Artculo Especial Dolor en los Pacientes Quemados

Dr. Manuel Luna-Rueda

Especialista en Urgencias Mdico Quirrgicas Hospital General Regional # 20 Instituto Mexicano del Seguro Social Tijuana B.C., Mxico Manuellr1961@msn.com

Resumen
El tratamiento del dolor en los quemados es un problema no resuelto por lo que los pacientes tienen secuelas fsicas y psicolgicas nada favorables. La evolucin dinmica del dolor por quemadura y los factores que influencian su percepcin ilustran la necesidad de contar con un plan teraputico interdisciplinario con un grupo mdico ms activo. Existen algunas facetas del dolor de fondo, en el dolor incidental, durante los procedimientos y despus de ciruga que se deben de valorar da a da durante el tratamiento. Los narcticos son la piedra angular pero se deben de combinar con analgsicos no opioides, con antagonistas del receptor NMDA como la ketamina y la gabapentina, con agonistas alfa2 como la clonidina, y aun mejor la dexmedetomidina. El acetaminofen tiene actividad antipirtica y de ahorro en el uso de opioides que es muy til en este escenario clnico. Este artculo describe someramente algunos aspectos del dolor en los pacientes quemados con la idea de atraer a los anestesilogos para que se involucren en este vital campo del control del dolor agudo. Palabras clave: Dolor, quemados

Abstract
Control of pain in burned patients remains as an unsolved problem, so most of them have unfavorable physical and psychological sequalae. The dynamic evolution of burn pain and of the factors which influence pain perception illustrate the need for a full and interdisciplinary therapeutic plan which need to consider a most active medical team. There are several facets of background, breakthrough, procedural and post-operative pain that need to be evaluated many times during each day of treatment. Opioids are still the corner stone for pain treatment, but need to be evaluated in order to add/combine drugs like non opioids analgesics, NMDA receptor antagonist such as ketamine and gabapentin, alpha2 agonists like clonidine or even better dexmedetomidine. Acetaminophen has both antipyretic and opioid-sparing properties useful in this scenario. This article has described some aspects of burn pain in order to call the attention of the anesthesiologists to be involved in this quite important field of acute pain control. Key words: Burn pain

Introduccin
n Mxico no hay datos precisos, pero el INEGI menciona que el 5.7 % de la poblacin ha tenido que ser atendido por alguna accidente relacionado con las quemaduras, lo cual es alrededor de 3,000,000 de habitantes. La prensa laica informa alrededor de 100,000 quemados anuales. Una muestra breve de pacientes quemados1 en Mxico mostr que de los pacientes graves el 22.3% son nios y el 77.7% adultos, siendo la quemadura directa por fuego la ms frecuente 75.3%, con una media de extensin corporal quemada del 42%, con 17.8 das de atencin en terapia intensiva, y mortalidad del
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22.3%. Las costumbres mexicanas con pirotecnia festiva, la inseguridad en edificios pblicos, escuelas, guarderas, y las fabricas clandestinas de juegos pirotcnicos favorecen los eventos de quemaduras graves, y en trminos generales los hospitales mexicanos no estn preparados para recibir grandes volmenes de pacientes con quemaduras graves, algunos de los cuales deben de ser enviados a instituciones extranjeras interesadas en la investigacin y manejo de quemados crticos. Se estima que en Estados Unidos de Norteamrica existen 2 millones de casos de quemados con 51,000 hospitalizaciones agudas y 5,500 muertes al ao.

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Dolor en el quemado
Los pacientes quemados son una de emergencias medico quirrgicas ms terribles que son vistas de inmediato en las salas de urgencias de los hospitales gubernamentales de segundo nivel de atencin, los cuales deben de recibir en estos sitios la resucitacin primaria antes de ser pasados a las unidades para quemados o a las salas de terapia intensiva. Estos pacientes son un desafo al ms avezado de los urgencilogos, internistas, cirujanos o intensivistas ya que cursan con lesiones mltiples que ponen en peligro su vida; desde el aseguramiento de vas venosas suficientes, la va area, los sistemas respiratorio, cardiovascular y renal suelen estar afectados, la enorme prdida proteica a travs de las zonas quemadas, los cambios metablicos severos, entre otras injurias graves. Y el dolor? Que importa suelen decir muchos colegas aduciendo las mltiples causas que ponen en peligro la vida de estos pacientes, sin saber que las lesiones por quemadura producen un dolor intenso y prolongado, que en muchas ocasiones no tiene una relacin directa con la extensin quemada y es un factor determinante en la evolucin inmediata y mediata de estos enfermos. Las lesiones por quemaduras producen uno de los tipos de nocicepcin ms intensos, que se acompaa adems de estrs fsico y psicolgico.

Manejo del dolor

En 2007 se publicaron alrededor de 1000 artculos en ingles con investigaciones sobre quemaduras y en PubMed aparecen 2210 citas bibliogrficas al buscar con las palabras Burn pain, pero las investigaciones relacionadas con el manejo del dolor son ms bien pocas y hay consensos de opinin bien establecidos. Se ha documentado que el manejo del dolor de estos enfermos es inadecuado, ya sea por esquemas analgsicos inapropiados, dosis insuficientes, o administracin por el personal de enfermera inadecuada.2 El paciente quemado, a semejanza del enfermo en el periodo postoperatorio, debe de recibir terapia analgsica multimodal, por horario fijo, donde al inicio del manejo los

opioides son la piedra angular de plan analgsico. Los viejos esquemas de usar analgsicos no opioides y prescribirlos a demanda p.r.n. deben de proscribirse en esto enfermos ya que facilitan dosis por debajo del 50% de los requerimientos analgsicos usuales. Debido a las caractersticas propias de los enfermos quemados y a la naturaleza de su dolor (que hacen difcil de establecer protocolos de estudio que valoren los resultados de los diversos esquemas analgsicos propuestos), es que la informacin sobre este apasionante tema sigue siendo muy controversial.3 El dolor de los pacientes quemados es muy diferente al dolor postoperatorio el cual tiende a disminuir con el tiempo en relacin a la curacin de sus heridas quirrgicas. El dolor de los quemados es muy evolutivo y con el tiempo va involucrando diversas estructuras tisulares y por ende implica diferentes mecanismos dolorosos. No es posible darnos una idea de la severidad del dolor basados en la extensin y apariencia de la quemadura, ya que hay mecanismos intrnsecos que combinan la estimulacin directa fsica y qumica de los nociceptores perifricos, adems de la participacin de la sensibilizacin central y perifrica, en etapas ms avanzadas de la quemadura. De esta manera, cuando las lesiones afectan a las terminaciones nerviosas pueden inducir un factor neuroptico de muy difcil manejo, tanto en la fase aguda como en la etapa crnica. El dolor basal en reposo suele ser de tipo sordo, continuo, fijo, leve o moderado. Cuando no es controlado en forma correcta, se incrementa su severidad y se dispara el ciclo dolor-angustia-dolor que dificulta su manejo. La tabla 1 muestra algunas de las caractersticas del secundario a las quemaduras.
Tabla 1. Caractersticas del dolor de los quemados.3 Tres componentes mayores: 1. Dolor de fondo a. Dolor de reposo en la zonas quemadas y areas donadoras de piel para injertos 2. Dolor incidental a. Dolor en actividades simples como cambios de posicin, movimientos en la cama, caminar, cambios en la cama 3. Procedimientos Es muy variable entre los pacientes y entre cada individuo Puede durar semanas o meses No disminuye con el tiempo, excepto cerca de final de la hospitalizacin

Figura 1. Embarazada con quemaduras del 65 % de su superficie corporal y lesiones en la va area que la llevaron a la muerte.

El dolor que se genera durante el cambio de las cubiertas es un dolor de difcil manejo para el que se han propuesto diversos esquemas. Sakallioglu y Haberal4 trataron un grupo de 24 quemados con lesiones del 20 al 50% de la superficie corporal y los dividieron en tres grupos; 2 mg de ketamina/kg vs. tramadol 1 mg/kg, seguidos de 1 g/kg dexmedetomidina y ketamina 2 mg/kg. En un tercer grupo usaron tramadol 1 mg/kg, seguido de midazolam 0.05 mg/ kg y ketamina 2 mg/kg. Los mejores resultados analgsicos los encontraron en el grupo manejado con la combinacin de tramadol, ketamina y dexmedetomidina. El propofol en dosis controladas por el paciente es otra opcin,5 misma que puede ser modificada con aplicaciones en bolos o infusiones bajo vigilancia de un anestesilogo.

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Figura 2. Quemaduras extensas de II y III grado que llevaron se complicaron con sepsis y falla orgnica mltiple. El paciente falleci con dolor.

Figura 3, Quemaduras por agua caliente, flama y humo, con lesiones de la va area.

Cuando dolor el quemado se ha transformado en neuroptico los opioides no tienen el mismo resultado analgsico, aun cuando se hayan escalado las dosis. Es el momento de incluir otras drogas como los anticonvulsivantes, la ketamina, los antidepresivos tricclicos, e incluso el tramadol por su doble modo de accin en el sistema opioide y el sistema serotoninrgico. En esta fase de lesiones, donde se ha demostrado que existe un estado de hiperalgesia condicionado por las lesiones trmicas de las terminaciones neurales y tejidos circunvecinos, el uso de frmacos con accin antagnica de los receptores NMDA tiene sorprendentes efectos de analgesia. La ketamina en dosis subanestsicas es el ejemplo tpico. De hecho, es una droga que ha demostrado

su utilidad en estos desafortunados pacientes.3,4 La ketamina es una ciclohexilamina semejante al polvo de ngel, que produce estados alucingenos con sueos usualmente poco agradables, por lo que es necesario asociarla con droperidol o aun mejor, con una benzodiazepina como el midazolam o dosis bajas de lorazepam. Tiene un efecto analgsico potente al actuar en forma directa como antagonista del receptor NMDA y es posible que prevenga un estado de hiperalgesia secundaria. Tiene la ventaja que en dosis subanestsicas se preserva la ventilacin y los reflejos de deglucin. Otra droga muy til es la metadona, que adems de su efecto opioide mu, tiene accin sobre el receptor NMDA, por lo que juega un papel vital en esta fase de la analgesia.6,7 La metadona es un opioide de difcil manejo ya que es acumulativo y lograr concentraciones sanguneas efectivas no es fcil. Dosis iniciales de 30 mg cada seis horas durante dos das se deben de ajustar posteriormente a dosis ms bajas de 15 a 30 mg cada 6 horas y ajustarlas en cada paciente. El manejo del dolor se complica en estos pacientes. Tomemos el escenario de las curaciones o simples cambios de apsitos o cubiertas. La remocin de este material y el lavado enrgico de las lesiones estimula las liberacin de sustancias algognicas en areas muy daadas. Se sabe que en las lesiones trmicas existen fenmenos de hiperalgesia primaria y en las areas cercanas se puede producir hiperalgesia secundaria que facilitan que el sistema nervioso central enve seales aferentes que producen dolor espontneo.3,8 tipo de manifestaciones lgidas no responden bien a los opioides, aun en dosis altas. Estos cambios involucran receptores NMDA lo cual explica la poca respuesta a la opioideoterapia habitual. En estas circunstancias, las llamadas curaciones de los quemados no se resuelven con 10,20 ms miligramos de nalbufina, uno o dos analgsicos comunes combinados con dosis excesivas de benzodiazepinas que solo nos dejaran pacientes adoloridos, sedados y con depresin respiratoria. Es necesario que durante estos procedimientos est presente un anestesilogo que evale cada caso en particular y utilice dosis ptimas de opioides potentes, combinados con ketamina, propofol, dexmedetomidina, o en algunos casos con anestesia regional o general inhalada. Los analgsicos antiinflatorios no esteroideos de primera generacin (inhibidores COX-1) no tienen un uso muy aceptable ya que son de potencia media, tienen un efecto techo e interfieren con la adhesividad plaquetaria lo que puede favorecer sangrados en las zonas cruentas, en especial durante las curaciones y del tubo digestivo. Los nuevos inhibidores COX-2 tienen una potencia analgsica muy similar pero su accin antiplaquetaria es muy reducida. Cuando se utilizan estos medicamentos hay que ser cautos

Tabla 2. Analgsicos y drogas coadyuvantes en dolor por quemaduras Opioides No opioides Fase Aguda Morfina, fentanil, metadona, oxicodona, tramadol Metadona Tramadol Oxicodona Acetaminofen AINEs

Adyuvantes Clonidina Dexmedetomidina Dextrometorfan Dextrometorfan Anticonvulsivantes

Otros Ketamina Propofol Anestesia general o regional

Fase tarda

Acetaminofen

Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

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y vigilar sangrados y probable lesin renal cuando el uso es prolongado. Se recomienda sustituirlos con acetaminofen, el cual tiene una accin central, y es muy til en las quemaduras menores, se recomienda asociarlo con opioides cuando el dolor es moderado o severo. No es prudente utilizarlo a largo plazo o en dosis mayores ya que es acumulativo y que tiene un poder hepatotxico. Ni la lidocana,9 ni la heparina han demostrado su eficacia en el manejo del dolor de los pacientes quemados. Esta ltima ha sido preconizada por algunos grupos pero dos anlisis de la literatura disponible pone en duda eficacia, y por el contrario, estos estudios encontraron desviaciones de los resultados que fueron basados en protocolos mal realizados.10,11

Referencias
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Conclusiones
El tratamiento del dolor agudo y crnico de los enfermos quemados seguir siendo un reto controversial, desafo que requiere de un grupo interdisciplinario del personal de salud que deba de establecer un plan de tratamiento integral, donde el manejo del dolor deber de ocupar el mismo nivel de atencin que las mltiples alteraciones por las que pasan estos pacientes. La combinacin racional y oportuna de opioides, analgsicos no narcticos, drogas de anestesia y adyuvantes, adems del apoyo psicolgico son parte del plan analgsico. El dolor no tratado y la sedacin inadecuada puede resultar en alteraciones psicolgicas como el estrs post traumtico, depresin y delirio.

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