MANUAL NORMON

SEPTIMA EDICION

MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION: GUIA DEL LECTOR Pginas: 11 a 13 ABREVIATURAS Pginas: 15 a 16 SUMARIO Pginas: 17 a 63 PARTE I PARTE II PARTE III PARTE IV PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES Pginas: 65 a 309 FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA Pginas: 311 a 708 URGENCIAS Pginas: 709 a 787 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Pginas: 789 a 973 BIBLIOGRAFIA Pginas: 975 a 976 INDICE ANALITICO Pginas: 977 a 1023

MANUAL NORMON
PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA QUITA SEXTA EDICIN: EDICIN: EDICIN: EDICIN: EDICIN: EDICIN: 1970 1972 1976 1981 1985 1990

LABORATORIOS NORMON, S. A. Nieremberg, 10 - 28002 Madrid.

Depsito legal: M-13203-1999 Imprime: Torreangulo Arte Grfico, S.A. Batalla de Belchite, 19 - 28045 Madrid.

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse por cualquier procedimiento sin previo permiso de los autores y editor

MANUAL NORMON
SEPTIMA EDICION

Dr. Jess Govantes Betes Dr. en Farmacia. Presidente de Laboratorios Normon, S.A. Prof. Pedro Lorenzo Fernndez Catedrtico. Jefe del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Dr. Carlos Govantes Esteso Especialista en Farmacologa Clnica y Psiquiatra. Director Mdico de Laboratorios Normon, S.A.

EDITA: LABORATORIOS NORMON S. A. DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS

HAN COLABORADO EN ESTA EDICION:

Golvano Benito, Eva Especialista en Microbiologa Clnica. Jefe del Departamento de Microbiologa de Laboratorios Normon, S.A. Govantes Betes, Jess Doctor en Farmacia. Presidente de Laboratorios Normon, S.A. Govantes Esteso, Carlos Especialista en Farmacologa Clnica y Psiquiatra. Director Mdico de Laboratorios Normon, S.A. Ladero Quesada, Jos Mara Profesor Titular del Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Lorenzo Fernndez, Pedro Catedrtico. Jefe del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Jimnez Madridejos, Rafael Mdico adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Clnico de Madrid. Moreno Olmedilla, Nieves Especialista en Bioqumica Clnica.

PROLOGO
Manual Normon es un libro considerado actualmente como una obra de consulta clsica en el ambiente sanitario, que pronto cumplir sus 30 aos de vida. Su ltima edicin, la sexta, fu publicada en 1990, y ante la gran cantidad de peticiones recibidas se decidi el pasado ao publicar la sptima edicin con motivo de celebrarse el 60 Aniversario de la creacin de nuestra empresa, considerando todos los avances teraputicos, farmacolgicos, etc. surgidos en estos ltimos aos. Hoy tenemos el placer de haber cumplido el objetivo tomado en su momento y poner a disposicin de los facultativos un nuevo Manual Normon muy ampliado y con un desarrollo prctico de su contenido. Como podrn comprobar, se han respetado la mayor parte de los captulos, pero enriquecidos con importantes novedades, anulando conceptos que han sido superados. La parte dedicada a Inmunologa se ha suprimido, ya que no es posible resumirla como tema de consulta para un manual de las caractersticas del nuestro. Como es lgico, esta actualizacin slo ha sido posible con el trabajo de colaboradores expertos en determinadas materias que han dedicado muchas horas en resumir y validar la multitud de datos que las constituyen. Su coordinacin ha sido realizada eficazmente por el Dr. Carlos Govantes Esteso. Sin la colaboracin de todos ellos no hubiese sido posible llevar a cabo esta obra que espero ser bien acogida por muchos sanitarios, especialmente por una gran cantidad de mdicos que suelen tener siempre la ltima edicin al alcance de su mano. Debido a lo complejo que sera en un prlogo concretar cada una de las partes del libro les aconsejo que lo primero que hagan sea leerse detenidamente la Gua del lector, pginas 11 a 13 y a continuacin el Sumario, pginas 17 al 63 para obtener una idea completa del Manual. Adems, de mi reconocimiento a las personas que han colaborado en la redaccin del Manual, deseo tambin expresar mi gratitud a las editoriales o instituciones que, en puntos muy concretos, nos han facilitado informacin con un enriquecimiento cientfico del Manual. Un ejemplo a citar es el de la Fundacin Faustino Orbegozo y Eizaguirre de Bilbao por habernos permitido utilizar las curvas realizadas por el equipo tcnico del Instituto de Crecimiento y Desarrollo. Igualmente quiero dedicarle un recuerdo a una persona entraable para m y de gran ayuda por su gran formacin cientfica. Se trata del Dr. Martn Nicls, mdico sevillano con el que publiqu en los aos sesenta varias monografias que constituyeron en 1970 la base del primer Manual Normon. Por ltimo, deseo expresar lo grato que es para Laboratorios Normon S.A. ofrecer este libro de consulta a los profesionales sanitarios con la esperanza de que les sea til en su trabajo. Jess Govantes Betes Presidente de Laboratorios Normon S.A. Madrid, Febrero de 1999

A Angelines con el cario de los autores

MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION: GUIA DEL LECTOR Pginas: 11 a 13 ABREVIATURAS Pginas: 15 a 16 SUMARIO Pginas: 17 a 63 PARTE I PARTE II PARTE III PARTE IV PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES Pginas: 65 a 309 FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA Pginas: 311 a 708 URGENCIAS Pginas: 709 a 787 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Pginas: 789 a 973 BIBLIOGRAFIA Pginas: 975 a 976 INDICE ANALITICO Pginas: 977 a 1023

GUIA DEL LECTOR

La estructuracin del Manual Normon se ha realizado tomando como referencia la forma de distribuir cada una de las materias en las anteriores ediciones de este libro, teniendo en cuenta el que se han suprimido algunos apartados (p.e. algunos temas de Inmunologa) y aadido nuevo temario (p.e. la Farmacologa). Todo ello con el fin de conseguir una informacin eminentemente prctica. Como se puede observar este libro se divide en cuatro partes: Pruebas de laboratorio y funcionales, Farmacologa y Toxicologa, Urgencias y Enfermedades infecciosas. Aunque la mayor parte de las pruebas diagnsticas que se citan en las tres ltimas secciones se comentan en la primera parte, existen otras pruebas, fundamentalmente las microbiolgicas que no se mencionan en aqulla, y s en la ltima parte, ya que consideramos que se ajustaban mejor a citada seccin. Asimismo, en la primera parte, Pruebas de laboratorio y funcionales (pg. 65), en los captulos dedicados a las pruebas funcionales especficas para los distintos aparatos o sistemas (captulos XV-XXIII), se citan algunas determinaciones que tienen elevada relevancia al evaluar las alteraciones de estos sistemas, pero que vienen mejor y ms extensamente descritas en los captulos dedicados a la valoracin de los fluidos o excreciones corporales (captulos I-XIII). Con respecto a la segunda parte, Farmacologa y Toxicologa (pg. 311), en su introduccin se describen las instrucciones de empleo y se hace una descripcin general de las cuatro diferentes materias sobre las que posteriormente se trata para cada grupo de frmacos en general: Efectos adversos, frmacos en el embarazo y la lactancia, interacciones medicamentosas e intoxicaciones. En la introduccin de Farmacologa y Toxicologa se hacen tambin unas recomendaciones sobre la administracin de los medicamentos por diferentes vas (oral, parenteral y nasogtrica), as como sobre su dosificacin en pacientes con insuficiencia renal o heptica, apoyndose en una serie de tablas, en las que se menciona a cada frmaco en particular. En el apartado Relacin general de txicos (pg. 623). Clnica y tratamiento se describe la clnica y el tratamiento de las intoxicaciones causadas por otros productos no farmacolgicos o sobre los que no se ha tratado en los 35 grupos teraputicos antes comentados.

GUIA DEL LECTOR

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En la parte de Urgencias (pg. 709) se describen por sistemas los trastornos ms habituales que requieren valoracin y tratamiento apremiantes, exceptuando la prctica totalidad de procesos infecciosos, que sern desarrollados en Enfermedades infecciosas. La ltima parte dedicada a Enfermedades infecciosas (pg. 789) se subdivide en varios captulos. En el primero se detallan las pruebas de laboratorio microbiolgicas habituales, incluyendo tanto las pruebas de aislamiento y visualizacin directa como las serolgicas; en el segundo se informa sobre los diferentes factores que participan en la decisin de escoger uno u otro antibiticos; en el tercero se presentan y describen los diferentes antibiticos agrupados por familias, siguiendo prcticamente un orden alfabtico; en el siguiente captulo se clasifican los grmenes, indicndose los antimicrobianos ms eficaces para su erradicacin; y en el ltimo se describen, tambin alfabticamente, los procesos infecciosos ms significativos, lo que resulta muy prctico tras diagnosticar una enfermedad, para iniciar el tratamiento antimicrobiano cuando sea pertinente en ausencia de los resultados de antibiograma. Al tratar sobre las caractersticas de los antimicrobianos en el captulo Clasificacin de antimicrobianos y quimioterpicos (pg. 817), no se mencionarn sus efectos adversos, los datos referentes a su empleo en el embarazo, sus interacciones medicamentosas ni sus intoxicaciones, ya que ya se han referido en diferentes captulos de la parte Farmacologa y Toxicologa. La numeracin de los captulos, las figuras y las tablas se realiza de forma independiente en cada una de las cuatro partes principales. Para facilitar el significado de las abreviaturas ms utilizadas sin la necesidad de buscar las palabras de las que derivan en el texto se ha elaborado una lista de abreviaturas (pg. 15), ubicada en este Manual. Con relacin a los tratamientos, y sobre todo a la eleccin y dosificacin de frmacos, para las diversas patologas, se debe indicar que, aunque se ha sido muy cuidadoso para presentar los conocimientos ms recientes, con los que exista un menor desacuerdo, as como se ha sido cauteloso realizando mltiples revisiones por diferentes especialistas, no se puede descartar que en una obra tan densa y extensa pueda presentarse algn dato que haya sido ltimamente reformado o que exista algn error aislado. Por estas razones es aconsejable cuando se planteen dudas, especialmente para aquellos profesionales que no tengan suficiente prctica en un tema determinado, la verificacin de esta informacin antes de pautar o administrar un tratamiento. La bibliografa presentada al final del libro se cie a un nmero limitado de publicaciones sobre las que se ha apoyado para la elaboracin de este trabajo y que son recomendables para incrementar la informacin aqu servida.

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GUIA DEL LECTOR

Los trminos expuestos en el ndice analtico (pg. 977) han sido escogidos con la finalidad de poder encontrar los datos ms relevantes sobre el tema con que se asocian en el texto. Esto no quiere significar que nicamente aparezcan en las pginas referidas en este ndice, ya que incluso algunas palabras pueden presentarse un mayor nmero de veces sin citar que en el mismo. En muchas ocasiones esto se deber a que por la estructuracin del Manual, con el que se ha tratado conseguir la mxima organizacin, ser sencillo encontrar directamente esos trminos guindose por el ndice principal, sin ser preciso buscarlo previamente en el ndice analtico.

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ABREVIATURAS
ACP- Fosfatasa cida ACTH- Hormona adrenocorticotropa o corticotropina ADA- Adenosn-deaminasa ADH- Hormona antidiurtica AFP- Alfafetoprotena AINE- Antiinflamatorio no esteroideo ALP- Fosfatasa alcalina ALS- Aldolasa APTT- Tiempo parcial de tromboplastina activada AST- Aspartato aminotransferasa BUN- Balance ureico nitrogenado CEA- Antgeno carcinoembrionario CPK o CK- Creatn-fosfo-quinasa CRH- Hormona liberadora de corticotropina DHEA- Dehidroepiandrosterona DMID- Diabetes mellitus insulino-dependiente DMNID- Diabetes mellitus no insulino-dependiente DTP- Difteria-ttanos-tos ferina ECG- Electrocardiograma EEG- Electroencefalograma FDA- Food and Drug Administration FOD- Fiebre de origen desconocido FR- Factor reumatoide FSH- Hormona foliculoestimulante GGT- Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa GH- Hormona de crecimiento GOT- Glutmico-oxalactico-transaminasa o aspartato-amino-transferasa ALT- Glutmico-pirvico-transaminasa o alann-amino-transferasa GST- Glutation-S-transferasa G6PD- Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa -HCG- Gonadotrofina corinica humana HCM- Hemoglobina corpuscular media HLA- Complejo principal de histocompatibilidad humano HTA- Hipertensin arterial

ABREVIATURAS

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IECA- Inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina Ig- Inmunoglobulina i.m.- Intramuscular i.v.- Intravenoso IMAO- Inhibidores de la monoaminooxidasa LCR- Lquido cefalorraqudeo LDH- Lactato deshidrogenasa LH- Hormona luteinizante LHRH- Hormona liberadora de hormona luteinizante MAO- Monoaminooxidasa MHPG- 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol NSE- Enolasa especfica neuronal OMS- Organizacin Mundial de la Salud ORL- Otorrinolaringlogo PaCO2- Presin parcial de CO2 PaO2- Presin parcial de O2 PAO2- Presin alveolar de O2 PAP- Fosfatasa cida prosttica PK- Piruvato-quinasa PM- Peso molecular PPD- Purified protein derivative. Tuberculina. PSA- Antgeno prosttico especfico PTH- Hormona paratiroidea RCP- Reanimacin cardiopulomnar. s.c.- Subcutneo SCC- Carcinoma de clulas escamosas SIDA- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida SNC- Sistema nervioso central TAC- Tomografa axial computadorizada TBG- Tiroglobulina TBPA- Prealbmina tiroligante TPA- Antgeno polipeptdico tisular TRH- Hormona liberadora de tirotropina TSH- Hormona estimulante del tiroides o tirotropina T3- Triyodotironina T4- Tiroxina UI- Unidades internacionales VCM- Volumen corpuscular medio v.o.- Va oral

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ABREVIATURAS

SUMARIO
PRIMERA PARTE PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO I. ORINA 67 67

1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS. 1.1. Examen fsico ............................................................................... a) Volumen b) Olor c) Aspecto (color y turbidez) d) Densidad e) Osmolalidad 1.2. Examen qumico ............................................................................ a) pH urinario b) Protenas c) Azcares d) Cetonas e) Bilirrubina f) Sangre y mioglobina g) Bacterias h) Leucocitos i) Porfirinas y precursores del hemo j) Melanina 2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO ......... 2.1. Cristales ........................................................................................ 2.2. Clulas .......................................................................................... a) Hemates b) Leucocitos c) Clulas epiteliales de los tbulos renales d) Clulas del epitelio de transicin e) Clulas epiteliales escamosas f) Espermatozoides

69

75 76 76

SUMARIO

17

2.3. 2.4. 3.

g) Cuerpos ovales grasos Fragmentos tisulares ..................................................................... Cilindros renales ...........................................................................

77 77 78 78 78 79 79 79 80 80 80 81 81 81 81 82 82 82 82 83 84 84 85 85 85

OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES EN ORINA ............................................................ 3.1. Creatinina .................................................................................... 3.2. Urea ............................................................................................. 3.3. Sodio ............................................................................................ 3.4. Cloruro ........................................................................................ 3.5. Potasio ......................................................................................... 3.6. Calcio .......................................................................................... 3.7. Amonio ........................................................................................ 3.8. Fosfatos ....................................................................................... 3.9. Cobre ........................................................................................... 3.10. Lisozima ...................................................................................... 3.11. Amilasa ........................................................................................ 3.12. Acido rico .................................................................................. 3.13. Hierro .......................................................................................... 3.14. Magnesio ..................................................................................... 3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides ........................... 3.16. Hidroxiprolina ............................................................................. 3.17. Aminocidos ................................................................................ 3.18. Acido homogentsico................................................................... 3.19. Indican ......................................................................................... 3.20. Acidos urinarios .......................................................................... 3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol ..................................................... 3.22. Catecolaminas ............................................................................. ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

CAPITULO II. 1.

HEMATOPOYESIS .............................................................................. 1.1. Eritropoyesis ................................................................................. 1.2. Leucopoyesis ................................................................................. 1.3. Trombopoyesis ............................................................................... 1.4. Regulacin de la hematopoyesis ................................................... HEMOGRAMA .................................................................................... ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA ........................................... 3.1. Anemias .........................................................................................

87 87 89 89 90 90 91 91

2. 3.

18

SUMARIO

3.2. 4.

Poliglobulias .................................................................................

94 95 95 96 97 97 98 98 98 98 98 98 101

ALTERACIONES LEUCOCITARIAS............................................... 4.1. Leucocitosis ................................................................................... 4.2. Leucopenia .................................................................................... 4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca ................................. 4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria ....................................... ALTERACIONES PLAQUETARIAS................................................. 5.1. Trombocitosis ................................................................................ 5.2. Trombopenia .................................................................................. 5.3. Disfunciones plaquetarias ............................................................. HEMOSTASIA ...................................................................................... 6.1. Fisiologa ...................................................................................... 6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico................... a) Tiempo de hemorragia b) Tiempo de coagulacin c) Tiempo de protrombina (Quick). INR d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina e) Tiempo de trombina f) Retraccin del cogulo g) Anticuerpos antifosfolpido 6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina................

5.

6.

104

CAPITULO III. PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.................. 1.1. Acidos lctico y pirvico ............................................................... 1.2. Cuerpos cetnicos ......................................................................... 1.3. Fructosamina ................................................................................ 1.4. Glucosa.......................................................................................... ENZIMAS .............................................................................................. 2.1. Adenosn-deaminasa .................................................................... 2.2. Aldolasa ........................................................................................ 2.3. Amilasa .......................................................................................... 2.4. Colinesterasa ................................................................................. 2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK o CK) ............................................... 2.6. Fosfatasa cida ............................................................................ 105 105 105 106 106 108 108 108 109 109 110 111

2.

SUMARIO

19

2.7. Fosfatasa alcalina ........................................................................ 2.8. Gammaglutamil- transpeptidasa o transferasa (GGT) ................. 2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalacticotransaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmico-pirvico-transaminasa (ALT) ................................... 2.10. Glutation-S-transferasa .............................................................. 2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH) ................................................... 2.12. Leucn-aminopeptidasa ............................................................... 2.13. Lipasa .......................................................................................... 2.14. Lipoproteinlipasa ........................................................................ 2.15. Lisozima ...................................................................................... 2.16. 5-Nucleotidasa ........................................................................... 2.17. Piruvato-quinasa ........................................................................ 3. PROTEINAS PLASMATICAS............................................................ 3.1. Totales ......................................................................................... 3.2. Albmina ..................................................................................... 3.3. Globulinas a-1 ............................................................................ 3.4. Globulinas a-2 ............................................................................ 3.5. Globulinas ................................................................................ 3.6. Globulinas g ................................................................................ 3.7. Reactantes de fase aguda ............................................................ 3.8. Ferritina ...................................................................................... 3.9. Hemoglobina ............................................................................... 3.10. Lipoprotenas............................................................................... 3.11. Mioglobina................................................................................... AMINOACIDOS ................................................................................... COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS ................... 5.1. Acido rico .................................................................................... 5.2. Amonaco ....................................................................................... 5.3. Bilirrubina ..................................................................................... 5.4. Creatinina ...................................................................................... 5.5. Urea .............................................................................................. ACIDOS BILIARES ............................................................................. AMP CICLICO ..................................................................................... IONES .................................................................................................... 8.1. Calcio ............................................................................................ 8.2. Cloro ..............................................................................................

111 113

113 114 114 115 115 116 116 116 116 116 116 117 119 120 120 121 122 122 123 124 124 124 125 125 127 127 129 129 130 130 130 130 131

4. 5.

6. 7. 8.

20

SUMARIO

8.3. Cobre ............................................................................................. 8.4. Fsforo .......................................................................................... 8.5. Hierro .......................................................................................... 8.6. Plomo .......................................................................................... 8.7. Potasio ......................................................................................... 8.8. Sodio ............................................................................................ 8.9. Zinc .............................................................................................. 9. LIPIDOS .............................................................................................. 9.1. Lipoprotenas............................................................................... 9.2. Colesterol .................................................................................... 9.3. Triglicridos ................................................................................ 9.4. Fosfolpidos ................................................................................. 9.5. Acidos grasos libres .................................................................... VITAMINAS ........................................................................................ 10.1. Vitaminas liposolubles ............................................................... 10.2. Vitaminas hidrosolubles ............................................................ MARCADORES TUMORALES ....................................................... 11.1. Alfafetoprotena (AFP) .............................................................. 11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG) .............................. 11.3. -2-microglobulina .................................................................... 11.4. CA 15.3 ...................................................................................... 11.5. CA 19.9 ...................................................................................... 11.6. CA 125 ....................................................................................... 11.7. Calcitonina ................................................................................ 11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA) ........................................ 11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE) ........................................... 11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP) .............................................. 11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA) ........................................ 11.12. Receptores hormonales .............................................................. 11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC) ................................... 11.14. Tiroglobulina (TGB) .................................................................. 11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA) ......................................... 11.16. CYFRA 21.1 ............................................................................... 11.17. Otros marcadores tumorales ..................................................... MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS ............. DROGAS DE ABUSO ........................................................................ 13.1. Anfetaminas .................................................................................

132 132 133 134 134 135 135 136 136 137 140 140 140 140 141 141 143 143 143 144 144 145 143 145 145 146 146 146 146 147 147 147 147 145 149 149 149

10.

11.

12. 13.

SUMARIO

21

13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7. 13.8.

Barbitricos ................................................................................. Benzodiacepinas .......................................................................... Cannabinoides ............................................................................. Cocana ....................................................................................... Fenciclidina ................................................................................. Opiceos ...................................................................................... Etanol .......................................................................................... LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

149 149 149 151 151 151 151

CAPITULO IV. 1.

CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Aspecto .......................................................................................... 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Presin........................................................................................... CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Cloruros......................................................................................... 2.2. Glucosa.......................................................................................... 2.3. Protenas ....................................................................................... 2.4. Enzimas ......................................................................................... CELULAS .............................................................................................. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS.............. LIQUIDO SINOVIAL

153 153 153 153 154 154 154 154 155 156 156

2.

3. 4.

CAPITULO V. 1.

CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Volumen ......................................................................................... 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Viscosidad ...................................................................................... 1.4. Densidad........................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Mucopolisacridos ........................................................................ 2.3. Enzimas ......................................................................................... 2.4. Glucosa.......................................................................................... 2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)................................... 2.6. pH .............................................................................................. 2.7. Parmetros inmunolgicos............................................................ CELULAS ..............................................................................................

158 159 159 160 160 160 160 160 160 160 160 161 161 161

2.

3.

22

SUMARIO

4.

CRISTALES ..........................................................................................

161 161 163 163 163 163 163 164 164 165 165 165 165 165 165 166 166 166 166 166

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ....................................................... CAPITULO VI. LIQUIDO PLEURAL 1. CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Color.............................................................................................. 1.2. Densidad........................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Enzimas ......................................................................................... 2.3. Protenas especiales ...................................................................... 2.4. Lpidos ........................................................................................... 2.5. Glucosa.......................................................................................... 2.6. Cobre ............................................................................................. 2.7. pH .............................................................................................. ELEMENTOS CELULARES .............................................................. 3.1. Neutrfilos ..................................................................................... 3.2. Linfocitos ....................................................................................... 3.3. Eosinfilos ..................................................................................... 3.4. Clulas mesoteliales ...................................................................... 3.5. Eritrocitos ...................................................................................... DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ....................................................... LIQUIDO ASCITICO

2.

3.

4.

CAPITULO VII. 1. 2.

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Enzimas ......................................................................................... 2.3. Densidad........................................................................................ 2.4. pH .................................................................................................. 2.5. Lpidos ........................................................................................... 2.6. Lactato ........................................................................................... ELEMENTOS CELULARES .............................................................. 3.1. Neutrfilos ..................................................................................... 3.2. Linfocitos ....................................................................................... 3.3. Clulas mesoteliales ......................................................................

169 169 169 170 170 170 170 171 171 171 171 171

3.

SUMARIO

23

3.4.

Eritrocitos ......................................................................................

171 171 173 173 174 174 174 174 174 174 175 177

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ....................................................... CAPITULO VIII. LIQUIDO AMNIOTICO 1. 2. 3. AGUA Y ELECTROLITOS ................................................................ PROTEINAS ......................................................................................... HORMONAS ......................................................................................... 3.1. Gonadotrofina corinica humana ................................................. 3.2. Estrgenos ..................................................................................... 3.3. Cortisol .......................................................................................... 3.4. Lactgeno placentario................................................................... FOSFOLIPIDOS ................................................................................... BILIRRUBINA INDIRECTA .............................................................. PLASMA SEMINAL.................................................... JUGO GASTRICO

4. 5.

CAPITULO IX. CAPITULO X. 1. 2. 3.

CATETERISMO EN AYUNAS ........................................................... PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA GASTRICA............................................................................................ MICROSCOPIA ................................................................................... HECES

179 179 180

CAPITULO XI. 1.

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... 1.1. Cantidad ........................................................................................ 1.2. Consistencia .................................................................................. 1.3. Color.............................................................................................. 1.4. Moco .............................................................................................. 1.5. Pus ................................................................................................. 1.6. Sangre ............................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Grasas ........................................................................................... 2.2. Compuestos nitrogenados ............................................................. 2.3. Hidratos de carbono...................................................................... 2.4. Calcio ............................................................................................ 2.5. Potasio ........................................................................................... 2.6. Urobilingeno ...............................................................................

181 181 181 181 182 182 182 182 182 183 183 183 183 183

2.

24

SUMARIO

2.7.

Coproporfirinas ............................................................................. SUDOR ESPUTOS

183

CAPITULO XII. CAPITULO XIII. 1.

CARACTERES MACROSCOPICOS ................................................ 1.1. Cantidad ........................................................................................ 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Olor .............................................................................................. 1.4. Aspecto .......................................................................................... CARACTERES MICROSCOPICOS ................................................. 2.1. Cristales ........................................................................................ 2.2. Productos orgnicos moldeados ................................................... 2.3. Fragmentos de tejidos ................................................................... 2.4. Clulas ........................................................................................... 2.5. Hemates ........................................................................................ 2.6. Leucocitos...................................................................................... 2.7. Otros hallazgos.............................................................................. MEDULA OSEA

187 187 187 187 188 188 188 189 189 189 190 190 190

2.

CAPITULO XIV. 1. 2. 3. 4. 5.

INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR ............................ INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR .............................. CITOLOGIA MEDULAR.................................................................... DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO ....................... TECNICAS CITOQUIMICAS ............................................................ METABOLISMO Y NUTRICION

191 192 193 193 193

CAPITULO XV. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

NECESIDADES NUTRICIONALES ................................................. METABOLISMO BASAL.................................................................... ACCION DINAMICO-ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS ....... CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA ................................. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA ................ ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO.........................

195 195 196 196 196 196

SUMARIO

25

7. 8. 9. 10.

DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS NUTRICIONALES ................................................. PESO IDEAL......................................................................................... EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL............................ RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ..................................

196 197 197 198

CAPITULO XVI. DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMORFICOS 1. 2. VALORACION DEL RECIEN NACIDO .......................................... CRECIMIENTO ................................................................................... 2.1. Peso .............................................................................................. 2.2. Talla .............................................................................................. 2.3. Relacin entre peso y talla ............................................................ 2.4. Determinacin de la superficie corporal ...................................... 2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal Indice de masa corporal ............................................................... 2.6. Permetro torcico ........................................................................ 2.7. Permetro craneal.......................................................................... 2.8. Otros parmetros ........................................................................... DENTICION.......................................................................................... OSIFICACION...................................................................................... DESARROLLO PSICOMOTOR ........................................................ SISTEMA ENDOCRINO 229 229 229 199 200 200 200 200 213 213 213 217 217 217 217 224

3. 4. 5.

CAPITULO XVII. 1.

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO ................................................ 1.1. Introduccin .................................................................................. 1.2. Hormona del crecimiento (GH) .................................................... a) IGF-I b) IGFBP-3 c) Pruebas de estimulacin 1.3. Corticotropina (ACTH) ................................................................. 1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH) ...................................... 1.5. Prolactina ...................................................................................... a) Niveles basales b) Pruebas de estimulacin y supresin c) Tcnicas de neuroimagen

231 232 232

26

SUMARIO

1.6.

1.7.

1.8. 2.

Hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizante (LH)........... a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) Vasopresina ................................................................................... a) Niveles basales b) Test de restriccin hdrica c) Infusin de solucin salina hipertnica Oxitocina .......................................................................................

233

234

235 235 236

CORTEZA SUPRARRENAL .............................................................. 2.1. Glucocorticoides ........................................................................... a) Determinacin de las concentraciones de cortisol b) Cortisol libre urinario c) 17-hidroxicorticosteroides d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona e) Prueba de estimulacin con ACTH f) Prueba de estimulacin con CRH g) Prueba de la tolerancia a la insulina h) Prueba de la metirapona i) Prueba del pirgeno de Engal 2.2. Andrgenos.................................................................................... a) Niveles de testosterona b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA) c) 17-cetosteroides urinarios 2.3. Mineralocorticoides ...................................................................... a) Determinacin de potasio, sodio, y magnesio sricos y pH b) Actividad de renina plasmtica c) Prueba de la sobrecarga salina d) Prueba de deambulacin MEDULA SUPRARRENAL ................................................................ 3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma .................................... 3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina........... 3.3. Prueba de la clonidina .................................................................. 3.4. Pruebas de provocacin ................................................................ 3.5. Pruebas adrenolticas.................................................................... GLANDULA TIROIDEA..................................................................... 4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)................................................... 4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3) ....................................... 4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3) ............................................ 4.4. Niveles de TSH ............................................................................

240

241

3.

243 243 244 244 245 245 245 245 245 246 246

4.

SUMARIO

27

4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre .......................................... 4.6. Concentracin de T4 libre ........................................................... 4.7. Determinacin de tiroglobulina srica ....................................... 4.8. Captacin de iodo radiactivo ...................................................... 4.9. Iodo plasmtico y proteico .......................................................... 4.10. Prueba de estimulacin con TRH................................................ 4.11. Prueba de inhibicin con T3 ....................................................... 4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad .............................. 4.14. Calcitonina .................................................................................. 5. GLANDULAS PARATIROIDES......................................................... 5.1. Calcemia........................................................................................ 5.2. Fosfatemia ..................................................................................... 5.3. Calciuria........................................................................................ 5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona ......................... 5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea ..................... 5.6. Determinacin del AMPc urinario ................................................ 5.7. Prueba de estmulo con PTH ........................................................ 5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs) GONADAS ............................................................................................. 6.1. Gnadas masculinas ..................................................................... a) Niveles de testosterona b) Niveles de globulina transportadora de testosterona c) Concentraciones de dehidrotestosterona d) Cetosteroides urinarios e) Testosterona urinaria f) Prueba de estimulacin con gonadotropinas g) Espermograma h) Biopsia testicular i) Otros signos 6.2. Gnadas femeninas ....................................................................... a) Aspecto externo de los rganos sexuales b) Temperatura corporal c) Frotis vaginal d) Estriol e) Progesterona f) Gonadotrofina corinica humana (HCG) g) Calendario obsttrico PANCREAS ENDOCRINO ................................................................. 7.1. Glucosa..........................................................................................

246 247 247 248 248 248 249 249 249 250 250 250 251 251 251 251 251 251 252 252

6.

256

7.

259 259

28

SUMARIO

7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

Prueba de tolerancia a la glucosa ................................................ Insulina .......................................................................................... Pptido conector de insulina ......................................................... Prueba de ayuno............................................................................ APARATO RESPIRATORIO

259 260 260 260

CAPITULO XVIII. 1.

ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA .............................. 1.1. Espirometra simple ...................................................................... 1.2. Espirometra forzada ..................................................................... 1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios. 1.4. Pruebas broncodinmicas ............................................................. EXPLORACION DE LA DIFUSION ................................................. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE ............................................ 3.1. pH, presin parcial de CO2 (PaCO2) y presin parcial de O2 (PaO2) ................................................................................ 3.2. Acido carbnico (CO2) ................................................................ 3.3. Saturacin de O2 ......................................................................... 3.4. Presin parcial alveolar de O2 (PAO2) ........................................ 3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2 ................................................ 3.6. Cociente PaO2 /PAO2 ................................................................... 3.7. Cociente PaO2 /FIO2.................................................................... 3.8. Bicarbonato ................................................................................. 3.9. Exceso de base ............................................................................ 3.10. Anion gap .................................................................................... HIGADO

263 263 265 266 266 267 268 268 269 269 269 269 269 269 270 270 270

2. 3.

CAPITULO XIX. 1.

SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA ................................. 1.1. Colestasis ...................................................................................... 1.2. Citolisis.......................................................................................... 1.3. Insuficiencia hepatocelular ........................................................... PRUEBAS FUNCIONALES ................................................................ 2.1. Excrecin de bromosulftalena ...................................................... 2.2. Excrecin de verde indocianina .................................................... 2.3. Prueba de galactosa ...................................................................... OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO .... 3.1. Patologa heptica autoinmune .................................................... 3.2. Hepatitis vricas ............................................................................ 3.3. Hepatocarcinoma ..........................................................................
SUMARIO

271 271 272 272 272 273 273 273 273 273 274 274
29

2.

3.

3.4.

Trastorno por depsito elevado de metales................................... RION

274

CAPITULO XX. 1.

PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES ................ 1.1. Aclaramiento de inulina ................................................................ 1.2. Aclaramiento de creatinina ........................................................... 1.3. Aclaramiento de urea .................................................................... PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES .......................... 2.1. Prueba de concentracin .............................................................. 2.2. Prueba de la vasopresina .............................................................. 2.3. Prueba de la dilucin .................................................................... 2.4. Test de sobrecarga con cloruro amnico (ClNH4) ........................ 2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato .............................................

275 276 276 276 277 276 278 278 278 278

2.

CAPITULO XXI. PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL 1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION PANCREATICA .................................................................................... 1.1. Prueba de estimulacin con secretina........................................... 1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina ........ 1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina ............................... 1.4. Prueba de Lundh ........................................................................... PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA .............................. 2.1. Prueba de Schilling ....................................................................... 2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la bentiromida ................................................................................... 2.3. Prueba de la xilosa ........................................................................ 2.4. Prueba del pancreolauril .............................................................. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE ........................... 3.1. Bioqumica sangunea ................................................................... 3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa ................................................. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO ......................... 4.1. Prueba de la 14C-triolena ............................................................. 4.2. Prueba de la 14C-coliglicina .......................................................... 4.3. Prueba de la lactosa ...................................................................... 4.4. Prueba de la lactulosa................................................................... 279 279 280 280 280 280 280 281 281 281 281 281 281 282 282 282 282 282

2.

3.

4.

30

SUMARIO

5.

PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES .............................. 5.1. Determinacin de grasa en heces ................................................. 5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces .......................... 5.3. Determinacin de protena en heces ............................................. 5.4. Determinacin de quimiotripsina.................................................. PRUEBAS INMUNOLOGICAS

282 282 283 283 283

CAPITULO XXII. 1. 2. 3.

EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO ......................... PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD ....................................................................... VACUNACIONES................................................................................. PRUEBAS PSICOLOGICAS

285 289 290

CAPITULO XXIII. 1.

EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO ................................... 1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein ................................. 1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo............................................... 1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental) .............. 1.4. Test del informador ....................................................................... 1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale) ............. 1.6. Brief-cognitive Rating Scale ......................................................... EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO ..................................... 2.1. Escala de Hamilton para la depresin .......................................... 2.2. Escala de depresin geritrica...................................................... 2.3. Escala de Hamilton para la ansiedad ........................................... VALORACION FUNCIONAL ............................................................ 3.1. Indice de Katz ................................................................................ 3.2. Indice de Barthel ........................................................................... 3.3. Indice de Lawton ...........................................................................

295 295 296 297 297 297 300 302 302 304 304 306 306 306 309

2.

3.

SUMARIO

31

SEGUNDA PARTE FARMACOLOGICA Y TOXICOLOGIA

CAPITULO I. 1. 2. 3. 4. 5. INTRODUCCION 314 314 316 317 318 318 318 331 333

INSTRUCCIONES DE EMPLEO ...................................................... EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS ............................... FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA ................. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES .. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES....................... 5.1. Valoracin de la toxicidad de las sustancias ................................ 5.2. Efectos sobre sistemas orgnicos especficos ............................... 5.3. Monitorizacin del paciente intoxicado ........................................ 5.4. Tratamiento de las intoxicaciones ................................................. a) Extraccin del txico Induccin del vmito Lavado gstrico y aspiracin Carbn activado Purgantes y enemas b) Neutralizacin con antdotos Atropina Azul de metileno BAL (British anti-lewisite) Deferoxamina EDTA Etanol N-acetilcistena Naloxona Penicilamina Protamina Vitamina K (menadiona) c) Eliminacin de la porcin absorbida Diuresis forzada Dilisis Hemoperfusin Exanguinotransfusin d) Tratamiento sintomtico de sostn Permeabilidad de las vas areas y ventilacin

32

SUMARIO

Obtencin de una va vascular Colapso Tratamiento del paciente en estado de coma Oliguria y anuria Alteraciones electrolticas Arritmias cardacas Hipertensin Crisis convulsivas Estados de agitacin y excitacin Alteraciones trmicas 6. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE FARMACOS .......................................................................................... 6.1. Administracin por va oral .......................................................... 6.2. Administracin por va parenteral ................................................ 6.3. Administracin por sonda nasogstrica ....................................... 6.4. Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales .................... 351 351 351 368 370

CAPITULO II. FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES 1. ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS .. 1.1. Efectos adversos ........................................................................... 1.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 1.3. Interacciones ................................................................................ 1.4. Intoxicaciones................................................................................ a) Intoxicacin por salicilatos b) Intoxicacin por otros AINEs c) Intoxicacin por paracetamol ANTIARRITMICOS ............................................................................ 2.1. Reacciones adversas ..................................................................... 2.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 2.3. Interacciones con los antiarrtmicos ............................................. 2.4. Intoxicacin ................................................................................... a) Intoxicacin por digitlicos b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA c) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II 375 375 377 379 382

2.

387 388 395 397 401

SUMARIO

33

f) g) 3.

Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV 406 406 415 419 424

ANTIBIOTICOS ................................................................................... 3.1. Efectos adversos ............................................................................ 3.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 3.3. Interacciones ................................................................................ 3.4. Intoxicaxiones................................................................................ a) Intoxicacin por antibiticos en general b) Intoxicacin por cloranfenicol ANTICOAGULANTES ........................................................................ 4.1. Efectos adversos ............................................................................ 4.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 4.3. Interacciones ................................................................................ 4.4. Intoxicacin ................................................................................... ANTICONCEPTIVOS ......................................................................... 5.1. Reacciones adversas ..................................................................... 5.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 5.3. Interacciones ................................................................................. 5.4. Intoxicacin ................................................................................... ANTIDEPRESIVOS ............................................................................. 6.1. Efectos adversos ............................................................................ 6.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 6.3. Interacciones ................................................................................. 6.4. Intoxicaciones................................................................................ a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos b) Intoxicaciones por IMAO c) Intoxicaciones por otros antidepresivos ANTIEMETICOS ................................................................................. 7.1. Efectos adversos ............................................................................ 7.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 7.3. Interacciones ................................................................................. 7.4. Intoxicacin ................................................................................... ANTIEPILEPTICOS ............................................................................ 8.1. Efectos adversos ............................................................................ 8.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 8.3. Interacciones ................................................................................. 8.4. Intoxicaciones ...............................................................................

4.

425 425 426 426 429 430 430 431 431 432 433 433 437 438 442

5.

6.

7.

444 444 446 446 447 447 447 452 454 459

8.

34

SUMARIO

a) b) c) d) 9.

Intoxicacin por fenitona Intoxicacin por fenobarbital Intoxicacin por carbamacepina Intoxicacin por cido valproico 461 461 463 464 464

ANTIGOTOSOS ................................................................................... 9.1. Efectos adversos ............................................................................ 9.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 9.3. Interacciones ................................................................................. 9.4. Intoxicacin .................................................................................. a) Intoxicacin por alopurinol b) Intoxicacin por colchicina c) Intoxicacin por sulfinpirazona ANTIHIPERTENSIVOS .................................................................... 10.1. Efectos adversos .......................................................................... 10.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 10.3. Interacciones ............................................................................... 10.4. Intoxicacin ................................................................................. a) Intoxicacin por antagonistas del calcio b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores a-adrenrgicos c) Intoxicacin por -bloqueantes d) Intoxicacin por clonidina e) Intoxicacin por hidralazina f) Intoxicacin por IECAs ANTIHISTAMINICOS H1 ................................................................. 11.1. Efectos adversos .......................................................................... 11.2. Empleo en el embarazo................................................................ 11.3. Interacciones ............................................................................... 11.4. Intoxicacin ................................................................................. ANTIMICOTICOS ............................................................................. 12.1. Reacciones adversas ................................................................... 12.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 12.3. Interacciones ............................................................................... 12.4. Intoxicacin ................................................................................. ANTIMIGRAOSOS ......................................................................... 13.1. Reacciones adversas ................................................................... 13.2. Empleo en el embarazo ...............................................................

10.

466 466 462 476 480

11.

484 484 486 487 487 488 488 490 491 492 492 492 493

12.

13.

SUMARIO

35

13.3. 13.4. 14.

Interacciones ............................................................................... Intoxicaciones..............................................................................

493 494 495 495 498 499 501 502 502 507 509 510

ANTINEOPLASICOS ........................................................................ 14.1. Efectos adversos .......................................................................... 14.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 14.3. Interacciones ............................................................................... 14.4. Intoxicaciones.............................................................................. ANTIPARASITARIOS ....................................................................... 15.1. Efectos adversos .......................................................................... 15.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 15.3. Interacciones ............................................................................... 15.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por metronidazol b) Intoxicacin por cloroquina c) Intoxicacin por dapsona ANTIPARKINSONIANOS ................................................................ 16.1. Efectos adversos .......................................................................... 16.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 16.3. Interacciones .............................................................................. 16.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por levodopa b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos c) Intoxicacin por antiparkinsonianos ANTITUBERCULOSOS .................................................................... 17.1. Efectos adversos .......................................................................... 17.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 17.3. Interacciones ............................................................................... 17.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por rifampicina b) Intoxicacin por isoniazida ANTIULCEROSOS ............................................................................ 18.1. Efectos adversos .......................................................................... 18.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 18.3. Interacciones ............................................................................... 18.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por bloqueantes de los receptores H2 ANTIVIRALES ................................................................................... 19.1. Efectos adversos ..........................................................................

15.

16.

511 511 514 514 515

17.

517 517 520 521 523

18.

525 525 527 528 529 530 530

19.

36

SUMARIO

19.2. 19.3. 19.4.

Empleo en el embarazo ............................................................... Interacciones ............................................................................... Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por zidovudina b) Intoxicacin por aciclovir

535 536 538

20.

CORTICOIDES .................................................................................. 20.1. Efectos adversos .......................................................................... 20.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 20.3. Interacciones ............................................................................... 20.4. Intoxicaciones.............................................................................. DISULFIRAM ..................................................................................... 21.1. Efectos adversos .......................................................................... 21.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 21.3. Interacciones ............................................................................... DIURETICOS ..................................................................................... 22.1. Efectos adversos .......................................................................... 22.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 22.3. Interacciones ............................................................................... 22.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por tiazidas b) Intoxicacin por diurticos de asa c) Intoxicacin por ahorradores de potasio DROGAS DE ABUSO ........................................................................ 23.1. Empleo en el embarazo ............................................................... 23.2. Interacciones ............................................................................... 23.3. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por opioides b) Intoxicacin por LSD c) Intoxicacin por anfetaminas y anlogos d) Intoxicacin por fenciclidina e) Intoxicacin por cannabis f) Intoxicacin por cocana g) Intoxicacin por nicotina h) Intoxicacin por etanol HIPNOTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS ............................ 24.1. Efectos adversos .......................................................................... 24.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 24.3. Interacciones ...............................................................................

538 538 539 540 540 540 541 541 541 541 541 545 546 547

21.

22.

23.

548 548 550 552

24.

559 559 561 562

SUMARIO

37

24.4. 25.

Intoxicaciones..............................................................................

563 564 564 564 566 567 568 568 571 572 572 573 573 573 574 575 575 576 576 578 578 578 578 582 582 583 583 583 584 585 585 586 586 586 587 587 587

HIPOGLUCEMIANTES.................................................................... 25.1. Efectos adversos .......................................................................... 25.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 25.3. Interacciones ............................................................................... 25.4. Intoxicaciones.............................................................................. HIPOLIPEMIANTES ........................................................................ 26.1. Efectos adversos .......................................................................... 26.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 26.3. Interacciones ............................................................................... 26.4. Intoxicaciones.............................................................................. HORMONAS ....................................................................................... 27.1. Hormonas de la glndula tiroides y frmacos empleados en la patologa de este rgano ......................................................... 27.1.1. Efectos adversos .......................................................... 27.1.2. Empleo en el embarazo ............................................... 27.1.3. Interacciones ............................................................... 27.1.4. Intoxicaciones.............................................................. 27.2. Hormonas hiotalamo-hipofisarias y anlogos .......................... 27.2.1. Efectos adversos .......................................................... 27.2.2. Empleo en el embarazo ............................................... 27.2.3. Intoxicaciones.............................................................. 27.3. Hormonas sexuales y anlogos .................................................. 27.3.1. Efectos adversos .......................................................... 27.3.2. Empleo en el embarazo ............................................... 27.3.3. Interacciones ............................................................... 27.3.4. Intoxicaciones.............................................................. INMUNOSUPRESORES ................................................................... 28.1. Efectos adversos .......................................................................... 28.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 28.3. Interacciones ............................................................................... 28.4. Intoxicaciones.............................................................................. LAXANTES ......................................................................................... 29.1. Efectos adversos .......................................................................... 29.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 29.3. Intoxicacin ................................................................................. LITIO .............................................................................................. 30.1. Efectos adversos ..........................................................................

26.

27.

28.

29.

30.

38

SUMARIO

30.2. 30.3. 30.4. 31.

Empleo en el embarazo ............................................................... Interacciones ............................................................................... Intoxicacin .................................................................................

589 590 590 592 592 596 597 598 599 599 600 600 600 601 601 603 605 605 605 605 609 609 610 611 611 615 616 617 618 618 618 619 620

NEUROLEPTICOS ............................................................................ 31.1. Efectos adversos .......................................................................... 31.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 31.3. Interacciones ............................................................................... 31.4. Intoxicaciones.............................................................................. NITROVASODILATADORES .......................................................... 32.1. Efectos adversos .......................................................................... 32.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 32.3. Interacciones ............................................................................... 32.4. Intoxicaciones.............................................................................. OPIACEOS Y SUS ANTAGONISTAS ............................................. 33.1. Efectos adversos .......................................................................... 33.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 33.3. Interacciones ............................................................................... 33.4. Intoxicaciones.............................................................................. RELAJANTES Y BLOQUEANTES MUSCULARES .................... 34.1. Efectos adversos .......................................................................... 34.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 34.3. Interacciones ............................................................................... 34.4. Intoxicaciones.............................................................................. VITAMINAS Y ANALOGOS ............................................................ 35.1. Efectos adversos .......................................................................... 35.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 35.3. Interacciones ............................................................................... 35.4. Intoxicaciones.............................................................................. XANTINAS .......................................................................................... 36.1. Efectos adversos .......................................................................... 36.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 36.3. Interacciones ............................................................................... 36.4. Intoxicaciones..............................................................................

32.

33.

34.

35.

36.

CAPITULO III. RELACION GENERAL DE TOXICOS. CLINICA Y TRATAMIENTO Acetona .................................................................................................. 623 Acido actico ......................................................................................... 623

SUMARIO

39

Acido brico y brax ............................................................................ Acido cianhdrico y cianuros ............................................................... Acido clorhdrico .................................................................................. Acido fnico o fenol .............................................................................. Acido fenoxiactico .............................................................................. Acido fluorhdrico ................................................................................ Acido lctico.......................................................................................... Acido lisrgico ...................................................................................... Acido ntrico ......................................................................................... Acido oxlico ......................................................................................... Acido pcrico ......................................................................................... Acido sulfhdrico .................................................................................. Acido sulfrico...................................................................................... Acido sulfuroso ..................................................................................... Acidos fuertes ....................................................................................... Aconita y aconitina............................................................................... Acrilato etlico ...................................................................................... Adelfa .................................................................................................... Adonis .................................................................................................... Alcalis fuertes ....................................................................................... Alcanfor................................................................................................. Alcohol etlico ....................................................................................... Alcohol amlico ..................................................................................... Alcohol metlico .................................................................................... Alimentos .............................................................................................. Almorta ................................................................................................. Aloes ...................................................................................................... Alucingenos ......................................................................................... Amonaco .............................................................................................. Anhdrido carbnico ............................................................................ Anhdridos ntrico y nitroso ................................................................ Anhdrido sulfuroso ............................................................................. Anilina ................................................................................................... Arcnidos .............................................................................................. Antimonio ............................................................................................. Arsnico................................................................................................. Bario ...................................................................................................... Belladona............................................................................................... Benceno o benzol .................................................................................. Bismuto .................................................................................................

623 624 625 626 627 627 627 627 627 627 628 628 629 629 629 631 632 632 633 633 634 634 635 635 636 638 639 639 639 639 640 640 640 641 642 642 644 644 645 645

40

SUMARIO

Boratos y brax .................................................................................... Bromo y bromuros ............................................................................... Bromoformo.......................................................................................... Cadmio .................................................................................................. Caf ........................................................................................................ Camo indio........................................................................................ Cicuta .................................................................................................... Cloratos ................................................................................................. Cloro ...................................................................................................... Cloroformo............................................................................................ Cloruro de metilo ................................................................................. Cobalto .................................................................................................. Cobre ..................................................................................................... Clchico ................................................................................................. Coloquintida ......................................................................................... Convalaria............................................................................................. Cornezuelo de centeno ......................................................................... Cosmticos ............................................................................................ Cresolina y cresol ................................................................................. Criolita .................................................................................................. Cromo .................................................................................................... Curare ................................................................................................... Datura ................................................................................................... DDT ....................................................................................................... Depilatorios ........................................................................................... Desodorantes......................................................................................... Detergentes ........................................................................................... Diazinas ................................................................................................. Dinitrados ............................................................................................. Dinitrofenol ........................................................................................... Drsticos ................................................................................................ Escopolamina ........................................................................................ Esencia de trementina .......................................................................... Eserina................................................................................................... Estao .................................................................................................... Estramonio ............................................................................................ Estricnina .............................................................................................. Eter etlico ............................................................................................. Etilenglicol ............................................................................................ Eumidrina .............................................................................................

645 645 646 646 647 647 647 648 648 649 649 649 649 650 650 650 650 650 652 652 652 653 653 653 653 653 653 655 655 655 656 656 656 657 657 657 657 658 659 660

SUMARIO

41

Fenol ...................................................................................................... Fisostigmina .......................................................................................... Flor y fluoruros .................................................................................. Formol o formaldehdo ........................................................................ Fsforo ................................................................................................... Gas natural ........................................................................................... Gas de escape de motores .................................................................... Gas-oil ................................................................................................... Gasolina................................................................................................. Haba comn .......................................................................................... Helecho macho...................................................................................... Hexaclorofeno ....................................................................................... Hidrocarburos alifticos ...................................................................... Hidrocarburos aromticos .................................................................. Hiedra .................................................................................................... Hierro .................................................................................................... Hiosciamina .......................................................................................... Insecticidas ............................................................................................ Insectos .................................................................................................. Iodiona................................................................................................... Iodo-ioduros .......................................................................................... Ipecacuana ............................................................................................ Jabones .................................................................................................. Lisol ....................................................................................................... Lobelina................................................................................................. Magnesio ............................................................................................... Mandrgora .......................................................................................... Manganeso ............................................................................................ Medusas................................................................................................. Mercurio................................................................................................ Metaldehdo (meta) .............................................................................. Metanol ................................................................................................. Miripodos ............................................................................................ Naftalina ................................................................................................ Nquel .................................................................................................... Nitrato de plata..................................................................................... Nitratos y nitritos ................................................................................. Nitrobenceno y derivados .................................................................... Nitrofurnicos ....................................................................................... Nuez moscada .......................................................................................

660 660 660 662 663 663 664 664 664 664 664 665 665 665 666 666 668 668 668 669 669 670 670 670 670 670 671 671 671 671 674 674 674 674 675 675 675 676 676 677

42

SUMARIO

Opio ....................................................................................................... Oro ......................................................................................................... Oxido de carbono ................................................................................. Paraldehdo ........................................................................................... Patatas alteradas .................................................................................. Peletierinas ............................................................................................ Permanganato potsico........................................................................ Petrleo ................................................................................................. Picrotoxina ............................................................................................ Pilocarpina ............................................................................................ Pinturas ................................................................................................. Plaguicidas ............................................................................................ Plata ....................................................................................................... Plomo ..................................................................................................... Potasa .................................................................................................... Potasio ................................................................................................... Prostigmina ........................................................................................... Quenopodio ........................................................................................... Quitamanchas ....................................................................................... Raz de granado .................................................................................... Raticidas ................................................................................................ Ricino..................................................................................................... Rodenticidas ......................................................................................... Rododendro .......................................................................................... Rotenona ............................................................................................... Ruibarbo ............................................................................................... Sabina .................................................................................................... Salicilatos .............................................................................................. Santonina .............................................................................................. Sauquillo ............................................................................................... Selenio ................................................................................................... Sen ......................................................................................................... Serpientes .............................................................................................. Setas ....................................................................................................... Solanceas ............................................................................................. Sosa ........................................................................................................ Sulfuro de carbono ............................................................................... Talio ....................................................................................................... Tetracloroetileno................................................................................... Tetracloruro de carbono ......................................................................

677 677 677 679 679 679 680 680 682 682 682 682 692 693 695 695 696 696 696 696 696 696 697 698 698 698 699 699 699 699 699 700 700 702 704 705 705 705 705 706

SUMARIO

43

Timol...................................................................................................... Tintas ..................................................................................................... Tintes para cabello ............................................................................... Toluol o tolueno .................................................................................... Triazinas ................................................................................................ Tricloroetileno....................................................................................... Trinitrofenol.......................................................................................... Veratrina ............................................................................................... Verde Pars ............................................................................................ Xilol ....................................................................................................... Zinc ........................................................................................................ Zotal y similares ...................................................................................

706 706 707 707 707 707 707 707 707 707 708 708

44

SUMARIO

TERCERA PARTE URGENCIAS

INTRODUCCION CAPITULO I. 1. 2. 3. 4. URGENCIAS CARDIOVASCULARES 703 715 717 719 719 719 721 721 722 723 723 725 725 725 725

ANGINA DE PECHO ......................................................................... INFARTO DE MIOCARDIO............................................................. EDEMA AGUDO DE PULMON....................................................... ARRITMIAS ....................................................................................... 4.1. Bradiarritmias ............................................................................. 4.2. Taquiarritmias ............................................................................. PARADA CARDIORRESPIRATORIA ............................................ 5.1. Reanimacin cardiopulmonar bsica ......................................... 5.2. Reanimacin cardiopulmonar avanzada..................................... 5.3. Suspensin de la reanimacin cardiopulmonar .......................... SHOCK ................................................................................................ PERICARDITIS AGUDA .................................................................. TAPONAMIENTO CARDIACO....................................................... PERICARDITIS CONSTRICTIVA .................................................. ANEURISMAS Y DISECCIONES AORTICOS ............................. URGENCIAS RESPIRATORIAS

5.

6. 7. 8. 9. 10.

CAPITULO II. 1. 2. 3. 4.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA NEUMOPATIA CRONICA ............................................................... TROMBOEMBOLISMO PULMONAR .......................................... NEUMOTORAX ESPONTANEO ..................................................... ASMA BRONQUIAL ......................................................................... URGENCIAS GASTROINTESTINALES

729 730 732 733

CAPITULO III. 1.

ABDOMEN AGUDO ..........................................................................

735

SUMARIO

45

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

COLEDOCOLITIASIS ...................................................................... PERFORACIONES GASTRICA Y DUODENAL .......................... APENDICITIS AGUDA ..................................................................... ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL........................ DIVERTICULITIS AGUDA.............................................................. ILEO INTESTINAL ........................................................................... ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL ................................ PANCREATITIS AGUDA ................................................................. HEMORRAGIA DIGESTIVA ........................................................... DIARREA AGUDA............................................................................. URGENCIAS NEUROLOGICAS

737 737 737 739 739 740 740 741 743 744

CAPITULO IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

COMA .................................................................................................. ENCEFALOPATIA HEPATICA ....................................................... CETOACIDOSIS DIABETICA ........................................................ COMA HIPEROSMOLAR ................................................................ COMA HIPOGLUCEMICO ............................................................. COMA UREMICO ............................................................................. ENCEFALOPATIA ANOXICA ......................................................... ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA ............................................. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES ..................................... EPILEPSIA.......................................................................................... 10.1. Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas .................. 10.2. Crisis parciales o focales ............................................................ 10.3. Crisis generalizadas primarias ................................................... 10.4. Status epilepticus ......................................................................... URGENCIAS ENDOCRINO-METABOLICAS

745 747 748 749 749 750 751 752 752 756 756 757 758 758

CAPITULO V. 1.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA ...................................

759

46

SUMARIO

CAPITULO VI. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

TRASTORNOS ELECTROLITICOS 761 761 762 762 763 764

HIPERKALIEMIA ............................................................................... HIPOKALIEMIA ................................................................................. HIPERNATREMIA .............................................................................. HIPONATREMIA................................................................................. HIPERCALCEMIA .............................................................................. HIPOCALCEMIA ................................................................................ URGENCIAS UROLOGICAS

CAPITULO VII. 1. 2.

COLICO NEFRITICO ......................................................................... PIELONEFRITIS AGUDA .................................................................. TRAUMATISMOS

765 766

CAPITULO VIII. 1.

POLITRAUMATISMO ........................................................................ 1.1. Investigacin primaria .................................................................. 1.2. Investigacin secundaria............................................................... 1.3. Protocolo de manejo del paciente traumatolgico ....................... TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO ..................................... QUEMADURAS.................................................................................... URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS

767 767 768 768 769 770

2. 3.

CAPITULO IX. 1. 2.

EPISTAXIS ............................................................................................ OBSTRUCCIONES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS .................................................................................................... 2.1. Clnica ........................................................................................... 2.2. Faringe .......................................................................................... 2.3. Laringe .......................................................................................... 2.4. Trquea.......................................................................................... 2.5. Tratamiento ................................................................................... URGENCIAS OFTALMOLOGICAS

773 774 774 774 775 776 776

CAPITULO X. 1.

PERDIDA AGUDA DE VISION ......................................................... 1.1. Oclusin vascular aguda ...............................................................

779 779

SUMARIO

47

1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 2.

Desprendimiento de retina ............................................................ Hemorragia vtrea ......................................................................... Uvetis posterior aguda ................................................................. Glaucoma agudo de ngulo estrecho ............................................ Neuritis ptica ...............................................................................

780 780 781 781 782 782 782 782 782 782

LESIONES CORNEALES ................................................................... 2.1. Queratitis actnica ......................................................................... 2.1. Erosiones corneales ...................................................................... 2.1. Ulceras corneales .......................................................................... 2.1. Lesiones custicas de la crnea .................................................... URGENCIAS OBSTETRICAS

CAPITULO XI. 1. 2. 3.

ABORTO................................................................................................ EMBARAZO ECTOPICO ................................................................... PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA ....................................................

783 785 786

48

SUMARIO

CUARTA PARTE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

CAPITULO I. 1. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS 791 791 792 792 793 794

TOMA DE MUESTRAS....................................................................... 1.1. Normas generales .......................................................................... 1.2. Hemocultivos ................................................................................. 1.3. Cultivo de anaerobios ................................................................... 1.4. Urocultivo ...................................................................................... 1.6. Tracto gastrointestinal .................................................................. a) Heces b) Hisopos rectales c) Muestras digestivas altas Aspirados Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias d) Muestras digestivas bajas 1.7. Tracto respiratorio ........................................................................ a) Tracto respiratorio superior Faringoamigdalino Nasofaringe Cavidad oral b) Tracto respiratorio inferior Esputo Jugo gstrico Aspirado traqueobronquial simple Fibrobroncoscopia Lquido pleural 1.8. Lquido cefalorraqudeo ................................................................ 1.9. Lquidos orgnicos: Peritoneal, de dilisis peritoneal, sinovial, pericrdico, sinovial ...................................................................... EXAMEN EN FRESCO. TINCIONES ............................................... 2.1. Examen en fresco........................................................................... 2.2. Tinciones........................................................................................ a) Tincin de Gram b) Azul de metileno en heces c) Tincin cido resistente de Kinyoun d) Tincin de Ziehl-Neelen e) Tinta china

796

799 799 799 800 800

2.

SUMARIO

49

3.

SIEMBRA DE MUESTRAS ................................................................ 3.1. Medios de cultivo .......................................................................... 3.2. Material empleado ........................................................................ 3.3. Incubacin de las muestras ........................................................... 3.4. Procesamiento de las muestras ..................................................... a) L.C.R. y otros lquidos b) Orina c) Exudados d) Material de biopsia VIRUS Y OTROS MICROORGANISMOS DE CULTIVO DIFICIL SEROLOGIA ........................................................................................ 5.1. Infeccin estreptoccica (grupo A) ............................................. 5.2. Brucelosis .................................................................................... 5.3. Fiebre Q ...................................................................................... 5.4. Fiebre botonosa ........................................................................... 5.5. Herpes simplex ............................................................................ 5.6. Hepatitis A, B, C, D, E ............................................................... 5.7. Legionelosis ................................................................................. 5.8. Leishmania .................................................................................. 5.9. Mycoplasma ................................................................................ 5.10. Mononucleosis infecciosa ........................................................... 5.11. Rubeola ........................................................................................ 5.12. Salmonelosis ................................................................................ 5.13. Sfilis ............................................................................................ INTRADERMORREACCION DE MANTOUX ...............................

801 801 802 802 802

4. 5.

803 803 803 804 804 804 805 805 805 805 806 806 806 806 807 807

6.

CAPITULO II. NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS 1. 2. 3. 4. 5. ELECCION DEL ANTIBIOTICO...................................................... LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO ......................... TOXICIDAD ......................................................................................... VIA DE ADMINISTRACION ............................................................. ASOCIACIONES .................................................................................. 5.1. Razones microbiolgicas ............................................................... 5.2. Razones clnicas ............................................................................ 5.3. Normas para la asociacin de antibiticos................................... 809 811 812 813 813 814 815 815

50

SUMARIO

CAPITULO III. CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS 1. BETALACTAMICOS ........................................................................... 1.1. Clasificacin.................................................................................. 1.2. Mecanismos de accin y actividad ................................................ 1.3. Resistencias bacterianas ............................................................... 1.4. Penemas (penicilinas) ................................................................... a) Amoxicilina b) Ampicilina c) Bacampicilina d) Carbenicilina e) Cloxacilina f) Mezlocilina g) Penicilina G h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina) i) Piperacilina j) Ticarcilina 1.5. Cefemas ......................................................................................... Cefalosporinas parenterales ...................................................... a) Cefalotina b) Cefapirina (1) c) Cefazolina (1) d) Cefadrina (1) e) Cefamandol (2) f) Cefonicid (2) g) Cefuroxima (2) h) Cefotaxima (3) i) Ceftazidima (3) j) Ceftizoxima (3) k) Ceftriaxona (3) l) Cefepima (4) m) Cefpiroma (4) Cefalosporinas orales ................................................................. a) Cefalexina (1) b) Cefaclor (2) c) Cefadrina (1) d) Cefuroxima-axetilo (2) e) Cefixima (3) f) Ceftibuteno (3) 817 817 819 819 820

828 830

838

SUMARIO

51

1.6. 1.7. 2.

g) Cefpodoxima-proxetil (3) Cefamicinas ................................................................................. a) Cefmetazol b) Cefoxitina c) Cefminox Carbapenems ................................................................................. a) Imipenem Monobactmicos ........................................................................... a) Aztreonam

842

843 845 846 847 847

AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES ............................ 2.1. Mecanismo de accin .................................................................. 2.2. Farmacocintica.......................................................................... a) Absorcin b) Distribucin c) Metabolismo d) Excrecin 2.3. Mecanismos de resistencia .......................................................... 2.4. Combinacin con otros antibiticos............................................ 2.5. Incompatibilidades ...................................................................... 2.6. Aminoglucsidos ......................................................................... a) Amikacina b) Estreptomicina c) Gentamicina d) Kanamicina e) Neomicina f) Netilmicina g) Paromomicina h) Tobramicina 2.7. Aminiociclitoles ............................................................................ a) Espectinomicina ANFENICOLES .................................................................................... 3.1. Principios activos .......................................................................... a) Cloranfenicol b) Tianfenicol GLICOPEPTIDOS ............................................................................... 4.1. Principios activos ......................................................................... a) Vancomicina b) Teicoplanina

848 849 849 849

855 855 855

3.

4.

857 857

52

SUMARIO

5.

LINCOSAMINAS ............................................................................... 5.1. Principios activos .......................................................................... a) Clindamicina MACROLIDOS ................................................................................... 6.1. Clasificacin.................................................................................. 6.2. Mecanismos de accin .................................................................. 6.3. Espectro de actividad .................................................................... 6.4. Mecanismos de resistencia ............................................................ 6.5. Principios activos ......................................................................... a) Claritromicina b) Eritromicina c) Espiramicina d) Diacetil-midecamicina e) Roxitromicina NITROFURANOS .............................................................................. 7.1. Principios activos ........................................................................ a) Nitrofurantona NITROIMIDAZOL ............................................................................ 8.1. Principios activos........................................................................ a) Metronidazol b) Ornidazol c) Tinidazol POLIPEPTIDOS ................................................................................. 9.1. Principios activos ........................................................................ a) Bacitracina b) Colistina c) Polimixina B QUINOLONAS ................................................................................... 10.1. Clasificacin ................................................................................ 10.2. Mecanismos de accin................................................................. 10.3. Espectro de actividad .................................................................. 10.4. Mecanismo de resistencia............................................................ 10.5. Principios activos ........................................................................ a) Ciprofloxacino b) Norfloxacino c) Ofloxacino d) Pefloxacino

858 858 859 859 860 860 860 860

6.

7.

864 864 865 865

8.

9.

867 867

10.

869 869 869 869 869 869

SUMARIO

53

11.

RIFAMICINAS (ANSAMICINAS) ................................................... 11.1. Principios activos ...................................................................... a) Rifampicina SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA......................................... 12.1. Clasificacin ............................................................................. 12.2. Mecanismo de accin ................................................................ 12.3. Espectro de actividad ................................................................ 12.4. Mecanismo de resistencia ......................................................... 12.5. Principios activos ...................................................................... a) Cotrimoxazol TETRACICLINAS ............................................................................. 13.1. Clasificacin ............................................................................. 13.2. Mecanismo de accin ................................................................ 13.3. Espectro de resistencia .............................................................. 13.4. Espectro de actividad ................................................................ 13.5. Principios activos ...................................................................... a) Clortetraciclina b) Doxiciclina MEDICAMENTOS ACTUALES FRENTE A MICOBACTERIAS ........................................................................ 14.1. Frmacos de primera lnea ....................................................... a) Isoniacida b) Rifampicina c) Etambutol d) Estreptomicina e) Pirazinamida 14.2. Frmacos de segunda lnea ...................................................... a) Acido para-aminosaliclico b) Amikacina c) Capreomicina d) Cicloserina e) Ciprofloxacino f) Clofacimina g) Dapsona h) Etionamida i) Tiacetazona j) Viomicina

872 872 873 873 874 874 874 875 876 876 876 876 877 877

12.

13.

14.

878 878

879

54

SUMARIO

CAPITULO IV. 1.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES 883 883

BACTERIAS ......................................................................................... 1.1. Aerobias....................................................................................... a) Cocos grampositivos Enterococcus spp. Gemella morbillorum Leuconostoc spp. Pediococcus acidilactaci Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Streptococcus agalactie Estreptococos del grupo viridans Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus grupo G (S. canis, S. disgalactiae) y C (S. equi, S. equisimilis) b) Cocos gramnegativos Kingella kingae Moraxella (Branhamella) catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis c) Bacilos grampositivos Bacillus antrhacis Bacillus spp. (B. subtilis, B. cereus) Corynebacterium diphteriae Corynebacterium (C. urealiticum) Corynebacterium minutissimum Corynebacterium spp. Erysipelothrix rhusophathiae Listeria monocytogenes Rhodococcus equi a) Bacilos gramnegativos Enterobacterias Citrobacter freundii Enterobacter spp. (E. aerogenes, E. cloacae) Escherichia coli Hafni alvei Kingella kingae

SUMARIO

55

Klebsiella spp. Kluyvera spp. Morganella morganii Proteus spp. (P. vulgaris, P. mirabilis) Providencia spp. Salmonella spp. Salmonella typhi, S. paratyphi Serratia spp. Shigella spp. Yersinia pestis Yersinia spp. No enterobacterias Acinetobacter spp. Actinobacillus spp. Aeromonas spp. Agrobacterium radiobacter Alcaligenes xyloxosedans Bartonella bacilliformis Bergeyella zoohelcum Bordetella spp. Brucella spp. Burkholderia mallei Burkholderia pseudomallei Burkholderia cepacia Campylobacter fetus Camylobacter spp. (C. yeyuni, C. coli) Cardiobacterium hominis Chromobacterium violaceum Eikenella corrodens Flavimonas oryzyhabitans Francisella tularensis Gardenerella vaginalis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Haemophilus spp. Helicabacter pylori Legionella spp. Pasteurella spp. Plesioimonas shigelloides Pseudomonas aeruginosa

56

SUMARIO

Shewanella putrefaciens Stenotrofomonas maltophilia Spirilum minus Streptobacillus moniliformis Vibrio cholerae Vibrio spp. 1.2. Anaerobias..................................................................................... a) Cocos grampositivos Peptococcus niger Peptostreptococcus spp. b) Cocos gramnegativos Vellonella c) Bacilos grampositivos Eubacterium lentum, E. nodatum Clostridium spp. Propionibacterium spp. (P. acnes y otras formas) d) Bacilos gramnegativos Bacteroides spp. Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum, F. mortiferum, otras especies) Leptotrichia Porphyromonas (P. asacharolitica, P. gingivalis, P. endodontalis) Prevotella Espiroquetas .................................................................................. Micobacterias ................................................................................ Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracellulare) Mycobacterium bovis Mycobacterium fortuitum-chelonae Mycobacterium kansasii Mycobacterium leprae Mycobacterium marinum Mycobacterium escrofulaceum Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium ulcerans Actinomicetos ................................................................................ Rickettsia y Chlamydia .................................................................. Mycoplasma .................................................................................. 902

1.3. 1.4.

905 906

1.5. 1.6. 1.7. 2.

907 908 909 909

HONGOS ...............................................................................................

SUMARIO

57

2.1.

Clasificacin.................................................................................. a) Cigomicetos (o ficomicetos) b) Ascomicetos c) Basidiomicetos d) Deuteromicetos e) Blastomicetos (hongos imperfectos) f) Hifomicetos no dematiceos g) Dermatofitos h) Hongos dimrficos i) Hifomicetos dematiceos

909

3.

PROTOZOOS ....................................................................................... 3.1. Clasificacin.................................................................................. a) Ciliados b) Coccidios c) Esporozoos d) Flagelados e) Rizpodos PARASITOS .......................................................................................... 4.1. Helmintos ...................................................................................... a) Platelmintos b) Nematodos SARNA, NIGUAS Y OTROS ECTOPARASITOS ............................

914 914

4.

917 917

5.

919

CAPITULO V. SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 1. ABSCESO CEREBRAL ....................................................................... 1.1. Etiologa ........................................................................................ a) Extensin por contigidad b) Propagacin hematgena 1.2. Claves para el diagnstico ............................................................ 1.3. Tratamiento ................................................................................... ABSCESOS INTRAABDOMINALES Y PERITONITIS ................. 2.1. Etiologa ........................................................................................ a) Peritonitis primaria b) Peritonitis secundaria 2.2. Claves diagnsticas ....................................................................... 2.3. Tratamiento ................................................................................... 921 921

922 922 922 922

2.

923 923

58

SUMARIO

3.

ADENITIS INFECCIOSA ................................................................... 3.1. Etiologa ........................................................................................ 3.2. Claves diagnsticas ....................................................................... 3.3. Tratamiento ................................................................................... AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS ...................................................... 4.1. Etiologa ........................................................................................ a) Amigdalitis b) Epiglotitis 4.2. Claves diagnsticas ....................................................................... 4.3. Tratamiento ................................................................................... a) Amigdalitis b) Epiglotitis ARTRITIS REACTIVA ........................................................................ 5.1. Etiologa ........................................................................................ 5.2. Claves diagnsticas ....................................................................... 5.3. Tratamiento emprico .................................................................... ARTRITIS SEPTICA Y BURSITIS INFECCIOSAS ....................... 6.1. Etiologa ........................................................................................ 6.2. Claves diagnsticas ....................................................................... 6.3. Tratamiento ................................................................................... CELULITIS, INFECCIONES NECROTIZANTES Y ABSCESOS CUTANEOS ........................................................................................... 7.1. Etiologa ........................................................................................ a) Celulitis b) Infecciones necrotizantes c) Abscesos cutneos 7.2. Claves diagnsticas ....................................................................... 7.3. Tratamiento ................................................................................... CERVICITIS ......................................................................................... 8.1. Etiologa ........................................................................................ 8.2. Claves diagnsticas ....................................................................... 8.3. Tratamiento ................................................................................... COLANGITIS Y COLECISTITIS...................................................... 9.1. Etiologa ........................................................................................ 9.2. Clnica ........................................................................................... 9.3. Diagnstico ................................................................................... 9.4. Tratamiento ...................................................................................

924 924 924 924 925 925

4.

925 925

5.

926 926 926 926 926 926 927 928 928 928

6.

7.

929 929 930 930 930 930 930 930 931 931 931

8.

9.

SUMARIO

59

10.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA ..................................................... 10.1. Etiologa .................................................................................... a) Vlvula nativa b) Vlvula protsica 10.2. Claves diagnsticas ................................................................... 10.3. Tratamiento emprico ................................................................ ENDOFTALMITIS ............................................................................. 11.1. Etiologa..................................................................................... a) Bacterianas b) Micticas c) Vricas 11.2. Claves diagnsticas ................................................................... 11.3. Tratamiento ................................................................................ ENDOMETRITIS ............................................................................... 12.1. Etiologa .................................................................................... 12.2. Claves diagnsticas ................................................................... 12.3. Tratamiento................................................................................ ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA............................... 13.1. Etiologa .................................................................................... 13.2. Clnica ....................................................................................... 13.3. Diagnstico................................................................................ 13.4. Tratamiento................................................................................ ERITEMA NODOSO ......................................................................... 14.1. Etiologa .................................................................................... 14.2. Claves diagnsticas ................................................................... 14.3. Tratamiento................................................................................ FIEBRE ................................................................................................ 15.1. Fiebre y granulomas hepticos ................................................. a) Diagnstico b) Tratamiento 15.2. Fiebre en pacientes drogadictos por va parenteral activos ..... a) Diagnstico b) Tratamiento emprico 15.3. Fiebre de larga evolucin sin causa aparente ........................... a) Etiologa Infecciones sistmicas Infeccin localizada b) Diagnstico

932 932

932 933 933 933

11.

934 934 934 934 935 935 935 935 936 936 937 937 937 938 938 939 939

12.

13.

14.

15.

939

940

60

SUMARIO

15.4.

15.5.

c) Tratamiento Fiebre en paciente con infeccin por VIH ................................ a) Etiologa b) Diagnstico c) Tratamiento Fiebre en el paciente granulocitopnico ................................... a) Etiologa b) Diagnstico c) Tratamiento emprico

941

942

16.

GASTROENTERITIS AGUDA ........................................................ 16.1. Etiologa .................................................................................... 16.2. Clasificacin. Clnica. Tratamiento especfico ......................... a) Vrica b) Bacteriana c) Por protozoos 16.3. Situaciones especiales ............................................................... 16.4. Diagnstico ............................................................................... a) Anlisis de las heces b) Colonoscopia 16.5. Tratamiento emprico ................................................................ HEPATITIS VIRALES ....................................................................... 17.1. Principales caractersticas de los virus de la hepatitis ............ 17.2. Virus A (VHA)............................................................................ a) Patogenia b) Historia natural c) Diagnstico d) Tratamiento 17.3. Virus B (VHB)............................................................................ a) Patogenia b) Diagnstico c) Tratamiento 17.4. Virus C (VHC) ........................................................................... a) Patogenia b) Diagnstico c) Tratamiento 17.5. Virus D (VHD) ........................................................................... a) Patogenia b) Diagnstico c) Tratamiento

943 943 944

945 945

946 946 947 947

17.

948

950

951

SUMARIO

61

17.6.

Virus E (VHE)............................................................................ a) Patogenia b) Historia natural c) Diagnstico d) Tratamiento

951

18.

MENINGITIS ...................................................................................... 18.1. Etiologa .................................................................................... a) Aguda b) Crnica c) Recurrente 18.2. Factores de riesgo ..................................................................... 18.3. Claves diagnsticas ................................................................... a) Meningitis aguda b) Meningitis crnica c) Meningitis tuberculosa d) Meningitis recurrente 18.3. Tratamiento ............................................................................... a) Meningitis aguda b) Meningitis crnica c) Meningitis recurrente NEUMONIA ........................................................................................ 19.1. Etiologa .................................................................................... a) Edad peditrica b) Adulto sano c) Paciente con enfermedad de base 19.2. Clnica ....................................................................................... 19.3. Diagnstico ............................................................................... 19.4. Tratamiento ............................................................................... a) Edad peditrica b) Adulto ORINA: CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS ................ 20.1. Etiologa .................................................................................... 20.2. Claves diagnsticas ................................................................... 20.3. Tratamiento ............................................................................... INFECCIONES OROFACIALES ..................................................... 21.1. Clasificacin y etiologa ........................................................... a) Caries dental y sus complicaciones b) Infecciones periodontales y postimplantarias

953 953

954 954

955

19.

956 956

956 958 958

20.

960 960 960 960 961 961

21.

62

SUMARIO

c) Otros trastornos 21.2. Tratamiento ............................................................................... 22. OSTEOMIELITIS .............................................................................. 22.1. Etiologa .................................................................................... a) Diseminacin hematgena b) Infeccin a partir de un foco sptico contiguo 22.2. Claves diagnsticas ................................................................... 22.3. Tratamiento ............................................................................... OTITIS MEDIA Y SINUSITIS AGUDA .......................................... 23.1. Etiologa .................................................................................... 23.2. Claves diagnsticas ................................................................... a) Otitis media b) Sinusitis 23.3. Tratamiento ............................................................................... VAGINITIS .......................................................................................... 24.1. Etiologa .................................................................................... 24.2. Claves diagnsticas ................................................................... 24.3. Tratamiento ............................................................................... VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ......... 25.1. Clasificacin de la infeccin por el VIH, criterios del SIDA para adultos y adolescentes (1993) ........................................... a) Categora A b) Categora B c) Categora C 24.2. Infecciones oportunistas asociadas y su profilaxis ................... 24.3. Tratamiento de los pacientes VIH en situaciones especiales .... a) Infeccin aguda b) Embarazo c) Postexposicin (exposicin accidental)

964 966 966

966 966 967 967 967

23.

968 968 968 968 969 969 969

24.

25.

971 971

BIBLIOGRAFIA .......................................................................................... INDICE ANALITICO ................................................................................. VADEMECUM NORMON ......................................................................... Especialidades Farmacuticas Normon ............................................... Por orden alfabtico de las especialidades ................................ Por orden de principios activos ................................................. Por accin farmacolgica .......................................................... Genricos Normon E.F.G. ..................................................................... Lnea dental Normon.............................................................................

975 977 1025 1027 1027 1035 1039 1043 1045

SUMARIO

63

PARTE

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO

ORINA

1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS 1.1. Examen fsico a) Volumen: Vara en funcin de la ingesta de lquidos y de las prdidas extrarrenales (transpiracin y respiracin). Aumenta con la ingesta de lquidos y con la temperatura fra. Disminuye con el rgimen seco y con el aumento de temperatura, especialmente si hay sudoracin. Se adapta pues para mantener la homeostasis del agua. Los valores normales diarios segn la edad y el peso se citan en la tabla 1.

Edad Primera semana Un mes Un ao 10 aos Adultos Tabla 1: Volumen de orina diario.

Volmen diario 30 a 50 ml 200 a 400 ml 600 a 700 ml 900 a 1100 ml 1200 a 1500 ml

Por Kg de peso y da 5 a 10 ml 70 a 80 ml 65 a 70 ml 40 a 50 ml 20 a 25 ml

Se hablar de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no sea dependiente de las condiciones climticas o alimenticias. Se producir en las siguientes circunstancias: Diabetes mellitus no controlada. Disminucin del nmero de nefronas en la insuficiencia renal crnica. Fase polirica de la insuficiencia renal aguda. Diabetes inspida. Diabetes nefrognica. Tubulopatas renales. Hipercalcemias.

CAPITULO I: ORINA

67

 Prdida de potasio. Polidipsia primaria. La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insuficiencia cardaca, diarreas y otras causas de deshidratacin.. b) Olor: La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infecciones de las vas urinarias por microorganismos que degradan la urea huele a amonaco, en tanto que la de los pacientes con cetoacidosis metablica huele a acetona. Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamacin. En defectos metablicos congnitos como la fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, acidemia isovalrica y malabsorcin de metionina se eliminan sustancias con olor caracterstico. c) Aspecto (color y turbidez): La intensidad del color vara con la cuanta de orina. Es plida cuando se produce en gran cantidad y de un color amarillo intenso cuando es menos abundante debido a pigmentos derivados de la sangre, incluyendo la riboflavina. Existen circunstancias patolgicas que afectan al color: FACTORES ENDOGENOS Bilirrubina conjugada Hemoglobina y mioglobina Hemates intactos Precursores porfirnicos Melangenos Acido homogentsico Indicn Quiluria y piuria COLOR DE LA ORINA Amarilla intensa Roja-parduzca Rojo-turbia Roja Marrn-negra Marrn-negra Verde-azul Blanquecina COLOR DE LA ORINA Roja Naranja Naranja Verde Parda

FACTORES EXOGENOS Antocianinas (remolacha) Antraquinonas (laxantes) Rifampicina y fenazopiridina Azul de metileno L-dopa

Normalmente la orina fresca es clara, pero puede hacerse turbia al cabo del tiempo por precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles a 6. C en medio cido), oxalatos (solubles en HCl diluido) y uratos (solubles a 6. C o en medio alcalino). La orina de los pacientes con una infeccin piognica de las vas urinarias es frecuentemente turbia.

68

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

d) Densidad: Indica la capacidad concentradora del rin. En los adultos sanos vara entre 1,002-1,035 g/ml. En condiciones extremas la orina puede ser concentrada hasta una densidad de 1,040. A continuacin se relacionan diversas enfermedades con los valores de densidad: Densidad >1,025: En estados de deshidratacin, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia adrenal. Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diurticos. Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave. Para determinar la densidad se han usado hidrmetros de vidrio (urinmetros) que requieren grandes volumenes de orina, tambin existen refractmetros, que slo necesitan una gota de orina; actualmente se dispone de un mtodo de tiras reactivas que cambian de color segn la densidad. La densidad es especialmente til en el tratamiento de los pacientes con riesgo de litiasis de las vas urinarias, para monitorizar la ingesta de lquidos. e) Osmolalidad: Tiene una relacin lineal con la densidad, de modo que una densidad de 1,032, corresponder a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En adultos jvenes vara entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores normales son de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes. Se mide en la evaluacin de pacientes con alteraciones de la hidratacin y en el diagnstico diferencial de oligurias. Aumenta en el sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca y en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. La osmoluria disminuye en pacientes tratados con diurticos y en aqullos con insuficiencia renal. 1.2. Examen qumico a) pH urinario: indica la concentracin de hidrogeniones libres. Vara en los adultos sanos entre 4,5 y 8,0. Los valores son ms bajos despus del ayuno nocturno, en la acidosis (excepto la acidosis tubular), dieta proteica, deshidratacin, diarrea, y en presencia de bacterias productoras de cido, y aumentan despus de las comidas, en la alcalosis, en infeccin por microorganismos que degradan la urea como Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana, vmitos e insuficiencia renal crnica.

CAPITULO I: ORINA

69

Se mide habitualmente mediante un papel indicador incluido en tiras reactivas multiples. b) Protenas: La orina normal contiene aproximadamente 40% de albmina, 20% de otras protenas plasmticas filtradas a nivel glomerular y 40% de mucoprotenas de Tamm-Horsfall, procedentes de la secrecin tubular. En el adulto se considera anormal una excrecin superior a 150 mg/24 h. La determinacin con tiras reactivas no es muy exacta, miden la concentracin de protenas en una muestra nica, en tanto que la proteinuria se define en trminos de excrecin en 24 horas. Las tiras son sensibles al pH produciendo un cambio de color en el colorante que la impregna. El rea de la tira reactiva es ms sensible a albmina que a globulinas, hemoglobina, protena de Bence-Jones y mucoprotenas, por lo que un resultado negativo no puede descartar la presencia de stas. Los resultados deben confirmarse con una prueba ms especfica para evitar falsos positivos, como la del cido sulfosaliclico, que consiste en desnaturalizar la protena con cido, que al precipitar hace que la orina se vuelva ms turbia con el fin de determinar despus su absorbancia en un espectrofotmetro a 415 nm. En general el pronstico de la proteinuria depende del grado de la misma, del patrn de excrecin y del sedimento urinario. Puede ser causada por distintos tipos de protenas que se examinan en el proteinograma electrofortico, donde normalmente predomina la fraccin de la albmina, acompaada de una considerable fraccin de prealbmina de origen tubular. La tasa normal de excrecin de albmina en orina es menor de 20 g/min o inferior o igual a 30 mg/da. Estos valores resultan orientativos del nivel de permeabilidad capilar a nivel renal, valores elevados sugieren que existe un incremento de esa permeabilidad con extravasacin proteica. Se considera microalbuminuria a valores de excrecin entre 30 y 150 g/min. La hiperalbuminuria subclnica es un predictor del desarrollo de nefropata en el paciente diabtico. Se distinguen los siguientes casos: Proteinuria selectiva comn o nefroptica. De origen glomerular, hallada en los sndrome nefrtico asociado a la nefropata de cambios mnimos, con un 80% de albuminuria sobre el total de protenas. El aumento de albmina (200 mg/dl) que ocurre cuando las cifras de protenas totales en orina estn dentro del intervalo de referencia (resultado negativo en la tira reactiva) se sigue denominando en la literatura como microalbuminuria y junto a las hemoglobinas glicadas son buenos mtodos para controlar a los pacientes diabticos, adems su determinacin es til para establecer el diagnstico precoz de la diabetes y de

70

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

otras nefropatas. Las cifras superiores a 300 mg/dl se definen como macroalbuminuria que corresponde a lo que tradicionalmente se llama proteinuria (resultado positivo de la orina en la tira reactiva). Las pruebas de inmunoturbidimetra/inmunonefelometra para medir albmina en orina son fciles y estn automatizadas. Proteinuria no selectiva o global. De origen glomerular, est presente en la glomerulonefritis y amiloidosis renal. Adems de la albmina (5060%), se observan todas las fracciones globulnicas.- Proteinuria de triple globulinuria. Debido a tres fracciones: postalbmina, alfa-2-globulina y beta-globulina. Es de origen tubular, tpica de tubulopatas congnitas. Concretamente la beta-2-microglobulina es un ndice de tubulopata proximal. Su valor normal oscila entre 0,02- 0,23 g/l. (vese dicha protena en sangre). Proteinuria disglobulinrica. En la que predomina sobre las dems una paraprotena, como la de Bence Jones, presente en mieloma multiple, carcinoma metastsico, sarcoma, osteomalacia, hiperparatiroidismo, leucemias mieloides o linfoides crnicas, de origen plasmtico y constituida por la estructura de las cadenas ligeras de una gammaglobulina monoclonal. Se detecta facilmente por inmunofijacin o por inmunoelectroforesis con anticuerpos frente a cadenas ligeras kappa o lambda. Otras proteinurias son: Proteinuria ortosttica. Cuando el paciente est en posicin erecta. Es benigna y ocurre en individuos jvenes. Proteinuria funcional. Por fro, estrs, fatiga y en el embarazo. Proteinuria orgnica. En infecciones, coma acidtico, neoplasias, enfermedad de Hodgkin, insuficiencia cardaca congestiva, ciertas enfermedades alrgicas y del colgeno, lupus eritematoso diseminado, periarteritis nodosa e ictericias parenquimatosas graves. Existen proteinurias falsas por contaminacin de una leucorrea vaginal, menstruacin, semen y secreciones perineales o rectales. c) Hidratos de carbono: Glucosa. En condiciones normales la orina no tiene glucosa. Su presencia produce un incremento en la densidad de la orina. La prueba cualitativa con tira reactiva es muy especfica para la glucosa. Est basada en el mtodo de la glucosa oxidasa, que consiste en una reaccin enzimti-

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ca que transforma la glucosa en cido glucnico. Otro mtodo se basa en la reaccin de Benedict para sustancias reductoras, pero no es especfico para la glucosa, pues tambin es positivo para lactosa, fructosa y galactosa, as como para el cido homogentsico. La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180 mg/dl). Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteracin de la tolerancia a la glucosa. Tambin aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo), hipersuprarrenalismo (sndrome de Cushing, feocromocitoma), traumatismo cerebral, infarto de miocardio. Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefropatas, diabetes renal, sndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y alteraciones yatrognicas. La presencia de cido ascrbico puede enmascarar la glucosa y conducir a resultados errneos. Tambin producen falsos negativos, los salicilatos, tetraciclinas, levodopa, cido nalidxico, algunas cefalosporinas y probenecid. Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipoclorito o perxidos. Galactosa. La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con trastornos gastrointestinales, hepatopatas y galactosemia familiar hereditaria. Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del parto, y en la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosuria alimenticia. Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congnita, la fructosuria alimenticia y la diabetes grave. Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificacin de la glucosa. Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimenticia (xilosa o arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia muscular progresiva (d-ribosa). d) Cetonas: Son el cido acetoactico (20%), la acetona (2%) y el 3-hidroxibutirato (78%), que proceden del metabolismo de los lpidos. La cetonuria aparece precozmente en los nios en ayunas, as como en adultos con inanicin como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, anorexia nerviosa, vmitos y enfermedades febriles. En pacientes con dficit de insulina se produce una degradacin constante de grasas con la consiguiente

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hiperproduccin de cuerpos cetnicos. La cetonuria presente en pacientes tratados con insulina sugiere tratamiento insuficiente, por lo que su monitorizacin junto a la glucosuria puede aportar importantes beneficios para los pacientes diabticos. La cetonuria se determina con tiras reactivas (Acetest y Ketostix) mediante la propiedad del nitroprusiato sdico de formar un color prpura con la acetona y el acetoacetato, en presencia de un lcali. No se detecta el 3- hidroxibutirato. Por otro lado, la prueba del cloruro frrico de Gerhardt es inespecfica para el cido aceto-actico y ya no se utiliza. Los resultados falsos positivos aparecen en pacientes que toman aspirina y grandes cantidades de levodopa, en aqullos con fenilcetonuria, as como en las pruebas de excrecin de bromosulfoftalena e inyeccin de fenoftalena para evaluar las funciones heptica y renal, respectivamente. e) Bilirrubina y urobilingeno: Son los dos principales pigmentos biliares. El urobilingeno es un producto de la degradacin de la bilirrubina, que a su vez es el producto final del metabolismo del hemo. Se incrementa, por lo tanto, en enfermedades caracterizadas por un excesivo recambio de hemoglobina debido a una disminucin de la vida media de los hemates, como la esferocitosis hereditaria o la presencia de hemoglobinas anormales (HbS en la anemia de clulas falciformes). Si la eritropoyesis es irregular, puede aumentar la bilirrubina, es el caso de las talasemias y las anemias megaloblsticas. En el adulto sano la excrecin de urobilingeno es inferior a 5 mg/da, y se incrementa cuando existe un recambio excesivo de bilirrubina en los procesos hemolticos y en una eritropoyesis ineficaz. Tambin aumenta en las enfermedades hepatocelulares y est ausente en la obstruccin biliar completa. La bilirrubinuria positiva junto con la ausencia de urobilinuria son caractersticas de la ictericia obstructiva. La determinacin urinaria de bilirrubina y de urobilingeno ayudan a tipificar el tipo de ictericia. Una prueba negativa indica que la ictericia se debe a acumulacin de bilirrubina no conjugada, mientras que un resultado positivo refleja el exceso de bilirrubina conjugada en el plasma. Una bilirrubinuria sin aumento del urobilingeno pueden facilitar el diagnstico precoz de hepatitis vrica. Los anlisis se realizan mediante tiras reactivas Multistix, que son especficas y consisten en una reaccin de diazotacin, o mediante tabletas Ictotest, que son ms sensibles (hasta 10 mg/l), para confirmar los resultados positivos. Los falsos negativos aparecen en la orina que no es fresca porque la bilirrubina puede oxidarse o hidrolizarse por exposicin a la luz.

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f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene 2-3 hemates por microlitro, o lo que es lo mismo menos de 5 hemates por campo de gran aumento. Cifras superiores se deben considerar patolgicas. La hematuria se puede deber a causas urolgicas como traumatismos, litiasis, neoplasias, hiperplasia benigna de prostata, angiomas, divertculos vesicales, estenosis uretral, endometriosis, y lcera de Hunner; a enfermedades generales con predisposicin a las hemorragias (prpuras, leucemias, poliglobulia, hepatopatas, etc.); pero la mayora las causas son nefrolgicas, tales como glomerulonefritis, rin poliqustico, anemia de clulas falciformes, vasculitis, enfermedades del colgeno, sndrome de dolor lumbar e infecciones (cistitis, prostatitis, uretritis, tuberculosis y esquistosomiasis). Tambin puede aparecer despus del ejercicio, pero es totalmente benigna. La hematuria combinada con proteinuria en ausencia de infeccin sugiere patologa renal. La hemoglobina en orina se asocia a hemosiderinuria y aparece en la hemlisis intravascular crnica. La mioglobina, derivada de la degeneracin del msculo ante lesiones por compresin y traumatismos musculares, es rpidamente excretada por el rin. La mioglobinuria es causa tambin de orina de color rosa-rojo. Se debe confirmar por inmunodifusin o radioinmunoanlisis. Los hemates intactos, la hemoglobina y la mioglobina libres se determinan por tiras reactivas que detectan la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Estas son sumamente fiables y slo hay falsos positivos cuando existen agentes oxidantes, peroxidasa bacteriana y soluciones de hipoclorito y falsos negativos con agentes reductores (vitamina C, cido gentsico). g) Nitritos: La bacteriuria se determina por un mtodo qumico de screening, que se efecta con la primera orina de la maana mediante tiras reactivas y que se basa en la reduccin de nitratos a nitritos por la accin enzimtica de determinadas bacterias (gramnegativas). Esta prueba es bastante especfica pero poco sensible (60 % de sensibilidad) La mayora de los microorganismos reducen los nitratos urinarios a nitritos, con excepcin de Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter y Candida spp. El valor de las pruebas de screening aumenta si se combinan varias de ellas, ya que cuando la deteccin de sangre, piuria y protenas es negativa, seguramente no existe infeccin. h) Leucocitos: La esterasuria leucocitaria se cuantifica por una prueba en tira reactiva basada en la actividad de las esterasas que contienen los neutrfilos. La intensidad del color es proporcional al nmero de leucocitos en la orina. Es un excelente mtodo para investigar la piuria, que existe cuando el nmero de leuco-

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citos supera el milln por minuto. Siempre que se encuentre es recomendable el cultivo, que podr ser negativo en caso de inflamacin no infecciosa (como una conectivopata) o si se trata de grmenes que requieran medios de cultivo especiales (tuberculosis). i) Porfirinas y precursores del hemo: Las cantidades encontradas en orina son: Acido -aminolevulnico (ALA) = indicios (2,5 mg/l). La excrecin de este precursor puede llegar a 180 mg/24 h. Se determina tambin con el reactivo de Ehrlich. Coproporfirina I y III : 50-160 g/24 h. Porfobilingeno (PBG), del que en personas sanas se pueden hallar indicios. Este precursor no se detecta en condiciones normales (< 2mg/l 1 mg/24 h), pero su excrecin puede llegar a 150-200 mg/24 h. Uroporfirina : 10-30 g/24 h. Las uro y coproporfirinas se determinan normalmente por cromatografa con una resina de intercambio aninico y posterior cuantificacin espectrofotomtrica. Existen otras tcnicas fluoromtricas, electroforesis, cromatografa en papel y en capa fina. PBG y ALA se detectan con la reaccin de Hoesch. Los perfiles de porfirina urinaria que demuestran ms metabolitos son detectados por cromatografa lquida de alto rendimiento. El exceso de porfirinas se reconoce por el color rosado o rojo de la orina. El incremento anmalo de stas o de los precursores del hemo puede darse en las porfirias primarias como la eritropoytica congnita (uroporfirina I y PBG), porfiria aguda intermitente (PBG y ALA), porfiria variegata (PBG y ALA) y porfiria hepatocutnea tarda (uroporfirina III). Los niveles fecales y globulares de coproporfirina III estn aumentados en la coproporfiria hereditaria. En la intoxicacin por plomo aumentan en orina los niveles de ALA y de uroporfirinas I y III j) Melanina: Es un pigmento oscuro que es excretado en la orina de los pacientes con melanoma maligno. Procede de la oxidacin de la dihidroxifenilalanina (dopa). 2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO Existen dos tcnicas de estudio del sedimento: Recuento de Addis (sedimento cuantitativo), que detecta en 10 ml de orina centrifugada, unos 130.000 hemates, 1 milln de leucocitos y

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1.000 cilindros aproximadamente. La orina se recoge en un perodo de doce horas, previa restriccin de lquidos. Tiene pues como inconveniente la incomodidad de la recogida de orina y la posible destruccin de hemates en el curso de 12 horas. Recuento de Hamburger (sedimento minuto), que determina en la orina de 3 horas, menos de 100 hemates/minuto, menos de 1.000 leucocitos/minuto y menos de 3 cilindros/minuto. Es ms prctico por lo comentado que el recuento de Addis. La microscopa ptica estandarizada comn, es la tcnica que actualmente se utiliza en el laboratorio. 2.1. Cristales Se encuentran fcilmente en el sedimento urinario y su tipo depende del pH. Tienen poco significado clnico. Los cristales de cido rico aparecen en orinas con pH cido, con especial predisposicin en pacientes con quimioterapia y gota. La determinacin de cido oxlico, presente a diferentes valores de pH, es de poco inters diagnstico. La oxaluria aumenta en la intoxicacin gliclica. La cistina se observa en la cistinosis. El colesterol urinario indica dao renal. La tirosina y la leucina estn presentes en la aminoaciduria y en la patologa heptica. La orina alcalina suele contener cristales de fosfato triclcico, carbonato clcico y uratos incoloros. Otros cristales que se pueden encontrar son de bilirrubina, sulfonamidas, etc... 2.2. Clulas Se cuantifican generalmente observando campos de gran aumento. Las tcnicas especiales como la de citocentrifugacin-Papanicolau son para reconocer clindros celulares, clulas mononucleares como plasmocitos, linfocitos y macrofgos, y clulas neoplsicas. a) Hemates: No se deben sobrepasar los 5 por campo. La hematuria micro y a veces macroscpica se puede observar en pacientes con infeccin urinaria (cis-

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titis hemorrgica), clculos, tumores, vasculitis, glomerulonefritis y tuberculosis renal. b) Leucocitos: La orina se centrifuga (2000 rpm, 5 min.) y se examina al microscopio (x 100), representando cada leucocito observado unas 5-10 clulas/mm3. Por ejemplo, 5-10 leucocitos/campo, representan de 50-100 clulas/mm3, que es el lmite superior de la normalidad. La piuria es un hallazgo inespecfico y puede ser o no signo de infeccin, pero la gran mayora de los pacientes con bacteriuria sintomtica o asintomtica, tendrn piuria. c) Clulas epiteliales de los tbulos renales: Normalmente hay menos de 2 clulas renales por campo de elevado aumento. Son poligonales, mononucleares y con un tamao ligeramente superior al de los leucocitos. Un aumento indica lesin tubular renal, como necrosis tubular aguda. d) Clulas del epitelio de transicin: Tambin son escasas en un sedimento urinario normal. Son redondas u ovales, con un ncleo central y su incremento ocurre en condiciones inflamatorias, cateterizacin o en neoplasias. e) Clulas epiteliales escamosas: Son las de mayor tamao y tienen ncleos pequeos. Se observan cuando existe contaminacin vaginal o metaplasia escamosa de la vejiga. f) Espermatozoides: Tienen poca significacin clnica. g) Cuerpos ovales grasos: Son clulas epiteliales tubulares que han absorbido lpidos. Se observan en el sndrome nefrtico y la diabetes melitus. Estn asociados a lipidurias. 2.3. Fragmentos tisulares Se identifican rpidamente debido a su gran tamao. Aparecen en la necrosis papilar renal y los tumores de vejiga. 2.4.- Cilindros renales Son estructuras que se desprenden de las nefronas, cuya composicin es la mucoprotena de Tamm-Horsfall, que precipita como consecuencia de un aumento en la concentracin de sales y cuando disminuye el pH urinario. Normalmente se forman en la porcin distal de la nefrona y en los conductos colectores. Hay distintos tipos cilindros: Granulosos. Por ejercicio, deshidratacin, fiebre y acumulacin de protenas plasmticas.

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 Hialinos. Por ejercicio y deshidratacin. Creos. En la degeneracin celular grasa. Hemticos. En la hemorragia del parnquima renal y por fuga glomerular. Leucocitarios. En inflamacin renal, pielonefritis, sndrome nefrtico e infeccin. Epiteliales tubulares. En dao tubular (edema intersticial peritubular). Fngicos. En infeccin renal probablemente por sepsis. Grasos. En lipiduria. Biliares. Por fuga de sales biliares. Cristalinos. Por degeneracin celular y malabsorcin. Bacterianos. Por infeccin renal. 3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES EN ORINA 3.1. Creatinina Procede espontneamente de la creatina del msculo esqueltico. Se filtra libremente a nivel del glomrulo sin sufrir reabsorcin tubular, por lo que se emplea para calcular el ndice de filtracin glomerular mediante la siguiente frmula: Depuracin o aclaramiento de creatinina = UV/P Donde U es la creatinina urinaria en mg/ml, V es el volumen de orina en ml/min y P es la creatinina plasmtica en mg/ml. El intervalo normal para una superficie corporal de 1,73 m2 es de 90 a 120 ml/min. La concentracin de creatinina en una orina normal es de 14-22 mg/kg/24 h (0,8-1,8 g/24 h) en mujeres y 20-26 mg/kg/24 h (1-2 g/24 h) en hombres. El mtodo de anlisis es el del cido pcrico. Vese creatinina en suero. En caso de insuficiencia renal hay un descenso de la creatinina urinaria. Aumenta en patologas generalmente extrarrenales, como azoemia prerrenal, miopatas, hipertiroidismo, diabetes mellitus con acidosis, encefalitis, hemorragias gastrointestinales o ingesta excesiva de protenas. 3.2. Urea Es otro de los productos nitrogenados del catabolismo proteico que por su bajo peso molecular es fcilmente filtrable, aunque un 40-50% es reabsorbido de forma pasiva con el sodio. Por lo tanto los valores de depuracin de la urea indican un 60% del ndice de filtracin glomerular.

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Los valores normales son de 6-20 g/24 h en el adulto, 2-3 g/da en el lactante y 13-15/24 h en los nios. Hay un incremento en regmenes de dietas crnicas, sndrome febril e hipertiroidismo, y un descenso en dietas hipoproteicas, ciertas nefropatas e insuficiencia heptica. 3.3. Sodio Se filtra libremente a travs del glomrulo y se reabsorbe activamente a nivel tubular regulando otros electrolitos. Su excrecin vara con la ingestin del mismo. El intervalo de referencia del sodio urinario es de 130 a 260 mEq/24 h. Su determinacin proporciona datos diagnsticos cuando la concentracin es menor a 10 mEq/l, como en insuficiencia renal aguda, hiponatremia con retencin renal de sodio en la cirrosis, sndrome nefrtico e insuficiencia cardaca congestiva. Una concentracin elevada se observa en la insuficiencia adrenal y la necrosis tubular aguda. 3.4. Cloruro Tambin depende de la dieta. Su rango de referencia oscila entre 110 y 250 mEq/24 h. Tiene valor clnico en los casos de alcalosis metablica, auque slo en pacientes con un rgimen salino conocido y si se realiza durante varios das seguidos. Disminuye en dietas sin sal, nefropatas con retencin de cloruros, deshidratacin salina y enfermedades febriles como la neumona. Aumenta con las dietas ricas en sal, en la convalecencia de enfermedades febriles, en la resolucin de edemas, en nefropatas, como la pielonefritis, y en la insuficiencia suprarrenal de la enfermedad de Addison. 3.5. Potasio Es filtrado libremente a nivel glomerular y reabsorbido a nivel tubular. El rango de referencia est entre 25 y 100 mEq/24 h (1,5-2,5 g/24 h) y tambin vara con la dieta. En pacientes con hipokalemia, una concentracin mayor de 10 mEq/l indica prdida renal de potasio, si es menor sugiere prdida de potasio a nivel gastrointestinal. La hiperpotasuria aparece en afecciones renales (insuficiencia renal aguda en fase polirica, pielonefritis crnica), tratamiento con diurticos (salvo los distales), hiperaldosteronismo primario, alcalosis, hiperaldosteronismo secundario por hiperreninemia, sndrome de Cushing, inanicin y deshidratacin hipotnica.

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La hipopotasuria se observa en diarreas, insuficiencia renal aguda en fase oligrica, crisis de la parlisis familiar peridica y en trastornos de la absorcin intestinal. 3.6. Calcio Se reabsorbe en los tbulos proximales bajo la influencia de la hormona paratiroidea. La cantidad que se excreta depende de la ingestin. Al da se eliminan entre 55 y 220 mg/da (2,5 y 20 mEq/da). Cuando la calciuria es mayor de 300 mg/da, se trata de un cuadro de hipercalciuria provocada por hipercalcemia, como hiperparatiroidismo primario, neoplasias seas, atrofia sea, enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, acromegalia, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil y dieta con exceso de lcteos. Tambin en la intoxicacin por vitamina D existe hipercalciuria, pero aparece antes que la hipercalcemia. La hipercalciuria de causa idioptica por dficit congnito de reabsorcin tubular, de la acidosis renal y sistmica, de la osteoporosis, y de la enfermedad de Wilson se caracterizan por la ausencia de hipercalcemia. La calciuria disminuye en raquitismo, insuficiencia renal aguda o crnica, insuficiencia paratiroidea (tetania), mixedema, osteopetrosis y ciertas osteomalacias. 3.7. Amonio Normalmente se elimina de 20 a 70 mEq/da, alcanzando a veces los 400 mEq/da. La amoniuria se incrementa con las dietas proteicas y en la acidosis metablica o respiratoria para compensar el desequilibrio cido-base. Desciende en dietas vegetarianas, pielonefritis y alcalosis metablica o respiratoria, tambin con el fin de neutralizar estos desequilibrios. 3.8. Fosfatos La eliminacin renal de estos compuestos participa en su equilibrio orgnico y vara segn la dieta. Esta puede oscilar entre 0,5 y 3 g/24 h, aunque la media est en 1 g/24 h. Se presenta como fosfato biclcico, triclcico amnico-magnsico. La fosfaturia disminuye en casos de osteomalacia, insuficiencia paratiroidea, hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo secundario o renal, insuficiencia renal crnica y dieta rica en calcio o magnesio, con los que el fosfato forma sales insolubles que no se absorben.

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Aumenta en situaciones del hiperparatiroidismo primario, mieloma, dieta rica en fsforo y pobre en calcio, raquitismo resistente a la vitamina D, sndrome de Fanconi e intoxicacin por vitamina D. La falsa fosfaturia ocurre cuando se alcaliniza la orina en determinadas situaciones como la marea alcalina postprandial. 3.9. Cobre Su cifra normal de eliminacin debe ser inferior a 60 g/24 h. La cupruria aumenta en casos de enfermedad de Wilson, sndrome nefrtico, hepatitis crnica autoinmune e insuficiencia heptica aguda con disminucin de la ceruloplasmina. 3.10. Lisozima Es posible detectar un aumento de esta enzima en lesiones tubulares y despus de un ejercicio intenso. 3.11. Amilasa Su nivel de excrecin depende del volumen de orina y del tiempo. El valor normal debe ser menor de 9 UI/h (0-4 U/l) y de 6 a 105 U/24 h, aunque tambin se puede medir en orina de 6 horas). El aclaramiento de amilasa es un 3 % del de creatinina. Se determina por la tcnica iodomtrica de Somogyi. La amilasuria o diastasuria aumenta en la pancreatitis aguda y a veces en la parotiditis y en la litiasis salival. Disminuye en la fibrosis por pancreatitis crnica, el cncer de la glndula y la insuficiencia renal. 3.12. Acido rico La cantidad que se elimina oscila normalmente entre los 250 y 750 mg/da, con una media de 500 mg/da, pero puede llegar desde 0,1 hasta 2 g/24 h . La uricuria aumenta en la dieta con sobrecarga purnica, neoplasias, leucemias, anemias, neumonia, tratamiento con citostticos, ataque de gota y enfermedad de Wilson. Disminuye con la dieta pobre en purinas y rica en grasas y temporalmente en los esfuerzos fsicos violentos y en la gota crnica.

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3.13. Hierro Sus valores de referencia estn comprendido entre 0,15-0,30 mg/24 h. La homeostasia del hierro est regulada por la absorcin y no por la excrecin. 3.14. Magnesio Su excrecin urinaria vara con la dieta, pero suele equivaler a un tercio de la ingestin diaria. Normalmente los valores son de 100-150 mg/24 h. 3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides Son los productos de excrecin del cortisol. Se determinan por espectofotometra colorimtrica a 520 nm. Los valores normales descartan una posible insuficiencia adrenal y son para los 17-cetoesteroides de 12,6-18,4 mg/24 h en hombres y 5,6-10,8 mg/24 h en mujeres y para los 17-hidroxicorticoesteroides de 10,8-17,0 mg/24 h en hombres y 6,2-11,0 mg/24 h en mujeres. Los niveles que estn elevados son caractersticos del sndrome de Cushing y resultados inferiores aparecen en pacientes con caquexia, hepatopatas, hipotiroidismo y depresin grave. Los esteroides fraccionados se determinan por cromatografa de gases, previa purificacin en cromatografa de capa fina o de columna, y son los siguientes: pregnandiol, androsterona, etiocolanolona, dehidroepiandrosterona, pregnantriol, cetoandrosterona, ceto-etiocolanolona, hidroxi-androsterona, hidroxi-etiocolanolona, pregnantriolona, pregnantetrol, beta-cortolona, cortol, tetrahidrocortisol, tetrahidrodesoxicorticosterona, tetrahidrodesoxicortisol, cortisol e isobutirato de colesterol. 3.16. Hidroxiprolina Procede de la digestin del colgeno presente en el hueso y la piel mayoritariamente. Es pues un indicador fidedigno de las modificaciones del metabolismo del colgeno, especialmente del colgeno seo. La muestra de orina (24 h) se recoge tras mantener una dieta sin colgeno. Para poder valorarlo es preciso conocer la edad, el peso corporal y la estatura del paciente. Su excrecin urinaria es de 55-220 mg/24 h/m2 en menores de un ao, de 25 a 80 mg/24 h/m2 hasta la adolescencia y de 6 a 17 mg/24 h/m2 en adultos. Se cuantifica por espectrofotometra (a 560 nm). La hidroxiprolinuria aumenta en casos de enfermedad de Paget, osteomalacia, osteopata neoplsica, hipertiroidismo, osteomielitis, quemaduras, acromega-

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lia, artritis reumatoide, osteoporosis, insuficiencia renal crnica e hiperparatiroidismo primario. Disminuye en el hipotiroidismo. 3.17. Aminocidos La eliminacin de aminocidos en orina es muy variable (tablas 2 y 3). Se eliminan en una concentracin menor a 1 g/24 h. Actualmente se cuantifican por cromatografa en papel. La aminoaciduria se eleva en cuadros de insuficiencia heptica grave (tirosinuria y leucinuria), enfermedad de Wilson, sndrome de Toni-Fanconi, por causas metablicas (cistinosis, enfermedad del jarabe de arce, hiperglicinemia, tirosinosis y fenilcetonuria), aminoaciduria hiperdibsica (aumento de lisina, ornitina y arginina
PM Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 133,1 131,1 119,1 105,1 147,1 146,2 115,1 75,1 103,1 240,3 117,2 149,2 131,2 131,2 181,2 166,2 268,5 204,2 132,2 146,2 155,2 170,2 170,2 174,2 mol/24 h 90 a 196 2a7 110 a 380 220 a 740 20 a 80 180 a 570 2 a 15 370 a 2.000 10 a 40 4 a 30 15 a 75 20 a 55 15 a 100 25 a 145 40 a 115 35 a 140 ausencia ausencia ausencia 80 a 300 500 a 1.000 50 a 550 80 a 330 5 a 40 mg/24 h 12 a 26 0,3 a 0,9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0,2 a 1,7 28 a 150 1 a 4,1 1 a 7,2 1,8 a 8,8 3 a 8,2 2 a 13 3,3 a 19 7,2 a 21 5,8 a 23 ausencia ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8,5 a 93 14 a 56 0,9 a 7

Tabla 2: Aminocidos en la orina de nios hasta 2 aos.

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mol/24 h Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 20 a 130 trazas 125 a 450 200 a 630 40 a 120 220 a 550 trazas 800 a 2.500 110 a 540 ausencia 25 a 95 45 a 105 20 a 75 60 a 180 40 a 160 75 a 165 60 a 165 ausencia ausencia trazas 50 a 240 500 a 1.200 200 a 950 180 a 420 10 a 60

mg/24 h 0,7 a 17 trazas 15 a 53 21 a 68 6 a 12 32 a 80 trazas 60 a 180 9,8 a 48 ausencia 6 a 12 5,3 a 12 3 a 11 7,9 a 24 5,2 a 21 13,6 a 30 9,9 a 2,7 ausencia ausencia trazas 7,3 a 35 78 a 186 34 a 161 30 a 71 1,7 a 10

Tabla 3: Aminocidos en la orina de nios de ms de 2 aos y adultos.

en orina), enfermedad de Hartnup (aumento de los aminocidos neutros y en anillo), sndrome de Lowe, hipertiroidismo, distrofia muscular progresiva, cetosis diabtica, intoxicacin por plomo y otros metales, escorbuto, raquitismo y anemia perniciosa. 3.18. Acido homogentsico Es un metabolito intermediario entre la fenilalanina y la tirosina. Aparece en la orina en la alcaptonuria, que es una rara enfermedad hereditaria. Su identificacin ya ha sido citada en el apartado de las melaninas. 3.19. Indican Procede del metabolismo del triptfano. Normalmente se eliminan de 20 a 60 mg/24 h. Su determinacin ha sido citada en el apartado de las melaninas.

84

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

La indicanuria aumenta con el incremento de la actividad bacteriana intestinal, afecciones intestinales, peritonitis y enfermedad de Hartnup. 3.20. Acidos urinarios Las unidades siempre son en mg/24 h: Acido 5-hidroxiindolactico o HIIA (metabolito de la serotonina): 1,1-5,9 Acido indolactico o IAA (metabolito de la triptamina): 0,4-3,4 Acido homovanlico o HVA (metabolito de la dopamina): 2,3-7,9 Acido vanilmandlico o VMA (metabolito de las catecolaminas): 2,3-5,1

Actualmente se pueden cuantificar por numerosos mtodos, pero la sensibilidad es mayor en la cromatografa lquida de alto rendimiento (HPLC), siendo el mtodo de eleccin ya que adems elimina interferencias. Su determinacin est indicada en el seguimiento de pacientes con hipertensin para establecer un diagnstico temprano de feocromocitoma, neuroblastomas en nios y carcinoides especficos, como el tumor de la cresta neural, donde los valores estn elevados. Mientras que los incrementos del VMA y el HVA son propios del feocromocitoma, los del HIIA y el IAA lo son del tumor carcinoide. 3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol El 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) es el metabolito urinario de la noradrenalina. Tambin se determina por cromatografa de gases y sus valores normales en orina oscilan entre 0,77-1,57 mg/24 h. Su deteccin da dea del grado de sntesis y degradacin de la neurona adrenrgica central en ciertos trastornos genticos, como en la fase depresiva de la enfermedad bipolar que presenta una disminucin urinaria de MHPG. 3.22. Catecolaminas Su determinacin es til en el diagnstico del feocromocitoma. Sus valores, que se indican en mg/24 h, son los siguientes: Catecolaminas totales: <0,15 Noradrenalina: <0,08 Adrenalina: <0,02 Dopamina: <0,04

CAPITULO I: ORINA

85

CAPITULO

II

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

1.

HEMATOPOYESIS

La produccin de clulas sanguneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el individuo adulto, en la mdula sea. Sin embargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino, hgado, bazo y, por ltimo, en la mdula sea. La transicin de un rgano hematopoytico a otro es progresiva, superponindose la funcin de varios rganos simultneamente. Segn la concepcin actual del proceso, todas las clulas derivan de un precursor comn indiferenciado, la clula germinal pluripotente (CFC o CF-ML), que est definida por dos caractersticas: a) su capacidad de autorreplicacin, que permite disponer siempre en la mdula de una reserva de unidades formadoras de clulas (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las diferentes lneas celulares que integran el sistema hemtico. A su vez, en el proceso hematopoytico, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compartimento de clulas no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el compartimento de maduracin. El paso de la clula CFU, a travs de estas secuencias, ir dando origen a todas las lneas hematopoyticas existentes en el organismo segn el esquema de la figura 1. 1.1. Eritropoyesis

En el proceso de formacin de los glbulos rojos o eritrocitos, se produce la multiplicacin celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminucin del tamao nuclear hasta su completa desaparicin en la clula adulta. La secuencia de transformacin es como sigue: 1. 2. 3. 4. 5. Proeritroblasto Eritroblasto basfilo I. Eritroblasto basfilo II, en el que se inicia la sntesis de hemoglobina. Eritroblasto policromatfilo. Eritroblasto ortocromatfilo, en el que termina la proliferacin celular.

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

87

88

BFU-Eritroctica

GM-CSFIL-3 Proeritroblasto Eritrocito

EPO

PRIMERA PARTE:

CFU-Megacarioctica CFU-Granuloctica CFU-GMM CFU-monoctica M-CSF CFU-Basoflica IL-3 IL-4 GM-CSF GM-CSF CFU-GM IL-3 Monoblasto G-CSF GM-CSF Mieloblasto

GMIL-3 Il-11 Megacariocito GM-CSF G-CSF GM-CSF M-CSF Mieloblasto basoflico IL-3 IL-4

Plaquetas Neutrfilos

Monocitos Monocitos

G-CSF

IL-3 CFU-Eosinoflca GM-CSF IL-5 Mieloblasto eosinoflico Antgeno Linfoblasto B IL-2 IL-4 Linfoblasto T Antgeno Eosinfilos

Clula madre pluripotente Precursor de la clula B Precursor de la clula T Clula pre-T Clula pre-B

SCF IL-1

Il-1 IL-2 IL-4 IL-5 IL-6

Clulas B Clulas T

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

IL-6

Figura 1: Esquema de la hematopoyesis. CFU: Unidad formadora de colonias. CSF: Factor estimulante de colonias. E: Eritroide. G: Granuloctica. IL: Interleucina. M. Monoctica. SCF: Factor de la clula pluripotente.

6. Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgnulos y ncleo en destruccin. 7. Eritrocito o glbulo rojo normal. 1.2. Leucopoyesis

Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lneas bien caracterizadas por su estructura y funcin. Los linfocitos, principales clulas moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son clulas con funcin fagoctica, tambin incluidas dentro de la compleja red del sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras. Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estados y promedio de duracin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 das. Promielocito (M2). 2 das. Mielocito (M3, M4). 4 das. Metamielocito (M5). 2 das. Cayado (M6). 2 das. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 das.

El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguneos como en las muestras de mdula sea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clnico, en tanto que en los procesos reactivos (p.e. infecciones), el nmero de cayados indica la velocidad de produccin de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco das en el compartimento marginal y de unas ocho horas en la circulacin perifrica. El nmero de lobulaciones nucleares de un PMN vara de 2 a 5 y las clulas con ms de 6 lbulos son indicadoras de defecto en la maduracin (anemia megaloblstica). Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difcil diferenciacin de la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases: 1. 2. 3. 4. 1.3. Monoblasto. Promonocito. Monocito, en sangre perifrica. Macrfago, en tejidos perifricos.

Trombopoyesis El proceso trombocitopoytico presenta los siguientes estados: 1. Megacarioblasto.

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

89

2. Promegacariocito. 3. Megacariocito, clula grande y con ncleo lobulado que por particin da lugar a plaquetas circulantes. 1.4. Regulacin de la hematopoyesis Los procesos de formacin de las distintas clulas hematopoyticas estn perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados segn diversos mecanismos de homeostasis orgnica de los que se da una idea resumida en la figura 1. Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hematopoytico que actan sobre el crecimiento y diferenciacin de diferentes lneas celulares. Entre ellas citar el stem cell factor (SCF), la interleuquina-1 (IL-1), la IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GMCSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actan exclusivamente sobre una lnea celular, como la eritropoyetina, glicoprotena de 30 Kd, que se produce en el rin en sus porciones cortical ms interna y medular ms externa. Esta hormona acta sobre los receptores de las clulas precursoras de la serie roja, estimulando su diferenciacin y proliferacin y es estimulada por la hipoxia. Por otro lado, en la regulacin de la serie mieloide intervienen otras sustancias, aparte de las comunes a todas las vas, entre las que se debe citar de nuevo al G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La regulacin de la sntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros factores, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral a, IL-6 e interfernEn cuanto a la regulacin de la trombopoyesis, se sabe que el consumo normal de plaquetas induce a nivel renal la produccin de factores estimulantes, citados previamente y mostrados en la figura 1. 2. HEMOGRAMA

Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lmites normales en individuos sanos se citan en la tabla 4. A continuacin se citan otros parmetros hematolgicos de inters clnico. Frmula leucocitaria (%): Neutrfilos: Linfocitos: 40 - 74 19 - 48

90

PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Adulto varn Hemates (U x 106/mm3) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl) Leucocitos (U x 103/mm3) Plaquetas (U x 103/mm3)

Adulto mujer

Recin nacido

Tres meses

Un ao De 3 a 6 De 10 a 12 aos aos

4-5,5 4-5,5 3,2-4,8 3,6-5,2 4-6 4,7-6,1 4,2-5,4 12-14 11,5-14,5 12-16 13,5-19,5 9,5-12,5 11-13 14-18 37-45 36-44 36-44 32-44 53-55 37-47 42-52 77-91 73-89 70-86 95 106 81-99 80-94 24-30 24-30 24-34 34 27-31 27-31 29,5-34,5 33-36 33-36 4,5-13,5 5-15 6-15 6-18 4,8-10,8 4,8-10,8 10-26 200-400 200-400 200-400 130-400 130-400

Tabla 4: Parmetros hematolgicos en nios y adultos. VCM: volmen corpuscular medio de los eritrocitos. CHM: hemoglobina corpuscular media. CHCM: concentracin corpuscular media de hemoglobina.

Monocitos: Eosinfilos: Basfilos: Cayados:

3-9 0-5 0 - 1,5 0-3

Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolticas, tras hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basfilo, que se detecta con la tincin de azul de cresilo. Velocidad de sedimentacin. El resultado se obtiene a la hora, siendo < 15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. Se altera en estados de desequilibrio humoral de las protenas plasmticas, pero en general es un parmetro inconstante e inespecfico. Aumenta en los procesos inflamatorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones traumticas, infarto, etc. En el recin nacido es inferior a 3 mm. 3. 3.1. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA Anemias

Cuando existe un dficit de hemoglobina, aunque la cifra de hemates sea normal. Para la valoracin de las anemias se debe ir desde las causas ms frecuentes a las ms raras, investigando ordenadamente segn un esquema fisiopatolgico con el fin de evitar la realizacin de pruebas innecesarias. Siempre debern

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

91

seguirse los estudios bsicos sealados a continuacin, salvo que determinados indicios clnicos o de la anamnesis orienten hacia una causa especfica que deba ser confirmada: I. Estudio de los parmetros eritrocitarios. Este es el punto de partida para diagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos de clasificacin. Se dice que la anemia es normoctica cuando el VCM se halla dentro de los valores habituales de la poblacin, microctica cuando se halla por debajo del lmite inferior de normalidad y macroctica cuando est por encima del lmite superior de su rango. Con frecuencia la anemia microctica es hipocroma, debido a que la HCM tiene los valores disminuidos. El diagnstico diferencial de este tipo de anemia se realizar con otras pruebas, determinando la capacidad total de captacin de hierro (TIBC) y la concentracin de hemoglobina A2, as como los niveles sricos de hierro, ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (Tabla 5). II. Investigar la posible prdida de sangre, para lo que se puede estudiar si se halla oculta en heces, ya que la causa ms importante de la anemia ferropnica es la prdida crnica de sangre por hemorragia de origen digestivo. III. Examen del frotis de sangre, ya que la morfologa eritrocitaria es de vital importancia en algunos cuadros. Los tipos de eritrocitos anormales ms frecuentes son: Acantocitos: Eritrocitos con espculas poco numerosas e irregulares, que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, malabsorcin lipdica, cirrosis alcohlica, hepatitis neonatal, esplenectoma e hipertiroidismo. Codocitos: Hemates muy pequeos en forma de campana o cpula. Se encuentra en ciertas anemias hipocrmicas, talasemias, hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes) o en caso de obstruccin biliar.

Capacidad total de captacin de hierro (TIBC) o transferrina Concentracin de hemoglobina A2 Niveles sricos de Fe Niveles sricos de ferritina: Hombres Mujeres Concentracin de protoporfirina eritrocitaria

20-45 % 1,5-3,5 % 70-140 g/100 ml 1,5-40 g/100 ml 1-20 mg/100 ml 16-36 g/100 ml

Tabla 5: Parmetros a considerar en el diagnstico de anemia microctica hipocrmica. Valores en individuos normales.

92

PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

 Dacriocito: Hemate en forma de lgrima. Aparece en mielofibrosis, cnceres metastsicos, tuberculosis, talasemias y otras hemoglobinopatas. Drepanocitos: Hemates en forma de hoz, que existen en diversas hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes. Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastn. En eliptocitosis hereditaria y numerosas anemias, talasemias, carencias de hierro y anemias megaloblsticas. Esferocitos: Eritrocito bicncavo, que se aproxima ms o menos a la forma esfrica en la esferocitosis hereditaria y tambin en diversas anemias hemolticas (autoinmunes-isoinmunes). Esquistocitos: Fragmentos de hemates que aparecen como consecuencia de la rotura del hemate por filamentos de fibrina. Observado en las mismas circunstancias que el queratocito. En la anemia perniciosa. La forma esferocitaria (esferoesquistocito) se observa en las quemaduras graves. Queratocito: Eritrocito de volumen normal que presenta dos o varias expansiones en forma de cuernos. Se encuentra en casos de CID, enfermedad de Moskowitz, rechazo renal, hemangiomas cavernosos, prtesis valvulares, etc.. Macrocito: Hemate maduro de VCM superior a 100 m3, netamente bicncavo, observado en casos de regeneracin de anemias agudas (cuando se trata de reticulocitos el trmino de macrocitos es impropio), hipotiroidismo y cirrosis alcohlica. Megalocito: Hemate maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin depresin central. Se reserva el trmino para aquel caso en que se presentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la maduracin nuclear), en anemias megaloblsticas, anemias refractarias y txicas, anemias megalocticas del nio. Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un dimetro normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrmicas ferropnicas. Adems de estos elementos con morfologa anormal pueden observarse algunas alteraciones intracelulares, apareciendo: Hemates con anillo de Cabot, que es una inclusin anular de color prpura, que puede aparecer en el saturnismo o en la anemia perniciosa.

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

93

 Hemates con punteado basfilo: Se ven en el saturnismo, las talasemias y las hemoglobinopatas. El punteado consiste en RNA ribosmico. Hemates con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpsculos azulados que corresponden a restos nucleares que se tien con la tincin de Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situacin de hipoesplenismo. Hemates con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadas correspondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la periferia del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolticas como en el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia por hemoglobina H, algunas hemoglobinopatas y de tratamiento con fenacetina. Siderocitos: Hemates con grnulos de hierro que se tien con azul de Prusia y con tincin de Wright. Aparecen en anemias hemolticas, anemias por mala utilizacin de hierro y en el hipoesplenismo. En estos estudios morfolgicos hay que tener en cuenta que los eritrocitos anormales tambin pueden presentar imgenes alteradas que son simples artefactos con significacin diagnstica, como son: Cuerpos en media luna (selenocitos): Artefactos observados como consecuencia del estallido de un eritrocito frgil. Tambin se ven en las hemlisis (paludismo, anemia perniciosa) y en casos de hiperlipidemia. Dianocitos: Artefactos correspondientes a eritrocitos anormales que presentan una bolsa central. Es frecuentemente encontrado en los frotis sanguneos. Puede ser resultado de una mala extensin de un codocito. IV. La determinacin de la capacidad de saturacin de la transferrina, as como los niveles sricos de hierro, transferrina y ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (tabla 5), son pruebas que pueden facilitar el diagnstico de anemia ferropnica. V. Examen de mdula sea. Se realizarn en tipos especiales de anemias, o en casos aparentemente inexplicables. Se describir en el apartado dedicado al mielograma. 3.2. Poliglobulias

Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eritrocitos circundantes es superior a los lmites de la normalidad.

94

PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Poliglobulias primarias. Es el caso de la policitemia vera. Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse en: a) b) Compensadoras: Por hipoxia exgena o endgena. Irritativas: Renales, paraneoplsicas, dienceflicas, hepticas o idiopticas.

Para su diagnstico, el primer indicio es un aumento del nmero de eritrocitos y del valor de hematocrito, aunque estos valores pueden estar falseados en estados de hemoconcentracin, como puede suceder en la deshidratacin. A pesar de todo, un hematocrito superior al 60% es indicativo del aumento de la masa celular en casi todos los casos. En consecuencia, debe tomarse como nica referencia el clculo de la masa eritroctica total. La presencia de sntomas debidos al aumento de la viscosidad sangunea (cefaleas, insuficiencia arterial perifrica, etc.) son orientativos, as como el cambio de coloracin de la piel. Para el diagnstico diferencial entre la policitemia vera y otros sndromes mieloproliferativos, la presencia de diversos datos asociados es til. As, por ejemplo, aunque la eritropoyetina aparece normal o disminuida en ellas, una esplenomegalia intensa suele ser consecuencia de una leucemia mieloide crnica (LMC). Las plaquetas pueden estar aumentadas en la policitemia vera, mientras que en la LMC puede exsitir un discreto aumento o una disminucin. La fosfatasa alcalina leucocitaria es baja o nula en la LMC, mientras que en la policitemia vera se halla frecuentemente elevada. 4. 4.1. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS Leucocitosis

Por un elevado nmero de leucocitos. Es fisiolgica en el recin nacido y en el nio con predominio linfocitario, al final del embarazo y en el postparto, por calor externo, esfuerzo muscular y emociones intensas. Leucocitosis infecciosa: Es la ms frecuente. Se presenta en infecciones bacterianas, vricas y en sobreinfecciones del cncer. Leucocitosis no infecciosas: Existen varias causas posibles: dolor agudo como en el clico nefrtico, crisis hemolticas y procesos posthemorrgicos, coma (diabtico, urmico o saliclico), gota, quemaduras, irradiacin, hipertermia, neoplasias, linfogranuloma y distintos casos de leucocitosis txica, etc.. Neutrofilia: Es el aumento anormal del nmero de neutrfilos en el sistema circulatorio. Aparte de la inflamacin, casi cualquier factor sus-

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

95

ceptible de causar el menor grado de destruccin tisular originar neutrofilia. Una hemorragia aguda, una intoxicacin, cualquier intervencin operatoria, una hemorragia ligera en la cavidad peritoneal, la inyeccin de una protena extraa, la existencia de un cncer o incluso la propia fatiga pueden ser motivo de un aumento considerable del nmero de neutrfilos en el sistema circulatorio. En resumen, la neutrofilia resulta de casi cualquier proceso que lesiona los tejidos, tanto si se acompaan como si no de inflamacin. Con mucha frecuencia aumentan las formas inmaduras, es decir los cayados, los metamielocitos y los mielocitos Basofilia: Su presencia es de inters al comienzo de las leucemias mieloides crnicas. Los basfilos aumentan en muchos procesos como en el mixedema, en el sndrome nefrtico, diabetes, etc.. Eosinofilia: Puede ser idioptica, parasitaria, alrgica, pulmonar, paraneoplsica, endocrina, txica, en dermopatas, etc.. Linfocitosis: Se destacan de entre todas: a) Infecciosas agudas. Entre ellas se citar como patologa especial la mononucleosis infecciosa, infeccin frecuente en nios y que se debe diferenciar de las leucemias agudas con blastos. b) Otras linfocitosis: Postinfecciosa, en las hemopatas, endocrina, txica, carencial, metablica, por radiaciones, etc..

Monocitosis: En afecciones del sistema retculoendotelial (aparicin de los macrfagos hsticos). Aparecen en procesos crnicos y en la fase de defensa de los agudos. 4.2. Leucopenia

Cuando los leucocitos estn por debajo de 5.000-4.000/mm3. Existen leucopenias infecciosas bacterianas (especialmente salmonelosis), vricas y por protozoos, leucopenias txicas, derivadas de hemopatas como anemias, en leucemias agudas, agranulocitosis, hemoglobinuria y mieloma. Asimismo se observan leucopenias alrgicas, carenciales, por radiaciones, en afecciones reumticas, endocrinas, hepticas, esplnicas, neoplsicas, en colagenosis (LES), epilepsia, etc.. Neutropenia: Cuando la cifra de neutrfilos es inferior a 2.000/mm3. Es grave cuando es menor a 500/mm3 (agranulocitosis). Puede ser idioptica o secundaria (txica, infecciosa, por radiaciones y por endocrinopatas y otras hemopatas). Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas y por lo general en estados de shock.

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PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

 Linfopenia: Existe cuando el recuento de linfocitos es menor de 1.500/mm3 en adultos y 3.000/mm3 en nios. Puede ser infecciosa, adenoptica (enfermedad de Hodgkin y otros linfomas), txica, endocrina, y derivada de otras hemopatas. Tambin aparece en el SIDA y en las colagenosis (LES). Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, diversas hemopatas, tratamiento con corticoides y en situacin de estrs. 4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca

Se refieren fundamentalmente a aquellos trastornos que impiden o dificultan el normal funcionamiento de los polimorfonucleares. Esto ocurre, por ejemplo, en la falta de respuesta de los granulocitos a los factores quimiotcticos de la infeccin. Lo mismo sucede en la enfermedad granulomatosa crnica, consistente en una incapacidad funcional del granulocito para destruir las bacterias. Otra anomala es el sndrome de Chediak- Higashi, en el que se observan lisosomas gigantes en los granulocitos. En estos enfermos hay un descenso de la resistencia a las infecciones. Adems de las anomalas funcionales existen las morfolgicas como: Anomala de Pelger-Huet: Consistente en la disminucin o ausencia de segmentacin de los neutrfilos. Anomala de May-Hegglin. Los polimorfonucleares presentan inclusiones citoplasmticas basfilas (cuerpos de Dhle) con presencia de plaquetas gigantes. Anomala de Undritz: En donde los polimorfonucleares tienen ncleos hipersegmentados (4 a 5 lbulos). 4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria

Se considera una desviacin a la izquierda cuando existe un aumento de cayados y presencia de metamielocitos. Aqu puede haber leucocitosis, pero puede haber excepciones. Casi siempre corresponde a un cuadro infeccioso agudo, subagudo o txico. Cuando la desviacin a la izquierda transcurre con leucopenia y linfocitosis relativa o absoluta puede ser indicativa de una infeccin por enterobacterias y ms concretamente salmonelosis, endocarditis lenta y brucelosis. Cuando predominan los neutrfilos polisegmentados y hay normalidad en los cayados se habla de desviacin a la derecha. Algunos cuadros que pueden cursar con desviacin a derecha e izquierda son: Infecciones agudas y crnicas. Salmonelosis asociadas a leucopenias discretas y linfocitosis.

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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 Intoxicaciones. Hemorragias Otros que pueden cursar con desviacin a la derecha: 5. 5.1. Enfermedades hepticas. Anemia megaloblsticas. Tratamiento con citostticos. Neoplasias. Infecciones agudas.

ALTERACIONES PLAQUETARIAS Trombocitosis

Consiste en el incremento del nmero de plaquetas por encima de los valores normales. Puede ser primaria o esencial, llamada trombocitemia hemorrgica, y secundaria o sintomtica, asociada generalmente a un estado mieloproliferativo 5.2. Trombopenia

La disminucin del nmero de plaquetas puede causar defectos del cogulo y hemorragias. Para el diagnstico diferencial vase la tabla 6. 5.3. Disfunciones plaquetarias

Procesos en los que pueden aparecer hemorragias a pesar de existir cifras normales de plaquetas. Esto es debido a la alteracin de sus receptores especficos en la membrana plaquetaria y por anomalas en los mecanismos de funcionamiento bioqumico (tabla 7). 6. 6.1. HEMOSTASIA Fisiologa Los procesos de hemostasia se pueden dividir en dos fases (Fig. 2). Hemostasia 1.: Comprende la formacin de tapones plaquetarios en el sitio de la lesin, lo que va precedido por una fase inmediata de espasmo vascular. Hemostasia 2.: Es el proceso encaminado a la formacin de fibrina. Precisa ms tiempo para producirse. Se realiza mediante las reacciones del sistema plasmtico de la coagulacin, que est compuesto por una serie de factores: Factor I o fibringeno Factor II o protrombina

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PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Bazo

Mdula sea

Mecanismos de la trombopenia

Posibles cuadros patolgicos responsables Tumor, hipertrofia esplnica, hipertensin portal Leucemia, linfoma, metaplasia fibrosa Insuficiencia de mdula sea, infiltracin tumoral, lesin medular (por radiacin, infeccin, etc.), dficit de trombopoyetina

Esplenomegalia Esplenomegalia Normal

Normal

Normal

Normal Secuestro esplnico Alterada Disfuncin combinada Alterada Defecto de produccin, con una cifra de megacariocitos disminuida Alterada Defecto de maduracin, con una cifra normal de megacariocitos: a) Hereditaria b) Adquirida Normal Aumenta la destruccin de clulas perifricas: a) Inmune. Autoanticuerpos b) No inmune

Sndrome de Wiskott-Aldrich Disminucin de B12, disminucin de cido flico

Prpura trombocitopnica idioptica, LES, frmacos, incompatibilidad materna-fetal, post-transfusiones. Hemorragia masiva, destruccin mecnica o consumo de plaquetas (CID, vlvulas cardacas, sepsis, vasculitis, PTT, SHU)

Tabla 6: Diagnstico y fisiopatologa de los diferentes procesos trombopnicos. LES: Lupus eritematoso sistmico, CID: Coagulacin intravascular diseminada, PTT: Prpura trombocitopnica trombtica, SHU: Sndrome urmico hemoltico.
Proceso alterado Dficit bioqumico Pruebas de hemostasia

1. Adhesividad: Enfermedad de Von Willebrand Autosmica dominante T.H. -; actividad de los factores Enfermedad de Bernard-Sou- en el cromosoma 12, VIII y vW ; agregacin PQ norllier carencia de factor de vW mal con ADP, trombina y colgeno y negativa con ristocetina 2. Agregacin: Tromboastenia de Glanzman Carencia de protena Ib y T.H. normal o - dbil; PQ gigantes; no unin al factor de vW agregacin negativa con ristocetina

3. Liberacin de factores: Congnita (sndromes asocia- Carencia de protenas IIb Enfermedad grave T.H. --; no dos) y III y no se unen entre s retraccin del cogulo; agregacin Disminucin de la actividad las PQ negativa excepto con ristocetina. de la ciclooxigenasa Por frmacos (ASA y AINEs entre los ms frecuentes)

Tabla 7: Trombopatas y pruebas diagnsticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA: Acido acetilsaliclico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides.

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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1. Estabilidad y contraccin de la pared vascular Test de fragilidad caplar (Rumple Leede) 2. Accin plaquetaria HEMOSTASIA PRIMARIA: I) Adhesin de las plaquetas al colgeno de la pared vascular daada por medio del factor de Von Willebrand y la protena Ib II) Liberacin de mediadores III) Agregacin plaquetaria con participacin de las protenas Iib y III 3. Sistema de la coagulacin: HEMOSTASIA SECUNDARIA: I) Va extrnseca: FXIIa FXI II) Va intrnseca: Cifra de plaquetas y morfologa; tiempo de hemorragia; pruebas funcionales: Agregacin plaquetaria Retraccin del cogulo

FXIa FIX FXIa + FVIIIa + Ca2+

Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)

FVIIa + Ca2+ + Tromboplastina Protrombina Fibringeno Fibrina Trombina

FX Tiempo de protrombina (TP) Fva + Fxa + Ca2+

III) Va comn: FXIIIa Polmero Trombo Trombo + + estable plaquetario definitivo

Tiempo de trombina (TT)

Figura 2: Resumen del proceso hemosttico en sus distintas fases con indicacin de las pruebas diagnsticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.

Factor III o tromboplastina tisular Factor IV, que es el Ca++ Factor V o proacelerina Factor VII o proconvertina Factor VIII o antihemoflico Factor IX o Christmas o factor antihemoflico B Factor X o de Stuart- Prower Factor XI o antecedente de la tromboplastina del plasma Factor XII o de Hageman Factor XIII o estabilizador de la fibrina Activador de la protrombina o tromboplastina completa Factor de Fitzgerald o kiningeno de alto peso molecular Factor de Fletcher o precalicrena Calicrena

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PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Fosfolpido plaquetario Esta fase se divide en dos apartados: la va intrnseca y la extrnseca, que se muestran en la figura 3. 6.2. a) Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico Tiempo de hemorragia

Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la tcnica de Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la tcnica de Ivy, entre 3 y 11 minutos. Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la hemorragia. Est alargado en patologas como la ditesis hemorrgica de tipo tromboptico (enfermedad de Werlhof), trombopenias sintomticas, prpura trombopnica fulminante, tromboastenias o trombopatas hereditarias, insuficiencia heptica gra-

HEMOSTASIA 2.
VIA INTRINSECA Traumatismo hemtico o contacto con colgnea KAPM Precalicrena XII XI IX Ca2+ X Ca2+, FLP VIIIa Xa Xa VII, Ca2+, FLT X XIIa XIa IXa Protrombina Antitrombina Factor tisular VIA EXTRINSECA Traumatismo tisular

Protena S Protena C Protena C act.

Ca2+, FL Trombina Va XIIIa Fibrinneno Fibrina

Figura 3: Vas extrinseca e intrnseca de la hemostasiasecundaria.

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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ve, afibrinogenemia, anemia por insuficiencia renal grave, mieloma y otras paraproteinemias. b) Tiempo de coagulacin

Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmticos que intervienen en la coagulacin como la globulina antihemoflica, la protrombina y el fibringeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a 10 minutos. Se alarga en los dficit de dichos factores, como en la hemofilia y la carencia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinacin y coagulopatas. c) Tiempo de protrombina (Quick). INR

Mide la integridad de la va extrnseca. Es una determinacin que se hace con sangre que no coagula por adicin de citrato. Se separa el plasma, se recalcifica y se aade un exceso de tromboplastina hstica, de modo que la coagulacin depende de los factores de la va extrnseca (V, X y VII) y del fibringeno. Se expresa en porcentaje del contenido normal de protrombina correspondiente al tiempo control normal (10-14 segundos). Las cifras normales son 85110%. Los valores inferiores se consideran patolgicos. Para el tratamiento de prevencin de la coagulacin, el paciente se mantiene con valores entre 20 y 30%. Es un parmetro fundamental en el control y monitorizacin de la terapia con anticoagulantes por va oral y como prueba funcional heptica. Aumenta en la enfermedad biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis heptica. Se alarga en las hipoprotrombinemias (dficit de vitamina K), ausencia de fibringeno, dficit de los factores VII y X y por aumento de la antitrombina. As se diagnostican las deficiencias congnitas o adquiridas de los factores de la va extrnseca. Con la reciente introduccin en la prctica clnica del INR (International Normalized Ratio), que tiene en cuenta la actividad del reactivo utilizado en cada laboratorio, se puede conseguir una anticoagulacin teraputica ms segura y eficaz. Corrige la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas de diferentes sensibilidades en los diferentes laboratorios. Los valores de este parmetro se consiguen mediante el International Sensitivity Index (ISI), considerado como factor de correccin. Este factor se obtiene por correlacin sobre una escala logartmica de los tiempos de protrombina a partir de la observacin paralela de diver-

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PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

sas muestras procedentes de pacientes empleando la tromboplastina local y los resultados derivados del uso de una preparacin de referencia internacional, a la que se adjudica un valor ISI de 1. Con este valor se puede obtener el INR segn la siguiente frmula: INR = PRISI Como esto requiere la realizacin de operaciones matemticas ms o menos complejas, los resultados de INR pueden leerse directamente a partir del nomograma INR/ISI que acompaa la preparacin local. Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correcta anticoagulacin se hallan entre 2.0 y 3.0. Valores superiores supondran un mayor riesgo de hemorragia. d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina

La prueba de determinacin del tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) es muy sensible y segura para evidenciar los factores de la va intrnseca (XII, XI, IX, y VIII) y los de la va comn (X, V, protrombina y fibringeno). Es el tiempo de coagulacin del plasma recalcificado, en el que la accin del factor III plaquetario se sustituye por el fosfolpido cefalina, activndose el contacto con partculas de caoln. Los valores normales oscilan entre 30 y 35 segundos. En el tratamiento con heparina se debe conseguir que llegue al doble de los valores normales previos. e) Tiempo de trombina

Es el tiempo de coagulacin del plasma por accin directa de la trombina. Sus valores normales estn comprendidos entre 18 y 22 segundos. Est alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por el efecto de la antitrombina y heparina. f) Retraccin del cogulo

Debe ser total a 37. C a las 2 o 4 horas. Depende del nmero y calidad de las plaquetas, del fibringeno y del factor XIII (estabilizador de fibrina). g) Anticuerpos antifosfolpido

Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lpico que prolonga el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, que pueden dar resultados falsos positivos para la sfilis. Aunque se detectan con ms

CAPITULO II:

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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frecuencia en el lupus eritematoso sistmico, tambin pueden asociarse a otras enfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anticardiolipina se detectan por la tcnica de ELISA. Las manifestaciones clnicas que pueden provocar estos dos anticuerpos incluyen trombocitopenia, recurrencia de la formacin de cogulos a nivel arterial o venoso, prdida fetal y valvulopata. 6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina

La concentracin normal de fibringeno es de 200-400 mg/dl. El plasma se hace reaccionar con solucin salina para que precipite el fibringeno y al residuo obtenido por centrifugacin se le aade el reactivo de Biuret. Finalmente se cuantifica en un espectrofotomtro a 504 nm. La fibrinogenopenia tiene mayor inters clnico que el aumento de fibringeno. La dosificacin de esta protena y de los productos de degradacin de la fibrina debe realizarse en caso de sospecha de coagulacin intravascular diseminada (CID), proceso en que existe trombopenia con tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina normales.

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PRIMERA PARTE:

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO

III

PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 1.1. Acidos lctico y pirvico Normalmente la lactacidemia media est entre 5,7 y 22 mg/dl (1,22 mEq/l) y la piruvicemia entre 0,5 y 2 (0,3-0,9) mg/dl (0,06 mEq/l). El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La determinacin de cido lctico debe hacerse inmediatamente tras la extraccin de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. El mtodo de eleccin de anlisis del lactato consiste en una reaccin enzimtica, que lo transforma en piruvato mediante la lactato deshidrogenasa y en presencia de NAD, adems se aade hidrazina que va eliminando al piruvato y finalmente se mide la absorbancia del NADH producido a 340 nm, que est relacionado con la concentracin de cido lctico. El piruvato se determina de manera similar, pero con una reaccin enzimtica directa con la lactato deshidrogenasa y en este caso se cuantifica el NADH consumido a 340 nm espectofotomtricamente. La hiperlactacidemia con aumento del cociente L/P aparece en la hipoxia producida por insuficiencia cardiaca congestiva, hipo y avitaminosis B1, necrosis heptica aguda, shock, insuficiencia respiratoria, diabetes descompensada y disbacteriosis intestinal. La hiperlactacidemia con L/P normal es ms rara y se encuentra presente en hiperventilacin, glucogenosis e infusiones glucosadas y con bicarbonato. 1.2. Cuerpos cetnicos Los niveles normales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el cido acetoactico en un 20%, el cido beta-hidroxibutrico en un 78% y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas segn la enfermedad.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Los mtodos de anlisis cuantitativos como el de la vainillina, solo detectan la acetona. La prueba colorimtrica con el nitroprusiuro en medio alcalino, presenta sensibilidad para el acetoacetato. Por ltimo, existen mtodos enzimticos especficos actualmente automatizados para calcular las concentraciones del acetoacetato (AcAc) y del beta-hidroxibutirato, en base a la siguiente reaccin: beta-hidroxibutirato NADH+H++AcAc deshidrogenasa pH 7 deshidrogenasa NAD+beta-hidroxibutirato pH 8,5-9,5 Se miden a 340 nm, donde el aumento de absorbancia se corresponde con la concentracin de cido beta-hidroxibutrico, y la disminucin de absorbancia, con la cantidad de cido acetoactico. Aumentan en diabetes mellitus, ayuno, hipoglucemia por hiperinsulinismo, enfermedad de von Gierke, tirotoxicosis, fiebre, intoxicacin alcohlica aguda, vmitos y deshidratacin. Existen cetoacidosis congnitas en los neonatos por defectos enzimticos (acidemia propinica, metilmalnica, etc). 1.3. Fructosamina Su determinacin es til para calcular el nivel de la glucemia media para un perodo concreto. Los valores de referencia en individuos no diabticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinmicos pueden afectar los valores. El mtodo de anlisis es una prueba colorimtrica con azul de nitrotetrazolio que es reducido en medio alcalino por la fructosamina. La velocidad de formacin del formazano es directamente proporcional a la concentracin de fructosamina y se mide por fotometra a 550 nm. Cuando esta cetoamina se encuentre glicada la reaccin no se producir. 1.4. Glucosa Los valores normales son de 80 a 100 mg/ml, aunque el intervalo de referencia estn entre 65 y 105 mg/dl. Concentraciones iguales o superiores a 140 NADH+H++AcAc NAD+beta-hidroxibutirato

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

mg/100 ml en dos muestras separadas en el tiempo extradas en ayunas, generalmente tras el perodo nocturno, constituyen criterio de diabetes. Existen distintos mtodos para su determinacin siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimtrico. Vase glucohemoglobina. La hiperglucemia puede clasificarse tal como se muestra a continuacin: Primaria 1. Diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), tipo 1. 2. Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), tipo 2. a) DMNID no asociada a obesidad. b) DMNID asociada a obesidad. c) Diabetes tipo MODY de la juventud. Secundaria 1. Asociada a alteraciones endocrinolgicas, como acromegalia, enfermedad de Cushing, sndrome de Cushing e hipertiroidismo. 2. Asociada a enfermedad pancretica (pancreatitis). 3. Hiperglucemia txica o inducida por frmacos: Por xido de carbono, morfina, ter, acidosis, cafena, quinina, bencedrina, salicitatos, ACTH, tiazidas. 4. Por anomalas en el receptor de insulina. 5. Sndromes genticos. 6. Diabetes gestacional. 7. Asociada a otras patologas: Insuficiencia heptica, hiperglucemia encefaloptica. La hipoglucemia puede clasificarse en relacin a la ingesta (postprandial o de ayuno) o segn las tasas de produccin y utilizacin de la glucosa. La clasificacin siguiendo esta ltima opcin sera: Hipoglucemia secundaria a la escasa produccin de glucosa 1. Alteraciones endocrinolgicas: Hipopituitarismo e insuficiencias adrenal, de catecolaminas o de glucagn. 2. Defectos enzimticos: De glucosa-6-fosfatasa, fosforilasa heptica, piruvato carboxilasa, fosfoenolpiruvato carboxikinasa, fructosa-1,6-difosfatasa o glucgeno sintetasa.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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3. Deficiencia de sustratos: Hipoglucemia cettica de la infancia, malnutricin, embarazo tardo. 4. Enfermedad heptica: Hepatitis, congestin heptica, cirrosis, uremia, hipotermia. 5. Frmacos y drogas: Alcohol, propranolol, salicilatos. Hipoglucemia secundaria a sobreutilizacin de glucosa 1. Hiperinsulinismo: Insulinoma, insulina exgena, sulfonilureas, enfermedades autoinmunes por anticuerpos contra la insulina o sus receptores, farmacolgico (quinina, disopiramida, pentamidina), shock endotxico. 2. Con niveles apropiados de insulina: Tumores extrapancreticos, dficits de carnitina sistmica, enzimas de oxidacin lipdica e 3-hidroxi-3metilglutaril-CoA liasa, caquexia por deplecin lipdica. 2. ENZIMAS Son protenas con actividad cataltica. 2.1. Adenosn-deaminasa La adenosn-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el msculo y cataliza la hidrlisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sricos de referencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cintico-espectrofotomtrico. (Tambin se determina en lquido pleural). Se ha visto un incremento de la actividad de esta enzima en tuberculosis, SIDA, sarcoidosis, enfermedad heptica, algunos linfomas y enfermedades autoinmunes. 2.2. Aldolasa Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61- 5,71 U/l y en mujeres 1,98-5,54 U/l. El anlisis en muestra no hemolizada se realiza por espectrofotometra en el ultravioleta con reacciones enzimticas acopladas. ALS muscular: Sus valores sricos normalmente son inferiores a 3,1 UI/l. Aumenta en hepatitis agudas, distrofia muscular y otras miopatas, infarto de miocardio, procesos de destruccin hstica y anemia hemoltica.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 ALS heptica: Solamente aparece en sangre cuando existen lesiones hepticas excepto en las ictericias obstructivas. 2.3. Amilasa Los valores normales se sitan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El mtodo de referencia, aunque es lento, es el ms fiable y consiste en la cuantificacin espectrofotomtrica de la glucosa liberada por accin del enzima sobre el sustrato, mediante un mtodo enzimtico (hexoquinasa). Existen dos isoenzimas: la pancretica (con las fracciones P1, P2 y P3) que se elimina por orina y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que corre mas rpidamente en la electroforesis. La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crnica, as como en el cncer de pncreas. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis, algunos carcinomas (pulmn, esfago, ovario), procesos parapancreticos (gastritis, lcera duodenal, peritonitis, obstruccin intestinal, etc.), insuficiencia renal, administracin de opiceos y furosemida, embarazo ectpico o normal, acidosis metablica y macroamilasemia (formacin de complejos con IgG). La amilasemia disminuye en hepatopatas, quemaduras, insuficiencia cardaca congestiva y, a veces, neumonas e insuficiencias exocrinas del pncreas. 2.4. Colinesterasa Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa especfica contenida en los hemates y clulas nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica que est presente en el suero, cuyos valores de referencia se situan entre 1.900 y 3.800 mU/ml. Esta ltima se determina por espectrofotometra cintica o de punto final con mtodo colorimtrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromgeno (5,5-ditio-bis(2-nitrobenzoico)), produciendo una sustancia con un mximo de absorcin a 410 nm. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibicin con el fluoruro y con la dibucana; el fenotipo U es el usual o el ms comn y es inhibido por la dibucana en un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A atpico es resistente a la dibucana, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinestersica.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Se observan valores altos en la miastenia grave, sndrome nefrtico y en los diabticos obesos. La colinesteremia se utiliza como prueba funcional heptica, pues disminuye en la insuficiencia heptica y su anlisis da idea del pronstico de la enfermedad. Igualmente es til en la monitorizacin de los transplantes de hgado. Tambin disminuye en la miotona congnita, hipoproteinemias, por la accin de insecticidas que inhiben especficamente la actividad colinestersica, y en la esclerosis en placas. Por otro lado el aumento en lquido amnitico de la isoenzima colinesterasa especfica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentracin elevada de alfa-fetoprotena) sirve para el diagnstico de anencefalia, espina bfida y defectos del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales. 2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK O CK) Su funcin es la produccin de ATP. Los valores normales son inferiores a 160 UI/l en hombres, y menores de 130 UI/l en mujeres. Son muchos los mtodos empleados para analizar el enzima, pero destaca una tcnica cintica que consiste en una secuencia de reacciones acopladas, con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotmetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. Existen tres isoenzimas separadas electroforticamente en gel de agarosa: la CPK-1 o BB cerebral (96-100%), la CPK-2 o MB (< 4% del total) cardaca y la CPK-3 o MM (0%) del msculo esqueltico. Las cifras aumentan en el infarto de miocardio (concretamente la CPK-MB en los primeros das), en las miopatas congnitas (la CK-MM en la distrofia muscular progresiva) y en las adquiridas, en rabdomiolisis, accidentes cerebrovasculares, traumatismos, hipotiroidismo, alcoholismo, shock no cardiognico (aparece primero slo la CPK-MM), intoxicacin con drogas de abuso, coma y en esfuerzos musculares violentos. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas, aunque no son especficas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias, como el carcinoma gstrico, de pulmn, mama, tero, prstata, testiculos, vejiga, linfomas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que suele asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CK-BB aumenta en el carcinoma de prstata.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

2.6. Fosfatasa cida La funcin enzimtica de la fosfatasa cida (ACP) es la hidrlisis de monosteres ortofosfricos. El valor normal est alrededor de 0,5-1,9 U/l, tanto en hombres como en mujeres. Se distingue una fraccin prosttica (vese Marcadores tumorales), pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hgado, bazo, rin y mdula sea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra no debe estar hemolizada poque el enzima tambin est presente en las clulas sanguneas. De todos lo mtodos espectrofotomtricos descritos, el ms sensible y actualmente automatizado, es el que se fundamenta en la hidrlisis del monofosfato de timolftalena a timolftalena (cromgeno autoindicador) y fosfato, por accin de la ACP y por adicin de sosa que detiene la reaccin. La absorbancia se mide a 595 nm y es proporcional a la actividad de ACP. La fosfatasa cida no prosttica (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa cida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor slo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP - PAP = nPAP Un aumento indica generalmente carcinoma de prstata, hipertrofia prosttica benigna o prostatitis. Igualmente se eleva en el hiperparatiroidismo primario, diseminacin de la enfermedad de Hodgkin, mieloma, enfermedad de Paget, osteopetrosis y otras enfermedades seas. Tambin existe un incremento de la concentracin de la fosfatasa cida total en la enfermedad de Gaucher y en la de Niemann-Pick, insuficiencia renal aguda, hepatitis, ictericia obstructiva, embolia pulmonar y en lisis plaquetarias. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de lquido seminal, dato til en caso de presunta violacin. 2.7. Fosfatasa alcalina La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hgado, aunque tambin est presente en otros tejidos. Los valores normales estn comprendidos entre 85190 U/L, siendo el triple en el embarazo, al final del primer trimestre. En los nios en edad de crecimiento los niveles sricos son ms elevados debido al aumento de la fraccin sea por la actividad osteoblstica. Las cifras varan mucho con la edad y el sexo: 250 U/l en recin nacidos.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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 350 U/l en nios de 1 a 12 aos. 280 U/l en nias de 10 a 14 aos y 275 U/l en nios de la misma edad, y 500 U/l en varones entre 12 y 15 aos. 150 y 155 U/l en nias y nios de 15 a 19 aos, respectivamente. 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos. 145-165 U/l en mujeres de 65 o ms aos y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. Segn el laboratorio que lo realice, se encontrarn diferencias en los resultados. Los mtodos de anlisis son espectrofotomtricos de punto final o cintico. Se distinguen varias isoenzimas por electroforesis en gel de poliacrilamida, aunque las tcnicas de isoelectroenfoque ofrecen resultados mejores: Dos fracciones hepticas son las isoenzimas I y II (45% en adultos, 5% en nios y 60% en ancianos), que emigran entre las bandas a-1-a-2, y aumentan en la cirrosis. Otra sea (45% en adultos, 85% en nios y 30% en ancianos), en la banda pre- junto a una isoenzima placentaria en la mujer embarazada. Una fraccin intestinal en la banda gamma (<10%). Su dficit provoca problemas de malabsorcin. La isoenzima placentaria se eleva especialmente en los carcinomas ovricos o testiculares y en fumadores, en los que es 10 veces mayor. Se determina por inmunoensayo. Existe en el cncer (metstasis osteoblsticas y hepticas) la llamada isoenzima de Regan. La fosfatasa alcalina fetal intestinal o forma Kasahara se asocia con hepatomas y con neoplasias intestinales malignas. La identificacin de todas ellas ofrecen un gran valor diagnstico. Puede ocurrir una produccin ectpica de la ALP en cnceres de pulmn, mama, pncreas y colon. La disminucin de la isoenzima macro (biliar) tiene valor pronstico bueno en las hepatitis y cirrosis. Los valores de la ALP aumentan en ictericia obstructiva, neoplasias de la vas biliares, cirrosis biliar, diabetes con degeneracin heptica, enfermedades hepticas, como la cirrosis, hepatomas, sarcoidosis, periarteritis nodosa, colelitiasis, etc.. Asimismo, se eleva en hiperparatiroidismo primario, enfermedades de Paget y Recklinghausen, neoplasias seas osteognicas, cncer de prstata con metstasis sea, raquitismo grave, osteomalacia, hiperfosfatasia congnita y en colestasis intraheptica por clorpromazina. No se aprecia elevacin en los tumores seos osteolticos, en el mieloma ni en la osteoporosis.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congnita, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celaca y en la acondroplasia. 2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT) La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en rin, pncreas, hgado y prstata. Sus cifras sricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. El anlisis del enzima consiste en un mtodo cintico en el que el sustrato de la reaccin enzimtica catalizada por la GGT, se convierte en un producto cuya absorbancia a 415 nm se mide en un espectrofotmetro, y por clculos posteriores se relaciona con la actividad de la GGT. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectacin heptica como la hepatitis vrica aguda, hepatitis alcohlica, obstruccin biliar, metstasis heptica de una neoplasia y en infecciones que afectan al hgado (citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, etc.). Adems, es un til marcador de abuso de alcohol, incluso (y especialmente) en sujetos con hepatopata significativa. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT, segn la patologa existente, migrando en las siguientes bandas electroforticas: * a-1 y 2 normales, en hepatitis crnica persistente y hepatitis alcohlica * Albmina, a-1 y en neoplasias hepticas. * a-1 y en colestasis extraheptica, cirrosis y hepatitis crnica activa. 2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalacticotransaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmicopirvico-transaminasa (ALT) Los valores normales para la ALT o ALT, segn la nueva nomenclatura, son 5,0-55 U/l y para la AST son 5-40 U/l. En los recin nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todava inmaduros. La ALT es citoplasmtica y la AST, que es la que ms abunda en el suero, citoplasmtica y mitocondrial. El anlisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medicin espectrofotomtrica a 340 nm de la desaparicin del NADH, presente en una reaccin enzimtica (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reaccin de dicho enzima. La AST se determina por una tcnica enzimtica en la cual el oxalacetato (producto de la reaccin de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorban-

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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cia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometra y que es proporcional a la concentracin del enzima a estudio. La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas, con un pico a las 36 horas y hasta el 4.-6. da. Tambin se elevan en otras patologas cardacas. Los valores de la ALT sobre la AST suben igualmente en la ictericia parenquimatosa por hepatitis aguda (valor diagnstico frente a la obstructiva), sin embargo, en la hepatitis alcohlica aguda, la cirrosis y la obstruccin de vas biliares la AST es mayor que la ALT. Por ltimo, el nivel de transaminasas es superior en caso de metstasis hepticas, pancreatitis aguda, embolia o trombosis con infarto y necrosis hstica, y en diversas afecciones musculares (AST). 2.10. Glutation-S-transferasa La glutation-S-transferasa (GST) est presente en el citoplasma de los hepatocitos. Se determina por radioinmunoensayo. Se eleva en la intoxicacin por paracetamol, la cirrosis alcohlica y otras hepatopatas. 2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH) Se encuentra en el citoplasma de clulas del tejido cardaco, renal, heptico y esqueltico, principalmente. Tambin los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que se desechan los sueros hemolizados para analizarlos. Los valores normales estn comprendidos entre 120-230 U/l. El mtodo de referencia es espectrofotomtrico cintico o de punto final. La reaccin fundamental del test es: LDH Piruvato + NADH + H
+

Lactato + NAD+

La desaparicin del NADH se mide a 340 nm. Su concentracin se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 24-36 horas, dato con valor diagnstico, y es constante hasta el 7.-16. da. Su aumento es constante en el cncer diseminado y en los linfomas. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis, accidentes cerebrovasculares, crisis hemolticas, eritroblastosis fetal, leucemia mieloide crnica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y megaloblstica, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en general, en procesos de desintegracin hstica. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de mayor movilidad electrofortica y la que predomina en el infarto de miocardio,

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

adems est presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolticos) y en clulas renales. Su concentracin srica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatas y congestin pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de dao hepatocelular, en traumatismos del msculo esqueltico y en lesiones tisulares por compresin. La LDH-5 es la ms lenta y aparece en la afecciones hepticas y en varios tipos de cncer. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5 = = = = = 17-27% 27-37% 18-25% 3-8% 0-5%

2.12. Leucn-aminopeptidasa Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se secreta por la bilis. El mtodo analtico es la espectrofotometra colorimtrica. Se incrementa en la obstruccin biliar de forma sensible, pero menos especfica que la fosfatasa. Puede incrementarse en diversas patologas hepticas y pancreticas, incluyendo los tumores de estas localizaciones. 2.13. Lipasa Se encarga de la hidrlisis de los triglicridos con cidos grasos de cadena larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l). El mtodo de anlisis corriente consiste en utilizar aceite de oliva purificado como sustrato. Posteriormente se extraen los cidos grasos liberados y se cuantifican por titulacin bsica usando fenoftalena como indicador. Esta tcnica sirve para compararla con las actuales que ya estn automatizadas, como la turbidimetra que se fundamenta en una medicin de la disminucin de turbidez en el intervalo ultravioleta segn la velocidad de la siguiente reaccin: Lipasa Triolena + 2H2O Monoglicrido + 2 Acido oleico La lipasemia aumenta en la pancreatitis agudas, pancreopatas crnicas y en afecciones hepticas secundarias a patologas pancreticas. Puede tambin elevarse en algunos casos de parotiditis, obstruccin intestinal y cncer de hgado, aunque, a pesar de esto, su incremento es muy sensible y especfico para los trastornos pancreticos citados. De hecho, debido a que se halla elevada en el 70-85 % de los casos

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de pancreatitis aguda y a que su especificidad llega al 99 %, su determinacin es muy til cuando la medicin de la amilasa es insuficiente para el diagnstico. La hipolipasemia se manifiesta en el embarazo, la tuberculosis, la diabetes etc. 2.14. Lipoproteinlipasa Disminuye en la aterosclerosis coronaria. 2.15. Lisozima Sus valores sricos oscilan entre 8,2-1,7 g/ml. Es un enzima proteoltico que aumenta en la leucemia aguda monoctica, mielomonoctica o monoblstica y en los sndromes mieloproliferativos. 2.16. 5-Nucleotidasa Est presente en los microsomas y en las membranas celulares. En el adulto sano los niveles son menores a 9 UI/l. El mtodo de anlisis es cintico-espectrofotomtrico. Posee tres isoformas NTP-1 (15%), 2 (33%) y 3 (51%), siendo la primera la que aumenta principalmente o es responsable del aumento total del enzima en las enfermedades hepatobiliares, los hepatomas y las metstasis hepticas. La NTP-3 asciende en cirrosis y hepatitis aguda y crnica. Las tres isonucleotidasas se separan por electroforesis en placas de acetato de celulosa, seguida de una tcnica enzimtica tipo sandwich y revelado con color. Se cuantifican a 505 nm por fotometra. Este enzima aparece elevado en la colestasis extra o intraheptica y en el cncer o los granulomas hepticos. Es til en combinacin con la GGT para la monitorizacin de la quimioterapia en neoplasias hepticas y en el diagnstico diferencial de enfermedades seas y hepatobiliares. 2.17. Piruvato-quinasa Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) estn por debajo de 20 U/L. Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo da, y en la distrofia muscular progresiva. 3. PROTEINAS PLASMATICAS 3.1. Totales Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manualmente por refractometra o de modo automatizado por la reaccin de Biuret (for-

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macin de complejos con el in cobre en medio alcalino) y posterior medida espectrofotomtrica a 540 nm. En el proteinograma encontramos las distintas fracciones, mediante electroforesis (en papel, en acetato de celulosa, etc), separndose segn la forma y carga de las molculas (albmina y globulinas). El porcentaje de cada fraccin se calcula por densitometra. Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albmina/Globulinas (A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentracin, pero generalmente existe una inversin del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma multiple, macroglobulinemia de Waldestrom, infecciones parasitarias crnicas, linfogranuloma inguinal de Nicolas y Favre, endocarditis infecciosa subaguda, leucemias, etc.. Los procesos de hipoproteinemias se manifiestan en el sndrome nefrtico, anorexia, infecciones crnicas, enfermedad celaca, espre, sndrome agstrico, insuficiencia heptica, anemias, gastroenteropata exudativa, y quemaduras graves. El cociente A/G desciende en hepatopatas, sndrome nefrtico, enfermedades consuntivas, etc.. En el proteinograma electrofortico del plasma (Fig. 4) existen 6 grandes familias proteicas: albmina, a1-globulina, a2-globulina, 1 y 2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos), fibringeno y 1-globulinas (existe una fraccin minoritaria, importante como protena de transporte, la prealbmina). Las cinco primeras familias proteicas son de origen heptico, mientras que las g-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral. A continuacin se describen las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma: Albmina: 52,8 - 66,6 % a-1: 1,9 - 4,1 % a-2: 7,7 - 12,3 % : 7,6 - 13 % g: 10,3 - 20,8 % 3.2. Albmina Es el 52,8-66,6 % de las protenas totales, es decir, la principal protena del suero y sus valores normales en g/100 ml estn comprendidos entre: 2,9 y 5,5 en recin nacidos. 3,8 y 5,5 en nios. 3,3 y 6,1 en hombres. 2,7 y 5,6 en mujeres.

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a1

a2

Figura 4: Diagrama electrofortico de las protenas del plasma sanguneo humano. A = albmina, f = fibringeno, a1, a2, b y g son diversas globulinas.

Es importante para mantener la presin onctica sangunea, y para el transporte de iones, hormonas, aminocidos, frmacos, etc. Se sintetiza en el hgado y, por ello, sirve como indicador de la funcin heptica. Aparte de la exactitud del anlisis electrofortico-densitomtrico, la albmina se puede determinar por la fijacin del prpura de bromocresol y despus medir el desplazamiento de su mximo de absorcin a 603 nm. Otros mtodos habituales son el clculo del contenido de triptfano en la albmina respecto de las globulinas, y tcnicas inmunoqumicas como la turbidimetra, nefelometra, electroinmunoanlisis e inmunodifusin radial. Existe una glucoprotena llamada prealbmina (18-45 mg/dl). Su cuantificacin se realiza actualmente por nefelometra cintica. Su disminucin es notable en hepatopatas graves, quemaduras y desnutricin.

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Tambin se han observado bisalbuminemia congnita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia heptica, cirrosis, necrosis hepatocelular, sndrome nefrtico, glomeruolonefritis, sndromes de malabsorcin, desnutricin, ascitis y quemaduras. Se debe indicar que la albmina disminuye tambin en un proceso no patolgico, el embarazo. Aumenta en estados de deshidratacin. 3.3. Globulinas a-1 Aumentan generalmente en procesos de inflamacin aguda, neoplasias, infartos y necrosis. Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: a-1 lipoprotenas (Ver apartado 11.1. de Lipoprotenas). Son las HDL (254-387) mg/dl. Transportan colesterol y vitaminas liposolubles. a-1 glucoprotenas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias. Seromucoide. Es una mucoprotena que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumtica, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas, ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia heptica, suprarrenal e hipofisaria. a-1 cido glucoprotena (55-140), reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. a-1 antitripsina (190-350 mg/dl). Es prcticamente toda la fraccin -1. Tambin es un reactante de fase aguda. Aumenta en la diabetes y disminuye en el distrs respiratorio del recin nacido y la cirrosis infantil. Asimismo se puede apreciar enfisema en el dficit congnito de -1 antitripsina. a-fetoprotena (1-20 g/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). Es tpica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para detectar sufrimiento fetal, malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido amnitico, y sndrome de Down, con valores de AFP disminuidos. (Ver captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 1.)

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3.4. Globulinas a-2 Aumentan en casos de sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, tuberculosis y reumatismo cardaco evolucionado. Existe un plasmocitoma a-2 identificado en el proteinograma, pero realmente es de g-globulinas. Se destacan las siguientes subfracciones: Macroglobulina a-2 (150-420 mg/dl) es una protena inhibidora de proteasa. Aumenta en el sndrome nefrtico, enfisema, diabetes mellitus, embarazo y sndrome de Down. Lipo y glucoprotenas a-2. Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una protena enzimtica que transporta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones crnicas y terapia con estrgenos, as como en el embarazo y en el recin nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el sndrome nefrtico, la cirrosis heptica, la malabsorcin intestinal y la gastroenteropata exudativa. Haptoglobina (60-270 mg/dl) cuya principal caracterstica consiste en su unin a la hemoglobina libre, como protena de transporte en fase aguda. Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colgeno. Su disminucin es un ndice de la hemlisis intravascular, tambin se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Se mide actualmente por mtodos inmunoqumicos como la nefelometra. Protena C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. Eritropoyetina 3.5. Globulinas Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, mixedema, xantomatosis, cirrosis y arterioesclerosis. Las subfracciones se estudian a continuacin: Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoprotena situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. Provoca la opsonizacin de sustancias extraas. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo, sndromes colestsicos y nefrticos y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politraumatismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis heptica.

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 -lipoprotena. Su ausencia conlleva una enfermedad congnita llamada a-beta-lipoproteinemia. (Vese apartado 1.-Lipoprotenas, del captulo 11.-Lpidos). Transferrina (200-400 mg/dl). Es la protena encargada de transportar el hierro. Se determina por nefelometra cintica o por inmunodifusin radial. Aumenta en el embarazo y las anemias hemorrgicas. Disminuye en cuadros de sndrome nefrtico, infecciones, uremia y cncer. -2-microglobulina. Aumenta en la tubulopatas proximales renales. (Ver captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 14.3.). -1-glucoprotena (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias, linfomas, mieloma multiple y lupus eritematoso sistmico. Disminuye en la deficiencia congnita responsable de la anemia megaloblstica infantil y en la malnutricin. Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoprotena encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina est saturada en casos de hemlisis. C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefelometra cintica. Son protenas que se activan en las reacciones inflamatorias. Disminuyen en anemia hemoltica autoinmune, lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades inmunes. 3.6. Globulinas g Son las portadoras de los anticuerpos o inmunoglobulinas: IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0,06 mg/dl)

Se determinan por nefelometra cintica e inmunodifusin radial. Para la IgE es ms sensible el radioinmunoanlisis, el ensayo inmunorradiomtrico y el enzimoinmunoanlisis.

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Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crnicas acompaadas de una proliferacin de clulas plasmticas, como en cirrosis heptica, hepatitis crnica, brucelosis, lepra, poliartritis crnica, endocarditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venreo, sarcoidosis, lupus, periarteritis, etc.. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el sndrome nefrtico, infecciones o sepsis crnicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones, linfomas, en un tercio de leucemias linfticas crnicas, amiloidosis, sndrome de Cushing, empleo de frmacos citotxicos e inflamaciones gastrointestinales. Existe una agammaglobulimeia congnita caracterizada por una menor resistencia a las infecciones. La IgE aumenta selectivamnente en el asma alrgico y en las eosinofilias pulmonares por infeccion parasitaria. Las gammapatas son aumentos monoclonales caractersticos del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenstrm. Es importante incluir los mielomas alfa y beta dentro de las gammapatas, aunque en la electroforesis la banda aparezca en el lugar de las globulinas alfa y beta. Tambin existen mielomas con proteinograma normal como el de Bence-Jones, ya que esta paraprotena se elimina por la orina. (Vese la protena de Bence Jones en el captulo de la orina). Las gammapatas tambin pueden ser oligoclonales. Aparecen en el kala-azar y en determinadas colagenosis. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometra cintica para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades, incluyendo trastornos hepticos y renales graves, mieloma multiple y otras alteraciones de las protenas sanguneas. Los valores normales de la relacin kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y 2,95. 3.7. Reactantes de fase aguda Las protenas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamacin se especifican en la tabla 8. 3.8. Ferritina Es la protena plasmtica y tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales estn comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml en mujeres premenopusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopusicas. Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hgado, mdula sea, bazo, etc.). En estos tejidos de depsito la ferritina se presenta como

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina, C3 a1-glicoprotena cida, a1-antitripsina, a1- quimiotripsina, haptoglobina, fibringeno. Protena C reactiva, protena SAA (componente srico de amiloidosis)

Tabla 8: Protenas reactantes de fase agua.

distintas isoferritinas, segn la composicin de sus subunidades H y L. En estados patolgicos la ferritina contiene distintas fracciones de isoferritina. Por tanto su anlisis es til en: El diagnstico de anemias ferropnicas pues la ferritinemia disminuye en las ferropenias. El control de tratamiento con hierro. El diagnstico de trastornos de asimilacin de hierro. El control de donantes de sangre, embarazadas, y pacientes con insuficiencia renal crnica. La deteccin y evolucin del linfoma de Hodgkin, el carcinoma de mama, las leucemias agudas, y otros tumores que se estn relacionando con la ferritina en los ltimos aos. Adems la ferritina aumenta en hemocromatosis, artritis reumatoide, enfermedad de Gaucher, alcoholismo y cncer de pulmn. Igualmente, la ferritina se eleva en anemias crnicas (infecciosas, inflamatorias y neoplsicas), emplendose para el diagnstico diferencial de las anemias por deficiencia de hierro. Los mtodos de anlisis son el radioinmunoanlisis y el inmunorradiomtrico (IRMA), pero actualmente existe un ensayo en el que unas partculas de ltex cargadas con anticuerpos especficos contra la ferritina se aglutinan despus de reaccionar especificamente con dicha protena, siendo finalmente medida en un nefelmetro la intensidad de la dispersin luminosa producida. 3.9. Hemoglobina Es una hemoprotena que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (a2 2) en un 96-98,5 % y en menor proporcin como forma A2 (a2 a2)

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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en un 1,4-4% y F (a 2 g 2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas, y son detectables por electroforesis o por tcnicas cromatogrficas. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determinar los niveles de glucemia durante un perodo de tiempo anterior a la extraccin de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabticos no superan el 6%. Valores superiores sealan un control deficiente de la hiperglucemia. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. 3.10. Lipoprotenas Vese apartado 11.1 en el captulo 11. Lpidos. 3.11. Mioglobina Su cifra normal es menor a 80 ng/ml. Se determina por RIA (radioinmunoensayo). Se eleva en el infarto de miocardio en los dos primeros das, en traumatismos musculares, quemaduras, miopatas y colagenosis (LES). 4. AMINOACIDOS Se cuantifican por el contenido de nitrgeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. La separacin de aminocidos se realiza por cromatografa en columna automatizada de intercambio inico y posterior deteccin con ninhidrina, o por cromatografa de gases a partir de los derivados trimetilsilil de los aminocidos, tras lo que se detectan por ionizacin de llama o espectrometra de masa. Aumentan en la insuficiencia heptica (metionina y tirosina sobre todo), la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. Descienden en sndrome nefrtico, neumona neumoccica, terapia con la hormona de crecimiento, andrgenos o insulina, y desnutricin y ayuno prolongado. Los valores de referencia del laboratorio para los aminocidos en plasma se muestran en las tablas 9 y 10. La determinacin de fenilalanina en suero es especfica para el diagnstico de la fenilcetonuria, as como para la monitorizacin del tratamiento de la enfer-

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mol/l Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ausencia 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115

mg/l 12 a 26 0,3 a 0,9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0,2 a 1,7 28 a 150 1 a 4,1 1 a 7,2 1,8 a 8,8 3 a 8,2 2 a 13 3,3 a 19 7,2 a 21 5,8 a 23 ausencia ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8,5 a 93 14 a 56 0,9 a 7

Tabla 9: Niveles plasmticos de aminocidos en nios menores de 2 aos.

medad. En recin nacidos se cuantifica por un ensayo microbiolgico que consiste en la propiedad de la fenilalanina de vencer la inhibicin del crecimiento del Bacillus subtilis por la -2-tienilamina. En anlisis de rutina se utiliza un test fluoromtrico ms simple. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en nios y de 12 a 18 en adultos. 5.-COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5.1. Acido rico Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en suero se sitan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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mol/l Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ausencia 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140

mg/l 1,3 a 4 trazas 7,7 a 22 5,8 a 15,8 1,3 a 16,1 63 a 102 10,4 a 33,4 15,8 a 30,8 26 a 43 trazas 2,4 a 20,4 12,9 a 31 1,5 a 4,5 3,3 a 11,1 9,2 a 18,4 3,6 a 15,4 3,3 a 18,2 ausencia 3,6 a 17,3 4,0 a 20 16 a 28,5 7 a 15,5 ausencia ausencia 6,1 a 24,4

Tabla 10: Niveles plasmticos de aminocidos en nios mayores de 2 aos y adultos.

Se puede medir por un mtodo espectrofotomtrico con la reduccin del cido fosfotngstico a azul de tungsteno, pero requiere antes una precipitacin de protenas. El procedimiento enzimtico de la oxidacin del cido rico por la uricasa acoplada a la reaccin de la peroxidasa es el que est actualmente automatizado. La hiperuricemia es tpica del estado crnico de la gota. Tambin se observan elevados los niveles de cido rico en insuficiencias renal y cardaca, eclampsia, obesidad, tratamiento con diurticos, salicilatos, pirazinamida y metildopa, alcoholismo, leucemias, radioterapia, policitemias, mieloma mltiple, neumona, anemia perniciosa, terapia con citostticos de neoplasias, sarcomas y linfomas, dietas ricas en purinas, coma diabtico, insuficiencia heptica, obstruccin intesti-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

nal e infarto de miocardio. Existe una hiperuricemia familiar congnita o sndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia est presente en casos de hemodilucin, como el sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (ADH), en la xantinuria hereditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminacin renal debido a ciertos medicamentos y enfermedades (tumores malignos). 5.2. Amonaco Normalmente est presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 g/dl en mujeres y 25-94 g/dl en hombres. Los valores en sangre total son de 60-100 g/dl. Los mtodos para determinarlo son variados (intercambio catinico, electrodo in-selectivo, conductimetra), pero el test enzimtico de la glutamato deshidrogenasa est automatizado y es el ms especfico, preciso y exacto. Aumenta en la insuficiencia heptica, especialmente en la encefalopata heptica y el coma heptico, en el sndrome de Reye infantil y con dietas ricas en protenas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada, la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Tambin existen hiperamoniemias congnitas (tipo I y II). 5.3. Bilirrubina La cifra media es de 0,5 mg/dl, pero los valores pueden variar desde 0,2 hasta 1,2 mg/dl. En recin nacidos los valores son ms altos (1-12 mg/dl). Se distinguen dos tipos, segn la reaccin de van den Bergh. La bilirrubina soluble en agua, que reacciona directa y rpidamente con el diazorreactivo, es la bilirrubina conjugada con el cido glucurnico. La bilirrubina no conjugada o indirecta que est unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardamente o en presencia de alcohol. Esta ltima es la que predomina en el suero en condiciones normales (0,05-0,4 mg/dl). El procedimiento que se lleva a cabo para la determinacin de la bilirrubina en casos de pacientes urmicos sobre todo en hemodilisis o con trasplante de rin y en recin nacidos para analizar la fraccin directa, es el mtodo cintico de punto final de Jendrassik, basado en la diazotacin de la bilirrubina a pH neutro para formar un cromforo coloreado y se mide la absorbancia de la azobilirrubina a 600 nm despus de someter la solucin de la reaccin a pH 13. Para determinar la fraccin no conjugada, la azolilirrubina se mide a pH 1,2 a 560 nm.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Tambin existen otros mtodos como el espectrofotomtrico directo para anlisis neonatal. Actualmente se han separado los derivados steres de metilo de las bilirrubinas conjugada y no conjugada por cromatografa lquida de alta presin. La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto, predominando normalmente una u otra. Aqu se presenta la clasificacin ms simplificada: 1. Predominantemente indirecta. Produccin excesiva (hemlisis, eritropoyesis ineficaz). Captacin baja (ayuno importante, sepsis, drogas). Conjugacin disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, ictericia neonatal). 2. Predominantemente directa Dficit en la excrecin heptica: I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intraheptica). II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intraheptica). Obstruccin biliar. Los ndices ms altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemoltica de Minkowsky-Chauffard y en el sndrome de Criggler-Najjar de tipo I; menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis, y, finalmente, casi normales en los sndromes hemolticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. En el sndrome hemoltico del recin nacido, debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la que tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera hematoenceflica y originar kernicterus. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recin nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clnicos 20 mg/dl). Sin embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y ms. Habr, pues, que tener en cuenta diversos factores: de una parte, el posible dficit de enzima de conjugacin glucuronil-transferasa; de otra, la situacin deficitaria en el hgado de las protenas Y y Z, que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reabsorcin

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

intestinal. As, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recin nacido a trmino. Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son factores a tener en cuenta y podrn indicar la necesidad de una exanguino-transfusin con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. La hipobilirrubinemia se manifiesta en las anemias intensas ferropnicas o aplsicas. 5.4. Creatinina Su concentracin srica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las cifras normales oscilan entre 0,5 y 1,3 mg/dl para el hombre y entre 0,4 y 1,1 mg/dl para la mujer. El mtodo de Jaff descrito en 1886 es todava el que sigue en vigor y consiste en la formacin de un complejo rojo que absorbe a 510 nm, a partir de la reaccin a pH alcalino entre la creatinina con el cido pcrico. Existe una correlacin entre la creatinina srica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnstico como en el tratamiento, es el caso de la monitorizacin de enfermos dializados. Su aumento indica insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria y obstrucciones urinarias. 5.5. Urea Los valores oscilan entre 15 y 50 mg/dl. Se suele expresar como BUN o nitrgeno ureico sanguneo por volumen (urea = BUN x 2,146). Se cuantifica indirectamente por conversin a amonaco mediante ureasa. (Vense los mtodos de anlisis en el siguiente apartado 5.2.-Amonaco) Su aumento puede ser debido a causas prerrenales, renales y postrenales. Entre las primeras hay que citar los cuadros de shock, deshidratacin, insuficiencia cardaca congestiva, sndrome hepatorrenal, sepsis, hemorragias, acidosis, quemaduras extensas y todos aquellos procesos que provoquen un cuadro de catabolismo proteico. Entre las renales se hallaran patologas con insuficiencia renal aguda o crnica, y como ejemplo de los trastornos postrenales las uropatas obstructivas. La urea disminuye en la ingesta excesiva de lquidos, el embarazo y las hepatopatas graves.

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6. ACIDOS BILIARES Los cidos 3-a-hidroxibiliares se determinan por un mtodo espectrofotomtrico. Los valores normales son de 0 a 6 mol/l. Aumentan en la insuficiencia heptica (hepatitis crnica, cirrosis alcohlica, cirrosis biliar, etc.), en la ictericia obstructiva y como respuesta postprandial. Disminuyen en la malabsorcin intestinal y en enfermedades del leon terminal. 7. AMP CICLICO Es el 3,5-adenosn-monofosfato cclico sus valores normales son 8,7-13,5 pmol/ml. Aumenta en la insuficiencia renal por disminucin de la filtracin glomerular y tambin por sobreproduccin intracelular, pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. 8. IONES 8.1. Calcio El calcio metablicamente activo est ionizado. Su determinacin requiere el empleo de una tcnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albmina (32%), a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina en suero o plasma heparinizado separados rpidamente de las clulas. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Nos interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. Ca medido Ca corregido = 0,55 + Prot T 16 Siendo Prot T, las protenas totales del plasma. Mientras que el Ca total suele oscilar entre 9-10,5 mg/dl, el calcio ionizado lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl. Estos valores tienden a ser superiores en los nios recin nacidos. El procedimiento de anlisis de referencia es la absorcin atmica con una excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un mtodo

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espectrofotomtrico directo que mide la formacin del complejo coloreado entre el calcio y la orto-cresolftalena. La hipercalcemia aparece en hiperproteinemias, hiperparatiroidismo primario, mieloma mltiple, enfermedad de Cushing, insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis, acromegalia, neoplasias con metstasis seas, como el cncer de mama con lesiones osteolticas, y otros cnceres sin metstasis, como renal, pulmonar, ovrico, pancretico, vesical, gstrico, feocromocitoma, leucemias, linfomas, reticulosarcomas y hepatoma primario. Asimismo aparece elevacin del calcio en cuadros de atrofia sea aguda, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil, hipercalcemia familiar benigna, hipofosfatasia, alcalosis crnica con insuficiencia renal e infecciones fngicas y por micobacterias. La hipocalcemia suele asociarse con hiperfosfatemia e hipomagnesemia. Se produce en insuficiencia paratiroidea, pseudohipoparatiroidismo, estados de tetania (materna y del recin nacido), por dficit de vitamina D, osteopata famis, enfermedad celaca, espre y otros sndromes de malabsorcin, uremias por insuficiencia renal y extrarrenales por coma heptico, diabtico y deshidratacin, sndrome nefrtico, kala-azar, pancreatitis aguda, administracin parenteral de sales que fijan calcio (sales de magnesio o salatos, citratos, fluoruros, fosfatos, etc.), antiepilpticos de la familia de los barbitricos y/o hidantonas, EDTA intravenoso, gentamicina y colestiramina, abuso de laxantes, alcoholismo crnico y neoplasias malignas con metstasis seas osteoblsticas. 8.2. Cloro Los valores normales oscilan entre 101-111 mmol/l. Los valores de cloro estn muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del sodio, al que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el sentido opuesto. El mtodo de anlisis de eleccin es la titulacin coulomtrica; a partir de la plata inica se forma cloruro de plata insoluble . La hipocloremia se presenta por vmitos repetitivos, por lavado gstrico o con sonda, diarreas abundantes, leo intestinal, sudoracin excesiva, fstulas, acidosis metablica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, mixedema, insuficiencia renal, tubulopatas renales, quemaduras, intoxicacin por diurticos y bromuros, pancreatitis, insuficiencia y cirrosis hepticas y acidosis respiratoria acompaada de hipercapnia. La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentracin como en la deshidratacin y en la administracin de soluciones parenterales salinas, as como tambin en cetosis diabtica, insuficiencia renal y diabetes inspida nefrognica.

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La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metablicas como los procesos que cursan con grandes diarreas, en la acidosis tubular renal, en el sndrome Lowe, hidronefrosis y rin poliqustico. Tambin por administracin de acetazolamida, en el sndrome nefrtico y en la alcalosis respiratoria aguda. Existe hipocloremia en casos de alcalosis, deshidrataciones hipoosmolares y vmitos repetidos (prdida de cido clorhdrico). 8.3. Cobre Los niveles sanguneos son de 80-130 g/dl, excepto en el embarazo, en el que aumentan al doble. Se determina por absorcin atmica. La hipercupremia va acompaada de hiposideremia como actividad compensadora del organismo. Se presenta en anemias hipocromas, linfomas, leucosis, enfermedad de Hodgkin, infecciones graves como la tuberculosis pulmonar, asma bronquial, ictericia obstructiva, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y otras colagenosis. La hipocupremia asociada a la hipersideremia surge en el sndrome nefrtico por prdida urinaria de ceruloplasmina, en la enfermedad de Wilson, en la espondiloartritis anquilopoytica y en el sndrome de Menkes, que es una enfermedad hereditaria de la infancia. 8.4. Fsforo Es el principal anin intracelular, por lo que se descartan las muestras hemolizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl, siendo superiores en los nios (4,0-7,0 mg/dl) e inferiores en el embarazo. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva, y el de hidratos de carbono lo reduce. El mtodo de anlisis ms sensible, exacto y preciso es la medicin fotomtrica de la absorbancia a 340 nm del complejo no reducido de fosfomolibdato, que ya ha sido automatizado por diferentes firmas. La hiperfosfatemia da idea de la hipocalcemia y tetania aguda. Se presenta en cuadros de intoxicacin por vitamina D, administracin excesiva de sales de fsforo, laxantes o enemas con fosfatos, terapia de la enfermedad de Paget con difosfonatos y sarcoidosis. Igualmente aparece en insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, acromegalia, gigantismo, quemaduras, carcinoma osteoltico, mieloma, leucemias, linfoma, acidosis metablicas o respiratorias, hipertiroidismo, fracturas seas y hepatitis fulminante.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

La hipofosfatemia puede producir insuficiencia respiratoria, fallo cardaco y desrdenes hematolgicos y nerviosos hasta causar la muerte. Si es discreta provoca debilidad muscular y si es crnica, rarefaccin sea. La hipofosfatemia aparece en estados de inanicin, malabsorcin intestinal, nutricin parenteral, alcoholismo crnico, dficit de vitamina D (raquitismo y osteomalacia), por administracin de anticidos que fijan los fosfatos, hemodilucin, vmitos, hiperparatiroidismo primario, insuficiencia tubular cngenita, neoplasias seas, alcalosis respiratoria y metablica, sepsis por gramnegativos, sndrome de Cushing, etc. 8.5. Hierro Sus valores normales son de 60-160 g/dl en las mujeres y 80-180 g/dl en los hombres. Tambin vara con la edad, las horas del da (es ms alto por la maana), el tono vegetativo y la alimentacin. Disminuye en el embarazo. Hay numerosos mtodos para cuantificarlo: Colorimtrico, que utiliza un cromgeno complejante del in ferroso, obtenido por reduccin del ion frrico. Coulomtrico, previa separacin del hierro de la transferrina. La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolticas, macrocitarias y aplsicas. Es tpica en la anemia sideroblstica. As mismo el hierro aumenta en sndromes talasmicos, por plomo, isoniazidas, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutnea tarda. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropnicas, infecciones agudas, sndrome nefrtico por la prdida renal de transferrina, cirrosis, tumores, linfogranuloma, etc.. La capacidad de captacin o fijacin de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 g/dl. Es un ndice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determinacin se utiliza una tcnica de intercambio inico. Se eleva en la anemia ferropnica, la insuficiencia heptica y la terapia con estrgenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopatas crnicas, sndrome nefrtico y anemias crnicas (infecciosas, neoplsicas, etc.). 8.6. Magnesio Es un catin intracelular presente en huesos, msculos y otros tejidos blandos. Slo un 1% del total se encuentra en la sangre del que un 71% circula libre, un 22% fijado a la albmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan entre 1,70 - 2,20 mg/dl.

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El mtodo de eleccin para su determinacin es la absorcin atmica. En la actualidad se han automatizado tcnicas espectrofotomtricas directas como el azul de metiltimol y el azul de xilidil. El magnesio aumenta por excesiva ingesta o administracin parenteral de sales de magnesio, hipertiroidismo, insuficiencia renal, enfermedad de Addison, hemlisis y por frmacos como los estrgenos, progesterona, salicilatos, litio, etc.. Existe una hipercalcemia familiar hipocalcirica que presenta niveles altos de magnesio. Adems, el magnesio se eleva en procesos de destruccin celular masiva o rabdomiolisis, de deshidratacin y en infecciones crnicas, hipertensin, arteriosclerosis y osteoartritis. La hipomagnesemia va asociada a hipocalcemia e hipopotasemia. Su sntoma clnico es el temblor muscular o tetania, y es fisiolgica en el embarazo y la lactancia. Se presenta en estados de desnutricin, sndromes de malabsorcin, espre, uremia, alcoholismo crnico, raquitismo, cirrosis heptica, colitis ulcerosa, vmitos, diarreas, aspiracin nasogstrica, fstula intestinal, y por abuso de laxantes. Por otro lado, se manifiesta tambin en los defectos tubulares renales congnitos, nefropatas y por administracin de diurticos, alcohol, aminoglucsidos, cisplatino, gentamicina, corticoides, contraceptivos, etc. Por ltimo, la hipomagnesemia se da en pancreatitis aguda, artritis reumatoide, secrecin inadecuada de ADH, porfiria aguda, infarto de miocardio, hemodilisis, condrocalcinosis y mixedema. 8.7. Plomo Los valores de referencia son 100-200 g/l en sangre entera. La plumbemia tambin se puede determinar en orina. El mtodo de anlisis de eleccin es la espectroscopa de absorcin atmica. En casos de intoxicacin del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio, como la determinacin del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluormetro (>35 g/dl), determinacin de la inhibicin del enzima cidoaminolevulnico hidratasa, anlisis del cidoaminolevulnico en sangre y orina, y prueba de eliminacin forzada con EDTA. 8.8. Potasio Es un in intracelular, por lo que la hemlisis falsea los resultados de su anlisis. Sus niveles normales estn comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un in intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.

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Los mtodos de anlisis son iguales que para el sodio. Slo sealar que la potenciometra con ISE en este caso posee una membrana transportadora neutra de valinomicina. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Ocurre en insuficiencia renal aguda y crnica, acidosis tubular, pseudohipoaldosteronismo, shock transfusional (hemlisis intravascular), insuficiencia suprarrenal, administracin excesiva de sales de potasio, terapia con heparina, diurticos retenedores de potasio y tiazidas, coma diabtico, intoxicacin por digitlicos, trombocitemia esencial. La hipopotasemia se muestra en procesos con abundantes vmitos, fstulas, diarreas, nefropatas, hiperplasia adrenal congnita por dficit de 17-hidroxilasa, enfermedad de Cushing, cncer de pulmn, sndrome de Conn, hiperplasia yuxtaglomerular. Igualmente el potasio disminuye en la administracin excesiva de DOCA, ciertos antibiticos, manitol, furosemida y testosterona, en la alcalosis metablica, en la parlisis familiar peridica o enfermedad de Cavar, en la parlisis peridica del hipertiroidismo, en el coma insulnico y en la leucemia mieloide aguda con leucocitosis. 8.9. Sodio Las cifras sricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l. El mtodo de referencia es la espectroscopia de emisin atmica o de llama, pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometra con electrodo inselectivo (ISE) y con membrana de intercambio inico de vidrio. Por ltimo, la absorcin atmica. Aparece hiponatremia por excesiva sudoracin, vmitos, fstulas, diarreas, enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo, acidosis, descompensacin cardaca, nefroesclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, por administracin excesiva de diurticos, dietas sin sal, sndrome adrenogenital del recin nacido, sndrome hipertensivo, retencin hstica en infecciones como la neumonia, hiperglucemia diabtica, etc. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratacin simple, exceso en la administracin de suero salino, sndrome de Conn, enfermedad de Cushing, coma diabtico hiperosmolar, etc. 8.10. Zinc Normalmente vara entre 70-120 g/dl en sangre. Su dficit provoca ageusia, enanismo, hipogonadismo y ceguera nocturna. Se analiza por absorcin atmica.

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Se observan descensos de Zn en acrodermatitis enteroptica (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohlica con desnutricin e hiperzincuria, sndromes de mala absorcin, tratamiento con penicilamina, glucagonoma y artritis reumatoide (por aumento del Zn intraeritrocitario). Se muestra un incremento del Zn en cuadros de enfermedad de Hodgkin, leucemias linfticas y mieloides crnicas, estados de hemodilisis e intoxicaciones agudas por bebidas, alimentos y humos que contienen el metal. 9. LIPIDOS Se hallan en la sangre unidos a protenas, formando lipoprotenas. Los lpidos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol libre y esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. La lipemia normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en nios se halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipdicos se realicen en pacientes que hayan ayunado de 12 a 16 horas. Tambin es aconsejable llevar a cabo el anlisis en sueros no hemolizados, as como rpidamente, para evitar intercambios de steres de colesterol y triglicridos entre lipoprotenas de alta densidad y otras lipoprotenas. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoprotenas (vase apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones agudas, anemia perniciosa y dficits congnitos de lipoprotenas (abetalipoproteinemia y sndrome de Tangier). 9.1. Lipoprotenas Se puede realizar un lipidograma electrofortico, revelando con negro Sudn B la tira de papel del proteinograma, donde se observan distintas fracciones: Alfa-lipoprotenas o HDL (25-35%). Son de alta densidad, (1,06-1,21 g/ml) y corresponden a la banda de las protenas a1-globulinas, que es la de mayor movilidad electrofortica. Estn compuestas por un 50% de protenas y otro 50% de lpidos (fosfolpidos 28%, colesterol 18% y triglicridos 4%). Disminuyen en la arterioesclerosis. Su carencia va asociada a un ascenso del colesterol, como en la enfermedad de Tangier. Se ha comprobado que un consumo moderado de alcohol eleva su concentracin srica. (Vese en el siguiente apartado, colesterol-HDL, para su determinacin).

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 Prebeta-lipoprotenas o VLDL (0-25%). Son de muy baja densidad (<1,006 g/ml). Proceden de las IDL (de densidad intermedia), que a su vez derivan de la hidrlisis de los triglicridos por la lipoproten-lipasa Beta-lipoprotenas o LDL (40-65%). De baja densidad. Aumentan en la arterioesclerosis, y en estados hiperlipmicos como diabetes, sndrome nefrtico, hipotiroidismo y cirrosis biliar. La abetalipoproteinemia congnita cursa con hipocolesterolemia. Su disminucin se observa en la tirotoxicosis y en la esteatorrea. Existe una lipoprotena llamada Lp(a), sometida a control gentico, de especial importancia en relacin al riesgo de producir coronariopatas. La Lp(a) va unida a la apoprotena (a) que posee una estructura anloga al plasmingeno y va unida a su vez a la apoprotena (B) que es la principal de las LDL. La Lp(a) acta como inhibidor de la activacin del paso de plasmingeno a plasmina, que disuelve los cogulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis participando en el desarrollo de la placa aterosclertica. Quilomicrones u omega-lipoprotenas (0%). Aparecen al final del embarazo y justo despus de la ingestin de las grasas de la dieta. En las lipoprotenas existen las siguientes fracciones proteicas: Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. Apo-2, que tambin se unen a las HDL. Apo-B, que se asocian a LDL. Los valores se encuentran entre 55-165 mg/dl en hombres y 60-144 mg/dl en mujeres. Su hiperproduccin conlleva un factor de riesgo para enfermedades coronarias. Se puede detectar por electroinmunodifusin. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas 11 y 12 se muestra la clasificacin siguiendo el criterio anterior: 9.2. Colesterol La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque vara segn las tcnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambin est infludo por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5. mes) y despus del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%).

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ENFERMEDAD Deficiencia familiar de lipoproten lipasa Deficiencia familiar de apoprotena CII Hiperlipoproteinemia familiar tipo III Hipercolesterolemia familiar Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipemia familiar combinada

HERENCIA Recesiva y monognica Recesiva Desconocida y monognica Dominante y monognica Dominante y monognica Dominante y monognica

DEFECTO LIPOPROTEINAS BIOQUIMICO ELEVADAS Descenso de la Quilomicrones lipoproten lipasa Dficit de apoprotena Quilomicrones CII y VLDL Apoprotena E de Remanente de VLDL anmala quilomicrones e IDL Dficit del receptor de LDL LDL Desconocido VLDL y raramente quilomicrones Desconocido LDL y VLDL

Tabla 11: Hiperlipemias primarias. TIPO DE AFECCION Endocrina o metablica ENFERMEDADES Acromegalia Anorexia nerviosa Deficiencia aislada de GH Diabetes mellitus Enfermedad de von Gierke Hipotiroidismo Lipodistrofias Porfiria aguda intermitente Sndrome de Cushing Sndrome de Werner Alcohol Anticonceptivos orales Corticoides Sndrome nefrtico Uremia LIPOPROTEINAS ELEVADAS VLDL LDL VLDL y LDL Quilomicrones y VLDL Quilomicrones y VLDL IDL y LDL VLDL LDL VLDL y LDL LDL Quilomicrones y VLDL Quilomicrones y VLDL VLDL y LDL VLDL y LDL VLDL

Farmacolgica

Renal Heptica

Inmunolgica Por estrs

Cirrosis biliar primaria -colest., fosfolip. y lipoprot. X Hepatitis aguda VLDL Hepatoma LDL Obstruccin biliar extraheptica -colest., fosfolip. y lipoprot. X Gammapatas monoclonales Quilomicrones, IDL, VLDL Lupus eritematoso diseminado Quilomicrones Emocional VLDL Infarto agudo miocrdico Quemaduras extensas Sepsis por gram-negativos

Tabla 12: Hiperlipoproteinemias secundarias.

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De todos los mtodos de anlisis para el colesterol total se destaca la reaccin colorimtrica no enzimtica de Liebermann-Burchard. Actualmente el test colorimtrico enzimtico de punto final est automatizado y es muy fcil y exacto. Como tcnica definitiva se recomienda la espectrometra de masa con dilucin isotpica. El aumento de colesterol se presenta en casos de ictericia obstructiva, colelitiasis, cirrosis biliar, mixedema, sndrome nefrtico, diabetes, xantomatosis, hiperlipemia idioptica familiar, hipercolesterolemia esencial, alcoholismo crnico, hipercalcemia idioptica en nios, transplantes renales, hipotiroidismo, etc.. La hipercolesterolemia tiene relacin con la aterosclerosis, aunque puede estar ausente en algunos casos. La hipocolesterolemia es normal en nios y ancianos y patolgica en casos de insuficiencia heptica, hipertiroidismo, anemia (perniciosa, hemoltica e hipocroma), infecciones agudas (p.e. neumona), estados de inanicin y malabsorcin, tuberculosis pulmonar, nefritis terminal, uremia, enfermedad de Addison, sndromes mieloproliferativos, enfermedad de Tangier (ausencia de alfa-lipoprotenas) y abetalipoproteinemia congnita . Por otra parte, el colesterol se puede ligar a varias lipoprotenas: Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoprotenas de alta densidad y protege de la aterognesis. Sus valores normales estn entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. Las tcnicas de precipitacin son las que se utilizan frecuentemente y se basan en separar las lipoprotenas ms grandes y menos densas (LDL), mediante polianiones en presencia de cationes divalentes (heparina-cloruro de manganeso o sulfato de dextrano-cloruro magnsico), as las HDL quedan en el sobrenadante y se cuantifican por una determinacin enzimtica gravimtrica de las partculas. Colesterol-LDL. Es el de las lipoprotenas de baja densidad, produce aterognesis y sus valores normales son 150-190 mg/dl. Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoprotenas de muy baja densidad. Es tambin aterognico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 mg/dl. Se puede calcular a partir del cociente triglicridos/5, siempre que el nivel de triglicridos sea inferior a 400 mg/dl. As mismo el colesterolLDL es el colesterol total menos la suma del colesterol-VLDL y el colesterol-HDL. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hombres y 3,22 en mujeres. Es un ndice de aterogenecidad. Su descenso asegura una proteccin relativa.

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9.3. Triglicridos Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varan en funcin de la edad y el sexo, as como de las cifras que estime cada laboratorio clnico. La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares, y la secundaria es tpica de obesidad, diabetes, sndrome nefrtico, alcoholismo, pancreatitis, gota (1/3 de los casos) y estrs emocional. Se determina el glicerol a partir de la hidrlisisis de los glicridos por mtodos enzimticos, colorimtricos y fluoromtricos actualmente automatizados. 9.4. Fosfolpidos Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%), cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl. Se unen a las globulinas plamticas formando lipoprotenas. Actualmente se determinan por colorimetra enzimtica en un solo paso con reacciones acopladas a la fosfolipasa D. Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sndrome nefrtico, cirrosis biliar, mixedema, desnutricin y uremia crnica. 9.5. Acidos grasos libres Los valores normales estn comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. Proceden de la digestin de los triglicridos y se unen a la albmina para ser transportados en el plasma. Uno de los mtodos utilizados para su anlisis es una reaccin enzimtica colorimtrica sin necesidad de realizar la extraccin previa. Aumentan en ayuno, obesidad, diabetes, hipertiroidismo, feocromocitoma, glucogenosis y cirrosis heptica. Concretamente, los cidos grasos saturados como el palmtico aumentan el colesterol srico, siendo el cido mirstico en bajas concentraciones especialmente aterognico, mientras que los insaturados disminuyen las cifras de colesterol srico. 10. VITAMINAS Normalmente actan como cofactores en reacciones enzimticas del metabolismo celular y se obtienen a partir de la dieta alimenticia. Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las caractersticas de la poblacin estudiada y a fin de permitir la variacin de las tcnicas de anlisis utilizadas.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

10.1. Vitaminas liposolubles Vitamina A. Existen tres formas biolgicamente activas: retinol, retinal y cido retinoico. Su precursor es el -caroteno. Es importante para la visin, el crecimiento, reproduccin, la diferenciacin celular, la secrecin mucosa y las respuestas inmunes. Los niveles sricos normales de -caroteno oscilan entre 0,5 y 2,5 g/ml. Se recomienda su determinacin por anlisis espectrofotomtricos tras extraccin del suero con ter de petrleo o isooctano, midiendo los carotenos totales a 450 nm (como diagnstico de la malabsorcin de grasas). Otros mtodos son los fluoromtricos, la cromatografa en capa delgada y, actualmente, la cromatografa lquida de alta presin que analiza simultneamente los carotenos a y . Vitamina D. Este factor antirraqutico en realidad lo conforman la prohormona del calcidiol (25-hidroxicolecalciferol), compuesto de la vitamina D ms abundante en la sangre (30 mg/ml), y su derivado, el calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), que se encuentra a bajas concentraciones (30 pg/ml aproximadamente). Los niveles plasmticos estn regulados por retrocontrol. Vitamina E. El ismero que predomina en el plasma es el a-tocoferol. Acta como antioxidante protegiendo a los lpidos de la peroxidacin, sobre todo en la membrana de los eritrocitos evitando la hemlisis. Su concentracin est relacionada con el nivel de los lpidos, siendo normal la cifra de 0,8 mg/g de lpidos plasmticos totales. Se analiza por cromatografa lquida de alta presin. Vitamina K. Al intervenir en la sntesis de los factores VII, IX y X de la coagulacin y de la protrombina, no se necesita su determinacin directa en sangre, ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. As, tiempos de protrombina alargados sugieren dficit de vitamina K, al igual que la prolongacin del tiempo de tromboplastina, aunque tambin pueden darse en enfermedades hepticas. 10.2. Vitaminas hidrosolubles Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve comno cofactor en reacciones de descarboxilacin. Su dficit suele aparecer en alcohlicos con desnutricin en el sndrome de Wernicke-Korsakoff. Se presentan estados deficitarios cuando los valores urinarios de la vitamina estn por debajo de 0,1/da.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Vitamina B2 o riboflavina. Forma parte de los sistemas enzimticos de las flavoprotenas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0,12 mg de riboflavina urinaria/da. Sus valores en suero son de 4 a 12 g/ml.

Vitamina B6 o piridoxina. Entra a formar parte de las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores urinarios del cido 4-piridxico son inferiores a 0,8 mg/da. Vitamina B12. Participa en la formacin de la mielina y en la sntesis de la metionina, purinas, pirimidinas y ADN. Los mtodos de anlisis para laboratorios clnicos se basan en ensayos de radioligandos de unin competitiva donde el ligador es el factor intrnseco porcino purificado. Estos radioensayos miden simultneamente los niveles de folato srico. El intervalo de referencia es en estados normales es de 180 a 960 pg/ml, inferior a 100 pg/ml en estados deficientes y superior a 960 pg/ml cuando los niveles de la vitamina son ms altos de lo normal. Acido flico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilacin y formilacin) presentes en la sntesis de purinas y pirimidinas, y degradacin de histidina a cido glutmico. Su determinacin sirve para establecer un diagnstico diferencial de anemia megaloblstica. Los valores normales en suero oscilan entre 1,9 a 14 ng/ml y la concentracin de folato en el eritrocito es de 200 a 1.000 ng/ml de clulas centrifugadas. Se determina por un mtodo radiomtrico de unin competitiva con protenas (lactoglobulina). Niacina. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreduccin. La clnica de pelagra (demencia, diarrea y dermatitis) aparece cuando sus valores son deficientes. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 g/ml. Biotina o H. Acta como coenzima de las reacciones de carboxilacin. Su deficiencia est relacionada con la ingestin de clara de huevo y aparecen valores menores de 0,15 mg/da en orina. Vitamina C o cido ascrbico. Su funciones ms importantes son la formacin y estabilizacin del colgeno. Los valores sricos normales no deben ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se mide por el mtodo espectrofotomtrico de Lowry a 520 nm.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 Acido pantotnico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. Los trastornos ocasionados por su dficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/da en orina. Sus niveles oscilan entre 0,02 y 0,04 g/ml. 11. MARCADORES TUMORALES Son todas aquellas sustancias que se pueden determinar por mtodos analticos y tienen una conexin causal o de probabilidad con diversas neoplasias malignas. Como requisito deben tener especificidad y sensibilidad. Aunque algunas de estas sustancias se pueden detectar por tcnicas inmunocito-histoqumicas, los marcadores que se analizan en el laboratorio circulan en los lquidos biolgicos, se determinan mediante tcnicas inmunomtricas y sirven para la deteccin, diagnstico y pronstico de algunas neoplasias. 11.1. Alfafetoprotena (AFP) Es una glicoprotena que se manifiesta en fetos de 7 a 9 semanas y en la mujer embarazada. Los valores normales en hombres y mujeres no embarazadas deben ser inferiores a 15 ng/ml. Se determina por un mtodo inmunoenzimtico tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Es til en el diagnstico precoz del cncer de hgado y en la deteccin de recidivas tras su intervencin quirrgica. Tambin se asocia a cnceres testiculares de origen terminal, teratoblastoma, cncer de ovario (teratocarcinoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario) y cnceres primitivos del tubo digestivo. Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para detectar sufrimiento fetal, malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido amnitico, mientras que el riesgo de sndrome de Down se detecta con valores de AFP disminuidos. 11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG) El valor normal es menor de 3 mUI/ml en hombres y en mujeres no embarazadas. Se determina la cadena beta debido a que los tumores segregan dicha subunidad predominantemente. Su inters radica en el diagnstico de cnceres testiculares de origen germinal, embarazos patolgicos (ectpico, extrauterino, molar), tumores trofoblsticos y coriocarcinomas.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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En el sndrome de Down sus valores estn aumentados a diferencia de la AFP. Se mide en lquido cefalorraqudeo. 11.3. -2-microglobulina Es un polipptido identificado en la orina de pacientes con enfermedad tubular renal. Tambin forma parte de la cadena ligera de los antgenos de histocompatibilidad (HLA) clase I de todas las clulas nucleadas y presenta cierta analoga de secuencia con la regin constante CH-3 de las inmunoglobulinas. Por ello, parece tener una funcin inmune importante. Adems se sintetiza en los linfocitos y sus niveles sricos dependen de la renovacin de la membrana celular. Actualmente se determina por nefelometra (el mismo mtodo que el de la ferritina). Los valores normales son 0,8-3,0 mg/l (2,3-3,0 mg/l despus de los 60 aos). En recin nacidos y nios menores de un ao los valores son muy altos (hasta 5,4 mg/l). Como marcador tumoral ofrece gran inters diagnstico en los sndromes proliferativos como mieloma mltiple (incluso hasta 90-100 mg/l), linfomas no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin y leucemia mieloide crnica. Existe una correlacin clara de la -2 microglobulina con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2), siendo un factor predictivo independiente de progresin a SIDA. Se utiliza en la monitorizacin de drogas antirretrovirales. Tambin sirve para diagnstico diferencial de infecciones bacterianas o virales que afectan al sistema nervioso central, como la encefalitis por Herpes simplex y aumenta en enfermedades inmunolgicas y reumticas como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Sjgren, etc.. Como ya se ha citado, la primera aplicacin clnica fue en procesos que cursan o se asocian con disfunciones renales tubulares como dilisis, lesin renal de la hipertensin del embarazo, deteccin precoz del rechazo de transplante renal, intoxicacin con metales pesados, alcoholismo crnico, frmacos nefrotxicos, uropata obstructiva y lepra. 11.4. CA 15.3 Antgeno carbohidrato cuyos valores normales son menores de 28 U/ml. Es una glicoprotena antignica asociada a los tumores de mama (>50 U/ml), detectada a partir de 2 anticuerpos monoclonales diferentes. Adems puede estar elevado en los cnceres de ovario, colorrectal y pulmonar. Es el marcador de eleccin en la monitorizacin teraputica del cncer de mama.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Existen aumentos en patologas benignas de mama, hepatitis, cirrosis, infecciones urinarias y enfermedades autoinmunes, pero en todos los casos los valores son inferiores a 50 U/ml. 11.5. CA 19.9 Es un antgeno carbohidrato, cuyos niveles sricos normales se hallan por debajo de 40 U/ml. Se trata de un oligosacrido que en el adulto sano estn presentes en las glndulas bronquiales y salivares normales y en la prstata. Tambin est en el meconio, por lo que se le considera como antgeno oncofetal. Se puede detectar por medio de anticuerpos monoclonales. Su inters clnico reside en la monitorizacin del postoperatorio de cncer colorrectal y pancretico y, en general, de carcinomas digestivos. Es menos sensible que el CEA (apartado 2.8), pero ms especfico. 11.6. CA 125 Es una glicoprotena antignica secretada por las clulas tumorales epiteliales del ovario, descubierta por el desarrollo de un anticuerpo monoclonal. Los valores normales son inferiores a 35 U/ml. En el cncer de ovario los valores oscilan entre 65 y 100 U/ml. Es un marcador de eleccin en tumores epiteliales de ovario (excepto mucinosos), utilizado como factor pronstico en el cncer de pulmn no microctico. 11.7. Calcitonina Es una hormona polipeptdica producida por las clulas parafoliculares del tiroides (clulas C). Tambin se secretan a partir de las clulas originarias de la cresta neural. Su accin es inhibir la destruccin sea. Los valores normales son inferiores a 10 pg/ml. Su inters clnico es el diagnstico precoz del cncer medular del tiroides. 11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA) Es una glicoprotena antignica oncofetal. Los valores sricos son inferiores a 5 ng/ml, y en fumadores de 5 a 10 ng/ml. Se eleva en los tumores derivados del endodermo, sobre todo en los carcinomas colorrectales, de estmago, de pulmn y de mama. Es un marcador muy heterogneo y poco especfico, pus tambin aumenta en tumores pancreticos, hepatocarcinomas y en carcinomas de prstata, vejiga, endometrio y cuello uterino.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Puede hallarse elevado en enfermedades no tumorales como enfermedad de Crohn, hepatopata crnica, pancreatitis alcohlica, diverticulitis y procesos bronquiales crnicos. 11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE) Es una enzima glucoltica especfica de las neuronas cerebrales y de los tejidos nerviosos perifricos. Tambin se detecta en los sistemas neuroendocrinos. Los valores normales son inferiores a 12,5 ng/ml. Las muestras hemolizadas no se pueden analizar ya que los hemates contienen NSE. Su determinacin es interesante en el diagnstico diferencial y el seguimiento del tratamiento del cncer de clulas pequeas y epidermoide (neuroblastomas). Por otro lado aumenta en hepatoblastomas, tumores neuroectodrmicos primitivos y leucemias y en afecciones benignas como los traumatismos craneales y la septicemia. Falsos positivos tambin en las neumopatas y la insuficiencia renal. 11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP) Es la isoenzima-2 de la PAP que est presente en el lquido seminal encargada del metabolismo de los fosfolpidos y particularmente de la fosforilcolina. Se produce por el epitelio acinoso prosttico. Los valores normales son inferiores a 3 U/l (0-1,2 U/l). Existen numerosos mtodos para su determinacin: radioinmunoanlisis, fluroinmunoanlisis, contrainmunoelectroforesis y enzimoinmunoanlisis, siendo ste ltimo el que actualmente ms se utiliza por su sensibilidad para el cncer prosttico. Se utiliza para detectar y monitorizar a los pacientes con cncer de prstata. 11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA) Es una glicoprotena con actividad proteoltica semejante a la tripsina y la quimiotripsina, acta produciendo licuefaccin del semen sobre una proteina del cogulo seminal. Los valores normales son inferiores a 2,5 ng/ml en varones e indetectables en mujeres. Su utilidad radica en el diagnstico y seguimiento del cncer de prstata. 11.12. Receptores hormonales Son estructuras proteicas con una gran afinidad por las hormonas. Se destacan los receptores de estrgenos (ER) y los de progesterona (PgR). Se expresan

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

en fmol/mg de protenas contenidas en el citosol, siendo el valor normal 10 fmol/mg de proteinas. Se emplean para valorar la sensibilidad de los tumores malignos de mama a la respuesta hormonal. Su determinacin permite un correcto tratamiento en funcin de la hormonodependencia o no del tumor. 11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC) Es una glicoprotena aislada a partir del carcinoma de cuello uterino. Los valores normales en suero son muy bajos aunque superiores a 2,5 ng/mg. Es un marcador epidermoide con un tiempo de vida media inferior a 24 horas por lo que facilita el control postoperatorio. Tambin se utiliza para estudiar patologas pulmonares y tumores malignos localizados en cabeza y cuello. Se han observado falsos positivos en la insuficiencia renal, tuberculosis, pnfigo, psoriasis y eczemas. 11.14. Tiroglobulina (TGB) Es un elemento precursor y de almacenamiento de las hormonas tiroideas. Los valores normales son inferiores a 60 ng/ml. La toma de muestra se debe realizar tras estimulacin con TSH. Es un marcador especfico de cnceres diferenciados como el cncer papilar y/o el folicular tiroideos. Tambin aumenta en el bocio txico, tiroiditis subaguda y enfermedad de Basedow. 11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA) Es una protena con funcin desconocida. Los valores normales son inferiores a 85 U/l en suero y orina. Se considera un marcador de la proliferacin celular por lo que no es especfico de la patologa tumoral. Es til en el seguimiento del cncer de vejiga, rin y vas urinarias. Tambin elevado en hepatopatas, insuficiencia renal y enfermedades infecciosas. 11.16. CYFRA 21.1 Este marcador es el ms sensible en el cncer de pulmn, principalmente en los carcinomas indiferenciados no de clulas pequeas. No es especfico de ningn tipo histolgico, si bien las mayores concentraciones sricas se hallan en los carcinomas escamosos. Las cifras normales son inferiores a 3,3 ng/ml. Las hepatopatas pueden dar falsos positivos.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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11.17. Otros marcadores tumorales Se destacan las siguientes enzimas Fosfatasa alcalina total. En tumores seos primarios (sarcoma osteognico) o metastsicos a hueso. Tambin aumenta en metstasis de hgado. Creatinkinasa-BB. En neoplasias malignas de prstata, pulmn y sangre. Isoenzimas IV y V de la LDH. En el cncer de prstata metastsico. Ribonucleasa. En el cncer de prstata. CA 50. En el cncer prosttico. Hexosa fosfato isomerasa (PHI). En carcinomas hepticos, de tubo digestivo o de pulmn. En general en cnceres con metstasis. Ceruloplasmina. En leucemias, linfomas, neoplasias del tracto gastrointestinal y pulmn. 5-Nucleotidasa. En el cncer de ovario y las metstasis hepticas. Aspartato-aminotransferasa y gamma-glutamiltransferasa. En metstasis hepticas. C-erbB-2 (Oncoprotena inducida por amplificacin del gen C-erbB-2). Los valores normales son de 15 U/ml. Para el pronstico y diagnstico precoz de recidiva del cncer de mama. Tambin indicado en las neoplasias malignas de ovario y en los adenocarcinomas de pulmn y prstata. La cirrosis heptica puede dar falsos positivos. 5 HIA (5-hidroxiindolactico) urinario. 1-5 mg/24 h. Tumores carcinoides y feocromcitoma. MCA (antgeno mucnico asociado al cncer). <13 U/ml. Cncer de mama y ovarios. Falsos positivos con hepatopatas crnicas e insuficiencia renal. TAG 72. < 6 U/ml. Carcinomas digestivos, ovricos y pulmonares. Falsos positivos en insuficiencia renal, hepatopatas crincas y quistes ovricos.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

12. MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS Se determinan principalmente por inmunoanlisis de polarizacin de fluorescencia (FPIA) e inmunoanlisis de multiplicacin (EMIT). Los mrgenes terapeticos establecidos en el laboratorio se muestran en la tabla 13. 13. DROGAS DE ABUSO En general se suelen determinar por enzimoinmunoanlisis (EMIT), cromatografa gaseosa y en capa delgada, cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) y radioinmunoanlisis. 13.1. Anfetaminas Se analizan por mtodos inmunoqumicos como el radioinmunoensayo (RIA), inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia (FPIA) y enzimoinmunoensayo. Otros mtodos para cuantificar las anfetaminas son la cromatografa de gases/espectrofotometra de masas y la cromatografa lquida de alta resolucin. Actualmente se ha automatizado su identificacin por cromatografa en capa fina. 13.2. Barbitricos Los mtodos analticos utilizados son inmunoqumicos (radioinmunoensayo, inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia y de multiplicacin enzimtica) asociados a tcnicas de confirmacin cromatogrfica (cromatografa de gases, cromatografa liquida de alta resolucin, etc.) y mtodos espectofotomtricos. Los valores de referencia se dan en g/ml: Secobarbital: 2 Pentobarbital: 5 Butabarbital: 10 Fenobarbital: 3 Amobarbital: 30

13.3. Benzodiacepinas Se determinan por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). 13.4. Cannabinoides Se analiza por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa sobre capa fina, de gases y gas-lquida.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Frmacos Cardiovasculares Digoxina Lidocana Quinidina Tocainida Antiasmticos Teofilina

Equilibrio estable 5-15 das 6-12 horas 30-35 horas 60 horas 24-36 horas

Momento de la extraccin Antes de la dosis 12 horas del inicio de la infusin Antes de la dosis Antes de la dosis Via oral: Antes de la dosis. Infusin continua: Indiferente Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis i.v.: 1/2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis i.v.: 1/2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis 1 i.v.: /2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis 1 hora tras la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis al menos doce horas despus de la previa

Rango teraputico 0,8-2 ng/ml 1,5-5 g/ml 2,3-5 g/ml 4-10 g/ml 10-20 g/ml

Antiepilpticos Carbamazepina Inicio: 2-4 semanas Cambio dosis: 5 da Etosuximida 4-6 das Fenobarbital 3-4 semanas Primidona 2-3 das Fenitona 7-10 das Acido valproico 1-3 das Antibiticos Amikacina 5-30 horas

4-12 g/ml 40-100 g/ml 15-40 g/ml 4-12 g/ml 4-12 g/ml 50-100 g/ml Pico: 20-30 g/ml Valle: 1-8 g/ml Pico: 6-10 g/ml Valle: 0,5-2 g/ml Pico: 6-10 g/ml Valle: 0,5-2 g/ml Pico: 30-40 g/ml Valle: 5-10 g/ml 100-300 g/ml 100-600 ng/ml 150-250 ng/ml 150-300 ng/ml 110-250 ng/ml 200-300 ng/ml 50-150 ng/ml 0,7-1,2 mEq/ml

Gentamicina

2-20 horas

Tobramicina

2-20 horas

Vancomicina Analgsicos Salicilatos Inmunosupresores Ciclosporina Psicotropos Amitriptilina Desipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Litio

2 das

5-7 das 3-4 das 4-9 das 2-10 das 2-8 das 2-7 das 3-15 das 3-10 das

Tabla 13: Recomendaciones e informacin para la determinacin y monitorizacin de concentraciones sricas de frmacos.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

13.5. Cocana Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y HPLC. 13.6. Fenciclidina Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de capa fina, de gases y HPLC. 13.7. Opiceos Se analizan por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa sobre capa fina, de gases y gas lquida. 13.8. Etanol La alcoholemia es la proporcin de alcohol existente en la sangre que indica el grado de intoxicacin alcohlica del organismo. Se mide en gramos de alcohol por 1000 cc de sangre, siendo la cifra de 1 g/1000 causante de una intoxicacin aguda y >4 g/1000 causante de coma y muerte. Los mtodos de anlisis son diversos, pero los ms especficos son la tcnica enzimtica con alcohol deshidrogenasa y posterior cuantificacin espectrofotomtrica, y la cromatografa gaseosa.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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CAPITULO

IV

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

1. CARACTERISTICAS FISICAS 1.1- Aspecto Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como en algunas meningitis tuberculosas, poliomelitis y encefalitis, puede parecer claro. En las meningitis purulentas es turbio. 1.2. Color Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas: a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en ocasiones causa la propia puncin (el color se elimina por centrifugacin). b) Xantocrmico, que consiste en un color amarillo procedente de la hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin (vase protenas) se muestra una xantocroma tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumoral). 1.3. Presin Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente. Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales. La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin, deshidratacion, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y traumatismos craneales con prdida de LCR.

CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

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2. CARACTERISTICAS QUIMICAS 2.1. Cloruros Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127 mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas. 2.2. Glucosa Su cifra normal es de 50 a 80 mg/dl en el adulto y de 70 a 90 mg/dl en el nio. Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia. La hiperglucorraquia se manifiesta en la diabetes mellitus. Es discreta e inconstante en otras enfermedades como encefalitis, poliomelitis, hipertensin intracraneal, les nerviosa y meningitis serosas y urmicas (diagnstico diferencial con las meningitis purulentas). La glucosa desciende en hipoglucemias, meningitis (purulenta, tuberculosa, granulomatosa por sarcoidosis, reumatoide), hemorragia subaracnoidea, sndrome de Reye, carcinoma menngeo y sfilis meningovascular. 2.3. Protenas Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn comprendidos entre 15 y 40 mg/dl. El proteinograma normal en el LCR es el siguiente: Prealbmina (2,3-6,9%) Albmina (52,8-73%) Alfa-1 (3,7-8,1%) Alfa-2 (4,2-8,8%) Beta (7,3-14,5%) Gamma (3,0-9,0%)

La elevacin de la albmina y de las globulinas suele ser paralela a la elevacin del nmero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnstico. Los procedimientos turbidimtricos son los que normalmente se utilizan para cuantificar las protenas espectrofotomtricamente Aumentan en meningitis supuradas, hemorragia cerebral y procesos que cursan con obstruccin subaracnoidea. La proteinorraquia asciende tambin

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

despus de una crisis epilptica, en casos de tumores, neurosfilis, poliomielitis, encefalitis, neumona, uremia, esclerosis mltiple, mixedema, hipercalcemia y otras inflamaciones menngeas. Hay gran aumento de albmina y escaso de clulas (disociacin albumino-citolgica) en los tumores medulares, paquimeningitis ptticas y, en general, en todos los sndromes de compresin medular, al igual que en el sndrome de Guillain-Barr. Valores de protenas de1000 mg/dl o ms indican habitualmente loculacin del LCR lumbar (bloqueo de LCR); el fluido en este caso es amarillo intenso y coagula rpidamente por la presencia de fibringeno, combinacin de alteraciones a la que se da el nombre de sndrome de Froin. Existe, en cambio, gran nmero de clulas con ligera hiperalbuminorraquia en la mayora de los procesos por virus (invasin celular), tanto de las sustancia nerviosa como de las meninges. Parecida disociacin, aunque en menor escala, puede darse en las llamadas enfermedades metasifilticas. La -2-microglobulina es un ndice de afectacin del sistema nervioso central. Se eleva en las encefalitis y meningitis y sirve para diferenciar las bacterianas de las aspticas (vricas) en nios. El incremento de las gammaglobulinas puede ser de inters, ya que en patologas como la esclerosis mltiple y diversos procesos luticos pueden llegar a representar ms del 13 % de todas las protenas. Los siguientes procesos pueden llegar a dar picos oligoclonales en el LCR: meningitis bacteriana, encefalitis viral y panencefalitis esclerosante subaguda. La tcnica empleada es la de electroforesis en placa de agarosa y puede detectar anticuerpos con especificidad para un germen (sfilis, sarampin, etc.). 2.4. Enzimas Creatinquinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isqumicas. Adenosn-desaminasa (ADA). Los valores normales estn alrededor de 0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 estn muy elevadas en las meningitis meningoccicas, pero cuando aprecen la LDH1 y la LDH2 constituye indicacin de que hay afeccin de la corteza cerebral. Lisozima: Es tpica en las meningitis bacterianas agudas.

CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

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3. CELULAS En adultos el nmero debe ser inferior a 5/mm3, correspondiendo a los linfocitos un 60-70 %, a los monocitos un 30-50 % y a los neutrfilos un 1-3 %. En nios las cifras de leucocitos aumentan hasta 20-30/mm3, sobre todo en los menores de un ao. La pleocitosis con 100-500/mm3 o ms clulas se manifiesta en las meningitis supuradas (predominio polinuclear), linfocitarias y tuberculosa grave (predominio linfocitario) y en la ruptura de abscesos cerebrales. La pleocitosis ligera (10-30/mm3) y moderada (30-100/ mm3) con predominio linfocitario se presenta tambin en procesos crnicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis multiple y la neurosfilis. Asimismo existe una pleocitosis en la encefalitis por herpes zster y en tumores cerebrales y medulares. La pleocitosis eosinfila se debe a parasitosis como la cisticercosis cerebral. En ciertos tumores pueden encontrarse clulas tumorales. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS LCR normal: Presin: 7-10 cm H2O. Estril.
Aspecto Como agua sin cogulos Clulas Max. 2-5 x 106/l Linfocitos Albmina (g/l) 0,15 - 0,45 Glucosa 60% de la glucemia 50 - 80 mg % 2,8 - 4,4 mmol/l Lactato (mmol/l) 1,5 - 1,9 Cloruros (mmol/l) 120 - 130

Meningitis bacteriana: Presin: Elevada. Tincin de Gram: a menudo positiva.

Aspecto Turbio amarillento cogulos Clulas 80 -90 % granulocitos, varios cientos Albmina (g/l) Elevada Glucosa < 35 mg % < 2 mmol/l Lactato (mmol/l) Elevado Cloruros (mmol/l) Normal o descenso

Meningitis vrica: Presin: Normal o aumentada.

Aspecto De claro a ligeramente amarillento Clulas Albmina (g/l) Elevada Glucosa Normal Lactato (mmol/l) Normal o elevado Cloruros (mmol/l) Normal

Inicial: granulocitos. Tras 1 -2 das linfocitos, varios cientos

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Meningitis tuberculosa: Presin: Elevada. Tincin Ziehl - Neelsen en ocasiones positiva.

Aspecto Claro, raramente turbio Clulas Linfocitos, varios cientos Albmina (g/l) Elevada Glucosa < 45 mg% < 2,5 mmol/l Lactato (mmol/l) Elevado Cloruros (mmol/l) Descenso

CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

157

CAPITULO

LIQUIDO SINOVIAL

Estar indicada la puncin articular para la toma de lquido sinovial en artritis con depsito de cristales, artritis spticas, y en toda monoartritis de causa desconocida que se puede hallar en la clnica. Se extrae por puncin articular en condiciones estriles. 1. CARACTERISTICAS FISICAS 1.1. Volumen El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido. 1.2. Color Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez indica un proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala presencia de uratos, tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de traumatismos articulares. Un color amarillo intenso sugiere tambin un proceso inflamatorio (tabla 14).
Normal Aspecto Viscosidad Leucocitos Glucosa PMN (%) Grmenes Transparente incoloro Alta <200/mm3 Normal <25 No Inflamatorio (A. reumatoide) Opaco o translcido amarillo Baja 5.000-75.000/mm3 <50% de glucemia >50 No Sptico Opaco, amarillo o verde Variable <50% de glucemia >75 Frecuente No inflamatorio Transparente, amarillo Alta Normal <25 No

>50.000, a menudo 200-2.000/mm3

Tabla 14: Caractersticas diferenciales del lquio sinovial en los diferentes sndromes articulares.

CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL

159

1.3. Viscosidad Vara segn la articulacin y sus valores normales oscilan entre 2,8 y 400, pudiendo llegar a ser muy espeso debido al cido hialurnico. Disminuye en los derrames articulares y con la edad y aumenta en derrames traumticos, artrosis e hipotiroidismo. 1.4. Densidad La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS 2.1. Protenas Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble proporcin respecto a las globulinas. No existe fibringeno. En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide) y las a-2. La -2-microglobulina tambin es marcador de la inflamacin articular. 2.2. Mucopolisacridos El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g de lquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lquido). Disminuye con la edad y en las artritis. 2.3. Enzimas Disminuyen en la artrosis, en tanto que ascienden en la fiebre reumtica y en la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa cida y la -acetilglucosaminasa. 2.4. Glucosa Se halla en una concentracin parecida o inferior a la glucosa srica. Est disminuda en infecciones y en procesos inflamatorios (tabla 14). 2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico) Los valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. El cido rico, al igual que la glucosa, difunde libremente del plasma al lquido sinovial.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

2.6. pH Generalmente es de 7,4. 2.7. Parmetros inmunolgicos El complemento disminuye en la artritis reumatoide, mientras que el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares, ascienden en esta patologa. 3. CELULAS Normalmente existen de 10 a 200/mm3, en su mayora leucocitos. Los polinucleares representan el 7% y los mononucleares el 70% (linfocitos 25% y monocitos 48%). Aparecen tambin clulas sinoviales en un 3-5% y clulas plasmticas en un 10%. Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los valores en las artritis spticas que en las que no lo son (tabla 14). La presencia de monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpica del sndrome de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica. 4. CRISTALES Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa. Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. En la artrosis podemos hallar cristales de pirofosfato clcico, de hidroxiapatita o de ambos. 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no inflamatorias, inflamatorias y spticas. Cada uno presenta un lquido sinovial con una serie de caractersticas que lo diferencia (Tabla 14). Aparte de las infecciones articulares se pueden producir pues otras alteraciones de tipo no inflamatorio e inflamatorio, que se muestran en la tabla 15. Mediante el anlisis de este lquido se podr pues hacer un acercamiento al diagnstico final.

CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL

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LIQUIDO NO INFLAMATORIO Traumatismos Artrosis Meniscopatas Osteocondromatosis Osteocondritis disecante Artropatas metablicas Tumores Necrosis asptica Osteoartropata hipertrfica pulmonar Artropata neuroptica Sinovitis vellonodular pigmentada Algunos casos de LES Algunos casos de fiebre reumtica Eritema nodoso

LIQUIDO INFLAMATORIO Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Artritis microcristalinas Otras conectivopatas Fiebre reumtica Sinovitis inducidas por cristales (gota, pseudogota) Espondiloartropatas seronegativas Crioglobulinemia mixta esencial Vasculitis Polimialgia reumtica Artritis carcinomatosa Infecciones articulares

Tabla 15: Clasificacin de las patologas articulares segn la actividad inflamatoria.

162

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

VI

LIQUIDO PLEURAL

Ha de realizarse toracocentesis en toda aquella persona con derrame pleural de origen desconocido. Se clasifica el lquido pleural segn sea un ultrafiltrado plasmtico en una pleura sana (trasudado) o un componente con similares caractersticas al plasma en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linftico alterados (exudado). 1. CARACTERISTICAS FISICAS 1.1. Color Los derrames amarillentos corresponden a trasudados de congestin pasiva o a exudados serofibrinosos. Los derrames hemorrgicos son de color rosado y tienen origen neoplsico, vrico, vascular, tuberculoso o traumtico. Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias. Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis). Los blanquecinos son derrames quilosos, consecuencia de la obstruccin linftica por traumas, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas 1.2. Densidad En los trasudados (derrame mecnico o hipoproteinmico) es inferior a 1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplsico y por obstruccin linftica) es superior a 1,016. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS 2.1. Protenas Los valores normales son 1-2 g/dl. Un criterio utilizado para distinguir los exudados de los trasudados es el cociente de protenas en lquido/protenas en sue-

CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL

163

ro, que es superior e inferior a 0,5, respectivamente. Una concentracin de protenas inferior a 3 g/dl es tambin caracterstica, pero no patognomnica, del trasudado pleural. Se determinan por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta que diferencia un derrame pobre en protenas o trasudado frente a uno rico en protenas o exudado. La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos. La -2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hematopatas. 2.2. Enzimas Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en los neoplsicos. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve tambin para aportar otros criterios para definir el tipo de derrame, aparte de la razn entre las protenas sricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH srico superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame superiores a 200 U.I./l, son diagnsticas de exudado. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5. Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad superior a las 500 U/ml. Estas enfermedades son: la pancreatitis, en primer lugar, y luego le siguen otras, como la rotura esofgica, ciertas neoplasias (pncreas, ovario, pulmn, gastrointestinales), la hepatopata alcohlica y la tuberculosis. Adenosn-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis. Existen falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l). 2.3. Protenas especiales Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide. Factor reumatoide. Ttulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de los niveles sricos sugieren artritis reumatoide, aunque tambin se pueden encontrar en neumonas o neoplasias.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 Anticuerpos antinucleares. Ttulos superiores a 1/160 o por encima de los plasmticos aparecen en el lupus eritematoso sistmico. 2.4. Lpidos Dan un aspecto lechoso al lquido (quilotrax). Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol. Se observan en menor proporcin en derrames quiliformes, enquistados, crnicos, tuberculosos, neoplsicos y en la artritis reumatoide. Los derrames quiliformes poseen una alta proporcin de colesterol con valores normales de triglicridos y ausencia de quilomicrones. 2.5. Glucosa Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a las plasmticas (superior al 50% de sta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl en los exudados. Un valor inferior a esta concentracin se puede hallar en empiemas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caractersticos de la artritis reumatoide. 2.6. Cobre Aumenta en los derrames tuberculosos. 2.7. pH Es normal un valor de 7,64. Es inferior en los exudados y en los derrames neoplsicos. El pH se presenta por debajo de 7,2 en infecciones bacterianas, tuberculosis, ruptura esofgica, neoplasia, artritis reumatoide, hemotrax y acidosis sistmica. Esta acidosis se debe al metabolismo leucocitario. En empiemas causados por algunas especies de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su capacidad para desdoblar la urea. 3. ELEMENTOS CELULARES 3.1. Neutrfilos Se pueden hallar de forma predominante en procesos inflamatorios agudos (neumonas, tromboembolismo), en estados iniciales de procesos crnicos (tuberculosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener ms de 1.000 leucocitos/ml, con un 50 % o ms de polimorfonucleares en los procesos agudos. Estas cifras son tpicas pero no definitorias de exudado.

CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL

165

3.2. Linfocitos Con frecuencia suponen ms del 50% de las clulas en los trasudados, pero tambin estn elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades (tuberculosis, tumores, etc.). 3.3. Eosinfilos En el neumotrax y hemotrax pueden representar el 100 por 100 o ms de todas las clulas. La eosinofilia (>10%) es tambin frecuente en la fase de resolucin de infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asociados a frmacos y asbesto. 3.4. Clulas mesoteliales En casi todo proceso pleural el lquido representan ms del 5 % de las clulas. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de malignidad. Los derrames crnicos pueden presentar clulas mesoteliales con atipias que parecen neoplsicas. Un nmero de clulas mesoteliales superior al 5% descarta prcticamente una tuberculosis. 3.5. Eritrocitos Se habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un tratamiento especial. Ms de 100.000 clulas/mm3 nos orientan a neoplasia, infarto o traumatismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele corresponder a trasudados. En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del 50% del sanguneo. 3.6. Clulas neoplsicas El examen citolgico del lquido pleural sirve para confirmar el diagnstico de las neoplasias pulmonares malignas. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Entre las patologas que pueden causar derrame con caractersticas de exudado se hallan las siguientes: Neoplasias: Ca. de pulmn, mama, ovario; tumores gastrointestinales; hipernefroma; enfermedad linfoproliferativa. Neumonas: bacterianas (Mycoplasma, Legionella), virales. Tuberculosis. Pancreatitis y perforacin esofgica. Miscelnea (infarto pulmonar, artritis reumatoide, traumatismos, sndrome de Dressler, reacciones a frmacos, uremia, enfermedades del colgeno vascular).

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Por otro lado el trasudado aparece en pacientes con ICC (insuficiencia cardiaca congestiva), cirrosis, sndrome nefrtico e hipotiroidismo, as como tambin en dilisis peritoneal.

CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL

167

CAPITULO

VII

LIQUIDO ASCITICO

Las indicaciones de la paracentesis y el lavado peritoneal son las siguientes: 1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro, de color pajizo, que facilita la funcin lubricante normal de la membrana. En las ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal y puede presentar, segn la patologa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento. Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos. En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas es quiloso. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS 2.1. Protenas Los valores normales son 1-2 g/dl. Se cuantifican, al igual que el lquido pleural, por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta. Como en los derrames pleurales, aqu tambin se puede hablar de trasudados y exudados. Aquellos tienen una concentracin de protenas inferior a 2,5 g/dl y una elevacin de la relacin suero/lquido asctico de la albmina. Este ltimo punto define mejor el caso ms representativo de trasudado, la ascitis por cirrosis heptica, caracterizada por una diferencia entre la albmina plasmtica y la del lquido asctico superior a 1,1 g/dl. Otros procesos, como la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis tuberculosa y la ascitis pancretica cumplen requisitos opuestos. En el sndrome de Bud-Chiari suele haber una ascitis rica en protenas por exudacin de linfa a travs de la cpsula de Glisson. La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se eleva en los derrames causados por hematopatas.

CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO

169

2.2. Enzimas Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hgado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnstica. Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico. Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas, quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.). Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI. 2.3. Densidad Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,016. 2.4. pH El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradiente del pH entre el lquido asctico y la sangre arterial. 2.5. Lpidos Su incremento ocasiona la ascitis quilosa. Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

2.6. Lactato Suele ser inferior a 32 mg/dl excepto en los casos citados con pH bajo. Se detecta rpidamente por espectrofotometra. 3. ELEMENTOS CELULARES 3.1. Neutrfilos Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque hay casos excepcionales en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfica es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos, definitivo si se acompaa de clnica. Casos con ms de 500/l y sin sntomas (ascitis neutroflica) han de considerarse como peritonitis bacteriana a tratar. 3.2. Linfocitos Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse incrementados en las neoplasias. 3.3. Clulas mesoteliales Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardaca congestiva o el sndrome nefrtico. 3.4. Eritrocitos Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.

CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO

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4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causa Cirrosis Neoplasia Aspecto Color pajizo Color pajizo, hemorrgico, mucinoso o quiloso Turbio o purulento Claro, hemorrgico o quiloso en ocasiones Protena Eritrocitos (g/dl) (mm3) < 2,5 > 2,5 Bajo Aumento Leucocitos (mm3) < 250 >1000 (> 50% linfocitos) > 250 PMN +Cultivo +Citologa Otros

Peritonitis bacteriana Peritonitis tuberculosa

> 2,5 > 2,5 Variable

Bajo Elevado Bajo

+Gram

> 1000 +Tincin AAR (> 70% linfocitos) +Cultivo <1000 (mesotelial)

Insuficiencia Color pajizo cardaca congestiva Pancreatitis Turbio hemorrgico o quiloso

< 2,5

Variable

Variable

Aumento de amilasa

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

VIII

LIQUIDO AMNIOTICO

La aplicacin de tcnicas modernas como el radioinmunoensayo con muestras obtenidas por amniocentesis guiada por ultrasonografa reflejan el desarrollo y crecimiento fetal, lo que sirve para el diagnstico de embarazos problemticos o de alto riesgo. El volumen de lquido amnitico aumenta durante el embarazo hasta alcanzar un mximo a las 36 semanas de gestacin. Los cambios de volumen se relacionan con diversas anomalas fetales. En la primera mitad de la gestacin se le considera como lquido extracelular fetal, pero despus, cuando ocurre la queratinizacin de la piel y se desarrollan los riones y pulmones, la orina del feto contribuye a la formacin del lquido amnitico. Este cambio repercute directamente en la composicin bioqumica del lquido. 1. AGUA Y ELECTROLITOS Durante toda la gestacin se produce un intercambio o transferencia de agua y solutos entre la madre, el lquido amnitico (800 ml de agua) y el feto. Al principio del embarazo el lquido es isotnico, pero luego, al trmino de la gestacin, se transforma en hipotnico con niveles de sodio (120 mEq/l) y urea prximos a los fetales, reflejando la evolucin del sistema renal fetal. 2. PROTEINAS Proceden de distintas fuentes de la madre y del feto y se eliminan por deglucin fetal principalmente. Algunas protenas enzimticas presentan actividad segn la etapa de la gestacin. Algunas son de origen fetal y sirven de diagnstico de defectos congnitos del metabolismo como la alfa-fetoprotena, empleada para detectar anencefalia o mielomeningocele en el feto.

CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO

173

3. HORMONAS Son producidas por el feto y excretadas por la orina y la bilis al lquido amnitico. Destacamos las que tienen utilidad clnica. 3.1. Gonadotrofina corinica humana Los valores se elevan de 20.000 a 100.000 U/dia y son mayores en madres con fetos femeninos. Se detecta tambin en la orina materna (Vense los apartados dedicados a las hormonas y a los marcadores tumorales). Presenta actividad tirotrfica siendo sta la razn del hipertiroidismo a veces observado en el embarazo. 3.2. Estrgenos Son el estriol, el estradiol y la estrona. Se sintetizan en corteza suprarrenal e hgado fetales y en la placenta. El principal esteroide y precursor de los anteriores es el andrgeno dehidroepiandrosterona (DHEA), sintetizado en la glndula adrenal fetal. La disminucin de la concentracin de estriol implica situacin de riesgo para el feto (anencefalia, deficiencia de sulfatasa placentaria y toxemia). 3.3. Cortisol Su concentracin disminuye en fetos con anencefalia y en casos de diabetes. Aumenta en los nios con incompatibilidad Rh, nios de madres toxmicas y nios en estado de postmadurez. 3.4. Lactgeno placentario Es un ndice que contribuye al diagnstico de riesgo fetal. Sus valores son superiores a 4 g/ml despus de 30 semanas de gestacin. Existe una relacin entre los casos de muerte fetal y la presencia de valores disminudos de lactgeno placentario en madres con hipertensin grave. 4. FOSFOLIPIDOS La fosfatidilcolina o lecitina y la relacin lecitina/esfingomielina son indicadores de la madurez fetal. Se determinan por cromatografa en capa delgada, cromatografa de gases y HPLC. Se detecta la relacin lecitina/esfingomielina, cidos grasos, fosfatidilglicerol, etc. Una relacin lecitina/esfingomielina > 2 es ndice de madurez fetal.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Por otro lado existen pruebas para determinar la actividad funcional del agente tensioactivo pulmonar que indican el grado de maduracin pulmonar fetal. 5. BILIRRUBINA INDIRECTA Vara con la edad de gestacin. Aumenta en la enfermedad hemoltica (eritroblastosis fetal grave), en la que la sangre del cordn puede presentar niveles de 45-60 mg/l, incluso hasta de 80 mg/l en casos graves de la enfermedad. Se determina la absorcin de bilirrubina por espectrofotometra a 450 nm, dando la cifra de 0,01 de absorbancia como lmite superior a las 36-37 semanas de gestacin, ya que valores superiores sealan posible sufrimiento fetal.

CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO

175

CAPITULO

IX

PLASMA SEMINAL

Los marcadores bioqumicos para el seguimiento de la capacidad secretora de las glndulas masculinas para el diagnstico de infertilidad son: En prstata: Acido ctrico, zinc y fosfatasa cida. En vesculas seminales: Fructosa. En epiddimo: Carnitina. Actualmente se buscan nuevos marcadores especficos del epitelio germinal seminfero, como la reciente isoenzima X o C4 de la LDH, que est en el testculo maduro y el esperma, y cuya sntesis tiene una ntima relacin con el comienzo de la espermatognesis activa. Adems la LDH-X presenta utilidad clnica para definir la calidad del espermatozoide.

CAPITULO IX: PLASMA SEMINAL

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CAPITULO

JUGO GASTRICO

La secrecin del estmago es muy diferente tanto en volumen como en composicin, segn aqul se encuentre lleno o vaco. Por otra parte, la produccin diaria y la proporcin de sus componentes, especialmente cido clorhdrico y enzimas vara segn la edad del sujeto. 1. CATETERISMO EN AYUNAS Normalmente se obtienen de 0 a 20 ml en el nio y de 50 a 80 ml en el adulto. El producto obtenido es un lquido amarillento y mucoso que no contiene prcticamente cidos libres. Si, en contra de lo normal, el cateterismo proporciona mayores cantidades de producto, puede tratarse de un lquido cido y sin restos alimenticios (sndrome de secrecin continua sin retencin o sndrome de Hayem), o bien de un lquido con restos alimenticios, que en caso de duda pueden ponerse de manifiesto mediante la tcnica de concentracin molecular de Winther (sndrome de secrecin continua con retencin o sndrome de Reichmann). 2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA GASTRICA Para su realizacin se introduce una sonda hasta que su punta se encuentra en la porcin ms declive del estmago. Posteriormente se aspira el contenido cada 15 minutos, hasta completar una hora, y se mide el volumen y la concentracin cida, titulando con NaOH 0,1 N a pH de 7. La produccin media de cido basal (BAO) oscila en condiciones normales entre los 1,5 a 2 meq//h, con valores de 2 1,8 para las mujeres y 3 2 para los varones . Estas cifras nos indican la secrecin cida producida por una determinada cantidad de clulas parietales durante el perodo interdigestivo y tienen una escasa reproductibilidad. Para las pruebas de estimulacin se inyecta pentagastrina por va subcutnea a dosis de 6 mg/kg de peso y ms tarde se hacen cuatro aspiraciones cada 15 minutos con lo que se obtienen el dbito cido mximo (MAO) y el dbito cido superior (PAO). El MAO se obtiene sumando las cuatro tomas y se relaciona directa-

CAPITULO X: JUGO GASTRICO

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mente con el nmero de clulas parietales, presentando gran reproductibilidad. Sus valores normales son de 16 5 mEq/h en las mujeres y 23 5 mEq/h en los varones. El PAO es el parmetro ms representativo de la mxima capacidad de secrecin cida y tambin tiene una elevada reproductibilidad. Este se obtiene sumando las dos tomas con mayor acidez tras la administracin de pentagastrina, multiplicando el resultado por dos. Por ltimo, las razones BAO/MAO o BAO/PAO representan la fraccin de la masa de clulas parietales que funcionan bajo condiciones basales. Cuando son elevadas indican estado de hipersecrecin basal. Es de inters realizar estas pruebas en investigacin o cuando se sospecha de sndrome de Zollinger-Ellison (como en las recidivas ulcerosas tras ciruga) en que se apreciar hiperacidez, o en los casos con aclorhidria resistente a la pentagastrina acompaada de lcera gstrica, lo que sugiere un adenocarcinoma. De todas formas, no son pruebas determinantes, puesto que los valores pueden coincidir con los de una persona sana. Mientras que para valorar la secrecin cida basal o interdigestiva se puede determinar el BAO, para evaluar la del perodo digestivo se pueden utilizar varias tcnicas segn la fase de ste de que se trate (ceflica, gstrica o intestinal). Para la fase ceflica se puede determinar la secrecin cida por alimentacin simulada (SAO) y comparar el porcentaje con la secrecin mxima (SAO/PAO), o se puede hacer estmulo con insulina o inyeccin de 2-desoxi-glucosa. Para la fase gstrica se realiza el test de titulacin intragstrica de cido con comida a pH de 5,5 2,5. Finalmente para la fase intestinal se pueden perfundir sustancias a diferentes niveles del intestino delgado. 3. MICROSCOPIA En el lquido gstrico normal slo aparecen algunas clulas de descamacin. El hallazgo de clulas tumorales es de valor decisivo.Tiene tambin inters en Pediatra la deteccin de bacilos tuberculosos y otros grmenes procedentes del aparato respiratorio.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XI

HECES

1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS 1.1. Cantidad Vara segn la alimentacin; con rgimen crneo de 50 a 100 g/24 h; con rgimen vegetariano de 250 a 400 g; finalmente, en rgimen mixto, de 100 a 200 g. Todo ello por da y en una sola deposicin. Se puede definir la diarrea, dejando a un lado otras muchas definiciones, como la eliminacin fecal que excede los 200 g por da, cuando el contenido de la dieta en fibras es muy bajo. El agua es el principal componente, siendo su contenido de aproximadamente un 65 %. 1.2. Consistencia Normalmente es pastosa-dura. Puede modificarse en distintas circunstancias. En las diarreas la consistencia es lquida, en cantidad abundante cuando se deben a patologa del intestino delgado y escasas y mucosas si proceden del intestino grueso. Las deposiciones semiblandas indican un trnsito rpido por el intestino delgado o son propias de las afecciones pancreticas o biliares. En el estreimiento son duras, en forma de grandes bolos en la atona, y acintadas en las obstrucciones mecnicas. Las deposiciones caprinas son propias de los estados espsticos acentuados. 1.3. Color Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la accin del aire en la lactancia natural. Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas biliares e ictericia hemoltica); pero son an ms oscuras y de aspecto alquitranado cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales de hierro. El color claro es tpico de heces aclicas, y en este caso suelen contener

CAPITULO XI: HECES

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mucha grasa no emulsionada. De color amarillo pardo, pero con gran contenido en grasa, en las esteatorreas de origen pancretico (conteniendo pigmentos biliares). El color verde es propio de las diarreas de fermentacin del nio. 1.4. Moco Su presencia en las heces es propia de los estados inflamatorios (enteritis y colitis), pero tambin se presenta en los estados espsticos, an sin inflamacin. 1.5. Pus Se presenta en pequeas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etiologa. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuacin a la luz intestinal de un absceso prximo (perirrectales, prostticos, pioslpinx, etc.). 1.6. Sangre Muy frecuente en la enteritis y la colitis, aparece en cantidades pequeas y mezclada con moco-pus. Si procede de las porciones altas del intestino se presenta bien mezclada con las heces y suele ser negruzca, aun cuando puede persistir roja si el trnsito intestinal ha sido muy rpido. Si la sangre va mal mezclada con las heces sugiere la procedencia baja. En ausencia de enteritis o colitis o, en general, de cualquier infeccin intestinal, la presencia de sangre har sospechar una lesin de la mucosa (lcera, tumor, angiodisplasia, etc.) o tambin en una enfermedad hemorrgica. Debe practicarse siempre un anlisis de sangre (coagulacin, hemorragia, plaquetas, tiempo de protrombina, etc.). En los casos en que existe la sospecha de prdida de sangre a nivel gastrointestinal distal (p.e. anemia ferropnica en el anciano), pero no se obtienen datos macroscpicos de la misma es conveniente su deteccin mediante el estudio de sangre oculta en heces (prueba del guayaco) o el empleo de hemates marcados, con resultados positivos cuando su volumen es de 0,1 ml/min o superior. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS La presencia de sustancias alimenticias sin digerir o mal digeridas es prueba de una perturbacin en el proceso normal de la digestin. 2.1. Grasas En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lpidos es de menos de 6 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de las heces. La cantidad total de lpidos desdoblados debe ser al menos del 50 % de

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

las grasas totales. Cantidades menores indicaran una absorcin intestinal deficitaria. Hay aumento de la grasa fecal total en insuficiencias pancreticas, espre, mucoviscidosis, obstrucciones biliares, etc.. 2.2. Compuestos nitrogenados El contenido en nitrgeno es de 0,5 a 2,5 g/24 h, lo que vara con relacin al rgimen y especialmente a las enfermedades que afectan a la digestin proteica. Aveces, pueden encontrarse fibras musculares incompletamente atacadas. Los residuos crneos son frecuentes en las insuficiencias gstricas. Las heces de los lactantes suelen contener tripsina, cosa que no ocurre en nios mayores ni adultos. La a1-antitripsina se halla a concentraciones de 0,98 mg/g de peso de heces secas. 2.3. Hidratos de carbono Los glcidos pueden encontrarse en casi todas las enteropatas y sndromes de malabsorcin. En varias enzimopatas se encuentran azcares sin desdoblar. 2.4. Calcio Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en el raquitismo, osteomalacia, nefrosis, dietas ricas en fosfatos y cido ftico y, en general, en los sndromes de malabsorcin. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, as como en el hiperparatiroidismo. 2.5. Potasio De 15 a 20 mg/24 h. Suele aumentar en algunos tumores intestinales. Pero la determinacin de mayor inters corresponde a las diarreas infantiles. 2.6. Urobilingeno De 40 a 280 mg/da. Aumenta en las ictericias hemolticas. Disminuye en la obstruccin biliar y en ciertas hepatopatas, as como con la administracin de tetraciclinas. 2.7. Coproporfirinas De 400 a 1.000 g/24 h. Aumenta en las hepatopatas y en la porfirinuria congnita.

CAPITULO XI: HECES

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CAPITULO

XII

SUDOR

El parmetro de mayor inters clnico del sudor es la concentracin de cloruro sdico, ya que sirve como diagnstico de la mucoviscidosis o fibrosis qustica. Normalmente los valores de Cl y Na son los siguientes: Cl: 1,12 a 1,22 g/l (32 a 35 mEq/l). Na: 1,36 a 1,42 g/l (59 a 62 mEq/l). Estas cifras no suelen variar mucho de unas a otras circunstancias. No obstante, aumentan con la ingesta de sal, elevacin de la temperatura, hipotrofias, nefropatas, meningitis tuberculosa, insuficiencias suprarrenales, etc.. En estos casos, sin embargo, la elevacin no es generalmente tan pronunciada como en la mucoviscidosis, aparte de que estas enfermedades no pueden confundirse con ella. La prueba de Sant Agnes (valoracin del ClNa del sudor) es definitiva y las cifras por encima de 75 mEq/l para cada uno de los iones permite el diagnstico.

CAPITULO XII: SUDOR

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CAPITULO

XIII

ESPUTOS

La mucosa que reviste el rbol respiratorio segrega normalmente una sustancia que circunda leucocitos y clulas de las capas superficiales y fija las partculas extraas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta secrecin aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que constituye la expectoracin. De ah que el estudio del esputo revista inters semiolgico, del que a continuacin se destacan sus facetas ms importantes. 1. CARACTERES MACROSCOPICOS 1.1. Cantidad En el proceso inflamatorio la expectoracin es inicialmente escasa, para aumentar en los perodos de estado y declive. La expectoracin muy abundante suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio. 1.2. Color Vara desde el incoloro o vtreo, propio del comienzo de las congestiones pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, segn las cantidades de sangre y otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clnico sobre determinadas afecciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumona, aunque luego adquiere aspecto de zumo de ciruela-pasa. La expectoracin fluida, espumosa y rosada es casi patognomnica del edema de pulmn. Coloracin como la jalea de grosella en el cncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crnicas y en los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una pigmentacin especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens; azul, el piocinico, etc.). En la aspergilosis puede tomar el color marrn. 1.3. Olor Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy ftidos en la gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que rodean al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patolgicas

CAPITULO XIII: ESPUTOS

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tienen olor ms o menos marcadamente ptrido. Los esputos purulentos, ligeramente agrio. La expectoracin muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso fresco. 1.4. Aspecto Hay esputos mucosos o vtreos, casi transparentes que se expulsan con dificultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en clulas y grmenes y corresponden al comienzo de la inflamacin, cuando el proceso est limitado a las capas superficiales de la mucosa. El purulento se presenta como ms o menos fluido, y su coloracin es amarillo-verdosa. Suele ser rico en clulas, leucocitos y, casi siempre, grmenes. Significa que existe un proceso supurado, y su cantidad orientar algunas veces hacia el origen. As, la eliminacin masiva (vmica) es claro indicio de que un absceso se ha abierto paso a un bronquio. El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado. Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus, moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoideo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Son tambin ricos en clulas y grmenes. Cuanto ms serosidad mejor se estratifican, dejando abajo la capa de pus y arriba la serosidad ms o menos aireada. Son propios del perodo final de las inflamaciones y del vaciamiento de cavidades patolgicas. Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo o de solucin de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos inflamatorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmn. Los esputos sanguinolentos son muy diferentes segn su origen. La sangre puede formar estras o estar ms o menos mezclada. Ya se indic al hablar del color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo est casi completamente constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico. 2. CARACTERES MICROSCOPICOS Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscpico investigar la existencia de cristales, productos orgnicos moldeados, fragmentos de tejidos, clulas, grmenes y parsitos. 2.1. Cristales Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante algn tiempo en cavidades patolgicas. Cristales de cido margrico, colesterina,

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

leucina, tirosina, hematoidina, oxalato de cal y fosfatos, son de frecuente hallazgo, pero de escasa significacin semiolgica. Mayor atencin merecen los cristales de Charcot-Leyden, formando finas agujas octadricas, y que con leucocitos eosinfilos y espirales de Curschmann constituyen la tpica trada del asma. 2.2. Productos orgnicos moldeados Sealaremos las formaciones reticulares constituidas por clulas broncoalveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retculo, albergando entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista parecen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son propias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden, caractersticas del asma. Los grumos de Dittrich son corpsculos blanco-amarillentos del tamao de un grano de mijo y constituidos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de cidos grasos. Se les encuentra en las afecciones ptridas. 2.3. Fragmentos de tejidos Son las fibras elsticas los fragmentos de mayor inters semiolgico, junto con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama parenquimatosa del pulmn constituida por estas fibras, su presencia en los esputos indicar siempre un proceso destructivo. 2.4. Clulas Las pavimentosas de procedencia bucal, farngea o larngea carecen de inters. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial, cilindro-cnicas, que pueden conservar sus pestaas vibrtiles; rara vez aparecen intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmn o tos ferina. Otras clulas bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que las de la capa superficial; su significado, inflamacin o lesin bronquial. Las clulas alveolares son de dos clases: La pequea clula alveolar, que se observa en congestiones pulmonares, neumonas, perodo de reblandecimiento de la tuberculosis, etc.. La otra clula alveolar es el macrfago endotelial, que presenta vacuolas que pueden albergar partculas procedentes del exterior, restos celulares y pigmentos. Su presencia es tpica de la congestin pulmonar pasiva, que tiene lugar en enfermedades cardacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan

CAPITULO XIII: ESPUTOS

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herztehlerzellen (clulas del corazn desfalleciente). Tambin se las observa en el perodo de resolucin de las inflamaciones. 2.5. Hemates Son habituales en cantidad pequea, pero su abundancia indica inflamacin alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una lesin. 2.6. Leucocitos Los neutrfilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va ligada a la supuracin. Conviene sealar que en las neumonas se exige que el esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es bronquial y que por lo tanto es til para cultivo. Tambin ofrece inters el estado en que se presentan dichos leucocitos; la degeneracin metacromtica mucoide es propia de inflamacin aguda; la picntica, de los procesos de curso crnico. Ya indicamos la relacin de los eosinfilos con bronquitis alrgicas, asma y procesos similares. 2.7. Otros hallazgos Las partculas de carbn, de slice, de hierro, etc., encontradas en los esputos, juegan importante papel en el diagnstico de muchas neumopatas profesionales. En lo que se refiere a la presencia de clulas tumorales, huelga todo comentario.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XIV

MEDULA OSEA

En los nios, la mdula sea con capacidad hematopoytica (M.O. roja) ocupa prcticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la M.O. roja de los huesos largos va siendo sustituida por la M.O. amarilla, sin capacidad hematopoytica, con lo que el individuo adulto acaba teniendo slo M.O. roja en el esqueleto axial y en la porcin proximal de las extremidades. El estudio morfolgico de la M.O. puede hacerse de distintas maneras, siendo la ms cmoda para el enfermo, y la que se realiza ms frecuentemente, la puncin medular del esternn o de la cresta ilaca, la tibia en nios menores de 2 aos, con una aguja a travs de la cual se aspira un contenido de sangre y algunas partculas de M.O.. Parte de este material se destinar a la tincin con el mtodo de May-Grnwald-Giemsa, otra a la determinacin del hierro medular, mediante la tincin con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para realizar otra serie de tcnicas citoqumicas, inmunolgicas o microbiolgicas. La resistencia sea que se presenta durante la realizacin de este procedimiento ya puede ofrecer una orientacin diagnstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibrosis, que se asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importante obstculo durante la puncin, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos, como la osteoporosis o los mielomas, en que la penetracin de la aguja se ve muy facilitada. A veces no se obtiene ningn material de la puncin, lo que sugiere una hipocelularidad en la M.O., aunque sta puede ser tambin normo o incluso hipercelular. En otros casos, es preciso realizar una biopsia medular, que en la actualidad se efecta con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilaca, obtenindose un pequeo cilindro de hueso esponjoso, cuyo estudio proporciona ms datos que la simple puncin con aspirado medular. 1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR Es necesaria la puncin medular para establecer el diagnstico correcto en casos de anemias hemolticas, megaloblsticas, sideroblsticas y ferropnicas, leu-

CAPITULO XIV: MEDULA OSEA

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cemias agudas o crnicas, agranulocitosis, anemias aplsticas, trombopenias, linfomas, metstasis medulares de diversos tumores, mieloma mltiple, macroglobulinemia y otras paraproteinemias, sndromes adenopticos, lipoidosis, tesaurismosis, algunas parasitosis (kala-azar, babesiosis) y fiebre de origen desconocido. 2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR La puncin medular es insuficiente, precisndose una biopsia medular, cuando se sospecha la existencia de granulomatosis de la M.O. (en particular, tuberculosis), amiloidosis, mielofibrosis y otros sndromes mieloproliferativos. Puede ser tambin necesaria si la puncin no es concluyente en caso de anemia aplstica, linfomas, metstasis seas y prpura trombopnica idioptica.

TIPOS DE CELULAS SERIE BLANCA Mieloblastos Promielocitos Mielocitos semimaduros Mielocitos maduros Metamielocitos Cayados Segmentados neutrfilos Segmentados eosinfilos Segmentados basfilos Monocitos Linfocitos SERIE ROJA Proeritroblastos Eritroblastos basfilos Eritroblastos policromatfilos Eritroblastos ortocromticos MEGACARIOCITOS CELULAS PLASMATICAS CELULAS RETICULARES MACROFAGOS Tabla 16: Hallazgos citolgicos de una mdula sea normal.

RELACION 100 2 4 6 7 7 40 17 4 0-1 2 11 30 1 4 9 16 1 2-3 3-5 1

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

3. CITOLOGIA MEDULAR El estudio microscpico del aspirado medular debe hacerse en primer lugar con pocos aumentos para tener una idea de las proporciones relativas de grasa, clulas hematopoyticas, clulas plasmticas, mastocitos y megacariocitos. Asimismo, se puede apreciar la existencia de clulas gigantes, clulas de Gaucher, clulas tumorales, granulomas, parsitos intra y extracelulares, etc.. Posteriormente se pasa a observar con gran aumento para realizar el contaje de clulas, que nos permite el conocimiento exacto de la situacin citolgica medular. En condiciones la relacin mieloeritroide es de 3:1, parmetro que se invierte en las anemias regenerativas. En la tabla 16 se muestran los hallazgos citolgicos de una M.O normal. 4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO Dependiendo de la cantidad de hierro y sideroblastos se pueden considerar tres patrones medulares, dentro de las que se hallaran diversos trastornos (tabla 17).

PATRON Ferropnico Sobrecarga

PROPIEDADES Disminucin del n. de sideroblastos Disminucin del hierro macrofgico Aumento del n de sideroblastos Aumento del hierro macrofgico

ENFERMEDADES Anemia ferropnica Anemia refractaria, megaloblstica, hemoltica, aplsica, talasemias, hemocromatosis, estados pos-transfusionales. Inflamaciones crnicas, neoplasias, infecciones prolongadas, colagenosis

Bloqueo

Disminucin del n. de sideroblastos Conservacin o aumento del hierro macrofgico

Tabla 17: Patrones medulares segn el dposito medular frrico y el nmero de sideroblastos. Enfermedades que se asocian con ellos.

5. TECNICAS CITOQUIMICAS Se emplean para poder diferenciar clulas de similar aspecto morfolgico. Esto es muy til para poder diagnosticar los distintos tipos de leucemias, que requieren diversos tratamientos (tabla 18).

CAPITULO XIV: MEDULA OSEA

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ENFERMEDAD Leucemia no linfoblstica aguda Leucemia linfoblstica aguda Leucemia mieloide crnica Leucemia linftica crnica tipo B Leucemia linftica crnica tipo T Leucemia monoctica aguda

REACCION CITOQUIMICA Peroxidasa positiva Peroxidasa negativa Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva Fosfatasa alcalina granuloctica disminuida Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy disminuida Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy aumentada Naftol-AS-D-acetatoesterasa muy aumentada e inhibida por el fluoruro sdico Muramidasa o lisozima muy aumentada Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva.

Linfoma linfoblstico

Tabla 18: Reacciones citoqumicas empleadas en el diagnstico de las diferentes neoplasias leucocitarias.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XV

METABOLISMO Y NUTRICION

1. NECESIDADES NUTRICIONALES Los requerimientos nutricionales varan en cada persona dependiendo de la edad, la velocidad de crecimiento, el peso y la actividad fsica. De todas formas, todas las personas deben nutrirse con una dieta diaria abundante y variada, que ha de estar integrada, por trmino medio, por unos 2,5 a 3,5 l de agua, vitaminas, bioelementos (Na, K, Ca, etc.), oligoelementos (F, Cr, I, Al, Fe, Zn, etc.), y principios inmediatos. La proporcin de estos ltimos sobre el total de caloras en una dieta habitual, as como el nmero de caloras por gramo de cada uno de los principios inmediatos se citan en la tabla 19.

Kilocaloras por gramo Hidratos de carbono Protenas Grasas 4,1 4,1 9,3

Cantidad (g)

Kilocaloras

67 20 13

350 100 70

1.440 410 650 Total: 2.550

Tabla 19: Distribucin equilibrada de las caloras diarias segn los principios inmediatos en el individuo sano.

2. METABOLISMO BASAL Si se quiere recomendar una dieta adecuada a las necesidades de un individuo se requiere conocer su metabolismo basal. Este est en relacin directa con la masa activa del cuerpo, fundamentalmente msculos y rganos parenquimatosos. Su valor medio es en el adulto de 25 a 30 kcal/kg/da.. En los lactantes, de 55 cal/kg/da, disminuyendo progresivamente hasta alcanzar las cifras de los adultos despus de la pubertad.

CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION

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La medida del metabolismo basal resulta de mucho inters en algunos procesos patolgicos, fundamentalmente en las disfunciones tiroideas. Corrientemente se expresa en las determinaciones con el metabolmetro en kcal/m2/h, siendo la cifra normal en adultos de 40 10. Existe incremento del metabolismo basal en el hipertiroidismo primario o secundario, sin que exista proporcionalidad entre el grado del trastorno y los valores obtenidos. Hay disminucin en el hipotiriodismo y en la malnutricin. En la obesidad existe una disminucin relativa del valor del metabolismo basal, ya que, entre otras cosas, la grasa acumulada es metablicamente poco activa. Por esta razn es un error muy frecuente considerar una obesidad secundaria a un dficit del metabolismo basal. 3. ACCION DINAMICO ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS Es el incremento del metabolismo tras la ingestin de alimento. Es una energa no aprovechable que se pierde en forma de calor. Depende del tipo de principio inmediato que se consume. Si son protenas se desperdicia un 30 % de la ingesta, para los hidratos de carbono un 6 % y para las grasas slo un 3 %. 4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA Representa habitualmente el 10 % de la ingesta, pero su valor puede ser muy elevado en trastornos nutritivos agudos y crnicos. 5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA Es la faceta ms variable. Su valor medio en un sujeto de actividad normal es de 20 a 40 cal/kg. 6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO Propia de la edad infantil, vara, como es lgico, segn la velocidad de crecimiento. Por trmino medio, en la primera infancia es de 15 a 20 kcal/kg. 7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS NUTRICIONALES Sumando la energa que se consume en cada uno de los procesos referidos en los anteriores apartados, se obtienen las siguientes cifras medias: Adulto de vida sedentaria: 1.800 a 2.000 kcal/da. Adulto con trabajo muscular medio: 2.300 a 2.400 kcal/da.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Adulto con notable actividad muscular: 3.000 o ms kcal/da. Lactante de 1 a 6 meses: 110 a 140 kcal/kg/da. Lactante de 6 a 12 meses: 100 a 120 kcal/kg/da. Nio mayor: 80 a 100 kcal/kg/da.

Existe una frmula que se puede aplicar de una forma no exacta a cada individuo: Consumo diario total = GEB + AF + ADE Siendo GEB el gasto energtico basal, AF la actividad fsica, y ADE la accin dinmico especfica. De forma aproximada se puede considerar la siguiente frmula: GEB = Peso x K Tomando K, segn la constitucin de cada individuo los siguientes valores: Delgado: 27 Medio: 20 Grueso: 17 Obeso: 15

AF equivale ms o menos a : Actividad leve: 1/3 GEB Actividad moderada: 1/2 GEB Actividad intensa: GEB Finalmente: ADE = (GEB + AF) x 0,1 8. PESO IDEAL Existen muchas frmulas, entre ellas la del Metropolitan life Assistance que, como las dems, relacionan el peso con la talla: PI = 50 + 0,75 x (talla - 150) Otro dato de inters, sobre el que se trata en el captulo dedicado a los parmetros antropomtricos es el ndice de Quetelet o de masa corporal. 9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Sera muy largo explicarla de forma prctica; nos limitaremos a citar la importancia de los siguientes datos: Talla, peso, pliegue del trceps y subescapular, medicin de la masa magra a travs del permetro braquial, ndice de creatinina y

CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION

197

concentraciones de albmina y transferrina. En el siguiente captulo se presentan en grficas los parmetros antropomtricos citados en relacin con el crecimiento. 10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Se considera que la dieta ideal es aqulla que permite obtener un mximo del 15% de las protenas, un mximo del 30% de las grasas y un mnimo del 55% de los hidratos de carbono en relacin con la energa total. Considerando que un gramo de protenas aporta 4 kcal, un gramo de hidratos de carbono lo mismo, y uno de grasas unas 9 kcal, la proporcin de cada uno de estos componentes en los alimentos debe ser diferente a los porcentajes antes mencionados. La participacin de estos tres principios en la masa total del alimento para alcanzar esos 15, 30 y 55% debe ser en la proporcin de 1, 1, 4, para las protenas, grasas e hidratos de carbono respectivamente. Teniendo en cuenta que los dos primeros porcentajes eran los mximos aceptables y el tercero el mnimo considerable. Como conclusin, se deben escoger aquellos alimentos con menor cantidad de grasas, dentro de stas rechazar las que tengan una importante composicin de grasas saturadas (por su asociacin a las alteraciones cardiovasculares) y elegir el producto en el que las protenas y las grasas estn presentes en un porcentaje similar mientras que los hidratos de carbono al menos lo cuadrupliquen.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO

XVI

DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

En este captulo se ofrece informacin acerca de las distintas facetas del desarrollo, tanto en su vertiente fisiolgica como psicolgica. Durante el desarrollo se producen dos procesos, el del crecimiento, que puede definirse como un incremento de la masa y el volumen, medidos normalmente por la altura y el peso, y la maduracin, por la que se van formando una serie de estructuras (dientes, huesos, etc.) para conseguir realizar la funcin que tienen encomendada. 1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO Se emplea el test de Apgar, que se reproduce en la tabla 20. Se debe valorar la misma al primer, quinto y dcimo minutos de vida. La primera valoracin orienta sobre las medidas a adoptar, la segunda sobre la eficacia de las mismas y el pronstico vital y neurolgico del nio. Una puntuacin inicial de 7 a 10 es ptima e indica ausencia de depresin. Existe depresin moderada cuando los valores oscilan entre 4 y 6, situacin en que se debe administrar oxgeno por mascarilla. El Apgar inferior a 3 en el primer instante, 5 a los cinco minutos, indica depresin grave y necesidad de dos reanimadores para realizar intubacin endotraqueal y cateterizacin de los vasos umbilicales para perfusin de bicarbonato.
Puntuacin Tono muscular 0 1 2 Ausente Semiflexin de miembros Respuesta sonda nasal Ninguna Ligera Signo Color Azul o plido Cuerpo rosado Miembros azules Todo rosado Respiracin Ausente Bradipnea o irregular Amplia o llanto o llanto Frecuencia cardaca Ausente Menor de 100 Mayor de 100

Movimientos Tos activos o estornudo

Tabla 20: Test de Apgar.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

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Cuando el nio supera la situacin se deber vigilar estrechamente durante las primeras 24 horas del da; cuando no se recupera la actividad cardaca pasados 15 minutos habr que pensar en que es intil persistir en el intento. 2. CRECIMIENTO El antiguo concepto de evaluar el estado de crecimiento mediante la consulta de unas tablas se ha modificado profundamente. Ciertamente que esos datos siguen aportando un inters estadstico porcentual, pero debern tenerse en cuenta otros datos sobre la marcha de diversas funciones estticas y dinmicas, de osificacin, endocrinas, etc.. Un sencillo ejemplo bastar para probar esta tesis: si un nio, a los 15 aos, con una talla que excede 5 6 cm la normal, ha completado casi totalmente su osificacin, ser un sujeto bajo, ya que su crecimiento est casi terminado. Por el contrario, otro nio con talla inferior a la normal, pero cuya osificacin est retardada por razones endocrinolgicas, crecer hasta los lmites normales tan pronto se normalice su situacin, por lo que al final podr ser ms alto que el nio del ejemplo anterior. Por ello, si se desea emitir un juicio exacto sobre el estado de crecimiento en un momento determinado y para poder hacer un pronstico, se precisarn una serie de datos: edad, sexo, peso, talla, osificacin, metabolismo, estado endocrinolgico, nivel intelectual, etc.. 2.1. Peso Para valorar este parmetro se deber considerar el sexo y la edad del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento del peso en el nio no es lineal durante todos los aos de crecimiento, sino que presenta fases de mayor intensidad, como la adolescencia, en la que se puede apreciar un pico (Fig. 9, 10, 11 y 12). 2.2. Talla Tal como se indicaba con el peso, siempre se debe considerar el sexo y la edad a la hora de valorar las cifras de longitud o altura del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento de la talla tampoco es lineal con el tiempo, tal como suceda con el peso, sino que desde el nacimiento se puede apreciar un descenso del mismo hasta el momento del pico puberal (Fig. 9, 10, 11 y 12). 2.3. Relacin entre peso y talla En las figuras 13, 14, 15 y 16 se relacionan los dos ltimos parmetros estudiados, ya que tambin es imprescindible conocer la talla del nio para considerar si el peso es o no el adecuado.

200

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 2 aos
LONGITUD PESO

Figura 5: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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NIOS: 2 a 18 aos
TALLA PESO

Figura 6: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 0 a 2 aos
LONGITUD PESO

Figura 7: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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NIAS: 2 a 18 aos
TALLA PESO

Figura 8: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE LONGITUD

Figura 9: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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NIOS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE TALLA

Figura 10: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE LONGITUD

Figura 11: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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NIAS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE TALLA

Figura 12: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 2 aos
PERIMETRO CRANEAL PESO-LONGITUD

Figura 13: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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NIOS
PESO-TALLA

Figura 14: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 0 A 2 aos
PERIMETRO CRANEAL PESO-LONGITUD

Figura 15: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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NIAS
PESO-TALLA

Figura 16: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

2.4. Determinacin de la superficie corporal Muchas veces se precisa establecer clculos en relacin con la superficie corporal del sujeto. Esta puede deducirse de la siguiente frmula: S = log P x 0,425 + log H x 0,725 + 1,8564 En la que S es la superficie corporal en cm2, P el peso en kg y H la talla en cm. Un valor aproximado para personas de uno a quince aos puede deducirse de la siguiente frmula, sumamente sencilla: S = (7 x edad + 35)/ 100 m2 Finalmente se ofrece en la figura 17 un baco por el que resulta de la mayor facilidad el clculo de la superficie corporal en relacin con el peso y la talla del paciente. 2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal. Indice de masa corporal El ndice de masa corporal (BMI) o ndice de Quetelet se calcula mediante la frmula siguiente: BMI = Peso (kg)/Talla (m2) Es un parmetro muy valioso para determinar el estado nutricional del individuo. Valores por encima de 25 se consideran como obesidad. En las figuras 18 y 19 se pueden apreciar los percentiles tericos segn la edad y el sexo. 2.6. Permetro torcico En la tabla 21 se muestra el permetro medio torcico por edades.
EDAD Nacimiento Seis meses Un ao Dos aos Tres aos Seis aos Diez aos Quince aos PERIMETRO (cm) 33 40 47 50 52 56 64 78

Tabla 21: Permetro torcico medio por edades.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

213

Figura 17: Abaco para obtener los valores de superficie corporal (m2) a partir del peso (kg) y la talla (cm) del paciente.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)

Figura 18: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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NIAS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)

Figura 19: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

2.7. Permetro craneal Este parmetro es ms importante conocerlo durante los primeros meses de la vida, tanto para valoracin del desarrollo como para detectar una posible patologa intracraneal (Fig. 13, 15, 21 y 22). 2.8.. Otros parmetros Tal como se cit en el anterior apartado de Metabolismo y Nutricin, existen otros parmetros que son de gran inters al valorar el estado nutricional. Es el caso del permetro del brazo y de los pliegues tricipital y subescapular (Fig. 22, 23, 24 y 25). 3. DENTICION En la tabla 22 se muestran las edades en que se suelen dar las denticiones.

DIENTES Incisivos medios Incisivos laterales Premolares Caninos Segundos molares Terceros molares Cuartos molares Quintos molares

1 DENTICION (meses) 6 a 9 9 a 12 12 a 18 18 a 24 24 a 30

2 DENTICION (aos) 6 a 8 7 a 9 8 a 10 11 a 12 11 a 12 6 a 7 12 a 15 Despus de la pubertad

Tabla 22: Edades de denticin primaria y secundaria.

4. OSIFICACION En el esqueleto, despus del proceso de osificacin inicial del cartlago o mesnquima preexistente, los huesos que originariamente adoptan formas esfricas o tubulares cambian de forma, con el desarrollo de tuberosidades, excrecencias y depresiones caractersticas. El grado de maduracin se designa como edad del esqueleto o edad sea, indicando el promedio de edad, que en los sujetos normales poseen el mismo grado de diferenciacin. La aparicin de centros primarios o secundarios durante la primera edad y la fusin de estos centros durante la pubertad determinan el grado de maduracin.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

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NIOS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL TALLA SENTADO

Figura 20: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL TALLA SENTADO

Figura 21: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

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NIOS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO PLIEGUE TRICEPS

Figura 22: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR

Figura 23: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

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NIAS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO PLIEGUE TRICEPS

Figura 24: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR

Figura 25: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

223

Generalmente, las radiografas para estudiar el estado de osificacin suelen practicarse sobre la mano y la mueca, aunque tambin se realizan del pie y del seno esfenoidal. Se mencionarn en la tabla 23 los puntos de osificacin ms importantes y su cronologa. No se hace referencia a los que ya han hecho su aparicin antes del nacimiento. 5. DESARROLLO PSICOMOTOR Para evaluar el desarrollo psicomotor en la infancia se toman como referencia unos signos que aparecen caractersticamente en cada una de las edades del nio (tabla 24).

224

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

HUESOS

PUNTOS DE OSIFICACION HUMERO Ncleo de la cabeza: Entre el 2. y 4. mes del troqun: Entre el 2. y 3. aos del troqunter: Entre el 2. y 3. aos condleo: Inicio del tercer ao epitroclear: 5 aos Punto comn para trclea y epicndilo: 12 aos Punto para la epfisis inferior: Al ao Punto para la epfisis superior: 5 aos Punto olecraneano: Hacia los 15 aos Epfisis inferior: De 6 a 9 aos Punto de la cabeza: 6 meses. Trocnter mayor: 3 aos Trocnter menor: 8 aos Ncleo de la epfisis inferior: Inicia 15 das antes de nacer (dato de valor en el diagnstico de prematuridad) Epfisis superior: Al nacimiento. Epfisis inferior: A los 18 meses Tuberosidad anterior: Entre el 2. y 4. aos Epfisis superior: 10 aos Epfisis inferior: 4 aos Ncleos del grande y del ganchoso: 2. ao del escafoides, semilunar y piramidal: 3. ao Totalidad de los ncleos del carpo: A los 5 aos, salvo el correspondiente al pisiforme (10. ao) Ncleos de extremidades proximales de los metacarpianos 2., 3., 4. y 5.: Existen al nacimiento Extremidad distal del 1.: Al tercer mes Extremidades distales de los metacarpianos 2., 3., 4. y 5.: A los 5 aos Extremidad proximal del 1. metacarpiano: 7 aos Puntos diafisarios y epifisarios distales: Al nacimiento Puntos proximales: Final del 6. ao Porcin media del calcneo y astrgalo: Al nacimiento Ncleos del cuboides y primera cua: Final del 1. ao Escafoides y 3 cua: A los 4-5 aos Punto posterior del calcneo: A los 8 aos Cuerpo y epfisis proximal del 1. (a veces la distal) y las partes proximales de los dems: Al final del 1. ao Porciones distales de todos ellos: Entre el 2. y el 4. aos Cuerpo y extremidades distales: Presentes al nacer Extremidades proximales: Entre el 3. y 4. aos

RADIO CUBITO FEMUR

TIBIA

PERONE CARPO

METACARPO

FALANGES DE LA MANO TARSO

METATARSO

FALANGES DEL PIE

Tabla 23: Maduracin y desarrollo del esqueleto. Puntos de osificacin.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

225

CONDUCTA MOTRIZ 4 semanas Supino:Predominio de la posicin lateral cabeza. Ambas manos cerradas. Sentado y prono: Cabeza cada. Prono: Mov. reptacin. 8 semanas Sentado: Cabeza erecta, oscilante. Prono: Levanta cabeza, recurrentemente. 12 semanas Supino: Cabeza predom. semigirada. Sentado: Cabeza hacia adelante, oscilante. Levanta los pies. Prono: Descansa sobre antebrazos. Caderas bajas (piernas en flexin). 16 semanas Supino: Trenza las manos. Araa y rasca. Prono: Piernas extendidas o semiextendidas. Propende a rodar. Sentado: Cabeza fija. 20 semanas Araa los anillos coloreados. Cubo: Agarra mal.

EDAD

CONDUCTA ADAPTATIVA Anillo colgante, sonajero: Mirada slo sigue la lnea de visin directa Sonajero: Cae pronto. Campana: Atiende, disminuye la actividad. Anillo: Continua la mirada central. Campana: Respuesta facial. Sigue la mirada. La mirada busca ruidos.

CONDUCTA VERBAL Expresin: Cara impasible. Mirada vaga e indirecta. Voz: Leves ruidos larngeos. Voz: Emite sonidos aislados.

CONDUCTA SOCIAL Y PERSONAL Sociabilidad: Mira al oponente en su cara, disminuye su actividad. Ambientacin: Deja vagar la mirada indefinida. Aliment.: 2 tomas/noche Alimentacin: 1 toma cada noche.

Voz: Arrullo.

Juego: Mira la mano. Tira del vestido.

24 semanas Sentado: Levanta la cabeza ante el asistente. Tronco erecto. Cubo: Prensin palmar. 28 semanas Supino: Levanta cabeza. Campana: La golpea. Derecho: Mantiene el tronco en parte. Patalea. Cubo: Prensin radial palmar. 32 semanas Sentado: Se mantiene erecto 1 minuto. De pie: Se mantiene brevemente si le sostienen las manos. Prono: Gira. 36 semanas Pldora: La agarra con Cubo: Agarra el tercer prensin tipo tijera. cubo. Pega uno con otro y lo empuja. 40 semanas De pie: Apoya el pie Cubos: Enfrenta dos cubos. contra los barrotes. Prono: Repta. Cubo: Lo suelta brusco. 44 semanas De pie: Se levanta en el Copa y cubo: Mete el cubo en la copa, sin dejarlo. corralito y cambia de Pldora en botella: La pie. seala a travs del vidrio 48 semanas De pie: Se mantiene agarrado al pasamanos. Anda apoyado con ambas manos.

Anillo, sonajero, cubo, copa: Activa los brazos. Anillo colgante: Dirige mano libre a lnea media Cubo, copa: Mano dirigida hacia el objeto. Sonajero, campana: Dirige ambas manos. Anillo colg., sonajero: Slo intenta agarrar si los tiene a mano. Cubos: Coge uno al tocar Cubo, campanita: Los lleva a la boca.

Expresin: Se excita, respira hondo, lucha.

Voz: Alguna slaba

Sociabilidad: Vocaliza o sonre al sentarlo. Devuelve sonrisa. Juego: Permanece sentado ante alguien 10-15 min. Juega con la mano. Alimentacin: Presiona el bibern.

Juego: Agarra su pie en posicin supina. Se sienta con ayuda 30 minutos. Pide juguetes. Voz: 4 sonidos. m-m-m Juego: Lleva el pie a la (gritando). Sonidos poli- boca en posicin supina. Sociabilidad: Reaccin silbicos. hacia extraos. Alimen.: Bebe de vaso. Juego: Muerde y masca los juguetes. Intenta persistentemente alcanzar los objetos distantes de su mano. Alimentacin: Sostiene el bibern. Expresin: Dice adis con la mano y se excita al despedirse. Palmas. Lenguaje: Pap y mam. Sociabilidad: Extiende el juguete a la persona sin soltarlo.

Voz: Parlotea.

Lenguaje: Dos palabras Juego: Pone los juguetes con significado. al lado del corralito. Juega en la plataforma.

226

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

52 semanas Deambulacin: Necesi- Cubo: Intenta hacer la ta una sola mano. torre a peticin, falla. Copa y cubo: Suelta un cubo en la copa al pedir. Pldora y botella: Trata de meterla, fallando. 56 semanas 15 meses Deambulacin: Anda bien. Sube trepando escaleras. Libro: Ayuda a volver pginas.

Lenguaje: Tres palabras Vestido: Coopera para con significado. vestirse. Juego: Juego organizado.

Rompecabezas: Mete la Lenguaje: Empieza a pieza circular en su sitio. chapurrear. Libro: Mira libro. Dibujo: Incipiente imitacin del acto. Copa y cubos: Mete y saca cubos. Pldora y botella: Introduce aqulla en sta. Dibujo: Hace garabatos Lenguaje: Nombra objetos y balbucea. espontneamente. Rompecabezas: Apila 3 bloques.

Sociabilidad: Da pelota con cierta resistencia. Aseo: Regulacin parcial. Indica cuando tiene los calzones mojados. Expresin: Indica sus deseos (por voz y seal). Juego: Muestra y da juguetes. Tira stos como juego o rechazo. Aliment.: Mete manos en plato vaco. Se alimenta solo parcialmente, dejando caer comida. Aseo: Controlado durante el da. Juego: Lleva una mueca. Comunicacin: Ecoliza 2 o ms de las ltimas palabras. Lleva la persona para donde desea. Aseo: Seco de noche si se le levanta. Verbaliza sus necesidades. Comunicacin: Cuenta la experiencia inmediata Se refiere a s por su nombre. Comunicacin: Cuenta otras experiencias.

18 meses

Deambulacin: De prisa y corre rgidamente. Casi no se cae. Trepa silla. Sube escalera si se le da mano. Pelota: La coge y suelta para jugar. Libro: Vuelve 2 3 pag Deambulacin: Salta y corre. Escalera:Baja con mano Pelota: Chuta a peticin Agacha, pedalea. Escaleras: Sube y baja solo.

21 meses

Lenguaje: Combina de Cubo: Imita con l un 2 a 3 palabras de forma tren. Caja de manipulacin: espontnea. Inserta ng. de cuadrado. Cubo: Alnea dos o ms Lenguaje: 20 palabras. en tren. Escucha historias. Hace preguntas.

24 meses

30 meses

Transporta objetos.

Dibujo: Dos o ms trazos para la cruz. Rompecabezas: Lo adapta repetidamente. Cubo: Imita puente. Dibujo: Imita cruz.

Lenguaje: Verbo. Articula. Usa pronombre. Lo Lenguaje: Nombra su dibujo.

3 aos

Puerta: Abre y cierra. Bicicleta: Pedalea.

4 aos

5 aos

Escaleras: Sube y baja, alternando pies. Coche: Sube y baja. Se sostiene en un pie.

Tijeras: Corta con ellas. Lenguaje: Edad. Obedece rdenes. Caja: Acomoda cosas. Cubos: Hace edificios. Hilo: Lo enrolla. Aguja: Cose con aguja gruesa. Dibujos: Figura humana

Aseo: Lava manos. Seco de noche. Vestir: Se desviste con ayuda. Aliment.: Come solo. Aseo: Lava dientes. Juego: Sobre la mesa. Vestir: Viste y desviste solo.

6 aos

Salta con los pies juntos. Cuchillo: Corta carne. Se sirve solo. Dibujos: Variados. Pelota: En el blanco. Llave: Abre con ella. Estrecha mano izda y dcha sobre s mismo. Lenguaje: Direccintelfono. Lenguaje correcto. Escribe.

Aseo: Va solo al bao.

7 aos

Sociabilidad: Escolaridad. Recados simples.

Tabla 24: Signos de evaluacin del desarrollo psicomotor.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

227

CAPITULO

XVII

SISTEMA ENDOCRINOMETABOLICO

1. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO 1.1. Introduccin Las estrechas relaciones existentes entre hipotlamo e hipfisis obligan a estudiar ambos conjuntamente. El hipotlamo, que se encuentra bajo control, tanto de los centros nerviosos superiores como de los rganos endocrinos perifricos (a travs de mecanismos feed-back), elabora factores y hormonas que llegan a la hipfisis a travs del sistema portal hipotlamo-hipofisario, para estimular o inhibir a este nivel la sntesis o liberacin de hormonas hipofisarias. En cuanto a la hipfisis, se halla constituida por porciones diferentes desde los aspectos embriolgico, anatmico y funcional: la porcin anterior o adenohipfisis y la posterior o neurohipfisis, a la que llegan terminaciones nerviosas procedentes del hipotlamo. En la tabla 25 se resume la secrecin hipotalmica y su efecto sobre la hipfisis. Todas las hormonas citadas que se liberan por la hipfisis se pueden determinar para evaluar la funcin endocrina. A continuacin se describen brevemente las acciones de cada una de ellas y la forma ms adecuada de explorarlas adecuadamente. 1.2. Hormona del crecimiento La hormona del crecimiento (GH) consiste en un pptido de 191 aminocidos (PM: 21.500) y gran especificidad de especie. Aunque la GH puede ejercer algn efecto directo sobre el crecimiento, la mayor parte de su accin est mediada por los factores de crecimiento insulina-like (IGF) o los pptidos de somatomedina. La somatomedina C y el IGF-I son estructural y funcionalmente equivalentes. Los IGF se unen a seis protenas especficas plasmticas (IGFBP). Para explorar la actividad de la GH contina siendo de gran valor la medida de la talla, el aspecto morfolgico general y la velocidad de crecimiento, as como el estudios de la edad sea mediante radiologa (Ver Desarrollo).

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

229

HIPOTALAMO Factor inhibidor de la liberacin de prolactina Prolactina (PIF o dopamina) Factor liberador de prolactina (PRF)

HIPOFISIS ADENOHIPOFISIS

Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Corticotropina (ACTH) Vasopresina Hormona liberadora de GH (GHRH) Hormona inhibidora de la liberacin de GH (somatostatina o GIH) Hormona liberadora de LH (LHRH) Hormona liberadora de tirotropina (TRH) Hormona del crecimiento (GH)

Hormona luteinizante (LH) Hormona folculo-estimulante (FSH) Tirotropina (TSH) NEUROHIPOFISIS Oxitocina Vasopresina

Tabla 25: Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.

En el hipopituitarismo se podr apreciar un dficit en la secrecin de esta hormona, mientras que existir un incremento en el gigantismo (nios) y la acromegalia (adultos). a) Dosificacin de GH basal Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22 C de temperatura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnstico, ya que las concentracines son muy variables durante el da, por lo que se debern realizar algunas de las pruebas que a continuacin se citan. b) IGF-I Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secrecin de GH, por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I presenta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a partir de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el da. Habr que tener en cuenta, no obstante, que los resultados deben relacionarse con la edad, existiendo bajas concentraciones en la primera infancia, un pico en la adolescencia y una disminucin progresiva a partir de los 50 aos. Si los niveles de IGF-I son bajos se realizarn pruebas de estimulacin para un diagnstico definitivo.

230

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

c) IGFBP-3 La utilidad y el manejo de los niveles de esta protena son similares a los del IGF-I, debiendo realizar otros tests si se obtienen bajos valores. d) Pruebas de estimulacin a) Test de clonidina: La dosis depender del peso corporal, considerndose como normal una concentracin de 10 ng/ml tras su administracin. b) Estimulacin con GHRH: La inyeccin intravenosa de 0,1 a 3,3 g/kg de peso produce un pico de GH a los 30-60 minutos con retorno a las cifras basales a las 2-3 horas de la administracin. c) Prueba de la levodopa: Se administran 800 mg v.o. de esta sustancia. En sujetos normales se produce aumento de GH y descenso de prolactina. En la acromegalia se puede apreciar un descenso paradjico de la GH, ya que aunque incrementa la liberacin de GHRH inhibe la hipofisaria de GH. d) Prueba de hipoglucemia insulnica: Se debe reducir la glucemia al 40-50 % de la basal. En sujetos normales se eleva la GH y el cortisol. e) Prueba de la arginina: Tras la infusin de una dosis de arginina de 500 mg/kg de peso la respuesta normal es la elevacin de GH al menos 7 ng/ml por encima del valor basal. f) Otros estmulos: Con agentes -bloqueantes (p.e. propranolol), serotoninrgicos (L-triptfano), hormonas (p.e. glucagn, vasopresina), acetilcolina y/o ejercicio. e) Pruebas de supresin a) Test de supresin mediante hiperglucemia: Tras la administracin de 75 g de glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH en sujetos normales, pero no en los acromeglicos. b) Otras: Seran las antagnicas a las ya citadas. As mismo se puede citar la administracin de somatostatina o de corticoides, tras su administracin rpida. 1.3. ACTH Es un polipptido de 39 aminocidos y un PM de 4.500. La ACTH proviene de una prohormona de alto PM, que da origen a la ACTH y a la -lipotropina, y sta, a su vez, a la MSH, la -endorfina y la encefalina. Existen tres factores principales que controlan la liberacin de CRH y ACTH: las concentraciones plasm-

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

231

ticas de cortisol libre (inhibe la CRH y la ACTH), el estrs (incrementa ambos) y el ciclo sueo-vigilia (escasa antes de despertar). Los valores normales de la concentracin plasmtica de ACTH, determinada a las 8 horas de la maana, son aqullos inferiores a 18 pmol/l. Las pruebas que habitualmente son empleadas para diagnosticar las alteraciones del eje hipotlamo-hipofiso-cortico-suprarrenal se citan en el apartado Glucocorticoides. 1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH) El intervalo de referencia es de 0,1 a 4 mU/l aproximadamente. Los mtodos de anlisis ms utilizados son: radioinmunoanlisis, inmunoluminometra basada en el principio de quimioluminiscencia y otros ensayos inmunoenzimticos, inmunorradiomtricos, etc.. Los valores son elevados en el hipotiroidismo primario, normales o disminuidos en el hipotiroidismo secundario y muy reducidos o casi indetectables en pacientes con hipertiroidismo. El diagnstico no se debe realizar hasta conocer los resultados de la T3 y T4. 1.5. Prolactina Acta directamente sobre la secrecin mamaria. Es una hormona hipofisaria que circula en el suero de los individuos sanos principalmente en forma glicosilada, aunque tambin en forma desamido, desdoblada, fosforilada, sin puente disulfuro y como macroprolactina. De ah que esta hormona goce de una gran variedad de actividades biolgicas. Su factor inhibitorio ms estudiado es la dopamina. Se analiza por mtodos inmunomtricos como el enzimoinmunoensayo, que actualmente emplea anticuerpos monoclonales. Aumenta por causas: Fisiolgicas, como embarazo (con valores mximos de hasta 600 ng/ml), lactancia, estrs, sueo, ejercicio, e ingestin de alimentos. Medicamentosas, tal como sucede con antiemticos (metoclopramida), antihistamnicos (cimetidina), metildopa, estrgenos, TRH, fenotiazinas, opiceos, butirofenonas, etc. Patolgicas. Es el caso de cuadros de acromegalia (20-40% de los casos), hipotiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal crnica y otros trastornos intracraneales, como en 30 % o ms de los adenomas hipofisarios (prolactinomas), en casos de compresin del tallo hipofisario, en el sndrome de la silla turca vaca, o en enfermedades hipotalmicas y

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

neurgenas. La deficiencia de prolactina en el postparto conlleva la supresin de la lactancia. a) Niveles basales de prolactina El intervalo de referencia normal para la prolactina es aproximadamente de 15-20 ng/ml (105-525 mUI/L) en varones y hasta 20-30 ng/ml (86-715 mUI/l) en mujeres premenopusicas no embarazadas, aceptndose valores inferiores. Las cifras superiores a 200 ng/ml son sugestivas de prolactinoma, considerndose diagnsticas de adenoma pituitario cuando superan los 300 ng/ml. Cifras entre 80 y 200 ng/ml tienen un valor dudoso. b) Pruebas de estimulacin y supresin de prolactina Las ms representativas son las de estimulacin por TRH y supresin por bromocriptina. Basadas en que las hiperprolactinemias tumorales no responden y las funcionales s, actualmente tienen escaso valor por ser poco especficas. c) Tcnicas de neuroimagen Muchas veces sern las que den el diagnstico definitivo. 1.6. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH) Los niveles sricos de las gonadotrofinas en las mujeres varan segn la etapa del ciclo reproductor (Tabla 26). Los procedimientos ms utilizados para su anlisis son radioinmunoensayos y enzimoinmunoensayos (tcnica sandwich con dos anticuerpos monoclonales).

FSH (U/l) Fase folicular Pico ovulatorio Fase ltea Postmenopausia Varones 2-13 6-25 1,5-12 25-145 1-10

LH (U/l) 2-11 16-65 1-12 18-65 1-8,5

Tabla 26: Niveles sricos de gonadotrofinas segn la etapa del ciclo reproductor femenino.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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Proporcionan informacin sobre la funcin hipotlamo-hipofisaria, diferenciando entre los sndromes de disfuncin gonadal primarios y secundarios. Los niveles de gonadotrofinas aumentan en mujeres en estado de hipofuncin ovrica primaria, como el sndrome de Turner y en la menopausia. Igualmente se elevan en la hipofuncin ovrica secundaria. En caso de que aumente slo la concentracin de LH sugiere un diagnstico de ovarios poliqusticos. En el hombre se incrementan en casos de hipogonadismo primario o secundario. En ambos sexos, la disminucin de FSH y LH junto a una insuficiencia gonadal sugiere un trastorno en el hipotlamo o en la hipofisis y se relacionan con alteraciones en los caracteres sexuales secundarios. a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) Mientras que en el etapa prepuberal la repuesta hipofisaria de la LH y la FSH ante la LHRH son similares, en la pubertad la respuesta de la LH se ver incrementada y la de la FSH permanecer sin cambios. En el sujeto normal tras la admnistracin de 100 g s.c. o i.v. de LHRH las concentraciones de LH suelen aumentar de 4-5 veces, alcanzando el pico a los 30 minutos. De todas formas el intervalo de las respuestas en sujetos normales es muy amplio, no superando algunos el doble de las concentraciones de LH basales. En pacientes con enfermedad hipofisaria o hipotlamica los resultados pueden ser normales o anormales, por lo que una respuesta normal no descarta estas patologas, aunque s en cambio es indicativo de estas patologas un resultado anmalo. La mayor utilidad de la prueba se presenta cuando hay una respuesta de la LH por debajo de la normal en el hipogonadismo secundario. En esta caso si tras la infusin de LHRH durante una semana restablece los resultados es probable que aquel trastorno sea de origen hipotalmico. 1.7. Vasopresina La diabetes inspida es una enfermedad en que se aprecia una disminucin de la actividad de la vasopresina (ADH), tanto por el descenso de sus concentraciones (diabetes inspida central) como por la falta de respuesta a la hormona en el caso alteracin tubular renal (diabetes inspida nefrognica). Debe diferenciarse de los pacientes con polidipsia primaria que ingieren agua de forma exagerada. a) Niveles basales de vasopresina La determinacin de las concentraciones plasmticas de ADH mediante radioinmunoensayo supone un elevado coste econmico por lo que slo se realiza

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

cuando las otras pruebas diagnsticas no resuelven totalmente las dudas. Por otra parte, sus niveles varan a lo largo del da con un mximo a ltima hora de la noche y en la madrugada y un mnimo a media tarde. Los niveles plasmticos de ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l). b) Test de restriccin hdrica Se suprime la ingesta lquida desde el intervalo entre las 4 y las 6 horas de la maana, midindose de forma seriada cada hora la osmolaridad urinaria hasta que en tres muestras consecutivas se detectan variaciones de la osmolaridad inferiores a 30 mmol/kg, momento en que se administran 5 U de ADH s.c. o 10 g de desmopresina por aerosol nasal. De 30 a 60 minutos despus se recoger una muestra de orina para determinar su osmolaridad. En individuos sanos o con polidipsia primaria se observa en las muestras previas al aporte de alguno de los dos compuestos un aumento de la osmolaridad urinaria que no ascender por encima del 9 % tras su administracin. Por otro lado, en los pacientes con dficit de ADH no se elevar la osmolaridad de la orina tras la restriccin hdrica, pero s por encima del 9 % con alguno de aquellos compuestos. Finalmente, en los casos de diabetes inspida nefrognica la osmolaridad no aumentar prcticamente, incluso despus de administrar la ADH o la desmopresina. c) Infusin de solucin salina hipertnica Se utiliza en ocasiones con el fin de realizar el diagnstico diferencial entre diabetes inspida central parcial y la polidipsia primaria. 1.8. Oxitocina Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es independiente del ritmo circadiano. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y 4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l). Concentraciones que sern en el caso de la mujer inferiores en la fase preovulatoria (unos 2 pmol/l) y ms altas en la ovulacin (de 4 a 8 pmol/l). Se puede apreciar tambin un incremento importante durante el parto. 2. CORTEZA SUPRARRENAL En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas: Glucocorticoides Andrgenos Mineralocorticoides

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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2.1. Glucocorticoides Su principal representante es el cortisol, que acta sobre todo a nivel del metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas. Circula unido a la transcortina en un 85 % y a la albmina en un 10 %. Es conveniente saber para poder comprender las pruebas que a continuacin se citan que esta hormona realiza un feed-back negativo sobre el eje hipotlamo-hipofisario, esto es sobre la ACTH y la CRH. En las tablas 27 y 28 se presenta la clasificacin etiolgica del sndrome de Cushing (exceso de glucocorticoides) y de insuficiencia adrenal (dficit de estos compuestos, mineralocorticoides y, con menor importancia andrgenos). Para el diagnstico diferencial de las patologas que se citan en las tablas, basndose en los resultados analticos, se puede seguir la tabla 29 al final de este apartado.

CAUSAS DE SINDROME DE CUSHING Hiperplasia suprarrenal 1. Secundaria a la hiperproduccin de ACTH hipofisaria Disfuncin hipotlamo-hipofisaria Micro o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH 2. Secundaria a la produccin de ACTH o CRH por tumores no endocrinos Hiperplasia nodular suprarrenal Neoplasias suprarrenales 1. Adenomas 2. Carcinomas Yatrogenia 1. Uso prolongado de glucocorticoides 2. Uso prolongado de ACTH Tabla 27: Etiopatogenia del Sndrome de Cushing.

a) Determinacin de las concentraciones de cortisol El radioinmunoanlisis es el mtodo de eleccin y la cromatografa gaseosaespectrometra de masa sirve como mtodo de referencia. Actualmente tambin se determina por HPLC (cromatografa lquida de alto rendimiento). Su concentracin plasmtica presenta un ritmo circadiano con un nivel mximo entre las 4 y 6 a.m. Los valores de su concentracin a las 8 a.m. se hallan entre 5 y 25 g/dl, mientras que a las 4 p.m. son de 3 a 12 g/dl.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Insuficiencia suprarrenal primaria (E. de Addison) 1. Destruccin glandular Idioptica Quirrgica Infecciosa Hemorrgica Metasttica 2. Alteraciones metablicas Hiperplasia adrenal congnita Inhibicin por compuestos Agentes citotxicos 3. Anticuerpos bloqueantes de la ACTH Insuficiencia suprarrenal secundaria 1. Hipopituitarismo por enfermedad hipotlamo-hipofisaria 2. Supresin del eje hipotlamo-hipofisario Esteroides exgenos (10 mg de prednisona durante 10 ms das) Esteroides endgenos a partir de neoplasias Tabla 28: Etiopatogenia de la insuficiencia suprarrenal.

ORINA 17-0H 17-CO Hipofuncin de origen suprarrenal Hipofuncin de origen hipofisario Hiperplasia origen hipofisario Adenoma suprarrenal benigno Carcinoma suprarrenal Secrecin ectpica de ACTH -- Normal

PLASMA 17-OH --

PRUEBA RESPUESTA RESPUESTA DEXAMETASONA A LA ACTH METIRAPONA 4 mg 6 mg

Respuesta normal al cabo de das Aumentada Variable No hay respuesta Mnima No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta Dismin. al 50% de los 17No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta Aumentada No hay respuesta No hay respuesta Variable

---

Tabla 29: Diagnstico diferencial del sndrome de Cushing y la insuficiencia suprarrenal.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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Habitualmente se debern realizar, aparte de las determinaciones de cortisol plasmtico, una serie de pruebas funcionales cuando existen sospechas clnicas, debido a la necesidad de realizar el diagnstico diferencial del origen central o perifrico del trastorno en cuestin y a la gran variabilidad de las concentraciones de esta hormona, lo que puede conllevar entre otras cosas que exista un solapamiento entre los resultados obtenidos en sujetos normales y los hallados en algunos pacientes con insuficiencia suprarrenal moderada, as como que las concentraciones de cortisol estn dentro de la normalidad en el momento de recoger la muestra en casos de hiperproduccin de cortisol intermitente. b) Cortisol libre urinario La excrecin urinaria de cortisol libre es de 16 a 69 nmol/24 h o de 2 a 10 mg/24 h. Orienta al clnico sobre los cambios en los niveles libres o fisiolgicamente activos del cortisol circulante, y sirve tambin para el diagnstico del sndrome de Cushing, junto al test de supresin con dexametasona, que se describe ms adelante, en algunos casos complicados. c) 17-hidroxicorticosteroides Son metabolitos que derivan del cortisol. Sus valores normales en orina son de 3 a 8 mg/24 h. Los valores en plasma de 5 a 20 ng/100 ml si se extraen a las 8 horas y de 2 a 10 ng/100 ml si a las 20 horas. d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona Se emplea ante la sospecha de que exista una hiperfuncin primaria o secundaria suprarrenal. Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 12 horas de la noche. Ocho horas despus (8 a.m.) se determinan el cortisol plasmtico y libre urinario, que en sujetos normales deben ser menores de 5 g/100 ml o 275 nmol/24 h, respectivamente. En caso de que se aprecien resultados anmalos, para el diagnstico de sndrome de Cushing, se administra dexametasona (0,5 mg/6 h v.o.) durante 2 das. Con esta pauta en un individuo sano las cifras de cortisol plasmtico debern disminuir por debajo de 140 nmol/l, las de cortisol-libre urinario por debajo de 80 nmol/24 h o la excrecin urinaria de hidroxiesteroides a menos de 3 mg/24 h, en caso contrario el paciente presentar el citado trastorno. Finalmente, para realizar el diagnstico etiolgico se pueden administrar elevadas dosis de dexametasona (2 mg/6 h v.o.) durante otros dos das, con el fin de

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

diferenciar las alteraciones hipotlamo-hipofisarias de otras formas de sndrome de Cushing. Si la hiperfuncin es ACTH-dependiente, las supresiones de cortisol-libre o de 17-hidroxiesteroides urinarios sern superiores al 90 % o al 65 %, respectivamente, lo que no ocurre si la etiologa es independiente de aquella hormona. e) Prueba de estimulacin con ACTH Se emplea para determinar la reserva funcional de las glndulas suprarrenales. Se infunden 2 U/h de a-ACTH sinttica en solucin salina durante 24 horas. En sujetos normales la excrecin diaria de 17-hidroxiesteroides debe crecer por encima de los 25 mg o producirse una elevacin del cortisol plasmtico superando los 1100 mmol (40 g/dl). Los 17-cetosteroides urinarios tambin se elevan el menos 5 mg/24 h. Por otra parte, en enfermos con insuficiencia adrenal secundaria, el incremento de los 17-hidroxiesteroides urinarios ser slo de 3 a 20 mg/24 h, as como el cortisol plasmtico se hallar entre los 280 y 1100 nmol/l (10 y 40 g/dl). Estos resultados se asocian al hecho de que la deficiencia de ACTH o el excesivo tratamiento con sta o corticoides ocasiona a la larga una insuficiencia suprarrenal secundaria, por lo que la elevacin del cortisol ante el aporte de ACTH va a ser inicialmente inferior a la de los sujetos normales. En el caso de que se retire el tratamiento con corticoides a un paciente, la respuesta normal a este test no se producir hasta das, semanas o incluso meses despus. En la insuficiencia primaria las respuestas sern an menores. La prueba rpida de estimulacin con ACTH consiste en la administracin, a cualquier hora del da, de altas dosis (25 U i.v. o i.m.) de ACTH sinttica y la siguiente determinacin de los niveles plasmticos de cortisol de media a una hora despus. En sujetos sanos se obtienen niveles por encima de 200 nmol/l. Este test es til a la hora de realizar una valoracin cmoda de la recuperacin de la funcin adrenal tras un prolongado tratamiento con ACTH o corticoides. f) Prueba de estimulacin con CRH Tras administrar 1 g/kg de CRH ovina a individuos normales se produce un incremento de la secrecin de ACTH en 60 a 180 minutos. g) Prueba de la tolerancia a la insulina Se administran de 0,05 a 0,1 U/kg i.v. de insulina regular en forma de bolo para disminuir en un 50 % los niveles basales de glucemia. En personas sanas produce un incremento de ACTH superior a la prueba de estimulacin con CRH, elevacin que es consecuencia de la hipoglucemia provocada. La respuesta normal de cortisol es la de una elevacin por encima de los 500 mmol/l.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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h) Prueba de la metirapona Esta sustancia inhibe la sntesis de cortisol al bloquear la 11--hidroxilacin de las hormonas esteroideas. Al administrar 30 mg/kg disminuir el nivel de cortisol, lo que provocar un aumento de ACTH y CRH, con incremento de la excrecin urinaria de los esteroides 17-cetognicos (100 % del valor total) y de los 17-hidroxicorticosteroides (50 % del valor total). Esta prueba explica la integridad del mecanismo de feedback hipotlamo-hipofisario-corticosuprarrenal, y la respuesta estar disminuida en cualquier afeccin de estos rganos, por lo que la prueba es poco especfica. i) Prueba del pirgeno de Engal Se administran 0,2 mg de pyrexal (pirgeno bacteriano). Cuando no se incrementan los 17-hidroxicorticosteroides plasmticos puede ser debido a un trastorno en cualquier punto por los que discurre el impulso secretorio suprarrenal, desde el SNC hasta la corteza suprarrenal. Es pues, una prueba poco especfica y de escasa utilidad. 2.2. Andrgenos a) Niveles de testosterona Los andrgenos, en general, aumentan en mujeres con tumores virilizantes o hirsutismo idioptico, aunque tambin un incremento leve puede ser indicativo de sndrome de los ovarios poliqusticos, cncer de mama, tumores adrenales y ovricos e hiperplasia adrenal congnita. En el hombre se hallan elevados en la hiperplasia adrenal congnita y en otras patologas gonadales.Vase el captulo de Gonadas masculinas. b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA) Es un metabolito del catabolismo de las andrgenos. Representa cuantitativamente el principal esteroide producido por la glndula adrenal fetal. Se puede determinar en suero y en orina. Los mtodos de anlisis son inmunomtricos como el inmunoenzimoensayo y radioinmunoensayo. Los niveles normales de DHEA en suero difieren significativamente de acuerdo con la edad y el sexo (tabla 30). Su utilidad en la clnica est asociada con el diagnstico de la hiperplasia adrenal y el diagnstico diferencial del hirsutismo. c) 17-cetosteroides urinarios En el hombre el 67 % procede de los andrgenos suprarrenales y el 33 % restante de los testculos. En la mujer proceden en su totalidad de las suprarrenales. Los valores son de 10 a 20 mg/24 h en el hombre adulto y de 6 a 15 mg/24 h en la mujer.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

g/ml Varones Mujeres premenopusicas Embarazo Mujeres postmenopusicas Neonatos 1,1-4,2 0,8-3,9 0,2-1,2 0,1-0,6 1,7-3,6

mol/l 2,6-10,9 2,1-10,1 0,5-3,1 0,3-1,6 4,4-9,4

Tabla 30: Concentraciones de dehidroepiandrosterona.

2.3. Mineralocorticoides El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormonas tengan tambin cierta accin mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticosterona (DOCA). Su accin ms importante tiene lugar en el tbulo contorneado distal del rin, donde favorece la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio (la misma accin se ha demostrado tambin en glndulas salivales, sudorparas e intestinales). La regulacin de la secrecin de la aldosterona se realiza principalmente mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los lmites de esta exposicin. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con el cortisol, es menos importante que el sistema anterior. En la prctica clnica la hiposecrecin aislada de mineralocorticoides es extraordinariamente rara y suele acompaar a la enfermedad de Addison (Ver tabla 28, apartado de glucocorticoides), por lo que a continuacin se describir la exploracin funcional para el diagnstico de los sndromes de hiperfuncin mineralocorticoide (tabla 31). a) Determinacin de potasio, sodio y magnesio sricos y pH La asociacin de hipertensin con bajos niveles de potasio, en un paciente que no est consumiendo determinados diurticos, debe hacer sospechar hiperaldosteronismo. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en los hiperaldosteronismo tempranos, en enfermos que ingieren elevadas cantidades de potasio o que estn en tratamiento con diurticos ahorradores el potasio srico puede ser normal. Antes de aventurarse a realizar tcnicas ms complejas se debe retirar el aporte de diurticos que favorecen la prdida del electrolito y aadir un suplemento de potasio

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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SINDROMES DE HIPERFUNCION MINERALOCORTICOIDE Hiperaldosteronismos primarios 1. Adenomas 2. Hiperplasia bilateral Hiperaldosteronismos secundarios 1. Enfermedades edematosas Cirrosis Sndrome nefrtico Insuficiencia cardaca congestiva 2. Estenosis vsculo-renal 3. Reninismo primario 4. Sndrome de Bartter Tabla 31: Clasificacin de las enfermedades que se asocian a los sndromes de hiperfuncin mineralocorticoide.

durante unos 10 das. Si al repetir su determinacin tras lo anterior persisten las alteraciones se sospechar hiperaldosteronismo y realizarn las pruebas funcionales que ms adelante se describen. En situaciones de hipokalemia grave puede aparecer hipomagnesemia. La existencia de hipernatremia y alcalosis metablica son otros signos que orientan al diagnstico. b) Actividad de renina plasmtica Una vez demostrada la existencia de un exceso de funcin mineralocorticoide, el siguiente paso ser hacer el diagnstico diferncial entre hiperaldosteronismo secundario y otros sndromes. Aqul se acompaa de una actividad de renina elevada. En el individuo normal y en reposo, la renina del plasma libera, tras tres horas de incubacin, unos 170 mg de angiotensina por cada 100 ml de plasma. En el hiperaldosteronismo primario y algunas alteraciones en la sntesis y metabolismo del cortisol la actividad de la renina plasmtica se halla disminuida, mientras que en el hiperaldosteronismo secundario se halla incrementada. La actividad plasmtica de la renina se puede determinar despus de someter al enfermo durante 3 das a dieta hiposdica (10 mEq/24 h) y mantenerlo posteriormente en bipedestacin durante 3 horas. Mientras que en el individuo normal la actividad aumenta dos o tres veces, en el hiperaldosteronismo primario no se modifica y en el secundario es normal o aumenta.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

c) Prueba de sobrecarga salina Consiste en administrar durante 5 horas 3 l de solucin salina por va intravenosa, con la condicin previa que los niveles de potasio deben ser inicalmente normales. La falta de supresin por debajo del 50 % del valor basal de aldosterona plasmtica (120-250 pg/ml) nos da finalmente el diagnstico definitivo de hiperaldosteronismo primario. d) Prueba de la deambulacin Si se ha dado el diagnstico de aldosteronismo primario es muy importante saber si es debido a una adenoma (tratamiento quirrgico) o a una hiperplasia bilateral. El paciente con hiperplasia tiene un aumento postural de aldosterona plasmtica. Si la aldosterona disminuye durante la deambulacin (unas 4 horas) es probable la presencia de un adenoma unilateral, mientras que si se eleva sugiere la hiperplasia bilateral. Otras pruebas de neuroimagen o invasivas servirn para localizar y diagnosticar etiolgicamente el hiperaldosteronismo primario. 3. MEDULA SUPRARRENAL La mdula suprarrenal se puede considerar como una divisin especializada del sistema ganglionar. En sus clulas fundamentalmente se sintetizan la noradrenalina y la adrenalina, que sern liberadas al organismo. Seguidamente se muestra la sntesis de catecolaminas y sus metabolitos, as como su dosificacin en la orina. TirosinaDihidroxifenilalaninaDopaminaNoradrenalina Adrenalina Ac. vanilmandlico

Metanefrina La nica patologa con importancia clnica de la mdula suprarrenal son los tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnstico se pueden realizar las siguientes pruebas: 3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma La muestra (plasma) a analizar debe ser extrada tras 16-18 horas de ayuno y evitar estados de estrs. Se miden por cromatografa lquida de alta resolucin

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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(HPLC) o con mtodos radioenzimticos. Presenta numerosas dificultades de tipo tcnico y valores inconstantes a lo largo del da, por lo que no se realiza habitualmente. De todas formas, cuando la clnica sugiere feocromocitoma y los resultados obtenidos en orina no son definitivos, los niveles muy elevados de catecolaminas pueden apoyar el diagnstico. 3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina En la tabla 32 se ofrecen los valores que corresponden al lmite superior de la normalidad de las diversas catecolaminas y sus metabolitos.

EXCRECION EN ORINA DE 24 HORAS Catecolaminas totales Adrenalina Acido vanilmandlico Metabefrina + normatanefina < 590-885 nmol (100 a 150 g) < 275 nmol (50 g) < 35 mol (7 mg) < 7mol (1,3 mg)

Tabla 32: Niveles de catecolaminas urinarias.

Una excrecin elevada de adrenalina es generalmente consecuencia de una lesin suprarrenal, pudiendo presentarse como nico valor alterado en los casos asociados con la neoplasia endocrina mltiple (MEN). La eliminacin de catecolaminas tambin se ver afectada en enfermos con incremento de las catecolaminas endgenas mediante el sistema simptico, como respuesta a hipoglucemia, ejercicio estenuante y enfermedad neurolgica con aumento de la presin intracraneal. Algunos frmacos van a alterar la excrecin de estos compuestos, cosa que se deber tener en cuenta al considerar los resultados. Por ejemplo, la metildopa, la levodopa, el labetalol y otras aminas simpticomimticas causan un incremento de la excrecin de catecolaminas. Los IMAOs reducen los niveles urinarios de metanefrinas e incrementan los de cido vanilmandlico, el propranolol incrementa la excrecin de metanefrina y la carbidopa disminuye la excrecin de cido vanilmandlico. 3.3. Prueba de la clonidina Este frmaco reduce los niveles plasmticos o urinarios de catecolaminas en sujetos sanos y con hipertensin esencial, mientras que su efecto es mnimo en el caso de feocromocitoma.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

3.4.

Pruebas de provocacin

Debido a que las determinaciones plasmtica o urinaria de los compuestos antes referidos se han ido perfeccionando, las pruebas de provocacin ha perdido prcticamente inters, ya que adems conllevan riesgo para el paciente. De todas formas, pueden ser tiles en caso de hipertensin paroxstica y niveles no diagnsticos de estas sustancias. Se persigue una descarga de catecolaminas tras la administracin de diversas sustancias, como glucagn (0,1-0,5 mg), histamina o tiramina. Slo se practicarn en pacientes normotensos y teniendo siempre a mano un adrenoltico. Es importante observar si se produce una elevacin en las concentraciones de catecolaminas plasmticas o de la presin arterial, que son inapreciables en sujetos normales o hipertensos y considerables en los enfermos con feocromocitoma. La elevacin de las catecolaminas no tiene por qu acompaarse siempre de una elevacin de la presin arterial. 3.5. Pruebas adrenolticas Su finalidad es provocar la reduccin de la hipertensin preexistente o el acceso hipertensivo. Se utiliza la fentolamina (5 mg) o el piperoxn (15 mg). La prueba es positiva si la presin sistlica desciende 35 mmHg o ms y la diastlica 25 mmHg, persistiendo el descenso al menos de 5 a 10 minutos. 4. GLANDULA TIROIDEA 4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4) Regula los procesos metablicos y del desarrollo. Los valores de referencia se deben establecer en cada laboratorio, pero generalmente oscilan entre 41 y 120 g/l. Su determinacin se realiza por radioinmunoanlisis y adems se puede cuantificar por inmunoanlisis de multiplicacin enzimtica (EMIT) y por fluoroinmunoanlisis. El aumento de la secrecin de la hormona se observa en estados de hipertiroidismo (enfermedad de Graves, bocio multinodular txico y adenoma tiroideo txico). Los valores aumentan igualmente por ascenso de la concentracion de tiroglobulina (significa mayor capacidad de fijacin) y por incremento de la liberacin de tiroxina desde las clulas tiroideas (tiroiditis subaguda y tiroiditis de Hashimoto tras las radiaciones). 4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3) Tambin se determina por radioinmunoanlisis, con un intervalo de normalidad entre 1 y 3 nmol/l (70 a 190 ng/dl).

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3) Se diferencia de la T3 en la ubicacin de uno de los tomos de iodo que la constituyen. Las concentraciones normales en el adulto son de 0,2 a 0,6 nmol/l (de 10 a 40 ng/100 ml). Se halla elevada en la sangre fetal y el lquido amnitico en relacin a la presente en la sangre materna, lo que se debe a una falta de maduracin en el feto del metabolismo de estas hormonas. Tambin se encuentra aumentada en la variante de baja T4 del sndrome del eutiroideo enfermo, en que aparte de la concentracin reducida de T4 y T3 totales y libres, se produce una disminucin de TSH y de la degradacin de rT3. Estos trastornos pueden aparecer en presencia de enfermedades muy graves. 4.4. Niveles de TSH Ver captulo Eje hipotlamo-hipofisario. 4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre Es una prueba que indica los sitios de unin libres en las protenas transportadoras de tiroxina (tiroglobulina o TBG, prealbmina tiroligante o TBPA, y albmina). La TBG es capaz de ligar aproximadamente el 80% de la T4 y el 90% de la T3. Las fracciones no ligadas a las protenas son las responsables de la actividad biolgica. Los ensayos de captacin se usan para corregir niveles de T4 total segn las variaciones de TBG. Ser necesario calcular el ndice de tiroxina libre o FT4I para estimar la cantidad de T4 libre, esto es, conocer cual es el estado funcional tiroideo del paciente. Es importante relacionar los ensayos de captacin a la determinacin de T4 total srica para obtener el FT4I, porque en ciertas condiciones clnicas (tabla 33) en las que existe una alteracin cuantitativa de las protenas o en que existen compatidores de la fijacin de las hormonas a las mismas se altera el nmero de puntos de unin de la T4, con determinacin de valores anormales de sta en individuos sin enfermedad tiroidea (casos con FT4I dentro del rango normal). La prueba ms generalizada es la estimacin de la saturacin de TBG por medio de la fijacin de T3 en resina. Se aade T3 marcada al suero del paciente y se permite que se equilibre con la globulina tiroidea fijadora y con la hormona tiroidea del enfermo. La T3 marcada que no est fija en la globulina del paciente es absorbida en una esponja de resina. La determinacin de elevadas cantidades de T3 en esta esponja indica o bien niveles bajos de TBG, o bien pocos sitios de fijacin disponibles, es decir, hipertiroidismo. A la inversa, el recuento bajo significa, o bien niveles altos de TBG o hipotiroidismo. El mtodo de referencia es el radioinmunoanlisis (captacin de T3 radiactiva). El FT4I se obtendr del produc-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

TBG aumentada

TBG disminuida

Competidores con la tiroxina en la fijacin a TBG D-Tiroxina Fenitona Heparina Dicumarol

Embarazo Estrgenos Contraceptivos orales Recin nacido Hipotiroidismo Hepatitis aguda Cirrosis Porfiria intermitente aguda Exceso gentico de TBG

Andrgenos Esteroides anabolizantes Fenilbutazona Hipertiroidismo Acromegalia Enfermedad de Down Sndrome nefrtico Hiperlipoproteinemia tipo III Enfermedades graves Ciruga mayor Enfermedad de Cushing Dficit gentico de TBG

Tabla 33: Factores que alteran ms frecuentemente los niveles de tiroglobulina (TBG).

to entre la captacin de T3 y la concentracin de T4 total y el ndice de T3 libre mediante el producto de aqulla por la concentracin de T3 total. El rango de valores normales se debe establecer en cada laboratorio pero es de aproximadamente 0,25 a 0,35 para la captacin de T3 y de 5,0 a 12,0 g/dl para el FT4I. Los valores estn elevados en mujeres embarazadas o que toman anticonceptivos orales y en algunos pacientes hipotiroideos. Los individuos con hipertiroidismo o con niveles sricos bajos de TBG, tendern a tener valores inferiores a lo normal. 4.6.. Concentracin de T4 libre Aunque la determinacin de FT4I se ha empleado con mucha frecuencia, ya que hace unos aos el mtodo de dilisis para obtener la concentracin de T4 libre era complicado, actualmente se puede determinar sta directamente con mtodos inmunoradiomtricos (IRMA) y quimioluminiscencia. 4.7. Determinacin de la tiroglobulina srica Se realiza mediante radioinmunoanlisis. Aunque no tiene valor diagnstico inicial para el carcinoma tiroideo, s sirve para monitorizar la recurrencia y diseminacin de la enfermedad.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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4.8. Captacin de iodo radiactivo La gran afinidad de la glndula por el iodo permite utilizar un slo istopo radiactivo del mismo para su valoracin morfolgica (gammagrafa) y funcional. En este apartado nos ocupamos de esta ltima. Generalmente se administran de 5 a 20 C de I131 midiendo a continuacin su radiactividad en la zona tiroidea (captacin tiroidea) y en la orina. Esta ltima ser tanto menos cuanto mayor sea la captacin tiroidea, y la captacin depender del estado funcional de la glndula. En los sujetos sanos la captacin puede rondar entre el 10 y el 30 %, superndose estos valores en caso de hipertiroidismo. Valores normales, de todas formas, no descartan el hipotiroidismo. En el secundario a dficit de TSH la captacin puede ser normal, pues la alteracin estricta es en la sntesis de la hormona y no en el descenso de la captacin. Aunque el valor ms importante es la retencin de 24 horas, conviene realizar otras determinaciones precoces (a las 2 horas, por ejemplo), pues en algunas alteraciones de la hormonognesis la captacin es muy rpida al principio y luego cae muy rpidamente. Tambin pueden ser tiles las determinaciones a los 5 minutos y a las 18 horas, representando despus los valores obtenidos en curvas de radiactividad tiroidea. 4.9. Iodo plasmtico y proteico El iodo es un importante componente de las hormonas tiroideas, y antes de ser captado por la glndula para la sntesis de las mismas circula por el plasma en dos formas: libre y unido a protenas. Este ltimo es el que se determina con mayor frecuencia y se conoce con las siglas PBI. Las concentraciones normales son de aproximadamente 4,8 mg/100 ml. Antes de la determinacin del PBI hay que asegurarse de que el paciente no ha sido sometido a tratamientos con frmacos que contengan iodo, ya que alteran los resultados, ni a exploraciones con ciertos medios de contraste radiolgicos. Determinados estados patolgicos pueden tambin alterar las cifras de PBI. 4.10. Prueba de estimulacin con TRH Se inyectan de 50 a 250 ng de TRH y a los 20 minutos se mide la TSH, que se compara con los valores basales. Una respuesta por debajo de lo normal o ausente sugiere el diagnstico de tirotoxicosis. Las concentraciones son mayores en caso de hipotiroidismo primario, aunque la respuesta es por lo general proporcional al incremento de las concentraciones basales de TSH.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

4.11. Prueba de inhibicin con T3 La administracin durante una semana de 100 g de T3 por da producir en condiciones normales una menor captacin tiroidea de iodo radiactivo y una menor concentracin de T4. La falta de supresin en caso de una prueba ejecutada de forma correcta aparece siempre en el hipertiroidismo, independientemente de la causa que lo ocasione. Por otro lado, una respuesta normal excluye esta patologa. Esta prueba no es recomendable en pacientes ancianos o con patologa cardiovascular por presentar un mayor riesgo de aparicin de efectos adversos con la administracin de las hormonaas tiroideas. 4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad Diversos anticuerpos se relacionan con varias enferemedades tiroideas, como la enfermedad de Graves, el hipotiroidismo primario y la tiroiditis de Hashimoto. a) Anticuerpos antitiroglobulinas. De gran inters en el diagnstico de la tiroiditis de Hashimoto, en donde estn muy elevadas, as como en el hipotiroidismo primario y la enfermedad de Graves-Basedow, donde tambin se encuentran elevados, aunque en menor proporcin. b) Anticuerpos antimicrosomales. Se encuentran elevados en la enfermedad de Hashimoto. c) Anticuerpos inhibidores de la unin de la TSH a sus receptores (TBII). Se encuentra en el 60 % de los enfermos con la enfermedad de Graves-Basedow. Son un ndice de la actividad de la enfermedad y su negativizacin tras el tratamiento con antitiroideos suele indicar que no se va aproducir recidiva al suspender stos. d) Anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI). Actan tambin sobre el receptor de TSH, incrementando la concentracin intracelular de AMPc. Aparecen en el mismo trastorno que los anteriores. Tanto stos como los inhibidores pueden cruzar la barrera placentaria, causando hiper o hipotiroidismo transitorios en el feto. 4.13. Calcitonina Interviene en el metabolismo del fsforo y del calcio y se relaciona con la funcin gastrointestinal. Su nivel normal en suero debe ser inferior a 100 pg/ml, medido por radioinmunoanlisis. Las concentraciones son mayores en hombres, y en mujeres embarazadas y lactantes.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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5. GLANDULAS PARATIROIDES Las glndulas paratiroides tienen una importante intervencin, tanto si su accin es directa como indirecta, en el metabolismo del fsforo y del calcio y en la homeostasis del esqueleto. 5.1. Calcemia Aumenta en la hiperfuncin y disminuye en el hipoparatiroidismo. Puede ser de valor con otros datos clnicos y habr que establecer el diagnstico diferencial con otras causas de hiper o hipocalcemia. En la figura 26 se muestra un nomograma con el que se puede calcular el Ca ionizado a partir del Ca y las protenas sricos. 5.2. Fosfatemia Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiperparatiroidismo.

16 14
CALCIO TOTAL (mg/100 ml)

NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN Menos del 50% Calcio ionizado >50% 8 7,5 7 6,5 6 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5
IONES DE CALCIO (Ca++) (mg/100 ml)

5,5
O SM I D I

12 10 8 6 4 2 3
E HIP A RP

TIR RA

EL NIV

NO

A RM

IS OID R I T A PAR O P I H NIA TETA

MO

4 5 6 7 8 PROTEINA SERICA (g/100 ml)

Figura 26: Mediante el nomograma de Hastings McLean, se puede calcular el calcio ionizado al ajustar el calcio del suero a las concentraciones de protenas totales.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

5.3. Calciuria Aumenta considerablemente en el hiperparatiroidismo y disminuye en el hipo y pseudohipoparatiroidismo. 5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona La concentracin total de paratohormona (PTH) se puede determinar mediante radioinmunoensayo, siendo los valores normales de aproximadamente 200 g/ml. Las nuevas tcnicas (mtodo del doble anticuerpo) permiten diferenciar los casos de hipercalcemia por hiperparatiroidismo, de aquellos debidos a otras causas, como determinadas neoplasias, en que las concentraciones de PTH estn por debajo de los valores habituales o son indetectables. 5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea Es responsable de la hipercalcemia que se presenta en algunos enfermos con cncer y puede determinarse para evaluar a estos pacientes. 5.6. Determinacin del AMPc urinario El AMPc urinario total, AMPc filtrado ms AMPc secretado por el tbulo contorneado distal (nefrognico), es un buen parmetro de la actividad de la PTH, por ser el AMPc nefrognico consecuencia de la estimulacin por PTH. 5.7. Prueba de estmulo con PTH Se administran de 100 a 200 U de PTH y se obtienen los siguientes resultados: a) Normal: Incremento de la secrecin urinaria de AMPc en unas 10 a 20 veces los valores basales. b) Hipoparatiroidismo: Incremento de AMPc urinaria unas 10 a 50 veces. c) Pseudohipoparatiroidismo: En este trastorno se detectan niveles elevados de PTH, pero no hay receptores en huesos y riones. Por esta razn, no se producir incremento de AMPc urinario o ser muy ligero. 5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs) La subunidad Gs se mide a partir de los eritrocitos. Su actividad se halla muy reducida en algunos tipos de pseudohipoparatiroidismo.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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6. GONADAS Desde dos aspectos diferentes deben considerarse los rganos sexuales: uno, en cuanto a la formacin, maduracin y liberacin de las clulas germinales; otro, por la influencia que sus hormonas ejercen en el determinismo de la sexualidad, morfologa somtica, carcteres psquicos, etc.. De otro lado no puede olvidarse, cuando se estudia una alteracin sexual, la interrelacin existente entre gnadas, hipfisis y suprarrenales. 6.1. Gonadas masculinas En general una exploracin sencilla, casi la simple observacin del aspecto externo y morfologa de los genitales, es suficiente para formar un juicio clnico. Pero, excepcionalmente, los rasgos morfolgicos pueden estar enmascarados y hacer muy difcil el diagnstico. Por ejemplo, la obesidad puberal es a veces confundida con un sndrome de Frhlich; una criptorquidia impide juzgar sobre el tamao y la consistencia de los testculos; un hirsutismo constitucional sera interpretado falsamente como signo de virilismo; una ginecomastia, interpretada como signo feminoide, etc.. Es precisamente en estas ocasiones cuando puede hacerse precisa la valoracin de la capacidad gonadal. Los estudio correspondientes se basan en tres puntos: funcional hormonal (estudio de los 17-cetosteroides urinarios); funcin seminal (espermograma); histopatologa testicular (biopsia). a) Niveles de testosterona Procede de la androstenodiona, siendo los andrgenos ms caractersticos, precursores de los esteroides estrognicos. Se sintetiza en testculos, ovarios y glndulas adrenales. Los valores normales son de 0,46 (0,1-1,1) ng/ml en mujeres y 6,6 (2,6-13,5) ng/ml en hombres. Se puede determinar por enzimoinmunoensayo y radioinmunoensayo. Debido a que esta hormona se secreta en pulsos cada 60 a 90 minutos la determinacin de 3 muestras espaciadas 20 minutos aportar los resultados ms fiables. Los valores prepuberales son tambin superiores en nios que en nias, oscilando el rango entre 0,2 a 0,7 nmol/l (0,05 a 0,2 ng/ml). En los hombres, los andrgenos se elevan en los hipergonadismos primario y secundario, as como en el cncer de prostata, los tumores testiculares malignos y en la hiperplasia adrenal congnita, y disminuyen por hipofuncin testicular.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Tambin se presentan bajos niveles de testosterona en defectos enzimticos, sndrome de Klinefelter, feminizacin, cirrosis heptica y algunas enfermedades autoinmunes (lupus sistmico, sndrome de Sjgren). b) Niveles de la globulina transportadora de testosterona Se mide mediante radioinmunoanlisis y puede ser til para interpretar los resultados de testosterona plasmtica. c) Concentraciones de dihidrotestosterona Su valor es de aproximadamente la dcima parte que el de testosterona en varones jvenes, cercano a los 2 nmol/l o 0,6 ng/ml. En pacientes ancianos con hiperplasia benigna de prstata los niveles son de unos 3 nmol/l o 0,9 ng/ml. d) Cetosteroides urinarios Vase Corteza suprarrenal. e) Testosterona urinaria En la tabla 34 se muestra la eliminacin urinaria diaria de testosterona por edades. f) Prueba de la estimulacin con gonadotropinas Debido a que los niveles prepuberales de testosterona plasmtica son bajos, es preciso estimular su produccin mediante gonadotropina corinica humana

ELIMINACION URINARIA DE TESTOSTERONA Hasta 12 aos................................................................. De 12 a 20 aos.............................................................. De 20 a 25 aos.............................................................. De 25 a 30 aos.............................................................. De 30 a 35 aos.............................................................. De 35 a 40 aos.............................................................. De 40 a 50 aos.............................................................. De 50 a 60 aos.............................................................. Ms de 60 aos .............................................................. 2-20 g/24 h. 20-40 g/24 h. 40-70 g/24 h. 70-120 g/24 h. 50-100 g/24 h. 40-80 g/24 h. 35-70 g/24 h. 30-45 g/24 h. 20-40 g/24 h.

Tabla 34: Eliminacin urinaria diaria de testosterona por edades.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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(HCG), con el fin de cosnsiderar la respuesta de aquella hormona como ndice de la capacidad funcional de las clulas de Leydig. En estas edades, la administracin durante 3 a 5 das de 1.000 a 2.000 U de la gonadotropina, produce un incremento de la testosterona cercano a 7 nmol/l (2 ng/ml), respuesta que ser superior al inicio de la pubertad. Por otra parte, tambin se puede determinar las concentraciones urinarias de cetosteroides tras un estmulo con 5.000 U diarias de HCG durante 3 das, aunque debido a que stos tambin se producen en cantidades considerables en la corteza suprarrenal, ser necesaria la inhibicin de la sntesis a este nivel mediante la administracin de dexametasona, con una pauta de 1 mg cada 8 horas. La orina se recoger el da antes de la prueba y el da de la ltima inyeccin de HCG. Los aumentos pueden oscilar entre 1 a 2 g en lactantes, hasta 125 a 150 en prepberes. En un sujeto de 15 aos de edad sea una eliminacin inferior a 20 g/24 h permite el diagnstico de insuficiencia de las clulas de Leydig. Tambin se pueden determinar las variaciones de testosterona urinaria sin precisarse de la inhibicin con dexametasona. Tras la estimulacin con 5.000 U de HCG durante 4-5 das la testosterona en orina aumentar en el sujeto normal ms del 60 %. g) Espermograma Explora la funcin seminal, no la andrognica. No obstante ambas funciones estn ntimamente ligadas y controladas por la adenohipfisis. Por otra parte, suele ser muy difcil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario o secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de integridad de la funcin andrognica y dficit o anulacin de la seminal. As, por ejemplo, en el sndrome del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se registra una ausencia de espermatognesis y se conserva la funcin andrognica; en el sndrome de agenesia germinal por incapacidad de maduracin espermtica ocurre lo mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede acontecer una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la funcin andrognica. El semen debe obtenerse por masturbacin despus de 24 a 36 horas de abstinencia, debiendo realizarse el anlisis en el espacio de una hora. Para considerar normal el esperma eyaculado debe tener un volumen no inferior a 2 ml, un pH de 7,5 a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas, sean por lo menos mviles el 60 % (tabla 35). Se debe tener en cuenta que muchos factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que si se observan anomalas se deben examinar al menos dos o ms muestras ms, para descartar que esos hallazgos sean transitorios.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CARACTERISTICAS DEL SEMEN Volumen ........................................................................... Viscosidad ........................................................................ Fructosa ............................................................................ .......................................................................................... Fosfatasa cida ................................................................. Espermatozoos ................................................................. Mviles a las 2 horas.................................................. Mviles a las 24 horas................................................ Al menos el 80 % de formas normales Otras clulas ..................................................................... 2-6 ml Normal 200 a 300 mg/100 ml (mnimo: 120/100 ml) 500-15.000 U/ml 20-120 millones/ml Ms del 60 % Ms del 20 % 2%

Tabla 35: Valores de los parmetros a evaluar en las muestras de semen.

h) Biopsia testicular El aspecto del testculo normal es muy distinto segn se observe antes o despus de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las clulas de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; despus del desarrollo se activan, aumentando el tamao del ncleo y, lo que es muy tpico, conteniendo inclusiones lipdicas. En cuanto a los tubos seminferos, tanto las clulas germinales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y despus de la pubertad. Tal vez, ms interesante es la relacin clulas germinales/clulas de Sertoli, cuyo cociente en el nio oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el adulto. La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y slo es patolgico el espermograma. En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los tbulos seminferos, as como las clulas de Leydig, que pueden faltar en absoluto o ser anormales. La diferenciacin de primarios y secundarios puede efectuarse estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y disminuidas en los segundos). En sndromes como el del Castillo, se halla afectado el sistema seminal, pero no las clulas de Sertoli ni la funcin andrognica (clulas de Leydig). En cambio, en el de Klinefelter, el caso ms tpico de hipogonadismo primario, con los cromosomas XXY, el sistema est totalmente atrofiado y ausentes las clulas de Leydig.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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i) Otros signos Tanto valor como los resultados de las pruebas y anlisis estudiados, o mucho ms, tiene el aspecto morfolgico, al menos en los hipogenitalismos. Claro que la situacin vara segn sean congnitos o adquiridos despus de la pubertad, en que ya se han formado los rasgos masculinos del sujeto. El aspecto del hipogonadismo en los nios es tan tpico que el diagnstico puede, casi siempre, hacerse con la simple inspeccin. No obstante, en los casos dudosos se acudir a determinar los cetosteroides y, si es preciso, a la biopsia. Del mayor inters es la radiografa del esqueleto para estudio de la osificacin. La edad sea es inferior a la cronolgica en los hipogenitalismo; en tanto que no est retrasada en los sndromes prepuberales benignos, en la obesidad prepuberal, etc.. Finalmente, la determinacin del sexo cromtico puede ser conveniente en ciertos casos de hermafroditismo y pseudohermafroditismo. 6.2. Gnadas femeninas Igual que para el testculo, se deben separar en este caso las funciones hormonal y de ovognesis, si bien entre ellas existe una ntima relacin, extensiva al sistema gonadas-hipfisis-suprarrenales. A las situaciones pre y postpuberal, estudiadas en el hombre, ha de aadirse en la mujer otro estado fisiolgico, la gestacin. Como las hormonas sexuales femeninas son capaces de originar notables cambios en el organismo y ms particularmente en los rganos genitales, estos cambios, junto con las dosificaciones de las hormonas o sus metabolitos, van a constituir las bases de las distintas pruebas funcionales, al menos las asequibles en la clnica. a) Aspecto externo de los rganos sexuales El dficit en la secrecin ovrica determina modificaciones en los genitales y en las glndulas mamarias. La vulva se atrofia y depigmenta, especialmente en lo que atae a los labios menores; disminuye el volumen uterino y el cuello no segrega o lo hace en cantidades escasas con secrecin espesa y no cristalizable. Las mamas dejan de ser turgentes, el pezn y la areola se depigmentan. La radiografa permite comprobar la atrofia glandular, sustituida por grasa, ms radiotransparente. b) Temperatura corporal La observacin diaria de la temperatura rectal, al despertar, permite un juicio exacto sobre el desenvolvimiento del ciclo. Para un ciclo normal de 28 das, a par-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

tir del da 14 en que se forma el cuerpo amarillo en el ovario, la temperatura asciende aproximadamente 0,5 C, mantenindose esta elevacin en tanto dura la actividad de dicho cuerpo, o sea, hasta que se inicia la menstruacin. En ciclos ms prolongados, la duracin de la plataforma hipertrmica es la misma, mientras que la prolongacin afecta slo a la fase hipotrmica. Esta observacin trmica permite saber si se forma el cuerpo amarillo, cmo funciona y cunto dura. c) Frotis vaginal En la edad prepuberal presenta un carcter atrfico, con clulas de la capa basal y basfilas, de grueso ncleo, acompaadas de leucocitos. En el perodo de actividad sexual, al comienzo del ciclo y por la accin estrognica, las clulas basfilas son poco a poco sustituidas por clulas acidfilas y de la capa intermedia. La acidofilia alcanza su mximo hacia el 15 da del ciclo (80 %), para decrecer luego. En la menopausia el frotis contiene, casi en exclusiva, clulas de la capa superficial, muchas de ellas presentando picnosis (hasta un 70 %). La acidofilia oscila entre el 10 y el 20 %. En la gestacin, durante las primeras semanas, se observa progresiva disminucin de clulas superficiales y aumento de las de la capa intermedia, a la vez que la acidofilia disminuye hasta el 10 %. A partir de la 12 semana se produce un progresivo aumento de clulas en la capa intermedia (naviculares) y la acidofilia decrece hasta el 5 %. En el hipogonadismo y en casos excepcionales de grave dficit de la funcin estrognica el frotis presenta predominio de clulas profundas de la capa parabasal con pocas de la capa intermedia y ausencia de las superficiales. En hipogonadismos menos graves se observa representacin de la capa superficial, pero constituida preferentemente por clulas basfilas (la acidofilia no alcanza el 10 %). En el hiperestrogenismo lo caracterstico es el notable aumento de la acidofilia, tanto ms cuanto ms marcado sea. d) Estriol Es el principal estrgeno del embarazo, aumentando su concentracin plasmtica y urinaria hasta mil veces en tal estado. Los valores normales de referencia son en pmol/l: <200 en hombres

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110-550 en mujeres en fase folicular 734-1468 en fase ovulatoria 440-1101 en fase lutenica <220 menopusicas. Se puede determinar por enzimoinmunoanlisis, pero existen otros mtodos muy especficos como radioinmunoanlisis y HPLC. Sus valores permiten predecir aproximadamente la posibilidad de gemelos (resultados > 95%), y la probabilidad de muerte fetal en casos de hipertensin, diabetes y enfermedad renal. Asimismo, la deteccin crnica de valores disminuidos da dea de toxemia, anencefalia y deficiencia de sulfatasa placentaria. Por otro lado, debido a que el ltimo paso para su sntesis es la aromatizacin de los andrognos fetales, se le considera como ndice de la funcionalidad placentaria. Los niveles estrognicos aumentan en tumores femeninos por hiperfuncin ovrica o disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario. En el hombre, las concentraciones elevadas se asocian a disfuncin testicular y ginecomastia. Los estrgenos disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria. e) Progesterona Los valores normales se establecen en cada laboratorio segn la tcnica que utilicen y a partir de una poblacin seleccionada. En el varn son de 0,2 a 0,6 ng/ml y en las mujeres premenopusicas varan segn la fase del ciclo reproductor. As en la fase folicular estn entre 0,2 y 1,2 ng/ml, mientras que en la fase ltea se hallan entre 2,5 y 29 ng/ml. En las mujeres posmenopusicas los valores se vuelven relativamente estables. Se determina por radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo principalmente. Los niveles de progesterona aumentan en el embarazo y en estados de hiperfuncin ovrica secundaria y disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria. f) Gonadotrofina corinica humana (HCG) Es una hormona que se sintetiza en la placenta (trofoblasto) y es esencial para la supervivencia del embrin, que a su vez la empieza a segregar a partir de la tercera semana del embarazo, con el fin de mantener una secrecin normal de progesterona y estrgenos y sostener el endometrio durante la gestacin. En hombres y mujeres no embarazadas el valor normal es menor de 3 mUI/ml, frecuentemente situado entre 0 y 2 mUI/ml.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Su deteccin mediante pruebas de aglutinacin en orina se basa en la determinacin de la subunidad beta libre que se elimina rpidamente y sirve como prueba de embarazo. Otros mtodos son el radioinmunoanlisis y el enzimoinmunoanlisis tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Para la prueba casera del embarazo se utiliza la hemaglutinacin con eritrocitos de cordero, cuya efectividad es del 97 % si es realizada por manos expertas. La HCG es producida en la placenta prcticamente desde el mismo da de la implantacin, incrementndose los niveles en plasma y orina a partir de este momento. La subunidad beta puede detectarse ya a partir de los 8-9 das de la ovulacin. Aumenta hasta los 60-90 das de embarazo y posteriormente desciende de forma progresiva hasta alcanzar una meseta a los 100-130 das. Estas pruebas son eficaces a partir del momento en que falta la menstruacin por primera vez. Cuando la subunidad beta aumenta en suero suele ser por liberacin a partir de tumores. (Vase el apartado 14.2. de Marcadores tumorales). g) Calendario obsttrico La duracin del embarazo postconcepcin es por trmino medio de 38 semanas o 9 meses y medio, aunque lo que se suele emplear es la duracin del embarazo postmenstruacin, 40 semanas 10 meses a partir del primer da de la ltima regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla de Naegele, consistente en restar 3 meses del primer da de la ltima regla y sumar 7 das. Aunque si el ciclo menstrual dura menos o ms de 28 das habr que sumar a lo ltimo el nmero de das que la regla se desva del ciclo de 28 das. Cuando la embarazada puede concretar el da de la concepcin el clculo se realiza simplemente con descontar 3 meses a dicha fecha. 7. PANCREAS ENDOCRINO 7.1. Glucosa Cumple el primer criterio de diabetes mellitus aquel paciente en el que en dos ocasiones separadas los valores de glucemia a partir de muestras venosas, de madrugada y en estado de ayunas son superiores a 140 mg/100 ml. 7.2. Prueba de tolerancia a la glucosa La prueba consiste en la administracin de 75 g de glucosa y la determinacin de la glucemia venosa a las dos horas y en uno o varios momentos intermedios. Cuando se obtienen en al menos dos ocasiones, incluidas las 2 horas posteriores a la administracin, valores superiores a 200 mg/100 ml de glucosa se

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cumple el segundo criterio de diabetes mellitus. En el caso de que los valores a las 2 horas se encuentren entre 140 y 200 mg/100 ml y alguna glucemia sea superior a 200 mg/100 ml en ese perodo de dos horas el enfermo tendr alterada la tolerancia a la glucosa. Esta prueba es muy til en situaciones en que el diagnstico de diabetes mellitus es complicado, sobre todo cuando el paciente se halla asintomtico y los niveles en ayuno de glucemia entran dentro de la normalidad. De todas formas, aunque una respuesta normal a este test indica que el sujeto no padece diabetes, una respuesta alterada no implica con certeza este diagnstico, ya que determinados factores estresantes pueden causar alteraciones en la misma. 7.3. Insulina Sus niveles varian segn la dinmica de la glucosa plasmtica de cada individuo: < 25 mU/ml en ayunas. 50-100 mU/ml en la prueba de tolerancia a la glucosa. < 20 mU/ml en crisis hipoglucmicas, no producidas por insulina Fue la primera sustancia medida por radioinmunoanlisis, tcnica que sigue utilizndose actualizada. 7.4. Pptido conector de insulina Tambin llamado pptido C, se produce en la separacin de la proinsulina para la formacin de insulina, hallndose en una proporcin con respecto la insulina de 1:1. Su determinacin sirve para poder diferenciar si la insulina circulante en plasma es endgena o exgena. En el insulinoma las concentraciones de uno sern pues paralelas a las del otro. En este caso, adems, la administracin de insulina no inhibir ni disminuir la sntesis y concentracin del pptido. 7.5. Prueba del ayuno Se mantendr al paciente en ayuno al menos 72 horas o hasta que los sntomas de hipoglucemia se originen. Se determinarn durante este perodo y cada 6 horas los niveles de glucemia, insulina, pptido C y cortisol. No existe, de todas formas, un valor lmite a partir del cual se pueda diagnosticar una hipoglucemia patolgica, ya que se han llegado a observar hasta valores de 22 mg/100 ml en sujetos normales. Las mujeres habitualmente respondern con

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

valores ms bajos de glucemia que los hombres. Una glucemia inferior a los 45 mg/100 ml ser sugerente de hipoglucemia de ayuno, lo que se ver reforzado si adems se presentan sntomas. Por otro lado, la cuantificacin de concentraciones de insulina con niveles de glucosa inferiores a estos ltimos tambin inducir sospechas.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

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CAPITULO

XVIII

APARATO RESPIRATORIO

La funcin primordial del aparato respiratorio consiste en restituir a la sangre venosa el O2 cedido anteriormente a los tejidos, y a su vez depurarla del exceso de CO2. Para ello se realizan simultneamente una serie de funciones que detallamos a continuacin: 1. Ventilacin. Esta consiste en el transporte de aire desde el medio ambiente hasta los alveolos. 2. Difusin. Proceso en el que tiene lugar el transporte de los gases a travs de la membrana alveolo-capilar. 3. Perfusin. Circulacin pulmonar en contacto ntimo con la pared alveolar y por medio de la cual se aportar el O2 a la hemoglobina, que ser la encargada de transportarlo a los tejidos. El estudio de la funcin respiratoria comprende, por lo tanto, el examen de ventilacin, difusin y perfusin pulmonares. Previamente la anamnesis, exploracin fsica completa y la radioscopia nos habrn proporcionado datos de inestimable valor para el estudio global de la funcin respiratoria. 1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA La espirometra consiste en el anlisis, en circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y de la rapidez con que stos pueden ser movilizados. Para la medicin de los volmenes se utiliza un aparato denominado espirgrafo, que tambin puede aportar datos del flujo respiratorio a partir del volumen determinado. El neumotacgrafo permite tambin obtener informacin sobre el flujo areo y su correlacin con los volmenes. 1.1. Espirometra simple Tras realizar varias respiraciones basales se realiza lentamente un esfuerzo insipiratorio mximo, seguido de un esfuerzo espiratorio mximo, recogiendo en

CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO

263

el grfico (Fig 27) los cambios de volumen que se producen. Los parmetros que con ello se pueden obtener son los siguientes:

ESPIROGRAMA NORMAL

VRI

VEMS (FEV)

VC (V t) CV (FVC)

TLC

VRE

FRC 1 seg. RV

Figura 27: Parmetros de la espirometra simple. VRI: Volumen de reserva inspiratoria. VRE: Volumen de reserva espiratoria. VEMS: Volumen espiratorio mximo. VC (Vt): Volumen corriente. CV: Capacidad vital. RV: Volumen residual. FRC: Capacidad residual funcional. TLC: Capacidad total.

a) Volumen corriente (Vt). Es el movilizado por el paciente en reposo. b) Volumen de reserva inspiratoria (VRI). El comprendido entre el final de una inspiracin normal y una inspiracin mxima. Las cifras norma les son de 2 a 4 l. c) Volumen de reserva espiratoria (VRE). El comprendido entre el final de una espiracin normal y una espiracin mxima. Sus valores se hallan entre 1 y 2 l. d) Volumen residual (VR). El que queda en el pulmn despus de una espiracin mxima y es imposible de expulsar en vida. Oscila entre 1 y 2 l. No puede medirse con un espirmetro (que slo cuantifica el volumen de gas espirado), s en cambio mediante la tcnica de dilucin de gases inertes o la pletismografa corporal, que es ms exacta.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

e) Capacidad vital (VC). Vt + VRI + VRE. Los valores normales en el varn se hallan por encima de 4 l, siendo superiores a 3 l en las mujeres. f) Capacidad residual funcional (FRC). VR + VRE. Los valores normales son de 2 a 3 l. g) Capacidad total (TLC). FVC + VR. En varones de 4 a 5 l y en mujeres de 3 a 4 l. En la patologa restrictiva ser inferior al 80 % y al 60 % en los grados de afectacin grave. 1.2. Espirometra forzada Consiste en efectuar una inspiracin lenta y mxima (hasta TLC) seguida de una espiracin lo ms rpida y prolongada posible (hasta RV). Si esta maniobra se realiza a travs de un espirmetro, se obtiene un trazado en el que el volumen se halla en funcin del tiempo (curva volumen/tiempo). Si la misma maniobra se realiza mediante un neumotacgrafo se obtiene una curva en la que el flujo instantneo aparece en funcin del volumen al cual se ha generado (curva flujo-volumen). A continuacin se presentan los parmetros que se pueden obtener con esta tcnica. a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada. Aunque en individuos sanos la FVC es prcticamente igual a la VC, en presencia de patologa la FVC puede ser inferior debido al colapso dinmico de la va area que provoca atrapamiento areo. En la patologa obstructiva es menor del 80 % de los valores de referencia. b) Volumen respiratorio mximo en el primer segundo (FEV1 o VEMS). El volumen expulsado durante el primer segundo de una espiracin lo ms rpida y forzada posible, subsiguiente a una inspiracin mxima. Es uno de lo datos ms importantes del espirograma. En varones supera los 3 l y en las mujeres los 2 l. Desciende por debajo del 80 % de los valores de referencia en la patologa obstructiva, llegando a ser inferior al 40 % en los casos graves. c) FEV1/FVC %. Este cociente debe diferenciarse del cociente FEV1/VC o ndice de Tiffenau, ya que en presencia de colapso dinmico de las vas areas, ambos cocientes pueden ser distintos si debido a las diferencias entre FVC y VC comentadas previamente. Las cifras normales varan con arreglo a la edad, la talla y el sexo. En la patologa obstructiva ser inferior al 70 %, mientras que en la restrictiva es superior al 85 %. d) Flujo espiratorio mximo entre el 25 % y el 75 % de la FVC (FEF25-75 %) o flujo mesoespiratorio. Es el volumen expulsado entre el 25 y el 75 % de la

CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO

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FVC. Al desechar la parte inicial y final de la curva de flujo, ms dependiente del esfuerzo voluntario del paciente, se considera que describe el estado funcional de las pequeas vas areas. Por ello, se ha postulado que su alteracin puede indicar enfermedad obstructiva en fases precoces y asintomticas, cuando an son normales los valores de FEV1. e) Flujo espiratorio mximo o pico de flujo (PEF). Corresponde al flujo mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Es de fcil medida, incluso en el domicilio y anque es un parmetro muy dependiente del esfuerzo del enfermo tiene menor variabilidad que otros parmetros no esfuerzo-dependientes. 1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios En la tabla 36 se muestran los parmetros de las espirometras simple y forzada en estas alteraciones. 1.4. Pruebas broncodinmicas Se pueden citar dos tipos de pruebas: a) Prueba broncodilatadora Estudia las variaciones que sufren varios parmetros de la espirometra forzada 15 minutos despus de administrar un agente broncodilatador por aerosol, como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad, aunque una negativa no descarta que sta exista. Se considera que esta prueba es clnicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75% varan al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales respectivamente.

Parmetro

Obstruccin central Normal o Normal o Normal o Normal o Normal Normal

Obstruccin perifrica Normal Normal Normal Normal o Normal

Restriccin Normal o Normal o Normal o Normal

FVC FEV1 (FEV/FVC) x 100 FEF25-75 % RV TLC

Tabla 36: Caractersticas gasomtricas de los sndromes respiratorios principales.

266

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

b) Pruebas de provocacin Con ellas se persigue la produccin de un broncoespasmo de forma controlada mediante estmulos, tanto inespecficos, como la inhalacin de agentes broncoconstrictores (cloruro de metacolina, histamina), o la realizacin de determinados estmulos (ejercicio, hiperventilacin), como especficos, con agentes probablemente implicados en la sensibilizacin. El resultado suele ser la dosis de provocacin (PD) del agente broncoconstrictor que puede modificar en un determinado porcentaje algunos parmetros, fundamentalmente el FEV1 o la conductancia especfica (SGaw), que es la inversa de la resistencia de las vas areas. Se considera pues a priori un determinado valor como significativo de obstruccin al flujo areo (p.e. el 20 % del FEV1) al que cada paciente llegar con diferentes PD20. Estas pruebas se realizan para obtener o descartar el diagnstico definitivo de hiperreactividad bronquial, evaluar la respuesta teraputica y estudiar el efecto que diversos agentes ambientales o laborales producen en la va area. En este caso una respuesta positiva confirma el diagnstico de hiperreactividad, mientras que una negativa sugiere que aqulla no existe. 2. EXPLORACION DE LA DIFUSION Los trastornos verdaderos de difusin sern nicamente aquellos debido al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar y no los debidos a las alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin o a prdida parcial del lecho capilar pulmonar. El mtodo ms utilizado consiste en inspirar una mezcla de aire, CO y Helio, tras ello se solicita que mantenga el aire en los pulmones durante 10 segundos y luego lo espire. La diferencia entre la concentracin de CO inspirada y la espirada equivale a la cantidad de ese gas transferida a la sangre (DLCO). Este parmetro se expresa en mililitros de monxido de carbono que difunden por minuto y por milmetro de la diferencia de presin existente entre el gas alveolar y el capilar. El resultado absoluto que se obtiene est en relacin directa con el volumen alveolar efectivo (VA), aunque se puede relacionar este dato con el volumen alveolar efectivo, mediante el helio, que no se transfiere a la sangre pero si se diluye de forma homognea con el volumen de gas que realmente ha participado en el intercambio de gases. A la razn DLCO/VA se le llama factor de transferencia. Como ocurre con los parmetros espiromtricos, los valores no se consideran de forma absoluta sino en relacin con el valor de referencia segn la edad, el sexo, la talla y el peso. Existirn alteraciones con valores inferiores al 80 %, siendo graves por debajo del 40 %. Asimismo se debern corregir los resultados en

CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO

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aquellos casos en que existan modificaciones importantes en las concentraciones de hemoglobina, debido a la gran afinidad del CO por la misma, ya que en sujetos con anemia la DLCO puede disminuir de forma significativa, a diferencia de los que presentan poliglobulia, en la que se eleva. 3. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE 3.1. pH, presin parcial de CO2 (PaCO2) y presin parcial de O2 (PaO2) Indican el estado de la oxigenacin respiratoria o del equilibrio cido-base y el mantenimiento de un pH constante en el organismo. La muestra para medir estos parmetros es la sangre total no coagulada. Se recoge en jeringas y capilares heparinizados y no deben pasar ms de 15 minutos para analizarla. Los valores de referencia son a 37.: Arterial pH PaCO2 (mm Hg) PaO2 (mm Hg) 7,35-7,45 35-45 80-105 Venoso 7,32-7,42 40-50 25-47

El pH se determina por un electrodo de vidrio. La PaCO2 se analiza con un electrodo de vidrio aislado en un buffer de bicarbonato y separado de la sangre por una membrana permeable a los gases. La PaO2 se mide por un procedimiento electroqumico, tambin con membrana permeable a los gases. Actualmente se analizan los tres al mismo tiempo en microprocesadores con calibracin automtica y con microelectrodos equivalentes. En general, la hipercapnia (- PaCO2), con o sin hipoxemia (generalmente con hipoxemia), nos orienta hacia un trastorno de la ventilacin. La hipoxemia con hipercapnia es muy sugestiva de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en fase de cor pulmonale. 3.2. Acido carbnico (CO2) Su contenido en plasma es de 18-27 mmol/l en nios y 23-28 mmol/l en adultos. Se mide en la sangre extrada en condiciones anaerobias, en suero o plasma heparinizado. Sus variaciones patolgicas (acidosis o alcalosis) deben estudiarse en relacin con el pH. El CO2 se eleva en la acidosis respiratoria y en la alcalosis metablica y disminuye en la alcalosis respiratoria y en la acidosis metablica.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

3.3. Saturacin de oxgeno Mide la capacidad efectiva de la respiracin calculando la cantidad de oxgeno que se fija a la hemoglobina. Normalmente es del 94% al 100% en la sangre arterial y del 60% al 85% en sangre venosa. 3.4. Presin parcial alveolar de O2 (PAO2) Se calcula segn la frmula del gas alveolar ideal: PAO2 = (FIO2 x (PB - PH2O) - PaCO2/R Siendo FIO2 la fraccin respiratoria de oxgeno; PB, la presin baromtrica; PH2O, la presin de vapor de agua saturada al 100 % (47 mmHg); y R, el cociente de intercambio respiratorio, con un valor de 0,8. Cuando se asume que el aire ambiente tiene una FIO2 de 0,21 y una PB de 760 mmHg y se toma R como 1, la frmula se simplifica a lo siguiente: PAO2 = 150 - Pa CO2 3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2 Informa sobre las diferencias entre la PAO2 y la PaO2. (PA-aO2), con el fin de clasificar cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. Un valor inferior a 15-20 mmHg indica que la insuficiencia es de origen extrapulmonar, uno superior a 20 que es de causa intrapulmonar. Es el mejor parmetro para conocer la evolucin de la insuficiencia respiratoria, aunque la presencia de una FIO2 superior al 40 % altera los resultados lo suficientemente para que no puede emplearse en estas ocasiones. 3.6. Cociente PaO2 /PAO2 Con ello se calcula el porcentaje de O2 transferido. Si la funcin pulmonar se considera que se mantiene constante, el resultado ser independiente de la FIO2, con lo que se podr utilizar en el caso citado en que no se puede la PA-aO2. El lmite inferior de la normalidad es 0,75, esto es, el 75 % de la PAO2. 3.7. Cociente PaO2 /FIO2 Se emplea con frecuencia en las UVI, siendo ms sencillo que los anteriores ya que no precisa de frmulas matemticas complicadas. Considerando que la PaO2 en un ambiente con una FIO2 de 0,21 es de aproximadamente 100 mmHg, los valores normales rondan los 400-500 mmHg.

CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO

269

3.8. Bicarbonato Es la principal (95 %) forma qumica del CO2. Sus valores normales en plasma son 22-26 mmol/l en sangre arterial y 23-27 mmol/l en sangre venosa. La sangre debe extraerse en condiciones anaerobias. 3.9. Exceso de base Es un ndice del equilibrio cido-base en cuanto el exceso o dficit de bicarbonato presente en ciertas enfermedades. El valor de referencia est entre -2 a +2 mEq/l. 3.10. Anion gap Es el resultado de la resta de los cationes medidos (sodio) menos los aniones medidos (cloruro y cido carbnico), es decir corresponde a los aniones no medidos (protenas, fosfato, sulfato y cidos orgnicos). Su valor normal est entre 7 y 18 mEq/l. Se altera en los desequilibrios electrolticos causados por diversas enfermedades metablicas. Un anion gap elevado se halla frecuentemente asociado a acidosis por acmulo de cidos orgnicos, que pueden ser endgenos (cetoacidosis alcohlica y diabtica, acidosis lctica, uremia) o exgenos (etanol, salicilatos, etc.). En algunas ocasiones puede verse incrementado por aniones que no producen acidosis, como grandes cantidades de penicilina y carbenicilina. Puede tambin apreciarse una elevacin de este parmetro, aunque ms raramente, al descender de forma simultnea las concentraciones de potasio, magnesio y calcio. El descenso del anion gap es mucho menos frecuente, siendo la hipoalbuminemia la causa ms comn. Tambin puede causarlo un aumento de los cationes no medibles, tal como ocurre en el mieloma mltiple, donde el anion gap suele estar disminuido, o el consumo crnico y la intoxicacin aguda por bromuros.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XIX

HIGADO

El hgado ha sido definido como el laboratorio central del organismo, lo cual se comprende dada la importancia y multiplicidad de las actividades metablicas hepticas. Es lgico, por lo tanto, que exista gran diversidad de pruebas para valorar las diferentes funciones hepticas, as como que entre ellas se observen grandes diferencias de sensibilidad y/o especificidad. Hay que indicar que muchas pruebas hepticas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-GT, proteinograma, colesterol) no pueden ser realmente consideradas como pruebas funcionales ya que no cuantifican una determinada actividad en el hgado. De stas se habla en el apartado referente a las pruebas bioqumicas de la sangre. Otras pruebas s pueden ser consideradas como tales, de ellas, excepto de la determinacin de bilirrubina, se tratar posteriormente. Antes de todo ello, con objeto de correlacionar las diferentes pruebas hepticas con los procesos causales, se describirn los hallazgos caractersticos de las patologas por obstruccin (colestasis) y afectacin parenquimatosa (citolisis), dejando otro apartado para los procesos en los que lo que predomina es la insuficiencia hepatocelular. 1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA 1.1. Colestasis Puede deberse a obstruccin biliar extra o intraheptica. Las alteraciones bioqumicas ms caractersticas son las siguientes: Aumento plasmtico de la bilirrubina directa o conjugada. Elevacin de la fosfatasa alcalina plasmtica. Incremento de las cifras de colesterol del plasma, no slo a causa de su retencin, sino tambin a expensas de un aumento de su sntesis. Cuando la obstruccin biliar es de larga evolucin se puede llegar a cifras superiores a 1000 mg/100 ml. Los triglicridos tambin pueden hallarse aumentados. Elevacin de las tasas de sales biliares plasmticas.

CAPITULO XIX: HIGADO

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 Incremento de las a2 y -globulinas en el espectro electrofortico de las protenas del plasma. Aumento de la 5-nucleotidasa o la leucn-amino peptidasa. 1.2. Citolisis Se puede citar a las hepatitis agudas como principales representantes. Las alteraciones ms selectivas son: Aumento de las transaminasas (ALT y AST) plasmticas debido a su liberacin desde los hepatocitos destruidos. Disminucin de la actividad de protrombina cuando la necrosis alcanza un grado muy importante. Generalmente es el dato que guarda una mayor correlacin con el grado de afectacin heptica y para este fin es muy superior a la dosificacin de las transaminasas. Mientras que la insuficiencia heptica aguda grave cursa con valores de protrombina muy bajos y mantenidos (inferiores al 20 %), en casos ms leves la disminucin es transitoria. La determinacin de los factores VII (de vida media muy corta) y V (independiente de la vitamina K) es til para establecer el pronstico de la hepatitis fulminante. 1.3. Insuficiencia hepatocelular En la cirrosis heptica es frecuente hallar estas alteraciones: Descenso de la albuminemia e inversin del cociente albmina/globulina, que normalmente es superior a 1. Descenso del colesterol plasmtico y sus steres. Descenso de la actividad de protrombina. Incremento de la bilirrubinemia. 2. PRUEBAS FUNCIONALES Al igual que el rin el hgado tiene la particularidad de eliminar o aclarar el plasma de ciertas sustancias, por lo que el aclaramiento de algunas de ellas puede ser un mtodo para la valoracin global de la funcin heptica. Por aclaramiento heptico de una determinada sustancia se entiende el porcentaje de volumen total de plasma que el hgado es capaz de depurar de esa sustancia en un minuto. Exis-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

ten numerosas pruebas de aclaramiento y eliminacin de diferentes sustratos, aunque generalmente no estn disponibles en el laboratorio clnico. A continuacin se describirn algunas y otras, como las de la cafena o la antipirina, se omitirn. 2.1. Excrecin de bromosulftalena Su nica indicacin, debido a que puede causar importantes reacciones alrgicas, es la del diagnstico de la enfermedad de Dubin-Johnson. Consiste en la administracin intravenosa de 5 mg/kg de este colorante, en cuyo aclaramiento heptico estn implicadas mltiples funciones del hgado, y en su cuantificacin en la sangre extrada por intervalos durante las 2 horas siguientes. La recta de eliminacin del plasma en un individuo normal tiene una nica pendiente del 13 al 18 %. En el caso de enfermedad heptica la recta tiene dos pendientes, la segunda con un valor mucho menor que el citado. Finalmente, en la enfermedad de Dubin-Johnson tras una primera pendiente, aparece a los 30 minutos una caracterstica elevacin plasmtica del colorante. 2.2. Excrecin del verde indocianina Este colorante se elimina sin ser conjugado por el hgado. Se emplea nicamente para la cuantificacin del flujo heptico. 2.3. Prueba de la galactosa Se determina la concentracin de este hidrocarbono a distintos intervalos tras su administracin intravenosa a dosis de 350 mg/kg, con lo que se puede deducir su aclaramiento (Tm normal de 15 a 20 minutos). Los resultados son normales en la colestasis y anmalos en procesos que cursan con insuficiencia hepatocelular. 3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Como se ha visto, mediante las pruebas antes citadas se puede conseguir una aproximacin diagnstica. En los prrafos siguientes se mencionan una serie de enfermedades hepticas para las que existen pruebas ms especficas. 3.1. Patologa heptica autoinmune. Muchos procesos autoinmunes se asocian al aumento de gammaglobulinas plasmticas y sus fracciones. El aumento de las IgG e IgM suele ser ms intenso en la hepatitis crnica autoinmune y el de las IgM en la cirrosis biliar primaria. En el primer trastorno se detectan anticuerpos antinucleares (ANA), y, en menor can-

CAPITULO XIX: HIGADO

273

tidad, anticuerpos antimsculo liso y antimicrosoma hgado-rin (LKM). Los anticuerpos antiprotena de membrana hepatocitaria (LMP) son tpicos de la hepatitis autoinmune. En el segundo existe un incremento de los anticuerpos antimitocondriales. Por otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) se asocian a la colangitis esclerosante primaria. 3.2. Hepatitis vricas Mediante tests serolgicos, a travs de la deteccin de antgenos y anticuerpos especficos se pueden diagnosticar las hepatitis vricas ms comunes (Vase Enfermedades infecciosas). 3.3. Hepatocarcinoma En el hepatocarcinoma se detectan concentraciones de alfafetoprotena por encima de 20 ng/ml. Valores superiores a 500 ng/ml son prcticamente diagnsticos. 3.4. Trastornos por depsito elevado de metales La disminucin de ceruloplasmina y cobre en plasma y el aumento simultneo de la cupruria son de gran valor en el diagnstico de la enfermedad de Wilson. La elevacin de la sideremia y de la saturacin de la transferrina, y, an ms, el incremento de la ferritina srica, que es un buen ndice de los niveles de los depsitos orgnicos de hierro, son hallazgos que orientan hacia el diagnstico de una hemocromatosis.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XX

RION

En el glomrulo tiene lugar un proceso de ultrafiltracin que da origen a una orina primaria, cuya composicin es similar a la del plasma, desprovista casi en su totalidad de coloides. A lo largo de su paso por el tbulo, esta orina sufre una serie de transformaciones dependientes de procesos de reabsorcin y de excrecin, que harn variar en gran manera su composicin definitiva. El agua es reabsorbida en el 99 % de su volumen. Tambin es reabsorbida, en condiciones normales, la casi totalidad de aminocidos, glucosa, hasta un nivel de glucemia de 1,8 g/l, que representa el umbral renal, y electrolitos. Pero al mismo tiempo sern excretados otros electrolitos, fundamentalmente potasio e hidrogeniones, que en su intercambio con el sodio y actuando conjuntamente con la amoniognesis del tbulo distal originan uno de los ms importantes mecanismos en la regulacin del equilibrio cido-base. En cuanto a la exploracin funcional del rin, hay que sealar que ante todo, que ya en la sangre se pueden hallar datos de valor, como son el balance de nitrgeno no proteico, las concentraciones de creatinina, protenas y lpidos, etc., para los que se remite al lector al captulo Sangre. Por otro lado, en el simple estudio de la orina ofrecen el mismo inters los datos de volumen, densidad, pH, osmolaridad, eliminacin de sustancias, etc., as como la composicin del sedimento. De igual forma, para estos detalles, se remite al lector al captulo de Orina. Dado el carcter prctico de este manual slo se tratarn aquellas tcnicas dinmicas de exploracin funcional de uso frecuente en la clnica. 1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES Se basan fundamentalmente en el concepto del aclaramiento. Se denomina as a la relacin entre el dbito/minuto de una sustancia y la concentracin de la misma en el plasma, lo que dar a conocer el volumen de plasma depurado en un minuto. As por ejemplo, si un cuerpo alcanza en plasma una concentracin de 200 mg/100 ml y en la orina se eliminan 10 mg/minuto, se habrn aclarado en un minuto 5 ml.

CAPITULO XX: RION

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La frmula general para cualquier tipo de aclaramiento es: C = (U x V)/P En la que U = concentracin en la orina, V = volumen de orina por minuto, y P = concentracin plasmtica. Generalmente los valores de aclaramiento se expresan en ml/minuto/1,73 m2. En los nios se hace una correccin de estos valores, relacionada con la superficie corporal. Para ello, el volumen/minuto obtenido se multiplica por el cociente 1,73/superficie del nio. Para el clculo de la superficie corporal del nio vase el captulo Desarrollo. 1.1. Aclaramiento de inulina Hay sustancias, como la inulina, que son filtradas por el glomrulo y no reabsorbidas ni excretadas por el tbulo. La medida de su aclaramiento dar una buena informacin sobre la capacidad de filtracin glomerular, que normalmente es de 100 a 120 ml/minuto/1,73 m2 de superficie corporal. En un rin de funcionamiento normal, si una sustancia presenta un aclaramiento inferior al de la inulina es que ha sido parcialmente reabsorbido por el tbulo, mientras que si por el contrario el aclaramiento es superior se debe a que ha sido excretada en parte por aqul. De esta manera, sea cual sea la concentracin plasmtica de una sustancia, su aclaramiento no variar si es slo eliminada por el glomrulo, mientras que sufrir modificaciones de haber precisado la funcin tubular, ya sea en reabsorcin o excrecin. En caso de la reabsorcin, la eliminacin de la sustancia aumentar a medida que se incrementa la concentracin plasmtica (p.e. la glucosa), mientras que en el segundo (p.e. el cido paraaminohiprico) disminuir al elevarse las concentraciones plasmticas, ya que pasado un lmite no es posible rebasar la excrecin. Sin embargo, es una prueba con algunos inconvenientes de tipo tcnico (inyeccin de un producto exgeno al organismo, dificultad en los mtodos de deteccin, etc.), lo que determina que slo sea realizada en laboratorios muy especializados. 1.2. Aclaramiento de creatinina Con l se suele determinar en la clnica el grado de filtrado glomerular. Para su realizacin se requiere la recogida de la orina durante 24 horas. Los valores de normalidad para los varones son de 140 a 200 l/24 h (70 14 ml/min/m2) y para las mujeres de 120 a 180 l/24 h (60 10 ml/min/m2). Se puede calcular aproxima-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

damente el aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin srica de la creatinina mediante la siguiente frmula: (140 - edad en aos) (peso en kg) ClCr = (72) (creatinina srica en mg/dl) En la mujer, el valor obtenido se multiplica por 0,85. Como inconveniente tiene que en los nios y en la insuficiencia cardaca congestiva se produce cierta reabsorcin tubular de creatinina, mientras que en otras situaciones puede secretarse por el tbulo. Asimismo este parmetro no es til para detectar una lesin renal precoz, ya que slo tras la prdida de un 50 a 75 % de la superficie de filtracin glomerular se comprueba una disminucin del aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina ser til como ndice aproximativo de la evolucin clnica de la enfermedad, pero no se podr hacer equivalente a la tasa de filtracin glomerular. Sin embargo, la comodidad de su realizacin determina que sea el mtodo ms utilizado para la funcin glomerular, juntamente con las concentraciones plasmticas de urea y creatinina y del aclaramiento de urea. 1.3. Aclaramiento de urea El resultado normal es de 75 ml/minuto/1,73 m2, sugiriendo insuficiencia renal valores por debajo de 50. Ahora bien, siendo el valor normal 75 y la filtracin glomerular de 120 ml/minuto/1,73 m2, se deduce que la reabsorcin tubular es de 45 ml/minuto/1,73 m2, por lo que al elevar la concentracin plasmtica de urea sera de esperar que disminuyese el aclaramiento, lo que no sucede, posiblemente debido a la existencia de reabsorcin por difusin pasiva. Por otra parte, por razones fisiolgicas cuya explicacin rebasara el mbito de este manual, para diuresis menores de 1,5 ml/minuto el aclaramiento de urea tiende a bajar, motivo por el que es necesario que se beba agua abundante antes de la prueba. 2. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES 2.1. Prueba de la concentracin La capacidad del rin para concentrar la orina es una de las funciones tubulares ms importantes. De todas formas, esta funcin no slo depende del grado de permeabilidad al agua de la nefrona distal dependiente de la ADH, sino tambin de su estructura, la microvascularizacin renal, etc.. El rin es capaz de alcanzar concentraciones de 1300 mosm/l (cuatro veces superiores al plasma) y densidades

CAPITULO XX: RION

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de 1,040 en determinadas circunstancias. Cuando en un enfermo las determinaciones de la densidad son persistentemente bajas se pueden practicar pruebas de la concentracin a fin de comprobar la funcin tubular. Vase Vasopresina 2.2. Prueba de la vasopresina Sirve para determinar el poder de concentracin de la orina en los casos enumerados al final del apartado anterior, como primera prueba de concentracin, para complementar los resultados obtenidos y en los casos de sospecha de diabetes inspida de origen extrarrenal. Vase Vasopresina. 2.3. Prueba de la dilucin Se administran de 1000 a 1500 ml de agua por va oral en un corto intervalo de tiempo, considerndose una respuesta normal la eliminacin de ms de la mitad de ese volumen en las siguientes 3 horas y una densidad urinaria igual o inferior a 1,003. 2.4. Test de la sobrecarga con cloruro amnico (ClNH4) Con esta prueba se determina la capacidad del rin para producir una orina cida. La prueba mide fundamentalmente la capacidad de acidificar la orina del tbulo distal. Una vez determinados el pH urinario, el amonaco y el cido titulable basales, se administran 100 mg (1,9 mmol)/kg de peso de ClNH4 realizndose posteriormente determinaciones seriadas de los parmetros citados. El pH de la orina caer en personas normales por debajo de 5,2 en las siguientes horas. En la acidosis tubular distal o tipo 1 primaria o secundaria a otros procesos (nefrocalcinosis, nefropata tubular qustica, etc.) no se obtendr esta respuesta. 2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato Consiste en la infusin lenta de bicarbonato de sodio para incrementar el bicarbonato plasmtico. En la acidosis renal tubular proximal aparecer bicarbonato en orina antes que alcance en el plasma el margen normal.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XXI

PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL

1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION PANCREATICA El jugo pancretico es un lquido alcalino (pH de 8,3), que contiene diversos enzimas, o precursores de estos, que van a intervenir en la digestin de los distintos principios activos. En la digestin de los hidrocarbonados, participan las a y amilasas y la maltasa. En la de las grasas, la lipasa y la fosfolipasa. En la de las protenas, la tripsina, que se libera como tripsingeno, la quimiotripsina, como quimiotripsingeno, as como colagenasa y peptidasa. Aunque la secrecin pancretica es mantenida, existen varios factores que van a influir en su volumen y contenido, tales como el sabor de la comida, los componentes de sta, su estado fsico (lquido, slido) y la velocidad del vaciamiento gstrico, as como distintas fases de secrecin en las que intervienen estmulos especficos. En la fase ceflica participa fundamentalmente el sistema nervioso parasimptico; en la fase gstrica, los fenmenos mecnicos intragstricos, la gastrina, etc.; finalmente, en la fase ms importante, la intestinal, la llegada del quimo al duodeno inducir la liberacin de diversas hormonas que estimulan la secrecin pancretica (secretina, colecistoquinina). 1.1. Prueba de estimulacin con secretina Se basa en el principio de que la respuesta se relaciona con la masa funcional de tejido pancretico. Se cateteriza en ayunas la tercera porcin duodenal, se administra una dosis en bolo o infusin continua de 1 UC/kg de peso y, posteriormente, se recoge la secrecin duodenal durante una hora. Los valores de normalidad son: a) Volumen secretado superior a 2 ml/kg por hora; b) Concentracin de bicarbonato superior a 80 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato superior a 10 mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 1400 UI/h. En la pancreatitis crnica y los tumores difusos de pncreas el volumen secretado y la concentracin de bicar-

CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA

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bonato suelen estar disminuidos, hallndose ms alterada sta en la pancreatitis crnica y el primero en las neoplasias. En los tumores de la cola de pncreas ambos parmetros suelen ser normales. En la hemocromatosis suele aparecer un incremento del volumen y una reduccin del bicarbonato. 1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina Los valores normales son los siguientes: a) Volumen secretado de 80 a 375 ml/h; b) Concentracin de bicarbonato de 90 a115 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato de 10 a 65 mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 3000 UI/h. Una disminucin marcada de estos valores de esta u otras (lipasa, tripsina, quimiotripsina) supone una importante afectacin pancretica. Cuando la alteracin es leve o moderada, hay una disociacin entre la concentracin de bicarbonato y la secrecin enzimtica, ya que existe una superposicin entre los valores de esta ltima entre los sujetos enfermos y sanos. 1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina Los valores normales son de 25 a 54 UK/h de tripsina y 77 a 322 UK/h. 1.4. Prueba de Lundh Se estimula la secrecin pancretica con una comida estndar, recogiendo el contenido duodenal mediante sondaje. La composicin de la comida es de leche desecada, aceite vegetal y dextrosa, en una proporcin del 15 % de hidratos de carbono, 5 % de protenas y 6 % de grasa y con un volumen de 300 ml que contiene un marcador no absorbible. La actividad media de secretina, que es el parmetro que se suele determinar, es normalmente de unas 61 UI/l. 2. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA 2.1. Prueba de Schilling Consiste en la administracin de vitamina B12 y su determinacin urinaria. El individuo sano excreta ms del 8 % de la vitamina ingerida por la orina en el espacio de 48 horas. Se suele realizar en tres fases: sin factor intrnseco, con l y tras un tratamiento con antibiticos o antiinflamatorios. El leon distal es la regin que suele estar afectada cuando se obtienen resultados anmalos en la primera fase, pero no en la segunda, ya que es donde se absorbe la vitamina B12. Algunos de los procesos que alteran esta porcin del intestino delgado (enteritis regional, sndrome del asa ciega, escleroderma, diverticulosis) pueden mejorar o incluso curar con las terapias citadas en la tercera fase. En pacientes con anemia perniciosa los resultados

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

anormales de la primera fase mejoran al realizar la segunda, ya que en esta enfermedad lo que se produce es un dficit en la secrecin gstrica de factor intrnseco. 2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la bentiromida. Se mide la cantidad de PABA urinario, que primeramente ha tenido que absorberse tras ser liberado por la quimiotripsina. En sujetos sanos la cantidad excretada de arilaminas es igual o superior al 50 % de lo ingerido. Se aprecia una alteracin de la respuesta en pacientes con pancreatitis crnica. 2.3. Prueba de la xilosa Como esta sustancia se absorbe por el intestino y se elimina por la orina sin intervencin pancretica, dicha eliminacin ser normal en la insuficiencia pancretica y negativa en los trastornos de malabsorcin intestinal. Consiste en la administracin oral de 25 g de D-xilosa y su determinacin urinaria durante 5 horas posteriores. Los valores normales son de ms de 26 mmol 4,5 g. Se puede tambin medir sus niveles en sangre, superando los 2 mmol/l 30 mg/dl en sujetos sanos. 2.4. Prueba del pancreolauril Se administra por va oral dilaurato de fluorescena, un ster sinttico poco hidrosoluble, que se hidroliza por aril-esterasas pancreticas, para dar cido lurico y fluorescena, que, a su vez, se absorbe y elimina por orina, donde se determina a las 10 horas. A los dos das se repite la prueba con fluorescena libre. La relacin entre la fluorescena cuantificada en la primera fase y la determinada en la segunda constituye un ndice, cuyo valor es inferior a 30 en sujetos sanos. 3. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE 3.1. Bioqumica sangunea En los sndromes de malabsorcin no es infrecuente hallar disminuidos los valores de calcio, magnesio, hierro, zinc, colesterol, vitamina A y albmina, as como una reduccin en la actividad de protrombina, alteraciones que facilitan el diagnstico. 3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa Est indicada para el diagnstico del dficit de lactasa. Consiste en la ingestin de 0,75 a 1,5 g/kg de peso de lactosa y la determinacin previa y seriada pos-

CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA

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terior de la glucemia. En la prueba positiva el paciente referir la aparicin de clnica y las cifras de glucosa se elevarn menos de 20 mg/100 ml con relacin a los niveles basales en ayunas. Es una prueba que presenta un elevado porcentaje de falsos positivos y negativos. 4. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO 4.1. Prueba de la [14C]-triolena Al digerirse aqulla el glicerol marcado se absorbe y metaboliza en el hgado, pasando a 14CO2 . Este ltimo se exhala posteriormente, pudindose medir durante algn tiempo (6 horas) en el aire espirado, siendo lo normal que se elimine por el aliento al menos el 3,5 %/h de la dosis en forma de 14CO2. Se ver frecuentemente afectada en la insuficiencia pancretica. 4.2. Prueba de la [14C]-coliglicina Constituye una prueba de cribado para el diagnstico de los sndromes con sobrecrecimiento bacteriano. En individuos sanos se elimina por el aliento en forma de 14CO2 ms del 3,5 %/h de la dosis administrada. 4.3. Prueba de la lactosa Se administran 50 g de lactosa por va oral, determinando posteriormente el hidrgeno del aliento. La razn de esta prueba consiste en que el hidrgeno se libera en el intestino por la flora bacteriana al no absorberse en pacientes con deficiencia de lactasa. 4.4. Prueba de la lactulosa Su significado es similar al de la prueba anterior. 5. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES 5.1. Determinacin de grasa en heces Es la regla que las heces diarreicas presenten esteatorrea. En un estado normal, de 100 g de grasa ingerida no se eliminan ms de 5 g en las deposiciones. Pero este dato no es vlido para diferenciar una esteatorrea por falta de digestin de la causada por malabsorcin. S se considera de cierto valor diagnstico el estado de hidrlisis de las grasas fecales. En las pancreatopatas el contenido en grasa neutra sera superior al 30 %. En los dficit de absorcin, menor, con predominio neto de cidos grasos.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces La presencia de almidn slo se considera patolgica si alcanza cierta cantidad. 5.3. Determinacin de protenas en heces El nitrgeno fecal representa aproximadamente el 8 % del ingerido. Pero las dificultades tcnicas de un buen balance nitrogenado hace que haya que limitarse al estudio de las fibras musculares, procedentes de los alimentos, mal atacadas por los enzimas proteolticos. Tambin carecen de valor semiolgico si estn en escasa cantidad. 5.4. Determinacin de quimiotripsina Refleja la secrecin pancretica de esta enzima. Puede encontrarse una disminucin de su actividad en heces en pacientes con pancreatitis crnica y fibrosis qustica. A pesar de ello, pueden hallarse valores normales en pacientes con insuficiencia pancretica y alterados en hasta un 10 % de sujetos normales.

CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA

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CAPITULO

XXII

PRUEBAS INMUNOLOGICAS

1. EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares entre s. Si junto a los anteriores se realiza un hemograma completo y un determinacin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 37) se puede orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los rangos de las concentraciones normales de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar cual es el lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500 mg/100 ml para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM. Cuando es difcil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos la existencia o no de una hipogammaglobulinemia se pueden realizar estudios para conocer la capacidad de
IgG Concentracin srica aproximada (mg/100 ml) % de Ig totales Vida media (das) Nmero de subclases Paraprotena relacionada Aparicin despus de inmunizacin Aparicin en recin nacidos Fijacin al complemento Transferencia placentaria En secrecin seromucosa 1000-1500 75-85 23 4 G mieloma Ultima Ultima Va cls. +. (menos G4) + IgA 250-300 5-10 6 2 A mieloma Intermedia Intermedia + IgM 100-150 5-10 5 2 Macroglob. Waldenstrom Primera Primera + IgD 0,3-30 <1 3 D mieloma IgE 0,0015-0,2 <1 2,5 E o ND mieloma Precoz

Tabla 37: Propiedades de las inmunoglobulinas.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

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respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la determinacin de isohemaglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos de anticuerpos antes y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico, polisacridos capsulares de H. influenzae o serotipos de S. penumoniae. Cuando se detecta o se tiene alta sospecha de una inmunodeficiencia se debern realizar otras pruebas (tabla 38), que investigarn el estado inmunolgico humoral o/y celular. En la tabla 39 se enumeran las inmunodeficiencias congnitas y adquiridas, indicndose las pruebas indicadas para cada una de ellas.

PRUEBAS INMUNOLOGICAS ESPECIFICAS DE LABORATORIO Cuantificacin de los diferentes tipos de clulas mononucleares sanguneas mediante ensayos de inmunofluorescencia, empleando anticuerpos monoclonales como marcadores. Clulas T: CD3, CD4, CD8, TCRab, TCRgd. Clulas B: CD19, CD20, CD21, Ig(g, a, d, k, l). Molculas Ig-asociadas (a, b). Clulas natural killer (NK): CD16. Monocitos: CD15. Marcadores de activacin: HLA-DR, CD25, antgeno B7/BB1. Evaluacin funcional de las clulas T. Tests cutneos de hipersensibilidad retardada (PPD, extractos de Candida, histoplasmina, toxoide tetnico). Respuesta proliferativa a mitgenos (anticuerpos anti-CD3, fitohemaglutinina, concanavalina A). Respuesta proliferativa a clulas alognicas (respuesta linfocitaria mixta). Ensayos de regulacin: Produccin de linfoquinas. Estudios enzimticos (adenosn deaminasa, purn-nucleotidil fosforilasa)
Evaluacin funcional de las clulas B

Anticuerpos naturales o adquiridos: Isohemaglutininas, anticuerpos antivirales (influenza, rubeola) y toxinas bacterianas (difteria, ttanos). Inmunizacin con antgenos proteicos (toxoide tetnico). Inmunizacin con carbohidratos (vacuna neumoccica, vacuna contra H. influenzae B). Determinacin cuantitativa de subclases de IgG. Produccin in vitro de inmunoglobulinas. Complemento. CH50 C3, C4 Funcin fagocitaria. Reduccin del nitroazul de tetrazolio (NBT). Pruebas de quimiotaxis. Actividad bactericida. Tabla 38: Pruebas inmunolgicas para la valoracin del sistema inmune.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

TIPO DE ALTERACION EN LOS DISTINTOS COMPONENTES DEL S.I. 1. BAJA RESISTENCIA A LAS INFECCIONES 1a.- Prdida de funciones innatas o especficas por: I) Deficiente integridad de las mucosas; II) Deficiente accin de sustancias antibacterianas naturales o inducibles; III) Deficiencias el el mantenimiento de pH normal en estmago y vagina; IV) Deficiencia en los mecanismo de expulsin de microorganismos (cilios respiratorios, etc). 1b.- Interferencia en los mecanismos de fagocitosis. I) Deficiencia en la cadena 95, AR, que afecta a la adherencia y endocitosis, alternando respuestas de PMN, monocitos y linfocitos; II) Deficiente capacidad bactericida, AR o LX con afectacin de PMN y macrfagos (enfermedad granulomatosa); III) Deficiencias en la estructura y funcin lisosomal que dificultan la digestin intracelular con alteracin de grnulos, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6-PD) o mieloperoxidasa (MOP) (sndrome de Chediak-Higashi y enfermedad de Schwachman). 2. PERDIDA DE FUNCIONES EN EL MANTENIMIENTO DE LA VIGILANCIA INMUNITARIA DEL HUESPED 2a.- Inmunodeficiencia severa combinada por lesin congnita con ausencia de linfocitos B y T. I) Defecto recesivo LX; II) Defectos AR de sntesis enzimtica (ADA, PNP y otras).

PRUEBAS DE LABORATORIO

Control de infecciones recidivantes/ Niveles de lisozima/ Protena C reactiva.

Pruebas de quimiotaxis/ Actividad bactericida/ Prueba del NBT.

Pruebas para ensayo del timo/ Funcionalidad de linfocitos de sangre perifrica/ Determinacin de las subpoblaciones por marcadores de membrana/ Estudios enzimticos. Comprobar si existe dficit hormonal (paratiroides)/ Bajo nivel de calcio/ Autolisis de clulas T/ Respuesta celular T a mitgenos.

2b.- Carencia de linfocitos T de origen congnito o adquirido I) Falta de linfocitos T en neonatos; II) Displasia tmica (puede haber desorganizacin del tejido); III) Carencias de microambiente inductor del timo (bolsas farngeas endodrmicas, paratiroides) (enfermedad de Di George); IV) Defectos hereditarios en el microambiente inductor del timo (ausencia de folculos pilosos); V) Carencia total o parcial de clulas T perifricas por existir anticuerpos anti-T (linfopenia episdica), o por bloqueo de los receptores T antgeno-especficos.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

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2c.- Carencia de linfocitos B de origen congnito o adquirido: I) Ausencia total de clulas B, congnita, AR y LX (agammaglobulinemia infantil de Burton); II) Deficiencia adquirida de clulas B con clulas plasmticas alteradas y exceso de linfocitos T supresores (agammaglobulinemia SVCID); III) Disglobulinemias por deficiencias selectivas en desrdenes gastrointestinales (IgA, IgG, IgM). 2d.- Deficiencias hereditarias AR en el sistema del complemento: I) A nivel de diversos componentes relacionados con inflamacin aguda (LES, vasculitis, polimiositis); II) A nivel de la C1 esterasa activadora del sistema del complemento (edema angioneurtico familiar); III) Deficiencia de properdina LX (infecciones por Neisseria); IV) Deficiencia de los factores I y H (infecciones piognicas). 2e.- Deficiencias en los antgenos de histocompatibilidad MHCI y MHCII: I) Alteracin en los procesos de reconocimiento y cooperacin intracelular que conduce a una escasa produccin de anticuerpos. 2f.- Deficiencias secundarias a otras enfermedades: I) Acumulacin de sustancias inmunosupresoras (enfermedad de Cushing); II) Alteraciones en los mecanismos enzimticos de clulas inmunocompetentes que bloquean la sntesis de purinas (ADA, PNP), impiden la reparacin del ADN (telangiectasia de Barr), producen trombocitopenia (sndrome de Wiskott-Aldrich), o impiden la diferenciacin de linfocitos B en clulas plasmticas (Transcobalamina II-); III) ID con albinismo parcial que presenta disminucin de clulas K y NK; IV) Defecto, ligado al sexo, de linfocitos T cooperadores/citotxicos en infecciones por virus de Epstein-Barr, con desaparicin de linfocitos B y alteraciones de clulas NK.V) Disminucin de los linfocitos T CD4 por VIH (SIDA). 2g.- Deficiencias subsiguientes a farmacoterapias con inmunosupresores: I) Administracin de antiinflamatorios (en Reumatologa); II) Empleo de citostticos e irradiaciones (en cncer); III) Terapias antirrechazo (en transplantes)

Estudio de niveles de Igs y subclases/ Respuestas a inmunizacin y mitgenos/ Determinacin de anticuerpos especficos.

Control de infecciones recidivantes/ Determinacin de niveles de complemento.

Estudio sobre respuesta de anticuerpos

Niveles de Igs/ Respuestas blastognicas/ Control de T cooperadoras/ Actividad NK.

Respuestas a mitgenos T y B/ Actividad NK/ Niveles de interleukinas.

Tabla 39: Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. ADA=Adenosn-deaminasa; AR= Autosmica recesiva; LES= Lupus eritematoso sistmico; LX= Ligado al X; NBT= Nitroazul de tetrazolio; PNP= Purin-nucleotidil-fosforilasa; SVCID= Sndrome variable de inmunodeficiencia comn.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD En la tabla 40 se detallan las pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersensibilidad y en la 41 se asocian las enfermedades autoinmunes, tanto sistmicas como organoespecficas, a los autoanticuerpos que se conoce participan en la etiopatogenia de cada una de ellas.
CUADRO CLINICO PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Tipo I- Reacciones atpicas anafilcticas, reagnicas, de Pruebas cutneas u oftlmicas directas. tipo inmediato (30 min). Son de aparicin brusca e intensa, producida por anticuerpos RAST hemocitotrpicos, unidos a mastocitos, frente a antgenos usualmente exgenos; se transfiere por IgE y no hay partici- Niveles de IgE. pacin de complemento (fiebre del heno, coriza espasmdica). Tipo II- Reacciones citotxicas anticuerpo-dependientes Prueba de Coombs. con participacin del complemento. El antgeno o hapteno de la superficie celular, o intimamente Inmunofluorescencia directa o indirecasociado al tejido, reacciona frente a anticuerpos humorales ta para deteccin de anticuerpos. pudiendo causar inmunoadherencias a travs de C3 con la consiguiente citolisis o lesin celular. Transferencia por IgG e IgM (enfermedad hemoltica del recin nacido). Tipo III- Reacciones de hipersensibilidad desencadenadas por depsitos de inmunocomplejos circulantes en los tejidos, con activacin del complemento. Propicia una reaccin inflamatoria aguda por migracin de PMN y liberacin de enzimas liposmicas, as como de factores de permeabilidad tisular y con aparicin de eritema y edema en 3 a 8 horas. Transferencia por IgG, IgM y ocasionalmente IgA (glomerulonefritis, pulmn del granjero, aspergilosis alrgica). Tipo IV- Reacciones mediadas por clulas de hipersensibilidad retardada en las que no existe participacin del complemento. Aparece con eritema e induracin a las 24-48 horas, se corresponde con una inflamacin perivascular con afluencia de PMN y predominio de macrfagos. El antgeno especfico puede actuar directamente, o a travs de linfoquinas, sobre el linfocito T sensibilizado. Esta reaccin es transferible por medio de linfocitos de sangre perifrica o con extractos de estas clulas, que contienen el factor de transferencia (granulomatosis, dermatitis por contacto, rechazo de aloinjertos). Anlisis de C4. Reaccin de Artus. Antgenos y anticuerpos en tejidos de inmunofluorescencia. Deteccin de inmunocomplejos. Pruebas de parche con antgeno especfico. Cultivo mixto de linfocitos. Blastognesis antgeno-mediada.

Tabla 40: Pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersensibilidad.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

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Enfermedad Anemia perniciosa Artritis reumatoide Cirrosis biliar primaria Diabetes mellitus tipo I Enfermedad de Addison Enfermedad de Graves Escleroderma Hepatitis autoinmune Lupus eritematoso sistmico Miopatas inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis) Sndrome de Sjgren Vasculitis sistmicas

Autoanticuerpos Anticlulas parietales (CPA), antifactor intrnseco. Factor reumatoide, anticuerpos frente a protenas del citoesqueleto, ANA, ANCA. Antimitocondriales (AMA) Anticuerpos frente a clulas de los islotes, descarboxilasa del cido glutmico, antiinsulina, antirreceptor de la insulina. Anticuerpos frente a clulas adrenales productoras de esteroides. Anti-21 hidroxilasa. Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI), TBII, TGSI. Anti-Scl-70, ANA, anticentrmero (ACA). Anti-LKM Anti-ADN, anti-RNP, anti-Ro, anti-La, aPL y otros. Anti-Jo, anti-PL7, anti-PL12, factor reumatoide. AntiRo, anti-La, factor reumatoide. ANCA.

Tabla 41: Enfermedades autoinmunes y los anticuerpos a los que se asocian. ANA: Anticuerpos antinucleares, ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, TBII: Inmunoglobulina inhibidora de unin a tirotropina, TGSI: Inmunoglobulina estimulante del crecimiento del tiroides, LKM: anticuerpo antimicrosomal heptico, aPL: Anticuerpos antifosfolpido.

3. VACUNACIONES En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elaborado un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 42 se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B (80-95 %). Recientemente se estn realizando nuevas recomendaciones, que ya se introducen dentro del calendario vacunal de algunos pases (p.e. EE.UU.). Por ejem-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

EDAD 2-3 meses 4-5 meses 6-7 meses 15 meses 18 meses 6 aos 12 aos 14 aos Cada 10 aos, toda la vida

VACUNAS DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 Triple vricaVA (sarampin, rubeola y parotiditis)3 DTPTI,2; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,2; poliomielitis oral trivalenteVA,2 Triple vricaVA; hepatitis BAS Td (ttanos y toxoide diftrico tipo adulto)TI TtanosTI

Tabla 42: Calendario de vacunaciones sistemticas en Espaa, recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. DTP: Difteria, ttanos y tos ferina. Td: Ttanos con una menor dosis de toxoide diftrico. TI Toxinas inactivadas. VA Virus atenuados. AS Antgeno de superficie. 1 La vacuna para la tos ferina est compuesta de bacilos muertos. 2 A aquellos pacientes inmunodeprimidos se les administrar una vacuna con virus muertos. 3 En situacin especial de riesgo se puede administrar una dosis a los 9 meses o antes.

plo, la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B se administra ente el nacimiento y los 2 meses, la segunda entre el mes y los 4 meses, y la tercera entre los 6 y los 18 meses. Las del H. influenzae tipo b entre los 2 y 3, 4 y 5, y 6 y 7 meses de edad, volviendo a vacunar a los 18 meses. As como tambin, a esta edad, la de la varicela, que puede administrarse ms pronto (desde los 12 meses) a los nios susceptibles de edad, as como a los 11-12 aos, a aqullos que carecen antecedentes fiables de haber pasado la varicela. En los nios y adultos no vacunados a su tiempo se seguirn las pautas de la tabla 43. Cuando estas personas sufren una herida limpia y pequea es suficiente realizar la vacunacin antitetnica, tal como se expone en aquella tabla, para
Hepatitis B 1. Dosis 2. Dosis 3. Dosis Otras dosis DT/td* + 1 mes 2 meses Polio + 2 meses 1 ao 10 aos Triple vrica + 2 meses 1 ao

Tabla 43: Vacunaciones recomendadas para nios y adultos no vacunados. A los sujetos no vacunados previamente mayores de 18 aos se les administrar virus muertos en lugar de atenuados.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

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conseguir una buena profilaxis. Cuando la herida sea ms grave se deber aadir a la anterior la inmunoglobulina antitetnica (250 UI para el nio y 500 UI para el adulto). Slo se vacunarn aquellas personas que hayan recibido previa y adecuadamente la vacuna antitetnica, cuando hayan pasado ms de 10 aos desde entonces si la herida es leve, o ms de 5 aos cuando la lesin es considerablemente extensa o est contaminada. Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de vacunas es la siguiente: Personas alrgicas al huevo, deben evitar vacunas preparadas sobre embriones aviares. No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber administrado inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la respuesta vacunal, especialmente en el caso de las atenuadas. Para las vacunas inactivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas. c) Retrasar la vacunacin en nios con procesos febriles (> 38. C). No administrar vacunas vivas a nios con inmunodeficiencias o sometidos a un tratamiento inmunodepresor. En la infeccin por VIH se recomienda la aplicacin de las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el SIDA. e) Los nios que viajen al extranjero pueden estar obligados a vacunarse contra ciertas enfermedades infecciosas, dependiendo del pas de destino. f) Cuando se indica la edad en meses en la tabla 42 se refiere al tiempo desde la fecha real del parto, independientemente de si se trata o no de nios prematuros. g) No debe administrarse la vacuna viva oral en caso de diarreas. h) En caso de embarazo se desaconseja cualquier tipo de vacunacin por un posible riesgo de teratognesis, estando contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados. i) Tuberculosis activa no tratada. j) Enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes) descompensadas. k) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindicada la vacunacin antits ferina. Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 44), que se aplican con carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean al paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos:

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

VACUNACIONES Fiebre tifoideaBA

EFICACIA 70-90 %

INDICACIONES Personas que viven en zonas endmicas con alta incidencia de fiebre tifoidea o que se trasladan a dichas zonas. Catstrofes naturales. Comunidades que presentan alta tasa de incidencia de tuberculosis y no realizan otras medidas de lucha antituberculosa (drogadictos, indigentes, etc.). Personal sanitario en contacto con enfermos bacilferos. Personas mayores de 65 aos inmunocompetentes con riesgo de padecer infecciones neumoccicas (residencias). Adultos inmunocompetentes con enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, alcoholismo, inmunodepresin, etc.). Pacientes esplenectomizados, anemia de clulas falciformes, VIH en fase inicial. Si la incidencia de la enfermedad en la comunidad lo aconseja, debera vacunarse sistemticamente a todos los nios. De lo contrario, la vacunacin se reserva para nios con asplenia, anemia de clulas falciformes, sndrome nefrtico, fstula de lCR, infeccin por VIH, dficit de IgG2, trasplante de un rgano o inmunodepresin por quimioterapia o neoplasia hematolgica. Puede tambin administrarse a adultos con riesgo, aunque su eficacia no est bien establecida.

BCGBV

Controvertida

NeumococoPC

60 %

H. influenzae serotipo bPCC

InfluenzaVM o AS

30 % Adultos y nios con procesos crnicos cardiovasculares (ancianos en inso respiratorios que hayan requerido tratamiento mdico u tituciones) 70 % hospitalizacin en el ao precedente y enfermos crnicos (P. general) en instituciones cerradas. Grupo de riesgo moderado: > 65 aos, enfermedades metablicas crnicas, I. renal, anemia, asma o inmunodepresin. Nios que toman aspirina con riesgo de E. Reye, P. sanitario y familiares en contacto con enfermos. Otros. 100 % 50 % Elevada 90 % Riesgo alto de exposicin (veterinarios, ganaderos) y viajeros a zonas selvticas. Menores de 30 aos que viajen a reas endmicas de hepatitis A y manipuladores de alimentos. Se exige en algunos pases para los viajeros internacionales. Viajeros y residentes de zonas endmicas. Viajeros o habitantes en zonas epidmicas. Persona expuesta en una zona endmica Persona sin antecedente de haber padecido la varicela.

RabiaVM Hepatitis AVI CleraBA Fiebre amarillaVA Meningoccica A, C, Y, W135P PesteBM VaricelaVA

Tabla 44: Otras vacunaciones. BA Bacilos atenuados. BV Bacterias vivas. BM Bacterias muertas. PC Polisacridos capsulares. PCC Polisacridos capsulares conjugados. VM Virus muertos. VI Virus inactivados. VA Virus atenuados. AS Antgenos de superficie.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

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1. Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambientales o individuales (rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.). 2. Vacunaciones no indicadas actualmente en Espaa, salvo excepciones (meningococos A-C). Recientemente se ha apreciado en Espaa un descenso de la mortalidad por meningitis meningoccicas coincidiendo con la vacunacin masiva contra la meningitis C.

3. Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacionales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera).

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XXIII

PRUEBAS PSICOLOGICAS

1. EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO 1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein Esta prueba tiene la ventaja de no precisar mucho tiempo (15 minutos) y de ser la ms mencionada en las publicaciones sobre deterioro cognitivo (tabla 45). Su validez como screening est ampliamente aceptada y es til para discriminar de forma significativa la demencia o deterioro cognitivo de los trastornos funcionales psiquitricos. Los resultados se consideran normales a partir de los 27 puntos,
Puntuacin Obtenida Mxima Da de la semana.............. Da del mes...... Mes........... Estacin................. Ao......... ....... 5 Lugar....................... Planta..... Ciudad................. Provincia.............. Nacin.............. ....... 5 Fijacin Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana ....... 3 (repetirlas hasta que las aprenda) Concentracin y clculo Restar desde 100 de 7 en 7 (interrumpir tras cinco sustracciones) ....... 5 Memoria Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....... 3 Lenguaje y construccin Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. ....... 2 Repetir: En un trigal haba cinco perros ....... 1 Realizar una orden en tres tiempos: Tome el papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa ....... 3 Lea esto y haga lo que sigue: cierre los ojos ....... 1 Escriba una frase............................................................................................................ ....... 1 Copie este dibujo ....... 1

Puntuacin total: /30

Tabla 45: Minimental-State Examination de Folstein.

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

295

sugiriendo un deterioro cognitivo una puntuacin igual o menor a 24. En la prctica diaria una puntuacin menor de 20 se acepta como marcador de demencia. No obstante, se debe tener en cuenta que un test psicomtrico no diagnostica la demencia. Se debe destacar la elevada influencia que tienen la edad, el nivel socioeducativo, la inteligencia premrbida, los trastornos sensoriales que pueden padecer los pacientes y el lugar de realizacin de la prueba en los resultados finales. Por ejemplo, si se realiza la valoracin en el domicilio del paciente en vez de en el centro de salud las puntuaciones pueden variar con una media de hasta 5 puntos. 1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo Se trata de otra prueba, derivada de la anterior, muy usada en Espaa, cuya puntuacin mxima es de 35 y cuyo punto de corte para sospechar de deterioro cognitivo es de 27 (tabla 46).

Puntuacin Obtenida Mxima Orientacin Dgame el da.................. Fecha.......... Mes.............. Estacin.................... Ao........ Dgame el Hospital (o el lugar)..................................................... Planta ................... Fijacin Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana. Repetirlas hasta aprenderlas. Concentracin y clculo Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda) Ahora hacia atrs Memoria Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? Lenguaje y construccin Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. Repetir: En un trigal haba cinco perros Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa Lea esto y haga lo que dice, cierre los ojos Escriba una frase........................................................................................................... Copie este dibujo 5 5 3 5 3 3 2 1 2 2 3 1 1

Puntuacin total: /30

Tabla 46: Mini-examen cognoscitivo de Lobo.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental) Es un test que apenas precisa 3-5 minutos, y que como los anteriores tiene una amplia difusin (tabla 47).
Fecha.........../............./............. Lugar de la entrevista............................................. Nombre........................................................................................... Edad.................... Apellidos........................................................................................................................ Educacin:............ Sin estudios ............ Graduado escolar ............ Bachillerato ........... Estudios superiores 1. Qu da es hoy? Da del mes.......... Mes........................ Ao................ 2. Qu da de la semana es hoy?............................................. 3. Cmo se llama este lugar o edificio?.................................................................... 4. Cul es su direccin?............................................................................................ (Preguntar slo si el paciente no tiene telfono? 6. Cuntos aos tiene? 7. Cmo se llama el Rey de Espaa? 8. Quin mandaba antes que el Rey? 9. Cmo se apellida/se apellidaba su madre? 10. Si a 20 le quitamos 3 quedan.........., y si le quitamos 3 quedan............., ............., ............., .............., ..............., .............., .............., ............... PD: 1 2 errores: Intacto 3-4 errores: Deterioro leve 5-7 errores: Deterioro moderado >8 errores: Deterioro grave PD: 2 Bajo nivel educativo: permitir un error ms por grupo Alto nivel educativo: permitir un error menos por grupo

Tabla 47: Test de Pfeiffer.

1.4. Test del informador A diferencia de las pruebas anteriores los resultados finales no se ven afectados por el nivel educativo. Como los dems es un test sencillo y de corta uracin, as como de riqueza de contenido. En este caso las preguntas se dirigen al cuidador del enfermo. La puntuacin puede oscilar entre 26 y 130 puntos, situndose el punto de corte en 84 (tabla 48). 1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale) Es una escala sencilla y breve que aporta en relacin a las ya citadas informacin de inters de cara al tratamiento y a la previsin de cuidados necesarios, lo que la hace aconsejable en la atencin primaria (tabla 49). Esta escala est validada con hallazgos clinicopatolgicos, correlacionando el deterioro de la puntuacin con el nmero de placas seniles (a partir de 10-12 placas seniles por campo se con-

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

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sider la diferencia entre envejecimiento normal y enfermedad de Alzheimer). Se acepta como deterioro probable unos valores de 4 a 9, una puntuacin superior a 9 supone alteracin significativa del comportamiento, y valores por encima de 15 se consideran como demencia moderada-grave.
Recuerde, por favor, cmo era su pariente hace 10 aos y compare como est ahora. Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su paciente para cada uno de los aspectos que le preguntar a continuacin. Puntuacin: Ha mejorado mucho Ha mejorado un poco Apenas ha cambiado Ha empeorado un poco Ha empeorado mucho 1 2 3 4 5

1. Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms ntimas (parientes, amigos) 2. Capacidad para recordar los nombres de estas mismas personas 3. Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo es su cumpleaos) 4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares 5. Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes 6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a mitad de una frase y no saber lo que ha dicho un poco antes 7. Recordar su propia direccin o su nmero de telfono 8. Recordar la fecha en que vive 9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas 10. Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada 11. Adaptarse a la situacin cuando la rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en alguna celebracin, ir de vacaciones) 12. Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afeitar) 13. Aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo) 14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general) 15. Aprender cosas nuevas (en general) 16. Recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven 17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin, conversacin) 18. Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado 19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin 20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios 21. Recordar personajes y hechos histricos del pasado(la Guerra Civil, la Repblica) 22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida preparar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero) 23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta, tratar con el banco) 24. Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcula el cambio) 25. Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados) 26. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado algo durante los ltimos 10 aos) Total_______

Tabla 48: Test del informador.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Modificaciones en la realizacin de las actividades diarias

Incapacidad completa

Incapacidad parcial

Sin incapacidad

Incapaz de cumplir las tareas diarias Incapaz de manipular pequeas cantidades de dinero Incapaz de recordar una pequea serie de palabras Incapaz de orientarse en su vivienda Incapaz de encontrar el camino en las calles familiares Incapaz de identificar lo que le rodea (como saber si est en casa o en el hospital) Incapaz de recordar hechos recientes (las salidas recientes, las visitas de parientes o amigos, el men de la vspera) Tendencia a vivir en el pasado Modificaciones de las costumbres Alimentacin Come correctamente con los cubiertos apropiados Come solamente utilizando la cuchara Come con las manos Debe ser alimentado Vestir Se viste sin ayuda A veces mal ajustado, mal abrochado Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse Incapaz de vestirse solo Control de esfnteres Normal Se orina a veces en la cama Se orina frecuentemente en la cama Doble incontinencia Modificaciones de la personalidad y del comportamiento Aumento de rigidez mental Aumento de egocentrismo Prdida de inters por los sentimientos de los dems Baja de afectividad Prdida del control emocional, como por ejemplo, susceptibilidad e irritabilidad excesiva Hilaridad inmotivada Respuesta emocional disminuida Conducta sexual anmala de aparicin reciente Abandono de las distracciones favoritas Prdida de iniciativa o apata creciente Hiperactividad no justificada

1 1 1 1 1 1 1 1

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Respuesta afirmativa 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 0 0 0 0 0 0 0

S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabla 49: Escala de deterioro de Blessed (Dementia Ratong Scale).

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

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1.6. Brief-cognitive Rating Scale Es un buen test para valorar la evolucin del deterioro cognitivo a largo plazo, haciendo distincin entre diferentes facultades mentales (tabla 50). Es til sobre todo para ensayos clnicos.
Eje I- Concentracin 1. No se evidencian dficit subjetivos u objetivos en la concentracin 2. Defectos subjetivos en la concentracin 3. Pequeos defectos en la concentracin 4. Dficit moderado en la capacidad de concentracin del paciente 5. Marcadas diferencias en la concentracin 6. Olvidos en la demanda de concentracin 7. Dficit importante Eje II- Memoria de fijacin 1. No hay evidencia objetiva ni subjetiva de deterioro en la memoria reciente 2. Se evidencia nicamente un deterioro subjetivo 3. Defecto para recordar detalles de hechos especficos. No hay dficit para recordar lo importante de hechos recientes 4. No puede recordar hechos importantes ocurridos en la semana o fin de semana anteriores 5. Inseguridad en la orientacin temporoespacial 6. Ocasionalmente recuerda algunos hechos recientes. Desorientacin temporoespacial absoluta o grave 7. Desconocimiento de hechos recientes Eje III- Memoria de evocacin 1. No se aprecian alteraciones objetivas ni subjetivas en la memoria de evocacin 2. Slo existe un deterioro subjetivo 3. Aparecen algunos lapsus en la memoria de evocacin en relacin condetalles 4. Dficit claros en la memoria de evocacin: el cnyuge recuerda ms el pasado del paciente que el propio individuo. Existen tambin confusiones en la localizacin cronolgica de los sucesos pasados 5. Es incapaz de recordar sucesos importantes de su pasado 6. Quedan algunos restos de memoria de evocacin 7. Prdida total en la memoria de evocacin Eje IV- Orientacin 1. No hay alteraciones en la orientacin temporoespacial, auto y alopsquica 2. Existe solamente un deterioro subjetivo 3. Confusin en dos o ms horas respecto a la hora, en uno o ms das respecto al da de la semana y en tres o ms en relacin al da del mes 4. Confusin de 10 o ms das con respecto al da o en uno o ms meses con respecto al mes del ao 5. Duda del mes, ao o estacin actuales; duda del lugar en que se encuentra 6. Desconoce la fecha; identifica a su cnyuge, pero no puede recordar su nombre; sabe su propio nombre 7. No puede reconocer a su cnyuge y puede estar inseguro de su propio nombre Eje V- Hbitos y cuidados personales 1. No aparecen dificultades objetivas ni subjetivas 2. Verbaliza quejas de olvido de la colocacin de objetos y dificultades subjetivas en el trabajo 3. Deterioro laboral evidente para sus compaeros. Dificultad para viajar a sitios desconocidos 4. Dificultad para realizar tareas complejas

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

5. Requiere ayuda para elegir la ropa apropiada 6. Requiere ayuda para comer, asearse, baarse y/o caminar 7. Requiere ayuda constante en todas las actividades diarias Eje VI- Lenguaje 1. No hay dificultades objetivas en el lenguaje 2. Dificultad subjetiva para recordar nombres de personas y objetos 3. Dificultad manifiesta para encontrar las palabras adecuadas, dando lugar a interrupciones frecuentes o a un leve tartamudeo 4. Defectos de verbalizacin evidentes para los familiares, pero generalmente no visibles en la entrevista clnica. El paciente se hace ms reticente o presenta de modo alternativo tendencia a divagar 5. Marcada pobreza en el lenguaje espontneo, evidente durante la entrevista. Puede completar un refrn 6. Incapacidad para completar un refrn. Las respuestas estn limitadas a una o escasas palabras 7. Prdida de las capacidades verbales o vocabulario limitado a una o dos palabras. El paciente puede presentar verbigeracin o neologismos. Se limita a gruir o gritar Eje VII- Psicomotricidad 1. No hay alteraciones motoras objetivas ni subjetivas 2. Hay un descenso significativo de sus habilidades fsicas o actos motores complejos. No se observan alteraciones en la ejecucin (desabrocharse un botn) 3. Descenso en la capacidad de realizar tareas psicomotoras complejas tales como el control de movimientos o realizacin de tareas constructivas complejas 4. Inicia un enlentecimiento de la marcha, evidente para los familiares, pero no

para el clnico. El paciente se hace ms cauteloso en determinadas tareas relacionadas con el movimiento 5. Se hace evidente, incluso para extraos el enlentecimiento de la marcha 6. Sus pasos se hacen cortos y muy lentificados sus movimientos 7. Ha perdido la capacidad de deambulacin Eje VIII- Afectividad y conducta 1. No hay cambios objetivos ni subjetivos 2. Aumento subjetivo de la ansieadd o de la preocupacin por sus capacidades intelectuales 3. Ansiedad importante, evidente para el clnico y/o sus familires 4. Embotamiento afectivo evidente para sus familiares 5. Labilidad emocional evidente para el clnico 6. Agitacin importante o alteraciones del pensamiento 7. Agitacin psicomotriz alternando con perodos de tranquilidad Eje IX- Praxis 1. No hay cambios objetivos ni subjetivos 2. Puede dibujer un cubo 3. Tiene dificultad para dibujar un cubo 4. Puede dibujar un rectngulo 5. Puede dibujar dos circunferencias concntricas 6a. Puede dibujar una circunferencia 6b. Puede dibujar una lnea 6c. Dibuja garabatos Eje X- Clculo 1. No hay cambios subjetivos ni objetivos 2. Puede restar 43-17 3. Puede restar 39-14 4. Puede restar 15-6 5. Puede restar 9-4 6a. Puede sumar 8 ms 7 6b. Puede sumar 3 ms uno 7a. Algunas veces puede sumar 1 ms 1 7b. No puede sumar 1 ms

Tabla 50: Brief-Cognitive Rating Scale (BCRS).

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

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2. EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO 2.1. Escala de Hamilton para la depresin En esta prueba el punto de corte se halla en 13 puntos, aunque en ancianos se considera como indicativas de depresin las puntuaciones por encima de 15. Tiene como defecto el centrarse mucho en las quejas somticas, sntomas que los ancianos presentan con frecuencia, por lo que tiene sus limitaciones para este grupo de poblacin (tabla 51). No obstante las ventajas con las que cuenta frente a
Humor deprimido 0. Ausente 1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado 2. Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente 3. Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz y tendencia al llanto) 4. El paciente expresa estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de forma natural Sensacin de culpabilidad 0. Ausente 1. Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente 2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones 3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad 4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o alucinaciones visuales amenazadoras Suicidio 0. Ausente 1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida 2. Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 3. Ideas de suicidio o amenazas 4. Intento de suicidio (cualquier intento serio se califica 4) Insomnio precoz 0. No tiene dificultad para dormirse 1. Se queja e dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora 2. Se queja e dificultades para dormir cada noche Insomnio medio 0. No hay dificultad 1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche 2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2 Insomnio tarda 0. No hay dificultas 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero se vuelve a dormir 2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama Trabajo/actividad 0. No hay dificultad 1. Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad 2. Prdida de inters, manifestada directa o indirectamente (desatencin, indecisin y vacilacin) 3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productividad 4. Dej de trabajar por la presente enfermedad Inhibicin 0. Palabras y pensamiento normales 1. Ligero retraso en el dilogo 2. Evidente retraso en el dilogo 3. Dilogo difcil 4. Torpeza absoluta Agitacin 0. Ninguna 1. Juega con sus manos, cabellos, etc. 2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios, etc.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Ansiedad psquica 0. No hay dificultad 1. Tensin subjetiva e irritabilidad 2. Preocupacin por pequeas cosas 3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla 4. Terrores expresados sin preguntarle Ansiedad somtica 0. Ausente 1. Ligera 2. Moderada 3. Severa 4. Incapacitante

2. Prdida de peso definida Segn pesaje 1 (valoraciones siguientes) 0. Prdida de peso <500 g/semana 1. Prdida de peso >500 g/semana 2. Prdida de peso >1 kg/semana. Trmino medio Insight (conciencia de s mismo) 0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo 1. Se da cuenta de su enfermedad pero lo atribuye a otras causas 2. Niega que est enfermo

Variacin diurna 0. Ausente Sntomas somticos gastrointestinales 1. Ligera 0. Ninguno 1. Prdida de apetito, pero come sin que lo 2. Grave Indicar si los sntomas son ms severos estimule. Sensacin de pesadez en el por la maana (M) o por la tarde (T). M T abdomen (Rodear) 2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita medicacin Depersonalizacin y falta de realidad 0. Ausente Sntomas somticos generales 1. Ligera. Sensacin de irrealidad 0. Ninguno 1. Pesadez. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias. 2. Moderada. Ideas nihilistas 3. Grave Prdida de energa y fatigabilidad 4. Incapacitante 2. Cualquier sntoma bien definido Sntomas genitales 0. Ausente 1. Dbil 2. Grave 3. Incapacitante 4. Prdida de lbido. Trastornos menstruales Hipocondra 0. No hay 1. Preocupado de s mismo (corporalmente) 2. Preocupado por su salud 3. Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc. 4. Ideas delirantes hipocondracas Sntomas paranoides 0. Ninguno 1. Sospechosos 2. Leves 3. Ideas de referencia 4. Delirios de referencias y de persecucin Sntomas obsesivos y compulsivos 0. Ausentes 1. Ligeros 2. Graves

Prdida de peso (completar A o B) Segn manifiesta el paciente (1 valoracin) PUNTUACION TOTAL: 0. No hay prdida de peso 1. Probable prdida asociada con enfermedad Tabla 51: Escala de depresin de Hamilton.

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

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otras escalas para la poblacin geritrica es que los items son, en su mayora, observables conductualmente, por lo que se puede hacer una valoracin aunque el paciente tenga dificultades en expresar sus sentimientos. Esta prueba resulta prctica en la atencin primaria, ya que puede orientar el problema hacia si se trata de una deterioro orgnico o una pseudodemencia y por lo tanto a la hora de decidir si remitir estos casos a un tipo u otro de especialistas. 2.2. Escala de depresin geritrica Esta escala se centra menos en la clnica somtica, por lo que es ms especfica, por lo citado en el apartado anterior, para los grupos de ancianos, y es por ello recomendada por la British Geriatric Society (tabla 52). Esta prueba tiene el punto de corte con 5 respuestas subrayadas.

Fecha:......../........../.......... Nombre................................. Apellidos.................................................. Est usted satisfecho con su vida? ........................................................ Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades? ............. Siente usted que su vida est vaca? ..................................................... Se siente usted frecuentemente aburrido?............................................. Est usted de buen humor la mayora del tiempo? ............................... Tiene miedo a que le vaya a pasar algo malo?...................................... Se siente usted feliz la mayora del tiempo?......................................... Se siente usted a menudo importante? .................................................. Prefiere usted quedarse en su cuarto en vez de salir? ........................... Cree que tiene ms problemas de memoria que los dems?................. Cree usted que es maravilloso estar vivo? ............................................ Es difcil para usted empezar proyectos nuevos? ................................. Se siente usted lleno de energa? .......................................................... Se siente usted sin esperanzas? ............................................................. Cree que los dems tienen ms suerte que usted?................................. Tabla 52: Escala de depresin geritrica GDS-15. SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

2.3. Escala de Hamilton para la ansiedad Es otra escala muy utilizada, en este caso para evaluar el grado de ansiedad. Su punto de corte se halla en 16 (tabla 53).

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Sntomas Ansiedad Preocupaciones, temores, aprensin, irritabilidad Tensin Sensacin de tensin, fatigabilidad, incapacidad para relajarse, tendencia a sobresaltarse, tendencia al lloro, trmulo, tembloroso, inquietud Temores De la oscuridad, desconocidos, la soledad, animales grandes, etc. Trastornos del sueo Dificultad de conciliar el sueo, interrupcin del sueo, sueo insatisfactorio, cansancio al despertarse, ensueos, pesadillas, terrores nocturnos Trastornos intelectivos Dificultad de concentracin, debilidad de memoria Depresin Falta de inters, insatisfaccin en las diversiones, deprimido, despertar prematuro, humor diurno oscilante Sntomas somticos generales (muscular) Dolores musculares, rigidez muscular, sacudidas musculares, convulsiones clnicas, crujir de dientes, voz vacilante Sntomas somticos generales (sensoriales) Acfenos, visin borrosa, oleadas de calor y fro, sensacin de debilidad, hormigueos Sntomas cardiovasculares Taquicardia, palpitaciones, dolores torcicos, latidos vasculares, sensacin de desmayo, sensacin de paro cardaco Sntomas respiratorios Opresin o constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros, disnea Sntomas gastrointestinales Dificultad de tragar, ventosidades, dispepsia, borborigmos, movimientos intestinales, diarrea, prdida de peso, constipacin Sntomas genitourinarios Miccin frecuente, miccin imperiosa, amenorrea, menorragias, frigidez, eyaculacin precoz, trastornos de la ereccin, impotencia Sntomas vegetativos Sequedad de boca, tendencia a ruborizarse, palidez, tendencia a sudar, vrtigos, cefalea tensional, piloereccin Comportamiento en la entrevista Rgido, no relajado, inquietud y desasosiego, manos temblorosas, cejas fruncidas, facies rgida, palidez facial, tragar saliva, eructos, sudoracin, tics palpebrales Tabla 53: Escala de Hamilton para la ansiedad.

Valoracin 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

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3. VALORACION FUNCIONAL Se considera como nivel funcional la capacidad de la persona para poder adaptarse a los problemas que plantea la vida diaria, para hacer frente a las necesidades que le demanda el entorno familiar y la participacin social. Lo que se trata de determinar es el grado de independencia del individuo en las actividades cotidianas y en la deambulacin. Dentro de las actividades de la vida cotidiana se pueden considerar, en funcin de su complejidad, las actividades bsicas, que incluyen las de autocuidado personal (vestido, bao, aseo, uso de retrete, traslado de silln-cama, alimentacin, continencia y movilidad) y las instrumentales, ms complejas, que permiten al individuo vivir independientemente en casa y ser miembro activo de la comunidad (cuidado del hogar, preparar comidas, uso de transporte y telfono, responsabilidad para tomar las medicaciones y el dinero). Para ambos tipos existen diferentes escalas de valoracin funcional, pudiendo citar para las actividades bsicas el ndice de Katz y el ndice de Barthel, y para las instrumentales el ndice de Lawton y Brody. Se debe indicar que estas pruebas deberan someterse a una adaptacin transcultural y posterior validacin al castellano. 3.1. Indice de Katz Es una escala de amplio uso, patrn estndar con el que habitualmente se compara la validez de otras escalas funcionales. Se basa en la idea de que la dependencia funcional sigue un orden establecido y que la recuperacin de la independencia ocurre tambin ordenadamente, recuperndose primero la capacidad de comer y la continencia de esfnteres, luego el traslado silln-cama y la capacidad para ir al retrete y, por ltimo la capacidad de baarse y vestirse sin ayuda, lo que es similar a la progresin de la funcin del nio en el desarrollo. Se puede valorar de dos formas, la primera consistente en clasificar en 7 grupos (A-G) o de forma dicotmica, otorgando 0 1 puntos a cada tem segn el sujeto sea dependiente o independiente respectivamente. Al grado intermedio de dependencia se les otorga una puntuacin de 1 en el caso del bao, el vestido y la alimentacin y un 0 en el caso de ir al retrete, traslado silln-cama y continencia de esfnteres. Su especificidad es mayor que el ndice de Barthel, pero no su sensibilidad (tabla 54). 3.2. Indice de Barthel En esta escala se adjudican distintas puntuaciones a los items de las diferentes actividades diarias segn la importancia que tenga cada una para la indepen-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Actividades bsicas de la vida diaria: Baarse: Independiente: Necesita ayuda para lavarse parte del cuerpo, o lo hace solo. Dependiente: Incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la baera. Vestirse: Independiente: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de zapato. Dependiente: No se viste solo. Usar el retrete: Independiente: No precisa ningn tipo de ayuda (incluye la entrada o salida del bao). Usa el bao. Dependiente: Incluye usar orinal o cua. Movilidad: Independiente: No precisa ayuda para sentarse o accder a la cama. Dependiente Continencia: Independiente: Control completo de la miccin y la defecacin. Dependiente: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas, o el empleo reglado de orinal y/o cua. Alimentacin: Independiente: Lleva la comida del plato, o equivalente, a la boca sin ayuda. Dependiente: Incluye no comer y nutricin parenteral o enteral por sonda. P.D. Por ayuda se entiende supervisin o ayuda personal activa. La evaluacin debe realizarse sobre lo que el paciente realice, no sobre lo que sera capaz de realizar. Clasificacin: A: Independiente en todas las actividades B: Independiente en todas las actividades salvo una C: Independiente en todas excepto baarse y otra funcin adicional D: Independiente en todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional E: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, usar el retrete y otra funcin adicional F: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, uso de retrete, movilidad y otra funcin adicional G: Dependiente en las seis funciones Tabla 54: Indice de Katz.

dencia del individuo. Por ejemplo, se da ms importancia a comer, con una puntuacin mxima de 10, que a arreglarse, con una puntuacin de 5. La puntuacin total puede variar entre 0 y 100 (tabla 55).

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

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Actividades bsicas de la vida diaria: Comer: Independiente: Capaz de comer por s solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. Necesita ayuda: Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. Dependiente: Necesita ser alimentado por otra persona. Lavarse (baarse): Independiente: Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisin. Vestirse: Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. Necesita ayuda: Realiza slo la mitad de las tareas en tiempo razonable. Dependiente Arreglarse: Independiente: realiaz todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Complementos necesarios provistos por otra persona. Dependiente: Necesita alguna ayuda. Deposicin: Continente: Ningn episodio de incontinencia. Accidente ocasional: Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios. Incontinente Miccin: (Valorar la situacin en la semana previa) Continente: Sin episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por s solo. Accidente ocasional: Mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incontinente: Incluye necesitar ayuda en manipulacin de sondas o dispositivos. Ir al retrete: Independiente: Entre y sale solo, y no necesita ningn tipo de ayuda por parte de otra persona. Necesita ayuda: Capaz de manejarse con pequea ayuda, es capaz de usar el cuarto de bao. Puede limpiarse solo. Dependiente: Incapaz de manejarse sin ayuda. Traslado silln/cama: Independiente: No precisa ayuda. Mnima ayuda: Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica. Gran ayuda: Precisa ayuad por una persona fuerte o entrenada. Dependiente: Necesita gra o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. Deambulacin: Independiente: Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa, sin ayuda ni supervisin por parte de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastn, muleta), excepto andador. Si utiliza prtesis, debe ser capaz de ponrsela y quitrsela solo. Necesita ayuda: Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra persona. Precisa andador. Independiente en silla de ruedas: No precisa ayuda ni supervisin. Dependiente Subir y bajar escaleras: Independiente: Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Necesita ayuda: Precisa ayuda o supervisin. Dependiente: Incapaz de salvar escalones. Fecha:...../....../....... 10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 Total

Tabla 55: Indice de Barthel.

308

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

3.3. Indice de Lawton Esta prueba mide las actividades instrumentales de la vida diaria. La mxima puntuacin es de 8 puntos (tabla 56).
A. Capacidad para usar el telfono: 1. Utiliza el telfono por iniciativa propia y sin ayuda 2. Marca nmeros bien conocidos 3. Contesta al telfono, no marca 4. No usa el telfono en absoluto B. Ir de compras: 1. Realiza todas la compras necesarias sin ayuda 2. Compra pequeas cosas 3. Necesita compaa para realizar cualquier compra 4. Completamente incapaz de ir de compras C. Preparacin de la comida: 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 2. Prepara las comidas si le dan los ingredientes 3. Prepara la comida pero no mantiene una dieta adecuada 4. Necesita que se le prepare la comida D. Cuidar la casa: 1. Cuida la casa sin ayuda, o sta es slo ocasional 2. Realiza tareas domsticas ligeras 3. Realiza tareas domsticas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptabla 4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 5. No participa en ninguna tarea domstica E. Lavado de la ropa: 1. Lo realiza sin ayuda 2. Lava o aclara prendas 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado. F. Medio de transporte: 1. Viaja con independencia 2. No usa transporte pblico, slo taxi 3. Viaja en transporte pblico si le acompaa otra persona 4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros 5. No viaja en absoluto G. Responsabilidad sobre la medicacin: 1. No precisa ayuda para tomar correctamente la medicacin 2. Precisa que le sean preparadas las dosis con antelacin 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin H Capacidad para utilizar el dinero: 1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas 2. Necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc 3. Incapaz de manejar dinero Tabla 56: Indice de Lawton

1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

309

PARTE

II

FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

CAPITULO

INTRODUCCION

En este captulo tratamos de aportar informacin sobre diversos aspectos del empleo teraputico de los frmacos, as como sobre la intoxicacin por otros productos. En la primera parte nos hemos centrado en cuatro apartados que corresponden a temas que crean frecuentemente dudas en la clnica: Los efectos adversos medicamentosos, la accin de los frmacos durante el embarazo y la lactancia, las interacciones farmacolgicas y las intoxicaciones por algunos compuestos. Con este fin hemos organizado este apartado general realizando al inicio una escueta gua prctica para el empleo de las siguientes pginas que se van a clasificar guindose por los distintos grupos teraputicos, ya que los medicamentos que los conforman reunen caractersticas similares. El captulo dedicado a las intoxicaciones en general es aplicable tanto a las debidas por frmacos como las ocasionadas por otros compuestos. De todas formas, en el ndice analtico se nombrarn algunos de estos frmacos por separado para conocer sus propiedades con ms sencillez en aquellos casos en que por su frecuente empleo o por sus caractersticas especiales recomiendan hacerlo. En cada uno de estos captulos se describen los datos conocidos sobre los cuatro aspectos previamente citados, reseando las caractersticas comunes de los frmacos de cada grupo y la informacin individual y particular de inters sobre los diferentes frmacos que componen el mismo. Se debe resaltar lo prctico que resulta tener todos los datos citados de los frmacos que componen un grupo teraputico reunidos, ya que se pueden comparar fcilmente las ventajas de algunos de los que componen estos grupos sobre otros, al buscar un determinado perfil farmacolgico a tener en cuenta en relacin a aspectos como la seguridad de los frmacos fuera del o en el embarazo o la interaccin con otros tipos de medicamentos. En el ltimo apartado dentro de la introduccin se ofrece una serie de recomendaciones sobre la administracin por va oral, por sonda nasogstrica e intravenosa de diferentes principios activos presentados en orden alfabtico.

CAPITULO I: INTRODUCCION

313

1. INSTRUCCIONES DE EMPLEO La presentacin de los efectos adversos se har por aparatos, tratando de seguir el orden de mayor relevancia clnica y/o estadstica. Cuando una determinada reaccin adversa se relacione con un frmaco en concreto dentro de un grupo se especificar mencionando su nombre. Al centrarse en el uso de estos medicamentos en el embarazo se explicar en qu momento de la gestacin la ingesta de un frmaco puede producir alteraciones en la embarazada o el feto. Tambin se indicar si estos productos pueden pasar a la leche materna y las complicaciones que esto puede tener. Se expondrn las interacciones de un grupo farmacolgico en concreto con otros medicamentos, resaltando su importancia clnica as como el mecanismo causante. Con referencia a las intoxicaciones medicamentosas, tras indicar las dosis a partir de las que generalmente se puede sospechar de una intoxicacin, se expondrn tambin otras posibles causas de la misma (interacciones medicamentosas, cambio hemodinmico, etc.). Los signos y sntomas de intoxicacin se comentarn a continuacin describiendo el manejo de esta situacin as como el diagnstico. 2. EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS

Se llama efecto adverso o reaccin adversa farmacolgicos a aqullos dainos e inintencionados y que ocurren a las dosis normalmente empleadas para la profilaxis, el diagntico o el tratamiento de una enfermedad o la modificacin de una funcin fisiolgica. No debe confundirse este trmino con el de evento adverso, consistente en una experiencia indeseable posterior a la administracin de un frmaco, sin ser pues necesario que exista una relacin causal con el tratamiento. La seguridad de un frmaco no termina por definirse cuando este sale al mercado, ya que en muchas ocasiones slo se ha empleado en un nmero ceido de personas, normalmente no ms de 3.000, y en ensayos clnicos de duracin limitada. Por estas razones pueden no detectarse algunas reacciones adversas infrecuentes o que aparecen con el tratamiento prolongado, reacciones que pueden conllevar una considerable gravedad e incluso la retirada de ese producto. De hecho slo se detectan sistemticamente los efectos adversos que se manifiestan con una frecuencia superior a uno por 500 pacientes expuestos o que requieran tiempos cortos de exposicin o induccin. La labor de la farmacovigilancia ser conseguir aportar las estrategias que permitan estudiar el efecto de los frmacos despus de su comercializacin para detectar las reacciones ms infrecuentes.

314

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Para ello es absolutamente preciso que todos los profesionales de la salud, as como los propios enfermos o sus allegados, se vean motivados a declarar estos efectos cuando sean objetivados y sobre todo si se trata de reacciones graves o inesperadas. Esto se puede lograr comunicando las mismas al Sistema Espaol de Farmacovigilancia (SEFV), a travs de sus centros autonmicos, para lo que est preparado el sistema de la tarjeta amarilla, por medio de las empresas farmacuticas fabricantes del preparado o mediante su comunicacin al personal sanitario responsable del paciente. Asimismo las empresas farmacuticas deben participar mediante la realizacin de ensayos clnicos de fase IV, en que se evala la seguridad del frmaco en un elevado nmero de pacientes. Estas estn obligadas a informar con mayor o menor premura al Centro Coordinador del SEFV sobre las reacciones adversas detectadas. Para valorar un efecto adverso en concreto se deben tener en cuenta varios factores. Entre ellos hay que citar la relacin de causalidad con el tratamiento medicamentoso. En la tabla 1 se muestra el algoritmo de Karch y Lasagna que facilita la clasificacin de las reacciones adversas segn la causalidad.

Valoracin de la relacin causal Secuencia temporal razonable Respuesta al frmaco conocida Mejora la reaccin al retirar el frmaco La reaccin reaparece con la reexposicin Explicacin alternativa para esta reaccin

Definida

Probable

Posible

Condicional

No relacionada

S o No

No

No

S o No

S o No

No

o No

No

No

No

Tabla 1: Algoritmo de causalidad de Karch y Lasagna.

Aparte de ello tambin debe considerarse la gravedad de las reacciones, su curso y desenlace, pudiendo clasificarse las reacciones adversas segn esto en: Graves: a) Mortal. b) Con riesgo vital.

CAPITULO I: INTRODUCCION

315

c) Causan incapacidad persistente o significativa. d) Conllevan hospitalizacin prolongada. Moderadas: Ms leves que las anteriores, obligan a administrar medicacin adicional. Leves: No requieren tratamiento adicional. Siempre hay que tener en cuenta que esas reacciones pueden ser previsibles (80%), esto es dosis dependientes y relacionadas con las acciones farmacolgicas de los medicamentos, o imprevisibles, cuando lo anterior no se cumple, mediando respuestas inmunes anmalas (hipersensibilidad), diferencias genticas idiosincrticas en sujetos susceptibles (p.e. dficit enzimticos), o reacciones pseudoalrgicas (p.e. reaccin anafilactoide por perfusin de dextrano). 3. FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA En este apartado se emplear un sistema de clasificacin para indicar el riesgo de la ingesta materna de un frmaco sobre el feto, basndose no slo en datos clnicos sino tambin experimentales. La definicin de los diferentes factores de riesgo se emplea en la Food and Drug Administration (FDA) americana: Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo para el feto en el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en los meses posteriores), y la posibilidad de dao fetal parece remota. Categora B: Aunque los estudios de reproduccin animal no han demostrado riesgo fetal no hay ensayos clnicos realizados con mujeres embarazadas o los experimentos de reproduccin animal han demostrado un efecto adverso (diferente al descenso de la fertilidad) que no se ha comprobado en estudios clnicos con mujeres en el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de riesgo para los trimestres posteriores). Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el feto (teratognicos, de muerte del embrin u otros), pero no hay estudios controlados en mujeres o los estudios con ellas y animales no se pueden obtener. Los frmacos slo se deberan dar si el beneficio potencial justifica el riesgo del feto. Categora D: Hay evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios de empleo en la mujer embarazada pueden ser aceptables a pesar del riesgo (p.e., si el frma-

316

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

co es necesario en situacin de peligro vital o para una enfermedad grave para la que medicamentos ms seguros no pueden emplearse por inefectivos) Categora X: Estudios en animales o eventos humanos han demostrado anormalidades fetales, o hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia humana, o ambos, y el riesgo del empleo del frmaco en la mujer embarazada supera claramente cualquier posible beneficio. El frmaco est contraindicado en mujeres quienes estn o pueden estar embarazadas. 4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES Se deben considerar varios aspectos en relacin con la evolucin temporal de una interaccin medicamentosa. El tiempo que tarda en producirse esa interaccin, el tiempo en que se produce el mximo efecto farmacocintico o farmacodinmico, cuando comienza el paciente a experienciar la interaccin y cuanto tarda sta en desaparecer. En algunas situaciones, aunque la interaccin entre dos frmacos puede ser importante, no se mantiene al paciente el tiempo necesario para que sta se desarrolle, este es el caso de cuando se emplea la rifampicina durante escasos das, como ocurre en la profilaxis de la meningitis bacteriana, caso en que es poco probable que induzca lo suficiente el metabolismo heptico de otros medicamentos para que se reduzca la accin de estos ltimos, ya que el proceso de induccin enzimtica es un proceso que suele durar para tener alguna trascendencia clnica de varios das a una semana o ms. Es importante conocer el tiempo de evolucin de una interaccin para poder monitorizar algunos frmacos de manera adecuada. Por ello, cuando se investiga un nuevo frmaco se debe estudiar durante un tiempo aceptablemente prolongado la existencia de interacciones entre ste y otros medicamentos de inters. La vida media del frmaco cuyos niveles se alteran al introducir otro, la de ste mismo (de lo que depende el tiempo para alcanzar su equilibrio estacionario) y las dosis y concentraciones sricas de ambos van a determinar la evolucin temporal de las interacciones farmacolgicas. Por otra parte, si es uno o son varios los metabolitos que intervienen en el transcurso de tiempo que puede pasar hasta que se aprecian los efectos puede ser an ms prolongado. En este captulo se citarn las interacciones que por su frecuencia o por su gravedad tienen una importancia clnica considerable. Cuando un determinado frmaco o grupo de frmacos interaccionan con otro conllevando un efecto de elevada importancia clnica, el nombre del frmaco o grupo de frmacos que aparecen

CAPITULO I: INTRODUCCION

317

en el prrafo en que se describe esta interaccin aparecern en azul (p.e.: Diurticos). Se tratar de interacciones que estn ms o menos bien documentadas y que suponen riesgo de dao al paciente. Cuando se emplee la letra cursiva (p.e.: Diurticos) se describirn interacciones de moderada relevancia clnica, que requieren an ms documentacin y causan un menor trastorno al enfermo. No se citarn todas aquellas interacciones con escasa relevancia clnica, ya que los datos que se tienen de ellas son muy escasos, el dao potencial es mnimo o/y la incidencia es prcticamente inapreciable. Con el fin de no repetir en los dos captulos dedicados a los frmacos o grupos teraputicos que interaccionan entre s los mismos datos, aunque se nombran en ambos, slo se describe la interaccin dentro del captulo que primero se presenta en el libro. 5. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES 5.1. Valoracin de la toxicidad de las sustancias Como es de suponer unos compuestos tienen un mayor potencial txico que otros y la capacidad de cada uno en particular para causar efectos deletreos es un tema cuyo inters se extiende a todos los habitantes. Es por ello por lo que se ha realizado una clasificacin de los productos segn su potencial txico, la cual se muestra a continuacin (tabla 2).

Toxicidad Puntuacin 6 5 4 3 2 1 Clase Supertxico Extremadamente txico Muy txico Moderadamente txico Levemente txico Prcticamente no txico

Dosis oral probablemente letal Dosis < 5 mg/kg 5-50 mg/kg 50-500 mg/kg 0,5-5 g/kg 5-15 g/kg > 15 g/kg Por 70 kg de peso < 7 gotas De 7 gotas a 10 ml De 10 ml a 30 ml De 30 a 450 ml (g) De 450 ml (g) a 1 l (kg) Ms de 1 l (kg)

Tabla 2: Clasificacin de los productos qumicos segn su potencial txico.

En la tabla 3 se presentan algunos compuestos leve o prcticamente no txicos, que frecuentemente son ingeridos por nios en sus maniobras de exploracin.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Prcticamente no txicos Abrasivos (silicona) Acondicionadores de pelo no alcohlicos Agua de colonia* Almidn Barro de modelado Cera de velas Coloretes Cosmticos para ojos: Lpiz Mscara Sombras Chupete Edulcorantes Enjuagues Jabn casero Lpiz de labios Masas para jugar Pasta de dientes Preparados para bebs: Aceite Cremas Champ Jabn Polvos Tizas Vaselina

Levemente txicos Adhesivos Agua oxigenada al 3 % Anticidos Bronceador Calamina Cemento Cera de coches Crema de afeitar Cremas y lociones de limpieza Desodorantes Humificadores Incienso Jabn para lavar platos Leja con menos del 5 % de hipoclorito Lquido para cubrir las fotografas polaroid Marihuana Remedios para el acn Productos de acuario Tinta de pluma Vitaminas masticables

Tabla 3: Productos de toxicidad leve o casi nula. * Depende del contenido en alcohol.

5.2. Efectos sobre sistemas orgnicos especficos A la hora de realizar el diagnstico diferencial de las intoxicaciones, cuando se desconocen los posibles productos que han podido causarlas, puede resultar prctico realizar una correcta exploracin fsica y, posteriormente, buscar que sustancias pueden ocasionar los signos en ella hallados. En las siguientes tablas (4-13) se presentarn por aparatos o regiones anatmicas estos datos, que igualmente pueden ser tiles para conocer los efectos potenciales que pueden derivarse de la accin de un determinado txico sobre el organismo.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Sistema cardiovascular Bradicardia Antagonistas del calcio, b-bloqueantes, cianuro, cimetidina, clonidina, colinrgicos, digitlicos, gasolina, hipnticos sedantes, monxido de carbono, plomo, opioides, organofosforados, pilocarpina, quinidina, quinina, tranquilizantes mayores y menores, setas. Antagonistas del calcio, anticolinesterasas, b-bloqueantes, cianuro, colinrgicos, digitlicos, hipnticos-sedantes. Cloruro de metileno, guanetidina, ipecacuana, monxido de carbono, nicotina. Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, bario, cadmio, clonidina (retirada), cocana, corticosteroides, derivados del cornezuelo, estados de abstinencia, fenciclidina, hormonas tiroideas, IMAOs, mercurio, monxido de carbono, nicotina, plomo, simpaticomimticos, talio, xantinas. Amanita phalloides, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos, antihipertensivos, antipsicticos, arsenicales, barbitricos, b-bloqueantes, colinrgicos, disulfiram, diurticos, etanol, glutetimida, herbicidas, hipnticos, IMAOs, insecticidas, isoniazida, LSD, monxido de carbono, nitratos, opioides, procainamida, sedantes. Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, arsnico, atropina, cafena, cocana, digitlicos, etanol, fenotiazinas, hipoglucemiantes, hormonas tiroideas, litio, monxido de carbono, nicotina, salicilatos, setas, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia, teofilina. Alucingenos, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, digitlicos, estimulantes, etanol, hipnticos-sedantes, metilfenidato, setas, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia.

Bradidisritmia

Dolor torcico cardiognico Hipertensin

Hipotensin

Taquicardia

Taquidisritmia

Tabla 4: Compuestos con toxicidad cardiovascular.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Aparato digestivo
Clico abdominal Cafena, colchicina, intoxicacin medicamentosa, irritantes botnicos, laxantes, organofosforados, plomo, sndrome de abstinencia, talio. Acido brico, antibiticos, antineoplsicos, arsnico, catrticos, cianuro, colchicina, hierro, intoxicacin alimenticia, litio, organofosforados, plantas, sndrome de abstinencia por opioides, vitamina C y D. Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, corrosivos, intoxicacin alimenticia, jabones y detergentes, mordedura de animal marino, sulfhdrico. Anticolinrgicos, custicos.

Diarrea

Disfagia

Distensin abdominal Dolor abdominal

Aceites voltiles, alcoholes, antidepresivos tricclicos, antispticos, b-bloqueantes, catrticos, custicos, cocana, colinrgicos, eritromicina, esteroides, hierro, jabones y detergentes, plantas, salicilatos, setas, Antagonistas del calcio, antihistamnicos, opioides, plomo, talio. Anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, catrticos, salicilatos. Alcohol, isoniazida, 6- mecaptopurina, metotrexate, paracetamol, rifampicina, salicilatos, tetracloruro de carbono, valproico. Alcoholes, anestsicos, antibiticos, antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, antineoplsicos, antispticos, compuestos de oro e hierro, fenotiazinas. Anticolinrgicos, bario, narcticos, plomo, setas, talio, toxina botulnica Alcoholes, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, antispticos, catrticos, corrosivos, glicoles, hierro.

Estreimiento Hematoquecia Hepatitis

Ictericia

Ileo Melenas

Nuseas y vmitos Puede producirlos cualquier compuesto. Odinofagia Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, custicos, jabones y detergentes, sulfhdrico, veneno de escorpin. Metanol, paracetamol.

Pancreatitis

Rigidez abdominal Animales marinos, mordedura de la araa viuda negra, plomo. Sed Arsnico, atropina, hidrato de cloral, morfina, plomo, salicilatos.

Tabla 5: Productos con toxicidad digestiva.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Aparato genitourinario Disuria Fracaso renal agudo Anticolinrgicos, arsnico, setas. Aciclovir, aminoglicsidos, antiinflamatorios, aspirina, captoprilo, carbamazepina, ciclosporina, deferoxamina, destilados del petrleo, enalaprilo, estreptokinasa, etilenglicol, fenciclidina, furosemida, hierro, isoniazida, metales pesados, metotrexate, naftaleno, opioides, paracetamol, penicilinas, sales de oro, setas, sulfato de bario, sulfonamidas, talio, teofilina, tetracloruro de carbono, tiazidas, trementina, warfarina. Acido ascrbico, alopurinol, ciclofosfamida, corrosivos, fenol, indometacina, metales pesados, naftaleno, oro, penicilamina, sulfonamidas, trementina. Arseniuro de hidrgeno, cefalosporinas, cobre, nitritos, primaquina, sulfonamidas, veneno de serpiente. Cocana, fenciclidina. Antidepresivos tricclicos, atropina, baclofeno, disopiramida, isoniazida, levodopa, neurolpticos, nitrato de plata, opioides.

Hematuria

Hemoglobinuria

Mioglobinuria Retencin urinaria

Tabla 6: Compuestos con toxicidad genitourinaria.

322

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Aparato respiratorio Bradipnea/ hipoventilacin Anestsicos, barbitricos (tardo), cianuro, clonidina, etanol, hipnticos-sedantes, insecticidas, monxido de carbono (tardo), opioides, veneno de serpiente (tardo). Cloro, cromatos, gases nocivos, rododendro. Aminofilina, anticolinesterasas, b-bloqueantes, cianuro, cloro gaseoso, estricnina, etilenglicol, fisostigmina, herbicidas, metanol, metaproterenol, monxido de carbono, nitritos, paraldehdo, trementina, venenos marinos. Amonio, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, b-bloqueantes, cocana, destilados del petrleo, disopiramida, halotano, hidrocarburos, hipnticos-sedantes, insulina, monxido de carbono, opiceos/narcticos, organofosforados, xidos de nitrgeno, paraaldehdo, salicilatos, vapores metlicos Custicos, fenotiazinas, irritantes (gases). Anticolinesterasas, b-bloqueantes, colinrgicos, penicilina, salicilatos, setas, sulfitos. Alcanfor, anfetaminas, barbitricos (inicial), cianuro (inicial), clonidina, cocana, estimulantes del SNC, etanol, etilenglicol, hidrocarburos, metanol, monxido de carbono (inicial), salicilatos, sndromes de abstinencia, teofilina, veneno de serpiente (tardo).

Coriza/estornudos Disnea

Edema pulmonar

Laringoespasmo/estridor Sibilancias/ broncoespasmo Taquipnea/ hiperventilacin

Tabla 7: Compuestos con toxicidad respiratoria.

Odo Prdida auditiva Tinnitus Aminoglicsidos, cianuro, cobalto, digitlicos, metanol, monxido de carbono, quinina, salicilatos. Acido etacrnico, aminoglicsidos, furosemida, indometacina, metales pesados, quinidina, quinina, salicilatos.

Tabla 8: Compuestos con toxicidad auditiva.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Ojos Alteraciones visuales Blefaroespasmo Conjuntivitis Atropina, cocana, digital, disolventes, fisostigmina, insecticidas, metanol, quinidina, toxina botulnica, vitamina A. Anestsicos locales, anfetaminas. Acido acetilsaliclico, butacana, cocana, diazxido, dipivefrina, guanetidina, hidrazalina, marihuana, neomicina, paracetamol, polimixina B, reserpina, rifampicina, tetracana, tobramicina, trimetafn. Dixido de carbono, metanol, monxido de carbono, naftaleno.

Disminucin del campo visual Estrabismo Fotofobia Glaucoma

Talio, toxina botulnica. Ciguatera, mercurio, midriticos, quinina. ACTH, adrenalina, anfetaminas, anorxicos, antidepresivos, antihistamnicos, antiparkinsonianos, bromuro de ipratropio, cannabinoides, corticosteroides, dipivefrina, disopiramida, efedrina, escopolamina, fenilefrina, homatropina, ketamina, nitratos orgnicos, prostaglandinas, quimiotripsina, succinilcolina, D-tubocuranina, uroquinasa. Monxido de carbono, plomo.

Hemorragia retiniana Lagrimeo

Anticolinesterasas, colinrgicos, gases irritantes, setas, sndrome de abstinencia. Adrenalina, alcaloides, alcanfor, aminofilina, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, atropina, barbitricos, cannabinoides, cianuro, cimetidina, cocana, dextrometorfano, fenotiazinas, glutetimida, meperidina, monxido de carbono, parasimpaticolticos, reserpina, simpaticomimticos, sndrome de abstinencia, talio, toxina botulnica.

Midriasis

Tabla 9: Compuestos con toxicidad ocular.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Ojos Miosis Barbitricos, benzodiacepinas, colinrgicos, etanol, fenciclidina, inhibidores de la colinesterasa, opiceos (no la meperidina). Alcohol, cloranfenicol, isoniacida, morfina, naftaleno, plomo, quinina, talio, teofilina, tetracloruro de carbono. Alcohol, antidepresivos tricclicos, barbitricos, carbamazepina, fenitona, glutetimida, metacualona, monxido de carbono, quinina, salicilatos. Acetohexamida, antazolina, ergonovina, ergotamina, metisergida, prometacina, tioridacina, tiotixeno, tolazamida, tolbutamida, trifluperacina, trifluridina. Plomo, vitamina A. Alcohol, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, atropina, clorpromazina, demecario, ecotiofato, escopolamina, fisostigmina, guanetidina, haloperidol, hexametonio, hidroximorfina, isoniacida, meprobamato, midriticos, monxido de carbono, piperacina tetraetilamonio, trimetafn, tricloroetileno, tubocuranina. Acido nalidxico, anestsicos locales, anticoagulantes orales, barbitricos, carbamacepina, cloroquina, digoxina, etanol, fenilbutazona, fenitona, guanetidina, meprobamato, nitrofurantona, plomo, sales de oro, sulfamidas, talio, timolol, toxina botulnica, vinblastina, vincristina, vitamina A. Fenitona, propoxifeno, talio, toxina botulnica. Antipirina, benzalcoino, busulfn, citarabina, clorambucilo, haloperidol, metotrexato, neomicina, oxprenolol, practolol, timolol, vitamina D.

Neuritis ptica

Nistagmus

Opacidades corneales

Papiledema Parlisis de la acomodacin

Parlisis extraocular

Ptosis Queratitis y queratoconjuntivitis

Tabla 9: Compuestos con toxicidad ocular. (Continuacin)

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Piel Bullas/vesculas Barbitricos, etclorovinol, hexaclorobenzeno, hipnticos/sedantes, monxido de carbono. Acetanilida, acetofenetidina, anestsicos locales, carbamazepina, compuestos del amonio cuaternario, espinacas, etilenglicol, fenilbutazona, fluoruro, hierro, nitratos, nitritos, toxafeno. Amarillo: Carotenoides, resinas epoxi, quinacrina, rifampicina, vitamina A. Azul: Acido oxlico. Bronceado: Arseniuro de hidrgeno. Gris/negro: Cloranfenicol, plata, trixido de osmio. Marrn: Anestsicos locales, bromuros, fenitona, ioduro, nitratos, nitritos, setas. Naranja: Acido ntrico. Rojo: Acido brico, anticolinrgicos, antihistamnicos, belladona, cianuro, mercurio, monxido de carbono, rifampicina. Verde: Sales de cobre. Acido brico, arsnico. Anfetaminas, ciguatera, cocana, hipoglicemia, LSD, mordedura de serpiente, nicotina, organofosforados, salicilatos, setas Acido brico, arsnico, cloroquina, hexaclorobenzeno, hidrato de cloral, mercurio, plomo, quimioterpicos, radioelementos, sales de oro, selenio, talio, tiocianatos. Acido brico, belladona, ciguatera, cobalto, hidantonas, rifampicina. Anticoagulantes, mordeduras de serpientes y araas, quinina, salicilatos. Alcoholes, anticolinrgicos, glutetimida, nuez moscada, setas, talio, tiocianatos.

Cianosis

Decoloracin

Descamacin Diaforesis

Prdida de cabello

Prurito

Prpura

Sequedad

Tabla 10: Compuestos con toxicidad cutnea.

326

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Regin crvico-ceflica Alopecia Agentes quimioterpicos, arsnico, hidrato de cloral, mercurio, plomo, radioelementos, talio, tiocianatos. Antihistamnicos, antitiroideos, captoprilo, carbamazepina, insecticidas, litio, metronidazol, nicotina, opioides, fenitona, simpaticomimticos, vitamina D. Anfetaminas, anticolinrgicos, fenitona, opioides, talio. Arsnico, bismuto, mercurio, plomo, vitamina A.

Alteraciones en la percepcin olfativa Boca seca Decoloracin gingival Olor del aliento

Acetona: Acetona, alcohol isopropilo, cetoacidosis, cloroformo, etanol, fenol, salicilatos. Afrutado: Alcohol isopropilo, etanol, nitrato de amilo. Ajo: Arsnico, fsforo, malatin, paratin, selenio, talio. Almendras amargas: Cianuro. Amonaco: Uremia. Desinfectante: Fenol. Destilados dulces: Acetona, cloroformo, ter, petrleo. Gas de carbn o humo de coche: Monxido de carbono (aunque por s solo es inodoro). Huevos podridos: Disulfiram, mercaptanos, sulfhdrico. Naftalina: Alcanfor, naftaleno. Pera: Hidrato de cloral, paraldehdo. Pescado o hgado crudo: Fallo heptico, zinc. Pimienta: o-clorobencilideno, malononitrilo. Pino: Aceite de pino. Cocana, estricnina, fenotiazina Anticolinesterasas, arsnico, custicos, estricnina, metales pesados, mercurio, metacualona, rododendro, setas.

Rigidez cervical Salivacin

Tabla 11: Compuestos con toxicidad a nivel crvico-ceflico.

CAPITULO I: INTRODUCCION

327

Sistema nervioso Agitacin Alcohol, alucingenos, anfetaminas, destilados del petrleo, estimulantes, fenciclidina, metacualona, narcticos, teofilina. Alcaloides de la belladona, alcohol, alucingenos, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cocana, fenciclidina, hashish, hidrocarbonos aromticos, isoniazida, marihuana, mescalina, narcticos, salicilatos, teofilina. Arsnico, antihistamnicos, barbitricos, benzodiacepinas, etanol, fenitona, hipoglucemia, isoniazida, litio, monxido de carbono, narcticos, nicotina, propoxifeno. Acetona, a-agonistas, alcoholes, anilinas, anticolinrgicos, barbitricos, cafena, cianuro, cocana, digitlicos, ergotamina, esteroides, glutamato monosdico, indometacina, metahemoglobina, metales, monxido de carbono, nicotina, nitratos/nitritos, nitrito de amilo, organofosforados, paraldehdo, plomo, quinidina, retirada de ergotamina, teofilina, tetraciclina, vitamina A. Amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, arsnico, belladona, cafena, cianuro, cicutoxina, clonidina, cocana, crustceos, derivados del cornezuelo, digitlicos, estricnina, etanol, etclorovinol, fenciclidina, fenitona, fenol, herbicidas, hidrocarburos clorados, hipoglucemiantes, hipnticos/sedantes, insecticidas, isoniazida, litio, LSD, meperidina, mercurio, metotrexate, metales pesados, monxido de carbono, mordedura de serpiente, nicotina, organofosforados, picadura de escorpin, plomo, rododendro, salicilatos, setas, sndromes de abstinencia, talio, teofilina, tetracloruro, tiocianatos, toxina tetnica. Alcohol, alucingenos, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, arsnico, barbitricos, cocana, digitlicos, fenitona, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, marihuana, mercurio, narcticos, plomo, salicilatos, talio.

Alucinaciones

Ataxia

Cefaleas

Convulsiones

Delirium

Tabla 12: Productos con toxicidad nerviosa.

328

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Sistema nervioso (continuacin) Desorientacin Alcaloides de la belladona, alocohol, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, fenotiazinas, narcticos. Alcoholes, amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, arsnico, barbitricos, carbamazepina, cimetidina, clonidina, colinrgicos, digitlicos, dimetilsulfxido, dixido de carbono, disolventes, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, hidrocarburos, hierro, hipnticos/sedantes, hipoglucemiantes, ibuprofen, isoniazida, litio, monxido de carbono, narcticos, paraldehdo, plomo, reserpina, salicilatos, setas, talio, teofilina, tiocianatos, trementina, venenos de serpientes. Antidepresivos tricclicos, anfetaminas, carbamazepina, cianuro, cocana, estricnina, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, isoniazida, metacualona, metoprolol, monxido de carbono, propoxifeno, propranolol. Acido valproico, antidepresivos, barbitricos, clonidina, etanol, etclorovinol, fenotiazinas, glutetimida, hidrato de cloral, hipnticos/sedantes, meprobamato, narcticos. Alcaloides de la belladona, anfetaminas, anticolinrgicos, antihistamnicos, cocana, fenmetrazina, mefentermina, metanfetamina. Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, barbitricos, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, LSD, metanfetamina, simpaticomimticos. Arsnico, cafena, ciguatera, cocana, etanol, fenotiazinas, hormonas tiroideas, litio, LSD, mercurio, monxido de carbono, paratin, plomo, simpaticomimticos, talio, teofilina, tiocianatos, sndromes de abstinencia.

Disminucin del nivel de conciencia

Hiperreflexia

Hiporreflexia

Paranoia

Psicosis

Temblores

Tabla 12: Productos con toxicidad nerviosa. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Otros Dolor torcico no cardiognico Efecto anticolinrgico Disulfuro de carbono, gases irritantes, glutamato monosdico. Amanita muscaria, amitriptilina, anisotropina, antihistamnicos, atropina, belladona, ciclopentolato, clorfeniramina, desipramina, diciclomina, difenhidramina, doxepina, escopolamina, estramonio, homatropina, hyoscyamus, imipramina, isopropamida, mepenzolato, metantelina, nortriptilina, patata (hojas, brotes y tubrculos), pipenzolato, pirilamina, planta del tomate, propantelina, protriptilina, Solanum dulcamara, tioridazina. Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cimetidina, cocana, dinitrofenol, etanol (abstinencia), fenciclidina, fenotiazinas, herbicidas, hierro, hormonas tiroideas, IMAOs, LSD, metacualona, salicilatos, vapores metlicos, veneno de serpiente, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia, teofilina. Aceite de pino, alcohol, antipsicticos, barbitricos, cianuro, clonidina, depresores del SNC, hipnticos-sedantes, hipoglucemiantes, monxido de carbono, opioides, sulfuro de hidrgeno. Aceite de cacahuete, cido 2,4-diclorofenoxiactico, cido e-aminocaproico, cido 2,4,5-triclorofenoxiactico alcohol isopropilo, alucingenos, p-aminosaliclico, amitriptilina, amoxapina, anestsicos generales, anfetaminas, anfotericina B, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipaldicos, antipirina, 5-azatidina, barbitricos, benzodiacepinas, betametasona, bezafibrato, butirofenonas, carbenoxolona, cianuro, cicuta, clofibrato, clometiazol, clordiazepxido, clorpromazina, clortalidona, cloruro de mercurio, cocana, codena, colchicina, corticosteroides, derivados de la vitamina A, dexametasona, dextromoramida, diaminobenzeno, diazepam, difenhidramina, dihidroxicloruro de tetramina trietileno, diurticos, doxilamina, emetina, enfluorano, etanol, etclorovinol, estricnina, etilenglicol, etretinato, fenazona, fenazopiridina, fenciclidina, fenelzina, fenfluramina, fenformina, fenilpropanolamina, fenitona, fenmetrazina, fenobarbital, fenotiazina, fluoroacetato, 9-afluoroprednisolona, fosfina, fsforo, glutetimida, haloperidol, herona, hidrocarbonos, hidrocortisona, IMAOs, inhalacin de gasolina, insecticidas clorfenoxi o con hidrocarbonos clorados, iodoacetato, isofluorano, isoniazida, isotretinona, lindane, litio, lorazepam, lovastatina, loxapina, LSD, marihuana, mescalina, metadona, metanfetamina, metanol, 3,4. metilendioxienfetamina, metilparatin, mineralocorticoides, molindona, monxido de carbono, mordedura de serpiente, morfina, moxalactam, narcticos, neurolpticos, nitrazepam, oxiprenolol, paraquat, pemolina, pentamidina, perfenazina, picaduras de abeja, avispa y cienpis, plasmocid, plomo tetraetilo, procainamida, prometazona, propoxifeno, protriptilina, quinidina, regaliz, relajantes musculares, salicilatos, sedantes, selenio, simpticomimticos, succinilcolina, sulfato de cobre, sulfuro de hidrgeno, teofilina, tiopental, toitixina, tolueno, toxafeno, txicos metablicos, triazolam, trimetoprim sulfametoxazol, vasopresina.

Hipertermia

Hipotermia

Rabdomiolisis

Tabla 13: Compuestos con otros tipos de toxicidad.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

5.3. Monitorizacin del paciente intoxicado El tratamiento de las intoxicaciones tanto por frmacos como por otras sustancias, toma lugar frecuentemente en las salas de urgencias. A stas pueden llegar dos tipos de enfermos, los que se hallan en estado comatoso y los que se encuentran en estado alerta. Frecuentemente, los pacientes comatosos son transladados a urgencias por personal sanitario, por las autoridades o por otras personas que desconocen la historia personal y clnica del paciente. Por ello, muchas veces es difcil descubrir la causa o las diversas causas (traumatismo, intoxicacin, trastorno metablico) que han desencadenado la prdida de conciencia. En estos casos se deben tomar una serie de medidas generales. La escala ms empleada para valorar el estado de conciencia es la de Glasgow. La mejor puntuacin que se puede obtener al realizarla es de 15 y la peor de 3, considerndose una puntuacin de 8 o inferior una situacin de coma bien establecida. En la siguiente tabla (14) se muestra la citada escala. Tras comprobar que las vas areas se conservan abiertas y que el paciente est bien oxigenado, es conveniente evaluar la presin sangunea y el pulso del paciente. Con el empleo de la monitorizacin se pueden detectar mejor las alteraciones de ritmo y conduccin cardacos, aunque el ECG de 12 derivaciones permite estudiar mejor el acortamiento o prolongacin de los intervalos (PR, QRS, QTc), los cambios de la lnea base y las alteraciones de las ondas P, QRS, T y U, datos que, sobre todo si se acompaan de taquicardia, pueden hacer ya sospechar de una intoxicacin por antidepresivos o fenotiazinas, lo que puede evitar el empleo de antiarrtmicos (quinidina, disopiramida y procainamida), contraindicados en estos casos. Tras recuperar al paciente comatoso se debera siempre conectar con el psiquiatra, incluso si ha sido una ingesta accidental de un nio, ya que existe la posibilidad de supervisin inadecuada de los padres e incluso de abuso del nio. La posterior monitorizacin intensiva del paciente hasta su recuperacin total es fundamental para obtener un buen resultado final. El tratamiento de la paciente embarazada en coma difiere algo del adulto habitual. Entre otras cosas, el volumen sanguneo y sistlico estn elevados en el segundo y tercer trimestres, por ello, los signos de hipoperfusin e hipotensin se manifiestan tardamente, lo que supone un riesgo al poder hallarse el flujo uterino comprometido. En este caso, la hipotensin ha de tratarse ms agresivamente y se debe poner a la enferma en decbito lateral para permitir el retorno venoso. En el caso de que el paciente llegue al servicio de urgencias alerta se deben tambin tomar las constantes vitales as como evaluar el tipo de respiracin que

CAPITULO I: INTRODUCCION

331

Escala Apertura palpebral

Respuesta Espontnea Ante orden verbal Ante estmulo doloroso No

Puntuacin 4 3 2 1

Respuesta motora Obedece Ante orden verbal Localiza el dolor Ante estmulo doloroso (presin nudillos sobre el ester- Retirada en flexin Flexin de decorticacin nn) Extensin de descerebracin No Respuesta verbal (adultos) Orientado y conversador Desorientado y conversador Palabras inapropiadas Ruidos incomprensibles No Orientado Palabras o balbuceos Sonidos vocales Llanto o gemidos al estmulo No

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Respuesta verbal (nios)

Tabla 14: Escala de Glasgow.

presenta. Si hay sospecha de intento de suicidio, aunque debe realizarse siempre una historia clnica, se debe considerar que es posible que el enfermo no est relatando la verdad, teniendo en cuenta adems que su estado mental puede estar afectado por la ingesta del frmaco. Por ello, siempre es conveniente hablar con sus familiares o cercanos no slo para conocer el episodio por el que acude el paciente sino tambin para conocer tanto su historia personal como clnica. Por lo dems es recomendable dar confianza al enfermo indicndole que se conocen sus problemas y que tras eliminar del organismo el frmaco o droga ingeridos se van a tratar de solucionar, lo que puede dar ms seguridad al enfermo para hablar sinceramente con el profesional sanitario. Instalar una va sangunea permite tomar muestras para el anlisis bioqumico sanguneo, as como para determinar txicos en ellas. Adems, en caso de gra-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

ves arritmias o importante disminucin de la presin arterial, permite la administracin del tratamiento adecuado por va intravenosa (bicarbonato, dextranos, suero salino, etc.). En la tabla 15 se nombran las sustancias cuyo anlisis cuantitativo puede ser necesario.
Sustancia Muestra Tiempo despus de la ingesta para obtener la muestra (h) Independiente Estado de equilibrio 6-8 0,5-1 0,5-1 2 4 0,5-1 6-8 0,5-1 Independiente >4 8 Estado equilibrio 1-2 Independiente >6 1-3 1 3-10 Concentraciones txicas

Carboxihemoglobina Carbamazepina Digoxina Etanol Etilenglicol Hierro Comprimidos Lquido Isopropanol Litio Metanol Metahemoglobina Paracetamol Paracuat Fenobarbital Fenitona Primidona Salicilato Teofilina Comprimido regular Lquido Liberacin retardada

Sangre Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Sangre Suero Plasma Suero Suero Suero Suero Suero

Extrapolada > 12 g/ml >2 ng/ml > 80 mg/dl > 20 mg/dl > 350 g/dl

> 50 mg/dl > 2 mEq/l > 20 mg/dl > 30 % > 150 mg/ml a las 4 h > 1 g/ml en 24 h > 40 g/ml > 20 g/ml >12 g/ml > 30 mg/dl > 20 g/ml

Tabla 15: Datos de inters para la monitorizacin de concentraciones farmacolgicas.

5.4. Tratamiento de las intoxicaciones Sea cual sea la naturaleza del txico y su va de entrada, la conducta teraputica se ajustar a las normas siguientes. 1. 2. 3. 4. Extraer el txico. Adsorber o neutralizar con antdotos la fraccin restante. Favorecer la eliminacin de la porcin absorbida. Tratamiento sintomtico de sostn.

CAPITULO I: INTRODUCCION

333

a) Extraccin del txico La finalidad de extraer el txico, cuando pueda hacerse, ser evitar su absorcin, especialmente si la intoxicacin ha tenido lugar por va oral. En los casos en que se trate de inhalacin, la vctima ser retirada lo antes posible de la atmsfera txica, se estimular la respiracin y se administrar aire puro u oxgeno humidificado al 100 %. Puede requerirse la ventilacin asistida o el empleo de broncodilatadores, aunque los compuestos por adrenalina pueden estar desaconsejados en el caso de que se halle disminuido el umbral para la aparicin de disritmias. En el caso de que la exposicin al txico sea cutnea se deben retirar las ropas contaminadas, as como las lentes de contacto y los ornamentos que puedan portar. Mojar generosamente la piel con abundante flujo de agua durante al menos 30 minutos, cabello, uas, ombligo y perin incluidos. De todas formas, se debe evitar administrar agua a presin (p.e. ducha) o frotar la piel, ya que el txico puede penetrar an ms. Inicialmente el agua debe ser ligeramente fra para que no se produzca una vasodilatacin que permita un incremento de la absorcin. Para quitar las sustancias grasas se debe emplear jabn. Hay sustancias como el cido clorosulfnico, el xido clcico y el tetracloruro de titanio que pueden reaccionar con el agua, por lo que debe evitarse el contacto con sta. Entre los disolventes especiales que en ocasiones puede ser apropiado utilizar se pueden citar el ter, la gasolina, el alcohol, etc.. En el caso de que los txicos afecten la regin ocular se debe hacer una irrigacin durante 15 minutos con el prpado totalmente retrado. Se precisar una bolsa con salino al 0,9 % estril a la que est conectado un tubo para dirigir el flujo lquido a travs del puente nasal al interior de la porcin media del ojo. Si la sustancia txica es un cido o una base se debe determinar el pH de las lgrimas y continuar la irrigacin hasta que alcance valores normales. De hecho, el pH ocular es el factor ms importante de dao ocular por txicos. No se deben instilar soluciones neutralizantes. Pero lo ms frecuente es que las infecciones tengan lugar por va oral y aqu es donde tiene mayor inters el conocer la forma de extraer el txico y evitar la absorcin de la fraccin restante. Antes de resear los distintos mtodos tiles, haremos algunas consideraciones que pueden ayudar al clnico en su eleccin: La absorcin puede tener lugar en toda la va digestiva, pero hay sitios preferentes que dependen en gran parte de las propiedades fsico-qumicas del pro-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

ducto ingerido, pues si bien algunos pueden precisar de energa activa, la mayora lo hacen de forma pasiva, por difusin. Los lquidos se absorben con ms rapidez que los slidos, que debern disolverse previamente en los jugos orgnicos, por lo que conocer el grado de solubilidad es interesante. Igualmente la liposolubilidad es factor de la absorcin intestinal, como tambin el tamao de las molculas, teniendo en cuenta que se trata de membranas semipermeables. Pero es del mximo inters el grado de ionizacin de la sustancia ingerida, ya que la absorcin slo es fcil para la fraccin no ionizada, lo que puede hacerse extensivo a la rapidez de difusin por el organismo, paso por la barrera hematoenceflica y eliminacin renal. El grado de ionizacin se expresa por el pKa que define el pH en el cual el grado de ionizacin sera del 50 %. Con un ejemplo quedar ms claro lo que se acaba de decir: En el estmago, donde existe un marcado gradiente entre su pH (alrededor de 1) y el pH del plasma (7,4), los iones bsicos pasarn con mucha dificultad del estmago al plasma, en tanto que pasarn fcilmente los iones cidos. De esta forma, cuando el veneno ingerido sea un cido dbil, su absorcin por el estmago ser rpida, mientras que tratndose de bases la absorcin ser casi nula. Pero, aparte de estas consideraciones orientadoras, tanto para la conducta a seguir como para el pronstico segn el momento de nuestra intervencin, sean cuales sean las condiciones fsico-qumicas del veneno ingerido, nuestra primera medida ser tratar de extraerlo. Para ello contamos con los emticos, el lavado gstrico y la aspiracin. Induccin del vmito El vmito puede tener lugar por la misma accin del txico o inducido por introduccin de los dedos o tililacin de la vula, etc., pero si no se produce u ocurre en escasa cantidad, administraremos un vomitivo, siempre que por acudir precozmente consideremos la posibilidad de evacuar todo o gran parte del txico. Los vomitivos estn contraindicados en las siguientes situaciones: 1. Pacientes con disminucin del nivel de conciencia, tanto si estn inconscientes como si han ingerido sustancias que pueden producir obnubilacin, por el riesgo de aspiracin. 2 Pacientes que han ingerido custicos, por el riesgo de exponer al esfago a estos agentes por segunda vez, lo que podra incrementar las lesiones. 3 Pacientes que han ingerido hidrocarburos, por el riesgo de aspiracin y neumonitis.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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4 Pacientes que ha tomado txicos convulsionantes que ya estn actuando, ya que se incrementaran las convulsiones. Si se ha decidido provocar el vmito, se puede considerar en primer lugar el agua salada (dos o tres cucharaditas de sal comn en un vaso con agua templada) para administrar cucharadas hasta inducir el vmito. Ventajas: Poder prepararse en el acto y en cualquier sitio; su eficacia e inocuidad; provocar el cierre espasmdico del ploro, dificultando el paso al intestino. Inconvenientes: Slo uno, el mal sabor que lo hace difcil para muchos nios. En segundo lugar situamos la ipecacuana, de accin tanto perifrica como central. Se utiliza en forma de jarabe o suspensin en polvo en jarabe (4 %) administrando una cucharadita en los nios y una cucharada sopera en los adultos, cada tres o cinco minutos, hasta la accin. Ventajas: Inocuidad a las dosis correctas (a dosis mayores efectos depresores graves) y el buen sabor. Inconveniente: No poder obtenerlo con frecuencia con la urgencia debida. Otro emticos, como el trtaro emtico (dosis fraccionadas de 0,05 g, hasta obtener el efecto), el sulfato de cobre (0,25 a 0,50 g) o el sulfato de zinc (0,50 a 1 g), son menos aconsejables, salvo casos excepcionales, ya que de por s son tambin txicos. Finalmente, un emtico especial por su muy rpida accin y su administracin parenteral, es la apomorfina, que acta sobre el centro emtico. Para el adulto se utiliza a dosis de 0,06 a 0,08 mg/kg; para los nios de 0,08 a 0,1 mg/kg. Por sus efectos depresores, es mejor tantear con las dosis ms bajas y aumentar si es preciso. De todas maneras, si conseguido el efecto el enfermo sigue vomitando o hay somnolencia o depresin, se utilizar como antdoto naloxona a dosis de 1/3 de la empleada de apomorfina. Lavado gstrico y aspiracin El empleo del lavado gstrico en el paciente comatoso an no est totalmente aceptado, aunque la mayora de los clnicos est conforme con su realizacin siempre que est descartada la ingestin de custicos y siempre que se hayan descartado otros posibles diagnsticos por otros mtodos (TAC, puncin lumbar, etc.). Ya que a veces el material a aspirar puede ser voluminoso (pldoras, etc) es recomendable realizar la intubacin orogstrica tanto en nios como en adultos para aspirar el contenido gstrico. En caso de coma o convulsiones, tanto en presencia o ausencia del reflejo nauseoso, lo recomendable es intubar por va endotraqueal o nasotraqueal al individuo con el fin de proteger al aparato respiratorio de la aspiracin.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Algunos autores recomiendan realizar el lavado gstrico tardo cuando no se ha podido tratar previamente al paciente, ya que, aunque no est comprobado que esto sea beneficioso, pueden quedar pldoras enteras o trozos de stas hasta un da o ms despus de la supuesta ingesta. Adems, la motilidad gastrointestinal puede enlentecerse con el retraso consiguiente de la absorcin, en presencia de comida en el estmago, tras la ingesta de anticolinrgicos, opioides, bloqueantes ganglionares o hidrxido de aluminio, as como si existen algunos trastornos como dolor, migraa, lcera pptica, mixedema, leo adinmico, infarto miocrdico, etc... Para la realizacin de estas tcnicas el enfermo debe estar acostado en decbito lateral izquierdo y con la cabeza hacia abajo, lo que facilita la maniobra. Se introducir la sonda por va oral y se comprobar que su extremo se halla en el estmago mediante la inyeccin de aire y la auscultacin con estetoscopio. Posteriormente, se administrarn cada vez 200 a 300 ml (en nios de 50 a 150 ) de agua, teniendo en cuenta que su recipiente se halle por encima de la cabeza del enfermo. Cuando se agota este volumen, se desciende la parte proximal del tubo lo ms bajo posible, con lo que saldr el contenido gstrico por mecanismo de sifn. La operacin se repite cuando sea preciso, hasta que salga limpio el lquido del lavado. En el supuesto caso de que el paciente no coopera (p.e. muerde la sonda orogstrica) se pueden tomar tres posturas diferentes: La primera consistira en no realizar ningn tipo de maniobra hasta que el enfermo lo permitiera, solucin que en muchos casos no es aceptable; otra posibilidad sera la de introducir la sonda orogstrica por va nasal con la probabilidad de que el paciente presente dolor y epistaxis, proceso que en algunos enfermos hematolgicos no es aceptable; por ltimo, se puede introducir una sonda nasogstrica y realizar un aspirado e introducir jarabe de ipecacuana para provocar el vmito o carbn activado. Carbn activado La administracin de carbn activado es recomendable si la ingestin del frmaco se sabe que ha sido masiva, ya que adsorbe eficazmente el material orgnico e inorgnico a excepcin de sustancias corrosivas, gran cantidad de hidrocarburos, tobramicina, tolbutamida, N-metilcarbamato, malatin, etanol, metanol, cianuro, potasio, bromuro, etilenglicol, magnesio, hierro, plomo, mercurio y litio. La pauta repetida de carbn activado es de 0,5-1g/kg de peso cada 2-6 horas. Esto puede ser beneficioso si los frmacos tienen una larga vida media, siguen la circulacin enteroheptica, se pueden dializar en el intestino o se aglomeran en una masa gastrointestinal. La preparacin del carbn activado se realiza echando de 4

CAPITULO I: INTRODUCCION

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a 8 partes de agua a la cantidad de carbn activado ya prefijada. En ocasiones se requiere del empleo de un antiemtico para tolerar el carbn activado. El carbn activado no est indicado para casos de intoxicacin por las sustancias antes mencionadas, ausencia de ruidos intestinales (leo adinmico), signos de obstruccin y perforacin intestinales o peritonitis, as como en el estado de coma o con un descenso apreciable del nivel de conciencia. Purgantes y enemas Aunque en teora los purgantes parecen tiles en el tratamiento de las intoxicaciones, no existe suficiente evidencia cientfica para demostrar su eficacia. Tampoco se ha podido demostrar la utilidad de la combinacin de stos con el carbn activado. S se debe resear que hay que ser cuidadoso cuando se utilizan estos compuestos en ancianos y nios y en pacientes con enfermedad de base, tal como las insuficiencias cardaca o renal. El uso de un catrtico, como el sulfato de magnesio o el sorbitol, que no se absorben por el carbn activado, tambin puede ser beneficioso, aunque debe ser considerado como complementario a otras terapias. Los purgantes, acelerando el trnsito intestinal, con rpida evacuacin de su contenido, evitarn en gran parte la absorcin del veneno que rebas el ploro. Estn contraindicados en casos de hemorragia gastrointestinal, ciruga intestinal reciente, leo, ingesta de agentes corrosivos, fallo renal, insuficiencia cardaca congestiva (catrticos que contienen sodio), pacientes de escasa edad. El sulfato de magnesio es el catrtico salino ms utilizado en las sobredosis, aunque tambin se han utilizado el citrato magnsico, el hidrxido magnsico, el sulfato sdico y el fosfato sdico. Su mecanismo de accin es el de incrementar el paso de lquido al intestino, al crear una sobrecarga osmtica, ya que se trata de sales poco absorbibles, con lo que se obtiene un estmulo para la peristalsis. La dosis a emplear del sulfato de magnesio es de 15 a 30 g en una nica dosis o 250 mg/kg. Desventaja: Los preparados con magnesio y fsforo, pueden causar hipermagnesemia o hiperfosfatemia, respectivamente; riesgo de deshidratacin y desequilibrio electroltico. Otro compuesto muy empleado, dentro de los catrticos hiperosmticos, que provoca un incremento de la peristalsis por mecanismo similar al de los purgantes salinos es el sorbitol. La dosis habitual es de 1-2 g/kg v.o.. Ventajas: Accin ms rpida que los anteriores, no producen a diferencia de los anteriores toxicidad por adsorcin de iones. Desventajas: Mayor riesgo de deshidratacin y desequilibrio electroltico.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Los enemas tericamente podran colaborar a la expulsin del txico que se encuentra en el intestino grueso, en especial en las intoxicaciones por supositorios. b) Neutralizacin con antdotos Efectuada la evacuacin del estmago por alguno de los procedimientos previos, si ha sido factible, convendr luego la administracin de antdotos a fin de anular en lo posible los restos del veneno no evacuado. Citaremos algunos compuestos representativos. Atropina Excelente antdoto para venenos que bloquean la colinesterasa, como insecticidas fosforados y otros, as como tambin para otras muchas intoxicaciones, lo que se indicar en cada caso en particular. Se administra en forma de sulfato, a dosis de 1 mg o ms por inyeccin, a repetir en intervalos variables, segn el tipo de txico y las cantidades ingeridas, lo que tambin se indicar en cada caso. En los nios las dosis son algo ms elevadas en proporcin que las del adulto, ya que toleran mucho mejor esta sustancia. Como promedio, la dosis ser de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v.. Azul de metileno Se utiliza por va endovenosa a dosis de 1 2 mg /kg i.v.. En el comercio suele encontrarse en ampollas al 1 %, pudiendo inyectarse as o, preferiblemente, con suero glucosado. Resulta muy eficaz para txicos metahemoglobinizantes, pese a ser tambin un metahemoglobinizante. Debido a este posible efecto txico slo se debe administrar en pacientes con clnica, sin incluir la cianosis, o sin clnica, pero con niveles de metahemoglobina por encima del 30 %. BAL (British anti-lewisite) Es eficaz para envenenamientos por metales pesados, especialmente bismuto, nquel, mercurio, arsnico, antimonio y plomo, pero intil y hasta perjudicial para los producidos por plata, selenio y talio. Se administra generalmente por va intramuscular, a dosis de 2 a 3 mg/kg, dosis que se repite cada 4 horas durante los 2 primeros das, para continuar cada 6 horas los 2 das siguientes, y cada 12 horas durante 3 a 6 das ms. Dosis ms elevadas podran ocasionar efectos txicos, lagrimeo, blefaroespasmo, taquicardia, nuseas y aumento de las presiones arteriales sistlica y diastlica. En todo caso, siempre debemos estar seguros de la intoxicacin, pues resultara txico de faltar la sustancia que queremos combatir, an sin rebasar las dosis teraputicas.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Deferoxamina Es otro agente quelante especfico para el hierro. Aparte de las vas endovenosa e intramuscular, se empleaba anteriormente por va oral, lo que no es aconsejable, ya que el quelato frrico formado se absorbe bien por el intestino, lo que puede aumentar el contenido plasmtico de hierro. Para detalles sobre su empleo y dosificacin, vase el tratamiento de la intoxicacin por hierro. EDTA Es un agente quelante muy usado en envenenamientos por metales pesados, pues se combina con sus iones. Se muestra eficaz en intoxicaciones por hierro, plomo, cadmio, cobre, cromo, manganeso, nquel, vanadio, torio y uranio. Menos en las producidas por mercurio y arsnico. Contraindicado en las causadas por talio. Existen preparados en ampollas y tabletas, estas ltimas de poco inters pues la mayor eficacia se obtiene con la va intravenosa. Tambin puede emplearse la va intramuscular. Las dosis deben ser muy estudiadas, ya que cuando son insuficientes pueden empeorar la intoxicacin y cuando son excesivas producir dao renal, hasta la necrosis tubular masiva. Se considera que la dosis mxima tolerada es de 75 mg /kg, que slo se justificar en intoxicaciones muy graves. Son ms habituales las dosis de 30 a 50 mg/kg/da, en forma de goteo intravenoso con suero glucosado. En todo caso, como el EDTA y los quelatos metlicos se deben eliminar por la orina, se realizarn analticas urinarias diariamente, as como determinarn tambin los niveles de calcio, fsforo y urea sricos. La duracin del tratamiento no deber exceder los 5 a 7 das, pudiendo repetirse otra serie tras un intervalo de 3 das. Etanol Se emplea en el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Se administra un bolo de 1,14 ml/kg i.v. disuelto en 250 ml de suero glucosado al 5 % en 15 minutos, mediante un catter central. La dosis de mantenimiento es de 0,1-0,2 ml/kg /h i.v. (dependiendo de que el paciente sea o no bebedor habitual) disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %. N-acetilcistena En intoxicaciones por paracetamol o tetracloruro de carbono. Las pautas de administracin se citan en el apartado dedicado a la intoxicacin por paracetamol (pag).

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Naloxona Antagonista puro de los efectos de las sustancias opiceas (morfina, herona, etc.). Es el tratamiento de eleccin para revertir la depresin respiratoria producida en la intoxicacin aguda por estas sustancias. La dosis es de 0,4 mg i.v., que pueden repetirse cada 2 3 minutos, vigilando siempre la posible reaparicin de la depresin respiratoria. En ocasiones se requerir el empleo de elevadas dosis de naloxona para antagonizar el efecto de los diversos tipos de opioides, e incluso podr requerirse el goteo continuo. Algunos autores defienden su empleo en la mayora de los casos en que los pacientes se hallan en coma, ya que en estas situaciones la administracin de naloxona y dextrosa, aunque en ocasiones puede no servir de ayuda, puede ser fundamental, no siendo de esperar que causen dao al paciente. En los nios, la dosis inicial es de 0,01 mg/kg, que puede repetirse 2 3 veces. En el embarazo, el empleo de la naloxona hay que reservarlo para cuando la enferma presenta apnea, el cese de la respiracin parece inminente, o la PO2 y la saturacin de O2 estn muy afectadas, ya que en mujeres adictas a opiceos la naloxona puede producir una deprivacin aguda lo que puede inducir contracciones uterinas e induccin del parto. Penicilamina Se ha mostrado de suma utilidad en el tratamiento de intoxicaciones por ciertos metales, como cobre, mercurio y plomo. Tambin se emplea en el tratamiento de la enfermedad de Wilson. Se administra por va oral con el estmago vaco a dosis de 40 mg/kg (sustancia base) o de 50 mg/kg de clorhidrato, siendo perfectamente tolerada an a largo plazo. Con dosis ms elevadas origina un cuadro txico con leucopenia, alteraciones de la hemostasia y sndrome nefrtico. Protamina Es eficaz en la sobredosis de heparina. Cada miligramo de protamina neutraliza 1 mg de heparina. Se administra por va intravenosa a dosis de 0,75-1 mg de protamina por cada 100 U de heparina. Vitamina K (menadiona) En intoxicaciones por anticoagulantes orales antagonistas de esta vitamina. En casos leves se administrarn 10 mg, mientras que en los casos graves 20 mg,

CAPITULO I: INTRODUCCION

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ambos por va intramuscular. En situaciones muy graves se inyectarn 20 mg i.m. o i.v. disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %. c) Eliminacin de la porcin absorbida Despus de extrada la mayor cantidad de txico posible y del tratamiento con los antdotos adecuados, la prxima meta ser conseguir una eliminacin lo ms rpida y completa que se pueda. Como siempre, las condiciones farmacocinticas de la sustancia ingerida nos servirn de orientacin bsica para nuestra conducta posterior. Entre los mtodos con los que aceleramos la eliminacin del txico citaremos como ms importantes la diuresis forzada, el carbn activado, la dilisis, la hemoperfusin y la exanguinotransfusin. En cuanto al carbn activado, ya se ha descrito su empleo en el apartado anterior, simplemente citar que puede tambin acelerar la eliminacin de algunos txicos ya absorbidos y sus metabolitos, al interrumpir su circulacin enteroheptica. Diuresis forzada La diuresis forzada podr ser til para aquellos txicos que se eliminan por el rin en gran cantidad y sin haber sufrido transformaciones (p.e. algunos barbitricos como el fenobarbital, salicilatos, etc.); pero carecer de eficacia y no estar indicada para otras sustancias, como los barbitricos de accin breve (seconal, epivn, etc.) que, por conjugarse con las protenas, se excretan en forma de metabolitos no txicos. Por otra parte, el mecanismo de eliminacin urinaria supone varios procesos: 1. filtracin glomerular, 2. secrecin tubular activa; 3. reabsorcin tubular. Y es sobre esta ltima donde podremos actuar decisivamente. Como para las mismas propiedades fsico-qumicas de una sustancia determinada la reabsorcin tubular se relaciona directamente con su concentracin en la orina, al diluir sta, disminuir su reabsorcin, acelerando su eliminacin. Se puede diluir la orina mediante la administracin de lquidos tanto por va oral como venosa, as como diurticos (manitol, urea, glucosado hipertnico, clorotiazidas, furosemida, etc., segn los casos), con lo que se alcanzar una mnima concentracin urinaria. Est contraindicado en pacientes con alteraciones cardacas y renales, as como en aquellos con alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico. Pero, tal como se coment al hablar de la absorcin gastrointestinal, para una misma sustancia y una determinada concentracin, la cuanta de reabsorcin tubu-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

lar depender del estado de ionizacin, puesto que slo ser reabsorbida la fraccin no ionizada. Por tanto, es preciso ajustar de la forma mejor posible el pH de la orina con el pK del txico con tal de mantener al mximo la ionizacin. As, para sustancias cidas, como barbitricos de accin lenta, salicilatos y otros, la alcalinizacin de la orina favorecer una depuracin ms rpida y completa. Como alcalinizante ms usado citar el suero bicarbonatado, ya que otros como el lactato, la acetazolamida, etc., tienen algunas contraindicaciones en que podra aumentarse la acidosis metablica. Con este fin se pueden mezclar de 1-2 mg/kg de NaHCO3 en un volumen de 15 ml/kg de glucosalino, a pasar por va intravenosa en 3-4 horas. Se determinar posteriormente el pH urinario cada hora para mantenerlo a valores iguales o por encima de 7,5. Lo contrario podemos decir para los alcalinos, como las anfetaminas y sus derivados o la estricnina, de pK alrededor de 9,8, que se eliminan en mayor cantidad acidificando la orina. Como acidificantes, el cloruro amnico (vas oral y endovenosa) a dosis de 75 mg/kg/24 h, los cidos clorhdrico y ascrbico por va endovenosa, el clorhidrato de arginina, etc.. La acidificacin de la orina estar contraindicada, adems de en los casos ya citados, en pacientes con rabdomiolisis o mioglobinuria, as como con insuficiencia heptica si se piensa administrar cloruro amnico (encefalopata por amonio). Se deben realizar repetidos ionogramas, as como determinar el pH hemtico y urinario durante la maniobra de diuresis, ya que al mismo tiempo que se elimina agua el organismo pierde electrolitos y no siempre de forma isoequivalente, por lo que habr que aportar al lquido de infusin aquellos iones que se han depletado. De igual manera, alcalinizando o acidificando en exceso se crearan situaciones de suma gravedad. Por ello, aun cuando el mdico prctico que asiste inicialmente a un intoxicado inicie la administracin del suero indicado, la vctima ser trasladada sin prdida de tiempo a una clnica que posea servicios de laboratorio y urgencias. Dilisis Hace algunos aos se pens que la hemodilisis y en segundo lugar la dilisis peritoneal podan ser decisivas a la hora de tratar la mayora de las intoxicaciones. Posteriormente, tras haber sido empleada casi de forma masiva se ha sacado la conclusin de que slo debe utilizarse en determinadas intoxicaciones, pudiendo conllevar serias complicaciones, aparte de ser intil, en el resto de las mismas. En relacin con esto se deben tener unos conceptos claros: 1. Slo es dializable la fraccin ntegra contenida en la sangre, por lo que si un txico tiene gran apetencia por las protenas y tejidos, su fraccin libre plasmtica ser muy escasa y la dilisis carecer de eficacia.

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2. Para muchos txicos el contenido plasmtico no guarda relacin con la gravedad de la intoxicacin. Por ejemplo, con etanol el individuo puede hallarse gravemente intoxicado an despus de haber conseguido una alcoholemia nula. 3. Si las concentraciones plasmticas del txico no corresponden a ste en estado libre, sino a sus metabolitos, tampoco ser eficiente la maniobra. 4. Se debe tener en cuenta la solubilidad del txico, ya que si no es soluble en agua la dilisis no ser eficaz, salvo que se utilicen solventes especiales. Como resumen, salvo casos especiales, como la intoxicacin por metanol que dializa perfectamente, evitando su metabolismo a aldehdo y cido frmico, la dilisis debera reservarse para las intoxicaciones en que otros procedimientos ms sencillos no resultaron eficaces (tabla 16). Ser concretamente til: a) Cuando el txico difunda perfectamente a travs del peritoneo o de las membranas de material sinttico.

Acetona Acido flico Acido saliclico Alcanfor Alcohol Amikacina Aminofilina Ampicilina Analgsicos Antibiticos antineoplsicos Atenolol Azatioprina Bacitracina Bromuro Carbenicilina Frmacos cardiovasculares Cefamandol

Cefalotina Cicloserina Hidrato de cloral Cloranfenicol Cloruro Cloroquina Colchicina Disolventes Ergotamina Estreptomicina Estricnina Etanol Etilenglicol Fenacetina Fenitona Fenobarbital 5-Fluorouracilo Fluoruro Fosfato

Gentamicina Haluros IMAOs Ioduro Isoniazida Isopropanol Kanamicina Litio Manitol Meprobamato Metales Metanol Metildopa Metilprednisolona Metilsalicilato Monxido de carbono Nafcilina Neomicina

Paracetamol Paraldehdo Paraquat Penicilina Plomo Potasio Procainamida Propranolol Quinidina Quinina Salicilatos Sodio Sulfonamida Teofilina Tetraciclina Tobramicina Vancomicina

Tabla 16: Compuestos dializables.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

b) plasma.

Cuando el txico se distribuya ampliamente y sin metabolizar por el

c) Cuando exista relacin entre la concentracin plasmtica y la toxicidad clnica inicial. d) Cuando por el estado grave del sujeto (shock, oliguria, dao heptico, etc.) est comprometido el mecanismo normal de eliminacin. e) En las intoxicaciones por metanol, setas (sndrome faloide), anticoagulantes y metales pesados despus del tratamiento con quelantes. Entre las contraindicaciones de esta tcnica se pueden citar el estado de shock, ya que el paciente se halla hemodinmicamente inestable, y la existencia de una coagulopata, ya que se requiere la heparinizacin para practicar la hemodilisis. Se da antes preferencia a la hemodilisis que a la dilisis peritoneal, ya que la tasa de excrecin es de 5 a 10 veces superior con la primera y sta permite el empleo de sustancias especiales, como son las lipdicas para txicos liposolubles. Hemoperfusin En este mtodo, al igual que la hemodilisis, se utiliza la circulacin extracorprea. La sangre sale al exterior a travs de un catter arterial y retorna por uno ubicado en una vena. En su recorrido externo atraviesa un filtro, que retiene las sustancias txicas mediante materiales de adsorcin (resinas, carbn activado). Este ltimo tambin puede captar glucosa, calcio, albmina y electrolitos, por lo que se debe monitorizar estos parmetros, as como las osmolaridades urinaria y srica, ya que pueden verse alterados. La hemoperfusin es til para aclarar sustancias txicas que se eliminan escasamente por hemodilsisis debido a su alta liposolubilidad o a su elevada unin a las protenas (tabla 17). De todas formas, ambas tcnicas pueden emplearse en el mismo paciente para tratar desequilibrios electrolticos. Al igual que ocurre con la dilisis, est contraindicado en casos de shock y coagulopata. Exanguinotransfusin Consiste en extraer un elevado volumen sanguneo, y volver a introducirlo con todos sus componentes a excepcin del plasma, que puede reponerse o sustituirse en el caso de la plasmafresis por soluciones cristaloides. Es un procedimiento de excepcin, pero digno de tener en cuenta, ya que puede salvar la vida en casos en que otros mtodos resultaron insuficientes. En lneas generales, sus indi-

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Amobarbital Colchicina Digitoxina Fenitona Fenobarbital Fenotiazinas Glutetimida Hexobarbital Hidrato de cloral Hongos: Amanita Cortinarius Gyromitra Lidocana

Meprobamato Metacualona Metotrexate Metosuximida N-Acetilprocainamida Oxiclorodona Primidona Quinidina Secobarbital Talio Teofilina Tricclicos Tricloroetanol Tetraclorurode carbono

Tabla 17: Sustancias que pueden ser eliminadas mediante hemoperfusin.

caciones han sido mayores en nios de corta edad en que la dilisis resultaba muy complicada; pero ms especialmente en los txicos que se conjugan en alta proporcin a las protenas plasmticas y en aquellos que sus metabolitos txicos se acumulan en la sangre. d) Tratamiento sintomtico de sostn Pese a todas las indicaciones teraputicas que se han enumerado, el tratamiento sintomtico es fundamental, ms an, en muchas intoxicaciones en que se carece de antdotos adecuados y en que los anteriores procedimientos no han sido de una eficacia decisiva, el mantener al enfermo hasta la total eliminacin del txico salvar vidas que, de otra forma, se perderan irremisiblemente. A continuacin se resumen los aspectos ms interesantes. Permeabilidad de las vas areas y ventilacin Lo ms prioritario es conservar las funciones vitales. Se debe facilitar una va area y un correcto flujo de aire a aquellos pacientes en estado de depresin central y respiratoria, para lo que en ocasiones bastar con colocar una mscara mientras que en otras se precisar la intubacin endotraqueal y la ventilacin asistida. En general, los pacientes con un deterioro de los reflejos de proteccin de las vas areas, que pueden aspirar, con una ventilacin inadecuada o/y en estado de coma o epilptico, requerirn la intubacin. Siempre que se realice una intubacin

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

es importante que se administre previamente oxgeno al 100 %, as como que se aspiren las secreciones. En las situaciones ms comprometidas se requiere la ventilacin mecnica, para lo que se puede utilizar la presin teleespiratoria positiva con el fin de prevenir o tratar el colapso alveolar, fundamentalmente en caso de distress respiratorio del adulto. Obtencin de una va vascular Posteriormente, tras evaluar la funcin cardiovascular se deber conseguir un correcto acceso a la circulacin para asegurar una buena perfusin. Esto puede estar dificultado en nios de menos de 3 aos de edad por su pequeo tamao, por lo que en casos en que no se ha conseguido colocar una va venosa en stos tras 90-120 segundos o despus de tres intentos se recomienda la va intrasea. En pacientes hemodinmicamente inestables, que no responden correctamente al aporte de fluidos, puede ser necesaria la ubicacin de una va central o de un catter de Swan-Ganz. Colapso Ms que central, la mayor parte de las veces es perifrico. El sujeto permanecer en posicin de Trendelenburg. Se administrar una solucin cristaloide en 5 minutos en forma de bolo y un volumen de 20 ml/kg en nios 300-500 ml en adultos, que podr repetirse si no se ha logrado una correcta recuperacin. Se tendr de todas formas en cuenta que hay que evitar ocasionar una sobrecarga lquida, ya que puede favorecerse la aparicin o deterioro de un edema cerebral o pulmonar. Adems, pueden utilizarse tambin vasopresores, especialmente la dopamina (2-20 g/kg/min i.v.), aunque la noradrenalina (0,1-1,0 mg/kg/min i.v.) es de eleccin en aquellos casos con bloqueo de los receptores a-adrenrgicos, como ocurre en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos o fenotiazinas. Tratamiento del paciente en estado de coma Aparte de lo ya referido en los anteriores apartados, es de inters utilizar en el primer instante tiras reactivas para conocer rpidamente el nivel de glucosa, aunque posteriormente se debern hacer las determinaciones de glucemia en un laboratorio de anlisis. Cuando se sospecha o existe hipoglucemia se debe administrar si se trata de nios un volumen de 2 ml/kg de glucosado al 25 % i.v., mientras que para adultos la cantidad ser de 1 ml/kg de glucosado al 50 % i.v., manteniendo una infusin de glucosa con la que se consigan niveles de 100 a 150 mg/dl. Se debe administrar tiamina (vitamina B1) (100 mg i.v.) para prevenir el sndrome de Wernicke-Korsakoff, sobre todo en aquellos pacientes desnutridos o con signos

CAPITULO I: INTRODUCCION

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o antecedentes de alcoholismo. Aunque la administracin de tiamina por va intravenosa se ha asociado en algunos casos a reacciones anafilcticas, su incidencia es muy baja. En caso de que no haya respuesta a la administracin de glucosa, habiendo obtenido unos correctos niveles de la misma, muchas veces ser recomendable realizar una prueba diagnstica con naloxona para revertir la depresin central. En este caso la dosis para los nios de menos de 20 kg de peso es de 0,1 mg/kg, mientras que para los mayores o los adultos ser de 0,8 a 2 mg i.v. repetidos cada 2 3 minutos hasta revertir el estado de conciencia o llegar a una dosis total de 10 mg. Cuando no se puede encontrar una va venosa para su administracin pueden administrarse estas dosis por va subcutnea o intramuscular. Aparte de ser eficaz en el tratamiento de la intoxicacin por opioides, puede causar leves y transitorias, pero no tiles, respuestas teraputicas en las intoxicaciones por alcohol y benzodiacepinas. Cuando tras administrar 10 mg de naloxona no se ha obtenido ninguna respuesta se debe plantear la existencia de otros posibles procesos. Si se ha logrado una respuesta se puede optar por la administracin continua de naloxona cuando se ha requerido una segunda dosis para obtener la respuesta, existe una depresin respiratoria o neurolgica recurrente, la intoxicacin ha sido producida por opioides que se antagonizan escasamente (codena, buprenorfina, dextrometorfano, pentazocina, propoxifeno, difenoxilato, etc.) o por uno de accin prolongada (metadona), la intoxicacin ha sido masiva o el metabolismo de los opioides est disminuido por una afeccin heptica. Para ello se pueden diluir 4 g de naloxona por mililitro de suero salino o glucosado al 5 % perfundiendo esta preparacin segn la dosis que ha habido que administrar inicialmente en bolo. Oliguria y anuria Ser mejor prevenirlas con el tratamiento correcto del colapso y la deshidratacin. Se administrarn lquidos de composicin adecuada, segn el pH y el ionograma. Cuando fracasa esta medida, persistiendo un escaso volumen urinario, puede ser necesaria la colocacin de una va central para monitorizar la administracin de fluidos y la funcin cardaca, ya que sta tambin puede, adems, ser la causante de ese fallo renal. Debido a que en los pacientes en estado de coma existe una predisposicin a la liberacin de ADH, que puede reducir el volumen urinario, inicialmente slo se administrar el volumen lquido preciso para corregir la hipovolemia y el shock, continuando posteriormente con una infusin moderada de mantenimiento. En el caso de mioglobinuria por rabdomiolisis se deber alcalinizar la orina con bicarbonato con el fin de obtener un pH urinario superior a 7, favoreciendo la

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

diuresis mediante la administracin de fluidos y, si es preciso, manitol 0,5 g/kg (solucin al 20 % administrada en 30 minutos) para conseguir un volumen urinario de 3 ml/kg/h. Alteraciones electrolticas La hipokaliemia que puede aparecer en algunas intoxicaciones (teofilina y salicilatos) deber ser corregida mediante la administracin de potasio, cuyos niveles debern ser monitorizados. En caso de hiperkaliemia, podr requerirse la administracin de calcio, bicarbonato, glucosa o/y insulina. Arritmias cardacas Pueden contribuir a su aparicin la hipoxia, la acidosis, las alteraciones hidroelectrolticas y la propia accin del compuesto txico. En estas situaciones es fundamental monitorizar la actividad cardaca del paciente. En caso de arritmias ventriculares con importante afectacin hemodinmica y riesgo vital se deber emplear el desfibrilador elctrico, teniendo en cuenta que en la intoxicacin por digoxina el empleo de ste puede desencadenar paradjicamente una fibrilacin ventricular. En otros casos menos urgentes de taquicardia ventricular se puede administrar lidocana 1-3 mg/kg i.v. o fenitona 5-15 mg/kg i.v. Cuando la taquicardia es ocasionada por antidepresivos tricclicos se emplear bicarbonato sdico a dosis de 1-2 mEq/kg i.v.. Cuando la disritmia consiste en torsades de pointes el tratamiento se podr efectuar con sulfato magnsico (2 g i.v.) mediante administracin lenta de 1 minuto en solucin al 20 % y posterior infusin de 1 mg/min, con isoproterenol (1-10 g/min i.v.) o con un marcapasos. En el caso de bradicardia causante de sncope o hipotensin se utiliza la atropina a dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v. o el isoproterenol 1-10 g/min i.v.. En ocasiones, la bradicardia inestable y los bloqueos de segundo y tercer grados tendrn que ser tratados con un marcapasos transitorio externo o transvenoso. Hipertensin Diversos txicos pueden causar una respuesta hipertensiva acompaada de taquicardia (p.e. anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, alucingenos, teofilina) o bradicardia (p.e. vitamina A, plomo, tetraciclinas, clonidina, noradrenalina). Cuando se produce una crisis hipertensiva, con afectacin cardaca o encefalopata, est indicado el empleo de nitroprusiato 0,3-2 g/kg/min i.v..

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Crisis convulsivas El diazepam es el agente de eleccin para el manejo de estos trastornos. Se administra por va intravenosa en preparaciones de 5 mg disueltas en 1 ml, con una pauta para los adultos de 5 a 10 mg cada 15-30 minutos hasta alcanzar un mximo de 30 mg. La dosis es de 0,2 a 0,5 mg/kg cada 5 a 15 minutos y hasta un mximo de 5 mg para los nios de menos de 5 aos. Este frmaco acta rpidamente en el tiempo de segundos o escasos minutos. En segundo trmino, si recurren o persisten las convulsiones con las dosis citadas de diazepam se optar por otros antiepilpticos. En el caso de la fenitona, la dosis de carga es de 15 mg/kg que debe pasar en adultos no cardipatas a 50 mg/min (20 min aprox), y a la mitad en adultos con cardiopatas y en nios, disuelta en solucin salina (no glucosada porque cristaliza) y a una concentracin de 10 mg/ml. Se realizar monitorizacin cardaca durante este tiempo y hasta los 60 minutos de haber finalizado la administracin de fenitona. El tiempo de latencia de accin de la fenitona es de 5 a 20 minutos. En cuanto al fenobarbital, la dosis inicial es de 300 a 800 mg, que pueden continuarse de nuevas dosis de 120 a 240 mg, sin exceder los 1-2 g. Este frmaco viene preparado en soluciones a diferentes concentraciones, que pueden administrarse sin superar los 30 mg de frmaco por minuto. Fenobarbital tiene como desventajas el retardo en apreciar su accin (10-20 min) y su larga vida media, que conlleva una prolongada alteracin del estado mental. Estados de agitacin y excitacin En estos casos, sobre todo cuando el enfermo se halla violento, puede ser necesario utilizar la sujecin mecnica. En ocasiones tambin se puede requerir la administracin de haloperidol, a dosis de 5 mg i.m., que se pueden repetir varias veces cada 30 minutos si no se obtiene ningn efecto, aunque hay autores que indican que dosis ms altas de 10 mg no suponen una mayor ventaja. Las benzodiacepinas pueden ser tambin muy tiles. Entre ellas se puede citar el cloracepato dipotsico (20-50 mg i.m. o i.v.). Aunque en algunos casos se pueden administrar por va intramuscular levopromazina o clorpromazina existe el riesgo de que se produzca hipotensin ortosttica. Alteraciones trmicas Como se vio en el apartado de los efectos especficos sobre los sistemas orgnicos algunos frmacos pueden causar hiper o hipotermia. El proceso ms grave en cuanto a la primera de ellas es la hipertermia maligna. Esta debe tratarse con rpidas medidas de enfriamiento, dentro de las que se pueden incluir la airea-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

cin, o la sumersin en un bao con agua a temperaturas cercanas a los 0.C. En este caso la medicacin antipirtica no resulta eficaz. S en cambio deber sedarse con benzodiacepinas al enfermo para disminuir la actividad y el tono musculares, as como tolerar la inmersin en agua glida. El dantroleno es un derivado de la fenitona con accin miorrelajante que se emplea en estos casos a dosis de 2-5 mg/kg con una pauta de administracin de 1 mg/kg/min i.v. y con un mximo de 10 mg/kg en 15 minutos. La administracin de dantroleno persistir hasta que desaparezcan todos los signos de hipertermia maligna, pudiendo repetirse la dosis de carga cada 15 minutos si persisten la taquicardia y la acidosis metablica. Cuando se consigue la disminucin de la temperatura y la taquicardia, se pasar a infundir el frmaco a 1-2 mg/kg cada 2 horas durante 3 das y cada 4 horas durante otros 4 das. Otros frmacos que podrn utilizarse ocasionalmente son los relajantes musculares no despolarizantes. La hipotermia se acompaa frecuentemente de hipoglucemia, as como de bradicardia e hipotensin. Cuando la temperatura no baja de 32 C bastar con cubrir a los pacientes con ropa y mantas aislantes, dar lquidos calientes por boca y ubicarlo en una habitacin clida. A valores de temperatura inferiores, pero por encima de los 30 C, con estabilidad hemodinmica se transferir calor mediante mantas, soluciones intravenosas (37-43 C) y oxgeno calientes. Si a esas temperaturas se produce una inestabilidad hemodinmica, adems de lo anterior el oxgeno deber estar a 42 a 45 C, se introducir al paciente en un bao a 40-41 C y se realizarn lavados gstricos y enemas colnicos a elevadas temperaturas. Finalmente, cuando la temperatura es an inferior (< 30 C) el proceso de calentamiento deber ser mucho ms rpido por el peligro de fibrilacin ventricular, pudiendo llegar a ser preciso realizar lavados peritoneales con lquido caliente (40-42 C) de dilisis, recalentamiento sanguneo extracorpreo, toracotoma, y lavado mediastnico con fluidos calientes. 6. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE FARMACOS 6.1. Administracin por va oral En la tabla 18 se informa sobre la conveniencia o no de administrar cada frmaco con comida, con dependencia de cmo est constituida sta, as como de la relacin temporal idnea entre las ingestas de uno y otra. Esto no slo permitir conocer de qu manera se va a absorber mejor cada frmaco, sino tambin cmo va a ser mejor tolerado y qu tipo de alimentos puede inducir la aparicin de reacciones adversas, como sucede con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) (tabla 19). Cuando se recomienda la administracin en ayunas se entiende como 1 hora antes 2 horas despus de las comidas.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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MEDICAMENTO

RECOMENDACIONES

Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios Antipirina Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Ketorolaco Mesalazina Evitar carnes a la brasa y coles. Con alimentos para disminuir la intolerancia. Tomar con un vaso de agua. Tragar sin masticar. Tomar con alimentos si irritacin gastrointestinal. Con alimentos disminuye la intolerancia. Ingerir con agua. Con alimentos mejora la tolerancia. Tomar enteros para que se libere en el colon. No administrar con frmacos que alteren el pH gastrointestinal. Con alimentos si intolerancia. Los alimentos disminuyen la intolerancia, sin afectar la absorcin. Con comida. Con la comida se reduce la intolerancia. En ayunas. Con alimentos disminuye la irritacin gastrointestinal. Con alimentos disminuye su intolerancia. Tomar mucha agua.

Metamizol Nabumetona Naproxeno Paracetamol Piroxicam Sulfasalazina

Antiarrtmicos Amiodarona Digoxina Flecainida Propafenona Quinidina Sotalol Antibiticos Amoxicilina Amoxicilina/clavulnico Ampicilina Azitromicina Cefaclor Cefalexina Cefixima Cefpodoxima Cefuroxima En ayunas. Con alimentos si intolerancia. En ayunas. Con alimentos si intolerancia. Tomar con un vaso de agua. Tomar en ayunas. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. Tomar con o sin alimentos. Con alimentos. Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad. No partir los comprimidos. Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Con o sin alimentos, pero siempre igual. Indiferente. Con o sin alimentos, pero siempre igual, ya que los alimentos incrementan su absorcin. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. No administrar con anticidos. Sin alimentos.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

MEDICAMENTO
Ciprofloxacino

RECOMENDACIONES
Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.Administrar con agua, tomando varios vasos diarios. Evitar anticidos, leche y derivados. Tomar con alimentos. Tomar con alimentos y agua para evitar irritacin esofgica. Con agua y en ayunas. En ayunas y con agua. Evitar zumos de frutas y bebidas carbnicas. Tomar con estmago vaco y agua. Con alimentos si intolerancia. Beber abundante lquido. Indiferente. Tomar con alimentos si irritacin gstrica. Con lquidos. Incorporar al paciente para evitar esofagitis. No con leche ni anticidos. Indiferente. Tomar en ayunas y con alimentos si molestias gastrointestinales. Tomar con alimentos. No administrar con zumos ni bebidas carbnicas. Con alimentos. Tomar con o sin alimento. En ayunas y con un vaso de agua por esofagitis. Tomar en ayunas y con un vaso de agua. Sin alimentos Con o sin alimentos. Administrar 20 minutos antes de las comidas. Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad. En ayunas con un vaso de agua. Evitar leche y derivados. Separar de anticidos 2 h o ms. En ayunas y con agua. Tomar con alimentos para reducir la intolerancia. Indiferente. Con alimentos. Tomar en ayunas

Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Cloxacilina Cotrimoxazol Diritromicina Doxiciclina

Enoxacino Eritromicina estearato Eritromicina etilsuccinato Espiramicina Fosfomicina Josamicina Lincomicina Midecamicina Minociclina Neomicina Nitrofurantona Norfloxacino Ofloxacino Penicilina G y V Pipemdico Ac. Roxitromicina Temofloxacino Tetraciclina

Anticoagulantes Acenocumarol Dicumarol Warfarina Con alimentos se reduce la intolerancia. Tomar siempre al mismo tiempo en relacin con las comidas. Tomar siempre al mismo tiempo en relacin con las comidas.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

353

MEDICAMENTO
Anticonceptivos Medroxiprogesterona Megestrol Antidepresivos Amitriptilina Clomipramina Fenelzina Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina Maprotilina Trazodona

RECOMENDACIONES

Indiferente. Beber mucha agua. Tomar sin alimentos.

Con alimentos disminuye la intolerancia. Mejora la tolerancia con alimentos. Sepuede partir, pero no masticar. Ver dieta para IMAOs (tabla 18). Tomar con o sin alimentos. Con o sin alimentos. Con alimentos mejora la tolerancia. Con alimentos mejora la tolerancia. Con alimentos se reduce la intolerancia gastrointestinal, pero disminuye su biodisponibilidad.

Antiemticos Cisaprida Metoclopramida Antiepilpticos Carbamacepina Fenitona Fenobarbital Gabapentina Valproico Ac. Tomar con alimentos. Tomar siempre igual en relacin con las comidas. Tomar con o sin alimentos, pero siempre igual. Las protenas mejoran su absorcin. Tomar siempre igual. Con alimentos disminuye la intolerancia. No romper ni masticar. Administrar 20 minutos antes de las comidas. Administrar 20 minutos antes de las comidas y al acostarse.

Antigotosos Alopurinol Probenecid Con alimentos disminuye la intolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia. Ingerir mucha agua.

Antihipertensivos Atenolol Captoprilo Preferentemente en ayunas. Tomar con alimentos si intolerancia. Preferentemente en ayunas. 1 h antes de los alimentos.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

354

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

MEDICAMENTO
Diltiazem Enalaprilo Hidralazina Labetalol Lisinoprilo Metildopa Metoprolol Nifedipino

RECOMENDACIONES
Con alimentos. No masticar las formas retard. Indiferente. Con alimentos disminuye la intolerancia. Tomar con alimentos para aumentar la biodisponibilidad. Indiferente. Evitar alimentos con alto contenido proteico. Con alimentos se favorece la tolerancia. Con la comida aumenta la biodisponibilidad. Con alimentos mejora la tolerancia y con la forma retard aumenta la biodisponibilidad. Si crisis de angor masticar sin ingerir para su absorcin sublingual. Con o sin alimentos. Tomar con alimentos. Con alimentos para aumentar la biodisponibilidad. Indiferente.

Perindropilo Prazosn Propranolol Verapamilo Antihistamnicos H1 Astemizol Difenhidramina Hidroxicina Terfenadina Antimicticos Fluconazol Griseofulvina Itraconazol Ketoconazol Nistatina

Tomar en ayunas. Con los alimentos disminuye su intolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia. Evitar zumo de pomelo.

Indiferente. La ingesta con comida, especialmente grasa, incrementa la biodisponibilidad y disminuye la intolerancia. Tomar con alimentos y bebidas cidas para aumentar absorcin. Con comida se reduce la intolerancia y aumenta la biodisponibilidad. No administrar con anticidos ni anti-H2. Tomar despus de las comidas y mantener en la boca antes de ingerir.

Antineoplsicos Estramustina Etopsido Fluoruracilo Hidroxiurea En ayunas. No leche ni derivados. En ayunas y con agua. En ayunas. Las ampollas se pueden beber. Mezclarlas con zumo. Si existe dificultad para ingerir las cpsulas abrir y mezclar con agua.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

355

MEDICAMENTO
Lomustina Metotrexate Tamoxifeno Antiparasitarios Albendazol Cloroquina Dapsona Mebendazol Metronidazol Praziquantel Sulfadiazina

RECOMENDACIONES
Administrar en ayunas y con un vaso lleno de agua, preferentemente al acostarse. En ayunas. En ayunas.

Tomar con alimentos excepto para accin intestinal. Con los alimentos disminuye su intolerancia. Indiferente. Con alimentos disminuye la intolerancia y aumenta la absorcin. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. Evitar comidas ricas en hidratos de carbono. Tomar con agua. Preferiblemente en ayunas, salvo si hay intolerancia. Ingerir muchos lquidos.

Antiparkinsonianos Biperideno Bromocriptina Levodopa Lisuride Trihexifenidilo Con alimentos mejora la tolerancia. Con alimentos mejora la tolerancia. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. Evitar alimentos con alto contenido proteico. Con alimentos disminuye la intolerancia. Tomar sin masticar. Con alimentos disminuye su intolerancia. No administrar con anticidos.

Antituberculosos Etambutol Isoniazida Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. No con anticidos ni con los alimentos. Con alimentos si intolerancia. Con quesos y pescados puede causar reacciones desagradables. Tomar en ayunas. Indiferente. En ayunas, salvo si intolerancia gastrointestinal. Absorcin limitada con dosis inferior a 150 mg, inafectada si sobre 700 mg.

Pirazinamida Rifabutina Rifampicina

Antiulcerosos Almagato 30-60 minutos despus de las comidas y al acostarse.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

356

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

MEDICAMENTO
Bismuto coloidal Cimetidina Hidrxido de aluminio Hidrxido de magnesio Omeprazol Ranitidina Antivirales Aciclovir Didanosina Estavudina Ganciclovir Indinavir Lamivudina Saquinavir Zalcitabina Zidovudina Corticoides Dexametasona Fludrocortisona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Diurticos Acetazolamida Clortalidona Espironolactona Hidroclorotiazida Indapamida Furosemida

RECOMENDACIONES
Tomar 20 minutos antes de las comidas. No masticar. Con alimentos. 30-60 minutos despus de las comidas y al acostarse. Ingerir con abundante agua para evitar la deshidratacin. Indiferente. Aumenta su disponibilidad con los alimentos.

Con alimentos disminuye la intolerancia. Administrar en ayunas. Tomar en ayunas. No dar zumos o bebidas carbnicas. Dosis repartida en 2 comp. Indiferente. Tomar con alimentos. En ayunas con agua, leche, caf o t. Indiferente. Con comida. Evitar alimentos si es posible. En ayunas.

Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Con alimentos. Con alimentos mejora la tolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia. Tomar con comida para disminuir la intolerancia.

En ayunas preferentemente, salvo si intolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Los alimentos mejoran la tolerancia y la biodisponibilidad. Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad. No se han descrito interacciones con los alimentos. Preferentemente en ayunas. Si intolerancia con alimentos.

Hipnticos sedantes y ansiolticos Alprazolam Clometiazol Clorazepato Diazepam Indiferente No se han descrito interacciones con los alimentos. Con alimentos disminuye la intolerancia. Mejora su biodisponibilidad con alimentos.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

357

MEDICAMENTO
Hipoglucemiantes Glibenclamida Metformina Hipolipemiantes Bezafibrato Colestiramina

RECOMENDACIONES

Administrar 30 minutos antes de las comidas. Con alimentos se reduce la irritacin gastrointestinal. Con alimentos se reduce la irritacin gastrointestinal.

Lovastatina Pravastatina Hormonas e inhibidores Calcitriol Carbimazol Ciproterona Colecalciferol Levotiroxina Propiltiouracilo Inmunosupresores Azatioprina Ciclosporina

Tomar con alimentos. 20 minutos antes de las comidas. Mezclar con agua o zumos y dejar reposar unos minutos antes de su administracin. Puede interferir con la absorcin de otros frmacos. Tomar con alimentos. Tomar con o sin alimentos.

Con o sin comida, pero siempre igual. No administrar con anticidos o frmacos con Mg. No se ha descrito interaccin con los alimentos. Tomar con alimentos. Administrar con o sin comida, pero siempre igual. No anticidos ni compuestos con magnesio. Administrar sin alimentos. Indiferente

Mercaptopurina Laxantes Lactulosa Metilcelulosa Litio

Con alimentos mejora la tolerancia. Mezclar con leche o zumos y beber rpidamente. Administrar siempre en las mismas condiciones. Utilizar recipiente de vidrio. Tomar en ayunas con abundante lquido.

En ayunas y con un vaso de agua. Administrar con abundante agua. Con alimentos disminuye el efecto purgante y se incrementa la biodisponibilidad.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

358

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

MEDICAMENTO
Minerales Calcio Fosfatos Hierro

RECOMENDACIONES

Potasio

Con alimentos disminuye la intolerancia. Con alimentos para disminuir la intolerancia gastrointestinal y el efecto laxante. Preferentemente en ayunas, salvo si hay intolerancia. Ingerir con agua, pero no con leche ni sus derivados ni anticidos ni tetraciclinas. Tomar con alimentos para disminuir la intolerancia gastrointestinal. Tomar con un vaso entero de agua e incorporado para prevenir la esofagitis.

Neurolpticos Clorpromazina Clozapina Haloperidol Con los alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad. Administrar con alimentos. Cuando se echen gotas al agua se debe ingerir inmediatamente. No mezclar con t o caf porque se forman precipitados insolubles. Con alimentos disminuye la intolerancia. Con alimentos mejora la tolerancia. En ayunas. No anticidos. Su biodisponibilidad se incrementa con los alimentos. Con alimentos disminuye su intolerancia. Con alimentos se reduce su intolerancia. Evitar cafena.

Levomepromazina Sulpiride Tiaprida Tioridazina Trifluoroperazina Nitrovasodilatadores Isosorbide mononitrato

Preferentemente en ayunas y con agua.

Opioides y sus antagonistas Buprenorfina Codena Metadona Morfina Quelantes Penicilamina Evitar alimentos con calcio e hierro. Disolver bajo la lengua. No masticar ni tragar. Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Ingerir con agua o zumos. Tomar con alimentos.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

359

MEDICAMENTO
Relajantes musculares Baclofeno Vitaminas Fitomenadiona Flico Ac. Folnico Ac. Piridoxina Retinol Tiamina Tocoferol Xantinas Aminofilina Teofilina

RECOMENDACIONES

Con alimentos mejora la tolerancia.

Aumenta su absorcin con los alimentos. En ayunas. En ayunas. No masticar. Se incrementa su biodisponibilidad con los alimentos. Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Con alimentos.

Preferentemente en ayunas, salvo si intolerancia. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si no tolerancia.

Otros Acetilcistena Aminocaproico Ac. Ciproheptadina Clodronato sdico Dihidroergotamina Flutamida Hexetidina Loperamida Neostigmina Nimodipino Pentoxifilina Piridostigmina Tranexmico Ac. Administrar en agua. Las ampollas se pueden beber directamente o en agua, caldo o leche. Si existe intolerancia administrar con alimentos. En ayunas con agua. No administrar con leche ni anticidos. Absorcin casi nula. Con alimentos. Enjuagues. Administrar despus de cada deposicin diarreica. Con alimentos disminuye la intolerancia gstrica. No masticar. Sin alimentos ni masticar. Con alimentos disminuye la intolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia. Indiferente.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

360

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Bebidas alcohlicas (cerveza, vino rojo, jerez, chianti) Bovril Caviar iran y ruso Extracto de levadura (marmita) Hgado de vaca y pollo Higos fermentados Pescados en vinagre (arenques salados) Piel de pltano Quesos aejos (especialmente Cheddar y Gruyre) Salchichas fermentadas Vainas de legumbres Tabla 19: Alimentos que continene tiramina u otras aminas supresoras y que no se deben consumir durante el tratamiento con antidepresivos IMAOs.

6.2. Administracin por va parenteral En este apartado se muestran las diferentes vas de administracin parenteral de diversos frmacos. Tambin se citarn algunos casos en que existe compatibilidad e incompatibilidad de los frmacos en solucin. Existen diferentes tipos de administracin intravenosa. La directa o en bolo (B), consistente en la inyeccin del frmaco tal como viene presentado; en gran parte de los casos la velocidad de administracin ser lenta, como mnimo en 1 a 2 minutos en unos casos y 3 a 5 minutos en otros. La infusin intermitente (I), que se basa en la dilucin del frmaco en una pequea cantidad de solucin (50 a 100 ml) y su administracin en corto intervalo temporal, frecuentemente de 30 a 60 minutos. Finalmente, la infusin continua (C), cuando el medicamento se diluye en volmenes elevados de solucin, respetando en general el volumen en que estas soluciones se comercializan (p.e. 500 a 1000 ml), y se administra de forma continua. Otros tipos de administracin parenteral son: intraarterial (IA), intracardaca (ICA), intracoronaria (ICO), intramuscular (IM), infiltracin local (IL), subcutnea (SC), intradrmica (ID), endotraqueal (ET), epidural (EP), intrarraqudea (IR), intratecal (IT), intraperitoneal (IP), intrapleural (IPL) e intrasinovial (IS). En la siguiente tabla (20) se muestran, tal como se indic, las peculiaridades de cada frmaco.

CAPITULO I: INTRODUCCION

361

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones

Incompatibilidades *

Acetazolamida Acetilcistena (mucoltico) Acetilcistena (antdoto) Aciclovir Adenosintrifosfrico Ac. Adrenalina Albmina Alteplasa Amikacina Aminofilina Amiodarona Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Ampicilina

IM B,I,C,IM I,C I B,I,C,IM B,I,C,IM,SC,ICA,ET B,I,C B,I I,IM I,C B,I,C B,I B,I B,I,IM

G5% G5% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% S0,9% G5%,S0,9%

Ampicilina, diacepam, eritromicina, gentamicina. Cefalotina, eritromicina, cloranfenicol.

Anfotericina B Antitrombina III Atropina Azatioprina Aztreonam Betametasona Bretilio Buprenorfina Butilescopolamina Inhibidor Ci-esterasa Calcio cloruro Calcio gluconato Calcitonina Calcitriol Carbenicilina Cefalotina

I B,I B,IM,SC B,I B,I,IM B,I,IM B,I,IM B,IM,EP B,IM B B,I,C C IM,SC B I B,I,IM

G5% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% S0,9%

Amikacina, bicarbonato, cimetidina, diacepam, fenitona, gentamicina. Penicilina G Na, tetraciclinas.

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Ampicilina, cefamandol, metilprednisolona.

Aminofilina, aminoglicsidos, cimetiidina cloranfenicol, fenitona, eritromicina, heparina, metilprednisona.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. * Incompatibilidad en la solucion

362

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Cefamandol

B,I,IM

Cimetidina, diacepam, fenitona, gentamicina, gluconato clcico, tobramicina.

Cefazolina Cefonicid Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cianocobalamina Ciclofosfamida Ciclosporina A Cimetidina Ciprofloxacino Clindamicina Clometiazol Clomipramina Clonazepam Cloranfenicol

B,I,IM B,I,IM B,I,IM B,I,IM B,I,IM B,I,M B,I,IM IM B,I I,C I,C I I,IM C I,IM B,I,IM B,I,IM

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% o agua G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Aminoglicsidos, bicarbonato, metronidazol Diazepam, fenitona.

Ampicilina, cefamandol, diazepam, fenitona.

Diazepam, fenitona, vancomicina, aminofilina, cefalotina, vit.B, difenhidramina, eritromicina, fenotiazinas, hidrocortisona, sulfadiacina, tetraciclinas. Penicilina G.

Clorazepato dipotsico Clorpromazina Cloxacilina Corticoides Cotrimoxazol Dantroleno Desferoxamina Desmopresina Dexametasona

B,I,C,IM I,C,IM I B,I,C,IM I,IM I,C I,C,IM B,I,IM B,IM,IA,IS

G5%,S0,9% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% S0,9% G5%,S0,9%

Diazepam, fenitona, vancomicina.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

CAPITULO I: INTRODUCCION

363

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Dexclorfeniramina Diazepam

B,IM,SC,ID B,C

Amikacina, ampicilina, bicarbonato, cefamandol, cefoxitina, cimetidina, cloranfenicol, cloruro potsico, dexametasona, eritromicina, fenitona, gentamicina, heparina, hidrocortisona, insulina, metilprednisolona, penicilina G, teofilina, tobramicina, vancomicina.

Diclofenaco Digibind Digoxina Diltiazem Dimercaprol Dobutamina Dopamina Doxiciclina

IM I I B,I,C,IA IM I,C I,C I

S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Anfotericina B, bicarbonato, cloranfenicol, difenilhidantona, eritromicina, heparina, hidrocortisona, sales de calcio, sufadiacina, aminofilina.

EDTA disdico Edrofonio Enalaprilo Eritromicina

I,IM B,IM B,I I,C

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% S0,9%

Amikacina, aminofilina, barbitricos, carbenicilina, cefalotina, cloranfenicol, fenitona, fenobarbital, gentamicina, heparina, lincomicina, tetraciclinas, vit. B y C.

Eritropoyetina Estreptoquinasa Etambutol

B,SC I I

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

364

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% S0,9%

Incompatibilidades *

Etanol Etidronato sdico Factor VIII Factor IX Fenitona

I C B B B,I

Amikacina, ampicilina, bicarbonato, cefamandol, cefoxitina, cimetidina, cloranfenicol, cloruro potsico, dexametasona, gentamicina, heparina, hidrocortisona, insulina, tobramicina, vancomicina.

Fenoxibenzamina Fentanil Fentolamina Filgastrim Fitomenadiona Flecainida Fluconazol Flufenazina decanoato Flumazenil Folnico Ac Foscarnet Furosemida Ganciclovir Gentamicina Glucagn Granisetrn Guanetidina Haloperidol Heparina de bajo PM Heparina

I B,I,IM B,I,IM I,SC IM B,I I IM,SC B,I,C B,I,C,IM I,C B,I,C,IM I,IT I,IM B,IM,SC B,I IM B,I,C,IM SC C,SC

S0,9% G5%,S0,9% G5% G5% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% Amikacina, diazepam, eritromicina, fenitona, gentamicina. Amikacina, ampicilina, cefamandol, heparina.

Hidralazina

S0,9%

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

CAPITULO I: INTRODUCCION

365

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Hidrocortisona

B,I,C,IM,IA,IT

Ampicilina, cloranfenicol, diazepam, fenitona, heparina, kanamicina, tetraciclinas.

Hierro dextrano Hierro gluconato Hierro sorbitol Imipenem/cilastatina Insulina NPH Insulina regular Insulina zinc lenta Interfern a-2b Isoniazida Isoprenalina Ketorolaco Labetalol Levomepromazina Levotiroxina Lidocana Magnesio sulfato Manitol Menadiona bisulfito sdico Meperidina Mesna Metamizol Metilprednisolona Metoclopramida Metotrexate Metronidazol Midazolam Milrinona Morfina ClH Naloxona Neostigmina Nimodipino

B,I B,I IM I SC B,I,C,IM,SC SC IM,SC B,IM,IR B,I,C,IC,IM,SC B,I,IM B,I IM B,IM B,I,C,IM B,I,C B,I,C B,IM,SC B,I,C,IM,SC B,I,C I,C,IM B,I,C,IM,IA,IP,IPL,IT I,C,IM B,C B,I B,I,IM B,I,C B,I,C,IM,SC,EP,IT B,C B,IM,SC C B,I,C

S0,9% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% Bicarbonato, diazepam, fenitona, teofilina.

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Diazepam, gluconato clcico, penicilina G Na.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

366

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Nitroglicerina Nitroprusiato Octeotrido Omeprazol Ondansetrn Oxitocina Pancuronio bromuro Penicilina G benzatina Penicilina G procana Penicilina G Na

I,C C,SC I B,I,C B,I,C,IM B,I IM IM B,I,C,IM

G5%,S0,9%

Anfotericina B, bicarbonato, clorfeniramina, clorpromacina, diazepam, fenitona, efedrina, heparina, lincomicina.

Pentagastrina Pentamidina Pentazocina Pentobarbital Piperacilina Piridoxina Potsico cloruro Pralidoxima Procainamida Propranolol Propofol Protamina Ranitidina Rifampicina Na Ritodrina Salbutamol Secretina Somatostatina Sulfadiacina Sulpiride Sumatriptn Teicoplanina Tetraciclina Tiaprida

C, SC I,IM B,IM,SC B,IM B,I,IM B,IM,SC C B,I,IM,SC B,I,IM B,IM B,I,C B B,I,C,IM I C B,I,SC B B,C I IM SC B,I,IM C B,IM

S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% S0,9% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Diazepam, fenitona.

Cloranfenicol, tetraciclinas.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

CAPITULO I: INTRODUCCION

367

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Ticarcilina Tiopental sdico Tobramicina Tolazolina Tubocuranina Uroquinasa Vancomicina Vasopresina Vecuronio Verapamilo Vidarabina Vinblastina Vincristina Vitaminas B y C Zidovudina Zuclopentixol

B,I,IM B,I,C I,IM I,C,IM,SC,IA B,IM,SC B,I,C,ICO I,C C,IM,SC,IA B,I,C B,I,C C B B B,I IM H.

Cefamandol, diazepam, fenitona, heparina.

S0,9% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% G5% G5%,S0,9%

Eritromicina, kanamicina, cloranfenicol.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

6.3. Administracin por sonda nasogstrica A continuacin citaremos algunos medicamentos que no deben ser triturados con el fin de administrarse por sonda nasogstrica (tabla 21). Como se puede apreciar y por principio no se deben triturar las formas con cubierta entrica, de administracin sublingual o de liberacin retardada, as como tampoco los comprimidos efervescentes ni las cpsulas gelatinosas blandas que contienen lquido. Si el frmaco prescrito est disponible en cpsulas, stas pueden abrirse para diluir su contenido en algn lquido en un volumen aproximado de 10 a 15 ml. Lo recomendable cuando se quiere administrar un frmaco por sondas de alimentacin enteral es enterarse de si existen formulaciones lquidas comercializadas de este producto o de uno del mismo grupo teraputico, ya que el triturado de las formas farmacuticas es en general un mtodo indeseable que debe tratar de evitarse. Si los nicos preparados son slidos es recomendable consul-

368

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Almagate (comprimidos) Buprenorfina (comprimidos sublinguales) Calcio (comprimidos efervecentes) Calcitriol (cpsulas) Clometiazol (cpsulas de gelatina) Dexclorfeniramina (repetab) Dextropropoxifeno (cpsulas) Enzimas digestivos (cpsulas) Eritromicina etil-succinato(comprimidos) Fenitona sdica (cpsulas) Hidrxido de aluminio (comprimidos) Hierro, Sulfato de Litio (comprimidos) Mesalazina (comprimidos) Morfina, Sulfato de (comprimidos) Nifedipino (cpsulas de gelatina) Nitroglicerina (comprimidos sublinguales) Omeprazol (cpsulas) Potasio (comprimidos efervescentes) Propranolol (cpsulas) Teofilina (comprimidos) Tioridazina (grageas) Valproico Ac. (comprimidos y grageas) Verapamilo (comprimidos) Vitamina C (comprimidos efervescentes)

Disminuye la duracin de su efecto Se requiere su disolucin sublingual Se requiere su disolucin en lquidos Contienen lquido Contienen lquido Es un preparado de liberacin retardada Es un preparado de liberacin retardada Se inactivan a un pH cido Es un preparado de liberacin retardada El polvo puede formar grumos que obliteren la SNG Disminuye la duracin de su efecto Es un preparado de liberacin retardada Es un preparado de liberacin retardada Cubierta entrica. Slo alcanza el i. delgado proximal Es un preparado de liberacin retardada Contienen lquido No se absorben parcialmente en la boca Se destruye la cubierta entrica de las microesferas. Se requiere su disolucin en lquidos Es un preparado de liberacin retardada Es un preparado de liberacin retardada Es un preparado de liberacin retardada Irritacin gastrointestinal, sobre todo si > 250 mg Es un preparado de liberacin retardada Se requiere su disolucin en lquidos

Tabla 21: Frmacos que no deben ser triturados para su administracin por sonda nasogstrica..

tar al farmacutico para la obtencin de formulaciones lquidas de preparacin extempornea. En todo caso, para evitar la posibles interacciones con las dietas enterales, es preferible dar el medicamento disuelto en algn lquido una hora antes o dos horas despus de la administracin de los nutrientes. Siempre se deber lavar la sonda con un mnimo de 30 ml de agua antes y despus de dar la medicacin.

CAPITULO I: INTRODUCCION

369

6.4. Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales Algunos pacientes pueden presentar un deterioro en el metabolismo o/y excrecin de determinados frmacos, lo que conlleva un riesgo de intoxicacin si no se modifican las dosis teniendo en cuenta estas situaciones. En la tabla 22 se hacen unas recomendaciones para elegir la dosis de diversos frmacos, cuya farmacocintica se puede ver alterada en casos de insuficiencia renal y heptica.
Frmaco Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) E =, MT E PIx10 PIx4 PI-30% PIx6 PI, MN E = = PIx2 PIx2 PIx2 RD-25%, PI-25% = PIx1,5 PIx2 PI-25% RD-50% E = = = RD-50% = PIx5 Insuficiencia heptica

AAS Acenocumarol Acetazolamida Aciclovir Alfametildopa Alopurinol Amantadina Amikacina Amiloride Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B Atenolol Auronafina Azatioprina Azlocilina Aztreonam Bleomicina Bretilio Bromocriptina Bumetanida Busulfn Captoprilo Carbamacepina Carbenicilina

ECS RD, MT ECS = E en cirrosis activa = = = RD RD MN = = = = = = = = = = = = = = MN =

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. ADI: Ajuste de dosis individualizado, Bil: Bilirrubina, CDB: Comenzar con dosis bajas, E: Evitar, ECS: Evitar en casos severos, MN: Monitorizar niveles, MT: Monitorizar tiempos, PI: Prolongar el intervalo, RD: Reducir dosis, RDCS: Reducir dosis en casos severos.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) PIx1,5 PIx1,5 PIx1,2 RD-(10-20%) = PIx(2-3) PIx(2-3) PIx5 RD-10% = RD-10% PIx2 = RD-50% RD-50% RD-50% RD-50% = PIx6 = = = = RD-50% = RD-50% = E PIx2 = = PIx5 = RD-25% = = =

Insuficiencia heptica

Cefalexina Cefalotina Cefamandol Cefonicid Cefoperazona Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftizoxima Ceftriaxona Cefuroxima Ciclofosfamida Ciclosporina Cimetidina Ciprofloxacino Cisplatino Clavulnico, cido Clindamicina Clofibrato Clometiazol Clonazepam Clonidina Cloranfenicol Clordiazepxido Clorfeniramina Cloroquina Clorpromacina Clorpropamida Clortalidona Cloxacilina Codena Colchicina Desipramina Dextropropoxifeno Diazepam Diazxido Dicloxacilina

= = = = RDCS RDCS = = = = = RDCS-25%, E si Bil>5 RD, MN RDCS = = = = = RD-50% = = E E = = E RD ECS = = ECS = = RD-50% = =

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Frmaco

Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) PIx(2-3) = RD-50% RD-(50-75%) RD,MN = = = RD-75% RD-50% = E PIx4 PIx2 RD-25% ECS PIx2 = RD-75% = RDCS = PI,MN = = = = PIx1,5 E = RD-50% = = = RD-50% PIx1,5 =

Insuficiencia heptica

Difenhidramina Difenilhidantona Diflunisal Digitoxina Digoxina Diltiazem Doxepina Doxiciclina Doxorrubicina Eritromicina Espectinomicina Espironolactona Estreptomicina Etambutol Famotidina Fenilbutazona Fenobarbital Fentanilo Flecainida Flurazepam Fluoxetina Furosemida Gentamicina Glibenclamida Glipizida Haloperidol Heparina Hidralazina Hidroclorotiazida Ibuprofeno Imipenem Imipramina Indapamida Indometacina Insulina Isoniacida Isosorbide, mon y di

= MN = RDCS = = = = RD-(25-50%) = = = = = = ECS RD, MN = RD ECS RD = = ECS = = MT = = ECS = = = = = RDCS =

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) = = = = RD-(25-50%) RD-50% RD-75% RD-(25-50%) RD-50% RD-50% = E PIx2 RD-75% PIx2 = RD-75% RD-(25-50%) RD-25% E = = PIx2 = ADI E = = = ADI A veces RD PIx2 E E PIx2 PIx2 =

Insuficiencia heptica

Ketoconazol Labetalol Levodopa Lidocana Litio Lorazepam Melfaln Metadona Metimazol Metoclopramida Metoprolol Metotrexate Metronidazol Mexiletina Mezlocilina Minociclina Mitomicina Morfina Nadolol Nalidxico, cido Naloxona Naproxeno Neostigmina Nifedipino Nitrazepam Nitrofurantona Nitroprusiato sdico Nortriptilina Omeprazol Oxacepam Pancuronio Paracetamol PAS Penicilamina Penicilina G Pentamidina Pentazocina

= RD = RD = = = ECS = = RD = RD RD = = RD-50% si Bil>3 mg% ECS = = = RD = RDCS RD = RDCS = = ADI A veces RD = = = = = RD o E

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Frmaco

Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) RD-(25-50%) PIx1,5 = = = = = RD, MN PIx3 = = = RD-50% RD-50% = RD-50% RD-20% PIx2 E = = E PIx5 = RD-75% PI,MN = E = = PIx2 = PI,MN = = =

Insuficiencia heptica

Petidina Piperacilina Piridostigmina Pirimetamina Prazosn Prednisolona Prednisona Primidona Procainamida Propranolol Protriptilina Quinidina Quinina Ranitidina Rifampicina Roxatidina Sotalol Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulindac Teofilina Tetraciclina Ticarcilina Timolol Tiopental Tobramicina Tolbutamida Triamterene Triazolam Trihexifenidilo Trimetoprim Valproico, cido Vancomicina Verapamilo Vincristina Warfarina

RD = = = = = = RD, MN RDCS RD = RDCS = = RD = RD = = = RD, MN RD = RD = = RD CDB No >0,125 mg = = RD, MN RD, MN ADI Puede requerir RD =, MT

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

CAPITULO

II

FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

1. ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS En este captulo nos ocuparemos tanto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como de otros analgsicos o antipirticos, es el caso del paracetamol. 1.1. Efectos adversos de los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios Debido al abundante empleo de los AINEs la incidencia de reacciones adversas con los mismos es la mayor dentro de los diferentes grupos teraputicos. Algunos factores, como la vida media, la tercera edad, el sexo femenino, el embarazo, las hepatopatas, nefropatas y cardiopatas, la hipertensin arterial, el mieloma mltiple, la gastropata pptica y la artritis reumatoide activa, predisponen a la presentacin de estos efectos. No hay duda de que algunos AINEs son ms txicos que otros, tal como sucede con los que inhiben en mayor cuanta la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa a) Aparato digestivo: Los efectos de los AINEs pueden ser leves (pirosis, dispepsia) o graves (erosiones y lceras gastrointestinales). Las localizaciones ms comunes de las lceras ppticas son la antral y la prepilrica, siendo ms rara la afectacin duodenal y excepcional la esofgica. Se ha demostrado que el dao producido por estos frmacos sobre la mucosa gastrointestinal no se debe exclusivamente a la accin directa de stos, ya que la incidencia de hemorragias gastrointestinales se incrementa tambin con la administracin de los AINEs por va parenteral o rectal. De todas formas, el hecho de que con las formulaciones con cubierta entrica de aspirina se reduzca la frecuencia de hemorragias gastrointestinales hace pensar en la importancia de la accin local de alguno de estos frmacos. El paracetamol se tolera bien por el tracto gastrointestinal. Estos frmacos tambin pueden ocasionar enteropata en el intestino delgado, diarrea acuosa y lceras rectales.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Los efectos adversos a nivel heptico pueden comprender desde una simple elevacin de las transaminasas sin otra consecuencia hasta una encefalopata metablica mortal (Sndrome de Reye). Este sndrome consiste entre otras cosas en un proceso catablico en el que pueden hallarse hipoglucemia, hiperamonemia, elevacin de las transaminasas, la creatn-fosfoquinasa y el nitrgeno ureico. La hepatitis crnica activa es otra rara complicacin del tratamiento con aspirina. b) Sangre: Los derivados de la pirazolona, aspirina, indometacina y butazonas (fenilbutazona y oxifenbutazona) pueden ser causa de agranulocitosis, pudiendo tambin la mayora desencadenar anemia aplsica. La trombocitopenia ocasionada por diversos AINEs y en casos contados con paracetamol es menos rara que los procesos anteriores, aunque su mortalidad es escasa. La pancitopenia inducida por la aspirina es un trastorno bastante grave ya que provoca una mortalidad del 50%. Este mismo frmaco puede ocasionar anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y glutation peroxidasa eritrocitaria. Adems, la aspirina tiene la peculiaridad de alterar la coagulacin al disminuir los niveles de protrombina, prolongando el tiempo de protrombina, as como inhibir el tromboxano A2 sin inactivar la prostaciclina endotelial a bajas concentraciones de 40 mg. c) Aparato urinario: De los efectos adversos renales ms importantes la insuficiencia renal aguda parece ser el ms comn, es ms frecuente en estados hipovolmicos debidos a deplecin salina o hipoalbuminemia, as como en los casos de deterioro renal por la edad, la aterosclerosis, etc.. Nefropata por analgsicos (nefritis intersticial y necrosis papilar). Supone un 22% de los pacientes con nefritis intersticial. El estado de deshidratacin, el sexo femenino y la ancianidad parecen ser factores predisponentes. Aunque el agente ms importante es la fenacetina, cuyo metabolito es el paracetamol, tambin puede producirla la aspirina y otros AINEs, lo que parece deberse al bloqueo de la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Otras patologas ocasionadas por los AINEs son los cuadros de sndrome nefrtico, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda (que tambin puede desencadenar el paracetamol), vasculitis y nefropata obstructiva. Aproximadamente un 45% de los carcinomas renales parece estar relacionado con la ingesta de analgsicos. d) Reacciones de hipersensibilidad: Dentro de este captulo se incluyen la rinitis vasomotora, la urticaria, el angioedema, la broncoconstriccin y el shock anafilctico. Entre todos estos frmacos, la aspirina se halla entre los medicamentos que ms producen reacciones de hipersensibilidad. Estas pueden desarrollarse en escasos minutos u horas. Un 24% de los pacientes que son sensibles a la

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

aspirina tambin lo son a la tartrazina. Por otra parte, se debe resear que existe una considerable reactividad cruzada entre los AINEs y que estas reacciones agudas pueden desencadenarse despus de haber tomado durante aos estos frmacos sin problemas. e) Sistema esqueltico: Se postula que los AINEs pueden ejercer efectos nocivos en el contexto de una artrosis debido a la inhibicin de la sntesis del glicosoaminoglicano del cartlago, y la inhibicin de la reparacin del hueso necrosado. De hecho, en un estudio se ha demostrado que la artrosis de cadera evoluciona ms rpidamente cuando se ingiere indometacina. Ya que la aspirina disminuye la excrecin de cido rico, es preferible no emplearla en la gota. f) Piel: Rash de tipo urticarial, vesicular e incluso descamativo, siendo los ms graves el eritema multiforme y sus variantes, que parecen estar ms relacionados con la ingesta de los derivados de la butazona. Fotosensibilizacin, que es un efecto ms frecuentemente observado con piroxicam, entre otros. Para evitar estos problemas sera recomendable utilizar otros frmacos menos lipoflicos y de vida media ms corta. Finalmente algunos AINEs pueden exacerbar la clnica de diversos procesos dermatolgicos, entre los que se hallan la psoriasis, el acn e incluso infecciones bacterianas cutneas. g) Aparato cardiovascular: Los AINEs pueden bloquear el efecto de diversos frmacos empleados para la hipertensin, ya que algunos como los diurticos y los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina dependen de la presencia de prostaglandinas para ejercer su accin. h) Aparato respiratorio: Del 2 al 20 % de los asmticos pueden presentar hipersensibilidad a la aspirina con broncoespasmo, en algunas ocasiones debido a una reaccin anafilactoide, aunque otras no. Por otra parte, el paracetamol tambin puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros AINEs. 1.2. Empleo de los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios en el embarazo La aspirina (C) parece ser el analgsico de mayor consumo durante el embarazo a pesar de que puede causar efectos adversos, en ocasiones graves, tanto en la madre como en el feto. Dentro de las reacciones adversas que afectan a la madre se encuentran la anemia, la hemorragia pre y postparto y la gestacin y el parto prolongados. La ingesta de aspirina en el embarazo se ha relacionado con incrementos de la mortalidad perinatal, la hemorragias del recin nacido (hematuria, cefalohematoma, hemorragia subconjuntival, hemorragia intracraneal), el

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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retardo del crecimiento intrauterino y la intoxicacin congnita por salicilatos (hipertona, agitacin, incremento de la irritabilidad refleja). La probable accin teratognica de la aspirina a elevadas dosis hace desaconsejable su empleo salvo para disminuir la mortalidad fetal en enfermas con lupus eritematoso diseminado, y prevenir el retraso del crecimiento intrauterino y la preeclampsia. Las concentraciones de aspirina detectadas en bebs que estn nutrindose con leche materna son bastante bajas, aunque, a pesar de no estar demostrado, podran alterar la funcin plaquetaria del nio, por lo que se aconseja emplear este frmaco con precaucin mientras que la madre est lactando. En cuanto otros AINEs, se ha podido comprobar que el tratamiento con ibuprofeno, indometacina, y probablemente con el resto de los AINEs (ketoprofeno, naproxeno, piroxicam, sulindac) en los dos primeros trimestres (B) puede disminuir el volumen del lquido amnitico. Adems el tratamiento con estos frmacos est totalmente contraindicado en el tercer trimestre (D) ya que se puede desarrollar una hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido por cierre prematuro del conducto arterioso, proceso que puede revertir si la terapia con estos frmacos se realiza un tiempo determinado antes del parto. Estos frmacos se emplean por su importante efecto tocoltico, se ha llegado a afirmar que los inhibidores de las prostaglandinas son los nicos tocolticos realmente eficaces, por ello los efectos adversos de estos frmacos durante el embarazo son mejor conocidos que con otros medicamentos. Una mayor incidencia de hemorragia intracraneal y enterocolitis necrotizante en nios con edades gestacionales de menos de 30 semanas tambin ha sido observada tras el tratamiento con indometacina. No existen datos concluyentes que demuestren la teratogenicidad de los citados AINEs. Al ser mnima la concentracin de los AINEs antes comentados en la leche materna y no existir datos clnicos que lo desaconsejen, su empleo no est contraindicado durante la lactancia. A diferencia de los anteriores AINEs, se ha observado una relacin entre el empleo de fenilbutazona (C) y una mayor frecuencia de mortinatos as como de muerte perinatal por lo que es preferible emplear otros frmacos en el embarazo Por lo dems, tampoco es recomendable administrar el frmaco en el ltimo trimestre (D) por la misma razn que el resto de los frmacos de su grupo. Tambin se emplea mucho el paracetamol (B) en todos los trimestres del embarazo para los procesos febriles y dolorosos intercurrentes. Este frmaco es considerablemente seguro cuando se utiliza durante perodos de tiempo limitados, pero por otra parte se ha podido comprobar que el tratamiento prolongado y a altas dosis puede ocasionar anemia grave en la madre, hiperbilirrubinemia y nefropata mortal en el recin nacido, as como una hepatopata mortal en el feto a elevadas

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

dosis. A diferencia de la aspirina, parece ms claro que el paracetamol no ejerce en la prctica totalidad de los casos, e incluso tras sobredosis, efectos teratgenos. La dosis mxima de paracetamol que puede pasar a un lactante es de un 1,8% de la ingerida por la madre, esto y otros datos clnicos sugiere que el consumo de paracetamol es compatible con la lactancia. 1.3. Interacciones con los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios Antibiticos: Se piensa que los AINEs reducen el aclaramiento renal de los aminoglicsidos, incrementando los valores de las concentraciones pico y fundamentalmente valle, lo que puede ocurrir en las primeras 24 horas de tratamiento con el antiinflamatorio y supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad por estos antibiticos. Anticoagulantes: La aspirina incrementa el riesgo de sangrado en los pacientes que estn tomando anticoagulantes orales y heparina al inhibir la agregacin plaquetaria, as como por el dao directo de la aspirina sobre la mucosa gstrica. Adems, elevadas dosis de aspirina tienen efecto hipotrombinmico y los salicilatos pueden desplazar a la warfarina de su unin a las protenas plasmticas. Salvo en aquellos casos en que la combinacin de warfarina o heparina con aspirina puede ser beneficiosa, se debe evitar el empleo simultneo de ambos, sustituyendo los salicilatos por otro analgsico como el paracetamol. No slo la aspirina sino tambin otros AINEs pueden desplazar a la warfarina de su unin de las protenas, aunque este efecto es pequeo y transitorio. Antiepilpticos: Los salicilatos pueden desplazar al cido valproico de su unin a las protenas, incrementar sus niveles y favorecer la aparicin de clnica de toxicidad. Por ello, es recomendable monitorizar los niveles de valproato en estos casos. Por otra parte, altas dosis de salicilatos pueden reducir los niveles de fenitona total srica, aunque no los de fenitona libre, esto puede ser engaoso al considerar los niveles de fenitona total de la misma forma que si se tratara de un enfermo sin otro tratamiento. Esto puede inducir a disminuir la dosis del antiepilptico a unos valores no eficaces para mantener sus concentraciones en el rango teraputico. Los barbitricos pueden potenciar el efecto hepatotxico del paracetamol, as como reducir su eficacia al inducir su metabolismo. La interpretacin de los niveles sricos de paracetamol es problemtica, ya que sus valores pueden encontrarse en concentraciones tericamente no txicas y causar toxicidad si no se instaura por ello una pauta de N-acetil cistena (NAC). Esta es la razn por la que es recomendable tratar con NAC todos aquellos casos en que se sospecha la ingesta de altas cantidades de paracetamol an con niveles por debajo de los valores txicos.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Antihipertensivos: La indometacina y probablemente el resto de los AINEs inhiben la respuesta teraputica del captoprilo y otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs). Este proceso, al igual que el que ocurre con los -bloqueantes, es raro que se produzca en pacientes con hipertensin leve o moderada si la duracin del tratamiento es inferior a una semana. Resultados de algunos estudios hacen pensar que la combinacin de AINEs y IECAs puede causar una reduccin de la funcin renal. El efecto antihipertensivo y posiblemente antianginoso de los -bloqueantes puede, de la misma manera, disminuir con estos frmacos. Por otra parte, tambin hay que monitorizar la tensin arterial cuando se asocian los AINEs con la hidralazina, ya que tambin disminuyen el efecto de sta. Antineoplsicos: Algunos pacientes pueden presentar signos de toxicidad con metotrexate cuando se asocian a ste diversos AINEs, lo que parece deberse a una disminucin del aclaramiento del primero. Se ha podido comprobar que algunos frmacos como la aspirina o el ibuprofeno incrementan las concentraciones de metotrexate. Antiulcerosos: Diversos anticidos (hidrxidos de magnesio y aluminio) pueden disminuir los niveles de salicilato al incrementar su eliminacin urinaria mediante alcalinizacin de la orina entre otros factores. Algunos pacientes reumticos por este motivo tienen una intensificacin de su sintomatologa dolorosa al ponerse en tratamiento con anticidos. Antivirales: Ritonavir puede tericamente aumentar las concentraciones de piroxicam. Corticoides: Estos frmacos pueden reducir las concentraciones de salicilatos hasta hacerlas ineficaces por mecanismo/s desconocido/s. Adems, las hemorragias gastrointrestinales son ms frecuentes cuando se combinan ambos tipos de compuestos. A pesar de ello, en muchas ocasiones se hace imprescindible la asociacin de estos frmacos. Diurticos: El efecto de furosemida y bumetanida puede disminuir en presencia de indometacina y probablemente de la mayora de los AINEs. Se piensa que la aspirina y el sulindac no disminuyen el efecto de estos diurticos o, si lo hacen, el resultado es de menor importancia. Hay que tener en cuenta adems que los pacientes con hiponatremia tienen un elevado riesgo de deterioro en la filtracin glomerular. Por otra parte, los salicilatos incrementan las concentraciones plasmticas de acetazolamida lo que puede conllevar toxicidad en el sistema nervioso central. Adems, la acidosis producida por la acetazolamida favorece la entrada de los salicilatos en el SNC (lo que puede participar en citada

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

toxicidad) as como su eliminacin urinaria al alcalinizar la orina. Estos resultados indican que en cuanto sea posible no deben emplearse estos dos compuestos de manera simultnea. Finalmente, cuando se combina triamterene con indometacina se corre el riesgo de desencadenar un fracaso renal agudo, al inhibirse la produccin de prostaglandinas que protegen de la nefrotoxicidad del primer frmaco. Drogas de abuso: El alcohol probablemente incrementa el dao de la mucosa gstrica inducido por la aspirina, as como la prolongacin del tiempo de sangrado que sta ltima ocasiona. Por ello, se debe evitar la toma de aspirina en las primeras 8 a 10 horas de una ingesta importante de alcohol. Mientras que la ingesta crnica de alcohol predispone a la aparicin de clnica de toxicidad por paracetamol, se cree que la ingesta aguda de aqul puede ejercer un efecto protector. Esto se debe a que el alcohol es un inductor del metabolismo heptico al igual que se coment en las interacciones del paracetamol con los antiepilpticos. El manejo es el mismo pues que el citado para los mismos. Hipoglucemiantes: La administracin de salicilatos puede incrementar la respuesta de las sulfonilureas, especialmente la clorpropamida. En los casos en que se empleen ambos tipos de frmacos se debe monitorizar intensivamente la glucemia. Hipolipemiantes: La colestiramina secuestra el paracetamol en el aparato gastrointestinal impidiendo su absorcin. Por ello, hay que distanciar la toma de paracetamol una o ms horas de la del primer frmaco. Hipouricemiantes: El probenecid disminuye la eliminacin renal de la indometacina, por lo que se deber reducir la dosis de sta. Hormonas: Los corticoides pueden incrementar la eliminacin de los salicilatos. Por otra parte, es conocido que la asociacin de la aspirina con corticoides incrementan el riesgo de lcera pptica de cada uno por separado. Inmunosupresores: La combinacin de diclofenaco y, es de pensar, que de otros AINEs con ciclosporina se asocia a un incremento de la concentracin de creatinina y potasio, as como de la tensin arterial, esto podra deberse a que el bloqueo de la sntesis de prostaglandinas impide que stas protejan al rin del efecto nefrotxico de la ciclosporina. Litio: Diversos AINEs incrementan los niveles de litio, lo que parece deberse a una reduccin en el aclaramiento del mismo. Por ello est indicado monitorizar los niveles de ste ya que el aadir o retirar estos frmacos del tratamiento puede ocasionar respectivamente clnica de toxicidad o, por el contrario, disminucin

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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del efecto del litio. En caso de requerirse un AINE es preferible emplear aspirina o sulindac que no parece que incrementen los niveles de litio. Neurolpticos: Aunque se desconoce la causa, la combinacin de indometacina y otros AINEs con las butirofenonas (haloperidol) puede inducir somnolencia intensa. Por ello, deber evitarse su asociacin salvo el que se vea imprescindible. Uricosricos: La aspirina bloquea la actividad uricosrica del probenecid y de la sulfinpirazona sin alterar el efecto que ste tiene sobre la eliminacin de las penicilinas. 1.4. Intoxicaciones por analgsicos antipirticos y antiinflamatorios a) Intoxicacin por salicilatos Epidemiologa El salicilismo es una de las intoxicaciones infantiles accidentales ms comunes, aunque el incremento de consumo de paracetamol en esta poblacin ha reducido su incidencia estos ltimos aos. Otro motivo de intoxicacin por salicilatos a estas edades es la aplicacin extensa de linimentos y sprays con salicilato de metilo. En adultos, en cambio, la intoxicacin suele ocurrir en el intento autoltico. Tanto en nios como en ancianos se han diagnosticado casos de intoxicacin crnica por estos frmacos, sta es ms difcil de diagnosticar y, sobre todo en ancianos, al tener lugar en pacientes con patologa previa, son una causa ms comn de mortalidad. Clnica La dosis mxima recomendada de aspirina es de 3.900 mg cada 24 horas para un tratamiento de ms de 10 das en un adulto de 70 kg de peso. Adems, no se debe administrar ms de 650 mg cada 4 horas, salvo para la dosis inicial que no debe superar los 1000 mg. En el primer grado de intoxicacin por salicilatos los sntomas del enfermo pueden incluir tinnitus, disminucin de la audicin, vrtigo, hiperventilacin con alcalosis respiratoria, alteraciones mentales entre las que se pueden citar hiperactividad, agitacin, letargia e incluso alucinaciones y delirios. A concentraciones superiores pueden aparecer hipertermia, deshidratacin (por taquipnea, vmitos, hipertermia, sudoracin, etc.), hipoglucemia (por incremento de las demandas metablicas y de la glicolisis), acidosis metablica con anion gap y cetosis, as como alteraciones gastrointestinales (gastritis hemorrgica), neurolgicas y de la coagulacin (hipoprotrombinemia, afectacin plaqueta-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

ria). Mientras que en los nios es ms frecuente hallar un estado de acidosis metablica, siendo la fase de alcalosis hiperventilatoria bastante recortada, en los adultos lo raro es encontrarse con una acidosis metablica predominante. Hay que tener en cuenta que aproximadamente un tercio de los pacientes que llegan a urgencias con una sobredosis de salicilatos tambin ha ingerido otras sustancias. Estas, entre ellas benzodiacepinas, barbitricos, alcohol y antidepresivos tricclicos, pueden deprimir la respiracin con lo que no se puede descartar el diagnstico de intoxicacin por salicilatos en presencia de una acidosis respiratoria. Por ltimo, en casos muy graves, el paciente puede presentar convulsiones, edema pulmonar no cardiognico (debido a aspiracin, edema neurognico o por la propia intoxicacin) e incluso llegar a un estado de shock y coma. Aunque son nasea, vmito y diarrea los sntomas ms comunes de la intoxicacin por el diflunisal, otro salicilato, tambin se pueden producir con dosis superiores a 15 g hiperventilacin, tinnitus, coma y parada cardiorrespiratoria. Adems de los datos clnicos y de las pruebas analticas de rutina, la determinacin de los niveles de salicilato ayudan a conocer la situacin real del paciente. En la figura 1 se expone el nomograma de Done, que es slo valorable tras una

CONCENTRACION DE SALICILATO SERICO (mg %)

200 180 160 140 120 100 90 80 70 60 50 40 30

Probablemente letal
M Se ve od ro e Le rado ve

20

Asintomtico
10 12 24 36 48 60

TIEMPO DESDE LA INGESTA (H) Figura 1: Con el nomograma de Done se pueden valorar los datos obtenidos en la determinacin de las concentraciones sricas de salicilatos a partir de muestras extradas 6 horas o ms despus de la ingesta.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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dosis aislada de aspirina, un pH srico de 7,4 (ya que a menor pH ms frmaco pasa al SNC), conociendo el tiempo que ha pasado desde la ingestin del frmaco, y cuando no se han tomado preparaciones con cubierta entrica, que retrasan la absorcin, ni es el salicilato de metilo el que tras ingerirse ha provocado la intoxicacin. Aunque a dosis teraputicas el nivel pico aparece a la hora de la toma, a dosis txicas slo se alcanza tras las primeras 4 a 6 horas o incluso ms. Por ello, siempre hay que hacer una determinacin tras las primeras 6 horas de la ingesta. Tambin hay que tener en cuenta que aunque a valores teraputicos la vida media de los salicilatos es de 2 a 4 horas, en la intoxicacin por salicilatos puede alcanzar las 20 horas ya que se produce una saturacin de los mecanismos de excrecin. Niveles por encima de los 300 g/ml 30 mg % sugieren intoxicacin por el frmaco cuando hay clnica de toxicidad. Tratamiento El carbn activado y el lavado gstrico son eficaces en el tratamiento de estas intoxicaciones. Aunque se puede forzar la diuresis de diversas maneras (diurticos, agentes osmticos, reposicin de fluidos) este mtodo es slo ligeramente superior a ingerir abundante lquido durante las primeras 24 horas. Por otra parte, se debe realizar una alcalinizacin con bicarbonato sdico por va parenteral a todo aquel paciente con niveles superiores a 350 g/ml o en casos con sospecha de salicilismo en ausencia del dato analtico e incluso cuando los niveles del frmaco son normales o bajos. Con ello se disminuye el paso del salicilato al SNC y adems tambin se reduce la reabsorcin tubular del mismo. Este tratamiento debe hacerse de tal manera que el pH urinario se mantenga siempre entre valores de 7,5 y 8. El pH sanguneo no debe superar el valor de 7,5 ya que la hemoglobina por encima de ste libera menos O2. Hay que tener en cuenta que se puede causar una hipokaliemia al alcalinizar el suero, y esto supone un obstculo para la alcalinizacin urinaria, lo que tambin puede ocurrir en casos de deshidratacin. La hipocalcemia puede ser tambin resultado de la alcalinizacin del plasma. Cuando los pacientes no pueden tolerar el tratamiento intensivo con sueros por presentar alguna patologa (insuficiencia renal y cardaca) en la que una sobrecarga de fluido puede conllevar un importante riesgo, se puede optar por realizar una hemodilisis, lo que es preferible a la hemoperfusin, ya que aqulla corrige tambin las alteraciones electrolticas y de pH que pudieran producirse. La dilisis peritoneal es menos eficaz que la hemodilisis y por ello est contraindicada. El tratamiento para la intoxicacin por diflunisal es el de eliminar el compuesto del aparato gastrointestinal adems del sintomtico, ya que este compuesto se elimina escasamente por la orina.

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b) Intoxicacin por otros AINEs Otros AINEs pueden producir tambien nuseas, dolor abdominal y somnolencia (indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno), cefaleas, tinnitus (indometacina) y depresin leve del sistema nervioso central (ibuprofeno, >100 mg/kg). En algunos casos en que la dosis de ibuprofeno ha sido muy elevada (>400 mg/kg) tambin se han observado convulsiones, apnea, hipotensin, acidosis metablica, as como hepatotoxicidad, insuficiencia renal y trombocitopenia. El manejo de todos estos casos consiste en las medidas generales del tratamiento de las intoxicaciones. De todas formas, la clnica de intoxicacin por butazonas es la ms grave, y aunque cuando este proceso es leve los sntomas son similares a los citados para los anteriores AINEs, en situaciones ms graves puede ocasionar a las pocas horas de la ingesta edema pulmonar, anormalidades cardacas, hipotensin, alteraciones electrolticas y del pH, convulsiones, coma y parada cardiorrespiratoria, as como entre el segundo y sptimo das disfuncin renal, heptica y hematolgica. El aspirado gstrico y la administracin de carbn activado con catrticos se sabe que son eficaces en la intoxicacin por este compuesto. c) Intoxicacin por paracetamol Como en los dems apartados, la clnica de intoxicacin por paracetamol se distingue de la del resto de los analgsicos antipirticos. Clnica En general la clnica de hepatotoxicidad es la dominante, siendo menos frecuente la nefrotoxicidad, que raramente aparece en ausencia de la primera. La afectacin heptica parece desarrollarse por agotamiento del glutation, que al conjugarse con un metabolito del paracetamol participa en su detoxificacin. Por ello, algunos inductores del sistema microsomal del citocromo P450, sistema que metaboliza el paracetamol, como puede ser el alcohol ponen en alto riesgo de toxicidad a aquellos pacientes con niveles de glutation reducido. Adems, en la intoxicacin por paracetamol la administracin de frmacos potencialmente hepatotxicos, como la isoniazida o la metildopa, pueden potenciar el dao heptico. Inicialmente los pacientes comienzan con nuseas, vmitos, anorexia, palidez y sudoracin. Tras 24 horas puede aparecer dolor en hipocondrio derecho, se aprecia una elevacin de las enzimas hepticas y de la bilirrubina y se prolonga el tiempo de protrombina. Tras un intervalo de tres a cinco das se presentan las secuelas de la necrosis heptica con las alteraciones consiguientes de la coagula-

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cin y encefalopata heptica. Puede presentarse tambin insuficiencia renal y patologa miocrdica, y, en casos muy graves, coma y muerte. En algunos enfermos, superadas las primeras fases, puede producirse una recuperacin completa de la funcin heptica. Al igual que ocurre con la intoxicacin por salicilatos, la determinacin de niveles de paracetamol es un mtodo muy til de diagnstico. Por ello, se debe hacer una extraccin de sangre a las 4 horas de la supuesta ingesta para determinar los niveles sricos de este frmaco. Previamente es recomendable solicitar niveles de enzimas hepticas, bilirrubina y tiempo de protrombina, as como creatinina y repetir la determinacin de bilirrubina y tiempo de protrombina cada 24 horas si se han hallado unos niveles txicos de paracetamol. Los valores obtenidos de paracetamol en suero deben contrastarse con el tiempo pasado tras la ingesta, para ello se emplea el nomograma de Rumack-Matthew (Fig. 2).

Figura 2: Mediante el nomograma de Rumack-Matthew, ajustando al tiempo de extraccin las concentraciones en suero de paracetamol se puede conocer el riesgo de dao heptico y si, por lo tanto, es precisa la administracin de N-acetilcisteina como antdoto. Las muestras deben obtenerse a partir de las 4 horas de la ingesta.

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Cuando se desconoce el tiempo desde la toma, se debe tratar al paciente como si tuviera valores txicos cuando la concentracin supera los 10 g/ml. Siempre hay que tener en mente la posibilidad de que la intoxicacin sea mltiple, sobre todo en presencia de afectacin del estado mental, intoxicacin en el adulto o afectacin importante de los signos vitales. De la misma manera, en caso de intoxicacin por codena se debe sospechar de la ingesta masiva de paracetamol, ya que en muchos preparados estos dos compuestos van asociados. Tratamiento El lavado gstrico parece ser nicamente eficaz cuando se realiza en las dos primeras horas, ya que la absorcin de paracetamol es muy rpida. Por otra parte, el carbn activado puede disminuir la absorcin del frmaco dentro de las primeras cuatro horas de la ingesta. Adems, se debe instaurar tratamiento con su antdoto, la N-acetil cistena (NAC), sustancia que al aportar grupos -SH participa sustituyendo al glutation, al combinarse directamente con los metabolitos txicos del paracetamol para su detoxificacin, as como tambin estimula la sntesis de glutation. La NAC es muy eficaz si se administra en las primeras 8 horas de la ingesta, lo es algo menos posteriormente, y su efecto parece ser nulo si su administracin se instaura 24 horas despus de la toma de paracetamol. La administracin por va intravenosa de la NAC se viene empleando en Europa desde hace muchos aos; otros pases, como USA, han mantenido sus reservas por el peligro de shock anafilctico que conlleva su empleo por esta va. Por ello, se debe ser precavido a la ahora de administrar este antdoto por va parenteral, fundamentalmente en pacientes asmticos por el peligro de broncoespasmo. Inicialmente se deben administrar 150 mg/Kg de peso en solucin de glucosa al 5% durante 15 minutos, luego 50 mg/Kg durante 4 horas y finalmente 100 mg/Kg en infusin lenta durante 16 horas. Hasta el presente el nico tratamiento aceptado para la intoxicacin por paracetamol es el mencionado, no habindose demostrado que la diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin sean eficaces. 2. ANTIARRITMICOS En la tabla 23 se muestra una modificacin de la ya tradicional clasificacin de Vaughan Williams de los antiarrtmicos, aunque slo mencionaremos algunos frmacos de cada grupo. De todas formas, en este captulo tambin nos ocuparemos de otros medicamentos que se emplean con frecuencia en el tratamiento de las arritmias (adenosina, atropina, digoxina).

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Grupo
I. Anestsicos locales

Subgrupo
A

Antiarrtmicos
Quinidina, procainamida, ajmalina, disopiramida. Lidocana, fenitona, tocainida, mexiletina, moricizina. Flecainida, propafenona aprindina, encainida. Propranolol, acebutolol, timolol, sotalol. Bretilio, amiodarona, d-sotalol. Verapamilo, diltiazem.

C II. Bloqueantes b adrenrgicos III. Prolongacin del potencial de accin IV. Antagonistas del calcio

Tabla 23: Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos.

2.1. Reacciones adversas de los antiarrtmicos a) Sistema cardiovascular Adenosina: Las reacciones adversas a este frmaco, debido a su corta vida media, son de corta duracin (menor a un minuto). Clnica de dolor similar a la del angor, empeoramiento de diversas arritmias, bradicardia y bloqueo cardaco. Atropina: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia. Digoxina: Las concentraciones plasmticas del frmaco slo sirven como gua de la probabilidad de eficacia y toxicidad, ya que no excluyen la aparicin de arritmias los niveles sricos de digoxina bajos. Hay que tener en cuenta que este frmaco se utiliza para el tratamiento de patologas cardacas que en ocasiones presentan una mayor tendencia al desarrollo de arritmias y anomalas de la conduccin. Dentro de las arritmias se han descrito bradicardia sinusal, taquicardias supraventriculares paroxsticas y no, extrasstoles ventriculares (entre lo que podemos incluir el bigeminismo y el trigeminismo), bloqueo auriculoventricular de primer, segundo o tercer grados. Se pueden observar alteraciones del segmento ST, ms pronunciadas en pacientes con isquemia coronaria, adems el tratamiento con digoxina se relaciona con angor inducido por el ejercicio. Hipertensin arterial tras la infusin intravenosa de digoxina. Antiarrtmicos del grupo IA: La quinidina, frmaco del grupo IA, puede ensanchar el complejo QRS y del intervalo QT. Si la duracin del complejo QRS

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se prolonga ms de un 50% se debe reducir la dosificacin. A elevadas concentraciones se puede observar ensanchamiento del QRS, bloqueo auriculoventricular, asstole cardaca y extrasstole, taquicardia y fibrilacin ventriculares, as como taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). Los enfermos con sndrome del QT largo o que responden a bajas concentraciones de quinidina con una prolongada pronunciacin del intervalo QT no deben ser tratados con este agente, ya que al igual que la bradicardia y la hipopotasemia, incrementan el riesgo de taquicardia ventricular polimorfa. Cuando este frmaco y otros del grupo IA se emplean para el tratamiento de la fibrilacin auricular, se puede incrementar de forma paradjica la frecuencia ventricular a la vez que disminuye la auricular. Los efectos adversos que pueden aparecer en el tratamiento con procainamida son similares a los de la quinidina, aunque el sndrome del QT largo y la taquicardia ventricular polimorfa son ms raros. Otro efecto adverso es la aparicin de hipotensin por vasodilatacin perifrica, que pueden ocasionar todos estos compuestos, sobre todo si se administran por va intravenosa. La disopiramida, administrada por va intravenosa, puede producir inicialmente un incremento de la presin arterial, elevando la resistencia vascular perifrica, as como reducir el gasto trabajo y la funcin ventricular izquierda mediante un efecto depresor directo y la constriccin arteriolar. Otro riesgo potencial es el de la embolia arterial al convertir con quinidina una fibrilacin auricular a ritmo sinusal, siendo la complicacin ms seria la embolia cerebral. Por ello, se debe hacer profilaxis de este proceso mediante la anticoagulacin en la primera o segunda semanas previas a la conversin. Antiarrtmicos del grupo IB: La lidocana puede causar hipotensin, colapso vascular y bradicardia que puede acabar en parada cardaca. Los efectos adversos ms frecuentes producidos por la tocainida y la mexiletina son similares: hipotensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, alteraciones en la conduccin, insuficiencia cardaca izquierda y congestiva, arritmias ventriculares, etc.. Antiarrtmicos del grupo IC: Los efectos proarrtmicos de estos frmacos se producen en un 8-15 % de los pacientes con arritmias ventriculares malignas. La encainida y la flecainida aumentan el riesgo de muerte sbita en pacientes con infarto de miocardio y con arritmias ventriculares no sostenidas asintomticas, por lo que tampoco estn indicados para el tratamiento de las arritmias ventriculares benignas. Los trastornos ms comunes son las palpitaciones y la taquicardia ventricular. Antiarrtmicos del grupo II: En pacientes susceptibles (insuficiencia compensada, infarto de miocardio, cardiomegalia) estos frmacos pueden desencade-

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nar insuficiencia cardaca. Tambin existe una mayor predisposicin en enfermos con defectos parciales o completos de la conduccin auriculoventricular a presentar bradiarritmias graves, que pueden ser fatales. Los sntomas de enfermedad vascular perifrica pueden tambin agravarse con estos compuestos, pudiendo producirse un fenmeno de Raynaud. La supresin brusca del tratamiento puede causar angor e incluso muerte sbita. Antiarrtmicos del grupo III: El tratamiento por va intravenosa con bretilio y amiodarona se complica frecuentemente con hipotensin. El empleo crnico de amiodarona se puede complicar tambin con arritmias de torsades de pointes, arritmias asintomticas y bloqueo auriculoventricular. De hecho se producen arritmias en el 57% de los enfermos que estn en tratamiento con amiodarona. Antiarrtmicos del grupo IV: Bradicardia, bloqueo auriculoventricular, deterioro de la insuficiencia cardaca y asstole transitoria. Efectos que son ms importantes al administrarlos por va intravenosa que por va oral. Los trastornos de la conduccin pueden ser particularmente graves en caso de cardiomiopata hipertrfica. Dentro de este apartado tambin incluimos la hipotensin. b) Aparato digestivo Adenosina: Nuseas. Atropina: Sequedad de boca, sed, reduccin del tono y motilidad del aparato gastrointestinal con estreimiento. Vmitos. Digoxina: Anorexia, nuseas y vmitos son trastornos que se presentan por la accin del frmaco sobre el sistema nervioso central, en concreto la zona quimiorreceptora gatillo en el rea postrema del bulbo, aunque puede intervenir tambin un factor local. Adems, se han descrito dolor abdominal y diarrea. Antiarrtmicos del grupo IA: Las reacciones adversas ms frecuentemente producidas por quinidina son las nuseas, los vmitos y la diarrea, que obligan a suspender el tratamiento a su inicio en un tercio de los enfermos. Estos trastornos, especialmente la diarrea, son mucho menos comunes en el tratamiento con procainamida y disopiramida. Tambin se han descrito toxicidad heptica (hepatitis granulomatosa, hepatitis y disfuncin heptica en general) con quinidina y procainamida. Antiarrtmicos del grupo IB: Durante el tratamiento con tocainida y mexiletina pueden producirse nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea en una elevada proporcin de enfermos. La mexiletina se ha asociado a ulcus pptico y esofgico y a hemorragia gastrointestinal, entre otros trastornos.

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Antiarrtmicos del grupo II: Flatulencia, dolor abdominal, nuseas, diarrea, trombosis de las arterias mesentricas, colitis isqumica, fibrosis retroperitoneal, hepatomegalia y pancreatitis aguda. Elevacin de los niveles de transaminasas, fosfatasa alcalina y LDH. Antiarrtmicos del grupo III: No son raros las nuseas y los vmitos cuando se administran rpidamente bretilio y amiodarona por va intravenosa. Tampoco es infrecuente el dao heptico producido por la amiodarona, pudiendo hallarse las pruebas hepticas alteradas en un 55 % de los enfermos. Antiarrtmicos del grupo IV: El efecto adverso de verapamilo que causa ms problemas es el estreimiento. Las nuseas son mucho menos frecuentes. Este frmaco tambin puede inducir un aumento de los niveles de bilirrubina y enzimas hepticos. Otros trastornos de origen heptico son el dolor abdominal, la orina oscura, la fiebre y el malestar general, que pueden ser consecuencia de una reaccin de hipersensibilidad. c) Sangre Digoxina: Se han descrito casos de eosinofilia y trombocitopenia. Antiarrtmicos del grupo IA: Entre los trastornos hematolgicos que causa la quinidina se pueden citar anemia hemoltica aguda, hipoprotrombinemia y prpura trombocitopnica. Tambin se han descrito casos de agranulocitosis, trombocitopenia, y neutropenia con procainamida y disopiramida. Antiarrtmicos del grupo IB: Se sabe que la tocainida puede inducir la aparicin de agranulocitosis, trombocitopenia y depresin de la mdula sea. Cuando el recuento de leucocitos es inferior a 1000 la mortalidad llega al 25 %. La granulocitopenia suele presentarse en las primeras 12 semanas, por lo que es recomendable hacer determinaciones analticas semanalmente durante los primeros 3 meses. En caso de que se presente este trastorno se debe retirar el tratamiento con el frmaco, con lo que los valores leucocitarios normales retornan despus de un mes. Debido a este riesgo, la tocainida slo debe utilizarse cuando otros frmacos no pueden emplearse o no son eficaces. Antiarrtmicos del grupo IC: El empleo de propafenona est asociado con granulocitopenia, alteracin tambin observada, aunque menos frecuentemente, con la flecainida. Antiarrtmicos del grupo II: Se han descrito agranulocitosis y prpuras trombocitopnica y de otros tipos.

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d) Sistema nervioso Atropina: Midriasis, cicloplejia, confusin, vrtigo. Digoxina: Agitacin, nerviosismo, pseudoalucinaciones, psicosis, delirio y pesadillas. Se ha asociado tambin al medicamento la neuralgia del trigmino. Otras alteraciones son cefaleas, fatiga, malestar, somnolencia, visin borrosa (bordes blancos o halos alrededor de objetos obscuros), cromatopsia, etc.. Antiarrtmicos del grupo IA: En este captulo podramos incluir el cinconismo, cuyos sntomas ms leves son tinnitus, hipoacusia, visin borrosa y los trastornos gastrointestinales, pasando a un cuadro ms grave consistente en cefalea, diplopa, fotofobia, alteracin de la percepcin del color, confusin, delirio y psicosis. Junto a ellos pueden aparecer enrojecimiento e incremento de la temperatura cutneos, as como dolor abdominal. Se han observado depresin, convulsiones, confusin y psicosis con alucinaciones con procainamida y disopiramida. Antiarrtmicos del grupo IB: Los principales efectos adversos de la lidocana se encuentran en este apartado, pudiendo encontrarse trastornos de caractersticas disociativas, parestesias, tinnitus, temblores, visin borrosa, somnolencia, agitacin, hipoacusia, desorientacin, calambres musculares, convulsiones y parada respiratoria, que puede ser fatal. La afectacin de este sistema parece ser tambin la ms comn durante el tratamiento con tocainida y mexiletina, siendo los sntomas similares y tan variados como con la lidocana. Antiarrtmicos del grupo IC: Tanto flecainida como encainida ocasionan visin borrosa o diplopa en un alto porcentaje, que puede superar el 25 % de los casos cuando se utiliza la encainida a dosis superiores a los 200 mg al da. Son tambin habituales los vrtigos, los temblores y las cefaleas. Antiarrtmicos del grupo II: Se puede citar depresin, insomnio, astenia, vrtigo, parestesias, letargia, ansiedad, nerviosismo, trastornos del sueo, sedacin, alteraciones de la conducta, alucinaciones, desorientacin, disminucin de la memoria a corto plazo, trastornos del habla, etc.. Se han notificado trastornos del habla, somnolencia, confusin, parestesias, astenia, y un caso de crisis generalizada tnico clnica. Antiarrtmicos del grupo III: La amiodarona puede causar neuropata perifrica, temblor, sabor metlico, cefaleas e insomnio. Antiarrtmicos del grupo IV: Se han asociado vrtigos y cefaleas.

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e) Ojos Antiarrtmicos del grupo IA: Adems de los trastornos visuales citados al describir el cinconismo, tambin se ha descrito midriasis, hemeralopa y neuritis ptica para la quinidina. Antiarrtmicos del grupo II: Irritacin ocular, trastornos visuales, visin borrosa y conjuntivitis. Antiarrtmicos del grupo III: El 76-100% de los pacientes tienen microdepsitos corneales marrn amarillentos. Son algo menos frecuentes la visin borrosa, los halos coloreados, y la fotofobia. f) Reacciones de hipersensibilidad Atropina: Son raras, pudiendo producirse conjuntivitis, reaccin cutnea, y excepcionalmente shock anafilctico. Antiarrtmicos del grupo IA: Aparte de los trastornos hematolgicos citados, se han descrito angioedema, broncoespasmo, colapso vascular, parada respiratoria y reacciones febriles. Tanto la procainamida como la quinidina pueden inducir la aparicin de clnica similar a la del lupus eritematoso, dentro de la que se puede citar para una u otra hepatoesplenomegalia, linfadenopata, sndrome nefrtico, afectacin pulmonar y test serolgicos positivos. Antiarrtmicos del grupo IB: Estos trastornos no son frecuentes con la lidocana, aunque pueden presentarse edema y urticaria cutneos y reacciones anafilactoides. Antiarrtmicos del grupo IC: Se ha relacionado la propafenona con un sndrome similar al lupus eritematoso sistmico. La aparicin de astenia con encainida y fiebre con flecainida son hechos observados en mltiples ocasiones. Antiarrtmicos del grupo II: Adems de los trastornos alrgicos como la fiebre con molestias farngeas y generalizadas y el laringoespasmo, se han notificado casos de lupus eritematoso diseminado con propranolol. g) Aparato genitourinario Atropina: Dificultad en la miccin. Antiarrtmicos del grupo IA: La disopiramida puede inducir esta serie de trastornos: retencin urinaria, disuria, impotencia y elevacin de las cifras de BUN y creatinina.

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Antiarrtmicos del grupo II: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria, nicturia y polaquiuria. Trombosis de las arterias renales. Elevacin de la urea en cardipatas. Antiarrtmicos del grupo IV: Impotencia. h) Sistema endocrino-metablico Digoxina: Ginecomastia. Antiarrtmicos del grupo IA: Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, hipoglucemia con la disopiramida. Antiarrtmicos del grupo II: Pueden inducir tanto hiper como hipoglucemia. Antiarrtmicos del grupo III: Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden ser complicaciones del tratamiento con amiodarona. Antiarrtmicos del grupo IV: Verapamilo puede incrementar los niveles de prolactina, induciendo galactorrea. Se ha relacionado su administracin intravenosa con la inhibicin de la liberacin de FSH, LH y TSH. i) Piel Adenosina: Reaccin eritematosa. Atropina: Reaccin eritematosa, sequedad cutnea e hiperpirexia por inihibicin de la sudoracin. Antiarrtmicos del grupo IB: Diaforesis, rash cutneo, edema, etc., asociados a mexiletina y tocainida. Antiarrtmicos del grupo II: Eritema generalizado, exantemas maculopapulosos, liquenoides y urticariales, eritema facial y alopecia reversible, as como necrosis cutnea perifrica y lesiones psoriasiformes con propranolol, en concreto. Se han observado lesiones en la zona de administracin intravenosa de esmolol consistentes en inflamacin, induracin, edema, eritema, decoloracin y quemaduras. j) Aparato locomotor Antiarrtmicos del grupo IB: Artritis, artralgias y, ocasionalmente clnica y serologa similares a la del lupus eritematoso. k) Aparato respiratorio Adenosina: Disnea.

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Antiarrtmicos del grupo IC: La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes. Antiarrtmicos del grupo II: Aunque en general el tratamiento con -bloqueantes predispone al broncoespasmo en sujetos susceptibles, existe un menor riesgo con los bloqueantes de los receptores 1-adrenrgicos y los agentes con actividad simpaticomimtica intrnseca. Antiarrtmicos del grupo III: Entre el 10 y el 15 % de los enfermos tratados con amiodarona durante 1 a 3 aos presenta una reaccin txica sintomtica que causa la muerte al 10 % de los casos. La neumonitis y la fibrosis pulmonar son pues los efectos adversos ms serios que puede inducir la amiodarona. 2.2. Empleo de los antiarrtmicos en el embarazo Adenosina (C): Diversos trabajos corroboran la falta de teratogenicidad de este compuesto. Tampoco se ha podido demostrar la relacin de este compuesto con algn efecto adverso en el feto o el recin nacido. Atropina (C): Existen controversias en cuanto a si la atropina puede incrementar o no la frecuencia de aparicin de malformaciones congnitas. De hecho, en un trabajo se ha visto una asociacin entre su consumo durante el primer trimestre y la aparicin de defectos congnitos en los miembros. La administracin intravenosa de este compuesto puede disminuir la frecuencia respiratoria fetal hasta incluso abolirla. No se han notificado reacciones adversas en lactantes cuyas madres estaban recibiendo tratamiento con este antiarrtmico, esto conduce a pensar que su consumo es compatible con la lactancia. Digitlicos: La digoxina (C), al igual que otros antiarrtmicos que ahora citaremos, se ha empleado durante el embarazo para tratar taquiarritmias fetales, ya que puede atravesar en suficiente cantidad la placenta. La intoxicacin materna por este frmaco puede complicarse con la afectacin del feto, lo que puede causar su muerte. No se ha podido demostrar que este tipo de antiarrtmicos (digoxina, digitoxina (C)) sea teratgeno. El empleo de estos compuestos es compatible con la lactancia. Antiarrtmicos de la clase IA: Quinidina (C) y procainamida (C) se han empleado junto a digoxina para el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares fetales, as como tambin con metoprolol para la taquicardia ventricular. Aunque no se ha relacionado ningn defecto congnito con el consumo de quinidina, procainamida ni disopiramida (C) durante el embarazo, el empleo de elevadas concentraciones de quinidina y disopiramida pueden causar un efecto oxitcico, lo que, a su vez, puede desencadenar el aborto. No se ha notificado en la bibliografa ningn efecto adverso de la moricizina (B).

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La utilizacin de quinidina, procainamida y disopiramida durante la lactancia no est contraindicada, pero no se puede descartar que la procainamida, an pasando en mnimas cantidades al recin nacido, pudiera desencadenar un sndrome de tipo lpico. Antiarrtmicos de la clase IB: Aunque la lidocana (C) es un potente antiarrtmico, la mayora de las publicaciones que se ocupan de su utilizacin durante el embarazo lo hacen por emplearse como anestsico local durante el parto. Elevados niveles de lidocana en el recin nacido se han asociado a depresin del sistema nervioso central y, por lo tanto, a valores bajos de Apgar. No se ha podido demostrar que este frmaco o mexiletina (C) ocasionen malformaciones congnitas. Tampoco se han publicado trabajos en que se relacione la tocainida (C) con este tipo de alteraciones. Las concentraciones de lidocana que se pueden hallar en un lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar a la madre su empleo. El consumo materno de mexiletina es tambin compatible con la lactancia. Antiarrtmicos de la clase IC: Como ocurre con los anteriores antiarrtmicos, no se ha relacionado el empleo de encainida (B) y flecainida (C) con algn tipo de trastorno congnito. Aunque la encainida se ha empleado en alguna ocasin para el control de arritmias ventriculares fetales, se han requerido elevadas concentraciones de este frmaco para conseguirlo. Tambin se han obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de taquicardias supraventriculares fetales con flecainida y en un trabajo con la aplicacin directa de propafenona (C) por la vena umbilical. Se pueden administrar estos frmacos durante la lactancia. Antiarrtmicos de la clase II: La administracin en el primer trimestre del embarazo de su principal representante, el propranolol (C), est posiblemente asociada a polidactilia. En cuanto a otros trastornos que se han notificado, los ms importantes son crecimiento intrauterino retardado, hipoglucemia, depresin respiratoria, hiperbilirrubinemia y bradicardia. Esta ltima alteracin se ha observado tambin con otros -bloqueantes como el esmolol (C), metoprolol (B), etc. (para ms informacin ver apartado de antihipertensivos). Estos frmacos pueden ser administrados a la madre durante la lactancia. Antiarrtmicos de la clase III: Se conocen varios casos de bradicardia fetal por la administracin de amiodarona (C) durante el embarazo. Tambin se han notificado crecimiento intrauterino retardado e hipotiroidismo con o sin bocio, con desarrollo tardo retardado en algunos casos. Debido a que la amiodarona presenta una vida media muy prolongada se recomienda esperar uno o varios meses tras su retirada para la concepcin. Aunque se debe evitar su consumo durante el embarazo en cuanto sea posible, hay que resear que se ha demostrado su eficacia

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en el tratamiento de la taquicardia supraventricular fetal. El bretilio (C) puede inducir hipotensin en el 50% de los pacientes que lo toman, por lo que es preferible no prescribirlo debido al riesgo potencial de hipoxia fetal. Como la amiodarona se acumula de forma importante en la leche materna (la razn concentracin leche/concentracin plasma puede ser incluso de hasta 13), la lactancia est contraindicada cuando la madre est consumiendo el frmaco, tanto por la amiodarona en s, como por la alta proporcin de iodo que la acompaa. No hay informacin suficiente en relacin al empleo del bretilio durante la lactancia. Antiarrtmicos de la clase IV: Dentro de los calcio antagonistas el antiarrtmico ms importante es el verapamilo (C), el resto se tratar en el captulo de antihipertensivos. No se ha asociado el empleo de este frmaco durante el embarazo con defectos congnitos. Debido a su efecto hipotensor tericamente podra causar hipoxia fetal, por lo dems no se han observado otras alteraciones, habindose comprobado su eficacia en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares fetales solo o en combinacin con digoxina. La administracin del frmaco durante la lactancia no parece conllevar riesgos importantes. 2.3. Interacciones con los antiarrtmicos Agentes colinrgicos: Quinidina puede disminuir la eficacia de estos compuestos (neostigmina, edrofonio) en el tratamiento de la miastenia gravis. Antiarrtmicos entre s: La asociacin de propranolol o metoprolol al tratamiento con amiodarona puede favorecer la aparicin de bradicardia, parada cardaca o arritmia ventricular al poco tiempo (horas) de agregarlo. Se ha comprobado una interaccin similar entre ambos -bloqueantes con propafenona y quinidina. La administracin de amiodarona o propafenona puede incrementar las concentraciones sricas de digoxina, al reducir su aclaramiento renal y extrarrenal. Adems, amiodarona y digoxina pueden deprimir el ndulo sinusal produciendo bradicardia. Esta interaccin se puede observar tras varios das o semanas de tratamiento combinado, por lo que se debe hacer un seguimiento seriado de los niveles de digoxina. El metabolismo de la flecainida se inhibe tambin por la amiodarona, por lo que se debe reducir la dosis de flecainida de un tercio a la mitad cuando ambas se asocian. Un efecto similar se produce cuando se combinan la procainamida y la amiodarona, pudiendo ser necesario la disminucin de la dosis de la primera hasta en un 25%. Por ltimo, la amiodarona reduce tambin el aclaramiento de la quinidina, lo que hace conveniente monitorizar los niveles de este frmaco.

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La asociacin de disopiramida con -bloqueantes incrementa el riesgo de bradicardia. Quinidina puede incrementar las concentraciones de encainida, mexiletina y, con aparente menor transcendencia, de flecainida, al disminuir su metabolismo heptico. El efecto de propranolol y otros -bloqueantes de disminucin del flujo heptico e inhibicin del metabolismo de la lidocana puede suponer un aumento de las concentraciones de sta y, ocasionalmente, clnica de toxicidad. Los niveles sricos de digoxina pueden incrementarse considerablemente al aadir quinidina al tratamiento, pudiendo traducirse esto en toxicidad por el digitlico. Este trastorno puede apreciarse incluso pasada una semana del inicio de la asociacin. Cuando esta combinacin es necesaria se debe monitorizar las concentraciones de ambos, hasta que se haya demostrado que los niveles de digoxina han vuelto a alcanzar el equilibrio estacionario. Medidas similares han de seguirse cuando se retira la quinidina del tratamiento combinado con digoxina. En otras ocasiones, para evitar estos problemas, podra plantearse emplear otros frmacos en lugar de la quinidina (procainamida, disopiramida, mexiletina). Tambin diversos antagonistas del calcio como verapamilo, diltiazem, nitrendipino y nisoldipino pueden incrementar las concentraciones de digoxina. Esto se puede evitar si en lugar de estos compuestos se prescriben nifedipino, isradipino, nicardipino, felodipino y amlodipino, frmacos que no parecen elevar los niveles sricos del digitlico. Por otra parte, tambin se debe indicar que los antagonistas del calcio, en especial verapamilo y diltiazem, tienen efectos farmacodinmicos aditivos a los de la digoxina sobre la conduccin a nivel del ndulo auriculoventricular. Antibiticos: El trimetoprim puede incrementar las concentraciones de procainamida y favorecer la toxicidad por sta, al inhibir su metabolismo y competir ambas en el proceso de secrecin renal. Anticoagulantes orales: El efecto hipoprotrombinmico de la warfarina puede verse potenciado por la administracin conjunta con amiodarona o propafenona, por lo que en ocasiones se requiere disminuir la dosis de warfarina de un tercio a la mitad. En el caso de la interaccin con amiodarona se debe monitorizar el tiempo de protrombina varias semanas despus de la asociacin. Por otra parte, cuando se retira la amiodarona en un paciente en tratamiento con este anticoagulante la monitorizacin se debe realizar ms intensivamente durante varios meses. Antidepresivos: Quinidina incrementa marcadamente las concentraciones de imipramina y desipramina, al inhibir el citocromo P450 responsable de la hidroxilacin de ambas.

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Antiemticos: La metoclopramida puede disminuir la absorcin de digoxina cuando sta se presenta en forma de comprimidos de disolucin lenta, al acelerar el trnsito gastrointestinal. Por ello, es recomendable emplear preparados de digoxina de disolucin rpida con el fin de evitar esta interaccin. Cleboprida tambin puede reducir el efecto de este antiarrtmico. Antiepilpticos: La amiodarona puede incrementar las concentraciones sricas de fenitona y, a su vez, sta puede disminuir los niveles de la primera. Esta interaccin, como otras que suceden con la amiodarona debido a su larga vida media, puede producir intoxicacin por fenitona tras varias semanas del inicio de la combinacin. Es conveniente monitorizar en estos casos los niveles de ambos frmacos. Fenobarbital y fenitona inducen el metabolismo de disopiramida, quinidina y verapamilo, lo que puede causar un descenso de sus niveles. Las concentraciones sricas de lidocana pueden disminuir en presencia de fenitona por la misma razn que con los antiarrtmicos previos, pudiendo adems sumarse el efecto inotrpico negativo de ambos, con posibilidad de que aparezca una bradicardia ventricular grave. Este antiepilptico tambin reduce las concentraciones de mexiletina. Antihipertensivos: La combinacin de amiodarona y diltiazem incrementa el riesgo de enlentecimiento de la conduccin sinoauricular y auriculoventricular, as como depresor de la contractilidad que poseen ambos compuestos. Mientras que verapamilo inhibe el metabolismo de la quinidina pudiendo producirse toxicidad por sta, nifedipino se cree que puede potenciarlo reduciendo su efecto. Antineoplsicos: La aminoglutetimida disminuye los niveles de digitoxina al potenciar su metabolismo oxidativo. La mejor manera para evitar esta interaccin es sustituir la digitoxina por digoxina. Por otra parte, algunos antineoplsicos pueden disminuir la absorcin de los comprimidos, pero no de las cpsulas, de digoxina. Este hecho parece deberse a la accin de aquellos frmacos sobre la mucosa intestinal. En estas ocasiones la monitorizacin de los niveles sricos de digoxina puede resultar conveniente. Antituberculosos: Rifampicina induce el metabolismo de disopiramida, mexiletina, propafenona y quinidina, disminuyendo sus niveles y, en ocasiones, su eficacia. Los niveles de digoxina pueden disminuir cuando se asocia a su tratamiento el cido para-aminosaliclico debido a la reduccin de la absorcin de aquel digitlico.

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Antiulcerosos: Cimetidina, pero no o menos probablemente ranitidina, puede bloquear el metabolismo de lidocana y quinidina conllevando clnica de toxicidad. A diferencia de lo anterior, aunque por el mismo motivo, cimetidina, pero tambin con menos intensidad ranitidina, pueden aumentar las concentraciones de procainamida. El empleo de determinados anticidos puede aumentar el pH urinario, ste es el caso de carbonato clcico, bicarbonato sdico e hidrxido de magnesio, aunque no de hidrxido de aluminio. Por ello, algunos anticidos pueden aumentar la reabsorcin de quinidina al no estar ionizada en una considerable proporcin en la orina alcalina. Antivirales: Ritonavir podra causar, por inhibicin del metabolismo heptico, un incremento de los niveles de amiodarona, encainida, flecainida, propafenona y quinidina lo que conlleva un riesgo de producir arritmias. Bloqueantes neuromusculares: La administracin de quinidina, tras una intervencin cuando estn desapareciendo los efectos de los bloqueantes neuromusculares, entre ellos la tubocuranina y la succinilcolina, puede volver a causar un importante bloqueo neuromuscular con parlisis y apnea. Por ello, slo debe administrarse quinidina cuando es imprescindible y existen medios de soporte respiratorio. Dextrometorfano: La quinidina, al inhibir el citocromo P450D6 heptico, puede provocar toxicidad por aquel compuesto (nasea, cefaleas, nerviosismo, temblores, confusin). Dipiridamol: En los pacientes que se hallan en tratamiento con este antiagregante se requieren menos dosis de adenosina para obtener un efecto hemodinmico adecuado, ya que incrementa las concentraciones del frmaco. Diurticos: La alcalinizacin de la orina con acetazolamida tiende a incrementar las concentraciones de quinidina, al incrementar su reabsorcin tubular. Drogas de abuso: Fumar tabaco puede ocasionar una disminucin de las concentraciones de propranolol, hasta el punto de inhibir su efecto teraputico antianginoso. La combinacin de atropina u otro anticolinrgico y marihuana puede acelerar considerablemente la frecuencia cardaca. Este efecto adverso puede ser controlado con propranolol. Inmunosupresores: La amiodarona puede reducir el aclaramiento de ciclosporina, con incremento del riesgo nefrotxico. Neurolpticos: Tioridazina puede reducir el efecto de digoxina por motivo desconocido. Se debe evitar la combinacin de las fenotiazinas con la quinidina, por incrementarse el riesgo de arritmia.

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Xantinas: Se han notificado casos de toxicidad por teofilina tras la asociacin, a veces una o dos semanas antes, de sta y mexiletina o propafenona. 2.4. Intoxicacin por antiarrtmicos a) Intoxicacin por digitlicos Clnica Se puede clasificar en intoxicacin crnica y aguda; en sta, a diferencia de la primera, la aparicin de la sintomatologa es abrupta, es generalmente independiente de otros factores, provoca grave sintomatologa gastrointestinal y tanto las concentraciones sricas de digoxina como de potasio se hallan incrementadas. La clnica de intoxicacin aguda aparece de minutos a horas tras la ingesta de cantidades txicas del frmaco. Los primeros sntomas son gastrointestinales, consistiendo en anorexia, seguida de nuseas, vmitos y dolor abdominal. Son frecuentes tambin los trastornos neuropsiquitricos, lo que incluye confusin, desorientacin, somnolencia, cefaleas, alucinaciones y, raramente, convulsiones. Dentro de las alteraciones visuales que se producen en la intoxicacin por digoxina se pueden citar ambliopa, fotofobia, escotomas y alteraciones del color (halos amarillos alrededor de las luces). Finalmente, la ginecomastia tambin puede ser resultado de la intoxicacin por este frmaco. Ms serias son las complicaciones cardacas que se pueden originar y, entre ellas, las arritmias. Estas se deben a un incremento de la excitabilidad y automaticidad cardaca (extrasstoles, taquiarritmias, parada sinoauricular), a una disminucin de la velocidad de conduccin del impulso elctrico (prolongacin del PR o bloqueo auriculoventricular, bloqueo sinoauricular), a ambos (extrasstoles ventriculares prematuros, flutter y fibrilacin auricular y ventricular, taquicardia no paroxstica de la unin, taquicardia ventricular bidireccional), a un aumento de la refractariedad del miocardio (bloqueo, disminucin de los intervalos QT) y a alteraciones de la repolarizacin (ST y T opuestos a la direccin del QRS). Tambin pueden producirse trastornos electrocardiogrficos por el incremento de la concentracin de potasio ocasionado en las intoxicaciones agudas, alteraciones consistentes en elevaciones de la onda T, depresin del segmento ST, ensanchamiento del QRS, disminucin de la amplitud de la onda P, etc.. Por todas estas razones, se debe prestar atencin a los valores repetidos de potasio y a la amplitud de la onda T. Adems de la clnica, los niveles sricos de digoxina pueden resultar bastante tiles para el diagnstico de la intoxicacin por este medicamento. Para obtenerlos se debe esperar a tomar la primera muestra de sangre de 6 a 8 horas des-

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pus de la ingesta, tiempo en que tarda en distribuirse el frmaco. El rango teraputico de la digoxina, para muestras extraidas posteriormente, se halla entre 0,8 a 2 ng/ml, valores superiores a stos conllevan riesgo txico. Hay que resear que en las intoxicaciones masivas la vida media de eliminacin del frmaco puede ser de slo 13 a 15 horas, a diferencia de las 36 horas habituales. Tratamiento Adems del lavado gstrico y de la administracin de carbn activado como terapia inicial, tambin se puede administrar ste, as como colestiramina o colestipol, para acelerar la eliminacin del frmaco, ya que la digoxina recircula por la va enteroheptica. En situaciones de intoxicacin masiva (taquicardia y fibrilacin ventriculares, bradiarritmias graves y progresivas y valores de hiperkaliemia superiores a 5,5 mEq/l) la administracin de anticuerpos antidigoxina ha resultado eficaz. Aunque ni la diuresis forzada, ni la hemodilisis, ni la hemoperfusin incrementan la velocidad de eliminacin de la digoxina, en ocasiones la hemodilisis puede ser eficaz para tratar las alteraciones hidroelectrolticas. Para el tratamiento de la irritabilidad ventricular la fenitona (al menos a dosis iguales o mayores de 50 mg/min i.v. hasta controlar la arritmia, la aparicin de efectos adversos importantes por este frmaco o alcanzar una dosis de 1000 mg) y la lidocana (bolo i.v. de 1 mg/kg seguido de una infusin continua de 1 a 4 mg/min; pudiendo repetir el bolo a los 15 minutos si el primero no ha controlado la arritmia) son frmacos de eleccin al deprimir la activacin ventricular sin afectar de manera importante la conduccin auriculoventricular. De hecho, la fenitona puede revertir los trastornos de conduccin causados por la digoxina, sin modificar, por otra parte, el efecto inotrpico positivo de la digoxina. La cardioversin puede causar efectos impredecibles en la intoxicacin por digoxina porque pueden presentarse graves arritmias ventriculares, aunque cuando fallan otros mtodos puede ser beneficiosa la aplicacin de la misma a bajos voltajes. Aunque se puede emplear el propranolol para el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares y supraventriculares, se corre el riesgo de disminuir la contractilidad cardaca. Por otra parte, no se debe administrar procainamida, disopiramida o quinidina, ya que pueden agravar o inducir un bloqueo auriculoventricular e inducir arritmias ventriculares. Con el fin de tratar las bradiarritmias graves supraventriculares o el bloqueo auriculoventricular, la administracin de atropina (0,6 mg i.v. en un bolo, lo que puede repetirse a los cinco minutos del primero) puede resultar eficaz en ocasiones. Cuando no es as y se requiere un control rpido de la situacin, est indicada la instalacin de un marcapasos externo o transitorio en el ventrculo derecho. El

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empleo de isoprenalina est absolutamente contraindicado ya que puede desencadenar una actividad ectpica ventricular. No es raro que estos trastornos se presenten con alteracin de las concentraciones de potasio. Para el tratamiento de la hipokaliemia, que puede asociarse a taqui y bradiarritmias, se debe administrar potasio cuidadosamente, evitando una hiperkaliemia, que puede agravar las alteraciones de la conduccin. En el caso de hiperkaliemia, sta debe tratarse con resinas de intercambio inico y no con calcio, ya que en la intoxicacin por digoxina existe un incremento de la concentracin intracelular de calcio, y puede desencadenarse taquicardia o fibrilacin ventricular. b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA La toxicidad aguda de la procainamida consiste en arritmias, trastornos de la conduccin, incremento de los intervalos QTc y QRS, hipotensin, irritacin gastrointestinal e insuficiencia renal. Como en el caso de la digoxina, en caso de duda es recomendable la determinacin conjunta de las concentraciones sricas de procainamida y N-acetilprocainamida, siendo los valores totales del rango teraputico de 5 a 30 g/ml. Estos datos son complementarios a los de la presin arterial y los del intervalo QTc, que se correlacionan con la gravedad de la intoxicacin. El tratamiento es el clsico (lavado, carbn activado, laxantes) junto a otras medidas de soporte, pudiendo resultar beneficiosa la hemodilisis en algunos casos. En cuanto a la quinidina (vida media de 6 a 8 horas), sta puede causar depresin de la conduccin auriculoventricular, trastornos de la conduccin intraventricular con prolongacin del QTc (que a diferencia de la anterior tambin puede aparecer a valores teraputicos), inversin de la onda T y depresin del ST. Es alto el riesgo de taquicardia y fibrilacin ventricular, as como del torsade des pointes, cuando se suma al ensanchamiento del QT el del QRS. Hipotensin, edema pulmonar no cardiognico, convulsiones y coma son otras de las complicaciones de la toxicidad por quinidina. El rango teraputico de la quinidina es de 3 a 5 g/ml, asocindose generalmente a cardiotoxicidad valores por encima de los 14 g/ml. Como en el caso de la intoxicacin por procainamida los valores de QTc tienen un gran valor para determinar la gravedad del proceso. Un 50% de incremento de ste o del QRS indica toxicidad. El tratamiento es parecido al anterior, aunque la hemodilisis es ineficaz. Las arritmias ventriculares se tratan con fenitona o lidocana de forma similar a la intoxicacin por digoxina. La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por disopiramida (vida media de 6 a 8 horas) son parecidos a los de la quinidina.

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c) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB Se produce con ms frecuencia tras la inyeccin intravascular accidental al aplicar anestesia regional, por la rpida administracin de dosis teraputicas, por disminucin del aclaramiento del frmaco y, en menor medida, por la falta de un control adecuado durante su infusin continua y por la administracin accidental de altas dosis por error en la concentracin del preparado farmacutico. Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por lidocana consisten fundamentalmente en sntomas neuropsiquitricos y cardiovasculares. Entre los primeros se pueden citar somnolencia, astenia, euforia, diplopia, prdida de la audicin, parestesias, fasciculaciones y convulsiones. Dentro de los trastornos cardiovasculares se pueden citar hipotensin grave, parada sinusal, bloqueo auriculoventricular, fibrilacin ventricular y parada cardaca, alteraciones que tambin pueden aparecer, como en los casos anteriores, a concentraciones teraputicas. La determinacin de los niveles de lidocana puede ser necesaria en aquellos casos en que se mantiene su tratamiento por encima de unas horas. Debido a que posee una vida media de 90 minutos, se alcanzan concentraciones estables a 5-7 horas del comienzo de su infusin continua, pudiendo obtenerse el equilibrio incluso antes si se administra un bolo de lidocana al inicio. El rango teraputico de este compuesto es de 1,5 a 5 g/ml de suero. Las reacciones neurolgicas ms graves suelen aparecer con concentraciones superiores a 5 g/ml, siendo frecuentemente los primeros sntomas en aparecer la somnolencia y las parestesias. La reanimacin cardiopulmonar puede ser necesaria en las intoxicaciones con arritmias graves, con o sin estado de shock. La tocainida, como anlogo de la lidocana, conlleva una clnica de toxicidad similar a la anterior. En este caso, ya que se administra por va oral, est indicado el lavado gstrico. La dilisis no parece ser eficaz en la intoxicacin por tocainida ya que sta se une de forma muy importante a las protenas plasmticas. A diferencia de lo anterior, este tratamiento s se cree eficaz para el manejo de la intoxicacin por mexiletina, aunque existe escasa bibliografa al respecto. d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC En caso de ingesta masiva de propafenona puede producirse bradicardia, bloqueo sinoauricular y bloqueo auriculoventricular. El tratamiento para estas alteraciones consiste en administrar atropina u orciprenalina o en instalar un marcapasos provisional. Diversos autores indican que el incremento por encima del 50% de la duracin del QRS, la prolongacin de un 30% del intervalo PR o el aumento en un 15% del intervalo QTc, sugieren intoxicacin por flecainida. Se han notificado varios casos de taquicardia supraventricular por sobredosificacin.

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El tratamiento es el general para las intoxicaciones por frmacos y el de soporte. La hemodilisis y la diuresis forzada no parecen ser eficaces en este caso. Como otros antiarrtmicos la encainida puede inducir o agravar determinadas arritmias cardacas. e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II La administracin de dosis elevadas de propranolol, al igual que de otros bloqueantes puede causar una reduccin importante de la tensin arterial acompaada de bradicardia. La clnica de toxicidad suele hacerse presente en las dos horas posteriores a la ingesta. Tambin se han publicado casos de insuficiencia cardaca, bloqueo auriculoventricular (ms frecuente en pacientes con miocardiopata o cardiomegalia), broncoespasmo (ms en pacientes asmticos), hipoglucemia y, paradjicamente hiperglucemia, trastornos mentales (insomnio, depresin, alucinaciones), crisis convulsivas y fenmeno de Raynaud. Adems del lavado gstrico y el carbn activado en los primeros momentos tras la ingesta, el tratamiento con glucagn, administrado en suero glucosado al 5% (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin continua de 2-5 mg/h), parece ser el ms eficaz, ya que acta sobre la bradiarritmia y la hipotensin por sus efectos inotrpicos y cronotrpicos positivos. La atropina es solamente eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Otros como la epinefrina, el isoproterenol, la dopamina o el marcapasos parecen ser menos eficaces. f) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III Elevadas dosis de amiodarona pueden causar un incremento de los intervalos PR y QTc con un ensanchamiento del QRS, as como signos de torsades de pointes. De todas formas, la clnica de intoxicacin aguda por amiodarona parece ser leve, ya que se ha notificado un caso de sobredosis de amiodarona con intencin autoltica con mnima sintomatologa. Con respecto al bretilio se ha observado que puede inducir inicialmente hipertensin y posteriormente hipotensin. g) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV Se han observado hipotensin, trastornos de la conduccin auriculoventricular, trastornos sinusales, ritmo idioventricular y asstole en la intoxicacin por antagonistas del calcio. Tambin se han notificado acidosis metablica, hiperglucemia, trastornos mentales, convulsiones y coma. El tratamiento consiste en lavado gstrico, carbn activado, catrticos, as como administracin de suero salino y vasopresores en caso de hipotensin, glu-

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conato o cloruro clcico para corregir el efecto inotrpico negativo y los trastornos de conduccin por verapamilo y glucagn (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin continua de 2-5 mg/h) por sus efectos inotrpico y cronotrpico positivos. 3. ANTIBIOTICOS 3.1. Efectos adversos de los antibiticos a) Reacciones de hipersensibilidad Aminoglucsidos: Existen dos grupos fundamentales de aminoglucsidos, el de la estreptidina (estreptomicina, dihidroestreptomicina e hidroestreptomicina) y el de la desoxiestreptamina (neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, etc.). En general, no se acepta la reactividad cruzada entre ambos grupos respecto las reacciones alrgicas de tipo inmediato, aunque no existen datos concluyentes. Se han descrito, en relacin con la estreptomicina y compuestos relacionados, reacciones de shock anafilctico, sndrome de Stevens-Johnson, enfermedad del suero, fiebre de origen medicamentoso, lupus eritematoso, rinitis y asma. Cefalosporinas: Son tambin las ms importantes, siendo las ms habituales la urticaria, el eritema y la dermatitis exfoliativa. Prurito, anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero, adenopatas. La gran mayora de los pacientes con historia de alergia a la penicilina pueden ser tratados con cefalosporinas sin riesgo de reacciones serias, aunque con las pruebas de provocacin existe una reactividad cruzada del 10-15 %, por lo que si existen antecedentes se debe esperar a las recomendaciones del alerglogo. Las cefalosporinas ms modernas (cefotaxima, cefizoxima, cefmetazol, ceftazidima, moxalactam) poseen menos reactividad cruzada. Cloranfenicol: Dermatitis de contacto, rash maculopapuloso, broncoespasmo, urticaria, colapso cardiovascular. Imipenem: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina y las cefalosporinas. Lincosamidas (clindamicina y lincomicina): Fiebre, exantema, eritema exudativo multiforme y reaccin anfilctica. Macrlidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina, etc.): Fiebre, eosinofilia, urticaria, exantema fijo medicamentoso y dermatitis de contacto. Raramente shock anafilctico. Nitrofurantona: Anafilaxia, lupus eritematoso, artralgias, angioedema y urticaria.

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Penicilinas: Afectan hasta a un 10 % de las personas que emplean penicilina. Un 10 % de las mismas son sistmicas y graves (con una frecuencia de reacciones anafilcticas de 10 a 40 por cada 100.000 inyecciones). De estas ltimas un 10 % son mortales, lo que corresponde a un 0,02 % de los casos. El 75 % de los enfermos que perecen por esta causa no tienen historia clnica previa de alergia a la penicilina. La incidencia es menor cuando se toma por va oral y es mayor cuando se administra de forma intermitente, cuando los sujetos son portadores de enfermedades tiroideas o de anticuerpos antitiroideos positivos y cuando existen antecedentes de alergia a otros frmacos. Las reacciones suelen ser ms graves en sujetos con constitucin atpica y hay antecedentes de reaccin alrgica a la penicilina o algn frmaco relacionado con sta. Se han descrito casos de intolerancia a la amoxicilina o la ampicilina con buena tolerancia a las penicilinas G y V. Las reacciones pueden ser inmediatas: anafilaxia (en los primeros 5 minutos y rara vez a la hora), urticaria (la reaccin ms comn), angioedema o/y muerte. Aceleradas, si suceden entre las 1 y 72 h, consistiendo en urticaria, angioedema, edema farngeo o/y larngeo o/y asma. Y, finalmente, retardadas (tras las 72 horas), entre las que se incluyen: exantema (el morbiliforme es ms frecuente con ampicilina) urticaria, fiebre, enfermedad del suero, nefritis intersticial, anemia hemoltica, neutropenia, trombocitopenia, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y dermatitis exfoliativa. Con cefaclor, especialmente en nios, se han producido reacciones semejantes a la enfermedad del suero en menos del 1% (fiebre, artralgias, eritema multiforme). Tambin se ha notificado reaccin de Jarish-Herxheimer a las 2-12 h de administracin de la primera dosis del antibitico y de unas 24 h de duracin (fiebre, cefalea, artromialgias, anorexia y empeoramiento de las lesiones luticas cutneas). Sulfamidas: Debido a que poseen un grupo amino en posicin para del anillo de benzeno puede existir reaccin cruzada desde el punto de vista inmunolgico con otros compuestos. A diferencia de los betalactmicos, las reacciones alrgicas son infrecuentes. Anafilaxia, enfermedad del suero, lupus eritematoso, dermatomiositis, vasculitis tipo panarteritis nudosa, angetis necrotizante, fiebre medicamentosa, conjuntivitis, sndrome de Behcet. Teicoplanina: Rash, prurito, fiebre, broncoespasmo. Tetraciclinas: Sndrome tipo lupus con anticuerpos antinucleares positivos. b) Sangre Aminoglucsidos: Aplasias y eosinofilias por estreptomicina y afines.

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Cefalosporinas: Leucopenia, trombopenia, neutropenia, linfopenia, anemia hemoltica Coombs positiva. El cefamandol, cuando se administra a altas dosis en pacientes con nutricin parenteral, aspiracin endodigestiva, o con deterioro de la funcin renal, puede producir hemorragias, preferentemente digestivas, y en ocasiones epstaxis. La ceftriaxona puede reducir el tiempo de protrombina y causar trastornos de la funcin plaquetaria pero no tan intensos como el cefemandol. La cefalotina, con dosis de 30 mg/kg/da, puede causar defectos en la funcin plaquetaria y en la coagulacin. Se han descrito discrasias sanguneas con el empleo de cefamandol, debido a una hipoprotrombinemia secundaria a un dficit de vitamina K, consecuencia a su vez de una disminucin de la flora intestinal por accin local del antibitico, que se elimina en elevadas concentraciones por la bilis. Cloranfenicol: Depresin medular dosis-dependiente y reversible que puede presentarse a dosis superiores a los 4 g diarios y que puede afectar a las tres series a la vez o por separado. Aplasia medular de causa idiosincrtica, que es rara y suele ser letal, pudiendo aparecer hasta semanas despus de haber suspendido el tratamiento y complicarse con una leucemia. Anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Tianfenicol tiene una toxicidad hematolgica superior al cloranfenicol, aunque reversible. La anemia aplsica es excepcional. Imipenem: Leucopenia, eosinofilia, neutropenia. Algunos pacientes pueden presentar la prueba de Coombs directa positiva. Lincosamidas: Neutropenia, trombocitopenia y agranulocitosis. Nitrofurantona: Leucopenia, granulocitopenia, eosinofilia, anemia megaloblstica, anemia hemoltica, anemia hemoltica asociada a dficit de glucosa-6fosfato deshidrogenasa. Penicilinas: Anemia hemoltica autoinmune, depresin de la mdula sea (leucopenia, neutropenia), siendo sta ms frecuente con piperacilina. Disminucin de la agregacin plaquetaria por fijacin a las plaquetas (sobre todo con carbenicilina y ticarcilina). Eosinofilia transitoria (en tratamientos de ms de tres semanas y a dosis elevadas). Quinolonas: Discrasias sanguneas y anemia hemoltica asociada a dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, especialmente con el cido nalidxico. Sulfamidas: Se producen excepcionalmente con el cotrimoxazol. Anemia aplsica, agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El tratamiento prolon-

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gado con cotrimoxazol puede causar anemia megaloblstica por dficit de cido flico, as como leucopenia o trombocitopenia. La administracin de cido folnico revierte la anemia. Teicoplanina: Eosinofilia, leucopenia, trombopenia. Tetraciclinas: Excepcionalmente puede producirse anemia hemoltica, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y anemia aplstica. Vancomicina: Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia y eosinofilia. c) Sistema nervioso Aminoglucsidos: Es el grupo de la estreptidina el que mayor potencial neurotxico presenta. Episodios de mielotoxicidad, neuritis perifrica, neuritis ptica, afectacin del V par, fasciculaciones, fibrilaciones musculares y crisis convulsivas. Bloqueo neuromuscular: Todos los AG son capaces de producirlo, es raro pero potencialmente grave. La parlisis neuromuscular asociada a los AG puede deberse a un mecanismo pre y/o postsinptico; se potencia en los pacientes con miastenia gravis, en hipocalcemia, o cuando se emplean sedantes anestsicos o curarizantes y se suele manifestar como parlisis respiratoria. La parlisis, puede prevenirse administrando las dosis intravenosas en perfusin lenta durante 20-30 minutos. Cefalosporinas: Son infrecuentes y de escasa importancia. Con la administracin de dosis altas y en pacientes con la funcin renal alterada pueden producirse encefalopata y convulsiones (raras). Cloranfenicol: Neuritis ptica, neuritis perifrica, oftalmopleja, depresin, cefalea y confusin mental. Imipenem: Pueden aparecer convulsiones si se administran dosis altas y/o existen insuficiencia renal o enfermedad del SNC. Macrlidos: Confusin, paranoia, alteraciones visuales, miedo y pesadillas nocturnas, surgiendo todos ellos a las 12-48 horas del inicio del tratamiento. Nitrofurantona: Cefaleas, somnolencia, mareos y nistagmus. Polineuropata perifrica, efecto ms grave consistente en una alteracin sensorial ascendente, que puede ser progresiva y es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal. Penicilinas: Sobre todo tras su administracin intrarraqudea y en pacientes urmicos. Hiperreflexia, encefalopata, confusin, agitacin, irritabilidad muscular, mioclonas, alucinaciones y crisis convulsivas generalizadas. Sndrome de Hoign o choque coloidal al combinarse con la procana, consistente en temor a la

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muerte inmediata, trastornos audio-visuales, alucinaciones, confusin, agitacin psicomotriz, convulsiones y prdida ocasional de conciencia. Polipptidos: Colistina se asocia a neurotoxicidad, con parestesias de manos y pies, vrtigos, ataxia. Bloqueo neuromuscular (apnea). Quinolonas: Cefaleas, somnolencia, insomnio, astenia, vrtigo. Sulfamidas: Cefaleas, depresin, neuropata ptica. Tetraciclinas: Sndrome de hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebri), agravamiento de la miastenia gravis (por lo que debe evitarse su empleo en estos enfermos), sensaciones vertiginosas graves con frmacos como la minociclina. Vancomicina: Toxicidad del VIII par craneal, que es infrecuente y se asocia en ocasiones a insuficiencia renal. Neuropata perifrica. Con la teicoplanina, frmaco con accin similar a la vancomicina, se han descrito algunos casos. d) Aparato digestivo Aminoglucsidos: Alteraciones de la funcin heptica, con elevaciones de la fosfatasa alcalina (fundamentalmente con gentamicina y tobramicina). Se han descrito casos de necrosis heptica aguda con estreptomicina. Nuseas y vmitos, sobre todo por estreptomicina y anlogos. La neomicina y la paromomicina pueden causar por va oral nuseas, vmitos, diarrea. En la administracin prolongada por va oral puede ocasionar atrofia de la mucosa intestinal con malabsorcin. Cefalosporinas: Principalmente con las cefalosporinas de administracin oral (nuseas, vmitos, diarrea inespecfica) o por C. difficile, molestias gstricas etc.. Elevacin de la AST, ALT, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina, as como un ligero aumento del tiempo de protrombina. Cloranfenicol: Nuseas, vmitos, diarrea, glositis y estomatitis, que aparecen tambin con tianfenicol. Imipenem: Nuseas y vmitos, sobre todo si la administracin es rpida; pueden aparecer casos de colitis pseudomembranosa. Ligeros aumentos de las transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Lincosamidas: Diarrea, colitis pseudomembranosa en un 0,01 a 10 % de los tratamientos. Elevacin de las transaminasas hepticas y hepatopata, que puede ser grave. Macrlidos: Nuseas y vmitos, diarreas (ms frecuentes en los nios). La eritromicina puede causar dolor abdominal, colitis pseudomembranosa, hepatitis

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colestsica con estolato de eritromicina reversible con la supresin del frmaco (despus de 10 das del inicio del tratamiento) y elevacin de las transaminasas. Estos trastornos gastrointestinales pueden disminuir si el frmaco se administra con las comidas o existe diarrea. Se ha achacado tambin a estolato de eritromicina la aparicin de estenosis pilrica hipertrfica en lactantes. Nitrofurantona: Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, dolor abdominal, ictericia colestsica con fiebre y eosinofilia. Coloracin amarillenta de los dientes. Penicilinas: Sobre todo con el empleo de penicilinas orales. Nuseas, vmitos, diarreas, epigastralgias, dispepsias, dolor abdominal. Colitis pseudomembranosa con ampicilina y cido clavulnico. Elevacin de las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina, sobre todo con penicilinas antiestafiloccicas y antipseudomonas. Polipptidos: Nuseas y vmitos con bacitracina. Quinolonas: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, ictericia colestsica, alteraciones de la funcin heptica. Sulfamidas: Nuseas, vmitos, diarreas, ictericia, hepatitis colesttica, necrosis heptica, pancreatitis, colitis pseudomembranosa y lceras esofgicas. Teicoplanina: Nuseas, vmitos, diarrea. Elevacin de las transaminasas y fosfatasa alcalina. Tetraciclinas: Sndrome de la lengua negra y vellosa, irritacin nasofarngea, dermatitis periorales, sobreinfeccin por Candida albicans en tratamientos prolongados, nuseas y vmitos, pirosis, lceras esofgicas, dolor epigstrico, diarreas, colitis pseudomembranosa, pancreatitis. Hepatopata grave y frecuentemente letal con elevadas dosis de tetraciclinas (nuseas, vmitos, fiebre, ictericia, acidosis, uremia, hematemesis, melenas y shock hipovolmico terminal) de la que se han descrito varios casos durante el embarazo. Coloracin dental amarillenta o gris e hipoplasia del esmalte. e) Sistema cardiovascularLincosamidas: Slo en el caso de que se administren por va intravenosa puede presentarse hipotensin, alteraciones del ECG y parada cardiorrespiratoria. Trastornos que no se han observado con clindamicina. Macrlidos: Flebitis cuando se administra por va intravenosa, sobre todo de forma rpida.

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Penicilinas: Tromboflebitis tras su aplicacin intravenosa. La carbenicilina puede desencadenar una insuficiencia cardaca congestiva cuando se emplea su sal disdica y se administra a dosis elevadas. Sulfamidas: Miocarditis. Tetraciclinas: La administracin intravenosa puede producir flebitis. f) Aparato genitourinario Aminoglucsidos: La afectacin renal se produce entre el 5 y el 25 % de los casos. Se debe a una acumulacin del AG en los tbulos proximales, dentro de la corteza renal donde alcanza concentraciones de hasta 5-50 veces superiores a las sricas. Puede consistir en una necrosis tubular aguda, aunque lo ms frecuente es la alteracin de la filtracin glomerular. Se ha sugerido que hay distintos grados de potencial nefrotxico para los diferentes frmacos, que siguiendo el orden de mayor a menor se encontraran: neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina. Entre las alteraciones analticas se pueden citar un aumento de la creatinina srica, y un aumento de la excrecin urinaria de varias enzimas tubulares (alanina-aminopeptidasa, N-acetil-B-glucosaminidasa, fosfatasa alcalina). Los factores de riesgo son: asociacin con cefalotina, edad avanzada, sexo femenino, hepatopata concomitante, hipotensin al inicio del tratamiento, asociacin a otros frmacos ototxicos. La espectinomicina no es nefrotxica. Cefalosporinas: En general con todas se han descrito aumentos ligeros y transitorios de las cifras de urea y creatinina en el suero y disminucin del aclaramiento de creatinina en aquellos enfermos con alteraciones renales previas. Nefrotoxicidad, que es ms potente con cefaloridina. La cefalotina puede producir nefrotoxicidad aguda en aquellos enfermos que reciben 12 g/da, por lo que se recomienda controlar la funcin renal de aquellos pacientes que precisen dosis altas (ms de 6 g/da). El resto de los frmacos del grupo no han mostrado nefrotoxicidad. Lincosamidas: Nefrotoxicidad. Penicilinas: Insuficiencia renal. Nefritis intersticial y cistitis hemorrgica (sobre todo con la meticilina). Polipptidos: La bacitracina puede originar nefrotoxicidad, albuminuria, uremia. Se ha asociado tambin a colistina con nefrotoxicidad. Sulfamidas: Estas alteraciones no son frecuentes. Necrosis tubular y nefritis intersticial. Los compuestos menos solubles (sulfadiazina, sulfatiazol), empleados en dosis elevadas, se asocian a cristaluria y depsitos tubulares, sobre todo si la diuresis es escasa y el pH de la orina cido.

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Tetraciclinas: Insuficiencia renal o deterioro de una preexistente. Diabetes inspida nefrognica. Vancomicina: Nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal previa. Su toxicidad se incrementa cuando se asocia a aminoglicsidos y cido etacrnico. g) Piel Aminoglucsidos: Dermatitis de contacto, caracterstica de la neomicina. Eritrodermia. Urticaria, angioedema, prurito y eritema se asocian al tratamiento con estreptomicina. Nitrofurantona: Prurito, eccemas y alopecias transitorias. Penicilinas: Rash por aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina, pivampicilina y bacampicilina), asociado a leucemia linftica aguda y crnica, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, infecciones respiratorias virales, salmonelosis, patologa renal, hiperuricemia y tratamiento concomitante con alopurinol. Puede ser urticarial (de causa alrgica) o maculopopuloso no pruriginoso (ste a los 5-7 das del inicio del tratamiento y de 3-5 das de duracin). El empleo de penicilina en el tratamiento de las infecciones por espiroquetas puede provocar una reaccin de Jarisch-Herxheimer. Polipptidos: Exantema con bacitracina. Quinolonas: Prurito, dermatosis, urticaria, fotodermatitis. Sulfamidas: Exantemas morbiliformes y escarlatiniformes, urticarias, prpuras, penfigoide, eritema nodoso, eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson, sndrome de Lyell, exantema fijo medicamentoso, fotodermatitis. Algunas reacciones cutneas son ms frecuentes en pacientes con SIDA. Tetraciclinas: Fotosensibilizacin. Pigmentaciones de uas, piel y esclerticas con la minociclina, generalmente reversibles. Exantema fijo medicamentoso, urticaria y rash, eritema multiforme, vasculitis alrgicas, exantema morbiliforme, angioedema, eccema de contacto en tratamientos tpicos, dermatitis exfoliativas, erupciones acneiformes, decoloracin cutnea, fotooncolisis, prurito anogenital y enfermedad del suero. Vancomicina: Reaccin eritematosa en cara y cuello (sndrome del cuello rojo) cuando se administran rpidamente y exantemas papulosos difusos. h) Organos de los sentidos Aminoglucsidos: Toxicidad auditiva (dihidroestreptomicina, neomicina, paromomicina, kanamicina), que comienza por los tonos altos y suele ser bilate-

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ral, aunque en este sentido hay excepciones. Toxicidad vestibular (estreptomicina, gentamicina, tobramicina), con nuseas y vmitos, inestabilidad, sensacin de vrtigo, mareos y nistagmo. Slo vuelven a la normalidad el 50 % de las lesiones ya instauradas. Los factores de riesgo son: duracin prolongada del tratamiento, administracin de otros frmacos ototxicos, insuficiencia renal previa, funcin audiovestibular previamente normal, edad avanzada, sepsis, deshidratacin, hipertermia y antecedentes de tratamiento previo con aminoglicsidos. La frecuencia y gravedad ests relacionadas con la dosis y la duracin del tratamiento. Se debe recordar que la toxicidad auditiva es acumulativa por lo que es importante indagar si han sido administrados con anterioridad antes de instaurar el tratamiento. La espectinomicina no es ototxica. Macrlidos: Prdida auditiva en pacientes ancianos con insuficiencia renal y tratados con elevadas dosis del frmaco. Quinolonas: Visin borrosa, fotofobia, defectos de la acomodacin y alteraciones de la percepcin del color. Teicoplanina: Prdida auditiva para altas frecuencias. Vancomicina: Ototoxicidad causante de sordera. i) Aparato respiratorio Nitrofurantona: Asma, neumonitis por hipersensibilidad. Polipptido: Si polimixina B se emplea para irrigar cavidades serosas, puede absorberse, con riesgo de paro respiratorio. Quinolonas: Insuficiencia respiratoria aguda con cido nalidxico. Sulfamidas: Alveolitis fibrosante, broncoespasmo, neumopata eosinoflica y fibrosis pulmonar con eosinofilia. Tetraciclinas: Asma bronquial y opresin torcica. j) Sistema endocrino-metablico Sulfamidas: Hipotiroidismo e hipoglucemia. k) Otros Los antibiticos en general pueden favorecer la sobreinfeccin por otros microorganismos resistentes.

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Cefalosporinas: Colonizacin o sobreinfeccin por Candida spp. o enterococos. Las cefalosporinas que poseen un radical metil-tiotetrazol en la posicin 3 (cefamandol, cefmetazol, cefminox y moxalactam), pueden originar una reaccin de tipo disulfiram si el paciente ingiere alcohol. La inyeccin intramuscular puede producir dolor, induracin, calor local, etc. La inyeccin intravenosa durante tiempo prolongado puede producir una flebitis irritativa de tipo qumico. Cloranfenicol: El sndrome gris del recin nacido consiste en un cuadro de distensin abdominal, vmitos, flacidez, cianosis, colapso circulatorio y muerte. Reaccin de Herxheimer en el tratamiento de la sfilis, la fiebre de Malta y la fiebre tifoidea. Fiebre de causa medicamentosa, hemorragias por dficit de vitamina K y, ocasionalmente, alteraciones auditivas. Penicilinas: La presencia de sodio y potasio en las presentaciones puede producir alteraciones inicas y retencin de agua, sobre todo en aquellos pacientes con funcin renal disminuida. La carbenicilina puede provocar una hipopotasemia mayor que otras penicilinas debido a la carga de anin no reabsorbible en el tbulo renal distal. Polipptidos: Fiebre con colistina. Teicoplanina: Reacciones locales: eritema, dolor local, tromboflebitis. Tetraciclina: Pueden causar depresin del crecimiento del hueso y decoloracin marrn-gris de los dientes, as como hipoplasia del esmalte, cuando se administra durante el desarrollo de los mismos (durante la segunda mitad del embarazo, lactancia, y 8 primeros aos de vida). Miopata transitoria aguda. Vancomicina: El empleo de la va intravenosa puede provocar flebitis irritativa, por lo que se recomienda diluir el antibitico en 100-200 ml de suero fisiolgico o glucosado, volumen que no deber pasar en un tiempo inferior a una hora. Adems, puede causar necrosis hstica si se extravasa en el lugar de administracin. Fiebre, escalofros, shock cuando se administra velozmente. 3.2. Empleo de los antibiticos en el embarazo Acido clavulnico (B): No se han declarado casos de trastornos congnitos por la toma de este producto durante el embarazo. Aminoglicsidos: La administracin de kanamicina (D) y estreptomicina (D) en el embarazo est desaconsejada, ya que se han producido mltiples casos de afectacin del VIII par craneal, en alguno de ellos con trastornos auditivos tanto del feto como de la madre. No se han notificado ms efectos nocivos sobre el

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feto con los anteriores frmacos ni se han detectado anomalas congnitas en recin nacidos de madres medicadas durante el embarazo con amikacina (C), gentamicina (C) y neomicina (C) a pesar de que se sabe pueden atravesar bastante bien la barrera placentaria. De todas formas, se debe ser cauto por la posibilidad de que produzcan tambin ototoxicidad en el feto al igual que se ha comprobado con otros aminoglicsidos. Aunque, en general, los aminoglicsidos pueden eliminarse por la leche materna, no suelen causar problemas ya que no son bien absorbidos en el intestino del nio. A pesar de ello, se debe ser cauto, pues tericamente estos frmacos pueden alterar la flora intestinal e interferir con los estudios microbiolgicos ocasionalmente realizados por infeccin o sospecha de sta en el recin nacido. Cefalosporinas: Se ha asociado la administracin de algunas cefalosporinas en el primer trimestre, como el cefaclor (B), la cefradina (B), la cefalexina (B) y la ceftriaxona (B) con la aparicin de trastornos congnitos, especialmente cardiovasculares, aunque se desconoce si esto se debe realmente a estos frmacos o a la patologa materna intercurrente (hay que citar que el tratamiento con otros antibiticos como ampicilina, amoxicilina, penicilina, eritromicina y tetraciclina no se ha relacionado con ninguna alteracin congnita). El empleo de otras cefalosporinas como cefadroxilo (B), cefamandol (B), cefazolina (B), cefonicid (B), cefoperazona (B), cefotaxima (B), cefoxitina (B), ceftazidima (B), (B), cefuroxima (B), cefalotina (B) o moxalactam (C) en cambio, no se ha relacionado con la aparicin de trastornos de este tipo. No se ha demostrado que la administracin de estos frmacos en la lactancia cause trastornos en el nio, aunque, como se ha citado para otro tipo de antibiticos, no se puede descartar que sean potencialmente capaces de alterar la flora intestinal, sensibilizar al nio o alterar, cuando se requieren realizar, algunas pruebas microbiolgicas. Especial cuidado hay que tener con el moxalactam, ya que al ser cido estable puede favorecer la colonizacin del intestino del nio por grmenes grampositivos. Cloranfenicol (C): No se ha relacionado la ingesta de cloranfenicol durante el embarazo con la aparicin de algn tipo de anomala congnita. Se ha notificado un caso de sndrome gris, con colapso vascular, en un recin nacido cuya madre estuvo en tratamiento con este frmaco en el tercer trimestre del embarazo. Aunque no es de esperar la aparicin de este sndrome en los lactantes a partir del contenido de cloranfenicol de la leche materna, s existe un riesgo potencial de depresin de la mdula sea. Adems, se han notificado algunos efectos adversos en estos nios, entre ellos somnolencia, vmitos tras la toma, rechazo de la misma y meteorismo intestinal.

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Espectinomicina (B): No existen datos que asocien este frmaco con alteraciones en el recin nacido. Lincosamidas: La toma de clindamicina (B) no parece nociva para el feto, as como tampoco est contraindicada su administracin durante la lactancia. Por otro lado, no se han observado efectos adversos con lincomicina (B) en recin nacidos o lactantes cuyas madres estuvieron tomando este frmaco. Macrlidos: La eritromicina (B) no slo no est contraindicada en el embarazo, sino que se ha visto eficaz para reducir la colonizacin por estreptococo hemoltico en la madre y el recin nacido y para el tratamiento de las infecciones genitales por micoplasma, disminuyendo adems la tasa de muerte intrauterina y de bajo peso al nacimiento. En contraposicin, se ha podido observar una elevacin de la glutmico-oxalactico transaminasa en un 10% de las mujeres que consumieron la sal de estolato de eritromicina en el segundo trimestre del embarazo. Al igual que ocurre con muchos de los antibiticos, aunque no se han visto trastornos en los lactantes cuya madre estuviera ingiriendo este frmaco se tiene el riesgo potencial de que altere la flora intestinal, afecte directamente al nio o interfiera con la interpretacin de los resultados de las tcnicas microbiolgicas. Otro macrlido utilizado para el tratamiento de las criptosporidiasis y la toxoplasmosis, la espiramicina (C), frmaco de eleccin para el tratamiento de esta ltima enfermedad en la mujer embarazada, no se ha asociado a ningn tipo de trastorno en el feto o el recin nacido. Nitrofurantona (B): No se ha descrito un incremento de los trastornos congnitos en recin nacidos cuyas madres tomaron durante el embarazo este medicamento. Tampoco se han publicado casos de anemia hemoltica en estas situaciones, a pesar de que es conocido que los eritrocitos del recin nacido son deficientes en glucosa-6-fosfato y que la nitrofurantona puede inducir esta patologa en pacientes con dficit de este enzima. El paso del frmaco a la leche materna es escaso por lo que su toma no est contraindicada en la lactancia. Penicilina: Basndose en diversos trabajos, no parece que amoxicilina (B), carbenicilina (B), dicloxacilina (B), meticilina (B), nafcilina (B) penicilina (B) o ticarcilina (B) incrementen el nmero de defectos congnitos durante el embarazo. Existen dudas sobre el efecto de la ampicilina (B) o la cloxacilina (B), ya que en algunos estudios se han relacionado con alteraciones cardiovasculares, lo que parece deberse a defectos en la metodologa del trabajo, ya que en otros muchos no se ha podido demostrar un efecto teratgeno. Con respecto la bacampicilina (B) no existen datos suficientes, aunque se supone pueden ser similares a los otros frmacos del grupo.

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Aunque no suponen un importante riesgo para el lactante, se debe tener en cuenta que pueden alterar la flora intestinal, sensibilizar al nio y modificar el resultado de las pruebas microbiolgicas. Quinolonas: Debido a que ciprofloxacino (C) produce artropata en animales inmaduros, est contraindicado durante el embarazo y la lactancia. De hecho, este medicamento puede acumularse en la leche materna, alcanzando la mayor concentracin unas cuatro horas despus de la ltima dosis. Sulfamidas: Las sulfamidas no deben administrarse en los ltimos meses del embarazo, ya que pueden aumentar los niveles de bilirrubina no conjugada en sangre fetal con riesgo de kernicterus. Debemos tambin recordar que el sistema de la acetil transferasa es inmaduro en el feto, por lo que pueden aumentar los niveles de sulfonamida libre en sangre fetal, aumentando an ms el riesgo de kernicterus. La administracin de trimetoprima-sulfametoxazol (C) no se ha relacionado de forma definitiva la toma de esta combinacin durante el embarazo con el incremento de anormalidades fetales, aunque es posible que haya una asociacin con defectos congnitos cardiovasculares. Como es un antifolato y cruza bien la placenta se debe ser cauto en su empleo. Este frmaco tampoco est contraindicado durante la lactancia. Tetraciclinas: Dentro de este grupo se hallan clortetraciclina (D), demeclociclina (D), doxiciclina (D), minociclina (D), oxitetraciclina (D) y tetraciclina (D). Con la administracin de cualquiera de ellas tras los 5 o 6 meses de embarazo se corre el riesgo de que los dientes deciduales se tian de un color amarillento, con el problema esttico consiguiente. Aunque las tetraciclinas pueden pasar a la leche materna, las concentraciones sricas que pueden alcanzar en el lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar la administracin de este compuesto durante la lactancia. La incidencia de hgado graso agudo por tetraciclinas es superior en las mujeres embarazadas. La clnica del anterior sndrome incluye ictericia, azotemia, acidosis y shock, acompaados con frecuencia de pancreatitis e insuficiencia renal. Adems la tetraciclina y otros frmacos de este grupo, se asocian a malformaciones menores en el recin nacido, como es la hernia inguinal. Otras alteraciones son hipospadias, hipoplasia de miembros, pie zambo, otras anomalas seas y cataratas. Aunque estos frmacos pueden pasar a la leche materna, las concentraciones sricas que se pueden hallar en el lactante no son lo suficientemente altas para contraindicar su empleo durante la lactancia. Por lo dems, aunque no hay bibliografa al respecto, se debe tener en cuenta de que pueden modificar la flora intestinal, alterar las pruebas microbiolgicas y ejercer un efecto directo sobre el lactante.

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Vancomicina (C): No hay datos concluyentes que demuestren que este compuesto pueda alterar la capacidad auditiva o la funcin renal en hijos de mujeres a las que fue administrado este medicamento durante el embarazo. Tampoco se han asociado defectos congnitos a este producto. Aunque no se absorbe por va intestinal, se debe tener en cuenta que, como con el resto de los antibiticos que pasan a la leche, es posible que este frmaco altere la flora del intestino en el lactante. 3.3. Interacciones con los antibiticos Analgsicos: La administracin de diversos AINEs pueden reducir la eliminacin renal de los aminoglicsidos, incrementando sus concentraciones. La indometacina y el cido acetil-saliclico (3-4 g/da) prolongan tambin la vida media de las penicilinas al bloquear la secrecin tubular de las mismas. Indometacina, fenilbutazona y salicilatos desplazan las sulfamidas de su unin a la albmina. Anestsicos: Los aminoglicsidos potencian la supresin respiratoria inducida por los agentes bloqueantes neuromusculares, ya que facilitan el bloqueo producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio. En algunos casos se hace necesaria la ventilacin mecnica o la administracin de anticolinestersicos o calcio para antagonizar este efecto. Existe un mayor riesgo de nefrotoxicidad (se conocen casos fatales) por metoxifluorano cuando ste se administra a pacientes en tratamiento con tetraciclinas, kanamicina o gentamicina. Antiarrtmicos: La administracin oral de aminoglicsidos (neomicina) con digoxina conlleva una menor absorcin de este antiarrtmico. Trimetoprima con procainamida. Antibiticos entre s: La asociacin de cefalosporinas con aminoglucsidos supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad de ambos por separado. Gentamicina y cefalotina pueden desencadenar un fracaso renal agudo. La mezcla en el mismo frasco de una penicilina con un aminoglucsido puede causar la inactivacin de ambos frmacos. La neomicina disminuye la absorcin de penicilina V. Imipenem no debe asociarse nunca con otros betalactmicos por ser un potente inductor de betalactamasas. La administracin de cloranfenicol puede disminuir tericamente la accin de las penicilinas, aunque en la fiebre tifoidea se ha podido comprobar que la

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administracin conjunta de cloranfenicol y ampicilina es ms eficaz que la de cada uno por separado. Por las mismas razones la administracin de una tetraciclina puede reducir la eficacia de las penicilinas. Carbenicilina, ticarcilina y posiblemente otros antibiticos de su grupo inactivan qumicamente los aminoglicsidos en pacientes con insuficiencia renal. Por ello, lo recomendable es evitar la combinacin en estos pacientes de los dos tipos de medicamentos o, cuando esto es inevitable, monitorizar los niveles de aminoglicsidos. La combinacin de vancomicina y aminoglicsidos puede incrementar la nefrotoxicidad. Por ello, se deben monitorizar los niveles de ambos frmacos para mantenerlos dentro del rango teraputico. Anticoagulantes: Aminoglicsidos, cido nalidxico, cloranfenicol, algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetan y moxalactam), cotrimoxazol, eritromicina, penicilina G, quinolonas (ciprofloxaxino, norfloxacino, ofloxacino), sulfamidas pueden potenciar la accin hipotrombinmica de los anticoagulantes orales. En el caso de las cefalosporinas es recomendable emplear otra diferente a las citadas para evitar esta interaccin. En todos ellos, se debe hacer una monitorizacin frecuente de la actividad de protrombina. A diferencia de los casos previos, algunas penicilinas como la dicloxacilina y la nafcilina, disminuyen la accin de los anticoagulantes orales. La heparina interfiere en la determinacin de los niveles plasmticos de AG, dando cifras ms bajas. Posiblemente se deba a la unin del antibitico con ella. Anticonceptivos orales: La administracin concomitante de ampicilina o tetraciclinas y estrgenos, puede reducir la circulacin enteroheptica de stos, disminuyendo su eficacia (embarazos no planeados). Por ello, cuando se emplean estas combinaciones puede ser conveniente emplear otros mtodos anticonceptivos suplementarios. La hemorragia por va vaginal puede sugerir que la interaccin se est produciendo. Antidiabticos orales: La combinacin de cloranfenicol con tolbutamida o clorpropamida puede potenciar su efecto hipoglucemiante al prolongar su vida media. Adems, las sulfamidas (cotrimoxazol) pueden potenciar tambin su efecto. Antiepilpticos: Mientras que el cloranfenicol puede disminuir el metabolismo del fenobarbital, ste, a su vez, puede inducir el metabolismo del primero.

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Los niveles de fenitona pueden tambin incrementarse cuando sta se asocia con cloranfenicol. Por otra parte, la eritromicina inhibe el metabolismo de la carbamacepina, pudiendo ocasionar toxicidad. El sulfametizol y el sulfafenazol pueden incrementar las concentraciones de fenitona. Fenobarbital y carbamacepina inducen el metabolismo de la doxiciclina disminuyendo sus concentraciones sricas. La administracin de fenitona, puede ocasionar un descenso de los niveles de doxiciclina. Cuando se requiere la utilizacin de una tetraciclina es recomendable emplear otra diferente a la doxiciclina. Anestsicos fluorados: La asociacin de tetraciclinas con anestsicos fluorados puede favorecer la toxicidad renal. Antigotosos: La combinacin de alopurinol con ampicilina se asocia a exantema. Probenecid prolonga la vida media de las penicilinas al disminuir su excrecin urinaria. Probenecid y sulfinpirazona desplazan las sulfamidas de la albmina. Antihipertensivos: La ampicilina disminuye la absorcin de los -bloqueantes orales (atenolol). Antihistamnicos: Se pueden producir arritmias al asociar eritromicina con terfenadina, ya que el antibitico inhibe su metabolismo. Difenhidramina puede enmascarar los signos de toxicidad vestibular. Antimicticos- La combinacin de anfotericina B y aminoglicsidos puede inducir nefrotoxicidad. Antimigraosos: Est contraindicada la administracin de roxitromicina con derivados del cornezuelo de centeno, especialmente ergotamina y dihidroergotamina. Antineoplsicos: Cuando se administra cotrimoxazol tras metotrexate, la toxicidad de este compuesto (pancitopenia) se puede ver incrementada. Esto puede deberse tanto al efecto antifolato de ambos compuestos, como a que cotrimoxazol inhibe la secrecin renal de metotrexate. El empleo de cido folnico para prevenir el desarrollo de una anemia megaloblstica puede ser necesario. Tambin las penicilinas pueden incrementar la concentracin de este compuesto.

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Antiparasitarios: Al asociar trimetoprim y dapsona pueden incrementarse los niveles de ambos frmacos, lo que conlleva un mayor riesgo de toxicidad por la dapsona. Antituberculosos: La rifampicina es un inductor del metabolismo del cloranfenicol, por ello se debe evitar su combinacin cuando sta no sea estrictamente necesaria. Antiulcerosos: La biodisponibilidad de la cefpodoxima puede disminuir cuando se asocia a anticidos. Por ello, se debe separar su administracin al menos de 2 a 3 horas. Sucralfato puede disminuir la absorcin de ciprofloxacino y norfloxacino. Por ello, se debe separar la administracin de estos dos tipos de frmacos en varias horas para evitar su interaccin. Los anticidos no son una buena alternativa para sustituir el sucralfato, ya que tambin pueden bloquear la absorcin de ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, enoxacino, etc. Los anticidos con iones divalentes o trivalentes (calcio, aluminio y magnesio) y, en menor medida, el bicarbonato sdico, pueden disminuir la absorcin oral de tetraciclinas, disminuyendo su eficacia. Por ello, se debe separar su administracin en una o dos horas. El subsalicilato de bismuto puede disminuir la absorcin de las tetraciclinas disminuyendo sus concentraciones. Antivirales: Zidovudina puede interaccionar con cotrimoxazol, potenciando el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar una monitorizacin de los parmetros hematolgicos. Los aminoglicsidos pueden disminuir la eliminacin renal de zalcitabina, con lo que se eleva el riesgo de neuropata, por lo que slo se deben emplear combinados cuando sea preciso. Bloqueantes neuromusculares: La polimixina tiene un efecto bloqueante muscular que puede incrementar el efecto de aquellos frmacos. Los aminoglicsidos pueden producir bloqueo neuromuscular que puede potenciar el producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio, potenciando la supresin respiratoria de estos bloqueantes. Esto hace que aquellos antibiticos deban ser utilizados cautelosamente durante la intervencin quirrgica y el perodo postoperatorio. Se ha obtenido la mejora en algunas ocasiones al tratar esta complicacin con agentes anticolinestersicos o calcio. Diurticos: La asociacin de cido etacrnico y aminoglicsidos incrementa el riesgo de ototoxicidad de ambos por separado. Tambin se ha observado

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este efecto con furosemida y clorotiazida. Las sulfamidas incrementan la accin de los diurticos tiazdicos al desplazarlos de su unin proteica. La combinacin de diurticos con tetraciclinas puede favorecer la aparicin de toxicidad renal.. Drogas de abuso: Algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetn, moxalactam) y el metronidazol pueden inducir un efecto antabs cuando se asocian al consumo de alcohol. Hierro: Las sales de hierro pueden ligarse a las tetraciclinas, la ciprofloxacino y, posiblemente, otras quinolonas disminuyendo su absorcin. Por ello, se debe evitar administrar concomitantemente ambos frmacos, ya que los niveles sricos de ciprofloxacino pueden hacerse insuficientes. Si es necesario, se puede administrar la sal de sulfato ferroso 3 horas antes o 2 horas despus de la toma de la tetraciclina para disminuir la interaccin entre ellas. Hipnticos: La administracin de eritromicina incrementa la biodisponibilidad de midazolam y triazolam, pudiendo producirse un incremento de la somnolencia por esta benzodiacepina. Hipolipemiantes: La administracin de eritromicina con lovastatina puede producir rabdomiolisis. Por esta razn, hay que tener siempre en mente la posibilidad de que suceda este trastorno. Inmunosupresores- El riesgo de toxicidad renal incrementa con la administracin de ciclosporina y aminoglicsidos. La toxicidad renal puede ser consecuencia de combinar ciclosporina con eritromicina, inhibidor del metabolismo de aquella. En estos casos, siempre es necesario determinar seriadamente los niveles sricos de ciclosporina. Otros frmacos, como la roxitromicina pueden tambin incrementar las concentraciones plasmticas de el inmunosupresor. El cotrimoxazol puede interaccionar de diversas formas con la ciclosporina. Mientras que puede incrementar el efecto nefrotxico de la ciclosporina, paradjicamente puede disminuir la accin del inmunosupresor haciendo nula su eficacia. Minerales- Aquellos preparados con una concentracin considerable de iones de calcio, magnesio y zinc, pueden disminuir la absorcin de las tetraciclinas al ser queladas por aquellos cationes. Por esta razn, tampoco se deberan administrar junto a las tetraciclinas diversos alimentos, como la leche con importantes concentraciones de estos elementos. Neurolpticos: Eritromicina puede inhibir el metabolismo de clozapina, con riesgo de intoxicacin por este antipsictico.

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Xantinas- Se produce una doble interaccin entre eritromicina y teofilina, ya que sta puede disminuir la concentracin del antibitico, y la eritromicina inhibe el metabolismo de la xantina. Ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino y perfloxacino pueden aumentar las concentraciones de teofilina, incrementando el riesgo de intoxicacin por la misma. Acido pipemdico, ciprofloxacino, enoxacino y norfloxacino puede incrementar los efectos de la cafena al elevar sus niveles mediante la inhibicin de su metabolismo. 3.4. Intoxicacin por antibiticos a) Intoxicacin por antibiticos en general En la mayora de las ocasiones, la ingesta de elevadas dosis de antibiticos causa mnimos problemas. La sobredosis de cefalosporinas y eritromicina est exenta prcticamente de riesgos. Los efectos que puede causar la toma de altas dosis de penicilina por va oral, prcticamente se reducen a molestias gastrointestinales. De todas formas, la administracin repetida de cantidades importantes de este antibitico por va parenteral se ha relacionado con toxicidad del SNC, en la que se puede incluir desde anomalas en el estado mental hasta convulsiones resistentes a los antiepilpticos. Esto podra ser una manifestacin de la administracin intravenosa de preparaciones de penicilina procana para uso intramuscular. Mientras que, al igual que en el caso previo, la toxicidad grave por la ingesta aguda de abundante cantidad de tetraciclinas es excepcional, la toma de elevadas dosis de forma crnica puede ocasionar hipertensin intracraneal benigna y un sndrome Fanconi-like (poliuria, polidipsia, glucosuria e hipokaliemia). En cuanto a la intoxicacin por quinolonas, no hay casi bibliografa al respecto. b) Intoxicacin por cloranfenicol Clnica Se ha relacionado la aparicin de depresin de la mdula sea con la ingesta de cloranfenicol, suceso que ocurre ms frecuentemente cuando se ingieren altas dosis del frmaco. Este trastorno es progresivo y reversible cuando se retira el frmaco. No slo se han descrito casos del sndrome gris por cloranfenicol en bebs, sino tambin en nios mayores y adultos. La clnica puede comprender vmitos, distensin abdominal y diarrea, as como posteriormente hipotermia, hipotensin, palidez y cianosis.

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Aunque se ha correlacionado el nivel pico de cloranfenicol srico con la toxicidad, el empleo de este parmetro es complicado, debido a la corta vida media del compuesto en el adulto as como por la escasa disponibilidad de la tcnica. Tratamiento La rpida absorcin del cloranfenicol conlleva el que la induccin del vmito o el lavado gstrico slo sean efectivos dentro de la primera hora de la ingesta. Debido a que estos mtodos pueden retrasar la administracin de carbn activado, hay que plantearse en cada situacin que pauta se debe seguir. En algunas situaciones, como en el sndrome gris, habr que dar soporte respiratorio al paciente, as como administrar volumen lquido en caso de hipotensin y corregir el disbalance electroltico. La hemoperfusin puede ser eficaz en determinadas circunstancias. 4. ANTICOAGULANTES 4.1. Efectos adversos a) Sangre: Las hemorragias constituyen el grupo de reacciones adversas ms frecuentes que se producen con los anticoagulantes orales. Cuando se presentan hemorragias a nivel urinario y digestivo se debe descartar la existencia de una lesin sangrante oculta. Aunque pueden ocasionar un sangrado uterino considerable, habitualmente la menstruacin no suele verse afectada. Por otra parte, el riesgo de hemorragia ovrica se ve incrementado durante la ovulacin. Se han notificado raros casos de infarto hemorrgico, vasculitis, necrosis cutnea, hematoma retroperitoneal, neuropata compresiva secundaria a hemorragia adyacente, y hemorragia y ruptura hepticas. Tambin se han notificado graves casos de hemorragia adrenal causante de insuficiencia suprarrenal aguda. Otros trastornos hemticos que pueden aparecer son agranulocitosis, leucopenia y eosinofilia. b) Piel: Alopecia, urticaria, dermatitis. Necrosis o gangrena cutneas. c) Aparato gastrointestinal: Nuseas, vmitos, anorexia, dolores abdominales, diarrea, hepatitis, hepatotoxicidad e ictericia. d) Otros: Fiebre, sndrome de los pulgares prpura, reacciones de hipersensibilidad, priapismo, lceras mucosas, nefropata.

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4.2. Empleo de los anticoagulantes en el embarazo El empleo de los derivados de la cumarina (D) en el embarazo no es recomendable, ya que a l se han asociado: embriopata, defectos el sistema nervioso central, abortos espontneos, mortinatos, prematuridad y hemorragias. De hecho a la embriopata se le ha dado el nombre de sndrome fetal por warfarina, por consumo de estos frmacos en el primer trimestre, que consiste en hipoplasia nasal con defectos en el desarrollo del septo nasal y aplastamiento de la nariz, distress respiratorio neonatal por obstruccin de las vas areas superiores, bajo peso al nacimiento, defectos oculares, hipoplasia de las extremidades, retraso en el desarrollo, convulsiones, alteraciones cardacas, etc.. El consumo de estos medicamentos en cualquiera de los trimestres del embarazo puede favorecer la aparicin de diversas anomalas neurolgicas (agenesia del cuerpo calloso, enfermedad de Dandy-Walker, atrofia cerebelosa, encefalocele, retraso mental, etc). Segn los estudios realizados a este respecto, slo un 70% de los embarazos de mujeres consumidoras de derivados de la cumarina resultan en el desarrollo de un nio normal. El empleo de enoxaparina (B), un compuesto heparnico de bajo peso molecular, en cambio, no conlleva riesgos importantes para el feto, ya que debido a su elevado peso molecular no cruza la barrera placentaria. Aunque se han notificado complicaciones fetales con la administracin de heparina (C), stas, si realmente existen, deben producirse por un efecto indirecto, ya que la heparina tampoco atraviesa la placenta. La utilizacin de ambos compuestos puede ocasionar osteopenia en la madre durante el embarazo. No se han publicado alteraciones en los nios lactantes de madres en tratamiento con warfarina ni dicumarol, de hecho no se ha detectado el primer compuesto en muestras de leche de estos pacientes, por lo que sera la warfarina el frmaco de eleccin durante la lactancia. Tampoco est contraindicada, por similares razones la enoxaparina durante la lactancia. 4.3. Interacciones de los anticoagulantes Antes de enumerar las distintas interacciones que estos frmacos pueden tener con el resto de los medicamentos, es importante indicar que se debe evitar administrar stos por va intramuscular, ya que pueden producirse hematomas en las reas adyacentes. Analgsicos: La aspirina prolonga el tiempo de hemorragia al combinarla tanto con anticoagulantes orales como con heparina. Adems, a altas dosis tiene un efecto hipotrombinmico intrnseco y se tiene ms riesgo de ocasionar una lesin en la mucosa gstrica. Por ello, cuando no se busca ms que obtener un

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efecto analgsico es preferible emplear en primer lugar paracetamol y si esto no es posible, resulta insuficiente y/o se requiere un salicilato se puede optar por un salicilato no acetilado para evitar un deterioro de la funcin plaquetaria. Otros AINEs que pueden aumentar la accin de estos frmacos son diflunisal, flurbiprofeno, ketoprofeno, meclofenamato, cido mefenmico, piroxicam y sulindac. Se cree que diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno, no alteran de forma importante la accin de los anticoagulantes orales, aunque se debe ser cauto con ellos, ya que disminuyen la accin plaquetaria y pueden lesionar la mucosa gstrica. Con todo, si se requiere emplear un AINE, es preferible administrar alguno de estos tres frmacos. Especial cuidado se debe tener con no administrar fenilbutazona, ya que disminuye el metabolismo de la warfarina, puede desplazarla de su unin a las protenas y es, como los dems, gastrolesiva y antiplaquetaria. Antiarrtmicos: Anticoagulantes orales con amiodarona, propafenona y quinidina. Antibiticos: Acido nalidxico, aminoglicsidos, cefalosporinas, cloranfenicol, cotrimoxazol, eritromicina, penicilinas, con anticoagulantes orales. Anticoagulantes entre s: Los anticoagulantes orales pueden prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en pacientes a los que se les est suministrando heparina y sta a su vez puede prolongar el tiempo de protrombina en aquellos que estn medicndose con los primeros compuestos. Anticonceptivos orales: Pueden incrementar o disminuir la accin de los anticoagulantes orales. Antiepilpticos: Anticoagulantes orales con fenitona, fenobarbital, otros barbitricos y carbamacepina. Antimicticos: Ketoconazol, miconazol y fluconazol disminuyen el metabolismo heptico de la warfarina, incrementando su efecto. A diferencia de los anteriores la griseofulvina disminuye el efecto de los anticoagulantes orales, proceso que es gradual durante un perodo de varios meses. Antineoplsicos: El metabolismo heptico de la warfarina y el acenocumarol puede verse potenciado por la aminoglutetimida. Por ello, cuando se piense retirar el tratamiento con aminoglutetimida y sta se est asociando con los citados anticoagulantes, se debe monitorizar el tiempo de protrombina para evitar la produccin de hemorragias. Antitiroideos: Aquellos frmacos que disminuyen el metabolismo inducido por las hormonas tiroideas como el propiltiouracilo y el metimazol pueden disminuir el efecto de los anticoagulantes orales, ya que se disminuye el catabolis-

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mo de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K y por lo tanto reduce la sensibilidad a los anticoagulantes orales. Antituberculosos: Rifampicina puede potenciar el metabolismo de la warfarina, acenocumarol y otros anticoagulantes orales, disminuyendo su efecto hipoprotrombinmico. Este fenmeno es mximo a los 5 a 10 das del inicio del tratamiento con rifampicina. La mejor solucin es no combinar ambos tipos de compuestos, ya que el control de la anticoagulacin es muy complicado. Antiulcerosos: La cimetidina inhibe el metabolismo de diversos anticoagulantes orales, entre ellos la warfarina y el acenocumarol. Cuando se aade el antiulceroso a un paciente en tratamiento anticoagulante, este efecto se incrementa durante una o dos semanas, y tarda en volver a los estados iniciales tras retirar la cimetidina una semana. Para sortear este problema lo ms prctico es prescribir al paciente ranitidina o famotidina, que no parecen modificar el metabolismo heptico de estos compuestos. Antivirales: Monitorizar los tiempos de coagulacin cuando se asocien warfarina y ritonavir. Disulfiram: Incrementa la accin de la warfarina. Drogas de abuso: Si se ingieren grandes cantidades, el alcohol puede incrementar la accin hipotrombinmica de los anticoagulantes orales. En algunos pacientes fumadores de tabaco puede requerirse una dosis de heparina superior a la habitual, debido al incremento de su tasa de eliminacin. Esteroides anabolizantes: Potencian la accin de los anticoagulantes orales, pudiendo producirse hemorragias ms o menos graves. Entre ellos se debe citar el danazol, frmaco que puede incrementar los niveles de antitrombina III, as como de protena C. Glucagn: Incrementa la accin de la warfarina y posiblemente de otros frmacos de su grupo. Hipnticos: Diversos barbitricos disminuyen el efecto de los anticoagulantes orales, posiblemente mediante induccin de su metabolismo heptico. Hipoglucemiantes: El efecto de la tolbutamida y la clorpropamida se ve incrementado al asociarlas con dicumarol. Este efecto no parece ocurrir con la warfarina, por ello, cuando se requiere anticoagular a un paciente diabtico en tratamiento por va oral es preferible emplear la warfarina. Hipolipemiantes: La colestiramina y quizs el colestipol se unen en el aparato gastrointestinal a los anticoagulantes orales dificultando su absorcin. Cuan-

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do se requiere el empleo de resinas de unin junto a aquellos frmacos es preferible emplear el colestipol, ya que parece que interacciona en menor medida con la warfarina. Aunque dar el anticoagulante tras seis horas de aporte de la colestiramina puede disminuir este efecto interactivo, debido a que tanto la warfarina como otros anticoagulantes circulan por la va enteroheptica, la colestiramina puede seguir ligndose a estos anticoagulantes disminuyendo su accin. A diferencia de estos compuestos, la lovastatina aumenta la accin de los anticoagulantes orales, efecto que parece ser de mnima o nula importancia con sinvastatina o pravastatina. Por ello, cuando haya que emplear este tipo de frmacos lo ideal es emplear estos dos ltimos, aunque siempre haciendo una monitorizacin cuidadosa del tiempo de protrombina. Otros medicamentos que tambin incrementan la accin anticoagulante en presencia de warfarina son gemfibrocilo y clofibrato, aunque parece ser de menor importancia. Hipouricemiantes: Alopurinol potencia el efecto hipotrombinmico de los anticoagulantes orales. La sulfinpirazona puede tambin interaccionar de forma importante con la warfarina incrementando sus concentraciones al inhibir su metabolismo heptico. Por ello, el empleo de este uricosrico est contraindicado en los pacientes anticoagulados. Cuando el tratamiento con sulfinpirazona es imprescindible y se va a anticoagular al paciente se puede optar por la fenprocumona, que no interacciona con aquel frmaco. Hormonas tiroideas: Pueden potenciar la accin de los anticoagulantes orales al emplearse en pacientes hipotiroideos. Vitaminas: Mientras que los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales deben evitar la toma de vitamina E, debido a que sta potencia la accin de los primeros, la ingesta de altas cantidades de vitamina K puede bloquear su accin anticoagulante. Por ello, alimentos con altas cantidades de esta vitamina como los esprragos, la lechuga, el hgado bovino, las espinacas, los tomates, etc., si se toman en importantes cantidades, pueden modificar los valores del tiempo de protrombina. A pesar de todo, lo importante es mantener una dieta similar a la del comienzo del tratamiento, contenga o no estos nutrientes. 4.4. Intoxicacin por anticoagulantes Clnica Consiste en el sangrado de distintas regiones u rganos del cuerpo. Entre otras cosas puede evidenciarse epstaxis, gingivorragias, equmosis conjuntival, sangre en el esputo o el vmito, hematuria, metrorragias y menorragias, melenas, petequias, hematomas, etc.. Para el diagnstico es fundamental conocer el valor del tiempo de protrombina.

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Tratamiento En la mayora de los casos se basa en dejar al enfermo sin medicacin anticoagulante hasta que el tiempo de protrombina sea el adecuado. El paciente debe mantenerse en reposo y en una habitacin sin obstculos para desplazarse si es necesario. Cuando el tiempo de protrombina es superior a 2 veces el control, en un enfermo sin hemorragias, se puede administrar vitamina K1 (10-20 mg/24 h i.m.) durante 2-3 das. Cuando el paciente est sangrando activamente se puede administrar la vitamina a dosis de 25-50 mg/12-24 h i.v.. La pauta para los nios es de 0,6 mg/kg de peso. La transfusin de plasma fresco o factores de la coagulacin slo est indicada en este ltimo caso o cuando el tiempo de protrombina supera el triple del control. Las complicaciones ms graves son el sangrado gastrointestinal masivo, con el que hay que transfundir hemoconcentrados, y la hemorragia intracraneal, que hay que detectar precozmente. 5. ANTICONCEPTIVOS 5.1. Reacciones adversas a) Sistema cardiovascular: Son los ms graves. La incidencia de tromboflebitis y tromboembolismo se ve incrementada con el consumo de los anticonceptivos orales. Esta ltima patologa es ms frecuente cuando la dosis de estrgenos es ms elevada. En estos pacientes se observa una mayor agregacin plaquetaria, una aceleracin de la coagulacin sangunea, una alteracin de las concentraciones sanguneas de algunos factores de la coagulacin y una alteracin de la actividad fibrinoltica. La incidencia de trombosis cerebral y coronaria tambin se halla incrementada. La incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal aumenta de dos a cinco veces. Estos compuestos pueden favorecer la aparicin de hipertensin arterial, que ocasionalmente puede ser bastante grave. En general, esta hipertensin es reversible. La mortalidad por todos estos trastornos en comn puede verse incrementada de dos a cuatro veces; sta es ms evidente en mujeres mayores de 35 aos y que tienen otros factores de riesgo. El empleo de preparados con menores cantidades de estrgenos y progestgenos reduce, pero no elimina los riesgos. b) Oncognesis: Los estrgenos pueden ser causantes de carcinomas vaginales, uterinos y, posiblemente, mamarios. Asimismo, se han asociado a otros tipos de tumores, como los adenomas hepticos y hepatomas, siendo los primeros reversibles si se retira la medicacin. La incidencia de carcinoma de endometrio disminuye cuando se asocian progestgenos a los estrgenos.

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c) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos. Colestasis, ictericia. d) Sistema nervioso: Depresin, astenia y apata. e) Ojos: Sensibilidad corneal, trombosis retiniana, neuritis ptica, diplopa y otros. f) Piel: Erupciones cutneas, fotosensibilidad, alopecia, hirsutismo y cloasma. g) Otros: Mareos, cefaleas, molestias mamarias, incremento del peso e intolerancia a la glucosa. Las hemorragias menstruales irregulares son ms frecuentes al comienzo del tratamiento, y son menos importantes con aquellos compuestos con mayor dosis de estrgenos. Hipertrofia gingival y hemorragia de las encas. Disminucin de la absorcin de folatos, con casos raros de anemia por esta razn. 5.2. Empleo en el embarazo de los anticonceptivos No existen datos definitivos que demuestren la teratogenicidad de los anticonceptivos orales (X) en general (sin especificar si estrgenos o progestgenos), aunque algunos autores han denominado VACTERL a un complejo de malformaciones que podran relacionarse con su ingesta. Los trastornos que incluye este acrnimo son vertebrales, anales, cardacos, traqueales, esofgicos, renales, radiales y de los miembros (limbs). S en cambio, estos productos pueden afectar el desarrollo de los rganos sexuales, pudindose producir masculinizacin en el caso de los fetos femeninos, aunque no pseudohermafroditismo en los varones. Tambin se han notificado ictericia en los neonatos. En cuanto a los estrgenos en concreto, se ha asociado su toma con trastornos cardiovasculares, oftalmolgicos y auriculares, as como con el sndrome de Down. La toma de anticonceptivos orales durante la lactancia puede relacionarse con un acortamiento de la duracin de la misma, una reduccin de la produccin lctea, una alteracin en la composicin nitrogenada de la leche, as como bajo peso e hipertrofia mamaria en el nio. Sin embargo, no existe una contraindicacin absoluta de su ingesta en este periodo. 5.3. Interacciones de los anticonceptivos Antibiticos: Penicilina y tetraciclina con los anticonceptivos orales. Antiepilpticos: Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primidona son inductores del metabolismo de los anticonceptivos, por lo que pueden disminuir

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sus concentraciones. Igualmente, estos frmacos pueden incrementar las concentraciones de fenitona al inhibir su metabolismo. Antimicticos: No se conoce bien la razn por la que griseofulvina puede desencadenar irregularidades menstruales o incrementar el riesgo de embarazo en pacientes que estn tratndose con anticonceptivos orales. En estos casos lo recomendable es incrementar la dosis de anticonceptivos o emplear otros sistemas de anticoncepcin durante y un ciclo despus del tratamiento con el antimictico. Antituberculosos: La administracin de rifampicina a mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales puede facilitar la aparicin de irregularidades menstruales y la ovulacin e incluso conllevar un fracaso en el tratamiento anticonceptivo, por induccin enzimtica. Antivirales: Se ha apreciado que ritonavir puede disminuir el AUC de etinilestradiol en un 41 %, por lo que debe plantearse el incremento de las concentraciones del anticonceptivo o la sustitucin de ste por otros que no se vean interferidos por el antiviral. Corticoides: Los anticonceptivos orales pueden potenciar la accin de hidrocortisona, prednisolona y, posiblemente, de otros corticoides por un mecanismo no bien conocido. Drogas de abuso: El riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares con anticonceptivos orales se encuentra incrementado en los consumidores de tabaco. Por ello, el empleo de aquellos compuestos est contraindicado en los sujetos fumadores. Inmunosupresores: Los niveles de ciclosporina pueden incrementarse al asociar a este frmaco anticonceptivos orales. Este proceso puede desarrollarse gradualmente durante varias semanas, por lo que si se opta por esta asociacin se deben monitorizar los niveles ms intensivamente durante este perodo. De todas formas, debido a las posibles complicaciones que puede suponer esta interaccin lo recomendable es prescindir del consumo de los anticonceptivos orales, sustituyndolos, si es preciso, por otros sistemas preventivos. 5.4. Intoxicacin por anticonceptivos La sobredosis de anticonceptivos orales puede originar nuseas. No se han notificado efectos graves importantes tras la ingesta aguda de altas cantidades de anticonceptivos orales en nios pequeos.

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6. ANTIDEPRESIVOS 6.1. Efectos adversos a) Sistema cardiovascular Antidepresivos tricclicos: La hipotensin ortosttica es el efecto adverso importante ms comn de los antidepresivos tricclicos. Puede desencadenar cadas, que en los ancianos pueden traducirse en fracturas seas y lesiones ceflicas. En este caso el efecto puede aparecer a bajas dosis y no empeorar a concentraciones superiores. Entre los antidepresivos tricclicos la nortriptilina parece producir menos alteraciones de este tipo que los demas frmacos de su grupo. Aunque en muchas ocasiones este trastorno puede solventarse simplemente con poner en decbito al paciente, en otras es necesario administrar fluidos intravenosos para recuperar las cifras tensionales normales. Dentro de los efectos cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos se pueden citar taquicardia sinusal, taquiarritmias supraventriculares, taquicardia y fibrilacin ventriculares, prolongacin de los intervalos PR, QT y QRS, bloqueos de rama, bloqueo cardaco de primero, segundo y tercer grados y modificaciones en la onda T y en el segmento ST. Por ello, estos frmacos estn contraindicados en pacientes con bloqueo bifascicular, bloqueo de rama izquierda y prolongacin del intervalo QT. IMAOs no selectivos: Los IMAO tambin pueden producir hipotensin postural. Paradjicamente, se pueden producir crisis hiperadrenrgicas con hipertensin grave que puede causar hemorragias cerebrales e incluso muerte durante el tratamiento con los IMAO no selectivos por combinacin con frmacos simpaticomimticos u otras aminas presoras, como la tiramina. Junto a ello pueden presentarse cefalea intensa, sudoracin, irritabilidad neuromuscular, midriasis y arritmias cardacas. Su tratamiento consiste en el empleo de fentolamina a dosis de 5 mg por va intravenosa, que se pueden repetir tanto como sea necesario, tras lo que se puede administrar por va intramuscular a dosis de 0,25-0,5 mg cada 4 a 6 horas en las primeras 12 a 36 horas. Tambin puede utilizarse el nitroprusiato sdico para controlar la hipertensin e incluso en los casos leves clorpromazina Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS): Bradicardia con fluvoxamina. Mirtazapina: Hipotensin arterial, palpitaciones, taquicardia. Moclobemida: Se pueden producir crisis hipertensivas si se emplea en pacientes con tirotoxicosis. Nefazodona: Hipotensin ortosttica y, excepcionalmente, sncope.

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Trazodona: Hipotensin ortosttica. A diferencia de los anteriores frmacos, la trazodona no ejerce efectos similares a la quinidina, de todas formas como no hay estudios que demuestren totalmente su inocuidad se debe tener mucha precaucin cuando se prescribe a enfermos con trastornos cardacos. Venlafaxina: Hipotensin postural, sobre todo a altas dosis. Hipertensin. Palpitaciones. b) Aparato digestivo Antidepresivos tricclicos: Efectos anticolinrgicos no graves son la sequedad de boca y el estreimiento IMAOs no selectivos: Sequedad de boca y estreimiento. Tambin se han relacionado con la aparicin de diarrea y nuseas, as como de hepatitis. ISRS- Los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina) producen frecuentemente nuseas, anorexia, prdida de peso, diarrea, estreimiento y sequedad de boca. Elevacin reversible de las enzimas hepticas con fluvoxamina y paroxetina. Los efectos adversos gastrointestinales son ms frecuentes con fluvoxamina que con fluoxetina. Maprotilina: Los efectos anticolinrgicos, aunque pueden aparecer son menos frecuentes que los de la amitriptilina. Mirtazapina: Sequedad bucal y mal sabor de boca. Nuseas, vmitos, estreimiento, dispepsia. Moclobemida: Nuseas. Elevacin de las enzimas hepticas. Nefazodona: Sequedad de boca, nuseas, estreimiento. Trazodona: No es rara la aparicin de vmitos y nuseas durante la terapia con trazodona. Venlafaxina: Nuseas, sequedad de boca y estreimiento. Ms infreceuntes: anorexia, dispepsia, dolor abdominal, vmitos y ganancia de peso. Elevacin reversible de las enzimas hepticas. c) Aparato genito-urinario Antidepresivos tricclicos: La retencin urinaria por accin anticolinrgica es un efecto grave producido por los antidepresivos tricclicos. Como tratamiento de este problema se puede inyectar ureocolina 2,5 a 5 mg por va subcutnea o, si es necesario, insertar una sonda urinaria para sortear esta obstruccin.

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IMAOS no selectivos- En algunas ocasiones, fundamentalmente en el enfermo anciano, pueden producir retencin urinaria. Impotencia y anorgasmia. ISRS: Disfuncin sexual, incluyendo impotencia y problemas de eyaculacin. Se ha propuesto el tratamiento de estos efectos adversos con varios frmacos como amantadina, bupropion, buspirona, ciproheptadina y yohimbina, pero su eficacia est basada en hechos anecdticos. Maprotilina: Efectos adversos ms infrecuentes que la amitriptilina. Mirtazapina: Reduccin de la libido. Trazodona- Puede producir priapismo, a veces tan intenso que se ha necesitado realizar una intervencin quirrgica. En la mayora de los casos estos trastornos se producen dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. Cuando este trastorno se produce se debe retirar definitivamente el frmaco. Venlafaxina: Disfuncin sexual. d) Ojos Antidepresivos tricclicos: Se pueden encontrar trastornos en la agudeza visual debido a la produccin de midriasis. Tambin pueden precipitar, por la misma razn, un ataque de glaucoma de ngulo estrecho. ISRS: Se ha notificado un caso de glaucoma asociado a fluoxetina. Anisocoria y midriasis con paroxetina y sertralina. Mirtazapina: Visin borrosa. Nefazodona: Ambliopa y otras alteraciones visuales. Venlafaxina: Alteraciones visuales. e) Sistema nervioso central Antidepresivos tricclicos: La agitacin y el delirio son dos trastornos anticolinrgicos de carcter grave. En estos casos se puede dar salicilato de fisostigmina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa que cruza la barrera hematoenceflica. Debido a su importante toxicidad se emplea exclusivamente en el tratamiento de las convulsiones y el delirio intratables. IMAOs no selectivos: La tranilcipromina puede producir agitacin adems de insomnio, lo que puede ser tratado con benzodiacepinas. Por otra parte, la fenelzina puede ocasionar sedacin.

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ISRS- Pueden producir ansiedad, nerviosismo e insomnio, as como ocasionalmente somnolencia, cefaleas, mareos, vrtigo y disminucin de la lbido. Se han descrito temblores y crisis convulsivas. Efectos extrapiramidales, que aparecen con la misma frecuencia con todos los ISRS, incluyendo tics, acatisia e incluso sndrome neurolptico maligno con fluoxetina. Las distonas son menos infrecuentes con paroxetina que con otros ISRS. Alucinaciones con este ltimo. Sndrome de retirada, que es ms frecuente con paroxetina que con el resto de los frmacos de su grupo, y que incluye mareos, insomnio, sudoracin, nuseas, temblores y confusin. Este sndrome suele aparecer entre el primer y cuarto das de abandonar la medicacin y en algunos casos ha revertido al volver a administrar el tratamiento. En dos casos sin historia de depresin mayor se produjo con la retirada de paroxetina un cuadro que comprenda hipomana, agresin egodistnica en escalada, descontrol conductual e intencin autoltica. Por todo ello, la discontinuacin del tratamiento debe ser progresiva. Maprotilina: Crisis convulsivas tanto en pacientes con como sin antecedentes de epilepsia. Ms frecuentes a ms altas dosis. Mirtazapina: Son frecuentes somnolencia, sedacin y cefaleas. Tambin pueden observarse insomnio, agitacin, inquietud y vrtigo. Moclobemida: Son los ms habituales e incluyen alteraciones del sueo, mareos y cefaleas. Estados confusionales, inquietud psicomotora y agitacin en pacientes deprimidos. Nefazodona: Astenia, mareos, somnolencia, parestesias, confusin y ataxia. Venlafaxina: Cefalea, insomnio, somnolencia, mareos, astenia, ansiedad, temblor, parestesias y agitacin. f) Piel ISRS: Se ha descrito sudoracin profusa, prurito y exantemas cutneos como la urticaria. En este caso retirar su administracin. Cada de pelo. Los efectos a nivel cutneo son menos infrecuentes con fluoxetina que con fluvoxamina. Maprotilina: No son raros los exantemas cutneos. Vasculitis reversible. Mirtazapina: Sudoracin y enrojecimiento. Venlafaxina: Sudoracin, exantemas cutneos. g) Reacciones de hipersensibilidad ISRS: En casos raros se han descrito con los exantemas cutneos asociados a fluoxetina alteraciones sistmicas, incluyendo rganos como los pulmones, hga-

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do y riones, lo que podra estar relacionado con una vasculitis. Es por ello por lo que en caso de exantema asociado al tratamiento con fluoxetina debe retirarse su administracin. h) Otros ISRS: Alteracin reversible de la agregacin con fluoxetina. SIADH con fluoxetina e hiponatremia con diversos ISRS. Mirtazapina: Aumento de apetito y peso. Es excepcional la aparicin de agranulocitosis. Nefazodona: Fiebre y escalofros. Venlafaxina: Escalofros. Elevacin de las concentraciones sricas de colesterol. 6.2. Empleo de los antidepresivos en el embarazo Se han reportado diversas malformaciones congnitas en recin nacidos cuya madre haban tomado amitriptilina (D), imipramina (D) o nortriptilina (D). Estos hallazgos no confirman de todas formas definitivamente la teratogenicidad de este frmaco. Tampoco est aclarado si amoxapina (C), doxepina (C), maprotilina (B), fenelzina (C) o trazodona (C) son teratognicas o no, aunque hay datos que sugieren esta posibilidad. Por otra parte, el tratamiento con clomipramina (C) o desipramina (C) en embarazadas, aunque no parece ocasionar efectos teratognicos, s puede desencadenar un sndrome de deprivacin en el recin nacido, cuya clnica puede comprender hipotermia, letargia, alteraciones nutricionales, nerviosismo, temblores, hipertona, hipotona, convulsiones, etc., que pueden tratarse con fenobarbital. Ms recomendable es la fluoxetina (B), ya que no hay estudios que sugieran teratogenicidad u otro tipo de efectos adversos. En cuanto a la sertralina (B) no se han publicado artculos en relacin con su accin en el embarazo humano, aunque estudios realizados con conejos y ratas sugieren que puede producir alteraciones en la osificacin y disminuir la supervivencia neonatal. No se han demostrado efectos teratognicos o toxicidad selectiva en el feto en estudios realizados en ratas y conejos con paroxetina (B). En un estudio realizado con ratas, cuando se inicio la administracin de venlafaxina (C) en el transcurso del embarazo y se prolong hasta el destete, hubo una disminucin en el peso de las cras, un incremento en el nmero de mortinatos, as como un aumento en el nmero de cras muertas en el transcurso de los 5 primeros das de lactancia. Se desconoce la razn de estas muertes.

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A pesar de que no hay datos que desaconsejen el empleo de amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, doxepina, amoxapina, maprotilina, trazodona y fluoxetina durante la lactancia se debe ser prudente. 6.3. Interacciones de los antidepresivos Analgsicos narcticos: Se ha producido agitacin, cambios en la presin arterial, hiperpirexia y convulsiones con meperidina e IMAO. Otros narcticos no parece que produzcan efectos tan importantes como la meperidina. La asociacin de meperidina con los ISRS puede tambin desencadenar un grave sndrome serotoninrgico. Anestsicos neuromusculares: La fenelzina puede prolongar la relajacin muscular producida por la succinilcolina, debido a que disminuye los niveles de pseudocolinesterasa plasmtica, enzima que metaboliza la succinilcolina. Antiarrtmicos: La quinidina inhibe el metabolismo de los antidepresivos tricclicos incrementando los niveles de imipramina y desipramina, que sufren un proceso de hidroxilacin heptica. Fluoxetina y paroxetina pueden incrementar los niveles de antiarrtmicos tipo IC. Ver antiarrtmicos. Asimismo, paroxetina y sertralina pueden elevar las concentraciones de digoxina. Fluvoxamina puede elevar los niveles de propranolol. Anticoagulantes: Se debe ser precavido al asociar fluvoxamina, paroxetina y sertralina con warfarina, ya que se elevan los niveles de sta. No se ha observado este hecho con fluoxetina. Antidepresivos entre s: Los ISRS inhiben el metabolismo de los antidepresivos tricclicos y de la trazodona. Esto puede explicar la aparicin de la clnica anticolinrgica en la primera o segunda semanas de haber aadido un ISRS a un tratamiento previo con antidepresivos tricclicos. Debido a que la fluoxetina tiene una larga vida media de 2 o 3 das los efectos de estas interacciones pueden observarse semanas despus de retirar su administracin, mantenindose su efecto sobre el metabolismo heptico hasta de 2 a 4 semanas despus. Para evitar este problema se debe ajustar la dosis de antidepresivos tricclicos al aadir fluoxetina as como determinar los niveles sricos de aqullos. Por otra parte, la combinacin de antidepresivos tricclicos con los IMAO puede inducir una respuesta simptica importante, mana, convulsiones e hiperpirexia, lo que parece deberse a sus dos acciones farmacodinmicas complementarias. A pesar de lo anterior, la incidencia de estas reacciones es sorprendentemen-

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te baja. La mejor forma de evitar estos trastornos es no administrar conjuntamente estos compuestos. No se deben administrar antidepresivos tricclicos hasta pasadas al menos 2 semanas de la retirada de los IMAOs. Est absolutamente contraindicado hacer un tratamiento conjunto con ISRS y los IMAO, ya que se pueden producir reacciones graves y mortales (sndrome serotoninrgico). La clnica en episodios de hipomana, mana, confusin, hipertensin y temblor. Ya que la vida media de la fluoxetina es muy prolongada, la interaccin puede darse incluso das despus de haberla suspendido. Por ello hay que esperar al menos 5 semanas para poder iniciar despus de haberla retirado un tratamiento con IMAO, y 2 semanas para instaurar el tratamiento con fluoxetina tras haber cesado la terapia con aquellos frmacos. Con el resto de los ISRS tambin se deber esperar a su introduccin 2 semanas, aunque si lo que se va a hacer es sustituirlos por algn IMAO, debido a que su vida media es ms corta que la de la fluoxetina, slo ser necesario esperar 2 semanas. Antidiabticos orales: Los niveles de tolbutamida pueden incrementarse con sertralina. Antiepilpticos: Los barbitricos, la carbamacepina y la fenitona potencian el metabolismo de los antidepresivos tricclicos por lo que puede ser necesario incrementar la dosis de stos para conseguir una correcta eficacia. Por otra parte, la imipramina puede incrementar las concentraciones de fenitona. Mientras que fluvoxamina y fluoxetina pueden elevar las concentraciones de carbamacepina por inhibicin heptica, sta puede disminuir los niveles de paroxetina. Algo similar sucede con la fenitona, mientras que la fluvoxamina puede elevarla, la fenitona puede reducir los niveles de paroxetina. A su vez, sta tambin puede verse reducida por fenobarbital. El cido valproico puede presentar niveles ms altos con fluoxetina y aumentar los niveles de paroxetina. Antihipertensivos: El labetalol incrementa las concentraciones sricas de imipramina, posiblemente bloqueando su metabolismo, por ello cuando ambos frmacos se combinen es conveniente monitorizar los niveles sricos de imipramina. El efecto antihipertensivo de la clonidina, por otro lado, disminuye en presencia de los antidepresivos tricclicos, pudiendo tambin incrementarse la hipertensin de rebote al retirar la clonidina. Para evitar estas complicaciones se debe monitorizar intensamente la tensin arterial al suprimir este frmaco. Antiparkinsonianos: Los efectos anticolinrgicos del biperideno, el clorhidrato de trihexifenidilo, la prociclidina y otros frmacos para el tratamiento del sndrome de Parkinson, pueden verse incrementados en presencia de otros anticolinrgicos como son los antidepresivos tricclicos. Para evitar esta complicacin

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si se han presentado problemas se puede emplear otro antidepresivo con modestos efectos anticolinrgicos como la trazodona, la protriptilina, la desipramina y la amoxapina. La administracin conjunta de levodopa e IMAO, produce una reaccin hipertensiva que puede verse disminuida al administrar conjuntamente carbidopa. Este efecto se produce por la acumulacin de noradrenalina o dopamina, su precursor, as como la eliminacin de altas cantidades de estos compuestos. Antiulcerosos: La cimetidina incrementa los niveles de varios frmacos (desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina) al bloquear su metabolismo heptico. Por ello, cuando se estn empleando estos medicamentos es preferible utilizar otros antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina y monitorizar los niveles de antidepresivos al aadir o retirar estos antiulcerosos. Antivirales: Se postula que las concentraciones de un amplio abanico de antidepresivos (desipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina, sertralina) pueden elevarse con ritonavir, al metabolizarse por las mismas isozimas del citocromo P450. Catecolaminas: Se puede producir un incremento muy importante de la presin arterial al emplear adrenalina y noradrenalina en pacientes tratados con antidepresivos tricclicos. De hecho, se puede elevar la tensin arterial de 2 a 4 veces ms de lo que lo hara la adrenalina sola y de 4 a 8 veces el efecto de la noradrenalina. Por ello, en estos casos se debe administrar estas catecolaminas con gran precaucin incrementando progresivamente la dosis, que debe ser inicialmente baja. Tambin puede producir importantes respuestas presoras la combinacin de fenilefrina con los IMAO, por ello, estn contraindicados los sprays nasales con fenilefrina en pacientes que estn tomando IMAO. Por la misma razn no se debe prescribir a un paciente compuestos con efedrina, pseudoefedrina o fenilpropanolamina, ya que se han producido muertes en los tres casos. Drogas de abuso: Aunque el efecto de las anfetaminas se debera ver tericamente incrementado por los antidepresivos tricclicos e incluso su combinacin sera con frecuencia mortal no hay evidencia clnica de ninguna de las dos hiptesis. A pesar de ello, se debe evitar el tratamiento conjunto de ambos tipos de compuestos. S en cambio se ha observado que la ingesta de anfetaminas de pacientes que estaban tomando IMAO puede producir serias elevaciones de la tensin arterial. Esto se explica por el hecho de que los IMAO incrementan la concentracin de noradrenalina de las terminaciones nerviosas y las anfetaminas inducen la liberacin de sta al espacios sinptico, lo que conlleva a una hiperestimulacin de los receptores postsinpticos. Las consecuencias clnicas que se han dado en estos pacientes son hiperpi-

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rexia, cefalea, hipertensin, arritmias, convulsiones y hemorragia cerebral. Esta combinacin hay que evitarla y si ya se ha causado hipertensin arterial se debe tratar con fentolamanina, bloqueante de los alfa adrenoceptores. El consumo de tabaco durante el tratamiento con antidepresivos tricclicos puede ocasionar una disminucin de los niveles de estos frmacos y la capacidad de interferir su accin de forma apreciable. La combinacin de los antidepresivos tricclicos con el alcohol incrementa an ms el deterioro psicomotor producido por este compuesto. Este efecto parece ser superior entre los antidepresivos ms sedantes como la amitriptilina. Mientras el consumo crnico de alcohol estimula el metabolismo de estos antidepresivos, su administracin aguda reduce su metabolismo heptico de primer paso. Fluvoxamina, pero no fluoxetina, paroxetina o sertralina, puede incrementar los efectos del alcohol. En pacientes tratados con antidepresivos tricclicos del tipo de la nortriptilina o la imipramina el consumo de cannabis puede inducir importantes taquicardias. Por ello, se debe poner sobre aviso a aquellos pacientes que asocien ambas sustancias. Hipnticos sedantes: En algunos pacientes se ha observado una prdida del efecto de la buspirona al administrar conjuntamente fluoxetina, habindose notificado un caso de convulsin generalizada. Litio: Aunque no est comprobado, se piensa que la combinacin de los antidepresivos tricclicos con el litio incrementa el riesgo de neurotoxicidad, fundamentalmente en el anciano. Hay un riesgo elevado de neurotoxicidad al combinar litio con ISRS a los pocos das de iniciar el tratamiento concomitante. Asimismo pueden incrementarse los niveles de litio con este grupo de antidepresivos. La clnica comprende confusin, ataxia, vrtigo, parestesias distales, disartria, temblor y crisis de ausencia. Una solucin, aunque no est demostrada, es sustituir el ISRS por un antidepresivo tricclico. Dos pacientes en tratamiento con fenelzina y litio fallecieron por hiperpirexia maligna, estas dos reacciones se produjeron a las 4-6 semanas de emplear ambos frmacos conjuntamente. Neurolpticos: Tanto los neurolpticos como los antidepresivos tricclicos pueden modificar los niveles del otro grupo teraputico incrementndolos, lo que parece deberse a la inhibicin del metabolismo de ambos tipos de frmacos. Por otra parte, este hecho se debe tomar ms en consideracin al tratarse todos ellos de frmacos anticolinrgicos. Esta combinacin de todas formas es tradicional y en muchos casos est indicada.

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Los niveles de fenotiazinas pueden elevarse por inhibicin metablica con fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina, los de haloperidol con fluoxetina y paroxetina y los de clozapina con fluoxetina y fluvoxamina, incrementndose en estos casos el riesgo de intoxicacin por los neurolpticos. En el mismo sentido, amitriptilina puede inhibir el metabolismo de risperidona. La combinacin de trazodona con las fenotiazinas incrementa el riesgo de hipotensin arterial. Xantinas: Los niveles de teofilina pueden elevarse con fluvoxamina por interaccin heptica. 6.4. Intoxicaciones por antidepresivos a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos Epidemiologa Algunos autores comentan que la intoxicacin por antidepresivos tricclicos es la que causa con ms frecuencia riesgo de mortalidad. Suelen ser mujeres de 20 a 30 aos, solteras, que viven solas, sin historia de abuso de drogas. Clnica Debido a los mltiples efectos farmacodinmicos que estos compuestos pueden ocasionar se puede encontrar taquicardia supraventricular, agitacin, alucinaciones, convulsiones (frecuentes con desipramina y amoxapina), coma y depresin respiratoria por su accin anticolinrgica; trastornos auriculares y ventriculares e hipertensin por bloqueo de la recaptacin de noradrenalina; enlentecimiento de la conduccin y depresin miocrdica por un efecto similar al de la quinidina; paradjicamente, hipotensin (que es ms comn que la hipertensin) por bloqueo de los alfa adrenoceptores; e inhibicin de los reflejos simpticos centrales. Las arritmias son la primera causa de muerte en la intoxicacin por estos frmacos. Entre ellas se pueden citar la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular, los bloqueos de la conduccin y las arritmias ventriculares. En el ECG se hallan ocasionalmente ensanchamientos del complejo QRS, un intervalo QTc prolongado, bloqueos de rama derecha, intervalos PR aumentados y bloqueo completo cardaco. Por otro lado, las crisis convulsivas pueden originar una acidosis metablica, lo que a su vez puede agravar la toxicidad cardaca al incrementar la unin de estos frmacos a los canales de sodio. Adems, la rabdomiolisis y mioglobinemia concomitantes, producidos en las crisis convulsivas pueden conducir a una insuficiencia renal aguda. Raramente, debido a su accin anticolinrgica, pueden causar

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hipertermia grave, reacciones distnicas o ambas. La fisostigmina puede revertir el coma, las convulsiones y las actividades mioclnica y coreoatetoide en algunos casos de intoxicacin anticolinrgica, aunque el riesgo de presentar efectos adversos hacen preferible ensayar inicialmente con otros frmacos. Tratamiento Dentro de las medidas generales para las intoxicaciones, son eficaces el lavado gstrico y la administracin de carbn activado, mientras que la diuresis forzada, la hemodilisis y posiblemente la hemoperfusin son ineficaces. El paciente debe estar bien hidratado en casos en que surge hipotensin arterial, aunque en ocasiones se requiere adems el empleo de catecolaminas a-agonistas (noradrenalina, metoxamina o angiotensina). No se debe emplear la dopamina ya que puede resultar incluso perjudicial, exacerbando la hipotensin. Por otro lado, la dobutamina s que puede ser eficaz al poseer un efecto inotrpico positivo sin afectar las resistencias perifricas. En menos ocasiones lo que se produce es una hipertensin, para la que en casos graves se han empleado el nitroprusiato sdico y la fisostigmina. Para tratar las arritmias ocasionadas por estos frmacos no se pueden emplear compuestos que deprimen la funcin cardaca como la procainamida, la quinidina ni la disopiramida, siendo el propranolol, la lidocana, la fisostigmina o el bicarbonato sdico sustancias ms eficaces. Este ltimo compuesto incrementa el pH plasmtico en caso de acidosis metablica, disminuyendo la frecuencia cardaca y las arritmias ventriculares, acortando el complejo QRS y mejorando la conduccin. Mientras que el propranolol, y algunas veces la fisostigmina, estn indicados en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares ocasionadas por antidepresivos tricclicos, la lidocana acta eficazmente en algunos casos de arritmias ventriculares. Como en la mayora de los casos de crisis convulsivas de otras etiologas, el diazepam est indicado en el manejo de las convulsiones provocadas por estos antidepresivos. Los barbitricos se utilizan para mantener al paciente libre de convulsiones. El diazepam tambin es de eleccin para la terapia de la hipertermia grave y las reacciones distnicas. b) Intoxicaciones por IMAOs no selectivos Clnica Son intoxicaciones poco frecuentes, aunque la mortalidad es elevada an a dosis relativamente moderadas de los diversos compuestos. En cuanto a la clnica es

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tarda y la mayora de las veces es nula o mnima dentro de las primeras 12 horas. Consiste en cefalea, hipertensin o hipotensin (al igual que los antidepresivos tricclicos), habla incoherente, incoordinacin motora, sofoco, diaforesis, hipertermia, rigidez, convulsiones, depresin respiratoria, y shock cardiovascular. Frecuentemente la evolucin consiste en una fase con caractersticas simpaticomimticas (hipertensin arterial) seguida de una con propiedades simpaticolticas (hipotensin y shock). Tratamiento Adems de las medidas habituales de una intoxicacin (lavado gstrico, carbn activado, dextrosa, tiamina, etc) la hipertermia debe ser eficazmente y rpidamente inhibida, por lo que puede ser necesario introducir al paciente en un bao de agua muy fra. La hipertensin se controla preferiblemente con un agente de accin rpida y muy corta vida media como es el nitroprusiato, ya que se corre el peligro de que otros medicamentos agraven la segunda fase de hipotensin. Al igual que para los antidepresivos tricclicos para tratar esta ltima fase se deben administrar sueros al paciente as como noradrenalina si se necesita un tratamiento ms intensivo. La lidocana es el frmaco de eleccin para las arritmias ventriculares y el diazepam para las crisis convulsivas. De todas formas, lo ms importante que hay que tener en cuenta es que en todo aquel paciente en que se ha demostrado o se sospecha una ingesta masiva de IMAO se debe hacer una vigilancia hospitalaria de al menos 24 horas, ya que, como se cit, la sintomatologa aparece tardamente. c) Intoxicacin por otros antidepresivos La intoxicacin por trazodona no es tan grave como la de los antidepresivos tricclicos, cuya molcula tiene algn parecido con la de aquel compuesto. La clnica consiste en trastornos gastrointestinales, hipotensin y depresin del SNC, en ausencia de alteraciones anticolinrgicas. El tratamiento de la hipotensin es similar al del resto de los antidepresivos. Con la maprotilina el efecto ms importante es la crisis convulsiva. La ingesta de elevadas dosis de ISRS tambin puede causar crisis convulsivas as como nerviosismo y sueo, con nuseas y vmitos, siendo muy rara la cardiotoxicidad. Aunque de menos riesgo que la intoxicacin por otros antidepresivos se han notificado tambin muertes. 7. ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS 7.1. Efectos adversos a) Aparato digestivo Antagonistas 5-HT3 (ondansetrn, granisetrn, tropisetrn): Producen frecuentemente estreimiento, aunque tambin se han notificado casos de dia-

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rrea. Ocasionalmente, se puede apreciar un aumento de las cifras de transaminasas. Benzamidas (metoclopramida, cleboprida, cisaprida, etc.): Metoclopramida y cisaprida pueden desencadenar nuseas y diarrea. Se ha descrito tambin estreimiento y calambres abdominales con esta ltima. Domperidona: Puede causar sed, sequedad de boca, espasmos gastrointestinales y diarrea. b) Piel: Domperidona: Exantema cutneo y prurito. c) Sangre Benzamidas: Metahemoglobinemia en recin nacidos con cleboprida. d) Sistema nervioso Antagonistas 5-HT3: Son, junto a los efectos adversos gastrointestinales, las reacciones adversas ms comunes de estos frmacos. Se han descrito cefaleas con todos ellos, vrtigos con tropisetrn y somnolencia con granisetrn. Benzamidas: Con respecto la metoclopramida, se han descrito reacciones extrapiramidales (1 a 9 %), vrtigo, parkinsonismo, acatisia, distona, cefaleas, mioclonas y, ms raramente, discinesia persistente. Este frmaco puede provocar adems inquietud psicomotora, somnolencia, ansiedad, insomnio y, con menos frecuencia, depresin. La cisaprida puede en raras ocasiones desencadenar crisis convulsivas en pacientes con antecedentes. Otros efectos son cefaleas y somnolencia. Esta ltima reaccin tambin puede darse con cleboprida, as como tambin se han asociado al empleo de sta sedacin y efectos extrapiramidales en nios (distonas cervicales, orales y linguales). Domperidona: Debido a que no traspasa la barrera hematoenceflica, la aparicin de reacciones extrapiramidales es rara y slo se ha descrito en nios. Se ha asociado tambin a este frmaco cefalea e intranquilidad. e) Sistema cardiovascular Hipertensin arterial, as como se ha notificado un caso de taquicardia supraventricular tras su administracin intramuscular.

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f) Sistema endocrino: Benzamidas: Metoclopramida y cleboprida pueden inducir una elevacin de los niveles de prolactina con galactorrea, amenorrea reversible, ginecomastia y/o impotencia. 7.2. Empleo de los antiemticos y procinticos en el embarazo Se han publicado muchos artculos sobre el efecto de la doxilamina (B) durante el embarazo y, aunque gran parte de ellos han demostrado que no existe relacin entre su consumo y los parmetros mtricos del nio ni sobre la aparicin de malformaciones congnitas, existen algunos trabajos que la asocian con determinados defectos, por lo que no se puede excluir de forma definitiva la teratogenicidad con este producto. En relacin con la metoclopramida (B), no existe una asociacin significativa entre su empleo durante el primer trimestre de la gestacin y la aparicin de malformaciones congnitas. La cisaprida (C) produce efectos embriotxicos y fetotxicos en diversas especies. No se han notificado casos de malformaciones congnitas asociadas al consumo de ondansetrn (B) durante la gestacin, ni se ha apreciado teratogenicidad por granisetrn (B) en estudios realizados con animales. El incremento de las concentraciones de prolactina producido por la metoclopramida puede conllevar un aumento de la produccin lctea. Adems, se han notificado dos casos de molestias abdominales en lactantes cuya madre consuma este frmaco. Esto, sumado al riesgo de que se produzcan efectos centrales de importancia en el nio conduce a sugerir que se debe tener precaucin al decidirse a prescribir este producto durante la lactancia. No se han descrito, en cambio, problemas en el uso de cisaprida durante la lactancia en humanos. 7.3. Interacciones por antiemticos y procinticos Antiarrtmicos: Digoxina con metoclopramida y cleboprida. Anticolinrgicos: Se debe evitar su combinacin con los antiemticos, ya que su uso simultneo puede antagonizar los efectos de stos sobre la motilidad gastrointestinal. Antiepilpticos: Fenobarbital puede inducir el metabolismo de los bloqueantes de los receptores 5-HT3, disminuyendo sus niveles.

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Antituberculosos: La rifampicina puede inducir el metabolismo de los bloqueantes de los receptores 5-HT3, reduciendo sus niveles. Drogas de abuso: La combinacin de cleboprida con alcohol aumenta los efectos sedantes. Hipnticos y sedantes: Como ocurre con el alcohol, puede potenciar el efecto de estos frmacos. Inmunosupresores: Metoclopramida interacciona con ciclosporina, posiblemente al acelerar el vaciado gstrico, incrementando sus niveles sricos. Neurolpticos: La asociacin de metoclopramida y cleboprida con neurolpticos incrementa el riesgo de efectos parkinsonianos. 7.4. Intoxicacin por antiemticos y procinticos La clnica de intoxicacin por metoclopramida consiste en somnolencia, desorientacin y reacciones extrapiramidales que se autolimitan habitualmente dentro de las primeras 24 horas. Son tambin frecuentes hipertona, irritabilidad y agitacin. Las reacciones extrapiramidales pueden tratarse con frmacos anticolinrgicos, antiparkinsonianos o antihistamnicos con propiedades anticolinrgicas. La hemodilisis no parece ser efectiva en este caso. 8. ANTIEPILEPTICOS 8.1. Efectos adversos a) Sistema nervioso: Carbamazepina: Vrtigo, somnolencia, desequilibrio (los ms frecuentes), alteraciones de la coordinacin, confusin, cefaleas, astenia, visin borrosa, alucinaciones visuales, trastornos del habla, movimientos anormales involuntarios, neuritis perifrica y parestesias, depresin con agitacin, tinnitus, hiperacusia, trastornos infantiles de la conducta, parlisis y otros sntomas de insuficiencia arterial cerebral. Etosuximida: Cefaleas, astenia, letargia, somnolencia, vrtigo, ataxia, hipo, euforia, disquinesias, cambios de la personalidad, depresin, psicosis. Aunque se ha sugerido que la etosuximida tiene efectos epileptgenos, esto no ha podido ser demostrado. Felbamato: Son frecuentes las cefaleas y el insomnio, que aparecen en la monoterapia. Los trastornos en la deambulacin tambin se asocian frecuentemente al uso de este frmaco. Otros trastornos ms raros son: agitacin, agresividad, cambios en el humor, ataxia y temblores.

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Fenitona: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen nistagmus, ataxia, disartria, trastornos del habla, confusin, vrtigo, insomnio, nerviosismo, diplopia, astenia, irritabilidad, depresin, parestesias, temblor y cefaleas. Estos efectos adversos desaparecen al reducir la dosis. Se ha notificado disquinesia transitoria tras la administracin intravenosa de fenitona. Fenobarbital y primidona: El efecto adverso ms frecuente que produce el fenobarbital es la somnolencia, pero suele ceder con su administracin continuada. Cambios de humor, deterioro de la cognicin y la memoria, depresin. Excitabilidad paradjica e irritabilidad, sobre todo en nios y ancianos. Agitacin, confusin, ataxia, vrtigo, depresin central, pesadillas, letargia, nerviosismo, alucinaciones, insomnio, ansiedad, trastornos del pensamiento, delirio y estupor. Cefaleas durante su tratamiento prolongado. Gabapentina: Son los efectos adversos ms frecuentes e incluyen: ataxia, nistagmus, mareos, somnolencia, astenia, mialgias, temblor, visin borrosa y diplopia. Lamotrigina: Somnolencia, vrtigos, cefaleas, diplopia, irritabilidad, agresividad y ataxia. Acido valproico: Temblores, somnolencia, ataxia, confusin, cefaleas. Vigabatrina: Se ha asociado a somnolencia, astenia, vrtigos, nerviosismo, irritabilidad, cefalea, confusin, depresin y alteraciones de la memoria. Tambin se han descrito con la anterior agresividad y psicosis, que son ms comunes en pacientes con estos antecedentes. b) Sangre Felbamato: Se han producido muertes por anemia aplsica asociada al uso de felbamato. Por ello debe realizarse diversos recuentos sanguneos completos y determinaciones de las concentraciones sricas de hierro, que se asociarn a las pruebas de la funcion heptica de control por su posible hepatotoxicidad. Carbamazepina: Anemia aplstica, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia, leucocitosis, trombocitopenia. Etosuximida: Eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplstica. Fenitona: Trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis y pancitopenia. Anemia megaloblstica y macrocitosis que suele responder al tratamiento con cido flico. Eosinofilia, monocitosis, leucocitosis, anemia simple, hemoltica y aplstica.

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Fenobarbital y primidona: Anemia megaloblstica tras su empleo continuado. Acido valproico: Prolongacin del tiempo de hemorragia, trombocitopenia, leucopenia, depresin de la mdula sea. Clnica en nios similar a la de la enfermedad de Von Willebrand. c) Aparato digestivo Carbamazepina: Nuseas, vmitos (ambos, entre los efectos adversos ms frecuentes), molestias gstricas, diarrea, estreimiento, anorexia, sequedad oral y farngea, glositis y estomatitis. Anormalidades en los tests de funcin heptica, ictericia colesttica y hepatocelular, hepatitis fatal, necrosis heptica masiva con prdida total del tejido heptico. Etosuximida: Nuseas, vmitos, anorexia, molestias gstricas y dolor abdominal. Felbamato: Se han notificado muertes por fallo heptico agudo. Por esta razn se debern monitorizar con frecuencia las pruebas hepticas. Asimismo, son frecuentes otros efectos gastrointestinales como dolor especficamente abdominal, anorexia, estreimiento, dispepsia, nuseas o vmitos y disgeusia. Fenitona: Nuseas, vmitos, diarrea y estreimiento. Agrandamiento gingival y labial. Hepatitis txica y dao heptico. Reacciones de hipersensibilidad con afeccin heptica con degeneracin hepatocelular y necrosis hepatocelular fatal. Fenobarbital y primidona: Hepatitis y alteracin de las pruebas analticas hepticas. Lamotrigina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales. Acido valproico: Son los efectos adversos ms comunes, y aparecen sobre todo al inicio de la terapia. Los ms frecuentes son anorexia, nuseas y vmitos. Pancreatitis. Fracaso heptico (ms frecuente durante los primeros meses de tratamiento), incremento de las enzimas hepticas, hiperamonemia. Los nios menores de 2 aos con otras patologas y que reciben mltiples antiepilpticos tienen ms probabilidades de sufrir una lesin heptica fatal. Vigabatrina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales. d) Aparato genitourinarioCarbamazepina: Tenesmo vesical, retencin aguda urinaria, oliguria con hipertensin, fracaso renal, impotencia, proteinuria, glucosuria, elevacin del BUN, depsitos microscpicos en orina.

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Fenitona: Enfermedad de Peyronie. Fenobarbital y primidona: Se ha sugerido que elevadas concentraciones plasmticas de primidona pueden favorecer la aparicin de cristaluria. e) Piel Carbamazepina: Rash pruriginoso y eritematoso, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson, reacciones de fotosensibilidad, alteraciones de la pigmentacin, dermatitis exfoliativa, alopecia, diaforesis, eritemas multiforme y nodoso, prpura, agravamiento del lupus eritematoso. Etosuximida- Exantemas cutneos, lupus eritematoso, eritema multiforme. Felbamato: Prpura y erupciones cutneas. Excepcionalmente, sndrome de Stevens-Johnson. Fenitona: Exantemas escarlatiniformes, morbiliformes (el ms comn), maculopapulares, urticariales e inespecficos. Estos son ms frecuentes en nios y jvenes. Tambin se ha notificado casos de dermatitis bullosa, exfoliativa y purprica, lupus eritematoso y sndrome de Stevens-Johnson. Necrolisis txica epidrmica, hirsutismo, alopecia. Edema. Fenobarbital y primidona: Necrosis cutnea tras administrarlo subcutneamente o por extravasacin. Exantemas maculopapulares, morbiliformes o escarlatiniformes, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme o sndrome de StevensJohnson y necrolisis txica epidrmica. Urticaria. Gabapentina: Edema perifrico, incluyendo manos y porcin distal de los miembros inferiores. Lamotrigina: Se han descrito exantemas maculopapulares en las primeras 4 semanas de tratamiento con lamotrignina. Tambin se han notificado casos raros de angioedema y sndrome de Stevens-Johnson con este frmaco. Acido valproico- Exantemas, alopecia reversible. f) Sistema cardiovascular Carbamazepina: Insuficiencia cardaca congestiva, agravamiento de la hipertensin, hipotensin, sncope, edema, tromboflebitis, arritmias y bloqueo cardaco, adenopatas. Fenitona: La administracin intravenosa de fenitona se ha asociado a colapso cardiovascular e hipotensin con su administracin rpida. Se han des-

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crito tambin reacciones cardacas graves con depresin de la conduccin auricular y ventricular (ms frecuente en pacientes ancianos o gravemente enfermos). Fenobarbital y primidona: Hipotensin o shock al administrarse por va intravenosa. Bradicardia. g) Aparato respiratorio: Fenitona: Fibrosis pulmonar y neumonitis aguda. Dolor torcico. Fenobarbital y primidona: Laringoespasmo y apnea, tras su aporte intravenoso. h) Ojos Carbamazepina: Diplopia y trastornos oculomotores, nistagmus, opacidades, conjuntivitis y oftalmopleja. Fenitona: Fotofobia, conjuntivitis. i) Sistema musculoesqueltico Carbamazepina: Artralgias y mialgias, osteomalacia, dolor en piernas. Fenitona: Poliartropata. j) Sistema endocrino-metablico Carbamazepina: SIADH, hipocalcemia. Fenitona: Hiperglicemia, ganancia de peso. Fenobarbital y primidona: Hipocalcemia en su tratamiento prolongado, pudiendo aparecer raquitismo y osteomalacia. Acido valproico: Incremento del apetito y ganancia de peso. k) Reacciones de hipersensibilidad y otros Carbamazepina: Fiebre, disnea, neumonitis o neumona, eosinofilia pulmonar y asma (slo se ha notificado un caso). Felbamato: Fiebre. Fenitona: Fiebre, periarteritis nodosa.

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8.2. Empleo de los antiepilpticos en el embarazo La fenitona (D) es un frmaco teratgeno, cuyos metabolitos oxidados (epxidos) parecen ser los principales compuestos que intervienen en este efecto. De hecho el sndrome fetal por hidantonas es un complejo clnico en el que estn incluidas malformaciones craneofaciales e hipoplasia y osificacin de las falanges distales, a lo que se suelen sumar un deterioro en el crecimiento psicofsico, trastornos cardacos y paladar o/y labio leporinos. Asimismo, se piensa que la fenitona es un frmaco carcinognico ya que se han hecho diversas notificaciones en las que se relaciona con distintos tumores en el recin nacido, fundamentalmente el neuroblastoma. Como se describir al hablar del fenobarbital, este frmaco puede inducir hemorragias en el recin nacido por deplecin de vitamina K. Tambin el cido flico puede ser deficitario, hecho que podra ser la causa principal de las anomalas ocasionadas por la fenitona y que se ha visto en un estudio puede evitarse mediante la administracin de cido flico a la embarazada. Otros trabajos en que se hizo profilaxis con cido flico, en cambio, no demuestran los anteriores resultados. En general no es recomendable retirar este medicamento durante el embarazo ya que el riesgo de convulsiones se sobrepone a sus efectos txicos, a pesar de ello, se recomienda controlar los niveles y mantener sus concentraciones tan bajas como sea posible. Todos estos efectos nocivos achacados a este frmaco tambin pueden aparecer con la toma de otros anticonvulsivantes, entre ellos la primidona (D), un anlogo del fenobarbital (D), lo que significa que el sndrome hidantonico no es exclusivo de la fenitona y las otras alteraciones que sta produce no son tampoco especficas. Se ha calculado que la probabilidad de que se presenten anomalas congnitas en recin nacidos cuya madre epilptica estuvo consumiendo durante el embarazo fenobarbital con otros antiepilpticos es de dos a tres veces superior a la de la poblacin general. A pesar de ello, diversos trabajos sugieren que estas malformaciones se relacionan ms con la propia enfermedad que con el fenobarbital u otros antiepilpticos. Adems, se ha relacionado el empleo de este frmaco y fenitona con hemorragias en el recin nacido lo que puede deberse a una deplecin de vitamina K fetal al ser el fenobarbital un importante inductor enzimtico. Este hecho hace recomendable que se administre a la embarazada que est consumiendo estos frmacos 10 mg de vitamina K en los dos ltimos meses y 20 mg en las dos ltimas semanas, evitando la administracin de salicilatos durante el parto. Por otra parte, este frmaco puede causar adiccin (espasmos en el recin nacido) e inducir dficit de cido flico, al igual que la fenitona, en la embarazada. Con estos resultados se puede concluir que aunque en la mayora de las ocasiones lo recomendable es mantener el tratamiento con fenobarbital, se debe tratar de mantener sus niveles lo ms bajo posible.

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Otro frmaco ms ampliamente utilizado, la carbamacepina (C) parece incrementar el riesgo de alteraciones congnitas cuando se consume en el primer mes del embarazo, siendo las ms representativas las malformaciones craneofaciales, la espina bfida, la hipoplasia digital, as como el retraso del desarrollo. Tambin se ha notificado crecimiento retardado intrauterino. A pesar de ello, debido a que el riesgo fetal con carbamacepina es inferior al de la fenitona, aqul frmaco se recomienda en el tratamiento de la mujer epilptica embarazada durante el primer trimestre. Con respecto la combinacin de carbamacepina con fenitona, cido valproico o fenobarbital, se cree que estos inductores de su biotransformacin incrementan la teratogenicidad por hiperproduccin de epxidos txicos en su metabolismo. Al igual que ocurra con la carbamacepina, la etosuximida (C) es el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis de ausencia. Se han relacionado ductus arterioso y labio leporino con el empleo de este frmaco. Otro frmaco empleado para el petit mal, la trimetadiona (D) parece ser altamente teratognico, por lo que no se recomienda durante el embarazo. Entre los anticonvulsivantes, el sulfato de magnesio (B) toma especial protagonismo durante el embarazo. Con este frmaco no se han evidenciado defectos congnitos tras su toma en el primer trimestre. S en cambio, se han publicado varios trabajos en que se pudo apreciar depresin neonatal y un descenso del tono activo muscular esqueltico en recin nacidos durante las primeras 48 horas postparto. Tambin se han notificado casos de raquitismo asociado a hipocalcemia, que se han achacado a la hipermagnesemia fetal ocasionada por el tratamiento con este frmaco y la consiguiente depresin de las glndulas paratiroides. Se desaconseja la asociacin de este medicamento con gentamicina ya que se puede inducir una parada respiratoria en el recin nacido. Tampoco es conveniente combinar este compuesto con nifedipino, ya que sta potencia la accin bloqueante neuromuscular del magnesio. Se recomienda la administracin de cido flico para las mujeres en edad frtil que estn consumiendo lamotrigina (C), ya que en ratas se ha podido apreciar una disminucin de los niveles fetales de folato. Junto a ello y tambin en ratas se ha apreciado un aumento de la mortinatalidad y de las muertes postnatales. No existen datos concluyentes con felbamato (C) en el embarazo, y aunque en animales de experimentacin no se apreciaron efectos teratognicos, s se observ una disminucin del peso de las cras de rata y un aumento de la mortalidad de las mismas durante la lactancia. Los datos que existen de gabapentina (c) durante la gestacin proceden nicamente de la experimentacin animal, en la que se ha podido evidenciar retraso

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de la osificacin de varios huesos del crneo, vrtebras y extremidades, hidroureter e hidronefrosis y prdida fetal postimplantacin. La carbamacepina no se acumula en la leche materna por lo que no existe un riesgo importante en el lactante. Tampoco se considera el empleo de fenitona, etosuximida o sulfato magnsico incompatible con la lactancia. A diferencia de lo anterior el fenobarbital se acumula en la leche materna y en ocasiones se pueden hallar niveles superiores en el lactante que en la propia madre lo que puede inducir sedacin en aqul. Por ello lo recomendable es emplear este medicamento durante la lactancia con extremo cuidado y cuando est claramente indicado. Estos ltimos datos tambin pueden aplicarse a la primidona. 8.3. Interacciones de los antiepilpticos Analgsicos: Como se cita en el apartado correspondiente la fenitona y el cido valproico interaccionan con los salicilatos y la carbamacepina con el propoxifeno. Paracetamol parece acelerar la eliminacin de lamotrigina. Antiarrtmicos: Hay que ser precavidos al combinar fenitona o fenobarbital con otros antiarrtmicos ya que pueden interaccionar con digoxina, disopiramida, lidocana, y quinidina. Adems, fenitona puede interaccionar con amiodarona y mexiletina. Antibiticos: Diversos antibiticos como el cloranfenicol, las sulfonamidas y las tetraciclinas interaccionan con la fenitona y el fenobarbital. Por otro lado, no es rara la interaccin entre carbamacepina con eritromicina y troleandomicina, pudindose presentar clnica de toxicidad por carbamacepina en el primer o segundo das de asociar a sta la eritromicina. La carbamacepina interacciona tambin con la doxiciclina. Precaucin con los niveles de folato al combinar lamotrigina con cotrimoxazol. Anticoagulantes orales: Fenitona, fenobarbital y carbamacepina interaccionan con warfarina y dicumarol. Anticonceptivos orales: Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primidona con los anticonceptivos orales. Antidepresivos tricclicos: La fenitona y la carbamacepina pueden interaccionar con diversos antidepresivos tricclicos, entre los que hay que citar de forma especial la imipramina. Antiepilpticos entre s: La fenitona potencia el metabolismo de la primidona, incrementando las concentraciones de fenobarbital, aunque este efecto no

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parece tener serias consecuencias. En relacin con esto se debe citar que es absurdo combinar la primidona con el fenobarbital y se tiene el riesgo de ocasionar intoxicacin por este ltimo. Aunque la asociacin de cido valproico con fenitona, fenobarbital (primidona) o carbamacepina puede incrementar los niveles sricos de stos conllevando una clnica de toxicidad, tambin puede disminuir las concentraciones de fenitona o carbamacepina. Es importante tener siempre en cuenta que el cido valproico puede desplazar a la fenitona de su unin a las protenas y por lo tanto las determinaciones de la concentracin total de este frmaco no siempre son fiables. Adems, fenitona y carbamacepina tienen tambin la capacidad de disminuir las concentraciones de cido valproico. La utilizacin simultnea de carbamacepina con lamotrigina puede desencadenar una mayor incidencia de efectos adversos a nivel del SNC, que pueden reducirse con la reduccin de la dosis de la carbamazepina o de la lamotrigina. El metabolismo de la lamotrigina puede verse disminuido cuando se combina con cido valproico, por lo que se deber tener esto en cuenta al asociar o retirar estos frmacos, recomendndose adems la monitorizacin de los niveles del segundo. Debido a que los dos son antagonistas del flico, los niveles de ste pueden estar comprometidos. Adems, con la utilizacin simultnea de cido valproico y de lamotrigina se han producido temblores incapacitantes, as como una mayor incidencia de erupciones, incluso graves. El empleo de fenobarbital a largo plazo tambin puede depletar los niveles de folato, por lo que su combinacin con lamotrigina puede disminuir an ms este compuesto. La carbamacepina induce el metabolismo del felbamato, con lo que su asociacin puede dar lugar a la disminucin de sus concentraciones plasmticas o a un aumento cuando se retira la carbamacepina. A su vez las concentraciones sricas de carbamazepina pueden reducirse en un 20 a un 30%, incrementndose las concentraciones de su metabolito activo, el 10, 11-epoxido de carbamazepina en cerca de un 60%, lo que puede favorecer la aparicin de efectos adversos. Por ello, la dosificacin de carbamazepina se reducir de un 20 a un 33% cuando se inicie el tratamiento con felbamato, determinndose posteriormente los niveles sricos de aqulla. La posible inhibicin competitiva del metabolismo de fenitona, fenobarbital o cido valproico que se produce con felbamato puede dar lugar a un aumento de las concentraciones sricas de todos ellos, elevndose los niveles de fenitona, fenobarbital o cido valproico de un 20 a un 40%. Por la misma razn que con carbamacepina se reducirn las dosis de ambos tres en un 20 a un 30 % y se monitorizarn sus concentraciones sricas.

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Antihipertensivos: El hecho de que la administracin de diazxido disminuya los niveles de fenitona sugiere que puede actuar incrementando su metabolismo. En cuanto al fenobarbital, este frmaco reduce marcadamente las concentraciones de verapamilo y nifedipino, fundamentalmente cuando stos se administran por va oral y, por lo tanto, pasan por la circulacin heptica antes de alcanzar la sistmica. Aunque un efecto similar se ha observado con verapamilo y diltiazem y carbamacepina, es igual o ms importante el hecho de que las concentraciones de carbamacepina se elevan al combinarla con estos calcio-antagonistas. Tanto fenobarbital como fenitona son inductores del metabolismo de diversos -bloqueantes. Por esta razn, el uso de algunos -bloqueantes que se eliminan sin metabolizarse (atenolol, nadolol) pudiera ser recomendabe. Antimicticos: Se conocen casos de toxicidad por fenitona tras la adicin a este tratamiento de fluconazol. Por ello, se deben determinar los niveles de fenitona al combinarse. Antineoplsicos: Algunos de estos frmacos dificultan la absorcin de la fenitona, pudiendo desencadenarse crisis convulsivas. Este trastorno se ha relacionado en dos ocasiones con la administracin conjunta de varios de ellos, entre los que estn cisplatino, vinblastina, bleomicina, adriamicina y metotrexate. La combinacin de metotrexate con determinados antiepilpticos (lamotrigina, cido valproico, etc.) puede suponer la deplecin de las concentraciones de folato. Antiparasitarios: Las concentraciones de mebendazol disminuyen con la combinacin con fenitona y carbamacepina, al potenciar stas su metabolismo. Por ello, el tratamiento con mebendazol slo parece alterarse en la terapia contra la parasitacin sistmica y no cuando la enfermedad es de localizacin intestinal. En estos casos se puede plantear la sustitucin de los citados antiepilpticos por cido valproico cuando ste est tambin indicado. La asociacin de pirimetamina y determinados antiepilpticos (p.e. lamotrigina) puede poner en compromiso las concentraciones de folato. Antiparkinsonianos: El efecto de la levodopa se puede ver claramente disminuido con fenitona. Antituberculosos: La isoniacida incrementa con bastante frecuencia los niveles de fenitona y carbamacepina, produciendo intoxicacin en un elevado nmero de casos. La intoxicacin por carbamacepina suele presentarse a los dos das del inicio del tratamiento con isoniazida. Adems, la carbamacepina puede

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favorecer la aparicin de toxicidad heptica por isoniazida, ya que puede acelerar la formacin de sus metabolitos txicos. Contrariamente a lo anterior, la rifampicina induce el metabolismo de la fenitona disminuyendo sus niveles sricos; de hecho, este efecto supera al producido por la isoniazida y es frecuente hallar las concentraciones de fenitona disminuidas cuando ambos antituberculosos se asocian. Antiulcerosos: Se conocen casos de intoxicacin por fenitona al asociarla a la cimetidina. Cuando se utiliza la fenitona es preferible emplear otros frmacos como la ranitidina o la famotidina, cuyo efecto sobre su metabolismo es mnimo. Menos importante parece la interaccin entre carbamacepina y cimetidina, ya que aunque inicialmente (dos primeros das) las concentraciones de aquella pueden incrementarse producindose toxicidad, ste efecto parece disiparse a la semana del tratamiento con el antiulceroso. Omeprazol puede inhibir tambin este proceso, aunque su transcendencia clnica es mucho menor que con cimetidina. Los anticidos tomados con o en las 2 horas siguientes a la gabapentina reducen la biodisponibilidad de la gabapentina en un 20%, por lo que se debe retrasar la toma de gabapentina pasado aqul nmero de horas. Antivirales: Fenobarbital, fenitona y carbamacepina pueden disminuir las concentraciones plasmticas de saquinavir al potenciar su metabolismo, por lo que deben evitarse estas asociaciones. Bloqueantes neuromusculares: El sulfato magnsico puede interaccionar farmacodinmicamente con algunos de estos frmacos (atracurio, pancuronio, vecuronio, tubocurarina, decametonio, succinilcolina, etc.), prolongando excesivamente la duracin de su efecto. La administracin de calcio puede disminuir parcialmente este efecto adverso. Corticoides: Fenitona, fenobarbital, carbamacepina y primidona pueden potenciar el metabolismo de diversos corticoides como la dexametasona, la prednisolona, la prednisona y la metilprednisona disminuyendo su efecto. Danazol: Incrementa las concentraciones de carbamacepina en un 50-100% al bloquear su metabolismo. Disulfiram: Este frmaco incrementa las concentraciones de fenitona, pudiendo inducir toxicidad. Diurticos: La acetazolamida puede potenciar el efecto osteomalcico de fenitona, fenobarbital y primidona al incrementar la eliminacin de calcio y fsforo por la orina. En caso de encontrar osteomalacia lo indicado sera retirar la acetazolamida y administrar fsforo y vitamina D. Adems, la fenitona puede dismi-

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nuir el efecto de la furosemida, posiblemente por dificultar su absorcin gastrointestinal. Drogas de abuso: La combinacin de fenobarbital con alcohol o/y otras drogas de abuso puede desembocar en consecuencias fatales, ya que ambos son importantes depresores del sistema nervioso central. Se cree, por otro lado, que el fenobarbital incrementa la eliminacin del etanol. Hormonas tiroideas: La fenitona parece por una parte disminuir los niveles de estas hormonas al potenciar su biotransformacin y por otra se cree que pueden desplazar a la tiroxina de su unin con las protenas plasmticas, por lo que se debe tener en cuenta que este antiepilptico puede agravar las taquiarritmias que aparecen en los pacientes en tratamiento con estas hormonas. Tal como se cit en el apartado de reacciones adversas por los antiepilpticos, la carbamacepina posee accin antitiroidea, lo que parece deberse a varias causas (aumento del metabolismo de las hormonas tiroideas, bloqueo del fenmeno de elevacin de TSH ante la disminucin de estas hormonas). Inmunosupresores: La administracin de fenitona y/o carbamacepina puede disminuir las concentraciones de ciclosporina al inhibir su metabolismo heptico. Por ello, en estas ocasiones hay que monitorizar los niveles sricos de ste frmaco. Litio: La combinacin de este compuesto y carbamacepina puede favorecer la aparicin de neurotoxicidad as como incrementar el efecto antitiroideo de ambos. De todas formas, en algunos casos se ha visto que esta combinacin puede ser eficaz en el tratamiento de la psicosis manaco depresiva y que el litio puede contrarrestar tericamente el efecto leucopnico de la carbamacepina. Neurolpticos: La aplicacin de fenobarbital puede disminuir las concentraciones de clorpromazina, mientras que la fenitona, tambin por induccin del metabolismo heptico, puede reducir las concentraciones de tioridazina, con lo que parece que pueden disminuir los efectos de estas fenotiazinas. Por otro lado, las fenotiazinas pueden disminuir el metabolismo del cido valproico, elevando sus concentraciones y su riesgo de toxicidad. Carbamacepina, fenobarbital y fenitona pueden disminuir las concentraciones de haloperidol disminuyendo o incluso eliminando el efecto antipsictico de ste. Consecuencias similares se pueden obtener al combinar carbamacepina y fenitona con clozapina. Finalmente, carbamacepina tambin puede inducir el metabolismo de la risperidona, disminuyendo su eficacia. Opiceos: La administracin de fenitona, carbamacepina y fenobarbital ha producido en algunos casos signos de deprivacin de metadona. Por el efecto

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inductor heptico del fenobarbital, tambin ste puede potenciar la toxicidad de la meperidina ya que con l se incrementa la sntesis de su derivado la normeperidina, produciendo, como resultado, un efecto depresor central. Vitaminas: Se ha observado una disminucin de las concentraciones de fenitona al asociarla a cido flico. Xantinas: Aunque tanto la fenitona como la teofilina pueden disminuir los niveles de la otra al inducir sus respectivos metabolismos, slo parece ser clnicamente relevante el efecto del anticonvulsivante sobre esta xantina. Este efecto tambin se ha observado entre fenobarbital y carbamacepina con teofilina, por lo que es conveniente cuando se aadan estos compuestos monitorizar los niveles sricos de la xantina. 8.4. Intoxicaciones por antiepilpticos a) Intoxicacin por fenitona Clnica Va a depender en gran parte de las concentraciones plasmticas de este frmaco, cuyos valores teraputicos se encuentran entre 10 y 20 g/ml. La clnica consiste fundamentalmente en trastornos neurolgicos entre los que se pueden citar nistagmus y diplopa (con niveles superiores a 20 g/ml), ataxia y habla farfullante (>30 /ml), letargia, confusin y agitacin (>40 g/ml) as como movimientos coreoataetoides y opisttonos (>50 g/ml) e incluso coma, convulsiones y muerte. Tratamiento Aparte del tratamiento habitual (lavado gstrico, carbn activado y catrticos), no se ha podido comprobar que la diuresis forzada, la dilisis o la hemoperfusin sean eficaces. b) Intoxicacin por fenobarbital Clnica Al inicio de la intoxicacin o en los procesos leves es frecuente encontrar habla farfullante, ataxia e incoordinacin motora. Pueden encontrarse signos ms graves como hipotensin y bradicardia, shock, hipotermia, depresin respiratoria con hipoxia, coma y muerte. Adems puede causar lesiones bullosas, ms frecuentes en las manos, los muslos y las rodillas y otras alteraciones drmicas. El rango teraputico para el fenobarbital es de 15 a 40 g/ml, pudindose encontrar signos de toxicidad con valores superiores a estas concentraciones.

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Tratamiento Aunque el lavado gstrico y el carbn activado son tiles en los primeros momentos de la intoxicacin, pueden ser tardamente contraproducentes. S, en cambio, es eficaz en estas ocasiones la alcalinizacin urinaria, ya que se incrementa la excrecin del fenobarbital, debido a que al ser ste un cido se ioniza en un ambiente alcalino y no puede ser reabsorbido. Para ello se puede aplicar bicarbonato sdico con el fin de alcanzar valores de pH en orina de 7,5 a 8; esto se puede realizar infundiendo bolos de bicarbonato de 1 mEq/kg de peso hasta que el pH arterial se halle entre 7,45 y 7,5. En el caso de que obtenido estos valores no se logre el pH urinario ideal se puede perfundir potasio hasta llegar a una kalemia de 5 mEq/L. En situaciones muy graves se ha podido comprobar la eficacia de la hemoperfusin. Ya que como se ha citado el fenobarbital puede producir hipotensin, lo ms eficaz es tratar al paciente con administracin de lquidos, evitando de todas formas una sobrecarga masiva ya que tambin induce depresin cardaca y se corre el riesgo de causar edema pulmonar. Si estas medidas no son eficaces se pueden administrar dopamina o dobutamina. Debido a la supresin del reflejo nauseoso por este frmaco no es extrao que estos pacientes padezcan una neumona por aspiracin. En este caso suele ser necesario administrar antibiticos, intubar al paciente, emplear la ventilacin asistida y aspirar las secreciones traqueales del enfermo. Otra complicacin bastante comn es la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, ante esto se debe plantear realizar profilaxis anticoagulante con preparados de heparina. c) Intoxicacin por carbamacepina Clnica Los pacientes con sobredosificacin de carbamacepina pueden presentar midriasis, nistagmus, vrtigo, nuseas, vmitos, anormalidades en la conduccin cardaca, desorientacin, agitacin, estupor, ataxia, alteraciones extrapiramidales, depresin respiratoria, hipotermia, hipotensin, taquicardia, convulsiones y coma. El rango teraputico de la carbamacepina cuando se administra de forma aislada es de 8 a 12 g/ml, mientras que cuando se administra con otro antiepilptico como la fenitona se encuentra entre 4 a 8 g/ml. En este caso cuando las concentraciones se hallan por encima de 12 g/ml podemos hallar somnolencia y ataxia, con valores superiores a 15 g/ml alucinaciones, agitacin, y movimientos coreiformes, y finalmente con concentraciones de 25 g/ml o ms la clnica puede ser de coma y depresin respiratoria.

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Tratamiento Lavado gstrico, carbn activado y, en caso de estatus epilptico, toxicidad cardaca grave o concentraciones excesivas del frmaco, hemoperfusin. d) Intoxicacin por cido valproico La clnica consiste en molestias gastrointestinales, encefalopata txica, parada cardaca, sndrome extrapiramidal y coma. Para su manejo, adems de los medios habituales, es posible que la hemodilisis y la hemoperfusin sean eficaces en casos de riesgo vital. 9. ANTIGOTOSOS 9.1. Efectos adversos a) Piel Alopurinol: Exantemas, generalmente maculopapulares, aunque en algunos casos son exfoliativos, que tienen mayor incidencia en pacientes nefrpatas. Las reacciones cutneas han sido en ocasiones mortales, por lo que debe retirarse su administracin en cuanto aparecen los primeros signos. Lesiones urticariales, exfoliativas y purpricas, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica. Alopecia con o sin dermatitis. Dermatitis vesicular bullosa, dermatitis eczematoide, prurito, urticaria, onicolisis, equimosis y liquen plano. Asociada en menos del 1 % de los casos a furunculosis, edema y sudoracin. Colchicina: Prpura, prdida del cabello, dermatosis. Probenecid: Enrojecimiento, dermatitis, prurito, urticaria. Sulfinpirazona: Exantemas. b) Aparato digestivo Alopurinol: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal intermitente, gastritis, dispepsia, elevacin de las transaminasas y la fosfatasa alcalina, hepatomegalia, hiperbilirrubinemia, ictericia colesttica. Se han descrito casos de hepatitis granulomatosa y necrosis heptica. Se ha asociado en menos del 1 % de los casos a pancreatitis hemorrgica, hemorragia gastrointestinal, estomatitis, inflamacin de las glndulas salivales, anorexia y edema de la lengua. Colchicina: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal. Probenecid: Nuseas, vmitos y anorexia. Algn caso aislado de necrosis heptica.

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Sulfinpirazona: Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Hemorragias gastrointestinales y agravamiento de lceras ppticas. c) Sangre Alopurinol: Agranulocitosis, anemia, anemia aplstica, depresin de la mdula sea, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia. En menos del 1 % lesin medular fibrohistioctica, disminucin de la protrombina, reticulocitosis, linfadenopata y linfocitosis. Colchicina: Depresin de la mdula sea con anemia aplstica, agranulocitosis, trombocitopenia. Probenecid: Algn caso aislado de anemia aplstica y anemia hemoltica, que puede asociarse al dficit de G-6-PD. Sulfinpirazona: Anemia, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia. d) Sistema nervioso Alopurinol: Cefaleas, neuropata perifrica, neuritis, parestesias, somnolencia. En menos del 1 % neuritis ptica, confusin, mareos, vrtigo, depresin, amnesia, tinnitus, astenia, insomnio. Colchicina: Neuritis perifrica, miopata. Probenecid: Cefaleas y mareos. e) Ojos: Alopurinol: Cataratas y, en menos del 1 %, retinitis macular, iritis, conjuntivitis y ambliopa. f) Sistema cardiovascular Alopurinol: Vasculitis por hipersensibilidad, angetis necrotizante. Colchicina: Dao vascular generalizado. g) Aparato genitourinario Alopurinol: Fracaso renal y uremia. Raramente nefritis, impotencia, hematuria y albuminuria. Colchicina: Azoospermia, dao renal con hematuria y oliguria.

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Probenecid: Polaquiuria, clculos y clicos renales en pacientes gotosos y algn caso de sndrome nefrtico. Sulfinpirazona: Deterioro o fracaso renales. Litiasis renal. h) Sistema endocrino-metablicoAlopurinol: Raramente infertilidad y ginecomastia. Disminucin de la lbido. i) Sistema musculoesqueltico Alopurinol: Ataques agudos de gota, miopata, mialgias. Sulfinpirazona: Incremento de la frecuencia de ataques de gota en los primeros meses de tratamiento. j) Aparato respiratorio Alopurinol: Epistaxis y, excepcionalmente, broncoespasmo, asma, faringitis y rinitis. k) Otros Alopurinol: Fiebre. Colchicina: Reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes. Probenecid: Reacciones de hipersensibilidad, ocasionalmente de tipo anafilctico. 9.2. Empleo de los antigotosos en el embarazo La colchicina (D) tiene propiedades teratognicas y embriotxicas en los animales de experimentacin. Aunque no se han descrito casos de malformaciones en nios cuyas madres consumieron colchicina durante el embarazo, s que se ha sugerido una relacin entre el consumo paterno del frmaco y diversas malformaciones. Junto a ello, se han observado mutaciones en cultivos de leucocitos y linfocitos procedentes de varones que consuman colchicina. La azoospermia es otro trastorno que podra ser en ocasiones consecuencia del consumo de colchicina. Este frmaco se puede emplear sin riesgo aparente durante la lactancia. El tratamiento con alopurinol (C) es bastante infrecuente durante la gestacin. Adems, ninguno de los artculos al respecto ha podido asociar directamente su empleo con algn tipo de trastorno. Tampoco se ha achacado la produccin de defectos congnitos al probenecid (B) ni a la sulfinpirazona (C).

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La terapia con alopurinol es tambin compatible con la lactancia. No hay datos referentes a probenecid en este perodo. 9.3. Interacciones de los antogotosos Analgsicos: Interaccin de probenecid con ketoprofeno y salicilatos. Antibiticos: Acido para-aminosaliclico y probenecid. Anticoagulantes orales: Interaccin con alopurinol. Warfarina con sulfinpirazona. Antigotosos entre s: La secrecin renal de sulfinpirazona disminuye considerablemente en presencia de probenecid. De todas formas, su uso conjunto no tiene ningn significado. Antihipertensivos: Interaccin entre captoprilo y alopurinol y entre sulfinpirazona y oxprenolol. Antineoplsicos: Alopurinol con ciclofosfamida. Antiparasitarios: Probenecid con dapsona. Antiulcerosos: Alopurinol e hidrxido de aluminio. Antivricos: Interaccin de zidovudina con probenecid. Hipoglucemiantes: La sulfinpirazona incrementa la accin de la tolbutamida al inhibir su metabolismo. En ocasiones se hace necesario modificar la dosis del antidiabtico guindose por las cifras de glucosa. Inmunosupresores: Las concentraciones de la 6-mercaptopurina, metabolito de la azatioprina, pueden incrementarse al bloquear el alopurinol su biotransformacin, lo que puede conllevar, a su vez, un incremento de la toxicidad. Algunos autores recomiendan reducir en estos casos la dosis de azatioprina a una cuarta parte. Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al asociarla con alopurinol, este efecto puede apreciarse a los 3 das del inicio de este frmaco. La administracin de probenecid prolonga hasta el doble la vida media de la difilina. 9.4. Intoxicaciones por antigotosos a) Intoxicacin por alopurinol No se han descrito casos de intoxicacin por alopurinol. Este frmaco, as como el oxipurinol, son dializables.

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b) Intoxicacin por colchicina Clnica Es un proceso raro que suele deberse a la toma intencional de abundantes frmacos, siendo ms raro que se origine por su utilizacin profilctica a largo plazo. Se reconocen tres estados de intoxicacin por colchicina. El primero consiste en una clnica de afectacin gastrointestinal con dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, deplecin de volumen y leucocitosis. En un estado ms avanzado (24-72 h) se produce un fallo multisistmico con insuficiencia cardiovascular (shock mixto cardaco e hipovolmico, disminucin de la contractilidad cardaca y disritmias); insuficiencia respiratoria por miopata y neuropata que afectan los msculos respiratorios y por distrs respiratorio del adulto; insuficiencia renal aguda; insuficiencia heptica; alteraciones metablicas del tipo de la acidosis lctica grave, hipocalcemia, hipokaliemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipofosfatemia; trastornos neuromusculares con debilidad, confusin, convulsiones generalizadas, papiledema y coma; as como alteraciones hematolgicas en las que se incluyen leucopenia, trombocitopenia, coagulopata con tiempos de protrombina y de tromboplastina activado prolongados y aumento de los productos de degradacin de la fibrina. Finalmente, el tercer estadio, que sera el de recuperacin, a los 7-10 das de la ingesta consistira en la aparicin de alopecia y leucocitosis de rebote. Tratamiento Lavado gstrico o induccin del vmito, que pueden ser continuados con la administracin de carbn activado y catrticos. En caso de hipovolemia se administrarn fluidos por va intravenosa y, si es preciso, vasopresores con control hemodinmico intensivo. Si se produce una insuficiencia respiratoria, hecho demostrado con la gasometra, ser necesaria la intubacin endotraqueal con ventilacin asistida. Se deben realizar determinaciones repetidas de los niveles de electrolitos, pH, bicarbonato, glucosa, BUN, creatinina, calcio, fsforo, magnesio y CPK, para corregir las alteraciones intercurrentes La valoracin del estado de coagulacin es fundamental, por lo que se solicitarn los tiempos de protrombina y tromboplastina activada y los niveles de fibringeno. Segn los resultados obtenidos podr optarse ocasionalmente por administrar vitamina K y/o plasma fresco. Asimismo en caso de mielosupresin podr requerirse la administracin de concentrados de hemates o de plaquetas.

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c) Intoxicacin por sulfinpirazona La sobredosificacin con sulfinpirazona puede ocasionar nuseas, vmitos, diarrea, dolor epigstrico, ataxia, crisis convulsivas y coma. Otras complicaciones potenciales observadas con otros derivados pirazolidnicos son la anemia, la ictericia y la ulceracin. Su manejo no es especfico. 10. ANTIHIPERTENSIVOS 10.1. Efectos adversos Los efectos adversos de la amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino, nimodipino, nisoldipino y nitrendipino son similares a los de la nifedipino. a) Sistema cardiovascularAntagonistas del calcio: El edema perifrico es frecuente durante el tratamiento con nifedipino (10-12,5 %), aunque tambin se ha descrito con verapamilo y diltiazem (< 3%). Otros trastornos que se han asociado a estos tres frmacos son hipotensin, palpitaciones, sncope e insuficiencia cardaca congestiva. El bloqueo AV y la bradicardia se relacionan con el tratamiento con verapamilo y diltiazem, siendo la frecuencia en todos los casos cercana al 1 %, slo se ha descrito un caso de un anciano con un bloqueo cardaco completo por nifedipino. La disminucin de la presin arterial causada por nifedipino puede producir un efecto paradjico al inicio del tratamiento con isquemia miocrdica, cerebral o retiniana, deterioro de la funcin renal, e incluso infarto de miocardio. La disminucin de la dosis de nifedipino o incluso su sustitucin por otros antagonistas del calcio pueden lograr la desaparicin de la clnica de angor asociada a aquel primer frmaco. Aunque diltiazem pudiera ser beneficioso en pacientes que han sufrido un infarto cardaco con una buena funcin ventricular, parece existir un incremento del riesgo de mortalidad y de reinfarto cuando se trata de enfermos con insuficiencia cardaca, por lo que parece descartarse la eficacia general de este frmaco en el post-infarto. Edema pulmonar en pacientes con coartacin artica tratados con nifedipino, y enrojecimiento por este mismo compuesto (10-12,5 %). Se ha descrito un caso de marcada bradicardia en un paciente que estaba en tratamiento con nimodipino. -bloqueantes: Bradicardia, dolor torcico, empeoramiento del angor, insuficiencia vascular perifrica (generalmente del tipo del Raynaud), claudicacin, insuficiencia cardaca congestiva, bloqueo sinoauricular, accidente vascular cerebral, edema, edema pulmonar, sncope, hipotensin, taquicardia, arritmias, palpi-

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taciones, deterioro de la insuficiencia arterial, trastornos de la conduccin, bloqueo cardaco de primer y tercer grados, intensificacin del bloqueo auriculoventricular. Disminucin de la tolerancia al ejercicio. Clonidina: Palpitaciones, taquicardia, bradicardia, hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva, fenmeno de Raynaud, bloqueo tipo Wenckebach, trigeminismo ventricular. Guanfacina: Palpitaciones, bradicardia, dolor subesternal. Hidralazina: Palpitaciones, taquicardia, angor pectoris, hipotensin, respuesta presora paradjica. IECAs- Hipotensin transitoria, fundamentalmente al inicio del tratamiento y en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o con hiponatremia o hipovolemia. Este trastorno puede ser ms grave, prolongado y frecuente con enalaprilo por su mayor duracin de accin. Esto puede minimizarse comenzando con bajas dosis del frmaco o/y administrndolo por la noche. Taquicardia. Minoxidilo: Palpitaciones, taponamiento y exudados pericrdicos, cambios reversibles de carcter leve-moderado en la magnitud y direccin de la onda T, hipertensin de rebote. Prazosn: Hipotensin arterial. Palpitaciones. Edema, disnea, sncope, hipotensin ortosttica. Puede agravar la angina preexistente. b) Aparato digestivo Antagonistas del calcio: El estreimiento es el efecto adverso por verapamilo de ms transcendencia tras las reacciones cardiovasculares, siendo menos importante con los otros dos compuestos. Las nuseas no son tampoco raras y, en este caso, suelen asociarse ms a la nifedipino. Otros trastornos que se han descrito con alguno de ellos son vmitos, diarrea, hepatotoxicidad (nifedipino y verapamilo) y molestias abdominales. Hiperplasia gingival y dao de la mucosa oral. Se han descrito dos casos aislados de trastornos del sentido del gusto con nifedipino. -bloqueantes: Epigastralgia, flatulencia, estreimiento, nuseas, diarrea, sequedad bucal, vmitos, anorexia, timpanismo, clico abdominal, trombosis arterial y mesentrica, colitis isqumica, fibrosis retroperitoneal, hepatomegalia, pancreatitis aguda. Clonidina: Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, parotiditis, alteraciones en las pruebas de la funcin heptica.

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Guanfacina: Nuseas, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, dispepsia, disfagia. Hidralazina: Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, leo paraltico. IECAs: Estomatitis, aftas, molestias gastrointestinales, dolor abdominal y nuseas (1%). Ocasionalmente dao hepatocelular e ictericia, que es generalmente colesttica, aunque puede deberse a lo primero. Pancreatitis. Minoxidilo: Vmitos, alteraciones de las pruebas hepticas. Prazosn- Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento y molestias abdominales. c) Sistema nervioso Antagonistas del calcio: Son frecuentes los vrtigos y las cefaleas (sobre todo con nifedipino). Se han descrito con todos ellos alteraciones de tipo psiquitrico (depresin, amnesias, paranoias, psicosis y alucinaciones) y alteraciones del sueo. Con algunos de ellos se han notificado nerviosismo, mioclonas, parestesias, acatisia (diltiazem), parkinsonismo (diltiazem), visin borrosa y astenia. -bloqueantes: Vrtigo, depresin, parestesias, letargia, ansiedad, nerviosismo, disminucin de la concentracin, trastornos del sueo, pesadillas, sedacin, alteraciones de la conducta, catatona, alucinaciones, desorientacin temporoespacial, deterioro de la memoria a corto plazo, labilidad emocional, habla farfullante, tinnitus, cefaleas, trastornos mentales (paranoia, agresividad, desorientacin) en el anciano. Clonidina: Cefalea, mareo, depresin, ansiedad, somnolencia (35 %), sedacin (8 %), pesadillas, insomnio, alucinaciones, delirio, nerviosismo, inquietud psicomotora, incremento de la sensibilidad al alcohol. Guanfacina: Cefalea, depresin, sedacin, insomnio, amnesia, confusin, parestesias, paresia. Hidralazina: Cefalea, neuritis perifrica, mareos, temblores, reacciones psicticas, depresin, desorientacin, ansiedad. IECAs: Cefaleas (1,8 % de pacientes sin alteraciones renales), parestesias. Encefalopata, signos neurolgicos focales y neuropata perifrica, incluyendo la enfermedad de Guillain-Barr. Se piensa que alteraciones del flujo cerebral pueden explicar algunos casos descritos de deterioro del nivel de conciencia, parestesias, vrtigos, visin borrosa y afasia, tal y como se han observado en dos enfer-

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mos con estenosis de las arterias carotdeas. Se ha descrito un caso de agitacin, pnico, depresin e insomnio 4 semanas despus de iniciar tratamiento con enalaprilo. Prazosn: Son los ms comunes. Vrtigo (10,3 %), cefaleas (7,8 %), somnolencia (7,6 %), astenia, depresin y parestesias. d) Piel Antagonistas del calcio: Al igual que ocurre con los otros sistemas o aparatos, se han descrito alteraciones con diltiazem, verapamilo y nifedipino, aunque son ms frecuentes con diltiazem. Con ste se han podido observar dermatitis pustulosa, vasculitis cutnea, eritema multiforme, exantemas pruriginosos maculares y eritema txico grave. Aunque con nifedipino son raras, se han descrito casos de reacciones graves de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, prpura no trombocitopnica y telangiectasias. Tambin se conoce un caso de sndrome de StevensJohnson por verapamilo. Diaforesis. -bloqueantes: Rash, prurito, irritacin cutnea, pigmentacin, sudoracin, alopecia, sequedad cutnea. Se ha descrito necrosis cutnea y erupcin psoriasiforme con propranolol. Tumefaccin facial. Clonidina: Exantemas, edema angioneurtico, urticaria, debilidad del cabello, alopecia, prurito, palidez. Guanfacina: Dermatitis, prpura, sudoracin, prurito. Hidralazina: Enrojecimiento, edema. IECAs: Exantemas cutneos, que pueden acompaarse de prurito, fiebre y eosinofilia, y se han asociado, en menor frecuencia, angioedema, penfigoide bulloso, hiperhidrosis, sarcoma de Kaposi, liquen plano, onicolisis, vasculitis cutneas por hipersensibilidad, reacciones de fotosensibilidad y deterioro de la psoriasis. Minoxidilo: Hipertricosis tras 3 a 6 semanas de tratamiento sistmico en el 80 % de los pacientes, desapareciendo estos cambios a 1-6 meses de su retirada, sndrome de Stevens-Johnson, pigmentacin, exantemas. Prazosn: Rash, prurito, alopecia y liquen plano. e) Sistema endocrino-metablico Antagonistas del calcio: Hiperprolactinemia con un caso aislado de galactorrea por verapamilo y tres de ginecomastia por nifedipino. Trastornos menstruales y amenorrea por nifedipino y verapamilo.

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-bloqueantes: Hiperglicemia, hipoglicemia. Ganancia y prdida de peso. Clonidina: Ganancia de peso, elevacin de la glucemia, elevacin de las cifras de CPK, ginecomastia. IECAs: Ginecomastia. f) Aparato genitourinario Antagonistas del calcio: Se ha descrito impotencia con verapamilo en menos del 1 % de los casos. Diversos autores sugieren que diltiazem puede causar fracaso renal mediante un mecanismo de hipersensibilidad por nefritis intersticial. Igualmente se ha observado nicturia con nifedipino en varios pacientes referidos para ciruga prosttica. -bloqueantes: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria, nicturia, polaquiuria. Enfermedad de Peyronie. Clonidina: Dificultad en la miccin, nicturia, retencin urinaria, impotencia, disminucin de la lbido. Guanfacina: Incontinencia urinaria, impotencia, disminucin de la libido, alteraciones testiculares. Hidralazina: Dificultad en la miccin, impotencia. IECAs: Proteinuria en individuos con afectacin renal preexistente, que puede llegar a constituir un sndrome nefrtico. Trastornos analticos sugerentes de deterioro renal, tales como elevacin de la urea y creatinina. Fracaso renal agudo reversible en pacientes con disfuncin renal o vasculorrenal preexistentes, que puede agravarse con hipovolemia. Elevacin del potasio srico. Pueden inducir una glomerulopata membranosa o una nefritis intersticial. Minoxidilo: Elevacin de las cifras de BUN y creatinina. Prazosn: Frecuencia urinaria, incontinencia, impotencia, priapismo. g) Sangre Antagonistas del calcio: Trombocitopenia (diltiazem). -bloqueantes: Agranulocitosis, prpura trombocitopnica y no trombocitopnica. Hidralazina: Discrasias sanguneas, leucopenia, agranulocitosis y prpura.

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IECAs: Neutropenia y agranulocitosis, sobre todo en nefrpatas o con trastornos vasculares del colgeno (lupus eritematoso sistmico y esclerodermia). Trombocitopenia y anemia, incluyendo anemia aplstica. Minoxidilo: Leucopenia, trombocitopenia. h) Sistema musculoesqueltico Antagonistas del calcio: Mialgias y molestias articulares (sobre todo por nifedipino, < 2%). -bloqueantes: Dolor articular, artralgias, mialgias y lumbalgias. Clonidina: Debilidad, mialgias, artralgias. Guanfacina: Debilidad, mialgias. Minoxidil: Debilidad. i) Organos de los sentidos-bloqueantes: Irritacin ocular, alteraciones visuales, quemazn ocular, visin borrosa, conjuntivitis. Clonidina: Prurito ocular. Guanfacina: Conjuntivitis, iritis, alteraciones de la visin. Tinnitus. Hidralazina: Lagrimeo, conjuntivitis. IECAs: Alteraciones del sentido del gusto. Prazosn: Visin borrosa, enrojecimiento de la esclera. Se han descrito casos de retinopata pigmentaria y cataratas, aunque la relacin causal no est establecida. Tinnitus. j) Aparato respiratorio -bloqueantes: Broncoespasmo, disnea, tos, obstruccin bronquial, crepitantes, sibilancias, congestin nasal, rinitis y faringitis. Clonidina: Sequedad de la mucosa nasal. Guanfacina: Rinitis, disnea. Hidralazina: Congestin nasal, disnea. IECAs: Tos seca (se piensa que en un 10 % de los enfermos), que es persistente, paroxstica, produce irritacin farngea y se agrava con el decbito. Es ms

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frecuente en mujeres y no fumadores, y comienza a mostrarse tras varias semanas o meses del tratamiento. Cuando el individuo tolera la tos es razonable que prosiga el tratamiento, y aunque no parece asociarse a la dosis administrada, una disminucin de la dosis puede resultar beneficiosa. Prazosn: Epistaxis, congestin nasal. k) Reacciones de hipersensibilidad -bloqueantes: Faringitis, rash eritematoso, fiebre, laringoespasmo, distress respiratorio. Reacciones lupus-like. Clonidina: Fiebre. Hidralazina: Exantemas, urticaria, prurito, fiebre, escalofros, artralgias, eosinofilia, sndrome lupus-like, linfadenopatas, esplenomegalias. Prazosn: Lupus eritematoso. l) Otros Clonidina: Sequedad bucal en un 40 %. Guanfacina: Sequedad bucal, alteraciones del sentido del gusto. IECAs: Linfoadenopatas. Minoxidil: Edema transitorio en un 7 %. Prazosn: Diaforesis, hipotermia. 10.2. Empleo de los antihipertensivos en el embarazo Antagonistas del calcio: Aunque la amlodipino (C) no es teratognica a dosis hasta 8 veces superiores a las mximas recomendadas para el hombre, a valores superiores puede producir retraso en el crecimiento intrauterino, incrementar la mortalidad intratero y prolongar el parto y el embarazo. No se han descrito casos de tratamiento con felodipino (C) durante el embarazo, aunque s se han observado malformaciones en la porcin distal de los miembros en diversas especies. A diferencia de los frmacos anteriores, no se han observado trastornos en los fetos de ratas y conejos a dosis de isradipino (C) de 25 y 150 veces superiores a las mximas recomendadas para el ser humano. Nicardipino (C) es un agente tocoltico ms potente, aunque menos rpido que nifedipino (C). Esta ltima se ha empleado con este fin en el ser humano. Aunque se ha observado una disminucin del flujo uteroplacentario con estos dos ltimos frmacos, en varios

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estudios realizados en mujeres embarazadas con hipertensin, no se observaron trastornos claramente atribuibles a los mismos ni se evidenci un descenso en la circulacin umbilical. S se debe procurar no administrar nifedipino de forma conjunta con sulfato magnsico, ya que pueden producirse importantes alteraciones en el feto y, en general, es preferible prescribir otro tipo de antihipertensivos durante el embarazo. Otra dihidropiridina, aunque no indicada para la hipertensin, es el nimodipino (C); el hecho de que sta sea teratognica en el conejo y la escasa bibliografa acerca de sus efectos en el embarazo, desaconsejan su utilizacin durante el mismo. En cuanto al diltiazem (C), en un estudio de farmacovigilancia se relacion su ingesta durante el primer trimestre con la aparicin de malformaciones cardacas congnitas, aunque la asociacin de ambos hechos no es definitiva. Algunos de los hechos conocidos sobre la accin de verapamilo (C) en este perodo se comentan en el captulo de antiarrtmicos. Diltiazem difunde libremente a la leche materna, siendo las concentraciones en sta similares a las plasmticas. A pesar de ello, no se ha relacionado ningn trastorno en el lactante con el consumo materno de este frmaco, por lo que su empleo en este perodo no est desaconsejado. Algo similar se ha comprobado con nifedipino, aunque no hay datos disponibles sobre el empleo de los otros calcio antagonistas durante la lactancia. Antagonistas de los receptores -adrenrgicos: No se han publicado trabajos acerca de los efectos de la fenoxibenzamina (C) durante el primer trimestre del embarazo, por lo que no se conocen bien los posibles efectos adversos que puede padecer el feto. En cuanto la fentolamina (C) y el prazosn (C), no se han asociado malformaciones congnitas a su utilizacin a lo largo del embarazo. -bloqueantes: Diversos trastornos se asocian al empleo de los frmacos de este grupo en general. Entre ellos la bradicardia fetal y del recin nacido es un efecto adverso comn, pudiendo aparecer en el segundo caso varias horas despus del parto. Tambin se han notificado casos de hipotensin con muchos de estos frmacos. Estos datos hacen recomendable vigilar la frecuencia y tensin arterial del recin nacido al menos en las primeras 24 horas de vida. De todas formas, lo ms aconsejable es evitar su empleo en el primer trimestre, prescribir la menor dosis eficaz y retirar su administracin si es posible de 2 a 3 das antes del parto. No se ha asociado ningn tipo de malformacin congnita con el empleo de acebutolol (C) durante el embarazo. En este mismo estudio una quinta parte de los recin nacidos padecieron hipoglucemia 3 horas despus del parto. S en cambio, se ha relacionado la toma de atenolol (D) durante el primer trimestre de

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embarazo con la presencia de hipospadias en el recin nacido. Este compuesto tambin podra inducir una disminucin del crecimiento fetal en algunos casos, aunque otros estudios bien diseados no han podido demostrarlo. Aunque en un estudio se apreci una asociacin entre el tratamiento con labetalol (C) y la aparicin de malformaciones congnitas, la mayora de los trabajos no han evidenciado este hecho. La larga vida media de nadolol (C), el hecho de que no sufra ningn proceso metablico y su escasa unin a las protenas, desaconsejan, en favor de otros -bloqueantes, su utilizacin durante el embarazo. Los trabajos hasta ahora realizados no han demostrado la capacidad teratgena de otros -bloqueantes como mepindolol (C), metoprolol (C), oxprenolol (C), pindolol (B) o timolol (C). Debido a que la mayora de los -bloqueantes se acumulan en la leche materna, se debe prestar atencin a la tensin arterial y la frecuencia cardaca del lactante, ya que se han notificado casos de bradicardia, hipotensin e insuficiencia respiratoria. A pesar de estos datos, su empleo no est contraindicado en la lactancia. Clonidina (C): En los estudios realizados con clonidina durante el embarazo no se ha evidenciado que sta posea accin teratognica. Este frmaco alcanza concentraciones dos veces superiores en la leche materna y se han detectado niveles en el lactante inferiores a los maternos, aunque no se ha notificado ningn trastorno en el nio. Guanfacina (B): Tampoco se ha asociado el tratamiento con guanfacina durante el embarazo con la aparicin de malformaciones congnitas u otro tipo de alteraciones en el feto. Este frmaco reduce la prolactina srica y, por lo tanto, puede tericamente disminuir la secrecin lctea. Hexametonio (C): Los escasos trabajos existentes con hexametonio no han asociado su empleo en el embarazo con efectos de tipo teratognico. Hidralazina (C): Es uno de los frmacos antihipertensivos ms empleados durante el embarazo. No est aclarado si su empleo en el tercer trimestre del embarazo puede producir o desencadenar una trombocitopenia neonatal con posible hemorragia secundaria. No se han asociado definitivamente malformaciones congnitas a su utilizacin. Se ha notificado un caso de contracciones atriales prematuras en el corazn fetal, que desaparecieron con la retirada del frmaco. El consumo de este medicamento puede inducir la aparicin de un sndrome lupus-like en la madre que puede complicar el transcurso del embarazo, incluso tambin se ha observado la presencia de citado sndrome (derrame pericrdico) en el propio feto. La administracin de hidralazina durante la lactancia no est contraindicada.

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IECAs (D): Se ha comprobado en estudios realizados in vitro con varias especies de animales que los IECAs tienen una accin embriocida, as como pueden incrementar la incidencia de mortinatos durante el embarazo, lo que en parte podra estar relacionado con una disminucin del flujo placentario y de la liberacin de oxgeno al feto. Por ello, diversos organismos desaconsejan el empleo de estos medicamentos durante el embarazo, aunque su empleo restringido durante el primer trimestre no parece conllevar un riesgo importante para el feto. S en cambio, tras este perodo se han comprobado los efectos teratognicos de estos frmacos. Se han asociado a su consumo retraso en el crecimiento intrauterino, oligohidramnios con diversas malformaciones asociadas al mismo (contractura de las extremidades, malformaciones craneofaciales o hipoplasia pulmonar), hipotensin grave, distress respiratorio, displasia tubular renal y anuria en el recin nacido, en muchos de estos casos se ha comprobado un descenso en la actividad de la enzima de conversin de la angiotensina. En relacin con todo lo anterior, se cree que la presencia de altos niveles de angiotensina II es esencial para conservar una buena perfusin renal y un flujo plasmtico glomerular adecuado, pudiendo producirse una insuficiencia renal en el caso contrario. El tratamiento con captoprilo de 37 pacientes con hipertensin renal o esencial se asoci a 3 mortinatos, 11 casos de prematuridad, 4 retrasos del crecimiento intrauterino, 4 casos de ductus arterioso persistente y 2 muertes neonatales relacionadas con la presencia de anuria. En cuanto la capacidad de estos compuestos para producir estos trastornos, parece ser que la disfuncin renal est ms en relacin con la toma de enalaprilo que de captoprilo durante el embarazo. La ingesta materna de captoprilo y enalaprilo durante la lactancia no est contraindicada, ya que el paso a la leche de este frmaco es mnimo. Existe poca bibliografa sobre la accin del resto de los IECAs durante la lactancia. Minoxidilo (C): Se han publicado varios casos de hipertricosis en relacin con el tratamiento con minoxidil durante el embarazo. Se sabe que en uno de ellos el crecimiento excesivo de pelo desapareci gradualmente durante los dos o tres primeros meses. El empleo de este frmaco no est contraindicado durante la lactancia. Reserpina (C): En cuanto la reserpina, se ha relacionado su utilizacin en los ltimos momentos del embarazo con la aparicin de rinorrea, letargia y anorexia en el recin nacido. No se ha asociado la administracin de este frmaco durante el primer trimestre con malformaciones congnitas. Tampoco se han publicado trastornos en el nio durante la lactancia. Trimetafn (C): Este frmaco est contraindicado en el embarazo ya que puede producir alteraciones hemodinmicas. Adems, el frmaco no es efectivo en el tratamiento de las pacientes con toxemia.

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10.3. Interacciones de los antihipertensivos AINEs: Algunos de estos frmacos disminuyen la accin de los -bloqueantes, la hidralazina y los IECAs. Anestsicos locales: La administracin de un anestsico local, especialmente los que contienen epinefrina, a un paciente en tratamiento con -bloqueantes no selectivos (propranolol, pindolol, timolol, nadolol, alprenolol) puede inducir una crisis hipertensiva, debido a la falta de oposicin al efecto -adrenrgico al estar los receptores -adrenrgicos, que median la vasodilatacin, inactivados. De todas formas, la reaccin hipertensiva an puede ser ms importante si se retira la administracin de estos -bloqueantes antes de la utilizacin del anestsico. Antiarrtmicos: Cardiotoxicidad con la combinacin de amiodarona y diltiazem. Los niveles de digoxina se elevan con diversos calcio-antagonistas. Ver interacciones con quinidina. Amiodarona, disopiramida, lidocana, propafenona y quinidina con determinados -bloqueantes. Antidepresivos tricclicos: Labetalol incrementa los niveles de imipramina. Tambin pueden interaccionar con clonidina. Antiepilpticos: Fenobarbital induce el metabolismo de nifedipino y verapamilo pudiendo disminuir sus concentraciones plasmticas cuando estos dos se administran por va oral. Aunque no hay informacin sobre los otros calcio-antagonistas, es posible que con ellos ocurra tambin lo mismo. Carbamacepina tambin puede interaccionar con diversos calcio-antagonistas. Fenobarbital y fenitona con -bloqueantes de importante metabolismo heptico. Antigotosos: Sulfinpirazona puede bloquear la accin antihipertensiva del oxprenolol y quizs de otros frmacos de su grupo. La combinacin de alopurinol y captoprilo se relaciona con un incremento de los casos del sndrome de Stevens-Johnson, erupciones cutneas, fiebre y artralgias. Antihipertensivos entre s: Se han notificado casos de hipotensin marcada al combinar las dihidropiridinas con los -bloqueantes. Por una parte aquellas incrementan la biodisponibilidad de diversos -bloqueantes, por otro, frmacos como propranolol puede tambin elevar las concentraciones de algunos de estos

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calcio-antagonistas (nifedipino, nisoldipino). Adems, ambos tipos de frmacos ejercen una accin farmacodinmica similar sobre la tensin arterial. No slo este ltimo efecto lo ejercen tambin diltiazem y verapamilo, sino que al igual que los -bloqueantes pueden disminuir la conduccin auriculoventricular. Adems, ambos antagonistas del calcio pueden incrementar considerablemente el rea bajo la curva de propranolol y metoprolol, aunque no la de atenolol, que no sufre metabolismo heptico. Por ello, el tratamiento combinado con ste, o el empleo de nifedipino, puede disminuir en gran parte los efectos de esta interaccin. Diltiazem puede incrementar las concentraciones de nifedipino, lo que parece deberse a un efecto inhibidor del metabolismo del ltimo. Los reflejos inotrpico y cronotrpico positivos ante la hipotensin inducida por prazosn, pueden ser abolidos por los -bloqueantes, lo que puede traducirse en la aparicin ms frecuente de hipotensin postural. El incremento de la tensin arterial ocasionado al retirar la clonidina puede verse potenciado por los -bloqueantes, fundamentalmente los no cardioselectivos, ya que el incremento de catecolaminas circulantes acta exclusivamente en los receptores a-adrenrgicos. Ante esto se puede optar por retirar previamente el -bloqueante, emplear un frmaco cardioselectivo como el labetalol o monitorizar de forma intensiva la tensin arterial si no se toma ninguna de estas medidas. Aunque la metildopa de por s puede desencadenar reacciones hipertensivas en algn raro caso, la combinacin d sta con -bloqueantes puede facilitar an ms la aparicin de este trastorno. La combinacin de diazxido con hidralazina puede desencadenar crisis hipotensivas muy graves, por su efecto aditivo. Antituberculosos: Rifampicina puede disminuir las concentraciones de verapamilo, diltiazem y quizs nifedipino, al inducir su metabolismo. La rifampicina es tambin un inductor del metabolismo heptico de propranolol, metoprolol y bisoprolol, que puede disminuir sus niveles incluso ms de un 30%. Antiulcerosos: El metabolismo de diltiazem, nifedipino y verapamilo disminuye en presencia de cimetidina. Adems, el incremento del pH gstrico inducido por cimetidina, ranitidina y otros antagonistas de los receptores H2 incrementa la biodisponibilidad de la nifedipino y, posiblemente, de otras dihidropiridinas. Mientras que la administracin de cimetidina puede incrementar las concentraciones de varios -bloqueantes que sufren metabolismo heptico (alprenolol,

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oxprenolol, propranolol), ranitidina no parece alterar sus niveles sricos, aunque existen dudas si sta podra alterar la farmacocintica del metoprolol. Bloqueantes neuromusculares: Los antagonistas del calcio pueden interferir con la liberacin de acetilcolina, esto junto a la capacidad del verapamilo para inhibir el metabolismo de algunos agentes bloqueantes neuromusculares, favorece la prolongacin del efecto de pancuronio y vecuronio. Proceso que revierte difcilmente con neostigmina y que parece ser susceptible a la accin de edrofonio. Calcio: El aporte de calcio, con el consiguiente incremento de las concentraciones extracelulares puede disminuir el efecto de las calcio antagonistas, de hecho, su administracin se ha visto eficaz para el tratamiento de la intoxicacin por verapamilo. Catecolaminas: Los -bloqueantes no cardioselectivos incrementan el efecto presor de la adrenalina, lo que puede acabar causando hipertensin (hemorragias intracraneales) y bradicardia (incluso bloqueo auriculoventricular). Mientras que el efecto de la adrenalina, al actuar sobre los a y -adrenoceptores, consiste en un aumento moderado de la frecuencia cardaca y escasas modificaciones de la presin arterial, cuando el segundo tipo de receptores est bloqueado la adrenalina acta slo sobre los a-adrenoceptores predominando el efecto vasopresor. Aunque la fenilefrina tiene un efecto ms selectivo para los receptores alfa-adrenrgicos, se pueden observar estos efectos se pueden tambin observar con ella. Estas reacciones hipertensivas no parecen producirse con labetalol, ya que tambin puede bloquear los adrenoceptores a1, ni con otros -bloqueantes cardioselectivos (metoprolol, acebutolol, atenolol). Por otra parte, en el tratamiento de las reacciones anafilcticas, el efecto broncodilatador de la adrenalina puede verse inhibido por propranolol. Por las mismas razones estos frmacos pueden reducir la eficacia del isoproterenol. Diurticos: Al administrar captoprilo a un paciente en tratamiento con diurticos de asa (bumetanida, cido etacrnico, furosemida) se puede provocar una importante cada de la tensin arterial, que puede aparecer a las 2 a 3 horas en pacientes hipertensos o con insuficiencia cardaca. Este fenmeno es ms comn cuando existe deplecin del sodio plasmtico o hipovolemia. Por ello, es recomendable monitorizar la tensin arterial durante las tres primeras horas de administrar el IECA. Adems, los IECAs pueden desencadenar una insuficiencia renal en presencia de deplecin sdica inducida por los diurticos. Por otra parte, pentopril, pero no captoprilo o enalaprilo disminuyen la excrecin renal de furosemida. En el caso de los diurticos ahorradores de potasio (amiloride, espirinolactona, triamterene) el empleo concomitante con los IECAs predispone a la hiperpotasemia.

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El uso combinado de las tiazidas y el diazxido puede ocasionar hiperglucemia. Electrolitos- El aporte de potasio a un paciente en tratamiento con IECAs predispone a la aparicin de hiperpotasemia, lo que se debe a la deplecin de aldosterona. Hipnticos: Pentobarbital puede inducir el metabolismo de determinados -bloqueantes, entre ellos alprenolol, disminuyendo sus concentraciones. Hipoglucemiantes: Los -bloqueantes no cardioselectivos dificultan la recuperacin de un episodio de hipoglucemia por insulina al bloquear la respuesta hiperglucmica de la adrenalina liberada. Adems, al estar bloqueados los adrenoceptores perifricos, pueden, al actuar aquella catecolamina exclusivamente sobre los a-adrenoceptores, favorecer la aparicin de crisis hipertensivas. Por otra parte, el bloqueo de los -adrenoceptores cardacos anula la respuesta taquicrdica a la adrenalina liberada. Finalmente, al inhibir la liberacin de insulina, puede disminuir la respuesta a la tolbutamida. La manera de sortear parte de estos problemas es, si se requiere el tratamiento con -bloqueantes, emplear frmacos cardioselectivos. Inmunosupresores: Las concentraciones sricas de ciclosporina se ven incrementadas cuando se aaden al tratamiento diltiazem, nifedipino, nicardipino, verapamilo o posiblemente otros antagonistas del calcio. El mecanismo que parece intervenir en este proceso es el del bloqueo del metabolismo del inmunosupresor. Esta interaccin puede evitarse si se emplean otros calcio-antagonistas que no producen estos efectos, tales como nitrendipino o isradipino. Si no se acta as, monitorizar los niveles de ciclosporina es lo apropiado. Litio: Tanto este electrolito como diltiazem y verapamilo disminuyen el transporte de calcio al interior celular, pudiendo disminuir la liberacin de neurotransmisores en el sistema nervioso central, por lo que su aplicacin conjunta puede inducir neurotoxicidad (nuseas, vmitos, astenia, tinnitus, ataxia, rigidez, coreoatetosis, psicosis). La toxicidad del litio puede incrementrarse al asociarlo a captoprilo, hecho que podra deberse a la potenciacin de la reabsorcin del litio por parte del antihipertensivo. Por ello, si es posible se debe evitar esta combinacin, aunque se debe recordar que otros antihipertensivos como diurticos tiazdicos, antagonistas del calcio, metildopa y posiblemente propranolol y espironolactona pueden afectar tambin la respuesta al litio. Neurolpticos: Se puede apreciar un incremento de las concentraciones de stos o de determinados -bloqueantes cuando se combinan ambos entre s, ya

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que, por ejemplo, clorpromacina puede elevar las concentraciones sricas de propranolol y viceversa. Adems, los dos pueden producir hipotensin y propranolol revertir algunas de las anormalidades electrocardiogrficas que producen los neurolpticos. Opioides: El dextropropoxifeno puede inhibir el metabolismo de propranolol, metoprolol y posiblemente otros -bloqueantes. Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al asociar verapamilo, inhibidor de su metabolismo heptico. Menos probable es que este proceso se produzca con diltiazem u otros antagonistas del calcio. Propranolol incrementa los niveles sricos de teofilina, pero, por otra parte, puede antagonizar los efectos broncodilatadores de la xantina. Ni hay que decir que el empleo de propranolol est contraindicado en pacientes con asma. 10.4. Intoxicaciones por antihipertensivos a) Intoxicacin por antagonistas del calcio Clnica Suele aparecer a las 1-5 horas de la ingesta, o a los escasos segundos o minutos si se administran por va intravenosa. Pueden aparecer bradiarritmias, depresin miocrdica (que puede suponer fallo cardaco e incluso shock cardiognico) y vasodilatacin perifrica e hipotensin. Otros signos son nuseas, vmitos, hiperglucemia, confusin, crisis convulsivas y coma. En estos casos se deben determinar los electrolitos, realizar una gasometra arterial y practicar un ECG. Los cambio electrocardiogrficos pueden consistir en bradicardia sinusal, bloqueo sinusal y AV, ondas U prominentes, ondas T de bajo voltaje y cambios inespecficos del segmento ST. El ensanchamiento del QT no es habitual en estos casos. Tratamiento Se desaconseja la induccin del vmito, ya que puede desestabilizar hemodinmicamente an ms al enfermo. El lavado gstrico es recomendable en los primeros 30 minutos. En este caso se deben tener protegidas adecuadamente las vas areas. El carbn activado y los catrticos son tiles si se emplean en el momento adecuado. Algunos autores aconsejan la irrigacin intestinal total en las situaciones en que lo que se ha ingerido han sido preparaciones de liberacin retardada. Poco se sabe del efecto de la dilisis o la hemoperfusin, aunque sta no parece que juegue un papel importante en el tratamiento.

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La infusin intravenosa lenta, a lo largo de unos minutos, de cloruro clcico al 10 % en 10-20 ml para el enfermo adulto o de 10-30 mg/kg en el nio, es una pieza fundamental en la terapia de esta urgencia. De todas formas, este proceso no est exento de riesgos, ya que pueden incrementarse al inicio de su administracin la vasodilatacin perifrica y la hipotensin si se administra rpidamente en bolo, puede causar arritmias, sobre todo en pacientes en tratamiento con digoxina y puede producir necrosis tisular por infiltracin intravenosa. Si no ha resultado eficaz y persiste el deterioro se pueden repetir nuevas dosis, llegando en algunas ocasiones a ser efectiva la administracin de 5 mmol/h de cloruro clcico. Aunque la reposicin lquida puede ser esencial, se debe ser cauto, ya que la funcin cardaca puede hallarse deprimida. En algunos casos se requiere tambin la administracin de dopamina, epinefrina, norepinefrina e isoproterenol, que pueden desempear distintas acciones sinrgicas. Se debe resaltar que en los pacientes con estenosis subartica hipertrfica idioptica los agentes -agonistas pueden agravar la situacin, por lo que es preferible la administracin nica de compuestos a-agonistas, que incrementando la postcarga y el volumen telediastlico pueden disminuir la obstruccin. Otros frmacos que en ocasiones pueden ser tiles son el glucagn y la atropina, aunque debido a que el bloqueo cardaco no est mediado predominantemente por el sistema vagal, esta ltima resulta ineficaz con cierta frecuencia. Por ltimo, a veces es necesario implantar un marcapasos. b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores a-adrenrgicos Clnica Se conoce un caso de ingestin accidental de al menos 50 mg de prazosn por un nio de dos aos, lo que origin somnolencia profunda y disminucin de los reflejos. No se apreci un descenso en la presin arterial. Tratamiento El tratamiento de la hipotensin consiste en el soporte del sistema cardiovascular, manteniendo al paciente en decbito supino y, si es preciso, administrando expansores del plasma o incluso vasopresores. El frmaco no es dializable. c) Intoxicacin por -bloqueantes Clnica La clnica de intoxicacin por estos frmacos puede surgir en 20 minutos debido a su rpida absorcin gastrointestinal. La sobredosis puede producir la

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trada de bradicardia, bloqueo auriculoventricular e hipotensin. En el ECG se puede evidenciar bradicardia sinusal, bloqueo de primer grado, ensanchamiento del complejo QRS, ondas T picudas y cambios en el segmento ST. Tambin se ha descrito taquicardia tras la ingesta de agentes con actividad intrnseca simpaticomimtica, aunque no es frecuente. La combinacin de bradicardia y disminucin de la contractilidad es la que conlleva la disminucin del gasto cardaco y la hipotensin. El estado mental puede encontrarse igualmente afectado, pudiendo aparecer confusin, crisis convulsivas y coma. Estos trastornos son ms frecuentes con los compuestos altamente liposolubles (propranolol). Aunque se puede producir broncoespasmo, no es frecuente. En nios y pacientes con diabetes inestable puede producirse una crisis hipoglucmica. Se deben determinar los niveles de glucosa y electrolitos, as como evaluar la funcin heptica y renal. La prctica de un ECG es imprescindible. Tratamiento El lavado gstrico es preferible a la induccin del vmito, ya que esto requiere un cierto tiempo y la absorcin de estos compuestos es muy rpida. Algunos autores proponen el uso previo de atropina para evitar que la reaccin vasovagal producida por la tcnica del lavado pueda agravar an ms la situacin hemodinmica. La administracin de carbn activado y catrticos est indicada. Para contrarrestar sus efectos cardacos se puede emplear la atropina (dosis inicial de 0,5 mg i.v., seguido de dosis repetidas hasta los 3 mg) o el isoproterenol, en el caso de bradicardia. Otros frmacos con propiedades 1-selectivas (dobutamina) o con accin sobre los receptores a y (epinefrina, norepinefrina, dopamina) pueden ser tambin tiles. Si a la bradicardia se aade un efecto hipotensor considerable se puede optar por el glucagn (dosis de 3-5 mg i.v. que pueden repetirse en bolos cada 15-30 minutos o administrarse por infusin continua a una velocidad de 1 g/h). Esta hormona es eficaz sobre la trada, ya que incrementa la contractilidad miocrdica, la frecuencia cardaca y la conduccin auriculoventricular. En el caso de que fracasen los anteriores se deber implantar un marcapasos. Todos estos mtodos deben acompaarse de la reposicin de lquido en presencia de hipotensin. Para las crisis convulsivas se ha comprobado la eficacia del diazepam, aunque en algunas situaciones es necesario utilizar la fenitona o el fenobarbital. El

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aporte de sueros glucosados o del mismo glucagn puede ser til en las crisis de hipoglucemia. Para algunos frmacos, como atenolol, nadolol y acebutolol, con escaso volumen de distribucin, elevada excrecin urinaria y baja unin a las protenas plasmticas, puede requerirse la prctica de dilisis o hemoperfusin. d) Intoxicacin por clonidina Clnica Se inicia entre los 30 minutos y las 4 horas de la ingesta. No se ha podido correlacionar linealmente la presentacin de los efectos txicos con la dosis. Adems, la aparicin de clnica grave puede darse a cualquier dosis. Como ocurre con otros antihipertensivos, puede darse la trada de hipotensin, bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Paradjicamente, se han observado casos de hipertensin, fundamentalmente al comienzo de la clnica. La depresin respiratoria no es rara, apareciendo fundamentalmente al comienzo de la clnica. Suele presentarse en la primera hora. En relacin con lo anterior, tambin se han observado casos de somnolencia, letargia y coma, siendo excepcionales las crisis convulsivas. Otros signos neurolgicos son los de hipotona, hiporreflexia, signo de Babinski, y pupilas miticas, midriticas o incluso inalterables. Ante la sospecha de intoxicacin por clonidina se debe realizar una determinacin de electrolitos y gases arteriales as como un ECG. Tratamiento La naloxona es eficaz en los pacientes con depresin respiratoria, lo que puede hacer pensar, an ms si las pupilas son miticas, en una intoxicacin por opioides. Debido a la depresin que puede causar este frmaco sobre el SNC, est contraindicada la induccin del vmito. S en cambio se puede practicar el lavado gstrico, aunque deben protegerse las vas areas colocando al sujeto en decbito lateral y posicin de Trendelenburg. Cuando el paciente se halla en coma la intubacin endotraqueal es obligatoria. Mientras que el carbn activado puede ser eficaz, no ocurre as con la dilisis. El tratamiento para la hipotensin puede realizarse con reposicin lquida y, si es necesario, con dopamina, empezando con una pauta de 2-5 g/kg/min e incrementando hasta 10 g/kg/min, si es preciso. Debido al riesgo de hipotensin, en caso de hipertensin es preferible emplear un antihipertensivo de accin corta, como el nitroprusiato. El uso de nifedipino sublingual incrementa el riesgo posterior de hipotensin.

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La atropina puede resultar eficaz en ocasiones en el manejo de las bradiarritmias, aunque cuando no lo es se requiere la implantacin de un marcapasos. Como se cit la naloxona es til en el tratamiento de la depresin respiratoria y del SNC. Aunque la tolazolina, un bloqueante de los -adrenoceptores, relativamente selectivo para los del tipo 2 puede solucionar algunas circunstancias extremas, sus efectos adversos (hipotensin, taquicardia, arritmias cardacas) desaconsejan su utilizacin cuando son eficaces otras medidas. En casi todas las ocasiones la sintomatologa suele ceder dentro de las primeras 24 horas, aunque es aconsejable en algunos casos que se mantenga al enfermo en la UVI en observacin hasta las 48 horas. e) Intoxicacin por hidralazina La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por hidralazina son los comunes al resto de los antihipertensivos. f) Intoxicacin por IECAs Clnica La ingesta de elevadas cantidades de IECAs puede producir hipotensin grave, que puede ser tratada con la infusin de cristaloides y si es necesario vasopresores. Tratamiento Est indicada la eliminacin del frmaco del aparato gastrointestinal, la monitorizacin de la funcin cardaca y renal y el tratamiento, si es preciso, en casos en que stas se vean afectadas. La induccin del vmito, el lavado gstrico y la administracin de carbn activado y de un agente catrtico pueden ser eficaces si la ingesta se ha hecho recientemente. Aunque captoprilo, enalaprilo y lisinoprilo pueden eliminarse por hemodilisis, las indicaciones para este tcnica no han sido establecidas. La terapia de soporte consiste en la administracin de lquidos y vasopresores (dopamina) si procede. 11. ANTIHISTAMINICOS H1 11.1. Efectos adversos a) Sistema nervioso: Muchos de estos compuestos tienen una actividad depresora del SNC, siendo la sedacin el efecto adverso ms frecuente de los antihistamnicos tradicionales. Se pueden observar desde casos de leve somnolen-

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cia a otros de sueo profundo, con vrtigo e incoordinacin motora. Estos efectos sedantes pueden disminuir tras varios das de tratamiento. Esta es la principal razn por la que se han sintetizado antihistamnicos de poca penetracin en el SNC o con gran afinidad por los receptores perifricos, entre ellos terfenadina, astemizol, loratadina, cetirizina, acrivastina. Por el contrario, se han notificado casos de estimulacin paradjica del SNC, con insomnio, nerviosismo, euforia, irritabilidad, temblores y, raramente, pesadillas nocturnas, alucinaciones y convulsiones. Sntomas extrapiramidales con los derivados de las fenotiazinas y otros antihistamnicos. Cefaleas, tinnitus, parestesias. b) Aparato respiratorio: Produccin excesiva de secreciones en el tracto respiratorio, congestin torcica. c) Ojos: Visin borrosa (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizina, flunarizina). d) Aparato genitourinario: Retencin y dificultad urinarias (menos frecuentes con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, loratadina, astemizol, cetirizina, cinarizina, flunarizina). e) Aparato digestivo: Estreimiento (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, loratadina, cetirizina, cinarizina, flunarizina), reflujo gastroesofgico, nuseas, vmitos, diarrea, dolor epigstrico y anorexia. Ictericia por fenotiazinas. Se han notificado tres casos de hepatitis con ictericia asociados a terfenadina. Incremento del apetito por astemizol, flunarizina y ciproheptadina. f) Sistema cardiovascular: Bradicardia transitoria seguida por taquicardia con palpitaciones y arritmias (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizina, flunarizina). Arritmias ventriculares con astemizol y terfenadina. Hipotensin. g) Reacciones de hipersensibilidad: Fundamentalmente cutneas, incluyendo entre otros fotosensibilidad por las fenotiazinas. h) Sangre: Agranulocitosis, leucopenia, anemia hemoltica y trombocitopenia, sobre todo asociados a clorfeniramina. i) Piel: Existe un riesgo inaceptable de sensibilizacin cutnea por los antihistamnicos tpicos. Se ha notificado un caso de alopecia por terfenadina. j) Otros: Sequedad bucal, por sus efectos antimuscarnicos. Alteraciones del sentido del gusto por azatadina.

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11.2. Empleo de los antihistamnicos H1 en el embarazo Se han asociado diversos trastornos congnitos al empleo de la difenhidramina (C) durante el embarazo. Se ha podido demostrar estadsticamente que el empleo de sta durante el primer mes del embarazo incrementa el nmero de casos de labio leporino. Otras alteraciones que podran estar tambin relacionadas con este frmaco son hernia inguinal, alteraciones genitourinarias, pie zambo, defectos del tabique ventricular, hipospadias, defectos auriculares y oftalmolgicos, malformaciones del diafragma, polidactilias, etc.. Algunas de estas malformaciones se han asociado tambin al dimenhidrinato (B). Por otra parte, en recin nacidos de madres en tratamiento con difenhidramina en el ltimo trimestre del embarazo se ha podido observar un sndrome de dependencia con temblor y diarrea. A diferencia de lo citado para la difenhidramina, an no se han podido asociar malformaciones o defectos congnitos a la azatidina (B), y no hay suficiente bibliografa para conocer los posibles efectos de la antazolina (C) sobre el feto, todas ellas del mismo grupo que la difenhidramina. Diversos artculos sugieren que algunos frmacos de los previamente citados ejercen una accin oxitcica y, tal como sucede con otros antihistamnicos, pueden causar retroplasia retrolental en recin nacidos, cuyas madres los consumen en el tercer trimestre. Con respecto a la ciclizina (B) y a la meclozina (B), aunque se han asociado algunas anomalas congnitas con su consumo en el embarazo, en ningn estudio se ha podido comprobar que alguna de estas patologas est real y estadsticamente relacionada con estos medicamentos. La hidroxicina (C) del mismo grupo que las dos anteriores, se ha relacionado con la aparicin de defectos congnitos cuando se ingiere en el primer trimestre del embarazo, en concreto se cree que su consumo podra incrementar los casos de labio leporino. Tambin se ha notificado un caso de sndrome de abstinencia a este frmaco en un recin nacido tras 15 minutos del parto, consistiendo la sintomatologa, de 2 semanas de duracin, en llanto, irritabilidad, movimientos mioclnicos y trastornos en la alimentacin, alteraciones que se trataron con fenobarbital y metoescopolamina. Por los datos obtenidos de la bibliografa se puede deducir que posiblemente la buclizina (C) tenga tambin un cierto potencial teratgeno. Como ocurra con la difenhidramina, todos estos medicamentos se han asociado con fibroplasia retrolental en bebs prematuros. Este trastorno tambin puede producirse con la dexclorfeniramina (B) frmaco sin efectos teratgenos. En un estudio de farmacovigilancia realizado por Michigan Medicaid se sugiere que el empleo de prometazina (C) puede incrementar el nmero de defectos cardiovasculares congnitos. Debido a que se han descrito depresin respiratoria, trastornos de la agregacin plaquetaria y electrocardiogrficos en algunos recin nacidos al administrar este frmaco en el parto, no se recomienda prescri-

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birlo durante el mismo. Con respecto la feniltoloxamina (C) su empleo en el embarazo no es recomendable ya que no existe bibliografa al respecto. La posible asociacin, observada en un estudio, entre la ingesta de terfenadina (C) en el primer trimestre del embarazo y la polidactilia no est an bien aclarada. Se ha sugerido que el uso durante el primer trimestre de ciproheptadina (B) un frmaco antihistamnico antiserotonnico, se puede asociar con un incremento de los casos de labio leporino e hipospadias. Tambin se ha relacionado la ingesta de doxilamina (B) con defectos cardiovasculares y estenosis pilrica, aunque slo se ha demostrado una pequea asociacin estadstica con el ltimo defecto. Como se puede apreciar de los anteriores datos, no existe una relacin estadsticamente significativa que demuestre la teratogenicidad de la mayora de los antihistamnicos. De todas formas, se puede indicar que el nico frmaco con el que s se ha podido comprobar una relacin causal clara con las anomalas congnitas es bromfeniramina (C), por lo que es preferible escoger otros antihistamnicos. Aunque no parece que las cantidades de estos frmacos que puedan pasar al lactante sean apreciables, algunos investigadores contraindican su toma durante la lactancia. Como dato de inters hay un caso de un lactante con irritabilidad y trastornos del sueo, cuya madre estaba consumiendo bromfeniramina. 11.3. Interacciones con los antihistamnicos H1 Antimicticos- Una interaccin de elevado inters es la existente entre ketoconazol y terfenadina, ya que su asociacin puede incrementar el riesgo de arritmias cardacas. Por ello, se desaconseja su combinacin, hacindose preferible utilizar otros frmacos como el fluconazol en estos casos. Antivirales: Los niveles de astemizol y terfenadina pueden aumentar tericamente con ritonavir, indinavir y saquinavir por interaccin metablica, conllevando un riesgo de arritmias. Barbitricos- La combinacin de estos frmacos con otros depresores del sistema nervioso central, como son los antihistamnicos, puede causar una sedacin excesiva. Por esta razn, debe vigilarse a los enfermos a los que se prescriba ambos tipos de frmacos y, fundamentalmente, a aquellos con enfermedad pulmonar crnica. 11.4. Intoxicacin por antihistamnicos H1 Clnica Suele aparecer entre los 30 minutos y las 2 horas de ingesta. La intoxicacin aguda por estos frmacos consiste en somnolencia, vrtigo, tinnitus, incoordina-

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cin motora, visin borrosa, ataxia y efectos anticolinrgicos (midriasis, hipertermia y flushing). No son raros tampoco los trastornos gastrointestinales con anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento y diarrea. Con dosis muy elevadas se pueden originar trastornos electrocardiogrficos (QT prolongado y bloqueos de rama), as como parada respiratoria, hipotensin y muerte. En ocasiones puede encontrarse hiperpirexia, taquicardia, arritmias e hipertensin. Esta, aunque rara, puede producirse en las primeras 2 a 18 horas. La depresin del SNC puede llevar en casos serios a crisis convulsivas y coma. Se han descrito tambin reacciones distnicas, discinesia y coreoatetosis. Los nios pueden presentar tambin excitacin, alucinaciones y convulsiones. Tratamiento En el caso de que el paciente est alerta y haya ingerido los frmacos recientemente (30-60 minutos) se puede inducir el vmito, si ste no se ha conseguido tras dos dosis de jarabe de ipecacuana (30 ml si >40 kg y 15 ml entre 1-12 aos), se debe practicar el lavado gstrico. En ocasiones es necesario pautar carbn activado y catrticos, debiendo ser cautos al administrar stos en situacin de leo. Las crisis convulsivas deben inicialmente intentar controlarse con diazepam, administrndose fenitona o fenobarbital en el caso de que fracase. Para las taquicardias supraventriculares malignas el frmaco de eleccin es el propranolol (1 mg i.v. en el adulto, repitiendo la dosis si no responde cada 2-5 min hasta un mximo de 5 mg), mientras que para las ventriculares lo es la lidocana. Debido al elevado volumen de distribucin de los antagonistas de los receptores H1, los sistemas de aclaramiento extracorpreos no parecen muy eficaces. 12. ANTIMICOTICOS 12.1. Reacciones adversas a) Aparato digestivo Anfotericina B: Nuseas, vmitos, dispepsias y dolor abdominal. Es excepcional el fracaso heptico agudo. Griseofulvina: Aftas bucales, nuseas, vmitos, molestias epigstricas y diarrea. Imidazoles: Son los ms frecuentes, pueden encontrarse nuseas y vmitos en un 20 % de los pacientes tratados con 400 mg de ketoconazol y algunos de los dos en un 15 % de los tratados con itraconazol, en aproximadamente un 5 % de los que reciben fluconazol y tras la administracin intravenosa de miconazol. Son

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tambin frecuentes la diarrea, las molestias abdominales y, ocasionalmente, el estreimiento. Con todos ellos se ha observado en algunos casos una elevacin de las enzimas hepticas, as como, excepcionalmente y con ketoconazol, ictericia, hepatitis silente o sintomtica potencialmente fatales y necrosis heptica. Esta puede producirse a los pocos das de tratamiento o demorarse muchos meses. Nistatina: Se asociado a dosis elevadas con diarrea, molestias gastrointestinales, nuseas y vmitos. b) Sistema nerviosoAnfotericina B: Cefaleas. Son poco frecuentes los casos con neuropata perifrica, crisis convulsivas y otros sntomas. Griseofulvina: Cefalea, vrtigos, insomnio, confusin, empeoramiento de la realizacin de las tareas habituales. Son raras las parestesias distales en los miembros. Imidazoles: Somnolencia, vrtigo y cefaleas durante el tratamiento con ketoconazol. c) Sistema endocrino-metablico Anfotericina B: Anorexia, prdida de peso. Griseofulvina: Porfiria aguda intermitente. Imidazoles: Hipokaliemia asociada al tratamiento con fluconazol e itraconazol. Ketoconazol puede inducir la aparicin de ginecomastia y la supresin de la secrecin adrenal cortical. d) Reacciones de hipersensibilidadAnfotericina B: Reacciones anafilactoides y reaccin eritematosa (raros). Fiebre, que puede prevenirse, al menos parcialmente, si se administran con el frmaco pequeas dosis de corticoides por va intravenosa. Griseofulvina: Son las ms comunes, incluyen rash cutneo, urticaria y, excepcionalmente, edema angioneurtico. Imidazoles: Se han notificado casos de sndrome de Stevens-Johnson y anafilaxia con fluconazol, as como de angioedema con ste y ketoconazol. e) Sistema musculo-esqueltico Anfotericina B: Dolores generalizados, musculares y articulares incluidos.

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f) Sistema cardiovascular Anfotericina B: No son frecuentes estas reacciones adversas. Arritmias, fibrilacin ventricular, parada cardaca, hipo e hipertensin. Flebitis y tromboflebitis tras su administracin parenteral. g) Piel Anfotericina B: Dolor en el lugar de la inyeccin. h) Aparato genitourinario Anfotericina B: Azotemia, hipostenuria, acidosis tubular renal, nefrocalcinosis e hipokaliemia. Griseofulvina: Proteinuria. i) Sangre Anfotericina B: Anemia normoctica normocrmica. Ms raramente trastornos de la coagulacin, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia y leucocitosis. Griseofulvina: Leucopenia, granulocitopenia (raras). 12.2. Empleo de los antimicticos en el embarazo No se ha podido demostrar la teratogenicidad de la anfotericina (B) por lo que se puede emplear este medicamento cuando sea necesario. Tampoco existen datos en la bibliografa que relacionen la toma de ketoconazol (C) durante el embarazo con la aparicin de defectos congnitos. Con respecto su anlogo, el fluconazol (C), se ha descrito el caso de un paciente con mltiples malformaciones (entre ellas labio leporino y malformaciones craneofaciales) similares a las observadas experimentalmente con elevadas dosis en ratas, por lo que no se puede descartar la teratogenicidad de este compuesto. En ratones tambin se ha observado un aumento relacionado con la dosis de itraconazol (C) en la toxicidad materna, embriotoxicidad y teratogenicidad constituida por encefaloceles y/o macroglosia Categora C para el embarazo segn la FDA. La FDA sugiere la probabilidad de que la toma en el primer trimestre de griseofulvina (C) pueda suponer un incremento del nmero de gemelos siameses, por lo que debido a la escasa necesidad de ingerir este frmaco durante el embarazo se desaconseja hacerlo. Aunque no existen prcticamente datos sobre el empleo tpico de ciclopirox (B) durante el embarazo, no es de esperar que este medicamento sea nocivo en

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este perodo. Existe algo ms de informacin con respecto al clotrimazol (B), miconazol (C) y nistatina (C), sin haberse podido evidenciar ninguna asociacin con algn tipo de trastorno. 12.3. Interacciones de los antimicticos Antibiticos: Interaccin entre anfotericina B y aminoglicsidos. Anticoagulantes orales: Interaccionan con fluconazol, ketoconazol y griseofulvina. Anticonceptivos orales: Con griseofulvina. Antiepilpticos: Fenitona con fluconazol. Antihistamnicos: Ketoconazol con terfenadina. Antiulcerosos: Los anticidos, al incrementar el pH gstrico, pueden disminuir la biodisponibilidad del ketoconazol por lo que es recomendable administrarlos con al menos 2 horas o ms de separacin. Por la misma razn, los bloqueantes de los receptores H2 tambin disminuyen las concentraciones de este antimictico. Antituberculosos: Rifampicina con ketoconazol. Antivirales: Ketoconazol puede conllevar un incremento del 62 % en el AUC de indinavir, por lo que se recomienda pasar a una pauta de 600 mg/8 h. Asimismo zidovudina puede interaccionar con anfotericina. Por ello, se deber realizar una monitorizacin de los parmetros hematolgicos y renales, disminuyendo las dosis de algunos de estos productos si es necesario. Por ltimo, anfotericina reduce el aclaramiento renal de zalcitabina, elevando por esta razn el riesgo de neuropata. Bloqueantes neuromusculares: La relajacin muscular producida por estos agentes puede prolongarse en presencia de anfotericina B, ya que este compuesto puede ocasionar una hipokaliemia que puede incrementar el efecto de los frmacos curariformes, por ello, antes de su empleo. se debe comprobar que los niveles sricos de potasio son correctos. Corticoides: Ketoconazol inhibe el metabolismo heptico de la metilprednisolona y la prednisolona hasta en un 60 y 27 %, respectivamente. Inmunosupresores: La combinacin de ciclosporina y anfotericina B incrementa la nefrotoxicidad de ambos frmacos. Cuando stos se combinan es importante realizar una monitorizacin intensiva de la funcin renal. Al inhibir el meta-

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bolismo de la ciclosporina, itraconazol y ketoconazol pueden incrementar tambin sus niveles. 12.4. Intoxicaciones por antimicticos En caso de administracin de elevadas dosis de estos frmacos se tomarn las medidas generales para la intoxicacin por frmacos. Una sesin de hemodilisis de tres horas disminuye los niveles plasmticos de fluconazol en un 48 %. La dilisis peritoneal resulta tambin eficaz. La flucitosina se elimina tambin por ambos mtodos. A diferencia de lo que ocurre con los frmacos anteriores ni anfotericina B, ni itraconazol ni miconazol se eliminan de forma importante con la hemodilisis. 13. ANTIMIGRAOSOS 13.1. Reacciones adversas a) Sistema nervioso Ergotamina: Sensacin distal de adormecimiento y hormigueo. Sumatriptan: Vrtigos, somnolencia, sensaciones de hormigueos, pesadez y tirantez. b) Aparato digestivo Ergotamina: Nuseas y vmitos (10 %). Sumatriptan: Alteracin en las pruebas funcionales hepticas. c) Sistema cardiovascular Ergotamina: Molestias precordiales, taquicardia o bradicardia transitorias, elevacin de la presin arterial, vasoconstriccin coronaria, infarto de miocardio. Sumatriptan: Incrementos de la presin arterial tras su administracin parenteral. Dolor torcico asociado con vasoespasmo. Isquemia cardaca por vasoconstriccin. Se han notificado dos casos de taquicardia ventricular. d) Otros Ergotamina: Dolores y debilidad de las extremidades, edema, prurito, accin oxitcica.

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Sumatriptan: Astenia, dolores farngeos y cervicales. 13.2. Empleo de los antimigraosos en el embarazo El frmaco ms representativo de este grupo es la ergotamina (D). Afortunadamente, la frecuencia de los ataques migraosos disminuye durante el embarazo, disminuyendo la necesidad de cualquier medicacin. Se ha observado que el empleo de este frmaco en el primer trimestre se asocia a un incremento del nmero de recin nacidos con malformaciones congnitas, aunque en otros estudios retrospectivos se ha descartado esta conclusin. Algunos artculos sugieren que la administracin de ergotamina a altas concentraciones puede conllevar un efecto nocivo por sus propiedades oxitcicas, el espasmo arterial causante de un descenso de la perfusin arterial uterina o la modificacin de la resistencia perifrica y del retorno venoso con la consiguiente isquemia miocrdica. Debido a que el riesgo no es bien conocido la ergotamina no debe ser utilizada durante el embarazo. La ergotamina tampoco se recomienda durante la lactancia ya que se han notificado casos de ergotismo en los nios y, adems, puede inhibir la liberacin de prolactina y con ello la secrecin lctea. La administracin a conejos de elevadas dosis de sumatriptan (C) durante la organognesis supuso en un estudio un aumento de la incidencia de defectos vasculares cervicotorcicos y malformaciones esquelticas menores. No se conoce la importancia funcional de estas malformaciones. No existen tampoco datos concluyentes en el ser humano. 13.3. Interacciones de los antimigraosos Antimigraosos entre s: El sumatriptam puede potenciar la toxicidad de la ergotamina. Antidepresesivos: Se debe evitar la combinacin de sumatriptan con IMAOs. e inhibidores de la recaptacin de la serotonina como la fluvoxamina, la paroxetina o la fluoxetina. Dopamina: Existe el riesgo potencial de desencadenar una gangrena al combinar la dopamina con diversos alcaloides del cornezuelo de centeno, ya que se ha notificado un caso con la ergonovina. Litio: Se debe evitar la combinacin de ste con el sumatriptan. Nitrovasodilatadores: Los alcaloides del cornezuelo pueden ejercer un efecto opuesto al de la nitroglicerina.

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13.4. Intoxicaciones por antimigraosos Clnica Las manifestaciones del ergotismo agudo aparecen varias horas despus de la ingesta. Al principio pueden apreciarse nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y polidipsia, apareciendo posteriormente parestesias, frialdad distal de los miembros, disnea, dolor torcico, taquicardia, tinnitus, miosis, contracciones intestinales y uterinas, afasia, incapacidad para deambular, cefalea, confusin, delirio, crisis convulsivas, coma y muerte por fallo respiratorio o cardaco. La piel puede gangrenarse pasado un cierto tiempo. Existe un cuadro de toxicidad crnica con astenia, insomnio, temblores, tics faciales, claudicacin, cataratas, demencia, hipercoagulabilidad y fallo renal. Las pruebas a realizar son el ECG, que detecta las arritmias y la isquemia miocrdica, las isoenzimas cardacas, por esta ltima razn, CPK, fosfatasa alcalina, BUN, creatinina y la radiografa de abdomen, para descartar isquemia intestinal. Otras tcnicas que en ocasiones pueden necesitarse son la ecografa Doppler, la pletismografa, las arteriografas abdominal y carotdea, la tomografa computerizada craneal y abdominal y la pielografa intravenosa. Tratamiento El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con la correcta hidratacin, oxigenacin y, a veces, ventilacin asistida del paciente. Tambin se deben proteger las regiones distales del efecto del vasoespasmo con la aplicacin de calor y la proteccin frente a las infecciones y los traumatismos. La induccin del vmito, el lavado gstrico, el carbn activado y los catrticos pueden aportar una importante ayuda. La hemodilisis y la hemoperfusin no son eficaces, debido a los bajos niveles sricos del frmaco y el elevado volumen de distribucin. Para resolver el vasoespasmo se ha empleado el captoprilo (50 mg/8 h v.o.), el prazosn (1 mg/8 h v.o.) y la nifedipino (10 mg/8 h v.o.). En casos crticos se optar por el nitroprusiato sdico, manteniendo su perfusin i.v. durante 25-40 h. La administracin intraarterial de este compuesto puede disminuir la incidencia de efectos adversos. Para el vasoespasmo coronario lo indicado es la nitroglicerina, mientras que para las crisis hipertensivas graves el propio nitroprusiato. Como profilaxis de la formacin de trombos se puede administrar heparinas de bajo peso molecular. Diazepam para las convulsiones y fluidos y vasopresores para la hipotensin son otras medidas. Si se siguen estas pautas antes de la aparicin de trombosis y gangrena perifricas la recuperacin suele ser total. De todas formas, en algunos casos pueden quedar secuelas con prdidas sensoriales o parestesias residuales.

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14. ANTINEOPLASICOS 14.1. Efectos adversos Muchos de estos efectos son producidos por el mismo mecanismo de accin teraputica, que no es selectivo para las clulas tumorales, aunque esto no es siempre as. a) Carcinognesis: Los frmacos ms claramente relacionados con este efecto son los agentes alquilantes. Las neoplasias ms frecuentemente originadas por estos ltimos son las leucemias, sobre todo la aguda no linfoblstica, y, de forma menos comn, el carcinoma de vejiga por ciclofosfamida y diversos tumores slidos en relacin al tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Otros frmacos a los que se ha asociado la aparicin de neoplasias malignas son la procarbazina, los derivados de la podofilotoxina como el etopsido y el tenipsido, la combinacin de cisplatino y doxorrubicina y los inmunosupresores. Aunque no se ha demostrado que los antimetabolitos, como el metotrexate, sean carcinognicos, s se ha postulado que pueden actuar sinrgicamente con otros compuestos. Las neoplasias secundarias al tratamiento antineoplsico son muchas veces ms agresivas y resistentes que los tumores primarios, lo que hay que tener en cuenta a la hora de emplear y escoger estos compuestos. b) Aparato genitourinario: Cistitis hemorrgica por ciclofosfamida (40 %), trastorno que ha disminuido con el empleo de mesna. Puede aparecer incluso tras 6 meses de haber cesado el tratamiento. Se debe tener cuidado con el cambio de la especialidad, considerando el tipo de preparacin y la dosis resultante. Otros frmacos que pueden causar cistitis hemorrgica son la ifosfamida, el busulfn y el clorambucilo. La mitomicina puede ocasionar lceras en el lugar de reseccin de tumores vesicales, se debe hacer el diagnstico diferencial entre este proceso y la recidiva cancerosa. Nefrotoxicidad por cisplatino, ciclosporina, metotrexate, y, menos frecuentemente, ifosfamida, plicamicina y lomustina. Sndrome hemoltico-urmico por mitomicina y fluorouracilo. En el hombre, los antineoplsicos pueden producir aplasia con oligospermia o azoospermia y concentraciones elevadas de FSH. Los agentes alquilantes son los ms txicos para los testculos. Ciclofosfamida y clorambucilo pueden causar una azoospermia irreversible. A diferencia de lo anterior, parece ser que la doxorrubicina, incluso a elevadas dosis no produce dao testicular. Las combinaciones quimioterpicas empleadas para la enfermedad de Hodgkin (MOPP, MVPP) producen en todos los pacientes una azoospermia total durante el tratamiento. En la mujer, se han observado prdida de la lbido, amenorrea e incluso sntomas menopusicos con los antineoplsicos, fundamentalmente los agentes alquilantes.

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Aunque en los nios y las nias las gnadas son ms resistentes a estos tratamientos, pueden tambin causarse importantes alteraciones funcionales. c) Aparato respiratorio: Fibrosis alveolar, neumonitis crnica y agrandamiento de las clulas tipo II alveolares con bleomicina (10 %), pudindose observar tos no productiva, disnea y fiebre. Otros compuestos que pueden asociarse a alteraciones pulmonares son ciclofosfamida, busulfn (fibrosis pulmonar), clorambucilo y melfaln (neumonitis intersticial), mitomicina, alcaloides de la vinca, procarbazina, nitrosoureas (fibrosis pulmonar por carmustina) y procarbazina. Metotrexate y citarabina pueden inducir la aparicin de un edema pulmonar. d) Piel: Alopecia, que puede ser grave con nitrosoureas, doxorrubicina y ciclofosfamida. Hiperpigmentacin con agentes alquilantes y antibiticos antraciclnicos. Fotosensibilidad por metotrexate. Exantemas alrgicos, prurito y angioedema por hipersensibilidad con todos ellos, en general. Lesiones hiperqueratsicas y esclersicas con bleomicina, exantema eritematoso-papular o pustuloso por dactinomicina, inflamacin de las reas queratsicas solares por fluorouracilo y reaccin eritematosa con plicamicina. Irritacin y flebitis en la zona de aplicacin parenteral, particularmente con fluorouracilo, carmustina, bisantreno y mustina. Necrosis por extravasacin, con los antibiticos, los agentes alquilantes, los alcaloides de la vinca y el etopsido. e) Sangre: Depresin medular con la mayora de los antineoplsicos, que suele mostrarse inicialmente como leucopenia, con riesgo de infecciones, y trombocitopenia. Los eritrocitos presentan una vida media ms larga y, por lo tanto, la anemia es en principio ms rara, siendo fundamentalmente megaloblstica. Este efecto es importante, y en ocasiones irreversible, con los agentes alquilantes. Un problema existente en el tratamiento con busulfn y las nitrosoureas es que el recuento de clulas blancas y de plaquetas puede disminuir hasta seis semanas despus de la ltima dosis, por lo que requiere una vigilancia continuada. La mitomicina y la procarbazina pueden producir tambin un efecto grave, que tarda en recuperarse unos meses y es irreversible en un 25 % de los casos. Otros frmacos con que son frecuentes estos efectos son cisplatino, los antibiticos antraciclnicos y los antimetabolitos, como el metotrexate y la citarabina. Esta puede producir dos valles en el recuento leucocitario, el primero entre los 7 y 9 das despus de la administracin, y el segundo, ms grave, a los 15-24 das. En este caso la mielosupresin es reversible. El efecto mielodepresor es pequeo con asparaginasa, bleomicina, mitotano, estreptozotocina, tamoxifeno y vincristina. La anemia megaloblstica causada por hidroxiurea se puede tratar con transfusiones sanguneas, sin requerir la retirada del frmaco.

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f) Sistema cardiovascular: Angor pectoris, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, accidentes cerebrovasculares y trombosis arteriales, lo que podra deberse al dao en la capa vascular endotelial. Estos trastornos se asocian especialmente a combinaciones de bleomicina y cisplatino, y bleomicina y etopsido, muy empleadas en el tratamiento del cncer testicular. La cardiotoxicidad es el principal efecto adverso limitante de las antraciclinas, como la doxorrubicina y la daunorrubicina, siendo la miocardiopata la alteracin ms representativa. Ciclofosfamida puede producir necrosis cardaca hemorrgica e insuficiencia cardaca congestiva. Fluorouracilo se ha asociado con angor e infarto de miocardio. Amsacrina provoca ocasionalmente arritmias fetales. Tambin pueden ocasionar cardiotoxicidad busulfn, cisplatino, etopsido, mitomicina y vincristina. g) Sistema musculoesqueltico: Se postula que en algunos casos diversos antineoplsicos, sin necesidad de ser combinados con los corticosteroides, pueden intervenir en la aparicin de necrosis sea avascular. h) Sistema endocrino-metablico- Hiperkaliemia, hipomagnesemia, hipoparatiroidismo, hipocalcemia, hiperuricemia e hipofosfatemia. Estos trastornos electrolticos se han asociado sobre todo a cisplatino, ciclofosfamida y ciclosporina. i) Aparato digestivo: Los efectos adversos son habituales a este nivel con cualquiera de estos frmacos, aunque son ms caractersticos de los antimetabolitos como la citarabina, el fluorouracilo y el metotrexate. Anorexia, nuseas y vmitos. Estos son ms frecuentes y graves con cisplatino, dacarbazina, dactinomicina, mustina y estreptozotocina, moderados con doxorrubicina y ciclofosfamida, y raros o mnimos con los alcaloides de la vinca, fluorouracilo, metotrexate, clorambucilo y etopsido. Mucositis (sobre todo estomatitis y proctitis), xerostoma, diarrea, malabsorcin, lceras, hemorragias y perforacin. Probable hepatotoxicidad por metotrexate, citarabina, carmustina, estreptozocina, asparaginasa y plicamicina. Hepatotoxicidad asociada, pero no claramente motivada por, fluorouracilo, ciclofosfamida, busulfn, dacarbazina, antraciclinas, alcaloides de la vinca y derivados del podofilino. j) Sistema nervioso: Letargia, confusin, delirios de persecucin, alteracin de la conducta y afecto inapropiado, muchas veces asociado a alteraciones en el EEG por asparaginasa. Letargia, confusin, coma, convulsiones, inquietud y alucinaciones por clorambucilo. Deterioro intelectual en nios tratados con metotrexate por va intratecal. Dao cerebral permanente, sedacin, letargia y depresin con mitotano. Depresin, psicosis, y dao cerebral permanente por los alcaloides de la vinca, aunque en menor medida por vinblastina, desorientacin y

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labilidad emocional con fluorouracilo. Aracnoiditis aguda y meningismo (agudas), paresias, paraplejas (subagudas), leucoencefalopata necrotizante, ataxia, convulsiones o alteraciones de la percepcin (crnicas) por la administracin intratecal de metotrexate. Parlisis, neuropata perifrica, sndrome de las piernas inquietas, ataxia, nistagmus y disartria por citarabina. El tratamiento con vincristina se ha asociado a neuropata sensoriomotora, con parestesias, reduccin de los reflejos profundos, ataxia, anormalidades de la marcha y, raramente, tetraparesia, a neuropata autonmica, con estreimiento, dolor abdominal, atona vesical, hipotensin postural e impotencia y a ptosis, afona, ototoxicidad y neuropatas pticas. La neurotoxicidad por vinblastina es menos frecuente que con la vincristina. Se han notificado casos de ataxia cerebelosa y confusin por fluorouracilo. Parestesias, disminucin de la sensibilidad vibratoria y de los reflejos tendinosos profundos, ataxia sensorial, ototoxicidad, neuropata autonmica, encefalopata, convulsiones, afasia y ceguera cortical con cisplatino. Ototoxicidad con mostazas nitrogenadas y bleomicina. 14.2. Empleo de los antineoplsicos en el embarazo La mayora de estos frmacos son teratgenos, aunque no con todos se ha podido comprobar este efecto en el ser humano. Este es el caso de la asparaginasa (C), frmaco teratgeno en diversas especies animales, pero que, en cambio, no parece ser nocivo durante el segundo y el tercer trimestres. S debe emplearse con mucho cuidado durante el primer trimestre debido a los resultados experimentales. Tampoco el tratamiento con bleomicina (D) y dactinomicina (C) durante el segundo y el tercer trimestres se asocia con malformaciones congnitas. Por otro lado, basndose en los datos publicados sobre el tratamiento con ciclofosfamida (D) durante el embarazo, se podra concluir que este medicamento no es teratgeno ni se asocia a ningn trastorno cuando se utiliza en cualquiera de los tres trimestres de la gestacin. Con relacin a los tres ltimos agentes antineoplsicos, as como a dacarbazina (C), hidroxiurea (D), melfaln (D), tenipsido (D) y vinblastina (D) se debe indicar que aunque no hay bibliografa determinante, se debe ser igual de cauto que con el resto de los frmacos atineoplsicos por su potencial teratognico, mutagnico y abortivo. S en cambio se ha podido comprobar la capacidad teratognica de la procarbazina (D) en el primer trimestre del embarazo, al igual que clorambucil (D), que se relaciona generalmente con defectos del aparato urinario. Tambin citarabina (D) se asocian a anomalas congnitas y cromosmicas cuando se administran en el primero y segundo trimestres e incluso cuando es el padre antes de la

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concepcin quien lo consume. Se conoce un caso de un aborto con mltiples malformaciones en diversos sistemas del organismo, tras el tratamiento con fluorouracilo (D) en el primer trimestre del embarazo. A pesar de ello, en otros trabajos no se ha podido comprobar la accin teratognica de este frmaco. Finalmente, se han descrito dos casos de cromosomopatas tras la administracin de tioguanina (D) en el primer y segundo meses del embarazo. Parece ser que la administracin de este frmaco puede tambin causar muerte fetal. El conjunto de defectos congnitos inducidos por metotrexate (D) en el primer trimestre del embarazo es similar al de la aminopterina (X) (malformaciones craneales y de los miembros distales, hidrocefalia, implantacin auricular baja, dextroposicin cardaca, etc). Se cree que el acmulo de metotrexate en los pulmones del feto es el causante de alveolitis fibrosante descamativa. Se han declarado varios casos de depresin medular con pancitopenia. Se han notificado diversos casos de asociacin entre ciclofosfamida y amenorrea o azoospermia fuera del periodo de la gestacin. Tambin se ha relacionado con oligo o azoospermia reversible la terapia con cisplatino (D), bleomicina (D), mercaptopurina (D) y vinblastina (D), as como con amenorrea la administracin de melfaln (D) y fluorouracilo (D). No se ha publicado ningn artculo en que se asocie el empleo de este ltimo por va tpica con algn defecto congnito. En general, se aprecia una relacin entre la aparicin de anomalas cromosmicas y el consumo de muchos de los frmacos citotxicos, lo que en el recin nacido puede presentarse sin patologa acompaante, posteriormente puede traducirse en la aparicin de neoplasias o malformaciones en las siguientes generaciones. Se han publicado casos de retraso de crecimiento con citarabina, busulfn (D), y otros antineoplsicos, trastorno no relacionado en los dos primeros casos con el trimestre en que se administraron. Como puntualizacin especial para el grupo de los agentes citotxicos se halla la recomendacin de que las profesionales sanitarias o farmacuticas en estado de gravidez prescindan de la exposicin a los mismos. La terapia con estos frmacos durante la lactancia est por lo general contraindicada, ya que se tiene el riesgo potencial de neutropenia, retraso del crecimiento, inmunosupresin y carcinognesis. 14.3. Interacciones de los antineoplsicos AINEs: Diversos AINEs (diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, naproxeno, fenilbutazonas y salicilatos) con metotrexate.

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Antiarrtmicos: Interaccin entre aminoglutetimida y digitoxina. Algunos antineoplsicos pueden reducir los niveles de digoxina. Antibiticos: Interaccin entre metronidazol y fluorouracilo. Penicilinas y metrotexate. Antigotosos: Alopurinol puede interaccionar con ciclofosfamida y mercaptopurina, incrementando su toxicidad (depresin medular). Por otra parte, probenecid incrementa las concentraciones de metotrexate, al inhibir la secrecin renal tubular del antineoplsico, por lo que siempre que sea posible esta asociacin debe evitarse. Antineoplsicos entre s: Aminoglutetimida induce el metabolismo heptico de tamoxifeno, disminuyendo sus concentraciones. Por ello ambos frmacos no deben combinarse. Antiulcerosos: Cimetidina puede incrementar la toxicidad por carmustina, lo que podra deberse a la inhibicin de su metabolismo. Bloqueantes musculares: El efecto de la succinilcolina puede prolongarse en presencia de ciclofosfamida, ya que sta puede disminuir los niveles plasmticos de la pseudocolinesterasa. Corticoides: La aminoglutetimida induce el metabolismo heptico de la dexametasona y probablemente de otros corticoides. Por esta razn, puede llegar a ser necesario el incrementar hasta el doble la dosis inicial de estos corticoides. Drogas de abuso: La interaccin de etanol con metotrexate podra potenciar an ms la toxicidad heptica, esto hace que no sea recomendable la ingesta alcohlica durante la terapia con metrotrexate. Hipolipemiantes: La colestiramina se une en el aparato gastrointestinal al metotrexate, disminuyendo su absorcin y puede potenciar la eliminacin de ste al interaccionar con l en la circulacin enteroheptica, por lo que tambin puede rebajar las concentraciones del metotrexate infundido por va intravenosa. El primer problema se puede sortear, al menos parcialmente, al distanciar la toma de ambos productos. Inmunosupresores: Metotrexate puede disminuir la concentracin de ciclosporina y viceversa. Por otra parte, esta asociacin se puede asociar a la elevacin de las cifras de creatinina y transaminasas sricas. Vacunas: La respuesta inmunolgica tras la administracin de la vacuna de la viruela puede inhibirse en pacientes que estn consumiendo metotrexate, impidiendo la seroconversin.

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14.4. Intoxicaciones por antineoplsicos Clnica La afectacin de la mdula sea es de las complicaciones ms frecuentes producidas por la administracin de altas cantidades de estos frmacos. Por ello, se debe hacer una monitorizacin repetida de las clulas y elementos formes sanguneos con el fin de evitar complicaciones (anemia, infecciones, hemorragias, etc). Concretando en algunos de ellos, es bien conocido que la sobredosis por metotrexate puede conllevar una toxicidad bastante grave que, adems de incluir al sistema hematopoytico, tambin puede involucrar al aparato gastrointestinal, pudiendo incluso producir la muerte. En cuanto al busulfn, se conocen casos de supervivencia tras su ingesta a elevadas dosis (> 140 mg en un nio de 4 aos de 18 kg de peso), aunque la toxicidad hematolgica es ms frecuente en el caso de sobredosis crnica. La intoxicacin por vincristina puede incluir el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIADH), crisis convulsivas, leo paraltico, trastornos cardacos y hematolgicos, etc. En nios de menos de 13 aos de edad la muerte se produce a dosis 10 veces superiores a las recomendadas de vincristina, mientras que la clnica grave de toxicidad aparece con cantidades de 3 a 4 mg/m2. En los adultos, los sntomas se presentan a dosis superiores a stas. Tratamiento El tratamiento general de las intoxicaciones graves por estos productos se debe realizar con medidas de soporte tales como las transfusiones de sangre, plaquetas, leucocitos, etc, eficaces para los casos de afectacin hematolgica. No se conocen antdotos para la gran mayora de las intoxicaciones por antineoplsicos (ciclofosfamida, busulfn, etc), aunque, como contraposicin, se presenta el tratamiento por intoxicacin con metotrexate, en el que se emplean elevadas dosis de cido folnico, que deben se iguales o superiores a la dosis de metotrexate ingerida. La administracin de cido folnico debe instaurarse en la primera hora de la ingesta y debe mantenerse hasta que el metotrexate alcanza valores de concentracin por debajo del lmite de toxicidad. Por otro lado, el tratamiento de la intoxicacin por vincristina consiste en realizar una adecuada terapia de soporte con restriccin de la ingesta de lquidos o incluso la administracin de diurticos en el caso de SSIADH, fenobarbital si se desencadenan convulsiones, el aporte de enemas y catrticos o la descompresin del tracto gastrointestinal para prevenir o tratar el leo y la transfusin de determinados componentes sanguneos cuando se considere necesario. Tambin en este caso puede ejercer algn efecto, aunque menos importante, la administracin de cido folnico. La hemodilisis no es til en esta intoxicacin.

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15. ANTIPARASITARIOS 15.1. Efectos adversos a) Sangre Antipaldicos: Quinina- Hemlisis aguda, anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), prpura trombocitopnica, agranulocitosis, hipotrombinemia. Quinacrina- Anemia aplstica. Anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD. Cloroquina e hidroxicloroquina- Agranulocitosis, discrasias sanguneas, anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD. Primaquina- Leucopenia, anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD y metahemoglobinemia en individuos con dficit en NADH metahemoglobina reductasa. Pirimetamina- Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia. Hemlisis en individuos con dficit de G-6-PD. Sulfadoxina y pirimetamina- Junto a lo anteriormente citado agranulocitosis, anemia aplstica, prpura, hipoprotrombinemia y metahemoglobinemia. Dapsona: Los efectos adversos ms descritos son la hemlisis y la metahemoglobinemia, que aparecen a dosis de ms de 200 mg al da. Por otro lado, los pacientes con dficit de G-6-PD presentan hemlisis a dosis incluso por debajo de los 50 mg. Agranulocitosis, eosinofilia. Se ha descrito un sndrome similar a la mononucleosis. Metronidazol: Neutropenia reversible. Pentamidina: Leucopenia (10 %), anemia (1,2 %), trombocitopenia (2 %). Tiabendazol: Es rara la leucopenia transitoria. b) Sistema endocrino-metablico Pentamidina: Hipoglucemia, hipocalcemia, hiperkaliemia, hiperglucemia (un caso). Muerte por hipoglucemia. Antipaldicos: Sulfadoxina y pirimetamina: Hipoglucemia.

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Tiabendazol: Es rara la hiperglucemia por este frmaco. c) Sistema cardiovascular Antipaldicos: Quinina: Sntomas anginosos. Cloroquina e hidroxicloroquina: Hipotensin, cambios electrocardiogrficos (sobre todo inversin o aplanamiento de la onda T, ensanchamiento del complejo QRS). Sulfadoxina y pirimetamina: Periarteritis nodosa y miocarditis alrgica. Metronidazol: Aplanamiento de la onda T. Pentamidina: Hipotensin (4%), arritmias cardacas, entre las que se halla la taquicardia ventricular. Anormalidades del segmento ST. Muerte por hipotensin y arritmias cardacas. Flebitis. Tiabendazol: Hipotensin poco frecuente. d) Aparato genitourinario Antipaldicos: Sulfadoxina y pirimetamina: Nefrosis txica con oliguria y anuria. Metronidazol: Disuria, cistitis, poliuria, incontinencia, sensacin de presin plvica. Oscurecimiento de la orina. Proliferacin vaginal de Candida, dispaurenia, reduccin de la lbido. Pentamidina: Fracaso renal agudo (0,5 %), elevacin de las cifras de creatinina (23,1 %). Tiabendazol: Poco frecuentes: enuresis, cristaluria, hematuria, mal olor urinario. e) Aparato digestivo Antipaldicos: Quinina: Nuseas, vmitos, dolor epigstrico, hepatitis. Quinacrina: Hepatitis. Cloroquina e hidroxicloroquina: Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, molestias abdominales.

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Primaquina: Nuseas, vmitos, molestias epigstricas y abdominales. Pirimetamina: Anorexia y vmitos con elevadas dosis, glositis atrfica. Sulfadoxina y pirimetamina: Junto a lo anteriormente citado para la pirimetamina estomatitis, dolores abdominales, hepatitis, necrosis hepatocelular, diarrea, pancreatitis. Dapsona: Son infrecuentes las nuseas, los vmitos, la anorexia, la ictericia y la hepatitis. Mebendazol: Dolor abdominal y diarrea, en caso de infeccin masiva. Metronidazol: Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, malestar epigstrico, estreimiento, proctitis, sabor metlico, modificacin del sabor de las bebidas alcohlicas, glositis, estomatitis, colitis pseudomembranosa. Un caso de pancreatitis. Pentamidina: Alteraciones de las pruebas de funcin heptica (8,7 %), nuseas y anorexia (5,9 %), diarrea. Piperazina: Nuseas, vmitos, molestias abdominales, diarrea. Pirantel: Anorexia, nuseas, vmitos, epigastralgia, dolores abdominales, diarrea, tenesmo, elevacin transitoria de la AST. Prazicuantel: Malestar abdominal. Tiabendazol: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen anorexia, nuseas, vmitos y, con menor frecuencia, diarrea, molestias epigstricas, elevacin transitoria de las cifras de AST, ictericia, dao heptico parenquimatoso y colestasis. f) Piel Antipaldicos: Quinina: Exantemas urticarial, papuloso o escarlatiniforme, prurito, enrojecimiento, sudoracin, edema facial. Quinacrina: Pigmentacin amarillenta de la piel. Erupciones cutneas pleomrficas, dermatitis exfoliativa, dermatitis de contacto. Erupciones liquenoides con el tratamiento prolongado. Cloroquina e hidroxicloroquina: Prurito, erupciones liquenoides, pigmentacin cutnea y mucosa y erupciones cutneas pleomrficas durante la terapia mantenida.

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Sulfadoxina y pirimetamina: Eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones cutneas generalizadas, necrolisis txica epidrmica, urticaria, enfermedad del suero, prurito, dermatitis exfoliativa, edema periorbitario, fotosensibilizacin. Dapsona: Exantemas, pruritos, dermatitis exfoliativa, necrolisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones fijas, fotosensibilidad. Metronidazol: Urticaria, exantema eritematoso, enrojecimiento. Pentamidina: Sndrome de Stevens-Johnson (0,2 %), abscesos estriles, dolor o induracin en la zona de administracin intramuscular (11,1 %), exantemas (3,3 %). Piperazina: Urticaria, eritema multiforme, prpura, reacciones eccematosas. Pirantel: Exantemas. Prazicuantel: Urticaria. Tiabendazol: Prurito, enrojecimiento facial, angioedema, exantemas cutneos, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson incluido). g) Sistema nervioso Antipaldicos: Quinina- Sordera, vrtigo, fiebre, inquietud psicomotora, confusin, sncope, excitacin, delirio, hipotermia, convulsiones. El tratamiento mantenido con o elevadas dosis de quinina pueden ocasionar un cuadro de cinconismo con tinnitus, cefaleas, nuseas y visin borrosa. Quinacrina: Cefaleas, vrtigo, nerviosismo, irritabilidad, cambios emocionales, pesadillas y psicosis transitoria. Ms raramente convulsiones. Cloroquina e hidroxicloroquina: Cefaleas leves y transitorias, episodios psicticos y, raramente, convulsiones. Neuropata. Sordera neurolgica, tinnitus. Primaquina: Se ha descrito un caso de confusin y depresin. Sulfadoxina y pirimetamina: Cefaleas, neuritis perifrica, depresin, convulsiones, ataxia, alucinaciones, tinnitus, vrtigo, insomnio, apata, debilidad muscular y nerviosismo. Dapsona: Neuropata perifrica, psicosis, cefaleas.

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Metronidazol: Convulsiones, neuropata perifrica, vrtigo, incoordinacin motora, ataxia, confusin, irritabilidad, depresin, debilidad, insomnio, cefaleas, sncope. Encefalopata txica asociada con altas dosis o tratamiento prolongado. Se han descrito convulsiones (si se presentan, suspender el tratamiento). Pentamidina: Neuralgia, alteracin del sentido del gusto, confusin, alucinaciones, vrtigos. Piperazina: Cefaleas, vrtigo, ataxia, temblores, corea, debilidad muscular, hiporreflexia, parestesias, convulsiones, anormalidades electroencefalogrficas, alteraciones de la memoria. Pirantel: Cefaleas, vrtigos, somnolencia e insomnio. Prazicuantel: Cefaleas, vrtigos. Tiabendazol: Son muy frecuentes los vrtigos, y menos las cefaleas, la somnolencia y los mareos. Ms raramente puede asociarse a hormigueos y convulsiones. h) Aparato respiratorio Antipaldicos: Quinina: Broncoespasmo. Metronidazol: Congestin nasal. Pentamidina: Broncoespasmo (un caso). Piperazina: Rinorrea, tos productiva, broncoespasmo. i) Sistema musculoesqueltico Antipaldicos: Sulfadoxina y pirimetamina: Artralgias. Metronidazol: Inflamacin articular, en ocasiones remedando la enfermedad del suero. Piperazina: Artralgias. j) Organos de los sentidos Antipaldicos: Quinina: Alteraciones visuales, incluyendo la percepcin de los colores, fotofobia, escotomas, ceguera nocturna, ambliopa, diplopa, disminucin de los campos visuales, midriasis, atrofia ptica.

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Quinacrina: Edema o depsitos corneales reversibles. Raramente retinopata con altas dosis y perodos prolongados de tratamiento. Cloroquina e hidroxicloroquina: Alteraciones visuales reversibles del tipo de visin borrosa o de problemas de la acomodacin reversibles, trastornos corneales (edema, depsitos). Cambios retinianos generalmente irreversibles (escotomas, nictalopia, defectos en los campos visuales), palidez del disco ptico, atrofia ptica, pigmentacin retiniana parcheada. Sulfadoxina y pirimetamina: Inyeccin escleral y conjuntival. Piperazina: Cataratas, visin borrosa, nistagmus, estrabismo paraltico, lagrimeo. Tiabendazol: Son infrecuentes e incluyen sensacin anormal en los ojos, visin borrosa, xantopsia. Tinnitus. k) Otros: Antipaldicos: Sulfadoxina y pirimetamina: Fiebre, escalofros, fenmeno lupus eritematoso-like. Dapsona: Fiebre. Mebendazol: Fiebre. Metronidazol: Fiebre, sequedad oral. Tromboflebitis tras la infusin intravenosa, que puede disminuirse evitando el uso prolongado de catteres. Intolerancia al alcohol, ya que interfiere en el metabolismo de ste, y pueden producirse nuseas, vmitos, espasmos abdominales, dolor de cabeza (reacciones similares a las del disulfiram antabs). Pentamidina: Fiebre. Piperazina: Fiebre. Prazicuantel: Elevacin de la temperatura. Tiabendazol: Fiebre, escalofros. 15.2. Empleo de los antiparasitarios en el embarazo Diversos autores sugieren que la pentamidina (C) est indicada en el tratamiento de la infeccin por Pneumocystis carinii (PC) en pacientes VIH positivos durante el embarazo, cuando otros tratamientos han fracasado. La profilaxis con-

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tra PC en estos enfermos con aerosoles de pentamidina puede ser beneficiosa durante el embarazo y la lactancia, ya que las concentraciones sricas del frmaco que se alcanzan por esta va son mnimas. Algunos organismos cientficos contraindican el metronidazol (B) para el tratamiento de la tricomoniasis durante el primer mes del embarazo, aunque s puede recomendarse en el segundo y tercer trimestres cuando otras terapias han fracasado. Esto se debe a que en algunos trabajos se ha asociado su empleo con defectos congnitos. En cuanto su utilizacin en la lactancia se recomienda precaucin y se ha propuesto el tratamiento de la tricomoniasis con dosis nica (2 g), retrasando la siguiente tetada de 12 a 24 horas tras la ingesta. En cuanto a los antipaldicos, aunque no hay datos que descarten la teratogenicidad de cloroquina (C), hidroxicloroquina (C) y mefloquina (C), stas se recomiendan como profilaxis de la malaria en embarazadas que visitan las reas endmicas. La bibliografa a este respecto de la quinacrina (C) tampoco determina la inocuidad del tratamiento. A diferencia de los anteriores, datos de publicaciones sugieren que la quinina (D) es teratgena cuando se toma en el primer trimestre del embarazo, pudiendo ocasionar anomalas cardacas, digestivas y del sistema nervioso central, as como malformaciones faciales y de los miembros. Tambin puede desencadenar trombopenia y hemlisis en los recin nacidos con dficit de G-6-PD. El consumo de cloroquina, hidroxicloroquina, mefloquina y quinina no est contraindicado durante la lactancia. La mayora de los trabajos publicados sugieren la seguridad del empleo de la pirimetamina (C) durante el embarazo, a pesar de ser un antagonista del cido flico y ser teratgena en ratas, ratones y hamsters. Adems, este frmaco puede eliminar los parsitos de la malaria en los lactantes de menos de seis meses de edad. Aunque hay pocos trabajos sobre los efectos del violeta de genciana (C) en el embarazo, los datos existentes sugieren que este producto es teratgeno. En relacin con otros antihelmnticos, el mebendazol (C) y el tiabendazol (C), no parece que su consumo durante el primer trimestre se asocie a algn trastorno del feto o del recin nacido, aunque slo se recomiendan cuando la madre presenta clnica en el caso de infeccin por Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides o Enterobius vermicularis para el mebendazol y de Strongyloides stercolaris para el tiabendazol. Tampoco se ha relacionado la piperazina (B) con algn tipo determinado de alteracin durante el embarazo. Por otra parte, no hay artculos disponibles sobre el efecto del pamoato de pirantel (C) o el pamoato de pirvinio (C) en estas situaciones. Se ha notificado un caso de cese de produccin lctea por tratamiento con mebendazol. Para el tratamiento de la pediculosis y la sarna durante el embarazo se puede utilizar el lindane (B) por va tpica, aunque su toxicidad potencial hace ms

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recomendable emplear las piretrinas con piperonil butxido (C) para el primer trastorno. 15.3. Interacciones de los antiparasitarios Antiarrtmicos: Los niveles sricos de digoxina aumentan al combinarla con hidroxicloroquina. Antibiticos: Trimetoprim con dapsona. Anticoagulantes orales: El metronidazol potencia la accin de estos medicamentos. Antiepilpticos: Mebendazol con carbamacepina y fenitona. Antineoplsicos: El metronidazol potencia la toxicidad del fluorouracilo (granulocitopenia, lceras orales, anemia, vmitos) sin incrementar su eficacia. Antivricos: Didanosina hace ineficaz el tratamiento con dapsona para prevenir la infeccin por Pneumocystis. Debido a que esta interaccin parece tomar lugar en el aparato gastrointestinal, donde el primero dificulta la absorcin de la dapsona, lo recomendable es distanciar su toma al menos 2 3 horas. Asimismo zidovudina puede interaccionar con dapsona, pirimetamina, cotrimoxazol y pentamidina, potenciando el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar una monitorizacin de los parmetros hematolgicos y renales, disminuyendo las dosis de algunos de estos productos si es necesario. Disulfiram: El uso combinado de metronidazol y disulfiram puede producir toxicidad en el sistema nervioso central. Hipouricemiantes: Probenecid interacciona con dapsona incrementando sus concentraciones sricas. Esto supone un riesgo aumentado de toxicidad (anemia hemoltica, metahemoglobinemia y neuropata perifrica con debilidad muscular). Neurolpticos: La cloroquina puede inhibir el metabolismo de las fenotiazinas incrementando sus concentraciones. Vitaminas: Debido a que la pirimetamina acta sobre los parsitos de la malaria interfiriendo sobre el metabolismo del cido flico, la administracin de ste puede disminuir la eficacia del antipaldico. Xantinas: Se deben monitorizar las concentraciones de teofilina cuando se combina con tiabendazol, ya que ste puede incrementar sus niveles al inhibir su metabolismo.

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15.4. Intoxicaciones por antiparasitarios a) Intoxicacin por metronidazol La clnica de toxicidad aguda por ingesta de elevadas dosis de metronidazol es poco frecuente. De hecho, el caso en el que un paciente ingiri la ms alta cantidad del frmaco (20 g en una mujer de 27 aos) termin resolvindose sin ningn tipo de secuelas. b) Intoxicacin por cloroquina Clnica A diferencia de lo anterior, la ingesta comprobada de ms de 600 mg de cloroquina, en caso de un nio, o de ms de 1500 mg, en el de un adulto, supone una verdadera emergencia que requiere una intervencin rpida y eficaz, independientemente de la clnica en esos momentos presente. La ingesta de este compuesto desencadena un rpido deterioro con cefaleas, alteraciones visuales con diplopia, disfagia y vmitos inicialmente, y trastornos motores, convulsiones, hipotensin, depresin respiratoria, shock y parada cardaca, que pueden aparecer poco despus. La combinacin de estos trastornos cardacos y neurolgicos puede confundir con la intoxicacin por otros frmacos como los antidepresivos tricclicos, las fenotiazinas, la teofilina o la carbamacepina. Tratamiento La absorcin de cloroquina y el deterioro puede ocurrir tan rpidamente que la induccin del vmito est prcticamente contraindicada. En caso de sospecha de intoxicacin por este compuesto, se debe sedar al paciente con diazepam (2 mg/kg i.v. en 30 min), que parece ejercer un efecto protector, o, si por alguna causa no es posible el primero, tiopental, adems de intubar y practicar lavado gstrico si la ingesta ha sido reciente y de administrar carbn activado. En caso de hipotensin algunos autores preconizan el uso de dopamina, mientras que otros trabajos demuestran el efecto beneficioso de la epinefrina. c) Intoxicacin por dapsona Clnica Otro frmaco que puede ocasionar una clnica importante de gravedad es la dapsona. La ingesta de elevadas cantidades de este frmaco puede producir metahemoglobinemia, que clnicamente se presenta como una cianosis resistente a la administracin de oxgeno que puede acompaarse de disnea, confusin, diafore-

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sis, angor y taquicardia. No son raros los trastornos neurolgicos con alteraciones en el estado mental, con inquietud psicomotora y agitacin, que pueden derivar a letargia y coma, as como ataxia, disquinesia y convulsiones tnico-clnicas. Se debe ingresar a todo paciente ciantico por ingesta de dapsona, ya que una semana despus de la sobredosis con este frmaco se puede presentar una anemia hemoltica secundaria. Con el fin de realizar un correcto manejo de este trastorno es necesario realizar una gasometra, un hemograma y un ECG, para descartar que la cianosis se deba a un trastorno de tipo cardaco. Aunque el nivel de metahemoglobina puede ser necesario para el diagnstico, no es esencial para realizar el tratamiento. Tratamiento Al igual que ocurre con la intoxicacin por cloroquina, la producida por dapsona suele ser muy peligrosa y es muchas ocasiones fatal. A diferencia de la cloroquina, en cambio, la dapsona se absorbe muy lentamente, por lo que el lavado gstrico tiene un valor fundamental. Por otra parte, al pasar por la circulacin enteroheptica, la administracin de carbn activado cada 6 horas tambin tiene gran importancia, ya que puede secuestrar el frmaco en el intestino delgado, disminuyendo la vida media del frmaco unas 4-5 veces. La hemodilisis, la dilisis peritoneal, o la hemoperfusin no parecen tener casi ninguna utilidad. El empleo de azul de metileno (1 mg/kg i.v. en 10 min) est indicado cuando aparecen, adems de la cianosis, algunos de los sntomas citados o cuando los niveles de metahemoglobina exceden el 30-35 %. De todas formas, se debe tener en cuenta que parte de la cianosis existente se debe a sulfhemoglobinemia, que no responde al tratamiento con azul de metileno. 16. ANTIPARKINSONIANOS 16.1. Efectos adversos a) Sistema nervioso Amantadina: Entre las reacciones adversas serias ms frecuentes se hallan depresin y psicosis. Menos graves son alucinaciones, confusin, ansiedad, irritabilidad, anorexia, ataxia, vrtigos y dificultad en la concentracin. Insomnio, debilidad, habla farfullante, convulsiones y episodios oculogiros como menos frecuentes. Antimuscarnicos: Confusin, vrtigos, mareos. Con algunos de ellos se pueden presentar reacciones psicticas y disminucin del umbral convulsivo. Somnolencia con biperideno.

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Bromocriptina: Son muy frecuentes las cefaleas, los vrtigos y la somnolencia. Son infrecuentes (<1 %) disminucin del requerimiento del sueo, alucinaciones visuales, parestesias, psicosis, paranoia e insomnio. Levodopa: Son frecuentes los movimientos coreiformes o distnicos (10-90 %), ataxia, deterioro del temblor distal, cefaleas, vrtigo, hormigueos, debilidad, bruxismo, confusin, insomnio, pesadillas, alucinaciones y delirios, agitacin, ansiedad y euforia. Otros son menos habituales, entre ellos ideacin paranoide, episodios psicticos, bradiquinesia, depresin con o sin ideas autolticas y demencia. Son excepcionales las crisis oculogiras y las convulsiones. b) Aparato digestivo Amantadina: Anorexia, nuseas, estreimiento, vmitos. Antimuscarnicos: Estreimiento, vmitos. Bromocriptina: Son fecuentes las nuseas y, menos, las molestias abdominales, los vmitos, la diarrea y el estreimiento. Se ha notificado algunos casos de hemorragia gastrointestinal. Levodopa: Son tambin frecuentes. Anorexia (50 %), nuseas y vmitos (80 %), dolor abdominal y disfagia. Otros menos habituales son estreimiento, diarrea y flatulencia. Escasos casos de hemorragia gastrointestinal, lcera duodenal, elevaciones de las cifras de AST, ALT, LDH, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Sensacin urente de la lengua, trastornos del gusto. c) Sistema cardiovascular Amantadina: Entre las reacciones adversas graves ms frecuentes se hallan la insuficiencia cardaca congestiva y la hipotensin ortosttica. Antimuscarnicos: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia, con palpitaciones y arritmias. Bromocriptina: Hipotensin, exacerbacin del sndrome de Raynaud, arritmias, taquicardia ventricular, bradicardia, sncope. Levodopa: Palpitaciones, hipotensin ortosttica, ganancia o prdida de peso. Raramente hipertensin. Flebitis. d) Aparato genitourinario Amantadina: Es frecuente la retencin urinaria. Antimuscarnicos: Dificultad en la miccin.

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Levodopa: Retencin urinaria, incontinencia urinaria, oscurecimiento de la orina, raramente priapismo. Elevacin del BUN. e) Sangre Amantadina: Son raras la leucopenia y la neutropenia inducidas por este frmaco. Levodopa: Anemia hemoltica, agranulocitosis. Si se observa leucopenia hay que cesar temporalmente la administracin de este frmaco. f) Ojos Amantadina: Alteraciones visuales. Antimuscarnicos: Dilatacin de las pupilas, prdida de la acomodacin, fotofobia. Glaucoma agudo de ngulo estrecho con la aplicacin de atropina. Levodopa: Blefaroespasmo, diplopia, visin borrosa, midriasis. Activacin de un sndrome latente de Horner. g) Piel Amantadina: Livedo reticularis, edema perifrico, exantemas cutneos, dermatitis eccematoide. Antimuscarnicos: Enrojecimiento y sequedad de la piel. Bromocriptina: Raramente (<1%) prdida de cabello, palidez facial. Levodopa: Exantema cutneo, diaforesis, sudor oscuro, y ms raramente, edema, prdida de cabello. h) Aparato respiratorio Amantadina: Puede asociarse a disnea, aunque es poco frecuente. Antimuscarnicos: Reduccin de las secreciones bronquiales, estimulacin de la respiracin. Bromocriptina: Respiracin acortada, congestin nasal. Levodopa: Trastornos del ritmo de la respiracin. i) Otros Amantadina: Sequedad oral.

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Antimuscarnicos: Sequedad de boca, hiperpirexia, excitacin vagal central. Golpe de calor, fundamentalmente al combinarlos con otros anticolinrgicos como los neurolpticos. Bromocriptina: Sequedad de boca, intolerancia al fro, molestias musculares. Levodopa: Disgeusia, sequedad oral o sialorrea como reacciones comunes. 16.2. Empleo de los antiparkinsonianos en el embarazo Existe escasa literatura sobre el empleo de estos frmacos en la gestacin, ya que la enfermedad de Parkinson no es habitual durante la poca de capacidad reproductora. Se ha observado que la combinacin levodopa/carbidopa (C) o la propia benserazida (C) pueden producir malformaciones en animales de laboratorio, pero en los pocos casos citados de tratamiento en mujeres embarazadas no se han presentado problemas de importancia. De todas formas, los fabricantes de la benserazida desaconsejan su empleo durante el embarazo. En el caso de la amantadina (C), se ha apreciado en un pequeo grupo de pacientes un incremento de la incidencia de malformaciones congnitas, aunque este resultado no parece estadsticamente considerable. Con respecto biperideno (C), metixeno (C) y prociclidina (C), no se han publicado casos acerca de su efecto durante el embarazo, lo que indica que se debe ser muy precavido a la hora de decidir su administracin. S que hay datos sobre el trihexifenidilo (C) durante la gestacin y parece que existe una asociacin entre su empleo en este perodo y la aparicin de malformaciones congnitas menores. Con respecto la bromocriptina (C), aunque se han notificado muchos casos de malformaciones congnitas en nios cuyas madres la consumieron durante el embarazo, la incidencia de estos defectos no es distinta a la de la poblacin general. La amantadina no est contraindicada durante la lactancia, pero se debe ser cauto a la hora de prescribirla. Debido a que la bromocriptina y la levodopa disminuyen la secrecin de prolactina, su utilizacin no es en la mayora de las ocasiones compatible con la lactancia. 16.3. Interacciones de los antiparkinsonianos Antidepresivos: La asociacin de los IMAOs con la levodopa puede inducir crisis hipertensivas. Antiepilpticos: Fenitona puede disminuir por motivos desconocidos la accin de la levodopa. Antiparkinsonianos entre s: Amantadina potencia la accin de algunos anticolinrgicos como el trihexifenidilo y la benzotropina.

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Neurolpticos: Fenotiazinas, butirofenonas y otros neurolpticos pueden disminuir la accin de la levodopa. Por ello, si es posible, es preferible evitar esta combinacin. Agentes antipsicticos como fenotiazinas, butirofenonas u otros (clorprotixeno, tiotixeno, pimozida, loxapina o molindona) pueden reducir el efecto inhibidor de la bromocriptina sobre la liberacin de prolactina. Es excepcional, por otra parte, que sea la bromocriptina la que bloquee la accin de los neurolpticos. Se cree que este fenmeno es mucho menor con la clozapina. Anticolinrgicos como el trihexifenidilo pueden disminuir la accin antipsictica y reducir la absorcin de los neurolpticos. Adems, al sumarse su accin, es ms probable que aparezcan efectos anticolinrgicos. Papaverina: Puede disminuir los efectos de la levodopa. Vitaminas: Piridoxina potencia el metabolismo de la levodopa, efecto que se ve reducido cuando sta se emplea concomitantemente con carbidopa. 16.4. Intoxicaciones por antiparkinsonianos a) Intoxicacin por levodopa Clnica Tras la sobredosis por levodopa puede aparecer inicialmente hipertensin, y posteriormente hipotensin de varias horas de duracin con taquicardia sinusal e incluso hipotensin postural sintomtica, que puede prolongarse hasta ms de una semana, al igual que puede ocurrir con otros sntomas neurolgicos como confusin, agitacin, insomnio e inquietud psicomotora. No se han notificado alteraciones extrapiramidales tras la ingesta de elevadas dosis de este producto. Tratamiento Adems del lavado gstrico y el tratamiento de soporte, la administracin de piridoxina puede ser eficaz para revertir algunos de los sntomas antes citados, efecto que no se obtiene si junto a la levodopa se ha ingerido tambin un inhibidor de la decarboxilasa perifrica. b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos Clnica Tras la sobredosis por estos frmacos, adems de los efectos adversos previamente enumerados, podemos encontrar estado de shock, parada cardaca,

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depresin o parada respiratoria, depresin del SNC seguida o precedida por estimulacin, agravamiento de los sntomas mentales o de la psicosis txica en enfermos tratados con neurolpticos, coma, estupor, crisis convulsivas, ataxia, ansiedad, incoherencia, hiperactividad, agresividad, anhidrosis, hiperpirexia, eritema cutneo, sequedad de las mucosas, disfagia, cacosmia, leo paraltico y pupilas midriticas y poco reactivas. Tratamiento Aparte de la induccin del vmito, el lavado gstrico y el empleo de carbn activado, que presentan las mismas contraindicaciones que para el resto de las intoxicaciones, se puede administrar pilocarpina (5 mg) por va oral, si es preciso en repetidas ocasiones. Como tratamiento de soporte se pueden incluir el aporte de oxgeno y la respiracin artificial para casos con importante depresin respiratoria, diazepam o un barbitrico de corta vida media para las crisis convulsivas, la cateterizacin en caso de retencin urinaria, la aplicacin de esponjas de alcohol y bolsas de hielo para la hiperpirexia, la aplicacin de nitrato de pilocarpina al 0,5 % en caso de midriasis y oftalmopleja y la administracin de fluidos o vasopresores en presencia de hipotensin o shock. Algunos autores indican que el tratamiento con salicilato de fisostigmina (1-3 mg i.m. o i.v. en 3 minutos para los adultos o con 0,5 mg inicialmente, incrementando hasta obtener resultados, para los nios), administrada por su corta vida media cada 30-60 minutos, es eficaz para corregir las alteraciones cardacas y del SNC. De todas formas, debido a que este agente puede provocar convulsiones, crisis colinrgicas, bradiarritmias y asstole se recomienda que se administre cuidadosamente y slo en los casos en que es estrictamente imprescindible. c) Intoxicacin por otros antiparkinsonianos Se han notificado casos de ingesta accidental por nios de bromocriptina en los que los sntomas principales fueron letargia con alteracin del estado mental. Se observaron adems hipotensin, respiracin superficial, midriasis e hiperreflexia. Se obtuvieron en todos ellos resultados satisfactorios mediante el lavado gstrico o la induccin del vmito, as como con carbn activado y catrticos. En relacin con la amantadina se han descrito fundamentalmente alteraciones centrales como psicosis txica con desorientacin, alucinaciones visuales, agresividad agitacin y distona. Se ha notificado tambin un caso de muerte con fracaso cardaco y respiratorio.

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17. ANTITUBERCULOSOS 17.1. Efectos adversos a) Ojos Clofacimina: Sequedad ocular. Etambutol: Deterioro de la agudeza visual uni o bilateral y cambios de la percepcin del color, asociados a neuritis ptica, de carcter generalmente transitorio. Si no se hallan otras causas debe retirarse la medicacin para conocer el motivo de lo citado. Rifampicina: Alteraciones visuales, conjuntivitis exudativa. b) Piel Capreomicina: Exantema cutneo. Clofacimina: Pigmentacin de la piel, prurito. Etambutol: Dermatitis, prurito. Necrolisis epidrmica txica. Isoniazida: Erupciones cutneas morbiliformes, maculopapulares, purpricas o exfoliativas, irritacin local tras su administracin intramuscular. PAS: Reacciones de hipersensibilidad cutnea. Pirazinamida: Fotosensibilizacin. Rifampicina: Exantemas, prurito, urticaria, reaccin penfigoide, enrojecimiento. Tiacetazona: Exantema cutneo. Reacciones cutneas (necrolisis epidrmica) en pacientes con SIDA. c) Aparato digestivo Clofacimina: Dolor abdominal. Obstruccin intestinal, diarrea y prdida de peso con dosis superiores a 300 mg/da en perodos prolongados. Etambutol: Anorexia, nuseas, vmitos, molestias gastrointestinales, dolor abdominal. Etionamida: Nuseas, vmitos, dolor abdominal. La asociacin con rifampicina potencia su toxicidad heptica. Isoniazida: Nuseas, vmitos y molestias epigstricas. Elevacin de los niveles sricos de AST, ALT (10-20 %) y bilirrubina. Bilirrubinuria, ictericia.

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Dao heptico progresivo, que llega a ser del 2,3 % en individuos mayores de 50 aos. PAS: Intolerancia gastrointestinal. Pirazinamida: Hepatitis, especialmente si se emplean dosis altas. Irritacin gstrica. Rifampicina: Pirosis, molestias epigstricas, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, colitis pseudomembranosa, pancreatitis, elevacin de las enzimas hepticas (transaminasas, fosfatasa alcalina) y de la bilirrubina, hepatitis. Si se asocia con isoniacida aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Tiacetazona: Son frecuentes las nuseas y los vmitos. d) Sistema nervioso Cicloserina: Convulsiones, psicosis (dosis dependiente), cefaleas, somnolencia, alteraciones en LCR. Contraindicada en epilepsia. Etambutol: Fiebre, malestar, vrtigos, confusin, desorientacin, alucinaciones, parestesias en las extremidades por neuritis perifrica (infrecuente). Etionamida: Neurotoxicidad, neuritis ptica y perifrica. Isoniazida: El efecto txico ms comn es la neuropata perifrica, que es dosis dependiente, llegando a tener una frecuencia del 44 % a dosis de 16 a 24 mg/kg/da. Esta complicacin es ms frecuente en pacientes desnutridos, acetiladores lentos, estado gestacional, ancianos, diabticos o/y hepatopata crnica. Su tratamiento consiste en la administracin de 50 a 200 mg diarios de piridoxina. Otros efectos txicos son convulsiones, encefalopata txica, neuritis y atrofia pticas, deterioro de la memoria y psicosis txica. Rifampicina: Cefaleas, somnolencia, vrtigos, astenia, incapacidad para la concentracin, confusin mental, parestesias generalizadas, ataxia. Tiacetazona: Mareos. e) Sistema endocrino-metablico: Capreomicina: Hipopotasemia. Etambutol: Elevacin de los niveles de cido rico, precipitacin de un ataque de gota, alteraciones en la funcin heptica. Isoniazida: Deficiencia de piridoxina, pelagra, hiperglucemia, acidosis metablica, ginecomastia, hipocalcemia e hipofosfatemia.

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PAS: Hipotiroidismo. Pirazinamida: Hiperuricemia (con o sin sntomas). Rifampicina: Alteraciones menstruales, reduccin de los niveles de 25hidroxicolecalciferol. f) Sangre Capreomicina: Eosinofilia, leucopenia. Etambutol: Trombocitopenia. Isoniazida: Anemia hemoltica, sideroblstica o aplstica, trombocitopenia y eosinofilia. PAS: Hemlisis en paciente con defecto de G6PD. Sndrome mononuclesico. Pirazinamida: Anemia sideroblstica. Rifampicina: Eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia transitoria, anemia hemoltica, hemolisis, disminucin de la hemoglobina. Tiacetazona: Depresin de mdula sea. Viomicina: Eosinofilia, g) Sistema musculoesqueltico Capreomicina: Bloqueo neuromuscular. Etambutol: Artralgias. Isoniazida: Sndrome reumtico, sndrome lupus eritematoso like. Pirazinamida: Artralgias. Rifampicina: Debilidad muscular, dolor en las extremidades, miopata, osteomalacia. h) Aparato genitourinario Etionamida: Ginecomastia, impotencia. Rifampicina: Hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal, fracaso renal agudo, como reacciones de hipersensibilidad al reexponer al individuo a la rifampicina despus de haberla retirado. Son trastornos generalmente reversibles. Ele-

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vacin de las cifras de BUN. Los pacientes que toman el frmaco presentan a menudo una coloracin anaranjada, inocua, de la orina, saliva, sudor y lagrimas, advertir al paciente para evitar la ansiedad innecesaria. Tiacetazona: Nefrotoxicidad. Viomicina: Nefrotoxicidad. (depende de la dosis y duracin del tratamiento). i) Otros Capreomicina: Toxicidad tica y vestibular (como los aminoglucsidos). Fiebre. Etambutol: Reaccin anafilactoide. Sabor metlico. Isoniazida: Fiebre, linfadenopata, vasculitis. Rifampicina: Sndrome de caractersticas similares al de la gripe en un 20 a 50 % a altas dosis. Reacciones de hipersensibilidad. Fiebre, posible inmunodepresin. Tiacetazona: Ictericia. Viomicina: Ototoxicidad. 17.2. Empleo de los antituberculosos en el embarazo En un estudio con 43 casos de embarazo en los que se consumi cido paraaminosaliclico (C) durante el primer trimestre, se pudo observar un incremento de la incidencia de defectos congnitos en los recin nacidos. En concreto se apreci un nmero superior de nios con malformaciones auriculares, de los miembros e hipospadias. Aunque en un estudio no se han evidenciado trastornos tras el empleo de cicloserina (C) durante el primer trimestre, la escasa bibliografa existente desaconseja su utilizacin durante la gestacin. Tampoco existe informacin acerca de la pirazinamida (C) en este perodo, por lo que lo mismo se puede decir que en el caso anterior. A diferencia de los anteriores, se recomienda el etambutol (B), entre otros frmacos, para el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo, debido a los buenos resultados obtenidos en diversos trabajos. En lo que tambin coinciden muchas revisiones es en considerar a la isoniazida (C) como frmaco de eleccin en el embarazo. Este frmaco atraviesa bien la barrera placentaria y, aunque algunos trabajos sugieren que su utilizacin puede estar relacionada con un incremento de los defectos congnitos, en otros estudios retrospectivos con abundante

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nmero de pacientes no se observaron diferencias con respecto los controles poblacionales. El ltimo frmaco con tradicin, que se puede asociar a los dos previos, es la rifampicina (C). No se ha podido asociar ninguna malformacin congnita a este compuesto. Hay que indicar que la profilaxis con vitamina K estara an todava ms indicada en los casos previos que en el resto de la poblacin por el riesgo de enfermedad hemorrgica del recin nacido. El consumo de isoniazida durante la lactancia no est contraindicado, aunque s se recomienda evaluar peridicamente al nio para descartar hepatitis o neuritis perifrica, problemas que todava no se han descrito en la literatura. Similares conclusiones se pueden extraer con los datos conocidos sobre el tratamiento con etambutol y rifampicina en este perodo. 17.3. Interacciones con los antituberculosos Antiarrtmicos: Acido para-aminosaliclico con digoxina. Rifampicina con propranolol, metoprolol, bisoprolol, verapamilo, disopiramida, mexiletina, propafenona, digitoxina y digoxina. Antibiticos: Rifampicina con cloranfenicol. Anticoagulantes orales: Interaccionan con rifampicina. Anticonceptivos: Rifampicina puede anular el efecto de los anticonceptivos orales. Antiepilpticos: Interaccin de carbamacepina y fenitona con isoniazida, as como de rifampicina con fenitona. Antihipertensivos: Interaccin de rifampicina con diltiazem y nifedipino. Antimicticos: Rifampicina reduce las concentraciones de itraconazol y ketoconazol. La isoniazida tambin puede disminuir las concentraciones de este ltimo. Antituberculosos entre s: Las preparaciones con bentonita de cido paraaminosaliclico pueden reducir las concentraciones de rifampicina, al disminuir su absorcin gastrointestinal. Por ello, su administracin debe separarse al menos 812 horas. En algunos pacientes, la rifampicina puede acentuar la toxicidad de isoniazida al estimular su biotransfomacin en hidrazina, compuesto hepatotxico.

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Antiulcerosos: La absorcin de isoniazida puede verse comprometida al administrarla conjuntamente con hidrxido de aluminio o magaldrato. Aunque por ello es preferible no asociarlos, si esto no se puede evitar es recomendable administrar ambos compuestos con una hora de separacin. Antivirales: Tanto rifampicina como rifabutina pueden disminuir los niveles plasmticos de saquinavir (80 y 40 % respectivamente), por esta razn debe evitarse su combinacin en cuanto sea posible. Al combinar ritonavir con rifabutina pueden elevarse las concentraciones de sta con la consiguiente elevacin del riesgo de uvetis. Algo similar sucede al asociarse con indinavir, pudiendo incrementarse el AUC del antituberculoso hasta en un 173 %. A su vez el AUC del indinavir puede descender en un 34 %. Por otro lado, tampoco se recomienda la asociacin de este antiviral con rifampicina. Corticoides: Los niveles de isoniazida pueden reducirse cuando se aade a su tratamiento prednisolona y, posiblemente otros corticoides. Esto parece deberse a que stos inducen el metabolismo heptico del antituberculoso o/y a que potencian su excrecin renal. La rifampicina puede disminuir, por otra parte, las concentraciones sricas de algunos corticoides lo que puede hacer insuficiente el tratamiento en trastornos como la enfermedad de Addison o en el transplante de rganos. Algunos autores sugieren multiplicar por dos la dosis de corticoides cuando se asocia a stos la rifampicina. Disulfiram: El empleo combinado de ste con la isoniazida puede potenciar su toxicidad nerviosa (trastornos de conducta, afectivos e incoordinacin motora). Lo ms recomendable es evitar esta combinacin. Hipoglucemiantes: Rifampicina disminuye las concentraciones sricas de tolbutamida y gliburida (antidiabticos orales), pudindose apreciar una disminucin de su efecto. Por otra parte, la retirada de este agente antituberculoso puede desencadenar una crisis hipoglucmica. Hipnticos y sedantes: Rifampicina reduce las concentraciones de diazepam y, posiblemente, de otras benzodiacepinas (halazepam, clorazepato, prazepam). Hipouricemiantes: Los niveles de cido para-aminosaliclico pueden verse incrementados al combinarlo con probenecid, ya que inhibe ste su excrecin renal. Inmunosupresores: Rifampicina puede disminuir de forma significativa las concentraciones sricas de ciclosporina. En estas ocasiones puede resultar necesario incrementar las concentraciones del inmunosupresor de 2 a 4 veces la que se

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estaba administrando. Adems, retirar luego la rifampicina de este tratamiento puede causar importante toxicidad renal, ya que sus niveles pueden incrementarse en los siguientes 4 a 7 das. Todo esto hace imprescindible la monitorizacin de la ciclosporina. Neurolpticos: Mientras que rifampicina puede potenciar el metabolismo de haloperidol, ste puede ser inhibido por isoniazida. Opioides: Al potenciar la rifampicina el metabolismo de la metadona puede desencadenar un sndrome de abstinencia. Si se incrementa la dosis de sta, se debe ser cauto al retirar luego la rifampicina ya que puede ocasionar una importante depresin del sistema nervioso central. Xantinas: Como ocurre con otros frmacos, rifampicina reduce las concentraciones de teofilina, pudiendo acortar incluso su vida media a la mitad. En estos casos se debe incrementar la dosis de la xantina y monitorizar sus niveles. 17.4. Intoxicaciones por antituberculosos a) Intoxicacin por rifampicina Clnica Se suele asociar a la intoxicacin por isoniazida. El cuadro de toxicidad por rifampicina ha sido descrito como el sndrome del hombre rojo, con tincin intensa de color rojo-anaranjado de la piel, mucosas y orina (esto ltimo tambin puede observarse a dosis teraputicas). Algo muy caracterstico es que este color puede desaparecer con el sudor. El enfermo presenta vmitos y prurito, as como, ocasionalmente, un sndrome pseudogripal acompaado de disnea, sibilancias y lesiones cutneas. Pueden tambin hallarse leucopenia y trombocitopenia, siendo ms rara la nefrotoxicidad. Estos trastornos pueden aparecer concomitantemente con la ingesta abusiva de alcohol. No es raro pues encontrar los tests de funcin heptica (bilirrubina incluida) alterados. Tratamiento Se debe mantener en observacin al paciente en el que existe sospecha de sobredosis si ha ingerido ms de 5 g en el caso del adulto, o 1 g en el del nio. El tratamiento mantenido con carbn activado puede resultar bastante efectivo, ya que el frmaco pasa por la circulacin enteroheptica. En pacientes con disminucin de la conciencia, la induccin del vmito est contraindicada, debiendo practicarse el lavado gstrico y con el enfermo intubado en las situaciones crticas.

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b) Intoxicacin por isoniazida Clnica Los pacientes diagnosticados de SIDA se encuentran con el riesgo de sufrir una sobredosis con este producto. El aparato ms afectado en la intoxicacin por isoniazida es el SNC. Este trastorno parece deberse a la deplecin de vitamina B6 y la consiguiente disminucin del GABA. A falta de este inhibidor central, la clnica suele consistir en la aparicin de crisis convulsivas resistentes a la fenitona y los barbitricos, pero afortunadamente sensibles al diazepam, que acta de manera indirecta sobre el receptor GABA. El cuadro suele aparecer tras 30-180 minutos de la ingesta, siendo lo ms frecuente las convulsiones de tipo generalizado, con acidosis metablica grave y coma. A veces viene precedido de nuseas, vmitos, disartria, dolor abdominal, letargia, desorientacin o/y otros sntomas centrales. La evolucin hacia el status epilptico es frecuente, al que se pueden aadir apnea, taquipnea, hiperpirexia, incontinencia y otras alteraciones asociadas a aquel proceso. En los perodos interictales suele aparecer hiperreflexia, ausencia del reflejo nauseoso, signo de Babinski e hipotensin. En las pruebas complementarias se pueden hallar acidosis metablica con anion gap, lactato srico aumentado, recuento leucocitario levemente elevado, hiperkaliemia y acidosis respiratoria superimpuesta, sin descartarse la posibilidad de hallar alcalosis respiratoria. Tratamiento Se basa fundamentalmente en la administracin conjunta de diazepam (5-10 mg) y piridoxina (1g/g de isoniazida ingerido o 5 g i.v. si la cantidad es desconocida, ambos durante 30-60 minutos). Cuando las convulsiones agravan mucho la situacin se puede optar por administrar la vitamina en forma de bolo. Se pueden repetir las dosis de ambos compuestos si el cuadro no se controla y, aunque la administracin de piridoxina a altas dosis puede producir toxicidad, se han visto casos que han evolucionado bien con una dosis de 52 g. Ha habido situaciones en que se ha administrado hasta 30 mg de diazepam. Si esta benzodiacepina no es eficaz para el control de las crisis convulsivas se puede infundir fenobarbital (15-20 mg/kg i.v. en 60 ml de suero salino durante 15 min), pudiendo repetirse si es preciso la dosis. Si a pesar de todo sigue el cuadro sin modificarse puede optarse por realizar la hemodilisis, la anestesia general o ambos. Si se realiza sta se debe hacer monitorizacin electroencefalogrfica para verificar que ha cesado la crisis. La mejor forma de controlar la acidosis es suprimiendo la actividad ictal, y slo debe admi-

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