Reduca(RecursosEducativos).

SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Telemedicina. Aspectos Generales.

Carlos Martnez-Ramos

DepartamentodeCiruga.FacultaddeMedicina.UniversidadComplutense. HospitalClnicoSanCarlos.C/Prof.MartnLagos,s/n.28040Madrid. cmartinez.hcsc@salud.madrid.org

Resumen: Se establece el concepto de Telemedicina y se analizan las definiciones ms relevantes que existen al respecto. Se revisan los servicios y aplicaciones de la Telemedicina:enlos procesosasistenciales,en los procesos de gestin depacientes yen los servicios de informacin y formacin sanitarias. Se describen los diversos escenarios de aplicacin de la Telemedicina as como las formas ms importantes de Telemedicina asistencial, como son la Telemedicina esttica y la Telemedicina interactiva. Finalmente seanalizanlasventajaseinconvenientesdelaTelemedicina. Palabras clave: Telemedicina. Teleconsulta. Telemonitorizacin. Telemedicina esttica.Telemedicinainteractiva. CONCEPTO Y DEFINICION EntrminosgeneraleslaTelemedicinaconsisteenlaprovisindeserviciosmdicos a distancia, usando procedimientos electrnicos y de telecomunicaciones. En este sentido, el telgrafo, el telfono, la radio y la televisin han sido utilizados desde sus iniciosparallevarasistenciasanitariaabarcosenaltamar,aplantaspetrolferas,azonas despobladas y, en general, a aquellos escenarios o lugares remotos en donde exista escasez y/o dificultad para proporcionar asistencia sanitaria. El concepto inicial de la Telemedicinaseasociabaaldelaprcticamdicarealizadaadistanciacomonicaforma devencerlasbarrerasgeogrficas. El desarrollo, la integracin y la convergencia de las diferentes tecnologas de la comunicacin (telefona, radio, televisin, enlaces por satlite, fibra ptica, redes informticas, etc.), as como el espectacular desarrollo de Internet, han dado lugar a las nuevas Tecnologas de la Informacin y Comunicacin (TIC). Debido al alcance insospechado de las mismas y a su amplia penetracin en todos los sectores de la sociedad se comenz a hablar de la Sociedad de la Informacin y de la Sociedad del Conocimiento, la cual ha recibido un fuerte impulso y apoyo en todos los pases industrializados, todo lo cual ha determinado que se modifiquen considerablemente las aplicacionesdelaTelemedicina. Actualmente la Telemedicina no es til nicamente en los escenarios clsicos, determinados fundamentalmente por la existencia de barreras geogrficas o zonas despobladas, sino que tambin es til en los medios urbanos normales, habindose 61

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

ampliado su aplicacin a todos y cada uno de los aspectos y procesos de la asistencia sanitaria.Hoyda,graciasalasTIC,laTelemedicinaposibilitaunaampliainteraccinentre el Sistema Sanitario y los ciudadanos lo cual mejora la asistencia sanitaria y, por tanto, incrementalasatisfaccindesususuarios. La Telemedicina se considera en la actualidad como un amplio servicio en el que tiene cabida cualquier actividad sanitaria en la que participe el factor distancia, pero no slo en lo referente al proceso puramente mdico (diagnstico y tratamiento) sino tambin en lo referente a la educacin sanitaria y a la administracin y gestin de pacientes. A pesar de la estrecha relacin de las TIC con la Telemedicina, sta no puede ser considerada como un elemento tecnolgico en s mismo, sino como la nueva forma de organizar y llevar a cabo, a travs de esas tecnologas, la provisin de los servicios sanitarios. Los avances tecnolgicos por novedosos y deslumbrantes que puedan ser, no constituyen ms que una herramienta y como tal deben valorarse ya que no todo lo que es tcnicamente posible resulta necesario o aade valor a la organizacin sanitaria. Por eso es absolutamente necesario realizar una gestin eficiente de las TIC en la Sanidad para que su aplicacin mediante formas de Telemedicina, se produzca en aquellos aspectosendondeexistannecesidadesrealesdelasmismas. ElconceptodeTelemedicinatienemultituddedefiniciones. Para Reid (1) sera el uso de tecnologas avanzadas de telecomunicaciones para intercambiar informacin sanitaria y proporcionar servicios de cuidados sanitarios a travsdebarrerasgeogrficas,horarias,socialesyculturales. Para Elford (2) se definira como el empleo de la tecnologa de la comunicacin y de la informacin para proporcionar servicios de salud e intercambiar informacin sanitariacuandoladistanciaseparaalosparticipantes. Para la Telemedicine Information Exchange (3) seria el uso de seales electrnicas para transferir informacin medica (fotografas, radiografas, historias clnicas, grabaciones de audio, videoconferencia, etc.) desde un lugar a otro mediante sistemasdecomunicacin(Internet,intranets,ordenadorespersonales,satlites,equipos devideoconferencia,etc.)paramejorarelaccesoaloscuidadosmdicos. Para la National Rural Health Association (4) es el uso de tecnologa electrnica de la comunicacin para proporcionar cuidados clnicos y para ayudar a la educacin sanitariadelasociedadyalaformacincontinuadadelosprofesionalesdelasanidad. Para Arthur M. House (5), profesor de la Memorial University of Newfoundland (Terranova) Canad, y uno de los pioneros de la Telemedicina, es la aplicacin de las nuevas tecnologas de la informacin a la asistencia sanitaria a distancia. Para House, 62

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

con la Telemedicina podemos estar donde el paciente nos necesita y sin movernos de nuestro hospital, aunque unos y otros estemos incluso a miles de kilmetros de distancia. ParaNorris(6)LaTelemedicinaeselreacientficaqueutilizalastecnologasdela informacin y las comunicaciones para la transferencia de informacin mdica con fines diagnsticos,teraputicosyeducativos. Para el Comit Permanente de Mdicos Europeos (CPME) (7), La Telemedicina define el ejercicio de la medicina a distancia, donde las decisiones relacionadas con las intervenciones, el diagnstico, el tratamiento y las recomendaciones se basan en datos, documentos o cualquier tipo de informacin transmitida por sistemas de telecomunicacin. Para la Organizacin Mdica Colegial (8) La Telemedicina comprende la prctica de la asistencia mdica mediante la utilizacin de comunicaciones interactivas audiovisuales y de datos. Abarca el diagnstico, la consulta y el tratamiento, as como la educacin y la transferencia de datos mdicos. Permite el acceso universal a la sanidad, especialmente en las zonas en las que las estructuras mdicas no existen o son inadecuadas. ParalaenciclopedialibreWikipedia(9)TelemedicinasignificaMedicinapracticada adistancia,incluyediagnsticoytratamiento,comotambinlaeducacinmdica. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (10), la Telemedicina se define como:elsuministrodeservicios de atencin sanitaria,enlosqueladistanciaconstituye un factor crtico, por profesionales que apelan a las tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientosyprevenirenfermedadesyheridas,ascomoparalaformacinpermanente de los profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y evaluacin, conelfindemejorarlasaluddelaspersonasydelascomunidadesenqueviven. Por su parte, el INSALUD en el documento Marco de la Telemedicina en el INSALUD elaborado en 1998 (11), considera que Telemedicina es la utilizacin de las tecnologas de la informacin y de las comunicaciones como un medio de proveer servicios mdicos, independientemente de la localizacin tanto de los que ofrecen el servicio, los pacientes que lo reciben, y la informacin necesaria para la actividad asistencial. As, la Telemedicina permitir dar respuestas a determinados aspectos planteados enlaAtencinSanitaria:necesidaddecomunicacin, factordistancia/tiempo,funcin de cooperacin, etc. La Telemedicina ofrece servicios asistenciales e informacin mdica remotautilizandolastecnologasdelainformacinylascomunicaciones.

63

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

SERVICIOS Y APLICACIONES A partir de estas definiciones se puede establecer que el trmino Telemedicina incluye servicios y aplicaciones que, como se ha comentado en el anterior tema del programa, pueden incluirse en tres aspectos bsicos: Procesos asistenciales, Procesos de gestin de pacientes y Servicios de informacin y formacin para usuarios y profesionales. Procesosasistenciales.Asistenciaremota. En lo que se refiere a servicios y sistemas de soporte a tareas asistenciales, situamos los que se identifican genricamente con el clsico concepto del trmino Telemedicina. Consiste en la utilizacin de sistemas de telecomunicacin para proporcionarasistenciamdicaadistancia.Dentrodeestamodalidadsepuededistinguir entre: TeleconsultaTelediagnstico: la capacidad de realizar consultas remotas entre pacientes y facultativo o entre diferentes facultativos, para la elaboracin de un diagnstico comn. Se vienen utilizando estos servicios en diferentes especialidades mdicas (Radiodiagnstico; Dermatologa; Cardiologa; Psiquiatra; Oftalmologa;AnatomaPatolgica,Otorrinolaringologa,etc.) TelemonitorizacinTeleasistencia: permite conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situacin de un paciente y de sus parmetros vitales y de esta manera permite la provisin de asistencia y cuidados de salud a los pacientes en su entorno habitual (domicilio). Estos servicios permiten apoyar la atencin a determinadosgruposdepacientesconnecesidadesespeciales,situadosfueradel entorno hospitalario: procesos crnicos, programas de cuidados paliativos, medicinadeurgencias,etc. Los sistemas suelen ser interactivos e incluir alguna forma de telealarma (para ponerenmarcha un procedimiento deurgencia encaso deserpreciso)ysiestn apropiadamente conectados en una red de sistemas integrados, es tambin factible el acceso a la historia clnica del paciente y un sistema de intercambio de informacinentrelosdiferentesprofesionalesimplicados. ProcesosdeGestindepacientes Abarcara la gestin de los procesos administrativos llevados a cabo en el entorno sanitario,desdeundoblepuntodevista: Alpaciente, selefacilita larelacinconelsistemasanitarioconsideradocomo un todo homogneo independientemente del nivel asistencial en que se encuentre. Esposibleofreceralosusuarios,entreotrosservicios,laformalizacindeunacita previaentrenivelesasistencialesolapeticin,adistancia,deestudiosanalticosy radiolgicos. 64

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Al profesional, le permite mayor agilidad en el acceso e intercambio de informacin electrnica,comomediodecomunicacinentrelosprofesionales de ambos entornos (Informes de interconsulta entre Atencin Primaria y Atencin Especializada, Informes de alta de hospitalizacin, Resultados de pruebas analticas, radiolgicas, etc.) y el acceso a la Historia Clnica compartida del rea de salud, de manera que cada facultativo pueda acceder a la informacin en el momentoydelaformaenquelanecesita.

Serviciosdeinformacinyformacinsanitaria Mediante aplicaciones que haciendo uso de infraestructuras y comunicaciones (especialmente de Internet), permiten ofrecer al usuario (profesional ciudadano), de forma personalizada e independientemente de su localizacin, el acceso a informacin y bases de datos. De esta forma, los sistemas de salud pueden utilizar herramientas de teleformacin y de apoyo a la toma de decisiones para sus profesionales y facilitar contenidos informativos y servicios para los ciudadanos, los cuales demandan progresivamente un mayor nivel de informacin, rigurosa y de calidad, sobre temas de intersenelmbitodelasalud. A la poblacin. Consiste en facilitar informacin relacionada con la salud a la poblacin en general, bien con carcter meramente informativo para mantener un adecuado nivel de salud (nutricin, estilo de vida, etc.) bien para informar sobre determinadas enfermedades (SIDA, Alzehimer, Diabetes, etc.), como medidaparaprevenirenfermedades,ocomoapoyoasuautocuidado. A los profesionales. Tiene como objeto facilitar fuentes de evidencia y conocimiento que permita la formacin continuada de los profesionales de la sanidadengeneral. La Telemedicina, por tanto, tiene como objetivo suministrar servicios de salud destinados a mantener el bienestar de la sociedad o mejorar su estado de salud general. Comoserviciocomprendenoslounaprestacinasistencialalospacientes,sinotambin facilitar los procesos administrativos y suministrar informacin sanitaria. De esta forma, losusuarios de unsistemade Telemedicinapueden ser tantolos profesionales sanitarios (personal mdico, de enfermera, administrativos) como los pacientes y ciudadanos en general. Los proyectos de Telemedicina deben buscar satisfacer el inters de los ciudadanos con servicios de alto valor sanitario utilizando los medios que ofrece la tecnologa. ESCENARIOS DE APLICACIN DE LA TELEMEDICINA La aplicacin de la Telemedicina est condicionada por los entornos que caracterizan a los Servicios de Salud de los diferentes pases y que dependen de factores geogrficos,demogrficos,econmicos,tecnolgicos,socioculturales,organizativos,etc.

65

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Los Pases Escandinavos al igual que Canad y Australia, debido a sus especiales condiciones geogrficas y climatolgicas, han mostrado tradicionalmente una actividad notable promoviendo el desarrollo de aplicaciones de Telemedicina con el fin de facilitar los servicios mdicos en territorios despoblados y con climas extremos. Otro pas con similarescaractersticasesGrecia,debidoalaestructurainsulardesuterritorio. En Estados Unidos, la Telemedicina es una referencia obligada en experiencias pioneras, tanto por la relevancia de su evolucin tecnolgica como por la diversidad de los campos de aplicacin, siendo especialmente destacable que la mayor fuente de financiacin proviene de los programas del Departamento de Defensa y de los de la NASA. Adems en Estados Unidos los proyectos de Telemedicina tambin han estado orientados a la asistencia sanitaria de poblaciones rurales, especialmente en Estados como Tejas, Nuevo Mjico y Alaska. Tambin han tenido un desarrollo destacable las aplicacionesparapoblacionesreclusas. En Europa se dispone de una experiencia notable sobre aplicaciones para servicios de emergencia; conectividad con territorios insulares, y asistencia martima. En el marco tecnolgico cabe destacar la prominencia de Estados Unidos en Internet comparado con elmayordominioencomunicacionesmvilesenEuropa. En el conjunto de las experiencias desarrolladas en Telemedicina se encuentran aplicaciones en prcticamente todas las especialidades mdicas. En general, cualquier especialidad cuyas exploraciones complementarias se puedan reflejar sobre el papel o a travs de imgenes es subsidiaria de utilizar programas de Telemedicina. Ciertamente la aplicacinmsextendidaeslaTeleradiologa,usadaparaenvodeimgenesradiolgicas con fines diagnsticos. Existen cada vez ms hospitales, clnicas, y mdicos que utilizan alguna forma de Teleradiologa, e incluso se estn instalando equipos en casa de los propiosradilogosdeformaquepuedaninformarlasimgenesradiolgicassintenerque desplazarsealhospital. Otra aplicacin comn de Telemedicina es para consulta remota en Anatoma Patolgica, as como en Dermatologa y en Oftalmologa, especialidades que tienen en comnlaimportanciadelaimagenensusprocesosdiagnsticos. Laasistenciadomiciliariaesunreadecrecimientoimportanteconaplicacionesde Telemedicina (Teleasistencia y Telemonitorizacin) que estn enfocadas sobre todo a facilitarlaasistenciaalaspersonasancianasyapacientesconenfermedadescrnicas. Lasiguientelistadescribelasposibilidadesactualesmselementalesycomunesde laTelemedicina: Una interaccin entre dos mdicos: uno fsicamente presente con el paciente y otro, especialista y experto en un aspecto mdico determinado. La informacin mdica se transmite electrnicamente al mdico que se consulta, quien debe decidir si puede ofrecer en forma segura su opinin, basada en la calidad y cantidaddelainformacinrecibida. 66

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Una interaccin entre el mdico y el paciente que se encuentra geogrficamente aislado o en un medio hostil y que no tiene posibilidad de acceso a un mdico local. Una interaccin entre el mdico y el paciente que se encuentra en su propio domicilio, desde donde transmite informacin mdica (presin arterial, electrocardiogramas, etc.) al mdico, lo que permite vigilar regularmente el estado del paciente. Llamada tambin Televigilancia, esta se utiliza con ms frecuencia para los pacientes con enfermedades crnicas, como la diabetes, hipertensin, minusvalas fsicas, etc. y tambin, por ejemplo, en el caso de embarazosdifciles. Una interaccin donde el paciente consulta directamente al mdico, utilizando cualquierformadetelecomunicacin,sinqueexistaunarelacinmdicopaciente niexmenesclnicos,ydondenohayunsegundomdicoenelmismolugar. La comunicacin interactiva entre profesionales, empleando las tcnicas disponiblesdeenseanzaadistancia. Seguimiento mdico, seguimiento quirrgico con control postoperatorio y chequeodemedicamentos.

Actualmente se est produciendo una gran cantidad de iniciativas pblicas y privadas en programas de Telemedicina, debido a los avances tecnolgicos tales como la fibraptica,latelefonadigital,lossistemasdecompresindevdeo,latelefonamvil,el gran desarrollo de Internet, el despliegue y la mejora de acceso a servicios de telecomunicaciones de banda ancha y tambin al impulso poltico de los gobiernos con desarrollodeprogramasespecficosparalaimplantacindelasTIC. Por otra parte tambin estn influyendo en el desarrollo de la Telemedicina la aparicin de otras situaciones como el envejecimiento de la poblacin y el consiguiente incremento de las enfermedades crnicas, o como la aparicin de nuevos grupos de interscomoeldelapoblacinmilitaroeldelapoblacinreclusa. OtrosfactoresquehaninfluidoeneldesarrollodelaTelemedicinason,porunlado, la amplia disponibilidad actual de los ordenadores personales, lo cual constituye un hecho de gran importancia. Cada vez ms y ms gente (incluidos los mdicos) tiene acceso y utilizan los ordenadores personales, bien en los propios domicilios o en los lugaresdetrabajo.Estoesbsicoyaqueactualmenteelordenadorpersonalseencuentra enelepicentrodelsistemadelaTelemedicina. Por otro lado, el creciente empleo de la videoconferencia en el mundo de los negocios ha estimulado el desarrollo de esta tecnologa, que est siendo empleada actualmente para aplicaciones de Telemedicina en tiempo real. En este sentido tambin sehanincorporadolosordenadoresporttiles,lasPDAlostelfonosmviles,etc. 67

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

FORMAS DE TELEMEDICINA ASISTENCIAL La Telemedicina no es una entidad nica sino una forma de llevar a cabo actuaciones mdicas con una amplia variedad de aplicaciones. No desarrolla nuevas teraputicas, simplemente genera y archiva informacin, establece una red de acceso a esainformacinyconectaapersonasqueenotrapocanosehubieranpodidoconectar. En esencia, lo que hace es ampliar el campo de la prctica mdica. En general, cualquier especialidad cuyas exploraciones complementarias se puedan reflejar sobre el papel o a travsdeimgenesessubsidiariaderealizarsemedianteprogramasdeTelemedicina. Enunextremodelespectrodelfenmeno,laTelemedicinapuedesersimplemente una conversacin telefnica bsica: dos voces, ninguna imagen. Slo una conversacin entre mdico y paciente, o entre mdico y mdico. En ocasiones, gran parte de lo que necesita comunicarse con relacin a la atencin de la salud, hoy en da todava se puede lograrconpalabrasysinimgenes. Enelotroextremodelespectroseencuentranounaconversacintelefnicasinola posibilidad de desarrollar una comunicacin en vdeo, bidireccional, de forma instantnea, en vivo y en tiempo real. Adems, la exploracin fsica y la evaluacin diagnstica a distancia pueden llevarse a cabo en la actualidad utilizando una serie de instrumentos electrnicos de diagnostico (cmaras de alta resolucin, estticas y de vdeo, microscopios electrnicos, estetoscopios, otoscopios, oftalmoscopios, ecgrafos, etc.)cuyasimgenesyregistrospuedensertransmitidosadistancia. LaTelemedicinapuedellevarseacaboendosnivelesdiferentes: Nivel1:Transmisindeimgenesfijas(Telemedicinaesttica) Esto se conoce como tecnologa de almacenamiento y transferencia (storeand forward).EsunaformaasincrnicadeTelemedicina,serealizaendiferido. Consiste en enviar al especialista unas fotografas digitales a la que puede adjuntarselahistoriaclnica del paciente, paraquelasestudieensuconjuntoyemitaun juicio diagnstico. El envo del material por va electrnica no requiere gran infraestructuranibandaancha,porlocualelcosteesbajo. No requiere coordinacin temporal entre los mdicos implicados ni entre los mismos y el paciente, por lo que se ahorra tiempo en la ejecucin de la asistencia. Pero no existe interaccin personal entre el mdico y el paciente, lo cual impide acceder a determinada informacin clnica adicional que en algunos casos resulta imprescindible y quesolopuedeobtenersemedianteestainteraccinpersonal. Es la forma ms bsica de la Telemedicina e incluye el almacenamiento y envo de imgenesfijasdesdeunlugaraotro(radiografas,imgenesdehistopatologa,fotografas delesionescutneas,etc.).Secreaunaimagenfija,seguardaenelordenadoryseenva a otro lugar. No tiene como objetivo ofrecer una interaccin en tiempo real y en vivo. 68

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Ms bien, es comparable a enviar un correo electrnico; la persona en el extremo receptorlarecogerenelmomentoquedecidahacerlo.Notienecarcterdeurgencia. Este enfoque tiene varias ventajas. Una de ellas consiste en que es relativamente econmico puesto que la informacin se enva a travs de lneas telefnicas ordinarias o a travs de Internet. Otra ventaja es que, por lo general, puede realizarse utilizando programasdeordenadordefcildisponibilidad. Las imgenes radiogrficas, las imgenes de histopatologa y las fotografas dermatolgicas son los ejemplos ms comunes de la modalidad de almacenar y transferir y las especialidades relacionadas con ellas son las que se encuentran ms avanzadasenlavadelacomunicacinporTelemedicina. Esta modalidad hace posible, por ejemplo, el poder enviar un tcnico en radiologa a regiones apartadas con un aparato capaz de realizar radiografas y posteriormente transmitirlas a un Centro de Referencia en donde un especialista permanece a la espera para su interpretacin. La Teleradiologa no es muy diferente de la radiologa convencional, slo utiliza tecnologa nueva para transmitir imgenes a lugares en donde personalmsexperimentadopuedevisualizarlaseinterpretarlas. La Teleradiologa no implica necesariamente la transmisin a larga distancia. En un mismo hospital, los mdicos de diferentes Servicios, por ejemplo el de urgencias y la unidad de cuidados intensivos, pueden observar al mismo tiempo radiografas, tomografas computarizadas y otras imgenes en las pantallas de sus respectivos ordenadores. Radiologa y Anatoma Patologa estn entre los servicios de Telemedicina que actualmentereembolsaMedicareyotrossegurosdegastosmdicosenlosEE.UU.yesto es as porque la prestacin de estos servicios interpretativos no requiere un encuentro personalentreelproveedoryelpaciente. Nivel2:Transmisionesbidireccionalesenvivo(Telemedicinainteractiva) Un importante logro ms all de la tecnologa de almacenar y transferir es la Telemedicinabasadaenlainteraccinentiemporealyenvivo,convdeodemovimiento total.EsunaformasincrnicadeTelemedicina,queserealizaendirecto. Al realizarse "en directo" necesita un presentador del paciente (habitualmente el mdico de cabecera, o en algunos casos personal de enfermera) y la coordinacin entre los participantes (mdico general, paciente y mdico especialista consultor), por lo que consume ms tiempo. Sin embargo, permite ampliar la informacin clnica, focalizar las imgenes en los puntos de mayor inters y establece una aceptable alternativa a la relacin mdicopaciente convencional. Adems, el mdico general recibe las indicacionesadecuadasparatrataralpacienteenelpropioCentrodeSalud.

69

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Un mdico internista en una localidad y un otorrinolaringlogo en otra ciudad, pueden ver al mismo tiempo una otitis o un plipo larngeo. El sistema de consulta con vdeo de movimiento (videoconferencia) permite la interaccin bidireccional, en vivo, entre personas en dos lugares diferentes. Un especialista en una localidad lejana, por ejemplo,podraveraunpacienteyconversarconlensuconsultoriooenelhospital. Usando vdeo bidireccional, cirujanos experimentados pueden guiar a distancia a mdicos con poca experiencia para realizar ciertos procedimientos quirrgicos, en determinadas situaciones. De esta manera, un mdico rural pudo realizar una amputacin en un caso en que no era posible esperar y el paciente no poda ser transportado. Las transmisiones en vivo han sido utilizadas para proporcionar asistencia mdicaalosastronautasenelespacioyaotrosgruposdepersonasaloanchodetodoel planeta,peroademsestatecnologaestsiendoutilizadacadavezmsfrecuentemente enloshogares. UnodelosprogramasdeTelemedicinaenvivomsimportantesdelmundoselleva a cabo sobre cientos de prisioneros en el sistema penitenciario de Texas, que son examinados por los mdicos de la University of Texas Medical Branch en Galveston. El sistema, que realiza entre 2.000 y 3.000 consultas al ao, evita tanto el gasto como el riesgoquesuponetransportarprisioneroscustodiados,hastahospitalesyposteriormente conducirlesdevueltaalasprisiones. EnEspaaexistentambinprogramasdeTelemedicinaparalapoblacinreclusaen crceles de Extremadura, Madrid y Canarias que permiten realizar consultas mdicas de algunasespecialidadessintrasladosnitareasadministrativas. Las transmisiones en vivo tambin se han utilizado para consultas psiquitricas a larga distancia. El observar al paciente en una pantalla ayuda al especialista a obtener informacindiagnsticatildellenguajecorporal,deloscambiosdeltonodevozodela expresin facial. No es muy diferente de las consultas psiquitricas habituales, excepto por el manejo del tiempo y del espacio. Los estudios que evalan el uso de escalas de clasificacinparalaansiedad,depresinytrastornosobsesivocompulsivosmuestranuna buena correlacin entre la calificacin de los pacientes entrevistados en persona y la de losentrevistadosporvideoconferencia. La modalidad asncrona se utiliza tpicamente en situaciones que no son urgentes en los que un diagnstico o una consulta se puede realizar de forma diferida (modo correo)enminutosuhoras.Constituyeelmayorvolumendelaactividaddetelemedicina. La modalidad sncrona requiere el establecimiento de agendas conjuntas y la disponibilidadsimultneadelosagentesqueestninvolucradosenlasesin. En el extremo ms alto del espectro de la Telemedicina se encuentran los instrumentos electrnicos a control remoto conocidos en la terminologa tcnica como "perifricos", que son utilizados para proporcionar un tipo diferente de atencin mdica activa. Se puede conectar una cmara a cualquier instrumento que tenga una lente: otoscopio, oftalmoscopio, colposcopio, sigmoidoscopio, rinofaringoscopio, etc. y 70

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

transmitir esas imgenes. De la misma manera se pueden trasmitir los datos que adquieran aparatos que registren cualquier tipo de constantes biolgicas (electrocardiograma, electroencefalograma, tensin arterial, auscultacin respiratoria y/ocardiaca,determinacionessanguneas,etc.). ASPECTOS TECNOLOGICOS Desde el punto de vista tcnico la esencia de un sistema de Telemedicina es la provisin de servicios multimedia en red para asistencia sanitaria, involucrando la transferencia de audio, vdeo, imgenes fijas, grficos, datos y textos entre lugares distantes comunicando pacientes, mdicos, profesionales sanitarios e instituciones, para diagnstico,tratamiento,consulta,yeducacincontinua. LossistemasdeTelemedicinaengeneralnotienenquebasarsenecesariamenteen tecnologas de alto coste, aunque la complejidad y el coste del tipo de tecnologa vienen determinados por el tipo de servicio de Telemedicina. No es lo mismo establecer un sistema de Telemedicina tipo asincrnico para el envo de imgenes fijas que establecer unsistemapararealizartelecirugarobtica. Lomsimportanteeslainfraestructuradetelecomunicacionesquehadeutilizarel sistema de Telemedicina y en especial la capacidad de ancho de banda que necesite, lo cual depender de los tipos de seal que se tengan que transmitir, el volumen de la informacin y el tiempo necesario. Para la mayora de las aplicaciones de Telemedicina las caractersticas y el ancho de banda que proporcionan las actuales comunicaciones ofrecen prestaciones suficientes para su desarrollo, siendo la transmisin de imgenes digitales de alta resolucin (calidad diagnstica) y la de imgenes en movimiento (videoconferencia)losserviciosconmayoresrequisitosenestesentido. El tipo de Telemedicina de nivel 1 (Telemedicina esttica), que incluye el almacenamiento y envo de imgenes fijas desde un lugar a otro: tecnologa de almacenamiento y transferencia (storeandforward), utiliza tecnologa para la transmisin de imgenes digitales y es la forma de telemedicina utilizada por las especialidades cuyo contenido esta basado en la utilizacin de la imagen (o las mismas son importantes) para el establecimiento del diagnostico (radiologa, anatoma patolgica,dermatologa,oftalmologa,etc.). EneltipodeTelemedicinadenivel2(Telemedicinainteractiva),lavideoconferencia entre dos estaciones de trabajo, es la tecnologa bsica e imprescindible para esta modalidad de Telemedicina sncrona, con intercambio de informacin, mediante transmisionesbidireccionales,envivoyentiemporeal. Se utiliza tpicamente para consulta entre un mdico de Atencin Primaria y un especialista, o para teleconsulta con reas rurales con el propio paciente presente. Esto significa que el paciente no tiene que desplazarse para visitar a un especialista y en muchoscasostieneaccesoaserviciosquedeotraformanoseranposibles. 71

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Casi todas las especialidades hacen uso de estas tecnologas asociadas no a otro tipo de informacin propia del caso (constantes biolgicas, datos del paciente, etc.). En Radiodiagnstico,porejemplo,soloseutilizalatransmisindeimgenesprocedentesde estudios de radiografa convencional, tomografa axial computerizada, resonancia magntica, ultrasonidos, etc.; en Dermatologa el sistema transmite imgenes de las lesionesadquiridasmediantevideocmaracmaradigital,asociadasnoainformacin del paciente. En Cardiologa se asocia la transmisin de electrocardiogramas, ecocardiogramas,estudioshemodinmicasetc. Tambin en Teleasistencia se puede utilizar la videoconferencia interactiva asociada,enestecaso,asistemasquecaptansealesdeparmetrosvitalesdelpaciente, enformatodigital,ylastransmitenhastaunCentrodeControl.Enestesentidoexisteun potencialimportantededesarrollodeequipamientoparamonitorizacinpersonalymuy particularmente relacionado con asistencia para enfermos crnicos, personas mayores y connecesidadesespeciales. Existe una amplia variedad de equipos comerciales diseados para su integracin ensistemasdevideoconferenciaquepermitenlacaptacindeimgenesydeparmetros biolgicos en los pacientes, bien por ellos mismos o con la ayuda de personal auxiliar. Entre ellos se encuentran electrocardigrafos, esfignomanmetros, estetoscopios, otoscopios, dermoscopios, endoscopios, y oftalmoscopios, que se conectan al equipo estndardevideoconferencia. Tambin existen sistemas basados en sensores tales como monitores de glucosa para diabticos o de movilidad o de posicin para personas mayores. Asimismo se estn desarrollando una serie de dispositivos para la monitorizacin de seales biomdicas (ECG, pulxioximetra, glucosa, etc.) denominados llevables, los cuales permiten una monitorizacincontinuadetalesparmetrossininterferirenlavidadiariadelpaciente. Por lo que respecta al equipamiento genrico, tanto en el lado del paciente como en el del profesional, vara en funcin de los requisitos de la aplicacin y ha ido evolucionando en funcin de los desarrollos tecnolgicos. En general se utilizan ordenadores personales; terminales telefnicos; sistemas de adquisicin de datos analgicos y estaciones de videoconferencia. Adems, hay que considerar equipos perifricos tales como cmaras digitales; digitalizadores de documentos y pantallas de altaresolucin.Ungrupodeequiposconungrancrecimientoactualloconstituyentodos los equipos de informtica mvil, incluyendo las agendas PDA, los sistemas de conexin inalmbricaylatelefonamvil. Los tipos de infraestructuras de comunicacin utilizados varan dependiendo de la disponibilidad de acceso a los mismos y de los requisitos de la aplicacin: ancho de banda, cobertura, calidad de servicio, interoperabilidad y costes. Los sistemas de comunicacin utilizados incluyen las red pblicas de telefona bsica (RTB), la tecnologa RDSI (Red Digital de Servicios Integrados), el sistema ADSL (Asynchronous Digital Subscriber Line), la telefona mvil con sistemas de redes GPRS (General Packet Radio System) y UMTS (Universal Mobile Telecommunications System), las redes de fibra 72

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

ptica, las redes de Satlites, los diferentes tipos de redes informticas, las redes inalmbricas, incluyendo las redes personales que usan sistemas inalmbricos de corto alcancetipoBluetooth,etc. Un aspecto fundamental de la Telemedicina es la integracin de las distintas tecnologas de red con los diferentes sistemas utilizados en los procesos sanitarios. La interoperabilidad es una de las cuestiones principales ya que las diversas formas y modalidades de Telemedicina descansan, en general, sobre entornos informticos heterogneos. Esto ha dado lugar a la necesidad de estandarizar la informtica y telemtica sanitarias,procesoque hatomado unimpulsoespecialenladcadadelos90apartir de las iniciativas promovidas por la Comisin Europea y el Comit Europeo de Normalizacin. Estos esfuerzos de normalizacin se dirigen a cubrir aspectos tales como terminologa, codificacin, formatos, mensajes, historia clnica electrnica, registros mdicos, mensajera electrnica, comunicacin con dispositivos mdicos, comunicacin deimgenes,yseguridadyproteccindedatos. VENTAJAS E INCONVENIENTES La Telemedicina, derivada del uso de las telecomunicaciones en la asistencia sanitaria, est revolucionando tanto la relacin mdicopaciente como la relacin entre profesionales. Esto puede suponer una serie de ventajas, tanto para el paciente como para los profesionales y para el sistema sanitario, as como algunos inconvenientes derivados,sobretodo,deunusoinapropiadoydelosaspectoseconmicosasociados. Ventajas Unadelasmsimportantesseralareduccindelasdesigualdadesenlapoblacin a la hora de recibir los servicios de salud. Permite el acceso a la atencin mdica de alta calidad,independientementedelalocalizacingeogrfica. La Telemedicina permite la accesibilidad de la atencin sanitaria a poblaciones concretas cuando los pacientes son difcilmente trasladables al centro de referencia (astronautas en vuelos espaciales, poblacin reclusa, militares en misiones especiales, expedicionescientficas odeportivas,trabajadoresde plataformas petrolferas,enfermos invlidos,etc.)ocuandonoexisteposibilidadrealdeunabuenaatencinsanitaria(pases endesarrollo,reasruralesalejadas,zonaspocopobladasoconpocosmdicos). Adems,agilizalaasistenciaalahorrardesplazamientos,yaquepermitelasolicitud directa de estudios complementarios, la programacin quirrgica, la evaluacin y seguimiento de tratamientos, etc. Descongestiona la afluencia al centro de referencia (disminuye al 50% la asistencia al servicio de Urgencias), permite establecer la prioridad en la asistencia y mejora la relacin entre la Atencin Primaria y la Atencin Especializada. Adems la posibilidad de realizar consultas remotas desde la Atencin 73

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Primaria al hospital y viceversa permite que estos profesionales mantengan un contacto ms fluido y continuo, mejorando el intercambio de informacin y el seguimiento de los pacientes. ComoejemplotenemosenEspaalaparticularidaddeunescenarioinsularcomoel de las Islas Canarias donde la Telemedicina juega un papel muy importante por la dificultad de traslados entre islas, estando desarrollndose actualmente proyectos de Teledermatologa, Telepsiquiatra y Teleoftalmologa. Los medios de transporte entre las islassonbuenosyfrecuentesperoenocasionessefrustranporcausasmeteorolgicas.A este factor hay que aadir los costes de tiempo y dinero invertidos en el traslado de pacientes a las islas con mayor dotacin de servicios sanitarios para consultas mdicas especializadas. Ademsdeacercarlaatencinsanitaria,engeneral,ylaatencinespecializada,en particular, a zonas remotas donde hay recursos sanitarios escasos, la Telemedicina es tambin til en reas urbanas ya que, entre otras cosas, permite agilizar los procesos administrativos y de apoyo (citas, envo de informes, etc.), evitar derivaciones innecesarias, mediante el contacto entre centros y niveles asistenciales, lo que supone una mejora en la calidad del servicio y una mayor eficiencia en la utilizacin de los recursos disponibles. Lo mismo puede decirse en los casos de apoyo a la atencin domiciliaria. Desdeelpuntodevistadelaeficienciaenlautilizacinderecursos,lasaplicaciones de Telemedicina estn haciendo posible, por ejemplo, la posibilidad de una segunda opinin, el diagnstico compartido de las exploraciones radiolgicas, incluso con cobertura de 24 horas, el diagnstico y el tratamiento clnico de problemas dermatolgicos en lugares donde no existe dermatlogo, el anlisis y diagnstico a distancia de estudios cardiolgicos y hemodinmicos, til especialmente en situaciones deemergencias,eldiagnsticoanatomopatolgicoadistancia,etc. Dependiendo de quines sean los beneficiarios de las ventajas potenciales que aportalatelemedicina,podemosdividirlasventajasen: Ventajas para los pacientes: diagnsticos y tratamientos ms rpidos; reduccin delnmerodeexmenescomplementarios;atencinintegral,esdecir,sinperder la calidad en ningn eslabn de la cadena asistencial; evitar el inconveniente de realizartrasladosinnecesarios. VentajasparalosmdicosdeAtencinPrimaria:nuevasposibilidadesdeefectuar consultas con especialistas; ms elementos de juicio a la hora de adoptar decisiones;posibilidaddeevitarlosinconvenientesdelosdesplazamientos. Ventajas para los hospitales: reduccin del peligro de prdida de exploraciones complementarias; diagnsticos y tratamientos ms rpidos y precisos; mejor comunicacinentrelosdistintosservicios;economasenlosgastosdetransporte; utilizacinmseficazdelosequipos. 74

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Ventajas para el sistema sanitario: mejor utilizacin y aprovechamiento de los recursos; anlisis cientficos y estadsticos ms fciles; mejor gestin de la salud pblica;recursosadicionalesdeenseanzaparalosestudiantes.

Inconvenientes La Telemedicina en general presenta aspectos pendientes de solucionar como los de tipo tico, que inciden sobre la confidencialidad de los datos, y los de tipo mdico legal, siendo necesario establecer tanto la legislacin de esta nueva forma de asistencia sanitaria como el soporte legal en los supuestos de responsabilidad en casos de reclamacin por presunta mala praxis o por errores debido a interferencias y/o deficienciastcnicas. Laresponsabilidadsobreunmaldiagnsticonoestclara,yaqueelpacientepuede ser visto por varios profesionales de un mismo pas o incluso del extranjero. En este sentido, son pocas las compaas de seguros que son capaces de asumir riesgos relacionados con posibles errores mdicos ocasionados por las consultas de Telemedicina. Otros aspectos controvertidos de la Telemedicina son la posible deshumanizacin del acto mdico, la dependencia de la asistencia tcnica y la discutida disminucin de los puestosdetrabajodetipopresencial. QuizselmayorproblemaparalaimplantacindelossistemasdeTelemedicinano secentraenelcampodelatecnologasinoenlaresistenciaalcambio,tantoporpartede losciudadanoscomoporpartedelosprofesionales.Paraelloesindispensablecontarcon eladecuado apoyo polticoe institucional paraconseguir la adecuada formacinde unos yotrosenestenuevoterreno. Por tanto, la implantacin de la Telemedicina en cualquier escenario requiere, no slo disponer de los equipamientos tecnolgicos necesarios sino promover la aceptacin ylaparticipacindelosprofesionalesydelospacientesenestosnuevosprocedimientos, paralocualesabsolutamentenecesarioestablecerlasmedidasdedicadasalaformacin y educacin de los profesionales sanitarios y de los gestores de los sistemas de salud. Es precisotenerencuentaqueesmuchomsdifcilcambiaractitudesyorganizacionesque incorporarnuevosequipamientostecnolgicos. Independientemente de estas posibles desventajas, actualmente se est produciendouncambioimportanteeneldesarrollodelaTelemedicinaquehapasadode los laboratorios de investigacin y desarrollo y de los limitados estudios pilotos, a la implantacinprcticaparausocotidianoenlaasistenciasanitaria.Unfactoresencialpara esta evolucin ha sido la disponibilidad creciente de infraestructuras y servicios de telecomunicacionesfiablesyasequibles. El impulso bsico para el desarrollo de la Telemedicina, radica en su propia naturaleza,porlapotencialidaddesusaplicacionesprcticasquelahacendeseabletanto 75

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

para los usuarios como para las instituciones sanitarias. Los responsables sanitarios ven en la Telemedicina una posibilidad de aumentar la calidad de los servicios sanitarios mejorandoelacceso,salvandobarrerasdedistanciaparapoblacionessituadasenlugares remotos o en situaciones de aislamiento geogrfico. Todo lo cual contribuye a conseguir el objetivo de que el ciudadano/paciente sea el eje del sistema sanitario, facilitando la conexinentrerecursossanitariosdediferentesnivelesyhaciendoposiblelacontinuidad asistencial. Dando soportes avanzados a servicios de emergencia y de asistencia en el hogar y, adems, buscando el ahorro de costes innecesarios y estableciendo mejores relacionescoste/beneficio. BIBLIOGRAFIA 1. Smith Welsh, T. 1999. Telecommunications and Medicine: The Development of Telemedicine in Improving Access to Health Care in Rural Areas of East Tennessee. Disponibleen: http://ocean.otr.usm.edu/~w146169/telemed.htm 2. Elford, R. 1998. Telemedicine activities at Memorial University of Newfoundland. TelemedicineJournal,4:207224. 3. Brown, N. 1997. TelemedicineComing ofAge. Telemedicine Information Exchange. Disponibleen: http://tie.telemed.org/articles/article.asp?path=telemed101&article=tmcoming_n b_tie96.xml 4. National Rural Health Association. 1998. The role of telemedicine in rural health care.Disponibleen: http://www.ruralhealthweb.org/download.cfm?downloadfile=3F16DF3E1185 6B668849164FC51E3FA9&typename=dmFile&fieldname=filename 5. House, A.M. 2000. Estamos donde el paciente nos necesita y sin movernos. Disponibleen: http://prensa.vlex.es/vid/arthurhousetelemedicinamovernos16573492 6. Norris, A.C. 2002. Essentials of telemedicine and telecare. John Wiley and Sons. pp 177.ISBN:047153151. 7. ComitPermanentedeMdicosEuropeos(CPME).2003.Disponibleen: http://www.revistaesalud.com/revistaesalud/index.php/revistaesalud/article/view File/35/36 8. Snchez Nicolay, I. Organizacin Mdica Colegial. 2005. Confidencialidad de datos enTelemedicina.RevistaBiotica&Debat.Disponibleen: http://www.bioeticadebat.org/modules/news/article.php?storyid=72 76

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

9. 10. 11.

Telemedicina.Wikipedia.Disponibleen: http://es.wikipedia.org/wiki/Telemedicina Introduccinalatelemedicina.Disponibleen: http://www.itelemedicina.com/index.asp?p=intro/intro.asp#6 PlandeTelemedicinadelINSALUD.2000.Disponibleen: http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/pdf/telemedicina.pdf

BIBLIOGRAFIA DE CONSULTA AbreuReyes,P.;GilHernndez,M.A.;Abreu,R.2003.Telemedicinaenelscreeningdela retinopatadiabtica:nuestraexperiencia.Arch.Soc.Canar.Oftal.Disponibleen: http://www.oftalmo.com/sco/revista14/14sco04.htm Arteta,D.;Calahorro,J.;Cuadrado,A.;Gil,E.2001.Perspectivasdelatelemedicinaenlas emergenciasyurgenciasmdicas.IATREIA,Vol.14.Disponibleen: http://medicina.udea.edu.co/Publicaciones/iatreia/Vol14%20No3%20 %20Sep%202001/pag190198.pdf vila de Tomas, J.F. 2001. Aplicaciones de la telemedicina en atencin primaria. Aten. Primaria,27:5457. Canto Neguillo, R. 2000. Telemedicina: informe de evaluacin y aplicaciones en Andaluca. Edit. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca. Sevilla.ISBN:849238025X. House, A.M. 1977. Telemedicine in Canada. Canadian Medical Association Journal, 117: 3868. MartnezRamos,C.2006.Robticaycirugalaparoscpica.Cir.Esp.,80:18994. MartnezRamos, C. 2007. Robtica y ciruga (I): origen y evolucin. Cir. May. Amb., 12: 8996. MartnezRamos,C.2007.Cirugarobtica(II):situacinactualyposibilidadesfuturas.Cir. May.Amb.,12:132139. MartnezRamos,C.2008.Robticaymedicina.Med.Clin.(Barc.),130:136138. MartnezRamos, C.; Cerdn, M.T. y Sanz, R. 2007. Desarrollo de un sistema de telemedicina, con telefona mvil, para control postoperatorio en CMA. Cir. May. Amb.,12:148156.

77

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

MartnezRamos,C.;Cerdn,M.T.ySanz,R.2008.Sistemadetelemedicina,contelefona mvil, para control postoperatorio en CMA. Estudio piloto. Cir. May. Amb., 13: 67 77. MartnezRamos, C.; Cerdn, M.T. y Sanz, R. 2009. Mobile phonebased telemedicine system for the home follow up of patients undergoing ambulatory surgery. TelemedicineandeHealth,(enprensa). MartnezRamos, C.; Cerdn, M.T. y Sanz, R. 2009. Desarrollo de un sistema de telemedicina mediante videoconferencia para una Consulta de Alta Resolucin en CMA.Cir.May.Amb.,14:2536. MartnezRamos, C.; Cerdn, M.T. y Sanz, R. 2009. Evaluacin de un sistema de telemedicina para una Consulta de Alta Resolucin en CMA. Cir. May. Amb., (en prensa). Mercado Carmona, C. Directrices del Comit Permanente de Mdicos Europeos sobre Telemedicina.RevistaeSalud.Disponibleen: http://www.revistaesalud.com/revistaesalud/index.php/revistaesalud/article/view File/35/36 Monteagudo, J.L.; Serrano, L. y Hernndez Salvador, C. 2005. La telemedicina: ciencia o ficcin?An.Sist.Sanit.Navar.,28:30923. Palau Beato, E. 2001. Telemedicina: Un intento de aproximacin desde la Gestin Sanitaria.Rev.Esp.Ad.Sanit.,19:42741. RovirosaiJuncosa,J.yHernndezMartn,A.PanoramadeTelemedicina.Disponibleen: http://gesan.uninet.edu/masterges/cinet/tm.htm Wootton,R.2001.Telemedicine.Brit.Med.J.,323:55760. RECURSOS ELECTRONICOS Monasterios,E.Aplicacionesdealtasprestacionesparahospitales.Disponibleen: http://neutron.ing.ucv.ve/revistae/No5/EMonasterios.htm Telemedicina: Tecnologa y Modelos de Organizacin Sanitaria. Disponible en: http://www.itelemedicina.com/index.asp?p=intro/intro.asp TelemedicineatMayoClinic.Disponibleen: http://www.mayoclinic.org/traditionheritage/telemedicine.html Telemedicine&MobileTelemedicineSystem:Anoverview.Disponibleen: http://works.bepress.com/cgi/viewcontent.cgi?article=1001&context=vikas_singh 78

Reduca(RecursosEducativos).SerieMedicina1(1):6179,2009
ISSN:19895003

Zollo,S.IntroductiontoTelemedicine.Disponibleen: http://www.greenstar.org/telemedintro.htm
Recibido:14abril2009. Aceptado:16abril2009.

79