Valvulopata adquirida.

Por su amplitud e importancia las valvulopatas adquiridas nos tomarn dos clases. En la primera clase se tratar el concepto de valvulopata y de vicio valvular, ms su repercusin cardaca. En la segunda clase se revisar ms detalladamente cinco de las afecciones valvulares ms relevantes y frecuentes. 1) Corazn normal: antes de iniciar la descripcin de estas alteraciones conviene recordar conceptos anatmicos e histolgicos del corazn, que van a ser valiosos para la ca al comprensin de estas enfermedades! a) "iocardio ) #lvulas cardacas El miocardio est constitudo por un verdadero sincicio de c$lulas musculares estriadas, de 1%&1' m de diametro y '%&1(% m de longitud, separadas por discos intercalares y constitudas particularmente por miofi rillas, mitocondrias y un intrincado retculo sarcoplsmico, unido al sarcolema por los t) ulos *. +as miofi rillas le otorgan el aspecto estriado a las c$lulas a,o el microscopio de luz, tanto por su disposicin longitudinal como por la e-istencia del sarcmero, estructuras repetitivas compuestas por filamentos delgados .principalmente actina, ms mol$culas reguladoras) y filamentos gruesos .miosina). +a estructura del sarcmero se detalla en la presentacin po/erpoint de la clase correspondiente, donde destacan las siguientes partes! lneas 0, anda 1, anda 2, zona 3 y seudo&zona 3. +a distancia entre las lneas 0 depende del grado de contraccin del m)sculo, lo cual vara entre 1,4 y (,( m .pese a que la m-ima rela,acin permitira un sarcmero de 5,4' m). +a anda 2 es de ancho constante! 1,4 m. En cam io, las andas 1, que solo poseen filamentos de actina, presentan un ancho varia le, entre % y %,5 m .por mitad de sarcmero). +a miosina es un miofilamento presente en la zona 2, de 1( nm de diametro y de 1,' a 1,4 m de longitud. +os filamentos delgados, presentes en am as andas y compuestos principalmente por actina, miden 4 nm de diametro y 1 m de longitud. +as mitocondrias son proporcionalmente ms numerosas que en el m)sculo estriado, alcanzando apro-imadamente a 16' del volumen celular. Por otro lado, el retculo sarcoplsmico, reservorio de 7a(8, es una comple,a red de canales intracelulares revestidos por mem rana, interconectados y dispuestos longitudinalmente alrededor de las miofi rillas, los cuales se relacionan estructural y funcionalmente con invaginaciones del sarcolema .por medio de las diadas), denominado sistema * o t) ulos *, dispuestos perpendicularmente a los sarcmeros, a nivel de las andas 0. +as vlvulas cardacas se pueden estudiar reconociendo su anillo y sus componentes orificiales. 9u funcin es o ligar un flu,o sanguneo antergrado, para lo cual se requiere la indemnidad de cada uno de sus componentes.

+as vlvulas auriculoventriculares .mitral y tric)spide) tienen una estructura ms comple,a que las sigmodeas, dado que a anillo y velos se les agrega un fuerte aparato de sost$n, que impide su protrusin hacia las respectivas aurculas durante el sstole ventricular. Este )ltimo considera a las cuerdas tendneas, m)sculos papilares y en cierta medida al miocardio vecino al punto de implantacin de estos gruesos cordones musculares. El anillo valvular est constitudo por te,ido con,untivo fi roso, el cual guarda importantes relaciones al miocardio vecino, a las t)nicas media de aorta y pulmonar, seg)n sea el caso, y finalmente, a la porcin mem ranosa del ta ique ventricular y anillos valvulares vecinos, al punto que por continuidad se pueden e-tender, por e,emplo, procesos inflamatorios desde la vlvula artica hacia la mitral o tric)spide. +os velos valvulares se encuentran constitudos por una lmina de te,ido con,untivo denso avascular revestido por endocardio modificado tam i$n avascular, el cual presenta un mayor espesor en la cara valvular que se opone al flu,o de la corriente sangunea .cara auricular de vlvulas auriculoventriculares y cara ventricular de vlvulas sigmodeas), te,ido compuesto por miofi roplastos, fi ras elsticas y colgeno, con un rico contenido de matriz e-tracelular en el endocardio valvular u icado inmediatamente por de a,o del anillo, denominado co,inete. "acroscpicamente, tanto los velos sigmodeos como los auriculoventriculares estn constitudos por un delicado te,ido lanquecinogrisaceo, discretamente transl)cido, de 1&1,' mm de espesor, firmemente unidos al anillo vlvular o cuerdas tendneas, con un orde li re delgado y liso, y de comisuras ien definidas. 2fortunadamente, la cantidad de te,ido est en e-ceso del rea del orificio correspondiente, permitiendo una zona de cierre mayor al pensado al e-aminar en forma esttica e inadvertida a cada vlvula. +as cuerdas tendneas de las vlvulas auriculoventriculares se desprenden del v$rtice de los m)sculos papilares y poseen un e,e con,untivo e-traordinariamente resistente, revestido por una delgada capa de endocardio. 9i uno revisa cuidadosamente la disposicin de las cuerdas tendneas de la mitral, o serva que de cada m)sculo papilar surgen cuerdas para el velo septal y para el posterior, lo cual constituye un arma de do le filo para el funcionamiento valvular, ya que la mera disfuncin de un m)sculo papilar provoca la alteracin de am os velos, con la consiguiente catstrofe en las caractersticas del flu,o sanguneo. Por )ltimo, a modo de ordenamiento revisaremos los pesos y medidas que utilizaremos en el curso de esta asignatura, las cuales por conveniencia hemos apro-imado. 9in em argo, de emos de,ar un margen de fle-i ilidad, necesario para compati ilizar diferentes fuentes de informacin y diversas situaciones fisiolgicas que en nuestras vida nos toca considerar, con importantes variaciones seg)n el se-o, edad y actividad fsica. Para determinar un cam io en el tama:o o en la cantidad de miocardio .durante el e-amen cardaco) la medida ms e-acta es la masa del corazn, la cual la consideraremos normal entre ('% y 5%% gramos. Por otro lado, la valoracin aislada del espesor ventricular o del tama:o cardaco pueden ser equvocos, por lo cual siempre se de en evaluar en con,unto con la masa cardaca. Para efectos del

anlisis anatmico del corazn consideraremos que la pared de los ventrculos izquierdo y derecho miden hasta 1' mm y 5 de espesor, respectivamente, descontando el te,ido adiposo y las tra $culas musculares. 9in em argo, se de e recordar que $stas son situaciones estticas, muy diferentes de lo que sucede en el corazn que est funcionando y que se mide utilizando t$cnicas de alta resolucin, tales como ecocardiografa o resonancia magn$tica. +as vlvulas cardacas las vamos a medir a nivel del orde li re, el cual suele ser sensi lemente parecido en condiciones normales al permetro del anillo valvular o zona de insercin. Para la vlvula artica aceptaremos como medida m-ima ; cm y para la mitral 1% cm. () Definiciones y conceptos: este apunte no se propone ni aspira a constituirse en una revisin e-tensiva y detallada de cada una de las enfermedades que provocan lesiones valvulares, sino que ms ien propone una estructura conceptual que ayude a la revisin personal que cada uno de ustedes har ahora y en el futuro de dichas enfermedades, de acuerdo a la necesidad del momento. En el estudio de las afecciones valvulares distinguiremos a un su grupo de las valvulopatas, que denominaremos vicio valvular, caracterizadas por su repercusin en la funcin cardaca, lo cual comunmente se e-presa por un aumento de la masa de miocardio .hipertrofia) y eventualmente por insuficiencia cardaca.El propsito de realizar tal distincin nace del hecho que e-isten valvulopatas que no repercuten en la funcin cardaca, careciendo de importancia clnica. Entre estos cuadros podemos citar a las fenestraciones de velos sigmodeos, e-cresencias de +am l, endocarditis trom tica terminal, vlvula sigmodea ic)spide, etc. +a estructura de anlisis consiste en primero revisar el tipo de vicio valvular, luego los mecanismos involucrados y finalmente los procesos o entidades nosolgicos que provocan la enfermedad. 2l final, a modo de e,emplo, revisaremos en forma especfica cinco de las enfermedades ms relevantes. 9i ien es cierto las valvulopatas suelen diferenciarse en estenosis e insuficiencia, de emos recordar que $ste es un diagnstico clnico, que requiere que el corazn est$ funcionando para ue sea detectado con precisin. 7on el carazn esttico ello es por lo general dificil y a veces imposi le. Es por ello que en esta asignatura tal terminologa ser poco utilizada, lo cual no significa otra cosa que el reconocimiento de una limitacin propia del m$todo de estudio. a) Tipo de vicio valvular: la sistematizacin la realizaremos de acuerdo a la anatoma valvular, separando a defectos que afectan predominante o )nicamente al anillo valvular .anulares) de aquellos que lesionan a los velos o al aparato de sost$n .orificiales). Estos pueden ocurrir en forma aislada o simultnea, aunque conviene mantener en la denominacin el defecto primario de las repercusiones secundarias. <inalmente, es conveniente recordar que si ien es cierto es ms frecuente que los vicios sur,an durante la vida del individuo, tam i$n e-isten malformaciones cardacas que provocan una anomala en la forma y funcin valvular. En resumen, al o servar una vlvula cardaca =enferma> lo primero que haremos ser decidir si el defecto afecta al orificio .velos, cuerdas tendneas m)sculos papilares o te,ido miocrdico peripapilar) o al anillo valvular. Esto )ltimo es ms dificil de diagnosticar, pero ya veremos ms adelante que el e-amen cuidadoso

permitir no solo su pesquiza sino que la recordacin constante durante el e-amen cardaco de pacientes con insuficiencia cardaca. ) Mecanismos: aqu seguiremos la nomenclatura propuesta por 7huaqui. Estos corresponden a cam ios en la forma de las vlvulas producidos por procesos patolgicos. Pese a su ale,amiento de los conceptos conocidos de la patologa general, su conocimiento ayuda a la descripcin y entendimiento ca al de los vicios valvulares. Estos elementos fsico&mecnicos e-plican el vicio valvular y a veces permiten deducir si en vida el defecto se e-presa a como estenosis, insuficiencia o am as. El anlisis aislados de cada mecanismo es o puede ser insuficiente desde un punto de vista de causalidad o de efecto. +o primero porque como veremos ms adelante, un mismo mecanismo puede ser producido por diferentes enfermedades valvulares. +o segundo porque un mismo mecanismo ien puede ocasionar estenosis, insuficiencia o am as, dependiendo de circunstancias muy difciles de precisar post&mortem. En otras pala ras, la mayora de los mecanismos son circunstanciales o facultativos, lo cual de,aremos categorizado entrepar$ntesis al final de la descripcin de cada mecanismo. Por )ltimo, una enfermedad puede llegar a provocar ms de un mecanismo. Para este efecto, un elemento de gran ayuda en la interpretacin del efecto de determinado mecanismo en la vlvula cardaca es la repercusin a nivel del ventrculo o aurcula correspondiente, lo cual revisaremos ms adelante a propsito de la hipertrofia cardaca. #ale se:alar que luego del anlisis de cada uno de los mecanismo hace menos pro a le la e-istencia de una estenosis pura, lo que si es plausi le para el caso de la insuficiencia pura. +os mecanismos fsico&mecnicos ms frecuentes son! i) Dilatacin del anillo: aumento del permetro del anillo por dilatacin, lo cual no significa necesariamente que las comisuras se separen, tal y como ocurre en la aortitis sifiltica .implcito). ii) Calcificacin del anillo: aunque hace alg)n tiempo se le inclua dentro de las valvulopatas =no> vicio valvular, actualmente se le reconoce la capacidad de provocar estenosis valvular, cuestionando el conocido a-ioma de que no e-istan los estenosis valvulares adquiridad de tipo anular .facultativo). iii) Distasis de comisuras: separacin de los velos sigmodeos por dilatacin anular postinflamatoria, la cual alcanza a ser de 1&( mm al e-aminar cuidadosamente la zona de insercin de los velos .implcito). iv) Destruccin de velos: p$rdida de parte o totalidad del velo por necrosis y ulterior desprendimiento, con un catastrfico agrandamiento del orificio y natural incompetencia valvular .implcito). v) Rotura de cuerda tendnea o de m sculo papilar: si ien es cierto no se traduce en un aumento del orificio, tales condiciones ocasionarn de regla una incompetencia proporcional al grado de p$rdida de la capacidad de sost$n, la cual es pasiva cuando nos referimos a la cuerda tendnea, pero activa cuando se trata del m)sculo papilar, ya que para el correcto

funcionamiento de las vlvulas auriculoventriculares se requiere que dicho m)sculo se contraiga para impedir la regurgitacin hacia aurculas durante el sstole ventricular. 7on el propsito de completar el esquema podramos agregar la sola disfuncin del m)sculo papilar .sin rotura) o la malfuncin del miocardio ventricular peripapilar .implcito). vi) Retraccin de velos: se produce una ampliacin del orificio, lo que visto en forma aislada de iera inducir a pensar que estamos en presencia de una insuficiencia valvular. 9in em argo, su com)n coe-istencia con otros mecanismos, tales como rigidez o fusin, dificulta la interpretacin .facultativo). vii) Ri!idez de velos: los delicados velos se engruesan por te,ido con,untivo o calcio, dificultando no solo el cierre sino que tam i$n la apertura valvular, dado que su efecto es la inmovilizacin parcial o total de los velos ante el impulso de la corriente sangunea .facultativo). viii) "usin de velos #comisuras$: sinequias postinflamatorias, lo cual reduce el tama:o del orificio, provocando una estenosis valvular orificial .facultativo). i-) %&struccin del orificio: por trom os firmemente adheridos al endocardio .facultativo). c) 'rocesos: en esta tercera fase del anlisis o deduccin ca e mencionar a la enfermedad que presumi lemente es responsa le del vicio valvular. Entre las que trataremos en la pr-ima clase mencionaremos a la calcificacin artica degenerativa, calcificacin del anillo de la vlvula mitral, degeneracin mi-oide valvular, endcarditis infecciosa y enfermedad reumtica. 2dems, a continuacin reproducimos ta las que analizan en tres columnas las com inaciones ms frecuente de tipo de vicio, mecanismos y procesos patolgicos .ta las 1, ( y 5).

(ipertrofia cardaca.
*anto para el estudio de las repercusiones de las valvulopatas como para el anlisis de la insuficiencia cardaca es importante estudiar esta forma particular de hipertrofia. 9i recordamos la clase de patologa genera de hipertrofia, veremos que la hipertrofia en el sentido amplio de la pala ra es un trastorno del crecimiento, caracterizado por visceromegalia con aumento de la masa protoplasmtica de las c$lulas parenquimatosas del rganos afectado, lo cual puede ser o no acompa:ado de proliferacin celular .simple o num$rica ?hiperplasia@). Aado que el miocardio es en la prctica un te,ido permanente, el aumento de la masa protoplasmtica es a e-pensas de un aumento del tama:o de las fi ras miocrdicas, lo cual con algunas e-cepciones o edece a una so recarga de tra a,o. Es decir, el conocimiento actual situa a la hipertrofia cardaca como una hipertrofia de tipo mecnico, pese a que al da de hoy conocemos que el mismo miocardio produce y li era una hormona que participa indirectamente en la regulacin de la contracti ilidad miocrdica .2BP! =atrial natriuretic peptide>). +uego, en la actualidad y pro a lemente en el futuro veremos que la separacin entre hipertrofias mecnicas y hormonales, incluyendo aqu diversos factores de crecimiento, sern tratadas como un mecanismo mi-to, pese a que veremos que en la mayora de ellos el elementos primario es una demanda mayor de tra a,o. En primer t$rmino, es necesario precisar que hipertrofia cardaca no es sinnimo de insuficiencia cardaca. "as ien, a la hipertrofia cardaca de iera interpretarse en principio como un mecanismo adaptativo ante una demanda de mayor tra a,o, independiente que en cierto momento el corazn sufrir un da:o suficiente que iniciar una insuficiencia cardaca. Por otro lado, y pese a lo anteriormente se:alado, la hipertrofia cardaca es un reconocido factor de riesgo cardiovascular. 1) Definiciones y conceptos: la hipertrofia cardaca se define como una aumento de la masa protoplasmtica de las fi ras miocrdicas de tra a,o. En el e-amen cardaco directo dicha alteracin se e-presa por un aumento de la masa cardaca, a veces acompa:ada de un aumento del tama:o cardaco y del espesor de la pared ventricular o auricular. 2dhiriendo a esta definicin podremos fcilmente separar otras causas de aumento de tama:o del corazn que no implican un aumento del protoplasma, tales como amiloidosis, glucogenosis, edema, miocarditis, etc. () 'esos y medidas: como di,imos ms arri a el corazn pesa hasta 5%% gramos .recordar las variaciones inherentes a la edad y se-o del individuo). Esta simple medida es lo ms consistente para diagnosticar una hipertrofia cardaca, lo cual de iera complementarse con la o servacin microscpica para descartar la e-istencia de seudohipertrofias. 2parte de esta medida, e-isten otras dos que son )tiles para precisar el diagnstico! a) 'eso cardaco diferencial: el peso de las diferentes cmaras se distri uye de la siguiente forma! i) 16'! peso de las aurculas ii) 16'! peso de las paredes li res del ventriculo derecho iii) 56'! peso de las paredes del ventrculo izquierdo, incluyendo el ta ique ventricular

) Criterio de "ulton: i) c) Pared li re de ventrculo derecho C 4' gramos ii) #entrculo izquierdo, incluyendo ta ique C 1D% gramos Etras medidas, tales como tama:o cardaco o espesor de las paredes o tama:o de las cavidades son de utilidad limitada y dependientes de lo primero, que es el aumento de la masa cardaca. 5) 'ato!enia: el estmulo ntimo para el desarrollo de la hipertrofia cardaca es desconocido. 9e sa e s que se produce hipertrofia cardaca luego de un perodo de (&F semanas en que el corazn ha tra a,ado a,o una so recarga de volumen o presin. +a so rcarga de tra a,o producida por condiciones tales como valvulopatas, hipertensin arterial, malformaciones cardacas, entrenamiento fsico, etc., constituyen un estmulo trfico que provoca un aumento en la sntesis de protenas, acompa:ado de diversas alteraciones gen$ticas. En la hipertrofia cardaca no solo hay un aumento del tama:o de las fi ras musculares sino que tam i$n e-iste una modificacin del fenotipo de los miocitos. Por e,emplo, en el ventrculo se ha demostrado la re&e-presin de 2BP, tal y como ocurra durante el desarrollo cardaco. 2dems, algunas protenas de las miofi rillas e-perimentan un cam io desde los tipos adulto hacia aquellos fetales. <inalmente, se ha demostrado la activacin de algunos factores reguladores tempranos .c&fos, c&,un y egr&1), factores de crecimiento .*G<& , 1G<&1, <G<), agentes vasoactivos .agonistas &adren$rgicos, endotelina&1, angiotensina 11), y componentes involucrados en vas de se:alizacin mediada por receptores .receptor 1G<&1, proteinquinasa&1). +os elementos que gatillaran estas alteraciones gen$ticas y fenotpicas son de tipo mecnico y trfico .tales como factores de crecimiento polipeptdicos y agentes vasoactivos). 2hora, dentro de los estmulos mecnicos de e considerarse dos mecanismos fisiolgicos de la reserva cardaca! dilatacin .ley de <ranH&9tarling) y aumento de la contractilidad. a) +ey de <ranH&9tarling! seg)n la estructura molecular del sarcmero, es facil entender que la magnitud de la tensin en la fi ra depende del n)mero de puentes actina&miosina suscepti les de activar durante una estimulacin, lo cual a su vez depende del grado de deslizamiento de la actina y de la miosina. 2l o servar la figura (, es posi le entender como influye la longitud del sarcmero en la intensidad de la contraccin, y como el corazn tra a,a en en la parte ascendente de la curva, siendo capaz de o tener una mayor fuerza contractil elongando sus sarcmeros desde alrededor de ( a (,( m. Esta dilatacin regula un aumento de la fuerza contractil, la cual de e diferenciarse de la dilatacin que o servaremos en individuos con insuficiencia cardaca, la cual se acompa:a de alteraciones degenerativas de las fi ras miocrdicas al punto de acompa:arse de una disminucin de la contractilidad. ) 2umento de la contractilidad por aumento de la resistencia perif$rica! no conocemos de alteraciones morfolgicas asociadas a esta condicin, pese a la e-istencia de fenmenos funcionales que merecen ser revisados en otras asignaturas. En resumen, la mayora de los casos de hipertrofia cardaca son precedidos por un aumento sostenido en la demanda de flu,o sanguneo. Estos estmulos o lesiones provocan un aumento de la sntesis

proteica, con la consiguiente aparicin de nuevas miofi rillas, mitocondrias y sistemas canaliculares correspondientes. El resultado consiste en un aumento en el tama:o de las c$lulas, traducido en un incremento de la masa miocrdica. +os mecanismos fisiolgicos participaran en el corazn del atleta, lo que de e interpretarse casi como una recuperacin de la condicin fsica para la cual est dise:ado el corazn. En cam io, en condiciones patolgicas la situacin de ms comple,a, para lo cual continuaremos esperando luces que e-pliquen la evolucin dismil de la hipertrofia asociada a tales situaciones. Por )ltimo, la dilatacin cardaca en un principio es tongena, regulativa, pero a la larga se acompa:a o es dominada por la dilatacin mioptica, que se acepta que coincide con la aparicin de insuficiencia cardaca, independiente de la longitud de los sarcmeros e ntimamente asociada a lesiones celulares que van desde paratrofias hasta la necrosis. F) )istematizacin: la hipertrofia cardaca se puede clasificar de acuerdo a la patogenia .de volumen o de presin) o la morfologa .conc$ntrica o e-c$ntrica). E,emplos de enfermedades asociadas a diferentes tipos de hipertrofia son! a) (ipertrofia de presin: estenosis artica, hipertensin arterial, coartacin artica. ) (ipertrofia de volumen: insuficiencias valvulares, defectos septales, ductus persistente +a hipertrofia de presin tiene uena concordancia con la hipertrofia conc$ntrica y la de volumen con la e-c$ntrica. 9in em argo, hay dos e-cepciones a reconocer! a) (ipertrofia idiopatica: correspondiente a las miocardiopatas hipertrficas y dilatadas, que si ien se e-presan morfolgicamente como hipertrofias conc$ntricas o e-c$ntricas, respectivamente, no son precedidas por un aumento del volumen de final de distole o de la resistencia perif$rica total. ) (ipertrofia e*c+ntrica por dilatacin mioptica: condicin o servada en las hipertrofias de volumen, pero ms parado,ales en las hipertrofias de presin que comienzan como una hipertrofia conc$ntrica, pero que ,unto con la aparicin de la insuficiencia cardaca e-iste una dilatacin de las paredes cardacas por da:o de las fi ras musculares, coe-istiendo una hipertrofia de presin con una hipertrofia e-c$ntrica. ') Macroscopa: la magnitud de la hipertrofia guarda relacin con las causas! a) 3asta 4%% g! hipertensin pulmonar, cardiopata coronaria dilatada c) 3asta 1.%%% g! insuficiencia artica, miocardiopata hipertrfica +a hipertrofia se divide en dos tipos! hipertrofia conc$ntrica e hipertrofia e-c$ntrica. d) (ipertrofia conc+ntrica: corazn de peso aumentado, tama:o conservado, forma aguzada, elongado, punta ocupada por ventrculo izquierdo, con cavidad ventricular izquierda de forma aguzada, diametro disminudo, con aumento del espesor de la pared ventricular a e-pensas de la cavidad ventricular. ) 3asta I%% g! hipertensin arterial sist$mica, estenosis artica, insuficiencia mitral, miocardiopata

e)

(ipertrofia e*c+ntrica: corazn de peso aumentado, tama:o aumentado, forma redondeada, punta ocupada por ventrculo izquierdo o derecho, dependiendo de la e-istencia o concomitancia de compromiso del ventrculo derecho .por e,emplo, corazn pulmonar crnico), con cavidades afectadas dilatadas, de forma redondeada, con paredes ventriculares que pueden ser de espsor normal o inclusive disminudas. Aado que esta situacin puede ser de mayor comple,idad que la anterior, la determinacin de la cavidad cardaca predominantemente afectada puede requerir realizar el peso diferencial del corazn, esta leci$ndose la magnitud y la importancia relativa del aumento de peso de cada cavidad.

4) Microscopa: aumento del diametro de las fi ras musculares, hasta ;% m. 2dems, c$lulas con n)cleo irregular, hipercromtico. En algunos casos es posi le o servar la concomitancia de reas de hipertrofia con otras de atrofia. *al parado,a e-plica como regresara la hipertrofia a pesos inferiores al del inicio del tratamiento a consecuencia del tratamiento m$dico o quir)rgico de la enfermedad respectiva. ;) Relacin con insuficiencia cardaca: pese a la e-istencia de diversas hiptesis, no e-isten evidencias concluyentes que permitan concluir cual o cuales son las situaciones crticas que e-plican el da:o que ocasiona el comienzo de la insuficiencia cardaca. Es decir, cuales son los cam ios moleculares y estructurales que e-pliquen que un corazn hipertrfico se haga insuficiente. Jna de estas tiene que ver con la profundidad m-ima que puede difundir el o-geno desde el intersticio hacia la fi ra miocrdica, la cual tiene un radio de (% m .cilndro de Krogh). Entonces, si una fi ra so repasa los F% m de diametro est sometida a una hipo-ia en el centro de la misma, provocando cam ios degenerativos y necrticos. Por otro lado, las alteraciones gen$ticas y fenotpicas de la hipertrofia podran generar miofi rillas de menor valor iolgico, tanto por algunos componentes moleculares de tipo fetal como por la formacin de estructuras de disposicin anmala, no funcionantes a igual escala que aquellas de disposicin normal. #alga recordar que las anomalas proteicas no solo estn reducidas al sarcmero, sino que tam i$n a aquellas que tienen que ver con el acoplamiento e-citacin& contraccin, con la produccin de energa o el mane,o del calcio.