Artculo original

Anales de Radiologa Mxico 2013;1:7-13

Colangiopancreatografa por resonancia magntica: correlacin del diagnstico clnico y los hallazgos de imagen en un estudio retrospectivo
Fernando Vaca-Montenegro,** Guadalupe Guerrero-Avendao,** Carmen Amezcua-Herrera***

RESUMEN
Introduccin. Las enfermedades del rbol biliar y del abdomen superior son muy variadas; por ello es importante contar con una correcta informacin clnica de los pacientes y de los elementos de la presuncin diagnstica como guas para la interpretacin de los estudios de imagen. La colangiopancreatografia por resonancia magntica (CPRM) utiliza la hidrografa (de los lquidos estticos) como mtodo diagnstico. El objetivo de este anlisis es conocer el porcentaje de certeza de los diagnsticos clnicos y su correlacin con los hallazgos por este mtodo de imagen en los pacientes referidos al Departamento de Resonancia Magntica del Hospital General de Mxico. Materiales y mtodo. Se realiz un estudio retrospectivo de 208 pacientes (84 hombres y 124 mujeres) con edades entre los 13 y los 91 aos (promedio 49 aos) con diversos diagnsticos clnicos del rbol biliar y del abdomen superior, que fueron sometidos a colangiorresonancia magntica mediante las secuencias non breath-hold, heavily T2 weighted y respiratory-triggered turbo spin-echo. Se utiliz un resonador Magnetom Avanto, Siemens de 1.5 Tesla. Resultados. Los diagnsticos clnicos fuero de una gran variedad. La mayora fueron diagnsticos nicos, otras solicitudes consignaban dos diagnsticos y varias reportaban sndrome ictrico. En 153 pacientes la CPRM fue congruente con los diagnsticos clnicos pero en 55 pacientes sta no concord. Discusin. La ictericia es el signo principal en las afecciones del rbol biliar (en los diferentes procesos obstructivos) y la informacin clnica es fundamental como gua del mdico radilogo en la interpretacin de los estudios de CPRM. En algunos pacientes sera de gran utilidad contar con datos clnicos ms especficos pues la CPRM no solamente es til en la valoracin del rbol biliar sino de otras enfermedades de esta regin anatmica. Conclusin. La informacin clnica que recibe el radilogo debiera ser ms amplia y detallada en los diagnsticos de envo dado que ello permitira una mejor relacin clnicorradiolgica en beneficio de los pacientes y permitira el ahorro de valiosos recursos en las instituciones de salud. Palabras clave. Colangiorresonancia, sndrome ictrico, coledocolitiasis.

ABSTRACT
Introduction. Diseases of the biliary tract and the upper abdomen are highly varied; consequently, it is important to have accurate clinical information on patients and the elements of the diagnostic presumption as guidelines for interpretation of image studies. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) uses hydrography (of static fluids) as a diagnostic method. The goal of this analysis is to determine the percentage of certainty of clinical diagnoses and its correlation with findings by this imaging method in patients referred to the Department of Magnetic Resonance of the Hospital General de Mxico. Materials and method. We conducted a retrospective study of 208 patients (84 men and 124 women) between the ages of 13 and 91 years (average 49 years) with various clinical diagnoses of the biliary tract and upper abdomen, who underwent magnetic resonance cholangiopancreatography using the non breath-hold, heavily T2 weighted, and respiratory-triggered turbo spin-echo sequences. A Magnetom Avanto, Siemens 1.5 Tesla resonator was used. Results. The clinical diagnoses varied widely. Most were single diagnoses, other studies produced two diagnoses, and several reported icteric syndrome. In 153 patients MRCP was consistent with the clinical diagnoses, but in 55 patients it did not coincide. Discussion. Jaundice is the primary sign of biliary tract disorders (in different obstructive processes) and clinical information is fundamental to guide the radiologist in interpreting MRCP studies. In some patients, it would be extremely helpful to have more specific clinical data, because MRCP is useful not only in evaluating the biliary tract but also for other diseases of that anatomic region. Conclusion. The clinical information the radiologist receives should be more extensive and detailed in referral diagnoses because it will permit a better clinico-radiological correlation for patients benefit and help achieve substantial savings in healthcare institutions.

Key words. Magnetic resonance cholangiopancreatography, icteric syndrome, choledocolithiasis.

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INTRODUCCIN
La evaluacin de diferentes enfermedades hepatobiliares y de los conductos pancreticos por medio de la resonancia magntica (colangiopancreatografa por resonancia magntica [CPRM]) fue descrita por primera vez en 1991 por Wallner y sus colaboradores1 utilizando el lquido esttico y el movimiento lento en el tracto biliar que presenta una intensidad de seal elevada en secuencias altamente ponderadas en T2; esto ayuda en la evaluacin en los tres planos espaciales y disminuye la intensidad de seal de los tejidos de los rganos slidos y del movimiento de la sangre. El procedimiento ha demostrando superioridad como mtodo diagnstico no invasivo en la identificacin de las diferentes estructuras anatmicas y sus variantes1,2 y de diversas enfermedades de esta regin, con sensibilidad y especificidad elevadas: de 91 y 97%, respectivamente.2,3 La colangiopancreatografa retrograda endoscpica (CPRE), que fue el anterior mtodo de eleccin para el diagnstico y tratamiento desde su introduccin en 1968, con el paso del tiempo se sustituy por la CPRM y disminuyeron la morbilidad y la mortalidad;4 adems, goza de las ventajas de no utilizar radiacin, sedacin ni medio de contraste. La CPRM se puede realizar en menos tiempo, permite una mejor visualizacin de los conductos proximales a la obstruccin y no se ve modificada por alteraciones de la secrecin biliar. Sin embargo, la CPRE y la colangiografa percutnea transheptica ofrecen el beneficio de ser mtodos no solo diagnsticos sino teraputicos para ciertas enfermedades.4,5 El espectro de las diferentes enfermedades de esta regin anatmica se clasifica de acuerdo con la causa, la localizacin anatmica y el ndice de frecuencia.6 Para ello es importante contar con informacin correcta de los signos y sntomas de los pacientes, as como con una presuncin clnica diagnstica como gua para la interpretacin de los estudios de imagen. Las enfermedades del rbol biliar producen como signo clnico principal la ictericia resultado de la acumulacin, en los tejidos, de bilirrubina (Bb) clnicamente detectable cuando su concentracin total es

mayor a 3mg/dL teniendo siempre en cuenta que tiene dos componentes: Bb directa y Bb indirecta. La elevacin de la concentracin de Bb indirecta se produce por causas como su sobreproduccin, por disminucin en su captacin, por almacenamiento o por disminucin en su conjugacin; la elevacin de la Bb directa se debe a la alteracin en la excrecin intraheptica, por desrdenes hereditarios7 o adquiridos, estos ltimos con cambios ya observables en los estudios de imagen como son: cirrosis, cirrosis biliar primaria, ictericia posquirrgica, y obstruccin de la va biliar extraheptica; igualmente observables por radiologa son la coledocolitiasis, el cncer de la va biliar, de pncreas o de la ampolla de Vater; estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quistes del coldoco, atresia biliar en infantes, lesiones quirrgicas de la va biliar, compresin extrnseca (neoplasias) y pancreatitis.8,9 De acuerdo con estos antecedentes y los diferentes escenarios clnicos y de imagen, al ser un sitio anatmico con elevado porcentaje de enfermedades de distribucin mundial, con un amplio rango de edad y alta prevalencia en hombres y mujeres, la CPRM ha demostrado alta eficacia y esto contribuye en la optimizacin de los recursos en beneficio del paciente y de los propios centros de salud. El conocimiento de la tcnica utilizada en la CPRM, sus aplicaciones clnicas, limitaciones y errores en la evaluacin como son los artificios producidos por el lquido y el aire que se encuentra en estmago y duodeno, la colecistectoma con material metlico, los movimiento respiratorios, la compresin vascular pulstil, especialmente de la arteria heptica derecha, neumobilia, hemobilia y el material de contraste yodado utilizado en estudios previos10 son esenciales para la evaluacin de los hallazgos encontrados en imagen. Las caractersticas benignas o malignas son indispensables para un abordaje adecuado y para el tratamiento a seguir, sea ste mdico o quirrgico.11,12 El objetivo del presente reporte es determinar el tipo de enfermedades ms frecuentes, diagnosticadas por CPRM, en el rbol biliar y conocer el porcentaje de correlacin entre el diagnstico clnico en las solicitudes de los pacientes y los hallazgos de imagen en los pacientes referidos al Departamento de Resonancia Magntica del Hospital General de Mxico.

* Servicio de Radiologa e Imagen ** Servicio de Radiologa Intervencionista *** Servicio de Resonancia Magntica Hospital General de Mxico, Dr. Balmis 148, Col. 06726, Mxico, D. F.

Doctores,

Correspondencia: Dr. Fernando Vaca Montenegro. Correo electrnico: rodneyvaca@hotmail.com Recibido para publicacin: 16 de noviembre 2012 Aceptado para publicacin: 23 de noviembre 2012

MATERIAL Y MTODO
Todos los estudios de CPRM se realizaron en el Departamento de Resonancia Magntica del Hospital General de
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Mxico en el perodo comprendido entre septiembre de 2011 y agosto de 2012. Se utiliz un resonador Magnetom Avanto, Siemens de 1.5 Tesla con gradientes ULTRA (25mT/m). El protocolo realizado en la CPRM en nuestro servicio con secuencias rpidas en T2 (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo [HASTE] Siemens Medical Solutions) en planos axial y coronal, con y sin supresin grasa (FS-Fat Sat) de 5mm, colangio T2 thick slab 50mm y thin slab 4mm (20 cortes), colangio T2 turbo spin eco rst 0.7mm coronal, T2 SPACE de 2mm transverso, T2 fl2d en opp fase 5mm, T2 Trufi 4mm coronal. Estas secuencias diferentes se realizaron con la coordinacin de los movimientos respiratorios, con detector de estos en el diafragma sin la utilizacin de sustancias supraparamagnticas que disminuyen la intensidad de seal del liquido residual en estmago y duodeno. El ensayo clnico realizado es de tipo retrospectivo, la muestra la constituyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios, se recibieron solicitudes de pacientes con o sin ictericia, dolor o alteraciones de laboratorio, en los que se sospech una enfermedad obstructiva de la va biliar, enfermedades heptica o pancretica. La interpretacin de las CPRM fue realizada por una mdico radilogo certificada por la SMRI (Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen). Las imgenes y la interpretacin de las CPRM fueron archivadas en el sistema Picture Archiving and Communication System (PACS) Carestream versin 11, sistema que se utiliza en nuestro hospital.

La mayor parte de los diagnsticos clnicos que fueron enviados en las solicitudes para la realizacin de la CPRM tenan un solo diagnstico (185 pacientes) y un pequeo porcentaje tena dos diagnsticos diferentes entre s (11 pacientes) y un apartado especial para el sndrome ictrico en 12 pacientes. Se recibieron una gran variedad de diagnsticos en la solicitudes de estudio que se clasificaron como procesos obstructivos de la va biliar per se (incluyendo al sndrome ictrico) y como enfermedades hepticas o pancreticas. La clasificacin se resume en el cuadroII (imagen1).
Cuadro II. Porcentajes de diagnsticos clnicos segn localizacin anatmica Localizacin anatmica Obstruccin de la va biliar Enfermedades pancreticas Hepatopatias Porcentaje 77.4 15.4 2.4

RESULTADOS
La serie de CPRM qued constituida por 208 pacientes: 60% mujeres y 40% hombres. Las edades variaron desde los 13 hasta los 91 aos con un promedio de 49 aos como se muestra en el cuadroI.
Cuadro I. Caractersticas de la serie N Sexo Hombres Mujeres Edad Promedio Mnima Mxima *DS *Desviacin estndar 84 124 Aos 49 13 91 18 40 60 Porcentaje

El diagnstico clnico enviado en las solicitudes de CPRM se corrobor con el diagnstico de imagen en 153 pacientes pero result incorrecto en 55 pacientes imagen2. Entre los resultados positivos hay que mencionar que todos los sndromes ictricos tuvieron un diagnstico de la causa del proceso obstructivo de la va biliar, heptica o pancretica. En los resultados negativos se incluy a un paciente que fue enviado con el diagnstico de coledocolitiasis y que no tuvo hallazgos positivos en relacin con ningn tipo de enfermedad. Los diagnsticos ms frecuentes encontrados en la CPRM se desglosan en el cuadroIII en orden de frecuencia.

DISCUSIN
La ictericia es un signo que se presenta en una amplia variedad de enfermedades en diferentes edades. Existen, asimismo, diversos mtodos de diagnstico que pueden aportar informacin al mdico clnico para identificar el origen de la afeccin. La anamnesis una es una herramienta fundamental y gua diagnstica que siempre estar vigente, adems de exmenes de laboratorio y de imagen como ultrasonografa, tomografa computada, CPRE y, en esta evaluacin, la CPRM que aporta informacin al mdico para determinar la causa y orientarle en el tratamiento.1-3,14 De esta manera la CPRM ha demostrado ser

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Imagen 1. Mujer de 59 aos con diagnstico de sndrome ictrico. Colangiopancreatografia por resonancia magntica A) T2, plano axial, lesin hipointensa en cuerpo de pncreas (flecha) B) T1 axial con gadolinio, lesin del cuerpo del pncreas que rodea el tronco celiaco (cabeza de flecha) con gran realce con el medio de contraste. C) T1 coronal, eco de gradiente en fuera de fase, lesin del cuerpo del pncreas (flecha) en relacin con adenocarcinoma del cuerpo del pncreas.

Imagen 2. Hombre de 48 aos con diagnstico presuntivo de tumor heptico. Colangiopancreatografia por resonancia magntica en planos A) axial B) coronal C) sagital, se observa una lesin de predominio hiperintenso en los segmentos I, IVA y V que comprime las venas suprahepticas, cava y porta. Se corrobor el diagnstico de carcinoma hepatocelular.

Cuadro III. Frecuencia de los hallazgos de imagen Hallazgos de imagen Coledocolitiasis Colelitiasis Cambios posquirrgicos de la va biliar Enfermedad heptica difusa Pancreatitis Cirrosis Neoplasias de la va biliar Quistes pancreticos Colangitis esclerosante primaria Sndrome de Mirizzi Tumor heptico Quistes hepticos Porcentaje 18.6 18.6 18.6 18.6 6.0 4.0 3.3 3.3 2.6 2.0 0.6 0.6

superior como mtodo diagnstico dejando a la CPRE como tcnica eminentemente teraputica en procedimientos como el acceso al coldoco y al Wirsung, la esfinterotoma, la extraccin de coledocolitiasis y la insercin de prtesis en los conductos biliar y pancretico.13 Sin embargo, estos procedimientos presentan complicaciones aproximadamente en 10% y mortalidad en 1% de los casos. Las cuatro complicaciones tpicas de la CPRE son la pancreatitis aguda, la hemorragia posesfinterotoma, la sepsis de origen biliar (colangitis y colecistitis) y la perforacin, tanto del rea papilar, por la esfinterotoma, como del duodeno por el endoscopio o las prtesis biliares.13 La informacin clnica que aportan los mdicos en la solicitud de imagen de cada paciente es de suma utilidad para el mdico radilogo como gua para la interpretacin de los estudios radiolgicos de CPRM

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en la bsqueda del proceso patolgico que se encuentra en duda diagnstica. As, el mdico radilogo a cargo del Servicio de Resonancia Magntica recibi 208 solicitudes de pacientes en el perodo mencionando, la mayor parte relacionadas con procesos obstructivos de la va biliar (77.4%) (imagen3), incluyendo el sndrome ictrico debido a que ste engloba varios diagnsticos. Todas las solicitudes fueron firmadas por mdicos especialistas o residentes. De la diversidad diagnstica asentada en las solicitudes 73.5% obtuvo una confirmacin por imagen (incluso el sndrome ictrico que, en su totalidad, corrobor algn tipo de proceso patolgico de tipo obstructivo de la va biliar, heptica o pancretica), adems de cambios posquirrgicos de la va biliar (imagen4). En 26.5% de los casos no coincidieron el diagnstico clnico con el de imagen. En dichos casos la CPRM aport valiosa informacin tanto para el diagnstico definitivo como para el tratamiento

(imagen5). Un nico paciente se report sin alteraciones en el anlisis por imagen pero no se descart la posibilidad de que algn tipo de alteracin metablica hereditaria altere su conjugacin, captacin o almacenamiento de bilirrubina. La CPRM no solamente es til en la evaluacin del rbol biliar sino tambin en el estudio de trasplante heptico, pancreatitis, quistes pancreticos o de coldoco (imagen6), enfermedad de Caroli, sndromes obstructivos, neoplasias, colangitis esclerosante, (controvertida por no poder distender los conductos biliares con contraste), trastornos por ciruga de derivacin de la va biliar (bilioenteroanastomosis) o procedimientos de drenaje gastroentrico como Billroth II, estenosis de anastomosis, diagnstico de litiasis del tracto biliar proximal a la misma y sndrome de Mirizzi. Todo ello en pacientes en los cuales la ecografa y la CPRE no sean concluyentes o no puedan realizarse.

Imagen 3. Hombre de 75 aos con diagnstico presuntivo de colangiocarcinoma A) T2 axial con dilatacin del coldoco en su tercio distal con clculo (flecha). B) T2 sagital, clculo en el conducto coldoco (flecha) con dilatacin de la va biliar intraheptica (cabeza de flecha). C) Proyeccin de mxima intensidad (PMI) 3D donde se identifican los clculos en el coldoco en sus tercios proximal y distal (flechas).

Imagen 4. Mujer de 47 aos, se enva con el diagnstico de sonda en T disfuncional, probable trayecto fistuloso. A) T1 axial con gadolinio, sonda en T disfuncional en tercio proximal de colon transverso. B) T2 3D: se puede ver que la sonda en T no llega hacia las vas biliares. C) Administracin del medio de contraste a travs de exteriorizacin de sonda en T, el medio de contraste permanece en colon transverso. Las flechas indican la sonda y su localizacin en el colon transverso.

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Imagen 5. Mujer de 91 aos enviada con el diagnstico de colangiocarcinoma. Colangiopancreatografia por resonancia magntica donde se observa clculo en el conducto cstico que comprime el conducto biliar comn, causa dilatacin proximal, sndrome de Mirizzi. Proyecciones A) axial B) sagital y C) coronal. D) Proyeccin de mxima intensidad (PMI) 3D.

Imagen 6. Mujer de 16 aos con diagnstico presuntivo de quiste de coldoco. A) T2 axial, imagen qustica dependiente del coldoco de contenido mixto. B) T2 sagital, lesin qustica que produce dilatacin de la va biliar intraheptica y compresin del rin derecho. C) T2 coronal, tercio anterior de aspecto lquido.

CONCLUSIONES
La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) es un excelente mtodo no invasivo para la evaluacin de procesos patolgicos obstructivos de la va biliar, que en muchas ocasiones no son valorables por otros mtodos. Adems, permite la localizacin de la lesin con ms precisin y no se limita a la va biliar sino que ayuda a evaluar estructuras slidas en las diferentes secuencias de la CPRM como son el hgado y el pncreas. Es importante que los mdicos radilogos solicitemos a los mdicos clnicos mayor especificidad en los diagnsticos de envo; la informacin clnica detallada es de gran utilidad para el mdico radilogo y no slo beneficia a los pacientes sino que permite el ahorro de valiosos recursos en las instituciones de salud.
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