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Avaliao e Tratamento das Perturbaes Psicolgicas de acordo com as Terapias Comportamentais e Cognitivas Mestre Marina Carvalho Departamento de Psicologia

da Universidade Lusfona Os trabalhos de Pavlov, sobre o condicionamento clssico, de Skinner, sobre o condicionamento operante, de Bandura, sobre a aprendizagem social, de Lazarus, sobre as aptides utilizadas para lidar com os acontecimentos de vida, e de Beck, sobre os esquemas cognitivos, representam alguns dos marcos histricos na origem do desenvolvimento das terapias baseadas nos princpios da aprendizagem e na cognio, as Terapias Comportamentais e Cognitivas (TCC). Enquanto abordagem clinica e empiricamente comprovada, as TCC conjugam dois tipos muito eficazes de psicoterapias, com o objectivo de enfraquecer a relao entre as situaes problemticas e as reaces a essas situaes, bem como de ensinar a identificar padres disfuncionais de pensamento, tambm responsveis por essas mesmas reaces. Assim, enquanto que as Terapias Comportamentais tm como principal objectivo, atravs da utilizao dos princpios da aprendizagem, a modificao dos comportamentos desadaptativos, as Terapias Cognitivas visam modificar as crenas disfuncionais e os erros no modo como processada a informao para, deste modo, modificar as perturbaes emocionais e/ou comportamentais. Ao longo deste processo, assumida e modificada a discrepncia existente entre a interpretao que o indviduo faz das situaes e as circunstncias reais das mesmas. A anlise funcional dos factores biolgicos e ambientais envolvidos na etiologia, manuteno e tratamento das perturbaes psicolgicas constitui a

base da avaliao cognitivo-comportamental. Esta anlise tem objectivos claramente definidos: a formulao dos problemas a modificar e a obteno de informao detalhada acerca dos seus factores precipitantes e de manuteno, com vista elaborao do programa teraputico. Segundo esta conceptualizao, as emoes so operacionalmente definidas, de acordo com o modelo dos trs sistemas de resposta 1. Por exemplo, uma resposta de ansiedade excessiva mediante a possibilidade de efectuar em exame importante pode envolver alteraes no sistema fisiolgico (aumento do batimento cardaco, tremuras, mal estar no estmago, etc), cognitivo (pensamentos relacionados com o desempenho e/ou com as suas consequncias) e/ou comportamental (adiar a situao ou, mesmo, evit-la). Assim, numa primeira fase do processo de avaliao, analisado o motivo da consulta e elaborada a histria dos antecedentes pessoais e familiares do indivduo. A utilizao de entrevistas de diagnstico semiestruturadas, construdas de acordo com as classificaes nosolgicas actualmente em uso, a classificao diagnstica Americana ( American Psychiatric Association , 2000) e Europeia ( World Health Organization , 1993), permite fazer o diagnstico e o diagnstico diferencial dos problemas apresentados. Numa segunda fase, este processo deve ser complementado com a utilizao de outros domnios de avaliao (questionrios de auto e heteroavaliao global e especfica, avaliao de parmetros fisiolgicos, observao de comportamentos, testes comportamentais e representao de papis), o que possibilita uma compreenso do funcionamento global do indivduo, em termos actuais e retrospectivos. Em conjunto com estes

Para uma leitura aprofundada sobre o modelo da tripla resposta, consultar o artigo de Eifert e Wilson (1991).

Carvalho, M. (2003/2004). O que so as terapias comportamentais e cognitivas. Boletim de Psicologia, 9, 44-45.

mtodos, a avaliao da intensidade do problema e da sua interferncia no quotidiano contribuem para permitir, ainda, que o tratamento seja continuamente avaliado e susceptvel de comprovao emprica, fornecendo um indicador objectivo da mudana. Ainda antes do incio da interveno, deve ser analisada a indicao para tratamento, com base na avaliao da comorbilidade, das caractersticas pessoais e da situao psicossocial e, tambm, da existncia de tratamentos anteriores para o mesmo problema. Em conjunto com a identificao das crenas sobre o problema e das expectativas sobre o tratamento, este estudo abrangente permite uma formulao preliminar do caso. Com base na informao obtida, feita a proposta teraputica, que envolve a discusso dos resultados da avaliao e a apresentao do plano de tratamento. Isto efectuase atravs da explicao de todos os aspectos relacionados com o mesmo (por exemplo, objectivos, procedimentos e durao, entre outros), de forma a assegurar que as necessidades do indivduo foram bem compreendidas. O resultado um plano de tratamento explcito, compreensvel e estruturado, dirigido perturbao apresentada, mas que reflecte as necessidades individuais. Se, no processo de avaliao cognitivo-comportamental, o problema objectivamente definido, atravs das suas diferentes manifestaes, tambm os procedimentos teraputicos que so ensinados e treinados de modo sistemtico durante o tratamento, devem ser dirigidos a cada uma das manifestaes do problema em particular. Independentemente da perturbao, as TCC seguem um conjunto estruturado de fases complementares que envolvem, todas elas, uma funo

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educativa. Considerando a estrutura de um modelo geral de tratamento, numa primeira fase, explicado o racional para a gnese, manuteno e tratamento da perturbao em causa. Este modelo explicativo, especfico de cada perturbao, permite uma compreenso dos factores associados ao problema (individuais e/ou ambientais), nomeadamente dos factores que o mantm, os quais sero objecto do tratamento. Com base nesta informao, so ensinados procedimentos de auto-observao e auto-registo que permitem uma automonitorizao, no momento, das circunstncias do problema (as quais, como foi acima descrito, podem ser diferentes da forma como so percepcionadas), possibilitando um feedback imediato que promove a percepo de eficcia e de auto-controlo. As aptides com vista modificao do sistema cognitivo (treino em resoluo de problemas, treino em inoculao ao stress, terapia cognitiva, terapia racional emotiva, entre outras) e, se necessrio, com vista modificao do sistema fisiolgico (respirao compassada, tenso aplicada, biofeedback) so ensinadas e treinadas de modo sistemtico por forma a serem colocadas em prtica nas situaes anteriormente identificadas como problemticas, promovendo um desempenho comportamental mais eficaz. So objectivo ltimo das TCC a manuteno das aprendizagens adaptativas que foram feitas ao longo de todo o tratamento e a generalizao das mesmas, do contexto clnico para o quotidiano do indivduo. Muitas das TCC so consideradas, de acordo com os critrios da Associao Americana de Psicologia (Chambless, et al., 1998; Woody, & Sanderson, 1998), tratamentos psicolgicos empiricamente validados, por oposio aos tratamentos experimentais, sem eficcia comprovada. De acordo com estes critrios, so tratamentos bem estabelecidos os tratamentos que

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demonstraram (a) ser superiores medicao, a um placebo psicolgico ou a outro tratamento j bem estabelecido, ou, ento, (b) ser equivalentes a um tratamento j bem estabelecido, em, pelo menos, dois ensaios clnicos controlados, conduzidos em dois centros independentes (Chambless, et al., 1998). Neste mbito, as TCC tm demonstrado a sua eficcia num conjunto muito diversificado de perturbaes psicolgicas, em diferentes populaes, contextos e formatos 2. Ao mesmo tempo que tm sido extensamente investigados, os protocolos estruturados com base nesta abordagem provaram ser, por exemplo, eficazes (a) no tratamento das perturbaes do stress e da ansiedade (Perturbao de Pnico com e sem Agorafobia, Perturbao de Ansiedade Generalizada, Fobias Especficas, Perturbao ObsessivoCompulsiva , Fobia Social, Perturbao Ps-Stress Traumtico e no manejo do stress; (b) no tratamento das perturbaes alimentares; (c) no tratamento da Depresso Major; (d) no mbito da psicologia da sade e da medicina comportamental (em particular no manejo da dor crnica, na adaptao doena crnica e na cessao de hbitos tabgicos); (e) no tratamento das perturbaes que, habitualmente, surgem na infncia e na adolescncia, ao nvel dos problemas da internalidade (designadamente na enurese, ansiedade social, de separao e generalizada, e nos medos especficos) e da externalidade (em particular nos comportamentos de oposio); (f) na abordagem dos problemas conjugais, e (g) no tratamento do abuso e dependncia de substncias.

P ar a u ma r e vi s o d a li ter a t ur a so b r e o s e st ud o s e mp r ico s q ue co mp r o var a m a e f ic cia d es te s tr a ta me n to s e s o b r e as r e f er nc ia s d o s ma n ua is e s tr ut ur ad o s p ar a tr at a me n to , co n s u ltar o s tr ab al ho s d e C ha mb le s s e co l ab o r ad o r e s ( 1 9 9 8 ) e d e W o o d y e S a nd er so n (1998)

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No entanto, dado o estado actual do conhecimento, em particular no campo das neurocincias, ainda que o carcter empiricamente validado das TCC esteja demonstrado para o tratamento de diversas perturbaes psicolgicas, continua a ser da maior relevncia o desenvolvimento e implementao de estudos empricos com o objectivo de confirmar a sua eficcia teraputica.

Referncias American Ps ychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 t h ed., text revision) . Washington, DC: Author. Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., Crits-Christoph, P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D. A. F., Johnson, S. B., McCurry, S., Mueser, K. T., Pope, K. S. Sanderson, W. C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D. A. & Woody, S. R. (1998). Update on empiricall y validated therapies, II. The Clinical Psychologist, 51, 3 16. Eifert, G.H. & Wilson, P.H. (1991). The triple response approach to assessment. A conceptual and methodological reappraisal. Behaviour Research & Therapy, 29, 283-292. Wood y, S. R., & Sanderson, W. C. (1998). Manuals for empiricall y supported treatments: 1998 update. The Clinical Psychologist, 51, 17-21. World Health Organization (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization.

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Agradecimentos Dra. Ana Cruz Pereira e Dra. Joana Brites Rosa, pela reviso do texto e pelas sugestes dadas para a melhoria do mesmo.

Carvalho, M. (2003/2004). O que so as terapias comportamentais e cognitivas. Boletim de Psicologia, 9, 44-45.