Alteraciones Neurologicas de La Miccion

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
ALTERACIONES NEUROLGICAS DE LA MICCIN
SERVICIO PROFESIONAL QUE PRESENTA:
NORMA PATRICIA HERNNDEZ PREZ
PARA OBTENER EL TTULO DE
MDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA
Morelia, Michoacn Agosto del 2007
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
ALTERACIONES NEUROLGICAS DE LA MICCIN
SERVICIO PROFESIONAL QUE PRESENTA:
NORMA PATRICIA HERNNDEZ PREZ
PARA OBTENER EL TTULO DE
MDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA
ASESOR:
MVZ. ESP. NORMA AVILS TORRES
Morelia, Michoacn Agosto del 2007
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dos por el regalo de la vida, por mi familia y por ayudarme a obtener cada uno de mis metas. Sobre todo por que siempre esta con nosotros y nunca nos ha dejado solos. Dedico este triunfo a mi mam Sara Hernndez Prez espero donde te encuentres te sientas orgullosa de mi. Te agradezco todo el apoyo, el amor y la dedicacin, por ser padre, madre y mi amiga incondicional. A mi to Jos Luis por haberme inculcado siempre la importancia de la superacin personal y por que an despus de no tener a mam y no tenerlo a l, sigui apoyndome para poder terminar mi formacin profesional. A mi abuelito Santos Hernndez F por que en el conoc el amor de un padre, por haberme aceptado en su familia como una hija ms. Gracias por su amor, su apoyo y sus bendiciones. A mi abuelita Ma de la Luz, por ser mi segunda madre, por ser mi apoyo, por su fortaleza y ganas de vivir, por que ella me ha enseado a seguir adelante y porque siempre esta conmigo. A mis tos, tas y primos, por su amor y apoyo, por ensearme que la unin familiar es muy importante; agradezco a todos por los momentos buenos y malos que hemos compartido, por que seguimos unidos y apoyndonos.
A Miguel ngel, porque es una parte muy importante en mi vida, por brindarme su amor, comprensin y paciencia, por que ha sido mi apoyo y junto con mi familia me ha dado la fortaleza para seguir adelante. A todos mis amigos entre ellos la Dra. Norma Avils por darme la oportunidad de conocerlos y entrar en su vida, por su apoyo y cario; gracias, por que en ellos encontr el verdadero significado de la amistad y se siempre que podr contar con ellos. A mis profesores por sus enseanzas, por su dedicacin y su apoyo. A todos los quiero mucho y les doy las gracias por que sin ustedes no hubiera podido llegar hasta donde estoy.
La autora del presente trabajo naci el 16 de Diciembre de 1980, en Morelia, Michoacn
Formacin Acadmica
2000-2005 Licenciatura Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo; en la ciudad de Morelia, Michoacn.
1996-1999 Escuela Preparatoria No 5 Melchor Ocampo; en la ciudad de Morelia, Michoacn.
1992-1995 Escuela secundaria federal 1 Jos Mara Morelos; en la ciudad de Morelia, Michoacn.
1986-1992 Escuela Primaria Emiliano Zapata; en la ciudad de Morelia, Michoacn.
CURSOS DE ACTUALIZACIN
Curso de Farmacologa Bsica. Del 4 al 15 de Noviembre del 2002. FMVZ de UMSNH. Morelia, Michoacn.
Curso de Inseminacin Artificial en Bovinos . Comisin Nacional para el Mejoramiento Gentico y la Reproduccin Animal, A. C. Del 8 al 12 de Septiembre del 2003. Ajuchitlan, Quertaro.
Curso de Clnica en perros y gatos. Del 31 de Enero al 15 de Abril del 2005, con duracin de 70 horas. FMVZ de UMSNH. Morelia, Michoacn.
Curso de reconocimiento de las Principales enfermedades Exticas de los Animales, los Sistemas y Planes de Emergencia. Del 29 de Junio al 1 de julio del 2005, con duracin de 24 horas. FMVZ de UMSNH. Morelia, Michoacn.
Curso de Actualizacin en Oftalmologa en Perros y Gatos. FMVZ de UMSNH. Realizado los das 5,6 y 7 de Marzo de 2007, con duracin de 15 horas. Morelia, Michoacn.
Curso de Avances en el Diagnstico y Control de la Mastitis. Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias Biolgicas y
Agropecuarias. Del 27 al 30 de Abril del 2004. Guadalajara, Jalisco.
Curso Internacional Terico Prctico: Diagnstico Avanzado de Mastitis Bovina. Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias Biolgicas y Agropecuarias. Del 4 al 07 de Abril del 2005. Guadalajara, Jalisco.
Taller de Estadstica . Del 2 de Febrero el 8 de Marzo del 2004, con duracin de 100 horas. FMVZ de UMSNH. Morelia, Michoacn.
Taller de Fundamentos de la Ciruga Veterinaria con 108 horas de teora y 63 horas de prctica. Del 2 de Mayo al 8 de Julio del 2005. FMVZ de UMSNH. Morelia, Michoacn.
PARTICIPACIN EN DIFERENTES EVENTOS
Asistencia a la 4 Jornada Mdica AMMVEPE San Luis Clnica Prctica en Pequeas Especies. Del 19 al 22 de Marzo del 2003. Asociacin de Mdicos Veterinarios Especialistas en Pequeas Especies de San Luis Potos, A. C.
Asistencia a la 4 Jornada Mdica AMMVEPE San Luis Clnica Prctica en Pequeas Especies. Del 19 al 22 de Marzo del 2003. Asociacin de Mdicos Veterinarios Especialistas en Pequeas Especies de San Luis Potos, A. C.
Asistencia al seminario Avances en el Diagnstico y Tratamiento de las Principales Dermatopatas en Perros y Gatos. Impartido por Didier Noel Carlotti Doct-Vt, Dip ECVD. Especialidades Virbac, CANIGEN 2007, con duracin de 5 horas. El 23 de Marzo del 2007. Morelia, Michoacn.
Participacin en la Campaa de Vacunacin Antirrabica, Secretaria de Salud. Morelia, Michoacn, Septiembre del 2002.
Participacin como ponente durante el XV Encuentro de Investigacin Veterinaria y Produccin Animal con el tema: Caso Clnico de Pimetra a cuello Abierto en una Perra. UMSNH y Instituto de Investigaciones Agropecarias y Forestales. Morelia Michoacn, Diciembre del 2004.
Participacin como ponente durante el XVI Encuentro de Investigacin Veterinaria y Produccin Animal con el tema: Diagnstico de
Hipotiroidismo en un Perro. UMSNH y FMVZ, realizado el 7 y 8 de Diciembre de 2005, con 22 horas crdito. Morelia Michoacn.
Participacin en el Cuarto Pre-congreso Internacional de Actualizacin Veterinaria. El 11 de Agosto del 2004. Asociacin Mexicana de Mdicos Veterinarios Especialistas en Bovinos, A. C. Morelia Michoacn.
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U.M.N.S.H.
NDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIN.1
ANATOMA DEL TRACTO URINARIO BAJO...4
FISIOLOGA DE LA MICCIN...11
El reflejo de la miccin......12
INERVACIN MOTORA...13
Inervacin somtica...14 Inervacin simptica......15 Inervacin parasimptico..17
INERVACIN SENSORIAL.....19
INTEGRACIN NERVIOSA CENTRAL....20
VEJIGA NEUROGNICA.....21
MICCIN ANMALA....22
La retencin urinaria..23 La incontinencia urinaria...25
Alteraciones Neurolgicas de la Miccin en Perros
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LESIONES EN NEURONA MOTORA SUPERIOR Y NEURONA MOTORA INFERIOR...................................................................................................................28
Alteraciones en neurona motora inferior....30 Alteraciones en neurona motora superior......34 Disinergia del detrusor/uretral..38
EVALUACIN DIAGNSTICA.................40
Anamnesis.....41
Examen Fsico..44
Examen Neurolgico...48
Marcha.....50 Reacciones posturales..52 Postura propioceptiva..................53 Reflejos espinales......54
Miembros plvicos... 55
Reflejo patelar.55 Reflejo de retirada......56
Otros reflejos..59
Reflejo del esfnter anal....59
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Expresin vesical.......61 Reflejo de sacudida del rabo.......62 Reflejo extensor cruzado......63 Reflejo del panculo...64 Clono....65
Pruebas de laboratorio...66
Estudios de diagnstico por imgenes.....67
Radiografas simples..68
Exploracin electrofisiolgica..70
El cistometrograma.......70
La electromiografa....71
Esfinterometra.......72
Prueba del agua helada (Bors).73
TRATAMIENTO..73
Alteraciones en la fase de almacenamiento..80 Alteraciones en la fase de eliminacin...81
CONCLUSIONES......84
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BIBLIOGRAFA..87
NDICE DE FIGURAS
Figura.1. Sistema urinario...4
Figura.2. Interior de la vejiga.............5
Figura.3. Unin ureterovesical...6
Figura.4. Interior de la vejiga.............8
Figura.5. Vejiga urinaria del perro. .10
Figura.6. Inervacin de la vejiga. ....13
Figura.7. El sistema somtico..14
Figura.8. El sistema simptico. ...16
Figura.9. El sistema parasimptico. ...18
Figura.10. Funcin normal de la vejiga y uretra en el proceso de la miccin..19
Figura.11. La informacin de distensin...20
Figuras.12 y 13. Pacientes con lesiones en articulacin lumbosacra y lumbar 5..30 y 31
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Figura .14. La flaccidez de la cola, del ano, y de la vejiga urinaria...33
Figura .15. Radiografa lateral de una fractura-luxacin del sacro caudal...34
Figura .16. Imagen radiogrfica donde se aprecia listesis vertebral a nivel de la primera vrtebra lumbar. ..35
Figura.17. Aproximacin en el diagnstico de los desordenes de la miccin..43
Figura.18. Algoritmo para el diagnstico de las alteraciones de la miccin.47
Figura.19. Postura propioceptiva. ...53
Figura.20. El reflejo patelar...56
Figura.21. El reflejo de retirada57
Figura.22. Prueba del reflejo anal59
Figura.23. Cachorro de Bulldog de 8 semanas de edad agenesia sacrocaudal que ocasiona una dilatacin del esfnter anal...60
Figura.24. Paciente con estranguria por un hipertono del esfnter uretral....61
Figura.25. Paciente politraumatizado con incontinencia urinaria..62
Figura.26. Prueba de reflejo extensor cruzado. ...63
Figura.27. Prueba de reflejo cutneo con aguja hipodrmica..64
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Figura.28. Neuroanatoma del reflejo cutneo del tronco...65
Figura 29. Placa radiogrfica lateral de un perro con neoplasia laminar L2....64
Figura 30. Placa radiogrfica lateral de un perro con fractura espinal en L6...65
Figura 31. Placa radiogrfica lateral de un perro con discoespondilitis L3-L4.65
NDICE DE TABLAS
Tabla 1. Caractersticas y diagnstico de los desordenes que cursan con retencin urinaria..24
Tabla 2. Principales causas de incontinencia urinaria en pequeos animales....27
Tabla 3. Consecuencias de las alteraciones neuromusculares en la miccin...28
Tabla 4. Causas de desordenes micconales. ...40
Tabla 5. Signologa de la miccin anormal. ......46
Tabla 6. Comparacin de los hallazgos neurolgicos comunes en la enfermedad de la NMS y NMI......58
Tabla 7. Planilla para realizar el Examen Neurolgico. ..66
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Tabla 8. Agentes usados para manejar el desorden de miccin en perros y gatos.76
Relajantes del msculo liso.................76 Relajantes msculo-esquelticos..................77 Agentes ansiolticos o tranquilizantes.78 Tratamientos para la atona del detrusor...79
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INTRODUCCIN
En la clnica las alteraciones de la miccin por lesiones neurolgicas en perros son muy frecuentes. Para lograr comprender las alteraciones neurognicas del vaciamiento vesical, es necesario considerar la anatoma y la neurofisiologa de esta compleja funcin del organismo.
La miccin es la reaccin a la distensin progresiva de la vejiga e implica la expulsin coordinada de su contenido. Se refiere al proceso de almacenamiento pasivo, eliminacin activa y peridica de la orina, de tal manera que la miccin se efecte en el tiempo y lugar adecuado (Santoscoy, 2006).
El reflejo de la miccin es una integracin compleja de las vas simpticas, somticas y parasimpticas que se extienden desde los segmentos medulares. La teora convencional, el sistema simptico (adrenrgico) funciona como antagonista del sistema parasimptico (colinrgico) (Santoscoy, 2006).
La inervacin de la vejiga sta dada por el nervio plvico que provee inervacin parasimptica, se origina de los segmentos medulares sacros S1-S3, esta actividad prevalece en la fase de vaciado inerva el msculo detrusor (msculo liso de la vejiga) provocando contraccin para ayudar al vaciado completo de la vejiga.
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El nervio pudendo (inervacin somtica) tambin esta involucrado en la fase de vaciado, este se origina de los segmentos sacros, proporcionando control voluntario en el esfnter uretral externo; as como en la relajacin de la musculatura plvica y el inicio de la presin abdominal los cuales facilitan el vaciado.
La inervacin simptica esta determinada por el nervio hipogstrico el cual se origina de los segmentos medulares lumbares (L1-L4), y prevalece en la fase de llenado, provee inervacin -adrenrgica al msculo liso provocando relajacin cuando es estimulado y -adrenrgica al esfnter interno funcional produciendo contraccin, realizndose as la continencia de la orina.
Las alteraciones de la miccin se clasifican de acuerdo a su etiopatogenia, en esta clasificacin se encuentran los trastornos de la miccin neurognicos y no neurognicos. Los trastornos por lesiones neurognicos son ocasionados por afecciones en la columna vertebral desde los segmentos medulares toracolumbar neurona motora superior (NMS) o los segmentos medulares lumbosacros neurona motora inferior (NMI). Las causas ms comunes son los traumatismos, procesos degenerativos, protusiones discales, neoplasias, cirugas y algunas enfermedades infecciosas como el moquillo, la toxoplasmosis y la peritonitis infecciosa.
Tambin se clasifican de acuerdo a la fase de emisin. La alteracin durante la fase de almacenamiento determina la presentacin de incontinencia, mientras que la incapacidad de la eliminacin condiciona retencin, disuria e incremento en el volumen residual. Es importante diferenciar la incontinencia y la retencin urinaria de otras alteraciones de la miccin como poliuria, disuria, oliguria y estranguria.
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Las causas ms frecuentes de incontinencia se deben a la hiperreflexia del detrusor y a un mecanismo incompetente del esfnter uretral. La incapacidad de vaciar por completo la vejiga puede ser secundaria a: I) alteracin de la funcin contrctil del msculo detrusor, II) resistencia anormal a la salida de la orina, III) la presencia de las dos anteriores (Santoscoy, 2006).
El mdico veterinario tiene que hacer frente a muchos retos diagnsticos y teraputicos en la prctica de la clnica diaria y la herramienta diagnstica ms importante que poseen es la capacidad para obtener una historia clnica completa, realizar un examen fsico detallado y realizar estudios de laboratorio e imagenologa especficas; tiles para la evaluacin de paciente y corroborar un diagnstico (Del ngel, 2000).
Cuando esta informacin se interpreta de manera correcta, es la base de un plan diagnstico y teraputico lgicos, sin embargo, si la historia clnica o el examen fsico se efecta de manera descuidada, el clnico puede desviarse del problema y del diagnstico apropiado (Del ngel, 2000). Si las alteraciones de la miccin no son manejadas correctamente, es posible el desarrollo de complicaciones de mayores consecuencias que la enfermedad neurolgica que les dio origen.
En el presente trabajo se describe la anatoma y neurofisiologa de la vejiga urinaria, as como sus principales afecciones y desordenes miccionales que estas provocan. Adems mencionaremos los mtodos ms utilizados para la obtencin de su diagnstico y el tratamiento utilizado para cada una de estas afecciones.
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ANATOMA DEL TRACTO URINARIO BAJO
Durante la formacin de la orina, el lquido tubular fluye a lo largo de los tbulos de la nefrona a causa de un gradiente de presin hidrosttica que existe entre la cpsula de Bowman y la pelvis renal. En la pelvis renal la presin hidrosttica es muy baja (Swenson y Recee, 1999).
El urter es la porcin estrecha del conducto excretorio del rin, es un tubo muscular de msculo liso, por cuyo interior circula la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga (figura 1) (Frandson, 1984; Sisson y Grossman, 1981).
Rin
Urter Vejiga Uretra
Figura 1. Sistema urinario. Los fluidos son procesados en los riones, los productos de desecho y el agua (la orina) pasan a lo largo de un par de tbulos, los urteres y la vejiga, donde se acumulan. La orina deja el cuerpo a travs de la uretra (UPMC, 2005).
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Cada uno se extiende caudalmente hasta su desembocadura vesical, en la zona conocida como trgono (figura 2).
Vrtice
Orificio uretral interno Vlvula vesical Trgono vesical
Orificio del urter
Urter
Figura 2. Interior de la vejiga (Wikipedia, 2007)
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La forma de entrar oblicuamente por la pared de la vejiga explica que funcione como una vlvula, para evitar que el lquido refluya hacia el rin (figura 3) (Frandson, 1984; Swenson y Recee, 1999).
Figura 3. Unin ureterovesical (entrada del urter a la vejiga urinaria). Debido al paso oblicuo del urter por la pared de la vejiga, este se ocluye cuando aumenta la presin causada por acumulacin de orina (flecha). 1. Urter; 2. Lumen de la vejiga; 3. Pared de la vejiga; 4. Cuello de la vejiga. El esfnter externo esta justo despus del cuello de la vejiga (Swenson y Recee, 1999).
La pared del urter se compone de tres tnicas. La fibrosa, o tnica adventicia externa, contienen numerosas fibras elsticas. La tnica muscular consta de dos capas la interna, que se compone de fibras longitudinales, con un estrato de fibras circulares entre ambas. La membrana mucosa esta cubierta de epitelio de transicin; en los ocho a doce primeros centmetros del urter se encuentran glndulas parecidas a las de la pelvis renal.
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La irrigacin deriva de las arterias renal, espermtica interna y umbilical. Los nervios proceden de los plexos solar y pelviano; existen muchos ganglios minsculos (Sisson y Grossman, 1981).
La vejiga urinaria es un rgano musculoso hueco, conformada principalmente por una serie de fibras musculares lisas interdigitadas conocidas en conjunto como msculo detrusor (Fenner, 1996; Pellegrino, 2003); es de tamao y posicin variable en relacin con su contenido de orina (Swenson y Recee, 1999). Al estar vaca y en contraccin, es un rgano en forma de pera, con paredes gruesas, asentado en el fondo de la pelvis. Al llenarse paulatinamente de orina, el grueso de la pared disminuye, en tanto todo el rgano se desplaza en sentido craneal ocupando parte de la cavidad abdominal ventral (Frandson, 1984; Sisson y Grossman, 1981). El peritoneo cubre una superficie variable de la parte craneal, tambin en relacin con lo llena que este la cavidad. La porcin caudal esta cubierta de la plvica (Frandson, 1984).
En la vejiga urinaria se distingue; un vrtice, un cuerpo y un cuello (Evans y De la Hunta, 2002). La extremidad redondeada en la porcin craneal se denomina vrtice; en su centro existe una masa de tejido cicatrizal que es un vestigio del uraco, conducto (que en el feto establece la conexin entre la vejiga y la alantoides). La porcin media o cuerpo es redondeada y algo aplanada dorsoventralmente, excepto cuando est distendida. Presenta dos caras, dorsal y ventral, la primera pronunciadamente convexa, sobre todo en su parte posterior delante de la entrada de los urteres. La extremidad estrecha caudal, el cuello, se une con la uretra; el msculo se dispone en forma circular, con lo que forma un esfnter que regula voluntariamente el paso de la orina de la vejiga a uretra (figura 4) (Frandson, 1984; Sisson y Grossman, 1981).
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VRTICE
CUERPO
CUELLO
Figura 4. Interior de la vejiga (Nucleus, 2007).
Los desplazamientos de la vejiga estn limitados principalmente por tres pliegues peritoneales denominados ligamento medio y laterales. El ligamento medio, es un pliegue triangular medio, formado por la reflexin del peritoneo desde la cara ventral de la vejiga sobre la pared ventral de la pelvis y del abdomen contienen su porcin posterior fibras elsticas y musculares. Los ligamentos laterales se extienden desde las superficies laterales de la vejiga hasta las paredes laterales de la pelvis, proporciona un recubrimiento de grasa para el urter y arteria umbilical. La parte posterior de la vejiga tiene una posicin fija definida, en tanto que su parte anterior es movible (Evans y De la Hunta, 2002; Sisson y Grossman, 1981).
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La irrigacin proviene principalmente de la pudenda interna, algunas ramas proceden de las arterias obturatriz y umbilical.
Las venas desembocan principalmente en las venas pudendas internas. Los vasos linfticos forman plexos en la parte posterior y forman plexos en ambas caras de la capa muscular y afluyen a los ganglios iliacos internos y lumbares.
Los nervios de los plexos pelvianos (simptico y ramas ventrales del tercer y cuarto nervios sacros). Forman en la submucosa un plexo que presenta ganglios microscpicos (Sisson y Grossman, 1981; Evans y De la Hunta, 2002).
El urter, la vejiga y la uretra, estn revestidos de epitelio de transicin, til por la facilidad con que se distiende. Si esos rganos estn vacos, su luz es reducida, las paredes son gruesas y las clulas de revestimiento epitelial se superponen en gruesa estratificacin. Por otra parte, al distenderse uno de esos rganos, su luz se dilata, las paredes pierden grosor y la estratificacin epitelial es paralelamente ms fina. Por este motivo se llama a este tejido epitelio de transicin. Entre ste y el msculo liso hay una cantidad variable de tejido conectivo que forma la llamada lmina propia. Todava se descubre mas tejido conectivo sobre las fibras circulares y longitudinales del msculo liso. Esta capa externa de tejido conectivo o adventicia, se descubre de peritoneo en la cpula vesical (Frandson, 1984; Nyland y Molton, 2004).
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En las hembras, el cuello y cuerpo uterino yacen inmediatamente dorsales a la vejiga. En el macho el colon descendente ocupa esta posicin, la prstata rodea la uretra proximal y el cuello de la vejiga, en el macho. La vejiga limita cranealmente con el intestino delgado. La regin vesical est rodeada por grasa (Nyland y Molton, 2004). La uretra plvica se extiende desde la vejiga al arco isquitico. En el macho desembocan en sta porcin los conductos deferentes, as como los propios de las glndulas sexuales accesorias.
La uretra est rodeada de msculo uretral estriado, continuacin en cierta manera del msculo bulbocavernoso que parcialmente rodea la pars spongiosa (uretra peniana) (figura 5). Entre el epitelio de revestimiento y el msculo circundante, un plexo venoso forma tejido cavernoso; alrededor de la uretra peniana ese tejido cavernoso muy desarrollado, toma el nombre de hbeas spongiososum penis (Frandson, 1984).
Vejiga
Urter Vescula seminal
Conducto deferente Prstata Msculo uretral
Figura 5. Vejiga urinaria del perro (Costa, 2007; Sisson y Grossman, 1981).
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FISIOLOGIA DE LA MICCIN
La miccin emisin de la orina del cuerpo es un proceso fisiolgico de almacenamiento pasivo y evacuacin activa de la orina (Chew y Dibartola, 1988; Garver, 2000; Ling, 1996). Suele cumplirse mediante la actividad de la musculatura lisa controlada por el sistema nervioso, que coordina las actividades autnomas y somticas aferentes y eferentes de la vejiga, uretra proximal y esfnter externo. Sin embargo, la miccin es un acto consiente que esta sujeto a un alto grado de control voluntario (Del ngel, 1998; Lees, 1981; Del ngel, 2000; Fenner, 1996).
La continencia es la condicin normal de almacenar orina en la vejiga mientras sta se llena. La continencia depende de la tensin ejercida en forma pasiva por los componentes elsticos de la mucosa y por el tono continuo del msculo del esfnter externo formado por el msculo uretral el cual es estriado y el cierre del cuello de la vejiga, al cual refuerza tejido elstico (Swenson y Recee, 1999; Fenner, 1996; Pellegrino, 2003).
La poliuria se refiere al gasto urinario aumentado, oliguria significa gasto disminuido y anuria describe la ausencia de gasto urinario. Disuria es el trmino utilizado para describir la miccin difcil o dolorosa. La estranguria es la descarga lenta de orina, por goteo y dolorosa causada por espasmo de la uretra y vesical (Swenson y Recee, 1999).
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El reflejo de la miccin.
La integracin del llenado, almacenamiento y contraccin de la vejiga, con contraccin y posterior relajacin de los esfnteres, constituye el reflejo de la miccin (Oliver, et al, 2003; Fenner, 1996). La vejiga y la uretra constituyen una sola unidad funcional. El cuerpo y el fondo de la vejiga forman un reservorio donde la orina se acumula gradualmente a medida que es producida (Del ngel, 1998; Lees, 1981; Ling, 1996).
La orina va desde los riones a la vejiga a travs de los urteres. Mediante movimientos peristlticos, la orina entra en la vejiga a pequeos chorros. Se evita el reflujo vesiculouretral gracias al trayecto que el urter tiene en la pared de la vejiga y que forma una vlvula. Las espirales del detrusor refuerzan este efecto de la vlvula (Oliver, et al, 2003; Ling, 1996).
El cuello de la vejiga y la uretra constituyen el tracto de salida por el cual la orina puede ser emitida en ocasiones apropiadas. El ciclo de la miccin consiste en la alternancia de las fases de almacenamiento y emisin, durante las cuales la vejiga y la uretra siempre funcionan en total coordinacin (Del ngel, 1998; Lees, 1981).
Cualquier proceso patolgico que interrumpa o altere las rutas neurales que conectan los arcos reflejos puede causar cierta forma de disfuncin neurolgica de la miccin (Fenner, 1996; Ling, 1996).
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INERVACIN MOTORA
La inervacin motora eferente del tracto urinario bajo tiene contribuciones del sistema nervioso somtico, simptico y parasimptico (figura 6).
L1-L4
S1-S3
NERVIO PLVICO NERVIO HIPOGSTRICO
NERVIO PUDENDO
-adrenrgico
-adrenergico
Colinrgico
Figura 6. Inervacin de la vejiga. Inervacin vesical motora: El somtico (pudendo controla el tono del esfnter externo. El hipogstrico (simptico) favorece el llenado inhibiendo la contraccin (adrenrgico) e incrementando el tono (adrenrgico) del esfnter interno. El nervio plvico (parasimptico) estimula la contraccin del detrusor (Santoscoy, 2006).
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Inervacin somtica
La inervacin somtica esta dada a travs del nervio pudendo que se origina de los segmentos vertebrales sacros S1-S3, provee control voluntario sobre el esfnter uretral externo (Alanis, 1988; Ling, 1996) y la musculatura perineal incluyendo el esfnter anal, la vulva y el prepucio (figura 7) (Santoscoy, 2006; Graver, 2000; Chrisman, 1980). El esfnter uretral interno se localiza en la porcin media de la uretra femenina y en la porcin membranosa de la uretra masculina.
Encfalo
NERVIO PUDENDO
Ach (nicotinico)
Msculo esqueltico periuretral
Figura 7. El sistema somtico afecta al msculo estriado periuretral a travs del nervio pudendo. Los nervios somticos eferentes liberan acetilcolina (Ach) que acta sobre los receptores nicotnicos de acetilcolina causando la contraccin de la musculatura esqueltica que rodea la uretra, aumentando la presin y manteniendo la continencia urinaria (Gregory, 1999; Alanis, 1988).
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La estimulacin del nervio pudendo ocasiona la contraccin del msculo estriado del esfnter uretral externo. Esta contraccin se encuentra bajo el control consiente, las otras funciones somticas bajo el control consiente son relajacin de la musculatura plvica y el inicio de la presin abdominal, que facilitan el vaciamiento de la vejiga urinaria (Graver, 2000).
Inervacin simptica
La inervacin simptica tienen un papel primordial en la fase de llenado (Fenner, 1996; Pellegrino, 2003) se origina del segmento lumbar (L1-L4 en el perro; y L2-L5 en el gato) (Santoscoy, 2006, Alanis, 1988); las neuronas preganglionares de la mdula espinal lumbar (L1-L4) se extienden a travs del nervio hipogstrico hasta el ganglio mesentrico caudal y tienen una sinapsis con las neuronas posganglionares que llegan hasta el msculo liso de la vejiga (Chew y Dibartola, 1988; Santoscoy, 2006; Graver, 2000).
El nervio hipogstrico provee inervacin adrenrgica a la vejiga y al esfnter uretral interno, pero tambin enva colaterales el ganglio plvico, por lo que la transmisin es colinrgica en los ganglios pero adrenrgica en la vejiga (Chew y Dibartola, 1988). Las neuronas posganglionares que alcanzan el cuerpo de la vejiga terminan principalmente en receptores -adrenrgicos y cuando son estimulados producen la relajacin del msculo detrusor lo que facilita el llenado (Santoscoy, 2006; Chew y Dibartola, 1988; Fenner, 1996; Pellegrino, 2003).
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Las neuronas posganglionares que inervan a las fibras del msculo liso en el trgono vesical y uretra tienen funcin -adrenrgica (Pellegrino, 2003); su estimulacin del esfnter uretral interno funcional, de este modo se facilita el llenado y se mantiene la continencia (Graver, 2000; Chew y Dibartola, 1988; Alanis, 1988; Fenner, 1996). Los receptores -adrenrgicos tambin tienen un efecto modulador sobre el esfnter externo (Graver, 2000). Los colaterales enviados al ganglio plvico aparentemente tienen la finalidad de inhibir la actividad del parasimptico (constriccin del detrusor) durante la fase de llenado vesical (figura 8). Durante la fase de llenado, los receptores de presin en el msculo detrusor son estimulados progresivamente hasta que se alcanza el umbral de la capacidad de la vejiga y los impulsos aferentes son transmitidos al cordn espinal sacro.
L1-L4 (perro), L2-15 (gato)
Encfalo
Cadena ganglionar mesentrica caudal Ach (nicotnico)
NERVIO HIPOGSTRICO -adrenrgico contraccin de la musculatura lisa Aumento de la resistencia al flujo uretral y continencia
-adrenrgico relajacin de la musculatura lisa y llenado de la vejiga
Figura 8. El sistema simptico. La estimulacin de las fibras nerviosas simpticas posganglionares libera norepinefrina que acta con los receptores -adrenrgicos de todo el msculo detrusor (mediando la relajacin de la musculatura lisa) y en los receptores -adrenrgicos de la musculatura lisa uretral y el trgono vesical (causando la contraccin de la musculatura lisa y manteniendo la presin uretral por encima de la presin intravesical) (Gregory, 1999; Alanis, 1988).
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Los impulsos ascienden de la mdula espinal, va el tracto espinoreticular hasta el puente del sistema reticular activador mesenceflico donde una respuesta al detrusor es integrada y descienden descargas motoras eferentes va el tracto retculo espinal a el ncleo parasimptico sacro. Los impulsos motores de la va del nervio plvico despolarizan las fibras del msculo detrusor (parasimpticas/aceticolina) y el msculo detrusor se contrae. La onda de despolarizacin y contraccin se dispersa a travs del msculo detrusor va uniones apretadas (Alanis, 1988).
Inervacin parasimptica
La inervacin parasimptica se origina de los segmentos sacros S1-S3, formando el nervio y ganglio plvico (Santoscoy, 2006; Pellegrino, 2003) teniendo un papel primordial durante la fase de vaciado de la miccin (Fenner, 1996). Las neuronas preganglionares de la mdula espinal sacra se extienden a travs del nervio plvico para producir una sinapsis con las neuronas posganglionares cerca de la pared vesical, inervando el msculo liso de la vejiga (Chew y Dibartola, 1988; Pellegrino, 2003).
Con la estimulacin del nervio plvico que aumenta la despolarizacin de las fibras marcapasos a travs de todo el msculo detrusor, la resultante diseminacin de la excitacin de las fibras musculares adyacentes a travs de las uniones hermticas de las clulas del msculo liso conduce a la contraccin del msculo detrusor (Graver, 2000; Fenner, 1996).
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El parasimptico provee neurotransmisin colingica en las terminaciones pre y posganglionares, al ser estimuladas provocan contraccin del detrusor (figura 9) (Chew y Dibartola, 1988; Santoscoy, 2006).
Encfalo
S1 - S3
NERVIO PLVICO
Plexo plvico Ach (nicotnico)
Ach (muscarnico) MUSCULO DETRUSOR Contraccin y vaciado de la vejiga Receptores de estiramiento de la pared vesical
Figura 9. El sistema parasimptico. La acetilcolina (Ach), liberada de las terminaciones nerviosas parasimpticas posganglionares, estimula los receptores muscarnicos del msculo detrusor para causar la contraccin de la vejiga (Gregory, 1999; Alanis, 1988).
La regulacin de los componentes musculares del tracto de salida, en combinacin con la contraccin del detrusor, produce un flujo urinario que debe mantenerse hasta que la vejiga se vace por completo. En esta fase la actividad del detrusor cesa y vuelve a prevalecer la fase de almacenamiento (Del ngel, 1998; Ling, 1996).
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INERVACIN SENSORIAL
La inervacin sensoria (aferente) del tracto urinario bajo permite detectar, a travs del nervio plvico la pltora vesical por medio de los receptores ubicados en la pared de la vejiga y disparar el estmulo inicial para la miccin. Adems existen terminaciones nerviosas en la submucosa de la vejiga que solo responden a la sobredistencin y que probablemente acten tambin como receptores dolorosos. Estos receptores proyectan los estmulos a los segmentos lumbares y sacros a travs de los nervios hipogstrico y plvico (figura 10). La va aferente de la uretra detecta flujo, distencin y dolor, lo que trasmite al segmento sacro por medio del nervio pudendo (Santoscoy, 2006; Pellegrino, 2003).
Figura 10. Funcin normal de la vejiga y uretra en el proceso de la miccin. Inervacin sensoria: Los receptores de tensin envan informacin de distensin por medio del plvico. Los receptores de sobredistensin (dolor) envan informacin a travs del plvico y del hipogstrico. El pudendo enva informacin de tensin, flujo y dolor desde el esfnter externo y uretra (Santoscoy, 2006; Lane, 2003).
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INTEGRACIN NERVIOSA CENTRAL
Cerebelo inhibicin L1 L4 S1 S3
Nervio pudendo
Corteza
miccin voluntaria hbitos aprendidos
Nervio plvico
Nervio plvico
Puente
Centro de la miccin Integracin
Nervio hipogstrico
Figura 11. La informacin de distensin viaja por los tractos ascendentes hasta el centro de la miccin que coordinar la relajacin del esfnter y la contraccin del detrusor, sin embargo esto esta modulado por la corteza cerebral donde se determina si el lugar y el tiempo son los adecuados para efectuar la miccin; el cerebelo acta reforzando los estmulos inhibitorios. La seal de miccin baja por el tracto retculo espinal y en este momento se mezclan actos voluntarios permitiendo la emisin de la orina (Santoscoy, 2006).
Cuando los receptores de la pared vesical son estimulados por la pltora, se enva esta seal al tallo cerebral. En este lugar y con la contribucin de la corteza (control voluntario aprendido) y del cerebelo se determina seal de miccin o de continencia. La informacin de miccin viaja a travs del tracto retculoespinal hasta el ncleo sacro y de aqu al nervio plvico (Santoscoy, 2006; Pellegrino, 2003; Chrisman, 1980).
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La iniciacin voluntaria de la miccin incluye la contraccin de los msculos abdominales y la relajacin de los msculos perineales. A esto se le aade la seal del parasimptico (plvico) hacia los receptores muscarnicos de la vejiga, lo que provoca la contraccin coordinada del detrusor; sta se ve facilitada por la rpida transmisin del impulso nervioso a travs del intersticio y por las conexiones intercelulares (figura 11) (Santoscoy, 2006).
VEJIGA NEURGENICA
La vejiga neurognica consiste en la prdida del funcionamiento normal de la vejiga provocado por lesiones de una parte del sistema nervioso. Este dao puede ser originado por una enfermedad, una herida, o un defecto de nacimiento que afecta al cerebro, la mdula espinal o los nervios que se dirigen hacia la vejiga, su orificio de salida o esfnter (la abertura de la vejiga hacia el interior de la uretra) o ambas. Una vejiga neurognica puede ser de baja actividad (hipotnica), siendo incapaz de contraerse y de vaciarse bien, o puede ser hiperactiva (espstica), vacindose entonces por reflejos incontrolados (MSD, 2005).
Los msculos y los nervios del sistema urinario trabajan juntos para contener la orina en la vejiga y vaciarla en el momento apropiado. Los nervios llevan mensajes de la vejiga al cerebro y del cerebro a los msculos de la vejiga para decirles cuando deben contraerse o relajarse. En la vejiga neurognica, los nervios que supuestamente llevan estos mensajes no funcionan adecuadamente. Los siguientes problemas a menudo se asocian con la vejiga neurognica:
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Escape de orina. El escape de orina ocurre con frecuencia cuando los msculos que contienen la orina no reciben el mensaje correcto.
Retencin de orina. La retencin de orina con frecuencia se produce si los msculos que contienen la orina no reciben el mensaje de que es el momento de vaciarla.
Dao a los diminutos vasos sanguneos del rin. Esto sucede a menudo si la vejiga se llena demasiado y la orina se acumula en los riones, causando presin adicional.
Infeccin de la vejiga o de los urteres. Ocurre debido a la retencin prolongada de la orina antes de eliminarla (University of Virginia 2007).
MICCIN ANMALA
Los desrdenes de la miccin son a menudo clasificados como neurognicos o no neurognicos; sin embargo tambin pueden clasificarse de acuerdo con la fase del ciclo de la miccin que esta afectada, (Forrester y Dyner, 2003; Lees, 1981; Del ngel, 1998) esta clasificacin es til en la clnica porque los signos que presentan los animales con trastornos de la miccin concuerdan con la fase la miccin (Lees, 1981).
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Los trastornos de la fase de emisin; suelen caracterizarse porque ocurre cierto grado de retencin urinaria, estranguria, disuria, e incontinencia excesiva (Forrester, y Dyner, 2003; Lane, 2003). Los animales pueden tener un chorro de orina atenuado o interrumpido, o estos pueden esforzarse por perodos prolongados, eliminando poca o nada de orina. La caracterstica de la retencin de orina es que existe una vejiga urinaria distendida, usualmente palpable en el examen fsico. Los animales con retencin urinaria severa o aguda tambin pueden estar azotmicos y urmicos, llevando esto a un estado de anorexia, letargia, o vmito (Fisher y Lane, 2003).
Los desordenes de almacenamiento; estn caracterizados por prdida involuntaria en pequeas cantidades de orina (incontinencia urinaria) con un tamao de la vejiga de pequea a normal (Lees, 1981; Del ngel, 1998; Lane, 1999; Graver, 2000; Del ngel, 2000). Es reportada algunas veces una prdida continua de orina, con desrdenes anatmicos o con incapacidad uretral severa. Por el contrario, los animales afectados usualmente aparecen sanos y eliminan orina normalmente (Fisher y Lane, 2003).
Retencin urinaria. La retencin urinaria puede definirse como el vaciado incompleto de la vejiga; el volumen residual (volumen remanente en la vejiga despus de la miccin) se mantiene en el rango de 0.2 a 0.4 ml/kg en el perro sano, usualmente no es mayor a 10 ml en total. El volumen residual en los gatos no es conocido, pero se cree que puede ser similar (Santoscoy, 2006; Graver, 2000). Aunque se determina como retencin cualquier volumen mayor de orina, esto no es difcil de diagnosticar, ya que la mayora de los animales afectados mantienen volmenes suficientes y por palpacin se puede detectar que la vejiga esta distendida. La falla en el total vaciamiento de la vejiga se puede atribuir a:
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I) Alteracin de la funcin contrctil del msculo detrusor (hipocontractilidad de la vejiga, atona del detrusor o arreflexia del detrusor). II) Resistencia inapropiada al vaciamiento (espasticidad del esfnter, obstruccin anatmica, estructural o funcional de la uretra. III) Las dos anteriores (tabla 1) (Fisher y Lane, 2003; Santoscoy, 2006).
TABLA 1. CARACTERSTICAS Y DIAGNSTICO DE LOS DESORDENES QUE CURSAN CON RETENCIN URINARIA Desorden Lesiones de la mdula espinal (neurona motora baja) Caractersticas de exprimir o vaciar; Mtodos de diagnstico neurolgico; mielografa, reflejos epidurografa, tomografa, o imagen de dolor resonancia magntica. sacra Vejiga distendida y flcida; vejiga fcil Examen genitoanales deprimidos;
lumbosacral; incontinencia posible por exceso; infeccin secundaria del tracto urinario. Lesiones de la mdula espinal Vejiga distendida y firme; vejiga que no Examen neurolgico, mielografa,
suprasacral (neurona motora superior)
es fcil de exprimir o vaciar; posible epidurografa, tomografa, o imagen de vaciamiento incompleto; dficits en la resonancia magntica. forma de caminar y propiocepcin; infeccin secundaria del tracto urinario.
Atona del detrusor primaria
Causada por sobredistensin, debilidad Observacin, medicin del volumen muscular, drogas; vejiga distendida, residual chorro de orina dbil o infeccin secundaria del tracto urinario. de orina; respuesta al ausente; tratamiento; cistometra.
Obstruccin uretral anatmica
Causada
por
urolitos,
neoplasia, Cateterizacin uretral, cistouretrografa
cogulos sanguneos, tapones uretrales de contraste. (gatos); disuria y estranguria; posible hematuria; cateterizacin uretral difcil; infeccin secundaria del tracto urinario. Obstruccin urinaria funcional Usualmente en perros y gatos machos; Exclusin de causas anatmicas o idioptico distendida, cateterizacin o causado por irritacin neurognicas; respuesta al tratamiento difcil; uretral. fcil; el uretral o obstruccin previa; vejiga con - antagonistas, perfil de presin expresin uretral
vaciamiento puede ser iniciado, luego interrumpido; infeccin secundaria del tracto urinario.
(Fisher y Lane, 2003).
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La alteracin en la contractilidad de la vejiga puede deberse a la presencia de masas en el tejido. En este caso la anomala es secundaria a una disfuncin anatmica o estructural; tambin puede presentarse la hipocontractilidad cuando el msculo detrusor es reemplazado por tejido inflamatorio o fibroso, aunque la semiologa incluye a la retencin, es mucho mas frecuente que se presente poliuria debido a la poca capacidad por parte de la vejiga de acumular orina (Santoscoy, 2006; Oliver et al, 2003).
Una causa de lo anterior se presenta cuando la pared de la vejiga se sobredistiende por tiempo prolongado, en forma secundaria, las uniones intercelulares se ven afectadas por lo que el msculo no ser responsivo, si la sobredistencin no se revierte en 1 o 2 semanas, se presentar la fibrosis del msculo, lo que permanentemente alterar la funcin del detrusor (Santoscoy, 2006; Oliver et al, 2003).
La retencin urinaria ocasionada por una alteracin neurolgica raramente se presenta en forma nica, por lo tanto los pacientes muestran otros signos de neuropata que pueden ser detectados por un cuidadoso examen neurolgico (Santoscoy, 2006).
Incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria se define como el escape involuntario de orina durante la fase de almacenamiento (Ling, 1996). Es un signo de presentacin frecuente en la clnica de pequeos animales y a menudo causa molestias tanto al propietario como al animal afectado. Los propietarios deben soportar las manchas en los muebles y el olor constante as como que su mascota est generalmente sana pero sea antisocial, mientras que el animal afectado tal vez
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reciba reprimiendas por algo que no pueda controlar, adems de sufrir incomodidad de una infeccin asociada del tracto urinario o una inflamacin de los genitales externos. En una parte de los casos la incontinencia lleva en ltima instancia a la eutanasia del animal (Gregory, 1999).
Las lesiones anteriores al puente cerebral, normalmente no eliminan la miccin pero afectan el control voluntario de la misma. Se puede presentar incontinencia sbita (urgencia) o miccin involuntaria. En la incontinencia sbita el animal afectado se da cuenta de que va orinar, sin embargo no puede detener la miccin; es frecuente en estos casos la presencia de nocturia.
En la miccin inconsciente no existe ninguna concientizacin del evento y la miccin ocurre en el momento en el que se ha alcanzado la capacidad mxima de la vejiga. En estos casos es comn que el detrusor desarrolle hiperreflexia por lo que se observa miccin frecuente en volmenes pequeos, la frecuencia es similar tanto de da como de noche (Santoscoy, 2006).
La eliminacin normal requiere una contraccin completa y vaciado de la vejiga urinaria junto con la relajacin pasiva de la salida uretral. La falla de coordinacin entre la contraccin de la vejiga y la relajacin uretral tambin han sido descritas (disinergia detrusor- uretral); sin embargo, un diagnstico definitivo de este patrn de obstruccin funcional es difcil de hacer en pequeos animales (Fisher y Lane, 2003).
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En la clnica de pequeos animales la incontinencia urinaria afecta principalmente a los perros, especialmente las hembras. Una amplia variedad de afecciones pueden dar lugar a incontinencia urinaria en el perro (tabla 2).
TABLA 2. PRINCIPALES CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA EN PEQUEOS ANIMALES

Trastorno Caracterstica 1. Incontinencia intensa o continua 2. Vejiga no distendida 3. Afectado desde el nacimiento 1. Incontinencia urinaria 2. Vejiga no distendida 3. Neurolgicamente intacto Tratamiento 1. Intervencin quirrgica 2. Trate la infeccin del tracto urinario 3. alfa agonistas 1. Ensayo con alfa-agonistas 2. Administracin concurrente de hormona reproductora 3. Reconstruccin quirrgica? 1. Trate la infeccin del tracto urinario u otra causa subyacente 2. Oxibutinina/propantelina 1. Trate la infeccin del tracto urinario 2. Alfa agonistas 3. Sustitucin de hormona reproductora 1. Alivie la obstruccin 2. Mantenga la vejiga vaca 3. Asegure el flujo de orina 1. Ensayo con colinrgicos
Urteres ectpicos Incompetencia/hipoplasia uretral congnita
1. Goteo de orina intermitente Disfuncin de almacenamiento 2. Polaquiuria de la vejiga urinaria 3. Vejiga no distendida 1. 2. 3. 4. 5. por Animal castrado viejo Vejiga no distendida Neurolgicamente sano Incontinencia intermitente en reposo Vaciamiento voluntario normal
Incompetencia uretral
Incontinencia paradjica/incontinencia rebosamiento
1. Vejiga urinaria distendida 2. Goteo de orina 3. disuria, estranguria Goteo de orina intermitente Vejiga no distendida Frecuente anisocoria Leucemia felina-positivo
1. Incontinencia asociada con la 2. FeLV 3. 4.
(Lane, 1999).
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LESIONES EN NEURONA MOTORA SUPERIOR Y NEURONA MOTORA INFERIOR
Las lesiones en las neuronas motoras altas o bajas pueden originar incontinencia o retencin urinaria. Las causas ms comunes son los traumatismos, procesos degenerativos, protusiones discales, neoplasias, cirugas y algunas infecciosas como el moquillo, toxoplasmosis, peritonitis infecciosa (Del ngel, 1998). Las condiciones asociadas con distensin vesical comprenden anormalidades neurognicas (enfermedad de la neurona motora superior (NMS) e inferior (NMI)) y disinergia refleja (Graver, 2000).
Si durante el examen neurolgico se detectan lesiones o deficiencias neurolgicas, el estado de la vejiga urinaria ayuda a localizar la lesin y a clasificar la vejiga neurgenica como eferente, tipo NMS (vejiga hipertnica de pequea capacidad, presumiblemente debido a la falta de inhibicin por los niveles superiores por encima del 5 cuerpo vertebral lumbar) o en aferente tipo NMI, (vejiga hipotnica de gran capacidad; en o por de bajo del 5 cuerpo vertebral lumbar) (Chusid, 1980).
Las alteraciones neurolgicas de la miccin se producen por la disfuncin del detrusor, del esfnter o de ambos (tabla 3). La actividad del esfnter o del detrusor puede aumentar, disminuir o ser normal. Los sndromes tpicos son eliminacin inapropiada; eliminacin inapropiada con incontinencia; aumento de la frecuencia, disminucin de la capacidad, o ambos y vaciado incompleto cuando se interrumpe la miccin normal debido a contracciones repentinas del esfnter uretral (Oliver, et al, 2003).
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TABLA 3. CONSECUENCIAS DE LAS ALTERACIONES NEUROMUSCULARES EN LA MiCCIN VEJIGA ESFNTER Tono Control Voluntario Ausente Normal a Hiperreflexia Normal a aumentado Reflejos (perineal) Tono Volumen Volumen residual No Sinergia con el detrusor Normal FUNCIN NORMAL Control Voluntario Ausente Normal Normal Puede ser mayor o menor de lo normal Pequeo No Normal Normal Mantenimiento del reflejo detrusor
LOCALIZACIN
De corteza cerebral a tronco enceflico
Control voluntario del detrusor y del esfnter Normal, pero incremento de la frecuencia Ausente Prdida temprana, contracciones pequeas e incoordinadas posteriormente Puede estar presente De normal a atona Grande De pequeo a grande Inicialmente atona; posible aumento posterior Grande Grande Ausente Posible hiperreflexia Normal
Cerebelo
Inhibicin del reflejo detrusor
Normal
Normal

Normal a Hiperreflexia Normal a aumentado Ausente Puede estar presente Puede ser normal Normal Normal a aumentado Ausente Ausente Ausente Atona Grande Grande Ausente Ausente Flcido Ausente Ausente Ausente Atona Grande Grande Normal Normal Normal Normal (aunque no puede valorarse)
De tronco enceflico a segmentos medulares sacros
Mantenimiento del reflejo detrusor
Lesiones parciales: de tronco enceflico a segmentos medulares disinergia-refleja
Coordinacin del detrusor y el esfnter
Segmentos medulares sacros o sus races
MNI al detrusor y al esfnter
Trastornos en las uniones apretadas del detrusor
Diseminacin del estmulo en el detrusor
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Oliver, et al, 2003; Oliver, 1978
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Alteraciones en neurona motora inferior
Lesiones del NMI. (Vejiga autnoma, flcida o desinervada). Esta alteracin se origina de lesiones neurolgicas que interrumpen el arco reflejo sacro local (Chew y Dibartola, 1988). Las lesiones que involucran a segmentos espinales L4 - 5 hasta S1 - S3 (segmentos coccgeos) races de los nervios lumbosacros que forman la cauda equina (Garibaldi, 2003) (incluyendo a los nervios femoral, obturador, citico, pudendo, plvico y coccgeo) provocarn un sndrome lumbosacro, (Universiti of Virginia, 2007) condicionando un detrusor hipotnico, (figuras 12 y 13) en muchas ocasiones el esfnter externo tambin se encuentra denervado (Santoscoy, 2006).
Figura. 12.
Figuras 12 y 13. Pacientes con lesiones en articulacin lumbosacra y lumbar 5. En ambos casos los pacientes presentaron vejiga con semiolgica de NMI, esto es retencin urinaria pero de fcil vaciamiento a la compresin vesical. En estos casos las races estn comprimidas, como sucede en esta discoespondilitis (Santoscoy, 2006).
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Figura.13.
Figura 13. Radiografa que presenta luxacin entre L5 L6 (Santoscoy, 2006).
Las lesiones de NMI afectan probablemente la inervacin autnoma y somtica de los msculos vesicales y periuretrales. El signo de presentacin ms frecuente es el goteo pasivo cuando la presin intravesical excede la presin intrauretral (Gregory, 1999), o bien cuando la presin abdominal externa aumenta la presin intravesical entonces se produce un vaciado vesical de tipo involuntario (Chew y Dibartola, 1988; Lees, 1981).
En el cistometrograma de los pacientes con vejiga neurgena aferente, puede tolerar hasta dos litros de lquido introducido en cantidades de 50 ml. El deseo de vaciar, malestar y dolor se producen solo cuando se han agregado cantidades de lquido mayores que las usuales.
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La hiposensibilidad o la falta completa de sensibilidad pueden presentarse, cuando el deseo de vaciar no ocurre hasta que se ha introducido 500 ml; y el malestar y el dolor intenso pueden retrasarse hasta que se han introducido 800 ml, la presin del esfnter interno permanece normal a pesar de un msculo detrusor hipotnico (Chusid, 1980).
La ayuda de los msculos abdominales voluntarios se requieren, frecuentemente para la miccin. Este tipo de vejiga esta asociado a padecimientos que afectan las vas aferentes (rganos terminales, races posteriores o columnas posteriores de la mdula). La hiposensibilidad de la vejiga puede llevar al conocimiento tardo de la necesidad de vaciarla. La atrofia del msculo detrusor, debida a la sobredistencin prolongada, mas la incapacidad del esfnter interno para relajarse en tiempo apropiado, pueden acontecer en la vejiga neurgena aferente (Chusid, 1980).
Debido a que el esfnter interno esta inervado por el nervio hipogstrico (que se origina en los segmentos lumbares) mantiene su funcin normal. As que la lesin sacra elimina las vas sensorias que se originan en los receptores de distensin del detrusor, por lo que el esfnter interno se mantiene fijo y no responsivo al incremento de presin vesical. En estos casos, la vejiga pltora puede ser fcilmente evacuada con mnima presin manual (Santoscoy, 2006; Garibaldi, 2003; Chrisman, 1980); cuando la vejiga esta llena se aprecia goteo de orina por rebosamiento, lo que no debe ser tomado como miccin.
Los animales afectados por lesiones en las NMI con frecuencia demuestran hiporreflexia o ausencia del reflejo perineal as como de la sensibilidad y disminucin del tono anal (figuras 14 y 15) (Santoscoy, 2006).
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Con el tiempo la funcin contrctil puede retornar como un arco reflejo, sin embargo, la eliminacin usualmente es involuntaria, incompleta y con pobre coordinacin en la relajacin del esfnter externo. A esta forma de funcionar de la vejiga se le llama vejiga automtica y no presenta control voluntario en absoluto; el refuerzo secundario al flujo de la orina no esta presente por lo que el volumen residual es importante. La vejiga automtica esta bien documentada en gatos, sin embargo su presencia esta cuestionada en perros (Santoscoy, 2006).
Segmentos medulares sacros y caudales y races nerviosas (cauda equina)
Figura 14. La flaccidez de la cola, del ano, y de la vejiga urinaria son debidas a una lesin en los segmentos espinales sacros y caudales y en sus races nerviosas (los puntos sealan la localizacin de la lesin (Chrisman, et-al, 2003).
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Figura 15. Radiografa lateral de una fractura-luxacin del sacro caudal (flecha) que causa una flaccidez de la cola, dilatacin del ano y una vejiga atnica en un perro mestizo; el esfnter anal y la funcionalidad vesical se recuperaron en los siguientes 3 meses, aunque no sucedi lo mismo con la funcionalidad de la cola (Chrisman, et-al, 2003).
Alteraciones en neurona motora superior
Lesiones de NMS. (Vejiga automtica, espstica o medular) Una lesin del tallo cerebral y de la mdula espinal localizada entre la intumescencia torcica y lumbar (ej: discopatia toracolumbar craneal al segmento medular L7) los tractos motores y sensorios estn afectados, ocasionando que el reflejo de la miccin este alterado (figura 16) (Universiti of Virginia, 2007; Santoscoy, 2006).
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Este tipo de vejiga se asocia comnmente con padecimientos que afectan a los haces piramidales; las lesiones que afectan a un solo haz piramidal han sido inculpadas de producir vejigas hipertnicas. El esfnter interno tambin se vuelve hipertnico, pero no lo suficiente para resistir el efecto del detrusor hipertnico; entonces resulta escurrimiento y tal vez incontinencia (Chusid, 1980).
Figura 16. Imagen radiogrfica donde se aprecia listesis vertebral a nivel de la primera vrtebra lumbar. En este caso el paciente demostraba una vejiga de NMS esto es distendida de difcil vaciamiento a la compresin. Lo anterior se debe a que el esfnter mantiene hipertono secundario a la prdida de modulacin por parte de las neuronas motoras altas (Santoscoy, 2006).
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Lesiones de NMS que afectan el encfalo y la mdula espinal craneal a nivel de la 7 vrtebra lumbar (L7), causan prdida de control voluntario pero los arcos locales se conservan intactos y en consecuencia el aumento de la presin intravesical pueden producir el vaciado de la vejiga despus de un periodo de tiempo variable, normalmente de entre 4 y 58 das (Gregory, 1999; Graver, 2000; Chew y Dibartola, 1988).
El tono del esfnter externo esta presente o exagerado (espstico) como resultado de la prdida de modulacin del arco reflejo sacro, la vejiga esta firmemente distendida. Con la vejiga de NMS el esfnter uretral se presenta hipertnico por los eferentes somticos en el nervio pudendo no estn inhibidos dificultando la presin manual de la vejiga urinaria (Chrisman, 1980; Santoscoy, 2006). Si la funcin del detrusor se normaliza se puede desarrollar una disinergia (Santoscoy, 2006; Graver, 2000; Chew y Dibartola, 1988; Universiti of Virginia, 2007).
El diagnstico de la disfuncin en la eliminacin de orina, est diseado para descartar desrdenes neurolgicos y obstructivos, establecer el estado de la fuerza de contraccin de la vejiga urinaria y la resistencia de la salida uretral, e investigar otras posibles etiologas.
Los dficits neurolgicos dao neurolgico.
sern usualmente aparentes durante una examinacin
neurolgica completa; la interrupcin en la miccin es raramente el nico signo de
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Los animales con atona de la vejiga, no realizarn intentos de orinar, especialmente si la sensacin se ha perdido por interrupcin neurolgica o por una sobredistensin crnica; por lo que se debe palpar la vejiga urinaria antes y despus de la eliminacin de orina para asegurar la totalidad de la eliminacin (Fisher y Lane, 2003), ya que el vaciado de la vejiga es inconsciente y frecuentemente incompleto, con volmenes residuales altos (Gregory, 1999; Chew y Dibartola, 1988).
El cistometrograma de los pacientes con vejiga neurgena eferente pueden mostrar deseo de vaciar con la primera o segunda introduccin de lquido (50 -100ml) y la distincin moderada de la vejiga causa dolor intenso (Chusid, 1980).
Si la vejiga permanece distendida despus de la eliminacin espontnea, se puede intentar la presin manual. La vejiga moderadamente distendida con buen tono probablemente tiene una funcin remanente del detrusor. Ocasionalmente, la eliminacin es provocada por la presin, si es as, se debe confirmar la sostenibilidad de la contraccin y del chorro de orina resultante (figura 17). S la vejiga est firmemente distendida y es difcil de vaciar, puede ser por obstruccin uretral o inapropiada resistencia a la salida. En los desordenes de atnia de la vejiga o de la neurona motora inferior, la vejiga est aumentada, flcida, y relativamente fcil de vaciar, ya que la resistencia de salida es baja (Fisher y Lane, 2003).
Despus de lesiones graves en la mdula espinal puede haber un estado de choque espinal en el que los reflejos espinales se suspenden temporalmente y se produce el goteo inconsciente de orina si la presin intravesical excede la presin intrauretral, hasta que los receptores de contraccin del detrusor respondan de manera refleja.
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Puede haber hipertonicidad de los msculos estriados periuretrales debido a la falta de control superior y la vejiga de los animales en esta situacin, aunque siga goteando pasivamente, puede ser muy difcil de vaciar mediante compresin manual. Las lesiones superiores a L4, pueden adicionalmente afectar la inervacin simptica, los reflejos anal y perineal generalmente estn intactos (Gregory, 1999).
Disinergia del detrusor/uretral
La disinergia refleja se observa con mayor frecuencia en perros machos de razas grandes o gigantes. La patognesis no est claramente determinada pero se considera secundaria a una lesin parcial de NMS en donde se pierde la inhibicin de los nervios pudendos durante el reflejo detrusor (Santoscoy, 2006; Graver, 2000).
En estos casos el reflejo detrusor esta presente y el reflejo perineal con frecuencia se observa hiperactivo (Santoscoy, 2006). La disinergia refleja resulta de la contraccin activa del detrusor sin relajacin de los esfnteres uretrales interno o externo (Chew y Dibartola, 1988; Graver, 2000; Gregory, 1999). Probablemente exista una actividad sensoria anormal o exagerada de las estructuras inervadas por los nervios sacros.
La semiologa se caracteriza por un inicio normal de la miccin seguido por una interrupcin en el chorro de orina seguido de chorros incompletos que terminan en el cese completo de la emisin de orina. El animal afectado contina con intentos infructuosos por orinar. A pesar de que el esfnter se encuentra hipertnico la cateterizacin es por lo regular fcil de llevar a cabo (Graver, 2000; Santoscoy, 2006).
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En algunas lesiones de la neurona motora superior, particularmente de lesiones medulares parciales o en proceso de curacin, en perros neurolgicamente intactos despus de una estimulacin plvica dolorosa, puede desarrollarse una disinergia refleja que da lugar a incontinencia de goteo sobre todo (Gregory, 1999).
Los patrones disinrgicos de miccin pueden presentarse sin que se logre determinar una lesin neurolgica. En estos casos la espasticidad del esfnter uretral se desarrolla en forma posterior a la presencia de excitacin sexual, enfermedad uretral, edema, inflamacin o dolor. En estas situaciones se puede aplicar el trmino de obstruccin uretral (Santoscoy, 2006).
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EVALUACIN DIAGNSTICA
El manejo de los desrdenes de la miccin, involucran fundamentalmente, el aumento o la disminucin de la contractibilidad de la vejiga urinaria, como tambin el aumento o disminucin de la funcin de cierre uretral, o combinaciones de ambas. As que el enfoque del diagnstico es la determinacin del estado funcional de la vejiga urinaria y de la uretra (tabla 4) (Fisher y Lane, 2003).
TABLA 4. CAUSAS DE DESRDENES MICCIONALES
Desrdenes de la fase de eliminacin (vejiga urinaria distendida) Neurognica Desrdenes de la motoneurona superior (craneal a los segmentos espinales S1) Lesiones del tronco enceflico o cerebelosas Enfermedades de la mdula espinal Ruptura de discos invertebrales Neoplasias Trauma Infarto fibrocartilaginoso Meningitis Desrdenes de la motoneurona inferior (afectados los segmentos S1-S3 a los nervios perifricos Malformacin congnita del sacro (gatos de Man) Enfermedad discal lumbosacra Fracturas sacras Trauma que afecta los nervios plvicos Atnia del detrusor Neoplasias Compresin de la cola de caballo Disautonoma canina y felina (sndrome de Key- Gaskell) Disinergia detrusor-uretral Desrdenes de la motoneurona superior (vease ms arriba) Estenosis lumbosacra Desrdenes de la fase de almacenamiento (vejiga urinaria pequea o normal) Anormalidades anatmicas Urteres ectpicos Uraco persistente Constriccin vaginal o masa Inestabilidad del msculo detrusor Incompetencia uretral Con respuesta Idioptica Enfermedad infiltartiva (neoplasia, uretritis granulomatosa) Incontinencia paradjica Neoplasia (uretra, vejiga urinaria caudal, prstata) Urolitiasis (vejiga urinaria, uretra) Incontinencia de urgencia Cistits (infeccin del tracto urinario, enfermedad idipatica felina del aparato urinario inferior, urolitiasis)
(Taibo, 1999; Graver, 2000; Forrester y Dyner, 2003).
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Cuando se evalan pacientes con miccin anormal es beneficioso determinar en primer trmino, si el animal tiene problemas en la fase de almacenamiento o en la fase de vaciamiento (Forrester y Dyner, 2003.; Fisher y Lane, 2003).
Mientras que los desordenes en el almacenado usualmente se manifiestan como incontinencia urinaria, los problemas de eliminacin pueden llevar a la presentacin de disuria, retencin urinaria, e incontinencia excesiva (Fischer y Lane, 2003). La informacin proveniente de la anamnesis, la historia clnica, el examen fsico y neurolgico usualmente contribuyen a esta distincin (figura 17). Las pruebas diagnsticas adicionales (por ej. estudios por imagen) pueden contribuir a la identificacin de la causa subyacente (Forrester y Dyner, 2003).
Anamnesis
Mientras se toma la historia del paciente, hay que estar seguros de preguntar respecto al estado reproductivo, desordenes urogenitales previos (ej. infecciones del tracto urinario, urolitiasis, obstrucciones uretrales), trauma o cirugas previas de la columna vertebral o de la regin abdominal caudal, otros signos sistmicos de enfermedad, y un estimado del consumo de agua (Fisher y Lane, 2003).
Deben tenerse en cuenta la edad, la raza, especie, y el gnero de pacientes con disturbios de la miccin. Los desordenes congnitos son muy comunes en animales jvenes, mientras que las enfermedades adquiridas son ms comunes en perros y gatos gerontes. La disinergia idioptica detrusor-uretral es ms comn en machos caninos, de mediana edad y razas grandes (Forrester y Dyner, 2003).
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Es esencial una buena anamnesis que permita al clnico formular un diagnstico diferencial (Forrester y Dyner, 2003). Interrogar al propietario sobre cualquier incidente traumtico, duracin de problema, descripcin precisa del patrn miccional (las observaciones de anuria, disuria, hematuria, nocturia, poliuria, estranguria e incontinencia pueden ser confusas o mal interpretadas por el propietario; recprocamente estos signos pueden ser manifestaciones clnicas de los procesos que promueven alteraciones de la miccin) y frecuencia de miccin (Del ngel, 2000). Es importante tomarse tiempo para obtener del propietario una historia completa y para establecer a partir de la descripcin del propietario, que el animal es incontinente (Forrester y Dyner, 2003).
En algunos casos puede no estar claro que el animal realmente sea incontinente, ya que el propietario tal vez relate solamente que encuentra manchas hmedas que, por el olor, cree que son orina. Cuando no est claro que el perro sea incontinente, hay que pedir al propietario que anote las micciones normales y las accidentales durante un periodo de una a dos semanas (Forrester y Dyner, 2003).
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Figura 17. Aproximacin en el diagnstico de los desrdenes de la miccin

Realizar un examen inicial, incluyendo: Obteniendo la signologa e historia del paciente Evaluacin del tamao de la vejiga Realizacin de un examen rectal o vaginal Realizacin de un examen neurolgico. Si los dficits neurolgicos son evidentes, realizar una evaluacin neurolgica completa, la cual puede incluir radiografas de la columna vertebral, mielografa, tomografia, o imagen de resonancia magntica. Observacin del paciente mientras est orinando Realizar palpacin de la vejiga.
Los resultados indican incontinencia urinaria
Los resultados indican retencin urinaria
Para descubrir la causa, realizar un urianlisis. Si la mascota esta normal, el diagnstico puede ser incapacidad uretral, lo cual puede ser confirmado por la respuesta al tratamiento farmacolgico. Si la incapacidad uretral es descartada, sern indicados los estudios de imagen para descubrir la causa de la incontinencia.
Realizar una cateterizacin uretral, urianlisis, estudio de volumen residual de orina, y estudios de imagen.
Si los resultados indican obstruccin uretral, remover o de otra manera redireccionar la obstruccin.
Si los resultados descartan una obstruccin, otros desrdenes pueden ser diagnosticados basados en la respuesta al tratamiento para un desorden funcional.
(Fisher y Lane, 2003)
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F.M.V.Z. Examen Fsico
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Durante el examen fsico se debe poner nfasis a la palpacin abdominal del tracto urinario y estructuras adyacentes, tacto rectal de la vejiga, se debe palpar la vejiga urinaria antes y despus de la miccin; determinar si est llena o vaca, espstica o flcida, y fcil o difcil de vaciar, adems se realiza la palpacin de cuello vesical, la prstata, uretra y la inspeccin y palpacin de los genitales externos y el perineo, incluso la porcin extrapelviana de la uretra en los perros machos; todo lo anterior con el fin de detectar alteraciones en el tamao, forma, consistencia, recorrido, contorno, masas, clculos, espesor de la pared y cualquier otra alteracin (Del ngel, 2000; Forrester y Dyner, 2003).
El tono del msculo detrusor es intrnseco, y no tiene relacin directa con la inervacin; sin embargo, una vejiga normal se contrae para adaptarse al volumen de orina existente. Una vejiga sobredistendida con ruptura de las uniones estrechas no se contrae. Una vejiga con una infeccin crnica con frecuencia es pequea y sus paredes estn engrosadas y fibrticas. Una vejiga pequea y contrada con infeccin puede no ser el problema primario, ya que la infeccin vesical es una secuela frecuente en los problemas neurolgicos que cursan con retencin de orina (Oliver, 1978; Oliver, et al, 2003).
La presin manual de la vejiga proporciona informacin acerca del tono del esfnter uretral. En general, presin es ms difcil en el macho que en la hembra (Oliver, 1978, Oliver, et al, 2003). Los desrdenes de motoneurona superior se asocian con una vejiga firme distendida, con mucha dificultad para ser vaciada. Sin embargo, si la retencin urinaria es prolongada, la vejiga puede volverse sobredistendida y flcida.
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Los desordenes de motoneurona inferior causan una vejiga flcida y distendida, fcilmente exprimible (Forrester y Dyner, 2003). El tono del esfnter uretral disminuye en lesiones de la mdula sacra, de las races sacras o del nervio pudendo y aumenta si la lesin se sita entre el segmento medular L7 y el tronco enceflico (tabla 5) (Oliver, 1978; Oliver, et al, 2003).
Los segmentos sacros de la mdula se encuentran en el cuerpo vertebral de L5, por lo que las lesiones caudales a L5-L6 pueden afectar a las races sacras (Oliver, 1978; Oliver, et al, 2003).
Despus de la miccin (si es posible en el exterior) hay que sondear al animal o debe palparse de nuevo la vejiga para medir o estimar el volumen residual de orina, la orina residual debe ser menor del 10% del volumen normal. La mayora de los animales tienen menos de 10 ml (0.2 a 0.4 ml / kg) (Oliver, et al, 2003).
La cateterizacin uretral esta indicada en pacientes con retencin urinaria que presenta obstruccin anatmica y se ha medido objetivamente un volumen residual de orina; en perras y gatos es preferible realizarla bajo sedacin. El examen rectal esta indicado para evaluar la parte caudal de la vejiga, la uretra, la prstata y los ndulos linfticos sublumbares (Forrester y Dyner, 2003).
La palpacin vaginal se debe efectuar en perras para detectar constricciones y masas uretrales. El rea perineal debe ser inspeccionada buscando anormalidades anatmicas y evidencias de cambio de color o escaldaduras, que pueden ocurrir con la incontinencia (Forrester y Dyner, 2003).
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TABLA 5. SIGNOLOGA DE LA MICCIN ANORMAL

PROBLEMA VACIADO INTENTO VACIADO DE VACIADO POR PRESIN No Difcil ORINA RESIDUAL Capacidad importante REFLEJO PERINEAL Presente PROBABLE LESIN Del tronco enceflico a la mdula L7
Arreflexia del detrusor, hipertono del esfnter
Ausente
Arreflexia del Ausente detrusor, esfnter normal Arreflexia del detrusor, arreflexia del esfnter Ausente
No
Posible, cierta resistencia Fcil, prdidas frecuentes
Cantidad importante
Presente
Del tronco enceflico a la mdula L7 Segmentos medulares sacros o sus races Msculo detrusor
No
Cantidad de importante a moderada
Ausente
Arreflexia del Ausente detrusor (sobre distensin) Hiperreflexia del detrusor Frecuente, pequeas cantidades
Si
Posible, cierta resistencia Posible, cierta resistencia
Cantidad importante
Presente
Si
No
Presente
Tronco enceflico a L7, parcial, o cerebelo; descartar inflamacin de la vejiga Del tronco enceflico a la mdula L7, parcial
Disinergia refleja
Frecuente, esfuerzos, interrumpido
Si
Difcil
Cantidad de pequea a importante
Presente
Reflejo detrusor normal, incompetencia del esfnter
Normal, pero Si con prdidas de orina en estrs o con la vejiga llena
Fcil
No
Puede estar Nervio presente o no pudendo, inervacin simptica, deficiencia hormonal
(Oliver, et al, 2003).
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Al observar orinar al animal se podrn comprobar las caractersticas de la miccin. Las diferencias entre las distintas alteraciones pueden ser sutiles; por lo tanto, el problema descrito por el propietario debe ser confirmado por el veterinario. La presencia del reflejo detrusor se asume si se mantiene el vaciado (figura 18).
Figura 18. Algoritmo para el diagnstico de las alteraciones de la miccin (Oliver, 1978; Oliver, et al, 2003).
Sin embargo, las contracciones vesicales con un vaciado incompleto son frecuentes entre los problemas neurolgicos. Dichas contracciones no se deben a un verdadero reflejo detrusor. De modo que en cada animal con problemas de miccin debe determinarse el volumen residual (Oliver, et al, 2003).
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EXAMEN NEUROLGICO
El examen neurolgico debe realizarse para detectar deficiencias en pacientes con desordenes neurolgicos de la miccin (Forrester y Dyner, 2003). En suma al examen fsico general, debe realizarse la evaluacin neurolgica cuidadosa (Fisher y Lane, 2003); empezando de craneal a caudal del animal, puede dividirse en la evaluacin de la cabeza, el movimiento, el cuello y las extremidades anteriores, la columna, las extremidades plvicas, el ano y la cola (Chrisman, et al, 2003); brindando atencin especial a la alerta mental, propiocepcin, caminar y postura, y una atencin ms especfica en el tono anal, de la cola, y a la sensibilidad perineal (Fisher y Lane, 2003).
Los segmentos medulares sacros son muy importantes en las alteraciones vesicales de origen neurolgico. Los esfnteres anal y uretral estn inervados por el nervio pudendo, que procede sobre todo de los segmentos sacros 1 y 2, pero en ocasiones tambin presenta fibras procedentes de S3 (Oliver, 1978; Oliver, et al, 2003; Chrisman, et al, 2003).
Los reflejos genitoanales se pueden evaluar, apretando delicadamente la base del pene o de los pliegues vaginales. Debe haber una contraccin (como parpadeo) del esfnter anal si el arco reflejo del nervio pudendo (incluyendo funcin de la columna sacral) est intacto (Fisher y Lane, 2003). La ausencia o disminucin del tono anal, de la sensacin perineal y del reflejo bulboloesponjoso son compatibles con enfermedad de la motoneurona inferior (Forrester y Dyner, 2003).
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La funcionalidad del esfnter anal es fcil de observar y palpar, mientras que el esfnter uretral se valora mejor mediante procedimientos electrodiagnsticos (Oliver, 1978; Oliver, et al, 2003).
El tono del esfnter anal puede observarse directamente o mediante palpacin digital. Deben valorarse dos reflejos sacros; el reflejo bulbocavernoso que es una contraccin brusca del esfnter, como respuesta a un pellizco en el bulbo peneano o el cltoris y el reflejo perineal que es la contraccin del esfnter en respuesta a toques o pinchazos en la regin perineal, este reflejo se emplea para comprobar la sensibilidad de la zona perineal (Chrisman, 1982). De esta forma, pueden detectarse lesiones unilaterales. Las lesiones en la mdula sacra, las races sacras o los dos nervios pudendos anulan estos reflejos, derivando adems en atona del esfnter anal (Oliver, 1978; Oliver, et al, 2003).
El dolor a la palpacin del rea lumbosacra o la elevacin de la cola y la disminucin de su tono pueden ocurrir en pacientes con enfermedad lumbosacra. Los animales con enfermedad de los discos intervertebrales pueden presentar ataxia, deficiencia propioceptiva y/o dolor a la palpacin de la columna vertebral. Las lesiones que afectan los centros del reflejo de miccin (cerebro, cerebelo, mesencfalo) pueden causar conciencia alterada, ataxia o deficiencias de los nervios craneanos (Forrester y Dyner, 2003). Aunque la mayora de los perros con desrdenes neurognicos presentan deficiencias en el examen neurolgico, no se encuentran alteraciones en aquellos con disinergia detrusor-uretral. Por otra parte, algunos caninos con enfermedad lumbosacra pueden presentar disuria como signo predominante (Forrester y Dyner, 2003).
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La anamnesis, la exploracin fsica y el examen neurolgico proporcionan suficiente informacin para diferenciar entre un problema vesical neurgeno y no neurgeno, y localizar la lesin en el sistema nervioso cuando es un problema neurgeno (tablas 3 y 5). Para establecer un diagnstico y un pronstico son necesarios otros datos adicionales (Oliver, et al, 2003), como: la observacin de la marcha, las reacciones posturales, la postura propioceptiva y reflejos espinales.
Marcha
El examen de la marcha se realiza mediante una caminata sobre una superficie no resbaladiza, la cual escasea en muchos hospitales, puede sustituirse con un tapete adecuado, que pueda ser enrollado y lavado despus del examen de los pacientes, ya que puede haber excreciones sobre ellos. Esto es importante para poder diferenciar casos ortopdicos de cojeras. El objetivo principal de la evaluacin de la marcha es determinar si el problema es neuromuscular u ortopdico. Las enfermedades de motoneuronas inferiores pueden semejar cojeras ortopdicas y se sabe que estas ltimas son muy comunes. Conforme se obtenga experiencia se reconocern patrones especficos de la marcha que sugieren el diagnstico anatmico (Star Media, 2007). Desde una perspectiva neurolgica, en la marcha se analiza la paresia y la ataxia.
A - Paresia (debilidad) puede definirse como una deficiencia en la generacin de la marcha en la habilidad de soportar el peso. Existen dos tipos de paresia: de motoneuronas inferiores y de motoneuronas superiores.
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1 - Paresia de motoneuronas inferiores (MI); se observa como la incapacidad de soportar el peso y el paciente camina con pasos cortos. Otros signos incluyen la tendencia al colapso, temblores, saltos pequeos y flexin del cuello. El soporte de los miembros torcicos requiere de neuronas del nervio radial, mientras que los miembros plvicos requieren del nervio femoral. Las lesiones que afectan nervios especficos perifricos en los miembros, excluyendo al radial y al femoral, causan posturas anormales de los miembros, pero contina la capacidad de soportar el peso corporal.
2 - Paresia de motoneuronas superiores (MS); se observa como un retraso en el inicio del paso (la fase de extensin) y por lo tanto hay pasos ms largos con un grado variable de rigidez (pasos espsticos). Debido a que las vas MS y la va general de propiocepcin (GP) estn presentes en cualquier nivel de la mdula espinal, las lesiones caudales del tallo cerebral usualmente causan disfunciones en ambos sistemas, por lo tanto se reflejan ambas disfunciones en la marcha.
Las lesiones de GP causan ataxia, por lo que el paciente pierde la conciencia de donde estn situados sus miembros en el espacio. Esto puede contribuir a un retraso en el inicio del paso y ser la causa de flexiones, aducciones y abducciones exageradas de los miembros durante la marcha y la tendencia de soportar el peso corporal con la superficie dorsal de la pata, comnmente referido como "arrastre de pies desgane".
B - La ataxia es la incoordinacin en la marcha y aparece en tres modalidades propioceptiva general, vestibular y cerebelar.
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1 - La ataxia propioceptiva general; representa la prdida de conciencia del lugar en el espacio donde estn situados los miembros y fue discutida anteriormente con la paresia de motoneuronas superiores (MS).
2 - La ataxia vestibular; es una prdida del equilibrio reflejada en una inclinacin de la cabeza y una tendencia a encorvarse, caminar a la deriva, caer girar hacia un lado. La ataxia comnmente se acompaa de nistagmos anormales.
3 - La ataxia cerebelar refleja la incapacidad de modular el sistema generador de la marcha a nivel del tallo cerebral, resultando en movimientos "incontrolados" de los miembros, los cuales son usualmente excesivos y con flexiones exageradas, as como acomodo anormal de los miembros. Estos movimientos exagerados comnmente se denominan como hipermetra. Esta marcha anormal est acompaada por signos vestibulares con prdida del equilibrio debido a los muchos componentes de las porciones centrales del sistema vestibular relacionados con el cerebelo (Star Media, 2007).
Reacciones posturales
Las reacciones posturales son respuestas complejas que mantienen la posicin erguida normal del animal. Las reacciones posturales anormales no brindan informacin para la localizacin precisa, pero pueden indicar enfermedad neurolgica (Howard, 1999). Estas comprenden la carretilla, hemiestacin, hemimarcha, salto y respuestas de colocacin. Estas pruebas evalan las rutas ascendentes y descendentes de la mdula espinal, centros enceflicos superiores, receptores de 52
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tacto/presin en la piel y receptores de estiramiento en msculos, tendones y articulaciones. El principal valor de estos mtodos es detectar defectos sutiles que se manifiestan mediante asimetra en la respuesta de cada lado (De la Hunta, 2001).
Postura propioceptiva.
La postura propioceptiva (apoyo de nudillos) se evala en los miembros mediante la flexin delicada de las articulaciones metacarpo falngicas y colocando la superficie dorsal del pie sobre el piso. Para la valoracin precisa de esta funcin, la prueba se repite varias veces por miembro (Howard, 1999; De la Hunta, 2001). El paciente debera retomar de inmediato la posicin normal (figura 19).
Figura 19. Postura propioceptiva. El paciente debe retornar el pie a una posicin normal (Howard, 1999).
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Los pacientes con disfuncin de nervio perifrico o lesiones medulares pueden tener prdida de la propiocepcin manifestada por una falla para enderezar la pata en uno a tres segundos (De la Hunta, 2001).
La correccin retardada o ausente de la pata flexionada indica la existencia de enfermedad neurolgica. El desgaste dorsal de las uas, abrasiones cutneas o callos sobre el dorso del pie pueden denotar deficiencias propioceptivas de larga duracin (Howard, 1999).
Reflejos espinales
Los reflejos espinales (miotticos) valoran la integridad de los componentes sensorio y motor del arco reflejo y la influencia de las rutas motoras descendentes sobre el reflejo (Howard, 1999). Con un plexmetro se evalan los reflejos tendinosos o miotticos (De la Hunta, 2001).
Puede haber tres clases de respuestas: 1) ausencia o depresin del reflejo, que indica la perdida completa o parcial de los nervios sensorios o motores responsables por el reflejo (neurona motora inferior); 2) reflejo normal, que indica la integridad de los nervios sensor y motor y 3) reflejo exagerado, que indica una anormalidad en las rutas descendentes desde el encfalo y mdula espinal que bajo condiciones normales inhibiran al reflejo (neurona motora superior) (Howard, 1999; Taylor, 2000).
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En la tabla 6 se brinda un listado de los signos de las neuronas motoras inferior (NMI) y superior (NMS). En lneas generales el miembro torcico tiene menos reflejos espinales localizantes confiables que la extremidad plvica (Howard, 1999).
Los reflejos espinales que son de mayor utilidad en caninos y felinos comprenden el patelar, el citico y el de retirada (flexor) en el miembro plvico. El reflejo de panculo puede utilizarse con mayor precisin en las lesiones medulares espinales graves entre T3 y L3. El reflejo perineal y bulbouretral se emplean para evaluar los segmentos sacros y el nervio pudendo. Otros reflejos son poco constantes en los animales sanos, de manera que no se evalan como rutina (Taylor, 2000).
Miembros plvicos
Reflejo patelar. El reflejo patelar (tabla 6) es el ms confiable del miembro plvico. Se realiza con el paciente en decbito lateral. La extremidad que queda expuesta es sostenida desde el tarso con la rodilla en ligera flexin, se golpea con suavidad el tendn patelar en la mitad con la base amplia del plexmetro (figura 20). La respuesta normal es una extensin rpida de la rodilla (Howard, 1999; De la Hunta, 2001). La ausencia o depresin del reflejo patelar (hipopatelar) y disminucin del tono muscular (flaccidez) indican una lesin en el componente sensor o motor del reflejo (NMI) (Howard, 1999; Star Media, 2007).
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Figura 20. El reflejo patelar se inicia golpeando el ligamento patelar recto con un martillo (Howard, 1999).
La prdida unilateral del reflejo sugiere una lesin en el nervio femoral, mientras que la bilateral, indica lesin segmentaria de la mdula espinal que involucra a los segmentos L4-L6. Los reflejos exagerados (reflejos hiperpatelar) e incremento del tono muscular (epsticidad) sugieren una lesin craneal del segmento medular espinal L4 (NMS) (Howard, 1999).
Reflejo de retirada. El reflejo de retirada del miembro plvico (tabla 6) se realiza con el paciente en decbito lateral. Se hace en los miembros apretando un dedo con suficiente presin para provocar el reflejo y una respuesta consciente en un paciente normal, la respuesta normal es la flexin de toda la extremidad (figura 21). A veces la presin ejercida con la mano puede ser suficiente. De otra forma pueden usarse pinzas hemostticas en la base de la ua con suficiente presin para evocar la respuesta no en caso de lesin (Howard, 1999; Star Media, 2007).
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Figura 21. El reflejo de retirada en miembros plvicos se presenta cuando se aplica un estmulo nocivo en el pie o la mano. Todo el miembro debera flexionarse (Howard, 1999).
Los segmentos de la mdula espinal (races y nervios espinales ventrales) involucrados con el nervio citico son L6, L7 y S1 (Star Media, 2007; Howard, 1999).
La ausencia o depresin del reflejo indica lesin de los segmentos medulares espinales o nervios (NMI). La ausencia unilateral del reflejo probablemente sea el resultado de la lesin del nervio perifrico, mientras que la ausencia o depresin bilateral tal vez sea la secuela de la lesin en la mdula espinal. Un reflejo de retirada exagerado indica una lesin en craneal del segmento medular espinal L6 (NMS) (Howard, 1999).
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TABLA 6. COMPARACIN DE LOS HALLAZGOS NEUROLGICOS COMUNES EN LA ENFERMEDAD DE LA NMS Y NMI
Reflejos espinales
Neurona motora inferior Neurona motora superior
Patelar Retirada plvico del miembro
Ausente o deprimido Ausente o deprimido Ausente o deprimido Ausente o deprimido Ausente o deprimido Mnima Flaccidez Presente Temprana, neurognica Ausente Fcil Presente
Normal o exagerado Normal o exagerado Normal o exagerado Normal o exagerado Normal o exagerado Variable pero ms fuerte que con NMI Espasticidad Ausente Tarda, por desuso Presente Difcil Ausente
Extensor cruzado Esfnter anal Sacudida del rabo Fuerza Tono muscular Fasciculacin muscular Atrofia muscular Clono Expresin vesical Seal de raz
(Howard, 1999; Braunds, 2003; Taylor, 2000; Lane, 1999; Garibaldi, 2003)
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Otros reflejos
Reflejo del esfnter anal. Puede evocarse con presin moderada del dedo sobre el ano con el extremo romo de unos pinzas cerradas apretando la piel adyacente al ano con las pinzas hemostticas y observando la contraccin del esfnter y la flexin de la cola (figura 22). El grado de estmulo puede ser controlado para evitar perturbar al paciente cuando la inervacin an est intacta.
Figura 22. Prueba del reflejo anal (Howard, 1999).
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Este reflejo depende de los segmentos sacros, de sus nervios espinales y ramas de los nervios pudendos. La respuesta de la cola depende de los segmentos y nervios caudales (tabla 6). La disfuncin de motoneuronas inferiores en la vejiga frecuentemente se evala en forma indirecta por la prdida del reflejo perineal debido a la participacin similar de segmentos sacros y nervios espinales sacros proximales (Star Media, 2007).
El reflejo esfinteriano anal es la mejor indicacin de integridad funcional de los segmentos medulares espinales sacros y races de los nervios sacros. Puede estar ausente, deprimido o normal. La ausencia o depresin del reflejo, (falla del ano para contraerse o dilatarse) (figura 23) indica una lesin medular espinal sacra o del nervio pudendo (NMI) (Howard, 1999).
Figura 23. Cachorro de Bulldog de 8 semanas de edad agenesia sacrocaudal que ocasiona una dilatacin del esfnter anal; vase el crecimiento anormal de pelo (flecha) donde se localiz la espina bfida en las radiografas simples (Chrisman, etal, 2003).
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Presin vesical. Los dos componentes generales de la inervacin de la vejiga urinaria son los nervios autnomos (hipogstrico y plvico) y somtico (pudendo). Como mtodo sencillo, las observaciones clnicas de la disfuncin vesical pueden atribuirse a lesin medular espinal o con base en el nervio pudendo S2-S3.
El nervio pudendo inerva al msculo estriado uretral y ayuda a mantener la continencia urinaria (MNS) (Howard, 1999). Una vejiga pltora, difcil de vaciar a la compresin manual, vaciado parcial y un gran volumen residual, y un esfnter uretral espstico sugiere una alteracin en la NMS, por lesiones craneales a S1 (desde cerebro a lumbares) o bien un hipertono del esfnter uretral debida a continencias prolongadas o resistencia a la miccin por dolor crnico en la regin plvica (figura 24) (Del ngel, 2000; Taylor, 2000)
Figura 24. Paciente con estranguria por un hipertono del esfnter uretral provocado por dolor crnico por una fractura antigua del acetbulo y fmur ngel, 2000). derechos (Del
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Las alteraciones en la NMI originan lesiones neurolgicas que interrumpen el arco reflejo sacro local. Originando una vejiga atnica con vaciados incompletos espontneos y de fcil vaciamiento total con compresin manual (figura 25). El sitio anatmico posiblemente implicado es la mdula sacra (S2-S3), cauda equina, o lesin bilateral del nervio plvico (Del ngel, 2000; Howard, 1999; Taylor, 2000).
Figura 25. Paciente que presenta una vejiga de fcil vaciamiento de vejiga por lesin en NMI debida al traumatismo (Del ngel, 2000).
Reflejo de sacudida del rabo. La importancia de este reflejo en los pacientes con lesiones medulares espinales a menudo no se interpreta correctamente. Los pacientes con transaccin medular espinal completa por encima de los segmentos sacros o coccgeos pueden sacudir su rabo. Este reflejo de sacudida muchas veces se observa durante la expresin vesical o con la induccin del reflejo esfinteriano anal.
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La sacudida del rabo tambin puede ser una respuesta consiente a estmulos placenteros como las caricias da la cabeza, llamada del animal por su nombre o presencia del propietario. Esta respuesta consiente implica que existe cierta integridad de las rutas medulares espinales. Es importante discriminar entre la sacudida espontnea (refleja) y consiente (Howard, 1999).
Reflejo extensor cruzado. Puede observarse cuando se inducen los reflejos de retirada. Con el paciente en decbito lateral y las extremidades relajadas, se pinchan con delicadeza los dedos del miembro que queda bajo el cuerpo, induciendo un reflejo de retirada (figura 26). La respuesta normal es la extensin del miembro libre. El estmulo no debe ser nocivo; la estimulacin excesiva hace que el paciente intente enderezarse, anulando los resultados. La alteracin del reflejo extensor cruzado proviene de una lesin que afecta las rutas inhibitorias descendentes de la mdula espinal (MNS). Este reflejo con frecuencia se asocia con intensidad o cronicidad, pero no justifica un pronstico malo (Howard, 1999).
Figura 26. Prueba de reflejo extensor cruzado. Un reflejo extensor cruzado sugiere una lesin que afecta a las rutas inhibitorias descendentes de la mdula espinal (NMS) (Howard, 1999).
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Reflejo del panculo. Este reflejo es inducido tocando la piel sobre el lomo a cada lado de la columna vertebral con un objeto agudo o pinchando el tegumento suavemente con una pinza hemosttica comenzando en la regin de la quinta vrtebra lumbar y continuando en direccin craneal (figura 27) (Howard, 1999; De la Hunta, 2001; Taylor, 2000).
Figura 27. Prueba de reflejo cutneo con aguja hipodrmica (Howard, 1999).
La respuesta normal es la contraccin de los msculos subcutneos en el punto de estimulacin y en craneal. La falta del reflejo del panculo ayuda a localizar un problema neurolgico (figura 28) (Howard, 1999; De la Hunta, 2001; Taylor, 2000).
Este reflejo debe ser interpretado con cierta prudencia; puede ser poco confiable con la excepcin del dao del plexo braquial, donde se nota la ausencia constante solo sobre el lado lesional (ipsilateral) (Howard, 1999).
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Figura 28. Neuroanatoma del reflejo cutneo del tronco (Chrisman, et al, 2003).
Clono. Clono hace referencia a una contraccin posterior sostenida o temblor que puede verse o sentirse cuando se realizan los reflejos espinales, de manera especial de los reflejos patelares y extensores cruzados. La mano que est sosteniendo la extremidad evaluada puede percibir esta reaccin; este reflejo a menudo no es visual. La presencia del clono denota una condicin crnica (Howard, 1999).
Es de gran utilidad una planilla que sirva como gua para el examen y para anotar los resultados (tabla 7).
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TABLA 7. PLANILLA PARA REALIZAR EL EXAMEN NEUROLGICO EVALUACIN DEL CUELLO Y DE LAS EXTREMIDADES TORCICAS IZQ DER EVALUACIN DEL DORSO, EXTREMIDADES PLVICAS, ANO Y COLA
IZQ DER Reacciones posturales Salto (N/D/A) Propiocepcin conciente (N/D/A) Reflejos espinales Rotuliano (N/D/A/I) Gastronemio (N/D/A/I) Tibial craneal (N/D/A/I) Citico (N/D/A/I) Flexor (N/D/A) Extensor cruzado (S/N) Reflejo anal (N/D/A) Reflejo de la cola (N/D/A) Miscelnea Miscelnea Signo de Babinski (S/N) Signo de Babinski (S/N) Atrofia muscular (S/N, localizacin) Atrofia muscular (S/N, localizacin) Miccin voluntaria (S/N) Movimiento voluntario de la cola (S/N) Percepcin del dolor Percepcin del dolor Dolor cervical (S/N) Dolor torcico-lumbar (S/N) Sensibilidad superficial (S/N) Sensibilidad superficial (S/N, localizacin) Dolor profundo (S/N) Panicular (S/N, localizacin) Dolor profundo (S/N) S=s, N=no; N/D/A O N/D/A/I: N=normal, D=disminuido, retrasado o reducido, A=ausente, I=incrementado (Chrisman, et al, 2003) Reacciones posturales Salto (N/D/A) Propiocepcin consciente (N/D/A) Reflejos espinales Bceps (N/D/A/I) Trceps (N/D/A/I) Extensor carporradial (N/D/A/I) Flexor (N/D/A) Extensor cruzado (S/N)
Pruebas de laboratorio
El urianlisis y el cultivo de orina deben ser realizados en todos los pacientes con desrdenes de la miccin (Alanis, 1988; Forrester, y Dyner, 2003; Lees, 1981); otras pruebas como bioqumica sangunea estn indicadas cuando existen signos de enfermedad sistmica (por inapetencia, vmitos, prdida de peso, poliuria, polidipsia) (Forrester y Dyner 2003; Oliver, 1978).
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La cistocentesis es el mtodo de eleccin para la recoleccin de orina; sin embargo, tambin pueden emplearse las muestras por cateterizacin. El urocultivo bacteriano cuantitativo esta indicado, aun si el urianlisis es normal debido a que los pacientes con desrdenes de la miccin poseen un riesgo aumentado para las infecciones urinarias (Forrester y Dyner, 2003.).
Estudios de diagnstico por imgenes
La localizacin precisa de la mayora de las afecciones espinales puede alcanzarse mediante las placas radiogrficas convencionales (radiografas y mielografa espinales). Cada seccin del raquis tiene rasgos anatmicos nicos la complejidad raqudea demanda una atencin esmerada de la tcnica, posicin e interpretacin radiogrficas adecuadas. Cuando se obtienen radiografas espinales, se deben respetar las siguientes pautas: 1) utilizar anestesia general; 2) colocar al paciente en posicin simtrica con sostn cuidadoso del raquis durante el cambio de postura; 3) se deben obtener las proyecciones lateral y ventrodorsal de cada seccin raqudea; 4) cada seccin raqudea debe radiografiarse por separado; 5) se debe emplear una pelcula de alta calidad y 6) es necesaria una tcnica radiogrfica de alto contraste (menos de 60 kVp) con una colimacin estrecha (Howard, 1999).
En pacientes con desrdenes neurognicos pueden estar indicados estudios por imgenes adicionales, la epidurografa es til para identificar lesiones compresivas. La tomografa computarizada y la resonancia magntica pueden ser necesarias para detectar las lesiones de centros superiores y enfermedad lumbosacra (Forrester y Dyner 2003).
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Radiografas simples
Las placas radiogrficas simples permiten una localizacin lesional exacta si las vrtebras o sus inserciones ligamentosas estn afectadas en forma directa (anomalas congnitas, fractura/luxacin vertebral, neoplasia del cuerpo vertebral, discoespondilitis, osteomielitis del cuerpo vertebral, extrusin de disco intervertebral calcificado) (Howard, 1999; Chrisman, 1980). Los signos roentgenogrficos de la enfermedad espinal consisten en cambios de la forma, tamao, alineamiento y densidad (figura 29). Las placas radiogrficas simples no permiten la observacin directa de la mdula espinal. La localizacin lesional en los pacientes con afecciones espinales que no causan modificaciones visibles en las vrtebras (embolia fibrocartilaginosa, neoplasia de la mdula espinal o meninges, extraccin discal, intervertebral, sndrome de la cola de caballo, sndrome de tambaleo) requieren mielografa, barridos TC o IRM (Howard, 1999).
Figura 29. Placa radiogrfica lateral de un perro con neoplasia laminar L2. Se observa la osteoproduccin de las lminas dorsales (Howard, 1999).
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Figura 30. Placa radiogrfica lateral de un perro con fractura espinal en L6. Se observan el cuerpo vertebral oblicuo y la fractura laminar con desplazamiento y superposicin craneales (Howard, 1999).
Figura 31. Placa radiogrfica lateral de un perro con discoespondilitis L3-L4. Se observa la lisis de las placas terminales vertebrales, espondilosis e incremento de la densidad sea de los cuerpos vertebrales L3-L4 (Howard, 1999).
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Exploracin electrofisiolgica
Las pruebas electrofisiolgicas como el cistometrograma y la electomiografa no han sido incluidas en la base de datos mnima debido a que no estn ampliamente disponibles, comnmente son utilizadas solo para trabajos de investigacin. Sin embargo, seran necesarias para realizar un diagnstico definitivo en algunos casos. A medida que se sabe ms acerca de la patofisiologa de los desordenes de la vejiga neurognica, la electrofisiologa ser ms importante en el diagnstico final (Oliver, 1978).
Cistometrograma. El cistometrograma (CMG) mide la presin intravesical durante el reflejo detrusor; a veces es difcil documentar clnicamente el mantenimiento del reflejo detrusor. Adems, la CMG proporciona informacin sobre el volumen y la presin umbral, la capacidad, la facultad de la vejiga para llenarse hasta la presin normal (determinacin de la elasticidad de la pared vesical) y la presencia de contracciones vesicales son inhibidas (signo de denervacin) (Oliver, et al, 2003).
La determinacin simultanea de la CMG y el flujo de orina permite una valoracin ms completa de la funcionalidad de la vejiga y de la uretra, especialmente en los casos de incoordinacin entre la contraccin vesical y la relajacin uretral. Un transductor electromagntico registra el flujo de la orina recogido en un embudo, simultneamente se determina la presin intravesical (Oliver, et al, 2003).
El principal inconveniente de esta tcnica es que son necesarias dos sondas a travs de la pared abdominal en la vejiga. En perros normales los problemas son mnimos,
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se han tenido problemas de goteo de orina con agujas de 22G en animales con vejigas neurgenas. Por lo tanto, este proceso debe realizarse con cuidado (Oliver, et al, 2003).
Un cistometrograma normal registra un poco o ningn tono inicialmente. Al ir agregando cantidades de 50 ml de lquido, la presin intravesical se eleva lentamente, hasta que cerca de 500 ml de solucin han sido introducidos. En esta etapa usualmente ocurre una contraccin marcada con elevacin brusca de la presin intravesical hasta cerca de 40-100 cm de agua (Cuhsid, 1980).
Una vejiga normal usualmente puede recibir la entrada del primer lquido inyectado e interpretar la temperatura. El deseo de vaciar, aparentemente un fenmeno de estiramiento muscular, generalmente ocurre cuando la vejiga esta distendida con cerca de 200 ml de lquido. Puede sentirse malestar despus de 400 ml aproximadamente y el dolor intenso cerca de los 500 ml (Cuhsid, 1980).
Electomiografa. La electomiografa (EMG) del msculo estriado de los esfnteres anal y uretral y de otros msculos del diafragma plvico, proporciona una evidencia directa del estado de inervacin. Cuando la valoracin clnica es confusa, los reflejos perineal o bulbocavernoso pueden examinarse realizando un registro directamente en estos msculos (Fenner, 1996).
Un registro EMG realizado en el esfnter anal, mientras se estimula la vejiga la uretra con un electrodo, se denomina electromiografa. La estimulacin uretral produce una respuesta similar al reflejo bulbocavernoso.
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La estmulacin de la pared de la vejiga produce una respuesta similar, excepto que la va sensitiva discurre va nervios plvicos. La respuesta provocada en la vejiga es difcil de registrar en la mayora de los animales. Una EMG de la estimulacin vesical evidencia la integridad de los nervios plvicos. Las principales ventajas de estas pruebas elctricas son: 1) la respuesta es objetiva, 2) la respuesta puede medirse con presin y 3) las latencias registradas proporcionan informacin sobre denervaciones parciales.
El perfil de presin uretral determina la presin a lo largo de toda la uretra. Puede realizarse simultneamente una EMG del msculo estriado del esfnter uretral. Los parmetros ms importantes son la presin mxima de cierre uretral y el perfil funcional longitudinal (Oliver, et al, 2003).
Esfinterometra. Cuando el msculo detrusor de la vejiga se contrae, el esfnter interno de la vejiga se relaja de su estado tnico normal. Tan pronto como la orina entra a la uretra posterior, el esfnter externo (compresor de la uretra) puede relajarse para dar paso a la corriente. No obstante, el esfnter externo puede frenar voluntariamente la corriente a menos que la urgencia para vaciar sea grande. Normalmente, el tono del esfnter interno es de 15 mm Hg (21 cm de agua) y el del esfnter externo de 23 mm Hg aproximadamente (32 cm de agua) (Cuhsid, 1980).
El esfnter externo (dominante) rara vez es afectado por las enfermedades. Si sus fibras son seccionadas quirrgicamente se presenta incontinencia. El esfnter interno rara vez se paraliza, puede ser daado gravemente en las operaciones quirrgicas sin que resulte incontinencia (Cuhsid, 1980).
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Prueba del agua helada (Bors)
Esta prueba se realiza al introducir 60 ml de agua helada estril en la vejiga urinaria vaca a travs de una sonda 16F con punta de silbato. En la vejiga neurgena eferente (lesin de motoneurona superior), el agua helada y an el catter pueden ser expulsados con fuerza en pocos segundos. En la vejiga neurgena aferente (lesin de motoneurona inferior) no hay respuesta (Cuhsid, 1980).
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin para los desrdenes de la miccin consiste en corregir la causa subyacente, si se la puede identificar, y proveer los cuidados de soporte hasta que retorne la miccin normal (Forrester y Dyner, 2003; Lane, 1999).
En pacientes con retencin urinaria deben realizarse esfuerzos para mantener la vejiga vaca y permitir la integridad del detrusor. Si la vejiga puede ser fcilmente vaciada en forma manual (por ejemplo, en pacientes con enfermedad en neuromotora inferior) la presin manual de la vejiga debe ser realizada de 3 o 4 veces al da. Sin embargo si la vejiga es atnica (enfermedad en neuromotora superior) es preferible la cateterizacin para mantener el mnimo volumen urinario residual (Forrester y Dyner, 2003). Los relajantes msculo-esquelticos o los bloqueadores adrenrgicos son usualmente utilizados para facilitar estos bajos volmenes, disminuyendo el tono del esfnter (Sharp y Gookin, 1995).
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La cateterizacin intermitente debe llevarse a cabo en perros 3 o 4 veces al da mientras que la colocacin de un catter uretral permanentemente es ms apropiada para gatos y perras (Forrester y Dyner, 2003; Lane, 1999; Chrisman, 1980).
Los pacientes deben ser monitorizados buscando infeccin urinaria por medio de cultivos de orina peridicos. Si se detecta infeccin debe ser tratada con el antimicrobiano apropiado, preferentemente hasta despus que retorne la miccin normal. La administracin de antimicrobianos debe evitarse en pacientes con sondas permanentes a causa de riesgo de infecciones resistentes (Forrester y Dyner, 2003; Sharp y Gookin, 1995; Lane, 1999).
La antibioticoterapia adecuada se debe iniciar cuando est presente una infeccin del tracto urinario o piodermas en el caso de las quemaduras por orina. Adems, siempre se deben tomar precauciones para no inducir procesos infecciosos, pues estos pacientes pueden presentar alteraciones inmunolgicas. Las complicaciones metablicas de las alteraciones miccionales son: la azotemia, los disturbios hidroelectrolticos y cido-base pueden resultar fatales. La atencin inmediata de estas alteraciones comprenden la fluidoterapia, para corregir la deficiencia del volumen extracelular, la hipercaliemia, la acidemia, y otras metablicas (Del ngel, 2000). anormalidades
Para establecer un tratamiento racional de los problemas neurolgicos de la miccin es de suma importancia establecer sus caractersticas. En general se debe tratar las causas de alteracin funcional (por ejemplo comprensin medular por discopata) y al mismo tiempo aliviar los signos asociados. Se han descrito gran cantidad esquemas
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para clasificar los desrdenes neurognicos de la miccin, sin embargo, para establecer un tratamiento funcional es suficiente dividirlos en alteraciones de la fase de almacenamiento y aquellos de la fase de eliminacin y stos a su vez subdividirse en afecciones del tono del esfnter y los secundarios al msculo detrusor (Santoscoy, 2006).
El manejo farmacolgico esta indicado para asistir la miccin hasta restaurar la funcin normal. Los frmacos usados para tratar los desrdenes de la miccin actan bien aumentando o disminuyendo la contraccin del msculo detrusor o aumentando o disminuyendo el tono uretral (tabla 8).
El rgimen de dosificacin efectivo vara de paciente en paciente. Se recomienda generalmente comenzar con la menor dosis e incrementarla de manera gradual si es necesario (para evitar los efectos colaterales). Si un frmaco no es efectivo, se debe considerar el cambio por otro con accin similar. Pueden ser necesarios 3-7 das de tratamiento antes de observar los efectos mximos beneficiosos, esto debe ser considerado al momento de juzgar la eficacia terapetica (Forrester y Dyner, 2003).
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Frmaco
Mecanismo
Dosis recomendada en felinos Hasta 0.1mg/kg IV, SC, o IM cada 12- 24 horas (se debe pensar que dosis tan bajas como 0.02 mg/ kg IV pueden ser efectivas y se debe tratar primero); 1.12.2 mg/ kg PO cada 12- 24 horas 2.2- 4.4 mg/ kg IM o IV; -1/2 de una tableta de 25 mg/ 6 lb cada 12 horas 2.2- 4.4 mg/ kg IM o IV; -1/2 de una tableta de 25 mg/ 6 lb cada 12 horas Ligera tranquilizacin hiperexcitabilidad La misma que la dosis en felinos. No exceder de 3mg / dosis si es dado en forma parenteral Hipotensin, sedacin (puede ser profunda), exacerbacin del desorden de ataque Hipovolemia, enfermedad cardiaca, desorden de ataque
Dosis recomendada en caninos
Posibles efectos secundarios
Contraindicaciones y comentarios
Acepromacina
Relajacin del msculo liso por antagonismo; relajacin msculoesqueltica por efecto neurolptico Relajacin del msculo liso por accin directa sobre el msculo

Relajantes del msculo liso
Evitar la extravasacin. No aplicarlo SC. Usar con precaucin en pacientes con enfermedad severa cardiaca, heptica, o renal; no usarse IV en estos pacientes Relajacin del msculo liso por antagonismo inespecfico 1.25- 7.5 mg/ cato PO cada 8- 12 horas; o 0.25- 0.5 mg/ kg PO cada 8- 24 horas. El incremento en la dosis debe ser gradual 0.25- 0.5 mg/ gato PO cada 12 horas; 0.03 mg/ kg IV 0.25 mg/ kg PO cada 8 horas; o 2.5 30 mg PO cada 8 horas Hipotensin, taquicardia, desorden gastrointestinal Enfermedad cardiaca, hipovolemia, glaucoma, falla renal, diabetes mellitus (tipo II) Relajacin del msculo liso por - 1 antagonismo 1 mg/15 kg PO cada 8- 12 horas; 0.025 mg/ kg IV Hipotensin, ligera sedacin, ptialismo Enfermedad cardiaca, falla renal
Acepromacina (Jenotone Coopers)
TABLA 8. AGENTES USADOS PARA MANEJAR EL DESORDEN DE MICCIN EN PERROS Y GATOS
Fenoxibenzamina (DibenzilineWellSpring Pharmaceutical) *
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Prazosin (MinipressPfizer)
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Frmaco
Mecanismo
Dosis recomendada en felinos 0.5- 2mg/ kg PO cada 8 horas; 1 mg/ kg IV 3- 15 mg/ kg/ da PO divididos cada 8- 12 horas; 1 mg/ kg IV Debilidad, hepatoxicidad (usualmente con dosis altas), sedacin, vmito, posible hipotensin. Enfermedad cardaca severa, enfermedad pulmonar; usar con extremo cuidado en pacientes con enfermedad heptica preexistente
*Dantrolen (Dantrium- Procter & Gamble Pharmaceuticals)
Relajacin msculoesqueltica por efectos directos

Relajante muscular actuando centralmente Inicialmente: 132 mg/kg/da PO divididos cada 8- 12 horas, luego 61- 132 mg/ kg/da PO divididos cada 8- 12 horas; 44 mg/ kg IV Inicialmente: 132 mg/kg/da PO divididos cada 8- 12 horas, luego 61- 132 mg/ kg/da PO divididos cada 8- 12 horas; 15- 20 mg/ kg PO cada 8 horas; 44 mg/ kg IV Sedacin, ptialismo, letargia, debilidad, ataxia Enfermedad renal intrnseca (para preparacin IV solamente). No darse SC o IM. Evitar la extravasacin. Administracin IV la velocidad no debe exceder de 2ml/ min.
Metocarbamol (Robaxin- V- Fort Dodge Animal Health)
Relajantes Msculo- Esquelticos

Relajacin msculoesqueltica por efectos centrales (benzodiazepina) 0.2- 0.5 mg/ kg IV cada 8 horas o lo que se necesite (se cree que dosis tan bajas como 0.1 mg / kg IV pueden ser efectivas); 2- 5 mg PO cada 8 horas o cuando se necesite
*Diazepam
IV la misma dosis que los felinos; 2- 10 mg PO cada 8 horas
Sedacin, excitacin paradjica, necrosis heptica idioptica (en gatos con el uso oral solamente), polifagia
Inyectar lentamente IV
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Frmaco
Mecanismo
Dosis recomendada en felinos Ver arriba 0.125- 0.25 mg/ gato PO cada 12 horas 0.01- 0.1 mg/ kg PO como se requiera, no exceder de 4 mg/ perro / da Como con el diazepam, excepto la necrosis heptica idioptica no ha sido documentado Ver arriba Ver arriba Ver arriba
Acepromacina Benzodiazepina ansioltica, actuando centralmente
Ver arriba

Puede ser una buena alternativa del diazepam si se necesita terapia oral
Alprazolam (XanaxPharmacia & Upjohn)
Agentes Ansiolticos o Tranquilizantes
Hidrocloruro de amitriptilina
Antidepresivo triciclco, ansioltico, antagonista, antihistaminico, analgsico, anticolinrgico
1- 2 mg/ kg/ da PO o 2.5- 10 mg/ gato/ da PO
Indicacin no neurolgica en perros

Ver arriba Ver arriba Ver arriba
Sedacin, neutropenia, trombocitopenia, retencin de orina, ganancia de peso
No usar si se sospecha atona de la vejiga. Usar con precaucin y discontinuar si se sospecha de empeoramiento de la retencin de orina
Diazepam
Ver arriba
Ver arriba
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Frmaco
Mecanismo
Dosis recomendada en felinos 1.25- 5 mg PO cada 8 horas 5- 25 mg PO cada 8 horas; 2.5- 10 mg SC cada 8 horas (con precaucin) Ptialismo, vmito, diarrea a altas dosis teraputicas (especialmente en la forma parenteral); colapso cardiovascular y broncoconstriccin si hay sobredosis; la atropina es el antdoto Diarrea, posible dolor abdominal Obstruccin de la salida de la vejiga o alta resistencia de salida, obstruccin gastrointestinal; nunca darse IM o IV
*Betanecol (UrecholineMerck & Co.)
Parasimpticomimtico

Proquintico 1.25- 5 mg/ gato PO cada 8- 12 horas
Cisaprida
(Fischer y Lane, 2003; Taibo, 1999; *Sharp y Gookin, 1995)

Reducir la dosis si hay insuficiencia heptica severa. No darse s se sospecha de obstruccin intestinal
Tratamientos para la atona del detrusor

- bloqueador Gatos <4.5kg: 2.5 mg PO cada 8- 12 horas Gatos >5kg: 5mg PO cada 8- 12 horas
0.5 mg/ kg PO cada 8 horas, o Perros <5kg: 2.5 mg PO cada 8 horas Perros 5- 20 kg: 5mg PO cada 8 horas Perros >20 kg: 10mg PO cada 8 horas
Propanolol
Perros pequeos: 2.5- 20 mg PO cada 8- 12 horas Perros medianos o grandes: 10- 40 mg PO cada 8- 12 horas Perros grandes o gigantes: 40- 80 mg PO cada 8- 12 horas
Bradicarda, letargia, descompensacin por falla cardaca, hipotensin, broncoconstriccin, sncope, hipoglicemia
Falla cardaca congestiva, bradicarda, bloqueo cardaco de segundo y tercer grado, complejo asma- bronquitis; usar con precaucin con dao severo heptico o renal.
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ALTERACIONES EN LA FASE DE ALMACENAMIENTO
Cuando existe hipotona del esfnter uretral el tratamiento est encaminado a aumentar el tono del mismo. La fenilpropanolamina (1.1-1.5 mg/kg c/8 horas o 2.2 mg/kg una vez al da) (Ling, 1995) que es un agente estimulante -adrenrgico ha demostrado incrementar el tono del esfnter interno, sus efectos colaterales son retencin urinaria, hipertensin, anorexia, apata e irritabilidad (Sharp y Gookin, 1995). Otra causa son los procesos de senilidad o las alteraciones del cerebelo. En estos casos el objetivo de la terapia es promover la relajacin e inhibir la contraccin del detrusor (Santoscoy, 2006; Del ngel, 2000).
La respuesta clnica es dosis-dependiente, de tal manera que la modificacin creciente o decreciente de la dosis puede tener impacto sobre su efectividad. Por lo general la respuesta se presenta en unos cuantos das. La incontinencia puede recurrir si se retrasa u omite un slo tratamiento (Del ngel, 2000).
La propantelina (0.25 a 0.5/kg c/8 12 horas) es el frmaco empleado con mayor frecuencia, se debe iniciar con la dosis ms pequea y luego tratar con la mayor durante varias semanas. Los efectos secundarios incluyen resequedad de las mucosas, constipacin y retencin de orina (Santoscoy, 2006).
El flavoxato se ha empleado para disminuir la contraccin del detrusor secundaria a inflamacin del tracto urinario bajo, sin embargo su uso debe estar restringido para aquellos casos que no han respondido al tratamiento primario, por ejemplo antibitico en uretritis (Santoscoy, 2006).
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Incontinencia paradjica. El alivio de la obstruccin urinaria por lo general resuelve la incontinencia. Una excepcin puede ser cuando se presenta arreflexia detrusora debida a distensin prolongada de la vejiga. La arreflexia del detrusor ocasiona incontinencia por sobrecarga en la vejiga de orina (Del ngel, 2000).
ALTERACIONES EN LA FASE DE ELIMINACIN
Muchas de las complicaciones de la retencin urinaria (RU) dependen de la etiologa, velocidad del comienzo y magnitud de la patologa obstructiva. La obstruccin urinaria completa o brusca genera azotemia pos-renal y uremia; un grupo de anormalidades metablicas y clnicas que normalmente son fatales en 3-5 das si el problema no se corrige. A diferencia de las obstrucciones completas, las parciales suelen ser crnicas. Cuando la obstruccin parcial crnica induce una presin exagerada, el tracto urinario se puede dilatar progresivamente hasta ocasionar hidroureter e hidronefrosis. El dao de parnquima renal puede ser suficiente para causar insuficiencia renal. La RU tambin aumenta la predisposicin al padecimiento de infeccin de vas urinarias bajas. Para el tratamiento de la RU se deben establecer dos principios de importancia inicial:
a) Tratar de controlar las anormalidades que implican el riesgo de la vida del paciente, tales como: la azotemia pos-renal, hipercaliemia y acidemia metablica. La fluidoterapia apropiada debe ser iniciada para el tratamiento de las complicaciones metablicas de la RU, as como la terapia antibitica y medicamentos necesarios.
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Tan pronto como sea posible, se debe realizar el vaciamiento total de la vejiga.
Ya que las demoras pueden provocar complicaciones potencialmente serias, como la infeccin de tracto urinario bajo, desrdenes metablicos, arreflexia del detrusor miognica, hidroureter e hidronefrosis (Del ngel, 2000).
La incapacidad para eliminar orina puede deberse a hipocontractilidad o atona del detrusor, o a hipertonisidad del esfnter, en ambos casos se mantienen grandes volmenes residuales. En este caso para prevenir dao irreversible del msculo es imperativo evitar la sobredistensin de la vejiga. La cateterizacin es indispensable y si el esfnter no es hipertnico se puede emplear la compresin manual (Santoscoy, 2006).
En el tratamiento de la arreflexia detrusora neurognica, es necesario el tratamiento mdico o quirrgico adecuado para la enfermedad neurolgica responsable de la RU, la evacuacin de la vejiga al menos 3 veces al da, excepto cuando lo impide el hipertono del esfnter uretral, la compresin manual, es el mtodo preferido. Cuando existe hipertono del esfnter uretral, deber evitarse la compresin manual agresiva, debido a que es ineficaz y puede provocar traumatismo, ruptura de la vejiga; en este caso se prefiere la cateterizacin intermitente que es preferible a la permanente con el fin de reducir el traumatismo de la uretra y la vejiga, de infeccin de las vas urinarias bajas. disminuyendo la posibilidad
La fenoxibenzamina bloquear la estimulacin simptica -adrenrgica del msculo liso uretral, y por lo tanto ayuda a reducir el tono del esfnter y facilita la evacuacin de la vejiga. (0.5 mg/kg c /12 horas) administrndola por varios das.
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Los efectos secundarios incluyen hipotensin (Sharp y Gookin, 1995; Messonier, 2000, Santoscoy, 2006; De la Hunta, 1983).
Con el fin de producir una relajacin de la musculatura lisa, es recomendable la administracin de antagonistas -adrenrgicos como la Nicergolina, su accin principal se da sobre el esfnter interno (1-5 mg c/8 hrs va oral) (Santoscoy, 2006; Del ngel, 2000) o bien relajantes de msculo esqueltico como el Diazepam (perros 2-10 mg c/8 hrs va oral) que es el frmaco ms empleado, ayuda a reducir el tono del esfnter externo (Messonier, 2000; Santoscoy, 2006). El tetrazepam (miolastan) puede ser de utilidad sin los efectos sedantes del diazepam (Santoscoy, 2006). Cuando no son eficaces los relajantes de la musculatura lisa, ni el de la musculatura esqueltica, es recomendable la combinacin de estos agentes (Messonier, 2000).
La alteracin en la fase de eliminacin secundaria a la falla en la contraccin del detrusor basa su tratamiento en incrementar la contraccin del detrusor. En estos casos el betanecol (Messonier, 2000), es el frmaco de eleccin, sin embargo es cuestionable en casos crnicos o de atnia total. Se menciona que el betanecol incrementa la contractilidad del detrusor, pero aparentemente tambin favorece el tono del esfnter lo que pudiese favorecer la obstruccin (Santoscoy, 2006). S la lesin est en el nervio perifrico, la regeneracin puede ocurrir despus de algunos meses (De la Hunta, 1983).
Se recomiendan dosis iniciales de 5 mg para perros pequeos y 10 mg para perros grandes. La dosificacin puede aumentarse poco a poco con incrementos de 2.5 a 5 mg. Las dosis totales oscilan desde 5-25 mg VO 2-3 veces al da.
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El empleo del betanecol esta contraindicado en caso de obstruccin urinaria e intestinal; sus efectos secundarios incluyen salivacin, lagrimeo, vomitos, diarrea y broncoespasmo (Santoscoy, 2006; Lane, 1999). La estimulacin general del sistema nervioso parasimptico puede ocurrir cuando hay sobredosis. Este puede ser contrarrestado con atropina (Sharp y Gookin, 1995).
La incapacidad de eliminacin secundaria a la alteracin en tono del esfnter o espasticidad del mismo puede ser causa de disinergia refleja si el detrusor esta intacto. El objetivo del tratamiento ser disminuir el tono del esfnter sin inhibir el reflejo del msculo detrusor, por medio de un tratamiento a la musculatura lisa o esqueltica de la uretra y ambas a la vez (Santoscoy, 2006).
La terapia apropiada depender si la parte interna o externa del esfnter es la afectada; esto es difcil de determinar sin estudios urodinmicos, sin embargo, se pueden dar tratamientos combinados. El tono del esfnter interno puede disminuirse con fenoxibenzamina y para disminuir el tono del esfnter externo se emplea el diazepam (en dosis anteriomente recomendadas) (Santoscoy, 2006). En caso de que el tratamiento farmacolgico falle se puede contemplar la reseccin de la suplementacin nerviosa (radiculotoma) de los esfnteres (Santoscoy, 2006).
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CONCLUSIONES
Las alteraciones de la miccin de origen neurolgico, son una afeccin comn en perros, que se puede presentar en animales sin ninguna distincin de raza, edad y sexo, estos casos son difciles de tratar y tienen un pronstico reservado.
La funcin neurolgica de la vejiga urinaria esta basada en la complejidad del sistema nervioso central y nervios perifricos, por lo que cualquier alteracin en estos centros o la interrupcin de las rutas conectoras, disfuncin de la vejiga urinaria. tienen el potencial para crear
Los signos clnicos son inespecficos en las afecciones de neurona motora superior y neurona motora inferior, lo que hace que el abordamiento para su diagnstico sea de alta complejidad.
La realizacin de la anamnesis, el examen fsico y el examen neurolgico detallados y en conjunto con el estudio radiogrfico simple; podran ser los mtodos de diagnstico indispensables para que el mdico veterinario llegue a un diagnstico definitivo.
Es necesario realizar urianlisis y urocultivo para monitoreo del paciente, ya que los animales con cualquier anormalidad de la miccin y pacientes tratados con corticosteroides, son ms susceptibles a presentar infecciones del tracto urinario bajo.
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El pronstico para animales con lesin medular espinal es desfavorable, porque el sistema nervioso central tiene una mnima capacidad para regenerarse; mientras que el dao del nervio pudendo, el nervio plvico o las races nerviosas sacras se asocian con un pronstico ms favorable, porque los nervios perifricos tienen mayor capacidad de regeneracin.
El retorno de la funcin normal de la vejiga ocurre si la causa es reversible; en estos casos el tratamiento puede ser retirado cuando se ha logrado normalizar la miccin por lo menos durante 15 das. En general el retorno a la normalidad puede ser de 1 a 2 semanas sobre todo si el problema es secundario a distensin vesical aguda y alteraciones uretrales irritativas. El pronstico para animales afectados por atona crnica del detrusor, problemas medulares irreversibles o idiopticos es menos favorable.
Los pacientes con dao en los segmentos vertebrales
L1-L4 y S1-S3, pueden
presentar retencin urinaria o incontinencia y en muchas ocasiones estos pacientes requieren de una atencin esmerada y paciencia por parte de los propietarios, por lo contrario si no se encuentra una solucin rpida, el cliente suele solicitar la eutanasia.
Se debe dar prioridad a las alteraciones que requieren una atencin inmediata, la miccin normal debe ser restaurada tan pronto como sea posible, prescindiendo de la causa ya que las demoras en el tratamiento de los desrdenes de la miccin pueden crear complicaciones graves ms que la misma lesin que les dio origen.
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UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

ALTERACIONES NEUROLGICAS DE LA MICCIN

SERVICIO PROFESIONAL QUE PRESENTA:

NORMA PATRICIA HERNNDEZ PREZ

PARA OBTENER EL TTULO DE

MDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA

Morelia, Michoacn Agosto del 2007

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO

ALTERACIONES NEUROLGICAS DE LA MICCIN

SERVICIO PROFESIONAL QUE PRESENTA:

NORMA PATRICIA HERNNDEZ PREZ

PARA OBTENER EL TTULO DE

MDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA

Morelia, Michoacn Agosto del 2007

La autora del presente trabajo naci el 16 de Diciembre de 1980, en Morelia, Michoacn

1996-1999 Escuela Preparatoria No 5 Melchor Ocampo; en la ciudad de Morelia, Michoacn.

1986-1992 Escuela Primaria Emiliano Zapata; en la ciudad de Morelia, Michoacn.

Agropecuarias. Del 27 al 30 de Abril del 2004. Guadalajara, Jalisco.

PARTICIPACIN EN DIFERENTES EVENTOS

ANATOMA DEL TRACTO URINARIO BAJO...4

Inervacin somtica...14 Inervacin simptica......15 Inervacin parasimptico..17

INTEGRACIN NERVIOSA CENTRAL....20

La retencin urinaria..23 La incontinencia urinaria...25

Alteraciones Neurolgicas de la Miccin en Perros

LESIONES EN NEURONA MOTORA SUPERIOR Y NEURONA MOTORA INFERIOR...................................................................................................................28

Marcha.....50 Reacciones posturales..52 Postura propioceptiva..................53 Reflejos espinales......54

Reflejo patelar.55 Reflejo de retirada......56

Reflejo del esfnter anal....59

Alteraciones Neurolgicas de la Miccin en Perros

Estudios de diagnstico por imgenes.....67

Prueba del agua helada (Bors).73

Alteraciones en la fase de almacenamiento..80 Alteraciones en la fase de eliminacin...81

Alteraciones Neurolgicas de la Miccin en Perros

Figura.1. Sistema urinario...4

Figura.2. Interior de la vejiga.............5

Figura.3. Unin ureterovesical...6

Figura.4. Interior de la vejiga.............8

Figura.5. Vejiga urinaria del perro. .10

Figura.6. Inervacin de la vejiga. ....13

Figura.7. El sistema somtico..14

Figura.8. El sistema simptico. ...16

Figura.9. El sistema parasimptico. ...18

Figura.10. Funcin normal de la vejiga y uretra en el proceso de la miccin..19

Figura.11. La informacin de distensin...20

Figuras.12 y 13. Pacientes con lesiones en articulacin lumbosacra y lumbar 5..30 y 31

Alteraciones Neurolgicas de la Miccin en Perros

Figura .14. La flaccidez de la cola, del ano, y de la vejiga urinaria...33

Figura .15. Radiografa lateral de una fractura-luxacin del sacro caudal...34

Figura.17. Aproximacin en el diagnstico de los desordenes de la miccin..43

Figura.18. Algoritmo para el diagnstico de las alteraciones de la miccin.47

Figura.19. Postura propioceptiva. ...53

Figura.20. El reflejo patelar...56

Figura.21. El reflejo de retirada57

Figura.22. Prueba del reflejo anal59

Figura.24. Paciente con estranguria por un hipertono del esfnter uretral....61

Figura.25. Paciente politraumatizado con incontinencia urinaria..62

Figura.26. Prueba de reflejo extensor cruzado. ...63

Figura.27. Prueba de reflejo cutneo con aguja hipodrmica..64

Alteraciones Neurolgicas de la Miccin en Perros

Figura.28. Neuroanatoma del reflejo cutneo del tronco...65

Figura 31. Placa radiogrfica lateral de un perro con discoespondilitis L3-L4.65

Tabla 2. Principales causas de incontinencia urinaria en pequeos animales....27

Tabla 3. Consecuencias de las alteraciones neuromusculares en la miccin...28