Uso de Drogas y la dosificacin en la insuficiencia renal crnica

Abstracto Uno de los ms importantes problemas relacionados con medicamentos en pacientes con enfermedad renal crnica (CKD) son los errores de medicacin de dosificacin. Muchos medicamentos y sus metabolitos se eliminan a travs del rin. Por lo tanto, la funcin renal adecuada es importante para evitar la toxicidad. Los pacientes con insuficiencia renal a menudo tienen alteraciones en sus parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos. El aclaramiento de los medicamentos eliminados principalmente por filtracin renal disminuye por enfermedad renal. Por lo tanto, la consideracin se debe tener especial cuando estos frmacos se prescriben para pacientes con funcin renal deteriorada. A pesar de la importancia de ajustar la dosis en los pacientes con CKD, tales ajustes son a veces ignorados. Los mdicos y los farmacuticos pueden trabajar juntos para lograr prescripcin de drogas segura. Esta tarea puede ser compleja y requiere un escalonado enfoque para garantizar la eficacia, minimizar los daos y evitar la nefrotoxicidad de drogas. Introduccin La enfermedad renal crnica (CKD) es un importante problema teraputico. Hay una creciente comprensin de que el deterioro renal es subdiagnosticada, y esto ha dado lugar a intentos para mejorar tanto la deteccin y tratamiento de los pacientes con insuficiencia de la funcin renal. La Enfermedad Renal Resultados de calidad Initiative (K / DOQI) de la Comisin Nacional Kidney Foundation estableci una clasificacin de CKD que ha sido aceptado y utilizado en todo el mundo. Esta clasificacin define CKD como un filtracin glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m o una TFG 60 ml/min/1.73 m juntos con la presencia de dao renal durante ms de 3 meses. Con base en esta definicin, la K / DOQI ha recomendado un clasificacin de CKD que se divide en 5 etapas (Tabla 1). Efecto de la Enfermedad Renal Crnica en la farmacocintica de Drogas Los pacientes con insuficiencia renal a menudo tienen alteraciones en sus parmetros farmacocinticos tales como la absorcin del frmaco, distribucin, unin a protenas, biotransformacin y renal excretion.3, 4 Por lo tanto la eliminacin de muchos frmacos es dependiente en fi ltracin renal, secrecin y reabsorcin. Glomerular fi ltracin se ve afectada por una enfermedad renal o envejecimiento. Por lo tanto, la eliminacin de los frmacos elimina principalmente por esta mecanismo se disminuye, y esto debe ser considerado cuando estos frmacos se prescriben a pacientes con insuficiencia las funciones renales. Los pacientes con insufi ciencia renal grave puede experimentar acumulacin de metabolitos que pueden contribuir a la actividad farmacolgica o toxicidad. Los pacientes Tambin puede tener una alteracin de la respuesta farmacodinmica a una dado droga debido a la fisiolgica y bioqumica cambios asociados con la insuficiencia renal progresiva ciency.5, 6

Efectos sobre la absorcin Aumento del pH gstrico es una manifestacin comn en la ERC y su etiologa es multifactorial. El amonaco formacin en el intestino, secundaria a la conversin de urea salival por enzimas ureasa, es una explicacin de pH aumentado. La administracin de quelantes del fsforo, anticidos, H2- antagonistas de los receptores, y los inhibidores de la bomba de protones en este poblacin de pacientes es comn. Para los medicamentos que son absorbe mejor en un ambiente cido, la disolucin del frmaco y de ionizacin se reducen a menudo por incremento del pH gstrico, que resulta en una biodisponibilidad reducida. Los ejemplos incluyen furosemida, ketoconazol y ferrosos sulfate.4-6 Por el contrario, se ha demostrado que la administracin de hidrxido de magnesio Tabla 1. Enfermedad Renal Crnica La estadificacin clnica y Plan de Accin Etapa 1 descripcion Dao renal con GFR normal
GFR mL/min/1.73m 90

2 3

Dao renal leve GFR Moderado GFR

60-89

30-59

Severo GFR

15-29

Insuficiencia renal (ESRD)

<15 (o dilisis)

accion Diagnstico y tratamiento. El tratamiento de condiciones comrbidas. Retardar la progresin. Reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular. Estimacin de progresin. Evaluacin y tratamiento de las complicaciones. Preparacin para la terapia de reemplazo renal. Reemplazo (si uremia).

* Incluye las acciones de las etapas anteriores ECV: enfermedad cardiovascular, enfermedad renal terminal: etapa final de enfermedad renal; TFG: filtracin glomerular y bicarbonato de sodio, puede aumentar la absorcin de algunas molculas dbilmente cidos (por ejemplo, ibuprofeno, glipizida, gliburida, tolbutamida), mediante el aumento de su agua solubilidad y absorcin posterior. Adems, la ingestin que contienen cationes de anticidos (por ejemplo, calcio, magnesio), se hidrxido de aluminio, sulfonato de poliestireno sdico y se hierro puede reducir la absorcin del frmaco debido a la quelacin con otros medicamentos, resultando en la formacin de insolubles compuestos. Los uoroquinolones fl y tetraciclinas son clases de medicamentos que son altamente susceptibles a quelar formacin en los pacientes con insuficiencia renal ciency. Muchos pacientes con insuficiencia renal eficiencia sufren

gastroparesia, lo que puede dar lugar a retraso del vaciamiento gstrico, y esto puede prolongar el tiempo para alcanzar mxima de frmaco concentraciones. Sin embargo, estos retrasos no afectan generalmente el alcance general de absorcin. Esto podra ser importante para algunos frmacos de accin corta como sulfonylureas. Intestinal edema de la pared tambin se ha citado como una causa potencial de disminucin de la absorcin oral en pacientes CKD. Varios medicamentos se metaboliza significativamente en el tracto gastrointestinal, incluyendo la ciclosporina y el tacrolimus. Insuficiencia renal se asocia con eficiencia intestinal disminuy CYP450 actividad. Esta alteracin de la actividad se cree que es secundaria a la disminucin de la expresin del gen CYP450. CKD induce reducciones en la biotransformacin CYP450 intestinal tener un profundo efecto en la absorcin del frmaco por el aumento total bucal absorption.Vmitos y diarrea son comunes en los pacientes con CKD y esto puede reducir la cantidad de drogas absorbed. Efectos sobre la distribucin Las alteraciones inducidas en pacientes con CKD por la unin a protenas se asocian con muchas implicaciones clnicas. Los medicamentos que son cidos, tales como barbitricos, cefalosporinas, furosemida, penicilinas, fenitona, valproato, salicilatos y la warfarina son ms afectados por la reduccin de unin a protenas. cido frmacos estn obligados a concentraciones de albmina, plasma de la que a menudo disminuye en pacientes urmicos. Hipoalbuminemia y plasma alterada protena de unin debido a la competencia por los sitios de unin por otras drogas, metabolitos, y acumulando sustancias endgenas pueden desplazar a los medicamentos de sitios de unin de protenas plasmticas que conducen a mayores niveles de concentraciones libres de drogas. Por el contrario, las drogas alcalinas (Por ejemplo, propranolol, morfina, oxazepam, vancomicina) se unen principalmente a las protenas plasmticas no de albmina, tales como 1- glicoprotena cida. 1-glicoprotena cida es una fase aguda- protena cuya concentracin plasmtica a menudo se elevan en disfuncin renal. Por esta razn, las concentraciones plasmticas de de frmacos alcalinos en pacientes con ERC puede reducirse (por ejemplo, propranolol) . Los intentos para lograr concentraciones teraputicas de drogas en la poblacin con CKD sin ajuste de dosis a menudo son asociado con mayores concentraciones libres de drogas cidas y potencialmente relacionados con las drogas toxicidades. Aumento de droga libre concentraciones, sin embargo, tambin puede resultar en una mayor fraccin de frmaco que sufre una biotransformacin, disminucin de la actividad farmacolgica. Adems de las protenas plasmticas reducida, el volumen de distribucin (Vd) tambin puede verse afectada por tejido alterado vinculante. Para la mayora de los medicamentos, cambios en la unin del tejido son probablemente irrelevante. La principal excepcin es la digoxina. Vd digoxina se reduce a la mitad en pacientes con la etapa 5 CKD. Esta reduccin en los resultados Vd en digoxina aument las concentraciones de suero si la dosis de carga no es reduced. CKD-inducida por cambios en la composicin corporal, tales como aumento total del cuerpo de agua y el tejido adiposo y la disminucin de masa muscular, puede tener un efecto profundo en hidrfila drogas (por ejemplo, pravastatina, fl uvastatin, morfina, codena). Edema y ascitis se espera que aumente el Vd de compuestos hidrfilos tales como la vancomicina. Este cambio en la Vd puede resultar en la reduccin de las concentraciones sricas. Por el contrario, atrofia muscular y el aumento de tejido adiposo puede reducir Vd y aumentar las concentraciones sricas de hidrfilo medications.

Efectos sobre el metabolismo La disfuncin renal altera significativamente las biotransformaciones hepticas; estos pueden aumentar, disminuir o permanecer sin cambios. En general, la fase I hidrlisis son reacciones de reduccin desaceler en CKD. La fase de reacciones metablicas II tambin se ven afectados por la disfuncin renal. La acetilacin (por ejemplo, dapsona, hidralazina, isoniazida, procainamida), glucuronidacin (por ejemplo, acetaminofeno, morfina, lorazepam, oxazepam, naproxeno), sulfatacin (por ejemplo, acetaminofeno, minoxidil, dopamina, albuterol), y la metilacin (por ejemplo, dobutamina, dopamina, 6-mercaptopurina) estn reduce en pacientes con CKD. La fase I y II de reacciones lenta dan origen metablico en aumento de las concentraciones sricas de la droga. Un factor de la biotransformacin del frmaco que no puede ser se pasa por alto el rin como un sitio para el metabolismo de frmacos. Ordinariamente, los riones tienen casi el 15% de la funcin metabolica del hgado, con la mayora de las enzimas metablicas situado en la corteza renal. EL metabolismo renal es obviamente reducido durante los casos de insuficiencia renal. Comprender las vas metablicas de todos los medicamentos administrado a un paciente con insuficiencia renal es una necesidad de la ciencia. La reduccin en los resultados de la tasa metablica global en el aumento de las concentraciones de compuestos de padres, potencialmente el aumento de la prevalencia de los eventos adversos. Efectos sobre la Eliminacin La excrecin renal de los medicamentos depende del ritmo de la filtracin glomerular, la secrecin renal tubular y reabsorcin. La eliminacin glomerular de frmacos depende de varios factores, incluyendo el peso molecular y la unin de protena . Las drogas unidas a la albmina no se filtran. En esta situacin, la tasa de filtracin de estos frmacos es directamente proporcional a su concentracion libre en plasma. En la CKD, la eliminacin de la medicacin por filtracin glomerular se reduce, resultando en un prolongado eliminacin libre de drogas de vida media. Aunque la protena de unin disminuye la filtracin glomerular de algunos medicamentos, la secrecin tubular renal de estos medicamentos puede ser aumentado. Fuertemente a las protenas los medicamentos son secretados activamente en los tbulos contorneados proximales, asegurando que son excretados. En la CKD, sin embargo, la secrecin de frmacos eliminados por este sistema de transporte activo se reduce. otro factor que puede afectar la secrecin tubular activa de frmacos es que se trata de un transporte mediado por un proceso y, con niveles de frmaco ms altas, la secrecin alcanza un lmite que conduce a un aumento de la eliminacin vida media. Adems, la competencia entre las drogas para la secrecin puede reducir su excrecin. Este es un fenmeno comn visto con la coadministracin de penicilina y probenecid.