo mnimo disponvel como algumas das atividades mais estressantes . Dados coerentes com o fato de que grande parte dos enfermeiros trabalha em unidade de terapia intensiva (35 enfermeiros) e pronto-socorro (25 enfermeiros), unidades que atendem a pacientes crticos cujos equipamentos de monitorizao (UTI) e grande uxo de pacientes e familiares (PS) contribuem para o nvel de barulho. Um estudo em que foram analisados os estressores no trabalho da enfermagem identificou como estressores organizacionais a poluio ambiental (rudos, iluminao) como fator estressante, bem como as relaes interpessoais estabelecidas na instituio.8 No pronto-socorro, ainda, h a necessidade de agir prontamente em tempos mnimos, pois o fluxo de paciente ou a condio de sade deles assim exige. Em estudo com enfermeiros que trabalham em pronto socorro, ao se analisar o nvel de estresse dos prossionais utilizando a Escala Bianchi de Stress, identicou-se a atividade realizar tarefas com tempo mnimo disponvel com um escore acima de 5.7 Em estudos realizados com equipe de enfermagem atuante em terapia intensiva14 e em centro cirrgico,15 evidenciou-se que a longa jornada de trabalho, a sobrecarga de trabalho e as relaes interpessoais so as atividades mais estressantes, diferentes das atividades obtidas neste estudo. As atividades relacionadas administrao de pessoal que obtiveram maior escore foram: controlar a equipe de enfermagem, elaborar escala de funcionrios e avaliar o desempenho do funcionrio. Isso demonstra que, mesmo sendo enfermeiros assistenciais, a responsabilidade gerencial do enfermeiro, como integrante de uma equipe composta por tcnicos e auxiliares, atividade considerada estressante. Com relao s atividades relacionadas coordenao das atividades da unidade, apresentaram maior escore aquelas que dizem respeito coordenao da qualidade do cuidado e elaborao de rotinas, normas e procedimentos. Analisando-se esses estressores, percebese que eles advm diretamente da forma como se d a organizao de trabalho, bem como das relaes de poder. Dados semelhantes foram obtidos em trabalhos
anteriores e em diferentes realidades, tais como em hospital privado 9 e em hospital governamental.16,17 No que diz respeito assistncia de enfermagem prestada ao paciente, as atividades que apresentaram maior escore (acima de 4 nvel de alerta) englobam a orientao de familiares de pacientes crticos, bem como atender s necessidades dos familiares e supervisionar o cuidado de enfermagem. Outra vez percebe-se que as atividades que se apresentaram como mais estressantes envolvem atividades que fogem competncia apenas tcnico-cientca do prossional, pois podese notar que as atividades socioeducativas (exigem relacionamento interpessoal e comunicao) da assistncia de enfermagem se conguraram tambm como as mais estressantes. Ressalte-se, ainda, o item enfrentar a morte do paciente. Essa atividade foi percebida como altamente desgastante por 24(24%) enfermeiros, o que talvez pode ser explicado pela pouca discusso na graduao sobre o processo de morrer, juntamente com o estabelecimento de vnculo afetivo entre cuidador e paciente. Com relao s outras variveis, a idade apresenta uma relao estatisticamente significante (p<0,001) com o escore de estresse obtido na Escala de Estresse no Trabalho. A relao dessa varivel com o escore de estresse apresentou relao inversa, ou seja, quanto maior a idade, menor a percepo do estresse. Segundo o modelo interacionista do estresse,1 a percepo do estresse (avaliao se ameaa ou desao) mediada pela interao pessoa/ambiente. A percepo do estresse, portanto, d-se da relao entre histrias de vida e experincias vividas (pessoa) e organizao do trabalho (ambiente). Quanto menor a idade, maior o estresse com relao a questes que envolvem processo de trabalho, instituio de sade e relaes interpessoais no ambiente de trabalho. Com relao sensao de valorizao no trabalho, ressalte-se que a deficincia no treinamento para a capacitao profissional e deficincia de divulgao de informaes sobre as decises organizacionais apareceram como pontos geradores de incmodo entre os enfermeiros. Decerto, porque interessados em aprimorar seus conhecimentos e obter maior capacitao para atingir a nalidade do trabalho; ou seja, a satisfao das necessidades de cuidado do paciente, um cuidado de qualidade, quando inserido em uma organizao de trabalho que favorece ou ao menos incentive a realizao de seus interesses como desenvolvimento prossional, sente-se cuidado e, portanto, valorizado. Encontrou-se relao inversa e estatisticamente significante entre os escores de estresse obtidos nas duas escalas EBS (p <0,032) e EET (p <0,001) e a sensao de valorizao no trabalho. Pode-se dizer, portanto, que sentir-se valorizado contribui para a elevao da autoestima, fator importante a ser considerado na percepo do estresse.1 Com base na faixa de idade predominante na populao, esperava-se que o grupo em estudo apresentasse maior tempo de formao acadmica e que a relao entre essa
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varivel e a percepo do estresse tambm fosse inversa, assim como a idade. Encontrou-se associao de fraca a moderada, mas inversa e signicante (p <0,001) entre os escores de estresse EBS e tempo de formado. Ou seja, quanto menor o tempo de formado, maior o estresse. O modelo interacionista aponta que, por meio de um processo de contnua avaliao da situao considerada estressante, o evento inicialmente percebido como ameaa pode passar a ser visto como um desao ou algo irrelevante a depender de muitos fatores, dentre os quais os recursos de enfrentamento,1 o que signica dizer que, durante o exerccio da prosso, o enfermeiro tem a possibilidade de desenvolver mecanismos de enfrentamento a m de se adaptar ao ambiente de trabalho e no se sentir estressado diante das diversas situaes do ambiente onde o trabalho acontece. Encontrou-se, tambm, associao fraca, mas inversa e estatisticamente significante (p<0,001) entre os escores de estresse obtido na EET e tempo de formao acadmica, ou seja, quanto maior o tempo em anos de formao acadmica, menor o estresse no trabalho. Na literatura, constam alguns dados que apontam o tempo de formado como importante varivel na percepo do estresse em algumas atividades exercidas no ambiente de trabalho hospitalar, como aquelas relacionadas com o funcionamento adequado da unidade, administrao de pessoal, assistncia direta ao paciente e coordenao das atividades,9 o que leva a reetir que os prossionais desenvolvem, com o passar dos anos em exerccio da prosso, mecanismos de enfrentamento para lidar com situaes estressantes que emergem de relaes interpessoais e de sua interao com organizao do trabalho. Com relao varivel arrimo de famlia, ao se avaliar o escore de estresse dos enfermeiros com base na EET, considerando os aspectos relacionais e de organizao do trabalho, observou-se que houve relao fraca, porm estatisticamente signicante (p=0,041) entre o escore de estresse e a varivel arrimo de famlia. Essa relao mostrou-se signicante, porm inversa, ou seja, aqueles que so arrimo de famlia possuem menor escore de estresse obtidos na EET. Em um estudo que trata sobre condies de vida e trabalho dos trabalhadores de enfermagem, a responsabilidade de gerar a principal fonte de renda da famlia foi associada perda da capacidade de trabalho.18 Decerto, perceber de maneira mais evidente os estressores de seu ambiente de trabalho sem que haja mecanismos de enfrentamento e trazer consigo a responsabilidade de sustentar sua famlia constituem fontes geradoras de estresse para o enfermeiro. Certamente, a responsabilidade (como demanda interna) de ser a principal provedora (o) dos meios de subsistncia da famlia est relacionada ao desenvolvimento de mecanismos de enfrentamento por parte dos enfermeiros desta pesquisa, diante de eventos estressantes na esfera relacional e de organizao do trabalho na instituio.
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Surge, ento, uma indagao: Seria a responsabilidade de gerar a principal fonte de renda da famlia uma demanda interna capaz de originar mecanismos de enfrentamento que resultem em uma aceitao do prossional, no que diz respeito s condies e organizao do trabalho, ou ainda uma demanda interna que se congura como um estmulo para melhorar o relacionamento entre os pares e superiores? Com relao varivel curso de ps-graduao, a anlise dos escores de estresse obtidos na EBS dos que possuem (3,73) ou no (3,97) curso de ps-graduao conduzem reexo de que possuir curso de ps-graduao auxilia na capacitao tcnico-cientca do prossional, tendo em vista que 95,2 % dos enfermeiros participantes da pesquisa possuem curso de especializao (lato sensu). Alm disso, certamente o curso de ps-graduao auxilia na sensao de domnio das atividades para atender s demandas de cuidado tcnico-cientco do paciente. A varivel curso de ps-graduao apresentou, na Escala de Estresse no Trabalho, fraca relao, mas positiva e estatisticamente signicante com os nveis de estresse; ou seja, o fato de possuir curso de ps-graduao est associado ao maior escore de estresse. Em um trabalho cujo objetivo foi avaliar a repercusso de um programa de informao sobre estresse e burnout entre enfermeiros hospitalares, como estratgia para reduo de estresse ocupacional, encontrou-se que 66% do grupo que procurou o programa era constitudo por enfermeiros especialistas.19 importante ressaltar que, neste estudo, 83 enfermeiros (82,2%) sentiram-se incomodados com a decincia de treinamentos para capacitao profissional e 66 (65,4 %) disseram que discordavam de que se sentiam incomodados em realizar tarefas que estvam alm de suas capacidades. Essa ressalva sugere que os participantes desta pesquisa no sentiam necessidade de capacitao tcnico-cientca, mas, sim, de capacitao atitudinal, comportamental, para saber como lidar com sentimentos e emoes que emergem das relaes humanas na instituio por exemplo, atender e orientar familiares de pacientes crticos, como tambm supervisionar e avaliar o desempenho de funcionrios. No que diz respeito maternidade ou paternidade, os filhos, por integrarem o grupo familiar, podem ser considerados uma demanda externa e a responsabilidade de educar e prover meios de subsistncia deles, uma demanda interna. Neste estudo, embora a varivel filhos no tenha apresentado relao estatisticamente signicante com os nveis de estresse em nenhuma das escalas, observou-se que a mdia do escore de estresse obtido do grupo de enfermeiros que possuem lhos menor na EBS (3,72) do que o escore do grupo que no possui lhos (3,88). Com relao s variveis tempo de trabalho na unidade atual, segundo vnculo empregatcio, carga horria e turno de trabalho, no foi possvel realizar uma comparao de signicncia entre essas variveis e escore de estresse, dada a disperso de dados, que dicultou a criao de categorias. Sugere-se que outras pesquisas sejam feitas
com metodologia de coleta de dados randomizada para essas variveis, a m de correlacion-las com o nvel de estresse. Chama a ateno o escore de estresse obtido nas escalas EBS e PSS e a varivel segundo vnculo empregatcio. Observou-se que o grupo que possui outro emprego apresenta mdia de escore padronizado menor (3,71) quando comparado com o grupo que no possui outro emprego (3,97), o que pode ser explicado pela maior habilidade em desenvolver atividades inerentes ao trabalho de enfermagem. Ao analisar os resultados obtidos na Escala de Estresse Percebido, que trata de sentimentos e sensaes percebidos no ultimo ms, a contar da data de preenchimento do questionrio, notou-se que o escore de estresse do grupo que possui outro emprego foi 21,25 ao passo que o escore dos que no possuem foi 19,22. Decerto, o desgaste fsico e mental exigido na execuo de tarefas em mais de um emprego, exigindo horas excessivas de trabalho, e a reduo do tempo de lazer e convvio familiar podem ser fatores que contribuem para a maior percepo do estresse na vida em geral. Com relao varivel turno de trabalho, notou-se que os enfermeiros que trabalham no esquema rodzio apresentaram escore de estresse obtido na EBS igual a 4,2 (nvel de alerta) e so aqueles que apresentaram maior mdia de escore de estresse obtido na PSS (23,38). Esses resultados sugerem que o esquema de rodzio inuencia na percepo do estresse, pois no se deve esquecer tambm de que esse turno de rodzios interfere na vida do prossional no mbito familiar. CONCLUSO As variveis sociodemogrficas que apresentaram associao estatisticamente signicante com os nveis REFERNCIAS
de estresse foram: idade, tempo de formao acadmica, curso de ps-graduao e arrimo de famlia. As variveis idade, tempo de formao acadmica e ser arrimo de famlia apresentaram associao inversa com escore de estresse no trabalho, enquanto para a varivel curso de curso de ps-graduao houve associao positiva. Conclui-se, portanto, que as variveis sociodemogrficas esto diretamente relacionadas manifestao de estresse e que a introduo do enfermeiro na vida profissional um momento de instabilidade por todas as demandas de adaptao ao ambiente de trabalho e s exigncias da prosso. Diante desses resultados, importante que os hospitais planejem um acompanhamento da adaptao do recm-formado instituio e incentivem e reconheam os enfermeiros com ps-graduao, bem como quem so os prossionais de enfermagem, considerando o prossional como pessoa que no chega empresa como uma mquina nova. Ela tem uma histria pessoal que gera aspiraes, desejos, motivaes, necessidades psicolgicas e interage com sua histria passada.4 A arte de cuidar de quem cuida, ao mesmo tempo em que uma atividade geradora de estresse, torna-se outro grande desao, pois envolve o gerenciamento de emoes, sentimentos, aspiraes, expectativas, motivaes oriundas de histrias de vida singulares. Para isso, necessrio conhecer quem so esses prossionais, como eles vivem, o que fazem, enfim, necessrio enxerg-los integralmente para que se atinja uma assistncia de enfermagem de qualidade. AGRADECIMENTOS FAPESP, pelo nanciamento desta pesquisa mediante a concesso da bolsa de iniciao cientca.
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A GENTE NO QUER S REMDIO: REPRESENTAES DE PACIENTES SOBRE O CUIDADO DE ENFERMAGEM

We doNt want just drugs: Representations of patients about nursing care NOSOTROS no deseamos SLO EL REMEDIO: representaciones de pacientes sobre Los cuidados de enfermera
Moema da Silva Borges1 Lilian Silva Queiroz2
Aldry Sandro Ribeiro3
RESUMO
O objetivo com este estudo foi apreender as representaes sociais de pacientes sobre os conceitos de cuidado e tratamento. Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo com abordagem qualitativa cuja tcnica empregada foi a livre associao de palavras. Participaram do estudo 45 sujeitos. Os dados foram analisados com o auxlio do software Evoc. Os resultados apontaram que, diante do termo indutor cuidar, emergiram trs elementos nucleares: amor, carinho e dar. Diante do termo indutor tratar, surgiramram dois elementos nucleares: doena e tratamento. Considerando as representaes sociais dos pacientes sobre os conceitos de cuidar e tratar, os resultados revelam que os pacientes esperam que, no cuidado de enfermagem, o foco central seja a pessoa doente e sua humanidade. Entretanto, ca implcito que esse cuidado no pode prescindir da competncia tcnica para tratar a pessoa doente. Conclui-se que o paciente demanda um cuidado de enfermagem que alie competncia interpessoal e tcnica. Desse modo, a expectativa do paciente de que o cuidado de enfermagem precisa representar mais que um procedimento tcnico e deve atender, sobretudo, subjetividade que permeia os aspectos que levam ao adoecimento, valorizando a integralidade sobre a sade, a doena e o tratamento. Palavras-chave: Enfermagem; Humanizao da Assistncia; Relaes Interpessoais; Amor. ABSTRACT The aim of this study was to grasp the social patients representations about the concepts of caring and hospital treatment. This is an exploratory study with a qualitative approach that used the technique of free word association. A total of 45 individuals took part in the study. The data were analyzed with the aid of the software Evoc. The results showed the inductor word caring revealed three central elements: love, caring and giving. Faced with the inducer term treating two central elements emerged: disease and treatment. The results showed that the social patients representations about the concepts of caring and treating indicate that the patient expect that the ailing and their humanity will be the central focus of the nursing care. However, it is implicit that care cannot ignore the expertise to treat the sick person. In conclusion from the patient point of view the assistance received should combine interpersonal and technical competence. Thus, the expectation of the patient indicates that the nursing care needs to represent more than a technical procedure and must attend, in particular, the subjectivity that permeates all aspects that conduct to illness and valuing together health, illness and treatment. Key words: Nursing; Humanization of Assistance; Interpersonal Relations; Love.
RESUMEN
El objetivo de este estudio ha sido de captar las representaciones sociales de los pacientes sobre los conceptos de atencin y tratamiento. Se trata de un estudio exploratorio con enfoque cualitativo que emple la tcnica de la libre asociacin de palabras. Del estudio participaron un total de 45 sujetos. Los datos fueron analizados con la ayuda del software EVOC. Los resultados muestran que, frente al trmino inductor cuidar, se manifestaron tres elementos bsicos: amor, cario y entrega y ante el inductor tratar dos elementos bsicos: enfermedad y tratamiento. Considerando las representaciones sociales de los pacientes sobre los conceptos de cuidar y tratar, los resultados indican que los pacientes esperan que el foco central sea la persona enferma y su humanidad. Sin embargo, est implcito que la atencin no puede ignorar la debida experiencia para tratar a la persona enferma. Se concluye que el paciente precisa atencin de enfermera que ane competencia tcnica e interpersonal. La expectativa del paciente sugiere que la atencin de los enfermeros debe representar algo ms que un procedimiento tcnico y que debera atender, en particular, la subjetividad que impregna todos los aspectos que llevan a la enfermedad, valorar la salud en su conjunto, la enfermedad y el tratamiento. Palabras clave: Enfermera; Humanizacin de la Asistencia; Relaciones Interpersonales; Amor.
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Enfermeira. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia (UnB). Braslia-DF. Graduanda do Curso de Graduao em Enfermagem. Voluntria de Iniciao Cientca da Universidade de Braslia (UnB). Braslia-DF. Psicologo. Professor titular do Instituto de Cincias Humanas, Campus da Universidade Paulista. Braslia-DF. Endereo para correspondncia Moema da Silva Borges: SQN 205, Bloco G, apto. 301.70843-070 Braslia-DF. E-mail: mborges@unb.br.
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A gente no quer s remdio: representaes de pacientes sobre o cuidado de enfermagem
Introduo no cotidiano dos servios de sade, nas escolas de formao e na interao entre usurios dos servios de sade e prossionais que se constroem os signicados sobre cuidar (care) e tratar (cure), ou seja, as representaes sociais sobre os referidos conceitos. Enquanto o cuidado privilegia a promoo da vida como linha de ao, a cura/tratamento distingue a doena e a morte, envidando esforos para elimin-las. Embora as duas aes objetivem manter a vida, a primeira desencadeada na perspectiva de um processo, enquanto a segunda traduz uma tarefa.1 A ao-processo constitui a arte do discernimento de necessidades de sade indispensveis vida de algum ou de um grupo. Em outras palavras, representa uma interrogao relativa s necessidades vitais, sejam de ordem biolgica, afetiva, social, espiritual e econmica, assim como das interaes e das inuncias que se estabelecem entre elas. A ao-tarefa caracterizase por atos isolados, sejam de carter tcnico ou relacional.2 Denota-se, portanto, na losoa subjacente ao-processo, uma abordagem cuidativa, enquanto a ao-tarefa contempla a abordagem curativa do tratamento. Entretanto, nas instituies de sade, sobretudo no hospital, o equvoco entre os conceitos de cuidar e tratar favoreceu que o signicado do ltimo invadisse, insidiosamente, o primeiro, revestindo-se dele.2 Os valores e a organizao hierrquica dos papis de tratar marcam tambm a formao dos prossionais de enfermagem, dando a entender, para a sociedade, que os cuidados de enfermagem s sero requeridos em presena da doena. O estabelecimento da equao enfermeira = doena cria obstculos para o reconhecimento de sua competncia profissional, o que compromete o valor social do trabalho de enfermagem. O desconhecimento de que cuidar diferente de tratar desvia o foco do fazer da enfermagem, deslocando o seu papel de auxiliar dos doentes para auxiliar dos mdicos.1,2 Todavia, ao contrrio do que se possa imaginar nos dias de hoje, as prticas de cuidado no nasceram em torno da doena, mas volta de tudo o que permitia sobreviver, lutar contra a fome e estar abrigado. Assim, o processo de cuidados ancora-se no que signicativo para a vida de algum, na compreenso do seu sentido, estabelecendo os laos que so importantes para essa pessoa. Essa tecelagem favorece o reconhecimento da concepo das condies determinantes do processo sade-doena.2 Ao discutir o que essencial e acessrio no cuidado de enfermagem, Watson3 arma que a essncia dos cuidados de enfermagem a ao interpessoal da enfermeira e do paciente com vista a produzir nele um resultado teraputico. Por outro lado, o acessrio dos cuidados de enfermagem o conjunto das tcnicas, dos protocolos, das terminologias, das formas de organizao, dos contextos de cuidados.
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No desequilbrio entre o essencial e o acessrio, podese perder a ao de cuidado. Na inverso total deles, o cuidado fenece e morre, resultando no descuido e no esquecimento total. Se morrer o cuidado, morre tambm o ser humano.4 A incapacidade de reconhecer as distines entre cuidar e tratar tem desencadeado consequncias funestas nas interaes entre os profissionais de enfermagem e a sociedade. Pacientes e familiares alegam no saber qual o real papel e o valor do trabalho da enfermagem.5 A formao tecnicista da enfermeira, associada ao modo de produo da assistncia sade determinado pela poltica capitalista globalizada, e as exigncias do mercado de trabalho favorecem o estabelecimento de relaes impessoais, afastando-a da verdadeira essncia dos cuidados. Nesse cenrio, as aes-processos, ou seja, o cuidado aos pacientes, ocupam lugar secundrio na hierarquia do fazer laboral, resultando na distoro do verdadeiro objetivo dessa profissional. Os pacientes se sentem contemplados com esse tipo de assistncia? Qual ser a verdadeira necessidade de cuidado na viso deles prprios? Ser que eles atribuem valores e signicados diferentes aos conceitos de cuidar e tratar? Com este estudo objetivou-se identicar as representaes sociais de pacientes sobre os conceitos de cuidar e tratar. O que se busca ampliar a reexo sobre a prtica e os cuidados de enfermagem. CUIDADO e representaes sociais Ao longo de milnios, o foco central do cuidado humano era traduzido pelos atos que promoviam e mantinham a vida humana. Dessa maneira, muito antes da ideia de doena, a preocupao com os cuidados se intrincou com a prpria expresso da vida com a qual se confundia. Historicamente, a doena e seu tratamento s ganharam relevncia quando as necessidades bsicas requeridas para viver no eram atendidas, sinalizando que a luta contra a doena surge para alm das preocupaes vitais.1,2 Os cuidados vitais, muito antes de se atrelarem ao predicado de um ofcio e muito menos de uma prosso, constituram a arte e o patrimnio dos saberes empricos que permitiram a perpetuao da humanidade. Em outras palavras, esses cuidados, que na vida moderna esto incorporados aos hbitos cotidianos e constituem gestos simples e banais aos quais prestamos pouca ateno, representam os cuidados de manuteno que garantiram a continuidade da vida, como beber, comer, evacuar, dormir, deslocar-se, alimentar a razo de viver, de relacionar-se, estimulando tudo o que fundamental vida.1 Com o surgimento da clnica, o mdico aparece como especialista mediador dos sinais e sintomas indicadores da enfermidade da qual o doente portador. Assim, os cuidados de manuteno da vida sero gradativamente substitudos pelas aes de cura do mdico. Com o
passar do tempo, sero reconhecidos como a abordagem potencial para curar as doenas.2 No entanto, preciso distinguir a diferena entre os cuidados que tm por m manter a vida cotidiana dos cuidados que se centram na doena. A conceituao quanto natureza dos cuidados ligados s funes da vida : cuidados cotidianos e habituais ( care ): ligados s funes de manuteno e continuidade da vida, tanto de natureza energtica (alimentao, gua, calor, luz) quanto de natureza afetiva e natureza psicossocial cada um desses aspectos interferindo entre si; cuidados de reparao (cure): em certas circunstncias, h necessidade de utilizar, alm dos cuidados cotidianos e habituais, os cuidados de reparao, que esto ligados necessidade de reparar aquilo que se torna obstculo vida, como a fome, a doena, o acidente e a guerra.2 Quando os obstculos se interpem vida, preciso limitar os seus prejuzos, dispensa-se maior ateno aos cuidados da vida diria. Eles sero intensicados com o intuito de aliviar, confortar e manter as foras para combater a doena. Caso esses cuidados no sejam sucientes, passa-se fase seguinte, que consiste em remediar, ou seja, atenuar, compensar e impedir o agravamento, a m de evitar que a doena no ultrapasse o limiar de controle dos cuidados. Em geral, o remediar se d ancorado nos saberes do cuidado e visa trazer de volta o equilbrio homeosttico, o equilbrio entre as foras de vida e as foras que a impedem de prosseguir harmoniosamente.2 Finalmente, se, apesar da acentuao dos cuidados e dos remdios, a doena no retrocede, ento se torna necessrio o tratamento. Este ser, ento, objeto da deciso e prescrio mdica, em funo de um diagnstico estabelecido, fugindo alada de competncia tanto da prpria pessoa quanto do fazer da enfermagem. A questo preocupante na abordagem que privilegia o tratamento a desconsiderao da subjetividade do sujeito que sofre, ou seja, suas crenas, valores e sentidos. A reduo da pessoa e de sua biografia histria da doena , em geral, acompanhada pela perda do sentido do cuidado. Quando os saberes das pessoas so desconsiderados ou aniquilados pela superioridade profissional, as pessoas perdem sua capacidade de discernimento e o sentido de viver. Entretanto, preciso considerar que a representao social do sujeito sobre determinado objeto o que lhe confere sentido vida. As representaes sociais referem-se s relaes dos indivduos entre si, com os outros, consigo mesmos e com o objeto, sintetizando necessidades e demandas de diversas ordens. No se constituem como conjuntos fechados e disjuntos, mas como processos articulados experincia do viver de sujeitos concretos, enquanto saber-do-viver6.
Traduzem, portanto, uma forma de conhecimento, socialmente elaborada e partilhada, tendo uma viso prtica e concorrendo para a construo de uma realidade comum a um conjunto social.7 Nesse contexto, os pacientes forjam expectativas sobre o modo como gostariam de ser atendidos nos servios pelos profissionais de sade com base em suas representaes sociais. Do ponto de vista terico, importante considerar que uma representao social composta por dois sistemas: o sistema/ncleo central e o perifrico.8 O sistema perifrico permite que a representao se ancore na realidade do momento, adaptando-se com facilidade ao discurso politicamente correto de cada era. Desse modo, seus elementos so mais vivos, mais concretos e de grande mobilidade. Por outro lado, o ncleo central dado pela anlise da histria de vida de determinado grupo e suas experincias, o que corresponde a suas bases histrica, social e psicolgica. Por isso, o ncleo central confere carter de estabilidade representao e marca sua resistncia s mudanas.
Mtodo Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo com abordagem qualitativa, baseado na fundamentao terico-metodolgica da abordagem estrutural das representaes sociais. Foram utilizados dois instrumentos: 1) questionrio de perguntas fechadas, com o objetivo de identicar o perl do participante; 2) questionrio, no qual se empregou a tcnica de associao livre, que consiste em apresentar uma palavra indutora aos indivduos (correspondente ao objeto representado) e solicitar que produzam todas as palavras, expresses ou adjetivos que lhe venham mente a partir dela. As palavras indutoras foram cuidar e tratar; e foi solicitado aos participantes que se manifestassem sobre os dois termos. Os dados foram coletados em Braslia-DF, ao longo do ms de fevereiro de 2009, em salas de espera de consultrios de postos de sade. Participaram do estudo 45 sujeitos, sendo 26 do sexo feminino e 19 do sexo masculino, entre 19 e 58 anos de idade. Como critrio de incluso adotou-se o de idade maior ou igual a 18 anos e ter recebido algum cuidado de enfermagem. Os registros foram posteriormente transcritos e analisados com o auxlio do software Evoc.8 As palavras evocadas de forma mais frequente devem, provavelmente, constituir elementos centrais de representao. O software Evoc9 permite vislumbrar o ncleo central em funo do duplo critrio: frequncia e ordem de evocao das palavras/ termos. Com base no cruzamento dos critrios de frequncia e evocao, definida a relevncia dos elementos associados (palavras, frases e expresses) ao termo indutor. Esses resultados so apresentados em quatro
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quadrantes organizados em dois eixos. O eixo vertical contempla a frequncia, enquanto o eixo horizontal, a ordem de evocao. No quadrante superior esquerdo aparecem os elementos mais relevantes que surgem nos primeiros lugares da ordem de evocao com uma frequncia signicativamente mais elevada [provvel ncleo central], enquanto nos quadrante superior direito e inferior esquerdo so contemplados os elementos menos ntidos quanto ao seu papel na estrutura da representao, embora significativos em sua organizao. Esses quadrantes constituem a primeira periferia ou periferia prxima.9 No quadrante inferior direito, aparecem os elementos menos frequentes e menos prontamente evocados, correspondendo segunda periferia, que neste estudo no formam considerados. Obedecendo Resoluo n 196/96, os dados foram coletados aps a aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica da Faculdade de Cincias da Sade sob o Parecer n 140/08. Os participantes do estudo, aps concordarem em participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento informado. RESULTADOS E DISCUSSO A anlise dos resultados permitiu identicar o perl dos entrevistados e o provvel ncleo central das suas representaes. O perl dos entrevistados foi assim composto: 1) quanto idade: 26 dos entrevistados (57,8%) tinham entre 18 e 30 anos; 14 dos entrevistados (31,1%) tinham entre 31 e 50 anos; e 5 entrevistados (11,1%) tinham entre 51 e 58 anos; 2) quanto ao sexo: 26 dos entrevistados (57,8%) eram do sexo feminino e 19 (42,2%) eram do sexo masculino; 3) quanto escolaridade: 6 (13,3%) responderam que tinham cursado at o nvel fundamental, 14 (31,1%) responderam que tinham cursado at o ensino mdio, 14 (31,1%) responderam que no tinham o nvel superior completo e 11 (24,4%) responderam que tinham o nvel superior completo. Representaes sociais dos usurios sobre o signicado de cuidar
e dar. O termo amar foi o que mais se destacou, obtendo a maior frequncia de maior mdia de evocao. Esse resultado indica que o provvel ncleo central das representaes sociais dos usurios amar. Pode-se inferir que, na viso dos entrevistados, a base amorosa do cuidado comporta tanto o sentimento de carinho quanto o ato de doao, numa complementao ao amor, base essencial da ao de cuidar. O amor o cuidado, e vice-versa.10 O amor e o cuidado tm sido distinguidos como compromisso com a humanizao, bem como a expresso mxima da tica.11,12 Sem eles se tornaria impossvel despertar as foras potenciais de cada indivduo na gerao do processo de autocura. Configura-se, portanto, como a base de todos os processos cuidativos, bem como da prpria vida:
O amor a base do fundamento biolgico do social e responsvel por todas as implicaes ticas advindas da dinmica biossocial. O amor ou, se no quisermos usar uma palavra to forte, a aceitao do outro junto a ns na convivncia, o fundamento biolgico do fenmeno social. Sem amor, sem aceitao do outro junto a ns, no h socializao, e sem esta no h humanidade.11
S conseguiremos construir a humanidade, de fato, quando entendermos que o amor no surge da convivncia social, mas a convivncia social surge do amor.11 Donde se conclui que amor e cuidado esto intrinsecamente entrelaados, assim como a dimenso biolgica e social do ser humano. O amor e a intimidade nos relacionamentos so as bases do que nos faz adoecer e do que nos faz ter sade, do que nos faz sofrer e nos leva a cura.13 Nesse contexto, pode-se dizer que sem o cuidado, desde o nascimento at o derradeiro momento de sua vida, o ser humano se desestrutura, denha, perde o sentido e morre.14 Entretanto, a objetivao do ser humano tem provocado desvios na organizao dos sistemas de sade. A relevncia da tcnica em detrimento do carter sensvel do humano favoreceu que o conceito de cuidar fosse, aos poucos, sendo invadido pelo conceito de tratar, com este ltimo apoderando-se daquele. Nessa linha de raciocnio, percebe-se que o ncleo central das representaes sociais dos pacientes sobre o cuidado, ou seja, o sistema resistente a mudanas, requer que o sentido primordial de preservao e promoo da vida o amor e o resgate das emoes e sentimentos que tm sido desvalorizados no modo de produo da assistncia de sade sejam colocados no foco. Na primeira periferia, o termo responsabilidade parece tambm sinalizar nesse sentido. Considerando que o sistema perifrico no dene a representao social, mas contribui efetivamente para a organizao desta, podese dizer que o amor um ato responsvel e implica o estabelecimento de uma importante e recproca relao entre o eu e o outro. O cuidado s se concretiza como verdadeiro cuidar na relao com o outro medida que envolve ajudar o outro a crescer.15
Figura 1 Principais termos evocados pelos entrevistados diante da palavra indutora cuidar Diante da palavra indutora cuidar, os sujeitos evocaram, mais pronta e frequentemente, as palavras amar, carinho,
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Sabe-se que, no contexto do cuidado prossional, ajudar o outro a crescer implica a deteno de conhecimentos que traduzam competncias tcnico-cientcas, mas tambm relacionais.
Estudos comprovam que uma escuta amiga, compreensiva, paciente e comprometida, demonstra ser possvel oferecer um cuidado sensvel e fazer dele mesmo um momento de criao, no qual os envolvidos podem desenvolver-se plenamente como pessoas no mundo.16
Diante da palavra indutora tratar, os sujeitos evocaram, mais pronta e frequentemente, as palavras doena e tratamento. O termo doena foi o que mais de destacou, obtendo a maior frequncia e maior mdia de evocao. Esse resultado indica como provvel ncleo central da representao o conceito de doena, podendo-se armar, ento, que na viso dos entrevistados somente perante a doena requerido o tratamento. De acordo com a literatura, o tratamento s buscado pelo indivduo quando as aes de cuidado que objetivaram atenuar, compensar e impedir o agravamento da doena no obtiverem sucesso. Em geral, os pacientes detm os primeiros elementos de qualquer diagnstico e, durante a consulta mdica, esperam a conrmao da anlise que j iniciaram.1 Isso acontece porque as pessoas cobrem, de maneira constante, o essencial das funes do cuidado a si mesmas. Apenas em certas circunstncias e por ocasio de determinados acontecimentos (nascimento, parto, adolescncia, velhice etc.), torna-se necessria a ajuda. Ainda assim, h de se determinar com a pessoa qual o grau de sua limitao e em qual campo ela necessitar de auxlio.2 Como se pode comprovar, o papel primeiro do cuidado de enfermagem promover a autonomia e a sade das pessoas. Na primeira periferia, o termo mdico indica que, na viso dos entrevistados, esse o prossional responsvel pelo tratamento. Ao mdico cabe diagnosticar e prescrever o tratamento, que, na maioria das vezes, garantido pelo prprio paciente. Apenas em situaes mais graves ou complexas, h necessidade de recorrer a uma competncia mais especializada para iniciar e acompanhar o tratamento. Essa competncia , ento, delegada pelo mdico s enfermeiras.1 Esse fato explicita que o cuidado em sade no pode, em hiptese alguma, ser considerado simplesmente uma atividade, pois constitui algo que transcende o fazer de um prossional. Nesse sentido, a expertise de cada prossional deve ser apreciada como parte de uma estratgia, ou seja, um conjunto de aes que garanta a qualidade de vida dos indivduos, minimizando-lhes os transtornos causados pela doena. Nessa linha argumentativa, depreende-se que, quando se objetiva o cuidado integral da sade, nenhum campo de saber prossional poder se isolar. Embora as divises de competncia sejam inevitveis em virtude da especicidade de cada prossional, o objetivo nal da equipe de sade nico. Sob esse prisma, o trabalho da enfermagem ancora-se em dois pilares que revelam as duas faces do cuidado. A primeira, como j referido, que, na assistncia sade, nenhum campo de competncia prossional pode ser privilegiado em detrimento de outro tipo de saber, incluindo o saber do prprio paciente. Essa linha de raciocnio explicita que o campo de competncia da enfermagem situa-se na inter-relao com o campo de competncia dos pacientes e dos mdicos, partilhando com eles zonas comuns.
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Nessa linha argumentativa, o verdadeiro cuidado no domina, antes, reconhece o outro como sujeito de sua prpria biograa e respeita-lhe a individualidade. Entretanto, no cotidiano de trabalho, o cuidado de enfermagem no personaliza as pessoas que dele necessitam. Muitas vezes nos flagramos referindonos ao paciente como o infarto, ou o TCE, esquecendo ou ignorando que alm do diagnstico existe um ser humano como ns.17 Os servios de sade exigem das enfermeiras conhecimentos tcnico-cientcos e habilidades psicomotoras e administrativas, relegando a segundo plano a sensibilidade no atendimento s necessidades integrais dos indivduos. Essa lgica organizacional no tem favorecido a valorizao da enfermeira nem contribudo para circunscrever-lhe o campo de competncia prossional. Na segunda periferia, emergiram os termos dormir bem, preveno e ateno. O contedo subjacente a cada um desses termos refora a ideia de que a promoo do bemestar, presente na prtica do cuidado, no descura das preocupaes vitais para a manuteno e a preservao da vida. Assim, dormir bem, prevenir doenas e ter ateno aos aspectos que promovem a condio saudvel da vida constituem, tambm, a representao de um cuidar no qual preciso estar vigilante satisfao das necessidades vitais dos indivduos. Nesse enfoque, as representaes do cuidar dos entrevistados vo ao encontro da principal nalidade do cuidado de enfermagem, que consiste em permitir, aos pacientes, desenvolver a sua capacidade de viver ou de tentar compensar o prejuzo das funes limitadas pela doena, procurando suprir a disfuno fsica, afetiva ou social afetada.2 Representaes sociais dos usurios sobre o signicado de tratar
FIGURA 2 Principais termos evocados pelos entrevistados diante da palavra indutora tratar
A segunda face evidencia que, quando a responsabilidade do tratamento partilhada entre a enfermeira e o mdico, os cuidados de enfermagem no devem xar seu olhar na doena, de forma isolada. Apesar de o modelo tcnico-cientco e administrativo dar destaque doena em detrimento do indivduo, a funo da enfermagem deve considerar que,
se a funo de um rgo acha-se impedida, o saber da medicina ajuda a natureza a remover a obstruo, e nada mais, alm disso, enquanto a enfermagem mantm a pessoa nas melhores condies possveis, a m de que a natureza possa atuar sobre ela.18
contexto de cuidado e/ou tratamento. Anal, o que mais importa aos usurios dos servios de sade criar um espao de acolhimento, responsabilizao e vnculo.20 Portanto, pode-se inferir que, na perspectiva dos entrevistados, tratar no se resume ao procedimento tcnico por si s, mas, sobretudo, em uma ao integral cujos significados e sentidos esto voltados para a compreenso das necessidades do paciente. CONCLUSO Os resultados apontam que o amor o provvel ncleo central das representaes sociais dos entrevistados sobre o conceito de cuidar. Sinalizando que para eles o cuidar requer uma ao amorosa e guarda, na sua raiz histrica, particular relao com a identicao e a proviso dos cuidados de manuteno e ateno s necessidades vitais vida humana. Quanto ao ncleo central das representaes sociais sobre o conceito de tratar, evidencia-se que a doena o alvo do tratamento. A circunscrio da doena exige mais que habilidades tcnicas; demanda, sobretudo, responsabilidade e ateno por parte da prossional. Conclui-se, ento, que h zonas de interseo entre o cuidar e o tratar, evidenciando que o cuidado em sade deve transcender o foco em saberes e fazeres de forma isolada. Os profissionais de enfermagem devem ter clareza de que no tratamento no se pode abrir mo da atitude de desvelo, amor e da relao interpessoal efetiva que distinguem o cuidado. Nesse sentido, livre de qualquer sujeio ao procedimento tcnico a ser realizado, a atitude essencial do cuidado de enfermagem visa auxiliar cada pessoa a mobilizar as foras potenciais que favoream o seu processo de autocura. Ao enfermeiro cabe dar visibilidades aos cuidados de enfermagem, tendo em mente que nenhum tratamento pode substitu-lo. Desse modo, precisam atender aos aspectos subjetivos do paciente, valorizando os sentimentos e a integralidade sobre a sade, a doena e o tratamento. Para finalizar, evidencia-se que o atendimento das necessidades dos pacientes nos servios de sade requer considerar em sua cultura a complexidade da teia formada pelas razes histricas, culturais, sociais e afetivas do conhecimento para a produo do cuidado humano. Os pacientes no querem somente remdio, desejam receber, tambm, amor, carinho, responsabilidade e ateno afinal, no isso que ns profissionais requeremos quando nos tornamos pacientes?
competncia da equipe de enfermagem estimular a melhoria do estado psquico e fsico dos pacientes e daqueles que o cercam, para que procurem suprir os desequilbrios provocados pela doena. Para alcanar esse objetivo, no se deve negligenciar a inter-relao existente entre as possibilidades, as capacidades e os recursos do paciente, bem como de seus familiares. Nesse tipo de avaliao, deve-se considerar a idade do paciente, o potencial de cuidado das pessoas que o cercam, as condies do seu ambiente, a limitao ou diculdade que sofre e as consequncias funcionais das leses por causa da doena.2 Conclui-se, ento, que, embora o tratamento seja objeto de prescrio mdica, cabe ao domnio de deciso e iniciativa prprias do pessoal de enfermagem2 a execuo da prescrio, mantendo ateno a interao existente entre cuidado e tratamento. Na segunda periferia, emergiram os termos remediar, responsabilidade e ateno. No senso comum, remediar signica reparar ou corrigir com remdio a doena ou a dor. Ratica-se, ento, que os entrevistados evitam pequenos males pelo autocuidado. Nesse caso, eles primeiro cuidam e, se necessrio, remedeiam; se, contudo, a doena no for sanada, a, sim, que eles buscam ajuda do mdico para o tratamento.2 A reapresentao do termo responsabilidade coloca novamente em foco a importncia de uso das competncias tcnicas e relacionais. Nesse sentido, prudente no valorizar uma competncia em detrimento da outra, embora o modo de aplicao dos conhecimentos cientcos estabelea limites, j que nem tudo que importante para o bem estar pode ser traduzido e aplicado como conhecimento tcnico.19 O termo ateno robustece a expectativa do amparo que pacientes esperam receber. Sugere que eles prezam a relao interpessoal efetiva, independentemente do
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Envelhecimento com qualidade de vida: a percepo de idosos participantes de grupos de terceira idade
ENVELHECIMENTO COM QUALIDADE DE VIDA: A PERCEPO DE IDOSOS PARTICIPANTES DE GRUPOS DE TERCEIRA IDADE*
AGING WITH QUALITY OF LIFE: THE PERCEPTION OF ELDERLY PEOPLE PARTICIPATING IN SOCIAL GROUPS ENVEJECIMIENTO CON CALIDAD DE VIDA: LA PERCEPCIN DE LAS PERSONAS MAYORES PARTICIPANTES DE GRUPOS DE TERCERA EDAD
Ktia Lilian Sedrez Celich1 Marion Creutzberg2 Jos Roberto Goldim3 Irnio Gomes4
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa que objetivou identicar os fatores que inuenciam no envelhecimento com qualidade de vida, de acordo com a percepo de idosos participantes de grupos de terceira idade no municpio de Erechim-RS. Participaram do estudo 12 coordenadoras de grupos, que responderam a uma questo norteadora: Quais so os fatores que inuenciam para que se tenha um envelhecimento com qualidade de vida? As entrevistas ocorreram de janeiro a fevereiro 2008. A anlise permitiu identicar sete categorias: aposentadoria digna, relacionamentos, a famlia, sade fsica e mental, liberdade de gerenciar a prpria vida, espiritualidade a necessidade de polticas governamentais. Os fatores identicados pelos idosos correspondem s suas necessidades e vivncias cotidianas, com um carter poltico, social, econmico, espiritual e de cidadania. Palavras-chave: Envelhecimento; Qualidade de Vida; Grupos Populacionais; Idoso.
ABSTRACT
This is a descriptive study with qualitative approach that aims to identify the factors that inuence the process of aging with quality of life. This research is according to the perception of elderly participants in social groups for the aged in the municipal district of Erechim, RS. The twelve co-coordinators of the groups that took part in this study answered the following question: which are the factors that inuence the process of aging with quality of life? The interviews occurred from January to February 2008. The analysis of the data has allowed the identication of seven categories: decent retirement, relationships, physical and mental health, freedom to manage ones own life, spirituality, the need of government policies. The factors identied by the elderly correspond to their daily experiences that present a political, social, economic, and spiritual character. Key words: Ageing; Quality of Life; Social Groups; Aging.
RESUMEN
Se trata de un estudio descriptivo de enfoque cualitativo con el objetivo de identicar los factores que inuyen en el envejecimiento con calidad de vida segn la percepcin de personas mayores participantes de grupos de la tercera edad en la ciudad de Erechim Estado de Rio Grande do Sul. Participaron 12 coordinadoras de grupos que contestaron la siguiente pregunta: Qu factores que inuyen en el envejecimiento para tener calidad de vida? Las entrevistas ocurrieron en enero y febrero de 2008. En el anlisis se identicaron 7 categoras: jubilacin decente, relaciones, familia, salud fsica y mental, libertad para manejar su propia vida, espiritualidad y necesidad de polticas gubernamentales. Los factores identicados por las personas mayores corresponden a sus necesidades y a las vivencias cotidianas, con un carcter poltico, social, econmico, espiritual y de ciudadana. Palabras clave: Envejecimiento; Calidad de Vida; Grupo de Convivencia; Personas Mayores.
Artigo proveniente da tese intitulada Domnios de qualidade de vida e a capacidade para a tomada de deciso em idosos participantes de grupos da terceira idade, apresentada por Ktia Llian Sedrez Celich ao Programa de Ps-Graduao em Gerontologia Biomdica do Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) em 15 de agosto de 2008. 1 Enfermeira. Doutora em Gerontologia Biomdica pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS)-Brasil. Mestre em Enfermagem (Escola de Enfermagem da UFRGS). Professora do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses Campus de Erechim-RS. 2 Enfermeira. Doutora em Gerontologia Biomdica pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Brasil. Professora adjunta da Faculdade de Enfermagem, Nutrio e Fisioterapia da PUCRS. 3 Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRG)S. Docente do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS. 4 Doutor em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFB)-Brasil. Ps-Doutorado pelo Centre Hospitalier Universitaire de Bictre, Frana. Docente do Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). E-mail: irenio.filho@pucrs.br. Endereo para correspondncia Ktia Lilian Sedrez Celich: Rua Silveira Martins, 638 apartamento 4. Centro. Erechim-RS-Brasil. CEP: 99700-000 tel. (54) 99761141 ou (54) 33214690. E-mail: celich@clicalpha.com.br
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INTRODUO Discorrer a respeito do que seja envelhecer com qualidade de vida tem se constitudo em um desao para a humanidade, por ser esse um indicador de carter subjetivo, complexo e com mltiplos aspectos. Desde a Antiguidade, muitos referenciais loscos buscaram conceituar o que seja viver com qualidade. De acordo com a viso aristotlica (384-322 a.C.), a boa vida ou bem-estar, estavam relacionados aos sentimentos de felicidade, realizao e plenitude, e tendo signicados diferentes em pocas diferentes para cada ser humano.1 Portanto, a qualidade de vida j era compreendida como resultado de percepes individuais, podendo variar de acordo com a experincia da pessoa em um determinado momento. Aps a Segunda Guerra Mundial, o construto qualidade de vida assume o signicado de melhoria do padro de vida. Gradativamente, esse conceito vai sendo ampliado, englobando o desenvolvimento no campo da medicina, da sociologia e da poltica, da economia e na psicologia social, sendo valorizada a percepo das pessoas a respeito da vida delas.2,3 Inmeros significados vo sendo associados para o entendimento da qualidade de vida, vindo ao encontro das perspectivas econmicas, demogrficas, antropolgicas, bioticas e, mais recentemente, ambiental e de sade pblica.1 O grupo de especialistas em Qualidade de Vida da Organizao Mundial da Sade dene qualidade de vida como a percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto de sua cultura e dos sistemas de valores da sociedade em que vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes em gerais.3 Ainda segundo esses especialistas, o conceito qualidade de vida envolve trs aspectos essenciais: a subjetividade, a multidimensionalidade e a presena de dimenses positivas e negativas. Dessa forma, a qualidade de vida est relacionada com a sensao de bem-estar, ter autonomia, independncia, satisfao pessoal, questes pertinentes a cada indivduo, pois so vinculadas ao comportamento e hbitos de vida.4 A preocupao com qualidade de vida na velhice ganhou relevncia especicadamente nos ltimos 30 anos. Esse fato decorrente do aumento do nmero de idosos e da constatao de maior longevidade na maioria das sociedades, fazendo com que as autoridades e os cientistas embasem seus planejamentos nestes estudos.5 H muitos critrios para avaliar a qualidade de vida na velhice, porm deve-se sempre levar em conta que a velhice no homognea, que existem muitos padres de envelhecimento e muitas maneiras de viv-la. Cada idoso um ser nico que, ao longo da sua trajetria de vida, foi inuenciado por eventos de natureza siolgica, patolgica, psicolgica, social, cultural, ambiental e econmica, os quais inuenciam na qualidade de vida da velhice. A questo principal tem como cerne o idoso
e o que ele entende por qualidade de vida na velhice. Assim importante identicar fatores contributivos desse processo, para que se trace metas de promoo de uma velhice com qualidade de vida.
OBJETIVO Identicar os fatores que inuenciam no envelhecimento com qualidade de vida, de acordo com a percepo de idosos participantes de grupos de terceira idade no municpio de Erechim-RS.
MTODOS Estudo descritivo de abordagem qualitativa, realizado com 12 idosas, coordenadoras de grupos de terceira idade (GTIs) da cidade de Erechim-RS, no perodo de janeiro a fevereiro de 2008. A denio das participantes se deu por um critrio de representatividade, pois essas coordenadoras so representantes escolhidas pelos participantes dos grupos. O fato de serem apenas mulheres est relacionado inexistncia de homens coordenadores dos grupos no perodo do estudo. A coleta de dados foi realizada por meio de uma entrevista semiestruturada contendo uma questo norteadora: Quais so os fatores que inuenciam para que se tenha um envelhecimento com qualidade de vida? A entrevista foi gravada e transcrita na ntegra para posterior anlise. As informaes foram analisadas por meio do mtodo de Anlise de Contedo apoiado no referencial de Bardin,6 para a denio dos construtos que geraram as categorias de anlise. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), sob o protocolo de pesquisa e registro CEP 07/03633. Todos os procedimentos ticos foram respeitados e as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As identidades das participantes foram preservadas.
APRESENTAO E ANLISE DAS INFORMAES As coordenadoras relataram fatores que entendem como imprescindveis para o envelhecimento com qualidade de vida (QUADRO 1). Com base nos construtos descritos pelas participantes do estudo no QUADRO 1 como os fatores que inuenciam no envelhecimento com qualidade de vida, os dados que apresentavam signicados semelhantes foram reunidos e organizados em categorias, para serem analisados de acordo com a anlise de contedo proposta por Bardin6 (QUADRO 2).
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QUADRO 1 Construtos do envelhecimento com qualidade de vida: a percepo dos idosos

Fatores que contribuem para o envelhecimento com qualidade de vida Receber uma aposentadoria adequada Manter as amizades e os bons relacionamentos Receber apoio da famlia Ter sade Receber afeto, carinho e amor Ser respeitado e valorizado Ter autonomia, ser independente Poder sair, se divertir, passear Participar dos grupos de terceira idade Ter uma alimentao adequada Ter f em Deus Realizar atividade fsica no ser sedentrio Ter polticas pblicas adequadas aos idosos Ser bem aceito na sociedade Ter moradia prpria Aprender coisas novas No usar medicao sem controle mdico
Deveramos receber um salrio digno para termos uma vida em paz, com dignidade, no morrer na misria como muitos por a! A maioria dos aposentados s ganha para o remdio, e quem no tem a aposentadoria como vive? (E2) Ter uma aposentadoria adequada para as nossas necessidades, que nos possibilite viver com tranquilidade, sabendo que o dinheiro d para nosso sustento e para fazermos o que precisamos. (E6)
As falas desvelam a precariedade que vive a maioria dos idosos, em um pas que envelheceu rapidamente e no se preparou para enfrentar os desaos e a responsabilidade que o envelhecimento populacional acarreta. Isso demonstra que o processo de envelhecimento transcende os problemas individuais, passando para a esfera do social, uma vez que as aes sociais e os programas de sade interferem diretamente na qualidade de vida de uma sociedade. Relacionamentos como mediaes sociais importantes O ser humano, como ser existencial, necessita se relacionar e manter uma convivncia com os outros. Por ser afetiva, a pessoa se expressa e se comunica, condio que possibilita a concretude de sua maneira de ser e estar no mundo no qual com outros coabita. nesse contexto que se encontram as seguintes assertivas:
No podemos nos isolar, temos que manter as amizades, seja no grupo da terceira idade, seja na vizinhana, na igreja, ajudando na pastoral da sade, sendo voluntria em alguma coisa que faa bem. Isso uma oportunidade para no se acomodar [...]. Temos que partilhar as experincias, trocar abraos e carinho. Alm da demonstrao do afeto, esses relacionamentos, so mediaes sociais importantes. (E5) As amizades contribuem muito para se envelhecer de maneira agradvel e prazerosa, estar aberto, conversar bastante, para no ter depresso, a solido mata! (E12)
QUADRO 2 Agregao dos fatores e a construo das categorias

Receber uma aposentadoria adequada Manter as amizades e os bons relacionamentos Poder sair, se divertir, passear Participar dos grupos de terceira idade Receber apoio da famlia Receber afeto, carinho e amor Ter sade Ter uma alimentao adequada Realizar atividade fsica no ser sedentrio Aprender coisas novas No usar medicao sem controle mdico Ter moradia prpria Ser respeitado e valorizado Ter autonomia, ser independente Ter f em Deus Ter polticas pblicas adequadas aos idosos Aposentadoria digna
Relacionamentos
A famlia
Sade fsica e mental
Liberdade de gerenciar a prpria vida Espiritualidade A necessidade de polticas governamentais
Aposentadoria digna: a possibilidade do envelhecer saudvel Nessa categoria, a aposentadoria digna entendida como a aquisio de uma renda mensal suficiente para suprir as necessidades do cotidiano dos idosos. A questo econmico-nanceira foi relatada por quase a totalidade das entrevistadas, como se pode observar nos discursos a seguir:
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Desvela-se dos discursos que por meio dos relacionamentos que o ser humano estabelece e reconhece a presena do outro, presena essa imprescindvel na construo de sua existncia, uma vez que por meio do afeto e do carinho que se sustenta uma amizade e se amplia uma relao. O desenvolvimento pessoal est alicerado no curso das relaes sociais, sem as quais no possvel ao ser humano se construir como ser existencial. Essas redes de suporte social contribuem para que o indivduo acredite que cuidado, amado e valorizado, sentindo-se pertencente ao grupo, no qual pode dar e receber apoio emocional e, portanto, signicativas no processo de envelhecer.7 A manuteno das amizades um veculo capaz de minimizar sintomas depressivos. Altos nveis de suporte social, atividades adjuvantes no apoio do idoso e enfrentamento ativo das diculdades esto associados a baixos nveis de depresso, demonstrando a importncia mpar das redes sociais.8
inegvel o valor que assume a participao dos idosos nos grupos de terceira idade como oportunidade de manter e conquistar novos relacionamentos, ainda sendo promotor de sade e bem-estar. Esse entendimento ca evidenciado na seguinte fala:
Participar nos grupos maravilhoso [...]. No s pra danar, bom pra tudo, conversar, trocar ideias, tomar chimarro, fazer brincadeiras, vamos, s vezes, praia; so tantas coisas que no tivemos oportunidade de fazer quando ramos jovens e que agora temos... Para ns, isso ai qualidade de vida, no ficar s em casa, sentado na televiso. (E3)
ancorado nas caractersticas socioafetivas e na dinmica relacional denidas ao longo da histria pelos membros familiares que coabitam o mesmo espao e, portanto, promovem apoio uns aos outros. Esse grupo de pessoas que acompanha as experincias e as vicissitudes do indivduo em sua trajetria de vida, amparando-os e apoiando-os, rearmando-lhes o valor, ajudando-os a (re)signicar suas experincias e a dar sentido histria pessoal de cada um. Reconhece-se que para cada famlia o envelhecimento assume diferentes valores que, de acordo de suas peculiaridades, pode apresentar tanto aspectos de satisfao como de diculdades. Pode-se armar que as relaes familiares no so neutras, expressando as histrias individuais e coletivas dos seus membros. Tal compreenso descrita nos discurso que se seguem:
Tem famlias que ajudam e fazem de tudo pra que o idoso seja feliz, mas tm famlias que no, inclusive tiram dos pais em vez de ajudar porque se v de tudo. (E12)
Nesses espaos sociais se concretiza a oportunidade para que os idosos saiam de casa e interajam com outras pessoas. Essa participao pode reduzir os fatores geradores de estresse e depresso, pois, quando riem, brincam e danam, suas ansiedades e angstias so minimizadas. inegvel que compartilhar atividades com pessoas da mesma gerao favorece a qualidade de vida e o bem-estar, porque facilita a emergncia de signicados comuns e a aproximao interpessoal. A participao dos idosos nos grupos de convivncia promove o reencontro deles com o processo de educao e tem se constitudo em oportunidades de aprendizagem, em que a manifestao da opinio deles estimulada, assim como oportuniza a construo da cidadania e do processo emancipatrio.9 O grupo exerce forte inuncia na ressocializao dos idosos, pois, aps se aposentarem, muitos se defrontam com o isolamento social e, ao terem a oportunidade de conviver com outras pessoas, geralmente, encontram um novo signicado no existir e um objetivo a seguir. A famlia: elemento fundamental na qualidade de vida do idoso Em todas as fases da vida, a famlia exerce importncia fundamental no for talecimento das relaes, representando para o idoso um fator que inuencia signicativamente em sua segurana emocional. nesse prisma que se encontram as seguintes falas:
fundamental ter uma famlia que seja compreensiva, que aceita o idoso como ele e ajude ele a ser melhor. (E2) O que faz muito bem ao idoso o carinho, o amor, a compreenso, a justia e a valorizao que recebe; isso ajuda muito para que se viva feliz, isso faz muita falta na nossa vida. (E7) O idoso que se sente amado pela famlia que tem o respeito, o carinho dos familiares tem boa qualidade de vida, porque ele se sente valorizado [...]. Receber carinho, abraar e dar amor maravilhoso! (E8)
O ambiente familiar pode determinar as caractersticas e o comportamento do idoso. Assim, na famlia suficientemente sadia, em que predomina uma atmosfera saudvel e harmoniosa entre as pessoas, h o crescimento de todos, incluindo o do idoso, pois todos possuem funes, papis, lugares e posies, e as diferenas de cada um so respeitadas e levadas em considerao. Em famlias em que h desarmonia, falta de respeito e no reconhecimento de limites, o relacionamento carregado de frustraes, com indivduos deprimidos e agressivos. Essas caractersticas promovem retrocesso na vida das pessoas. O idoso torna-se isolado socialmente e com medo de cometer erros e ser punido.10 Em estudo realizado no municpio de Botucatu com 365 idosos, verificou-se que 49% entendiam que para preservar a qualidade de vida na velhice necessrio manter os vnculos familiares, contribuindo, se possvel, na educao dos lhos e netos, bem como solidicando sua rede de suporte social na senectude.11 Sade fsica e mental: condio imprescindvel para o envelhecimento com qualidade No decorrer do processo de envelhecimento, ocorrem alteraes funcionais nos sistemas orgnicos, determinadas geneticamente e influenciadas pelo contexto social, ambiental e de sade, as quais podem comprometer a capacidade funcional e psicolgica, aumentando a vulnerabilidade do ser que envelhece. Esse entendimento ca evidenciado nas seguintes falas:
Ns no temos quem nos apoie; o idoso est muito excludo, uns tm diabetes, presso alta, tm outras doenas, e no recebem ajuda. O dinheiro que ganhamos, muitas vezes, nem d para o remdio, a como vamos fazer? Ter acesso sade indispensvel para a qualidade de vida na velhice. (E2)
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As narrativas desvelam as particularidades que permeiam as relaes familiares, que so estruturadas por relacionamentos de afeto. Pode-se armar que o apoio que prestado pelas famlias aos seus idosos est
Receber melhor atendimento; se tivssemos mais acesso sade... s vezes vamos ao posto para marcar consulta e marcam para sermos atendidos na semana que vem, os exames s daqui a um ms, ento tudo isso prejudica a sade. Se for algo mais grave, ficamos sem assistncia e podemos at morrer. preciso ter mais agilidade neste setor de sade. (E4)
ajudar quando ela no tiver mais condies de saber o que fazer [...]. A autonomia e a independncia do idoso devem ser estimuladas. (E7)
O acesso sade reconhecido como fator determinante para se envelhecer com qualidade de vida. A Lei n 8.080/90, conhecida como Lei Orgnica de Sade,12 em seu art. 2, arma que a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. E no art. 3 aponta para fatores determinantes e condicionantes da sade, dentre os quais a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais, enfatizando que os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas.12 O Estatuto do Idoso, Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003, prescreve diretrizes para o cuidado, com objetivos de preveno e manuteno da sade desse grupo populacional. A poltica nacional de sade do idoso tem como principal objetivo a promoo do envelhecimento saudvel, a manuteno e a melhoria, ao mximo, da capacidade funcional dos idosos, a preveno de doenas, a recuperao da sade. Fato importante e preocupante constatado pelos sujeitos do estudo o que diz respeito ao gasto com remdios e sade, o que se ope ao estabelecido no Estatuto do Idoso, que atribui ao Poder Pblico a incumbncia de fornecer ao idoso, gratuitamente, medicamentos, especialmente os de uso continuado, bem como tratamento, habilitao ou reabilitao.13 No entanto, o que emerge das falas uma realidade diferente das descritas na legislao mencionada. Para que se possa cuidar do idoso preciso adentrar no mundo deles, isto , estar atento s reais necessidades deles e desenvolver habilidades e sensibilidade observando os espaos onde ele se faz presente, promovendo aes oportunas para a manuteno de sua qualidade de vida. Envelhecer direito do cidado; envelhecer dignamente, um dever da sociedade.14 Liberdade de gerenciar a prpria vida Ter liberdade para gerenciar a prpria vida signica estar apto para tomar as prprias decises. Portanto, a autonomia, entendida como respeito pessoa, condio para um processo de envelhecimento mais prazeroso e signicativo. Tal entendimento descrito pelos idosos, como se constata nas falas a seguir:
Para mim, o respeito ao idoso fundamental, mas junto tem que vir a liberdade de poder ser voc mesma, de fazer e agir como acha melhor. (E1) Enquanto a pessoa tem condies de administrar o seu dinheiro, a sua vida, tem que deixar ela fazer; s 230
A postura de respeito que o ser humano deve ter consigo mesmo e com os demais um elemento balizador para o envelhecimento com qualidade de vida e alicerce do princpio da autonomia. Acredita-se que a qualidade de vida do idoso est amplamente associada ao grau de autonomia que ele usufrui. Diante desse entendimento, ca evidente a necessidade de se (re)pensar o direcionamento que a sociedade est assumindo. Destaque-se como imprescindvel o reconhecimento de que o fato de ser velho no impede o indivduo de exercer plenamente seu arbtrio, alicerado em seus princpios e valores, elementos respeitveis nesse processo. O importante reconhecer as capacidades e potencialidades presentes no idoso, estimulando-o a viver desfrutando seus direitos como cidado, mantendo seu espao fsico e existencial. O respeito pela autonomia e pela dignidade de cada um um imperativo tico, e no um favor que podemos ou no conceder uns aos outros.15 Espiritualidade: outro construto essencial para a qualidade de vida A espiritualidade uma caracterstica exclusiva dos seres humanos, portanto estes so criaturas espirituais, criam smbolos e sonhos, e, nesse processo de transcendncia, buscam um sentido para a vida, algo maior que a torne uma experincia ilimitada. No envelhecimento ela se manifesta de modo mais evidente, como possvel se observar nos discursos a seguir:
A f em Deus, porque pra mim Deus o nico que est em todos os lugares porque ele o criador, o nosso Pai, ele nos ouve e cuida de ns em todos os momentos da vida. (E7) Participar do grupo de oraes, ter f, isto contribui para o envelhecimento com qualidade de vida e nos ajuda a superar os momentos difceis. (E9) Ter harmonia com Deus em primeiro lugar, porque ele a fonte de nossa segurana, e com Ele que um dia vamos estar. (E11)
As idosas reconhecem que a f em um Ser Superior uma dimenso do envelhecimento com qualidade de vida. Elas veem na espiritualidade a segurana para seu processo vivencial. A viso que tm de Deus de um ser onipresente, onipotente e onisciente, capaz de atendlas sempre que necessitarem. O bem-estar espiritual ainda representa para as idosas um fator de proteo quando acometidas por alguma adversidade. Assim, a existncia humana se reveste de sentido em toda sua extenso medida que se acredita que o homem fruto da criao de um Ser Superior, amoroso e cuidadoso, de quem provm toda a sua segurana. A Ele so atribudos sua fora e seu sentido de existir; como ser existencial, acreditam numa eternidade. Diante
dessas evidencias, a f um instrumento que fortalece essas idosas e as capacita no sentido de apoio, conforto e esperana, sendo entendida como uma necessidade bsica que as impulsiona na trajetria de suas vidas. A necessidade de polticas governamentais As polticas pblicas precisam articular a questo biolgica do envelhecimento a questes sociais, culturais e s exigncias da transformao econmica, visto que os idosos, como um coletivo social, tornam-se muito mais ameaados do que a velhice como um fenmeno biolgico. As polticas sociais direcionadas populao idosa no atendem demanda real, tendo em vista a ilegitimidade de suas concepes. Tais sentimentos foram descritos pelos participantes deste estudo:
necessrio que se tenha uma poltica que olhe mais pra terceira idade, porque trabalhamos uma vida toda para, no final, termos uma boa aposentadoria, e quando mais precisamos, no temos, temos que enfrentar uma fila do SUS com dor, s vezes j enfraquecidos. na velhice que mais precisamos de mdico, de remdio, de um calado mais confortvel, de culos, de um local adequado para sairmos e nos divertir. A como se falar em qualidade de vida se no se tem nada disso? (E11) Que vejam o significado de cada cabelinho branco que temos, porque fizemos muitas coisas at alcanar esta idade. Devemos ser mais valorizados como seres humanos, ter mais direitos garantidos, nunca precisar ficar em uma fila para receber atendimento mdico, ter locais apropriados para lazer, poder sair de casa e ter segurana, que no vamos ser assaltado. (E12)
Madrid,16 em 2002, cujo tema foi Uma sociedade para todas as idades, foram denidas as diretrizes estratgicas que orientam as polticas pblicas relativas populao idosa. O plano de ao aponta para trs prioridades: a necessidade de as sociedades ajustarem suas polticas e instituies para que a crescente populao idosa seja uma fora produtiva em benefcio da sociedade; a promoo da sade e do bem-estar para todo o ciclo da vida; a criao de contextos propcios e favorveis que promovam polticas orientadas para a famlia e para a comunidade como base para um envelhecimento seguro.17 As propostas resultantes desse evento se baseiam em uma nova ideia de velhice, construda em torno do conceito de envelhecimento produtivo. CONSIDERAES FINAIS Este estudo permitiu a ampliao de entendimentos sobre a percepo que idosas tm sobre os fatores contributivos para uma velhice com qualidade de vida. A necessidade de um conjunto de polticas pblicas efetivamente implantadas e que garantam a qualidade de vida na velhice cou evidenciada na fala das idosas. Tais polticas incluem a aposentadoria digna como imprescindvel para vislumbrar qualidade de vida na velhice. Ao lado do direito aposentadoria, apontam para o acesso ao cuidado sade, aspecto ainda atendido de forma incipiente nos diferentes nveis de ateno sade. Tal incremento depende, dentre outros, da formao de recursos humanos em sade do idoso, na perspectiva gerontolgica. A multidimensionalidade do envelhecer, percebida pelas idosas, exige, ainda, que em todos os setores as polticas voltadas para o envelhecimento avancem em sua implantao, atendendo preservao da integrao do idoso sociedade, por meio, dentre outros, da participao na perspectiva da cidadania, do lazer, do trabalho, do transporte e da educao. Acrescidas s polticas, no estudo indicam-se outros fatores indispensveis no envelhecimento com qualidade de vida. A manuteno e a reposio de redes sociais, por meio de relacionamentos signicativos, amizades e companheirismo, bem como a presena da famlia, so construtos que promovem a felicidade e o bem-estar aos idosos. A dimenso da espiritualidade foi evidenciada como essencial, devendo ser proporcionada, valorizada e respeitada. No que tange contribuio do estudo para com o cuidado ao idoso, no contexto dos servios e programas de sade, fortalece-se a concepo da necessria intersetorialidade e da considerao das redes sociais para o envelhecimento com qualidade de vida.
Os discursos evidenciam que existe urgncia na ateno s reais necessidades dos idosos. Alguns esforos tm sido feitos, mas, infelizmente, muitos infrutferos. preciso reconhecer que os idosos so nicos, como cada ser humano, com necessidades especcas, talentos e capacidades individuais que precisam ser respeitadas e valorizadas, e no um grupo homogneo por causa da idade. Apesar da criao de novas leis de amparo velhice, que evidenciam uma preocupao com essa crescente faixa etria, pouco tem sido feito para viabilizar o exerccio dos direitos assegurados por essas leis. Ainda muito parca a atuao governamental efetiva, voltada para esse segmento da populao. Sabe-se que at mesmo as iniciativas de carter privado esto mais direcionadas para o assistencialismo, conduzindo a uma tendncia de afastar os idosos de realizar atividades promotoras de autonomia, favorecendo-lhes, assim, o isolamento da sociedade qual pertencem. Na Assembleia Mundial sobre o envelhecimento humano, realizada pela Organizao das Naes Unidas (ONU) em
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REFERNCIAS
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LCERAS POR PRESSO EM NEONATOS E CRIANAS: PERFIL EPIDEMIOLGICO E CLNICO

PRESSURE ULCERS IN NEONATES AND CHILDREN: EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL PROFILE LCERAS POR PRESIN EN NEONATOS Y EN NIOS: PERFIL EPIDEMIOLGCO Y CLNICO
Karla Crozeta1 Janislei Gisele Dorociaki Stocco2 Mitzy Tannia Reichembach Danski3 Marineli Joaquim Meier4
RESUMO
Os objetivos com este trabalho foram avaliar a prevalncia de lcera por presso em neonatos e crianas no Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC/UFPR), caracterizar o perl sociodemogrco dos portadores de lceras por presso no perodo estabelecido, realizar a avaliao clnica das lceras por presso e identicar sua gravidade. Este um estudo transversal desenvolvido no perodo de abril a maio de 2009 nas unidades de internao peditrica do HC/UFPR. A indicao dos neonatos e crianas avaliadas foi realizada pelo enfermeiro responsvel de cada unidade peditrica. Utilizou-se um instrumento especco sobre as caractersticas sociodemogrcas, localizao anatmica e avaliao clnica da lcera. Para a anlise estatstica, empregou-se o programa SPSS Statistics, verso 17.0. Foram identicados cinco neonatos/crianas portadores de lcera por presso, com prevalncia de 8,06%. A mdia de idade foi de 2,25 anos (DP=3,02), o tempo mdio de hospitalizao foi de 21,4 dias (DP=19,08), com variao de cinco a 50 dias. As causas de hospitalizao foram: insucincia respiratria aguda associada cardiopatia (1), broncopneumonia (1), ps-operatrio tardio com infeco em acesso venoso central (1) e mielomeningocele (2). Quanto gravidade, duas lceras eram de Grau I, uma de Grau II, uma de Grau III e uma de Grau indenido, localizadas na regio occipital (20%), temporal (20%), nasal (20%), dorsal (20%) e polegar (20%). Observou-se a prevalncia signicativa de lcera por presso em neonatos e crianas. Estratgias de preveno e a realizao de novos estudos de incidncia e prevalncia nessa faixa etria podem diminuir esses nmeros. Palavras-chave: Enfermagem; Prevalncia; lcera por Presso; Criana.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the pressure ulcer incidence in neonates and children at the Hospital das Clinicas at Federal University of Parana (HC/UFPR), to characterize the sociodemographic prole of patients with pressure ulcers in an established period of time, and perform a clinical evaluation of pressure ulcers and identify its degree of seriousness. This was a transversal study developed from April to May of 2009 in the HC/UFPR pediatric units. Each neonate and child was chosen by the responsible registered nurse of each pediatric unit. A specic instrument was utilized under sociodemographic characteristics, anatomical location and clinical evaluation of pressure ulcers. It was utilized the SPSS Statistics program, 17.0 version for statistical analysis. Five neonates/children were identied with pressure ulcers, with an 8, 06% prevalence rate. The average age was 2, 25 years (SD=3, 02), the average time in hospital was 21, 4 days (SD=19, 08), varying from 5 to 50 days. The hospitalization causes were acute respiratory insuciency associated with cardiopathy (1), bronchopneumonia (1), late postoperative with central venous catheterrelated infection (1) and myelomeningoceles (2). Regarding the severity of the pressure ulcers, two were First-Degree, one Second-Degree, one Third-Degree and one unidentied Degree, located at occipital region (20%), temporal (20%), nasal (20%), dorsal (20%) and thumb (20%). It has been observed that a signicant prevalence of pressure ulcers exists in pediatric patients. Prevention strategies and further new incidence and prevalence studies in this age group might decrease these numbers. Key words: Nursing; Prevalence; Pressure Ulcer; Child.
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Mestre em Enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Paran (PPGENF/UFPR). Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovao em Sade: Fundamentos para a Prtica Prossional (TIS). E-mail: karla_rlf@yahoo.com.br. Mestre em Enfermagem pelo PPGENF/UFPR. Enfermeira do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC/UFPR). Membro do TIS. E-mail: janisleistocco@hotmail.com. Enfermeira. Doutora em Histria. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps Graduao da UFPR. Membro do TIS. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps Graduao da UFPR. Coordenadora do TIS. Endereo para correspondncia Marineli Joaquim Meier: Rua Pe. Camargo, 120, Alto da Glria, Curitiba PR, (41)3360-7252. E-mail: mmarineli@ufpr.br.
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lceras por presso em neonatos e crianas: perfil epidemiolgico e clnico
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar la prevalencia de la lcera por presin en neonatos y en nios del Hospital de Clnicas de la Universidad Federal de Paran (HC/UFPR), caracterizar el perl sociodemogrco de los portadores de lceras por presin en el periodo establecido y realizar la evaluacin clnica de las lceras por presin e identicar su gravedad. MTODOS: estudio cruzado desarrollado en el periodo de abril a mayo de 2009 en las unidades de internacin peditrica del HC/UFPR. La indicacin de los neonatos y nios evaluados fue realizada por el enfermero responsable de cada unidad peditrica. Se utiliz un instrumento especco bajo las caractersticas sociodemogrcas, localizacin anatmica y evaluacin clnica de la lcera. Para el anlisis estadstico se emple el programa SPSS Statistics, versin 17.0. RESULTADOS: Fueron identicados cinco neonatos/nios portadores de lcera por presin, con prevalencia de 8,06%. El promedio de edad fue de 2.25 aos (DP=3,02), tiempo promedio de hospitalizacin fue de 21,4 das (DP=19,08), variacin de cinco a 50 das. Causas de hospitalizacin: insuciencia respiratoria aguda asociada a cardiopata (1) y bronconeumona (1), pos operatorio tarda con infeccin en acceso venoso central (1) y Mielomeningocele (2). Con relacin a la gravedad, dos lceras eran de Grado I, una de Grado II, una de Grado III y una de Grado indenido, localizadas en la regin occipital (20%), temporal (20%), nasal (20%), dorsal (20%) y pulgar (20%). CONCLUSIN: Se observa prevalencia signicativa de lcera por presin en neonatos y nios. Estrategias de prevencin y la realizacin de nuevos estudios de incidencia y prevalencia en esa edad pueden disminuir esos nmeros. Palabras clave: Enfermera; Prevalencia; lcera por presin; Nio.
INTRODUO As lceras so descritas na literatura por vrios termos, dentre os quais: escaras de decbito, escara, lcera de decbito, ferida de presso, lcera de presso e lcera por presso. Nesta pesquisa, optou-se por utilizar a denominao lcera por presso, pois esse o fator etiolgico mais evidente, a nomenclatura adotada internacionalmente e o termo mais adequado para a traduo de pressure ulcer para a lngua portuguesa 1-3. As lceras por presso so leses localizadas na pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminncia ssea, como resultado da presso isolada ou em combinao com cisalhamento e/ou frico, e contribuintes, ou fatores de confuso, os quais ainda no esto totalmente elucidados.4 Destaque-se, tambm, a combinao do tempo e presso com vrios fatores predisponentes internos e externos.5 Os fatores externos (presso, cisalhamento e frico) agem isoladamente ou em combinao. Os internos so dominantes e incluem estado geral, idade, mobilidade reduzida, estado nutricional e peso corpreo alterado (caquexia, obesidade, edema/anasarca), incontinncia urinria e fecal (umidade) e suprimento sanguneo reduzido.1 Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento das lceras por presso, na literatura destaca-se a idade avanada como um fator especial, pois o processo de envelhecimento traz consigo uma srie de adaptaes que se instauram gradativamente. As mdias de idade encontradas nos estudos variam de 49 anos 6 a 66,2 anos entre pacientes hospitalizados e de 64 anos entre os internos de casa de enfermagem (n=11.584).7 Constatou-se, ainda, a mdia de 51,73 anos (DP 16,44, variando entre 18 e 88 anos, n=344)8 e concentrao na faixa etria dos 71 aos 80 anos (n=78).9 O risco progressivo com o aumento da idade pode estar relacionado s mudanas nas caractersticas da pele e no tecido subcutneo do idoso ou ao aumento de doenas
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cardiovasculares que ocasionam alteraes circulatrias e no nvel de conscincia.10 Entretanto, os neonatos e crianas esto em risco de desenvolver lceras por presso, e as alteraes na integridade do tecido desses pacientes resultam em dor, infeco, mortalidade e custos mais elevados no tratamento.11 Fisiologicamente, distrbios de lquidos e eletrlitos ocorrem mais frequentemente e com um desenvolvimento mais rpido em lactentes e pr-escolares do que na idade escolar e adulta.12 O desenvolvimento de lceras por presso em crianas no amplamente estudado, em parte por causa da sua presuntiva raridade em relao populao adulta e idosa. No entanto, um novo foco na investigao visa determinar se as lceras por presso so, de fato, escassas nessa populao.12 Reconhece-se que a prevalncia das lceras por presso suscetivelmente maior nas unidades geritricas ou de cuidados intensivos do que nas maternidades e clnicas de pediatria. Isso ocorre porque o risco de desenvolvimento varia de acordo com a natureza dos pacientes em seus ambientes de cuidado.13 Embora as taxas de prevalncia em disciplinas como a pediatria sejam inferiores mdia, ainda h prevalncia nessas clnicas. 7 Para tanto, o conhecimento da prevalncia de lceras por presso na pediatria essencial para o planejamento da preveno e tratamento das leses nessa faixa etria.12 Em adultos, nos estudos brasileiros de prevalncia apontase uma variao de 5,9% a 68% na ocorrncia de lceras por presso em pacientes hospitalizados.6,9,10,14-17 Em contraponto, levantamentos internacionais indicam variaes menores, de 3,5% a 34%, com a mdia de 4,3% a 10% delimitada por estudos comparativos envolvendo signicativo nmero de sujeitos.18-20 Na populao peditrica, em estudos mundiais apontase a prevalncia de lceras por presso entre 0,47% e 13%.11,21-23 Em estudo realizado na Sua, esse dado aumenta para 27,7%, incluindo lceras de Grau I, a maioria causada por dispositivos externos.24 No foram
localizados estudos brasileiros sobre a prevalncia de lcera por presso na populao peditrica na busca aos bancos de dados. Considerando o foco de investigao da prevalncia de lceras por presso em pacientes peditricos, nesta pesquisa objetiva-se avaliar a prevalncia de lcera por presso em neonatos e crianas no Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC/UFPR); caracterizar o perl sociodemogrco dos portadores de lceras por presso no perodo estabelecido; realizar a avaliao clnica das lceras por presso; e identicar sua gravidade. MATERIAIS E MTODOS Esta pesquisa foi precedida da aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Hospital de Clnicas (CEP/HC/ UFPR), n CAAE: 0228.0.208.000-08 e Registro CEP/ HC: n 1774.191/2008-09, por atender aos aspectos da Resoluo CNS n 196/96 e demais Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos. Os neonatos e crianas foram includos na pesquisa mediante autorizao e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo familiar ou responsvel legal. No estudo intitulado Avaliao clnica e epidemiolgica das lceras por presso em um hospital de ensino, foram avaliados a prevalncia, as caractersticas dos portadores de lcera por presso e os fatores de risco envolvidos na gnese das leses em adultos/idosos e neonatos/ crianas. Nesta pesquisa, apresenta-se um recorte dos resultados desse estudo. Trata-se de uma pesquisa transversal, desenvolvida no Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC/UFPR), no perodo de abril a maio de 2009. Esse hospital est localizado no municpio de Curitiba, o maior hospital pblico do Estado e um dos cinco maiores hospitais universitrios do pas. Sua capacidade total de 643 leitos, distribudos em unidades de internao por especialidades. No perodo de coleta de dados, estavam ocupados 279 leitos, dos quais 62 por neonatos e crianas (populao da pesquisa). Todas as unidades de internao (para adultos e crianas) participaram do estudo. Neste recorte, os dados se referem s unidades peditricas: Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal, UTI Peditrica, Clnica Peditrica, Cirurgia Peditrica e Isolamento Peditrico. Foram avaliados todos os neonatos e crianas (at 18 anos) internados no HC/UFPR no perodo de coleta de dados, indicados pelos enfermeiros das unidades de internao que possuam risco para desenvolver lceras por presso ou j portadores da leso e que concordaram em participar da pesquisa. Os neonatos e crianas foram avaliados por um nico investigador em um nico momento, mediante a aplicao de um instrumento composto por caractersticas do paciente relativas a dados sociodemogrcos e clnicos,
localizao anatmica e avaliao clnica da lcera (Sistema MEASURE).25 Informaes complementares foram obtidas nos pronturios dos pacientes. Na avaliao clnica, obtiveram-se dados referentes localizao da lcera por presso e os itens relacionados s caractersticas da lcera descritas no sistema MEASURE,25 as quais incluem medida, largura, comprimento, profundidade, rea, exsudato (quantidade e qualidade), dor, tipo de borda, descolamento (ausente ou presente) e a aparncia da ferida, com a descrio da inspeo, estadiamento, tipo de tecido envolvido e colorao. As lceras por presso foram estadiadas em Graus I, II, III, IV e indenido,4 classicadas de acordo com a profundidade, a extenso e o dano tecidual. Os dados coletados foram armazenados em banco de dados informatizado com a utilizao do programa Microsoft Excell e computados no pacote estatstico SPSS Statistics, verso 17.0. Na anlise univariada descreveu-se o perl dos pacientes por meio de estatsticas descritivas apresentadas em tabelas e grficos. A populao do estudo limitou a aplicao de tcnicas estatsticas multivariadas na anlise conjunta dos dados. RESULTADOS Dos 62 neonatos/crianas internados no HC/UFPR no perodo de coleta de dados, 5 eram portadores de lcera por presso. Prevalncia e perl dos portadores de lcera por presso O perfil dos cinco neonatos/crianas portadores de lceras por presso aponta distribuio do sexo predominantemente feminino (n=3, 60%), com mdia de idade de 2,25 anos (DP=3,02) e variao de cinco dias a 7,5 anos. A cor da pele foi predominantemente branca (100%). Os portadores estavam internados na unidade de Cirurgia Peditrica (1), na UTI Neonatal (1) e na UTI Peditrica (3). Os antecedentes clnicos apresentam ampla variao e incluem prematuridade, sndrome de Down com complicaes neurolgicas e cardacas, hidrocefalia e mielomeningocele associada bexiga neurognica, com 20% (1) cada, e em um pronturio no havia registro dos antecedentes clnicos. Entre as causas de hospitalizao, verificou-se insucincia respiratria aguda associada cardiopatia (1), broncopneumonia (1), ps-operatrio tardio com infeco em acesso venoso central (1) e mielomeningocele (2). O tempo mdio de hospitalizao foi de 21,4 dias (DP=19,08), com variao de 5 a 50 dias. A maioria das crianas desenvolveu a leso no hospital (80%) e uma (20%) foi admitida com uma lcera por presso, decorrente da utilizao de cadeira de rodas, segundo o registro do pronturio. Em relao quantidade de leses, todas as crianas possuam apenas uma lcera por presso, localizadas
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nas regies occipital, temporal, nasal, dorsal e polegar (20% cada). Destaque-se que as lceras localizadas nas regies nasal, temporal e polegar foram decorrentes da presso exercida por dispositivos como mscara de presso positiva contnua nas vias areas (CPAP), vlvula ventricular e sensor de oxmetro. A prevalncia das lceras por presso entre a populao peditrica do HC/UFPR (62 neonatos e crianas) foi de 8,06%, com destaque para a rea crtica (UTI neonatal e peditrica), que representou 6,45% e clnica de cirurgia peditrica, com prevalncia de 1,61%. Excluindo-se as lceras de Grau I (eritema no branquevel), a prevalncia entre os neonatos e crianas alterou-se para 4,83%. Caractersticas das lceras por presso A avaliao clnica das lceras por presso foi realizada pelo sistema MEASURE25 e agrupadas de acordo com o estadiamento da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)4 em Grau I, Graus II, III e IV, e Grau indenido (TAB. 1). TABELA 1 Gravidade das lceras por presso dos neonatos e crianas do HC/UFPR 2009
Estadiamento Grau I Grau II, III e IV Grau indenido Total Frequncia 2 2 1 5 % 40,0 40,0 20,0 100,0
DISCUSSO As lceras por presso representam um desao sade, pois afetam um nmero significativo de pessoas e resultam em despesas considerveis ao sistema de sade. Estudos em que se examina a ocorrncia de lcera por presso so recomendados, no entanto a quantificao das leses complexa e as variaes no tipo e mtodos empregados na coleta de dados dicultam as comparaes entre eles.26 A prevalncia de lceras por presso em neonatos/ crianas contraria os achados de alguns autores,8,9,14,27 que investigaram a rea peditrica e no detectaram lceras por presso. Nesta pesquisa, a prevalncia de lcera por presso em neonatos e crianas foi de 8,06%, com destaque para a rea crtica (UTI neonatal e peditrica), que representou 6,45% e clnica de cirurgia peditrica, com prevalncia de 1,61%. Excluindo-se as lceras de Grau I (eritema no branquevel), a prevalncia entre os neonatos e crianas alterou-se para 4,83%. Tais dados so superiores aos estudos identicados. Em um estudo multicntrico que envolveu 302 sujeitos, entre recm-nascidos e crianas at 16 anos, internadas em UTI peditrica e neonatal, relatou-se incidncia de 6%, em que 17 bebs e crianas desenvolveram 33 lceras durante a internao.22 Em outro estudo desenvolvido em um hospital da Virgnia (EUA) em 2003 e 2004, foram includos prematuros (at 24 semanas de idade gestacional) e pacientes at 21 anos. A prevalncia encontrada foi de 2 dos 77 pacientes (3%) em 2003 e de 3 dos 79 pacientes (4%) em 2004.12 Entre as 252 crianas internadas em uma instituio de ensino superior liadas a cuidados hospitalares de crianas, a prevalncia identicada foi de 1,6%, com quatro lceras por presso.28 Em 2003, em um estudo multicntrico que envolveu 1.064 crianas hospitalizadas, encontrou-se a prevalncia de 4% (n = 43).12 Em relao localizao das lceras, em uma investigao realizada em 2003 e 2004 relatou-se que as crianas apresentaram trs lceras por presso de Grau I e trs de Grau indenido. Os locais do corpo dessas lceras por presso foram: narinas (1), sacro (1), tornozelo (1) e calcneo (3), sendo que todas elas foram adquiridas em meio hospitalar, nas UTIs (neonatal e peditrica) e de reabilitao.12 A localizao das lceras nesta pesquisa coincide com esses achados. Destaque-se a ocorrncia de lcera por presso na regio occipital, a qual considera um stio frequente de desenvolvimento dessas leses em lactentes e crianas, dada a proporo maior da cabea em relao ao corpo. A leso da narina do estudo citado12 tambm foi atribuda ao uso de mscara de presso positiva contnua nas vias areas (CPAP). Reconhece-se que as lceras por presso podem ocorrer como resultado da presso exercida por dispositivos,
As lceras avaliadas foram predominantemente de Grau I (2), bem como foram identicadas uma lcera de Grau II, uma de Grau III e nenhuma de Grau IV. Apenas uma lcera de Grau indefinido foi identificada. As lceras de Grau I apresentavam eritema localizado, com comprimento e largura inferiores a 0,3 cm e rea de 0,5 a 2,0 cm2. Envolviam pele ntegra, colorao vermelha e borda irregular. As lceras de Graus II e III eram semelhantes s de Grau I, pois o comprimento foi inferior a 0,3 cm, uma possua largura inferior a 0,3 cm e a outra de 0,3 a 0,6 cm, com rea de 0,5 a 2,0 cm2. Ambas manifestaram tecido necrtico e colorao mista (preta e vermelha), com bordas delimitadas (1) e irregulares (1). A lcera de Grau indefinido era mais extensa, com comprimento e largura entre 0,7 a 1,0 cm e rea de 2,1 a 5,0 cm2. O tecido necrtico recobria toda a leso, com colorao preta e borda irregular. Nenhuma das cinco lceras por presso apresentou exsudato ou descolamento, e nenhuma criana referiuse a dor.
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como cnulas nasais, placas de traqueostomia ou de monitoramento da saturao de oxignio, principalmente em crianas, uma vez que nessa faixa etria cerca de metade das leses est relacionada a esses dispositivos.26 Isso foi evidenciado em um estudo em que se identicou que 44% (110) das crianas foram monitorizadas com oximetria, e 9% (10) desenvolveram lceras por presso nos dedos dos ps e mos.28 Quanto gravidade das leses, em um estudo constatouse que dentre as 1.064 crianas internadas na unidade peditrica e UTI neonatal, com idade entre menos de 10 dias a 17 anos de idade, a maioria das leses encontradas foram de Graus I (61%) e II (13%) e as lceras estavam localizadas na regio da cabea (31%) e do sacro (20%).12 Esses achados coincidem com as quatro lceras por presso identicadas em outro estudo, uma de Grau I e uma de Grau indenido, ambas na regio occipital, e duas de Grau II (nas mos e calcneo).28 No foram identicados estudos que descrevem as caractersticas das lceras por presso nas crianas. O predomnio de lceras de Grau I na populao peditrica representa um indicativo importante para o cuidado de enfermagem, tendo em vista as diculdades REFERNCIAS
na identificao e a rpida resoluo com medidas adequadas. As lceras dessa gravidade caracterizam a antecipao da ocorrncia de mais leses, e assim representam um sinal de aviso importante da necessidade de intervenes preventivas de enfermagem.29 CONCLUSO Os dados da pesquisa demonstram a prevalncia signicativa de lcera por presso em neonatos/crianas. Destaque-se a relao dos dispositivos do cuidado presena de lcera por presso, o que demanda a necessidade de adotar intervenes de enfermagem objetivando sua preveno. Nesse sentido, imperiosa a elaborao de diretrizes clnicas para a avaliao, a preveno e o tratamento das lceras por presso que atendam s demandas clnicas dos neonatos e crianas no HC/UFPR. Como recomendao para a prtica, destaque-se a necessidade de ampliao dos estudos de prevalncia e incidncia nessa faixa etria, com a vericao dos fatores de risco para o desenvolvimento das lceras por presso em neonatos e crianas.
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ORIENTAES DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES SOBRE O AUTOCUIDADO E OS SINAIS E SINTOMAS DE INFECO DE STIO CIRRGICO PARA A PS-ALTA HOSPITALAR DE CIRURGIA CARDACA RECONSTRUTORA
NURSING GUIDELINES FOR PATIENTS ON SELF CARE AND SIGNS AND SYMPTOMS OF INFECTION OF SURGICAL SITE FOR HOSPITAL DISCHARGE OF RECONSTRUCTIVE CARDIAC SURGERY DIRECTRICES DE ENFERMERA A LOS PACIENTES SOBRE EL AUTOCUIDADO Y LAS SEALES Y SNTOMAS DE UNA INFECCIN EN LA HERIDA PARA LA POST ALTA HOSPITALARIA DE UNA CIRUGA CARDACA RECONSTUCTORA
Adilson Edson Romanzini1 Ana Paula Marcielo de Jesus1 Edev de Carvalho1 Vanessa Damiana Menis Sasaki1 Valquiria Barco Damiano2 Joo Junior Gomes3
RESUMO
O comportamento de autocuidado fundamental ao paciente, pois lhe oferece subsdios que o ajudaro a melhorar sua atividade social e sua funo familiar, inuenciando de forma positiva na adeso ao tratamento. Com este estudo objetivou-se levantar informaes dos pacientes sobre as orientaes de enfermagem para o autocuidado e os sinais e sintomas de infeco de stio cirrgico na ps-alta hospitalar de cirurgia cardaca reconstrutora. Trata-se de um estudo quantitativo-descritivo de carter prospectivo. A pesquisa foi realizada na residncia de 20 pacientes maiores de 18 anos, submetidos a cirurgia cardaca reconstrutora em um hospital lantrpico de nvel quaternrio situado em So Jos do Rio Preto-SP. Quando questionados sobre a lavagem das mos, 85% dos pacientes relataram que receberam essa orientao, enquanto 70% disseram que no haviam recebido informaes sobre sinais e sintomas de infeco. Sobre a orientao com os cuidados com a inciso cirrgica, 85% disseram que tinham sido orientados, porm apenas 20% tinham informaes sobre esses cuidados. Ressalte-se a necessidade de orientaes e avaliaes educativas pelo enfermeiro ao paciente cirrgico, levando compreenso do processo de recuperao cirrgica e execuo do autocuidado na ps-alta hospitalar. Palavras-chave: Orientao; Enfermagem; Autocuidado; Infeco da Ferida Operatria; Cirurgia Cardaca.
ABSTRACT Self-care is fundamental to the patient. It provides the means to help them improve their social activity and their role inside their family which has a positive inuence on the levels of adherence to treatment. This study aimed to gather information from the patient on the nursing guidelines for self care and the signs and symptoms of infection on the surgical site in reconstructive cardiac surgery after hospital discharge. This is a descriptive quantitative research of a prospective nature. The research was performed in the residence of 20 patients over the age of 18, submitted to reconstructive cardiac surgery in a philanthropic quaternary hospital located in the city of So Jos do Rio Preto - SP. When asked about the need of hand washing, 85% of patients said to have received that instruction, while 70% said to have had no information on signs and infection symptoms. On the guidelines concerning the care of the surgical incision, 85% said it had been given, however only 20% had information about these cares. We highlight the need for guidance and
educational assessments by the nurses and the surgical patient that would lead to the understanding of the surgical recovery process and the implementation of surgical care in post-hospital care. Key words: Guidelines; Nursing; Self Care; Surgical Wound Infection; Cardiac Surgery.
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Enfermeiro(a). Biloga. Doutora pela Universidade Paulista (UNIP). Enfermeiro. Especialista em Educao Mdica pela Universidade Paulista (UNIP). Endereo para correspondncia Adilson Edson Romanzini: Rua: Conselheiro Saraiva, n 920, apto. 34, bloco 3, Vila Elvira, So Jos do Rio Preto-SP. Fone: (17) 9151-2991. CEP: 15070 050. E-mail: adilsonfqm@hotmail.com.
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Orientaes de enfermagem aos pacientes sobre o autocuidado e os sinas e sintomas de infeco de stio cirrgico para a ps-alta hospitalar...
RESUMEN
Realizar el autocuidado es fundamental para el paciente pues le brinda apoyo para mejorar su actividad social y su funcin familiar lo cual inuye en la adhesin al tratamiento. Este estudio tuvo por objetivo recoger informacin de los pacientes sobre las directrices de enfermera para el autocuidado y acerca de las seales y sntomas de infeccin de la herida despus del alta hospitalaria de una ciruga cardaca reconstructora. Se trata de un estudio cuantitativo descriptivo de carcter prospectivo. La investigacin fue realizada en la casa de 20 pacientes mayores de 18 aos, sometidos a una ciruga cardaca reconstructora en un hospital cuaternario lantrpico de So Jos de Rio PretoSP. Al ser consultados sobre la higiene de las manos 85% de los pacientes manifest haber recibido tal indicacin; el 70% manifest no haber recibido informacin acerca de las seales y sntomas de una infeccin. En cuanto a las orientaciones con los cuidados con la herida el 85% dijo no haber sido orientado y slo un 20% estaba informado sobre dichos cuidados. Destacamos la necesidad de orientacin y evaluacin educativa de las enfermeras y pacientes quirrgicos, lo que lleva a la comprensin del proceso de recuperacin y a la aplicacin de la atencin quirrgica en la post alta hospitalaria. Palabras clave: Directrices; Enfermera; Autocuidado; Infeccin de la Herida; Ciruga Cardaca
INTRODUO No Brasil, as doenas cardiovasculares so responsveis por cerca de 30% de todos os bitos, sendo o infarto agudo do miocrdio sua principal causa. A incidncia de doenas cardiovasculares nos pases desenvolvidos vem aumentando a cada ano, com 80% relacionadas doena arterial coronariana, na qual a maioria das vezes a cirurgia de revascularizao do miocrdio (RM) se faz necessria.1 O procedimento cirrgico caracterizado como um evento estressante e complexo na vida do paciente e na de sua famlia, tanto por possveis riscos como por sentimentos vivenciados diante do ato cirrgico.2 Uma das principais complicaes de cirurgia cardaca reconstrutora so as infeces de stio cirrgico (ISCs).3 As ISCs so aquelas que acometem tecidos, rgos e cavidades incisadas ou manipuladas durante um procedimento cirrgico.4 Uma infeco acresce, em mdia, cinco a dez dias ao perodo de internao. Alm disso, os gastos relacionados a procedimentos diagnsticos e teraputicos da infeco fazem com que o custo seja elevado.5 As repercusses no paciente to ou mais importantes referem-se aos impactos emocional e tambm financeiro, pois 18% das ISCs invalidam o paciente para o trabalho por at mais de seis meses.6 Aps a cirurgia, o paciente e seus familiares tm de se adaptar e se adequar a nova rotina de vida. Para enfrentar essa rotina, fundamental que o paciente e sua famlia tenham informaes claras e precisas sobre como ser a cirurgia e o perodo ps-operatrio.7 A recuperao inadequada do paciente pode estar vinculada ao conhecimento deciente, denido pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como ausncia ou decincia de informaes cognitivas relacionada a um assunto especco.8 A enfermagem, cujo instrumento de trabalho o cuidado, tem papel importante no tratamento e nas orientaes educativas aos pacientes e familiares, promovendo sua recuperao e bem-estar durante sua internao e capacitando-o para o autocuidado aps a alta hospitalar.9 O autocuidado constitui a prtica de atividades que os indivduos desempenham de forma deliberada em
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seu prprio benefcio com o propsito de manter a vida, a sade e o bem-estar.10 O comportamento de autocuidado fundamental ao paciente, pois lhe oferece subsdios que o ajudaro a melhorar sua atividade social e sua funo familiar, inuenciando de forma positiva na adeso ao tratamento.7 O acompanhamento ps-alta de ISC deve ser adotado como atividade de rotina, visando melhorar a qualidade dos cuidados com os pacientes e a compreenso epidemiolgica, por meio do conhecimento do risco de desenvolver uma infeco e de seus fatores determinantes ou associados, viabilizando-se, assim, a implementao de medidas direcionadas sua preveno e ao seu controle.11 Clinicamente, a ferida cirrgica considerada infectada quando existe a presena de drenagem purulenta pela cicatriz. Ela pode estar associada presena de edema, calor, rubor, deiscncia e abscesso. No h nenhuma recomendao especca quanto a manter o curativo oclusivo por mais de 48 horas quando do fechamento primrio, nem do tempo de se banhar ou molhar a ferida sem a cobertura do curativo, podendo ser utilizado curativo simples com gaze seca.6 Os avanos alcanados at o momento propiciaram novas opes de tratamento que diminuram a morbimortalidade de infeces graves. A equipe responsvel pela conduo clnicocirrgica desses pacientes deve utilizar as melhores evidncias disponveis para individualizar o tratamento com segurana e eccia.12 O retorno para casa aps a alta hospitalar um momento de ansiedade para o paciente e para os familiares, uma vez que se sentem desprotegidos da vigilncia constante da equipe de sade fora do hospital. Assim, a alta hospitalar pode ser vista como uma ameaa para a vida dessas pessoas. O primeiro ms de reabilitao particularmente estressante para o doente e para a famlia.13 Muitas dvidas podero surgir nos primeiros dias aps a alta, tais como questes relacionadas ao tratamento, aparecimento e/ou manuteno de sinais e sintomas e surgimento de novos problemas. O enfermeiro, por ser um prossional com maior grau de proximidade do paciente e do familiar, est mais capacitado para avaliar
o processo educativo, levantando as necessidades educacionais desses indivduos, suas crenas e valores, o autoconhecimento de suas condies de sade e servios de apoio existentes para o processo de reabilitao.13 Estudos direcionados a essa temtica podero subsidiar a compreenso dos fatores que envolvem os pacientes na ps-alta de cirurgia cardaca reconstrutora, como tambm nortear a prtica de enfermagem no desenvolvimento de aes individualizadas e direcionadas s necessidades dos pacientes. Assim, com este estudo objetivou-se levantar informaes dos pacientes sobre as orientaes de enfermagem para o autocuidado e os sinais e sintomas de infeco de stio cirrgico na ps-alta hospitalar de cirurgia cardaca reconstrutora. METODOLOGIA Trata-se de um estudo quantitativo-descritivo de carter prospectivo. A amostra foi constituda por 20 pacientes maiores de 18 anos, submetidos a cirurgia cardaca reconstrutora em um hospital lantrpico de nvel quaternrio situado em So Jos do Rio Preto-SP. A instituio possui, em mdia, 3,5 mil internaes/ ms e 2,1 mil cirurgias/ms, sendo que, dessas, 15 so cirurgias cardacas reconstrutoras. O nmero amostral de 20 pacientes foi escolhido por ser possvel contatlos, viabilizando a coleta de dados e a concluso da pesquisa no tempo determinado, que se deu de junho a setembro de 2008. Os sujeitos da pesquisa foram acompanhados por meio de visita domiciliar at o 30 dia de ps-operatrio. Os pacientes deste estudo foram convidados a participar da pesquisa aleatoriamente, por telefone, e agendaram os horrios de acordo com a disponibilidade de cada um. A pesquisa foi realizada somente aps assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Dois instrumentos com questes objetivas foram utilizados para a coleta de dados, sendo o primeiro para a identicao dos pacientes e dados cirrgicos e o segundo, relacionado s informaes dos pacientes sobre as orientaes de enfermagem para o autocuidado e os sinais e sintomas de infeco de stio cirrgico na ps-alta hospitalar de cirurgia cardaca reconstrutora. A execuo e as avaliaes das questes foram embasadas pelas orientaes do Center of Deasese Control11 e da Sociedade Brasileira de Infectologia. 5 Durante as visitas domicilirias, foram realizadas avaliaes clnicas da inciso cirrgica. Caso houvesse necessidade, seria realizado o curativo no paciente de acordo com a prescrio mdica ou de enfermagem. Se porventura fosse constatada alguma alterao com o paciente, ele seria orientado a procurar o servio de sade mais prximo da sua residncia. Em casos de pacientes com diculdades para a leitura, os pesquisadores a faziam para eles. Os dados foram apresentados em porcentagem, possibilitando que fossem analisados diretamente. A
pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP) sob o Parecer n 113/2008. RESULTADOS E DISCUSSO Das cirurgias cardacas realizadas, 90% foram de revascularizao do miocrdio e 10% de plastia de valvas, totalizando 37 procedimentos. Foram excludos da pesquisa 17 pacientes, pois 13 deles adquiriram infeco no intra-hospitalar e 4 no foram encontrados. Foram realizadas 20 visitas domicilirias em 13 cidades da regio de So Jos do Rio Preto-SP. Em relao caracterizao dos 20 pacientes, predominou o sexo masculino (70%), a idade entre 43 a 53 anos (45%) e o ensino fundamental incompleto (50%). Desses, 70% eram casados e 50% trabalhadores braais. Todos residiam em casas de alvenaria, possuam saneamento bsico e apresentavam boas condies de higiene. TABELA 1 Perl dos pacientes submetidos a cirurgia cardaca reconstrutora. So Jos do Rio Preto-SP 2008
Caracterizao SEXO Masculino Feminino IDADE 43-53 54-64 65-75 76 ou mais ESCOLARIDADE Analfabeto Fund. incompleto Mdio incompleto Mdio completo Superior completo 20 50 05 20 05 45 35 10 10 70 30 %
O GRF. 1 mostra que 85% dos pacientes disseram que haviam sido orientados quanto aos cuidados com a inciso cirrgica, porm apenas 20% tinham informaes sobre esses cuidados. O cuidado mais lembrado foi lavar a inciso com gua e sabo, lavar com gua e lcool. Outras orientaes lembradas foram passar leo de girassol, lavar com gua destilada ou soro siolgico, no levantar muito e no pegar peso.
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Orientaes de enfermagem aos pacientes sobre o autocuidado e os sinas e sintomas de infeco de stio cirrgico para a ps-alta hospitalar...
GRFICO 1 Orientaes de enfermagem e informaes dos pacientes sobre o autocuidado na ps-alta hospitalar de cirurgia cardaca reconstrutora So Jos do Rio Preto, SP 2008 Aps a realizao de uma cirurgia, o paciente depara com uma ferida operatria que, embora parea uma simples linha de sutura, requer cuidados especiais concernentes adequada avaliao e manejo no psoperatrio. Considera-se, tambm, a importncia da adequada avaliao do stio cirrgico no intuito de detectar intercorrncias precoces e a falsa impresso de que o stio cirrgico, por estar suturado, no necessita de observaes constantes.14 O problema mais relatado durante o primeiro ms aps a alta hospitalar esteve relacionado inciso cirrgica, que um aspecto importante a ser abordado pelo enfermeiro com os pacientes, alm de ser um dos temas prioritrios para educ-los.13 Quando questionados sobre a lavagem das mos, 85% dos pacientes relataram que haviam recebido essa orientao. Desses, 65% disseram que deviam lav-las toda vez que forem manipular a inciso cirrgica e 20%, quando as mos estivessem sujas. Diversas so as publicaes cientcas que demonstram a correlao entre a higienizao das mos e a reduo na transmisso de infeces. A higienizao das mos o meio mais simples e ecaz de prevenir a transmisso de micro-organismos de uma superfcie para outra, por contato direto, pele com pele; ou indireto, por meio de objetos.15 Na pesquisa, demonstrou-se que 70% dos pacientes no tinham informaes sobre sinais e sintomas de infeco. Estudos apontam a ISC como um dos mais importantes stios de infeco. uma complicao relevante, por contribuir para o aumento da morbimortalidade dos pacientes pscirrgicos, causando prejuzos fsicos e emocionais, como o afastamento do trabalho e do convvio social.11 Os pacientes (30%) que disseram que tinham informaes sobre sinais e sintomas de infeco (GRF. 1) relataram apenas dois sinais ou sintomas. Dor e pus foram relatados por 33%, enquanto presena de pus, rubor e febre, rubor e pus, e calor e pus foi relatada por 17% dos pacientes (GRF. 2).
GRFICO 2 Sinais e sintomas de infeco segundo os pacientes So Jos do Rio Preto-SP 2008
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Os pacientes deste estudo que afirmaram ter sido orientados para o perodo ps-operatrio receberam essas orientaes na admisso e/ou no momento da alta hospitalar. Em estudos sobre orientaes de enfermagem para a alta hospitalar, constatou-se que os pacientes apresentaram mdio nvel de ansiedade na admisso e baixo nvel na alta hospitalar. No perodo ps-operatrio, portanto, os pacientes estariam mais aptos para as principais orientaes de condutas aps a alta.16 possvel perceber que desde a internao, em algumas situaes, o momento da alta hospitalar o mais esperado pelo paciente e pela sua famlia. Muitas vezes a preocupao com o dia de voltar para casa torna-se maior do que a expectativa da realizao do prprio procedimento cirrgico. Dessa forma, as orientaes devem ser realizadas em todos os perodos operatrios.17 A vigilncia ps-alta por meio de visitas domicilires destina-se a proporcionar aes mais integrais ao indivduo e famlia, e ainda uma integrao entre os diversos nveis de sade. um mtodo ecaz e meio de execuo de tcnicas geis e dedignas de pesquisa ainda pouco divulgadas.18 REFERNCIAS
CONCLUSO No momento em que o paciente informado sobre a necessidade de se submeter a um procedimento cirrgico, inicia-se uma jornada na qual ele e seus familiares tm de se adaptar nova rotina de vida. Para o enfrentamento desse desao, fundamental que o paciente e sua famlia tenham informaes claras e precisas de como ser o perodo de recuperao aps a alta hospitalar. Observe-se que as orientaes fornecidas aos pacientes no hospital em que foi realizado este estudo no foram bem assimiladas e/ou compreendidas por eles para a realizao do autocuidado no domiclio e para a identicao de sinais e sintomas de infeco de stio cirrgico de cirurgia cardaca reconstrutora. Apenas 20% dos pacientes tinham informaes sobre os cuidados com a inciso cirrgica e 70% dos pacientes no tinham informaes sobre sinais e sintomas de infeco. As orientaes eram passadas na admisso do paciente e/ou no momento da alta hospitalar. Ressalte-se a necessidade de orientaes e avaliaes educativas pelo enfermeiro ao paciente cirrgico em todos os perodos operatrios, levando compreenso do processo de recuperao cirrgica e execuo do autocuidado na ps-alta hospitalar.
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O ENSINO SOBRE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS NA GRADUAO EM ENFERMAGEM DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO
THE TEACHING OF PSYCHOACTIVE SUBSTANCES AT NURSING DEGREE COURSES AT THE FEDERAL UNIVERSITY OF ESPRITO SANTO ENSEANZA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN EL CURSO DE POSGRADO EN ENFERMERA DE LAUNIVERSIDADFEDERAL DE ESPRITO SANTO
Simone Vizeu Ferreira Alves1 Patrcia Rossetto Cortes2 Samira Rangel da Costa Freire2 Sarah Letcia Bello Lemos2 Sandra Cristina Pillon3 Marluce Miguel de Siqueira4
O fenmeno do uso de drogas no Brasil constitui um problema de sade pblica. Diante da relutncia dos prossionais enfermeiros em incluir essa temtica em suas atividades assistenciais, neste estudo buscou-se analisar a opinio dos docentes do curso de enfermagem da Universidade Federal do Esprito Santo sobre a importncia da insero da temtica substncias psicoativas (SPAs) no currculo de graduao em enfermagem. Trata-se de estudo qualiquantitativo do tipo transversal. A amostra foi composta por 36 (67,9%) docentes do Curso de Enfermagem da UFES. Quanto capacitao do enfermeiro na temtica SPAs, 97,2% valorizam a preveno; 94,4%, o tratamento; e 83,3%, a reinsero social do usurio. Notou-se que 94,5% so favorveis ao desenvolvimento de pesquisas sobre drogas, 58,3% responderam positivamente questo sobre insero do contedo SPAs no currculo e 27,8% concordam com a necessidade da insero. Evidenciou-se que 86% armaram que possuem conhecimento sobre tal temtica e 50% interessaram-se em capacitao nessa rea. Concluiu-se que existe a urgente necessidade da adequao do ensino realidade da populao com relao s SPAs. Assim, torna-se fundamental o envolvimento de aspectos que vo alm do biolgico, envolvidos na prtica prossional, que iro contribuir de maneira efetiva no preparo prossional do enfermeiro. Palavras-chave: Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias; Enfermeiro; Capacitao Prossional. The phenomenon of drug abuse is a public health problem in Brazil. It has been detected an outstanding reluctance by nurses to incorporate this matter in their heath-care activities. Consequently this study aims to analyze the assessment of professors of the School of Nursing of the UFES on the importance of the insertion of the subject of psychoactive substances (SPAs) in the curriculum of undergraduates in Nursing. These are quantitative and qualitative transversal studies. The sample comprised 36 (67.9%) professors of the Nursing Degree Course at UFES. Regarding the training of Nurses in SPAs: 97.2% value the prevention, 94.4% value the treatment and 83.3% social reintegration of the user. It was noted that 94.5% are favorable to the development of research on drugs, 58.3% answered positively to the question about the insertion of the SPAs content in the curriculum and 27.8% agree with the need for its inclusion. 86% claim to have knowledge about this subject and 50% are interested in being trained in this issue. The study concluded that there is an urgent need for adjusting the teaching to the reality of the widespread abuse of the SPAs. Therefore it is of fundamental importance the involvement of the various aspects that go beyond the biological side of the professional practice, and this will contribute eectively in the training of nurses. Keywords: Psychoactive Substancies; Nurse; Training. El consumo de drogas en Brasil es un problema de salud pblica. Este estudio, ante la resistencia de los enfermeros en incluir este tema en sus labores, se propone analizar la opinin de los profesores del Curso de Enfermera de la UFES sobre la importancia de integrar la temtica sustanciapsicoactivas (SPAs) en el plan de estudios de grado en Enfermera. Se trata de un estudio cruzado cuantitativo y cualitativo. La muestra incluye 36 (67,9%) profesores del curso de Enfermera de la UFES. En cuant a la capacitacin delenfermero en el tema SPAs: 97,2% valoran la prevencin, 94,4% el tratamiento y 83,3% la reinsercin social del usuario. Se observ que el 94,5% es favorable al desarrollo de la investigacin en drogas, 58,3% respondi armativamente a la insercin del contenido SPAs en el plan de estudios y 27,8% est de acuerdo con la necesidad de dicha inclusin. Qued demostrado que un 86% arma conocer este tema y 50% est interesado en su capacitacin.El estudio concluye que es urgente que la educacin sobre SPAs se adapte a la realidad de la poblacin. Por ello, es fundamental incluir aspectos que van ms all de la diversidad biolgica y que forman parte de la prctica profesional, lo cual contribuir de manera efectiva a la preparacin de los enfermeros. Palabras clave: Sustancias psicoactivas; Enfermero; Formacin.
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
2 3 4
Estudante do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Bolsista PIBIC/CNPQ-UFES 2007/2008. End.: Av. Jones Santos Neves, 99, Centro, Serra, ES. CEP: 29176260. e-mail: svizeu@yahoo.com.br. Estudantes do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Professora Associada II do Depto. de Enfermagem da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Orientadora. Endereo para correspondncia Simone Vizeu Ferreira Alves: Av. Jones Santos Neves, 99, Centro, Serra, ES. CEP: 29176260. E-mail: svizeu@yahoo.com.br.
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INTRODUO No Brasil, o lcool responsvel por 85% das internaes decorrentes do uso de substncias psicoativas (SPAs), 20% das internaes em clnica geral e 50% das internaes masculinas psiquitricas.1 Observa-se, tambm, o aumento da demanda de usurios de substncias psicoativas nos diversos ambientes de sade. 2-6 Em decorrncia disso, as escolas de enfermagem tm buscado adaptaes curriculares para o enfrentamento dessa temtica, com o intuito de preparar tais profissionais para oferecer uma assistncia mais especializada. Atualmente, o corpo de conhecimento nessa rea tem se tornado mais consistente e vem contribuindo de forma mais efetiva na prtica do enfermeiro.7-11 Diversas foram as tentativas, mas foi somente a partir da dcada de 1980 que os prossionais ligados sade mental comearam a se preocupar com esse problema, tentando analisar as motivaes pessoais para o uso de lcool e de drogas.11 No Esprito Santo, dados da Secretaria Estadual de Sade mostraram que o nmero de internaes psiquitricas por uso de lcool e outras drogas no perodo de 2001 a 2005 chegou a 7.563 internaes, das quais 1.042 corresponderam ao municpio de Vitria.12 No intuito de fortalecer o trabalho em rede, o Governo Federal promulgou a Lei n 11.343, de 23 de agosto de 2006, instituindo o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD), estabelecendo medidas de preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas, bem como normas para represso produo no autorizada e ao trco ilcito de drogas.13 O Sistema nico de Sade (SUS) tem aumentado a cada ano a oferta de servios de sade para a assistncia aos usurios com problemas decorrentes de substncias psicoativas (SPAs) e, atualmente, preocupa-se em ampliar ainda mais o acesso ao tratamento e aperfeioar o servio desenvolvido. Entretanto, um dos problemas enfrentados a baixa retaguarda dos hospitais gerais para internaes em curto prazo, que pode ser explicada pela resistncia desses hospitais em atender esses casos e, tambm, dos prossionais que possuem formao sobre dependncia de substncias psicoativas limitada ou ausente.13 Os prossionais da equipe de enfermagem prestam os cuidados de sade e esto em contato com os usurios das mais diversas substncias psicoativas e, mais frequentemente, com aqueles hospitalizados. A pouca experincia desses prossionais em relao ao tratamento do uso, abuso e dependncia dessas substncias limitam-lhes a interveno efetiva. 14 No estudo realizado por Ramos,15 so considerados elementos fundamentais no ensino sobre SPAs para enfermeiros: mudanas de atitude, aquisio de conhecimento e desenvolvimento de habilidades. Os currculos de enfermagem tm contemplado, de alguma forma, a abordagem do uso e do abuso de
substncias psicoativas. No entanto, esse contedo majoritariamente ministrado nas disciplinas que envolvem sade mental, com uma carga horria que no tem permitido habilitar o enfermeiro para o desempenho adequado de suas funes no que tange a essa problemtica.16 Por esse e outros motivos, estudos apontam para a necessidade de melhor investimento em treinamentos ou capacitao nessa temtica, porm em nveis de especialidade. Soma-se a isso o fato de que nem sempre enfermeiro faz a opo por especializar-se no assunto, por mais que a presena de usurios de SPAs ocorra na prtica do nos diversos ambientes de sade.17 De acordo com Mendonza, 18 a investigao sobre o uso de SPAs e a educao formal dos enfermeiros registra a necessidade de sensibilizar as instituies de educao superior para que estas lhes deem maior importncia administrao de contedos sobre substncias psicoativas para os alunos de enfermagem. Deve-se oferecer uma educao bsica mnima como prerrequisito na capacitao do enfermeiro, para que este preste assistncia de qualidade e oferea cuidado adequado aos pacientes que fazem uso de substncias psicoativas. Dada a importncia do tema para a formao do enfermeiro, o objetivo com este estudo analisar a opinio dos docentes do curso de enfermagem da UFES sobre a importncia da insero de contedos sobre substncias psicoativas no currculo de graduao em enfermagem. METODOLOGIA Desenho do estudo Trata-se de um estudo exploratrio, descritivo, transversal, do tipo qualiquantitativo.19 Local Foi realizado no Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), no perodo de agosto de 2007 a julho de 2008. Populao-amostra Os sujeitos da pesquisa foram os docentes do curso de enfermagem da referida instituio, num total de 53 professores. Todos foram procurados para participar do estudo, porm 17 no aceitaram. Assim, a amostra nal foi composta por 36 docentes da graduao em enfermagem da UFES, sendo que desses 13 ministram aulas no ciclo bsico e 23 no ciclo prossionalizante. Procedimentos O questionrio utilizado foi desenvolvido e testado pela Comisso Interamericana de Combate ao lcool e outras Drogas (CICAD),20 possuindo questes abertas e fechadas, de autopreenchimento e sem a identificao pessoal do profissional, no havendo obrigao de preenchimento pelo docente. O instrumento foi constitudo pelas seguintes variveis: 1) interesse do prossional enfermeiro sobre o problema do consumo de SPAs; 2) capacitao do enfermeiro para
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O ensino sobre substncias psicoativas na graduao em enfermagem da Universidade Federal do Esprito Santo
desempenhar atividade de promoo da qualidade de estilos de vida; 3) capacitao do enfermeiro para desempenhar atividade de preveno; e 4) capacitao do enfermeiro para desempenhar atividade de prestao de cuidados especializados aos usurios de SPAs; 5) papel do enfermeiro na reinsero do exusurio de SPAs; 6) realizao de pesquisas na rea de SPAs por docentes e alunos; 7) necessidade de insero do contedo sobre lcool e drogas no currculo de enfermagem; 8) informaes recebidas pelos docentes sobre SPAs; 9) interesse em receber capacitao na rea; e 10) temas e experincias de aprendizagem para os docentes sobre as SPAs. Inicialmente, foram enviadas cartas s chefias do Departamento e do Colegiado de Enfermagem da UFES, apresentando este projeto e solicitando o apoio para o desenvolvimento do estudo. Posteriormente, foram feitas explicaes sobre a pesquisa e, ao concordar com a participao no estudo, o professor assinava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, foi aplicado o questionrio aos docentes presentes nas reunies do Departamento de Enfermagem dos dias 21/11 e 10/12/2007, como tambm queles que se encontravam presentes em suas salas no dia da aplicao. Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Excel e analisados qualitativamente, empregando-se a anlise de contedo21 para as variveis 1, 7, 8 e 10 mencionadas. Na anlise quantitativa, 22 empregou-se a estatstica descritiva, 23 utilizando-se a frequncia absoluta (FA) e a frequncia relativa (FR) para todas as variveis estudadas. Aspectos ticos O projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa do CCS da UFES (CEP n 086/07), sendo elaborado e conduzido de acordo com os dispositivos da Resoluo n 196, de 16 de outubro de 1996.24
de SPAs pela sociedade (13,9%) e pelo uso de drogas por prossionais da sade (11,1%). TABELA 1 Justicativas da importncia do contedo de lcool e drogas para o enfermeiro, segundo os docentes de enfermagem da UFES 2008
Justicativas Sade pblica/Impacto social Campo de atuao do enfermeiro Estatisticamente relevante Uso de drogas por prossionais da sade Sem resposta N 15 9 5 4 3 % 41,7 25,0 13,9 11,1 8,3
Neste estudo, identificou-se, ainda, que 35 (97,2%) docentes concordaram que o enfermeiro, uma vez capacitado, desempenhar melhor sua funo na promoo da qualidade de estilos de vida. As opinies dos docentes de enfermagem da UFES em relao importncia da capacitao do enfermeiro na temtica substncias psicoativas envolveram os seguintes aspectos: 35 (97,2%) valorizam a capacitao na rea de preveno, 34 (94,4%) no mbito do tratamento e 30 (83,3%) na rea de reinsero social do usurio. Alm disso, 34 (94,4%) docentes do curso de enfermagem da UFES so favorveis ao desenvolvimento de pesquisas sobre SPAs envolvendo docentes e estudantes (FIG. 1).
RESULTADOS Os questionrios foram preenchidos por 36 (67,9%) docentes do curso de graduao da UFES, dos quais 36,1% ministram disciplinas no ciclo bsico e 63,9% no ciclo prossionalizante, sendo que 25 (69,4%) eram do sexo feminino. No estudo, identicou-se que 33 (91,7%) docentes pesquisados do Curso de Enfermagem da UFES acreditam que o consumo de drogas representa um problema de grande interesse para o enfermeiro. Quanto s suas justicativas, podemos observar, na TAB. 1, os argumentos pelos quais os professores consideravam importante essa temtica para o prossional: como um problema de sade pblica ou impacto na sociedade (41,7%); campo de atuao do enfermeiro (25,0%); relevncia estatstica, ou seja, aumento do consumo
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FIGURA 1 Importncia de pesquisas na rea de SPAs envolvendo docentes e estudantes, segundo os docentes de enfermagem da UFES 2008 Em relao insero do contedo sobre lcool e drogas no currculo de enfermagem, 21 (58,3%) das respostas dos docentes foram favorveis a essa insero; 10 (27,8%) acreditaram que era algo necessrio/importante e 2 (5,6%) alegaram que tal temtica j abordada no decorrer do curso (TAB. 2). Sobre as estratgias apontadas pelos docentes para a incluso desse tema no currculo, 21 (58,3%) das respostas apontam que a melhor forma de insero seria que tal contedo fosse ministrado como
parte integrante de outras disciplinas; 4 (11,1%) opinaram por seminrios; 3 (8,3%) sugeriram a organizao de uma disciplina especca; 2 (5,6%) demonstraram que o tema deve ser abordado em especializaes e 6 (16,7%) no propuseram estratgias (TAB. 3). TABELA 2 Necessidades de insero do contedo lcool e drogas no currculo de graduao em enfermagem, segundo as respostas fornecidas pelos docentes de enfermagem da UFES 2008
SPAs no currculo Favorveis insero necessrio/Importante O contedo j existe Sem respostas N 21 10 2 3 % 58,3 27,8 5,6 8,3
TABELA 4 Veculos de informaes sobre lcool e drogas, segundo as respostas fornecidas pelos docentes de enfermagem da UFES 2008
Veculo de informao Meios de comunicao Meio acadmico Outras especicaes Eventos cientcos Instituies de apoio Sem resposta N 10 10 8 5 2 1 % 27,8 27,8 22,2 13,9 5,5 2,8
TABELA 3 Estratgia para a insero do contedo de lcool e drogas no currculo de graduao em enfermagem, segundo as respostas fornecidas pelos docentes de enfermagem da UFES 2008
Estratgias Parte de outras disciplinas Seminrios Disciplina especca Abordar em especializaes Sem estratgias N 21 4 3 2 6 % 58,3 11,1 8,3 5,6 16,7
Em relao capacitao na rea, metade dos docentes opinou a favor (50,0%). Dentre as respostas dadas pelos docentes (TAB. 5), os temas sugeridos para a capacitao foram: tratamento/intervenes (25,0%); sinais e sintomas da dependncia (19,4%); consumo de SPAs por populaes especiais criana, adolescentes, mulher, familiares (16,7%); outros tipos de SPAs (8,3%); e 11 no indicaram um tema (30,6%). TABELA 5 Temas de interesse para capacitao em lcool e drogas, segundo as respostas fornecidas pelos docentes de enfermagem da UFES 2008.
Temas Tratamento/Intervenes Sinais e sintomas da dependncia Consumo de SPAs em populaes especiais Outros tipos de drogas No indicaram N 9 7 6 3 11 % 25,0 19,4 16,7 8,3 30,6
Na FIG. 2 demonstra-se que 24 (86,0%) dos docentes do curso de enfermagem da UFES armaram ter recebido algum tipo de informao sobre lcool e drogas. Quanto aos veculos de informaes que contriburam para a temtica, notou-se a presena marcante dos meios de comunicao TV, jornais, internet (27,8%); informaes provenientes do meio acadmico; graduao, dissertaes, estudos, especializaes, cursos (27,8%); outras especicaes (22,2%); conhecimento obtido por meio de eventos cientcos congressos e seminrios sobre o tema (13,9%); e por meio de instituies de apoio (5,5%) (TAB. 4).
DISCUSSO O estudo permitiu identicar que a maior parte dos entrevistados pertence ao sexo feminino (69,4%), o que se justica pela histria de a prosso estar ligada ao cuidado e doao, caractersticas tipicamente do universo feminino.25 Pode-se observar que 91,7% dos professores acreditam que o aumento do consumo de drogas um problema de grande interesse para o enfermeiro. Esse achado corrobora com as observaes de Carraro16 e David,26 que mencionam que o perfil epidemiolgico da populao, a legislao e os locais onde as aes sero desenvolvidas devem ser levados em considerao para o desenvolvimento de uma prosso, e as graduaes tm a misso de formar enfermeiros capazes de lidar com necessidades de todos os grupos populacionais.
FIGURA 2 Conhecimento sobre lcool e drogas, segundo os docentes de enfermagem da UFES 2008
Os resultados obtidos no relatrio da CICAD20 em 1998 mostram que todos os docentes pesquisados naquela
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ocasio responderam positivamente a essa questo. Ao classicar-lhes as justicativas, 41,7% descreveram as SPAs como um problema de sade pblica ou expuseram o impacto que as drogas trazem sobre a sociedade. Esses argumentos inserem-se no contexto atual em que os gastos do Ministrio da Sade com os problemas relacionados s substncias psicoativas correspondem a 7,9% do PIB anual.28 Alm disso, no documento da OMS27 de 2001, estima-se que haja um crescimento desses transtornos e que, decorrentes deles, os anos vividos com incapacidade sero elevados para 15% em 2020. Outro fator relevante, evidenciado por 11,1% das respostas, foi a importncia dada pelos docentes ao uso e abuso de drogas por usurios do servio de sade. Segundo eles, tal temtica um campo de atuao do enfermeiro no tratamento desse fenmeno. Tanto o relatrio da OMS quanto a Poltica Nacional Antidrogas 28 apontam nesse sentido, visto que o impacto socioeconmico da doena mental resultar no aumento das necessidades de servios sociais e de sade, nas necessidades das famlias e dos cuidadores desses doentes e nas reas de atuao do prossional enfermeiro. Quanto capacitao do enfermeiro em substncias psicoativas e, posteriormente, uma ateno mais aprimorada, os professores responderam positivamente nos aspectos: preveno: 35 (97,2%); tratamento: 34 (94,4%): e reinsero social do usurio: 30 (83,3%). Tais achados corroboram com os objetivos e diretrizes tanto da Poltica Nacional sobre Drogas28 quanto da Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool e Drogas,29 vigentes em nosso pas, as quais preconizam a educao formal e o treinamento continuado para os diversos setores da sociedade. Esses valores ainda se destacam pelo fato de que, segundo o art. 1 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem,30 a Enfermagem uma prosso comprometida com a sade do ser humano e da coletividade. Atua na promoo, proteo, recuperao da sade e reabilitao das pessoas [...]. Como se pode observar, 34 (94,4%) docentes do curso de enfermagem da UFES so favorveis ao desenvolvimento de pesquisas sobre drogas envolvendo docentes e estudantes, 58,3% responderam positivamente questo sobre insero do contedo SPAs no currculo e 27,8% apontam para a necessidade dessa insero de forma a facilitar o preparo dos futuros prossionais, com mais qualicao na identicao e interveno aos usurios de lcool e outras drogas, como mostra Pillon.31 Carraro,16 no entanto, destaca que
[...] o ensino formal na rea de Enfermagem sobre o uso e abuso de drogas parece no corresponder s reais necessidades que a temtica vem impondo sociedade nos ltimos anos. Os currculos de Enfermagem tm contemplado de alguma forma a abordagem do uso e abuso de substncias lcitas e ilcitas, no entanto, este contedo majoritariamente ministrado nas disciplinas que envolvem sade mental, com uma carga horria que no tem 248
permitido habilitar o enfermeiro para o desempenho adequado de suas funes no que tange a essa problemtica.
Vale ressaltar que no atual currculo de enfermagem da UFES houve a extino da disciplina Enfermagem em Sade Mental no 2 semestre de 2007, e parte do seu contedo deslocado para as disciplinas Ateno Sade do Adulto (4 perodo) e Sade do Adulto (5 perodo). A extinta disciplina era ministrada em dois momentos terico e prtico , ambos com carga horria de 60 horas. Em relao ao desenvolvimento de pesquisas, existe na UFES o Ncleo de Estudos sobre o lcool e outras Drogas (NEAD), um programa permanente de extenso, que inclui entre seus vrios objetivos a realizao de pesquisas na rea de dependncia qumica, como tambm a produo e a divulgao de conhecimento referente a essa temtica.32 Como discutido, o aumento do consumo de drogas gera mudanas no contexto social, necessitando de atualizaes para a formao do enfermeiro. Diante da gravidade desse quadro preciso formar o acadmico para que seja capaz de identificar precocemente o uso de risco ou nocivo de SPAs (diagnstico), avaliar a gravidade desse uso, por meio da avaliao dos problemas relacionados ao uso de SPAs, e desenvolver intervenes para reduzir esse uso nocivo.33 Como se pde observar, 24 (86,0%) docentes do curso de enfermagem da UFES armaram que possuam algum tipo de informao sobre o contedo lcool e drogas. Segundo Abreu,34 essa temtica considerada um assunto que, direta ou indiretamente, diz respeito aos cidados de uma nao, aos participantes de uma comunidade, aos profissionais de sade e, principalmente, aos pesquisadores e docentes. Para tanto, justifica-se o engajamento pleno e indispensvel deles, uma vez que essa temtica de inquestionvel relevncia, exigindo, assim, responsabilidade, treinamento e, sobretudo, conhecimento cientco. Os resultados desta pesquisa mostram, tambm, que os meios de comunicao esto sendo considerados pelos docentes como forma de adquirir conhecimento cientco, to importante quanto as capacitaes formais. Observou-se que apenas 18 (50%) docentes opinaram em favor de uma capacitao nessa rea. Este ltimo resultado vai de encontro do artigo 4, inciso VI, das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Enfermagem, que diz:
[...] os prossionais devem ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua formao, quanto na sua prtica. Desta forma, os prossionais de sade devem aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso com a sua educao e o treinamento/ estgios das futuras geraes de prossionais [...].35
Deve-se ressaltar que entre os docentes que no opinaram a favor de uma capacitao dois justicaram sua negao por j trabalharem na rea.
Num estudo realizado por Gonalves e Tavares,36 obtevese que 100% dos 30 enfermeiros entrevistados na pesquisa manifestaram interesse em realizar capacitao na temtica SPAs, o que mostra dcit de conhecimento na ateno sade prestada. Esse resultado vai de encontro aos achados da pesquisa com os docentes de enfermagem da UFES, visto que apenas 50% deles demonstraram interesse em capacitar-se na rea de abuso de lcool e drogas. Note-se que o tema no recebe importncia pela maioria dos professores como rea de capacitao para a docncia, porm sabido que eles so responsveis pela formao dos prossionais. No entanto, eles sero futuramente prestadores de assistncia e, de acordo com Gonalves e Tavares,36 relevante tal conhecimento na atuao do enfermeiro assistencial. CONSIDERAES FINAIS Percebeu-se o interesse dos docentes numa formao mais consciente, crtica e ativa. Contudo, somente alguns reconhecem a necessidade de uma capacitao especca sobre SPAs, a qual propiciaria a reduo da resistncia ao contedo e, por sua vez, melhoria das informaes para os discentes, nos diversos aspectos fsicos, psquicos e sociais que envolvem o problema, resultando, assim, num prossional capaz de lidar com as diferentes necessidades da populao, inclusive com as drogas de abuso. A necessidade de adequao do ensino ministrado sobre substncias psicoativas na Universidade realidade econmico-social e cultural da populao REFERNCIAS
fundamental. O compromisso em realizar uma autoanlise sobre a temtica uma responsabilidade das instituies de ensino de enfermagem, a fim de formar profissionais capacitados para atender sociedade, e no para o mercado. Assim, bem mais do que competncia nos domnios de aspectos biolgicos envolvidos na prtica prossional, deve-se preparar o enfermeiro para que desenvolva competncia tambm quanto s dimenses que abrangem o uso indevido de substncias psicoativas, levando em considerao o meio no qual o indivduo est inserido. Por se tratar de um trabalho pioneiro, h necessidade de mais estudos nessa rea, a m de avaliar se o ensino sobre substncias psicoativas tem sido adequado, o que resultaria num impacto positivo sobre o processo de formao prossional na rea da sade, especialmente do enfermeiro, bem como na qualidade da ateno prestada. Agradecimentos A Deus, pela concluso de mais um trabalho. professora Marluce, pelo incentivo e dedicao de sempre na orientao. Ao Ncleo de Estudos sobre lcool e outras Drogas e a toda sua equipe, pelo apoio. professora Sandra, pelas contribuies relevantes. Aos docentes da graduao em enfermagem da UFES, pela participao. Ao PIBIC/CNPQ-UFES, pelo apoio nanceiro. Ao professores Vitor Buaiz e Jorge Luis Huapaya, pela reviso de portugus e espanhol. E a todos aqueles que contriburam, direta ou indiretamente, para a realizao deste estudo.
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Reviso terica
O ATENDIMENTO E o ACOMPANHAMENTO DE ADOLESCENTES NA ATENO PRIMRIA SADE: UMA REVISO DE LITERATURA*
THE CARE AND MONITORING OF ADOLESCENTS IN PRIMARY HEALTH CARE: A LITERATURE REVIEW ATENCIN Y SEGUIMIENTO DE ADOLESCENTES EN LOS CUIDADOS BSICOS DE SALUD: REVISIN DE LITERATURA
Bruno David Henriques1 Regina Lunardi Rocha2 Anzia Moreira Faria Madeira3
RESUMO
A elaborao de polticas pblicas voltadas para o atendimento dos adolescentes vem se tornando prioridade no Brasil. Esse fato pode ser explicado pelo aumento dessa populao e tambm pela inecincia dos programas implantados na realizao de atividades de promoo de sade e preveno de agravos. Este estudo uma reviso de literatura sobre o atendimento aos adolescentes em nvel primrio, cujo objetivo conhecer a organizao e as caractersticas desse acompanhamento. Na maioria das vezes, a ateno ao adolescente est voltada para problemas especcos de causas orgnicas, no levando em considerao as caractersticas relacionadas ao desenvolvimento psicossocial, o que tem resultado no fracasso das polticas de sade. Nesse contexto, a Estratgia Sade da Famlia, a capacitao prossional, a estrutura fsica adequada e a insero dos adolescentes no planejamento das aes passam a ser elementos-chave no processo de reformulao da ateno primria ao adolescente, no sentido de melhorar a assistncia prestada a esse segmento social. Palavras-chave: Adolescncia; Ateno Primria Sade; Sade da Famlia; Sade do Adolescente.
ABSTRACT
The development of public policies for the care of adolescents is becoming a priority in Brazil. This fact can be explained by the increase of population and also by the ineciency of the already implemented programs to promote health and prevent diseases. This study is a literature review on the care of adolescents at primary level, with the objective to know the organization and characteristics of this monitoring. In most cases, attention to the adolescent is focused on specic problems with organic causes. The characteristics related to psychosocial development are not being taken into consideration and that can explain why they resulted failed. Within this context, the Family Health Strategy, associated with professional training, appropriate infrastructure and adolescents inclusion in the planning of actions are determinant in the reform of primary care to adolescents, in order to improve the support to this social segment. Key words: Adolescence; Primary Care; Family Health; the Adolescent Health
RESUMEN
La elaboracin de polticas pblicas enfocadas en la atencin de los adolescentes se est transformando en prioridad en Brasil debido, posiblemente, al aumento de dicha poblacin y a la ineciencia de los actuales programas de promocin de la salud y prevencin de complicaciones. El presente estudio es una revisin de la literatura sobre la atencin a los adolescentes a nivel bsico, teniendo como objetivo conocer la organizacin y caractersticas de este seguimiento. En general, la atencin al adolescente enfoca problemas especcos de causas orgnicas sin tener en cuenta las caractersticas relacionadas al desarrollo psicosocial. Por ello, las polticas de la salud suelen fracasar. Dentro de este contexto, la Estrategia Salud de la Familia, asociada a la capacitacin profesional, estructura fsica adecuada e insercin de los adolescentes en la planicacin de acciones, pasan a ser elementos clave en el proceso de reformulacin del cuidado bsico al adolescente en el sentido de mejorar la atencin ofrecida a este sector de la sociedad. Palabras clave: Adolescencia; Atencin bsica; Salud de la Familia; Salud del Adolescente.
* 1
2 3
Texto extrado da dissertao de mestrado em cincias da sade realizado na Faculdade de Medicina da UFMG. Enfermeiro. Mestrando em Cincias da Sade: Sade da Criana e do Adolescente na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade, FACISA UNIVIOSA. Mdica-Pediatra. Doutora em Medicina Tropical. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Endereo para correspondncia Bruno David Henriques: Rua Dr. Juarez Souza Carmo 199, bairro centro, Cana-MG, CEP 36592-000. E-mail: brunoenfer@yahoo.com.br.
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O atendimento e o acompanhamento de adolescentes na ateno primria sade: uma reviso de literatura
INTRODUO Vrios critrios podem ser utilizados para delimitar a adolescncia, dentre eles a idade cronolgica, as fases do desenvolvimento fsico e as caractersticas psicolgicas e sociais. Mas deve-se ressaltar que a adolescncia no pode ser analisada com nfase somente em um aspecto, pois todos so fundamentais nesse ciclo da vida.1 Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS),2 a adolescncia uma etapa evolutiva caracterizada pelo desenvolvimento biopsicossocial, que em geral se inicia com as mudanas corporais na puberdade e termina com a insero social e econmica desse indivduo. Quando delimitamos uma faixa etria para classicao dos adolescentes, encontramos diferentes denies: o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) delimita a adolescncia entre 12 e 18 anos, j a OMS e a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) destacam que a adolescncia uma etapa compreendida entre 10 e 19 anos, classicao adotada pelo Ministrio da Sade (MS) e pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE).3 Etimologicamente, o termo adolescncia vem do latim adolescere, em que ad signica para e olescere signica crescer, estando implcito que um processo de desenvolvimento e crescimento que envolve mudanas.4. Com as grandes transformaes ocorridas nessa fase, surgem diversas caractersticas e peculiaridades, como alteraes na relao de dependncia com a famlia, escolha de um projeto de vida, insero no mercado de trabalho, alm de importantes mudanas fsicas e mentais, articuladas a uma reorganizao de identidade e papis sociais. Em decorrncia dessas caractersticas, que podem acarretar grandes mudanas no comportamento dos adolescentes, percebe-se o quanto essa fase deve ser valorizada e tratada de modo especial, pois um grupo de grande vulnerabilidade, com distinta exposio a fatores de risco que podem resultar em algum tipo de problema.5 Nesse cenrio, a sade do adolescente vem se tornando uma das prioridades de ateno nas polticas de sade pblica no Brasil. Tal fato pode ser explicado por dados quantitativos, uma vez que temos uma grande populao nessa faixa etria. Outro ponto a ser destacado que a maioria dos problemas de sade que acometem essa populao est diretamente relacionada a questes que podem ser prevenidas em nvel primrio, como gravidez na adolescncia, aumento do consumo de lcool e outras drogas, causas externas, como acidentes automobilsticos, homicdios e suicdios, doenas sexualmente transmissveis (DSTs)/AIDS, dentre outros. Assim, com o objetivo de prevenir agravos, reduzir a exposio a fatores de risco e promover a sade do adolescente, aes em nvel primrio devem ser realizadas, principalmente de cunho educativo, que fortaleam a autonomia dos sujeitos envolvidos, para que eles sejam inseridos como protagonistas no planejamento na execuo e na avaliao dessas atividades. Com isso, ser estabelecida uma relao de vnculos slidos entre os
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adolescentes e as equipes envolvidas na assistncia, o que facilitar o acompanhamento dessa populao. Para que se tenha uma assistncia primria de qualidade, alguns elementos devem ser destacados, como estrutura fsica adequada, equipamentos bsicos e, principalmente, recursos humanos capacitados. Observamos atualmente que grande parte das dificuldades na ateno sade do adolescente est diretamente relacionada falta de preparo das equipes em promover aes que atendam a esse pblico. Nesse contexto, surgem alguns questionamentos que merecem reexo. Quais as caractersticas do atendimento ao adolescente na ateno primria? Os prossionais esto capacitados para atender a essa populao? Os servios esto organizados para realizar esse atendimento? Portanto, surge a necessidade de levantar pontos que levem os prossionais a pensar e analisar como est sendo realizada e organizada a rede de ateno ao adolescente em sua rea de atuao, para que se possa buscar estratgias de trabalho que contribuam para a ecincia desse acompanhamento. Com o objetivo de vericar como o atendimento aos adolescentes na ateno primria sade, realizou-se uma reviso de literatura sobre o tema. METODOLOGIA Realizou-se a pesquisa bibliogrca utilizando-se artigos de peridicos nacionais e manuais do MS e em livros, considerando a relevncia e o valor informativo dos materiais para a elaborao deste estudo. Para a busca dos artigos, foram utilizadas as bases de dados do Scientic Electronic Library Online (SCIELO) e do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade (LILACS). Os artigos publicados no perodo de 2000 a 2008 foram selecionados de acordo com a relevncia do tema. Foram utilizados os seguintes descritores para a seleo do material: ateno bsica, sade da famlia, adolescente e sade do adolescente. Com base na leitura minuciosa dos artigos, buscou-se identicar questes relacionadas s questes histricas do atendimento dos adolescentes na Ateno Primria Sade e as diculdades encontradas, sugerindo-se mudanas para melhoria da qualidade dos servios. RESULTADOS E DISCUSSO A seguir, apresenta-se a reviso referente ao tema, utilizandose as referncias bibliogrcas do estudo em foco. Quando se fala em sade do adolescente, um fator considerado relevante e que pode explicar questes relacionadas ao comportamento dessa populao o desenvolvimento psicolgico-emocional. Vale destacar que algumas caractersticas so consideradas comuns ao adolescente, principalmente aquelas relacionadas busca de uma nova identidade. Quando ele sai da condio de criana, passa por um processo lento e doloroso e
construdo de forma consciente ou inconsciente, com relao direta em sua convivncia social.6 Nessa procura por explicaes do desenvolvimento psicolgico-emocional dos adolescentes, destacamse vrias pesquisas e estudos desenvolvidos por Knobel,7 que, por meio da evoluo psquica, enfatiza um conjunto de caractersticas consideradas normais para essa faixa etria, denominadas Sndrome da Adolescncia Normal. O entendimento das caractersticas destacadas a seguir subsdio importante para a compreenso do desenvolvimento dessa populao: busca de si e da identidade; tendncia grupal; desenvolvimento do pensamento abstrato; necessidade de intelectualizar e fantasiar; crises religiosas (do atesmo ao misticismo); deslocao temporal em que o pensamento adquire caractersticas do pensamento primrio; evoluo sexual manifesta desde o autoerotismo heterossexualidade genital adulta; contradio sucessiva em todas as manifestaes de conduta; separao progressiva dos pais; constantes utuaes de humor e estado de nimo. Constata-se que h uma gama de elementos que exerce influncia direta no comportamento e no desenvolvimento dos adolescentes, os quais devem ser considerados em qualquer pesquisa ou discusso sobre o tema. Deve-se destacar, tambm, que a adolescncia uma fase do desenvolvimento humano to importante como qualquer outra. A compreenso do desenvolvimento psicolgicoemocional dos adolescentes de grande relevncia para os prossionais de sade, pois dar subsdio para o entendimento do comportamento dessa populao, que, mesmo sendo um grupo heterogneo e multifacetado, possui caractersticas em comum que devem ser levadas em considerao. Outro ponto importante que, compreendendo essas caractersticas, alm de melhorar a qualidade do atendimento individual, pode-se orientar os familiares, que tambm sofrem com essas mudanas. Constata-se que, quando se fala em sade do adolescente, o cuidado est sempre focado nos denominados problemas orgnicos, negligenciando-se as questes do desenvolvimento psicossocial e a formao intelectual, moral e espiritual, associadas aos processos de identidade, sexualidade e autonomia. O que se observa a implementao de programas verticais com aes dirigidas para atacar problemas especcos, os quais no so programas integrais dirigidos a promover o desenvolvimento humano e atender sade integral dos adolescentes.8 Com as mudanas demogrcas ocorridas no Brasil nas ltimas dcadas, houve a reduo da taxa de natalidade, o aumento da expectativa de vida e, consequentemente, o aumento da populao de jovens e adultos. Em consequncia desse fato e do aumento dos agravos que afetam os adolescentes, houve necessidade de implantar polticas pblicas de ateno ao adolescente que promovessem a melhoria da qualidade de vida
e a reduo dos ndices de morbimortalidade que afetam essa populao, alm de estimular-lhes o desenvolvimento.9 Em relao a tais polticas, vale ressaltar a importncia de leis e programas que buscam a maximizao das aes direcionadas sade do adolescente. Os direitos da criana e do adolescente esto fundamentados na Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990, quando entrou em vigor o ECA, que dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente.10 Na perspectiva de buscar uma assistncia que previna os agravos e promova a sade dos adolescentes, destaque-se que os Programas de Sade Pblica devem realizar um atendimento que fortalea sua autonomia, oferecendo apoio sem pr-julgamentos ou sem emitir juzos de valor.11 Observando as leis e os programas acima referidos, destacam-se aqueles que mais contriburam para a melhoria da assistncia prestada a essa populao: o Programa Sade do Adolescente (PROSAD), cujos objetivos so: promover, integrar, apoiar e incentivar atividades de promoo da sade, identicar grupos de risco e fazer a deteco precoce de agravos, alm de tratamento e reabilitao dos indivduos sempre fundamentados na integralidade, na multissetorialidade e na interdisciplinaridade. 12 Outro programa a ser destacado o Projeto Acolher, uma parceria do Ministrio da Sade com a Associao Brasileira de Enfermagem, o qual busca estimular a produo cientca e divulgar aes e prticas bem-sucedidas, alm de estimular a reexo sobre a sade do adolescente.13 No Estado de Minas Gerais, podem-se destacar outros programas relacionados sade do adolescente: o Programa Educacional de Ateno ao Jovem (PEAS) e o Programa Sade na Escola, ambos vinculados Secretaria Estadual de Educao. O objetivo com o primeiro discutir temas atuais e questes relacionadas sexualidade em escolas estaduais e municipais. J o Sade na Escola, implantado em 2005, objetiva que os jovens sejam capazes de entender questes de sade, sexualidade e violncia.14 Destaque-se, tambm, o programa Fica Vivo, criado no Estado de Minas Gerais e vinculado ao Centro de Estudos de Criminalidade e Segurana Pblica (CRISP), cujo objetivo desenvolver aes de represso contra a criminalidade e busca insero social de jovens com passado de violncia.15 Mesmo com a implantao dos programas citados, o que se observa, na prtica, a ausncia de atividades relacionadas ateno bsica ao adolescente. No se pode generalizar, mas no so comuns os servios de sade que dispem de atividades que levem em considerao as peculiaridades do adolescente, focadas nas dimenses social e coletiva. Destaque-se que, embora se discuta a ateno integral, um modelo de atendimento biopsicossocial de carter preventivo e que promova a sade, o que se encontra, na prtica, um modelo centrado na patologia, com uma
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proposta curativa. Mais do que qualquer outro grupo, os adolescentes so diretamente afetados, uma vez que ca evidente a fragilidade do sistema de sade, que, ao partir de uma viso unidimensional, desconsidera a diversidade de patologias no orgnicas que ameaam a vida de crianas e adolescentes.4 Nesse sentido, h necessidade de implantar polticas pblicas de qualidade que atendam a essa populao. Entretanto, formular uma poltica pblica ecaz para os adolescentes se tornou um desao, pois se trata de um grupo com caractersticas muito diversicadas. Mas, ao mesmo tempo, verica-se que recursos humanos capacitados, adequao dos servios de sade s necessidades especcas dos adolescentes, respeito s caractersticas individuais e a insero deles no planejamento, associados ao desenvolvimento e avaliao dos programas, podem se tornar instrumentos importantes para a execuo de aes que visem promoo da sade e qualidade de vida dessa populao.11,16 Historicamente, a ateno sade no Brasil vinha se desenvolvendo com base na prestao de servios com enfoque curativo, com base em demanda espontnea. Amparado na Constituio de 1988, com a Criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade ampliou o conceito de sade com o intuito de reverter esse modelo assistencial, e isso vem norteando as mudanas progressivas dos servios, que passam do modelo de assistncia centrada na doena para uma assistncia integral que incorpora aes progressivas de preveno, promoo e reabilitao.17 Com a criao do SUS e a responsabilizao pela sade compartilhada pelas trs esferas de governo (federal, estadual e municipal), adota-se o conceito de ateno bsica, atualmente Ateno Primria Sade, denida como um nvel de um sistema que caracterizado por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.18 Nesse cenrio, o Ministrio da Sade criou o Programa de Sade da Famlia (PSF), atualmente Estratgia de Sade da Famlia (ESF), que se tornou o congurador da organizao dos servios de sade e principal estratgia para a viabilizao da ateno primria, tendo como objetivo a reorganizao da prtica assistencial com novos alicerces e critrios, substituindo o modelo assistencial vigente.19 A Estratgia de Sade da Famlia, desenvolvida nos ltimos anos, um marco indiscutvel do avano da poltica do SUS. O programa foi iniciado em 1991, quando o Ministrio da Sade, com o objetivo de reduzir a taxa de mortalidade infantil e materna nas regies Norte e Nordeste, instituiu o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), ampliando a cobertura dos servios para reas mais pobres e com difcil acesso. O compromisso do programa com a ateno centrada na famlia, com as medidas voltadas para a preveno de doenas e com a promoo da sade da populao, tendo alcanado resultados importantes para a sade
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coletiva. A estratgia prope mudanas na racionalidade da assistncia, valorizando o trabalho em equipe, a integralidade das prticas e a formao de vnculo com a populao. Deve-se buscar a promoo da sade e o fortalecimento de aes intersetoriais, como tambm estimular a participao comunitria e, por sua vez o fortalecimento do SUS.20 Nesse contexto, observa-se que a ESF apresenta-se como instrumento de grande potencial para a elaborao, a implantao e a execuo de aes de sade pblica que atendam aos anseios e s necessidades dos adolescentes, fundamentando intervenes que tenham carter social e coletivo. Portanto, o PSF tem potencialidade e pode redirecionar as aes programticas at ento vigentes e institudas para atender os adolescentes.21 Mesmo com a metodologia proposta pela ESF, considerada um elemento de grande relevncia na reorganizao da assistncia, o que se observa na prtica uma total desarticulao da equipe quando se fala em ateno aos adolescentes. Muitas vezes a menor ou a maior efetividade dessas atividades est relacionada a questes como acessibilidade, objetivos propostos, metodologias utilizadas e preparo da equipe, fatores relevantes para que tenhamos sucesso nas atividades propostas e maior efetividade das aes. Nesse sentido, em razo das diculdades em atender o adolescente em nvel primrio, o Ministrio da Sade lanou, em 2005, o Manual sobre Sade Integral de Adolescentes e Jovens, contendo orientaes para a organizao dos servios de sade para o atendimento dessa clientela.22 Com o objetivo de nortear as aes das ESFs e buscar um atendimento integral e resolutivo aos adolescentes, devese reetir sobre alguns pontos relevantes nesse processo. Nessa reexo, no se pode deixar de considerar que cada atividade que se planeja para os adolescentes deve ser fundamentada e organizada de acordo com a realidade na qual eles esto inseridos e que algumas diretrizes devem ser tomadas como referncia.23 Portanto, algumas questes, de acordo com o Ministrio da Sade, so de grande relevncia22: Diagnstico e planejamento das atividades de promoo e ateno sade do adolescente, em que se recomenda realizar o levantamento de aspectos importantes dos sujeitos da rea, como: caractersticas dos adolescentes que residem na rea de abrangncia da Unidade (informaes socioeconmicas e culturais, dados epidemiolgicos, questes subjetivas relacionadas aos adolescentes, caractersticas das famlias, recursos comunitrios e condies de atendimento aos adolescentes nas Unidades de Sade. Recursos humanos capacitados e que trabalhem nos princpios da interdisciplinaridade. A promoo da educao permanente de grande relevncia e necessita mais que um domnio de conhecimentos e habilidades tcnicas para a transformao da prtica prossional e da qualidade dos servios.
Estrutura fsica adequada: deve-se otimizar a estrutura existente nas unidades. importante criar ambientes acolhedores, agradveis, limpos e ventilados, nos quais os adolescentes se sintam vontade, sempre respeitando a privacidade das atividades. Equipamentos, instrumentos e insumos bsicos adquiridos com antecedncia e de acordo com as atividades executadas pela equipe. Alguns insumos tambm so importantes, como preservativos, impressos adequados para o atendimento e materiais educativos disponveis. Outras aes realizadas pela unidade de sade tambm merecem ser destacadas no atendimento aos adolescentes, uma vez que necessrio desenvolver atividades que atendam s necessidades locais e s especificidades da ateno integral aos adolescentes. As estratgias utilizadas so visitas domiciliares, atendimento individual, atividades em grupo para adolescentes e familiares, aes educativas e de promoo sade, participao juvenil e atividades intersetoriais. Aps a anlise de vrios aspectos relacionados ao desenvolvimento dos adolescentes e s caractersticas do sistema de sade, especificamente referentes ateno bsica, com o PSF, verificou-se que h a necessidade de melhoria na qualidade da assistncia prestada aos adolescentes, fazendo com que essa populao tenha participao ativa no planejamento, no desenvolvimento, na divulgao e na avaliao das aes. O atendimento deve fortalecer a autonomia dos sujeitos, considerando os aspectos fsicos e o desenvolvimento psicossocial. Por meio deste estudo, que apresentou dados histricos, questes da atualidade e caractersticas do atendimento ao adolescente, vericou-se a necessidade de novos estudos e discusso, visando melhor rede de suporte a populao em foco. REFERNCIAS
CONSIDERAES FINAIS Diante do exposto, verifica-se que, atualmente, no contexto da sade pblica, existe uma decincia muito grande na assistncia aos adolescentes. Constatouse que h programas especcos para atender a essa populao, mas que, s vezes, eles no so executados em sua totalidade. Vrios fatores foram identicados como preponderantes para a ineficincia dessas prticas, dentre os quais destacam-se a falta de preparo, capacitao e formao acadmica dos prossionais e a decincia fsica das unidades para acolhimento dos adolescentes, associada no insero do adolescente no planejamento, execuo e avaliao das atividades. Faz-se necessrio, portanto, repensar as prticas atualmente utilizadas, visto que os resultados obtidos podem ser mais satisfatrios. O foco de ateno no deve estar voltado somente para problemas orgnicos; deve-se compreender o desenvolvimento psicossocial dessa populao, pois se encontraro subsdios cientcos que auxiliaro no entendimento dessa fase, para que, assim, decises fundamentadas possam ser tomadas para que as atividades desenvolvidas em nvel primrio tenham os resultados esperados. Hoje, mais do que oferecer ateno sade em programas preestabelecidos, a ESF vem deparando com novos desaos e com a necessidade de oferecer uma ateno mais abrangente. Portanto, esse campo tornase frtil para a armao desse novo modo de pensar em fazer sade para os adolescentes. Essa estratgia, considerada ncleo da Ateno Primria Sade, se coloca como um recurso relevante para a resoluo de vrios e importantes problemas relacionados sade desse pblico. Assim, deve-se buscar a consolidao de aes que atendam a essa populao de forma integral.
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Artigo reexivo
COMUNICAO DE NOTCIAS: RECEIOS EM QUEM TRANSMITE E MUDANAS NOS QUE RECEBEM
DELIVERING NEWS: UNCERTAINTIES OF THOSE WHO DELIVER THEM AND CHANGES IN THOSE WHO RECEIVE THEM COMUNICACIN DE NOTICIAS: MIEDOS DE LOS QUE LAS TRASMITEN Y ALTERACIONES DE LOS QUE LAS RECIBEN
Carine dos Reis Lopes1 Joo Manuel Garcia do Nascimento Graveto2
RESUMO
O domnio da doena oncolgica coloca uma matriz de questes de complexidade acrescida no nvel da problemtica da informao a prestar ao doente terminal. A questo gira em torno da informao que estritamente necessria e a que no . A informao do diagnstico imprescindvel e deve ser comunicada ao doente e aos familiares, o que constitui uma ameaa para eles. Comunicar notcias uma tarefa complexa para os prossionais de sade, particularmente para aqueles que lidam com pessoas do foro oncolgico. A transmisso de ms notcias est associada a uma grande carga emocional nos prossionais, doentes e familiares, repercutindo na vida dessas pessoas. Contudo, cada indivduo reagir de forma diferente situao, sendo necessrio adequar a informao a cada pessoa, no existindo um protocolo que possa servir a todos. Este artigo resulta da anlise de reviso cientca de trabalhos de investigao, visando ser uma abordagem no somente da informao que deve ser prestada pelos prossionais de sade e os seus receios, mas dos modos de comunicar a m notcia e do impacto na vida daqueles que a recebem. Palavras-chave: Comunicao; Notcia; Doente Terminal; Enfermagem.
ABSTRACT
Controlling an oncological disease raises a matrix of complex questions related to the following problem: what should be told about the illness to a terminal patient? The question deals with which information is strictly necessary and which is not. The information about the diagnosis is indispensable and should be delivered to the patient and his relatives what usually means a threat to them. Delivering bad news is a dicult task for the health professionals, primarily for those who deal with cancer patients. It is charged with emotion for professionals, patients and relatives and has impacts in their lives. However, each person reacts dierently to the same situation. Thus, it is necessary to adjust the information to each individual for there is no protocol to be followed. This article results from the analysis of scientic review of various researches and aims to be not only an approach on the information that should be delivered by the health professionals but also their fears on how to deliver bad news and their impact on the lives of those who receive them. Key words: Communication; News; Terminal Patient; Nursing.
RESUMEN
El dominio de la enfermedad oncolgica plantea una serie de complejas cuestiones relacionadas al problema de la informacin que se le debe trasmitir al paciente terminal. La cuestin gira alrededor de la informacin estrictamente necesaria y de la que no lo es. La informacin del diagnstico es imprescindible y por ello debe ser comunicada al paciente y familiares, siendo una amenaza para ellos. Comunicar noticias es una tarea compleja para los profesionales de salud, particularmente para aqullos que se ocupan de personas con cncer. La trasmisin de malas noticias esta asociada a una gran carga emocional en profesionales, pacientes y familiares y tiene impactos en la vida de dichas personas. Adems, cada individuo reacciona diferente ante la situacin, es necesario adecuar la informacin a cada persona y no hay un protocolo que sirva a todos. Este artculo es el resultado de un anlisis de revisin cientca de trabajos de investigacin y busca enfocar no slo la informacin que debe ser dada por los profesionales de salud sino tambin sus miedos, modos de comunicar la mala noticia y el impacto en la vida de los que la reciben. Palabras clave: Comunicacin; Noticia; Enfermo Terminal; Enfermera.
Estudante do VIII Curso de Licenciatura em Enfermagem (portaria 710/2000) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal. E-mail: gaffee_@hotmail.com. Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal. Especialista em Enfermagem de Reabilitao. Mestre em Toxicodependncia e Patologias Psicossociais. Doutor em Desarrollo e Intervencin Psicolgica pela Universiad de Extremadura (Badajoz, Espanha). E-mail: jgraveto@esenfc.pt.
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Comunicao de notcias: receios em quem transmite e mudanas nos que recebem
INTRODUO A comunicao um processo dinmico e multidireccional de intercmbio de informao por meio dos diferentes canais sensrio-perceptuais, que permitem ultrapassar as informaes transmitidas pela palavra.1 Comunicar ecazmente simultaneamente importante e difcil; constitui um desao porque implica a utilizao e o desenvolvimento de percias bsicas essenciais comunicao entre o tcnico de sade, a pessoa doente e a famlia.1 A escolha da temtica Comunicao de Notcias: receios em quem transmite e mudanas nos que recebem tem como nalidade analisar alguns aspectos inerentes a esse tema, centrado na forma como devemos transmitir uma m notcia e nas estratgias utilizadas para minimizar o impacto que ter nas pessoas. Desse modo, recorremos a diversas fontes, analisando alguns resultados de estudos de investigao efetuados nessa rea. Transmitir ms notcias aos doentes pode gerar situaes de estresse nos profissionais de sade, que, muitas vezes, tentam evitar essa tarefa usando tcnicas de distanciamento. Assim, transmitir uma m notcia requer conhecimentos e aptides que podem ser aprendidas ao longo da vida. A transmisso de uma m notcia deve ser alvo de uma preparao prvia, ser efetuada num ambiente de privacidade, no tempo adequado, estabelecendo uma relao teraputica. A comunicao deve ser feita em linguagem compreensvel, uma vez que se est lidando com as reaes do doente e dos seus familiares. Deve-se encoraj-los na expresso das suas emoes, validando-as e facultando informaes sobre estruturas ou servios de apoio disponveis, uma vez que essa uma informao que produzir uma alterao negativa nas expectativas da pessoa sobre o seu presente e/ou futuro, afetando o domnio cognitivo, emocional e comportamental de quem recebe e que persiste durante algum tempo aps sua recepo.2 Todavia, essas emoes so percebidas por diferentes pessoas com nveis e intensidades distintos, pois so do domnio subjetivo, dependem das experincias de vida, da personalidade, das crenas loscas e espirituais, da percepo do suporte social e da sua robustez emocional.2 A comunicao de ms notcias consiste em uma das problemticas mais difceis e mais complexas no contexto das relaes interpessoais, pois so situaes que geram perturbao tanto na pessoa que a transmite como naquela que a recebe. A comunicao desse tipo de notcia considerada uma tarefa difcil para todos os prossionais de sade no somente pelo receio de enfrentar as reaes emocionais e fsicas do doente ou familiares, mas tambm pela diculdade em gerir a situao.3 Assim, cada vez se exige mais da enfermagem um corpo de conhecimentos especcos e uma tcnica baseada na experincia, no reconhecimento precoce de sinais e sintomas em todas as fases e estdios, que lhe permita
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dar resposta rpida na satisfao de necessidades do doente e da sua famlia.4 Este artigo est dividido em duas partes. Na primeira, feito um enquadramento sobre a importncia da comunicao entre prossionais de sade e doentes e os receios mais comuns dos prossionais de sade, que podem resultar em obstculos transmisso de determinadas notcias. Na segunda, destaca-se a importncia da famlia no acompanhamento do indivduo. DESENVOLVIMENTO Ms notcias e prossionais de sade: receios e obstculos A comunicao a essencia do relacionamento humano, pois por meio dela que os seres humanos trocam mensagens que lhes afetam a vida e a dos outros.5 A comunicao de ms notcias est, muitas vezes, relacionada com situaes que modificam radical e negativamente a ideia que o doente faz do seu futuro.3 Os protagonistas das ms notcias so os prestadores de cuidados que, para alm de planejar e gerir esses momentos, tm tambm de gerir os prprios medos e estar preparados para aceitar a fragilidade do doente e da famlia. 3 No uma tarefa fcil para todos os profissionais de sade, pois ningum gosta de ser portador de uma m notcia e, alm disso, no se sabe como a pessoa ir reagir. Nesse contexto,6 muitos deles desconhecem a importncia de transmitir as ms notcias da melhor forma, pois tambm nunca receberam nenhum treino nem assistiram a cursos desenvolvidos nessa rea. Para este estudo foi enviado um questionrio a 285 especialistas espalhados por trs hospitais em Midlands, no Reino Unido. As questes incluam a frequncia com que eram prestadas situaes de ms notcias, assim como a importncia de formao prvia para esses casos. Como resultado, 173 dos inquiridos disseram que transmitia ms notcias mais de uma ou duas vezes por semana. Ainda segundo o estudo, foi apurado que aproximadamente metade (49%) no tinha recebido qualquer formao nessa rea, enquanto 53% tiveram oportunidade de receber uma ligeira formao durante a sua formao clnica ou em outros contextos. Dentre 118 inquiridos, apenas 5 acreditavam que nenhuma forma de formao teria sido til e 47 admitiram que poderia ser importante para o percurso deles. Por sua vez, 72 inquiridos armaram que seria fundamental a existncia de estgios aps sua formao relativamente transmisso de ms notcias e 44 defenderam a existncia de um especialista nessa rea para o estgio. Assim, de acordo com esta investigao, demonstrouse que os prossionais de sade so frequentemente confrontados com essa situao, embora muitos deles no tenham recebido qualquer formao e a maioria acredita que esta seria uma forma de os auxiliar quando confrontados com a prestao de ms noticias.
Nesse contexto, muitas vezes

gera-se no prossional de sade um conito interno entre revelar ou no uma m notcia a um paciente ou seu familiar, mas a questo que deve ser colocada : qual a melhor forma de contar esta notcia? Como vou dividir estas informaes? Na verdade, no existe uma norma para comunicar ms notcias, pois cada pessoa tem as suas particularidades e caractersticas prprias pelo que a atuao do prossional deve ser adaptada a cada caso.7:35
Uma comunicao ecaz reduz as incertezas, os medos e constitui uma ajuda fundamental na aceitao da doena e na participao ativa em todo o processo de tratar/ cuidar, minimizando os efeitos no processo de luto do doente e famlia.7 No entanto, importante avaliar se o paciente est pronto para ouvir a notcia, o quanto deseja saber, e s ento seguir em doses pequenas de informao, respeitando e acompanhando-lhe o ritmo.9 Para comprovar a vontade por parte do doente em receber a informao do seu diagnstico, realizou-se um estudo10 cujo objetivo foi avaliar os pensamentos e as preocupaes dos doentes que receberam diagnstico de cncer, o que constituiu um desao para o paciente e para profissional de sade. O objetivo com essa investigao consistiu em avaliar a vontade dos doentes em receber a informao e a forma como esta lhes era prestada quando diagnosticado o cancro. Todos os inquiridos consideraram que o seu diagnstico lhes foi devidamente explicado e que no eram necessrios mais esclarecimentos. Contudo, 80% no desejaram ter mais ningum com eles no momento do diagnstico e 75% no desejaram ser tocados ou abraados quando receberam a m notcia. Apenas 63% discutiram o assunto com familiares e amigos aps terem recebido o diagnstico. Conclui-se que quando o diagnstico dito ao paciente este deve ser verdadeiro e feito de forma simples e direta. Quanto informao do diagnstico, surge outro estudo11 com resultados distintos em doentes com cncer, com objetivos similares aos do anterior. O inqurito foi realizado numa amostra de 47 pessoas. Dessas, 34 foram informadas sobre o seu diagnstico, no entanto, a informao no foi completamente esclarecedora sobre a natureza da patologia. Os doentes, em sua maioria, encontravam-se com um membro da famlia no momento em que lhes foi transmitido o diagnstico e armaram que preferiam estar acompanhados. Dos 13 que no tinham sido informados, apenas 1 preferiu no saber. Conclui-se que, embora a maioria dos pacientes tenha sido informada de sua doena, h ainda muitos problemas, dentre os quais o mais importante a diferena entre as informaes prestadas e as que realmente o doente precisa de saber. O enfermeiro , muitas vezes, confrontado com necessidades de informao dos doentes/familiares e tem de dar respostas coerentes e que no criem ansiedade e dvidas ainda maiores; h que saber encaminhar, transmitir segurana, ajudar o doente a decidir e mobilizar recursos. Por isso ele tem de se adequar a cada situao em particular e somente com conhecimento atualizado isso possvel. Em oncologia, muitas vezes, as verdades de ontem j no so certezas de amanh.4 Ainda, nesse encadeamento, torna-se necessrio repetir a informao mais de uma vez. Os doentes tendem a reconstruir a informao com base em outras que tinham anteriormente. Essa caracterstica pode atenuar ou agravar as informaes recebidas, de acordo com experincias que a pessoa tenha vivenciado.9
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Existe, assim, uma preocupao que envolve os prossionais de sade. O fato de tentarem proteger o doente e de o confrontarem com a realidade pode lev-los a no transmitir a informao de forma clara e honesta.1 O treino inadequado, o desconforto e a incerteza associada a essa atividade podem levar os profissionais a se afastarem emocionalmente dos doentes, no revelando a informao verdadeira.1 A problemtica da informao tem assumido um lugar de destaque em toda a histria e no tem sido pacca ao longo dos anos, pois a aplicao desses princpios no tem sido constante, sendo que, em determinadas pocas, tm prevalecido uns mais que os outros, o que conduz a posies diferentes relativamente ocultao/ comunicao da verdade referente situao patolgica de um doente. Mas a questo mais relevante no informar ou no os doentes, e, sim, saber como, quando e quanto se deve faz-lo.7 Assim, o enfermeiro muitas vezes confrontado com necessidades de informao de doentes/familiares e tem de dar respostas coerentes e que no criem ansiedade e dvidas ainda maiores. Essa ideia sustentada por Lo,4 ao salientar que o enfermeiro ter de deter tcnicas de comunicao que lhe permitam ensinar, de fato, o doente e sua famlia a mobilizar recursos para melhor lidar com as vrias situaes, reduzindo a sensao de que a doena uma ameaa permanente.4 Nesse contexto, realizou-se uma investigao8 sobre o modo como os doentes foram informados da sua doena. A populao inquirida foi constituda por doentes portadores de cncer e de outras doenas. O objetivo com o estudo foi questionar os doentes sobre a maneira como foram informados quando da revelao da sua patologia. Concluiu-se que existem diferenas entre os dois tipos de doentes: 58,1%, dos portadores de cncer disseram que tinham sido informados com cuidado; 25,6%, de forma descuidada; e 16,3%, de forma retrada. Os portadores de outras doenas referem, respectivamente e pela mesma ordem: 74,4%, 5,1% e 5,1%. Existem algumas diferenas entre as duas populaes, sendo que o papel do prossional de sade na comunicao ainda mais signicativo no caso de doentes com cncer em oposio s outras doenas. Dessa forma, esses dados revelam a conotao negativa que o cancro assume, resultando em obstculo para os prossionais de sade informar aos doentes a situao em que se encontram.
Dessa forma, a informao um fator relevante no que se refere ajuda necessria aos doentes e famlia para lidar com situaes patolgicas associadas a uma ameaa severa.7 Essse um dos aspetos principais para ajudar as pessoas a enfrentar sua nova situao e reagir ao sentimento de descontrole. As pessoas precisam ter acesso a certa informao, sendo esta completada com as questes que o doente deseja colocar. A comunicao considerada12 um processo em que duas ou mais pessoas esto em relao, tendo em comum informaes, pensamentos e sentimentos. Esta tem de ser o mais real possvel, no se pode nunca omitir a verdade. Para que haja uma relao de conana, devese fazer dela um agente teraputico. Uma relao de desconana e de regresso do processo comunicativo potencializa pensamentos ansiognicos muitas vezes no exteriorizados.12 Nesse contexto, deve-se realar o estudo realizado num centro oncolgico na Esccia,12 no qual se pretendeu demonstrar que a atitude diante da verdade foi modicada desde 1961, quando 90% dos cirurgies nos Estados Unidos no discutiam o diagnstico de cancro com os doentes, omitindo a verdade. No entanto, num estudo realizado vinte anos mais tarde,13 a questo j no era dizer a verdade ou no, mas, sim, o que dizer e como dizer. Nesse estudo, revelou-se que 79% dos doentes queriam tanta informao quanto possvel e 96 % disseram que queriam saber se a doena era de origem cancerosa. Ou seja, os doentes tm o direito a obter informao sobre seu diagnstico e que so eles que devem decidir a quem mais seriam relevadas essas informaes.13 No ato de comunicar, importante criar um clima de conana no apenas pelo que dito, mas tambm pela compreenso mostrada na expresso facial, no tom de voz e nos gestos. reconhecido que a comunicao no verbal tem um peso quatro vezes superior ao da comunicao verbal, sendo um importante indicador do que sentimos e pensamos.13 No podemos nunca nos esquecer da comunicao no verbal, tal como o toque, o silncio, o contato visual, uma expresso facial reconfortante, pois esses so elementos importantes para oferecer suporte emocional ao doente. A doena oncolgica, no conjunto das doenas crnicas e graves, assume uma dimenso especial diante dos mitos e crenas que a doena criou e da insegurana, medo irracional e imprevisibilidade que gera no doente e no sistema familiar.3 Em oncologia, quando a pessoa recebe a informao de que algo est errado no seu organismo, ela a associa imediatamente ideia de cncer, quando nem sequer sabe se existe tratamento para sua patologia. Uma m notcia pode vir a tornar-se para a pessoa sinnimo de morte. Complementarmente, em um estudo num centro hospitalar na zona norte de Portugal,3 com a nalidade de interrogar uma populao sobre o signicado de m notcia, os resultados permitiram constatar que a m notcia quase sempre associada doena, principalmente doena grave e sem cura, doena
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oncolgica e morte. Outros referem o acidente pelo fato de este se encontrar associado, tambm, morte ou incapacidade fsica. Pode-se, ento, armar que, quer para os prossionais de sade, quer para os cidados, a m notcia est quase sempre associada morte. Da serem identicados com grande nfase a doena grave sem cura, principalmente a doena oncolgica, e os acidentes, sendo que quase todos os entrevistados, ao apontarem essas duas situaes como ms notcias, referem-se tambm morte.3 A maioria das pessoas continua a preferir esconder a morte, evitando falar dela como se ela no fosse, anal, uma das poucas coisas de que temos certeza na vida.14 Pensa-se que, ao se esconder dela, pode-se evit-la, mas no ela deixa de acontecer, uma vez que no lhe atribudo o verdadeiro sentido e valor. Para cada indivduo a morte tem um significado diferente, dependendo da sua histria pessoal, das vivncias, da personalidade, das perdas e experincias anteriores. Muitas so as pessoas que se recusam a falar sobre o assunto ou reconhecer o seu m e tentam convencer-se de que a morte reversvel. As situaes so vividas de forma individual e dependem da personalidade e das carateristicas de cada um, de experincias anteriores, da condio fsica e psquica, da cultura, das crenas e da adaptabilidade s situaes. As reaes doena podem ser diversas e, mais do que com a gravidade da doena em si, dependem do signicado atribudo situao e da percepo relativa s ameaas que ela representa.7 A negao, a raiva, a negociao, a aceitao estoica e a depresso so todas reaes possveis quando so transmitidas ms notcias, exigindo algum treino por parte dos prossionais em lidar com essas emoes.13 No h dvida de que o processo de comunicao de ms notcias um caminho longo que requer o apoio incondicional de quem o acompanha, no sentido de contribuir para a resoluo saudvel da situao, ajudando a pessoa a adquirir capacidade para redenir os objetivos de vida e descobrir de novo o prazer de viver, evitando a no resoluo que pode conduzir depresso ou a um estado de luto patolgico. Essas so situaes em que ou persiste a negao, ou se intensica e se internaliza o sofrimento, dominando os sentimentos de autoculpabilizao, de desnimo e de incapacidade de confronto com a realidade.7 O mesmo acontece com os profissionais que no conseguem encarar a morte do doente, fugindo dos prprios medos, dada a possibilidade de experimentarem sofrimento. A experincia da morte do outro indiretamente para cada um a experincia da prpria morte, e a experincia de assistir morte do outro desenvolve em ns o nosso prprio medo.15 Nesse contexto,
a comunicao da morte , porventura, no mbito da comunicao de ms notcias, a que gera maiores
constrangimentos entre os profissionais, pois as palavras ditas nesse contexto mudam drasticamente o mundo social dos interlocutores.16:27
prossional deve deixar de olhar para o doente como um ser individualizado, pois cada ser nico. A famlia e as ms notcias No contexto sociocultural, a famlia desempenha papel fundamental no desenvolvimento e socializao dos seus membros. Independentemente da sua estrutura, na famlia que cada um dos seus elementos procura encontrar o equilbrio. O indivduo procura habitualmente o apoio necessrio na famlia para ultrapassar as situaes de crise que surgem ao longo da sua vida.18 Essa ideia reforada por Melo,19 ao dizer que a famlia, entendida como unidade, com base no parentesco biolgico, mas pode, tambm, ser vista em sentido mais amplo, isto , incluindo os amigos que lhe so queridos, uma unidade de suporte para o doente.19:38 O processo de hospitalizao de um ente familiar uma experincia de vida que atinge de forma estressante todos os membros da famlia. A indefinio quanto ao futuro e a incerteza do prognstico resulta na desestruturao psicolgica que atinge pacientes e familiares.5 O impacto da doena na famlia altera os planos de futuro, o papel que cada um representa, e todos acabam cando sobrecarregados, agravando-se por vezes os problemas.19 Quando da transmisso de uma m notcia, os familiares contribuem para as prprias reaes do doente e tm uma fora reequilibrante. importante que os membros da famlia sintam que desempenham o papel de prestadores dos primeiros cuidados antes mesmo dos prossionais de sade. A notcia s pode ser comunicada famlia do doente com o consentimento deste.20 No entanto, muitas vezes so os familiares os primeiros a perceber que algo est errado com o doente, pedindo que nada lhe seja dito, surgindo, ento, a conspirao do silncio. Porm, no devemos esquecer de que para os prossionais o primeiro dever com o doente, no sendo conveniente hostilizar os familiares. Por isso, o doente que deve decidir o que deseja saber ou no e a quem deve ser revelado. Deve-se explicar aos familiares a tenso que a conspirao do silncio pode provocar na relao familiar. A famlia nge que nada sabe e que nada de mal est acontecendo, e o doente nge que est tudo bem e que nada sabe para no preocupar a famlia, impedindo, assim, que se casos sejam resolvidos.20 A doena de um membro da famlia tambm uma doena familiar. Todos sentem os efeitos do sofrimento e da dor, por isso, para a equipe teraputica, o doente e a famlia constituem a unidade a tratar.18 Os prossionais de sade devem ter presente que a famlia conhece o doente, suas preferncias, seus interesses, suas preocupaes e seus hbitos. fundamental o envolvimento da famlia
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De fato, certo que ningum pode viver ou morrer no nosso lugar, mas pode-se sempre estar com aquele que vive e com aquele que est a morrer.17 No existem palavras certas para dar ms notcias, contudo existem vrios princpios que permitem que as ms notcias possam ser dadas de forma sensvel e de modo que o destinatrio as compreenda.13 Nesse sentido, pertinente realar o protocolo de Buckman,9 que pretende ser um apoio para prossionais de sade nos seu contato com os doentes e familiares para a transmisso de informao sensvel, nomeadamente transmisso de ms notcias. O protocolo de Buckman constitudo por seis etapas: A primeira etapa consiste na preparao e na escolha do local adequado. O local deve ser privado e importante planejar a informao a transmitir ao doente. A segunda permite perceber o que o doente j sabe e que outra informao lhe foi transmitida no contato com outros prossionais de sade. Na terceira etapa, questiona-se o doente para saber sobre o que ele deseja ser informado. Na quarta etapa, d-se a notcia. Deve-se comear com frases de preparao e vericar a reao imediata do paciente e, em seguida, fornecer-lhe a informao em pequenas parcelas. Na quinta etapa, deve-se responder s emoes e s perguntas do doente, respondendo direta e honestamente s perguntas, mesmo as mais difceis. O silncio e o choro devem ser respeitados, e no inibidos. Um toque na mo ou no ombro demonstra apoio e pode tranquilizar o doente. Para que o paciente consiga abarcar grande parte da informao que lhe prestada, deve-se falar com ele de forma simples e clara, evitando ao mximo os termos tcnicos. importante rever a situao e vericar se o doente percebeu a informao que lhe foi dada. A sexta etapa corresponde fase em que se prope um plano de acompanhamento e se encerra a entrevista. Para isso, deve-se fornecer um plano de ao futuro que aborde a prxima fase de cuidados. Juntamente com o paciente, deve-se procurar resolver os principais problemas, dar-lhe a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer as dvidas e medos e adotar um plano consensual. Por fim, deixa-se sempre um prximo contato marcado. Assim, o protocolo de Buckman, quando aplicado, pode ser de grande utilidade para os prossionais de sade, para que consigam ultrapassar os obstculos que aparecem quando da transmisso de ms notcias. Contudo, apesar de esse protocolo se aplicar a um grande nmero de doentes, isso no signica que o
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nos cuidados do doente, enfatizando a importncia da sua presena junto dele.18 Dessa forma, importante encontrar um ponto de equilbrio entre o dever de dizer a verdade e o de evitar causar mal ao doente. Isso exige por parte dos profissionais de sade uma avaliao adequada de cada paciente em particular, no sentido de saber se este quer ou no saber a verdade, procurando respeitar-lhe sempre a vontade.1 O diagnstico da doena provoca um conjunto de mudanas e alteraes quer nas rotinas, regras e rituais familiares, na redistribuio de papis e no acrscimo de novas competncias.21:72 Assim, a m notcia causa impacto no somente no indivduo que a recebe, mas, tambm, naqueles que o acompanham. Quando um familiar adoece e portador de uma doena grave com desfecho fatal, a famlia, ao ter conhecimento, reage e passa a atuar atendendo-lhe as necessidades, esquecendo e ignorando muitas vezes os prprios problemas, partilhando os mesmos medos e angstias que o doente, ainda que em outra perspectiva.21 A m notcia no somente altera a ideia que a pessoa fazia do seu futuro, mas tambm a forma como ela vista pela sociedade. A partir do momento em que o indivduo rotulado como portador de doena, as pessoas que o rodeiam mudam a atitude em relao a ele. Num dos estudos acima descritos,8 procura-se esclarecer em que medida a doena interfere nas relaes do pessoal de sade, dos familiares e dos amigos com o doente. A maioria, 67,1%, referiu que o conhecimento da doena no alterou o comportamento dos tcnicos de sade, contudo, um nmero signicativo, 41,9%, de doentes portadores de cancro referiram que ocorreram alteraes. Na famlia com doentes oncolgicos, em 7% dos casos ocorre afastamento, em 32,6% instalado o sentimento de pena e em 60,5% no ocorrem alteraes na relao. Por outro lado, em doentes portadores de outras doenas, em 53,8% no ocorreram alteraes, em 5.1% foram tratados com pena e 41% passaram a ser tratados de outra forma. Tambm entre os amigos, colegas de trabalho e vizinhos, ocorrem alteraes. Em 14% dos casos, os doentes oncolgicos foram tratados com sentimento de pena, em 74,4% nada se alterou e 11,6% foram tratados de outra forma. A doena causou maior retraimento, por parte do doente, nas relaes sociais, sobretudo dos doentes com cancro, e que se traduziu quer por um afastamento das relaes com parceiros e amigos, quer pela diminuio do tempo dedicado s relaes com todos os indivduos das suas relaes. Verica-se, assim, uma forte representao negativa relativamente aos doentes com cancro, o que interfere no tipo de relao, quer com os tcnicos de sade, quer com os familiares prximos. Dado o elevado nmero de pessoas com cancro, cada vez mais famlias assumem a responsabilidade de acompanhar seus familiares, tornando-se eles, tambm, prestadores de cuidados. Da a necessidade de acompanhar no somente as necessidades especcas
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do doente, mas, tambm, as da famlia envolvida na doena do doente. CONCLUSO Concluindo, pode armar-se que a comunicao a ferramenta teraputica fundamental na comunicao de determinadas notcias, pois permite o acesso informao de que doente e famlia necessitam para serem ajudados e ajudarem-se a si prprios, favorecendo a conana mtua e o princpio da autonomia.7 Por meio dos dados obtidos, vericou-se que as ms notcias em sade incluem situaes que constituem uma ameaa vida, ao bem-estar pessoal, familiar e social, dadas as repercusses fsicas, sociais e emocionais que acarretam.7 Contudo, como foi referido, os profissionais so afetados em momentos de partilha com o doente e com a famlia e dado o confronto das suas emoes, sendo necessrios espaos privilegiados para a partilha dos seus sentimentos e das suas dificuldades. Na comunicao com o doente, o prossional de sade dever ter uma conduta singular, ou seja, adaptada a cada situao e de acordo com a prpria condio e as prprias carateristicas da pessoa doente. Neste artigo, fez-se ainda referncia famlia, uma vez que ela ocupa um lugar essencial na sociedade e funciona como fator importantssimo de suporte e de proteo do indivduo em qualquer situao da sua vida. Alm disso, a famlia tambm sofre o impacto da m notcia, por isso os prossionais de sade devem estar despertos em dar apoio quelas que dele necessitam. Outra questo a atitude diante da verdade, daquilo que se deve ou no dizer e quando e como dizer. No h dvida de que o doente tem o direito de saber a verdade sobre sua doena, e o prossional deve prestar essa informao, mas no lhe deve ser retirada a esperana. Assim, apesar de no existirem palavras certas para transmitir ms notcias, existem vrios princpios que permitem que as ms notcias possam ser dadas de forma mais sensvel e ajustada ao doente. Essas tcnicas envolvem aspectos da comunicao verbal e no verbal e devem ser aprendidas e treinadas. Qualquer membro da equipe de sade deve estar preparado para essa tarefa, o que implica ter formao adequada. A ttulo sugestivo, importante o desenvolvimento de habilidades comunicacionais nos prossionais de sade, para que possam ultrapassar essas diculdades e ajudar da melhor forma possvel o doente e a famlia no processo de doena. Apesar de existirem muitos estudos sobre essa temtica, so escassos, ainda, artigos relacionados com a comunicao de ms notcias e o enfermeiro. Da a necessidade de que sejam realizados mais pesquisas, pois, anal, o enfermeiro um prestador de cuidados, presente constantemente perto do doente, necessitando, tambm, estar preparado para esse tipo de situao e auxiliar seu paciente.
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Relato de experincia
PesquisaR COM jOVENS: desafios e perspectivas NA RELAO ENTRE o PESQUISAdoR E o JOVEM*
RESearching with youngsters: challenges and perspectives on the relationship between researchers and youngsters INVESTIGAR CON JVENES: RETOS Y PERSPECTIVAS EN LA RELACIN ENTRE EL INVESTIGADOR Y EL JOVEN
Natlia de Cssia Horta1 Roseni Rosngela de Sena2 Mrcia Stengel3
RESUMO
Trata-se de relato de experincia por meio do qual discute a postura do pesquisador diante dos jovens na realizao de pesquisa. Essa reexo surge com base na proposta de estudo de doutorado, com o objetivo de elucidar a concepo de sade trazida por esses sujeitos, alm das demandas e necessidades que apresentam para a promoo da sade. O foco na construo de pesquisas com jovens, estruturadas com base na realizao de teste piloto, no qual foi possvel apreender questes sobre o campo da pesquisa com jovens e os analisadores referentes sade estruturadas pelos jovens. Os jovens apresentam uma crtica realizao de pesquisas que no possibilitam o retorno dos dados, bem como a utilizao de interlocutores no jovens para explicitar demandas e necessidades vividas pela juventude. Destaque-se a concepo de jovem como um vir-a-ser, o que os coloca numa posio de passividade perante o mundo, o que no real. Os jovens armam que tal fato busca justicar polticas que vm de forma impositiva sem passar por uma negociao de sentidos para eles prprios. Conclui-se que h necessidade de pesquisas que busquem conhecer o cotidiano dos jovens e a impertinncia de trabalhar somente no campo de riscos e vulnerabilidades no que se refere sade deles. Palavras-chave: Promoo da Sade; Adolescente; Pesquisa Qualitativa; Polticas Pblicas.
ABSTRACT
The present paper reports an experience that seeks to discuss the attitude of researchers towards youth when performing investigations. This reection comes from a PhD project proposal that aims to elucidate the concept of health held by these individuals, in addition to the demands and needs that they present vis--vis health promotion. The focus is on the elaboration of studies with youngsters structured on the performance of this pilot study, in which it was possible to approach issues on the eld of research with youth and health-related analyzers structured by youngsters. Young people criticized researches that do not allow data to be returned to the community, as well as the utilization of nonyoung interlocutors to explain the demands and needs expirienced by young people. The conception of the young as yet-to-be people is evident in their discourse, which puts them into a passive position regarding the world, which is not real. Young people argue that this fact justies policies that are imposed upon them without previous negotiations. We conclude that further research is needed to try to know better the day-to-day routines of young people and that working solely on youth health risks and vulnerability is inadequate. Key words: Health Promotion; Youth; Social Health Determinants; Qualitative Research; Public Policies.
RESUMEN
Se trata de un relato de experiencia que busca discutir la postura del investigador ante los jvenes cuando se lleva a cabo la investigacin. Esta reexin surge a partir de la propuesta de estudio de doctorado con miras a determinar la concepcin de salud que traen estos sujetos, adems de las demandas y necesidades que presentan para la promocin de la salud. Se enfoca la construccin de investigaciones con jvenes a partir de la realizacin de la prueba piloto, donde se captaron cuestiones estructuradas por los propios jvenes sobre el campo de investigacin con jvenes y analizadores referentes a la salud. Los jvenes criticaron la realizacin de investigaciones que no proporcionan informacin sobre los datos recogidos y el uso de interlocutores que no son jvenes para reivindicar las demandas y necesidades de la juventud. Adems, se realza el concepto del joven como alguien que va a ser lo cual los coloca en una actitud pasiva ante el mundo y eso no es cierto. Los jvenes sostienen que tal hecho busca justicar polticas que se les imponen sin antes haberlas negociado con ellos. Se llega a la conclusin de que hacen falta investigaciones que se propongan conocer el da a da de los jvenes y la impertinencia de trabajar slo en el campo de riesgos y vulnerabilidades en lo referente a la salud de los jvenes. Palabras clave: Promocin de la Salud; Juventud; Determinantes Sociales en Salud; Investigacin Cualitativa; Polticas Pblicas.
Os discursos dos participantes foram mantidos na ntegra neste artigo, sem alteraes ortogrcas. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem. Professora do Curso de Enfermagem da PUC Minas. Endereo para correspondncia: Rua Epaminondas de Moura e Silva, 481, Planalto. Belo Horizonte-MG. CEP: 31720-580 E-mail: nanahorta@yahoo.com.br. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Emrita da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Pesquisadora do CNPQ. Endereo para correspondncia: Rua Curitiba, 2232/301, Lourdes. Belo Horizonte-MG. CEP: 30.170-122. E-mail: rosenisena@uol.com.br. 3 Psicloga. Doutora em Cincias Sociais pela UERJ. Professora do Curso de Mestrado em Psicologia da PUC Minas. Endereo para correspondncia: Avenida Ita, 525. Dom Bosco. 30535-012, Belo Horizonte-MG. E-mail: marciastengel@gmail.com.
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Pesquisar com jovens: desafios e perspectivas na relao entre o pesquisador e o jovem
INTRODUO A temtica da juventude tem sido alvo de inmeros estudos no campo das cincias sociais, educao, trabalho e cultura.1-3 A vivncia contempornea da juventude nos dias de hoje revela mudanas na dinmica social e a emergncia de novos desaos para as tradicionais instituies socializadoras, como a escola e a famlia. Atualmente, a tecnologia, por meio da internet e celulares, por exemplo, tem possibilitado novas formas e redes de socializao de jovens. Os jovens podem se comunicar com amigos e at com desconhecidos com maior rapidez e facilidade, ampliando suas redes de socializao. Tal fato colabora para que as relaes que eram estabelecidas na famlia e na escola, instituies tradicionais de referncia para os jovens, sejam colocadas em xeque e revelem sua crise, justicada pela diculdade de apreenso do conjunto de mecanismos que comportam novas linguagens, inclusive na maneira de escrever, novas formas de relacionamento e interao que presidem a constituio dos diferentes modos de ser jovem na sociedade atual.4 Ao se fazer um balano sobre os estudos sobre a temtica da juventude no Brasil, percebe-se que a maior parte das reexes, no meio acadmico, se destina a discutir os sistemas e instituies na vida dos jovens, sendo ainda reduzidos os estudos que buscam perceber como eles vivem e elaboram suas situaes de vida.5 Os estudos voltados para a considerao dos prprios jovens s mais recentemente tm ganhado visibilidade. Quando se estuda a juventude, importante denir o conceito atribudo a essa categoria, uma vez que se nota a naturalizao da juventude no cenrio atual, ou seja, a juventude pensada como uma etapa da vida descontextualizada da histria, cultura, gnero, raa/ etnia, nvel socioeconmico. Assim, pensa-se juventude como uma coisa monoltica, nica, sem diversidades. O termo juventude se revela como um daqueles que parecem bvios, que se explicam por si mesmos e sobre os quais todos tm algo a dizer. No entanto, quando se busca precisar um pouco mais as diculdades aparecem e ca posta a contradio com a obviedade. Tal tema nunca esteve to presente nos discursos e nas pautas polticas, mas com uma indeterminao e indagaes a respeito do que designado por ele.3 Na conceituao do termo, fundamental considerar que h uma perspectiva etria para se pensar a juventude que, no Brasil, vai dos 15 aos 24 anos. Esse limite etrio se diferencia da adolescncia, considerada entre 12 e 18 anos, conforme o Estatuto da Criana e do Adolescente. Destaque-se que os diferentes campos do conhecimento discutem adolescncia e/ou juventude com base em recortes especcos. A psicologia, tradicionalmente, trabalha com a ideia de adolescncia, com foco principalmente nos processos psquicos que se do nessa fase da vida. A sade tambm se refere de forma predominante adolescncia como fase de transio e se atendo s modificaes biolgicas vivenciadas com a puberdade. As cincias sociais, com o referencial de juventude, constroem uma reflexo que remete
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insero social e as experincias vividas por esses sujeitos. Entretanto, possvel pensar numa perspectiva psicossocial, ou seja, o sujeito psquico em suas relaes e intersees sociais com a construo da concepo de juventude que engloba a adolescncia como primeiro momento e com uma compreenso mais ampla de constituio de sujeitos.6 Assim, estudar a temtica da juventude, hoje, demanda que os pesquisadores adentrem o contexto de vida e de relaes desses sujeitos, seja com as diferentes redes sociais, como a escola, a famlia e a rede de amigos, para que, a partir da, possam ser desveladas as virtudes, as contradies e as inquietudes vivenciadas pelos jovens. importante tambm reetir sobre as aes e prticas institudas com os jovens para que essas sejam cada vez mais adequadas a suas necessidades e pertinentes com o contexto de vida de tais sujeitos. Merecem destaque, aqui, as aes de interveno do Poder Pblico e de outras instncias da sociedade que tm sido pontuais e fragmentadas, alm de revelarem concepes equivocadas da juventude.4 Como um dos setores fundamentais de ateno populao jovem, a sade congura-se como um campo de prioridades polticas no enfoque e na construo de estratgias para os jovens pela interface com outros setores ao buscar a promoo da sade e a preveno de agravos com relao aos jovens. No Brasil, o foco dado Poltica Nacional de Promoo da Sade relaciona-se aos comportamentos saudveis, incluindo os jovens como populao-alvo dessa poltica.7 Entretanto, o cotidiano vivenciado pelo jovem pode revelar outras aes promotoras da sade acionadas pelos recursos possveis para esses sujeitos, muitas vezes no reconhecidas nem incorporadas na relao com os jovens. Destaque-se que os mltiplos condicionantes e determinantes do processo sade/doena/cuidado colocam o setor sade como articulador em meio a uma rede importante quando se discute a sade do jovem, uma vez que necessrio levar em conta o mbito social, a educao, o trabalho, o lazer, a cultura e o esporte, dentre outros. Com base no exposto acima, neste artigo busca-se discutir a postura do pesquisador perante jovens na experincia de realizao de pesquisa. Parte-se, nessa construo, de uma problemtica que se refere s possveis fragilidades dos estudos, principalmente na rea da sade, em relao forma como percebem a juventude e se propem a dialogar com os jovens e discutir suas questes especficas. Essa forma de abordar os jovens na realizao de pesquisas pode ser reveladora de um discurso normatizador ou de um discurso capaz de explicitar os dilemas e conitos vividos pelos jovens. Essa reexo surgiu da proposta de pesquisa de doutorado cujo objeto de estudo foi a sade no cotidiano dos jovens, com o objetivo de elucidar a concepo de sade trazida por esses sujeitos, alm das demandas e necessidades que apresentam para a promoo da sade.
A METODOLOGIA DA EXPERINCIA VIVIDA A experincia discutida neste artigo se refere realizao do teste piloto de pesquisa de doutorado em enfermagem com foco na sade dos jovens. Este estudo, obedecendo s questes ticas em pesquisa envolvendo seres humanos, foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Parecer ETIC n 608/07) e pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (Parecer n 098/2007). Trata-se de uma pesquisa qualitativa cujo cenrio um bairro de periferia do municpio de Belo Horizonte e cujos sujeitos so os jovens moradores desse bairro. Este artigo pauta-se pela reexo construda com base no teste piloto dos instrumentos de coleta de dados da tese, realizado com um grupo de jovens de um Aglomerado de Belo Horizonte. Teve como sujeitos a coordenadora do grupo de jovens e 15 jovens participantes do grupo, sendo utilizada como tcnica de coleta de dados a entrevista com roteiro semiestruturado e o grupo focal. Esse grupo se rene semanalmente para ensaios de dana em um espao cedido por um equipamento social da comunidade e no possui vnculo com nenhuma instituio ou projeto. Caracteriza-se pela participao de jovens entre 13 e 20 anos, predominantemente do sexo masculino. A maior parte deles est na escola, sendo que alguns estudam noite e trabalham durante o dia. A coordenadora do grupo tambm uma jovem moradora do bairro, educadora social e estudante, que j trabalhou como ocineira do projeto Fica Vivo, desenvolvido pela Secretaria Estadual de Segurana Pblica de Minas Gerais, com foco na reduo da criminalidade. Para viabilizar a realizao do grupo focal, fez-se a identicao de um grupo de jovens fora do cenrio proposto na pesquisa de doutorado. Neste artigo, no priorizada a anlise dos dados referentes s questes de sade no cotidiano dos jovens, suscitadas pela entrevista e pelo grupo focal. So focalizados os momentos vividos na realizao da entrevista com a coordenadora do grupo de dana e com os jovens nos dois encontros propostos, que remetem reflexo sobre a interao entre pesquisador e jovens, estruturantes para a realizao de pesquisas com essa populao. Busca-se discutir a forma como se abordou os jovens na realizao de pesquisas que, mesmo sendo uma construo metodolgica, no pode ser descontextualizada e impositiva, considerando fundamental reetir sobre o lugar ocupado pelos jovens e como ele dialoga com o produto de tais pesquisas. DISCUSSO DA VIVNCIA Essa experincia revelou elementos importantes na forma de interao entre pesquisador e pesquisados e o sentido do retorno das pesquisas desenvolvidas para os participantes. A experincia vivenciada com os jovens e com a coordenadora do grupo trouxe tona reexes que vo desde a concepo de ser jovem at a vivncia
da juventude em uma periferia, englobando pontos como cultura, educao, sade, cidadania e direitos. Partindo da reexo conceitual sobre juventude, na experincia com os jovens desse grupo explicitou-se que eles vivenciam esse momento da vida de forma diversicada. Nesse sentido, a coexistncia de conceitos sobre a juventude, vista ora de forma romntica, ora como um vir-a-ser pela sua transitoriedade, como uma fase de conitos e transio, pode fazer com que ao jovem seja atribuda sempre uma tica negativa e de forma monoltica, sem considerar o contexto de vida e as condies de ser jovem, estando fechado para a construo que se d de forma particular.5,8 Assim, a relao frequentemente feita da juventude com irresponsabilidade e violncia, muitas vezes, distanciase do cotidiano dos jovens que buscam estruturar respostas para a sociedade que os marginaliza. Desse modo, o jovem, invisvel na sociedade por outros meios, pode ser aquele que recorre a armas para reconquistar a visibilidade, mesmo que pelo avesso. O jovem, por ser invisvel e excludo, aparece por meio da violncia. Imputando medo e provocando a violncia, o jovem ganha visibilidade da sociedade, ainda que esta o associe negatividade.9 preciso, ento, entender a violncia atribuda juventude em determinado contexto. A cultura pode ser para o jovem, tambm, uma resposta a essa invisibilidade social, no precisando que ele recorra violncia para ganhar visibilidade, mas tenha um lugar social positivo.10 Na experincia vivida com esses jovens, uma situao relatada pela jovem coordenadora do grupo explicita bem a relao conceitual da juventude com a violncia:
A um dos meninos tava abrindo a garrafa de refrigerante pra gente pegar gua. A o policial chegou e falou assim: Aqui se t fumando, fumando no, c t com alguma droga a? E pegou a garrafa. E assim, no meio da praa... e isso decepcionou muito. A eu falei: gente, vamo levant e vamo dan. A tipo a gente levantou e foi dan. Ento uma forma que a gente, jovem, no pode agredir o policial, mas ele pode vim e agredir a gente de qualquer forma, a qualquer momento. E ele agrediu a gente. Ento a forma que a gente tem de expressar pra ele danando, sabe. E eu acho que o que a gente no pode dizer verbalmente a gente pode fisicamente, sabe.
No grupo implementado com esses jovens, foi possvel apreender que eles querem ser reconhecidos, querem uma visibilidade na dana que constroem no grupo, querem ser algum num contexto que os torna, muitas vezes, invisveis, ningum na multido. A eles no possibilitado o espao para mostrarem o que realmente tm de habilidade e potencial, sendo que a insero cultural , em muitas situaes, o espao que lhes permite ser o que realmente so. A marca dos espaos institucionais como a escola revelada nessa vivncia como um espao distanciador
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do jovem da possibilidade de uma construo positiva bem alicerada para a vida, como arma a jovem que atua como coordenadora do grupo: Eu acho que quando c chega numa escola e a professora chama voc de malandro, no vale a pena, sabe. Esse relato remete a outra situao de violncia a que esses jovens esto submetidos: a violncia provocada por instituies, que, a princpio, deveriam proteger, cuidar e educar os jovens. Partindo-se da impreciso conceitual de juventude, por um lado, pela produo dos adultos e, por outro, do cotidiano revelador da juventude, essa mesma contradio se d no mbito das polticas pblicas para os jovens que no consideram os adultos como enunciadores de suas demandas e necessidades. Nesse sentido, Abramo3 arma que, em sua grande maioria, so raras as experincias que consideram os jovens como interlocutores signicativos em sua formulao e implementao. Em geral, as polticas so construdas para os jovens sob a tica dos problemas denidos pelo mundo adulto, e no sob a tica dos direitos de juventude. Tendo em vista que a reexo construda neste artigo sobre a relao entre pesquisador e jovens em um contexto de pesquisa se deu com base em um estudo com o propsito de discutir a temtica da sade com tais sujeitos, fazem-se, a seguir, algumas consideraes sobre essa temtica. Destaque-se que o foco proposto no est nas prticas de sade ou em como os jovens percebem a questo da sade, mas, sim, na interao entre o pesquisador e o jovem. Ao passar pelo contexto da cultura e da escola abordado pelos jovens nos encontros, buscando reetir com eles sobre a sade, percebe-se a direcionalidade das aes de sade para os comportamentos. Os referenciais sobre sade construdos pelos jovens nos encontros so capazes de revelar a centralidade da sade nos comportamentos tidos como saudveis. Os discursos dos jovens e as possibilidades de cuidado com a sade reproduzem o discurso da mdia com uma fala estruturada e responsvel sobre a sade, mas permeada por contradies ao revelarem o cotidiano. Desse modo, parece que os jovens fazem meno s questes da sade em sua vida somente com base nos discursos politicamente corretos para os jovens veiculados pelos meios de comunicao e tambm sustentados pelos prossionais de sade. Assim, a prpria integrao deles em grupos sociais e o lazer no so abordados como formas cuidadoras da sade. Alm disso, construir a relao entre juventude e sade precisa ser um esforo constante, uma vez que, por longos anos, o setor sade vem se ocupando das demandas e necessidades dos jovens com base em focos biolgicos e curativistas. Assim, o aparato conceitual da sade se concentra no entendimento do jovem com referenciais de adolescentes como uma fase de transio somente.11,12 A experincia com os jovens descrita neste artigo pde revelar o que apontado por Soares9 como necessrio: Vencer a barreira da questo de discutir o signicado do ser adolescente, encarando-o como sercidado, para que ele possa viver sua vida de maneira responsvel e feliz.
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Para Valado,13 o discurso biomdico da sade visa normatizar a vida dos jovens e coloc-los como sujeitos incompetentes para responsabilizar-se pelas questes de sua vida. Esse discurso segue a contramo das possibilidades de corresponsabilizao pelo processo sade-doena e do empoderamento de tais jovens para a construo e a implementao dos projetos de vida. Aos prossionais de sade Muza14 faz uma recomendao de que precisamos, desde j, deixar de olhar os adolescentes com os esteretipos desqualicadores, como preguiosos, drogados e violentos e passar a vlos como parte da soluo. Assim, incorporar no setor sade a categoria juventude requer novas prticas no encontro com os jovens capazes de consider-los como atores sociais e com responsabilidades sobre o modo de andar a vida, indo alm das prticas dirigidas preveno de doenas sexualmente transmissveis e gravidez na adolescncia.15,16 Alm disso, nessa construo, faz-se importante conhecer e analisar como se d a relao entre os prossionais de sade e os jovens que procuram os servios de sade, o que remete discusso da relao do jovem com a escola, que tambm no est sabendo lidar adequadamente com esses jovens. Desse modo, ou o jovem colocado num lugar infantilizado, ou seja, daquele que no sabe de si, que no responsvel por si, ou colocado no lugar da marginalidade. Sentem-se desrespeitados ou mal compreendidos na escola e nas instituies de sade, perdem essas instituies como referncia, o que remete necessidade de compreenso de tais causas. Como essas instituies tm escutado efetivamente esses jovens? Elas tm sido capazes de olh-los como eles realmente so e no como elas gostariam que fossem ou olham-nos com base em concepes prvias que tm sobre eles? A escola mencionada neste estudo se apresenta como aquela em que o jovem um sujeito malandro, que no quer aprender nada, que no se interessa por nada. A instituio de sade tem uma concepo dos jovens como sujeitos com problemas gravidez, DST/Aids provocados por irresponsabilidade e falta de conhecimento. Para Muza 14 e Horta,17 os jovens mostram uma resistncia aproximao com as instituies de sade, ao mesmo tempo em que as instituies de sade tm diculdade em acolher os que as procuram, o que bem revelado na experincia com esses jovens. Com as questes reveladas neste estudo, alguns questionamentos cam ainda mais evidentes: Como os programas podem pensar de forma mais ampliada a sade dos jovens? Como articular prossionais de sade e jovens? Como articular sade e futuro? Sade e projetos prossionais e projetos afetivos? Como ir alm da prescrio de comportamentos saudveis para os jovens, que so concebidos pelos adultos, e no pelos prprios jovens ou com eles? Um terceiro ponto importante, revelado nessa experincia com os jovens, refere-se diretamente forma como se contata e se aborda os jovens como pesquisadores,
discusso que permeou de forma mais implcita os tpicos acima. O modo de insero nos espaos cotidianos dos jovens pode, muitas vezes, distanciar o pesquisador dos sujeitos pesquisados. A primeira vivncia que contribuiu para essa reexo e que embasou as demais temticas apresentadas neste artigo se deu no encontro com a coordenadora do grupo de jovens selecionado, no qual ela exps sobre o desgosto que tem com pesquisas que, dependendo de como se desenvolvem, no trazem retorno nenhum para o contexto e para os participantes. Em seu discurso, a coordenadora sinalizou pontos fundamentais que embasaram essa reexo:
Ento, porque assim, as pessoas vm aqui, fazem pesquisa, depois a gente fica sabendo que o nome da gente foi falado em lugar que a gente nunca foi e a gente no tem retorno nenhum.
jovens que objetivavam discutir questes relacionadas sade. Destaque-se que os jovens cobravam aspectos relativos ao retorno que a participao na pesquisa lhes traria. Cobravam por alguma ao que trouxesse impacto em seu cotidiano de vida ou que fosse capaz de propiciar uma discusso crtica com eles. Desse modo, concordaram em participar da pesquisa e disseram que seria legal participar porque o jovem no pensa muito nisso de sade. (J3) Com base nessa vivncia, foi possvel constatar que a interao com uma comunidade de periferia requer do pesquisador uma sensibilidade especial para que saia do espao de poder e, muitas vezes, de arrogncia para uma abertura ao novo. Percebeu-se o quanto os sujeitos pesquisados testam o pesquisador, buscando conhecer seus preconceitos e os esteretipos possveis. O agendamento da entrevista pela coordenadora em uma associao educacional dentro da vila capaz de exemplicar a elucidao de possveis reaes do pesquisador ao percorrer os becos da vila, em lugares em que o acesso dicultado. Outro ponto que merece destaque, na interao entre pesquisador e pesquisados, o quanto a vinculao e a participao do pesquisador de forma mais ativa, no contexto da pesquisa, por meio de aproximaes sucessivas, podem revelar maior riqueza no trabalho de campo. Minha participao como espectadora na apresentao cultural do grupo de dana causou repercusses na interao dos jovens comigo e foi motivo de comentrios entre eles. Nos encontros com o grupo de jovens, a presena de um observador foi fundamental para as readequaes e para o retorno na utilizao dessa tcnica. Tambm foi possvel rever as questes referentes ao vocabulrio utilizado nas falas com os jovens, s vezes considerado requintado, com a utilizao de palavras que dicultavam o entendimento dos jovens em relao ao estudo e ao que se prope discutir. Com essa experincia cou evidente que a discusso sobre a sade e a promoo da sade com os jovens precisa se dar de forma que parta das experincias vividas no cotidiano desses jovens, e no de conceitos atribudos pelos jovens que reproduzem o discurso tido como correto sobre a sade e a promoo da sade. Essas, sim, so capazes de revelar o fazer e o no fazer do jovem em relao ao cuidado e promoo da sade. CONSIDERAES FINAIS As reexes suscitadas com base nessa experincia na interao da pesquisadora com os jovens puderam revelar os percursos e percalos dessa trajetria, alm de outras possibilidades na construo de pesquisas com jovens e de elementos importantes para uma compreenso mais profunda do cotidiano deles. O primeiro deles sobre a importncia de compreender as polticas direcionadas juventude, que veem, pela tica desses, com base na constatao do jovem como um vir-a-ser e, por esse motivo, no estabelecem uma escuta atenta de suas
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Sobre a temtica proposta no estudo, a coordenadora ressaltou, ainda, a importncia da discusso do tema da sade dos jovens, armando que
t todo mundo preocupado com a cultura e com a violncia dos jovens e a sade fica a [....]. T todo mundo querendo estudar a juventude, mas a juventude no t l falando. Falam pela juventude.
Nessa experincia, como pesquisadora, considerava que os jovens estariam esperando a apresentao da pesquisa a priori do desenvolvimento do encontro do dia, fato que no ocorreu. Destaque-se que esse grupo dos jovens se encontra duas vezes na semana para realizar atividades de dana de rua. Nesse dia, havia 15 jovens presentes, na faixa etria entre 13 e 20 anos. Aps o ensaio de dana do grupo, foi feita uma roda para apresentao da proposta da pesquisa. Para minha surpresa e reexo, fundamental para a pesquisa, os jovens fizeram primeiramente toda a dinmica normal do ensaio programado para, em seguida, se disponibilizarem a ouvir minha proposta. Alm disso, foram questionadores do compromisso e do retorno da pesquisa, explicitando a importncia de os benefcios serem para ambas as partes, inclusive para a vida cotidiana deles:
Por que voc est fazendo essa pesquisa? Voc est aqui porque bom para seu currculo? (J1) O que essa pesquisa vai trazer pra gente aqui? (J2) O que ns vamos fazer pra participar? O que isso de promoo da sade? Esperar dois anos ainda pra eu terminar a pesquisa, isso muito tempo, no? A gente nem sabe se vamos t aqui mais! A gente vai ser o seu instrumento, como assim? (J3)
Desse modo , houve, ento, um momento de esclarecimento das questes trazidas pelos jovens e de construo de uma proposio com os dados e a anlise construda com base em encontros com os
demandas. Faz-se importante entender, ento, no cenrio atual, com espaos organizados para os jovens, como conselhos de juventude, seminrios e conferncias, como eles tm se organizado e sido representados. Outro ponto interessante, revelado pela experincia, refere-se prpria construo terica sobre juventude. Como prossional de sade, foi possvel perceber o quanto a formao e o cotidiano do setor sade apoiamse em referenciais conceituais sobre esse momento da vida que limita a possibilidade de uma interlocuo com o jovem, focada nos aspectos biologicistas, sem avanar at mesmo para as aes cuidadoras da sade, de forma mais autnoma e responsvel. Alm disso, merece destaque o quanto essa experincia colaborou para a reviso da construo metodolgica e da abordagem do objeto de pesquisa no projeto de doutorado, assim como da importncia do olhar amplo do pesquisador e da abertura para mudanas. Ficou clara a importncia da insero e das aproximaes no cenrio de pesquisa para alm de visitas pontuais com foco na coleta de dados. Apreender a questo da promoo da sade na juventude remete a uma capacidade de decifrar REFERNCIAS
o cotidiano dos jovens e buscar neles os determinantes sociais na sade e as aes promotoras da sade. Essa experincia apontou para a necessidade de ver os jovens de forma mais respeitosa, percebendo-os a com base neles prprios, e no na tica do pesquisador, como sujeitos que querem ser ouvidos e respeitados. Aponta para a necessidade de estratgias metodolgicas diferenciadas na interao com os jovens, numa perspectiva que os considerem no como objetos ou fonte de informaes, mas como participantes que interagem e se posicionam perante o mundo de forma emancipatria e crtica.18,19 Por isso, tais jovens cobram um retorno da pesquisa, uma participao diferenciada nela com impacto no seu cotidiano, o que remeteu reconstruo de minha postura no trabalho de campo. Desse modo, revela-seque desenvolver a temtica da promoo da sade com base no cotidiano dos jovens pode promover um movimento no sentido da formular novas bases poltico-sociais para as prticas de ateno, gesto e formao em sade e demais setores envolvidos nas aes promotoras da sade dos jovens, baseando-se no contexto em que esto inseridos.
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AS CRIANAS PORTADORAS DE MUCOPOLISSACARIDOSE E A ENFERMAGEM: UMA EXPERINCIA DE DESOSPITALIZAO DA ASSISTNCIA

CHILDREN WITHMUCOPOLYSACCHARIDOSIS AND NURSING: AN EXPERIENCE IN ASSISTANCE FOR DEHOSPITALIZATION NIOS CON MUCOPOLISACARIDOSIS Y LA ENFERMERA: EXPERIENCIA DE LA DESHOSPITALIZACIN DE LA ASISTENCIA
Maria Coeli Cardoso Viana Azevedo1 Marlia Fernandes Gonzaga de Souza2 Isabelle Pinheiro de Macedo3 Akemi Iwata Monteiro4 Raimunda Medeiros Germano5
RESUMO
Relato de experincia por meio do qual objetiva-se discutir e divulgar o processo de desospitalizao de crianas portadoras de mucopolissacaridose (MPS) ocorrido em Hospital de Pediatria Professor Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED) em Natal-RN. A MPS uma doena gentica que resulta da decincia de enzimas lisossmicas. A teraputica medicamentosa consiste na terapia de reposio enzimtica (TRE) especca, medicao de alto custo, administrada semanalmente em aproximadamente quatro horas. Como problema, observou-se que esses pacientes eram submetidos internao hospitalar por vinte e quatro horas, somente para este tratamento, sendo liberados no dia seguinte. A partir da, iniciou-se uma inquietao por parte da equipe multiprossional, em que se questionou a necessidade da internao. A desospitalizao a nova tendncia da assistncia hospitalar, relacionada aos benefcios ao paciente, diminuindo os riscos de infeces, traumas, privaes afetivas e sociais, bem como a diminuio de custos hospitalares e disponibilidade de leitos para outros tratamentos. A no internao favoreceu os portadores de MPS, permitindo-lhes que passassem poucas horas no ambulatrio, sendo liberadas aps o trmino da teraputica. A equipe de enfermagem do ambulatrio hoje assume integralmente a TRE, construindo vnculo com as crianas e seus familiares, tendo sido elaboradas estratgias para a assistncia com criatividade e compromisso social, alm de realizao de melhorias na estrutura fsica, estabelecendo um ambiente confortvel. Atualmente, tem-se a preocupao com o nanciamento da TRE, visto que o HOSPED no credenciado como Hospital Dia e depende da aquisio de tais enzimas por liminares judiciais para garantir a continuidade do tratamento. Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Hospital Dia; Mucopolissacaridoses; Sade da Criana.
ABSTRACT
This article reports the experience which purpose is to divulge and discuss the process of dehospitalization for children with mucopolysaccharidosis (MPS) at the Pediatric Hospital Professor Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED) in the city of Natal / RN. The MPS are a genetic disease that results from deciency of lysosomal enzymes. The drug therapy is the enzyme-replacement therapy (TRE). It has a high cost for the dose is administered weekly as a four hour infusion. The problem is that these patients were hospitalized for twenty-four hours to receive the treatment, being discharged after that. At this point the necessity for hospitalization was questioned. The dehospitalization is the new trend in hospital care, as it reduces the risk for infections and trauma, the emotional and social deprivation as well as it lower costs as more hospital beds are made available for other treatments. The non-hospitalization process allows the child to spend a few hours in the clinic, being released after the therapy administration. The nursing sta from the ambulatory is now completely responsible for the TRE, establishes bonds with the children and their families, and is prepared to assist with creative strategies for assistance and social commitment, thus, achieving improvements in physical structure, and creating a comfortable environment. Currently there is concern about the TRE nancing, because the hospital is not accredited as a day care hospital and depends on court injunctions to purchase the enzymes and to ensure the continuity of the treatment. Key words: Nursing Care; Hospital Day; Mucopolysaccharidosis; Child Health.
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Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Especialista em Enfermagem Oncolgica. Gerente de Enfermagem do Hospital de Pediatria Professor Heriberto Ferreira Bezerra/UFRN. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Enfermeira do Hospital de Pediatria Professor Heriberto Ferreira Bezerra/ UFRN. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Bolsista do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFRN. Doutora em Enfermagem. Professora associada II do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Doutora em Educao. Professora Associada II do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Endereo para correspondncia Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Departamento de Enfermagem Campus Universitrio. Lagoa Nova Natal-RN CEP. 59.078-970. Telefone (84) 32153862. E-mail: akemiiwata@hotmail.com.
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As crianas portadoras de mucopolissacaridose e a enfermagem: uma experincia de desospitalizao da assistncia
Resumen
Se trata de un informe de experiencia que tiene por objeto difundir y discutir el proceso de deshospitalizacin de nios con mucopolisacaridosis (MPS) en el Hospital de Pediatra Profesor Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED) de Natal / RN. Las MPS es una enfermedad gentica resultado de la deciencia de enzimas lisosomas. La teraputica medicamentosa consiste en terapia de reemplazo enzimtico (TRE) especca, de alto costo, administrada una vez por semana en aproximadamente cuatro horas. El problema observado fue que estos pacientes permanecan internados en el hospital durante veinticuatro horas slo para efectuar este tratamiento y eran liberados al da siguiente. A partir de entonces, el equipo de enfermeros comenz a cuestionar la necesidad de la hospitalizacin. La deshospitalizacin es la nueva tendencia en la atencin hospitalaria, relacionada a los benecios para el paciente, reduciendo el riesgo de infecciones, traumas, falta de afecto y aspecto social. Adems, reducira los costos y aumentara la disponibilidad de camas para otros tratamientos. La no internacin favoreci a los nios con MPS y permiti que pasasen pocas horas en el ambulatorio y que se fuese a su casa despus del tratamiento. Actualmente, el equipo de enfermera de del ambulatorio es responsable del TRE y ha establecido un vnculo con los nios y sus familiares., construyendo la relacin con los nios y sus familias, por haber sido preparadas para ayudar con estrategia creativa de asistencia y compromiso social, y tambin logro de mejoras en la estructura fsica, creando un ambiente confortable. Actualmente existe preocupacin por la nanciacin de la TRE, pues lo HOSPED no est acreditado como un hospital da, y depende de la compra de tales enzimas por mandamientos judiciales para garantizar la continuidad del tratamiento. Palabras clave: Cuidados de Enfermera; Hospital Da; Mucopolisacaridosis; Salud Infantil.
INTRODUO Com a mudana do quadro de morbimortalidade da populao em geral, dado o aumento de casos de doenas crnico-degenerativas e causas externas, cresce a demanda por servios e aes mais complexas, com o aumento dos custos, necessidades por novos frmacos e novas tecnologias. O escasso nanciamento da sade e a necessidade da incorporao dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS) na assistncia em todos os nveis de complexidade, no entanto, trazem uma nova congurao na temtica da hospitalizao. Ao abordar essa questo, Vecina Neto e Malik apontam como tendncia para o futuro de gesto hospitalar a reduo de leitos hospitalares, visto que esta discusso tem profundas implicaes econmicas, na medida em que se estima que setenta por cento dos gastos do SUS so destinados a hospitais.1 As autoras indicam a tendncia da migrao da assistncia hospitalar para a assistncia domiciliar e Hospital Dia. Ambas esto preocupadas com o paciente no mbito hospitalar, buscando, portanto, afastar o paciente para sua residncia sem necessidade de hospitalizao. No Hospital Dia, trabalha-se com a proposta de atendimento ambulatorial, prestando assistncia diagnstica, tratamento de mdia complexidade, aes educativas, ou seja, envolvem aes de promoo sade, preveno de doenas e agravos, cura e reabilitao, atravs de um acompanhamento contnuo. Em 1988, em Leiden, cidade da Holanda, A Carta da Criana Hospitalizada, elaborada pela European Assotiation of Children in Hospital (EACH) trouxe como primeiro princpio que a admisso de uma criana no hospital s deve ter lugar quando os cuidados necessrios sua doena no possam ser prestados em casa, em consulta externa ou em hospital dia.2 No Brasil, o Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (CONANDA), em sua Resoluo n 41, de 13 de outubro de 1995, aprovou o direito da criana ou
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do adolescente de no ser ou permanecer hospitalizado desnecessariamente por qualquer razo alheia ao melhor tratamento da sua enfermidade.3 O Hospital de Pediatria Professor Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED), hospital de referncia para o tratamento de sndromes menos comuns, dentre elas a mucopolissacaridose (MPS), vem sendo pioneiro na implantao de estratgias de desospitalizao desses pacientes. O surgimento de novos casos diagnosticados dessa patologia no Estado do Rio Grande do Norte, em um perodo de seis meses, passou de trs casos para mais de uma dezena de pacientes atendidos no referido hospital. Essa situao mostra a relevncia da busca de alternativas para uma nova abordagem na assistncia. Os pacientes mais beneficiados com o atendimento ambulatorial so os portadores de doenas crnicas. No HOSPED, tem-se o acompanhamento contnuo das crianas portadoras de diabetes melito, lpus, bexiga neurognica, brose cstica, obesidade infantil, MPS, dentre outras, trazendo benefcios para sua qualidade de vida. As mucopolissacaridoses so conceituadas como um grupo de doenas genticas que resultam da decincia de enzimas lisossmicas responsveis pela degradao de mucopolissacardeos.4 No HOSPED, so atendidas crianas portadoras de MPS tipo I, ou sndrome de Hurler, e VI, ou sndrome de Maroteaux-Lamy, j iniciado o tratamento para o portador de MPS II, tambm conhecida como sndrome de Hunter. O portador de MPS apresenta limitaes fsicas, como diculdade para estender dedos (dicultando o simples ato de pegar um lpis), joelhos e articulaes, alm de face com caractersticas grosseiras pela inltrao de lisossomos. Algumas MPSs causam decincia mental progressiva. O tratamento consiste na administrao semanal de medicao especfica intravenosa, uma enzima conforme o tipo de MPS, que deve ser infundida em aproximadamente quatro horas, durante as quais so observados os sinais vitais do paciente, em especial a
vericao da presso arterial, uma vez que ela corre o risco de elevar-se. Aps essa medicao, nenhuma outra conduta deve ser tomada, a menos que haja intercorrncias clnicas. A terapia de reposio enzimtica (TRE) impede o incio de alguns sintomas ou a melhora desses, se j estiverem presentes, interferindo positivamente na qualidade e na expectativa de vida dos pacientes. Nesse sentido, est havendo investimentos em pesquisas na rea, a m de que esses pacientes no sejam abandonados e possam usufruir de tratamentos mais avanados.4 Nesse sentido, a primeira criana brasileira submetida a TRE fez parte de um evento experimental em seres humanos no Canad, em 2001, sendo escolhido entre 42 pacientes. Aos 11 anos, tinha apenas mais dois anos de expectativa de vida; aps oito anos de TRE, aumentou sua estatura, ganhou peso, voltou a falar e a movimentar braos, pernas e mos, regrediu o tamanho do bao e do fgado e apresentou melhora signicativa do quadro respiratrio. O tratamento no promove regresso no estado da aparncia fsica, porm esse quadro se estaciona. Retornando ao Brasil em 2002, o paciente possibilitou que outras crianas recebessem a TRE. Atualmente, so disponveis terapias especcas, tambm para portadores de MPS tipos II e VI.5 Entretanto, a enzima especca para MPS I, medicamento de alto custo, recebeu registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) em 2005, 6 mas no est includo na lista de medicaes excepcionais do Ministrio da Sade, sendo subsidiada pela indstria farmacutica ou nanciada pelos governos estaduais ou pela Unio. Assim, necessrio identicar o maior nmero de casos no pas e cobrar a distribuio pelo SUS da medicao especca. Nas discusses sobre o tratamento das doenas raras no Brasil, alerta-se para a necessidade de polticas de sade especcas para cada doena rara, alegando-se que o SUS no possui poltica de assistncia farmacutica especca para trat-las e que a demanda de TRE vem aumentando, sendo balizada por ordens judiciais.6 Em 20 de janeiro de 2009, foi publicada pelo Ministrio da Sade a Portaria n 81, baseada na Organizao Mundial de Sade (OMS), na Sociedade Brasileira de Gentica Clnica e na Sociedade Brasileira de Gentica, que institui, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno Integral em Gentica Clnica. Uma das justicativas para sua implementao que 5% das gestaes resultam no nascimento de uma criana com algum tipo de doena gentica, comprometendo-lhe o desenvolvimento e a qualidade de vida.7 Essa portaria veio respaldar as aes desenvolvidas no HOSPED ao portador de doenas genticas, dentre elas a MPS, organizando uma linha de cuidados integrais (promoo, preveno, tratamento e reabilitao) envolvendo todos os nveis de ateno, com equipe multiprofissional, da qual fazem parte enfermeiros, mdicos, nutricionistas, psiclogos e outros com atuao interdisciplinar.
Em estudo realizado com os acompanhantes responsveis pelas crianas com doenas crnicas atendidas numa unidade peditrica que passam por experincia de internaes e reinternaes, revela-se que os pais muitas vezes sentem-se culpados pelo sofrimento pelo qual a criana est passando. difcil para eles saber que o lho tem uma doena incurvel e que isso traz mudanas na dinmica familiar.8 Assim, a desospitalizao da criana influencia positivamente na qualidade de vida dos pacientes e de sua famlia, alm de promover a ampliao de leitos e, por consequncia, a diminuio dos custos hospitalares. Tais razes econmicas j foram percebidas por profissionais de outras reas, como os da empresa especializada em projetos arquitetnicos para hospitais, Bross Consultoria e Arquitetura,9 que atualmente no planeja construir hospitais de grande porte. Com as prticas mdicas simplificadas e equipamentos ocupando menos espaos, hospitais com mais de 300 leitos so especcos para ensino e pesquisa. No enfoque da nova tendncia arquitetnica de construo de hospitais, entende-se que devem ser consideradas a ambincia, o acolhimento, a humanizao, estimulando a diminuio do tempo de permanncia dos pacientes internados e corroborando a ideia preconizada pela Estratgia de Sade da Famlia. Essa estratgia, ao trabalhar com os conceitos de vnculo e responsabilizao, gera maior comprometimento e continuidade da assistncia, podendo ser destacadas as visitas domiciliares estendendo a ateno ao domiclio e famlia como um rico instrumento de trabalho no atendimento criana em situao de risco.10 Dessa forma, busca-se, neste relato, responder aos seguintes questionamentos: Como ocorreu o processo de desospitalizao de pacientes portadores de MPS em tratamento no Hospital de Pediatria Professor Heriberto Ferreira Bezerra? Quais as modicaes na ateno de enfermagem prestadas a esses pacientes diante desse novo contexto? Assim, objetivou-se discutir e divulgar o processo de desospitalizao de crianas portadoras de MPS ocorrido no HOSPED, em Natal/RN, considerando as implicaes para a assistncia de enfermagem prestada a esses pacientes. METODOLOGIA Trata-se de um relato de experincia, uma vez que se prope descrever um tema ainda pouco explorado no meio acadmico e, principalmente, na enfermagem, partindo da descrio da realidade vivenciada. A experincia de desospitalizao do portador da MPS se deu em um hospital peditrico de ensino, credenciado exclusivamente para a rede SUS, situado na cidade de Natal, Rio Grande do Norte. So atendidos nessa instituio pacientes at 16 anos, distribudos em 45 leitos e vrias especialidades mdicas, alm do servio de ambulatrio, onde so desenvolvidas diversas atividades de diagnsticos e tratamentos.
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O HOSPED, sendo hospital de referncia em todo o Estado, realiza 4 mil atendimentos ambulatoriais e 140 internamentos em mdia por ms. Engloba uma equipe multiprofissional formada por mdicos, equipe de enfermagem, psiclogos, nutricionistas, farmacuticos, sioterapeuta, assistentes sociais, dentre outros, visando ao tratamento integral dos pacientes.11 Neste trabalho, descreve-se o processo de desospitalizao da assistncia prestada aos pacientes com mucopolissacaridose no referido hospital. Esse relato foi possvel porque as pesquisadoras atuam nessa instituio, quer na rea da assistncia, quer na do ensino e na da pesquisa. Este relato foi descrito com base em categorias preestabelecidas: 1) O processo de desospitalizao no HOSPED; 2) As implicaes na assistncia de enfermagem; e, por m, 3) Propostas para o futuro. O processo de desospitalizao no HOSPED O atendimento s crianas portadoras de MPS no HOSPED iniciou-se a partir da internao de uma criana com diagnstico de MPS tipo I, considerada pela equipe mdica como fora de possibilidades teraputicas, no segundo semestre de 2008. Essa foi omarco inicial da Terapia de Reposio Enzimtica no hospital. Na tentativa de melhorar as condies clnicas dessa criana, como padro respiratrio, circulatrio, dentre outros, a equipe mdica procurou no servio degentica do Centro de Reabilitao Infantil (CRI), rgo da Secretaria Estadual de Sade do RN/ SESAP, a possibilidade de iniciar nela a TRE, que se encontrava internada emestadobastante comprometido no HOSPED.ATRE possibilitouo internamento de outras crianas, algumas com laos genticos, com o mesmo diagnstico, porm em melhores condies clnicas, para a administrao das enzimas. Em decorrncia do incio tardio da TRE, a primeira criana atendida no resistiu s complicaes j instaladas, principalmente cardacas e respiratrias, contudo possibilitou ao CRI encaminhar novos casos diagnosticados para tratamento especializado. Aps a observao de que tais pacientes eram submetidos a internao hospitalar por 24 horas somente para receber o tratamento citado e era liberado no dia seguinte, houve inquietao por parte das enfermeiras da enfermaria dessa instituio, bem como dos mdicos assistentes e administradores, que questionaram as reais necessidades de esse procedimento dar-se em nvel hospitalar. Muito foi discutido a esse respeito, sendo que o nico ponto favorvel hospitalizao foi o comodismo prtico em executar o procedimento e que o ambulatrio no teria equipe de enfermagem treinada. Em contrapartida, os questionamentos contrrios foram maiores, visto a exposio da criana a infeco hospitalar, interrupo da rotina diria por mais de 24 horas, ocupao de um leito hospitalar, reduzindo a disponibilidade deste para outro paciente, alm dos custos com alimentao, higiene e acomodaes para criana e seu acompanhante.
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O valor do ato de desospitalizao, tanto no que se refere aos pacientes quanto aos prossionais e instituio, traz vrios benefcios, visto que o paciente tem reduo no tempo de tratamento e menor risco de infeco, os prossionais podem desenvolver uma assistncia individualizada ambulatorial e a instituio tem reduo de custos hospitalares, alm da disposio de leitos para outras demandas. No meio hospitalar e ambulatorial, comum o preconceito sobre a doena e pouco falado sobre o investimento teraputico aos portadores de MPS. Esse comportamento, provavelmente, est relacionado aparncia deformada da face e do corpo, produo aumentada de secrees em vias areas superiores e ao fato de alguns apresentarem atraso no desenvolvimento cognitivo. Esta experincia teve como diculdade inicial a resistncia da equipe de enfermagem do ambulatrio em receber esses pacientes para a TRE, realidade at ento incomum para tratamento em ambiente ambulatorial. Superados os obstculos iniciais, tornou-se evidente o acolhimento nesse novo setor por parte de toda a equipe multiprossional. As implicaes na assistncia de enfermagem A deciso para uma mudana de conduta diante desses pacientes no se deu de forma fcil, tendo em vista a resistncia por parte de alguns membros da equipe de enfermagem do ambulatrio, novo local destinado ao tratamento. A opo de escolha para envolver a nova equipe no acolhimento do portador de MPS foi por meio de dilogo, escuta das angstias e fornecimento de informaes educativas sobre os cuidados a tomar. Nesse processo, foram envolvidos vrios membros da equipe, tais como mdicos, enfermeiros, administradores e direo geral da instituio. A equipe de enfermagem, nos dias atuais, assume, gradualmente, o papel de coparticipao e escuta nas decises tcnicas e administrativas hospitalares, especialmente no que se refere melhoria da qualidade no atendimento e da assistncia humanizada. Apesar de esse espao ainda ser percebido de forma incipiente, na maioria das instituies hospitalares possvel identicar conquistas isoladas dessa atuao da enfermagem, tal como exposto neste relato. Desse modo, foi realizado um treinamento para a equipe de enfermagem, no qual foram utilizados vrios mtodos com o objetivo de sensibilizar as enfermeiras, tcnicas e auxiliares de enfermagem, desde aquisio de lanches, material grco ilustrativo at o depoimento de uma me da criana portadora de MPS tipo II. Aps o treinamento, houve a sensibilizao, com o envolvimento da equipe do ambulatrio, demonstrando interesse e segurana para cuidar desse paciente. Hoje a equipe de enfermagem do ambulatrio assume integralmente a assistncia na TRE, construindo vnculo gradativo com as crianas assistidas pelo programa e seus familiares. Elaboraram a prpria assistncia, incluindo a criatividade para novas estratgias de acolhimento,
tal como a montagem de kits com material de higiene pessoal, incluindo toalhas, para que as crianas que vm de municpios ou bairros distantes tomem banho antes de iniciar o procedimento. Em parceria com laboratrios representantes das enzimas, a equipe buscou nanciamentos para melhoria da estrutura fsica, estabelecendo um ambiente confortvel com televiso, brinquedos e climatizao. Atualmente, aps nove meses de reposio enzimtica, as crianas beneficiadas pelo tratamento apresentam melhoras signicativas no quadro clnico, dentre as quais o crescimento de estatura, a reduo de secrees de vias reas superiores, melhorando o padro de sono, a aquisio de exibilidade dos dedos das mos. Essa estratgia tornou possvel s crianas as habilidades motoras finas e a frequncia regular na escola, ausentando-se apenas no dia da TRE e retornando para casa ao nal do dia. Propostas para o futuro Atualmente, temos a preocupao com o nanciamento desse programa de terapia de reposio de enzimas, j que o HOSPED no reconhecido como Hospital Dia pelos gestores estaduais e municipais. Apesar de as enzimas serem recebidas pelos pacientes por liminar judicial, o procedimento de TRE cobrado como consulta mdica com observao em ambulatrio. Com isso, percebe-se que necessria a regularizao legal dessa instituio como Hospital Dia. A Portaria n 44/GM, de 10 de janeiro de 2001,12 em algumas de suas consideraes, mostra como necessidade a padronizao do atendimento em regime de Hospital Dia e estabelece como critrio a realizao de procedimentos teraputicos que necessitem de observao mdica e de enfermagem por at 12 horas. A cobrana efetuada por meio de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) especicando o nvel de atendimento da instituio e atendimento em regime de Hospital Dia inclui a cobrana de medicamentos previstos para as intercorrncias, tais como os antipirticos, antiemticos e antialrgicos. Diante do exposto, ressalte-se a importncia de instituies como o HOSPED ter seu reconhecimento como Hospital Dia, visto que, alm da TRE na MPS, realiza REFERNCIAS
outros procedimentos de relevncia para o diagnstico e o acompanhamento de patologias crnicas infantis, como diabetes, brose cstica e outras citadas, todas promovidas no ambiente do ambulatrio. CONSIDERAES FINAIS A temtica da desospitalizao amplamente discutida na rea da psiquiatria, porm pouco se ouve falar em outros campos de atuao, da a importncia do registro desta experincia positiva, ocorrida na rea da pediatria. A desospitalizao a tendncia atual na sade, beneciando tanto a criana quanto o hospital, uma vez que se amplia a oferta de leitos hospitalares para casos que realmente necessitam de tratamento nesse ambiente. Isso porque, nos dias atuais, os tratamentos de rotina ganharam resolubilidade, apontando a necessidade de se adotar uma conduta de conformidade com o avano da tecnologia hospitalar, uma vez que novos medicamentos e avanos da medicina proporcionam tratamentos criana em curtos perodos de hospitalizao ou em casa junto com a famlia. Neste relato, a desospitalizao favoreceu os portadores de MPS, ao evitar a hospitalizao desnecessria, diminuindo riscos, como infeces, traumas, privaes afetivas e sociais. Ao ser desospitalizada, a criana passa algumas horas em um ambiente que no caracterizado como enfermaria e liberado aps o trmino do procedimento teraputico, o que torna menos estressante sua permanncia no local considerado estranho: o ambulatrio. Espera-se, assim, contribuir com outros servios que vivenciam a hospitalizao, muitas vezes desnecessria, a fim de que os resultados aqui alcanados sejam referncia e estmulo para que ocorram mudanas na assistncia que objetivem maior qualidade no atendimento aos pacientes. Outro ponto a destacar o envolvimento da enfermagem em todas as etapas do processo de desospitalizao, integrando aes de promoo da sade, preveno de doenas, cura e reabilitao, revelando seu compromisso e sua capacidade de adaptao s necessidades de seus pacientes.
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Normas de publicao
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUES AOS AUTORES
1 SOBRE A MISSO DA REME A REME Revista Mineira de Enfermagem uma publicao da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria com Faculdades, Escolas e Cursos de Graduao em Enfermagem de Minas Gerais: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz; Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca; Fundao de Ensino Superior de Passos; Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais; Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Possui periodicidade trimestral e tem por nalidade contribuir para a produo, divulgao e utilizao do conhecimento produzido na enfermagem e reas correlatas, abrangendo a educao, a pesquisa e a ateno sade. 2 SOBRE AS SEES DA REME Cada fascculo, editado trimestralmente, ter a seguinte estrutura: Editorial: refere-se a temas de relevncia do contexto cientco, acadmico e poltico-social; Pesquisas: incluem artigos com abordagem metodolgicas qualitativas e quantitativas, originais e inditas que contribuem para a construo do conhecimento em enfermagem e reas correlatas; Reviso terica: avaliaes crticas e ordenadas da literatura em relao a temas de importncia para a enfermagem e reas correlatas; Relatos de experincia: descries de intervenes e experincias abrangendo a ateno em sade e educao; Artigos reexivos: textos de especial relevncia que trazem contribuies ao pensamento em Enfermagem e Sade; Normas de publicao: instrues aos autores referentes apresentao fsica dos manuscritos nos idiomas: portugus, ingls e espanhol. 3 SOBRE O JULGAMENTO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos recebidos sero analisados pelo Conselho Editorial da REME, que se reserva o direito de aceitar ou recusar os trabalhos submetidos. O processo de reviso peer review consta das etapas a seguir, nas quais os manuscritos sero: a) protocolados, registrados em base de dados para controle; b) avaliados quanto apresentao fsica reviso inicial quanto aos padres mnimos de exigncias da REME (folha de rosto com identicao dos autores e ttulos do trabalho) e a documentao; podendo ser devolvido ao autor para adequao s normas antes do encaminhamento aos consultores; c) encaminhados ao Editor-Geral, que indica o Editor Associado, que car responsvel por indicar dois consultores em conformidade com as reas de atuao e qualicao; d) remetidos a dois revisores especialistas na rea pertinente, mantidos em anonimato, selecionados de um cadastro de revisores, sem identicao dos autores e o local de origem do manuscrito. Os revisores sero sempre de instituies diferentes da instituio de origem do autor do manuscrito. e) Aps receber ambos os pareceres, o Editor Associado avalia e emite parecer nal, e este encaminhado ao Editor-Geral, que decide pela aceitao do artigo sem modicaes, pela recusa ou pela devoluo aos autores com as sugestes de modicaes. Cada verso sempre analisada pelo Editor-Geral, responsvel pela aprovao nal. 4 SOBRE A APRESENTAO DOS MANUSCRITOS 4.1 Apresentao grfica Os manuscritos devem ser encaminhados gravados em disquete ou CD-ROM, utilizando programa "Word for Windows", verso 6.0 ou superior, fonte "Times New Roman", estilo normal, tamanho 12, digitados em espao 1,5 entre linhas, em duas vias impressas em papel padro ISO A4 (212 x 297mm), com margens de 2,5 mm, padro A4, limitando-se a 20 laudas, incluindo as pginas preliminares, texto, agradecimentos, referncias e ilustraes. 4.2 As partes dos manuscritos Todo manuscrito dever ter a seguinte estrutura e ordem, quando pertinente: a) Pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo e subttulo nos idiomas: portugus, ingls, espanhol; Autor(es) nome completo acompanhado da prosso, titulao, cargo, funo e instituio, endereo postal e eletrnico do autor responsvel para correspondncia; Indicao da Categoria do artigo: Pesquisa, Reviso Terica , Relato de Experincia, Artigo Reexivo/Ensaio. Pgina 2: Ttulo do artigo em portugus; Resumo e palavras-chave; Abstract e Key words; Resumen e Palabras clave. (As Palavraschave (de trs a seis), devem ser indicadas de acordo com o DECS Descritores em Cincias da Sade/BIREME), disponvel em: <http:// decs.bvs.br/>. O resumo deve conter at 250 palavras, com espaamento simples em fonte com tamanho 10.
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Pgina 3: a partir desta pgina, apresenta-se o contedo do manuscrito precedido pelo ttulo em portugus, que inclui: b) Texto: introduo; desenvolvimento (material e mtodo ou descrio da metodologia, resultados, discusso e/ou comentrios); concluses ou consideraes nais; c) Agradecimentos (opcional); d) Referncias como especicado no item 4.3; e) Anexos, se necessrio. 4.3 Sobre a normalizao dos manuscritos: Para efeito de normalizao, sero adotados os Requerimentos do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma poder ser encontrada na ntegra nos endereos: em portugus: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> em espanhol: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> em ingls: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> As referncias so numeradas consecutivamente, na ordem em que so mencionadas pela primeira vez no texto. As citaes no texto devem ser indicadas mediante nmero arbico, sobrescrito, correspondendo s referncias no nal do artigo. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Journals Database Medline/Pubmed, disponvel em: <http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> ou com o CCN Catlogo Coletivo Nacional, do Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecnologia (IBICT), disponvel em: <http://www.ibict.br.> As ilustraes devem ser apresentadas em preto & branco imediatamente aps a referncia a elas, em conformidade com a Norma de apresentao tabular do IBGE, 3 ed. de 1993 . Em cada categoria devero ser numeradas seqencialmente durante o texto. Exemplo: (TAB. 1, FIG. 1, GRF 1). Cada ilustrao deve ter um ttulo e a fonte de onde foi extrada. Cabealhos e legendas devem ser sucientemente claros e compreensveis sem necessidade de consulta ao texto. As referncias s ilustraes no texto devero ser mencionadas entre parnteses, indicando a categoria e o nmero da ilustrao. Ex. (TAB. 1). As abreviaturas, grandezas, smbolos e unidades devem observar as Normas Internacionais de Publicao. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expresso completos, salvo quando se tratar de uma unidade de medida comum. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema mtrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e submltiplos. As temperaturas, em graus Celsius. Os valores de presso arterial, em milmetros de mercrio. Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres internacionais. Os agradecimentos devem constar de pargrafo parte, colocado antes das referncias. 5 SOBRE O ENCAMINHAMENTO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos devem vir acompanhados de ofcio de encaminhamento contendo nome do(s) autor(es), endereo para correspondncia, e-mail, telefone, fax e declarao de colaborao na realizao do trabalho e autorizao de transferncia dos direitos autorais para a REME. (Modelos disponveis em www.enf.ufmg.br/reme) Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, dever ser encaminhada uma cpia de aprovao emitido pelo Comit de tica reconhecido pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS/196/96). Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo apoios nanceiros, estes devero estar claramente identicados no manuscrito e o(s) autor(es) deve(m) declarar, juntamente com a autorizao de transferncia de autoria, no possuir(em) interesse(s) pessoal, comercial, acadmico, poltico ou nanceiro no manuscrito. Os manuscritos devem ser enviados para: At/REME Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte CEP.: 30130-100 Belo Horizonte-MG Brasil Telefax.: 55(31) 3409-9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br 6 SOBRE A RESPONSABILIZAO EDITORIAL Os casos omissos sero resolvidos pelo Conselho Editorial. A REME no se responsabiliza pelas opinies emitidas nos artigos. (Verso de setembro de 2007)
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REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. THE MISSION OF THE MINAS GERAIS NURSING MAGAZINE REME REME is a journal of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais in partnership with schools and undergraduate courses in Nursing in the State of Minas Gerais, Brazil: Wenceslau Braz School of Nursing, Higher Education Foundation of Vale do Sapuca, Higher Education Foundation of Passos, University Center of East Minas Gerais, Nursing College of the Federal University of Juiz de Fora. It is a quarterly publication intended to contribute to the production, dissemination and use of knowledge produced in nursing and similar elds covering education, research and healthcare. 2. REME SECTIONS Each quarterly edition is structured as follows: Editorial: raises relevant issues from the scientic, academic, political and social setting. Research: articles with qualitative and quantitative approaches, original and unpublished, contributing to build knowledge in nursing and associated elds. Review of theory: critical reviews of literature on important issues of nursing and associated elds. Reports of experience: descriptions of interventions and experiences on healthcare and education. Critical reection: texts with special relevance bringing contributions to nursing and health thinking. Publication norms: instructions to authors on the layout of manuscripts in the languages: Portuguese, English and Spanish. 3. EVALUATION OF MANUSCRIPTS The manuscripts received are reviewed by REMEs Editorial Council, which has the right to accept or refuse papers submitted. The peer review has the following stages: a) protocol, recorded in a database for control b) evaluated as to layout initial review as to minimal standards required by REME (cover note with the name of authors and titles of the paper) and documentation. They may be sent back to the author for adaptation to the norms before forwarding to consultants. c) Forwarded to the General Editor who name an Associate Editor who will indicate two consultants according to their spheres of work and qualication. d) Forwarded to two specialist reviewers in the relevant eld, anonymously, selected from a list of reviewers, without the name of the authors or origin of the manuscript. The reviewers are always from institutions other than those of the authors. e) After receiving both opinions, the General Editor and the Executive Director evaluate and decide to accept the article without alterations, refuse or return to the authors, suggesting alterations. Each copy is always reviewed by the General Editor or the Executive Director who are responsible for nal approval. 4. LAYOUT OF MANUSCRIPTS 4.1 GRAPHICAL LAYOUT Manuscripts are to be submitted on diskette or CD-ROM in Word for Windows, version 6.0 or higher, Times New Roman normal, size 12, space 1.5, printed on standard ISO A4 paper (212 x 297 mm), margins 2.5 mm, limited to 20 pages, including preliminary pages, texts, acknowledgement, references and illustrations. 4.2 PARTS OF THE MANUSCRIPTS Each manuscript should have the following structure and order, whenever relevant: REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 103 a) Preliminary pages: Page 1: title and subtitle in Portuguese, English and Spanish. Authors: full name, profession, qualications, position and institution, postal and electronic address of the author responsible for correspondence. Indication of paper category: Research, Review of Theory, Report of Experience, Critical Reection/Essay. Page 2: Title of article in Portuguese; Resumo e palavras-chave; Abstract and key-words; Resumen e palavras clave (Key words - 3 to 6 should agree with the Health Science Descriptors/BIREME, available at http://decs.bvs.br/ . The abstract should have up to 250 words with simple space, font size 10.
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Page 3: the content of the paper begins on this page, starting with the title in Portuguese, which includes: b) Text: Introduction; Main body (material and method or description of methodology, results, discussion and/or comments); Conclusions or final comments. c) Acknowledgements (optional); d) References as specied in item 4.3 e) Appendices, if necessary. 4.3 REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS: The requirements are those of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Norm), which can be found in full at the following sites: Portuguese: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> Spanish: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> English: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> References are numbered in the same order in which they are mentioned for the rst time in the text. Quotations in the text should be numbered, in brackets, corresponding to the references at the end of the article. The titles of journals are abbreviated according to Journals Database Medline/Pubmed, available at: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/ query. fcgi? db=Journals> or according to the CCN National Collective Catalogue of the IBICT- Brazilian Information Institute in Science and Technology, available at: <http://www.ibict.br.> Illustrations should be sent in black and white immediately after the reference in the text, according to the tabular presentation norm of IBGE, 3rd ed. of 1993. Under each category they should be numbered sequentially in the text. (Example: TAB 1, FIG. 1, GRF 1). Each illustration should have a title and the source. Headings and titles should be clear and understandable, without the need to consult the text. References to illustrations in the text should be in brackets, indicating the category and number of the illustration. Ex. (TAB. 1). Abbreviations, measurement units, symbols and units should agree with international publication norms. The rst time an abbreviation is used, it should be preceded by the complete term or expression, except when it is a common measurement. Length, height, weight and volume measures should be quoted in the metric system (meter, kilogram, liter) or their multiples or sub-multiples. Temperature, in degrees Celsius. Blood pressure, in millimeters of mercury. Abbreviations and symbols must follow international standards. Acknowledgements should be in a separate paragraph, placed before the bibliography. 5. SUBMITTAL OF MANUSCRIPTS Manuscripts must be accompanied by a cover letter containing the names of the authors, address for correspondence, e-mail, telephone and fax numbers, a declaration of collaboration in the work and the transfer of copyright to REME. (Samples are available at: www.enfermagem.ufmg.br/reme) For manuscripts resulting from research involving human beings, there should be a copy of approval by the ethics committee recognized by the National Ethics Committee for Research (CONEP), according to the norms of the National Health Council CNS/196/96. Manuscripts that recived nancial support need to have it clearly identied. The author(s) must sign and send the Responsability Agreement and Copyright Transfer Agreement and also a statement informing that there are no persnonal, comercial, academic, political or nancial interests on the manuscript. Manuscripts should be sent to: ATT/REME- Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte CEP.: 30130-100 Belo Horizonte - MG Brasil - Telefax.: 55(31) 3409-9876 REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 104 E-mail: reme@enf.ufmg.br 6. EDITORS RESPONSIBILITY Further issues will be decided by the Editorial Council. REME is not responsible for the opinions stated in articles. (September version, 2007)
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Normas de publicacin
REME REVISTA DE ENFERMERA DEL ESTADO DE MINAS GERAIS INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1. SOBRE LA MISIN DE LA REVISTA REME REME Revista de Enfermera de Minas Gerais es una publicacin trimestral de la Escuela de Enfermera de la Universidad Federal de Minas Gerais UFMG conjuntamente con Facultades, Escuelas y Cursos de Graduacin en Enfermera del Estado de Minas Gerais: Escuela de Enfermera Wenceslao Braz; Fundacin de Enseanza Superior de Passos; Centro Universitario del Este de Minas Gerais; Facultad de Enfermera de la Universidad Federal de Juiz de Fora UFJF. Su publicacin trimestral tiene la nalidad de contribuir a la produccin, divulgacin y utilizacin del conocimiento generado en enfermera y reas correlacionadas, incluyendo tambin temas de educacin, investigacin y atencin a la salud. 2. SOBRE LAS SECCIONES DE REME Cada fascculo, editado trimestralmente, tiene la siguiente estructura: Editorial: considera temas de relevancia del contexto cientco, acadmico y poltico social; Investigacin: incluye artculos con enfoque metodolgico cualitativo y cuantitativo, originales e inditos que contribuyan a la construccin del conocimiento en enfermera y reas correlacionadas; Revisin terica: evaluaciones crticas y ordenadas de la literatura sobre temas de importancia para enfermera y reas correlacionadas; Relatos de experiencias: descripciones de intervenciones que incluyen atencin en salud y educacin; Artculos reexivos: textos de especial relevancia que aportan al pensamiento en Enfermera y Salud; Normas de publicacin: instrucciones a los autores sobre la presentacin fsica de los manuscritos en los idiomas portugus, ingls y espaol. 3. SOBRE CMO SE JUZGAN LOS MANUSCRITOS Los manuscritos recibidos son analizados por el Cuerpo Editorial de la REME, que se reserva el derecho de aceptar o rechazar los trabajos sometidos. El proceso de revisin paper review consta de las siguientes etapas en las cuales los manuscritos son: a) protocolados, registrados en base de datos para control; b) evaluados segn su presentacin fsica revisin inicial en cuanto a estndares mnimos de exigencias de la R.E.M.E ( cubierta con identicacin de los autores y ttulos del trabajo) y documentacin ; el manuscrito puede devolverse al autor para que lo adapte a las normas antes de enviarlo a los consultores; c) enviados al Editor General que indica el Editor Asociado que ser el responsable por designar dos consultores de conformidad con el rea. d) remitidos a dos revisores especilistas en el rea pertinente, manteniendo el anonimato, seleccionados de una lista de revisores, sin identicacin de los autores y del local de origen del manuscrito. Los revisores siempre sern de instituciones diferentes a las de origen del autor del manuscrito. e) despus de recibir los dos pareceres, el Editor General y el Director Ejecutivo los evalan y optan por la aceptacin del artculo sin modicaciones, por su rechazo o por su devolucin a los autores con sugerencias de modicaciones. El Editor General y/o el Director Ejecutivo, a cargo de la aprobacin nal, siempre analizan todas las versiones. 4. SOBRE LA PRESENTACIN DE LOS MANUSCRITOS 4.1 PRESENTACIN GRFICA Los manuscritos debern enviarse grabados en disquete o CD-ROM, programa Word for Windows, versin 6.0 superior, letra Times New Roman, estilo normal, tamao 12, digitalizados en espacio 1,5 entre lneas, en dos copias impresas en papel estndar ISO A4 (212x 297mm), con mrgenes de 25mm, modelo A4, limitndose a 20 carillas incluyendo pginas preliminares, texto, agradecimientos, referencias, tablas, notas e ilustraciones. REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 106 4.2 LAS PARTES DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos debern tener la siguiente estructura y orden, cuando fuere pertinente: a) pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo y subttulo en idiomas portugus, ingls y espaol; Autor(es)- nombre completo, profesin, ttulo, cargo, funcin e institucin; direccin postal y electrnica del autor responsable para correspondencia; Indicacin de la categora del artculo: investigacin, revisin terica, relato de experiencia, artculo reexivo/ensayo. Pgina 2: Ttulo del artculo en portugus; Resumen y palabras clave. Las palabras clave (de tres a seis) debern indicarse en conformidad con el DECS Descriptores en ciencias de la salud /BIREME), disponible en: http://decs.bvs.br/. El resumen deber constar de hasta 250 palabras, con espacio simple en letra de tamao 10.
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Pgina 3: a partir de esta pgina se presentar el contenido del manuscrito precedido del ttulo en portugus que incluye: b) Texto: introduccin; desarrollo (material y mtodo o descripcin de la metodologa, resultados, discusin y/o comentarios); conclusiones o consideraciones finales; c) Agradecimientos (opcional); d) Referencias como se especica en el punto 4.3; e) Anexos, si fuere necesario. 4.3 SOBRE LA NORMALIZACIN DE LOS MANUSCRITOS: Para efectos de normalizacin se adoptarn los Requisitos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma se encuentra de forma integral en las siguientes direcciones: En portugus: http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> En espaol: http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacin/vancouver.htm En ingls: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html > Las referencias debern enumerarse consecutivamente siguiendo el orden en el que se mencionan por primera vez en el texto. Las citaciones en el texto debern indicarse con numero arbico, entre parntesis, sobrescrito, correspondiente a las referencias al nal del articulo. Los ttulos de las revistas debern abreviarse de acuerdo al Journals Database Medline/Pubmed, disponible en: <http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> o al CCN Catlogo Colectivo Nacional, del IBICT- Instituto Brasileo de Informacin en Ciencia y Tocologa, disponible en: <http://www.ibict.br.> Las ilustraciones debern presentarse en blanco y negro luego despus de su referencia, en conformidad con la norma de presentacin tabular del IBGE , 3 ed. , 1993. Dentro de cada categora debern enumerarse en secuencia durante el texto. Por ej.: (TAB.1, FIG.1, GRAF.1). Cada ilustracin deber tener un titulo e indicar la fuente de donde procede. Encabezamientos y leyendas debern ser lo sucientemente claros y comprensibles a n de que no haya necesidad de recurrir al texto. Las referencias e ilustraciones en el texto debern mencionarse entre parntesis, con indicacin de categora y nmero de la ilustracin. Por ej. (TAB.1). Las abreviaturas, cantidades, smbolos y unidades debern seguir las Normas Internacionales de Publicacin. Al emplear por primera vez una abreviatura sta debe estar precedida del trmino o expresin completos, salvo cuando se trate de una unidad de medida comn. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen debern expresarse en unidades del sistema mtrico decimal (metro, kilo, litro) o sus mltiplos y submltiplos; las temperaturas en grados Celsius; los valores de presin arterial en milmetros de mercurio. Las abreviaturas y smbolos debern seguir los estndares internacionales. Los agradecimientos debern gurar en un prrafo separado, antes de las referencias bibliogrcas. 5. SOBRE EL ENVO DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos debern enviarse juntamente con el ocio de envo, nombre de los autores, direccin postal, direccin electrnica y fax as como de la declaracin de colaboracin en la realizacin del trabajo y autorizacin de transferencia de los derechos de autor para la revista REME. (Modelos disponibles en: www.enfermagem.ufmg.br/reme) Para los manuscritos resultados de trabajos de investigacin que involucren seres humanos deber enviarse una copia de aprobacin emitida por el Comit de tica reconocido por la Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) Comisin Nacional de tica en Investigacin, en conformidad con las normas de la resolucin del Consejo Nacional de Salud CNS/196/96. REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 107 Para los manuscritos resultantes de trabajos de investigacin que hubieran recibido algn tipo de apoyo nanciero, el mismo deber constar, claramente identicado, en el propio manuscrito. El autor o los autores tambin debern declarar, juntamente con la autorizacin de transferencia del derecho de autor, no tener inters personal, comercial, acadmico, poltico o nanciero en dicho manuscrito. Los manuscritos debern enviarse a: At/REME Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG, sala 104 Bloco Norte CEP 30130- 100 Belo Horizonte MG Brasil Telefax **55 (31) 3409-9876 Correo electrnico: reme@enf.ufmg.br 6. SOBRE LA RESPONSABILIDAD EDITORIAL Los casos omisos sern resueltos por el Consejo Editorial. REME no se hace responsable de las opiniones emitidas en los artculos. (Versin del 12 de septiembre de 2007)
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Revista de Enfermera de Minas Gerais
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ISSN 1415-2762

REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

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Normas de publicao Publication norms Normas de publicacin

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 19-24, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

J rtemis destaca a esttica e a autoestima:

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

J Atena demonstra animao e ansiedade:

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

Data de submisso: 30/12/2008 Data de aprovao: 26/5/2010 Anexo 1

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 151-158, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 159-165, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 159-165, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 159-165, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 159-165, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 159-165, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 159-165, abr./jun., 2010

Data de submisso: 13/4/2009 Data de aprovao: 13/5/2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 159-165, abr./jun., 2010

ATUAO DO ENFERMEIRO DIANTE DA IMPORTNCIA DA ASSISTNCIA SADE DA MULHER NO CLIMATRIO

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

Atuao do enfermeiro diante da importncia da asssistncia sade da mulher no climatrio

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

Atuao do enfermeiro diante da importncia da asssistncia sade da mulher no climatrio

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

Atuao do enfermeiro diante da importncia da asssistncia sade da mulher no climatrio

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

Atuao do enfermeiro diante da importncia da asssistncia sade da mulher no climatrio

Data de submisso: 25/11/2009 Data de aprovao: 26/5/2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 166-174, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 175-180, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 175-180, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 175-180, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 175-180, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 175-180, abr./jun., 2010

Data de submisso: 9/4/2009 Data de aprovao: 26/4/2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 175-180, abr./jun., 2010

ATENDIMENTO DE URGNCIA: O TRANSPORTE SANITRIO COMO OBSERVATRIO DE SADE DE BELO HORIZONTE*

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 181-187, abr./jun., 2010

Atendimento de urgncia: o transporte sanitrio como observatrio de sade de Belo Horizonte

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 181-187, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 181-187, abr./jun., 2010

Atendimento de urgncia: o transporte sanitrio como observatrio de sade de Belo Horizonte

GRFICO 3 Distribuio dos principais diagnsticos e queixas no primeiro trimestre de 2007

GRFICO 2 Distribuio dos horrios de atendimento no primeiro trimestre de 2007

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 181-187, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 181-187, abr./jun., 2010

Atendimento de urgncia: o transporte sanitrio como observatrio de sade de Belo Horizonte

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 181-187, abr./jun., 2010

Data de submisso: 12/8/2009 Data de aprovao: 3/5/2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 181-187, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 188-194, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 188-194, abr./jun., 2010

remE Rev. Min. Enferm.;14(2): 188-194, abr./jun., 2010