PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DATOS DE FILIACIN

I.

ANAMNESIS

1. FILIACION. a) Nombre : Rafael Kenaum Carrasco b) Edad : 26 aos c) Raza : mestizo d) Sexo : masculino e) Idioma : Castellano f) Religin : catlica g) Estado civil : soltero h) Lugar y fecha de nacimiento: Torata 15/07/2010 i) Lugar de procedencia : Moquegua hace 2 aos j) Domicilio y telfono : Estuquia S/N k) Ocupacin : estudiante l) Fecha y hora de ingreso : 13/03/13 m) Fecha de entrevista : 13/03/13 n) Persona responsable : Esteban Kenaum o) Tipo de anamnesis : indirecta 2. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL a) Tiempo de la enfermedad : 1 dia b) Forma de inicio : insidioso c) Curso de enfermedad : progresivo d) Signos y sntomas principales : Glasgow 14-15; pupilas anisocoricas. e) Relato cronolgico : paciente ingresa con Madre al servicio de emergencia, manifestando que paciente se desmaya hace +- 2hras, perdiendo la conciencia; se observa a paciente somnoliento con Glasgow 14-15; pupilas anisocricas, herida contusosortante en parietal. f) g) Funciones biolgicas: Apetito : disminuido. Orina : disminuido Sueo : alterado. Sed : alterado. Deposiciones : alterado Variaciones de peso : no manifiesta.

3. ANTECEDENTES A. PERSONALES a) Antecedentes fisiolgicos: Parto Lactancia Ablactancia Inmunizaciones Peso /talla

: eutcico : materna 1 aos . a los 6 meses : no refiere : 12 kg. /67cm

b) Antecedentes Ginecolgicos Menarqua : Rgimen Cataminal: MAC : FUR : IRS : PAP : FO: G ( ) Pv ( ) Hv (

c) Antecedentes patolgicos: Patologa de infancia Patologa de adulto Hospitalizacin anterior Intervencin Qx Alergia a medicamentos Intoxicaciones anteriores Transfusin sangunea

: no refiere : no refiere : niega : niega : no : niega. : niega

d) Alimentacin

: men completo

e) Antecedentes psicosociales: Situacin de familia : buena Situacin personal : regular Vivienda : adobe y quincha. Servicios bsicos : Agua( X) Luz(X) Desage( X) Recolector de basura( X ) Crianza de animales: perro, gatos, patos, gallinas, cuyes. Dependencia econmica : independiente Hbitos nocivos : a. Tabaco : no b. Caf / te : t

c. Alcohol d. Drogas
DIAGNSTICO MDICO ACV TEC LEVE HERIDA CONTUSO CORTANTE EN PARIETAL

: niega : niega

TRATAMIENTO MEDICO

Queda en observacin Metamizol 200 IM STAL Manitol Warfarina

EXAMEN FSICO DE ENFERMERA

RECOLECCIN DE DATOS OBJETIVOS: T : 39.5 C SO2: 85% Pulso : 145x P/A: 140/100mm Hg. Peso : 65 kg.

1. ASPECTO GENERAL : REG, REH, REN, decbito dorsal pasivo, deambulacin disminuida, LOTEP. 2. PIEL Y FANERAS : Piel tibia y morena, turgor conservado y elasticidad, llenado capilar 2 seg., uas en buen estado de higiene, no quebradizas. 3. CABEZA : normocfalo, no presencia de tumoraciones, buena implantacin de cabellos, fascie cansada, presencia de herida contuso cortante de 3cm de dimetro. 4. OJOS : redondeados; reflejo fotomotor normal, cejas semipobladas y sin sinofridia, prpados ntegros, pupilas isocricas, escleras limpias, presencia de llanto 5. ODOS : pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo limpio. 6. NARIZ : normorrinea, forma piramidal, fosas nasales permeables, sin desviacin del tabique. 7. BOCA : labios delgados, secos, mucosa oral hmeda, presencia de piezas dentarias, con presencia de secrecion 8. CUELLO : cilndrico, corto, mvil, no doloroso, no rigidez, no adenopatas. 9. TRAX : mvil a la respiracin, mamas simtrica pezn marrn oscuro; piel caliente, SO2 85%. 10. CARDIOVASCULAR : latidos cardacos conservados, rudos cardiacos rtmicos, normofonticos, pulso 145 x . 11. ABDOMEN : blando depresible 12. EXTREMIDAD Y COLUM : mviles, cilndrico y simtrico, sin va perifrica. 13. NEUROLGICO : LOTEP, Glasgow 14-15, sensibilidad conservado.

I.

EXAMENES AUXILIARES ECO - Aspecto : turbio - Densidad :1015 - Leucocitos : 1 x campo

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION

BASE TEORICA

Capacidad intracraneal disminuida R/c ACV m/P paraplejia, Glasgow 14- 15, anisocoria, presencia de edema intracraneal.

Lograr que el paciente mantenga su capacidad intracraneal en otpimos estado.

Control neurolgico continuo: - Glasgow 14- 15 - Dimetro pupilar - Bsqueda de signo de babinski Administracin de indicacin medica - warfarina - amiodarona -manitol

La escala de Glasgow, el dimetro pupilar son indicadores primordiales de desarrollo potencial de un ACV. Anticoagulante de 1 elecion en acv El manitol ayuda a prevenir el edema intracraneal.

RESULTADOS. El paciente mantiene su capacidad intracraneal en ptimos estado.

Disminucin del gasto cardiaco R/c isquemia intracraneal m/P P/A: 160/100mmhg 00029

Lograr una adecuada perfusin sangunea en el paciente

Administracin de indicacin medica - warfarina - amiodarona

Anticoagulante de 1 elecion en acv agente anti arrtmico usado en varios tipos de taquiarritmias tanto ventriculares como supraventriculares

Paciente logra una adecuada perfusin sangunea.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C hipotensin por vasodilatacin perifrica y vasoconstriccin de las arteriolas

Lograr que la paciente recupere su estado de SaO2 dentro de los parmetros

- Preparar todos los materiales necesarios. - Verificar que el agua del flujometro este tibia y a la tercera parte. - Ubicar al paciente en su unidad en posicin

- Para no entorpecer el Paciente logra una S02 de 90% procedimiento. - Pues por medio de este procedimiento se brinda O2 por todo el rbol traqueobronquial. - La posicin ayuda al

pulmonares m/p SaO2 85% 00030

normales, promoviendo una mayor nivel de oxigenacin y conciencia.

semifowler. - Hacer limpieza de narinas. - Conectar la cnula binasal mediante el conector a la fuente de O2. - Comprobar su adecuado funcionamiento - Fijar la cnula bina sal en el paciente, regulando a su medida. - Regular el O2 hasta como mximo de 6L x, por ser un sistema de O2 de bajo flujo, revisar indicacin mdica. - Dejar al paciente cmodo en su unidad. - Desechar los guantes y gasas o pauelos usados para limpieza de narinas Registrar la hora y procedimiento en las notas de enfermera.

mejor ingreso del O2. - Para favorecer una adecuada oxigenacin. - Para evitar cualquier complicacin, como la acidosis o cualquier problema por demanda de O2. - La oxigenoterapia se divide en sistemas de bajo flujo y de alto flujo. Permitir la compaa de la madre o familiar. Eliminar los residuos slidos protegen al cuidador y al paciente de posibles infecciones intrahospitalarias.
Paciente no presenta riesgo de desequilibrio de lquidos.

Vigilar la Sa O2 del paciente, registrando su demanda. Riesgo de Prevenir CLNA 20%Apertura va perifrica desequilibrio de cualquier Rionera, torundas de de grueso calibre. volumen de lquidos posible riesgo algodn, alcohol yodado,

R/c aumento de la de esparadrapo y frula (para presin intracraneal desequilibrio fijar via perifrica). 00025 de volumen de lquidos y electrolitos en el paciente Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/c desarrollo de ulceras de presin Paciente no presentara ulcera de presin Realizar cambio de posicin cada 2 horas. Realizar masajes con crema hidratante en los msculos del paciente. (FISIOTERAPIA) Las ulceras de presin se desarrollan por la presin que ejerce el cuerpo en una zona prominente sobre una superficie.
Paciente no sufre ulceras de presion.

00046 Riesgo de lesin R/c estado de inconsciente del paciente 000135

Paciente no sufrir lesiones

Colocar al paciente en una Por la edad del paciente unidad tranquila, junto a su una persona adulta madre. deber ser responsable y vigilar al nio para evitar cualquier lesin. Colocar barandales en la cama del paciente y Para evitar cualquier tipo acolchonarla con de traumatismo si se almohadas. produjera una convulsin febril.

Paciente no sufre lesiones

Riesgo de aspiracin R/C presencia de secreciones 00039

Prevenir aspiracin de secrecin del paciente

1. Coloque en posicin semifowler si no hay contraindicacin. 3. Lavado de manos.

1. Favorece la colaboracin del paciente. 2. Favorece la

Paciente no sufre aspiracin de secreciones.

4. Verifique el funcionamiento del equipo. 5. Prepare la sonda y llene el frasco con suero fisiolgico. 6. Colquese guantes estriles 7. Pre oxigen al paciente antes y despus del procedimiento. 8. Colquese guantes estriles. 9. Sujete el catter con la mano dominante 10. Compruebe que el equipo funcione aspirando una pequea cantidad de agua. 11. Aplique aspiracin intermitente durante 10 a 15 y retire en forma rotatoria. 12. Valore la necesidad de repetir el procedimiento debiendo dejar un tiempo prudencial entre aspiracin y aspiracin procurando dar emboladas con amb. Limpie la sonda externa e internamente para nuevo uso y luego elimine la

comodidad del paciente y la eliminacin de secreciones 3. Reduce la transmisin de microorganismos 4. Ahorra tiempo y energa y asegura el funcionamiento. 5. Permite la limpieza del catter. 6. Evita el riesgo de contaminacin. 7. Reduce la hipoxemia producida por la aspiracin. 8. Evita el riesgo de contaminacin. 9. Mantiene la esterilidad del catter 10. Asegura que el equipo funcione y lubrica la parte interna del catter y tubo. 11. Previene lesin de las mucosas. 12. Reduce la hipoxemia producida por la aspiracin. 13. Evita el riesgo de contaminacin.

Riesgo de infeccin R/C infecciones intrahospitalaria y presencia de va

Paciente no sufrir infecciones

sonda. Cuando la faringe y trquea estn libres de secreciones realice aspiracin de orofaringe para eliminar secreciones de boca. 13. Cuando la aspiracin ha finalizado enrolle el catter alrededor de la mano dominante, retire el guante sobre el catter dndole la vuelta y retire el otro guante sobre el primero de la misma manera de forma que los contaminantes queden en el interior de los guantes. 14. Elimine el sobrante de agua y deje operativo el aspirador para un nuevo procedimiento 15. Observar las secreciones (color, cantidad y consistencia). 16. Deje al paciente cmodo y realice registros de Enfermera. Conservar todas las medidas de bioseguridad (uso de mandil, guantes para realizar cualquier

14. Reduce la transmisin de microorganismos. 15. Reduce la transmisin de microorganismos. 16. Proporciona un acceso inmediato para iniciar el procedimiento La identificacin de las caractersticas es parte de la valoracin de pacientes. El registro permite la comunicacin entre el equipo de salud.

Las medidas de bioseguridad son fundamentales en todo centro hospitalario y aun

Paciente no sufre infecciones

perifrica, presencia de sutura en cabeza, sondaje nasogstrico y sonda vesical. 00046

procedimiento. Vigilar y cuidar la va perifrica del paciente. Realizar asepsia de la va perifrica. Realizar cambio segn protocolo. Realizar curaciones diarias segn protocolo. Realizar cambio de sonda nasogstrica y sonda vesical.

ms en el servicio de emergencia por la gran cantidad de circulacin de pacientes potencialmente infectados.

ADEMAS UD. DEBERA: EVALUAR NECESIDAD DE O2 CONTINUAMENTE. EVALUAR NECESIDAD DE SATURACION CONTROLAR FUNCIONES VITALES. CONTROLAR ESTADO NEUROLOGICO CADA HORA. REGISTRAR LAS ACCIONES REALIZADAS EN LAS NOTAS DE ENFERMERIA.

AL INGRESO A EMERGENCIA: PEDIR AL ACOMPAANTE EL RELATO DE LOS HECHOS. CONTROLAR FUNCIONES VITALES. CONTROL DE FUNCIONES NEUROLOGICAS. CANALIZAR VIA PERIFERICA DE GRUESO CALIBRE. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. EVALUACION DE RADIOGRAFIAS. SUTURA Y CURACION MANTENER EN OBSERVACION AL PACIENTE MONITOREANDO CONTINUAMENTE FUNCIONES VITALES Y NEUROLOGICAS (MEDIR ENFATICAMENTE P/A Y SO2) COLOCAR SISTEMA DE BAJO FLUJO O ALTO FLUJO SEGN DEMANDA DE SO2 DEL PACIENTE, VIGILAR LA PARALISIS DEL PACIENTE EVALUANDO LA NECESIDAD DE COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA. EVALUAR LA NECESIDAD DEL PACIENTE DE COLOCACION DE SONDA VESICAL PERMANECER JUNTO AL PACIENTE ATENDIENDO SUS NECESIDADS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS. PEDIR UNA INTERCONSULTA CON PSICOLOGIA PARA EL PACIENTE Y FAMILIARES. ESTABLECER UNA DIETA HIPOPROTEICA EN EL PACIENTE. REALIZAR FISIOTERAPIA CONTINUA EN EL PACIENTE AYUDAR EN SU MOVILIZAICON Y DESPLAZAMIENTO EN CAMA