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Ansiedade em crianas
Um olhar sobre transtornos de ansiedade e violncias na infncia

Simone Gonalves de Assis Liana Furtado Ximenes Joviana Quintes Avanci Renata Pires Pesce

ndice

Apresentao Captulo 1: Problemas de sade mental que afetam as crianas Captulo 2: Transtornos de ansiedade na infncia Captulo 3: Adversidades, violncias e transtornos ansiosos em crianas Captulo 4: Atendendo crianas com transtornos de ansiedade Referncias

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39 59 83

PESQUISADORES Simone G. Assis (coordenao) Liana Furtado Ximenes Joviana Quintes Avanci Renata Pires Pesce Raquel de Vasconcelos Carvalhaes de Oliveira Gabriela Franco Dias Lira Vivian Arajo da Costa Thiago de Oliveira Pires Fabiana Braga Silva Letcia Gasto Franco Rosemary Emerich Pereira de Souza Nayala Buarque Renata Mendona Ferreira Queiti Batista Moreira Oliveira

CONSULTORIA TCNICO-CIENTFICA Anna Tereza Soares de Moura Fabio Barbirato Kathie Njaine Miriam Schenker APOIO TCNICO Marcelo da Cunha Pereira Marcelo Silva da Motta Lucimar Cmara Marriel Luciene Patrcia Cmara APOIO DOCUMENTAO E NORMATIZAO DA BIBLIOGRAFIA Ftima Cristina Lopes dos Santos.

Este texto fruto de uma pesquisa financiada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), da Fundao Oswaldo Cruz e pelo Programa Estratgico de Apoio Pesquisa em Sade (PAPES - IV). continuidade de um trabalho sobre problemas de comportamento desenvolvido pelo Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli com recursos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/CNPq. Contou ainda com bolsistas do Programa PIBIC (CNPq/Fiocruz) e do Programa de Tnicos/Tecnologistas (Fiocruz/Faperj). Capa, projeto grfico e editorao: Carlota Rios; Ilustraes: Marcelo Tibrcio; Reviso: Mara Lcia Pires Pesce. Ficha catalogrfica
155.4 A848a Assis, Simone Gonalves de Ansiedade em crianas: um olhar sobre transtornos de ansiedade e violncias na infncia / Simone Gonalves de Assis; Liana Furtado Ximenes; Joviana Quintes Avanci; Renata Pires Pesce. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP/CLAVES/CNPq, 2007. 88p. (Srie Violncia e Sade Mental Infanto-Juvenil). ISBN: 978-85-88026-35-3 1. Ansiedade. 2. Transtorno de ansiedade. 3. Transtorno de estresse pstraumtico. 4.Infncia. I.Fundao Oswaldo Cruz. II. Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli. III. Fundao de Amparo Pesquisa do Rio de Janeiro. IV. Ximenes, Liana. F.Avanci, Joviana Q. VI. Pesce, Renata. P. VII. Ttulo.

AGRADECIMENTOS Aos Profissionais que participaram dos grupos de recepo no Hospital Infantil Ismlia da Silveira e Programa Sentinela de Duque de Caxias. Raquel Niskier, pediatra da Sociedade Brasileira de Pediatria, pela discusso sobre o tema com as autoras deste trabalho. psiquiatra Dra. Beatriz Gomes Bencio da Fonseca, que gentilmente leu o texto compartilhando sua experincia clnica. Secretaria Municipal de Educao de So Gonalo-RJ s Mes, pais e outros responsveis que contriburam com seus depoimentos origem do livro. 6

Apresentao

Este livro fala sobre transtornos de ansiedade em crianas e


sobre algumas adversidades vividas na infncia, como conviver com perdas ou violncias, que costumam propiciar dificuldades emocionais ou comportamentais, que podem perdurar da infncia at a vida adulta. Visa sensibilizar profissionais de sade que atuam na ateno bsica para a importncia deste tema. Foi escrito aps conhecermos como 500 crianas entre 6 e 13 anos de idade, sorteadas aleatoriamente dentre todas as escolas municipais de So Gonalo municpio prximo a cidade do Rio de Janeiro - enfrentam problemas como doenas, perdas e formas de violncias. Todas as crianas estavam matriculadas na primeira srie do ensino fundamental da rede de ensino pblica municipal, no ano de 2005. Os adultos que nos falaram sobre as crianas foram suas mes, pais, tias e avs. Em nossa conversa com os responsveis, queramos saber se as situaes difceis enfrentadas pelas crianas afetavam suas vidas e suas subjetividades. Sintomas de alguns problemas de comportamento foram especialmente investigados, com destaque para ansiedade e estresse ps-traumtico. Os vrios transtornos de ansiedade e, especialmente os transtornos de estresse ps-traumtico, podem ser decorrentes da vivncia de eventos difceis que ocorrem ao longo da vida. Os transtornos de ansiedade so pouco estudados em nosso meio e costumam afetar as crianas. exatamente desses transtornos que esse livro trata. Ainda estamos em estgio inicial de conhecimento sobre o transtorno de estresse ps-traumtico em crianas e temos dificuldade em diagnostic-lo, tanto clnica quanto empiricamente. Tambm os
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transtornos ansiosos ainda so pouco valorizados na clnica infantil; apenas alguns casos so diagnosticados e tratados, especialmente quando chegam a servios especializados em sade mental. O relato dado pelos responsveis por crianas com problemas de ansiedade a base deste livro e nosso principal objetivo conversar e disseminar o assunto entre profissionais de sade que atendem cotidianamente crianas. Sabemos que nem sempre h como impedir que as crianas passem por eventos difceis e ameaadores vida. Mas, acreditamos que os profissionais e as instituies que lidam com a infncia podem estar sensibilizados e melhor preparados para identificar e lidar diariamente com os sintomas decorrentes dessas experincias, com destaque para as perdas ou violncias enfrentadas to precocemente. O olhar preventivo tambm fundamental! Muitos eventos, bem como suas conseqncias podem ser evitados. Procuramos trazer no livro as bases tericas hoje existentes sobre o assunto, facilitando o reconhecimento de sinais e sintomas de transtornos de ansiedade; em especial, sintomas de transtorno de estresse ps-traumtico, possibilitando o atendimento e, se necessrio, o encaminhamento precoce e adequado. Com uma ateno mais gil, tenta-se evitar o agravamento do problema de sade, que causa muito sofrimento e prejudica o funcionamento da criana na vida cotidiana. Esperamos tambm que os profissionais possam atuar de forma preventiva com as crianas que passam ou passaram por eventos de vida difceis. E, percebam que as aes de proteo que desenvolvem no atendimento dirio so pontos-chave para a interveno precoce desde as fases mais iniciais da vida.

C APTULO 1

Problemas de sade mental que afetam as crianas


s problemas de sade mental na infncia e adolescncia afetam cerca de 20% das crianas em todo o mundo (Bird, 1996; Murray; Lopez, 1996). H similaridade entre os tipos de transtornos mentais observados em crianas de diferentes pases e culturas. Apesar do impacto causado por estes problemas, so mundialmente escassas as polticas voltadas para a sade mental de crianas (WHO, 2005; BMA, 2006).
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Um estudo que avaliou a presena de polticas de sade mental para crianas e adolescentes em 191 pases pertencentes Organizao das Naes Unidas constatou que nenhum pas tinha uma poltica especfica para crianas e adolescentes. Apenas 7 deles tinham polticas de sade mental claramente articuladas para atender as necessidades da infncia e adolescncia (Shatkin; Belfer, 2004). No Brasil, ainda h muito que fazer em diversos nveis para se alcanar sade mental nesta fase da vida Sade mental
Estado de bem estar no qual o indivduo realiza suas habilidades, lida com os estresses da vida, trabalha produtiva e frutiferamente e capaz de dar sua contribuio para a comunidade (WHO, 2005).

Os problemas de comportamento so tipos de transtornos sade mental comuns na infncia. So comportamentos socialmente inadequados. Representam dficits ou excedentes comportamentais que prejudicam a interao da criana com outras e com adultos de sua convivncia (Silva, 2000). Uma forma simplificada de categorizar os problemas de comportamento dividi-los em: problemas que se internalizam, tais como depresso, ansiedade e queixas somticas, em que os sintomas esto principalmente interiorizados no indivduo; e problemas que se externalizam, tais como conduta desafiadora excessiva e transtornos de conduta (agressividade s pessoas e animais e comportamento transgressor), em que os sintomas esto dirigidos para fora (Bee, 1996). muito comum que sintomas de problemas internalizantes e externalizantes estejam presentes na mesma criana, embora geralmente haja tendncia maior a manifestaes sintomticas de um mesmo tipo (Youngstrom et al., 2003). Um importante clnico e pesquisador, Thomas Achenbach, elaborou um instrumento para identificar problemas de comportamento em crianas, mundialmente conhecido e utilizado
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(Achenbach 1991; Achenbach; Rescorla, 2001), que pode ser aplicado tanto em servios de sade como em outros locais como escolas. Este instrumento, chamado de CBCL1, avalia sintomas de problemas internalizantes e externalizantes, bem como aqueles ligados ateno (hiperatividade e dficit de ateno), ao controle do pensamento (comportamentos estranhos, obsesses e compulses) e a dificuldades no contato social. A CBCL permite avaliar quando ocorrem vrios sintomas associados e de ocorrncia muito freqente, que prejudicam mais diretamente as crianas; neste caso temos crianas com problemas de comportamento em nvel clnico. Quando os sintomas so menos freqentes e/ou ocorrem mais isoladamente, so denominados limtrofes. Utilizando este instrumento na rede de ensino pblico de So Gonalo RJ, em 2005, vimos que os problemas internalizantes em nvel clnico so os mais freqentes entre as crianas, alcanando 12% dos alunos de primeira srie do ensino fundamental (grfico 1). So seguidos de perto pelos problemas externalizantes. Com menor freqncia esto os problemas ligados ateno, ao controle do pensamento e ao contato social.
Grfico 1 - Problemas de comportamento em crianas de So Gonalo - Rio de Janeiro (N=6205)
12% Internalizantes Externalizantes Com o contato social Com a ateno Com o pensamento
Fonte: Claves/Fiocruz; Faperj
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11% 6% 5,6% 4,7%

Child Behavior Checklist/CBCL. Achenbach System of Empirically Based Assessment/ASEBA. Vem sendo utilizada no Brasil por vrios autores: Bordin et al, 1995; Silvares, 2000; LauridsenRibeiro; Tanaka, 2005; Bordin et al, 2006; Paula et al. 2007

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Dentre os problemas internalizantes em nvel clnico, encontrados entre as 500 crianas de So Gonalo, os que mais predominam so as queixas somticas (6,2%), seguidos pelos relacionados ao retraimento/depresso (4,3%) e a ansiedade/ depresso (4,1%). Um estudo com 1251 crianas escolares de 7-14 anos, em Taubat/So Paulo encontrou 5,2% de crianas com transtornos de ansiedade (Fleitlich-Bilyk; Goodman, 2004). Em outros pases como a Gr-Bretanha, as taxas de prevalncia so ligeiramente mais baixas, em comparao a amostras brasileiras (3 a 4%) (Emerson, 2003). Outro trabalho brasileiro, feito com 206 crianas em Unidade de Ateno Bsica na cidade de So Paulo, encontrou 23,8% de transtornos de ansiedade, medidos atravs da CBCL. Este resultado pode ser entendido pelo fato de que o estudo foi feito com crianas j com problemas clnicos que recorreram a atendimento em servios de sade; tambm contribui para os resultados o fato de que a maior parte das crianas tinha problemas de sade mental (LauridsenRibeiro; Tanaka, 2005). A ansiedade uma reao defensiva comum frente ao perigo ou situaes consideradas ameaadoras. Caracteriza-se por um grande mal estar fsico e psquico, aflio, agonia. uma reao comum. Todos ns j sentimos alguma sensao de ansiedade em vrios momentos da vida. Faz parte dos mecanismos fisiolgicos de resposta do ser humano ao estresse (Craske; Barlow, 1999). Passa a se transformar num transtorno quando chega a impedir o funcionamento da criana em sua vida cotidiana na famlia e na escola. Na escala de ansiedade/depresso de Achenbach & Rescola (2001), que usamos no estudo que originou este livro, se destacam os sintomas de ansiedade (grfico 2). Os itens abordados por Achenbach & Rescola (2001) so: ter medo da escola; ter medo de certos animais, situaes ou lugares; ter medo de pensar ou fazer algo destrutivo (contra si e contra outros); ter mania de perfeio, achar que tem que fazer tudo certinho; ser nervoso ou tenso; ser medroso ou ansioso demais; ficar sem jeito na frente dos outros com facilidade, preocupado com
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o que as pessoas possam achar dele; falar que vai se matar; ser muito preocupado; chorar muito; achar que ningum gosta dele; sentir-se desvalorizado, inferior; sentir-se excessivamente culpado. A prevalncia de sintomas de ansiedade avaliada pela CBCL est apresentada no grfico 2. Equivale aos sintomas presentes nos transtornos de ansiedade de separao, de ansiedade generalizada e fobias especficas da DSM-IV-R (APA, 2002), e expressados pelas crianas de So Gonalo.
Grfico 2 - Prevalncia de sintomas de ansiedade/depresso (N=6205)
.
90,7% 5,2 4,1%

Normal
Fonte: Claves/Fiocruz; Faperj

Limtrofe

Clnica

Falaremos neste livro sobre a vida dessas crianas com destacados sintomas de ansiedade (4,1%). No entanto, outras 5,2% das crianas da rede pblica de ensino de So Gonalo manifestaram sinais que ainda no caracterizam ansiedade em nvel clnico (so crianas limtrofes), indicando a necessidade de apoio e observao ao longo de seu crescimento e desenvolvimento. No total, temos 9,3% de crianas com sintomas de ansiedade e que merecem mais ateno por parte de seus pais, professores e profissionais de sade. No estamos fazendo diagnsticos definitivos de transtornos mentais e sim apontando provveis quadros que merecem ser melhor conhecidos e acompanhados pelos profissionais que atuam com crianas.

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A comorbidade1 de problemas de comportamento na infncia muito comum. Entre as crianas de So Gonalo, identificamos que 54% das crianas que tinham algum transtorno possuam tambm outro tipo de problema associado. Especialmente sintomas de ansiedade, depresso e desateno/hiperatividade costumam ocorrer em conjunto. Isto nos leva a ter sempre em mente que preciso avaliar os vrios comportamentos infantis, antes de pensarmos qual atendimento, encaminhamento e tratamento o mais indicado para cada criana. Como a escala de ansiedade da CBCL apenas capta sintomas de transtorno de ansiedade de separao, de ansiedade generalizada e fobias especficas, outros tipos de transtornos de ansiedade no foram avaliados e estaro sucintamente descritos como outros transtornos de ansiedade (item 2.4) no prximo captulo. Logo, provvel que mais crianas manifestem sintomas de ansiedade do que pudemos identificar neste livro. Isto mostra a dimenso do problema que precisamos aprender a lidar nos servios de sade. Nos prximos captulos falaremos com detalhes dos vrios tipos de transtornos da ansiedade que acometem as crianas. Daremos destaque para os transtornos de estresse ps-traumtico (TEPT), fruto da convivncia de crianas com acidentes, violncias ou outros traumas. Para avaliar TEPT, utilizamos uma outra escala derivada dos estudos de Achenbach2, que agrega sinais comumente demonstrados pelas crianas com sintomas de TEPT: muita argumentao, distrao, obsesso, dependncia, medo de pensamentos destrutivos contra si e os outros, pensamentos de perseguio, ser nervoso ou tenso, ter pesadelos, ser medroso ou ansioso demais, sentir-se muito culpado, apresentar problemas fsicos sem causa mdica (dor de cabea, nusea/ enjo, dor de estmago ou de barriga, vmito), ser fechado e reservado, mal-humorado e irritar-se com facilidade, ter mudanas
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Comorbidade uma palavra formada pelo prefixo latino cum, que significa contigidade, correlao, companhia, e pela palavra morbidade, originada de morbus, que designa estado patolgico ou doena. Descreve a coexistncia de transtornos ou doenas, e no de sintomas (Petrib, 2001). A avaliao de sintomas de transtornos de estresse ps-traumtico foi realizada atravs de 20 itens da escala CBCL de Achenbach, de acordo com Wolfe et al. (1989) e Ruggiero & Mc Leer (2000).

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de humor, problemas de sono, ser infeliz ou deprimido, ser retrado e no se relacionar com os outros. Encontramos 6,5% de crianas com sintomas em nvel clnico de TEPT (grfico 3). Claro que vrias delas tinham tambm outros sintomas psiquitricos, incluindo os de ansiedade.

Grfico 3 - Prevalncia de sintomas de TEPT N=6205

4,3% 6,5% 89,2%

Normal
Fonte: Claves/Fiocruz; Faperj

Limtrofe

Clnica

Nenhuma das escalas que usamos para reconhecer sintomas de ansiedade equivale ao diagnstico feito por um clnico. Elas servem apenas como uma triagem para que mais crianas possam ser precocemente avaliadas e cuidadas, evitando que apenas procurem os servios de sade na adolescncia ou vida adulta. Por outro lado, lembramos que o diagnstico em psiquiatria, especialmente na infncia, costuma ser tarefa complexa, at mesmo para clnicos muito experientes. Crianas mostram sintomas de forma peculiar. Alm disso, esses sintomas algumas vezes s so reconhecidos depois que as mudanas emocionais e comportamentais se estabelecem. De todas as dificuldades e limitaes existentes ao lidar com crianas com problemas de sade mental, reiteramos a necessidade de buscar mais informaes e troca de experincias sobre questes de sade mental em geral, e sobre transtornos de ansiedade
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especificamente. Embora ainda pouco valorizada em nosso meio, a vivncia contnua com sintomas de ansiedade pode deixar cicatrizes profundas na vida das crianas, muitas vezes acompanhando-as ao longo da adolescncia e vida adulta (Yehuda et al., 2001).

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C APTULO 2

Transtornos de ansiedade na infncia

O ser humano sempre se deparou com perigos sua


sobrevivncia, precisando se proteger diante de diversas situaes difceis e ameaadoras, que fazem parte de seu cotidiano. Nessas situaes estressantes, o organismo preparado para uma reao imediata diante do perigo, atravs de mensagens enviadas do crebro ao sistema autnomo, que libera substncias qumicas que produzem sensaes fsicas e mentais, como acelerao do batimento cardaco, mudana no direcionamento do fluxo de sangue, aumento da transpirao, estado de alerta da ateno, desejo enorme de fuga da situao, desejo de agredir, entre outras reaes.
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Todas estas sensaes tm o propsito de preparar o organismo para uma reao de proteo frente ao perigo. Por exemplo, o batimento cardaco acelerado serve para tornar mais rpido o fluxo sangneo, direcionando o fluxo aos msculos grandes (coxas e braos) e facilitando a reao de fuga ou enfrentamento do problema. Ao mesmo tempo, este fluxo diminudo das extremidades do corpo como a pele, de modo que, caso a pessoa seja atacada e ferida, tem menos chance de ter uma hemorragia. Isso tambm produz palidez e sensao de mos e ps frios ou formigamento, experimentados pelas pessoas em situaes de ansiedade. Aps certo perodo, estas sensaes diminuem devido ao do sistema nervoso parassimptico que provoca uma percepo de relaxamento (Craske; Barlow, 1999). Alm de respostas fisiolgicas, mecanismos cognitivos (antecipao de conseqncias desastrosas), motivacionais (desejo de estar longe da situao traumtica), afetivos ou emocionais (sentimento de terror) e comportamentais so ativados (Beck, 1985). Todo esse conjunto de modificaes emocionais e fsicas est na base dos transtornos de ansiedade. Mas, pessoas de distintas localidades e culturas manifestam ansiedade diferentemente. Em algumas culturas prevalecem os sintomas fsicos; em outras os cognitivos (preocupao, medo). Dependendo do sexo, da idade e da insero em grupos sociais, tambm comum a existncia de variaes na expresso dos sintomas (APA, 2002). Os transtornos de ansiedade podem afetar as pessoas em todas as fases da vida. Torna-se um problema psiquitrico quando impede o funcionamento do indivduo e a realizao de tarefas cotidianas. Alguns estudos mostram que crianas com transtornos de ansiedade tm mais dificuldade para fazer amizades, do que aquelas que no tm este tipo de problema. A ansiedade em nvel patolgico tem um impacto grande na vida social e escolar das crianas, resultando em conseqncias futuras srias (Cartwright-Hatton, 2006; Silva; Figueiredo, 2005). Dentre todos os transtornos psiquitricos, os de ansiedade so considerados por vrios autores como os mais comuns em crianas
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(Cartwright-Hatton, 2006). H uma tendncia que esses transtornos persistam at a vida adulta, caso no sejam tratados (CartwrightHatton, 2006; Silva; Figueiredo, 2005). Crianas costumam apresentar, ao mesmo tempo, mais de um transtorno. Estima-se que metade das crianas com transtorno de ansiedade possui outro transtorno associado (Asbahr, 2004), seja ele tambm da esfera da ansiedade ou outros tipos de distrbios de comportamento, que no os ansiosos. Fatores biolgicos e familiares esto entre as origens da ansiedade. A transmisso gentica de pais para filhos est estimada em cerca de 50% da predisposio ansiedade, embora ainda haja discordncia sobre essa relao (Bgels; Brechman-Toussaint, 2006). O relacionamento inseguro da criana com seus cuidadores um outro ponto importante para se compreender os sintomas de ansiedade. Baseado nas reaes dos pais e no tipo de relacionamento estabelecido entre pais e filhos, que a criana pequena cria seu prprio modelo de funcionamento interno frente s situaes da vida. Ao crescer, outras pessoas e influncias se incorporam forma como uma criana lida com a ansiedade. Os conflitos conjugais, a forma como o pai ou a me se relaciona com o cnjuge, o relacionamento entre irmos, as estratgias educativas dos pais, as crenas dos pais sobre os filhos so outros aspectos que podem estar associados aos transtornos de ansiedade na infncia. A seguir, falamos um pouco sobre os vrios tipos de transtornos de ansiedade que acometem crianas. Iniciaremos descrevendo os sintomas de ansiedade presentes nas crianas de So Gonalo. O grfico 4 mostra sintomas compatveis com transtornos de ansiedade de separao, generalizada e fobia especfica. Como se pode notar no grfico 4, isoladamente alguns sintomas se mostram muito comuns, como o caso dos sintomas de ansiedade, nervosismo, tenso e medo, referidos pelos responsveis de cerca de 60% das crianas. No plo oposto, medo da escola foi referido por 3,7% dos responsveis.

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Neste grfico percebemos a elevada freqncia com que crianas, assim como os adultos, convivem com sintomas de ansiedade no dia-a-dia.

Grfico 4 - Sintomas de ansiedade/depresso (N=6205)


Medroso/ansioso demais Nervoso/tenso Medo animal/situao/lugar Sem jeito na frente dos outros/preocupado Acha que ningum gosta dele Chora muito Mania de perfeio/tem que fazer tudo certo Muito preocupado Desvalorizado, inferior. Medo de pensar ou fazer algo destrutivo Excessivamente culpado Fala que vai se matar Medo da escola
20% 40% 60%

Transtorno de ansiedade de separao


Caracteriza-se pela ansiedade excessiva diante de situaes que envolvem o afastamento da criana da casa, dos pais ou outras pessoas significativas. Deve persistir por no mnimo quatro meses para ser diagnosticada como transtorno de ansiedade de separao. Pode aparecer aps a ocorrncia de algum estresse ou violncia.

O dia-a-dia de Ndia com sua me (8 anos)


s vezes Ndia incomoda. Eu estou num lugar, ela est atrs... Esses tempos atrs, eu falei assim: Ndia, senta ali que eu estou lavando roupa. Senta ali que eu estou lavando roupa. A eu vim entregar um relgio para o meu primo, do jeito que eu vim saindo ela veio entrando. Ela me deu um tombo, que eu

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fiquei uns vinte minutos desacordada. Do tombo que ela me deu na cozinha. Ento s vezes, at me atrapalha. s vezes eu estou na pia fazendo alguma coisa, quando eu vou ver ela est vindo e eu no estou vendo. A eu vou e pum! Deixo um copo cair no cho... Ela est sempre perto de mim. O tempo inteiro Nadia perto de mim. Se eu for num banheiro, Nadia entra junto no banheiro comigo. Se eu for no quarto, Nadia entra no quarto comigo. Se eu for na cozinha, ela est junto comigo. Eu...- Vai sentar! No! No me deixa eu te ajudar? Voc quer que eu lave um arroz? Voc quer que eu faa isso? Entendeu? o tempo inteiro Nadia perto de mim. vinte e quatro horas por dia, Nadia perto de mim. Quer dizer, ela no vive sem mim. Quando eu tenho que sair... s vezes assim, quando eu no posso levar ela, a ela fica triste, a chora daqui, chora dali.[...]
Me de Nadia, 8 anos, sintomas de ansiedade e de TEPT, testemunhou violncia policial sobre o pai e violncia entre pais

um dos transtornos ansiosos mais comuns na infncia. diagnosticado na infncia ou na adolescncia, com incio antes dos 18 anos, podendo continuar pela vida adulta. Dados internacionais informam que atinge 4% de crianas e jovens, mas costuma ser mais comum na infncia (Castillo et al., 2000). Estudos mostram que crianas com ansiedade de separao apresentam, na vida adulta, outros transtornos de ansiedade, em especial o transtorno do pnico (Manfro et al., 2002).

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Crianas com ansiedade de separao, quando afastadas das pessoas com quem tm vnculo, temem nunca mais reencontr-las. Costumam expressar o medo de que possam acontecer doenas, acidentes ou acontecimentos ruins consigo prprias ou com seus entes queridos. comum ocorrer o comportamento de andar como uma sombra, seguindo um dos pais pelos cmodos da casa ou exigir a companhia deles para ir de um lugar a outro de sua residncia. A criana tambm pode querer dormir sempre na presena de algum, querer dormir na cama dos pais ou, durante a noite, ir para cama deles. Quando a porta estiver fechada, pode at mesmo dormir junto porta. Pode tambm ocorrer sintomas fsicos diante de situaes em que h possibilidade de afastamento da criana de casa ou de familiares significativos, ou onde haja o real afastamento. Entre essas queixas somticas esto: dor de cabea, dor abdominal, tontura, sensao de desmaio, nuseas e vmitos. Porm, entre crianas, nem sempre as preocupaes so acompanhadas de sintomas fsicos.

Transtorno de ansiedade generalizada


Caracterizado por ansiedade e preocupao excessiva (ansiedade antecipatria), ocorrendo quase todos os dias, por pelo menos seis meses. A ansiedade e a preocupao esto associadas com pelo menos alguns dos seguintes sintomas: inquietao ou sensao dos nervos flor da pele; fadiga; dificuldade em concentrar-se ou sensaes de branco na mente; irritabilidade; tenso muscular e perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatrio e inquieto). A ansiedade dirigida a diversos eventos ou atividades, tais como preocupao com o desempenho escolar ou no esporte. Para se afirmar o transtorno, necessrio existir sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo importante na vida da criana. O curso dos sintomas costuma piorar durante perodos de estresse.
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Mais da metade dos pacientes que procura tratamento relata incio dos sintomas na infncia ou adolescncia, mas o incio na vida adulta no incomum. A prevalncia em amostras comunitrias gira em torno de 3% e em amostras clnicas pode alcanar at 25% dos indivduos (APA, 2002). A preocupao da criana com transtorno de ansiedade generalizada difere das preocupaes comumente existentes no diaa-dia de uma criana no ansiosa por serem mais difceis de serem controladas. Tambm so mais duradouras e ocorrem mesmo sem estarem acontecendo problemas reais. Pode estar associada a situaes muito dspares, como pontualidade ou desastres ambientais. So crianas que podem se mostrar perfeccionistas e insatisfeitas com seu desempenho, buscando a perfeio nas tarefas. Buscam tambm a aprovao dos outros e se mostram inseguras.

Fobia especfica
A criana com fobia especfica apresenta medo grande de algum objeto, animal ou situao que possvel de se identificar claramente, por exemplo, medo de cachorro, da escola ou de pegar nibus. A criana fica muito ansiosa ao ser exposta situao que tem medo e procura evit-la. O medo causa prejuzos significativos em sua rotina e em sua vida social. Pode ter ataques de pnico diante do objeto que causa medo. comum que crianas tenham medos de objetos ou situaes, mas o diagnstico de fobia especfica s dado quando o medo interferir seriamente no cotidiano da criana, em sua vida social e escolar, por um perodo mnimo de seis meses. Dentre os fatores que predispem a fobia especfica temos eventos traumticos, como ser atacado por animal ou ficar preso em armrios, ou mesmo testemunhar outras pessoas sofrendo traumas ou demonstrando temor.

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Estatsticas internacionais indicam que 5% das crianas tm fobia especfica (Muris et al., 1999). O diagnstico no se aplica quando a pessoa est diante de perigos que podem efetivamente acontecer. Por exemplo, o medo de ser atingida por tiros, quando se est numa rea onde constantemente h tiroteios no considerada fobia especfica. Subtipos de fobias especficas
Animal: medo de animais ou insetos. Ambiente natural: situaes do ambiente natural como enchentes, tempestades, alturas, guas. Sangue-injeo-ferimentos: medo de receber procedimentos mdicos invasivos, medo de ver sangue ou ferimentos. Situacional: situaes especficas como utilizar um certo tipo de meio de transporte (nibus, carro, avio, trem); andar em tneis; andar de elevador; ficar em locais fechados. Outros tipos: fobia a espao, que seria o medo de cair se estiver longe de paredes ou objetos que o segurem; medo de indivduos fantasiados de personagens; medo de sons altos; medo de situaes que poderiam levar a vmitos, sufocamentos ou doenas. (APA, 2002)

Transtorno de estresse ps-traumtico em crianas


O transtorno de estresse ps-traumtico1 (TEPT) um problema de sade mental decorrente da vivncia com eventos de vida traumticos. Apenas em 1980 foi introduzido como transtorno sade mental (APA, 2002). Inicialmente foi reconhecido como um
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Na literatura de lngua inglesa, TEPT conhecido como Posttraumatic Stress Disorder PTSD.

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problema de sade que acometeria apenas adultos. Posteriormente, crianas e adolescentes foram reconhecidas como possveis vtimas. Desde ento, busca-se entender as diferenas e similaridades observadas nestes ciclos de vida, especialmente porque crianas e adolescentes processam diferentemente os estmulos do meio, devido ao estgio de desenvolvimento cerebral e cognitivo em que se encontram, bem como pela relevncia fundamental dos fatores familiares, genticos e ambientais nestas fases da vida (Rojas; Lee, 2004). Para se diagnosticar TEPT em crianas, necessrio que (APA, 2002): Haja exposio a um evento traumtico em que:

a criana vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaados, ou uma ameaa integridade fsica, prpria ou de outros;

a resposta da criana envolveu intenso medo, impotncia ou horror, frequentemente manifestado em crianas atravs de comportamento desorganizado ou agitado. O evento traumtico persistentemente revivido pela criana em uma (ou mais) das seguintes maneiras:

recordaes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepes nas crianas pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expresso de temas ou aspectos do trauma;

At hoje, ela com oito anos, ela no esqueceu. Ela ainda revive tudo aquilo. De vez enquanto que aquilo passa igual a uma novela. Ela lembra, ela comea a comentar, fazer aqueles comentrios, e eu comeo sempre a tentar tirar isso da cabea dela. Foi uma situao assim, muito difcil, muito difcil para a Ndia mesmo. Eu acho que isso da foi a pior coisa que aconteceu na vida dela. Ela sofreu muito. [...] Mas vira e mexe,

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como eu estou te falando, entendeu? como se fosse um filme. Tudo vem na cabea dela, entendeu? A ela fica... Ela fica agitada, fica com medo, entendeu? No fala com as pessoas direito.
Me de Ndia, 8 anos, sintomas de ansiedade e de TEPT, testemunhou violncia policial sobre o pai e violncia entre pais.

sonhos aflitivos e recorrentes com o evento, podendo ocorrer sonhos amedrontadores sem um contedo identificvel;
Depois que ficou maiorzinha, que tem crises de pesadelo, ento ela grita de noite mesmo.
Me da Lara, 8 anos, sintomas de TEPT, doenas graves/morte na famlia, crise nervosa e agresso fsica da av ao pai

Ele comeou a ter pesadelos comigo, dizendo: me, eu sonhei que voc morreu; me, eu sonhei que voc... aconteceu isso com voc; me...
Me de Leonardo, 8 anos, sintomas de TEPT, vivenciou incndio, sofreu violncia na comunidade e na escola, testemunhou acidente sofrido pela me

Diz ela, que tem uns sonhos assim, que ela corre do quarto pra vir pro meu quarto. Ela diz que sonha muito com o bicho ruim, com essas coisas, que est vindo pegar o irmo dela. Nessas semanas, quando acontece esse tipo de sonho com ela, ela fica assim... Nadia fica desnorteada. Ela fica nervosa, fica preocupada.
Me de Nadia, 8 anos, sintomas de ansiedade e de TEPT, testemunhou violncia policial sobre o pai e violncia entre pais

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agir ou sentir como se o evento traumtico estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivncia da experincia, iluses, alucinaes e episdios de flashbacks dissociativos). Crianas pequenas podem reencenar o trauma;

sofrimento psicolgico intenso quando exposta a algo que simboliza ou lembra algum aspecto do evento traumtico;
Ndia depois ficou muito traumatizada. Ela no podia ver um carro de polcia, ela no podia ver um carro estranho entrando na rua, porque ela ficava apavorada, ela comeava a fechar a porta, a fechar a janela, e comeava a ficar chorando o tempo inteiro, querendo o pai, por que ela j achava que iria acontecer tudo de novo, tudo novamente.
Me de Ndia, 8 anos, sintomas de ansiedade e de TEPT, testemunhou violncia policial sobre o pai e violncia entre pais.

reatividade fisiolgica quando exposta a algo que simboliza ou lembra algum aspecto do evento traumtico;
E dali pra l, ele comeou assim, dor de cabea, a deu febre algumas vezes nele e ele comeou ter vises, sonhos. Ele comeou reagir dessa forma.
Me de Leonardo, 8 anos, com sintomas de TEPT e vivncia de acidente grave, violncia na comunidade e escola.

Eu perdi meu irmo tem um ano. Depois que isso aconteceu ela estava, andou mijando na cama, parou. Uma coisa assim. No era todo dia, s vezes. Agora, essa semana que passou eu peguei ela chorando. Chorando, mas ela disfarou, o olho dela descia lgrima... Falei assim: - Filha, voc est chorando? Era por volta de oito da noite. Voc est chorando? A, ela foi e falou: no, eu estou chorando, porque eu estou me lembrando do meu tio. A eu falei: quando voc sentir vontade de falar dele, voc fala comigo. [...] A, eu perguntei:

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voc fica sempre triste assim? Sempre quando voc est triste, por causa disso? Ela disse que era, entendeu? E eu no sabia. Porque at antes quando vim aqui, eu estava achando, no tinha certeza. [...] Ela pegou e falou: eu s vezes, quando fico triste por que eu fico lembrando dele. Porque ele era uma pessoa boa para mim. Ela falou... se expressou assim, no ? Ele era bom, realmente, ele era muito carinhoso com ela, muito... A, sonha, sonha...
Me de Renata, 8 anos, sintomas de TEPT, vivenciou a morte de tio por acidente, violncia severa sobre a me, doena grave de familiar. Situao de adoo escondida.

esquiva persistente de estmulos associados com o trauma e entorpecimento da capacidade de reao (no presente antes do trauma). Para diagnosticar TEPT, necessria a presena de trs (ou mais) dos seguintes quesitos:

esforos no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma; esforos no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordaes do trauma;
Ela fica agitada, fica com medo. No fala com as pessoas direito. Se chegar uma pessoa na minha casa, principalmente se for uma pessoa do sexo masculino, se for uma pessoa assim, que ela no conhece, ela no chega nem perto.
Me de Ndia, 8 anos, sintomas de ansiedade e de TEPT, testemunhou violncia policial sobre o pai e violncia entre pais

Ela chorou e falou que no queria mais vir pra escola, at hoje ela estava pedindo pra tirar ela do colgio, que ela quer mudar de escola.
Me de Valria, 9 anos, sintomas de ansiedade e TEPT, vivenciou enchente grave, violncia na localidade, doenas e mortes na famlia, foi hospitalizada, passou por corredor da morte na escola, sendo agredida fisicamente.

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incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;

reduo acentuada do interesse ou da participao em atividades significativas; sensao de distanciamento ou afastamento em relao a outras pessoas;

faixa de afeto restrita (p.ex., incapacidade de ter carinho);

sentimento de um futuro abreviado (p.ex., no espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um perodo normal de vida).

Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (no presentes antes do trauma). So necessrios dois (ou mais) dos seguintes quesitos para o diagnstico: dificuldade em conciliar ou manter o sono; irritabilidade ou surtos de raiva; dificuldade em concentrar-se; hipervigilncia; resposta de sobressalto exagerada. O diagnstico de TEPT s se d quando a durao dos sintomas superior a um ms e caso provoque sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social da criana. Nem sempre possvel diagnosticar TEPT em crianas a partir de todos estes critrios preconizados pela DSM-IV. Autores alertam que crianas informam pouco sobre oito sintomas de TEPT, dentre os dezoito normatizados na DSM-IV. Isto se daria pela exigncia de descrio verbal da experincia traumtica e do estado interno vivenciado pela criana (Scheeringa et al., 2006). Por essa razo, importante avaliar crianas com sintomas de TEPT, mesmo que elas no alcancem todos os critrios exigidos na DSM-IV. Uma enorme variedade de sintomas concomitante ao TEPT em crianas, complexificando ainda mais o diagnstico: prejuzo na modulao do afeto; comportamento autodestrutivo e impulsivo; sintomas dissociativos; queixas somticas; sensaes de inutilidade, vergonha, desespero ou desamparo; sensao de dano permanente; perda de crenas anteriormente mantidas; hostilidade; retraimento social; sensao de constante ameaa; prejuzo no relacionamento com os outros; ou mudana nas caractersticas anteriores da personalidade do indivduo.
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O transtorno de estresse aps o trauma pode ser agudo e crnico. Ambos tm sintomas similares, porm: TEPT agudo: quando a durao dos sintomas inferior a trs meses. (e superior a um ms). TEPT crnico: a durao dos sintomas igual ou superior a trs meses. Embora os sintomas de TEPT costumem iniciar nos trs primeiros meses aps o trauma, pode haver um lapso de meses ou mesmo anos antes do seu aparecimento (APA, 2002; Range; Masci, 2001). Quando isto acontece, denomina-se TEPT de incio tardio, com tempo mnimo transcorrido entre o evento e o incio dos sintomas de seis ou mais meses. preciso ter cautela ao determinar o retardo do aparecimento dos sintomas, pois pode haver precria e retardada percepo dos pais sobre os sintomas apresentados por seus filhos, especialmente quando mais novos. A comorbidade altamente freqente em crianas com TEPT. Depresso um dos transtornos mais comumente associados, junto com outros transtornos de ansiedade (pnico, agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada) e abuso de substncias. Os transtornos externalizantes (hiperatividade/dficit de ateno, transtornos de conduta e transtorno opositivo desafiador) so tambm freqentes.

Violncia urbana e ansiedade de Mariana


Mariana tem 9 anos de idade e sempre foi muito recatada, como sua me costuma descrever. Tem vergonha de conversar com as pessoas mais velhas e at mesmo com os coleguinhas da escola. A professora j conversou com a me de Mariana sobre o isolamento da filha e como ela no participa muito das brincadeiras de turma.

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A me, Carla, acha natural a filha ser assim, afinal de contas toda a famlia tem esse mesmo jeito e ela prpria costuma dizer que no gosta de pessoas com jeito muito escandaloso. O pai no participa muito porque est sempre trabalhando e quando chega em casa a menina j est dormindo. Um dia, durante uma entrada da polcia na comunidade que Mariana mora, houve muito tiroteio, quando ela estava vindo da igreja e indo para casa com seus pais. Eles tiveram que se jogar no cho, passando por momentos de muito medo. Mariana ficou muito agitada e horrorizada. Felizmente saram ilesos fisicamente, apenas com alguns arranhes. Mesmo meses aps o evento, Mariana ainda tinha pesadelos sobre o tiroteio e s vezes pesadelos sobre monstros. Acordava com muito medo e ia para a cama dos pais. Eram pesadelos muito freqentes que perturbavam o sono de Mariana e de seus pais. E comeou a ser alvo de preocupao de sua me, que no sabia mais o que fazer. Mariana passou a querer evitar as ruas centrais da comunidade, principalmente a rua que aconteceu o tiroteio. Agora queria sempre fazer o trajeto mais longo para a escola. Quando tinha que fazer algo nessa rua, ficava suada, com as mos frias, sofrendo muito por ter que usar tal caminho. Era um grande custo para ela e sua me alterarem tanto o caminho de ida para a escola. No incio a me tentou forar Mariana a seguir o trecho que estavam habituadas, mas percebia que a filha ficava em pnico e mudou seu trajeto para entrar e sair da comunidade. Carla percebeu que Mariana passou a no brincar mais de boneca e nem assistir televiso como fazia antes. E ela que sempre foi muito estudiosa, vinha tirando notas baixas, sem interesse nenhum nos estudos. Alm disso, estava sempre muito irritada e assustada. Qualquer barulho parecido com tiros, ela tomava um susto, e procurava um local protegido chorando. Carla estava muito preocupada e procurou insistentemente um psiclogo para a filha. Mas no encontrou vaga nos

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servios perto de sua casa. J tinha desistido de atendimento, quando a filha adoeceu, teve uma gripe com febre muito elevada e persistente, precisando recorrer ao pediatra no posto de sade. Durante a consulta, a me estava muito triste, muito reticente nas respostas e a pediatra notou seu desalento. Perguntou se havia algum outro problema. At que Carla desabou a chorar e contou como a filha estava nos ltimos meses. Aps avaliar a criana e fazer algumas perguntas sobre o comportamento de Mariana, a pediatra achou por bem conversar com a psicloga do posto para pensar numa forma de conseguir atendimento rpido para Mariana. Para ser avaliada por um psiquiatra a fila de espera seria de no mnimo seis meses.

Dentre os sintomas de TEPT manifestados pelas crianas da rede pblica de So Gonalo, constatamos no grfico 5 os sintomas mais freqentes: distrao; muita argumentao, comportamentos agressivos; medo, ansiedade e nervosismo em excesso. Dentre os sintomas menos freqentes esto algumas queixas somticas e no conseguir tirar alguns pensamentos da cabea.
Grfico 5 - Sintomas de TEPT em crianas escolares (CBCL) (N=6205)
Nuseas, enjos por nervoso (sem causa mdica) Vmitos por nervoso (sem causa mdica) Dores de estmago/ barriga por nervoso (sem causa mdica) No consegue tirar certos pensamentos da cabea (obsesses) Retrado, no se relaciona com os outros Problemas com o sono Sente-se excessivamente culpado Acha que os outros o perseguem Dores de cabea por nervoso (sem causa mdica) Infeliz, triste, deprimido Medo de pensar ou fazer algo destrutivo (contra si/outros) Pesadelos Mudanas repentinas de humor/sentimentos Reservado, fechado, no conta suas coisas para ningum Mal humorado/irrita-se com facilidade. Grudado nos adultos/muito dependente Nervoso/tenso Medroso/ansioso demais D argumentos para no fazer o que se espera que faa Distrado, no presta ateno muito tempo

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Fonte: Claves/Fiocruz; Faperj

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Na fala dos responsveis entrevistados, a irritabilidade e crises de raiva dos filhos costumam ser relacionadas a algumas situaes adversas marcantes em suas vidas:

Sempre foi um garoto agitado, debochado, nervoso. [...] No era quando beb, no. Ele s ficou agitado quando via eu e o pai dele discutindo. S ai ficou agitado com a separao a de l pra c.
Me de Felipe, 8 anos, sintomas de ansiedade e TEPT, testemunha agresso fsica severa do pai me, sofre agresso fsica severa dos pais, foi hospitalizado, vivenciou desabamento grave, viu assassinatos e vivenciou violncia na comunidade.

Outros problemas emocionais e comportamentais estiveram presentes em todas as crianas com sintomas de TEPT. Muitas vezes, estes comportamentos eram as principais fontes de preocupao dos responsveis, surgindo com nfase nas entrevistas: outros transtornos ansiosos, depressivos, comportamentos agressivos, dificuldades de aprendizagem e de contato social com outras pessoas. Tristeza
Ele triste [...] Voc sente a tristeza nele. At as professoras mesmo pegaram ele ontem na sala e falaram: ele muito triste sabe? [...] Tem uma vizinha minha ao lado que fala: Ah! Esse meu netinho meu netinho, mas ele muito triste. s vezes abraa, d carinho a ele. Eu acho ele muito diferente das outras crianas no quintal. [...] Porque ele muito assim, triste. s vezes voc chega, ele est sentado assim do lado de fora, perguntei: est tudo bem? Ele: est tudo bem. Voc est sentindo alguma coisa? No me, est tudo bem. Mas voc percebe a tristeza dele.
Me de Lauro, 11 anos, sintomas de TEPT, vivenciou acidente com feridos, testemunha de assalto na comunidade, familiar com doena grave, foi hospitalizado.

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Timidez
Ela muito fechada, apesar de ser amorozinha assim, ela muito fechada. Eu no tenho acesso. s vezes eu pergunto, tento conversar com ela... Vamos conversar com mame. Como que foi e tal. E ela no se abre... Ah! Foi legal. Toda vez que ela sai de casa. Ih! Como que foi a aula? Foi boa. A eu tento indagar, ento ela no conversa. De vez em quando ela est vendo televiso, ela fica triste, a gente pergunta o que , ela diz que no nada, mas ela no se abre.
Me de Valria, 9 anos, sintomas de ansiedade e TEPT, vivenciou enchente grave, violncia na localidade, doenas e mortes na famlia, foi hospitalizada, passou por corredor da morte na escola, sendo agredida fisicamente.

Agressividade
O relacionamento dele meio complicado, briga muito com os coleguinhas. uma criana que eu tenho que estar atenta sempre. s vezes ele quer brincar na rua, a eu tenho que ter um tempo disponvel pra eu olhar, porque ele costuma ter um pouco de atrito contra os amigos da escola... Leonardo costuma me dar mais problema. [] Ento o que aconteceu, o Leonardo apanhou, apanhou a alfa inteira, quando chegou no meado da primeira srie, o Leonardo comeou a agredir. A eu comecei a ser chamada, porque de agredido ele passou a ser agressor, entendeu? A eu estava... a dificuldade do Leonardo comeou aqui, com relacionamento na escola
Me de Leonardo, 8 anos, com sintomas de TEPT e vivncia de acidente grave, violncia na comunidade e escola

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Outros transtornos de ansiedade


Falaremos brevemente sobre alguns outros transtornos, menos comuns em crianas: transtorno obsessivo-compulsivo, fobia social, transtorno do pnico e agorafobia. Transtorno obsessivo-compulsivo

Relato da psicloga sobre a entrevista com a me de Alan


A me falou muito pouco e muito baixo durante toda a entrevista, parecendo muito deprimida. Alan tem vrios tiques nervosos e compulses. Segundo a me, ele tem mania de repetir uma palavra tineli. Ele repete quando algum briga com ele ou quando ele fica nervoso. Alan repete compulsivamente a palavra doneli e os tiques nervosos vo mudando e ficando piores, especialmente quando as crianas ficam zombando dele, principalmente o irmo. Alan lava as mos trs vezes, bate a porta trs vezes, faz tudo trs vezes. Se algum encostar em seu prato ou copo, ele no come mais. Se o irmo encostar em Alan ou em suas coisas, fica se limpando. Acha que vai virar viado se algum homem o abraa ou encosta nele. Nessas ocasies, fica se limpando. A nica pessoa que pode encostar em Alan a me, que acha essa situao engraada. A av que mora com a famlia diz que Alan maluco, que a me tem que procurar um tratamento porque ele no normal. A me diz que Alan piorou depois que o pai morreu, quando comeou a fazer tudo trs vezes.
Alan, 8 anos, sintomas de ansiedade, pai assassinado.

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Obsesses so idias, pensamentos, impulsos ou imagens persistentes, que so vivenciados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento. Entre os exemplos de obsesses mais comuns esto: contaminao (medo de ser contaminado ao apertar as mos das pessoas); dvidas repetidas (imaginar que deixou uma porta destrancada, ou se questionar/ficar em dvida se machucou algum); organizao/ordem (sofrimento acentuado quando as coisas esto desorganizadas ou fora de ordem); impulsivos agressivos ou horrorizantes (pensamento de machucar um familiar ou falar palavres em momentos no apropriados); imagens sexuais (imagem de contedo sexual). Compulses so comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mos, ordenar, verificar) ou atos mentais (orar, contar, repetir palavras em silncio) cujo objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento, em vez de oferecer prazer ou gratificao. Costumam ser mais presentes em crianas do que as obsesses. A criana com transtorno obsessivo-compulsivo pode tentar evitar o pensamento, imagem, obsesso com algum outro pensamento ou ao, desencadeando a compulso, com aes excessivas e em desacordo com a realidade. Assim, ao temer se contaminar ao segurar as mos de outra pessoa, lavar suas prprias mos at que se sinta menos ansioso. Isso faz com que lave as mos muitas vezes e durante muito tempo. O incio do transtorno obsessivo-compulsivo d-se mais cedo em homens (dos seis aos quinze anos) que em mulheres (dos vinte aos vinte e nove anos). mais comum em meninos e os sintomas na infncia so os mesmos que na idade adulta. As obsesses ou compulses recorrentes consomem tempo e causam prejuzo ou sofrimento. Para o diagnstico do transtorno obsessivo-compulsivo, os comportamentos compulsivos precisam consumir mais de uma hora por dia e redundarem em sofrimento
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significativo com prejuzo na vida social e escolar. Crianas com este transtorno geralmente comeam a apresentar queda de rendimento gradual na escola, dificuldade de concentrao, dificuldades sociais e de relacionamento com pessoas prximas (APA, 2002) No h informao sobre a presena de traumas no surgimento do transtorno obsessivo-compulsivo, mas exacerbaes dos sintomas podem estar relacionados a vivncia de estresses. Fobia social Medo acentuado e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, quando a criana se depara com pessoas estranhas, com possvel avaliao de outras pessoas ou com a necessidade de desempenhar alguma tarefa. Este medo interfere na vida, no desempenho social e escolar. Por exemplo, a criana com fobia social pode at apresentar um trabalho para sua turma, mas sente-se muito ansiosa, tem preocupaes se as pessoas esto percebendo que ela est embaraada (com as mos tremendo, tremor na voz) ou que as pessoas achem que seja maluca ou estpida. O incio dos sintomas pode se dar aps experincia estressante ou humilhante. O transtorno s pode ser identificado em crianas e adolescentes at 18 anos se tais sintomas permanecerem por no mnimo seis meses. mais comum surgir na adolescncia, emergindo a partir de uma histria de inibio social ou timidez na infncia. Ao se defrontar com essas situaes sociais, a criana ou adolescente sente forte ansiedade e queixas somticas como tremores, palpitaes, desconforto gastrointestinal, rubor facial, confuso, tenso muscular. Pode at ter ataques de pnico diante da situao temida. A criana pode no reconhecer que seu medo irracional ou excessivo, diferente dos adultos e adolescentes que reconhecem a irracionalidade do medo. A criana com esse transtorno faz de tudo para evitar estas situaes. Pode at conseguir suportar a situao, mas com sensao de pavor.
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Denomina-se fobia social generalizada quando os medos esto relacionados a uma ampla gama de situaes sociais, como iniciar ou manter conversas, encontrar-se com pessoas do sexo oposto, comparecer a festas e escrever em pblico. Essas crianas tendem a ter baixa auto-estima, sentimentos de inferioridade e hipersensibilidade s crticas, o que as deixam com uma rede de apoio social diminuda. Podem apresentar notas baixas por conta do medo e ansiedade nos testes, falta de participao em sala de aula e ansiedade durante os trabalhos de grupo. Inclusive podem apresentar fobia escolar por conta do medo de se relacionar com colegas e professores e de situaes em que seu desempenho avaliado. Outras caractersticas especficas que podem acontecer s crianas so: choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento de estar junto permanentemente a uma pessoa na famlia e recusar-se a participar de brincadeiras em grupo. Em crianas a fobia social pode ser considerada grave porque pode prejudicar o desempenho da criana nas tarefas, no permitindo que alcance um nvel esperado de funcionamento. Tambm o isolamento muito prejudicial, comprometendo o desenvolvimento afetivo da criana e sua capacidade de interagir com outras pessoas. Transtorno de pnico Presena de ataques de pnico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos um ms de preocupao persistente acerca de ter outro ataque, das suas possveis implicaes ou conseqncias ou por alterao comportamental significativa relacionada aos ataques. pouco comum em crianas. mais freqente no final da adolescncia e na idade adulta. Os sintomas podem se iniciar e se exacerbar mediante a ocorrncia de perdas, tais como rompimentos de relacionamentos importantes. O transtorno de pnico se caracteriza por perodo de intenso medo ou desconforto, no qual quatro (ou mais) de treze sintomas
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somticos ou cognitivos esto presentes: palpitaes ou taquicardia; sudorese; tremores ou abalos; sensaes de falta de ar ou sufocamento; sensaes de asfixia; dor ou desconforto torcico; nusea ou desconforto abdominal; sensao de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; desrealizao (sensaes de irrealidade) ou despersonalizao (estar distanciado de si mesmo); medo de perder o controle ou enlouquecer; medo de morrer; parestesias (anestesia ou sensaes de formigamento); calafrios ou ondas de calor. Os sintomas desenvolvem-se abruptamente e alcanam um pico em dez minutos. Pode vir acompanhado de agorafobia, que ansiedade de estar em locais de difcil fuga ou onde considera ser difcil obter socorro, caso tenha ataques de pnico. Deste modo, a criana pode apresentar medo de estar em multides, filas, pontes, nibus, trem, automvel, sair de casa desacompanhada, podendo evitar estas situaes ou suport-las com dificuldade.

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C APTULO 3

Adversidades, violncias e transtornos ansiosos em crianas

Neste captulo nos deteremos em mostrar como as adversidades


podem ocasionar ou facilitar o surgimento de sintomas de ansiedade em crianas. Crianas necessitam usar algumas operaes mentais para lidar com adversidades. Algumas dessas operaes, muitas vezes, ainda no esto desenvolvidas. Destacamos as capacidades de: estimar a
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magnitude do perigo enfrentado; reagir emocional e fisiologicamente; regular e avaliar que aes de proteo so mais eficazes.
As crianas com idade pr-escolar avaliam o perigo confiando no referencial das figuras parentais ou das pessoas com quem formaram vnculo. Na idade escolar, as crianas melhoram a apreciao de situaes de perigo, adquirem habilidades de como se manter seguro, adquirem senso de culpa e percebem ineficcia quando h falha em alguma ao protetiva.

O desenvolvimento neurobiolgico da criana, sua histria de vida e o fato de sentir segurana em adultos para ajudar diante de situaes de perigo so aspectos fundamentais no sentimento de autoconfiana e resilincia de uma criana. Influenciam, tambm em sua capacidade de reconhecer e acionar mecanismos de proteo no meio em que vive, ao se deparar com situaes muito adversas. Resilincia
Capacidade de resistir s adversidades, a fora necessria para a sade mental estabelecer-se durante a vida, mesmo aps a exposio a riscos. Significa a habilidade de se acomodar e reequilibrar frente s adversidades. especialmente desenvolvida nas crianas atravs dos fatores de proteo individuais, familiares e sociais.

As conseqncias decorrentes dos problemas enfrentados pelas crianas so dependentes do estgio de maturao de seu organismo. o timing da experincia que prediz o seu impacto, pois as experincias so sentidas diferentemente, dependendo do momento de vida e das diferentes respostas vindas do meio em que se vive. Tambm importa o grau de formao e funcionamento neural, que seria afetado em situaes de estresse (Rutter, 1988; Rutter, 1989; Lucarelli; Lipp, 1999).

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Nos primeiros meses de vida, quando o sistema nervoso fabrica 20.000 neurnios por segundo, a plasticidade das aprendizagens imensa e muitos problemas e traos neurolgicos so mais facilmente revertidos do que o sero no futuro (Charmandari et al., 2003). A fase de desenvolvimento em que a criana se encontra tem sido relacionada aos seus nveis individuais de tolerncia ao estresse. Algumas pessoas podem ser afetadas por eventos pouco significativos; outras por eventos de maior magnitude e algumas quando a exposio ao evento prolongada (Savoia, 1999). Experincias precoces podem estar associadas a desordens futuras, j que podem alterar a sensibilidade ou modificar a forma de lidar com os problemas. Podem tambm, por outro lado, trazer algum benefcio se fortalecerem o indivduo em sua capacidade de lidar com as dificuldades. Outros fatores que influenciam a forma como uma criana reage aos eventos adversos so: atributos genticos, histrico familiar, experincias da infncia, natureza da relao existente entre os pais, forma como os pais lidam com estresses, tipo de personalidade da criana, histria prvia familiar de traumas e de transtornos comportamentais/emocionais, suporte social (pr e ps-trauma), histrico de depresso e ansiedade entre parentes em primeiro grau. A forma como a famlia enfrenta os problemas tambm um aspecto importante. Diferentes formas de lidar com os problemas
Na poca eu at levei ela num psiclogo. A o psiclogo conversou com ela, e falou assim que depois assim, com tempo ela iria esquecendo... Que toda a vez que ela comentasse a gente sempre tentar sair do assunto, mas sem ela perceber. Ento hoje em dia ela est at mais assim, mais calma, sabe? Mas ela ainda lembra dos pequenos detalhes.
Me de Ndia, 8 anos, sintomas de ansiedade e de TEPT, testemunhou violncia policial sobre o pai e violncia entre pais

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Ento eu falei para ela: voc est no direito de quando voc quiser falar, voc fala. Se quiser chorar perto de mim, eu vou deixar, eu no vou brigar com voc. Se quiser ver foto [do tio morto], eu vou deixar. Porque tem pessoas que se sentem bem em ver, no ? Tem pessoas que pioram. Mas, a eu no sei a reao. S vou saber no dia que ela tomar essa iniciativa comigo de querer ver, no ?
Me de Renata, 8 anos, sintomas de TEPT, vivenciou a morte de tio por acidente, violncia severa sobre a me, doena grave de familiar. Situao de adoo escondida.

Outros eventos de vida ocorridos poca do trauma e a exposio a mais adversidades podem reativar sintomas j existentes, embora de menor intensidade (Yehuda et al., 1995; Pynoos et al., 1999). Ainda pouco sabemos sobre as conseqncias de conviver com adversidades, como mortes, acidentes ou violncias. Muitas crianas sobrevivem a essas situaes, integrando-as em suas experincias e se desenvolvendo normalmente Outras desencadeiam sintomas de ansiedade, prejudicando a vida pessoal e o desempenho escolar. Quando se pensa em TEPT, so considerados capazes de predizer o desenvolvimento de sintomas em crianas: experincia traumtica pessoal grave e estresse relacionado a situao traumtica ocorrida com os pais/parentes muito queridos (Cook-Cottone, 2004). Relembramos que no apenas a experincia pessoal direta da criana com um evento real ou ameaador que pode propiciar transtornos de ansiedade. Testemunhar eventos ou tomar conhecimento de acontecimentos dolorosos, como, por exemplo, a violncia entre os pais, tambm podem facilitar o desencadeamento da ansiedade e outros problemas de sade mental (APA, 2002). Pesquisadores que investigam crianas com TEPT tm alertado para o fato de que o transtorno se manifesta de forma distinta segundo o tipo de trauma vivido pela criana (Terr, 1991).
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Tipo I: a adversidade decorre de um evento estressor nico, agudo e repentino. Os sintomas mais comuns so comportamentos evitativos, hipervigilncia, memria detalhada do evento.

Tipo II: a adversidade est presente de forma crnica, com experincias difceis e ameaadoras que se repetem na vida da criana. Os sintomas mais comuns so: recusas massivas de falar sobre si prprio e sobre os acontecimentos traumticos (tentativa de parecer normal junto s outras crianas); embotamento afetivo (indiferena dor e aos estmulos externos), dissociao, identificao com o agressor, agressividade contra si prprio, ausncia de sentimentos. Pode haver a associao entre os tipos I e II, quando um evento traumtico nico muda a vida da criana, trazendo repercusses negativas para ela. Por exemplo, perda de um dos pais ou de ambos; perda da casa da criana; evento que cause hospitalizaes prolongadas ou deficincias fsicas, sensoriais; entre outros. Neste caso os sintomas caractersticos de ambos os traumas estariam presentes.
Nem toda adversidade enfrentada por uma criana vivida como estresse ou de forma traumtica. Um evento estressor quando acarreta mudana interna no indivduo, alterando o componente de afeto e sobrecarregando ou excedendo seus recursos adaptativos (neuroqumicos, psicolgicos e sociais). A partir do momento em que a pessoa percebe e interpreta o que sofreu, consciente ou inconscientemente avalia a situao como estressante ou no. Essa avaliao depende no apenas da situao e de seus recursos adaptativos, mas tambm da histria pregressa e do estgio de desenvolvimento em que a pessoa se encontra ao se defrontar com os problemas (Tavares, 2001; Garmezy; Rutter, 1988).
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Dentre algumas circunstncias de vida lesivas para crianas est a vitimizao provocada por guerras e por graves desastres e catstrofes naturais. Outros acontecimentos difceis, mesmo quando se inserem no cotidiano infantil, so o abuso fsico, psicolgico e sexual, a negligncia, a ocorrncia de doenas e mortes na famlia, os conflitos e separao dos pais, a perda de cuidadores ou pessoas significativas, separaes prolongadas da me, sua prpria hospitalizao, ausncia do pai e convivncia com a pobreza, associada instabilidade da moradia e ao desemprego do principal provedor da casa (Trombeta; Guzzo, 2002). Quantidade X Qualidade?
Um nico evento adverso na vida de crianas e adolescentes pode desencadear problemas de sade mental. Tudo depende se a qualidade deste evento atingiu profundamente a estrutura emocional da criana, a ponto de alterar sua qualidade de vida. Clnicos e pesquisadores, todavia, consideram que a quantidade de eventos estressantes enfrentados por uma criana um fator importante para se entender as conseqncias sobre a sade mental. O acmulo de adversidades ao longo do tempo possibilitaria a potencializao de um estressor sobre o outro, fortalecendo a manuteno dos sintomas (Garmezy, 1993; Rutter, 1989). Adversidades cotidianas podem ser microestressores que compem os pequenos eventos adversos do dia-a-dia, podendo agir de maneira cumulativa e transformar-se em grandes fontes de sofrimento (Savoia, 1999). No so os grandes acontecimentos que levam o homem ao hospcio, mas as pequenas e contnuas sries de tragdias (Lazurus et al., 1980:16)

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A forma como crianas e adolescentes lidam com os eventos de vida pelos quais passam e passaram um fator crucial para a ocorrncia e desenvolvimento de problemas de ansiedade, em especial ao transtorno de estresse ps-traumtico.

Doenas e perdas de pessoas queridas


No grfico 6 vemos o percentual de crianas vtimas de doenas e perdas segundo a presena de sintomas de ansiedade e TEPT. Todas as adversidades apresentadas no grfico 6 predominam nas crianas que tm sintomas (limtrofes e clnicos) de ansiedade e de TEPT. Por exemplo, 7% das crianas com sintomas de ansiedade e 4% das que tm sintomas de TEPT vivenciaram morte de pais ou irmos. Dentre as crianas sem sintomas ansiosos, foi bem menor o ndice de morte de pais/irmos (1,4% das crianas aferidas pela escala de ansiedade e 1,7% pela de TEPT). A maior presena de eventos adversos nas crianas com sintomas de ansiedade e TEPT pode indicar maior dificuldade dessas crianas em lidar com a ansiedade provocada por estes eventos adversos que atingem sua sade e vida, bem como a de seus familiares prximos.
Grfico 6 - Sintomas de ansiedade e de TEPT em crianas/familiares vtimas de doenas/perdas ocorridas no ltimo ano (N=6205)
Morte pai/me/irmo Criana doente, precisa ateno mdica Criana/familiar ateno mdica doloroso Criana hospitalizada Morte/doena grave ente querido Criana/familiar - risco de vida

Ansiedade 20,9 20,9

7,0 9,7 11,4 14,0 7,6

1,4

1,7 4,0 10,4 13,9 11,8 16,0 8,0 10,0 23,4 40,0

TEPT

51,1 30,2 60 40

22,6 8,5 20 Normal 0 Limtrofe/Clnico 8,9 20

24,0 40 60

Fonte: Claves/Fiocruz; Faperj

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Problemas de sade na famlia so situaes altamente estressantes e de grande magnitude na vida das crianas. Dependendo da gravidade dos agravos sade, do tempo que duram e das conseqncias emocionais e financeiras que deixam na famlia, eleva-se o grau de vulnerabilidade da criana. Crianas costumam ficar muito sentidas quando vivenciam o sofrimento das pessoas que amam. Orientar a criana sobre o processo desencadeado pela doena pode fortalecer sua coragem para enfrentar os momentos difceis. preciso ter sabedoria para falar a verdade, respeitando seu nvel intelectual, cognitivo e estado emocional. bom perceber quando a criana ou familiar est profundamente abalado com a situao, e acolher suas dores, aceitar suas fraquezas, mas tambm apontar caminhos de superao. A perda por morte dos pais ou cuidadores uma situao especialmente traumatizante para uma criana. A despeito das diferenas de cada etapa da vida, de modo geral, parece no haver um perodo crtico especial do desenvolvimento que afetado de forma especial pela experincia de perda de cuidadores. Para as crianas, fundamental que haja um substituto atuando na funo de cuidador e protetor, para que a perda possa ser superada de forma menos traumtica. Numa situao de morte, o profissional de sade precisa estar atento sobre o contexto afetivo na famlia apesar da perda, a qualidade do relacionamento da criana com quem morreu, como e quando a revelao da morte feita, como o genitor sobrevivente reage e como quer e espera que a criana reaja (Bowlby, 1998; Assis et al., 2006). Dar a criana informaes exatas e sinceras, demonstrando simpatia e apoio uma postura das mais eficazes, facilitando uma reao realista perda e diminuindo as conseqncias oriundas dessa experincia. Outro tipo de perda comumente difcil de ser superada pela criana a separao entre os pais. Um aspecto positivo para o processo de separao dos pais acontece quando, a partir da ruptura do casal, se consegue reduzir brigas, obter estabilidade emocional e
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prover afeto de forma constante criana. Famlias conflituosas, permeadas pela rejeio e hostilidade so mais prejudiciais criana do que uma famlia estvel, em que os pais esto separados, mas existe estabilidade de sentimentos. Crianas costumam sofrer muito durante as brigas e separaes de seus pais. Uma boa conversa com o paciente e seu responsvel pode ajudar muito, por ser o profissional uma pessoa neutra. sempre bom atentar para a existncia de sintomas de ansiedade ao lidar com crianas que esto passando por perdas afetivas. Crianas com sintomas de TEPT e suas famlias
Dentre as crianas com sintomas de TEPT de So Gonalo, notamos que o funcionamento da famlia est prejudicado, em relao s crianas sem nenhum problema de sade mental. H menos apoio, estmulo e confiana entre os membros da famlia. Seus pais tambm se envolvem menos no cuidado da criana. O relacionamento familiar da criana com pai, me e irmos tende a ser referido como regular ou ruim, em comparao ao encontrado entre crianas sem problemas de sade mental, mais definido como bom relacionamento. Os responsveis das crianas com sintomas de TEPT informam mais a ausncia de pessoas que possam dar apoio em situaes difceis.

A ausncia da figura paterna na criao dos filhos foi considerada por vrias mes entrevistadas neste livro como possvel explicao para os sintomas de ansiedade das crianas.

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Eu acho que Las assim por causa da separao do pai e da me dela, porque ela muito apegada com a me e ela muito carinhosa com o pai dela tambm. Ela sente muita falta do pai.[...] A menina sente muita falta de um pai. Eu sinto que muita falta do pai que ela sente. Tudo isso s por causa do pai.
Av da Las, 8 anos, sintomas de ansiedade e TEPT, familiares doente/morte, viu pessoa ser gravemente ferida, problemas srios com separao dos pais.

Eu acho que a Nadia assim, por ser... Eu acho que ela realmente rejeitada pelo pai. Entendeu? Ento por isso que ela uma criana oprimida. Ela uma criana que fica muito no cantinho dela.
Me de Nadia, 8 anos, sintomas de ansiedade e de TEPT, testemunhou violncia policial sobre o pai e violncia entre pais

Todo mundo percebe que ele mudou depois da separao, que antes ele era uma criana mais alegre. Hoje a gente percebe, assim, minha me mesmo fala, minhas irms, pessoas da famlia mesmo, falam que ele mudou muito. s vezes, ao conversar com ele voc percebe uma tristeza nele.
Me de Lauro, 11 anos, sintomas de TEPT, vivenciou acidente com feridos, testemunha de assalto na comunidade, familiar com doena grave, foi hospitalizado.

Desastres ambientais e acidentes


Acidentes so eventos no intencionais e evitveis, que costumam causar leses fsicas e ou emocionais no mbito domstico ou nos outros ambientes sociais, como o do trabalho, do trnsito, da escola, de esportes e o de lazer. Desastres naturais ou provocados pelo homem ocorrem em situaes que interrompem servios essenciais como habitao, transporte, comunicaes, saneamento, gua e
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cuidados em sade e requer a ajuda de pessoas de fora da comunidade afetada (Veenema; Schroeder-Bruce, 2002). So experincias radicais que costumam provocar mudanas de vida, afetando a vida de todos que passaram por tais situaes. Crianas e adolescentes so particularmente vulnerveis s conseqncias psicolgicas de um desastre. Atividades como ir escola, o convvio familiar, brincar com os amigos, entre outras, fornecem estrutura para a criana, e numa situao de desastre tudo isto fica abalado (Veenema; Schroeder-Bruce, 2002). Desastres naturais costumam propiciar ndices muito elevados de transtorno do estresse ps-traumtico em crianas. Um estudo realizado aps terremoto que provocou ondas de tsunami que alcanaram ndia e sete pases vizinhos, em 2004, encontrou 70,7% de crianas e adolescentes com TEPT agudo e 10,9% de TEPT com incio tardio (John et al., 2007). Outro estudo feito com crianas entre 4 e 17 anos de Nova York, quatro meses aps o ataque terrorista de 11 de setembro, detectou 18% delas com reaes severas ou muito severas de estresse pstraumtico. Os autores estimam que 260.000 mil crianas de Nova York apresentaram tal sintomatologia aps o ato terrorista (Fairbrother et al., 2003). Desastres ambientais e acidentes so bem presentes nas histrias de crianas de So Gonalo, especialmente nas que apresentam transtornos ansiosos e de TEPT (grfico 7). Observamos, todavia, que a freqncia com que estas adversidades ocorrem neste municpio menor do que a observada em relao s perdas e doenas de familiares.

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Grfico 7 - Sintomas de ansiedade e de TEPT em crianas vtimas de desastres naturais/acidentes ocorridos no ltimo ano (N=6205)

Acidente grave carro/nibus

Ansiedade

3,1 2,3

2,9 4 2,2 6

TEPT

Vivenciou desabamento (casa, escola) 9,2 Vivenciou enchente grave (casa, escola) 6,7 7,0 Viu algum ser gravemente ferido 9,3 % 15 10
Normal Srie3
Fonte: Claves/Fiocruz; Faperj

1,9

6,3 10 6,1 7,9 5 0 5 10 15

6,0

Limtrofe/Clnico Srie4

Mostraram-se presentes na vida das crianas enchentes, desabamentos de construes e ver algum ser gravemente ferido, especialmente entre crianas com sintomas ansiosos. Lembramos o grande sofrimento vivido por crianas e suas famlias quando perdem suas casas e pertences em virtude de chuvas muito fortes, incndios ou desabamentos, cenrio freqente especialmente nas comunidades construdas beira de morros e/ou sem saneamento e infra-estrutura adequada.

Violncias
Viver em condies de violncia provoca graves prejuzos ao desenvolvimento humano, a curto e longo prazo. A violncia pode ser mais devastadora quando cometida por aqueles de quem se espera afeto e proteo, em especial, os pais. Uma das formas mais danosas para a formao da criana a violncia psicolgica. Ocorre quando os adultos sistematicamente
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rejeitam, depreciam, discriminam, desrespeitam, cobram ou punem exageradamente a criana. tambm uma das formas mais freqentes e menos detectada de violncia. Estima-se que 48% dos adolescentes escolares de So Gonalo j sofreram violncia psicolgica de pessoa significativa em sua vida (Assis; Avanci, 2004). No grfico 8 nota-se como a violncia familiar se destaca dentre todas as adversidades investigadas neste livro, que foram vivenciadas por crianas. As formas de violncias fsicas existentes na famlia esto mais presentes nas crianas com sintomas de ansiedade e TEPT. A violncia fsica nas famlias muito comum, envolvendo vrios integrantes do ncleo familiar. uma forma distorcida de comunicao e de relao interpessoal. Costuma atingir todas as classes sociais.
Grfico 8 - Sintomas de ansiedade e de TEPT em crianas vtimas de violncia na famlia ocorridos no ltimo ano (N=6205) Violncia fsica severa do pai Ansiedade 21,8 28,3 51,4 68,9 Violncia fsica severa - pai sobre me 27,7 Violncia fsica severa - me sobre pai 22,1 Violncia fsica entre irmos 73,7 % 100 80 60 40
Normal Srie3
Fonte: Claves/Fiocruz; Faperj

21,6 28,8 50,1

TEPT

Violncia fsica severa da me

77,5 12,4 12,7 22,7 11,1 11,0 20,4 45,5 63,7 20 0 20 40 60 80 100

44,8

Limtrofe/Clnico Srie4

Para o profissional de sade que lida com crianas til indagar sobre as prticas disciplinares utilizadas pela famlia: quanto mais freqente for a utilizao de prticas restritivas e punitivas, mais elevado o risco de violncia fsica e emocional no contexto familiar (Koller, 1999; Assis et al., 2006).
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Crianas com sintomas de TEPT e violncia familiar


Crianas de So Gonalo com sintomas de TEPT, quando comparadas as que no tm este transtorno: sofreram mais agresso verbal e violncia fsica do pai; sofreram mais agresso verbal e violncia fsica da me; vivenciam mais agresso verbal e violncia fsica na relao com os irmos; testemunharam mais agresso verbal e violncia fsica do pai sobre a me; testemunharam mais agresso verbal e violncia fsica da me sobre o pai.

muito comum que relaes autoritrias praticadas sobre as crianas tambm permeiem as relaes dos pais entre si. O ciclo da violncia costuma enredar todos os membros da famlia, que reagem de formas diferenciadas. Lo, uma criana de 8 anos com sintomas de TEPT, um exemplo de como os sintomas de ansiedade tm solo frtil para se instalarem. Tendo vivido doenas e perdas na famlia, alm do seqestro de parente, est totalmente envolvido em situao de violncia familiar. O pai do Lo comeou a ficar pirado.
Queria que eu sasse de casa ou ento sujeitasse umas coisas que ele escolheu l para a vida dele. lgico que eu no aceitei. A comeou fazer loucuras, estragar minhas coisas, rasgar minhas roupas, queimar. Destrua tudo dentro de casa, filtro, tudo que voc poder imaginar. Ele chutava, jogava pela janela. Naquele dia ns chegamos, estava tudo escuro, s via aquela luzinha assim. Lo - mania de criana - sempre vai correndo na frente, empurra a porta do corredor, tinha uma vela indo para a porta do meu quarto. A ele deu aquele grito: mame!

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Macumba bem no seu quarto! A ficou apavorado. Correu para casa da minha me dizendo que estava com muito medo. Ele chorou, acho que quase aquela noite inteira. Depois eu voltei pra dentro. Algumas coisas eu no deixava vazar sabe, para ele no saber, eles no saberem. S que a minha me, minhas irms no sabiam ser to discretas. Conversavam o que no devia, perto deles tambm. E aquele dia quando eu fui assim, liguei o interruptor de luz, no tinha uma perna de fio puxada? O pai dele botou pra mim meter a mo l e... e ficar agarrada l. [] Porque ele me xingava, passou a me xingar muito, chegava desorientado em casa, me xingava de muitos nomes feios, ... os mais feios que puder imaginar ele me chamava. E eu comecei a ficar muito doente por causa disso. No conseguia assimilar aquilo como uma coisa normal, pra mim no era nada normal, era coisa de outro planeta pra mim, aquele tratamento. E algumas coisas, com certeza s vezes a gente acha que a criana no est ouvindo, mas acaba ouvindo. Mas a eu resolvi ir embora para eles no passarem mais... no ter que ouvir aquele tipo de coisa mais. Tive que sair escondida, porque ele falava, se eu sasse, levasse as crianas, ele ia me matar, essas coisas assim que... que no casamento acaba acontecendo. Uma vez, quando ele chegou em casa de noite, disse que tinha levado um presente pra mim. Estava bbado. O presente dele foi um soco na boca do meu estmago. [...] Eu vi que muita gente fica passando por esse tipo de violncia por causa de uma estupidez e uma casa. Uma porcaria de uma casa. A eu falei: - No! Eu mereo muito mais do que isso. Os meus filhos tambm. A partir da, Lo no presenciou mais nada que possa ser... graas a Deus, no ? [...] Eu passei por poucas e boas. Mas a maioria das coisas que eu passei, consegui deixar eles fora, fora mesmo.
Me de Lo, 8 anos, sintomas de TEPT, testemunha de violncia fsica do pai sobre a me, doenas/morte na famlia, historia de seqestro na famlia.

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A violncia entre irmos muito mais comum do que se pensa. Dentre as crianas de So Gonalo, 47,4% vivenciaram este tipo de relao agressiva, avaliada atravs de atos como agresses a ponto de se machucarem ou humilharem um aos outros. Agresses fsicas foram frequentemente relatadas e os cimes pela ateno dos pais ou pela diviso de bens materiais foram a tnica que define esse universo relacional, presente entre irmos de mesmo sangue ou oriundos de diferentes casamentos.

Tem tambm bastante cime: voc gosta mais da minha irm do que de mim; voc gosta mais do meu irmo do que de mim, porque o meu irmo, ele aprende mais fcil e eu no aprendo, por isso voc gosta mais do meu irmo do que de mim.
Me da Lara, 8 anos, sintomas de TEPT, doenas graves/morte na famlia, crise nervosa e agresso fsica da av ao pai)

A, ele acha que tudo a irm. Ele acha que se eu dou mais ateno a irm do que a ele. Mas no no, todos, todos. Mas ele acha que tudo a garota e ele nada. Ele acha assim. Eu falo: No Guido, voc no meu filho? Ela tambm . Mas ele acha que eu tenho que fazer mais por ele do que por ela. No, eu tenho que fazer pelos dois!
Me do Guido, 10 anos, sintomas de ansiedade e TEPT, doenas/ morte de familiar, criana muito doente e hospitalizada.

Na hora que eles esto brincando j esto se engalfinhando e d chute no irmo. Esses dias eu peguei eles se atracando l no quarto e dizendo que ia matar o irmo. Falou assim: vou te matar!
Me de Lo, 8 anos, sintomas de TEPT, testemunha de violncia fsica do pai sobre a me, doenas/morte na famlia, historia de seqestro na famlia.

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A violncia sexual outra gravssima situao que pode acometer algumas crianas. Envolve a participao de um agressor em estgio mais avanado de desenvolvimento psicolgico e sexual que a criana vtima de violncia. Pode ser praticada atravs de estimulao direta da criana ou a utilizando para obter gratificao sexual, seja ela imposta pela fora ou pela seduo. Nem sempre acompanhada pelo contato corporal, ocorrendo atos violentos como exibio de partes ntimas para a criana, sexualizando-a precocemente, pornografia infantil e prostituio. to mais grave quando envolve figuras de afeto e autoridade como pais, irmos ou outros familiares. Profissionais de sade podem ajudar s crianas e familiares em situao de violncia na famlia se os orientarem sobre outros mtodos educativos, que no a agresso fsica, e sobre as conseqncias para as crianas de serem humilhadas, rejeitadas ou agredidas fsica ou sexualmente. Tambm tm importante funo social ao acionar a rede social de apoio para esta criana e famlia. Os profissionais que trabalham em servios de sade alm de prestarem um servio singular no atendimento s vtimas de violncia, podem compartilhar os casos com colegas e direo da Unidade, trocando idias sobre encaminhamento e condutas necessrias. Para que a as aes sejam eficazes, investir no conhecimento sobre o tema e sobre as formas de atendimento tambm passo importante para cada profissional. Essas formas de violncia podem alcanar a criana nos seus diversos mbitos de convivncia, ou seja, no seu seio familiar, escolar, na vida comunitria e na sociedade em geral. Alm dessas formas de violncia, crianas esto submetidas violncia estrutural em uma sociedade profundamente desigual como a brasileira. No grfico 9 vemos que os sintomas ansiosos e de TEPT so mais freqentes entre as crianas que passaram por quase todas as formas de violncias ocorridas na escola e comunidade. A insegurana de viver em situao de risco na vizinhana e ser testemunha de roubo ou ferimentos por armas de fogo so mais comuns nas crianas com
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sintomas de ansiedade e de TEPT, se comparadas a crianas que nunca passaram por tais situaes.
Grfico 9 - Sintomas de ansiedade e de TEPT em crianas vtimas de violncia na escola/comunidade no ltimo ano ltimo ano (N=6205) Roubo fora na escola Ansiedade 7,0 Roubo fora na comunidade 1,7 1,0 0,0 9,8 18,5 Viu roubar/atirar em outra pessoa 11,7 Viu pessoas sendo assassinadas 7,9 4,7 %
Fonte: Claves/Fiocruz; Faperj

2,4

2,2 7,9

TEPT

6 9,4 20,1

Vivenciou perigo na comunidade

6,4

6,0 14,1 7,3 10 0 5 10 15 20 25 5

25

20

15

10
Normal

Limtrofe/Clnico

A violncia na comunidade uma situao traumatizante para a criana. Est relacionada violncia social, sendo comprovadamente mais presente nas localidades onde a populao tem menor poder aquisitivo e onde faltam recursos institucionais protetores de sade, educao, habitao e segurana pblica. Manifesta-se por relaes baseadas em meios agressivos de soluo de conflitos nos locais em que as famlias residem, frequentemente com criminosos dominando o territrio e cerceando o direito de ir e vir. Alm dos efeitos deletrios da convivncia em reas de elevado risco, o medo originado pelo descontrole e insegurana toma lugar de destaque nessas reas, sendo to limitador quanto os reais eventos que ocorrem.

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Ns sempre tnhamos oficina em casa e uma vez fizeram uma denncia. Ligaram o disk-denncia dizendo que tinha carro roubado [na oficina], que tinham peas de carro roubado. E eu no estava em casa com a Ndia. A gente tinha sado, eu, ela e o pai dela. Ento, quando ns voltamos, quando ns descemos do nibus, ns j descemos sendo rendidos pelos policiais que estavam na minha casa. E a Ndia sofreu muito com isso, porque, comearam a botar a arma na cabea do pai dela. Comearam a querer saber onde que estava o dinheiro... Que eles diziam que a gente tinha uma quantia, que se eu tivesse, eu nem ali morava, n? Ento, isso da mexeu muito com a Nadia. Porque at hoje, ela com oito anos, na idade que ela est agora, ela no esqueceu disso, entendeu? Ela ainda revive tudo aquilo.
Me de Ndia, 8 anos, sintomas de ansiedade e de TEPT, testemunhou violncia policial sobre o pai e violncia entre pais

H dois anos, trs anos atrs, na escola fizeram um tal de corredor da morte e falaram que quem falasse com a Valria no ia ser da turma deles, ia apanhar. Ento, quiseram isolar ela na escola. E a quando ela passou no corredor, no tal do corredor, eles chutaram ela, e bateram nela. Na hora do recreio colocaram o p na frente pra ela cair, ela caiu, estava de saia; e comearam a rir, porque apareceu a calcinha dela, comearam a tirar sarro da carinha dela, a ela ficou triste e no queria mais vir pra escola.
Me de Valria, 9 anos, sintomas de ansiedade e TEPT, vivenciou enchente grave, violncia na localidade, doenas e mortes na famlia, foi hospitalizada, passou por corredor da morte na escola, sendo agredida fisicamente.

O Leonardo apanhou muito. O Leonardo chegava na minha casa todo arranhado, ensangentado mesmo, de crianas com a unha enorme, sabe. Eu vim questionar a escola como que deixa entrar com uma unha desse tamanho. Olha o meu filho como que est... e sabe? Eu tive muito problema com essa

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escola, muito problema no comeo. As crianas so crianas que tambm tm problemas, mas que os pais acham que normal. No normal uma criana espancar a outra, enfiar a unha no rosto entendeu, meu filho ia pra casa marcado.
Me de Leonardo, 8 anos, com sintomas de TEPT e vivncia de acidente grave, violncia na comunidade e escola.

Destaca-se o sentimento de perigo na vizinhana, que tem um carter ampliado e abstrato, e depende da representao que cada pessoa faz do que entende como perigo. A vivncia em localidades violentas pode levar as pessoas que nelas vivem a perceberem a violncia como parte da vida cotidiana, impactando-as emocionalmente no sentido da naturalizao do fato, mesmo na presena de abalos sade mental. Um estudo realizado com crianas em situao de violncia aguda mostrou como a representao da violncia sofrida varia muito entre os indivduos, dependendo: da proximidade em relao ao evento traumtico, da histria de vida de cada um e dos mecanismos subjetivos e relacionais que cada pessoa conta quando se confronta com situaes adversas. Um exemplo tpico o de surgimento de TEPT aps um tiroteio ocorrido em escola norte-americana (Pynoos; Nader, 1989). A violncia na escola prejudica crianas, especialmente por destruir a confiana na instituio naturalmente reconhecida como fonte de proteo. Esta forma de violncia comumente desencadeia temor de ir a escola.
Em 24 de fevereiro de 1984 um homem atirou repetidamente de uma janela em frente a uma escola de primeiro grau norte-americana, com crianas de 1 a 4 sries. Matou uma criana, um adulto e feriu 13 crianas. Trs grupos de estudantes (113 crianas, 10% dos alunos da escola) foram entrevistados entre 6 e 16 semanas aps o tiroteio, com diferentes nveis de exposio violncia. Observou-se que:

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a) crianas no ptio - altamente expostas ao tiroteio, apresentaram muitos sintomas de transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). Minimizaram a ameaa a sua vida e ao fato de estarem em locais perigosos. Tenderam a omitir leses fsicas. b) crianas dentro da escola: estavam relativamente protegidas do tiroteio. TEPT moderado. Falas oscilaram entre segurana do momento e medo de invaso da escola pelo atirador. c) crianas ausentes da escola: TEPT: ausente. Lembram a si prprios como estando prximos e no exato momento do tiroteio. Tendem a ampliar a importncia da sua participao no evento. (Pynoos; Nader, 1989)

Profissionais de sade que atendem crianas podem ajudar mais na deteco de sintomas de ansiedade frente a violncias na escola e na comunidade. Seja qual for a situao adversa vivida pela criana e sua famlia, importante que o profissional de sade escute com carinho e ateno s crianas, que as atenda e as encaminhe, quando necessrio outras instituies que possam atuar como rede de proteo para as mesmas, a exemplo de outros servios de sade, assistncia social ou de justia. Pensar em interaes com o Programa Sade na Famlia ou com servios de sade escolar podem ser outra fonte de ajuda para apoiar as crianas e famlias com quadro de grande gravidade.

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C APTULO 4

Atendendo crianas com transtornos de ansiedade

difcil para pediatras, enfermeiros e outros profissionais de


sade - que no contam com o apoio de uma equipe integrada por especialistas em sade mental - atender crianas com transtornos de ansiedade. Mais difcil ainda avaliar a diferena entre a criana com alguns sintomas de ansiedade e uma outra com o transtorno j estabelecido. As condutas sero diferenciadas nestes dois casos. Enquanto todos os profissionais de sade podem dar suporte para as crianas com sintomas de ansiedade, quando os transtornos se estabelecem, os profissionais com formao em sade mental tm posio privilegiada para orientar a ateno.
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Daremos a seguir uma viso geral sobre os tratamentos mais comumente realizados nacional e internacionalmente para os transtornos ansiosos. O atendimento criana e sua famlia se complica quando os sintomas ansiosos esto associados vivncia de violncias, como ocorre especialmente entre crianas com TEPT. Muitos profissionais generalistas pensam que no tarefa deles atender essas crianas com problemas especficos dos profissionais de sade mental, ainda mais se acompanhado de histria de violncia, este sim, um problema dos cientistas sociais. Estudo com pediatras de Unidade de Ateno Bsica em So Paulo ilustra o distanciamento mostrado pelos profissionais de sade em geral ao lidar com crianas com transtornos mentais. Pediatras fizeram hipteses diagnsticas de sade mental em apenas uma entre cada quatro crianas aferidas com problemas de comportamento pela escala CBCL (Lauridsen-Ribeiro; Tanaka, 2005).
Os pediatras no fizeram hipteses diagnsticas de problemas como ansiedade e depresso dentre os problemas de sade mental apresentados por crianas de 511 anos de idade (mesmo entre as que tinham sido diagnosticadas pela CBCL com estes problemas). Por trs dessas dificuldades esto: - desconhecimento do problema: eu no sei em que medida a gente tem essa capacidade de lidar com esses problemas, eu acho que a gente tem que estudar, discutir, tem que trabalhar para lidar com isso, no s meter as caras... (p.103) - sentimentos de impotncia, solido, constrangimento, medo, intromisso e ansiedade, fazendo com que a tarefa de lidar com questes da rea de sade mental seja penosa e difcil: a gente simplesmente fecha os olhos e passa adiante; fica um vazio, um tnel sem fim;

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um certo constrangimento de dizer; s vezes a gente tem at medo de entrar nisso... voc d umas orientadas e foge, mais fcil a gente lidar com pneumonia; eu me sinto uma intrometida na famlia da criana. Esse diagnstico a me faz intrometer mais ainda. E eu no vejo limites, s se desistir, s se desistir; acaba no conseguindo trabalhar isso, ento muitas vezes o que fica o profissional ansioso ... (p.103; 119) Tambm manifestaram problemas para intervir nos problemas de sade mental apresentados pelas crianas, apontando como fatores importantes: - falta de instrumento tcnico: por no saberem lidar com intervenes da rea da sade mental, mesmo as mais elementares como vnculo e acolhimento. - Desconhecimento das possibilidades de interveno: no sabe o que fazer com isso... no tem cesta bsica pra dar, no tem psiclogo pra ajudar a famlia, fazer terapia familiar, ento, no tem o que fazer... a gente fica meio de mos atadas... (p.110) Mesmo quando os pediatras realizaram aes de sade mental, no as valorizaram: no consideram aes de marcar consultas mais freqentes ou dar mais ateno e conversar com a criana como posturas cientficas: quando a gente entra neste campo parece que a gente no mais mdico. A precria existncia de servios especializados que os pediatras possam buscar apoio, aliada ao descrdito em relao aos servios existentes, dificulta o atendimento para crianas com problemas de sade mental: voc no sabe nem o que tem do outro lado do tnel... a pessoa que vai atender... d um certo receio. E eu tenho muito medo nessa rea. (Lauridsen-Ribeiro; Tanaka, 2005)

A falta de profissionais e servios de sade mental realmente um aspecto grave na ateno sade das crianas no Brasil.
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Levantamento tomando por base o nmero de psiquiatras da infncia e adolescncia habilitados pela Associao Brasileira de Psiquiatria indica haver um psiquiatra especializado para cada 35 mil adolescentes brasileiros. Nos Estados Unidos, onde a relao jovem/psiquiatra considerada pequena, existe uma relao de um psiquiatra infantil para cada 15 mil adolescentes (Pinzon, 2004). A saga das famlias por tratamento de sade mental
Eu j procurei, s que aqui em So Gonalo, muito difcil psiclogo. Tentei vrias vezes, no consegui. Agora eu levei mdica. A mdica encaminhou ele para o neurologista. Tambm est difcil de conseguir neurologista. Eu estou tendo que aguardar para setembro, que talvez vai ter neurologista no hospital geral para poder ver o Lauro.
Me de Lauro, 11 anos, com sintomas de TEPT, foi hospitalizado, conviveu com acidente grave, violncia comunitria e doenas graves na famlia.

Eu quero um tratamento pra ele. Eu sei que ele precisa de pessoas que entendam, porque eu no entendo. O que eu posso dar pra ele amor, carinho, compreenso, correo, s vezes. Mas eu tenho certeza que meu filho precisa de uma ajuda de profissional.
Me de Leonardo, 8 anos, com sintomas de TEPT e vivncia de acidente grave, violncia na comunidade e escola

Em funo de tantos obstculos, pensar o atendimento para crianas com transtornos de ansiedade requer um esforo coletivo a ser realizado durante a graduao nas universidades que formam os profissionais de sade, nos servios de sade em seus mais variados nveis de ateno e nos gestores em sade. Um passo importante e fundamental para diminuir a exposio das crianas aos eventos traumticos e a muitos sintomas de ansiedade
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direcionar a ateno para a preveno da violncia familiar, escolar e comunitria, dos acidentes de trnsito e de outros acidentes e violncias que acometem crianas e suas famlias. Aes de preveno aos transtornos mentais e violncia precisam ser implementadas em larga escala na sociedade, alcanando escolas e postos de sade. A atuao do Programa de Sade da Famlia mostra potencial de ao crescente, medida que suas equipes possam se preparar e atuar diante destes problemas. Tanto na preveno quanto no atendimento de crianas com problemas de sade mental e com histrias de violncia, essencial acolher e escutar cuidadosamente a criana e sua famlia durante a consulta, bem como realizar mais encontros at que os sintomas de ansiedade diminuam. Acolhimento
Tcnica de conversa, dilogo orientado pela busca de uma maior cincia das necessidades de que o usurio se faz portador e das possibilidades e dos modos de satisfaz-las (Teixeira, 2003: 106).

Ouvir, dar ateno s queixas da criana e negociar com a famlia formas para reduzir a ansiedade da criana e do ambiente em que vive so aes muito valiosas quando realizadas pelos profissionais de sade. Mas, essas aes s so possveis mediante uma atuao profissional respeitosa, tica e permeada pelo dilogo. Sentimentos de medo e ansiedade no dependem s de orientao tcnica ou de medicao. A confiana da criana e de sua famlia no profissional de sade e o aprendizado do relaxamento da ansiedade esto profundamente influenciados pela relao estabelecida entre o profissional de sade e seu paciente. Ajudar os pais a lidarem com seus filhos significa, muitas vezes, conversar sobre os sentimentos de culpa e impotncia que alguns pais tm frente aos sintomas de ansiedade de seus filhos. Nas crianas
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com sintomas leves de ansiedade, atitudes como estas podem aliviar o quadro clnico e propiciar a criana um desenvolvimento emocional e comportamental mais equilibrado.
Eu me sinto assim, como me, eu me sinto que... Sei l, s vezes at paro para mim mesmo me perguntar, em que eu estou errando com ela?
Me da Lara, 8 anos, sintomas de TEPT, doenas graves/morte na famlia, crise nervosa e agresso fsica da av ao pai.

Eu s acho que s vezes eu no sei ser me porque... Eu no sirvo para ser me, entendeu?
Me de Telma, 8 anos, sintomas de TEPT, doenas graves na famlia, familiar com doena grave, criana muito doente, viu pessoa ser gravemente ferida, graves dificuldades familiares.

Psicloga: como que voc se sente sobre esse jeito do Bruno? Me: culpada. Eu sou culpada... Meu marido tambm se sente culpado. A gente no deu a devida ateno que era para dar a ele.
Me de Bruno, 9 anos, sintomas de ansiedade e TEPT, doenas graves/morte na famlia, doena muito doente, grave sentimento de rejeio na famlia.

Apreender nuances presentes nas falas das crianas e de seus pais tambm relevante para se conduzir melhor o atendimento. Uma mesma adversidade ou mesmo a descrio dos sintomas pode variar radicalmente se contada por duas pessoas que vivenciaram uma mesma situao: me e filho, irmos, pai ou me, por vezes tm diferentes descries. No se trata de apurar a verdade dos fatos e sim perceber que cada pessoa narra os fatos contando seus prprios significados especficos vivenciados. Mesmo uma criana tem seu sistema de significados, que est sempre se transformando, dependendo do grau de maturidade e da experincia de vida que adquire. Apenas
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quando bem informado sobre como a criana e sua famlia significam os problemas vividos que o profissional de sade consegue dialogar sobre fatos ocorridos e negociar possibilidades de superao. Reconhecer quando os transtornos de ansiedade esto se instalando na vida de uma criana, comprometendo suas atividades cotidianas passo essencial no atendimento. Mesmo quando possvel encaminhar a criana para um especialista em sade mental, o profissional de sade generalista precisa saber reconhecer os sintomas e o prejuzo que causam ao cotidiano da criana, para melhor entenderem e acompanharem seus pacientes. Infelizmente, muitas vezes os profissionais no contam com apoio de especialistas em sade mental nem para discutir os casos. Nestes momentos, procurar se informar sobre o assunto lendo a respeito um passo fundamental para melhorar a habilidade de atendimento e acompanhamento dos pacientes. Apresentaremos a seguir vrias estratgias utilizadas para atendimento de crianas com transtornos de ansiedade, especialmente de TEPT. Muitas delas demandam a presena do profissional de sade mental. Discutir o potencial de atendimento de cada servio importante, bem como reivindicar das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade treinamento sobre o assunto.
Como os profissionais no especialistas podem ajudar crianas com problemas de sade mental? - Enfermeiras podem ser treinadas para programas de terapia cognitivo-comportamental; - Pediatras e clnicos gerais com treinamento podem estar instrumentalizados para fazer diagnstico e tratamento medicamentoso de casos que no so atpicos; - Professores podem ser ensinados a perceber rapidamente os sintomas e encaminhar as crianas para os servios de sade (Fleitlich-Bilyk et al, 2004)

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Procurar servios na rede de atendimento que possam receber crianas com transtorno de ansiedade tambm fundamental, mesmo que o atendimento demore algum tempo para acontecer. Os Centros de Ateno Psicossocial que atendem crianas CAPSi, medida que se estruturarem melhor e se multiplicarem, so exemplos de servio que poderiam, futuramente, acolher crianas com estes transtornos em todo o pas. No meio tempo entre a consulta na ateno bsica e o atendimento em sade mental, o acompanhamento da criana no deve ser interrompido. So vrias as possibilidades de insucesso no atendimento numa conjuntura social como a brasileira, que o cuidado do clnico se mantm importante durante todo o processo de atendimento criana. Tratamentos interrompidos
Minha me at falou... Na verdade, a Renata teria que ter ido para um psiclogo. S que a gente, s que isso deve ser caro, minha me falou: no tenho idia de quanto seja. Mas, isso deve ser caro. Deixa para l.
Me de Renata, 8 anos, sintomas de TEPT, doenas graves e morte na famlia, me vtima de violncia severa de companheiro

Eu parei. E a mdica nem me deu alta. Eu sei que eu parei porque eu fiquei sem tempo de levar, e eu achei que neste intervalo que eu fui ele melhorou bastante com psiclogo, fono. Eu acho que ajudou ele aqui na escola a progredir mais. Eu at estava querendo voltar. Eu acho que fez muito bem a ele. A eu parei porque fiquei sem tempo.
Me de Miguel, 11 anos, com sintomas de TEPT, viu pessoa ser assassinada, diversos problemas de sade na famlia, foi hospitalizado.

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A necessidade de continuidade do acompanhamento clnico paralelo ao atendimento de sade mental mais uma razo para que os profissionais de sade se instrumentalizem e se mobilizem sobre como apoiar as crianas e suas famlias. Afinal, toda a bibliografia nacional e internacional mostra que alguns transtornos de ansiedade podem acompanhar a criana at o final de sua vida. No h, portanto, trabalho mais produtivo e gratificante para a sociedade do que investir na melhoria da qualidade de vida de uma criana.

Tratamentos para transtornos de ansiedade


Dois grandes tipos de tratamento realizados com crianas so abordados a seguir. Esto referidos em estudos nacionais e internacionais: abordagens psicossociais e tratamentos farmacolgicos. A juno de ambas abordagens mostra resultado promissor (Cohen et al., 2004; Brown et al., 2004; Arroyo, 2001; Nader, 2004; Caminha, 2005). No sero apresentados tratamentos especficos para cada tipo de transtorno de ansiedade, e sim as principais abordagens utilizadas para os transtornos ansiosos em geral. De uma forma geral, os tipos de tratamento so similares, apenas mudando objetivos e empregando tcnicas especficas para cada tipo de desordem psicolgica. Para saber mais detalhes, a busca a textos especializados e a troca de experincias com profissionais de sade mental se fazem necessrias. Abordagens psicossociais As abordagens psicossociais costumam ser utilizadas em todos os tipos de transtornos ansiosos. A linha mais recomendada a terapia cognitivo-comportamental. A teoria por trs desta estratgia de atendimento entende que a aprendizagem social o aspecto fundamental a ser levado em conta. Os sinais cognitivos, afetivos, fisiolgicos e ambientais que acompanham os transtornos de ansiedade, especialmente quando decorrentes de eventos
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traumticos, passam a ser estmulos condicionados que desencadeiam respostas condicionadas sob a forma de sintomas. A seguir sero descritas resumidamente algumas caractersticas das principais abordagens psicossociais. Tcnicas cognitivo-comportamentais A terapia cognitivo-comportamental (TCC) uma abordagem psicoterpica, estruturada, direcionada a resolver problemas atuais, modificando pensamentos e comportamentos disfuncionais. Prope que a avaliao realista, com modificao de crenas disfuncionais, produz melhoras emocionais e comportamentais. Alguns mecanismos utilizados so: imaginao repetida revivendo o trauma promove a habituao e reduz a ansiedade associada com a memria traumtica. Tambm corrige a idia errnea que a ansiedade permanece para sempre, se a pessoa no conseguir escapar da situao; confrontar deliberadamente memrias de medo bloqueia o reforo negativo que acontece quando a pessoa sente alvio ao fugir de pensamentos e sentimentos relacionados ao trauma; reviver o trauma em um ambiente teraputico e de apoio incorpora informaes de segurana memria do trauma; focar na memria traumtica sobre o evento por um perodo prolongado ajuda o paciente a diferenciar o evento traumtico de outros, no traumticos. Busca situar o trauma como um evento especfico, minimizando a idia de que o mundo perigoso; revivncia imaginria ajuda a mudar o significado dos sintomas e a sensao de incompetncia pessoal para um signo de poder e coragem; revivncia prolongada e repetida do trauma permite a oportunidade de focar os detalhes centrais de avaliaes negativas e modifica-las.
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Dentre as tcnicas mais utilizadas na TCC em faixas etrias mais velhas tm-se: (Rothbaum et al., 2004) Terapia de exposio: a exposio continuada a um estmulo ameaador diminui a ansiedade, levando a uma reduo da fuga e do comportamento evitativo que se mantm via reforo negativo. Pode ser imaginria, in vivo (quando possvel), gradual, direta. Alguns sobreviventes de trauma so relutantes a confrontar lembranas do trauma e tolerar alta ansiedade. Assim, nem todos so candidatos a terapia de exposio. H evidncias que no indicada para pacientes em que a emoo primria a raiva ou a culpa. Dessensibilizao sistemtica: forma de terapia de exposio pareada com relaxamento. A resposta de relaxamento incompatvel com a resposta de ansiedade eliciada pela exposio; ento, exposies curtas so interrompidas com relaxamento quando a ansiedade aumenta. Treino de inoculao do estresse: inclui educao, treino de relaxamento muscular, treino respiratrio, auto-dilogo guiado e parada de pensamento. Os pacientes aprendem a manejar sua ansiedade usando novas habilidades, reduzindo a evitao e a ansiedade. Terapia do processamento cognitivo: o componente cognitivo inclui treinar pacientes em desafiar cognies problemticas, particularmente culpar a si prprio. J o componente comportamental, a exposio, consiste em escrever sobre o trauma e ler para o terapeuta e em casa. Terapia cognitiva: a interpretao do evento, mais que o evento em si mesmo, determina o estado de humor. Assim interpretaes negativas levam a estados de humor negativos. As interpretaes errneas tomam a forma de pensamentos automticos. A terapia cognitiva foca na mudana dos pensamentos automticos.

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Treino assertivo: tem sido sugerido que a resposta assertiva, to bem como o relaxamento, pode inibir o medo. Assertividade
Comportamento que torna a pessoa capaz de agir em seus prprios interesses, a se afirmar sem ansiedade indevida, a expressar sentimentos sinceros sem constrangimento, ou a exercitar seus prprios direitos sem negar os alheios (Alberti; Emmons 1978:18)

Em crianas, mesclam-se tcnicas cognitivas e comportamentais, incluindo exposio, relaxamento/manejo de ansiedade e correo de atribuies imprecisas em relao ao trauma: Exposio controlada a pistas traumticas: alguns autores recomendam exposio gradual sistemtica, pois muitas crianas hesitam falar sobre o trauma e isto pode torn-las mais sintomticas durante intervenes de exposio. Estratgias de manejo da ansiedade: recomendado que o relaxamento muscular progressivo, a parada de pensamento, as imagens positivas e o controle da respirao sejam ensinados previamente s crianas, antes das discusses detalhadas sobre o trauma. Tcnicas de terapia cognitiva: alm da reestruturao cognitiva em relao avaliao exagerada do risco e superresponsabilizao frente ao trauma, foca-se na avaliao e reconsiderao de suposies negativas que crianas podem fazer em relao ao evento traumtico, tais como: foi minha culpa e nada nunca mais ser seguro. Ludoterapia Tradicionalmente se refere ao uso de brinquedos como uma tcnica projetiva. Contudo, a maioria das descries do tratamento
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focado no trauma advoga o uso da brincadeira e outras tcnicas no verbais (desenhos e bonecas, por exemplo), como meio de aumentar o conforto da criana e a habilidade de comunicar na terapia, facilitando que ela acompanhe metas especficas. O uso de brinquedos incorporado em vrias intervenes teraputicas psicossociais. Psicoeducao Muitas abordagens de tratamento incluem algum grau de psicoeducao para pais, crianas, e s vezes, professores. Abordagens individuais e em grupo so utilizadas. Em particular, educao sobre a experincia traumtica considerada benfica para crianas e pais. So abordados temas como reaes emocionais comuns em relao ao evento, como responder a ele e como se proteger se o evento voltar a ocorrer. Incluir pais no tratamento ajuda a monitorar a sintomatologia da criana e a aprender tcnicas de manejo comportamentais apropriadas, tanto nos intervalos das sesses quanto no trmino do tratamento. Estratgias de relaxamento frente ansiedade tm se mostrado benficas. Para atender de forma mais adequada famlia e a criana com sintomas de ansiedade pode-se lanar mo da terapia de famlia. Esta terapia vai alm dos limites da psicoeducao. Amplia o foco dos sintomas ansiosos da criana e de seus pais ao valorizar toda a famlia como um sistema social flexvel em que se pode propiciar a recriao e a mudana das verses e vises sobre as adversidades e sintomas vivenciados. Os pais, ou os adultos que estejam nesse papel social so a fonte primordial de socializao primria para seus filhos. A criana, mais do que o adolescente, tem na famlia sua fonte de mediao com o que acontece fora de casa, j que so os familiares que decodificam para ela o funcionamento do mundo externo, ento interiorizado como sendo o nico mundo existente. na convivncia familiar que a criana aprende como deve se comportar e agir frente s situaes
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que vivencia. A maneira como os pais reagem emocionalmente aos problemas e o tipo de suporte que do criana so fatores que influenciam nos sintomas ansiosos infantis. A terapia de famlia ir abordar os temas que provocam tais sintomas na criana ampliando-os para o contexto familiar relacional frtil para o seu aparecimento. Trabalhando com a complexidade das relaes interpessoais que do sustentao ao sintoma, a terapia de famlia visa a novos modos de coerncia familiar que possibilitem formas transformadoras de convivncia. No mnimo, incluir pais no tratamento ajuda a monitorar a sintomatologia da criana e a aprender tcnicas de manejo comportamentais apropriadas, tanto nos intervalos das sesses quanto no trmino do tratamento. Estratgias de relaxamento frente ansiedade tm se mostrado benficas. Alm disso, ajudar os pais a resolverem o prprio estresse emocional relacionado aos sintomas da criana e ao trauma (ao qual tiveram exposio direta ou indireta), pode lev-los a serem mais perceptivos e compreensveis s necessidades emocionais da criana. As intervenes com pais so consideradas imperativas na literatura sobre abuso infantil, onde indicado um ou mais responsveis participando do tratamento. E a maioria dos especialistas assegura que a incluso dos pais ou de outras pessoas significativas no tratamento resoluo importante. Abordagens psicanalticas/psicodinmicas A abordagem psicanaltica nos transtornos ansiosos est indicada pelo fato de que a experincia originada pelo trauma psquico rompe os mecanismos de defesa do ego e mobiliza uma srie de defesas psicolgicas como repetio compulsiva, negao, dissociao, projeo e identificao com o agressor. pouco utilizada em crianas com TEPT. H pouca evidncia que a psicoterapia psicodinmica efetiva em crianas com TEPT ou com outras seqelas do trauma grave.
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Porm, uma variedade de autores defende intervenes psicanalticas para crianas traumatizadas como interveno primria. Estudos de caso reportam o impacto do trauma e a resposta ao tratamento com referncia a relaes objetais, o uso de mecanismos de defesa e resistncia. A terapia individual usada como veculo para processar o impacto e significado do evento traumtico. Dessensibilizao/reprocessamento dos movimentos oculares (EMDR) Muitos consideram uma variante da terapia cognitivocomportamental. uma interveno que combina componentes da exposio e da terapia cognitiva com movimentos dirigidos dos olhos. Pacientes so instrudos a evocarem aspectos do evento traumtico enquanto seguem os movimentos para frente e para trs das mos do terapeuta. Estudos com adultos tm demonstrado alguma evidncia do tratamento para o TEPT, embora o valor dos movimentos dos olhos especificamente no tenha sido avaliado. Alguns estudos relatam benefcios do tratamento para juventude traumatizada (Cohen et al., 2004). Debriefing Psicolgico (DP) uma interveno providenciada rapidamente aps o evento traumtico. Visa prevenir seqelas psicolgicas posteriores atravs da normalizao das reaes e da preparao para enfrentar experincias traumticas futuras. So empregadas vrias estratgias teraputicas como narrativa do evento, psicoterapia de grupo, aconselhamento de luto, catarse, terapia cognitivo comportamental e psicoeducao, entre outras (Bisson et al., 2000). Alguns estudos internacionais descrevem abordagens de primeiros socorros psicolgicos para crianas expostas violncia comunitria, a qual pode ser oferecida nas escolas como tratamento tradicional curto seguido ao evento traumtico. Porm o debriefing
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psicolgico alvo de muitas crticas quando dirigido a crianas. Esta tcnica questionada pelos prprios terapeutas e autores dos estudos, que lembram a necessidade de evitar discutir diretamente certos eventos traumticos e problemas com as crianas por temor de influenciar a memria da criana em relao aos detalhes do evento ou seu testemunho em procedimentos legais. De acordo com o estado atual de conhecimento, nem DP em grupo (de um s encontro) nem DP individual mais prolongado mostra-se capaz de prevenir o desenvolvimento sintomas ansiosos ou TEPT, aps um evento traumtico. Alguns estudos de DP individual com adultos levantaram a possibilidade que re-exposio envolvida no DP pode re-traumatizar alguns indivduos, sem permitir tempo adequado para habituao. Por isso importante que o DP em adultos seja providenciado por pessoas com experincia, bem treinados. No devem ser obrigatrios, e os participantes devem ser devidamente assessorados clinicamente (Bisson et al., 2000).

Tratamentos farmacolgicos
So utilizados com menor freqncia que as abordagens psicossociais. Embora sejam vrios os avanos obtidos na rea na neurobiologia relacionada aos transtornos ansiosos, poucos ainda so os estudos realizados com crianas e adolescentes. Os tratamentos para os transtornos ansiosos em crianas so indicados por psiquiatras infantis, que sabem qual medicamento e dosagem mais adequado para cada tipo de transtorno de ansiedade. Nos ltimos anos vem crescendo o uso de medicao para atenuar problemas de comportamento em crianas, acompanhando o maior investimento da indstria farmacutica. Hoje vivemos quadros antagnicos: corremos o risco da supermedicao para controlar comportamentos banalizando a importncia de se lanar mo deste recurso teraputico para crianas que no tm transtornos srios, ao mesmo tempo que vivenciamos a falta de medicao para crianas
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que efetivamente padecem de transtornos mentais mais graves, pela ausncia de servios e profissionais especializados. Ainda no so muito slidos os estudos clnicos sobre boa parte dos medicamentos usados em crianas. Funes do organismo infantil reagem diferentemente aos medicamentos, especialmente o metabolismo e a excreo. Por outro lado, o crebro em desenvolvimento pode responder diferentemente s drogas psicotrpicas. Por essas razes, no correto realizar extrapolaes das dosagens utilizadas em adultos (Mercadante; Scahill, 2005). A presena do psiquiatra fundamental nessas situaes. Para informao geral, algumas classes de medicamentos usados nos transtornos ansiosos de crianas esto listados a seguir (Eth, 2001; Silva, 2004; Mercadante; Scahill, 2005). Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) ou antidepressivos SSRI: inibem o retorno da serotonina liberada na fenda sinptica para o interior do neurnio que havia liberado a serotonina. Antidepressivos tricclicos: atuam essencialmente pelo bloqueio de recaptao de neurotransmissores como norepinefrina e serotonina. Tm como efeitos colaterais fadiga, tontura, boca seca, sudorese, ganho de peso, reteno urinria, tremor, agitao. Alguns estudos sugerem a capacidade de alterar a conduo eltrica do corao, razo pela qual, um acompanhamento cardiolgico fundamental durante o tratamento. Beta bloqueadores e alfa agonistas adrenrgicos: os primeiros mostraram reduzir sintomas de hipervigilncia em crianas com TEPT (Famularo apud Eth, 2001); os alfa-agonistas j foram utilizados em transtornos da ateno/hiperatividade em crianas abusadas sexualmente, com reduo de impulsividade, agresso e sobressaltos exagerados. Riscos ao sistema cardiovascular indicam controle estrito quando do uso dessa substncia.

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Anticonvulsivantes vm sendo sugeridos para o tratamento de TEPT, baseado na hiptese que a repetida exposio ao trauma pode eventualmente levar a sensibilizao do circuito lmbico e facilitao de crises. Agentes serotonrgicos, antagonistas opiides, benzodiazepnicos e bloqueadores da dopamina e carbonato de ltium tambm tm sido utilizados para a reduo de sintomas especficos. Para o tratamento farmacolgico ser considerado efetivo ele precisa: reduzir os sintomas de ansiedade, tratar outras comorbidades de sade mental associadas e facilitar intervenes psicossociais. O dilogo e a negociao do tratamento com os pais da criana um passo fundamental para garantir a adeso da criana ao tratamento e o seu sucesso (Mercadante; Scahill, 2005).

Aspectos gerais dos tratamentos para crianas ansiosas


Alguns outros aspectos so importantes ao se projetar o atendimento dado a uma criana com transtornos de ansiedade (Cohen et al., 2004; Foa et al., 2004). Avaliao da criana: deve ser conduzida de maneira sensvel e adequada ao nvel de desenvolvimento da criana. Isto significa que modalidades e mecanismos de comunicao devem ser ajustados; por exemplo, crianas muito pequenas utilizam meios de comunicao no verbal e participam mais quando brincam e desenham, enquanto crianas mais velhas e adolescentes podem ficar ofendidos quando terapeutas assumem que eles preferem brincar a falar, ou quando infantilizam o processo de tratamento. Os pais devem ser rotineiramente includos no processo de avaliao e tratamento, mas o nvel e a natureza do envolvimento devem estar baseados no estgio de desenvolvimento da criana, nvel de funcionamento da famlia, extenso na qual os sintomas ansiosos atrapalham o funcionamento familiar e tipo de problema comportamental e emocional alvos no tratamento.
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Durao do tratamento: varia muito dentre os transtornos ansiosos. Um pequeno nmero de crianas precisa de tratamentos de longa durao. Crianas expostas violncia massiva, homicdio familiar ou suicdio, abuso prolongado, ou exposio repetitiva a eventos perigosos podem requerer tratamentos mais duradouros. Casos mais severos requerem dedicao rdua ao tratamento por parte da criana, famlia e terapeuta. Terapias de longo prazo tambm podem ser necessrias quando assuntos relacionados capacidade de confiar e formar relaes significativas esto presentes. De maneira geral, a durao do tratamento deve ser determinada com base individual, levando em considerao a criana, sua idade e seus sintomas. Tipo de trauma: especialmente nos casos de TEPT, em que o evento traumtico reconhecido, importante avaliar o tipo de trauma, se crnico ou agudo, ao se planejar o tratamento. Comorbidades: pacientes com transtornos ansiosos usualmente tm pelo menos um outro transtorno psiquitrico. Por isso, h que se avaliar entre tratamentos diretivos para a reduo de sintomas ansiosos e outros que podem melhorar os sintomas comrbidos. Suicibilidade: comum que alguns transtornos ansiosos venham acompanhado de comportamentos auto-destrutivos. importante avaliar cuidadosamente a presena de ideao suicida e histria de tentativas de suicdio anteriores, demandando tratamento antes que qualquer outro sintoma seja abordado. Dependncia de substncias: tambm se associam aos transtornos ansiosos, especialmente na adolescncia. Indicao de hospitalizao: a hospitalizao indicada quando a criana est em risco iminente de ferir a si prprio e aos outros, ou est desestabilizada na habilidade de suas funes, ou necessita de avaliao/ observao especializada em um ambiente seguro. Costuma ser usada em casos de violncia familiar ou comunitria, deixando a criana em local seguro durante a avaliao do quadro.

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Um cuidado especial para as crianas que vivenciaram violncias


A violncia tem impacto significativo sobre a sade mental das crianas, especialmente quando abala suas fontes de segurana familiar, escolar ou social. Atender a crianas que sofrem maus-tratos uma tarefa desafiadora para profissionais de sade. Faz parte de uma nova conscincia social de proteo infncia e adolescncia que busca se consolidar no pas, especialmente a partir do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), vigente no Brasil desde 1990. Apesar de no ser um problema novo para profissionais de sade, existe uma demanda crescente de atendimentos a casos de violncia contra a criana e o adolescente nos servios pblicos de sade. Grande parte dos casos de maus-tratos que chegam aos servios de sade no identificada pelos profissionais, assim como acontece com os transtornos de ansiedade. Essas crianas, alm de sofrerem com o impacto que essas situaes lhes provoca, ainda se defrontam com a precariedade de recursos dos servios de sade. Uma questo tica tambm permeia esse problema, j que forte o medo e a recusa de se envolver com o que considerado um problema alheio. No entanto, cabe reforar que a identificao dos casos de maustratos que chegam aos servios de sade, necessria e possvel. O primeiro passo conhecer com mais profundidade o problema da violncia, e para isso importante o dilogo sobre o assunto com colegas de trabalho, buscando informaes em diversas publicaes disponveis. A experincia clnica junto com a leitura de textos sobre o tema, oferecem diversas pistas para identificao de maus-tratos. Aps suspeita ou confirmao de casos, existem algumas sugestes de atendimento (Deslandes, 1994):

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- Encorajar os pais a fornecerem as informaes do fato, procurando mostrar que o interesse de ajudar a criana e famlia. - Tomar a famlia como alvo da ateno, considerando que tanto a criana quanto seu agressor devem ser beneficiados nas condutas teraputicas e assistenciais. - Considerar que a criana s deva ser afastada de seu lar em quadros graves ou com risco de vida, pois a institucionalizao pode gerar mais agravos. - Fazer o registro no pronturio e notificar os casos identificados ou mesmo suspeitos de maus-tratos, ao diretor da unidade de sade ou, na sua ausncia, aos responsveis pelos turnos ou equipes. Estes devem notificar ao Conselho Tutelar ou, caso inexista na localidade, Vara da Infncia e Juventude, aos Conselhos Municipais de defesa ou ao Ministrio Pblico. Lembrar que a notificao no pode ser encarada como um ponto final na atuao do profissional de sade, ao contrrio, uma forma de garantir que essa famlia continuar recebendo ateno. - Contactar imediatamente os servios especializados de assistncia existentes na localidade. - Envolver, na medida do possvel, os diversos profissionais da unidade de sade no atendimento famlia. - Mobilizar recursos existentes na vizinhana da famlia (creches, escolas, postos de sade) a fim de se promover uma rede de apoio e preveno de reincidncias.

Lembramos tambm que a preveno primria dos maus-tratos tarefa fundamental dos profissionais de sade. possvel atuar preventivamente durante o atendimento pr-natal com orientaes pertinentes sobre os danos causados por prticas abusivas contra os filhos. No ps-natal, um aspecto importante identificar bebs de alto risco a fim de realizar avaliao e acompanhamento mais criteriosos, sempre sob a orientao de equipe multiprofissional de sade.
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Lidar com crianas com transtornos de sade mental um grande desafio a ser enfrentado pelos profissionais de sade que atuam na rede bsica. No existe ainda, nem no Brasil e nem em muitos pases mais desenvolvidos ou em desenvolvimento, larga experincia na incorporao do atendimento da sade mental infantil no cotidiano dos servios bsicos de sade, como mostram diagnsticos internacionais (WHO, 2005; BMA, 2006). De uma forma geral, acreditamos que profissionais de sade deveriam receber treinamento nas aptides essenciais da ateno sade mental. Esse treinamento garante o melhor uso de conhecimentos disponveis para o maior nmero de crianas e possibilita a imediata aplicao de intervenes. A sade mental infantil deve ser includa nos programas de formao de mdicos, enfermeiros e demais profissionais de sade, com cursos de atualizao destinados a melhorar a efetividade do manejo de transtornos mentais nos servios gerais de sade. Todavia, profissionais generalistas no devem substituir o papel dos especialistas em sade mental e sim ocupar o seu prprio papel de acolher, diagnosticar, acompanhar e, quando necessrio encaminhar as crianas, especialmente as ansiosas e suas famlias, igualmente necessitadas de apoio. Em situaes excepcionais, a capacitao em sade mental de profissionais de sade como pediatras e enfermeiros pode ajudar a apoiar crianas que precisam de ajuda e moram em localidades onde no possvel encontrar profissionais especializados. Mas, medidas emergenciais como estas apenas reforam a necessidade das Secretarias de Sade e do Ministrio da Sade investirem na formao de uma rede de assistncia com servios de referncia para crianas com problemas de sade mental, bem como fomentar a formao de profissionais especializados nos municpios brasileiros.

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