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NIVEL

ESPECIALIDAD
Ginecologa- Obstetricia

SERVICIO
GinecologaObstetricia

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE PUNTUACIN DIANA MEDICIN 121118 Preocupacin exagerada por eventos vitales 121119 Aumento de la presin sangunea MANTENER Grave hasta Ninguno (a) 1=Grave 2=Sustancial 3=Moderado 4=Leve 5=Ninguno AUMENTAR 5

DOMINIO: 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs CLASE: 2: Respuestas de afrontamiento CODIGO DE DX. 00146 Ansiedad.- Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. R/C. amenazas para el estado de salud (madre feto). M/P. nerviosismo, sobresalto, aumento de la tensin arterial. Clase: T. Fomento de la comodidad psicolgica

RESULTADO (S)

Dominio: Salud Psicosocial (III) Clase: Bienestar psicosocial (M) Resultado: Nivel de Ansiedad (1211)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Campo: 3. Conductual Clase: R Ayuda para hacer frente a situaciones difciles

Campo:

2. Fisiolgico: Complejo

INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Disminucin de la Ansiedad (5820) ACTIVIDADES Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. MsC Graciela Rivera

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Presencia (5340) ACTIVIDADES Notificar al mdico los cambios en el estado del paciente. Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario. Escuchar las preocupaciones del paciente. Establecer contacto fsico con el paciente para expresar la consideracin, si resulta oportuno. Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda. Marzo 2012

Elabor

Fecha de elaboracin:

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Ginecologa- Obstetricia

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GinecologaObstetricia

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE PUNTUACIN DIANA MEDICIN MANTENE R AUMENTAR 5

DOMINIO: 11 Seguridad y Proteccin CLASE: 2 Lesin Fsica CODIGO DE DX. : 00035

RESULTADO (S)

Riesgo de Lesin Fetal.- Riesgo de lesin como Dominio: 190801 Reconocer consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales Conocimiento y los signos y sntomas Mantener a Aumentar a con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. conducta de salud (IV) que indican riesgos. 1=Grave Clase: Control del 2=Sustancial R/C. Disminucin de la perfusin tero placentaria. riesgo y seguridad (T) 190802 Identificar los 3=Moderado Resultado: Deteccin posibles riesgos para 4=Leve del Riesgo 1908 la salud. 5=Ninguno CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase: Campo: 5. Familia Clase: W. Cuidados de un nuevo beb W. Cuidados de un nuevo beb INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Cuidados del embarazo de alto riesgo (6800) ACTIVIDADES
Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos resultados del embarazo (hipertensin). Revisar el historial obsttrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (prematurez, preeclampsia, desprendimiento de placenta). Informar sobre desviaciones que se aparten de lo normal en el estado materno y/o fetal inmediatamente al mdico o matrona Discutir los riesgos fetales asociados con partos antes de trmino en las diversas edades de gestacin. Interpretar las explicaciones mdicas de los resultados de las pruebas y procedimientos

Campo:

5. Familia

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Cuidados intraparto: parto de alto riesgo (6834) ACTIVIDADES


Comunicar los cambios del estado materno y fetal al responsable del parto, si procede. Preparar el equipo adecuado, incluyendo el monitor electrnico fetal, ultrasonido, mquina de anestesia, suministros de resucitacin del recin nacido, frceps y calentadores extra para beb. Comunicar los ayudantes extra para atender el parto (neonatlogo, enfermeras de cuidados intensivos neonatales y anestesistas). Continuar con la intervencin Monitorizacin fetal electrnica: durante el parto. Alertar al practicante principal de cualquier anormalidad en los signos vitales de la madre o el trazado cardaco fetal. Disponer precauciones universales.

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MsC Graciela Rivera

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Marzo 2012

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GinecologaObstetricia

DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar CODIGO DE DX. : 00029 Disminucin del gasto cardiaco.- La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. R/C. Alteracin del volumen de eyeccin. M/P. Aumento de la resistencia vascular sistmica RVS, Oliguria, edema, Disminucin de la fraccin de eyeccin, Ansiedad.

RESULTADO (S)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE PUNTUACIN DIANA MEDICIN

Clase:

N: Control de la Perfusin Tisular Campo:

Dominio: 060101 Presin MANTENER AUMENTAR Salud fisiolgica (/1) arterial Grave hasta Ninguno (a) 5 Clase: 1=Grave 5 Liquidas y 060109 Peso 2=Sustancial electrlitos: (G) corporal estable 3=Moderado 5 Resultado: 4=Leve Nivel de Equilibrio 5=Ninguno hdrico (0601) CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2. Fisiolgico: Complejo Clase: N: Control de la Perfusin Tisular Campo: 2. Fisiolgico: Complejo INTERVENCION INDEPENDIENTE: Terapia intravenosa (i.v.)(4200) ACTIVIDADES

INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Regulacin Hemodinmica (4150 ) ACTIVIDADES


Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea.. Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardacos, y los pulsos.. Monitorizar gasto cardaco O ndice cardaco e ndice de trabajo ventricular izquierdo, si procede. Elevar el cabecero de la cama, si procede. Observar si hay edema perifrico. Mantener el equilibrio de lquidos administrando lquidos IV. Administrar frmacos vasodilatadores si es preciso. Vigilar la ingesta! eliminacin, la diuresis y el peso del paciente, segn corresponda. Realizar un sondaje vesical. Minimizar / eliminar los factores ambientales estresantes.. Observar la posible aparicin de efectos secundarios de los medicamentos. Evaluar los efectos de la terapia de lquidos.

Verificar la orden de la terapia intravenosa. Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carcter de la solucin, y que no haya daos en el envase. Seleccionar y preparar la bomba de infusin i.v., si est indicado. Administrar medicamentos Lv., segn prescripcin, y observar los resultados. Realizar comprobaciones del sitio de puncin iv. regularmente. Vigilar los signos vitales.. Registrar los ingresos y egresos si procede Observar atentamente si se producen hemorragias despus del parto. Ayudar a la madre a recuperarse de la anestesia, si procede.

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MsC Graciela Rivera ESPECIALIDAD


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Marzo 2012

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PREECLAMPSIA SEVERA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/ pulmonar CODIGO DE DX. : 00201

RESULTADO (S)

INDICADOR(ES)

ESCALA MEDICIN

(S)

DE PUNTUACIN DIANA

Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz.- Riesgo de Dominio: Salud 040601 Funcin Grave hasta Ninguno (a) MANTENER AUMENTAR disminucin de la circulacin tisular cerebral. fisiolgica (11) neurolgica 1=Grave 5 Clase: 2=Sustancial 5 S/a. Hipertensin. Cardiopulmonar (E) 040603 Cefalea 3=Moderado Resultado: 4=Leve 5 Perfusin tisular: 040605 Inquietud 5=Ninguno cerebral (0406) CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase: Campo: 2. Fisiolgico: complejo Clase: I Control neurolgico Campo: I Control neurolgico 2. Fisiolgico: complejo INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Mejora de la Perfusin cerebra1. (2550) ACTIVIDADES
Administrar frmacos vasoactivos, segn prescripcin. para mantener los parmetros hemodinmicas. Administrar bloqueadores del canal del calcio, segn prescripcin. Vigilar el estado neurolgico. Controlar la presin arterial media (PAM). Comprobar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de oxigenacin o del equilibrio cido-base, si procede Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Permanecer con la pte para valorar continuamente en bsqueda de signos y sntomas de complicacin. Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Monitorizacin Neurolgica (2620) ACTIVIDADES


Vigilar el nivel de conciencia. Comprobar el nivel de orientacin. Vigilar los signos vitales: temperatura, presin sangunea, pulso y respiraciones. Monitorizar los parmetros hemodinmicos invasivos, si procede. Vigilar reflejos osteotendinosos Observar si hay trastornos visuales: diplopa, nistagmo, visin borrosa y agudeza visual. Aumentar la frecuencia del control neurolgico, si procede. Notificar al mdico los cambios en el estado de la paciente. Escuchar las preocupaciones del paciente. Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda.

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Marzo 2012

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE PUNTUACIN DIANA MEDICIN Grave hasta Ninguno (a) MANTENER AUMENTAR

DOMINIO: 8 Sexualidad CLASE: 3 Reproduccin CODIGO DE DX. : 00209

RESULTADO (S)

Dominio:Conocimiento y Riesgo de alteracin de la diada materno fetal.- conducta de salud (IV)

190801 Reconoce

Riesgo de alteracin de la diada simbitica materno-fetal Clase: Control del riesgo los signos y como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas Y seguridad ( T) sntomas que con el embarazo. Resultado: indican riesgos Deteccin del riesgo R/C Compromiso del transporte de O, (p. ej., hipertensin, (1908) parto prematuro, hemorragias.)

1=Grave 2=Sustancial 3=Moderado 4=Leve 5=Ninguno

Clase:

W: Cuidados de un nuevo bebe

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Campo: Clase: W: Cuidados de un nuevo bebe 5. Familia

Campo:

5. Familia

INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Cuidados del embarazo de alto riesgo (6800) ACTIVIDADES


Escribir guas sobre signos y sntomas que requieran atencin mdica inmediata ( jaquecas, trastornos visuales, dolor epigstrico y rpida ganancia de peso con edema facial). Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos resultados del embarazo (diabetes, hipertensin). Revisar el historial obsttrico para ver si hay factores de riesgo relacionados Interpretar las explicaciones mdicas de los resultados de las pruebas y procedimientos.

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Cuidados intraparto: parto de alto riesgo (6834) ACTIVIDADES


Alertar al practicante principal de cualquier anormalidad en los signos vitales de la madre. Informar a la paciente y a la persona de apoyo de procedimientos extra y al personal que deben tener un comportamiento de anticipacin durante el proceso del parto. Comunicar los cambios del estado materno y fetal al responsable del parto, si procede. Preparar el equipo adecuado, incluyendo el monitor electrnico fetal, ultrasonido, mquina de anestesia, suministros de resucitacin del recin nacido, frceps y calentadores extra para beb. Comunicar los ayudantes extra para atender el parto (p. ej., neonatologa, enfermeras de cuidados intensivos neonatales y anestesista) Ayudar a vestir y poner guantes al equipo obsttrico. Observar atentamente si se producen hemorragias despus del parto. Ayudar a la madre a recuperarse de la anestesia, si procede.

Elabor

MsC Graciela Rivera

Fecha de elaboracin:

Marzo 2012