Você está na página 1de 194

FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

SATISFAO GLOBAL AFERIDA PELOS PACIENTES:


UMA APLICAO AO SERVIO DE URGNCIA PORTUGUS

Rben Carlos Ramos Pires Rodrigues

Tese submetida como requisito parcial para obteno do grau de

Mestre em Gesto e Economia da Sade

Orientador: Professor Doutor Pedro Lopes Ferreira, Professor Associado, Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra Co-orientador: Professor Doutor Mrio Antnio Gomes Augusto, Professor Auxiliar, Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra

Outubro, 2009

minha amada esposa Paula Pereira e aos meus filhotes Pris e Joni

ii

Quality is never an accident; it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction, and skilful execution; it represents the wise choice of many alternatives. Foster apud Jones (1988) Measuring quality isnt the problem. Changing it is. Davies (2001)

iii

Agradecimentos
Algumas situaes fizeram com que a entrega desta dissertao fosse adiada por muito mais tempo do que alguma vez imaginei. Mas est finalmente concluda! O meu Muito Obrigado: A Deus, por tudo! Paula, minha querida esposa, pelo amor, pacincia, apoio e sacrifcio na criao das condies para tornar possvel a concretizao do mestrado, sem esquecer o auxlio na reviso final desta dissertao. Ao Joni e Pris, minhas prendas de Deus, pela sua alegria contagiante e compreenso quando as horas de disponibilidade e de brincadeira no foram as pretendidas. Ao meu pai e minha me, pela vida, amor e pelo suporte financeiro para este empreendimento. Aos meus pais, sogros, irm e cunhada, pela sua motivao, apoio e por acreditarem em mim. Aos meus orientadores, pelos seus conselhos e por me encorajarem numa altura em que pensava desistir. Direco da Associao de Socorros Mdicos O Vigilante por me ter disponibilizado o tempo e os meios facilitadores deste projecto. famlia da Dra. Zaida Pego, pela documentao que ela prontamente me disponibilizou para a elaborao desta tese. Aos meus amigos que estiveram ao meu lado, quer com palavras de nimo, quer orando por mim, pelo seu carinho e preocupao. A todos os que tiveram de aguentar o meu temporrio mau humor, fruto de noites mal dormidas, pela vossa pacincia.

iv

ndice
ndice de Figuras ....................................................................................................................... ndice de Tabelas ................................................................................................................... ndice de Caixas de Texto ...................................................................................................... Resumo Abstract vi vii xii

Siglas e Abreviaturas ................................................................................................................ xiii ..................................................................................................................................... xv ..................................................................................................................................... xvi 1 2 2 9 11 16 32 ..........................

Introduo .............................................................................................................................. Captulo 1 Qualidade em Sade: Conceitos, Evoluo e Avaliao 1.2 Qualidade na Sade 1.1 Conceito de Qualidade ...................................................................................................... ......................................................................................................... 1.3 Qualidade dos Cuidados de Sade ................................................................................. 1.4 Avaliao da Qualidade nos Cuidados de Sade ......................................................... Captulo 2 O Papel dos Doentes na Qualidade em Sade ...........................................

2.1 A Satisfao dos Utentes Como Indicador de Qualidade dos Cuidados de ............. 33 Sade 2.2 Conceito de Satisfao dos Utentes .............................................................................. ........................................... 37 38 41 53 68 68 71 75 86 86 2.3 O Juzo dos Utentes ......................................................................................................... 2.4 Validade da Informao Disponibilizada pelos Utentes

2.5 Determinantes da Satisfao dos Utentes: Conceptualizao ..................................... 49 2.6 Satisfao com os Servios de Urgncia ....................................................................... Captulo 3 Metodologia ...................................................................................................... 3.1 Descrio da Amostra ...................................................................................................... 3.2 Descrio do Questionrio ............................................................................................... 3.3 Modelo Global de Satisfao ........................................................................................... Captulo 4 Resultados ......................................................................................................... 4.1 Anlise Descritiva da Amostra ........................................................................................

4.2 Aplicao do Modelo Global de Satisfao ................................................................... 118 Capitulo 5 Discusso ......................................................................................................... 128 Captulo 6 Concluso ......................................................................................................... 141 Bibliografia .............................................................................................................................. 145 Anexo Questionrio IAQH-UA ........................................................................................ 168

ndice de Figuras
Figura N. 1: Figura N. 2: Figura N. 3: Figura N. 4: Figura N. 5: Figura N. 6: Figura N. 7: Figura N. 8: Figura N. 9: Figura N. 10: Figura N. 11: Figura N. 12: Figura N. 13: Figura N. 14: Figura N. 15: Figura N. 16: Modelo de Grnroos (Qualidade Total Apercebida) ....................... Modelo Servqual (Qualidade de Servios) de Parasuraman ............. Gnero dos sujeitos inquiridos ............................................................. Histograma das idades dos sujeitos inquiridos Sujeitos que no se encontram a trabalhar ................................. Inquiridos casados e no casados ......................................................... ........................................ Diagrama do Modelo de Satisfao Global Proposto ....................... Construo da varivel alta (planeamento/orientao ................ ps-Urgncias) Algumas razes subjacentes ida ao Servio de Urgncia ................ Hospitalar Sentimento dos indivduos enquanto esperavam para ser ................ observados O que os indivduos pensam sobre a observao mdica ................ Satisfao dos indivduos com a cortesia, o apoio, os cuidados ..... e a informao Satisfao dos indivduos com aspectos de amenidades ................... Recomendao do Servio de Urgncia Hospitalar a terceiros ...... 19 20 71 72 73 74 76 80 87 88 89 90 91 91

Estimao do Modelo de Satisfao Global Proposto ................ 119 (coeficientes estandardizados) Reestimao do Modelo de Satisfao Global Proposto com ...... 120 excluso das relaes que no so estatisticamente significativas (coeficientes estandardizados) Matriz de Covarincias do Modelo Proposto ..................................... 123 Matriz de Correlaes do Modelo Proposto ..................................... 123 Matriz de Covarincias dos Resduos Estandardizados do ...... 124 Modelo Proposto Estimao do Modelo de Satisfao Global Proposto nas 2 ...... 136 sub-amostras aleatrias

Figura N. 17: Figura N. 18: Figura N. 19: Figura N. 20:

vi

ndice de Tabelas
Tabela N. 1: Tabela N. 2: Tabela N. 3: Tabela N. 4: Tabela N. 5: Tabela N. 6: Tabela N. 7: Tabela N. 8: Tabela N. 9: Tabela N. 10: Tabela N. 11: Tabela N. 12: Tabela N. 13: Tabela N. 14: Tabela N. 15: Tabela N. 16: Tabela N. 17: Tabela N. 18: Tabela N. 19: Tabela N. 20: Tabela N. 21: Tabela N. 22: Tabela N. 23: Tabela N. 24: Tabela N. 25: Tabela N. 26: Componentes da Qualidade ................................................................... 24

Resumo de Estudos sobre Avaliao de Factores e da ................. 58-60 Satisfao Global Distribuio dos sujeitos por idades .................................................. 71 72 72 73 73 77 78 78 78 79 79 79 79 80 81 81 81 82 85 86 87 88 90 92 Distribuio dos sujeitos por grupos etrios ..................................... Distribuio dos sujeitos pela sua situao familiar ........................... Distribuio dos sujeitos por nvel de escolaridade ........................... Distribuio dos sujeitos pela sua situao face ao trabalho ............. Resumo das Hipteses assumidas no Modelo Global de ................ Satisfao Proposto Modificao da escala de medio da pergunta 15 ................ (Tempo de Espera) Modificao da escala de medio da pergunta 17 ................ (Informao sobre a Espera) Matriz de Componentes da varivel Avaliao da Espera ................ Modificao da escala de medio da pergunta 19a ................ (Estava calmo?) Modificao da escala de medio das perguntas 19b a 19g ............. Matriz de Componentes da varivel Sentimento na Espera ............. Modificao da escala de medio das perguntas 20a a 20d ............. Matriz de Componentes da varivel Observao .............................. Modificao da escala de medio da pergunta 25 ................ (Sentimento de recuperao) Modificao da escala de medio das 6 alneas da pergunta 31 ...... (Amenidades) Matriz de Componentes da varivel Amenidades .............................. Matriz de Componentes da varivel Inter-relao .............................. Nveis aceitveis das Medidas de Ajustamento do Modelo ............. Recomendao antes da deslocao s Urgncias .............................. O que os indivduos acharam do tempo que tiveram de estar ..... espera Foi dada explicao para a demora no atendimento .......................... Sentimento de recuperao por parte dos indivduos ...................... Tabela de dupla entrada Tempo de espera previsto (P12) vs ...... Tempo de espera efectivo (P13)

vii

Tabela N. 27: Tabela N. 28: Tabela N. 29: Tabela N. 30: Tabela N. 31: Tabela N. 32: Tabela N. 33: Tabela N. 34: Tabela N. 35: Tabela N. 36:

Tabela de dupla entrada Tempo de espera previsto (P12) vs ...... Avaliao da espera (P15) Tabela de dupla entrada Tempo de espera efectivo (P13) vs ...... Avaliao da espera (P15) Estatisticas Descritivas da ANOVA - Avaliao da espera ...... (P15) por Tempo efectivo de espera (P13) Construo da diferena entre a espera efectiva e a .............. espera prevista Estatisticas Descritivas da ANOVA - Avaliao da espera ...... (P15) por Diferenas entre Espera Efectiva e Prevista Modificao da escala de medio da questo P5a ................ (Esperava ser internado/a?) Modificao da escala de medio da questo P22a ................ (Foi internado/a no prrpio Servio de Urgncia?) Estatisticas Descritivas da ANOVA - Foi internado (P22a) ...... por Esperava ser internado (P5a) Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre respondentes de ambos os sexos Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes ...... com o Servio de Urgncia, entre grupos etrios diferentes Modificao da escala de medio da pergunta 42 ................ (situao familiar) Resumo da comparao das mdias de satisfao dos ...... pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos em diferentes situaes familiares Nova modificao da escala de medio da pergunta 42 ...... (situao familiar) Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos em diferentes situaes familiares

92 92 93 93 94 94 95 95

Tabela de dupla entrada Calmo? (P19a) vs A sofrer? (P19b) ........... 95 96

Tabela N. 37: Tabela N. 38: Tabela N. 39:

97 98 98

Tabela N. 40: Tabela N. 41:

99 99

Tabela N. 42:

Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes ...... 100 com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes situaes perante o trabalho Modificao da escala de medio da pergunta 46 ................ 101 (habilitaes literrias) Resumo da comparao das mdias de satisfao dos ...... 102 pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes habilitaes literrias

Tabela N. 43: Tabela N. 44:

viii

Tabela N. 45:

Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 103 das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre funcionrios e no funcionrios do hospital em anlise Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 103 das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos com e sem familiares a trabalhar no hospital em anlise Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 104 das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que perspectivam ou no ficarem internados aquando da sua deslocao s Urgncias Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 104 das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que estiveram ou no internados nos 3 meses que precederam a deslocao s Urgncias Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 105 das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que estiveram ou no nas Urgncias nos 3 meses que precederam a deslocao s Urgncias Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 106 das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que se deslocam szinhos ou acompanhados s Urgncias Modificao da escala de medio da pergunta 7 .............................. 106 Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes ...... 107 com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes tratamentos e informao aos acompanhantes Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 108 das mdias da satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que receberam e que no receberam informao sobre possveis demoras no atendimento Resumo da comparao de mdias da satisfao dos pacientes ...... 108 com o Servio de Urgncia, entre grupos de inquiridos com e sem explicao para o seu tempo de espera Modificao da escala de medio da pergunta 14 .......................... 109 Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes ...... 110 com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes locais de espera nas Urgncias Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes ...... 111 com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes avaliaes da sua espera Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes ...... 113 com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre o mdico ter feito uma observao cuidadosa
ix

Tabela N. 46:

Tabela N. 47:

Tabela N. 48:

Tabela N. 49:

Tabela N. 50:

Tabela N. 51: Tabela N. 52:

Tabela N. 53:

Tabela N. 54:

Tabela N. 55: Tabela N. 56:

Tabela N. 57:

Tabela N. 58:

Tabela N. 59:

Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes ...... 113 com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre o mdico ter inspirado confiana Resumo da comparao das mdias de satisfao dos ...... 113 pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre como se sentiram em falar com o mdico Resumo da comparao das mdias de satisfao dos ...... 114 pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre o mdico ter-lhes explicado os resultados Resumo da comparao das mdias de satisfao dos ...... 115 pacientes com o Servio de Urgncia, em funo das orientaes para o ps-alta Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes ...... 116 com o Servio de Urgncia, entre grupos de inquiridos com diferentes percepes de recuperao Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 117 das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos no urgentes e urgentes, na perspectiva do prestador Resumo da comparao de mdias de recomendao entre ...... 117 grupos de inquiridos com distintos nveis de satisfao Diferenas das mdias de recomendao entre grupos de ...... 118 respondentes com nveis de satisfao diferentes Resumo do teste t-amostras independentes para comparao ...... 118 das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que o recomendam e que no o recomendam, posteriori Estimao do Modelo de Medida Proposto ........................................ 120 Erros padro inerentes aos coeficientes no estandardizados ...... 121 estimados Reestimao do Modelo de Medida ...................................................... 121 Varincias dos erros das variveis estimadas ..................................... 121 Coeficientes de correlao mltipla da Satisfao e da ................ 122 Recomendao Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a ................ 122 Recomendao Descriminao dos efeitos estandardizados sobre as ................ 122 Amenidades Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Inter-relao .. 122 Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Informao .. 122

Tabela N. 60:

Tabela N. 61:

Tabela N. 62:

Tabela N. 63:

Tabela N. 64:

Tabela N. 65: Tabela N. 66: Tabela N. 67:

Tabela N. 68: Tabela N. 69: Tabela N. 70: Tabela N. 71: Tabela N. 72: Tabela N. 73: Tabela N. 74: Tabela N. 75: Tabela N. 76:

Tabela N. 77: Tabela N. 78: Tabela N. 79: Tabela N. 80: Tabela N. 81: Tabela N. 82: Tabela N. 83: Tabela N. 84: Tabela N. 85: Tabela N. 86: Tabela N. 87: Tabela N. 88:

Estatsticas descritivas, matriz de correlaes, Composite ................ 123 Reliability e Average Variance Extracted Indices de Modificao Covarincias ............................................... 124 Indices de Modificao Coeficientes de Regresso ....................... 125 Medidas de Ajustamento do Modelo de Satisfao ................ 125 Global Proposto Estimao do Modelo de Medida nas 2 sub-amostras aleatrias .. 125 Varincias dos erros das variveis estimadas nas 2 sub- ................ 126 amostras aleatrias Coeficientes de correlao mltipla da Satisfao e ................ 126 Recomendao nas 2 sub-amostras aleatrias Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a ................ 127 Recomendao nas 2 sub-amostras aleatrias Descriminao dos efeitos estandardizados sobre as ................ 127 Amenidades nas 2 sub-amostras aleatrias Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a ................ 127 Inter-relao nas 2 sub-amostras aleatrias Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a ................ 127 Informao nas 2 sub-amostras aleatrias Estatsticas descritivas, matriz de correlaes, Composite ................ 127 Reliability e Average Variance Extracted nas 2 sub-amostras aleatrias Medidas de Ajustamento do Modelo de Satisfao ................ 127 Global Proposto nas 2 sub-amostras aleatrias Hipteses no suportadas pela estimao do Modelo de ................ 138 Satisfao Global Proposto Hipteses suportadas pela estimao do Modelo de ................ 138 Satisfao Global Proposto (valores aps reestimao)

Tabela N. 89: Tabela N. 90: Tabela N. 91:

xi

ndice de Caixas de Texto Caixa de Texto N. 1: Definies de Qualidade Elevada de Cuidados de Sade .. 16

xii

Siglas e Abreviaturas
A&E - Accident & Emergency AJPH - American Journal of Public Health AMOS - Analysis of Moment Structures ANOVA - Analysis of Variance APES - Associao Portuguesa de Economia da Sade AVE - Average Variance Extracted CFI - Comparative Fit Index CLAD - Centro Latinoamericano de Administrao para o Desenvolvimento CR - Composite Reliability CEISUC - Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra et al. - et alii (latim); e outros (portugus) EUA - Estados Unidos da Amrica GEPEQ - Grupo de Estudo e Pesquisa em Qualidade. GFI - Goodness of Fit Index gl - graus de liberdade HEPE - Hospitais com estatuto de Entidade Pblica Empresarial HUC - Hospitais da Universidade de Coimbra IAQH-UA - Instrumentos de Avaliao da Qualidade Hospitalar Urgncias de Adultos ICBAS - Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar IM - ndice de Modificao IOM - Institute of Medicine ISO - International Organization for Standardization JAMA - Journal of the American Medical Association JGIM - Journal of General Internal Medicine LISREL - Linear Structural Relations n.d. - no disponvel N. - Nmero NHS - National Health Service NMCUES - National Medical Care Utilization and Expenditure Survey OECD - Organisation for Economic Co-operation and Development OMS - Organizao Mundial de Sade p - p-value(s) p. - pgina
xiii

PBQP-H - Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade no Habitat RMSEA - Root Mean Square Error Approximation RSF - Resposta Sem Franquia SEM - Structural Equation Modeling SPSS - Statistical Package for the Social Sciences TLI - Turcker-Lewis Index Tukeys HSD - Tukeys Honestly Significant Difference VAS - Visual Analogue Scale Vol. - Volume vs - versus WHO - World Health Organization

xiv

Resumo
Este trabalho utiliza o questionrio IAQH-UA (Instrumentos de Avaliao da Qualidade Hospitalar Urgncias de Adultos), aplicado ao nvel da Urgncia Hospitalar de 17 hospitais portugueses, para aferir o comportamento de factores que a literatura tem vindo a reconhecer como proeminentes sobre a satisfao dos indivduos. A percepo que os pacientes tm da Espera e da Observao Mdica realizada, a existncia de Orientaes para a ps-Urgncia e o sentimento de Recuperao so algumas das variveis em que se observam nveis mdios de satisfao diferentes para os grupos de indivduos inerentes. Aplicando esses 4 factores Satisfao e Recomendao dos Servios de Urgncia Hospitalar em estudo, foi possvel encontrar, por intermdio do SEM (Strutural Equation Modeling), uma modelizao parcimoniosa, que se ajusta relativamente bem aos dados, e que explica cerca de 77,9% da satisfao dos pacientes (pelo efeito positivo de cada uma das 4 variveis indicadas) e 37,1% da sua recomendao (para o que apenas contribui a aferio da Espera e da Satisfao manifestada pelos sujeitos). Os factores de maior peso e significncia encontrados so, para a Recomendao do Servio de Urgncia Hospitalar, a Satisfao evidenciada pelos pacientes (0,487), e para esta ltima, a Espera (0,512) e a percepo que os indivduos obtm da Observao efectuada (0,473). Palavras-Chave: Avaliao da Qualidade, Satisfao, Servio de Urgncia, Urgncias, SEM, Modelo de Equaes Estruturais.

xv

Abstract
The present study uses the questionnaire IAQH-UA (Instruments of Hospital Quality Assessment Adults Emergencies), applied to the Accident and Emergency Department of 17 Portuguese hospitals, to assess the role of factors that the literature has recognized as prominent on patient satisfaction. The patients overall perceptions of the Waiting and of the Medical Observation, the existence of Orientations for the post-Emergency and the patients feeling of Recovery, are some of the variables where are observed different average satisfaction scores between groups of individuals. Applying these 4 variables to the Satisfaction and Recommendation of the Emergency Departments in study, it was possible to find, using SEM (Strutural Equation Modeling), a parsimonious model that fits well the data and explains about 77,9% of the patients satisfaction (through the positive effect of each one of the 4 pointed variables) and 37,1% of the recommendation (to which only contributes the overall assessment of the Waiting and the Satisfaction manifested by the subjects). The factors with higher rating are, for the Recommendation of the Hospital A&E Department, the Satisfaction evidenced by the patients (0,487), and for this last, the patients overall perceptions of the Waiting (0,512) and of Medical Observation (0,473). Keywords: Quality Assessment, Patient Satisfaction, Emergency Department, Emergencies, SEM, Structural Equation Modeling.

xvi

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Introduo
A avaliao da qualidade dos cuidados de sade uma preocupao importante e premente, quer por parte das Instituies de Sade, como dos governantes, que se vem a braos com custos exponenciais, para os quais dispem de recursos limitados. Contudo, a forma de aferir esta qualidade, um tema que ainda est longe de ser consensual, encontrando-se na literatura uma vasta panplia de abordagens documentadas. Apesar de desvalorizada, no passado, a centralidade dos pacientes na prestao dos cuidados de sade tem vindo a ser, cada vez mais, advogada. E a avaliao da satisfao dos mesmos , cada vez mais, assumida como uma importante ferramenta de pesquisa, administrao e planeamento. Para aferir a satisfao dos pacientes recorrente o uso de questionrios validados. Um dos mais proeminentes, em Portugal, ao nvel das Urgncias Hospitalares o IAQH-UA. Procurar-se- analisar o comportamento de alguns factores, referenciados na literatura, sobre a satisfao dos indivduos que se deslocam s Urgncias Hospitalares, em Portugal, utilizando o referido inqurito. E, por fim, recorrendo ao uso do Modelo de Equaes Estruturais (SEM), um instrumento estatstico amplamente usado na avaliao da satisfao, testar-se- uma modelizao que procura explicar a satisfao dos pacientes e a sua posterior recomendao dos Servios de Urgncia Hospitalar, com base em resultados referenciados em estudos prvios. Conhecendo o que mais influi sobre a satisfao dos indivduos que se deslocam s Urgncias Hospitalares, ser possvel a concentrao de esforos em reas crticas, maximizando-se assim a qualidade apercebida pelos pacientes, ao nvel dos cuidados prestados no Servio de Urgncia Hospitalar, e, consequentemente, a sua satisfao e posterior recomendao dos mesmos.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Captulo 1 Qualidade em Sade: Conceitos, Evoluo e Avaliao


1.1 Conceito de Qualidade

A qualidade, apesar de ser amplamente utilizada na nossa sociedade e de se assumir como um estandarte da gesto, um conceito com mltiplas definies. Kitchenham afirma mesmo que quality is hard to define, impossible to measure1, easy to recognize (Kitchenham, 1989 apud Ramani, 2007: p. 5). Embora seja por si s uma palavra neutra, acaba por transportar significados diferentes para diferentes indivduos (inclusive em questes da vida diria) e diferentes interpretaes em diferentes situaes. Desta forma, no podemos, de todo, assumi-la como um valor absoluto (Pisco, 2001). Ainda assim, Welle (2002)2 salienta que, de uma forma geral, se assume que a boa qualidade, apesar de poder diferir com o indivduo, o momento, o lugar e a situao, , habitualmente, reconhecida por todos e apresenta, sempre, uma conotao positiva. A qualidade ser, ento, um conceito multi-dimensional para a qual contribuem uma panplia de factores (Pisco, 2001), acabando as discordncias entre as vrias definies existentes por se encontrarem relacionadas com o tipo ou a dimenso da qualidade que cada uma dessas perspectivas reala (Ferreira, 1991). Para que a qualidade possa, efectivamente, assumir um papel estratgico na gesto das organizaes, indispensvel um claro entendimento do seu real significado. Assim sendo, vejamos seguidamente algumas definies, no contexto das cinco abordagens identificadas por Garvin (1988), para a explicao da qualidade.

Abordagem Transcendente

Nesta perspectiva, Garvin (1988) assume a qualidade como uma caracterstica inerente, imensurvel e reconhecida quando observada.

1 2

Impossvel, no aspecto de no se conseguir traduzir a qualidade por uma simples medida quantitativa. Apud Pego (1998).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Partindo da assumpo de que a qualidade uma caracterstica absoluta que se sobrepe a mudanas de gostos e de estilos e que no depende de uma comparao temporal ou espacial, entende-se que a qualidade de um produto ou de um servio no pode ser definida de forma precisa mas , no entanto, facilmente reconhecida com a experincia, tornando-se sinnimo de excelncia inata. A viso desta abordagem acaba, ento, por considerar a qualidade como uma entidade independente de uma ideia abstracta ou de uma coisa concreta. Sabe-se o que qualidade, mesmo no a conseguindo definir (Pirsig, 1974). E, numa ptica de excelncia, Tuchman (1980) entende que a qualidade ser a inconformidade com o mal feito e a procura (alcanar) do padro mais elevado. Esta perspectiva transcendente pode ser observada, segundo Paladini (1995), em alguns aspectos inerentes ao produto, no relacionados directamente com as suas caractersticas ou atributos, como , por exemplo, o caso da marca, algo pelo qual a empresa dispe de um zelo extremo. Todavia, a orientao prtica que se consegue extrair de uma abordagem em que a mensagem implcita que no so relevantes as caractersticas da qualidade pois as pessoas conseguem reconhec-la quando a virem, extremamente reduzida.

Abordagem baseada no Produto

A viso da qualidade na perspectiva do produto assume que as discrepncias que se observam ao nvel da qualidade resultam de diferenas de quantidades de ingredientes ou de atributos nos produtos (Abbott, 1955). A qualidade de um produto est relacionada, nesta abordagem, com algo de acrescido valor que este possui face a outros produtos similares (Israelian et al., 1996). Assim sendo, encontramo-nos no contexto de uma abordagem economicista onde, como salienta Paladini (1995), melhor qualidade sinnimo de um produto apresentar caractersticas melhores e em maior nmero. E, nesta perspectiva, a qualidade de um produto aparece, ento, segundo Garvin (1988), como uma varivel precisa e mensurvel.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Desta forma, partindo da assumpo de que as diferenas de qualidade se encontram relacionadas com diferenas de quantidades de um atributo ou de um ingrediente de um produto, possvel retirar duas elaes importantes: i. Uma melhor qualidade acarreta maiores custos. ii. A qualidade pode ser analisada de forma objectiva (caracterstica inerente aos produtos) e no com base naquilo que algum acha ou em preferncias (algo que se possa atribuir a esses produtos). Esta abordagem baseada no produto apresenta como ponto positivo, face perspectiva anterior, a sua objectividade. No entanto, tambm dispe de limitaes, dado nem sempre ser possvel estabelecer uma correspondncia directa entre a qualidade e os atributos existentes. De facto, melhor qualidade poder significar uma especificidade prpria e no necessariamente a maior quantidade de um determinado conjunto de atributos. O caso da esttica um exemplo em que esta abordagem apresenta limitaes evidentes, tendo em conta no levar em considerao diferenas de gosto.

Abordagem baseada no Utilizador

Nesta abordagem, assume-se que a qualidade se encontra centrada no utilizador/cliente, sendo os padres de qualidade definidos em conformidade com as suas exigncias (Israelian et al., 1996), preferncias (Kuehn e Day, 1962) ou desejos (Edwards, 1968). Assim sendo, Garvin (1988) conota-a como pessoal e idiossincrtica e uma das perspectivas mais subjectivas de qualidade. Esta viso, defendida, em particular, por Joseph Juran nos anos 40 do sculo passado, assume que a qualidade est associada capacidade do produto ir ao encontro de determinadas necessidades do cliente, de quem depende a sua avaliao (fitness to use)3. Depois de analisar a literatura de marketing4, de economia5 e de administrao de operaes6, Garvin (1988) apercebe-se de dois problemas:

Juran e Gryna (1988): p. 2. Pontos ideais so combinaes especficas de atributos de produtos que conduzem a uma maior satisfao de um consumidor. 5 Diferenas de qualidade so perceptveis pela deslocao da curva da procura de um produto. 6 A questo da adequao ao uso de Juran.
3 4

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

i. Como efectuar a agregao de preferncias individuais muito variveis, de forma a se conseguirem, ao nvel do mercado, definies significativas de qualidade? ii. Como distinguir atributos meramente maximizadores da satisfao do consumidor, daqueles que, de facto, sejam um sinal de qualidade? Partindo da assumpo de que os produtos de elevada qualidade so os que melhor satisfazem as necessidades da maioria dos consumidores7, acaba-se por resolver o primeiro problema. No entanto, esta abordagem peca por desprezar a diferena de pesos que diferentes indivduos atribuem a caractersticas da qualidade, apresentando alguma dificuldade em conseguir estabelecer um procedimento estatstico sem distores na agregao dessas preferncias. No tocante segunda questo levantada por Garvin (1988), de facto, a qualidade e a satisfao mxima no so a mesma coisa, acabando por se desfazer a suposta equivalncia integral assumida quando analisada na prtica. Um exemplo claro desta situao pode constatar-se no tocante venda de livros. Apesar dos livros mais vendidos serem, obviamente, os preferidos pela maioria dos leitores, poucos so os que defendem que esses representam o ex-lbris da literatura. No entanto, o enfoque desta abordagem no cliente fez com que as empresas passassem a olhar para o exterior, criando produtos em funo do que as pessoas, de facto, desejam em vez de produtos baseados nas suposies dos responsveis do seu desenvolvimento.

Abordagem baseada na Produo/Construo

A qualidade, na perspectiva da produo/construo, encontra-se ligada conformidade com as especificaes e requisitos assim como com a ausncia de defeitos (Israelian et al., 1996). Ou seja, enquanto que na abordagem baseada no utilizador se tem em conta o lado da procura, neste outro contexto, os esforos de definio concentram-se no lado da oferta.

Parte-se do princpio que existe um consenso de opinies no seio dos utilizadores onde uma maioria concorda relativamente s vantagens de determinados atributos de um produto.
7

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Define-se, desta forma, qualidade como o grau de conformidade de um determinado produto com um projecto ou uma especificao (Gilmore, 1974). E assim, um desvio face s especificaes do projecto acarreta uma quebra na qualidade. Desta forma, o enfoque desta abordagem , como refere Paladini (1995), o esforo de produo de um artigo em conformidade com as suas especificaes bsicas na fbrica que incluem, por exemplo, a dimenso e a tolerncia admissvel de um determinado componente. Na rea da sade, as referidas especificaes podem ser entendidas como protocolos ou padres de qualidade para determinados procedimentos clnicos. Neste contexto, a excelncia significar o respeito pelas especificaes e o fazer algo bem logo da primeira vez. Apesar desta abordagem ter sido inicialmente associada produo poder-se- aplicar os mesmos princpios prestao de servios, entendendo-se, neste ltimo caso, conformidade como exactido (por exemplo, informaes correctas num servio de atendimento telefnico) ou como cumprimento de prazos (por exemplo, horrios numa companhia area). A abordagem baseada na produo apresenta, desta forma, um mbito, basicamente, interno, sendo a qualidade definida no sentido da simplificao da engenharia e do controlo de produo. E assim, a grande desvantagem desta viso acaba por ser a pouca ateno dispensada ligao que os consumidores efectuam entre as caractersticas de um produto e a sua qualidade, para alm da sua conformidade (Marcineiro, 2001). De facto, esta viso de qualidade poderia conduzir os mdicos a considerarem a qualidade como o mero cumprimento de uma especificao. Uma vez observada essa especificao, o mdico ter completado a sua obrigao, mesmo que as expectativas do doente no tenham sido alcanadas. Enquanto que do lado do projecto esta abordagem tem implicado uma nfase na engenharia da confiabilidade, do lado da produo, a nfase tem recado no controlo estatstico da qualidade, almejando ambas, desde o incio, afastar os desvios. A primeira, analisando os componentes bsicos de um produto para identificar possveis modos de falha e a segunda, aplicando tcnicas estatsticas para determinar se um processo de produo se encontra fora dos limites aceitveis (Marcineiro, 2001).
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 6

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Abordagem baseada no Valor

No contexto da abordagem baseada no valor, considera-se um produto de qualidade aquele que disponibiliza um desempenho/conformidade a um preo/custo aceitvel. Ou seja, tem-se em conta a relao custo-benefcio (Israelian et al., 1996), apresentando-se a qualidade a um preo especfico. E assim, a qualidade conceptualizada como o grau de excelncia e o controlo da variao a um preo/custo aceitveis (Broh, 1982). Existe uma clara convico de Paladini (1995) de que, apesar do preo e a qualidade parecerem relacionar-se, so, de facto, coisas distintas, quer no tocante sua estrutura, quer em termos da sua origem. O mesmo autor refere, mesmo, que ser possvel conseguir-se qualidade a preos baixos usando-se a imaginao e a criatividade, associadas a bons desempenhos dos equipamentos, dos materiais e da mo-de-obra. Esta perspectiva custo-benefcio tem vindo a ganhar um peso considervel, evidenciandose, por exemplo, num estudo citado por Garvin8 (1988) que os consumidores se encontram, cada vez mais, a basear a sua percepo de qualidade numa abordagem baseada no valor, sendo o preo cada vez mais considerado nas preocupaes aquando da aquisio de um produto. O referido preo, como reala, ainda, Feigenbaum (1961), acaba, tambm, por envolver uma questo de adequao do produto ao seu fim.

Depois de identificar as abordagens descritas anteriormente, Garvin (1988) descreve oito dimenses que sugerem medidas de qualidade similares s medies fsicas: i. Performance: caractersticas operacionais primrias de um produto. ii. Caractersticas: caractersticas secundrias, que possibilitam a diferenciao de produtos. iii. Confiana: probabilidade de avaria ou de erro, no funcionamento de um produto9. iv. Conformidade: grau de adequao, de um produto, aos padres estabelecidos. v. Durabilidade: vida de um produto. vi. Manuteno: facilidade na reparao de um produto, caso seja necessrio (inclui a competncia, a velocidade da reparao e a cortesia no atendimento).

8 9

Estudo de percepes de qualidade de consumidores para 28 categorias de produtos. Adequada, essencialmente, a bens duradouros.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

vii. Esttica: baseada nas opinies pessoais (aspecto, cheiro, sabor e reaco ao tacto do produto). viii. Percepo da qualidade: forma como o produto visto pelo consumidor (partindo-se do pressuposto transcendente de que o consumidor consegue reconhecer a qualidade quando a v). Uma organizao de excelncia no deve restringir-se a uma nica definio de qualidade, uma vez que isso poder tornar-se numa fonte de problemas. Tendo em conta que todas as abordagens apresentam aspectos negativos, aconselha-se, frequentemente, a adopo de definies mltiplas quanto qualidade, mudando-se de abordagem medida que os produtos passam do projecto para o mercado. Todavia, as definies que tomam por base a abordagem baseada no cliente so, de facto, como referem Israelian et al. (1996), aquelas que acabam por ser mais interessantes, dado levarem em conta a opinio de quem vai, efectivamente, utilizar o produto ou o servio. Deming (1986), por exemplo, estava convicto de que o cliente assume o papel primordial em todo o processo, salientando que a qualidade deve ser direccionada para ir ao encontro das necessidades actuais e futuras dos consumidores, para alm de exigir um aperfeioamento contnuo em todos os processos organizacionais. Ele defendia que, mais do que consumidores satisfeitos, necessrio que os mesmos estejam seduzidos, o que conduzir sua fidelizao e transmisso do valor dos servios prestados pela organizao a terceiros. Essa seduo dos consumidores passar, por exemplo, por algo que Nelson et al. (1989) salientam na sua definio de qualidade, ou seja, o exceder as expectativas dos clientes. Algo interessante ser, por exemplo, tomar em considerao cumulativamente a posio do cliente e a do fornecedor do produto/servio na definio de qualidade. Se assim for, teremos adequao ao uso e satisfao do cliente.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

1.2 Qualidade na Sade

A maioria das definies de qualidade em sade acaba por ser listagens de atributos (mais ou menos desejveis) para os cuidados de sade. E, apesar de existirem inmeras definies, nenhuma acaba por ser, de forma consensual, totalmente satisfatria. Uma das mais conhecidas a definio apresentada por Maxwell (1984)10, que indica que a qualidade em sade est relacionada com: i. Efectividade (para os doentes individuais). ii. Aceitabilidade social. iii. Eficincia (maximizao do resultado para um determinado input). iv. Acessibilidade aos servios (inexistncia de barreiras). v. Equidade (imparcialidade). vi. Relevncia (aplicabilidade face s necessidades da comunidade). A qualidade passou a ser um assunto de grande importncia, inclusive, na rea da Sade. Neste particular sector, a evoluo rumo qualidade foi acompanhada de algumas condies determinantes, das quais se destaca o facto de: os profissionais de sade desejarem aperfeioar a sua performance e ser mais prestigiados; a nvel tico, existir uma elevada responsabilidade que advm da confiana que os cidados depositam nos profissionais de sade; a nvel poltico, a qualidade se ter tornado numa preocupao estratgica; a nvel social, o cidado cada vez se ter tornado mais exigente; e a nvel econmico, os recursos existentes serem escassos para fazer face s grandes necessidades (Portugal, 1997 apud Pego, 1998). , contudo, tambm, indispensvel lembrar ainda, como sendo decisivas para a referida evoluo, as transformaes paralelas na rea empresarial e industrial; as mudanas na rea da sade que tiveram lugar em pases como os Estados Unidos da Amrica, a Holanda, a Inglaterra e a Sucia; e os xitos e fracassos registados, nos servios de sade, como resultado da aplicao dos vrios conceitos (Heidemann, 1993).

A Tabela N. 1, apresentada no ponto 1.4 do presente estudo, exibe um resumo, que Coster e Buetow (2001) efectuaram, de algumas listagens de componentes de avaliao da qualidade, na perspectiva de vrios autores.
10

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

A forma de a entender e os mtodos para obter a qualidade no tm sido unnimes. Enquanto que os gestores dispem de uma viso centrada na economia e na eficincia (dominada pelos custos e implicando a melhor utilizao possvel dos recursos disponveis11), os profissionais dos cuidados de sade centram a sua ateno na avaliao da efectividade (sem uma natural associao aos custos respectivos). Estes mesmos profissionais consideram impossvel utilizar medidas padro (standard) dado considerarem cada doente como nico (fisiologicamente, culturalmente e em termos de personalidade) e logo no padronizvel. neste contexto que surge a definio de qualidade em sade pelo Institute of Medicine: the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (Institute of Medicine, 2002: p. 1). Os avanos tecnolgicos na rea da Sade conduziram adopo natural do modelo industrial de garantia da qualidade. No entanto, os cuidados de sade tm especificidades muito prprias. Em primeiro lugar, no so, exactamente um servio comercial (Welle, 1992 apud Pego, 1998), em segundo lugar, resultam da conjugao de esforos entre o doente e o profissional de sade (com as reconhecidas limitaes do consumidor para efectuar as escolhas certas Barros, Lucena e Gouveia, 1996) e, para alm disso, so evidentes algumas dificuldades na obteno de determinados servios (por exemplo, cuidados especializados, hospitalares e alguns cuidados mdicos). Partindo do pressuposto que o conceito de qualidade subjectivo, expectvel que varie com quem o aplica (mdico, doente, gestor ou autoridade de sade). Assim, a qualidade dever ser definida por intermdio do equilbrio entre todas as referidas perspectivas (Donabedian, 1980). Ferreira (1999) define, em particular, qualidade como a melhoria contnua dos servios, de modo a satisfazer as necessidades, as preferncias e as expectativas dos doentes, mdicos, enfermeiros, pagadores, empregados e a comunidade servida pelo hospital12 (Ferreira, 1999: p. 5). A qualidade em sade apresenta, de facto, algumas especificidades muito prprias e distintas das de outros sectores: tem um carcter pr-activo; encontra-se orientada para as necessidades (e no apenas para a procura); e observada, conjuntamente, com outros atributos dos cuidados de sade (Pisco e Biscaia, 2001). nesta perspectiva que o
11 12

Ausncia de desperdcio. Note-se que a satisfao de mdicos no implica a de utentes, vice-versa e a por diante.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

10

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Ministrio da Sade em 1998 (Sistema Portugus da Qualidade na Sade) define a questo da qualidade na sade como sendo: satisfazer e diminuir as necessidades e no responder procura, oferecendo mais; ser pr-activo para prevenir e dar resposta e no para a procura de novas oportunidades de mercado; reunir integradamente como atributo a efectividade, eficincia, aceitabilidade e a equidade e no a exigncia nica da aceitabilidade13 (Barros, 1999: p. 1-2). Assim sendo, o objectivo ltimo de um sistema de qualidade a melhoria contnua da qualidade em sade (Pisco e Biscaia, 2001: p. 43), uma vez que a qualidade no um estatuto mas resulta de uma ateno continuada aos resultados do desempenho dos profissionais, envolvidos na prestao de cuidados de sade aos utentes14. Apesar de no ser um conceito recente, a nova nfase da qualidade conduziu a um conjunto de novos conceitos: a garantia da qualidade, a avaliao da qualidade, a qualidade de vida, a qualidade de sade, a qualidade de servios de sade e a qualidade dos cuidados de sade (Welle, 1995 apud Pego, 1998). Abordaremos de seguida o ltimo conceito enunciado.

1.3 Qualidade dos Cuidados de Sade

Antes de compreender o conceito de qualidade dos cuidados de sade necessrio, como refere Ferreira (1991), abordar os conceitos de Sade e de cuidados de sade.

Conceito de Sade

No existe uma definio consensual sobre Sade, dispersando-se as mais diversas definies entre a reducionista ausncia de doena15 e a da Organizao Mundial de Sade (OMS) que a concebe como a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity16 (Grad, 2002: p. 984).
Ou, como resume Pedro Pita Barros, deve-se fazer o melhor possvel (Barros, 1998: p. 2). Recordemos o ciclo de melhoria contnua de Deming: Plan Do Check Act. 15 Definio naturalista apresentada por Christopher Boorse em 1977 (Boorse, 1977 apud Marcum e Krushwitz, 2007). 16 Esta definio no foi consensualmente aceite por todos, sendo alvo de vrias crticas por no poder ser usada, segundo alguns autores, como meta pelos servios de sade, em virtude de ser algo ideal e inatingvel. Ultimamente, outros autores defendem, ainda, a introduo dos termos espiritual e dinmico na definio
13 14

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

11

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

O modelo holstico de sade que advm da definio da OMS, onde a sade definida pelos aspectos fsicos, mentais e sociais, centrado no bem-estar do indivduo, apesar de bastante criticado, acaba por se tornar numa alternativa popular ao modelo biomdico. O grande mrito da definio da OMS, como salienta Seedhouse (1986), um novo enfoque mais positivo e mais amplo da sade, contrariando a anterior definio baseada exclusivamente na doena. A sade, definida agora pela positiva, acaba por incluir a satisfao com a vida, o bem-estar psicolgico, a integrao na comunidade e a capacidade para enfrentar situaes de stress (Lamb et al., 1988 apud Bowling, 1992). Ferreira (1996) reala que ...sem que se desse conta, estvamos a assistir evoluo do conceito de sade, de ausncia de doena para sinnimo de bem-estar. Concomitantemente, o modelo de doena, sustentado em sinais e sintomas era cada vez menos usado (Ferreira, 1996: p. 248). A repercusso acaba por se sentir no apenas a mudana de comportamento perante a sade mas, tambm, no desempenho dos servios de sade (Wilkin, 1993). A sade passa, ento, a ser entendida, com esta definio da OMS, como um equilbrio dinmico entre factores intrnsecos (natureza biolgica, psico-afectiva e comportamental) e extrnsecos (meio ambiente fsico e relacional que rodeia o indivduo). , contudo, tambm encarada, como a capacidade de se desenvolver potencialidades/recursos a nvel individual e colectivo, para se conseguir melhores nveis de bem-estar e qualidade de vida. Ou seja, a Sade, um recurso que necessitamos aprender a preservar e promover (Portugal, 1997 apud Pego, 1998). O Escritrio Regional Europeu da OMS define Sade como a extenso em que um indivduo ou grupo , por um lado, capaz de realizar as suas aspiraes e satisfazer as suas necessidades e, por outro, capaz de modificar ou lidar com o meio que o envolve. A sade passa a ser vista como um recurso para a vida do dia-a-dia, e uma dimenso da qualidade de vida (WHO, 1986). Esta viso funcional de Sade, acaba por ser de grande interesse para os profissionais de sade pblica, dado poder ser utilizada com vista melhoria da equidade dos servios de sade, ou seja, providenciar cuidados, em funo das necessidades individuais ou de grupo.
do conceito de sade, referindo que permitiria reconhecer a espiritualidade do indivduo, para alm de fundamentar, em termos tericos, a interdependncia entre as vrias facetas da vida humana que constituem o conceito de sade. Do frgil equilbrio entre todas depende a qualidade de vida.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

12

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Conceito de Cuidados de Sade

Constanzo e Vertinsky definem cuidados de sade como um servio abrangente fornecido com o objectivo de produzir mudanas nos estados fisiopatolgicos e/ou psicolgicos das pessoas (Ferreira, 1991: p. 98). Definir, ento, a qualidade dos cuidados de sade passar obrigatoriamente, segundo Donabedian (1981), pela definio dos atributos dos cuidados prestados, assim como, dos critrios que constituem bons cuidados. Ferreira (1991) destaca as duas componentes consensuais entre os autores em termos dos cuidados de sade, nomeadamente, a componente interpessoal dos cuidados (funo de cuidar) e a componente tcnica dos cuidados (funo de curar). A componente tcnica diz respeito aplicao da cincia, da tecnologia mdica e de outras cincias da sade, para lidar com um problema pessoal de sade (Donabedian, 1980). Ou, como refere Vuori (1982), a forma como as cincias da sade so, em geral, aplicadas numa situao especfica, tendo em conta o conhecimento e a tecnologia mdica disponveis. Desta forma, centra-se na competncia dos prestadores e na sua adeso a altos padres de diagnstico e tratamento (Ware, Davies-Avery e Stewart, 1978). O apuramento da qualidade tcnica tem passado, ento, pela avaliao do entendimento dos pacientes relativamente aos equipamentos e servios (modernidade e excelncia) e capacidade dos prestadores (avaliada, por exemplo, pela exactido, experincia e treino dos profissionais, bem como a sua capacidade para prestar ateno aos pormenores, evitar os erros, realizar bons exames mdicos e explicar claramente o que esperam dos doentes (Pego, 1998: p. 83). A componente interpessoal, por outro lado, diz respeito ao aspecto scio-psicolgico da interaco entre o mdico e o doente em termos de cortesia, pacincia, amizade e sinceridade (Ware, Davies-Avery e Stewart, 1978). De facto, as normas interpessoais que orientam, em particular, a relao mdico-doente acabam por derivar, semelhana de qualquer outra relao social, de princpios e normas ticas (Donabedian, 1980). A qualidade das relaes interpessoais dos aspectos mais importantes para os doentes aquando da avaliao da qualidade dos cuidados prestados, acabando mesmo, por conseguir afectar a qualidade tcnica dos cuidados de sade (Donabedian, 1980) e o
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 13

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

resultado do tratamento17 (Lochman, 1983). Donabedian (1988) salienta, mesmo, que esta componente o veculo atravs do qual o cuidado tcnico prestado e do qual depende o seu sucesso. Vrias definies acabam por estar, efectivamente, centradas no episdio (encontro) dos cuidados de sade, incluindo como atributos as caractersticas interpessoais e o processo tcnico de cuidados. No entanto, para alm destas duas componentes, so, ainda, frequentemente referidas18, para aferio da qualidade dos cuidados de sade as amenidades (propriedades de um estabelecimento ou dos prprios cuidados) como, por exemplo, a temperatura, atributos estticos, o conforto ou a limpeza da sala de espera. Donabedian (1980) define, ento, qualidade de cuidados de sade como o tipo de cuidados que maximiza uma medida que inclui o bem-estar dos pacientes, depois de se considerar o equilbrio entre os ganhos e as perdas esperadas que acompanham todo o processo de cuidados, em todas as suas componentes. E, Palmer (1983)19 defende que um sistema de garantia de qualidade, ao nvel dos cuidados de sade, tem como principal objectivo de tornar o mais efectivos possvel os cuidados prestados, melhorando o estado de sade e a satisfao da populao, dentro dos recursos que a sociedade e os indivduos decidiram gastar com tais cuidados (Ferreira, 1991: p. 96). Atendendo ao facto de podermos observar vrios espectros e vises de qualidade dever-se procurar descrever, efectivamente, o que o termo procura designar, ou seja, qual a faceta da qualidade?; de quem?; para quem?; e com que objectivo? Qualquer avaliao da qualidade dos cuidados de sade apenas ser possvel depois de se responder a estas questes.

Uma deficiente comunicao acaba por, frequentemente, resultar no incumprimento das recomendaes mdicas por parte dos doentes. 18 Em particular, por Donabedian (1980). 19 Apud Ferreira (1991).
17

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

14

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Abordagens de Alan Gillies sobre Qualidade nos Cuidados de Sade

Alan Gillies (2001) props, no seguimento da abordagem de Garvin (1988), um modelo com cinco perspectivas de anlise do conceito de qualidade, mais ajustado aos cuidados de sade. A primeira destas perspectivas a abordagem transcendente. Apesar da utilidade reduzida desta ptica na melhoria da qualidade dos cuidados de sade (j referida por Garvin, 1988), acaba por ser um conceito indispensvel para a compreenso do que qualidade, para um vasto nmero de indivduos. A abordagem da sade pblica uma perspectiva estratgica na prestao de cuidados de sade de qualidade que se encontra baseada na viso de que a qualidade dos cuidados prestados tem um, efectivo, reflexo na Sade da Nao (Pisco, 2001). Mais do que cuidar da doena, entende-se, nesta ptica, que a qualidade dos cuidados deve procurar, acima de tudo, manter e melhorar a sade. Na abordagem baseada nos recursos entende-se que a qualidade dos cuidados de sade reporta-se ao mximo de cuidados que possvel obter com os recursos alocados no pas sade. As preocupaes nesta perspectiva so a reduo do desperdcio, a efectividade dos cuidados e a promoo de cuidados com vista a uma avaliao em termos de custobenefcio. A ptica dos profissionais enfatiza os resultados e os conhecimentos clnicos, tomando como principal medida de qualidade um resultado clnico de sucesso. E, apesar de se ter encaminhado para uma promoo desta viso com base no trabalho em equipa, esta perspectiva d, tradicionalmente, relevo ao papel central do mdico. Por fim, a ltima das perspectivas propostas a dos utilizadores. Nesta ptica entende-se que o bem-estar e a satisfao dos utilizadores so caractersticas essenciais. Tendo em conta que as necessidades de cada utilizador so muito prprias, podendo ser diferentes das de outros utilizadores e colidir, mesmo, com a abordagem dos profissionais, esta perspectiva tende, muitas vezes, a ser mais individual do que colectiva. Cada uma das cinco perspectivas propostas , obviamente, um esteretipo, representando, apenas, uma parte da realidade. A qualidade em sade parece, pois, depender do
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 15

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

observador (Pisco, 2001: p. 6). Contudo, os vrios pontos de vista entram, frequentemente, em tenso e conflito. De facto, para os gestores, a qualidade tem a ver com aspectos de eficincia, de rentabilizao dos investimentos e com a obteno dos resultados desejados. J para os prestadores, a qualidade encontra-se focada nas capacidades tcnicas e na obteno de resultados clnicos. E, por fim, para os doentes, ela significa aspectos como a melhoria do estado de sade, a amabilidade ou a acessibilidade. Estes conflitos inter-abordagens acabam por transformar, de facto, as questes respeitantes qualidade na prestao de cuidados de sade como complexas e difceis de abordar. E, ao se expressar uma determinada perspectiva, deve-se ter a conscincia de que existem, pelo menos, mais quatro pontos de vista a serem tomados em considerao. Antes de abordarmos a questo de como se pode avaliar a qualidade nos cuidados de sade, vejamos algumas declaraes formais que procuram definir a elevada qualidade de cuidados da sade.
Caixa de Texto N. 1: Definies de Qualidade Elevada de Cuidados de Sade That kind of care which is expected to maximise an inclusive measure of patient welfare, after one has taken account of the balance of expected gains and losses that altered the process of care in all its parts (Donabedian, 1980). The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (Institute of Medicine, 1992). Care which consistently contributes to the improvement or maintenance of quality and/or duration of life (American Medical Association, 1994)
Fonte: Coster e Buetow (2001): p. 7.

1.4 Avaliao da Qualidade nos Cuidados de Sade

A avaliao de algo consiste no seu juzo fundamentado e no enviesado. Para tal, na vertente da interveno social, Aguilar & Ander-Egg20 salientam que, utilizando o mtodo cientfico, devem-se empregar procedimentos para obter a informao pertinente e aferir o mrito do que est sobre avaliao de forma justificvel. Avaliar , na prtica, confrontar o que existe com o que deveria existir, tendo em conta os objectivos que se pretendem atingir. Para tal, este processo dinmico envolve, segundo Almeida e Xavier (1995), trs dimenses: medio, valorao e deciso.
20

Apud Uchimura e Bosi (2002).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

16

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Enquanto que a avaliao da qualidade est ligada realizao de uma medio, num determinado perodo temporal21, a garantia de qualidade pressupe no apenas a avaliao mas, tambm, a implementao, de forma planeada e organizada, de medidas correctivas ou de melhoria (Cardoso, 2002). A avaliao no dever, efectivamente, ser considerada um fim em si mesma, mas como uma parte de um processo onde, depois da elaborao de um julgamento explcito, se desencadeia um movimento de alteraes no sentido da qualidade previamente almejada. Avaliar a qualidade dos cuidados de sade uma preocupao actual e pertinente, no apenas das Instituies de sade mas tambm dos governantes, que se vm a braos com custos que crescem exponencialmente e para os quais dispem de recursos bastante limitados. Os utentes apresentam-se cada vez mais exigentes relativamente aos servios prestados em termos dos cuidados de sade e dispem de expectativas cada vez mais elevadas. Consequentemente, com vista prestao de cuidados de elevada qualidade e para atender a todas as necessidades e exigncias dos doentes, as Instituies vem-se foradas a despender cada vez mais recursos. No entanto, tambm os prprios prestadores de cuidados de sade tm vindo a adoptar uma poltica de melhoria de desempenho que, pela satisfao dos seus utentes, acaba por se traduzir num evidente aumento do seu prestgio profissional. Donabedian (1989) refere, mesmo, que, quer Instituies, quer prestadores de cuidados de sade, fazem da prestao de cuidados de qualidade, ao mais baixo custo, um alvo fundamental. Conseguindo-se satisfazer as necessidades de sade dos utentes, as Instituies obtm prestgio e ganhos econmicos, os prestadores de cuidados alcanam satisfao profissional e os utentes conseguem um aumento da sua qualidade de vida, para alm da conscincia de que os recursos econmicos do pas esto a ser bem geridos (Cardoso, 2002). imprescindvel, ento, tomar uma deciso (e explicit-la claramente) quanto a qual o enfoque da avaliao da qualidade (a cura ou o cuidado) assim como a qual o aspecto da qualidade em considerao. E, de facto, apesar de uma tendncia tradicional centrada na

Entenda-se que uma avaliao ou julgamento envolve sempre mais do que uma mera medio. Incorpora expectativas, valores, preconceitos, convices e preferncias dos indivduos ou grupos que efectuam essa avaliao da qualidade.
21

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

17

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

avaliao da qualidade no mbito da cura, cada vez mais se tem sentido necessidade de uma extenso, de forma sistemtica e quantificvel, a caractersticas do cuidado.

Modelos Tericos de Qualidade em Sade

Nas ltimas dcadas foram desenvolvidos alguns modelos para avaliar a qualidade dos servios, explicando a importncia entre o relacionamento do consumidor/doente (percepo e avaliao dos servios) e os elementos ligados ao lado da oferta. Apresentamos, de seguida, alguns desses modelos.

Modelo de Grnroos

Grnroos (1984) define o servio como uma actividade (ou um conjunto de actividades) intangvel disponibilizada para solucionar o(s) problema(s) do(s) cliente(s). Partindo dessa definio, Grnroos (1984) considera que a qualidade dos servios pode ser subdividida em dois elementos diferentes, mas relacionados: a qualidade tcnica e a qualidade funcional. A qualidade tcnica ou de resultado encontra-se relacionada com a correco do servio realizado, destacando-se a competncia como determinante fundamental, e est focada em dar resposta ao que o consumidor recebe. A qualidade funcional ou de processo medida face ao contexto e meios de prestao de servios, encontrando-se focada em dar resposta a como o consumidor recebe. Segundo este autor, a qualidade apercebida de um servio, por um consumidor, resulta da comparao entre os servios efectivamente recebidos e as suas expectativas, avaliando-se, em particular, os vrios recursos e as formas de utilizao destes pelo prestador. Esta imagem construda pela combinao dos 2 factores supra mencionados (qualidade tcnica e qualidade funcional). Quando a qualidade experimentada atinge ou supera as expectativas dos clientes, a qualidade apercebida positiva. Caso contrrio, a qualidade apercebida negativa. Especula-se que os consumidores, na falta de capacidade para aceder qualidade tcnica, realizam o seu juzo com base em elementos de qualidade funcional. No caso dos cuidados de sade, esta premissa acaba por tomar algum relevo dado os pacientes, regra geral, no se encontrarem tecnicamente habilitados para compreenderem o seu diagnstico e terapia (Lopes, 2000).
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 18

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Figura N. 1: Modelo de Grnroos (Qualidade Total Apercebida)


Qualidade esperada Qualidade Total Apercebida Qualidade experimentada

Imagem Comunicao c/ o Mercado Imagem Comunicao boa a boca Necessidades do Consumidor

Qualidade tcnica: O qu?

Qualidade funcional: Como?

Fonte: Grnroos (1984).

Modelo de Parasuraman

Neste modelo, assume-se que a avaliao de um servio se encontra relacionada com a comparao entre a forma como o servio desempenhado e as expectativas do consumidor, considerando-se quer os resultados, quer o processo de desempenho. A presena de qualidade est associada correspondncia entre a realidade (o que a organizao oferece) e as expectativas do consumidor (o que ele deseja). A falta dessa correspondncia resultar na ausncia de qualidade. A ausncia de correspondncia entre as expectativas do cliente e o servio prestado poder ocorrer, segundo Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985), como resultado de pelo menos um de cinco factores (a que denominam de gaps): i. Gap 1 discrepncia entre as expectativas do consumidor e da gesto da organizao. ii. Gap 2 discrepncia entre o que a gesto da organizao pensa que o consumidor deseja e o que estabelecem como especificidade do servio (diferenas entre o esperado e o implementado pela gesto). iii. Gap 3 discrepncia entre o servio entregue e as especificidades do servio (que devem estar apoiadas em recursos adequados e apropriados) iv. Gap 4 discrepncia entre o servio prometido (exteriorizado por exemplo por publicidade e absorvido pelo doente) e o fornecido.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 19

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

v. Gap 5 discrepncia entre o que o consumidor espera e a sua percepo sobre o servio que a organizao fornece. Segundo este modelo, a criao de uma percepo de qualidade passa por evitar os referidos gaps e pela gesto dos determinantes de qualidade enunciados por Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985), nomeadamente, a competncia (funcionrios com capacidade e conhecimentos adequados), a credibilidade (transmisso de confiana pela instituio e funcionrios), a confiana (desempenho consistente e preciso), a comunicao (utilizao de linguagem acurada do cliente), a receptividade (resposta s solicitaes em tempo aceitvel), o acesso (instalaes e horrios adequados, tempos de espera aceitveis), a cortesia (amabilidade e ateno dos funcionrios), a segurana (ausncia de perigo, risco e insegurana), a tangibilidade (a instituio deve efectuar uma gesto cuidadosa de todos os elementos tangveis, designadamente, das instalaes fsicas e da aparncia dos membros operacionais)22 e a compreenso (tentativa de conhecimento dos clientes e das suas necessidades).
Figura N. 2: Modelo Servqual (Qualidade de Servios) de Parasuraman
Comunicao boca a boca Necessidades Pessoais Experincias passadas

Expectativas do utilizador quanto ao servio

GAP 5

Percepo do utilizador quanto ao servio

GAP 1 GAP 3

Prestao do servio

GAP 4

Comunicao externa com o utilizador

Especificao do servio pela percepo da gesto

GAP 2
Percepo pela gesto das expectativas dos utilizadores
Fonte: Parasuraman, Zeithaml e Berry (2001).

Cunha (2002) salienta, em particular, o facto do espao fsico ajudar a comunicar a identidade e a imagem da organizao.
22

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

20

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Modelo de Donabedian

Donabedian um autor de referncia na literatura mdica quanto avaliao da qualidade dos servios de sade, tendo publicado um conjunto de trabalhos importantes nas 3 ltimas dcadas do sculo passado. De facto, a esmagadora maioria dos artigos publicados baseiam-se ou citam, destacadamente, o trabalho deste autor. Apesar de Donabedian (1980) aceitar o aproveitamento de alguns pontos dos modelos industriais de qualidade23, este autor reala a clara especificidade prpria da gesto da qualidade em sade. Ele salienta, em particular, que os referidos modelos valorizam as actividades relacionadas com a produo, no enquadrando a especificidade da prtica clnica; desvalorizam a importncia das competncias, dos conhecimentos tcnicocientficos e da motivao dos profissionais de sade; ignoram a complexidade da relao mdico-doente; e desvalorizam os factores sociais, culturais e psicolgicos, interpretando a qualidade de forma muito objectiva. Na avaliao da qualidade de cuidados de sade, Donabedian (1980) refere existirem trs dimenses fulcrais (zonas de medio de qualidade): a estrutura, o processo e os resultados24. A estrutura engloba a arquitectura da Instituio, a organizao do trabalho e os recursos (humanos, tcnicos e econmicos) que suportam as suas actividades25. Corresponde ao conjunto das caractersticas relativamente estveis dos prestadores de cuidados de sade26, dos instrumentos e recursos que tm ao seu dispor, e dos meios fsicos e organizacionais em que actuam27. Uma boa estrutura uma condio necessria, mas no suficiente, de um nvel de qualidade de cuidados/servios elevado. De facto, Greene (1976) adverte que, uma investigao baseada, exclusivamente, na estrutura, sem considerao das correlaes com os efeitos, poder conduzir a concluses precipitadas.

Ou seja, a inevitabilidade de se prestar ateno acrescida s necessidades, valores e exigncias do cliente; ao desenho dos sistemas e processos como meios de garantia de qualidade; educao e treinamento de todos na monitorizao e garantia da qualidade; e de se aumentar a responsabilidade da administrao nessa garantia da qualidade dos cuidados de sade. 24 Regularmente denominadas como a trilogia de Donabedian. 25 Engloba, ento, as amenidades. 26 Incluindo-se o tipo de perfil profissional, preparao e experincia. 27 Incluindo-se a adequao s normas vigentes.
23

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

21

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

O processo depende da estrutura e engloba os cuidados directos, os no directos e os padres de comportamento dos profissionais. Esta abordagem fundamenta-se nas fortes correlaes entre conhecimento, tecnologia mdica e efeitos (Kane et al., 1977) e corresponde ao conjunto das actividades desenvolvidas entre prestadores de cuidados e doentes, no mbito de um servio, desde a admisso alta. Fruto da sua relao com os resultados, o processo acaba por dispor de um papel fulcral no nvel da qualidade dos cuidados prestados. Ainda assim, a utilizao exclusiva de variveis processuais levar a introduo de distores face validade da avaliao, conforme descrito por Brook e Williams (1975) e Ferreira (1991): no existe registo escrito da arte de cuidar e dos aspectos cognitivos da prestao dos cuidados (conhecimentos do prestador); raramente existe uma documentao da lgica de base da prestao que conduziu s vrias decises (situaes que no alteraram o curso das aces so muito poucas vezes registadas); e, alguns dos indicadores de bons cuidados de sade utilizados nas variveis de processuais no so reconhecidos por parte da investigao, a nvel universal. Os resultados so os efeitos gerados pela prestao de cuidados de sade e envolvem, necessariamente, a comparao entre o que foi planeado e que foi, na realidade, conseguido, possibilitando determinar-se a eficincia, a efectividade e a satisfao dos utentes face aos cuidados prestados. Correspondem alterao no estado de sade (actual ou futuro) de um paciente passvel de ser atribuda a uma prvia prestao de cuidados de sade. Um mau resultado no significa, contudo, impreterivelmente, um baixo nvel de qualidade, uma vez que podem existir factores externos influenciadores dessa qualidade (idade, gravidade da situao ou a carga psico-social dos utentes). Importa ainda referir que, na literatura, se procede com regularidade, clara distino entre efeitos e resultados. Gustafson et al. (1989) retratam esta situao atravs do exemplo da amputao de um dedo da mo a um pianista e a um professor de engenharia. De facto, apesar do resultado dos cuidados de sade prestados ter sido idntico, os efeitos foram completamente distintos. O pianista viu a sua carreira ficar completamente destruda, enquanto que o engenheiro teve apenas de se habituar a teclar o computador com quatro dedos numa das mos. Contudo, e apesar de algumas dificuldades que possam surgir, estes autores advogam o uso de medidas de efeito aquando da avaliao e da tomada de decises sobre o sistema de prestao de cuidados, visto entrarem em considerao com a satisfao do utente e com a auto-avaliao do seu estado de sade.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

22

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

A estrutura, o processo e os resultados apresentados por Donabedian (1980) no so, no seu entender, caractersticas de qualidade, mas antes elementos que contribuem para se adquirir informao sobre a ausncia ou a presena de atributos que compem ou definem qualidade. Como medida aproximada dos efeitos dos servios de sade na qualidade de vida de uma populao utilizada, frequentemente, a avaliao da estrutura e do processo, apesar de uma melhoria nestas duas dimenses no garantirem uma melhoria nos resultados (e consequentemente na qualidade, efectiva, dos cuidados). O pressuposto inerente referida aproximao o de que a existncia de recursos e tecnologia adequada contribui para uma prestao adequada de cuidados, a qual por sua vez, leva a um estado de sade favorvel. Contudo, isoladamente, estas medidas acabam por, frequentemente, serem consideradas como muito fracas (Cardoso, 2002). A avaliao de servios, segundo Donabedian, dever comportar sempre as componentes supra mencionadas dos cuidados de sade, ou seja, a componente tcnica (a questo do desempenho tcnico), a componente interpessoal (relacionamento pessoal mdico-doente) e as amenidades. Dado existir uma clara inter-relao entre as referidas componentes dos cuidados de sade, apenas se conseguir, na realidade, obter um conhecimento mais fidedigno da qualidade dos cuidados de sade pela avaliao no isolada da estrutura, do processo e dos resultados. Assim, Lucas (1984) reala que, para a aferio da qualidade dos cuidados de sade, um cada vez maior nmero de autores prope a avaliao dos resultados (a mais vlida e directa medida de aferio da qualidade) associada avaliao de pelo menos mais uma dimenso. No incio da ltima dcada do sculo passado, Donabedian (1990) ampliou a sua definio de qualidade, introduzindo alguns conceitos que considerou indispensveis para uma avaliao da qualidade em sade mais abrangente, a que denominou de sete pilares da qualidade: eficcia; efectividade; eficincia; optimizao; aceitabilidade (envolvendo outros factores como: acessibilidade, oportunidade, relao profissional-paciente, comodidade, resultados, custo e honestidade); legitimidade e equidade.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

23

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Componentes de Avaliao da Qualidade

Coster e BueTow (2001) sintetizam algumas das vrias tentativas de identificao das componentes da qualidade. Esse resumo apresentado na Tabela N. 1.
Tabela N. 1: Componentes da Qualidade
Palmer (1983) Eficcia Eficincia Competncia do prestador de cuidados Acessibilidade Aceitabilidade Acessibilidade Equidade Aceitabilidade Equidade Aceitabilidade Legitimidade Maxwell (1984) Efectividade Eficincia Relevncia Componentes da Qualidade Donabedian OLeary e (1990) MR (1992) Efectividade Efectividade Eficcia Eficcia Eficincia Eficincia National Health Committee (2001) Eficincia Convenincia

Klein (1998) Efectividade Eficincia Convenincia Competncia tcnica Acessibilidade Equidade Aceitabilidade

Segurana Equidade

Continuidade Perspectivas dos Pacientes Respeito Escolha Disponibilidade de informao

Participao do Consumidor

Optimizao

De seguida, e partindo da definio de Palmer (1983)28, procuraremos descrever as componentes da qualidade, habitualmente, mais estudadas.

Fonte: Coster e Buetow (2001): p. 8.

Definio de Qualidade de Cuidados de Sade em funo das Componentes da sua Avaliao

Tomando por base a definio do Instituto de Medicina dos Estados Unidos da Amrica sobre o objectivo primordial de um sistema de sade29, Palmer (1983)30 identificou cinco componentes que ilustram os aspectos e a forma de interaco entre as preocupaes clnicas e no clnicas numa Instituio de Sade, nomeadamente a eficcia, a eficincia, a acessibilidade, a aceitabilidade e a competncia do prestador de cuidados.

Apud Ferreira (1991). O principal objectivo de um sistema de garantia de qualidade deve ser o de tornar o mais efectivos possvel os cuidados prestados, melhorando o estado de sade e a satisfao da populao, dentro dos recursos que a sociedade e os indivduos decidiram gastar com tais cuidados (Palmer, 1983 apud Ferreira, 1991: p. 96). 30 Apud Ferreira (1991).
28 29

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

24

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

A eficcia definida por Palmer (1983)31 como a caracterstica de um determinado tratamento ou procedimento clnico que tende a melhorar o estado de sade. a capacidade de, com base em objectivos traados, se conseguir obter os resultados desejados. E, tendo em conta a avaliao da populao em condies ideais, indica o benefcio potencial mximo como resultado de uma determinada interveno. Para Palmer (1983)32, a eficincia est relacionada com a maximizao do fornecimento de unidades comparveis de cuidados de sade quando se utiliza uma determinada unidade de recursos de sade. J Vuori (1982) descreve-a como a relao entre o actual impacto de um servio ou programa e o seu custo. A soluo eficiente a que, ao mais baixo custo, a mais efectiva. Isto significa que aquela que permite atingir um determinado fim por intermdio do menor esforo e custo (investimento de recursos), ou a que possibilita a obteno do nvel mais elevado de qualidade com base numa quantidade pr-determinada de recursos. A acessibilidade , segundo Palmer (1983)33, o grau de acesso aos cuidados de sade, tendo em conta as barreiras existentes (de ordem organizacional, financeira, emocional ou cultural). Est relacionada com a facilidade na obteno dos cuidados de sade face a barreiras (econmicas, organizativas34, emocionais) e com a rapidez e adequao dos cuidados (tempos de espera para marcao de consulta e atendimento assim como a possibilidade, por exemplo, de recebimento de cuidados no domicilio). Esta dimenso apresenta uma relao directa com a disponibilidade de recursos existente (prestadores e unidades de sade), a distribuio geogrfica, os meios de transporte e as condies que possibilitam o livre acesso a todos os cidados. Palmer (1983)35 define a aceitabilidade como o grau de satisfao dos pacientes relativamente aos cuidados de sade prestados. Est relacionada com a adaptao dos cuidados de sade s expectativas, valores e desejos dos pacientes e das suas famlias, atribuindo-se, frequentemente, a esta dimenso conceitos como: relao mdico-paciente, amenidades, preferncias do paciente quanto aos custos e efeitos da assistncia (Gastal,

Idem. Idem. 33 Idem. 34 Distncias e horrios de atendimento, por exemplo. 35 Apud Ferreira (1991).
31 32

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

25

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

1995). , ento, uma medida da satisfao das necessidades dos utentes face aos efeitos dos cuidados ou de tratamentos recebidos pelos prestadores sobre o seu estado de sade. E, por fim, Palmer (1983)36 descreve a competncia do prestador de cuidados como a capacidade deste utilizar, para as suas tomadas de deciso, o melhor conhecimento disponvel. Esta situao traduz-se, no final, em consumidores sos e satisfeitos. A competncia do prestador de cuidados diz respeito s capacidades tcnicas e de relacionamento interpessoal, assim como ao prprio sistema de prestao de cuidados e maneira como ele funciona na globalidade (Palmer, 1983 apud Ferreira, 1991: p. 97). Para alm das cinco componentes, supra descritas, enunciadas por Palmer (1983)37, destacamos, acrescidamente, outras dimenses, frequentemente, utilizadas para aferir a qualidade em funo das suas componentes de avaliao:
i. A adequao, ou seja, a relao entre as actividades desenvolvidas num

determinado sector/servio e as necessidades reais dos utentes/populao (Cardoso, 2002).


ii. A continuidade dos cuidados, entendida como a possibilidade de, durante o

perodo necessrio, se efectuar a manuteno de uma determinada interveno. Esta componente encontra-se, tambm, relacionada com um acompanhamento sustentado dos cuidados necessrios pelo mesmo profissional, de forma a se conseguir alcanar uma maior utilidade ou benefcio (Cardoso, 2002).
iii. A efectividade, ou seja, a capacidade (grau de sucesso) de, em condies reais, uma

aco atingir um determinado objectivo definido (Cardoso, 2002).


iv. A equidade, definida pela determinao da justa e adequada distribuio dos

servios e benefcios a todos os membros da populao (Mamede, 2003), ou pela conformidade com o princpio de justia e da honestidade na distribuio dos cuidados e dos benefcios da sade entre os membros de uma populao (Rodrigues, 2005).
v. A legitimidade, isto , a possibilidade de um servio se adaptar de forma

satisfatria sociedade (ou mesmo, a apenas uma pequena comunidade), implicando conformidade individual assim como bem-estar e satisfao colectivos

36 37

Idem. Idem.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

26

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

(Mamede, 2003). Conformidade dos servios com as preferncias sociais expressas nos princpios ticos, valores, normas e costumes (Rodrigues, 2005).
vi. A optimizao, que equilbrio ideal entre a melhoria da sade e o seu custo

(Rodrigues, 2005). A interaco entre as vrias dimenses no apenas possvel, como tambm desejvel para, num ambiente especfico, se conseguir maximizar os ganhos em sade com os recursos disponveis (Palmer, 1983)38. As dimenses isoladas apenas permitem a percepo de uma viso parcial da qualidade (Coster e Buetow, 2001). E assim, uma vez mais, se obtm a clara percepo de que o conceito de qualidade em sade abstracto e de complexa definio, devendo o mesmo, consequentemente, ser proposto em cada sociedade ou grupo social (Gastal, 1995). No incio de cada projecto de avaliao devem definir-se os critrios padres (referncia) e indicadores. Desta forma, aquando da avaliao dos cuidados prestados estar-se- a medir a distncia (ou a similaridade) entre os cuidados efectivos e os padres e indicadores estabelecidos ou previamente definidos. Na avaliao da qualidade dos servios de sade devero tomar-se em conta os registos relativos aos cuidados prestados39, mas no devero, de todo, serem desprezados os aspectos, por vezes, menos visveis dessa prestao: a vertente relacional (o cuidar). De facto, a utilizao da mais avanada e sofisticada tecnologia dever ser, como refere MacFarlane (1997)40, complementar utilizao de princpios gerais orientados em prol da defesa da dignidade e liberdade da pessoa humana. Collire (1989) salienta, neste sentido, que cuidar, prestar cuidados e tomar conta , primeiramente, um acto de vida, uma vez que representa uma variedade infinita de actividades que visam manter, sustentar a vida e permitir a sua continuidade e reproduo. Apesar da extrema importncia da valorizao desta situao na prestao de cuidados de sade, de facto difcil avali-la por intermdio de padres ou de indicadores. Os aspectos cognitivos da prestao, tal como acontece com a arte de cuidar, no so registados objectivamente, dificultando, assim, a sua avaliao. E, embora os registos possam
Idem. Que relatam a situao de doena e a sua evoluo, servindo de elo de ligao entre os diferentes prestadores de cuidados. 40 Apud Cardoso, 2002.
38 39

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

27

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

influenciar a qualidade dos cuidados prestados, a sua ausncia no sinnimo da inexistncia desses cuidados ou de uma baixa qualidade dos mesmos. De facto, Clute (1963) j referia, na dcada de 1960, que a inexistncia de registos adequados no incompatvel com a prtica de uma boa ou mesmo excelente qualidade.

Indicadores de Qualidade

A partir dos anos 80, do sculo passado, assistiu-se a uma preocupao crescente com a monitorizao e avaliao da qualidade dos cuidados de sade, levantando-se, para os gestores, a questo do binmio custo-benefcio (fruto dos elevados custos com a sade) e, para os prestadores de cuidados, a questo da eficcia dos tratamentos. Para que a avaliao dos cuidados prestados possa ser efectiva so necessrios indicadores mensurveis e credveis que traduzam o impacto do servio prestado ao paciente. necessrio proceder-se traduo das definies gerais e dos conceitos em indicadores, parmetros e critrios operacionais, validados pelos atributos processuais, de estrutura e de resultados41 (Donabedian, 1988). Estes indicadores de qualidade so, como refere Madeira (1995), representaes quantitativas e qualitativas da realidade42. E apontam tendncias dos nveis de qualidade do produto e do processo de produo, ou seja, indiciam o desempenho das prestaes, dos mtodos e recursos de diferentes sectores ou unidades. Um bom indicador, para ser cientificamente aceite, dever dispor de um conjunto de quatro caractersticas bsicas: confiana; validade; sensibilidade e especificidade (Kluck, 1997). A confiana (confiabilidade ou objectividade) entendida como a possibilidade de pesquisadores diferentes, face a um mesmo evento, alcanarem as mesmas medidas (resultado). A validade est relacionada com a medio, efectiva, do fenmeno em causa (grau em que o indicador identifica as situaes em que a qualidade dos cuidados que devem ser melhoradas). A questo da sensibilidade reporta-se possibilidade da deteco de variaes no comportamento do fenmeno em estudo (grau em que o indicador identifica todos os casos com problemas na qualidade de cuidados). E, por fim, a especificidade vista como a possibilidade de se reflectir as alteraes, apenas, nos
No se dever confundir indicadores com objectivos. Os objectivos so declaraes expressas quantitativamente em termos da melhoria da sade ou da reduo da doena dentro de um espectro temporal. 42 Note-se, ento, que os indicadores no so medidas directas da realidade.
41

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

28

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

fenmenos de interesse (grau em que o indicador identifica unicamente as situaes com problemas na presente qualidade dos cuidados). Para alm das referidas caractersticas, salientam-se, tambm, frequentemente, como aspectos relevantes, segundo Kluck (1997), a pertinncia (ou seja, a elevada correlao ao fenmeno em estudo), a simplicidade (ou seja, registos e medidas sem grandes complicaes ou dificuldades)43 e a exactido (ou seja, a existncia de hipteses mnimas de erro). Acresce-se, ainda, a preocupao prtica com o custo dos referidos indicadores. Normalmente, os indicadores que exijam um elevado valor financeiro inviabilizam uma utilizao frequente, pelo que so deixados de lado. Algumas recomendaes para a utilizao de indicadores ou de metodologias de recolha de dados so, por exemplo, a averiguao da viabilidade na recolha dos dados necessrios, da sua utilidade para apoio deciso, da sua inteligibilidade, da facilidade de construo e da tica inerente. Os resultados destes indicadores possibilitam a comparao entre nveis de qualidade de diferentes Instituies ou servios com caractersticas similares podendo, inclusive, possibilitar uma avaliao da situao da Sade escala de um Pas.

Tipos de Indicadores

Os indicadores podem classificar-se, quanto ao seu tipo, em qualitativos (valores de natureza qualitativa, como, por exemplo, o grau de satisfao do utente) e em quantitativos (valores numricos, como, por exemplo, o tempo de espera para ser visto por um mdico). Os indicadores quantitativos podero, ainda, subdividir-se em indicadores simples (nmeros absolutos, como por exemplo o nmero de reunies anuais), taxas ou coeficientes (nmero de vezes que ocorreu um determinado fenmeno dividido pelo nmero de vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido no tempo e no espao) e ndices (que comparam razo duas grandezas, como, por exemplo, o nmero de mdicos /100.000 habitantes).

Quanto maior a facilidade de anlise e de clculo, maior ser a probabilidade e oportunidade do indicador ser utilizado.
43

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

29

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Outra forma, ainda, para subdividir indicadores pelo seu agrupamento em indicadores parcelares (fruto da iniciativa de determinados servios ou unidades, com vista avaliao da realidade local, para se determinarem prioridades, no sentido da melhoria da qualidade) e globais (concebidos, a nvel de uma Direco Geral ou de um Ministrio, com vista a uma avaliao global e aplicao consequente de medidas, ao conjunto das instituies, escala nacional).

Natureza dos Indicadores de Qualidade

Um indicador simples no sinnimo de ultrapassado. Existem, de facto, vrios indicadores simples, mas com um vasto alcance, que no devem ser descorados. Os indicadores de qualidade possibilitam, segundo Madeira (1995), analisar as necessidades dos clientes, fixar objectivos mais ajustados a essas necessidades, descrever as especificaes dos servios prestados, avaliar desvios de procedimentos ou dos padres existentes e identificar disfunes, erros ou falhas. Os resultados em sade considerados como relevantes para quem organiza e para quem presta cuidados so: o estudo clnico (condies fisiolgicas e bioqumicas, sinais e sintomas, categorias de diagnstico); o estado funcional (cognitivo, fsico, psicolgico e desempenho/execuo social); a satisfao dos pacientes; e os aspectos econmicos ligados qualidade de vida (valor monetrio da mortalidade, morbilidade e longevidade)(Ferreira et al., 1997). De entre os descritos, um daqueles que tem assumido um maior peso, ao nvel da avaliao de resultados dos cuidados de sade, a satisfao dos pacientes, que reflecte as opinies dos doentes face s caractersticas e s condies de cada uma das dimenses da trilogia de Donabedian no tocante prestao de cuidados de sade a que foram sujeitos. Como Vuori (1989) refere: care cannot be high quality unless the patient is satisfied (Vuori, 1989: p. 107). Assim sendo, assumem, de facto, uma especial importncia, os indicadores de qualidade centrados nos pacientes (quer estes estejam capacitados, ou no, para aferir a satisfao de uma determinada necessidade). E para alm de serem ferramentas para aferio da qualidade dos servios prestados, possibilitam, ainda, aos prestadores, com base no conhecimento das necessidades e expectativas dos pacientes, uma melhoria contnua dos cuidados. Coster e Buetow (2001) salientam, inclusive, que, quando os pacientes tm
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 30

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

uma percepo positiva da empatia, da comunicao, da motivao e da componente clnica, respondero mais positivamente ao cuidado. Os pacientes avaliam activamente tudo o que lhes acontece na experincia que tm com os cuidados. E, o grau com que os estes julgam essa experincia como satisfatria no , apenas, um mero indicador da qualidade dos cuidados mas uma componente, efectiva, dos mesmos. Fruto da compreenso do facto dos doentes ajuizarem constantemente a competncia e a motivao dos prestadores, com base na percepo da resposta dos cuidados s suas necessidades individuais e no em cdigos de padres universais, o IOM (Institute of Medicine) defendeu, em 2001, um modelo de cuidado centrado no paciente (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century IOM, 2001).

Vantagens da Utilizao de Indicadores de Qualidade na Sade

Ferreira e Raposo (2006) destacam oito vantagens para a utilizao de indicadores de qualidade: estimulam a mudana, como resultado da possibilidade de se efectuarem comparaes inter-temporais entre diferentes prticas clnicas face a valores padres; possibilitam avaliaes objectivas de processos de melhoria de qualidade; permitem a identificao de desempenhos no aceitveis e a sua utilizao na garantia da responsabilizao/prestao de contas; estimulam a discusso sobre a qualidade dos cuidados e os recursos usados; ressalvam, na prtica clnica, a qualidade da informao; auxiliam a alocao de recursos, para as reas que mais precisam; so instrumentos baratos e de fcil aplicao na aferio da qualidade comparativamente a outros mtodos, como o caso da reviso dos pares; e, por fim, disponibilizam, ainda, informao importante para decises de compra e planeamento de acordos de prestao de servios. Apesar de ser um assunto complexo e no consensual, optmos por centrar a nossa ateno no utilizador, abordando no captulo seguinte a concepo da satisfao dos pacientes no contexto da perspectiva, com cada vez mais apoiantes, de que um indicador de grande relevo para a avaliao da qualidade dos cuidados de sade e uma importante componente dessa mesma qualidade de cuidados.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

31

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Captulo 2 O Papel dos Doentes na Qualidade em Sade


A satisfao do cliente, com um servio, tem sido abordada por inmeros autores mas est longe de ser um tema consensual. O interesse sobre a satisfao dos doentes remonta Roma antiga de h 2000 anos atrs. Plato efectuou, ento, a proposta que Nelson relata: uma vez que o mdico nos corta aos bocadinhos e nos ordena que lhe entreguemos o dinheiro ento, o mesmo dever ser colocado debaixo de rgido controlo, devendo ser chamado assembleia do povo para emitir o seu parecer sobre a doena e de como os medicamentos e instrumentos cirrgicos devem ser usados nos doentes. Para alm disso, props, adicionalmente, ainda, que as pessoas escolhessem entre vrios, um determinado nmero de mdicos, pelo perodo de um ano em condies pr-determinadas, e que os penalizem severamente se no cumprirem a letra da lei (Pego, 1998: p. 90). No entanto, as pesquisas conhecidas sobre a satisfao dos cuidados de sade comearam, apenas, na dcada de 1950 com os trabalhos dos socilogos Parsons, Szasz e Hollender. Estes estudos basearam-se, fundamentalmente, na relao mdico-paciente, entendendo-se a satisfao dos utentes relativamente aos servios de sade como a continuidade de cuidados ou a inteno de seguir o tratamento (Cardoso, 2002). Nas duas dcadas seguintes registou-se um acrscimo da participao dos pacientes nos cuidados de sade, especialmente no tocante ao planeamento e avaliao dos cuidados prestados, fruto de uma preocupao emergente com a sua qualidade. A opinio dos doentes progressivamente mais valorizada e respeitada, passando na dcada de 1980, com a conceptualizao de Donabedian, a ser considerada um indicador de relevo para a avaliao da qualidade dos cuidados de sade. Os utentes tornaram-se cada vez mais exigentes face aos cuidados que lhes so prestados, os prestadores tornaram-se mais sensveis s preocupaes dos pacientes e a investigao dos servios de sade, contanto com apoios governamentais crescentes, aumentou consideravelmente. Consequentemente, o conjunto dos factores descritos estimulou a investigao relativa satisfao dos utentes.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

32

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

A centralidade dos utentes na prestao dos cuidados de sade comea a ser cada vez mais defendida, advogando, inclusive, alguns autores, que as Instituies de Sade, independentemente da sua natureza, devero adoptar procedimentos idnticos aos das empresas mais competitivas que procuram estar prximas dos seus clientes, satisfazendo as suas necessidades e pretenses presentes e vindouras. Um cliente, ao adquirir um produto/servio, tem expectativas que o mesmo corresponda s caractersticas desejadas. Na rea da Sade os pacientes tambm dispem de necessidades e expectativas, que os prestadores de cuidados devem procurar satisfazer. Vejamos, seguidamente, algumas das diferentes teorias e conceptualizaes relativamente satisfao dos utentes e sua importncia.

2.1 A Satisfao dos Utentes Como Indicador de Qualidade dos Cuidados de Sade

A satisfao um indicador de resultados de natureza psico-social que pode referir-se tanto atitude do utente face globalidade dos cuidados de sade recebidos (enquanto consumidor) como a uma experincia especfica, como , por exemplo, o caso da sua reaco a um determinado prestador. Actualmente ainda persistem algumas dvidas sobre o que, de facto, determina a satisfao dos utentes. Strasser, Aharony e Greenberger (1993), por exemplo, numa reviso dos trabalhos elaborados, nesta rea, constatam que nos vrios modelos encontrados, alguns privilegiam as expectativas, enquanto que outros realam a comparao entre as expectativas e os resultados apercebidos. Existe, contudo, uma maior concordncia relativamente assumpo da satisfao dos doentes como um objectivo a alcanar na prestao dos cuidados de sade. Apesar de ter sido anteriormente desprezada, a satisfao dos pacientes, tem vindo, pouco a pouco, a ser reconhecida como um reflexo legtimo da efectiva qualidade de cuidados.44 No entanto, continua a no ser totalmente consensual o papel da satisfao do utente na avaliao da qualidade dos cuidados de sade (Filho, 1990).
44 importante, contudo, realar que no existe unanimidade quanto ao facto do conhecimento da satisfao dos utentes por intermdio de inquritos potenciar avanos. Existem, mesmo, autores como Wears (2005) muito cpticos medio do nvel da satisfao, considerando que esse conhecimento, bem como o dos seus determinantes, no conduzir necessariamente a uma estratgia efectiva de melhoria.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

33

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Os estudos relacionados com a medio da satisfao dos doentes tm aumentado significativamente (apesar da inexistncia da referida consensualidade absoluta). Filho (1990) salienta que esse interesse poder estar associado ao facto deste tema ter virado moda, de existirem recursos financeiros disposio ou poder, ainda, resultar da preocupao com os baixos ndices de compliance e da elevada resistncia dos utentes aos regimes prescritos e a utilizarem os servios disponveis. Contudo, o sentimento da grande maioria dos autores sobre este assunto o de que a satisfao do utente assume uma importncia fundamental, como medida de qualidade de cuidados de sade porque nos d uma informao acerca dos sucessos dos prestadores em relao aos valores e expectativas dos clientes (que so a autoridade ltima nesta matria) (William, 1994 apud Seplveda, 1998: p. 33). Seplveda (1998) defende que a satisfao um resultado que se deseja obter no processo de prestao, assim como, uma componente da qualidade dos cuidados de sade. Nunca poder existir uma elevada qualidade dos cuidados se o utente estiver insatisfeito (Seplveda, 1998: p. 37). A satisfao dos utentes um dos assuntos mais importantes abordados em discusses sobre a medio da qualidade dos cuidados de sade (Fitzpatrick, 1991), sendo mais do que um mero indicador pois, como foi referido anteriormente, , ela prpria, uma componente dos cuidados. Para alm das presses governamentais externas, Fitzpatrick (1991) indica trs razes para os prestadores de cuidados levarem em sria considerao a satisfao dos utentes na avaliao da qualidade. Em primeiro lugar, a evidncia convincente de que pode prognosticar o cumprimento das orientaes de tratamento, o regresso aos servios e a mudana de prestadores, existindo, acrescidamente, alguma evidncia, de que se encontrar relacionada com melhorias no estado de sade (Kincey, Bradshaw e Ley, 1975; Roghmann, Hengst e Zatowny, 1979; Weiss e Senf, 1990). Em segundo lugar, pode auxiliar na escolha entre alternativas de prestao ou organizativas45 (Bollam, McCarthy e Modell, 1988). Por fim, uma medida til na avaliao de modelos de comunicao e das consultas (Savage e Armstrong, 1990).

45

Por exemplo, o prolongamento das consultas para alm das horas habituais.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

34

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

A literatura encontra-se, de facto, repleta de consideraes sobre alguns resultados correlacionados com a satisfao dos utentes como so, por exemplo: a maior conformidade com as indicaes mdicas (Rosenzweig, 1993; Litlle, 1991; Hickson, Clayton, Entman et al., 1994; Entman, Glass, Hickson et al., 1994; Sitzia e Wood , 1997; Weiss, 1988; Schwartz e Overton, 1992; Vaccarino, 1977; Hulka, Cassel, Kupeer et al., 1976; Dimatteo e DiNicola, 1983; Wartman, 1983; Bartlett, Grayson, Barker et al., 1984; McMillan, Younger e DeWine, 1986; Krishel e Baraff, 1993, entre outros); a diminuio dos litgios de ms prticas clnicas (Rosenzweig, 1993; Litlle, 1991; Hickson, Clayton, Entman et al., 1994; Entman, Glass, Hickson et al., 1994; Sitzia e Wood, 1997; Weiss, 1988; Schwartz e Overton, 1992; Vaccarino, 1977; Hulka, Cassel, Kupeer et al., 1976; Dimatteo e DiNicola, 1983; Wartman, 1983; Bartlett, Grayson, Barker et al., 1984; Krishel e Baraff, 1993, entre outros); melhores resultados clnicos (Rosenzweig, 1993; Litlle, 1991; Hickson, Clayton, Entman et al., 1994; Entman, Glass, Hickson et al., 1994; Krishel e Baraff, 1993, entre outros); uma menor utilizao dos servios (Sitzia e Wood , 1997; Weiss, 1988; Schwartz e Overton, 1992; Vaccarino, 1977; Hickson, Clayton, Entman et al., 1994, entre outros); a manuteno da relao com um prestador especfico (McMillan, Younger e DeWine, 1986; Krishel e Baraff, 1993, entre outros). A satisfao dos utentes acarreta impactos positivos adicionais sobre os cuidados: aumento da confiana; maior predisposio para a condescendncia; maior tolerncia a demoras; maior tolerncia a intervenes desconfortveis e de maior risco; eventual diminuio do nmero de complicaes e do desconforto como resultado de uma menor preocupao dos pacientes. E, em conjunto com outros indicadores, a satisfao dos pacientes pode transformar-se numa fonte de informao primordial (para gestores, prestadores e compradores) para se conseguir melhorar a qualidade dos cuidados que no deve, de todo, ser desprezada (Press, 1994). A avaliao do utente permite, na realidade, identificar reas que devero ser trabalhadas pelos prestadores de cuidados tendo em vista uma melhoria contnua. Para a garantia de qualidade de extrema importncia a melhoria da comunicao entre o mdico e o paciente, a discusso das expectativas mtuas e a criao de uma confiana mtua. Apesar de no ser uma medida directa da qualidade dos cuidados de sade, Gasse salienta que a sua medio til, porque permite identificar incontestavelmente as reas de actividade hospitalar a necessitarem de aces correctivas (Pego, 1998: p. 92).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

35

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

De facto, a satisfao dos utentes acaba por ser um indicador importante por reflectir um enorme conjunto de experincias na globalidade da Instituio (interaces pessoais, ambientais, logsticas, intervenes tcnicas, alimentao fornecida aos pacientes e outras experincias com os cuidados). Vrias Instituies de sade escala mundial, j em 1995 (Suia, Pases Baixos, Sucia, EUA, Espanha, Canad, Austrlia, Nova Zelndia e GrBretanha), se encontravam empenhadas na medio da satisfao dos pacientes (adicionalmente medio de resultados) para o desenvolvimento de procedimentos de gesto de qualidade (Labran, 1996). A utilizao, em particular, da satisfao dos doentes, como indicador de elevada importncia, para avaliao da qualidade, foi defendida, por Vuori (1988), com uma interessante aluso ao reino animal. A diferena entre o mdico e o paciente na avaliao da qualidade teria alguma semelhana com a galinha e o porco na proviso de ovos e bacon: a galinha est envolvida e o porco est comprometido. Aquando da conceptualizao supra mencionada dos cuidados de sade referiram-se algumas consideraes importantes em termos da sua diviso em trs componentes. Os utentes acabam por ser os melhores juzes de duas das componentes realadas por Donabedian (1980): a relao interpessoal e as amenidades46. E, de facto, apesar de ter existido uma considervel evoluo tecnolgica e cientfica, cremos que a ideia de medicina, expressa pela expresso curar algumas vezes, confortar frequentemente e consolar sempre, ainda se mantm inaltervel (Hipcrates, Trudeau ou Osler apud Rezende, 2005). A avaliao do nvel de satisfao dos utentes possibilitar, nomeadamente, perceber se esto a ser cumpridos os objectivos da prestao de cuidados e com que qualidade; identificar as razes que conduzem satisfao e insatisfao; detectar deficincias s quais s se tem acesso ouvindo a opinio dos utentes; e identificar e conhecer problemas para os poder corrigir (Filho, 1990). Em Portugal, a opinio dos utentes reconhecida, sendo a satisfao dos pacientes considerada como um importante elemento da avaliao permanente do funcionamento dos rgos ou servios dependentes do Ministrio da Sade (Seplveda, 1998: p. 33) na base XXX da Lei de Bases da Sade47.
A outra componente identificada por Donabedian em que os utentes, de facto, no sero bons avaliadores a componente tcnica. 47 Lei N. 48/90, de 24 de Agosto.
46

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

36

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

2.2 Conceito de Satisfao dos Utentes

A satisfao dos utentes, apesar de amplamente falada, no tem sido, frequentemente, devidamente definida e clarificada por investigadores e respondentes. Na reviso da literatura efectuada por Farjuhar (1987)48, por exemplo, apenas um autor (Fitzpatrick) procurou definir a satisfao na vertente dos pacientes/respondentes: unqualified approval by the patient of the topic being scored (Farjuhar, 1987 apud Pego, 1998: p. 94). Tm existido, efectivamente, muitas outras propostas de definies para a satisfao na rea da sade. Porm, como Mack et al. (1995) salientam, essa proliferao reflecte, em geral, uma construo inadequada ou pobremente operacionalizada. Algumas das inmeras definies de satisfao dos pacientes que proliferam na literatura so, por exemplo: uma atitude resultante de avaliaes positivas de distintas dimenses de cuidados de sade (Linder-Pelz, 1982 apud Santos, 1993: p. 31); uma forma especial de atitude face ao consumo, isto , como um fenmeno de ps-experincia que reflecte o quanto o utente gostou ou desgostou do servio que recebeu (Taylor, 1994 apud Seplveda, 1998: p. 36-37); reaco recipiente que salienta aspectos dos cuidados e mede a avaliao cognitiva e reaco emocional do paciente estrutura, processo e/ou outcome dos cuidados (Cleary, 1989 apud Santos, 1993: p. 31); uma resposta (afectiva ou emocional)49 dada em face da avaliao, que o utente faz dos cuidados de sade a que foi sujeito (John, 1992 apud Seplveda, 1998: p. 36); an evaluation of directly-received service. The evaluation is seen as a comparison of salient characteristics of the individuals health care experience to a subjective standard50 (Pascoe, 1983: p. 189); ou ainda, um conceito complexo que se relaciona com um grande nmero de factores, incluindo estilo de vida, experincias anteriores, expectativas futuras e valores individuais e da sociedade51 (Carr-Hill, 1992 apud Seplveda, 1998: p. 36).

Apud Pego (1998). Essa resposta encontra-se directamente relacionada com a confirmao, ou no, das expectativas do utente. 50 A satisfao, neste mbito, tem lugar quando o utente avalia positivamente os cuidados prestados. No entanto, no so mencionados os factores que podem influenciar essa satisfao. 51 De acordo com este ltimo conceito, a satisfao no depende exclusivamente das prticas ou dos servios sob avaliao mas um fenmeno complexo e multidimensional, para o qual contribuem factores externos e internos. O doente entendido como algum que se relaciona com outros e com o meio envolvente, podendo ser por estes influenciado.
48 49

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

37

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Na grande maioria dos modelos propostos na literatura, a satisfao dos pacientes conceptualizada no mbito de uma modelizao de um determinado valor perspectivado ou como o resultado da comparao entre as expectativas e o desempenho ou resultado apercebido.

2.3 O Juzo dos Utentes

Por serem testemunhas directas e experimentadas dos cuidados, os pacientes comeam a ser entendidos pelos prestadores como elementos importantes na avaliao desses mesmos cuidados prestados. Apesar de, na rea da sade, o processo de fascnio pela opinio do pblico ter sido mais moroso do que noutras reas, os profissionais de sade tm comeado a aperceber-se que, de facto, os utentes podero transmitir sugestes teis, hipteses dignas de respeito e, por intermdio de inquritos, descrever o que no est a correr bem e que deve ser melhorado (Delblanco, 1996). medida que os pases da Unio Europeia caminharem para as chamadas doenas societrias e crnicas, ouvir o utente, ouvir o sem voz, no s passar a ser uma necessidade da qualidade que sonhamos, mas um resgate e um aperfeioamento de sua dignidade como cidado e consumidor (Filho, 1990: p. 62). No entanto, importante realar que existem riscos reais dos inquritos poderem disponibilizar dados errneos ou conduzir a concluses falaciosas. Esta situao pode encontrar-se associada com a forma, com a altura e com o local em que as questes foram formuladas ou com comparaes de dados recolhidos por diferentes tcnicas ou de diferentes populaes. E, ainda que todas as questes anteriores sejam correctamente salvaguardadas, poder ser problemtico solicitar aos pacientes que avaliem os seus cuidados, dependendo-se sempre da sua disponibilidade e vontade para responderem ao questionrio52. No foi encontrada, no entanto, at hoje, uma melhor forma de aferir a satisfao dos pacientes do que question-los sobre as suas expectativas e experincias com os cuidados prestados (Cohen, 1996).

52

Schwab (2000) refere que os questionrios devero ser utilizados como ferramentas para monitorizar e no como instrumentos para investigao dos desejos e vontades dos pacientes, pois defende que os elementos de referncia para a qualidade podem variar com o servio em causa e com o utente.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

38

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Segundo Brown et al. (1995), a ateno dada avaliao da qualidade dos cuidados de sade efectuada pelos doentes tem crescido como resultado: do aumento das provas de que a satisfao dos pacientes tem influncia na efectividade dos servios53 (Jellinek, 1986; Pekarik, 1992 e Simonam et al., 1993 apud Brown et al. 1995); do facto dos prestadores estarem conscientes do potencial impacto negativo das reclamaes na opinio do pblico sobre a qualidade dos cuidados de sade; e do aumento da nfase melhoria contnua da qualidade como mtodo de gesto dos servios de sade. E, relativamente ao envolvimento dos pacientes na avaliao da qualidade, Vuori (1988) argumenta que a satisfao dos doentes : um resultado dos cuidados de sade, e consequentemente um objectivo dos mesmos; um pr-requisito para a eficcia mdica (por exemplo, ao nvel do cumprimento da prescrio); um feedback importante para a melhoria dos cuidados de sade; e um possvel indicador externo vlido para aspectos interpessoais e organizacionais da qualidade54. Contudo, tal como salientado, aquando da apresentao das abordagens da qualidade dos cuidados de sade enunciadas por Alan Gillie (2001), o que boa qualidade de cuidados no algo consensual aos vrios grupos de interesse dentro do sistema de cuidados de sade. E, da mesma forma, a opinio dos utentes no entendida de forma consensual pelos vrios intervenientes nos cuidados de sade. Neste sentido, Cooke (1994), apresenta trs perspectivas possveis de se encararem as opinies dos pacientes. i. Uma viso consumista (ligada perspectiva do gestor) reala o paciente enquanto consumidor de um bem econmico. Winkler (1987) refere, em tom de crtica a esta abordagem (que denomina de supermercado modelo da qualidade dos cuidados de sade), que alguns aspectos fundamentais que so importantes para os pacientes so, por vezes, esquecidos para se debruar sobre assuntos triviais (por exemplo, parques de estacionamento e reas hoteleiras). Cooke (1994), todavia, contesta essa viso crtica aludindo ao facto dos recursos inerentes aos aspectos referidos por Winkler (1987) serem reduzidos face aos obrigatrios para se conseguirem mudanas nos cuidados clnicos.

53 Por exemplo, uma maior satisfao est associada a um tratamento melhor e com menos interrupes e a uma menor demora na procura de outros tratamentos 54 Nos Estados Unidos da Amrica, Davies e Ware (1988) referem, ainda, estudos em que a opinio dos pacientes aparenta ser tambm um indicador vlido para alguns aspectos tcnicos da prestao de cuidados.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

39

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

ii. Uma ptica paternalista (ligada viso profissional) reala a melhoria potencial dos resultados e encontra-se focada nos aspectos interpessoais dos cuidados, dado os profissionais no considerarem os pacientes capacitados para julgar a qualidade tcnica. Ainda assim, existe evidncia dos utentes pontuarem de forma mais elevada a competncia tcnica face aos cuidados interpessoais (Von Essen, 1991). De facto, os pacientes so frequentemente usados como fonte de informao para validar a qualidade dos profissionais. Contudo, no so chamados a participar na definio de qualidade. A este aspecto, em particular, Kelman (1976) designa de negao ideolgica de legitimao por parte dos grupos profissionais, ansiosos por manter o poder. iii. Por fim, a perspectiva democrtica (ligada viso do utente) reala o direito dos pacientes a terem uma parte activa (ouvidos e participar) nas tomadas de deciso dos servios de sade. Esta ptica salienta a necessidade de se desenvolverem mtodos de participao directa, tais como fruns de utilizadores e representaes em comits de tomadas de deciso, porque cr-se que, apenas assim, ser possvel ao doente dizer o que realmente se passa.

Cooke (1994), contudo, alerta que a voz dos doentes no deve ser apenas escutada tal como a perspectivam gestores e profissionais, mas muito mais sob a perspectiva do prprio doente, atravs de uma abordagem verdadeiramente democrtica. E ouvir os pacientes possibilita oportunidades para os mdicos (como despiste numa fase inicial), para os investigadores (vasto e recompensador campo de estudo), para os polticos e para os pagadores dos cuidados de sade. Ferreira (1999) adverte, mesmo, que o factor que num futuro prximo, permitir distinguir os hospitais e garantir a sua sobrevivncia num mercado competitivo o valor dos servios prestados aos cidados consumidores (Ferreira, 1999: p. 1). Consequentemente, os polticos e os gestores esto cada vez mais empenhados em integrarem processos de melhoria da qualidade no planeamento e na gesto diria, de forma a conseguirem aumentar a satisfao dos doentes. Seguidamente, Ferreira (1999) refere, ainda, que o hospital tal como qualquer outra organizao para se manter vivo dever centrar a sua

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

40

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

actividade no consumidor55. Isto implica que se mantenha continuamente o seu feed-back, observar o que fazem, antecipar as suas necessidades e expectativas, saber o que os faz gostar do servio e como avaliam o valor dos servios recebidos (Ferreira, 1999: p. 3). Ainda que os mdicos salientem que esto a obter bons resultados, os pacientes podero no considerar a qualidade dos cuidados inteiramente satisfatria. E, da mesma forma, ainda que um hospital tenha a reputao de prestar servios de elevada qualidade, existiro aspectos operacionais que determinaro se os pacientes regresso (ou no) para continuarem a receber cuidados (Goldfield, Pine e Pine, 1994). O paciente de facto extremamente importante no sistema de cuidados de sade, sendo, para todos os efeitos, o ltimo consumidor (embora no seja o nico). Iremos debruar-nos no tpico seguinte sobre as razes que so, habitualmente, so invocadas para se ouvirem as opinies dos utentes e sobre os argumentos quanto capacidade destes para fornecerem uma informao vlida quanto qualidade dos cuidados de sade.

2.4 Validade da Informao Disponibilizada pelos Utentes

Apesar de nem todos partilharem a mesma opinio relativamente importncia e validade da informao disponibilizada pelos utentes quanto qualidade dos cuidados de sade, tem-se assistido a um aumento crescente da utilizao de inquritos satisfao dos utentes. Nelson e Niederberger (1990) apontam duas razes que, na generalidade, podero estar por detrs deste boom dos inquritos de satisfao por parte de um grande nmero de pessoas. Em primeiro lugar, o entendimento de que a forma como a qualidade apercebida pelos utentes acaba por ser um factor importante na procura de servios. E, em segundo lugar, o entendimento de que os resultados dos inquritos produzem um efeito considervel no comportamento dos prestadores.

Entenda-se como consumidor no apenas o utilizador ltimo do servio (o paciente), mas tambm os prestadores de cuidados, os gestores hospitalares, o pessoal tcnico e administrativo, as empresas compradoras de cuidados, as companhias de seguro e de tutela, e a comunidade servida pelo hospital.
55

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

41

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Donabedian (1988) salienta que os inquritos de satisfao, para alm de serem ferramentas estruturais que podem auxiliar os prestadores (fornecendo informao sobre as preocupaes, as necessidades e as percepes que os pacientes tm do tratamento), possibilitam a identificao de reas a melhorar, sendo decisivos para efeitos de programas de planeamento e avaliao. Alguns, autores, contudo efectuam um conjunto de alegaes para menosprezar a importncia dos referidos inquritos satisfao dos doentes.

Argumentos Crticos Validade da Informao Disponibilizada pelos Utentes

Davies e Ware (1988) efectuam uma descrio exaustiva do que habitualmente referido por vrios autores para menosprezar a informao disponibilizada pelos utentes. O conjunto de argumentos que questionam a validade da informao disponibilizada pelos utentes considera, essencialmente, que esta no reflecte, na sua essncia, os atributos dos cuidados mdicos. Desta forma, alegam que a informao fornecida pelos utentes: i. Revela mais sobre os pacientes (caractersticas dos utentes) do que sobre a qualidade dos cuidados prestados. As pontuaes dadas esto fortemente correlacionadas com as atitudes individuais para com a comunidade, com a satisfao com a vida e com valores ou expectativas em relao aos servios clnicos, com o estado de sade e com o nvel educacional, com a idade, com a raa e com a sua localizao geogrfica. Assim, a importncia que o utente atribui s preocupaes psico-sociais e de qualidade tcnica acaba por determinar as pontuaes que so concedidas aos aspectos interpessoais (Ware, Avery e Stewart, 1978 e Linn et al., 1984). E, Vuori (1988) salienta, ainda, que para alm do facto da noo de qualidade depender do background cultural, o estado fsico ou emocional dos utentes podem impedir a formulao de juzos objectivos. Contudo, esta crtica pode ser rebatida, pela percepo de que a evidncia disponvel a de que o enviesamento gerado pelas caractersticas dos utentes no suficientemente elevado para se invalidarem as pontuaes atribudas pelos pacientes qualidade dos cuidados (Davies e Ware, 1988).
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 42

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

ii. Salienta quanto foi feito, e no se foi bem feito (quantidade vs qualidade). Os utentes podero ser seduzidos pelo nmero ou pelo tipo de testes realizados. O desenvolvimento das tecnologias mdicas contribui para erradamente se generalizar a ideia de que a quantidade est relacionada com a qualidade. No entanto, quantidade no implica qualidade (nem qualidade implicar quantidade). Esta seduo falaciosa poder ser facilmente constatada no estudo de Sox e Margulies (1981), em que os utentes que receberam testes de rotina desnecessrios avaliaram os cuidados de forma mais favorvel do que aqueles que no realizaram os referidos testes. No entanto, um estudo posterior de Davies et al. (1986), no apresenta diferenas nas pontuaes mdias da qualidade tcnica entre os utentes de um servio num hospital pblico com menos servios consumidos e um servio de pagamento ao acto. Davies e Ware (1988), apesar de estarem convictos de que a qualidade pode reflectir, pelo menos, em parte, a quantidade de servios que receberam, consideram serem necessrios mais estudos para se compreender melhor essa relao. Antes de se conseguir essa verdadeira evidncia ser, a seu ver, injustificado invalidar, com base nessas premissas, as avaliaes dos consumidores. iii. Encontra-se em desacordo com o julgamento mdico em termos da qualidade. Para alm do estado fsico e emocional dos doentes poder influenciar/impedir o seu julgamento, os doentes no dispem dos conhecimentos apropriados para julgar a cincia e a tecnologia mdica (Vuori, 1988). Brook (1973)56 salienta, contudo, que no existe, na realidade, um padro uniforme. Os prprios mdicos nem sempre esto de acordo com os seus julgamentos ou com os dos seus pares no que respeita qualidade tcnica. E, Lebow (1974) e Davies et al. (1986) referem, inclusive, que no expectvel que as avaliaes efectuadas pelos utentes coincidam com exactido com as dos mdicos, dado disporem de perspectivas diferentes face ao processo de cuidados. Ainda assim, Ehrlich et al.57, num estudo de 1961 encontraram uma concordncia maior do que era esperada entre o julgamento mdico e dos doentes em cuidados mais comuns (apesar da pontuao dos utentes ser tendencialmente mais favorvel do que a dos mdicos). O estudo de Ehrlich acrescido de outros levados a efeito
56 57

Apud Davies e Ware (1988). Apud Davies e Ware (1988).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

43

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

como, por exemplo, o levado a cabo por Chang (1984)58 levam Davies e Ware (1988) a conclurem que, pelo menos nos cuidados mais comuns, a evidncia aponta para que os doentes consigam distinguir os aspectos tcnicos dos cuidados classificados como bons e menos bons pelos mdicos. iv. influenciada pela simpatia dos prestadores (influncia, na pontuao tcnica, da relao interpessoal). Os utentes so seduzidos por factores no clnicos. Um exemplo, desta situao, a influncia nos pacientes das aptides interpessoais dos mdicos, as quais podero encobrir uma qualidade tcnica dbia (Vuori, 1988). Acrescidamente, parece existir uma elevada correlao entre as pontuaes atribudas pelos pacientes aos aspectos interpessoais e a qualidade tcnica dos cuidados (Ware, Avery e Stewart, 1978). E, Fitzpatrick (1991) retira do seu estudo a percepo de que a opinio dos pacientes relativamente s aptides tcnicas e competncias dos seus mdicos particulares determinada, em particular, pela amabilidade, forma de tranquilizar e de animar dos clnicos. Uma simples impresso sobre algum pode dar cor e forma a um conjunto de outros julgamentos sobre essa mesma pessoa. Davies e Ware (1988), rebatem, no entanto, esta crtica, referindo que os enviesamentos nas pontuaes dos consumidores apenas so evidenciados quando os processos tcnicos e as caractersticas interpessoais no se encontram estreitamente relacionadas com as prticas mdicas. No se conhece muito sobre se, ao nvel de problemas ou episdios de cuidados de sade mais complexo, as caractersticas interpessoais dos cuidados influenciam, ou no, as pontuaes do processo tcnico. E, estes autores salientam, ainda, que muitos dos resultados de experincias efectuadas no podero ser extrapolados, em virtude da pontuao no ter sido atribuda por algum, efectivamente, doente. Face a tudo isto, eles concluem que, para problemas ambulatrios mais comuns, os aspectos interpessoais dos cuidados no reduziro a capacidade dos pacientes distinguirem diferentes nveis de processo tcnico. Depois de Davies e Ware (1988), Aharaony e Strasser (1993) resumem os factores apontados, por Vuori (1988), que podero potencialmente limitar a validade de uma abordagem centrada nos utentes. E destacam, ainda, que:

58

Idem.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

44

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

v. A natureza e o grau de dependncia dos cuidados podem condicionar o paciente (medo de represlias, dificuldade em recordar aspectos passados ou na medio de fenmenos subjectivos). vi. Existe falta de preciso dos pacientes em relembrar alguns aspectos do processo de prestao de cuidados de sade, considerando-se, em particular, que os inquritos e as entrevistas directas no so meios perfeitos para a medio de fenmenos altamente subjectivos.

Argumentos de Aceitao da Validade da Informao Disponibilizada pelos Utentes

Depois de listarem todas as condicionantes validade de uma avaliao dos cuidados de sade baseada na satisfao dos pacientes, Davies e Ware (1988) apresentam alguns contraargumentos para combater as referidas limitaes: i. O comportamento dos pacientes no mercado poder ser previsto com base na avaliao de qualidade que estes efectuam. A literatura suporta a presuno de que a opinio dos consumidores sobre a qualidade influencia a sua escolha entre as vrias alternativas de cuidados disponibilizados (Davies e Ware, 1988). Os pacientes esto menos dispostos a mudar de mdico quando apresentam atitudes mais favorveis face aos aspectos tcnicos e interpessoais dos cuidados prestados. E, as pontuaes mais elevadas atribudas pelos utentes qualidade dos cuidados de sade esto associadas a medidas de concordncia (Ware, Avery e Stuart, 1978). O utente pode no ter conhecimento para avaliar a qualidade tcnica dos cuidados que recebe, mas aprecia, seguramente, a sua importncia (Cleary e McNeil, 1988). O utente um participante activo no planeamento dos seus cuidados de sade. Os servios e cuidados de sade avaliados mais favoravelmente apresentam uma maior probabilidade de virem a ser utilizados pelos doentes (Mirowsky, 1983 apud Davies e Ware, 1988). A satisfao dos utentes, inclusive, determina as suas escolhas ao nvel dos prestadores, as utilizaes que fazem dos servios assim como as queixas de m prtica mdica. De facto, independentemente do verdadeiro significado de qualidade para os pacientes, a sua percepo afecta a escolha que estes fazem face s alternativas de cuidados de sade (Davies e Ware, 1988).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

45

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

ii. Para prestarem uma informao precisa relativamente qualidade, os pacientes no necessitam de serem avaliadores qualificados (a exactido dos dados provenientes dos doentes). A evidncia a que estes autores chegaram pode moderar o cepticismo demonstrado por alguns autores quanto validade dos julgamentos dos pacientes no tocante avaliao da qualidade, mas no d muita luz quanto preciso dos relatrios dos consumidores. A experincia levada a cabo por Ware, Avery e Stewart (1978) permite, em particular, concluir que: a preciso foi tendencialmente mais elevada na amostra mais jovem (mdia = 87,5%), sendo um pouco inferior na amostra mais idosa e com um nvel de escolaridade mais baixo (mdia = 70,5%); as descries da histria clnica foram ligeiramente mais exactas do que as dos exames e procedimentos mdicos; e a preciso na amostra com nvel educacional mais elevado foi, de uma forma geral, idntica dos mdicos que visualizou o mesmo vdeo simulado de um encontro mdico-doente. Uma concluso semelhante a esta, relativamente preciso dos doentes sobre a interaco mdico-doente face aos relatrios mdicos, foi, por exemplo, tambm, encontrada por Greenfield, Kaplan e Ware (1985). iii. Os custos envolvidos na obteno da avaliao de qualidade a partir dos utentes so extremamente mais baixos face a quaisquer outras alternativas. Os mtodos mais comuns de avaliao da qualidade envolvem elevados custos em tempo e dinheiro (auditorias aos arquivos mdicos, anlise de reclamaes informatizadas ou outros mtodos de avaliao de qualidade). Apesar de a evidncia ser fraca, tambm pela pouca publicao sobre os custos de informao que advm dos pacientes, Davies e Ware (1988) sugerem que estes custos podero ser semelhantes ou provavelmente inferiores aos dispendidos com as fontes tradicionais. iv. A informao disponibilizada pelos pacientes nica, no estaria disponvel de outra forma. Tem existido, actualmente, o reconhecimento de que as bases de dados tradicionais de avaliao (arquivos e relatrios mdicos) colocam dificuldades de anlise no mbito dos cuidados ambulatrios. Os registos encontram-se vrias vezes incompletos, nomeadamente quando dizem respeito a situaes com resultados
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 46

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

negativos. Para alm disso, raramente disponibilizam informao relativa s caractersticas interpessoais (Lebow, 1974; Gerbert, 1987 apud Davies e Ware, 1988). Assim sendo, e at se identificarem melhor que fontes fornecem a informao mais exacta dos diferentes aspectos do processo tcnico, devem usar-se os dados disponibilizados pelos utentes como um complemento e no um substituto. So a melhor fonte de informao dos aspectos interpessoais para alm de fornecerem informao relativa qualidade tcnica dos cuidados ambulatrios, normalmente no disponvel nos relatrios e arquivos mdicos (Davies e Ware, 1988). E, Aharony e Strasser (1993) salientam, ainda, que: v. A qualidade das capacidades interpessoais dos prestadores dos cuidados de sade acaba por ter um maior impacto nos pacientes do que a quantidade de informao que lhes dispensada (Bratlett, Grayson, Barker et al., 1984). vi. A percepo que o paciente faz da interaco mdica pode resultar em cura efectiva, com um efeito que pode ir at 1/3 do processo, efectivo, de cura (Press, Ganey e Malone, 199059). vii. Os factores no mdicos (aspectos interpessoais do cuidado, atitudes para com os doentes e a comunicao mdico-doente) podem resultar numa diminuio da utilizao de medicao para as dores, numa maior conformidade com as prescries mdicas e numa diminuio no tempo de internamento (Press, Ganey e Malone, 199060).

Concluses sobre a Validade da Informao Disponibilizada pelos Utentes

Aps apresentarem a lista exaustiva dos argumentos pr e contra a validade da informao disponibilizada pelos utentes, supra mencionada, Ware e Davies (1988) concluem que os possveis enviesamentos que advenham das caractersticas pessoais no so suficientemente fortes para invalidarem as avaliaes fornecidas pelos pacientes. Para alm disso, evidente, que as percepes de qualidade dos pacientes (independentemente de quais elas sejam) afectam as escolhas que estes fazem, face s alternativas de cuidados existentes, e reflectem, pelo menos em parte, a quantidade de servios prestados.
59 60

Apud Aharony e Strasser (1993). Idem.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

47

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Apesar de todas as limitaes mencionadas e de no existir um consenso entre os investigadores sobre o papel da satisfao dos utentes na avaliao da qualidade global dos cuidados de sade, parece existir uma relao estreita entre ambas, que conduz muitos investigadores, gestores e polticos, a colocarem-na numa posio de elevado destaque (Vuori, 1988; Cleary e McNeil, 1988). Desta forma, a satisfao dos doentes acaba por ser, de facto, um indicador til, quer como uma medida de resultados, quer como em anlises preditivas (por exemplo, em termos da sade e comportamentos de sensao de doena). Os pacientes so, efectivamente, a melhor fonte de dados para os aspectos interpessoais do cuidado, sendo que a obteno de dados dos pacientes no mais elevada mas , provavelmente, menos dispendiosa do que a partir das fontes tradicionais. E, para problemas comuns, os consumidores tm capacidade de distinguir entre os aspectos tcnicos do cuidado ajuizados como bons ou menos bons pelos profissionais de sade, no sendo esta capacidade obscurecida pelos aspectos interpessoais do cuidado. Os crticos dos inquritos de satisfao reflectem, de facto, um preconceito geral quanto considerao que merece o ponto de vista dos pacientes. No entanto, os inquritos de opinio satisfao dos pacientes possibilitam a disponibilizao de um conjunto de informao de extrema utilidade. E acumulam-se provas que estabelecem uma relao importante entre a realidade e a avaliao efectuada pelos utentes, fomentando-se, desta forma, a ampliao da utilizao dos inquritos de satisfao de pacientes para os mais variados fins (Ware, 1981). As falhas apontadas aos inquritos de satisfao como o caso da fraca relao com outras variveis, a incapacidade de se detectarem diferenas entre grupos assumidas como hiptese ou ainda concluses de que os inquiridos esto quase todos satisfeitos, podero, simplesmente, estar relacionadas com uma medio defeituosa. Terminamos, esta breve argumentao, com um pensamento bastante pertinente sobre o assunto: ftil argumentar acerca da validade da satisfao do paciente como medida de qualidade. Quaisquer que sejam as suas foras e limitaes enquanto indicador de qualidade, a informao sobre a satisfao do paciente devia ser to indispensvel para as avaliaes quanto o design e a gesto dos sistemas de cuidados de sade (Kosher e Weisman, 1986 apud Santos, 1993: p. 31). Vejamos, seguidamente, os determinantes da satisfao que so, geralmente, mais avaliados.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

48

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

2.5 Determinantes da Satisfao dos Utentes: Conceptualizao

Os pacientes podem estar satisfeitos ou insatisfeitos por variadas razes. Conseguir-se alcanar uma satisfao de pacientes extraordinria no resulta de actos aleatrios de boas intenes e de bondade mas fruto de um processo. Para o desenvolvimento de processos especficos para melhoria da satisfao dos pacientes, indispensvel o conhecimento dos seus atributos (Byrne, 2005). Convm, ento, separar os principais determinantes da satisfao para compreender completamente as origens da satisfao ou da insatisfao e conseguir-se uma melhoria sustentada da qualidade. Aharony e Strasser (1993) salientam os seguintes determinantes da satisfao dos utentes, enunciados por Cleary e McNeil (1988), sem, contudo, conseguirem hierarquiz-los em termos de grau de importncia: i. Caractersticas scio-demogrficas. As mais estudadas tm sido a idade, o estado civil, a raa, o gnero, a educao, a ocupao, a dimenso do agregado familiar, a classe social e o rendimento. No clara a influncia destas caractersticas sobre a satisfao dos pacientes, no entanto, Pascoe (1983) menciona que as duas caractersticas com maior impacto so a idade e o gnero. Os pacientes mais idosos e do sexo feminino tendero, assim, no seu entender, a apresentar nveis de satisfao mais elevados. Contudo, este uma rea em que est longe de existir consenso. ii. Estado fsico e psicolgico. O estado de sade prvio ao tratamento, segundo Rubin (1990), condiciona a satisfao do paciente. A gravidade da doena associada ao estado psicolgico do utente pode afectar a percepo dos cuidados prestados e condicionar os prprios resultados desses mesmos cuidados. E, Aharony e Strasser (1993) salientam que Cleary observou, mesmo, que a sade apercebida era um previsor quase to forte da satisfao global como algumas outras escalas de satisfao61.

61

de salientar que Feliciano (2003) refere alguns estudos em que o passado cultural e as crenas religiosas so entendidos como pertinentes para a satisfao dos pacientes. E Donald (2004) refere, ainda, a questo da etnia como uma varivel explicativa da satisfao dos utentes.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

49

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

iii. Estrutura: condies fsicas dos servios, amenidades, orgnica funcional e caractersticas dos prestadores62. iv. Acessibilidade e continuidade dos cuidados: correlao positiva com a satisfao. A inexistncia de respostas eficazes gera insatisfao e desconfiana difceis de ultrapassar. No tocante acessibilidade inclui-se, geralmente, nesta dimenso: a distncia que os doentes tm que percorrer para chegar aos locais onde os cuidados de sade so prestados, o tempo e esforo dispendido para marcar uma consulta, horrios durante o qual os cuidados podem ser obtidos, tempo de espera no local onde os cuidados so prestados, se h parques de estacionamento suficientes, se a ajuda possvel atravs do telefone e se os cuidados podem ser recebidos em casa (Pego, 1998: p. 97). A continuidade dos cuidados definida em funo da frequncia de cuidados tendo em conta a mesma organizao, a mesma localizao e o mesmo prestador. Muito raramente, ainda definida pela existncia de um registo clnico no conjunto de todas as visitas do paciente (Ware, Avery e Stewart, 1978). v. Processo: competncia tcnica e qualificaes do prestador de cuidados. Entendese aqui aspectos tcnicos e interpessoais. Apesar da dificuldade na avaliao de algumas caractersticas mais tcnicas, o processo dos aspectos mais influentes na satisfao dos doentes. Contam-se como caractersticas importantes associadas: a comunicao, a relao de ajuda e a humanizao dos cuidados63. relativamente fcil para os utentes expressarem o seu agrado (ou no) pelas caractersticas anteriores. vi. Aspectos interpessoais: o aspecto do cuidado mdico mais estudado est relacionado com a comunicao (preciso e quantidade) mdico-doente64. A percepo dos pacientes da preocupao e da sensibilidade dos mdicos para com as suas necessidades acaba por se reflectir na satisfao dos primeiros. A satisfao com os cuidados de enfermagem determina fortemente a satisfao com o cuidado hospitalar. Cleary e McNeil (1988) encontraram, ainda, nveis de satisfao mais elevados se: o mdico informa e partilha o controlo aquando da concluso da prestao; o mdico apresenta caractersticas scio-demogrficas similares do

62 Apesar de boas condies organizacionais e ambientais poderem influir positivamente na satisfao dos utentes, s por si no determinam o nvel dessa satisfao. 63 Os pacientes indiciam uma maior satisfao quando os prestadores so sensveis aos seus problemas e cuidadosos (Pascoe, 1983). 64 E, normalmente, o aspecto com que os doentes esto menos satisfeitos.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

50

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

paciente; e se o mdico permite que o utente se exprima durante a parte da histrica mdica da prestao. vii. Resultados: a melhoria do estado de sade encontra-se relacionada com a satisfao (Carmel, 1985 apud Aharony e Strasser, 1993; e Fleming, 1981 apud Aharony e Strasser, 1993). Parece, similarmente, existir uma associao entre o grau de satisfao e os comportamentos subsequentes dos doentes (Zastowny et al., 1989 apud Santos, 1993; Davies, 1983 apud Santos, 1993). Uma maior satisfao implicar um maior cumprimento das orientaes e prescries efectuadas e um regresso, em situaes futuras, ao servio em questo. Contudo, o simples facto dos pacientes retornarem ao mesmo servio no permite reflectir nenhuma conjectura sobre a sua satisfao. Podero estar na origem desse retorno razes de ordem econmica, geogrfica ou poder, ainda, ser o nico servio adequado ao problema em causa. viii. Atitudes de expectativas sobre os cuidados de sade. Com base no conhecimento prvio (pessoal ou informao) dos recursos (tcnicos, humanos e organizacionais), os utentes criam expectativas sobre as capacidades existentes para satisfao das suas necessidades. O nvel de expectativa est relacionado com a personalidade dos utentes, experincias anteriores, valores (sociais e culturais)65 e contexto dos cuidados (Cleary e McNeil, 1988) assim como da natureza e evoluo da doena (Cardoso, 2002). Existe evidncia, apesar de alguns problemas de desconfirmao dos modelos, que as expectativas dos utentes sobre os cuidados de sade contribuem para nveis elevados de satisfao. Estas expectativas66 podero mudar como resultado de mudanas em meios competitivos (Mack et al., 1995). Pascoe (1983) define a satisfao dos pacientes como uma reaco aos cuidados de sade recebidos, salientando aspectos do contexto, do processo e dos resultados. E, refere que as experincias esto relacionadas com um padro subjectivo ou um quadro de valores e expectativas, podendo o padro ser um, ou uma combinao de vrios, dos seguintes factores: uma mdia subjectiva de experincias passadas em
Em particular, um paciente com uma baixa assumpo dos seus direitos como cidado poder lev-lo a pensar algo como coitados, fazem o que podem e eu que estou a incomod-los com um problema que pessoal. Outros, dispondo de um sentimento egostico de propriedade do sistema pensaro: eles esto a trabalhar para mim. E, ainda, podero existir alguns dotados de uma percepo pouco colectiva da sociedade: eles esto aqui apenas para me servir, os outros que se desenrasquem (Ferreira e Raposo, 2006: p. 293-294). 66 Normalmente, quando se menciona nos estudos realizados o termo expectativas poder-se- estar querer referir convices sobre o que se deseja dos cuidados (expectativas normativas) ou, ainda, convices sobre o que ir acontecer, mesmo que seja algo no desejado (expectativas preditivas). Emprega-se, muitas vezes, o vocbulo preferncias para designar as opinies dos pacientes face ao seu tratamento clnico, termo este muitas vezes substitudo, no mbito dos servios de sade, por prioridades.
65

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

51

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

situaes similares, um nvel mnimo aceitvel, um ideal subjectivo ou ainda um consenso subjectivo relativamente aquilo que se merece. Pascoe (1983) sugere, ainda, a existncia de uma grande aceitao em torno de padres subjectivos, referindo que, apesar de algumas situaes muito excepcionais em que os cuidados esperados so avaliados como insatisfatrios, na esmagadora maioria das situaes, os cuidados que caiem dentro dos padres conduzem a reaces de satisfao. facilmente perceptvel a complexidade na medio deste indicador da qualidade dos cuidados de sade composto por inmeras variveis (relativas ao utentes, aos prestadores de cuidados, instituio e natureza dos cuidados). Todavia, de forma a se conseguirem ganhos efectivos em sade e na qualidade de vida indispensvel que os prestadores de cuidados de sade, em colaborao com os pacientes, procurem contribuir para as necessidades implcitas e explicitas destes ltimos (Cardoso, 2002). Geralmente, cada organizao de cuidados de sade, em funo dos objectivos ou das necessidades de informao que possui, pode optar por dar preferncia a uma ou a vrias das dimenses indicadas67. indispensvel, contudo, especificar os objectivos da satisfao apropriados para avaliar. Saber, simplesmente, que os utentes esto satisfeitos muito pouco (ou nada). Importa saber com o qu que esto, de facto, satisfeitos. Apesar de se poder dividir os aspectos da satisfao naqueles relacionados com os resultados para os doentes e os ligados prestao de cuidados, a investigao, nesta rea, tem-se concentrado nestes ltimos. Um grande nmero de hospitais avanou com sucesso com abordagens prprias ligadas indstria para avaliar a satisfao dos seus utentes, resultando, contudo, na quase inexistncia de medidas padro no seio das organizaes de cuidados de sade (Mack et al., 1995). Apesar da satisfao poder ser uma componente importante na avaliao dos cuidados de sade, no deve ser vista como uma alternativa fcil para a medio final de resultados (Pego, 1998: p. 96). A ausncia de uma base terica conceptual adequada far com que as medidas conduzam, com um elevado grau de probabilidade, a resultados de difcil interpretao.
Normalmente a ateno recai para as dimenses associadas ao quarto grupo de determinantes supra mencionados.
67

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

52

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

2.6 Satisfao com os Servios de Urgncia

Na urgncia, os polticos, administradores e profissionais tero de estar conscientes que as expectativas e critrios do pblico no coincidem com os seus e no so informados cientfica e tecnicamente, mas so legtimos. Igualmente h que respeitar os estados de ansiedade e de emotividade exacerbada to comuns e naturais em situaes de real ou aparente urgncia (Silva, 1988: p. 12). De facto, j passou o tempo em que o leigo (utente/doente) era o recipiente passivo para aquilo que o profissional escolhia para lhe dizer ou para lhe fazer (Silva, 1988: p. 6). Contrariamente posio de Geoge Annas no seu artigo de 1986, publicado no American Journal of Public Health, relativamente s Urgncias, em que referiu que a poltica pblica corrente coloca com firmeza a nfase na conteno de custos; a qualidade dos cuidados e a equidade no acesso ocupam distantes segunda e terceira posio, tm-se vindo, efectivamente, a produzir e a aplicar processos de avaliao e garantia de qualidade aos servios de urgncia (Silva, 1988: p. 11). No entanto, , tambm, fcil constatar que o nmero de estudos sobre a satisfao dos doentes com os servios de urgncia significativamente baixo face ao conjunto global de estudos sobre a satisfao dos utentes com os servios de sade em geral. Para se implementarem programas de melhoria que visem um acrscimo eficiente da satisfao dos doentes nesta rea indispensvel a compreenso dos aspectos das Urgncias ligados satisfao (Bursh, Beezy e Shaw, 1993).

Aspectos das Urgncias relacionados com a Satisfao

Sandore (1990) define satisfao com base no Third New International Dictionary de Webster: complete fulfilment of a need or want; attainment of a desired end (Sandore, 1990: p. 41). E, j nos anos 60, Balint (1964), com o seu modelo da relao mdico-paciente, alertava para a necessidade de se observarem as necessidades e desejos dos pacientes. Na emergncia mdica, o corpo de conhecimento existente sugere que a maioria dos doentes do Servio de Urgncia pretende as mesmas coisas: prontido, cortesia, compaixo, privacidade e informao. No entanto, a gravidade da condio do paciente acaba, tambm,
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 53

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

por ser decisiva. De facto, a hierarquia de desejos dos doentes encontra-se inversamente relacionada com o seu grau de doena (Schwab, 2000). A populao que utiliza os servios de urgncia apresenta, em geral, uma faixa etria mais envelhecida que a dos demais sectores hospitalares e um nmero bastante considervel de doentes que se desloca s Urgncias f-lo pela primeira vez. A constatao de que um vasto nmero dos doentes internados admitido por intermdio dos servios de urgncia leva, ainda, fcil percepo de que as Urgncias so, frequentemente, a porta de entrada nos hospitais (Hall e Press, 1996). Numa deslocao aos servios de urgncia (normalmente para um atendimento breve), carregada de uma elevada carga emocional, os pacientes geralmente classificam como impessoal ou assustador o ambiente e a organizao que encontram. Frequentemente, as salas de atendimento so apertadas e os princpios de triagem so, geralmente, desconhecidos pelos doentes e familiares, que consideram que a prioridade de cuidados deveria estar focada neles prprios (uma vez que assumem que a sua situao , efectivamente, grave). , no entanto, crescente o nmero de doentes que utiliza as Urgncias Hospitalares em situaes no agudas ou que deveriam ser tratadas no mbito dos cuidados primrios (Hall e Press, 1996). Os profissionais de sade acabam por sentir esse abuso crescente dos doentes e, em geral, esta proliferao de falsas urgncias resulta numa menor satisfao desses doentes face aos que, efectivamente, dispem de queixas de natureza urgente (Hansagi, Carlsson e Brismar, 1992; Hall e Press, 1996)68. Schwab (2000) salienta que a prestao de servios de qualidade ao nvel do Servio de Urgncia est associada capacidade de empatia do prestador para com utentes que se conhecem por 10 minutos (compreenso e sensibilidade para com os seus sentimentos, pensamentos e experincias). No entanto, o grau de satisfao com os Servios de Urgncia poder variar com factores de ndole cultural e com diferenas significativas nos sistemas de sade, conforme referem Mack et al. (1995).

68 importante tambm ter em conta que a satisfao ligada s expectativas dos prprios utentes poder variar consideravelmente entre utentes com situaes mais graves e menos graves. Frequentemente os utentes cujo estado de sade , efectivamente, muito mau, esperam sobretudo sobreviver. Os restantes pacientes tero outras expectativas.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

54

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

O risco potencial de queixas de m prtica , de facto, elevado tendo em conta que um episdio de urgncia comporta um conjunto de caractersticas importantes: carga emocional, impessoalidade e brevidade de atendimento. Hall e Press (1996) consideram, ento, a satisfao dos doentes com os Servios de Urgncia como o elemento fulcral da gesto de sade. E, assim, torna-se fundamental compreender clara e correctamente os factores que mais influenciam a satisfao destes pacientes.

Factores que influenciam a Satisfao dos Pacientes

As dimenses mais importantes encontradas, na investigao efectuada sobre a satisfao dos doentes com os Servios de Urgncia (Bursh, Beezy e Shaw, 1993; Hall e Press, 1996), esto, geralmente, associadas com questes mdicas, aspectos interpessoais, o pessoal de enfermagem, o tempo de espera, a comunicao/informao, a qualidade de cuidados e o pagamento. Hall e Press (1996) realizaram um estudo onde incluram, como factores decisivos na influncia da satisfao e na recomendao dos doentes a terceiros, os cinco primeiros factores anteriormente descritos. Neste mbito, e no tocante s questes mdicas, foi possvel aperceberem-se que o nvel de satisfao e a probabilidade de recomendao do servio a terceiros aumenta com a ateno e informao prestada pelos mdicos assim como com o encorajamento ao dilogo e o criar de um sentimento de ida justificada aos servios de urgncia. O pessoal de enfermagem (normalmente os primeiros e os ltimos a ver os doentes) so os que apresentam o maior contacto com os utentes (Bjrvell e Stieg, 1991). Assim sendo, a informao por eles fornecida e a sua interaco com os doentes so pontos crticos na avaliao global apercebida dos cuidados. Os enfermeiros, tendo em conta o tempo dispendido com os doentes, acabam por conseguir, geralmente, estabelecer um melhor dilogo com os pacientes do que os mdicos. Krishel e Baraff (1993) sugerem a importncia relativa da interaco do enfermeiro versus mdico, concluindo, em particular, que uma folha de papel impresso com informaes no substitui a interaco pessoal e a informao trocada entre doentes e enfermeiros.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

55

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Os pacientes, avaliando o seu problema como grave ao ponto de decidirem deslocarem-se aos servios de urgncia, perspectivam um tempo de espera extremamente reduzido, empatia e explicaes claras para os procedimentos antes e durante o tratamento (Hall e Press, 1996). Num estudo efectuado no Servio de Urgncia por Gifford, Franaszec e Gibson (1980) possvel constatar a clara diferena de perspectivas (mdico vs paciente) na avaliao do tempo de espera para observao de um utente. Enquanto que os mdicos consideram que 62% dos doentes tinham necessidade efectiva de serem observados dentro de 12 horas, 89% dos doentes entendiam que deveriam ser vistos dentro do referido perodo. De facto, frequentemente, gera-se ressentimento e indignao quando alguns utentes so atendidos antes de outros que se encontravam anteriormente no servio de urgncia. O no preenchimento dos papis de requisio por parte do staff , muitas vezes, entendido pelos doentes como no se estando a fazer nada. E o no se observar doentes estabilizados, enquanto se aguardam os resultados dos exames complementares, visto por muitos doentes como algo insuficiente e que no deveria ocorrer. Tudo isto porque os doentes pouco sabem sobre os princpios de triagem, sobre protocolos de tratamento, sobre mudanas de turno, ou ainda, sobre presses organizacionais dos servios de urgncia (Pego, 1998). A varivel tempo de espera (medida pela percepo dos doentes da adequao desse tempo de espera e no pelo tempo real) pode, no entanto, ser, como verificaram Bursch, Beezy e Shaw (1993) a varivel mais importante na aferio de satisfao com os servios de urgncia por parte dos doentes. A informao sobre a possvel durao do tempo de espera e as explicaes sobre causas de atraso podero, contudo, minorar a influncia negativa da demora apercebida (Hall e Press, 1996). Alguns autores consideram que a interaco com a equipa (cuidados interpessoais) poder influenciar a avaliao que os utentes fazem dos cuidados (Rubin, 1990). Outros autores acreditam na capacidade dos doentes de efectuarem a avaliao tcnica (cuidados tcnicos) dos cuidados prestados (Ware, Avery e Stewart, 1978; Davies e Ware 1988; Cleary e McNeal, 1988). Outros, ainda, consideram a referida distino tcnica/interpessoal como irrelevante (Brook e Williams 1975; Greenfield, Kaplan e Ware, 1985; Donabedian, 1988)69.

69

Recorde-se tudo o que foi j referido sobre este assunto no captulo anterior.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

56

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Independentemente do tipo de julgamento sobre as capacidades de avaliao tcnica dos cuidados, Donabedian (1988) destaca os cuidados interpessoais como o meio atravs do qual os cuidados tcnicos so implementados e do que depende o seu sucesso. Os doentes ficam mais atentos, mais condescendentes e menos preocupados quando existe uma boa empatia e informao prestada. Hall e Press (1996) concluram, mesmo, que, num servio com as caractersticas to singulares como acontece com o servio de urgncia, os aspectos interpessoais e tcnicos no podem ser separados. Tendo em conta que os aspectos interpessoais so uma das componentes mais importantes da satisfao, a forma de comunicao/informao por parte do pessoal acaba por ser o principal elemento de percepo da qualidade (Pego, 1998). Poder-se-, de facto, conseguir reduzir a ansiedade, assim como, a necessidade de culpabilizar outrem por maus resultados inevitveis, por intermdio de uma atempada informao sobre os riscos/benefcios do tratamento e da utilizao de maneiras carinhosas. E, como j supra referido, explicaes de eventuais atrasos e informao do tempo de demora podero minorar a percepo de ineficincia dos servios de urgncia (Mack et al., 1995; Hall e Press, 1996). Hall e Press (1996) apercebem-se, ento, no seu estudo, que a satisfao dos utentes com a urgncia hospitalar encontra-se relacionada com a percepo do tempo de espera e demora do tratamento (brevidade da estadia), assim como, com o pessoal mdico e de enfermagem, nomeadamente com os aspectos interpessoais e de comunicao/informao (uma vez que os doentes so normalmente ignorantes sobre os protocolos e rituais de gesto do servio). Tradicionalmente, ao nvel dos cuidados de sade, observa-se que as mulheres apresentam nveis de satisfao superiores aos dos homens. Contudo, Blizzard (2002) evidenciou no seu estudo que, no caso particular do Servio de Urgncia, os homens manifestavam nveis de satisfao superiores aos das mulheres. Esta situao, intrigante, poder estar relacionada com a menor procura de cuidados preventivos, por parte dos homens, e a utilizao das Urgncias Hospitalares para substituio das suas idas regulares ao mdico. Vejamos seguidamente um resumo de alguns dos muitos estudos da literatura sobre avaliao de factores e da satisfao global com os cuidados de sade.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

57

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 2: Resumo de Estudos sobre Avaliao de Factores e da Satisfao Global


Autor, Ano e Pas Bjrvell e Stieg 1991 Sucia Booth et al. 1992 Reino Unido Hansagi et al. 1992 Sucia Factores Avaliados Nveis apercebidos de informao chegada. Mtodo de Avaliao de Mtodo de Avaliao Principais Resultados Factores de Satisfao da Satisfao Global Como se sente? Satisfao acrescida com respeito, Escala VAS (Visual Regressaria? tratamento geral e a atitude do staff Analogue Scale) de 100 Escala VAS (Visual relacionada com o nvel de pontos. Analogue Scale) de 100 informao inicial (p<0,05). pontos. Nveis de satisfao com Escala de Likert de 4 componentes de tempos de espera. pontos e perguntas n.d. abertas. Auferidos tempos ideais e alvo. Satisfao com tratamento mdico; A categoria de triagem e a idade Escala de Likert e Satisfao com relacionadas com a satisfao perguntas abertas. cuidado geral. global (p<0,001). Escala de 4 pontos ponderada. Fraca correlao entre satisfao global derivada de ratings de Satisfao global ao Escala de Likert de 3 satisfao especfica e a satisfao servio de urgncia . pontos e perguntas global de questionrios directos. Escala de 3 pontos abertas. Apenas a categoria de triagem ponderada. mostrou uma elevada correlao. Escala de Likert modificada e perguntas abertas. Satisfeito e No satisfeito com o resultado da visita. Resposta dicotmica. Satisfao correlacionada com a espera para o mdico (p<0,003), explicao mdica de gesto (p<0,002) e tempo total no servio de urgncia (p<0,01).

Tempos de espera.

Mltiplos factores do doente e do servio; Categoria da triagem. Categoria de triagem, cuidado de enfermagem, cuidado mdico, ambiente, staff auxiliar, tempos de espera e informao. Tempo de espera, prestabilidade do recepcionista, explicaes da gesto, informao sobre atrasos, interrupes, debate sobre o tratamento com o mdico.

Lewis et al. 1992 Canada

Maitra et al. 1992 Reino Unido

Bursch et al. 1993 EUA

Mltiplos factores de servio.

Escala de Likert e perguntas abertas.

Krishel e Baraff 1993 EUA

Informao distribuda aos pacientes sua chegada ao servio de urgncia.

Escala de Likert de 5 pontos.

14 factores de servio correlacionados com a satisfao global. Os 5 mais correlacionados Em termos globais, foram: tempos de espera quo satisfeito com o apercebidos para o incio dos cuidado no servio de cuidados, cuidado/gentileza das urgncia? enfermeiras, organizao do staff do Escala no servio de urgncia, cuidado mdico especificada. e informao dada pelas enfermeiras sobre o que haveria de acontecer (r de 0,63 a 0,68). Aos pacientes que receberam informao chegada houve um impacto positivo na avaliao da: preocupao e cuidado mdico (p=0,0062), competncia mdica (p=0,0112), adequao do tempo do Satisfao global com servio de urgncia (p=0,01), o nvel de cuidado explicao do mdico sobre a doena e tratamento (p=0,0366), recebido (Escala de facilidade e convenincia do Likert de 5 pontos). cuidado (p=0,0014), informao recebida, disposio para regressar, capacidade do staff para diminuir a ansiedade e facilidade, convenincia do cuidado e satisfao global (p<0,001).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

58

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 2: Resumo de Estudos sobre Avaliao de Factores e da Satisfao Global (continuao)


Autor, Ano e Pas Britten et al. 1994 Reino Unido Thompson et al. 1995 EUA Factores Avaliados Nenhum especfico a doentes. Identificados 12 temas principais de transcries de entrevistas. Tempos de espera apercebidos. Tempos de espera apercebidos e reais para ver o mdico e globais. Explicao de atrasos e procedimentos. Atitudes do staff. Mtodo de Avaliao de Mtodo de Avaliao Factores de Satisfao da Satisfao Global Frequncia e nfase na transcrio de entrevistas. n.d. Descreva a experincia Recomendao. Escalas ponderadas de 4 pontos. Descreva a experincia Recomendao. Escalas ponderadas de 3 e 4 pontos. Principais Resultados Factores identificados como importantes: informao, tempo de espera, rpido alvio de dor, sensibilidade a circunstncias pessoais. Espera apercebida em relao esperada est correlacionada com satisfao global (p<0,001). Informao e espera apercebida (mas no real) esto correlacionadas com a satisfao global (p<0,001). Atitudes dos mdicos e enfermeiros (cuidado, cortesia, preocupao) e intervalos de espera apercebidos esto correlacionados com a satisfao global. Nenhum factor demogrfico correlacionado (incluindo a idade). Percepes do doente da qualidade tcnica do cuidado (p<0,001) e tempos de espera apercebidos (p<0,005) correlacionados com satisfao global e so mais importantes que acompanhamento. Principal rea de preocupao foi a informao sobre durao do tempo de espera. Nveis de satisfao global so previstos quase de forma perfeita a partir de ratings de atitudes apercebidas do staff Cuidado do staff, percepo de segurana, compreenso das instrues da alta, capacidade tcnica do enfermeiro e tempo de espera predizem satisfao global (p<0,05). Percepes do cuidado ultrapassaram caractersticas demogrficas e da visita. A conduta do mdico e os tempos de espera so os factores mais importantes. Os doentes toleram um mdico apressado se puderem ser vistos mais depressa.

Escala de Likert.

Thompson et al. 1996 EUA

Perguntas abertas e fechadas.

Hall et al. 1996 EUA

Mltiplos factores demogrficos e de servio.

Escala de Likert e perguntas abertas e fechadas

Recomendao. Escala de 5 pontos ponderada.

Rhee et al. 1996 EUA

Bruce et al. 1998 Reino Unido Yarnold et al. 1998 (estudo em 2 partes) EUA

Capacidade tcnica do mdico e enfermeiro. Acompanhamento do mdico e enfermeiro; Servio do recepcionista. Intervalos de espera apercebidos. 30 itens sobre cuidado de enfermagem, ambiente, servios auxiliares e informao. Tempos de espera apercebidos, informao e explicaes, atitudes do staff.

Escala de Likert de 5 pontos.

Pontuao qualidade total (escala Likert de 5 pontos ponderada); Recomendao (dicotmica).

Escala de Likert de 3 pontos.

n.d. Satisfao global (escala de 5 pontos simtrica e escala de 4 pontos ponderada).

Escala de Likert.

Boudreaux et al. 2000 EUA

22 itens incluindo factores de inscrio, mdico e enfermeiro, tempos de espera, instrues na alta e tempo global estimado.

Escala de Likert de 5 pontos.

Recomendao. Satisfao global.

Morgan et al. 2000 Reino Unido

16 variados pares de combinaes de conduta do Anlise conjunta (ranking mdico, tempo de espera, dos pares de acessibilidade do servio, preferncias). conhecer mdico, tipo de consulta, troca de mdico.

n.d.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

59

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 2: Resumo de Estudos sobre Avaliao de Factores e da Satisfao Global (continuao)


Autor, Ano e Pas Factores Avaliados Mtodo de Avaliao de Mtodo de Avaliao Factores de Satisfao da Satisfao Global Principais Resultados

Sun et al. 2000 EUA

9 variveis sciodemogrficas, 15 condies de comorbilidade, 18 medidas do processo do cuidado.

Escala de Likert de 5 pontos.

Sun et al. 2001 EUA

38 medidas processuais de cuidado e 30 caractersticas dos pacientes.

Escala de Likert de 5 pontos e perguntas abertas e fechadas.

Brown et al. 2005 Canada

36 itens relacionados com aspectos do staff de enfermagem/mdico, caractersticas das instalaes, tempos de espera apercebidos e reais, hospitalidade, preparao para a alta e aspectos de linguagem; caractersticas demogrficas, estado de sade autopontuado e utilizao do servio de sade.

Escala de Likert de 3 e 5 pontos e perguntas abertas e fechadas.

Medidas processuais significantes: estado de triagem, nmero de tratamentos. Problemas significantes correlacionados com a satisfao: no existir auxlio quando necessrio, reduzida explicao da causa do problema e dos resultados dos testes, ausncia de informao sobre tempos de espera e quando retomar as Satisfao global actividades normais ou quando (escala de Likert de 5 deve regressar ao Servio de pontos) Urgncia. Factores significantes, ao Vontade de regressar nvel, do paciente: idade (quanto (resposta dicotmica). maior a idade, maior a satisfao) e raa (raa negra apresenta menor satisfao). Determinantes da vontade de regressar: Os 4 problemas correlacionados com a satisfao referidos acrescidos da impossibilidade de deixar uma mensagem famlia. A vontade de regressar fortemente prevista pela satisfao. Para a satisfao dos doentes identificam-se como importantes os determinantes: idade (maior idade Globalmente como associada a maior satisfao), ajuda pontua o cuidado no recebida quando necessria, recebido no servio de pobre explicao do problema, urgncia? ausncia de informao sobre o (Likert de 5 pontos) tempo de espera e sobre quando Se tivesses outro regressar actividade normal, pobre problema que exigisse explicao dos resultados dos teste cuidados de e ausncia de informao sobre emergncia, regressaria quando regressar ao Servio de ao mesmo servio de Urgncia; emergncia? Baixos ratings do cuidado global fortemente correlacionados com reduzida vontade de regressar. Os resultados diferiram ligeiramente Como pontuaria a para cada uma das 4 medidas qualidade global do globais de satisfao. Existiram 4 cuidado recebido no previsores comuns (mas no so servio de urgncia? necessariamente os mais fortes (Likert de 5 pontos) identificados por modelos de Globalmente, est regresso): tempo de espera satisfeito com o apercebido para receber tratamento, resultado do seu cortesia do staff de enfermagem, tratamento mdico? cortesia e eficcia dos mdicos; A maioria dos previsores deve Recomenda este melhorar 15% para aumentar em hospital aos seus amigos e familiares? 5% as medidas de satisfao global; O estudo demonstra que Regressaria a este seleccionar apenas os previsores hospital para cuidados mais fortes poder no ser sempre a mdicos prprios? forma mais eficiente de melhorar a (Likert de 3 pontos) satisfao dos pacientes.

Fonte: Taylor e Benger (2004), Krishel e Baraff (1993), Sun, Adams e Busrtin (2001), Brown et al. (2005).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

60

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Boudreaux e OHea (2004) avaliaram 50 estudos para identificar os previsores mais fortes da satisfao dos doentes no Servio de Urgncia dos EUA, acabando por salientar que estes seriam as interaces interpessoais entre pacientes e mdicos e enfermeiras no Servio de Urgncia, as competncias tcnicas apercebidas e os tempos de espera apercebidos. Uma vez identificadas algumas das caractersticas que influenciam a satisfao dos utentes, iremos efectuar uma breve exposio sobre os factores decisivos para o uso inapropriado e crescente dos servios de urgncia, que conduziro a uma consequente insatisfao generalizada (quer da parte dos profissionais, quer da parte dos pacientes).
A Utilizao Inapropriada dos Servios de Urgncia

O debate pblico sobre a utilizao inapropriada dos Servios de Urgncia no recente. A utilizao dos servios de urgncia em situaes que poderiam ser tratadas ao nvel dos cuidados primrios encarada como inapropriada em termos do servio de urgncia hospitalar, sendo estes doentes, ento, comummente rotulados de utilizadores inapropriados. Estes pacientes, que acabam por exigir um vasto consumo de recursos, representam, em estudos levados a cabo por Walsh (1990) e revistos por Steel (1995), uma percentagem de indivduos que vai dos 14 aos 72%. Os inmeros esforos para lutar contra esta situao (salientando-se estudos e recomendaes para encorajar os doentes a recorrerem os cuidados de sade primrios) no tm tido normalmente sucesso, assistindo-se a uma utilizao crescente destes servios ao longo dos anos. O abuso aparente dos servios hospitalares no algo recente. Em 1849, Hodgson publicou um artigo que intitulou de The Genteel outpatient abuse at the Public Charities (Murphy, 1998) e, em 1962, o Platt Repport identifica este problema, referindo que deveriam ser da responsabilidade dos clnicos gerais os atendimentos casuais que no exigissem uma ateno hospitalar. O referido relatrio recomenda, ainda, a mudana do nome do servio de Casualty Service para Accident and Emergency Service, que veio a ser apoiada pelo prprio Comit, procurando-se assim diminuir os atendimentos no urgentes ou inapropriados (Sakr e Wardrope, 2000). Infelizmente as atitudes, quer dos mdicos, quer do pblico em geral, no se alteraram no curto de espao de tempo em que o nome se

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

61

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

trocou, e, assim sendo, no foi possvel demonstrar a alterao almejada com a mudana de nome70.

Factores que esto na Base da Procura dos Servios de Urgncia

Diversos estudos conduzem concluso de que a procura preferencial dos servios de urgncia, em detrimento dos cuidados de sade primrios, para a prestao dos primeiros cuidados resulta de uma interligao complexa de uma multiplicidade de factores. i. Convenincia e Acessibilidade: Walsh (1990) concluiu que um dos principais factores facilitadores do uso dos Servios de Urgncia Hospitalar a distncia a percorrer. Estes autores referem, em particular, que os doentes que vivem nas redondezas do hospital tero maior tendncia para usar os seus servios inadvertidamente do que os que residem em locais mais longnquos. ii. Carncias Sociais: Walsh (1990) reconheceu que, ao nvel das Urgncias dos centros urbanos, as carncias sociais tambm podero ter um efeito idntico ao produzido pela distncia. iii. Acessibilidade, Amplitude e Conhecimento dos Cuidados Primrios: Dale et al. (1991)71 salientam que a menor acessibilidade do mdico de clnica geral, a amplitude e tipo de servios e o conhecimento sobre esses mesmos servios (por exemplo, como efectuar a marcao de uma consulta urgente ou como contactar o seu mdico fora das horas normais) tambm so altamente susceptveis de inflacionar a procura das Urgncias Hospitalares. iv. Insatisfao com o Mdico de Clnica Geral: Um nmero extremamente reduzido de doentes menciona a sua insatisfao com o seu mdico de famlia como razo para a deslocao s Urgncias Hospitalares. v. Tempo de Espera para se conseguir uma Consulta nos Cuidados Primrios: Warren (1989)72 refere que os doentes quando precisam de auxlio na rea da sade preferem procurar ajuda mdica imediata do que aguardar por uma consulta para bastante tempo depois.

, de facto, muito mais fcil mudar nomes do que mentalidades e hbitos. Apud Steel (1995). 72 Idem.
70 71

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

62

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

vi. Alta Tecnologia Hospitalar: Warren (1989)73 realou, ainda, a aptido de alguns doentes para se deslocarem ao hospital por disporem de uma percepo de l encontrarem uma capacidade de oferta imediata de alta tecnologia (por exemplo, ao nvel da realizao de exames laboratoriais e de raio X) superior dos cuidados primrios. vii. Factores Psicolgicos, Sociais e Culturais: existem estudos que evidenciam o papel importante de factores culturais, sociais e psicolgicos nas visitas no urgentes. Isto, apesar de em muitos pases as razes de base, aparentemente, serem a indisponibilidade dos cuidados primrios associada ao baixo estrato scioeconmico. A ida s Urgncias Hospitalares acaba por ser o culminar de uma cadeia de acontecimentos que se inicia com a avaliao de um sintoma, de uma sensao de doena ou de uma leso que exige ateno, e que termina com a deciso de que a urgncia hospitalar o local apropriado para o tratamento (Padgett e Brodsky, 1992). viii. Abertura Permanente: muitas das visitas consideradas inapropriadas ao servio de urgncia hospitalar devem-se sua poltica de abertura permanente. Quando um doente entra em crise (social, psicolgica ou mdica) procura uma resposta rpida e, assim sendo, dirige-se ao primeiro lugar que lhe ocorre: os servios de urgncia, abertos 24 horas por dia, 365 dias por ano (McGovern, 1993 apud Steel, 1995). De facto, poucos mdicos se encontram na disposio de, sem prvia marcao de consulta, atenderem um doente a qualquer hora do dia e da noite, como ocorre nestes servios. ix. Factores de Necessidade: no entender de Anderson e Newman (1973) estes so os factores que mais influem na procura dos servios de urgncia, incluindo quer determinaes objectivas (normalmente definidas em termos de um enfarte cardaco ou de uma leso traumtica grave), quer subjectivas. Apesar do enorme rol de queixas que os doentes trazem consigo, fruto do seu problema grave, ao chegarem ao Servio de Urgncia, h evidncia de que uma minoria significativa se encontra consciente da no urgncia da sua situao.

73

Idem.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

63

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

O que leva, ento, indivduos com problemas no urgentes a procurarem auxlio na urgncia hospitalar? A literatura rica em provas da associao de factores ligados ao stress com o reconhecimento e a deciso da procura de cuidados mdicos. Depois de tomada a deciso de procurar cuidados mdicos, sentimentos de ansiedade e de urgncia combinados com a inexistncia de alternativas disponveis, conduzem geralmente escolha pelos Servios de Urgncia Hospitalar (Cleary, 1982 apud Padgett e Brodsky, 1992). Desta forma, deve-se procurar fazer convergir os fenmenos somticos (cujos sintomas so reconhecidos como origem de dor e desconforto) com os psquicos74 (Cleary et al. 1982 apud Padgett e Brodsky, 1992). H, tambm, evidncia que existe uma elevada probabilidade dos utilizadores repetentes em situaes no urgentes possurem problemas psicossociais (como, por exemplo, o abuso do lcool) (Andrn, 1985). Os estudos tm vindo a concluir que as percepes de uma situao urgente so frequentemente sobrestimadas pelos doentes ou pelos seus familiares face avaliao dos mdicos. Estes ltimos classificam, normalmente, entre 50 a 90% das visitas como no urgentes (Braunstein, Abanobi e Goldhagen 1987). Um exemplo repetitivo o dos pais de crianas jovens que aumentam a utilizao dos servios de urgncia hospitalar com problemas simples, mas que a sua ansiedade os faz sentir como graves (Liggins, 1993).

O que constitui um Atendimento Inapropriado ou No Urgente

Designa-se um atendimento ou visita no urgente75 ao atendimento efectuado a doentes que, sendo assistidos no servio de urgncia, no dispem de doena ou leso que requeira tratamento hospitalar. Estes doentes poderiam receber por intermdio dos cuidados de sade primrios os tratamentos adequados para os seus problemas. A definio sobre o que de facto o uso apropriado dos servios de urgncia parece estar longe de reunir o consenso, diferindo as opinies de prestadores e doentes sobre o que entendem ser um problema de emergncia mdica (Dale et al., 1991)76. Apesar de poder existir uma concordncia no tocante a, por exemplo, intensas dores torcicas e graves
A avaliao da necessidade da procura de auxlio urgente ampliada pelo stress. Tambm denominado de inapropriado ou de abuso (Liggins, 1993). 76 Apud Steel (1995).
74 75

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

64

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

leses traumticas, o mesmo j no acontece com uma febre ou com infeco respiratria numa criana. Para os mdicos, esta ltima situao vista como algo no urgente ou trivial enquanto que para os doentes (ou para os seus familiares) a situao poder ser entendida como uma situao de perigo de vida e que, portanto, requer um tratamento urgente (Padgett e Brodsky, 1992). Os prestadores, segundo Burgess (1992) 77, definem, tradicionalmente, um atendimento no urgente de trs formas: pelo espao de tempo at 48 horas (ou mesmo 24 horas) desde a leso ou sensao de doena at deslocao ao servio de urgncia (Liggins, 1993); pela condio que o doente apresenta; e pela forma como o doente chegou ao servio de urgncia (se foi transportado de ambulncia). Aos olhos dos pacientes este quadro de critrios apresenta, contudo, algumas objeces. Por vezes, o tempo de espera poder resultar do facto do doente aguardar para ver se melhora antes de decidir procurar ajuda, podendo, assim, exceder as 48 horas. A classificao de um atendimento como no urgente pode falhar uma vez que um sintoma aparentemente insignificante poder indiciar algo bastante mais srio. E, o transporte em ambulncia poder no ser fruto da gravidade da situao mas poder resultar do facto do doente no se encontrar na sua residncia quando a crise ou o problema ocorreu. Nestes casos a reaco espontnea do paciente chamar esse meio de transporte. Apesar de no existir um consenso claro, na literatura, para a definio de uma situao grave, , geralmente, consensual que os doentes com problemas que exigem um tratamento imediato so uma pequena percentagem dos que afluem s Urgncias Hospitalares78. A grande questo que se coloca, ento, : perante a disparidade de classificaes, como, afinal, se deve avaliar o que urgente? Pelos critrios dos profissionais ou pelo dos doentes? Apesar de se procurarem validar as diferentes percepes, a perspectiva que acaba por ser mais comummente considerada na literatura a do prestador, reflectindo-se, ento, esta abordagem na aplicao de termos como abuso ou sobreutilizao (Padgett e Brodsky, 1992).

77 78

Idem. A taxa estimada pelo National Medical Care Utilization and Expenditure Survey (NMCUES) em 1983 foi entre 6 e 15%.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

65

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Ainda assim, Steel (1995) aponta a existncia de um reconhecimento actual da necessidade de considerao das vrias vises (profissionais, doentes e familiares) para se obter um quadro mais equilibrado. Esta situao conduzir, necessariamente, mudana do conceito tradicional de atendimento abusivo/inapropriado.

Educao do Pblico e Outros Profissionais de Sade

Tm vindo a ser efectuadas algumas recomendaes para se procurar persuadir os doentes a procurarem os cuidados de sade primrios em vez da Urgncia Hospitalar. Vrios estudos realam a necessidade de se aumentarem as aces de educao para a sade, essencialmente para sectores de populao onde estes problemas so mais delicados. Bolton e Storrie (1991)79 concluram, em particular, que: no tocante s crianas, seria necessria uma maior educao sobre cuidados de sade bsicos e sobre problemas de pequena gravidade; necessria informao dos contactos do mdico pessoal fora das horas habituais de consulta ou, ainda, sobre os critrios dos servios de urgncia para os pais de grupos scio-econmicos mais baixos; seria til a disponibilizao de folhetos nos centros de sade e nos postos de correio; e que deveriam ocorrer modificaes no fornecimento de servios ao nvel dos cuidados de sade primrios para se possibilitar um maior ajustamento s necessidades da comunidade: acrscimo do tempo de atendimento e disponibilidade de horrios aos fins-de-semana, no final da tarde e depois da meia-noite (podendo os servios rodar pelos vrios centros presentes na rea)80. Warren (1989)81 sugere, ainda, alternadamente, a adopo de um servio similar prestado por uma enfermeira da urgncia, tendo esta medida vindo a revelar-se como bem sucedida. Crouch (1992)82 menciona medidas mais agressivas, como o caso do atendimento de doentes apenas referenciados por mdicos generalistas no servio de urgncia hospitalar e a reorientao de doentes para outros servios.
Apud Steel (1995). s sugestes de Bolton e Storrie, os referidos autores desconhecem se as suas recomendaes foram implementadas ou se foram detectados efeitos ps-implementao sobre o nvel de atendimentos no urgentes. 81 Apud Steel (1995).
79 80Quantos

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

66

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Apesar da subjectividade do sistema de triagem telefnica por enfermeiros e da desvantagem de um sintoma insignificante para o doente, mas importante para o enfermeiro, no ser mencionado, estudos em departamentos onde existe uma triagem telefnica tm levado alguns autores a manifestarem a sua confiana a esta medida. Esta medida , assim, geralmente classificada como feliz e potenciadora de inverter a tendncia do aumento da carga de trabalho (Carew-McColl e Buckles, 1990)83. Mas, a crua realidade que, apesar de todos os estudos e de todas as recomendaes sobre a disponibilidade dos cuidados primrios, os doentes continuam a deslocar-se Urgncia Hospitalar para receber os primeiros cuidados (Steel, 1995). Liggins (1993) refere, inclusive, que apesar de o problema ser conhecido, poucos autores apresentam solues eficazes, falhando constantemente na identificao da necessidade de se exercer presso sobre os mdicos de clnica geral para se envolverem em tratamentos de leses de pouca gravidade e na no utilizao dos servios de urgncia. E Steel (1995), no seguimento das concluses de Liggins (1993), comenta, ainda, que os autores que falam muito sobre educao do pblico falham drasticamente ao no traarem qualquer caminho para a sua implementao. Assim, no , de facto, fcil definir a utilizao no urgente (inapropriada ou abusiva) uma vez que no se consegue encontrar um consenso nem entre administradores, gestores e prestadores de cuidado de sade, nem entre estes e os utilizadores dos servios. Assume-se, todavia, que a opinio dos consumidores cada vez mais importante para essa identificao (Pego, 1998).

82 83

Idem. Idem.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

67

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Captulo 3 Metodologia
O Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC) levou a cabo a realizao de um conjunto de inquritos aos utentes dos servios de urgncia de dezassete hospitais, geograficamente espalhados pelo territrio nacional84, com base no questionrio IAQH-UA (Instrumentos de Avaliao da Qualidade Hospitalar Urgncias de Adultos).

3.1 Descrio do Questionrio

O questionrio IAQH-UA procura aferir a opinio dos pacientes (adultos) sobre a qualidade dos servios da urgncia hospitalar adoptando uma lgica inicial de construo relacionada com o percurso do utente nesses mesmos servios: antes da chegada ao Servio de Urgncia; no Servio de Urgncia antes de ter sido observado/a; observao mdica; alta do Servio de Urgncia; e satisfao (final) com o Servio de Urgncia. A estas subdivises acrescentaram-se, ainda, um grupo para averiguar o conhecimento que os pacientes dispem do seu centro de sade, um conjunto de factores scio-demogrficos e uma seco de perguntas abertas para os pacientes poderem incluir alguns comentrios. Este questionrio, em Portugal, passou por vrias verses desde 1997 sendo a ltima (a verso 4), datada de 2003 e com 52 perguntas (45 fechadas e 7 abertas85), a que foi utilizada como base do presente estudo. As questes includas distribuem-se nas seces supraindicadas da seguinte forma: i. Antes da chegada ao Servio de Urgncia (perguntas 1 a 10) Nesta seco inquirido o motivo da ida dos pacientes s Urgncias (P1); o tempo de doena/leso anterior sua deslocao s Urgncias (P2); se consultaram algum dos Servios de Sade previamente (P3) e, em caso afirmativo, se foram aconselhados a deslocarem-se s Urgncias (P4); as expectativas/razes da sua deslocao (P5); se foram acompanhados s Urgncias (P6) e, em caso afirmativo, o modo como os acompanhantes foram tratados e informados (P7); o internamento num hospital nos ltimos 3 meses (P8); a deslocao, como pacientes, s Urgncias nos ltimos 3 meses (P9) e, por fim, o meio de transporte utilizado aquando da ltima ida ao Servio de Urgncia (P10).
gueda, Amadora-Sintra, Anadia, Santo Antnio, Aveiro, Barlavento, Feira, HUC (Universidade Coimbra), So Joo, So Jos, So Marcos, Matosinhos, Mirandela, Ovar, Portalegre, Viana do Castelo e Viseu. 85 P10, P23, P39, P45, P50, P51 e P52.
84

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

68

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

ii. No Servio de Urgncia antes de ter sido observado (perguntas 11 a 19) Questiona-se a rapidez at observao/tratamento por um mdico/enfermeiro (P11); a percepo que tiveram do tempo de espera expectvel at serem vistos por um mdico (P12) e o tempo, efectivamente, esperado (P13); o local onde estiveram, maioritariamente, espera (P14); como avaliam o tempo de espera (P15) e se existia informao genrica sobre eventuais demoras (P17) e, em particular, nos casos de terem considerado esse perodo pr-atendimento como excessivo (P17); o movimento das Urgncias aquando da sua permanncia no local (P18) e como se sentiu fsica e psicologicamente enquanto aguardava pelo mdico (P19). iii. Observao mdica (perguntas 20 e 21) Nesta seco solicitado o parecer dos pacientes relativamente a alguns aspectos da observao mdica efectuada (P20) e procura-se averiguar se sabem o nome do mdico que os examinou/tratou (P21). iv. Alta do Servio de Urgncia (perguntas 22 a 29) Perguntam-se os resultados da ida dos pacientes s Urgncias (P22); o diagnstico transmitido pelo mdico (P23); o tempo total de permanncia no Servio de Urgncia (P24); o sentimento de recuperao da leso/doena que esteve na origem da sua ida s Urgncias (P25); se foi fornecida orientao para o ps-urgncia (P26) e, em particular, para o caso de voltar a acontecer o mesmo que os levou s Urgncias (P28); se os pacientes obtiveram informao sobre o facto de terem procedido de forma correcta/incorrecta ao se deslocarem ao Servio de Urgncia (P27) e em como reclamar, caso necessitassem (P29). v. Satisfao com o Servio de Urgncia (perguntas 30 a 33) Pede-se aos pacientes que avaliem os cuidados prestados (P30) e as condies das instalaes nas Urgncias (P31) utilizando uma escala de Likert de 1 a 5, em que 1 corresponde a muito satisfeito, 2 a satisfeito, 3 a no sei, 4 a insatisfeito e 5 a muito insatisfeito; e que se pronunciem sobre a sua recomendao do Servio de Urgncia, onde se deslocaram, a familiares/amigos (P32) assim como relativamente garantia de confidencialidade dos seus dados clnicos (P33). vi. O seu Centro de Sade (perguntas 34 a 38) Esta seco totalmente dedicada ao Centro de Sade dos pacientes, sendo inquirido o conhecimento que estes dispem relativamente sua localizao (P34); ao horrio de funcionamento (P35); ao atendimento (ou no) de situaes de urgncia (P36); e a quando o Centro de Sade deve ser o local onde se devem
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 69

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

dirigir em primeiro lugar (P38). Pergunta-se, ainda, quantas vezes os pacientes foram ao seu Centro de Sade no ltimo ano (P37). vii. Dados scio-demogrficos (perguntas 39 a 49) Para efeitos estatsticos, pergunta-se aos pacientes o local de residncia (P39); o gnero (P40); a idade (P41); a sua situao familiar (P42); a sua profisso (P45) e vnculo laboral (P43); e as suas habilitaes literrias (P46). Incluem-se ainda trs ltimas questes para aferir se o paciente (P47) ou algum da sua famlia (P48) funcionrio do hospital em causa e para se registar quem preencheu o inqurito (P49). viii. Comentrios (perguntas 50 a 52) Os pacientes so encorajados a incluir alguns comentrios adicionais, de forma livre (perguntas abertas), sobre a sua ltima ida s Urgncias relativamente ao que os deixou particularmente satisfeitos (P50); ao que no gostaram (P51); e a mudanas que proponham (P52).

Recolha e Tratamento de Dados

Os pacientes inquiridos estiveram num dos 17 Servios de Urgncia Hospitalar, em anlise, nos 3 meses anteriores ao envio dos questionrios. Todos os questionrios foram enviados por correio a uma amostra proporcional estratificada por grupo etrio e por sexo, sendo as respostas devolvidas anonimamente em envelope RSF para o Centro de Estudos e Investigao em Sade da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra. Cada envelope enviado continha, para alm do questionrio e do envelope RSF, um documento assinado pela Directora Clnica do Hospital, esclarecendo a finalidade do inqurito, a importncia e utilidade das opinies expressas, bem como, garantindo a confidencialidade e anonimato da informao recolhida. Aguardou-se 8 semanas pela devoluo dos questionrios preenchidos, por parte dos pacientes, tendo-se verificado uma taxa de resposta na ordem dos 20 a 25%86. Entre as vrias verses do questionrio foram sendo acrescentadas algumas perguntas, no existentes anteriormente, pelo que, numa base de dados agregando todos os questionrios, os missings encontrados so, no apenas fruto de falta de dados, por exemplo por no
86

Para as 4 verses do IAQH-UA.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

70

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

respostas, mas tambm podem resultar da ausncia de uma determinada questo em verses transactas. Desta forma, para, neste presente estudo, se aproveitarem os dados recebidos a partir dos vrios inquritos realizados com as diferentes verses do IAQH-UA, efectuou-se, numa fase inicial, a limpeza da base de dados para garantir que as variveis envolvidas se encontravam dentro dos limites da escala e para se adequarem as vrias verses do questionrio. O software estatstico utilizado foi o SPSS verso 16.0.1.

3.2 Descrio da Amostra

A agregao dos dados recolhidos nos vrios inquritos, utilizando o IAQH-UA, conduziu a uma amostra total com 3589 respostas87. A distribuio por gnero dos 3496 respondentes (P40) de 55,7% do sexo feminino e de 44,3% do sexo masculino.
Figura N. 3: Gnero dos sujeitos inquiridos

Sexo Masculino 44,3%

Sexo Feminino 55,7%

Os inquiridos tm idades (P41) compreendidas entre os 16 e os 97 anos, apresentando uma mdia de 50,48 anos e um desvio padro de 19,998.
Tabela N. 3: Distribuio dos sujeitos por idades
Mdia 50,48 Desvio Padro 19,998 Mnimo 16 Mximo 97

Para cada varivel existem vrios missings pelo que na descrio da amostra e posteriormente dos resultados, apesar da base de dados global dispor de 3589 registos, apenas se consideram os no missings.
87

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

71

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Figura N. 4: Histograma das idades dos sujeitos inquiridos

125

100

Frequencias

75

50

25

20

40

60

80

100

Anos

A maioria dos indivduos encontra-se na faixa etria dos 25 aos 44 anos (31,14%) e o grupo com menor representao o dos indivduos dos 16 aos 24 anos (11,27%).
Tabela N. 4: Distribuio dos sujeitos por grupos etrios
Grupo etrio 16-24 25-44 45-64 65-74 >=75 Total N. de sujeitos 389 1.075 921 583 484 3.452 Percentagem 11,27% 31,14% 26,68% 16,89% 14,02% 100,00% Acumulada 11,27% 42,41% 69,09% 85,98% 100,00%

Quanto situao familiar (P42), a esmagadora maioria dos respondentes encontra-se casada com registo (61,9%) enquanto que 2,8% vivem em unio de facto, 19,6% so solteiros, 10,7% so vivos, 3,6% so divorciados e 1,4% so indivduos que esto separados.
Tabela N. 5: Distribuio dos sujeitos pela sua situao familiar
Escolaridade Casado com registo Unio de facto Solteiro Vivo Divorciado Separado Total N. de sujeitos 2.162 98 683 372 127 50 3.492 Percentagem 61,9% 2,8% 19,6% 10,7% 3,6% 1,4% 100,00% Acumulada 61,9% 64,7% 84,3% 95,0% 98,6% 100,00%

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

72

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Figura N. 5: Inquiridos casados e no casados

No Casados 35% Casados 65%

No tocante s habilitaes literrias (P46), apenas 24,7% dos indivduos dispem de habilitaes superiores ao ensino bsico e 44,6% dos respondentes no dispe de qualquer tipo de formao. Esta situao acaba por ser um reflexo da estrutura etria envelhecida da populao88.
Tabela N. 6: Distribuio dos sujeitos por nvel de escolaridade
Escolaridade No sabe ler nem escrever S sabe ler e escrever 1. Ciclo do Ensino Bsico 2. Ciclo do Ensino Bsico 3. Ciclo do Ensino Bsico Ensino Secundrio Ensino Mdio Ensino Superior Total N. de sujeitos 318 1.226 239 101 724 473 21 361 3.463 Percentagem 9,2% 35,4% 6,9% 2,9% 20,9% 13,7% 0,6% 10,4% 100,00% Acumulada 9,2% 44,6% 51,5% 54,4% 75,3% 89,0% 89,6% 100,00%

Quanto sua situao perante o trabalho (P43), 57,1% dos respondentes no se encontram a trabalhar. Os inquiridos profissionalmente activos so, maioritariamente, trabalhadores por conta de outrem (34,3% da totalidade dos sujeitos questionados).
Tabela N. 7: Distribuio dos sujeitos pela sua situao face ao trabalho
Situao face ao trabalho Trabalhador por conta prpria Trabalhador por conta de outrem No trabalha Total N. de sujeitos 298 1.184 1.972 3.454 Percentagem 8,6% 34,3% 57,1% 100,00% Acumulada 8,6% 42,9% 100,00%

88

50% da populao inquirida tem mais do que 50 anos.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

73

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Dos sujeitos que no se encontram a trabalhar (P44), 65,6% so reformados/aposentados, 4,1% so pensionistas, 15,9% esto desempregados, 13,6% so estudantes e apenas 0,8% vivem de rendimentos.
Figura N. 6: Sujeitos que no se encontram a trabalhar
Vivem de Rendimentos 1% Pensionistas 4% Estudantes 14%

Desempregados 16%

Reformados/ Aposentados 65%

A amostra global recolhida , desta forma, composta por um grupo bastante heterogneo de indivduos em que predominam os sujeitos do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 25 e os 44 anos89, casados, com habilitaes literrias baixas e que no se encontram a trabalhar, maioritariamente, porque esto reformados/aposentados.
Formulao de Hipteses sobre o Comportamento Esperado de Algumas Variveis

Tendo em conta o enquadramento terico apresentado anteriormente, iremos de seguida formular algumas conjecturas relativamente aos resultados esperados, ao nvel do comportamento de algumas variveis do questionrio em estudo, tendo em conta a amostra global disponvel. Hiptese H1: A avaliao do tempo de espera encontra-se negativamente relacionada com o tempo total de espera e positivamente com a diferena entre o tempo de espera previsto e efectivo. Quanto maior for o tempo de espera efectivo, pior ser a avaliao que fazem do mesmo. E, quando o tempo de espera previsto for maior ou igual ao efectivo, a avaliao expressa ser superior a situaes em que os tempos de espera efectivos superam o que foi, pelos inquiridos, perspectivado.
89

Tendo, contudo, mais de metade dos respondentes (57,59%) uma idade igual ou superior a 45 anos.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

74

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Hiptese H2: A avaliao do tempo de espera que os pacientes estiveram no Servio de Urgncia Hospitalar tem impacto na satisfao dos mesmos. Em particular, o nvel de satisfao superior quando a avaliao efectuada da espera for positiva e, inferior, quando a espera for avaliada negativamente pelos pacientes; Hiptese H3: A informao e explicao disponibilizada aos indivduos e aos seus familiares/amigos, em termos da espera, influenciam o seu grau satisfao. Quanto maior for a informao disponibilizada, maior ser a satisfao manifestada; Hiptese H4: A forma como o paciente se sentiu enquanto esperava pelo mdico afecta a sua aferio da satisfao com o Servio de Urgncia. Hiptese H5: A percepo que o inquirido tem da observao mdica influi no nvel de satisfao, por ele, manifestado; Hiptese H6: A orientao para o ps-Urgncia tem impacto no grau de satisfao expresso pelos indivduos. A ausncia de informao/encaminhamento para o psUrgncia conduz a nveis de satisfao inferiores; Hiptese H7: A recuperao do paciente est positivamente relacionada com a satisfao que este revela; Hiptese H8: A recomendao encontra-se significativamente relacionada com a satisfao obtida. Indivduos satisfeitos iro, mais facilmente, recomendar os servios utilizados;
3.3 Modelo de Satisfao Global

Na construo e anlise do modelo global de satisfao utilizou-se a lgica de que a qualidade que os utentes aferem dos Servios de Urgncia condiciona e determina a sua satisfao com os mesmos. Adicionalmente, inclui-se, ainda, uma varivel que reflecte o resultado da prestao dos servios na Urgncia Hospitalar e que se julga ter impacto na satisfao dos inquiridos (recuperao). A ferramenta estatstica adoptada o Modelo de Equaes Estruturais (SEM90), uma extenso de vrias tcnicas multivariadas (nomeadamente da regresso mltipla e da anlise factorial), no seguimento da sua vasta utilizao ao nvel da anlise da satisfao, uma vez que facilita o tratamento simultneo das mltiplas relaes, em teste, com eficincia estatstica. O mtodo de estimao adoptado foi o Mtodo de Mxima Verosimilhana.
90

Structural equation modeling.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

75

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Figura N. 7: Diagrama do Modelo de Satisfao Global Proposto91


amenidades inter-relao informao

recuperao

H12

satisfao

H11 alta H10 observao H9 espera H15 H14 H13 recomendao H16 H17

avaliao espera

sentimento na espera

Hipteses inerentes ao Modelo Global de Satisfao Proposto

A conceptualizao do modelo global de satisfao explicitado na Figura N. 7 assenta num conjunto de assumpes, assumidas com base na teoria conhecida relativamente satisfao em sade. Assim, e tendo em conta o comportamento esperado de algumas variveis do questionrio, indicado anteriormente, define-se, ento, o Modelo de Satisfao Global dos Pacientes do Servio de Urgncia em que a satisfao (medida em termos das amenidades existentes, da informao disponibilizada e da inter-relao aquando da ltima ida do paciente s Urgncias) explicada pela percepo que os inquiridos tm relativamente espera (H992), observao mdica prestada (H1093), informao disponibilizada aquando da sua alta (H1194) e sua recuperao (H1295). Todos estes factores, que a teoria tem mostrado como relevantes para a satisfao final dos pacientes, foram ainda assumidos, nesta modelizao

As variveis do modelo de medida so apresentadas a vermelho e, as variveis do modelo de equaes estruturais, a verde. 92 Esta assumpo encontra-se relacionada com as hipteses H2, H3 e H4, previamente descritas. 93 Esta assumpo encontra-se relacionada com a hiptese H5. 94 Esta assumpo encontra-se relacionada com a hiptese H6. 95 Esta assumpo encontra-se relacionada com a hiptese H7.
91

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

76

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

proposta, como importantes para a recomendao posterior do Servio de Urgncia (H13, H14, H15 e H16, respectivamente). Inclui-se, por fim, a relao usual entre a satisfao global dos inquiridos e a recomendao subsequente dos Servios de Sade em anlise (H1796). Na globalidade das ltimas 9 Hipteses descritas, supe-se que existe uma correlao positiva entre as variveis indicadas. A construo de cada uma das variveis inerentes ao Modelo explicada seguidamente.
Tabela N. 8: Resumo das Hipteses assumidas no Modelo Global de Satisfao Proposto
Varivel Independente Espera Observao Alta Recuperao Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Varivel Dependente Satisfao Satisfao Satisfao Satisfao Recomendao Recomendao Recomendao Recomendao Recomendao Hiptese (tipo de correlao) H9 (+) H10 (+) H11 (+) H12 (+) H13 (+) H14 (+) H15 (+) H16 (+) H17 (+)

Variveis do Modelo Global de Satisfao Proposto

De uma forma generalizada, as escalas de medio de cada uma das perguntas do IAQHUA includas no modelo foram modificadas para que os valores mais elevados correspondam a algo mais positivo e os valores mais baixos traduzam algo mais negativo da questo em anlise. Aquando da alterao da escala de medio das referidas questes assume-se, ainda, a resposta no sei, quando presente, como um valor intermdio entre a mensurao positiva e negativa da pergunta. Tendo em conta as perguntas do questionrio adoptado e os factores tradicionalmente pertinentes, ao nvel da satisfao dos clientes em sade, indica-se, de seguida, como se procedeu construo de cada uma das variveis do modelo proposto.

96

Esta assumpo encontra-se relacionada com a hiptese H8.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

77

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Espera

A varivel Espera resulta, conforme exposto na Figura N. 7, da conjugao de duas componentes: a avaliao que os pacientes fazem da espera (em termos de tempo e da informao disponibilizada) e a forma como eles se sentiam enquanto esperavam. A avaliao da espera constri-se aplicando a Anlise Factorial97 s perguntas 1598 e 1799 do questionrio com as escalas previamente alteradas como se indica nas Tabelas 9 e 10.
Tabela N. 9: Modificao da escala de medio da pergunta 15 (Tempo de Espera)
Respostas possveis No tive de esperar Aceitvel Longo Muito Longo Escala inicial 1 2 3 4 Escala alterada 4 3 2 1

Tabela N. 10: Modificao da escala de medio da pergunta 17 (Informao sobre a Espera)


Respostas possveis Sim, deram-me uma explicao No (), mas gostaria de ter sabido alguma coisa No (), mas eu prprio/a compreendi as razes No, no tive de esperar muito tempo Escala inicial 1 2 3 4 Escala alterada 3 2 1 Missing100

O alfa de Cronbach da juno enunciada de 0,547 e os loadings da matriz de componentes do factor resultante, em que a varincia total explicada de 68,893%, so seguidamente indicados.
Tabela N. 11: Matriz de Componentes da varivel Avaliao da Espera
Perguntas utilizadas P15 P17 Componente 1 0,830017 0,830017

Para aferir os sentimentos dos inquiridos na espera utiliza-se a Anlise Factorial ao conjunto das alneas a a g da pergunta 19 do IAQH-UA, com a escala previamente modificada.

97 Na Anlise Factorial, aplicada na criao das variveis deste estudo, utiliza-se, sempre, o mtodo de extraco da Anlise de Componentes Principais e o mtodo de rotao Varimax. 98 O que achou do tempo que teve de estar espera? 99 Se pensa que esperou muito tempo, foi-lhe dada alguma explicao? 100 Na questo 17 assume-se como missing a ltima resposta possvel, uma vez que o que se procurava retratar por seu intermdio era, exclusivamente, a existncia ou ausncia de informao aquando da espera efectiva.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

78

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 12: Modificao da escala de medio da pergunta 19a (Estava calmo?)


Respostas possveis Sim No No Sei Escala inicial 1 2 3 Escala alterada 3 1 2

Tabela N. 13: Modificao da escala de medio das perguntas 19b a 19g101


Respostas possveis Sim No No Sei Escala inicial 1 2 3 Escala alterada 1 3 2

O alfa de Cronbach da conjugao dos sentimentos dos pacientes enquanto esperavam nas Urgncias de 0,678. Esta nova varivel explica 34,332% da varincia das 7 alneas da pergunta 19 do questionrio e a matriz de componentes, ordenada por ordem de grandeza do respectivo loading, encontra-se expressa na Tabela 14.
Tabela N. 14: Matriz de Componentes da varivel Sentimento na Espera
Alneas da pergunta 19 utilizadas P19a P19e P19b P19c P19g P19d P19f Componente 1 0,699262 0,694897 0,620618 0,569222 0,555533 0,472476 0,436315

Observao

Para medir o que os pacientes pensam sobre a observao que o mdico lhes fez, utiliza-se, similarmente ao que foi indicado para as componentes da varivel espera, a Anlise Factorial. Assim sendo, depois de efectuar a usual transformao da escala de medio s 4 alneas da pergunta 20 do questionrio, obtm-se o factor que explica 68,415% da varincia das mesmas.
Tabela N. 15: Modificao da escala de medio das perguntas 20a a 20d102
Respostas possveis Sim No No Sei Escala inicial 1 2 3 Escala alterada 3 1 2

101 Estava a sofrer muito?; Sentiu-se quase a desmaiar?; Foi incomodado/a por outros doentes?; Sentiu-se muito incomodado/a?; Sentiu muito frio?; e Sentiu-se esquecido/a? 102 O mdico fez-me uma observao cuidadosa?; O mdico inspirou-me confiana?; Senti-me bem a falar com o mdico?; e O mdico explicou-me os resultados da observao que fez?

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

79

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

O alfa de Cronbach inerente conjugao das variveis que constroem a observao de 0,841 e a matriz de componentes deste factor apresenta os loadings indicados na Tabela N. 16.
Tabela N. 16: Matriz de Componentes da varivel Observao
Alneas da pergunta 20 P20b P20c P20a P20d Componente 1 0,877435 0,875988 0,841953 0,700327

Alta (Orientao)

Prope-se uma varivel para avaliar o possvel impacto da orientao para o ps-Urgncia ao nvel da qualidade apercebida pelos inquiridos. Assim sendo, constri-se ento a varivel alta que reflecte o planeamento/informao disponibilizada ao paciente na fase final da sua deslocao s Urgncias Hospitalares. Utilizando as perguntas 22103 e 26104 do questionrio e uma lgica de fim de linha, procurou-se penalizar menos as situaes de ausncia de informao em que existir algum tipo de seguimento posterior do que as situaes de fim de linha sem informao. Vejamos seguidamente o fluxograma que espelha a construo desta varivel.
Figura N. 8: Construo da varivel alta (planeamento/orientao para o ps-Urgncia)

Houve Informao?

No

Enviado a consulta externa

No

Enviado ao mdico famlia

No

Indicado outro especialista

No

Passada uma receita mdica

No 1

Sim 3

Sim 2

Sim 2

Sim 2

Sim 2

Recuperao

Para construo da varivel recuperao utilizou-se a pergunta 25105 do questionrio com a escala modificada nos moldes supra indicados para as perguntas 15, 17, 19 e 20.
Quais foram os resultados da sua ida s Urgncias? Deram-lhe alguma orientao sobre onde devia dirigir-se, caso no se sentisse melhor, ou precisasse de mais algum tratamento? 105 Sente que recuperou do acidente ou doena que o/a levou s Urgncias?
103 104

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

80

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 17: Modificao da escala de medio da pergunta 25 (Sentimento de recuperao)


Respostas possveis Sim, completamente Sim, estou a melhorar No, estou quase na mesma No, estou pior Escala inicial 1 2 3 4 Escala alterada 4 3 2 1

Satisfao

A varivel que reflecte a satisfao global dos inquiridos com o Servio de Urgncia aferida, como se indica no Diagrama do Modelo de Satisfao proposto (Figura N. 7), a partir da avaliao da satisfao em trs aspectos tradicionalmente importantes: as amenidades, a inter-relao e a informao. Para retratar a satisfao dos pacientes com as amenidades existentes nas Urgncias Hospitalares, construiu-se uma varivel a partir da aplicao da Anlise Factorial conjugao de todas as alneas da pergunta 31 do questionrio106, aps alterao das respectivas escalas de medio.
Tabela N. 18: Modificao da escala de medio das 6 alneas da pergunta 31 (Amenidades)
Respostas possveis Muito satisfeito Satisfeito No Sei Insatisfeito Muito insatisfeito Escala inicial 1 2 3 4 5 Escala alterada 5 4 3 2 1

A conjugao das questes que reflectem as condies das instalaes nas Urgncias apresenta um alfa de Cronbach de 0,816. O factor extrado, com a matriz de componentes apresentada na Tabela N. 19, explica 52,393% da varincia das 6 alneas indicadas.
Tabela N. 19: Matriz de Componentes da varivel Amenidades
Alneas da pergunta 31 P31d P31e P31f P31c P31a P31b Componente 1 0,819696 0,802861 0,752536 0,724936 0,656583 0,551512

Qual a sua opinio sobre A possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras?; A possibilidade de utilizar o telefone?; As condies de limpeza do servio de urgncia?; O conforto da sala de espera?; O espao das Urgncias no seu conjunto?; e As instalaes sanitrias?
106

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

81

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

A satisfao com a inter-relao, aspecto historicamente relevante na ptica do utilizador dos servios de sade, avaliada a partir do factor107 que advm da conjugao das alneas a, b e c da pergunta 30 do questionrio, e que explica 77,085% da sua respectiva varincia. A escala das trs alneas referidas foi previamente transformada de forma idntica ao que se encontra indicado na Tabela N. 18. O alfa de Cronbach inerente unio das variveis que constroem a inter-relao de 0,851. Apresenta-se, de seguida, a matriz de componentes deste factor, ordenada, uma vez mais, por ordem de grandeza do respectivo loading.
Tabela N. 20: Matriz de Componentes da varivel Inter-relao
Alneas da pergunta 30 P30b P30c P30a Componente 1 0,905182 0,889739 0,837598

Para aferir a satisfao com a informao, disponibilizada aos pacientes do Servio de Urgncia, utiliza-se a resposta alnea d da pergunta 30 do questionrio com a escala transformada, uma vez mais, de forma semelhante ao que foi acima descrito para as amenidades e para a inter-relao.

Recomendao

A recomendao uma varivel de estudo recorrente quando se avalia a satisfao. Neste modelo, utiliza-se a pergunta 32108 do IAQH-UA para conceber esta varivel, transformando a sua mensurao para que a situao de recomendao esteja associada a uma valorizao de 2 e uma no recomendao a 1.

Avaliao do Modelo de Satisfao Global Proposto

Para proceder apreciao do Modelo de Satisfao Global explicitado, vai-se procurar avaliar a conceptualizao em anlise de forma faseada. Primeiramente, ser analisada a significncia das estimativas e as relaes extradas do modelo. Em seguida, ir averiguar-se a existncia de estimativas ofensivas (como, por
Aplicao, uma vez mais, da Anlise Factorial. Em caso de necessidade, recomendaria aos seus familiares ou amigos que viessem as Urgncias deste Hospital?
107 108

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

82

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

exemplo, varincias de erro negativas, coeficientes estandardizados muito perto ou superiores a 1 e desvios padres muito grandes associados a qualquer coeficiente estimado). Depois, realizar-se- uma aferio global do modelo em estudo, recorrendo a um conjunto de medidas de ajustamento que passaremos a indicar. E finalmente iro analisar-se os ndices de modificao encontrados.

Medidas de Ajustamento do Modelo

Medidas de Ajustamento Absoluto

As medidas de ajustamento absoluto do Modelo de Equaes Estruturais avaliam, colectivamente, o ajustamento do modelo de medio e do modelo estrutural. Estas medidas apuram at que ponto o modelo global (estrutural e de medio colectivamente) efectua uma boa previso da matriz de correlaes/covarincias observada, sem todavia efectuarem qualquer ajustamento para os graus de liberdade que possam existir. As mais referidas e aceites na literatura so o ndice GFI (Goodness of Fit Index) e a RMSEA (Root Mean Square Error Approximation). O GFI indica o nvel global de ajustamento, comparando os resduos quadrados previstos com os dados observados, assumindo valores que vo de 0 (inexistncia de ajustamento) a 1 (ajustamento perfeito). Esta medida no se encontra ajustada aos graus de liberdade, tendo Schumaker e Lomax (1996) explicitado que os valores perto de 0,90 sero indicadores de um bom ajustamento. A RMSEA uma medida que procura corrigir a tendncia do Qui-Quadrado estatstico em rejeitar qualquer modelo especificado caso se disponha de uma amostra suficientemente elevada. O valor que se obtm com este indicador expressa a discrepncia medida em termos da populao por grau de liberdade. Para Hair et al (1998), por exemplo, valores da RMSEA no intervalo entre 0,05 e 0,08 evidenciariam um bom ajustamento do modelo em anlise.

Medidas de Ajustamento Incremental

Esta classe de medidas permite comparar o modelo proposto com um modelo nulo, ou outro especificado pelo investigador, que todos os outros modelos deveriam superar. As
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 83

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

que, porventura, tero maior reconhecimento na literatura so o ndice TLI (Turcker-Lewis Index) e o ndice CFI (Comparative Fit Index). O TLI comeou por ser proposto ao nvel da avaliao da Anlise Factorial, tendo sido estendido, posteriormente, para os Modelos de Equaes Estruturais. Combina uma medida de parcimnia (diviso pelos graus de liberdade) com um ndice comparativo entre o modelo nulo e o modelo proposto. semelhana do GFI, o TLI varia entre 0 e 1, defendendo Hair et al (1998) que valores maiores ou iguais a 0,90 indiciam um bom ajustamento.

TLI =

2 NULO

2 / gl NULO PROPOSTO / gl PROPOSTO

) (

2 NULO

/ gl NULO 1

(1)

O CFI tambm reflecte a comparao do modelo estimado com um modelo nulo ou independente. Similarmente medida anterior, apresenta valores entre 0 e 1, sendo sugerida a presena de um modelo com um bom ajustamento se o indicador apresentar valores superiores a 0,90.

Medidas de Ajustamento Parcimonioso

Este conjunto de medidas procura providenciar uma comparao entre modelos com diferentes nmeros de coeficientes estimados. A mais referida e aceite na literatura medidas o Qui-Quadrado Relativo (2/gl). O QuiQuadrado Relativo procura averiguar a diferena entre a matriz observada e prevista pelo modelo, sendo que a no significncia estatstica entre ambas no garante a identificao do modelo correcto mas de um modelo possvel que se ajusta bem s covarincias/correlaes observadas. Infelizmente esta medida muito sensvel dimenso da amostra, apresentando uma maior tendncia para apontar diferenas significativas em modelos equivalentes quando o nmero de inquiridos excede os 200. No caso do presente estudo, e tendo em conta a dimenso da amostra ultrapassar as 1.000 respostas, no iremos dar relevncia a esta medida. Apesar de no ser consensual a interpretao destas medidas de ajustamento, apresentamos de seguida uma tabela com os nveis aceitveis, para estas medidas, mais utilizados.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 84

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 21: Nveis aceitveis das Medidas de Ajustamento do Modelo


Medida Goodness of Fit Index (GFI) Root Mean Square Error Approximation (RMSEA) Intervalo de Valores entre 0 (sem ajustamento) e 1 (ajustamento perfeito) quanto mais baixo for o valor, melhor o ajustamento; 0 (ajustamento perfeito) entre 0 (sem ajustamento) e 1 (ajustamento perfeito) entre 0 (sem ajustamento) e 1 (ajustamento perfeito) ----Nvel Aceitvel Bom ajustamento: Valor perto de 0,90 (Schumaker e Lomax, 1996) Bom Ajustamento: 0,05 (Browne e Cudeck, 1993) Ajustamento Adequado < 0,08 (Jaccard e Wan, 1996) entre 0,05 e 0,08 (Hair et al., 1998) Ajustamento Adequado: 0,90 (Schumaker e Lomax, 1996; Hair et al., 1998) Ajustamento Adequado: entre 0,90 e 0,95 (Hulland et al., 1996) > 0,90 (Jaccard e Wan, 1996) Ajustamento Inadequado: > 2,0 (Byrne, 1989) Ajustamento Adequado: < 2,0; 3,0 (Hair et al., 1998) < 3,0 (Kline, 1998)

Turcker-Lewis Index (TLI) Comparative Fit Index (CFI)

Qui-Quadrado Relativo (2/gl)

Interpretao e Modificao do Modelo

Na fase final da apreciao do modelo proposto comearemos por procurar observar o tipo de sinal (positivo ou negativo) encontrado para os coeficientes das estimativas do Modelo (com base no enquadramento terico existente). Seguidamente, inicia-se a averiguao de at que ponto os indicadores especificados medem correcta e exactamente o que supostamente deviam medir. Para tal, ser utilizado a CR (Composite Reliability) e a AVE (Average Variance Extracted). O nvel aceitvel para cada uma destas medidas de 0,7 e 0,5, respectivamente. Para alm destas duas medidas, defendido ainda, como pertinente o indicador da correlao ao quadrado entre as variveis latentes, que dever ser inferior aos valores dos respectivos AVE.
( coeficientes standardizados) 2 ( coeficientes estandardizados) 2 + varincia erro dos indicadores
coeficientes standardizados 2 coeficientes estandardizados 2 + varincia erro dos indicadores

CR =

(2) (3)

AVE =

Por fim, vai-se examinar possveis melhoras atravs da anlise dos ndices de modificao do modelo em estudo, de forma a se averiguar a existncia de relaes que tenham base terica e cuja incluso possa beneficiar a modelizao proposta (IM para um coeficiente 3,84).
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 85

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Captulo 4 Resultados

4.1 Anlise Descritiva da Amostra

Os resultados encontrados, pela anlise descritiva da amostra (univariada e bivariada), relativamente ao processo de deslocao ao Servio de Urgncia Hospitalar por parte dos inquiridos, encontram-se descriminados de seguida.

Anlise Univariada

Em termos da recomendao prvia deslocao dos utentes ao servio de urgncia (P3), 45,4% dos indivduos recorrem a este servio hospitalar por iniciativa prpria e apenas 46,4% consultam algum dos servios de sade antes de se dirigirem s Urgncias Hospitalares.
Tabela N. 22: Recomendao antes da deslocao s Urgncias
Recomendao prvia Telefonou a um Centro de Sade Foi a um Centro de Sade Telefonou para as Urgncias Telefonou a um Mdico ou Tcnico de Sade Foi a uma Farmcia Outro dos Servios de Sade Iniciativa prpria Outro fora dos Servios de Sade Total N. de sujeitos 51 804 92 161 93 364 1.529 277 3.371 Percentagem 1,5% 23,9% 2,7% 4,8% 2,8% 10,8% 45,4% 8,2% 100,00%

Das vrias alneas que procuram identificar as razes que levaram os sujeitos s Urgncias Hospitalares optou-se por analisar quatro: a expectativa de serem internados (P5a); a expectativa de receberem tratamento e irem para casa (P5b); a necessidade de um atestado mdico (P5d); e a necessidade de uma receita mdica (P5e). Ao serem questionados sobre as causas subjacentes sua deslocao s Urgncias, apenas 18% dos indivduos (499) esperavam ser internados. 74,8% dos inquiridos (2.161) esperavam receber tratamento e depois ir para casa, enquanto que 4,9 (130) e 20,5% (547), respectivamente, procuravam apenas um atestado ou uma receita.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

86

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Figura N. 9: Algumas razes subjacentes ida ao Servio de Urgncia Hospitalar

Precisava de uma receita

Precisava de um atestado Esperava receber tratamento e regressar a casa Esperava ser internado

0%

10%

20%

30%

40%
Sim

50%
No Sabe

60%
No

70%

80%

90% 100%

Quanto ao tempo de espera para observao (P15), 58,2% dos respondentes (2.013) consideraram-no aceitvel ou no tiveram, sequer, de esperar. Dos indivduos que consideraram o tempo de espera inaceitvel (41,8%), 46,8% consideraram-no muito longo (19,6% do total dos indivduos).
Tabela N. 23: O que os indivduos acharam do tempo que tiveram de estar espera
Espera para observao No teve de esperar Aceitvel Longo Muito Longo Total N. de sujeitos 565 1.448 770 678 3.461 Percentagem 16,3% 41,9% 22,2% 19,6% 100%

Dos inquiridos, apenas 13,1% obtiveram alguma informao sobre as possveis demoras no atendimento (P17). Dos 86,9%, que no tiveram qualquer explicao sobre o tempo de espera, 40,3% no tiveram de esperar (35,1% do total dos sujeitos), 24,3% acabaram por compreender por si prprios a razo da espera (21,1% do total dos sujeitos) enquanto que cerca de 35,4% gostariam que, de facto, lhes fosse dada informao (30,7% do total dos sujeitos).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

87

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 24: Foi dada explicao para a demora no atendimento


Explicao para o tempo de espera Sim No, mas gostaria No, mas compreendeu No teve de esperar Total N. de sujeitos 426 1.001 689 1.142 3.258 Percentagem 13,1% 30,7% 21,1% 35,1% 100%

Ao serem questionados sobre o que sentiam enquanto esperavam pelo mdico (P19), 56,5% referiram estar a sofrer muito, 56,3% encontravam-se calmos e sossegados, 30,2% sentiram-se esquecidos, 25,4% declararam-se muito incomodados, 20,3% sentiram-se quase a desmaiar, 15,2% tiveram muito frio e 10,7% indicam terem sido incomodados por outros doentes.
Figura N. 10: Sentimento dos indivduos enquanto esperavam para ser observados
Esquecido Muito frio Muito incomodado Incomodado por outros doentes Quase a desmaiar A sofrer muito Calmo e sossegado 0% 10% 20% 30% 40%
Sim

50% 60%
No Sabe No

70% 80%

90% 100%

Quanto observao mdica (P20), 78,2% consideraram-na cuidadosa, 75,7% referiram que o mdico lhes inspirou confiana, 79,8% sentiram-se bem a falar com o mdico e 76,9% responderam que o mdico lhes explicou os resultados da observao que fez.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

88

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Figura N. 11: O que os indivduos pensam sobre a observao mdica


100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Observao cuidadosa O mdico inspirou Sentiu-se bem falar O mdico explicou confiana com o mdico os resultados
No No sei Sim

Questionados sobre quais os resultados da sua ida s Urgncias (P22), cerca de (25,6%) referiram terem ficado internados no prprio Servio de Urgncia enquanto que os restantes (74,4%109) foram para casa depois de terem sido tratados. Aquando da sua presena no Servio de Urgncia Hospitalar, foram realizados exames complementares de diagnstico a 67,8% dos indivduos. A 54,3% dos observados foi dada a recomendao de voltarem s Urgncias, se necessrio, e a um conjunto de indivduos foi efectuado o encaminhamento para outros locais nos servios de sade: 21,8% foram enviados para a consulta externa, 30,4% para o mdico de famlia e 14,3% para um especialista. A 26,8% dos inquiridos, apesar de desejarem, no foi dada qualquer orientao sobre o que fazer caso no se sentissem melhor, ou precisassem de mais algum tratamento (P26). A grande esmagadora maioria dos sujeitos (79,1%) sentem que recuperaram completamente do acidente/leso ou que, pelo menos, se encontram a melhorar. Apenas 4,9% dos inquiridos indicam sentirem-se pior do que quando se deslocaram ao Servio de Urgncia Hospitalar (P25).

109

81,2% se tomar em conta as respostas a P22b, ou seja, terem ido para casa aps tratamento.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

89

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 25: Sentimento de recuperao por parte dos indivduos


Recuperao Completamente Est a melhorar Est quase na mesma Est pior Total N. de sujeitos 1.188 1.481 543 164 3.376 Percentagem 35,2% 43,9% 16,1% 4,9% 100%

De uma forma geral, os inquiridos manifestam-se satisfeitos ou muitos satisfeitos em relao ao modo como foram recebidos (78,9%110). 77,9% (2.507) manifestam igual opinio quanto aos cuidados individuais que lhe foram prestados, 74,8% (2.427) no tocante ao apoio recebido para a sua doena ou leso, diminuindo a satisfao para os 60% (1.947) quando se toma em considerao a informao dispensada sobre o seu estado durante o tempo em que estiveram nas Urgncias.
Figura N. 12: Satisfao dos indivduos com a cortesia, o apoio, os cuidados e a informao
Informaes do seu estado nas Urgncias

Cuidados individuais

Apoio recebido

Modo como foi recebido

0%

10%

20%

30%

40%

50%
No sabe

60%

70%

80%

90% 100%

Muito Satisfeito/Satisfeito

Insatisfeito/Muito Insatisfeito

Quando se analisa a satisfao dos respondentes com as amenidades, 82,7% mostra-se, pelo menos, satisfeito com as condies de limpeza do servio de urgncia, reduzindo-se a satisfao para a ordem dos 50% quando se considera o conforto da sala de espera (56,6%), o espao das Urgncias (56,3%), as instalaes sanitrias (55,6%) e a possibilidade de utilizao do telefone (53,9%). A satisfao mais baixa demonstrada com caractersticas de amenidades encontra-se relacionada com a facilidade de acesso a comida e bebida (40,1%).

110

2.700.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

90

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Figura N. 13: Satisfao dos indivduos com aspectos de amenidades


Instalaes sanitrias Espao das urgencias Conforto da sala de espera Condies de limpeza Utilizao do telefone Fcil acesso a comida e bebidas 0% 10% 20% 30% 40% 50%
No sabe

60%

70%

80%

90% 100%

Muito Satisfeito/Satisfeito

Insatisfeito/Muito Insatisfeito

Por fim, em caso de necessidade, 85,9% dos indivduos (2.934) recomendariam os servios de urgncia do hospital, onde foram tratados, a amigos e familiares.
Figura N. 14: Recomendao do Servio de Urgncia Hospitalar a terceiros
No 14,1%

Sim 85,9%

Anlise Bivariada111

O tempo que os pacientes, chegada, consideravam que teriam de esperar at serem vistos por um mdico (P12) encontra-se associado com o tempo que, efectivamente, passou at comearem as serem vistos (P13)112.
111 112

Existe a assumpo de um nvel de significncia de 5% em todo o presente estudo. p do teste 2 de Pearson < 0,001, com 0% das clulas com contagem esperada <5.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

91

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 26: Tabela de dupla entrada Tempo de espera previsto (P12) vs Tempo de espera efectivo (P13)
Tempo de espera efectivo (P13) Visto de imediato Tempo de espera previsto (P12) Visto de imediato At 30 minutos At 1 hora At 2 horas Mais de 2 horas Total 577 75 18 13 6 689 At 30 minutos 333 348 89 24 14 808 At 1 hora 305 313 192 26 31 867 At 2 horas 175 175 134 66 24 574 Mais de 2 horas 144 134 90 19 33 420 Total 1.534 1045 523 148 108 3.358

Semelhantemente, quer o tempo de espera expectvel at observao dos inquiridos (P12), quer o tempo, efectivamente, decorrido at comearem a serem vistos (P13) encontram-se associados avaliao efectuada do tempo total de espera113.
Tabela N. 27: Tabela de dupla entrada Tempo de espera previsto (P12) vs Avaliao da espera (P15)
No tive de esperar Tempo de espera previsto (P12) Visto de imediato At 30 minutos At 1 hora At 2 horas Mais de 2 horas Total 430 61 20 12 9 532 Avaliao da espera (P15) Muito Aceitvel Longo longo 476 536 268 74 48 1402 300 263 138 36 17 754 314 181 98 28 36 657 Total 1.520 1.041 524 150 110 3.345

Tabela N. 28: Tabela de dupla entrada Tempo de espera efectivo (P13) vs Avaliao da espera (P15)
No tive de esperar Tempo de espera efectivo (P13) Visto de imediato At 30 minutos At 1 hora At 2 horas Mais de 2 horas Total 487 55 7 3 5 557 Avaliao da espera (P15) Muito Aceitvel Longo longo 169 624 474 138 28 1.433 34 105 303 253 72 767 17 31 103 190 325 666 Total 707 815 887 584 430 3.423

113

p do teste 2 de Pearson < 0,001, com 0% das clulas com contagem esperada <5.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

92

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

A comparao de mdias114 da avaliao da espera (P15) entre os inquiridos, divididos tendo em conta o tempo efectivo de espera (P13), conduz-nos no-aceitao da sua igualdade entre grupos com diferentes perodos de espera. Em mdia, os indivduos que foram atendidos de imediato avaliam a espera como no tendo de esperar. Os pacientes que tiveram de aguardar at 30 minutos consideraram, em mdia, esse tempo como aceitvel. Quem teve de aguardar entre 30 minutos e 2 horas, classificou, em mdia, a espera de longa. Enquanto que quem apenas foi visto/tratado aps 2 ou mais horas de ter chegado s Urgncias, achou, em mdia, esse tempo como excessivamente longo.
Tabela N. 29: Estatisticas Descritivas da ANOVA Avaliao da espera (P15) por Tempo efectivo de espera (P13)
Avaliao da espera (P15) Visto de imediato At 30 minutos At 1 hora At 2 horas Mais de 2 horas Total N 707 815 887 584 430 3.423 Mdia 1,41 2,14 2,57 3,08 3,67 2,45 Desvio Padro 0,695 0,574 0,703 0,760 0,650 0,981 Erro Padro 0,026 0,020 0,024 0,031 0,031 0,017 Intervalo de Confiana 95% Limite mnimo 1,36 2,10 2,52 3,02 3,61 2,42 Limite mximo 1,46 2,18 2,61 3,14 3,73 2,48 1 1 1 1 1 1 4 4 4 4 4 4 Mnimo Mximo

Tempo de espera efectivo (P13)

Decidiu-se construir uma varivel que reflicta a diferena entre a espera efectiva e a espera prevista para aferir o impacto de eventuais diferenas na avaliao do tempo de espera.
Tabela N. 30: Construo da diferena entre a espera efectiva e a espera prevista
Condio Espera efectiva > Espera prevista Espera efectiva = Espera prevista Espera efectiva < Espera prevista Escala 1 2 3

Os respondentes, em cada um dos grupos, ento, criados, no apresentam, efectivamente, a mesma mdia na avaliao do tempo de espera (Brown-Forsythe115 com p < 0,001). De
114 Ao analisar o teste de Brown-Forsythe, dado no se garantir a igualdade de varincias (teste de Levene com p < 0,001), verifica-se que se rejeita a hiptese de que, em geral, as mdias sejam iguais (o p < 0,001). De seguida, efectuou-se o post hoc teste de Games-Howell observando-se que se rejeita a hiptese da mdia ser igual entre quaisquer par de grupos (p < 0,001).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

93

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

facto, enquanto que, em mdia, os inquiridos, cuja espera efectiva foi menor ou igual espera prevista, avaliam a espera como aceitvel, os restantes pacientes, cujas expectativas de espera ficaram aqum do tempo que tiveram de aguardar, consideram-na, em mdia, longa. Pelo teste de Games-Howell observa-se a significncia estatstica para a diferena de mdias entre os pacientes que acabaram por esperar mais do que perspectivaram, face aos restantes (p < 0,001). No se observa, contudo, significncia estatstica para se rejeitar a hiptese de que as mdias difiram entre os inquiridos cujo tempo de espera efectivo coincidiu com o inicialmente previsto e aqueles que esperaram menos tempo do que perspectivaram (p = 0,075).
Tabela N. 31: Estatisticas Descritivas da ANOVA Avaliao da espera (P15) por Diferenas entre Espera Efectiva e Prevista
Avaliao da espera (P15) Espera efectiva > Espera prevista Espera efectiva = Espera prevista Espera efectiva < Espera prevista Total N Mdia Desvio Padro 0,856 0,815 0,791 0,978 Erro Padro 0,020 0,023 0,044 0,017 Intervalo de Confiana 95% Limite mnimo 2,88 1,83 1,90 2,42 Limite mximo 2,96 1,92 2,07 2,49 1 1 1 1 4 4 4 4 Mnimo Mximo

Diferena entre Espera Efectiva e Prevista

1.810 1.202 317 3.329

2,92 1,88 1,99 2,46

Ao se analisarem os resultados da deslocao dos inquiridos s Urgncias Hospitalares (P22), face s razes que inicialmente os levaram l (P5), pode-se constatar a existncia de alguma relao entre essas situaes (2 de Pearson com p < 0,001, com 0% das clulas com contagem esperada < 5). Optou-se, ento, por alterar a escala de medio das questo P5a e P22a, como se descreve nas Tabelas N. 32 e 33.
Tabela N. 32: Modificao da escala de medio da questo P5a (Esperava ser internado/a?)
Respostas possveis Sim No No Sei Escala inicial 1 2 3 Escala alterada 3 1 2

115

No se aceita a igualdade de varincias pelo teste de Levene (p < 0,001).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

94

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 33: Modificao da escala de medio da questo P22a (Foi internado/a no prrpio Servio de Urgncia?)
Respostas possveis Sim No Escala inicial 1 2 Escala alterada 2 1

Assim sendo, no tocante questo das perspectivas de internamento por parte dos pacientes aquando da sua ltima deslocao ao Servio de Urgncia, possvel observar que, em mdia, esse resultado efectivo acaba por ser estatisticamente significativo (BrownForsythe116 com p < 0,001). Pela anlise do teste de Games-Howell, inclusive, no se aceita a igualdade de mdias entre os 3 grupos de inquiridos (p < 0,001), sendo que, em particular, quem no esperava ser internado acabou, em mdia, por no ser internado, enquanto que, em mdia, quem esperava ser internado, foi.
Tabela N. 34: Estatisticas Descritivas da ANOVA Foi internado (P22a) por Esperava ser internado (P5a)
Foi internado (P22a) No No Sei Sim Total N 1.765 415 458 2.638 Mdia 1,1320 1,2964 1,5502 1,2305 Desvio Padro 0,33860 0,45721 0,49802 0,42122 Erro Padro 0,00806 0,02244 0,02327 0,00820 Intervalo de Confiana 95% Limite mnimo 1,1162 1,2523 1,5045 1,2144 Limite mximo 1,1478 1,3405 1,5959 1,2466 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 Mnimo Mximo

Esperava ser internado/a? (P5a)

O cruzamento da informao entre o sofrimento do paciente enquanto espera por ser atendido (P19b) e a sua calma nesse mesmo perodo (P19a)117 permite detectar uma associao entre os inquiridos calmos e os que indicaram um estado de menor sofrimento (p < 0,001, com 11,1% das clulas com contagem esperada <5).
Tabela N. 35: Tabela de dupla entrada Calmo? (P19a) vs A sofrer? (P19b)
Estava a sofrer muito? (P19b) Sim No Sei No Total Calmo/a e sossegado/a ? (P19a) No No Sei Sim Total 905 58 472 1.435 26 28 36 90 246 30 916 1.192 1.177 116 1.424 2.717

116 117

No se aceita a igualdade de varincias pelo teste de Levene (p < 0,001). Com as escalas modificadas, de acordo com o indicado nas Tabelas N. 12 e 13.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

95

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Satisfao com o Servio de Urgncia Hospitalar: caractersticas scio-demogrficas

Gnero

A anlise da avaliao da satisfao com as Urgncias Hospitalares tomando por base as vrias alneas da P30 e da P31 do IAQH-UA, com a escala modificada, como se indicou na Tabelas N. 18, permite concluir que os homens e as mulheres inquiridos, definidos na Figura N. 3, apresentam, em geral, diferentes satisfaes mdias (teste t amostras independentes com p < 0,05). De facto, os sujeitos do sexo masculino, manifestam um nvel de satisfao superior, para cada uma das questes indicadas, face aos respondentes do sexo feminino. A nica excepo prende-se com a opinio sobre a possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras no Servio de Urgncia (P31a), cuja diferena no estatisticamente significativa ente indivduos de ambos os sexos (p = 0,619).
Tabela N. 36: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias da satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre respondentes de ambos os sexos
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica de Levene 5,246615458 6,31048708 11,14730261 3,784681099 9,521859485 12,15889657 23,15666471 10,89150108 10,88582908 5,246615458

Significncia Levene 0,000(*) 0,022 0,012 0,001 0,052 0,002 0,000(*) 0,000(*) 0,001 0,001

t amostras independentes -3,35572 -2,3217 -2,75504 -2,32796 -0,4978 -3,30496 -2,84791 -4,20121 -4,06123 -2,72123

Significncia t 0,001 0,020 0,006 0,020 0,619 0,001 0,004 0,000(*) 0,000(*) 0,007

Diferena de Mdias (Mulheres Homens) -0,12025 -0,09116 -0,10527 -0,10013 -0,01792 -0,10807 -0,08647 -0,17245 -0,16266 -0,10215

Idade

A anlise da avaliao da satisfao com as Urgncias Hospitalares, tomando por base os vrios itens que aferem a satisfao supra indicados, permite concluir que os grupos etrios, definidos na Tabela N. 4, apresentam, em mdia, diferentes graus de satisfao118.

118

ANOVA para P31a e P31b com p < 0,001 (teste de Levene com p de 0,747 e 0,877, respectivamente) e teste de Brown-Forsythe para as restantes perguntas indicadas com p < 0,001 (teste de Levene com p < 0,001).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

96

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 37: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos etrios diferentes
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia Significncia F ANOVA de Levene Levene ANOVA 27,35759 0,000(*) 25,07058 0,000(*) 53,56003 0,000(*) 23,15759 0,000(*) (*) 39,86962 0,000 18,91481 0,000(*) (*) 22,01901 0,000 19,44725 0,000(*) 0,485364 0,747 14,24896 0,000(*) 0,302311 0,877 6,717544 0,000(*) 7,495081 0,000(*) 17,77429 0,000(*) (*) 7,361459 0,000 26,49313 0,000(*) 4,466931 0,001 15,3762 0,000(*) 5,833105 0,000(*) 23,35676 0,000(*)

Estatstica Significncia Brown-Forsythe Brown-Forsythe 25,56217 0,000(*) 24,33663 0,000(*) 19,42726 0,000(*) 20,09768 0,000(*) 14,32883 0,000(*) 6,784107 0,000(*) 18,51118 0,000(*) 26,87263 0,000(*) 15,51324 0,000(*) 24,14139 0,000(*)

Os diversos grupos etrios encontram-se, em geral, satisfeitos com o Servio de Urgncia Hospitalar, para a generalidade das questes analisadas (mdias 3119). As mdias mais baixas aferidas encontram-se relacionadas com as informaes dadas relativamente ao seu estado aquando do tempo que estiveram nas Urgncias (P30d) e com a globalidade das perguntas relativas s amenidades, com excepo das condies de limpeza das instalaes (P31c). Regra geral, os inquiridos com mais de 65 anos (grupos etrios 4 e 5) apresentam nveis de satisfao mais elevados que os restantes. De facto, para esses 2 grupos etrios, relativamente s questes que avaliam a satisfao, nunca se rejeita a hiptese das suas mdias serem iguais (teste de Games-Howell - ou Tukey, no caso da P31a e P31b - com p sempre > 0,944). Similarmente, para os pacientes entre os 18 e os 44 anos de idade (os 2 grupos mais novos), nunca se rejeita a igualdade das mdias respectivas relativamente s perguntas em estudo120. A satisfao dos respondentes pertencentes aos 2 grupos etrios mais elevados sempre significativamente superior (p < 0,001) face observada pelos sujeitos dos 2 grupos etrios mais novos, excepto no tocante avaliao da possibilidade de utilizar o telefone (P31b), em que no se rejeita a igualdade de mdias. No possvel reconhecer um padro no tocante ao 3. grupo etrio (45-64), que ora apresenta mdias que no so estatisticamente distintas dos inquiridos mais novos, ora no se afasta, em mdia, dos respondentes mais idosos.

A nica excepo a mdia do grupo etrio 1 para o conforto da sala de espera (P31d) que de 2,9583. Apenas no caso das informaes dadas durante a estada dos respondentes (P30d) se poderia, no limite, assumir a rejeio da igualdade das mdias entre esses grupos etrios, dado o p ser 0,05.
119 120

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

97

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Situao Familiar

Ao se agrupar a situao familiar dos respondentes (P42) em 4 grupos (casados, solteiros, vivos e separados) possvel constatar que a diferena estatstica entre as mdias de pelo menos 2 dos referidos grupos nas vrias questes que avaliam a satisfao dos mesmos, com o Servio de Urgncia Hospitalar, excepto no que respeita possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31b) e possibilidade de utilizao do telefone (P31b).
Tabela N. 38: Modificao da escala de medio da pergunta 42 (situao familiar)
Respostas possveis Casado/a com registo Casado/a sem registo unio de facto Solteiro/a Vivo/a Divorciado/a Separado/a Escala inicial 1 2 3 4 5 6 Escala alterada 1 2 3 4

Tabela N. 39: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos em diferentes situaes familiares
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia F ANOVA de Levene Levene 13,08346 0,000(*) 10,30149 20,94359 0,000(*) 8,103873 29,73967 0,000(*) 11,02273 9,32807 0,000(*) 9,401216 1,882375 0,130 1,74897 1,166543 0,321 1,048907 4,762114 0,003 4,643092 1,841747 0,137 8,892801 0,949539 0,419 3,898948 2,931266 0,032 6,797175

Significncia ANOVA 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,155 0,370 0,003 0,000(*) 0,009 0,000(*)

Estatstica Brown-Forsythe 9,994184 7,822904 10,68037 9,397812 1,616097 0,989868 4,482452 8,69047 3,810174 6,790137

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,184 0,397 0,004 0,000(*) 0,010 0,000(*)

Os inquiridos solteiros apresentam, em geral, nveis de satisfao mais baixa que os pacientes casados e vivos. De facto, as diferenas observadas so estatisticamente significativas (teste de Games-Howell com p < 0,05) relativamente ao modo como foram recebidos (P30a), ao apoio recebido para a doena/leso (P30b), aos cuidados individuais prestados (P30c), s informaes dadas aquando da estada nas Urgncias (P30d), ao conforto da sala de espera (P31d) e s instalaes sanitrias (P31f). Para alm destas, verificam-se ainda diferenas com significncia estatstica entre os pacientes casados e os vivos para a avaliao dos cuidados prestados (P30c) e das instalaes sanitrias (P31f). Em ambas as situaes os vivos evidenciam uma maior satisfao que os casados.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 98

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Por fim, salientam-se ainda as diferenas entre os vivos e os separados no tocante aferio dos cuidados individuais prestados (P30c) e entre os solteiros e os casados, relativamente ao espao das Urgncias no seu conjunto (P31e). No primeiro caso, os vivos apresentam uma maior satisfao enquanto que, no ltimo, os nveis mdios de satisfao mais altos encontram-se associados aos casados. Ao se agruparem todos os respondentes casados (com ou sem registo) e se compararem com os no casados (solteiros, vivos, divorciados e separados) constatam-se diferenas significativas entre as satisfaes mdias com as Urgncias Hospitalares, em termos da aferio do modo como foram recebidos (P30a), do apoio recebido para a doena/leso (P30b), dos cuidados individuais prestados (P30c), das informaes relativas ao seu estado durante o seu tempo nas Urgncias (P30d), do conforto da sala de espera (P31d) e do espao das Urgncias no seu todo (P31e). Em todos os casos indicados, os no casados apresentam um grau de satisfao mdia estatisticamente inferior aos casados (teste t amostras independentes com p < 0,05).
Tabela N. 40: Nova modificao da escala de medio da pergunta 42 (situao familiar)
Respostas possveis Casado/a com registo Casado/a sem registo unio de facto Solteiro/a Vivo/a Divorciado/a Separado/a Escala inicial 1 2 3 4 5 6 Escala alterada 1 2

Tabela N. 41: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias da satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos em diferentes situaes familiares
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica de Levene 6,896252117 18,4889853 2,311848033 1,319833076 1,063922318 3,827035641 3,540548441 2,644284911 1,192349013 6,896252117

Significncia Levene 0,000(*) 0,009 0,000(*) 0,128 0,251 0,302 0,051 0,060 0,104 0,275

t amostras Diferena de Mdias Significncia t independentes (Casados No Casados) 2,834964 0,005 0,10820 2,153503 0,031 0,08880 2,676764 0,007 0,10849 2,126208 0,034 0,09546 1,317202 0,188 0,04915 1,148958 0,251 0,03945 0,734262 0,463 0,02335 3,426078 0,001 0,14745 2,290028 0,022 0,09592 0,892704 0,372 0,03513

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

99

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Situao perante o trabalho

No tocante situao dos inquiridos perante o trabalho, existem pelo menos 2 grupos de pacientes analisados121 que apresentam, em mdia, diferentes graus de satisfao122. A nica excepo encontra-se relacionada com a avaliao da possibilidade de utilizao do telefone (P31b).
Tabela N. 42: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes situaes perante o trabalho
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia F ANOVA de Levene Levene 8,061867 0,000(*) 11,76262 23,05052 0,000(*) 13,30842 21,10686 0,000(*) 9,640044 9,875252 0,000(*) 8,168963 1,30872 0,270 11,84554 1,839955 0,159 2,380897 11,12378 0,000(*) 13,58589 1,287108 0,276 16,62458 3,056099 0,047 14,13905 2,355818 0,095 20,44984

Significncia ANOVA 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,093 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Estatstica Brown-Forsythe 11,85898 12,25185 9,242672 7,66439 11,92616 2,53618 13,00571 16,61869 13,80526 19,22227

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,080 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

A avaliao da satisfao efectuada por cada um destes grupos, para a globalidade das perguntas analisadas, sempre positiva. Similarmente ao que se observou com os grupos etrios, as mdias mais baixas da satisfao, com o Servio de Urgncia, prendem-se com as informaes dadas relativamente a seu estado aquando do tempo que estiveram nas Urgncias (P30d) e com a generalidade das amenidades, neste caso, com excepo das condies de limpeza do Servio de Urgncia (P31d). Os inquiridos que se encontram inactivos/no trabalham evidenciam sempre uma satisfao estatisticamente superior aos que trabalham por conta de outrem (teste de Games-Howell com p < 0,001). Regra geral, e apesar das mdias de satisfao dos respondentes inactivos/no trabalham serem maiores que as dos demais, no se rejeita a hiptese da satisfao mdia dos pacientes que trabalham por conta prpria ser igual dos inactivos/no trabalham. Contudo, relativamente ao apoio recebido para a doena/leso (P30b) e s instalaes sanitrias (P31f), a diferena de mdias entre os trabalhadores por conta prpria e inactivos/no trabalham estatisticamente significativa (p = 0,029 e 0,014,

Grupo 1 = Trabalho por conta prpria; Grupo 2 = Trabalho por conta de outrem; Grupo 3 = Inactivo/No trabalha. 122 ANOVA para P31a, P31d, P31e e P31f com p < 0,001 (teste de Levene com p de 0,270, 0,276, 0,047 e 0,095, respectivamente) e teste de Brown-Forsythe para as restantes perguntas indicadas com p < 0,001 (teste de Levene com p < 0,001 nas restantes alneas das perguntas 30 e 31 do IAQH-UA).
121

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

100

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

respectivamente). Nestas 2 situaes especficas, os respondentes que no trabalham demonstram uma satisfao estatisticamente superior aos demais. Quando se estudam os subgrupos que compem os inquiridos que esto inactivos/no trabalham123, no possvel rejeitar a igualdade das mdias de satisfao indicadas no que respeita possibilidade do uso do telefone (P31b) nem s condies de limpeza do Servio de Urgncia (P31c)124. Em todas as restantes questes, os reformados/aposentados evidenciam uma satisfao estatisticamente diferente/superior dos estudantes (teste de Games-Howell com p < 0,01). Para alm destas diferenas, possvel, ainda, observar mdias de satisfao estatisticamente diferentes, no tocante ao conforto da sala de espera (P31d), s instalaes sanitrias (P31f) e ao modo como foi recebido (P30a), entre a avaliao da satisfao feita por reformados e por desempregados, sempre com uma aferio superior para os primeiros (p = 0,001, 0,005 e 0,019, respectivamente). Por fim, os pensionistas manifestam, tambm, nveis de satisfao estatisticamente superiores aos estudantes, relativamente s informaes recebidas sobre o seu estado enquanto estiveram nas Urgncias (P30d).

Habilitaes Literrias

Decidiu-se alterar a forma de agrupamento dos respondentes face s suas habilitaes literrias, agregando os 3 ciclos de ensino bsico e o ensino mdio com o ensino superior.
Tabela N. 43: Modificao da escala de medio da pergunta 46 (habilitaes literrias)
Respostas possveis No sabe ler nem escrever S sabe ler e escrever 1. Ciclo ensino bsico 2. Ciclo ensino bsico 3. Ciclo ensino bsico Ensino secundrio Ensino mdio Ensino superior Escala inicial 1 2 3 4 5 6 7 8 Escala alterada 1 2 3 4 5

Ao comparar a satisfao aferida pelos diferentes grupos de inquiridos distinguidos em funo das suas habilitaes literrias, conforme descrito na Tabela N. 43, possvel constatar a existncia de diferenas estatisticamente significantes entre os diferentes grupos de indivduos (testes de Levene com p < 0,05 e testes de Brown-Forsythe com p < 0,05).
Grupo 1 = Reformado/Aposentado; Grupo 2 = Desempregado; Grupo 3 = Vive de Rendimentos; Grupo 4 = Pensionista; Grupo 5 = Estudante. 124 ANOVA para P31b e P31c com p de 0,139 e 0,058, respectivamente (teste de Levene com p > 0,05).
123

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

101

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 44: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes habilitaes literrias
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia Estatstica Significncia de Levene Levene Brown-Forsythe Brown-Forsythe 25,64027 0,000(*) 14,9671 0,000(*) 26,53286 0,000(*) 10,67522 0,000(*) (*) 35,05164 0,000 12,65396 0,000(*) (*) 14,37778 0,000 8,236693 0,000(*) 2,48846 0,041 17,67976 0,000(*) 2,405535 0,048 13,65999 0,000(*) 15,96418 0,000(*) 19,79423 0,000(*) (*) 5,371064 0,000 33,48158 0,000(*) (*) 8,354284 0,000 31,90082 0,000(*) 4,20319 0,002 32,54984 0,000(*)

De facto, possvel apurar a existncia de diferenas estatisticamente significativas entre os dois grupos de pacientes com nveis de escolaridade mais elevada (ensino secundrio e ensino mdio agregado ao superior) face a todos os restantes indivduos (teste de GamesHowell com p < 0,05). , ainda, observvel, no tocante avaliao das instalaes sanitria (P31f), a existncia de uma diferena estatstica significativa entre os sujeitos que se encontram agregados no ciclo de ensino bsico e todos os demais (face ao grupo 1 e grupo 2 da escala modificada os p so < 0,001 e 0,031, respectivamente). Desta forma, possvel observar que a satisfao manifestada pelos inquiridos com pelo menos o ensino secundrio sempre estatisticamente inferior dos demais indivduos, chegando, mesmo, a avaliar, em mdia, negativamente a possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a), o conforto da sala de espera (P31d) e o espao das Urgncias no seu conjunto (P31e). Os pacientes que no dispem de qualquer nvel de ensino escolar apresentam, ento, em geral, os nveis de satisfao mais elevados, sendo, contudo, a sua diferena, face aos respondentes com o ensino bsico, apenas estatisticamente significativa no tocante avaliao das instalaes sanitrias (P31f).

Relao laboral com o hospital por parte dos inquiridos ou familiares

Ao se comparar a satisfao expressa com as Urgncias Hospitalares, constata-se que no se observam diferenas estatisticamente significativas entre funcionrios do hospital e os demais indivduos (p do teste t-amostras independentes sempre > 0,05). Contudo, as mdias de satisfao dos funcionrios so, regra geral, superiores s dos restantes indivduos.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 102

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Semelhantemente, os pacientes que tm familiares com um vnculo laboral no hospital sob anlise, embora possuam, em geral, mdias mais elevadas, no evidenciam diferenas estatsticas, ao nvel da satisfao aferida, face aos inquiridos sem familiares no hospital (p do teste t-amostras independentes > 0,05). A nica excepo a esta situao prende-se com a opinio sobre a possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a), em que, os respondentes com familiares a trabalhar no hospital demonstram um significativo grau acrescido de satisfao face aos restantes (p = 0,048).
Tabela N. 45: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias da satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre funcionrios e no funcionrios do hospital em anlise
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f Estatstica de Levene 1,338275 2,589869252 0,013885438 3,196899757 0,052585838 0,068050744 2,955628581 0,699276161 0,974447206 0,754114119 Significncia t amostras Significncia Diferena de Mdias de Levene independentes t (Funcionrio No Funcionrio) 0,248 1,144867 0,253 0,344802 0,108 0,607459 0,544 0,186957 0,906 0,051378 0,959 0,015413 0,074 0,925659 0,355 0,323232 0,819 -1,42172 0,156 -0,41858 0,794 0,067225 0,946 0,017513 0,086 0,40364 0,687 0,102857 0,403 0,249932 0,803 0,085301 0,324 -0,56775 0,570 -0,1923 0,385 -0,96649 0,334 -0,30159

Tabela N. 46: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias da satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos com e sem familiares a trabalhar no hospital em anlise
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f Estatstica de Levene 2,490275 2,805176913 0,161573954 0,146505644 0,584673957 0,13328995 1,513860097 0,663167618 0,442729722 0,597227794 Diferena de Mdias Significncia t amostras Significncia (c/ familiar no hospital de Levene independentes t s/ familiar no hospital) 0,115 1,32322 0,186 0,176558 0,094 1,220061 0,223 0,168279 0,688 0,459546 0,646 0,061807 0,702 0,257544 0,797 0,040675 0,445 1,983251 0,048 0,259388 0,715 -0,86175 0,389 -0,1 0,219 0,824503 0,410 0,09267 0,416 -0,67142 0,502 -0,10172 0,506 0,775543 0,438 0,116876 0,440 0,363589 0,716 0,050388

Satisfao com o Servio de Urgncia Hospitalar: outros factores (grupos com diferentes respostas)

Percepo da gravidade da sua situao aquando da deslocao s Urgncias

Os indivduos que perspectivavam ficar internados aquando da sua deslocao ao Servio de Urgncia Hospitalar (P5a) apresentam, em geral, nveis de satisfao mdios estatisticamente mais elevados do que os que no tinham essa expectativa. A diferena
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 103

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

referida, apenas, no significativa, em termos estatsticos, no caso da avaliao da possibilidade de utilizao do telefone (P31b).
Tabela N. 47: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que perspectivam ou no ficar internados aquando da sua deslocao s Urgncias
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia t amostras Significncia de Levene de Levene independentes t 0,88547 2,68745 0,13384 0,09984 29,73667 15,19342 0,00008 0,36577 0,00002 0,20999 0,347 0,101 0,715 0,752 0,000(*) 0,000(*) 0,993 0,545 0,996 0,647 3,329824 3,374615 2,252371 4,001448 3,124695 0,876392 3,34221 3,032065 2,937325 4,024277 0,000(*) 0,000(*) 0,024 0,000(*) 0,002 0,381 0,000(*) 0,002 0,003 0,000(*)

Diferena de Mdias (perspectivam ficar internados no perspectivam ficar internados) 0,175449 0,194485 0,12704 0,251118 0,180354 0,046342 0,152834 0,185675 0,174639 0,224011

Esteve internado/a num hospital por qualquer perodo, durante os ltimos 3 meses?

Os pacientes que estiveram internados nos 3 meses anteriores sua deslocao ao Servio de Urgncia Hospitalar (P8) evidenciam um grau de satisfao mais elevado do que os restantes. A diferena das mdias de satisfao entre os respondentes estatisticamente significativa, quando se analisam os que no estiveram versus aqueles que estiveram, para a grande maioria das questes que aferem a satisfao dos mesmos. As questes em que no se verifica significncia estatstica esto relacionadas com a avaliao da possibilidade de utilizao do telefone (P31b), do conforto da sala de espera (P31d) e do espao das Urgncias no seu conjunto (p31e).
Tabela N. 48: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que estiveram ou no internados nos 3 meses que precederam a deslocao s Urgncias
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia t amostras Significncia de Levene de Levene independentes t 4,866415 12,73085 11,64326 0,298451 16,81478 6,60907 0,17186 0,00012 2,49343 0,993975 0,027 0,000(*) 0,001 0,585 0,000(*) 0,010 0,678 0,991 0,114 0,319 -3,67032 -4,2957 -3,7104 -3,31549 -2,21127 -1,51304 -3,70175 -0,3049 -0,85014 -3,31321 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,001 0,027 0,131 0,000(*) 0,760 0,395 0,001

Diferena de Mdias (no estiveram internados estiveram internados) -0,19414 -0,24831 -0,20747 -0,21244 -0,12717 -0,08044 -0,17012 -0,01911 -0,05182 -0,18848

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

104

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Pela anlise dos testes Post Hoc125, e considerando os 3 grupos de inquiridos que advm das respostas questo P8126, no se verificam diferenas estatsticas entre os sujeitos que estiveram internados pela mesma doena/leso e aqueles cujo internamento anterior se deveu a outras causas (p 0,238).

Esteve nas Urgncias mais alguma vez, durante os ltimos 3 meses, como doente?

Os indivduos que estiveram nas Urgncias Hospitalares nos ltimos 3 meses, como pacientes, no apresentam nveis mdios de satisfao estatisticamente diferentes relativamente aos sujeitos que no se deslocaram ao Servio de Urgncia nos ltimos 3 meses. Apenas se observam nveis de satisfao estatisticamente diferentes no tocante avaliao das instalaes sanitrias (P31f).
Tabela N. 49: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que estiveram ou no nas Urgncias nos 3 meses que precederam a deslocao s Urgncias
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia t amostras Significncia de Levene de Levene independentes t 18,51116 8,797719 1,951331 4,056896 12,91007 11,73703 3,713611 0,023624 2,690545 8,275115 0,000(*) 0,003 0,163 0,044 0,000(*) 0,001 0,054 0,878 0,101 0,004 1,317192 0,409157 0,055998 0,32768 -0,87958 -1,0084 -1,05523 -0,34626 -0,20768 -2,85696 0,188 0,682 0,955 0,743 0,379 0,313 0,291 0,729 0,835 0,004

Diferena de Mdias (n/estiveram nas Urgncias estiveram nas Urgncias) 0,052695 0,017781 0,002327 0,015553 -0,03522 -0,03763 -0,03502 -0,01558 -0,00908 -0,11928

Pela anlise dos testes Post Hoc127, e considerando os 3 grupos de inquiridos que advm das respostas questo P9128, no se verificam diferenas estatsticas entre os sujeitos que estiveram nas Urgncias nos ltimos 3 meses antes da ltima ida ao Servio de Urgncia Hospitalar, independentemente do nmero de deslocaes que, efectivamente, fizeram. Constata-se, inclusive, que a diferena estatstica observada, no tocante avaliao das instalaes sanitrias (P31f), est apenas relacionada com aqueles que no estiveram nas Urgncias nos ltimos 3 meses e aqueles que estiveram 3 ou mais vezes (p = 0,020). De
Teste Tukey HSD para as perguntas P31c, P31d e P31f e Teste Games-Howell para as restantes questes. No esteve internado nos ltimos 3 meses, esteve internado pela mesma doena/leso e esteve internado por outra doena/leso, nos ltimos 3 meses. 127 Teste Tukey HSD para as perguntas P30c, P30d, P31c, P31d e P31e e Teste Games-Howell para as restantes questes. 128 No esteve nas Urgncias nos ltimos 3 meses, esteve at 2 vezes nas Urgncias e esteve 3 ou mais vezes no Servio de Urgncia Hospitalar, nos ltimos 3 meses.
125 126

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

105

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

facto, quem esteve no Servio de Urgncia Hospitalar 3 ou mais vezes evidencia nveis mdios de satisfao estatisticamente superiores aos indivduos que no se tinham deslocado s Urgncias, nos 3 meses anteriores ida em anlise.

Foi sozinho/a s Urgncias, ou foi mais algum consigo?

No se observam, em geral, diferenas significativas, em termos dos nveis da satisfao mdica, entre os indivduos que se deslocaram sozinhos e aqueles que foram acompanhados na sua deslocao ao Servio de Urgncia Hospitalar. Apenas se evidencia significncia estatstica para a avaliao da possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a) e do conforto da sala de espera (P31d). Em ambas as situaes, quem se desloca sozinho s Urgncias manifesta um grau de satisfao superior.
Tabela N. 50: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que se deslocam szinhos ou acompanhados s Urgncias
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f Estatstica Significncia t amostras Significncia de Levene de Levene independentes t 7,186979 0,007 2,468638 0,014 1,732125 0,188 0,909304 0,363 2,309077 0,129 1,143247 0,253 2,652396 0,103 0,965722 0,334 0,026025 0,872 0,466541 0,641 0,224074 0,636 1,732321 0,083 0,123026 0,726 0,239495 0,811 1,558111 0,212 2,26722 0,023 0,692768 0,405 1,56441 0,118 0,430111 0,512 -0,01543 0,988 Diferena de Mdias (sozinhos acompanhados) 0,102377 0,041848 0,051239 0,048782 0,019613 0,066644 0,008624 0,109934 0,073548 -0,00068

Se foi acompanhado/a de um familiar ou de outra pessoa, como que eles foram tratados e informados?

Decidiu-se alterar a escala de medio da questo P7, agregando grupos, como se descreve na Tabela N. 51.
Tabela N. 51: Modificao da escala de medio da pergunta 7
Respostas possveis Muito bem Bem Razoavelmente Mal No pediram qualquer informao Escala inicial 1 2 3 4 5 Escala alterada 1 2 3 Missing

Regra geral, os inquiridos cujos acompanhantes foram bem tratados e informados apresentaram, para todas as questes em anlise (P30 e P31), nveis mdios de satisfao mais elevados que os restantes. Da mesma forma, os pacientes cujos acompanhantes foram
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 106

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

razoavelmente tratados e informados evidenciam graus de satisfao superiores aos respondentes cujos acompanhantes foram mal tratados e informados. De facto, possvel verificar a existncia de diferenas com significncia estatstica, para as mdias de todas as questes que avaliam a satisfao, entre os grupos de inquiridos, separados em funo do tratamento e da informao disponibilizados aos seus acompanhantes (teste Brown-Forsythe129 com p < 0,001).
Tabela N. 52: Resumo da comparao de mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes tratamentos e informao aos acompanhantes
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia de Levene Levene 171,914 0,000(*) 130,7817 0,000(*) 167,2236 0,000(*) 83,70986 0,000(*) 17,42271 0,000(*) 20,6634 0,000(*) 64,0689 0,000(*) 31,33219 0,000(*) 23,82389 0,000(*) 29,68142 0,000(*)

Estatstica Brown-Forsythe 381,8493974 232,4086096 256,5960181 361,6159673 91,36654237 58,52576344 80,13792949 140,4577297 122,2546159 78,23798162

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

As diferenas evidenciadas entre os diversos grupos indicados so estatisticamente significantes para a globalidade das perguntas que aferem o grau de satisfao com o Servio de Urgncia Hospitalar (os p do teste de Games-Howell variam entre < 0,001 e 0,007).

Informao sobre possveis demoras

Com base na questo P16 do questionrio consideraram-se, para efeitos de anlise, os grupos de indivduos com respostas afirmativas e negativas relativamente existncia de informao sobre possveis demoras. Para todas as questes que aferem a satisfao dos pacientes com as Urgncias, os inquiridos que obtiveram informao sobre possveis demoras apresentam sempre um nvel superior, estatisticamente significativo, face aos que no receberam qualquer informao (teste t - amostras independentes, com p < 0,001).

129

Teste de Levene com p < 0,001.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

107

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 53: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que receberam e que no receberam informao sobre possveis demoras no atendimento
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001
Explicao sobre o tempo de espera elevado

Diferena de Mdias Estatstica Significncia t amostras Significncia (c/ informao de demoras na espera de Levene de Levene independentes t s/ informao de demoras na espera) (*) 141,4779 0,000 14,74748 0,000(*) 0,595644 194,1839 0,000(*) 13,0331 0,000(*) 0,582113 125,6219 0,000(*) 12,79458 0,000(*) 0,561733 175,8736 0,000(*) 16,04051 0,000(*) 0,783576 0,28762 0,592 9,367811 0,000(*) 0,42799 8,712082 0,000(*) 7,191988 0,000(*) 0,294727 25,91096 0,000(*) 9,322567 0,000(*) 0,327064 (*) 101,0651 0,000 12,24408 0,000(*) 0,596878 78,60587 0,000(*) 11,41192 0,000(*) 0,539566 30,96422 0,000(*) 8,678876 0,000(*) 0,389404

Os pacientes que obtiveram explicao para o tempo de espera elevado que passaram no Servio de Urgncia, evidenciam, para todas as alneas que aferem a sua satisfao, valores mdios mais elevados que os remanescentes. Acrescidamente, os inquiridos que, no tendo recebido explicao para a demora no seu atendimento, compreenderam as razes da espera, apresentaram um grau de satisfao superior aos que no a obtiveram e gostavam de a ter recebido. A diferena de nveis mdios de satisfao estatisticamente significativa para cada uma das questes em anlise (teste Brown-Forsythe130 com p < 0,001).
Tabela N. 54: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos de inquiridos com e sem explicao para o seu tempo de espera
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica de Levene 207,538526 108,9164644 137,7591077 30,37257944 7,526782032 13,92220644 64,67878281 15,20919793 11,67506062 16,86136946

Significncia de Levene 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,001 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Estatstica Brown-Forsythe 196,8147654 122,701616 128,8154799 214,259059 39,4630239 23,79004754 51,22112068 69,29809848 59,90329805 41,06009841

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

As diferenas encontradas entre os sujeitos dos grupos supra indicados so estatisticamente significativas para a quase totalidade das questes em anlise. As que no apresentam
Teste de Levene com p < 0,001.

130

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

108

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

significncia estatstica esto relacionadas com a aferio do apoio recebido para a doena (P30b), do conforto da sala de espera (P31d) e do espao das Urgncias no seu conjunto (P31e), entre os inquiridos que obtiveram explicaes sobre a espera e aqueles que, no as tendo, acabaram por compreender a razo da demora para o seu atendimento (teste de Games-Howell com p de 0,235, 0,057 e 0,080, respectivamente).

Local de maior tempo de espera no Servio de Urgncia Hospitalar

Optou-se agrupar as 2 alneas da pergunta 14 referentes espera na sala de observaes (independentemente dessa espera ter ocorrido, ou no, numa maca). Desta forma, a nova escala dessa varivel assume os valores descritos na Tabela 55.
Tabela N. 55: Modificao da escala de medio da pergunta 14
Respostas possveis Numa sala de espera Numa sala de observaes Numa maca, no corredor Numa maca, na sala de observaes Fui tratado/a imediatamente Escala inicial 1 2 3 4 5 Escala alterada 1 2 3 2 4

A anlise dos nveis mdios de satisfao, em funo do local onde decorreu a maior parte do tempo de espera, tomando em conta a varivel supra indicada, permite constatar que, em geral, a satisfao mdia com as Urgncias Hospitalares superior quando os inquiridos foram tratados imediatamente, seguindo-se a situao em que os pacientes aguardaram, essencialmente, na sala de observaes. Depois destes 2 grupos, o grau de satisfao superior para os que esperaram, maioritariamente, na sala de espera, manifestando a satisfao mdia mais baixa os sujeitos que aguardaram, numa maca, no corredor. A diferena entre pelo menos 2 grupos dos respondentes estatisticamente significativa para todas as questes relacionadas com a avaliao da sua satisfao com o Servio de Urgncia.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

109

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 56: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes locais de espera nas Urgncias
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia F ANOVA de Levene de Levene 48,15901 0,000(*) 91,10739 47,46716 0,000(*) 62,93217 46,01404 0,000(*) 65,11081 82,93318 0,000(*) 77,99231 0,396009 0,756 13,88892 1,700537 0,165 11,6898 3,888852 0,009 17,45814 26,59237 0,000(*) 30,71728 14,27759 0,000(*) 24,81849 3,850555 0,009 17,71359

Significncia ANOVA 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,093 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Estatstica Brown-Forsythe 105,6264 69,91443 76,51917 83,92746 13,83191 11,22422 19,06108 32,93656 25,59151 18,48383

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Quando se observam os resultados dos testes Post Hoc131, relativamente avaliao da satisfao dos indivduos com aspectos no relacionados com as amenidades, os inquiridos que no tiveram de esperar, os que aguardaram, sobretudo na sala de observaes, e os demais, apresentaram nveis mdios de satisfao estatisticamente diferentes (teste de Games-Howell com p < 0,001). Ao se comparar a satisfao dos sujeitos, ao nvel das amenidades, verifica-se que, relativamente opinio dos pacientes sobre a possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a), sobre as condies de limpeza do Servio de Urgncia (P31c) e sobre as instalaes sanitrias (P31f), existem diferenas estatsticas entre aqueles que no tiveram de esperar, no diferenciados dos que aguardaram, essencialmente, na sala de observaes, e todos os demais, no distintos, entre si (p das diferenas estatsticas entre < 0,001 e 0,013). Algo similar ao descrito anteriormente ocorre no que respeita avaliao do conforto da sala de espera (P31d) e do espao das Urgncias no seu conjunto (P31e). Contudo, o grupo dos inquiridos que aguardaram, sobretudo, na sala de espera apresentou um grau de satisfao estatisticamente superior ao dos que aguardaram, numa maca, no corredor (p das diferenas estatsticas entre < 0,001 e 0,007). Finalmente, no que respeita possibilidade de usar o telefone (P31b), observam-se diferenas estatsticas entre os pacientes que aguardaram essencialmente numa maca, no corredor (que apresentam os nveis de satisfao mais baixos), os que esperaram sobretudo na sala de espera e aqueles que foram tratados imediatamente (p das diferenas estatsticas entre < 0,001 e 0,004).
Para a P31a e a P31b, foi usado o teste de Tukey HSD, enquanto que para as restantes o teste de GamesHowell.
131

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

110

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Avaliao do tempo de espera

Ao se comparar a avaliao efectuada do tempo de espera (P15)132 face satisfao mdia expressa pelos inquiridos, possvel constatar que, para a totalidade das questes que aferem a satisfao dos pacientes, a mdia aumenta com a melhoria da avaliao do tempo de espera por parte dos mesmos. Assim, constata-se que: Seml < Sel < Sea < Sen , onde
Seml = satisfao mdia dos respondentes com tempo de espera muito longo; Sel = satisfao mdia dos respondentes com tempo de espera longo; Sea = satisfao mdia dos respondentes com tempo de espera aceitvel;

Sen = satisfao mdia dos respondentes com tempo de espera nulo (no tiveram de

esperar). Observam-se diferenas estatsticas entre as mdias dos grupos que distintamente avaliaram a sua espera nas Urgncias Hospitalares (teste Brown-Forsythe133 com p < 0,001).
Tabela N. 57: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes avaliaes da sua espera
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia Estatstica de Levene Levene Brown-Forsythe 347,3181 0,000(*) 361,5675 180,7278 0,000(*) 210,3959 195,6696 0,000(*) 235,0449 105,614 0,000(*) 321,1243 12,44806 0,000(*) 61,28734 18,74468 0,000(*) 30,24699 58,67025 0,000(*) 71,03402 57,63857 0,000(*) 114,808 56,65816 0,000(*) 110,8289 25,04969 0,000(*) 50,90107

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

A generalidade das diferenas de nveis mdios de satisfao estatisticamente significativa (os p do teste de Games-Howell variam entre < 0,001 e 0,045). No tocante s amenidades, no se observam diferenas estatsticas entre os pacientes que no tiveram de esperar e aqueles que avaliaram o tempo de espera como aceitvel. E, no caso particular da avaliao da possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a), no se verificam, inclusive, diferenas estatsticas entre as satisfaes mdias dos indivduos que classificam o tempo de espera como longo e aqueles que o avaliam como muito longo134.

Com a escala modificada, conforme descrito na Tabela N. 9. Teste de Levene com p < 0,001. 134 Os p do teste de Games-Howell so 0,812, 0,511, 0,523, 0,707, 0,806, 0,069 e 0,061, respectivamente.
132 133

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

111

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Sentimento dos pacientes enquanto esperam pelo mdico

A anlise de como os pacientes se sentem, enquanto aguardam pelo mdico, permite constatar que os indivduos que se sentem pior (fsica ou psicologicamente) apresentam, em geral, nveis de satisfao estatisticamente inferiores aos que se sentem melhor (p das diferenas significativas entre < 0,001 e 0,014). Regra geral, a satisfao mdia de quem responde no saber como se sentia superior dos que se sentem pior e inferior dos que se sentem melhor. Algumas destas diferenas so, inclusive, estatisticamente significativas. Apenas no se verifica a existncia de quaisquer diferenas estatsticas ao nvel da satisfao entre os diferentes respondentes, no tocante s questes Estava a sofrer muito? (P19b) e Sentiu-se quase a desmaiar? (P19c). Enquanto que no caso da pergunta 19c, a referida no rejeio da igualdade da satisfao mdia inter-grupos se prende com a avaliao das condies de limpeza do Servio de Urgncia (P31c) e das instalaes sanitrias (P31f)135; relativamente questo 19b, para alm das alneas relativas s amenidades j mencionadas, acresce ainda a avaliao sobre a possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a)136.

Observao mdica

A anlise das questes relacionadas com a observao mdica (P20), com as escalas modificadas como se refere na Tabela N. 15, permite evidenciar que a satisfao mdia, dos inquiridos que consideram que o mdico fez uma observao cuidadosa (P20a), que o mdico lhes inspirou confiana (P20b), que se sentiram bem em falar com o mdico (P20c) e que o mdico lhes explicou os resultados da observao efectuada (P20d), superior dos restantes pacientes. Inclusive, o nvel mdio de satisfao dos respondentes que se encontram na dvida em como responder s perguntas anteriores (no sabem se sim ou se no) , em geral, mais elevado do que o dos indivduos que respondem negativamente s mesmas. Para as 4 alneas relativas observao mdica observa-se, quer pela ANOVA (se o p do teste de Levene > 0,05), como pela estatstica de Brown-Forsythe (se o p do teste de

135 136

Os p do teste de Brown-Forsythe so 0,176 e 0,147, respectivamente. Os p do teste de Brown-Forsythe so 0,072, 0,134 e 0,116, respectivamente.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

112

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Levene < 0,05), que existem diferenas estatsticas ao nvel da satisfao aferida para todas as questes entre, pelo menos, 2 dos grupos137 em estudo.
Tabela N. 58: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre o mdico ter feito uma observao cuidadosa
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia Estatstica de Levene de Levene Brown-Forsythe 206,2323 0,000(*) 285,9417 124,0551 0,000(*) 489,6215 177,6883 0,000(*) 442,3482 5,278211 0,005 421,7138 10,58238 0,000(*) 47,06523 11,19042 0,000(*) 26,0377 58,79334 0,000(*) 60,35207 8,087118 0,000(*) 104,4926 14,70892 0,000(*) 86,11566 4,902296 0,007 53,37306

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Tabela N. 59: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre o mdico ter inspirado confiana
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia Estatstica de Levene de Levene Brown-Forsythe 221,1263 0,000(*) 310,0789 122,8874 0,000(*) 548,0463 157,0669 0,000(*) 505,29 6,493301 0,002 456,723 10,13182 0,000(*) 41,87636 7,763762 0,000(*) 29,25368 64,65419 0,000(*) 63,35884 10,02102 0,000(*) 92,03937 14,52368 0,000(*) 79,72825 4,735004 0,009 41,12964

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Tabela N. 60: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre como se sentiram em falar com o mdico
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia Estatstica de Levene de Levene Brown-Forsythe 198,2856 0,000(*) 272,1688 92,53714 0,000(*) 459,8428 130,7719 0,000(*) 381,5633 5,611644 0,004 358,5505 4,455287 0,012 33,75713 4,868669 0,008 18,12379 67,27928 0,000(*) 48,71459 5,474624 0,004 88,79501 12,99404 0,000(*) 74,60125 3,769989 0,023 39,8694

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

137

No, No Sei e Sim.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

113

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 61: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos com diferentes percepes sobre o mdico ter-lhes explicado os resultados
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia F ANOVA de Levene de Levene 180,3902 0,000(*) 187,3493 150,525 0,000(*) 272,1119 186,1145 0,000(*) 271,3181 8,685638 0,000(*) 349,3151 0,49812 0,608 15,42315 3,668298 0,026 15,38457 38,74528 0,000(*) 31,68484 11,07314 0,000(*) 41,43503 4,945998 0,007 24,67049 2,851058 0,058 18,59042

Significncia ANOVA 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Estatstica Brown-Forsythe 142,9763 206,5015 185,6247 303,6305 16,12317 15,35022 28,18026 41,1765 25,62969 17,60957

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

De facto, os 3 grupos de pacientes indicados apresentam nveis mdios de satisfao estatisticamente diferentes, quando se avaliam os aspectos que no esto relacionados com as amenidades (teste de Games-Howell com p que variam de < 0,001 a 0,005).

J relativamente s amenidades, no se rejeita a igualdade da satisfao mdia entre os inquiridos que responderam negativamente e os que afirmaram no sei s 4 alneas relativas observao mdica. Isto ocorre, em particular, com a avaliao da possibilidade de utilizar o telefone (P31b) e das instalaes sanitrias (P31f) para a totalidade dos itens relacionados com a observao mdica. Para alm destas, verifica-se, ainda, a no rejeio da referida igualdade, ao nvel da opinio sobre as condies de limpeza do servio de urgncia (P31c) quando se analisa a P20a, a P20c e a P20d, ao nvel da opinio sobre o espao das Urgncias no seu conjunto (P31e) para a P20c e P20d, ou ainda, ao nvel da avaliao sobre a possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a) e do conforto da sala de espera (P31d) para os inquiridos agrupados em funo da resposta ao facto do mdico ter explicado os resultados da observao efectuada (P20d). A avaliao das amenidades, em funo da ltima alnea da questo 20, conduz ainda no rejeio da igualdade entre os nveis mdios de satisfao entre quem responde afirmativamente e quem refere no saber. A nica excepo prende-se com a opinio sobre as condies de limpeza do servio de urgncia (P31c).

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

114

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Orientao para o ps-Urgncia

Quando se analisa a satisfao expressa pelos sujeitos em funo das orientaes para o ps-alta que receberam138, possvel observar diferenas estatsticas ao nvel do grau de satisfao entre pelo menos 2 dos grupos dos respondentes, para cada uma das perguntas em estudo.
Tabela N. 62: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, em funo das orientaes para o ps-alta
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia Significncia F ANOVA de Levene de Levene ANOVA 106,8519 0,000(*) 83,73773 0,000(*) 118,8143 0,000(*) 122,3967 0,000(*) (*) 142,793 0,000 122,163 0,000(*) (*) 25,74307 0,000 144,6268 0,000(*) 0,249602 0,779 8,340343 0,000(*) 0,282515 0,754 10,93702 0,000(*) 10,5075 0,000(*) 12,9666 0,000(*) 3,533545 0,029 15,50407 0,000(*) 1,566667 0,209 11,80979 0,000(*) 1,912207 0,148 7,799063 0,000(*)

Estatstica Brown-Forsythe 63,52685 89,7558 85,42964 127,496 7,952598 10,54744 11,35159 14,96973 11,28484 8,147931

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Regra geral, evidenciam-se diferenas nas satisfaes mdias dos inquiridos, com significncia estatstica, na generalidade das questes aferidas entre os sujeitos que receberam orientao para o ps-alta e os restantes (quer tenham tido, ou no, algum seguimento ps-urgncia)139. Apenas no se rejeita a igualdade dos nveis mdios de satisfao entre os diferentes grupos de indivduos no tocante avaliao da possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a) e das instalaes sanitrias do Servio de Urgncia (P31f)140.

Sentimento de recuperao

A percepo de recuperao, por parte dos respondentes, mostra-se, em geral, importante para a avaliao efectuada da satisfao obtida com a ida ao Servio de Urgncia Hospitalar. Desta forma, constata-se que os inquiridos, com nveis de percepo de recuperao mais elevados, apresentam uma satisfao mdia superior enquanto que os indivduos que no sentem que recuperaram (ou, inclusive, acham que pioraram), expressam nveis mdios de satisfao inferiores.

Ver Figura N. 8. Teste de Games-Howell com p que variam entre < 0,001 e 0,037. 140 Teste de Games-Howell com p de 0,06 e de 0,207, respectivamente.
138 139

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

115

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Em todas as perguntas que ajuzam a satisfao dos pacientes com as Urgncias, a diferena da satisfao mdia estatisticamente significativa entre sujeitos com diferentes percepes de recuperao (teste Brown-Forsythe141 com p entre < 0,001 e 0,023).
Tabela N. 63: Resumo da comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre grupos de inquiridos com diferentes percepes de recuperao
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica de Levene 65,36565961 81,27065821 68,93421242 11,94918747 0,780210717 4,576987298 9,137565753 0,762291682 6,423702874 6,875184685

Significncia Significncia Estatstica F ANOVA de Levene ANOVA Brown-Forsythe 0,000(*) 41,10584 0,000(*) 32,0458098 (*) 0,000 96,86078 0,000(*) 75,56063864 0,000(*) 68,09385 0,000(*) 52,77420776 0,000(*) 62,45922 0,000(*) 55,68585844 0,505 5,22209 0,001 4,978860317 0,003 4,594856 0,003 4,098491063 0,000(*) 3,516138 0,015 3,202739859 0,515 3,693992 0,011 3,615911349 0,000(*) 4,13457 0,006 3,817828541 0,000(*) 4,985301 0,002 4,567630371

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,002 0,007 0,023 0,013 0,010 0,003

As diferenas evidenciadas entre os grupos de sujeitos que sentem que recuperaram (completamente ou se encontram a recuperar) e os que consideram que no se encontram, efectivamente, melhores (esto na mesma ou piores) so estatisticamente significantes para a totalidade das questes que aferem o grau de satisfao com o Servio de Urgncia Hospitalar, relativamente aos aspectos que no estejam relacionados com as amenidades. E no caso particular da avaliao dos cuidados individuais prestados (P30c), observa-se, ainda, como estatisticamente significativa, a diferena, ao nvel da satisfao mdia, entre os pacientes que sentem que esto na mesma e os que consideram que esto, na realidade, piores (o p do teste de Games-Howell de 0,047). No tocante s amenidades existentes no Servio de Urgncia, constatam-se diferenas estatsticas, relativamente a todas as questes inerentes entre os indivduos que consideram que esto a melhorar e aqueles que se sentem na mesma (os p do teste de Games-Howell variam entre 0,002 e 0,023). Para alm destas, so, ainda, significativas as diferenas entre os indivduos que se sentem na mesma e aqueles que crem estar completamente recuperados, no que respeita possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a), possibilidade de uso do telefone (P31b), s condies de limpeza do servio de urgncia (P31c) e ao conforto da sala de espera (P31d)142.

141 142

Teste de Levene com p < 0,001. Teste de Games-Howell com p de 0,002, 0,007, 0,023 e 0,006, respectivamente.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

116

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Atendimento no urgente na perspectiva do prestador

Os indivduos cujo atendimento entendido como no urgente por parte do prestador (P27), manifestam, em geral, nveis mdios de satisfao estatisticamente inferiores, face aos evidenciados pelos sujeitos a quem os mdicos indicam terem procedido da melhor forma, ao se deslocarem ao Servio de Urgncia. A nica excepo prende-se com a avaliao da possibilidade de utilizar o telefone (P31b), cuja diferena, inter-grupos, no estatisticamente significativa.
Tabela N. 64: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos no urgentes e urgentes na perspectiva do prestador
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia t amostras Significncia de Levene de Levene independentes t 118,7692 0,000(*) 10,20271 0,000(*) 82,91299 0,000(*) 10,00216 0,000(*) (*) 77,07346 0,000 9,453073 0,000(*) (*) 20,45582 0,000 9,662985 0,000(*) 0,221065 0,638 3,666126 0,000(*) 6,831922 0,009 1,951778 0,054 29,93149 0,000(*) 4,024282 0,000(*) 11,61004 0,001 3,825399 0,000(*) 10,97814 0,001 3,918885 0,000(*) 1,953724 0,162 4,483583 0,000(*)

Diferena de Mdias (urgente no urgente) 1,357843 1,347463 1,257795 1,203891 0,384325 0,217221 0,448431 0,501129 0,511742 0,492791

Recomendao

Em todas as questes que avaliam a satisfao dos pacientes com as Urgncias Hospitalares as diferenas das mdias ao nvel da recomendao entre grupos de satisfao distintos estatisticamente significativa para pelo menos 2 grupos de inquiridos.
Tabela N. 65: Resumo da comparao das mdias de recomendao entre grupos de inquiridos com distintos nveis de satisfao
Grupos P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia de Levene de Levene 463,413 0,000(*) 403,7117 0,000(*) 373,3702 0,000(*) 565,9183 0,000(*) 151,52 0,000(*) 110,6851 0,000(*) 186,7739 0,000(*) 288,0767 0,000(*) 330,6473 0,000(*) 165,4534 0,000(*)

Estatstica Brown-Forsythe 166,2575438 170,401799 160,6364678 171,7880241 49,81141229 33,96513201 47,21118866 78,5692337 92,61536445 45,66404523

Significncia Brown-Forsythe 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

117

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Para todas as avaliaes de aspectos no relacionados com as amenidades, as diferenas de mdias so estatisticamente significativas, entre qualquer um dos 5 grupos de satisfao (p entre < 0,001 e 0,012). Nos grupos de satisfao relacionados com as amenidades, verificam-se diferenas estatsticas entre pelo menos 3 conjuntos de respondentes. A Tabela N. 66 resume todas as diferenas encontradas.
Tabela N. 66: Diferenas das mdias de recomendao entre grupos de respondentes com nveis de satisfao diferentes
Grupos P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Diferenas de Grupos 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1 - 2 - (34) - 5 (12) - (34) - 5 (12) - 3 - 4 - 5 1 - 2 - (34) - (45) 1 - 2 - 3 - (45) 1 - 2 - 3 - (45)

Games-Howell diferenas significativas (p) 0,000(*) 0,000(*) entre 0,000(*) e 0,008 entre 0,000(*) e 0,012 entre 0,000(*) e 0,012 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Games-Howell diferenas no significativas (p)

0,397 0,138 e 0,929 0,438 0,052 e 0,121 0,863 0,725

Ao se comparar, a posteriori, os nveis de satisfao entre os sujeitos que recomendam e que no recomendam as Urgncias Hospitalares onde foram assistidos, possvel, uma vez mais, observar que quem recomendam apresenta, efectivamente, nveis de satisfao mais elevados.
Tabela N. 67: Resumo do teste t-amostras independentes para comparao das mdias de satisfao dos pacientes com o Servio de Urgncia, entre inquiridos que o recomendam e que no o recomendam, posteriori
Pergunta P30a P30b P30c P30d P31a P31b P31c P31d P31e P31f
(*) - < 0,001

Estatstica Significncia t amostras Significncia Diferena de Mdias de Levene de Levene independentes t (s/ recomendao c/ recomendao) 314,9689 0,000(*) -25,1066 0,000(*) -1,44529 (*) 221,4021 0,000 -24,7384 0,000(*) -1,50154 321,4081 0,000(*) -23,691 0,000(*) -1,46794 0,033268 0,855 -27,8258 0,000(*) -1,52753 35,26802 0,000(*) -12,4773 0,000(*) -0,67507 22,45351 0,000(*) -10,022 0,000(*) -0,52218 238,7188 0,000(*) -13,3916 0,000(*) -0,70507 1,87562 0,171 -18,1507 0,000(*) -1,01132 3,559275 0,059 -20,1035 0,000(*) -1,07565 54,03177 0,000(*) -12,6807 0,000(*) -0,74635

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

118

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

4.2 Aplicao do Modelo Global de Satisfao

Dada a existncia de problemas na estimao do Modelo de Equaes Estruturais com missings, retiraram-se todas as linhas da base de dados em que existissem valores missings para alguma das variveis em estudo, ficando, assim, a amostra reduzida a 1.363 observaes. A estimao do Modelo de Equaes Estruturais foi, ento, efectuada com recurso ao software AMOS143, optando-se por efectuar a estimao simultnea do modelo de medida e do modelo de equaes estruturais, dado, como descrito por Anderson e Gerbing (1988), conduzir a melhores resultados. Os coeficientes estandardizados obtidos encontram-se expostos na Figura N. 15.
Figura N. 15: Estimao do Modelo de Satisfao Global Proposto (coeficientes estandardizados)
amenidades inter-relao informao

recuperao

0,060(4)

satisfao

0,078(3) alta 0,472(2) observao 0,513(1) espera 0,021(7) 0,031(6) 0,178(5) recomendao 0,018(8) 0,427(9)

avaliao espera
(1) (2) (3) (9) p

sentimento na espera
p = 0,003. (5) p = 0,002. (6) p = 0,448. (7) p = 0,392. (8) p = 0,451.

< 0,001.

(4)

A Tabela N. 68 expressa os coeficientes estandardizados (todos significativos) para o Modelo de Medida estimado.

143

Verso 16.0.1.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

119

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 68: Estimao do Modelo de Medida Proposto


Varivel/Construtor 1. Espera 1.1 Avaliao da Espera 1.2 Sentimento na Espera 2. Satisfao 2.1 Amenidades 2.2 Inter-relao 2.3 Informao Coeficiente Estandardizado 0,787 0,592 0,491 0,905 0,782 t 16,624 18,512 34,638 t(16)0,005 2,92079 2,92079 2,92079

A explicao da Recomendao por intermdio da Observao, da Alta e da Recuperao no estatsticamente significativa. Assim sendo, e com vista a se apresentar um modelo mais parsimonioso, efectuou-se a reestimao do modelo proposto sem a incluso das referidas relaes no Modelo de Satisfao Global.

Aps eliminao das relaes que no so estatisticamente significativas, os coeficientes estandardizados extrados no apresentam diferenas significativas face ao que foi supra indicado.
Figura N. 16: Reestimao do Modelo de Satisfao Global Proposto com excluso das relaes que no so estatisticamente significativas (coeficientes estandardizados)
amenidades inter-relao informao

recuperao

0,062(4)

satisfao

0,080(3) alta 0,473(2) observao 0,512(1) espera 0,487(6)

0,151(5)

recomendao

avaliao espera
(1) p

sentimento na espera

< 0,001. (2) p < 0,001. (3) p < 0,001. (4) p = 0,002. (5) p = 0,003. (6) p < 0,001.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

120

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Os erros padro inerentes a cada um dos parmetros no estandardizados estimados encontram-se expressos na Tabela 69.
Tabela N. 69: Erros padro inerentes aos coeficientes no estandardizados estimados
Relao Espera Satisfao Observao Satisfao Alta Satisfao Recuperao Satisfao Espera Recomendao Satisfao Recomendao Erro padro 0,055 0,023 0,032 0,022 0,035 0,022

Os coeficientes estandardizados para o Modelo de Medida reestimado, semelhana do que aconteceu com os relativos ao Modelo Estrutural, no sofreram alteraes significativas.
Tabela N. 70: Reestimao do Modelo de Medida
Varivel/Construtor 1. Espera 1.1 Avaliao da Espera 1.2 Sentimento na Espera 2. Satisfao 2.1 Amenidades 2.2 Inter-relao 2.3 Informao Coeficiente Estandardizado 0,788 0,592 0,491 0,903 0,782 t 16,586 18,553 34,778 t(19)0,005 2,09302 2,09302 2,09302

A kurtosis multivariada do Modelo de Satisfao Global estimado de 8,225, com um critical ratio de 10,791. As varincias dos erros das variveis includas no modelo so todas significativas, positivas e inferiores a 1, como se pode observar na Tabela N. 71.
Tabela N. 71: Varincias dos erros das variveis estimadas
Varivel erro_recomendao erro_satisfao erro_amenidades erro_inter-relao erro_informao erro_avaliao da espera erro_sentimento na espera
(*) - < 0,001

Estimativa 0,109 0,180 0,759 0,185 0,614 0,379 0,648

Erro padro 0,004 0,019 0,030 0,015 0,029 0,035 0,031

Critical Ratio
24,379 9,344 25,110 12,104 21,176 10,846 21,095

p
0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Os coeficientes de correlao mltipla das variveis Satisfao e Recomendao, explicadas no Modelo proposto, so os seguintes:
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 121

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 72: Coeficientes de correlao mltipla da Satisfao e da Recomendao


Varivel Recomendao Satisfao Valor 0,371 0,779

Para explicao da Recomendao, indicam-se, de seguida, os vrios efeitos das restantes variveis includas no Modelo de Satisfao Global Proposto.
Tabela N. 73: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Recomendao
Efeitos sobre a Recomendao Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Directos 0,151 0,000 0,000 0,000 0,487 Indirectos 0,250 0,230 0,039 0,030 0,000 Totais 0,401 0,230 0,039 0,030 0,487

A Satisfao no Modelo Proposto no beneficia de quaisquer efeitos indirectos, correspondendo os efeitos totais aos efeitos directos previamente indicados na Figura N. 16. Apresentam-se, contudo, nas Tabelas N. 74, 75 e 76 os vrios efeitos sobre cada uma das componentes usada para aferir a medio da Satisfao Global dos pacientes com o Servio de Urgncia Hospitalar.
Tabela N. 74: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre as Amenidades
Efeitos sobre as Amenidades Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,491 Indirectos 0,252 0,232 0,039 0,030 0,000 Totais 0,252 0,232 0,039 0,030 0,491

Tabela N. 75: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Inter-relao


Efeitos sobre a Inter-relao Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,903 Indirectos 0,463 0,427 0,072 0,056 0,000 Totais 0,463 0,427 0,072 0,056 0,903

Tabela N. 76: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Informao


Efeitos sobre a Informao Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,782 Indirectos 0,401 0,370 0,062 0,048 0,000 Totais 0,401 0,370 0,062 0,048 0,782

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

122

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

As matrizes de Covarincias e de Correlaes para as variveis do Modelo Estrutural so as seguintes:


Figura N. 17: Matriz de Covarincias do Modelo Proposto
Espera Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Recomendao 0,351 0,262 0,078 0,095 0,402 0,127 0,999 0,176 0,262 0,665 0,177 0,339 0,078 0,182 0,049 0,697 0,207 0,057 0,814 0,225 0,172 Observao Alta Recuperao Satisfao Recomendao

Figura N. 18: Matriz de Correlaes do Modelo Proposto


Espera Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Recomendao 1,000 0,443 0,227 0,192 0,752 0,517 1,000 0,303 0,226 0,738 0,426 1,000 0,109 0,346 0,203 1,000 0,275 0,163 1,000 0,601 1,000 Observao Alta Recuperao Satisfao Recomendao

A Tabela N. 77 resume alguns dos resultados referentes s variveis no observadas do Modelo: Espera e Satisfao.
Tabela N. 77: Estatsticas descritivas, matriz de correlaes, Composite Reliability e Average Variance Extracted(*)
Espera Satisfao
(*)

Mdia 0 0

Desvio Padro 1 1

Espera 0,636 0,752

Satisfao 0,752 0,756

CR 0,65 0,75

AVE 0,49 0,52

Na diagonal da Matriz de Correlaes, entre a Espera e a Satisfao, explicita-se o alfa de Cronbach.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

123

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

A Matriz de Covarincias dos Resduos Estandardizados apresenta os seguintes valores:


Figura N. 19: Matriz de Covarincias dos Resduos Estandardizados do Modelo Proposto
AE AE SE O A RC AM IR IF RD 0,000 0,000 -0,325 0,529 -1,220 3,946 -1,062 1,500 -0,078 0,000 0,753 -1,204 2,769 3,752 -0,330 -0,329 0,183 0,000 0,000 0,000 -2,859 0,656 -0,841 0,000 0,000 0,000 -2,644 -0,272 1,508 0,000 0,000 -2,570 0,280 0,116 0,000 0,000 -0,300 0,293 2,829 0,000 0,053 -0,021 0,000 -0,803 0,000 SE O A RC AM IR IF RD

AE = Avaliao da Espera; SE = Sentimento na Espera; O = Observao; A = Alta; RC = Recuperao; AM = Amenidades; IR= Inter-relao; IF = Informao; e RD = Recomendao.

Os ndices de Modificao associados estimao efectuada, referentes s covarincias e aos pesos das relaes entre variveis encontram-se expressos nas Tabelas N. 78 e 79.
Tabela N. 78: Indices de Modificao Covarincias
Variveis erro_sentimento na espera <--> Recuperao erro_sentimento na espera <--> Alta erro_informao <--> Alta erro_informao <--> Observao erro_informao <--> Espera erro_informao <--> erro_sentimento na espera erro_amenidades <--> Recuperao erro_amenidades <--> Alta erro_amenidades <--> Observao erro_amenidades <--> Espera erro_amenidades <--> erro_sentimento na espera erro_inter-relao <--> Observao erro_inter-relao <--> Espera erro_recomendao <--> erro_informao erro_recomendao <--> erro_amenidades erro_avaliao da espera <--> Recuperao erro_avaliao da espera <--> erro_informao erro_avaliao da espera <--> erro_amenidades erro_avaliao da espera <--> erro_inter-relao IM 13,515 4,603 9,375 10,763 4,962 4,675 8,240 7,680 21,307 58,489 8,338 15,625 16,912 6,545 12,882 6,927 16,547 15,678 12,833 Pela Mudana ,070 -,028 ,039 -,067 ,032 -,043 -,056 -,037 -,098 ,115 ,060 ,054 -,039 -,020 ,029 -,045 ,073 ,075 -,043

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

124

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 79: Indices de Modificao Coeficientes de Regresso


Variveis Sentimento na Espera <--Recuperao Sentimento na Espera <--Amenidades Informao <--Alta Informao <--Avaliao da Espera Amenidades <--Recuperao Amenidades <--Alta Amenidades <--Observao Amenidades <--Espera Amenidades <--- Sentimento na Espera Amenidades <--Recomendao Amenidades <--Avaliao da Espera Inter-relao <--Observao Inter-relao <--Espera Inter-relao <--Avaliao da Espera Recomendao <--Amenidades Avaliao da Espera <--Recuperao Avaliao da Espera <--Informao Avaliao da Espera <--Amenidades IM 13,471 6,808 6,776 8,681 9,423 10,145 12,883 17,618 18,906 11,033 23,086 5,797 6,147 12,201 9,489 6,981 4,833 10,941 Pela Mudana ,103 ,061 ,103 ,068 -,088 -,131 -,086 ,194 ,104 ,192 ,115 ,037 -,073 -,054 ,028 -,067 ,037 ,070

Por fim, apresentam-se as medidas de ajustamento do modelo proposto, previamente descritas.


Tabela N. 80: Medidas de Ajustamento do Modelo de Satisfao Global Proposto
Medida de Ajustamento GFI RMSEA TLI CFI Valor 0,974 0,076 0,928 0,962

A amostra foi, seguidamente, dividida de forma aleatria em 2 amostras com aproximadamente 50% das observaes em cada uma (696 e 667, respectivamente). Os principais resultados das estimaes das sub-amostras aleatrias encontram-se descritos na Figura N. 20 e nas Tabelas N. 81 a 89.
Tabela N. 81: Estimao do Modelo de Medida nas 2 sub-amostras aleatrias
Varivel/Construtor 1. Espera 1.1 Avaliao da Espera 1.2 Sentimento na Espera 2. Satisfao 2.1 Amenidades 2.2 Inter-relao 2.3 Informao Coeficiente Estandardizado amostra 1 0,768 0,591 0,545 0,894 0,770 t amostra 1 10,889 14,829 23,820 Coeficiente Estandardizado amostra 2 0,808 0,591 0,438 0,911 0,791 t amostra 2 12,414 11,484 25,394 t(19)0,005 2,09302 2,09302 2,09302

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

125

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 82: Varincias dos erros das variveis estimadas nas 2 sub-amostras aleatrias
Varivel erro_recomendao erro_satisfao erro_amenidades erro_inter-relao erro_informao erro_avaliao da espera erro_sentimento na espera
(*) - < 0,001

Estimativa amostra 1 0,102 0,194 0,681 0,199 0,625 0,405 0,638

amostra 1 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Estimativa amostra 2 0,114 0,159 0,829 0,172 0,608 0,350 0,661

amostra 2 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*) 0,000(*)

Figura N. 20: Estimao do Modelo de Satisfao Global Proposto nas 2 sub-amostras aleatrias144
amenidades inter-relao informao

recuperao

0,040(4)

0,085(10)

satisfao

0,097(3) alta 0,510(2)

0,057(9) 0,439(8)

0,489(6)

0,483(12)

observao

0,468(1)

0,559(7)

espera

0,124(5)

0,177(11)

recomendao

avaliao espera
(1) (2) (3) (7) (8) (4)

sentimento na espera

p < 0,001. p = 0,167. (5) p = 0,062. (6) p < 0,001. p < 0,001. (9) p = 0,046. (10) p = 0,003. (11) p = 0,020. (12) p < 0,001.

Tabela N. 83: Coeficientes de correlao mltipla da Satisfao e Recomendao nas 2 sub-amostras aleatrias
Varivel Recomendao Satisfao Amostra 1 0,340 0,754 Amostra 2 0,399 0,810

144

A azul e a castanho encontram-se expressos os resultados estimados com a primeira e a segunda subamostra, respectivamente.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

126

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Tabela N. 84: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Recomendao nas 2 sub-amostras aleatrias
Efeitos sobre a Recomendao Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Directos 0,124 0,000 0,000 0,000 0,489 Amostra 1 Indirectos 0,228 0,249 0,047 0,019 0,000 Totais 0,352 0,249 0,047 0,019 0,489 Directos 0,176 0,000 0,000 0,000 0,483 Amostra 2 Indirectos 0,270 0,212 0,028 0,041 0,000 Totais 0,447 0,212 0,028 0,041 0,483

Tabela N. 85: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre as Amenidades nas 2 sub-amostras aleatrias
Efeitos sobre as Amenidades Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,545 Amostra 1 Indirectos 0,255 0,278 0,053 0,022 0,000 Totais 0,255 0,278 0,053 0,022 0,545 Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,438 Amostra 2 Indirectos 0,245 0,192 0,025 0,037 0,000 Totais 0,245 0,192 0,025 0,037 0,438

Tabela N. 86: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Inter-relao nas 2 sub-amostras aleatrias
Efeitos sobre a Inter-relao Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,894 Amostra 1 Indirectos 0,418 0,456 0,086 0,036 0,000 Totais 0,418 0,456 0,086 0,036 0,894 Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,911 Amostra 2 Indirectos 0,509 0,400 0,052 0,077 0,000 Totais 0,509 0,400 0,052 0,077 0,911

Tabela N. 87: Descriminao dos efeitos estandardizados sobre a Informao nas 2 sub-amostras aleatrias
Efeitos sobre a Informao Espera Observao Alta Recuperao Satisfao Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,770 Amostra 1 Indirectos 0,360 0,393 0,074 0,031 0,000 Totais 0,360 0,393 0,074 0,031 0,770 Directos 0,000 0,000 0,000 0,000 0,791 Amostra 2 Indirectos 0,442 0,347 0,045 0,067 0,000 Totais 0,442 0,347 0,045 0,067 0,791

Tabela N. 88: Estatsticas descritivas, matriz de correlaes, Composite Reliability e Average Variance Extracted(*) nas 2 sub-amostras aleatrias
Mdia Espera Satisfao
(*)

0 0

Desvio Padro 1 1

Espera 0,636 0,709

Amostra 1 Satisfao CR 0,709 0,64 0,756 0,76

AVE 0,47 0,53

Espera 0,636 0,791

Amostra 2 Satisfao CR 0,791 0,66 0,756 0,74

AVE 0,50 0,51

Na diagonal da Matriz de Correlaes, entre a Espera e a Satisfao, explicita-se o alfa de Cronbach.

Tabela N. 89: Medidas de Ajustamento do Modelo de Satisfao Global Proposto nas 2 sub-amostras aleatrias
Medida de Ajustamento GFI RMSEA TLI CFI Amostra 1 0,973 0,073 0,931 0,963 Amostra 2 0,968 0,081 0,923 0,959

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

127

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Captulo 5 Discusso
A amostra global analisada, que advm da agregao das respostas a 4 verses do questionrio IAQH-UA, entre 1997 e final de 2003, composta por um grupo muito heterogneo de sujeitos, com alguma preponderncia para os indivduos do sexo feminino (55,7%) e com uma idade sobretudo compreendida entre os 25 e 44 anos (31,14%), embora mais de metade dos inquiridos (57,59%) tenham mais de 44 anos. Os respondentes so ainda, maioritariamente, casados (65%), apresentam nveis de habilitaes literrias muito baixos (44,6% no tm qualquer nvel de escolaridade) e 57,1% no se encontram a trabalhar, essencialmente, porque esto reformados ou aposentados (65,6% dos que no trabalham). Os inquiridos deslocaram-se, principalmente, ao Servio de Urgncia por iniciativa prpria (45,4%), esperando, sobretudo, receber tratamento e regressar a casa de seguida (74,8%). 58,2% dos indivduos consideraram o tempo de espera, pelo menos, aceitvel, e 30,7% referem que gostariam de ter recebido alguma explicao para a demora no atendimento. E apesar de a maioria dos indivduos referirem que se encontravam calmos (56,3%), 56,5% tambm indicaram que se encontravam a sofrer muito. No tocante avaliao mdica efectuada, mais de 75% dos respondentes tm uma percepo positiva sobre os 4 parmetros analisados e, data da resposta ao inqurito, a esmagadora maioria dos sujeitos (79,1%) sentem que recuperaram completamente ou que, pelo menos, se encontram a melhorar. De uma maneira geral, os pacientes encontram-se satisfeitos com a qualidade do Servio de Urgncia, assumindo a questo das informaes relativamente ao seu estado o ponto de menor satisfao dos mesmos145. A satisfao dos inquiridos com as amenidades existentes no Servio de Urgncia Hospitalar mais reduzida do que a relativa a outros parmetros. Regra geral, para as questes inerentes s amenidades, a satisfao encontra-se ligeiramente acima dos 50%. O aspecto com a melhor avaliao est relacionado com as condies de limpeza (82,7%) enquanto que o pior item nas amenidades das Urgncias, na opinio dos respondentes, diz

Satisfao na ordem dos 60% versus, pelo menos, cerca de 75% nos restantes aspectos avaliados, no relacionados com as amenidades.
145

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

128

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

respeito facilidade de acesso a comida e bebidas (40,1%). Contudo, no tocante a este ltimo parmetro, encontra-se associada a maior taxa de respostas no sei (39,4%), o que acaba por dificultar a percepo real da satisfao, efectiva, dos pacientes com esse aspecto. Um aspecto tradicionalmente associado satisfao com os servios a sua posterior recomendao. No presente estudo, 85,9% dos indivduos indica que, em caso de necessidade, recomendaria aos seus familiares ou amigos que fossem s Urgncias do hospital onde tinham sido assistidos, o que refora a percepo generalizada de satisfao por parte dos respondentes com os servios em anlise. Os resultados encontrados no tocante elevada avaliao dos cuidados de sade por parte dos inquiridos e aos elevados nveis de satisfao dos mesmos so coerentes com outros estudos prvios existentes (por exemplo, Hansagi, Carlsson e Brismar, 1992; Krishel e Baraff, 1993). E, de facto, tendo em conta a elevada especializao e dedicao dos recursos humanos existentes nos Servios de Urgncia, no anormal que a qualidade seja referenciada como boa. Todavia, existem outros factores, referenciados na literatura, que podem contribuir para esta avaliao, um dos quais, est relacionado com o receio, por parte dos respondentes, de serem identificados posteriormente. A existncia de questes mais especficas sobre os cuidados de sade prestados poderiam auxiliar na validao dos nveis de satisfao manifestados (Locker e Dunt, 1978 apud Aharony e Strasser, 1993). Tem sido referido, inclusive, que embora as medidas de satisfao forneam um resumo relevante da satisfao dos pacientes, frequentemente no permitem disponibilizar informao que conduza efectiva percepo das razes da insatisfao de alguns pacientes. Isto, para alm do facto de, em geral, a satisfao, um conceito multidimensional, acabar, muitas vezes, por ser medida de forma unidimensional, sem a possibilidade de um comentrio nas vrias categorias por parte dos inquiridos, sobre o que contribui para avaliao dos Servios de Sade (Pekarik, 1992). Em termos gerais, todas as hipteses formuladas, relativamente ao comportamento esperado de algumas variveis do questionrio, foram confirmadas. Vejamos, seguidamente, os resultados encontrados inerentes a cada uma das assumpes indicadas.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

129

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Hiptese H1: A avaliao do tempo de espera encontra-se negativamente relacionada com o tempo total
de espera e positivamente com a diferena entre o tempo de espera previsto e efectivo. Quanto maior for o tempo de espera efectivo, pior ser a avaliao que fazem do mesmo. E, quando o tempo de espera previsto for maior ou igual ao efectivo, a avaliao expressa ser superior a situaes em que os tempos de espera efectivos superam o que foi, pelos inquiridos, perspectivado. Os resultados encontrados, ao nvel da espera, mostram que, para a amostra em estudo, quanto maior foi o tempo de espera, pior foi a avaliao desse mesmo tempo, por parte dos respondentes. De facto, quem aguardou at 30 minutos considerou a espera como aceitvel, quem esperou entre 30 minutos e 2 horas classificou-a de longa, enquanto que quem foi visto/tratado aps 2 horas de permanncia no Servio de Urgncia, avaliou o tempo de espera efectivo, como excessivamente longo. Quando se avalia a espera tendo em conta as expectativas dos pacientes, constata-se que, quando o tempo esperado no ultrapassado, os indivduos classificam-na como aceitvel. Quando os respondentes tiveram de esperar mais do que as suas perspectivas, consideram essa espera como longa.

Hiptese H2: A avaliao do tempo de espera que os pacientes estiveram no Servio de Urgncia
Hospitalar tem impacto na satisfao dos mesmos. Em particular, o nvel de satisfao superior quando a avaliao efectuada da espera for positiva e, inferior, quando a espera for avaliada negativamente pelos pacientes; Os dados em anlise parecem, uma vez mais, revelar que a conjectura assumida relativamente relao entre a avaliao da espera e o nvel de satisfao manifestado. Para todos os itens que no esto relacionados com as amenidades, as diferenas de satisfao, entre os inquiridos com avaliaes distintas, ao nvel da espera, so estatisticamente significativas. Aqueles que melhor avaliaram a espera demonstraram nveis de satisfao superiores, enquanto que os que tiveram uma pior avaliao do tempo que aguardaram no Servio de Urgncia manifestaram nveis mais baixos de satisfao. No tocante avaliao das amenidades, observam-se diferenas estatsticas entre os vrios indivduos, agrupados em termos do tipo de aferio da sua espera, embora os que a avaliaram positivamente (aceitvel e no tiveram que esperar) no apresentem diferenas significativas entre si. No , ainda, estatisticamente significativa a diferena entre
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 130

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

respondentes que apresentam uma avaliao negativa, ao nvel da espera (longa e muito longa), face ao grau de satisfao final dos mesmos, relativamente sua opinio sobre o fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a). Em todos os itens das amenidades, os indivduos com avaliaes positivas da espera expressam um grau de satisfao estatisticamente superior aos que ajuzam, essa espera, negativamente. No seguimento do que reiterado na literatura existente (como por exemplo, Bursh, Beezy e Shaw, 1993; Thompson et al., 1996; Hall e Press 1996; e Brown et al., 1995, entre outros), o tempo de espera e, essencialmente, a avaliao que os pacientes fazem desse mesmo perodo, acaba, uma vez mais, por se assumir como uma dimenso de grande relevo, ao nvel da sua satisfao nos Servios de Urgncia.

Hiptese H3: A informao e explicao disponibilizada aos indivduos e aos seus familiares/amigos,
em termos da espera, influenciam o seu grau de satisfao. Quanto maior for a informao disponibilizada, maior ser a satisfao manifestada; Os resultados apurados permitem verificar que estatisticamente relevante, para determinao do nvel de satisfao dos pacientes, a informao disponibilizada aos seus acompanhantes. Quem considera que os seus acompanhantes foram bem tratados e informados apresenta um grau de satisfao mais elevado que os restantes. Semelhantemente, quem avalia o tratamento e a informao dado aos seus acompanhantes como razovel apresenta nveis de satisfao superiores aos que ajuzam negativamente este item. Os sujeitos que obtiveram informao sobre possveis demoras evidenciam sempre um grau de satisfao estatisticamente superior aos que no a receberam. E, para a quase totalidade dos itens de satisfao em estudo, os indivduos aos quais explicada a razo da espera apresentam nveis de satisfao estatisticamente mais elevados que os demais146. O que se constata, para esta amostra, relativamente informao, , ento, consentneo com os resultados de outros estudos, em que se verifica que a influncia negativa da espera minorada pela informao e explicao disponibilizada aos pacientes (Mack et al., 1995; Bursh, Beezy e Shaw, 1993; Hall e Press, 1996; Sun et al., 2001; e Thompson et al., 1996, entre outros).
146

A diferena indicada apenas no significativa para 3 das questes em anlise: P30b, P31d e P31e.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

131

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Hiptese H4: A forma como o paciente se sentiu enquanto esperava pelo mdico afecta a sua aferio da
satisfao com o Servio de Urgncia. Os dados em estudo permitiram verificar que os indivduos que se sentem pior evidenciam nveis mdios de satisfao, estatisticamente inferiores, na quase totalidade das situaes, face queles que se sentem melhor em cada uma das condies fsicas e psicolgicas em anlise. Para alm disso, os resultados encontrados mostraram valores mdios, ao nvel dos vrios itens de satisfao medidos, diferentes para quem responde no saber como se sente, no tocante s condies questionadas. De facto, o grau mdio de satisfao destes respondentes encontra-se, em geral, no meio, entre aqueles que se sentem pior e os que se sentem melhor. E constata-se que, por vezes todos os 3 grupos tm mdias de satisfao estatisticamente diferentes, e outras vezes, os inquiridos que respondem no sei, no se diferenciam estatisticamente, em termos mdios, de uns ou de outros. importante realar que, contrariamente ao que primeira vista poderia aparentar, a forma como os sujeitos se sentem enquanto esperam pelo mdico, no depende apenas de factores intrnsecos aos indivduos, mas est muito ligada a factores da prpria Urgncia, como por exemplo, o facto de ser incomodado por terceiros, de sentir frio ou de se sentir esquecido147.

Hiptese H5: A percepo que o inquirido tem da observao mdica influi no nvel de satisfao, por
ele, manifestado; Em geral, os pacientes no possuem conhecimentos tcnicos para aferir a qualidade da observao mdica. Todavia, a sua inter-relao com o mdico conduz a que sejam criadas percepes relativamente ao atendimento prestado. Na amostra em estudo, os indivduos que pensam que a observao foi positiva, em cada um dos 4 itens avaliados, acabam por demonstrar nveis de satisfao estatisticamente superiores aos que aferem negativamente a sua inter-relao com o mdico.

Inclusive, at a prpria questo de algum estar ou no calmo, poder ser bastante influenciada por fenmenos relacionados com o Servio de Urgncia Hospitalar, em si.
147

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

132

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Estudos anteriores j tinham demonstrado, em particular, que a explicao, por parte dos mdicos, dos exames e procedimentos efectuados, faz com que aumenta a satisfao dos pacientes que se deslocam ao Servio de Urgncia (Bjrvell e Stieg, 1991; Krishel e Baraff, 1993; Hall e Press, 1996; Thompson et al., 1996; e Davies e Ware, 1988, entre outros).

Hiptese H6: A orientao para o ps-Urgncia tem impacto no grau de satisfao expresso pelos
indivduos. A ausncia de informao/encaminhamento para o ps-Urgncia conduz a nveis de satisfao inferiores; Os respondentes que receberam orientao para o ps-alta das Urgncias apresentam nveis de satisfao estatisticamente mais elevados do que os que no a recebem. As duas excepes para o que foi referido encontram-se relacionadas com a avaliao da possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a) e das instalaes sanitrias do Servio de Urgncia (P31f). A orientao acaba por estar intimamente relacionada com a componente da informao. E relativamente informao, estudos anteriores revelaram ainda que a ausncia de informao fomenta a sensao de incerteza por parte dos pacientes, assim como a sua angstia psicolgica (Sun et al., 2001; e Krishel e Baraff, 193, entre outros). Os resultados encontrados so, assim, uma vez mais, coerentes com a teoria conhecida.

Hiptese H7: A recuperao do paciente est positivamente relacionada com a satisfao que este revela;
Embora a recuperao no esteja completamente relacionada com a qualidade tcnica do cuidado de sade prestado, os pacientes, frequentemente, avaliam-na em funo do resultado final ps-Urgncia. Desta forma, os indivduos que se encontram melhores, apresentaro, em geral, nveis de satisfao mais elevados que aqueles que no percepcionam diferenas significativas no seu estado de sade. Os resultados encontrados para a amostra, em estudo, parecem confirmar esta assumpo. Para as caractersticas da satisfao no relacionadas com as amenidades, os inquiridos que sentem que recuperaram (completamente ou esto a recuperar) evidenciam um nvel de satisfao estatisticamente superior aos que consideram que no se encontram, efectivamente, melhores (esto na mesma ou piores). No tocante s amenidades, os sujeitos

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

133

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

que sentem que esto a melhorar apresentam sempre uma satisfao estatisticamente mais elevada do que os que no percepcionam alteraes ao seu estado de sade. Os estudos existentes, tambm, parecem suportar os resultados encontrados de que quem melhor recupera evidencia melhores nveis de satisfao (Carmel, 1985 apud Aharony e Strasser, 1993; e Fleming, 1981 apud Aharony e Strasser, 1993, por exemplo).

Hiptese H8: A recomendao encontra-se significativamente relacionada com a satisfao obtida.


Indivduos satisfeitos iro, mais facilmente, recomendar os servios utilizados; Os indivduos com valores mais elevados de satisfao evidenciam nveis mdios superiores de recomendao. Dito de forma corrente: quem est satisfeito, recomenda. frequente, no estudo da satisfao, a anlise da recomendao, como consequncia da avaliao que os indivduos fazem do servio prestado. Assim, caso os indivduos recomendem os servios, isso evidenciar que se encontro mais satisfeitos do que caso no os recomendassem. Ao se analisar, na amostra em estudo, a diferena de mdias, ao nvel da satisfao, relativamente aos que recomendam e que no recomendam os Servios de Urgncia onde se deslocaram, perceptvel que os indivduos que recomendam as Urgncias Hospitalares, onde estiveram, manifestam nveis de satisfao estatisticamente mais elevados que os demais. E, ao se verificar o impacto directo dos vrios itens da satisfao na recomendao, observam-se diferenas, quase sempre estatisticamente significativas, entre grupos distintos de indivduos, divididos em funo da avaliao que aferem, ao nvel da sua satisfao. Desta forma, os respondentes, com um grau de satisfao mais elevado, apresentam nveis de recomendao superiores e aqueles que se evidenciam mais insatisfeitos, manifestam nveis de recomendao inferiores. Alguns dos muitos estudos que salientam a relao aqui encontrada so, por exemplo, os de Hall e Press (1996), de Davies (1983)148 e de Zastowny et al. (1989)149.

148 149

Apud Santos (1993). Idem.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

134

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Para alm das relaes, j abordadas, observam-se ainda outros resultados interessantes que seguidamente se explicitam. Os inquiridos do sexo feminino manifestam, de uma maneira geral, um grau de satisfao inferior aos sujeitos do sexo masculino. Apesar de no ser muito elevada, esta diferena estatisticamente significante para a esmagadora maioria dos itens de satisfao em anlise, com excepo da opinio sobre a possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras no Servio de Urgncia (P31a). Os resultados encontrados vo ao encontro do que foi evidenciado, em particular, por Blizzard (2002). Os homens apresentam nveis de satisfao superiores com o Servio de Urgncia, eventualmente fruto de o utilizarem para substituio das suas consultas de rotina. E assim, sentindo-se satisfatoriamente agradados com as Urgncias, provvel que continuem a us-las em detrimento do apoio mdico preventivo. A amostra analisada permite constatar que os diferentes grupos etrios encontram-se satisfeitos, com o Servio de Urgncia Hospitalar, para a generalidade das questes analisadas. E, regra geral, os respondentes com mais de 65 anos apresentam nveis de satisfao estatisticamente mais elevados que os restantes. A nica excepo est relacionada com a avaliao da possibilidade de utilizar o telefone (P31b), em que no estatisticamente significativa a diferena entre a satisfao mdia nos diferentes grupos etrios. Estes resultados esto em conformidade com um conjunto de estudos publicados, em que se observa que, efectivamente, os indivduos mais idosos so menos crticos em relao aos cuidados prestados e apresentam nveis de satisfao superiores aos demais (Kurata et al. 1992 apud Bowling, 1992; Rubin, 1990; Sun et al., 2001; e Hall e Press, 1996, entre outros). Os vivos e os casados manifestam, em geral, nveis de satisfao superiores aos restantes indivduos. Enquanto, no caso dos vivos, a eventual situao de perda anterior lhes tenha feito valorizar a sua sobrevivncia em detrimento de outros aspectos habitualmente relevantes ao nvel da satisfao, no caso dos casados, a literatura existente no totalmente concordante quanto ao como (e ao se) o estado civil afecta a satisfao manifestada pelos pacientes. Contudo, Pereira, Arajo-Soares e McIntyre (2001) e Xiao e Barber (2008), por exemplo, acabam por chegar a resultados similares relativamente aos pacientes casados.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

135

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Os resultados encontrados, para a amostra em anlise, evidenciam ainda que os inquiridos com pelo menos o ensino secundrio manifestam, em todas as questes inerentes avaliao da satisfao, um grau de satisfao estatisticamente inferior aos demais. Os pacientes que no possuem qualquer nvel de ensino, ou que apenas possuam o ensino bsico, expressam os nveis de satisfao estatisticamente mais elevados. Esta situao poder estar associada ao facto de indivduos com nveis de escolaridade mais elevados apresentarem um grau de exigncia e de expectativas superiores, relativamente aos servios de sade, face queles com nveis de escolaridade bastantes baixos. Quando se analisa a situao laboral dos inquiridos, verifica-se que os trabalhadores por conta de outrem manifestam, em geral, nveis de satisfao mais baixos que os demais e os indivduos que no trabalham/inactivos, apresentam um grau de satisfao superior aos restantes150. Os nveis de satisfao superiores evidenciados por estes ltimos podero estar, eventualmente, associados aos factores idade, habilitaes literrias ou ainda atenuao do efeito negativo da espera pelo facto, em particular, dos reformados/aposentados disporem, pelo menos teoricamente, de mais tempo livre que os indivduos que se encontram numa situao laboral activa. De facto, possvel verificar que os reformados apresentam valores de satisfao mais elevados em praticamente todos os itens em anlise, sendo, mesmo, estatisticamente significativos em alguns deles. A avaliao do tempo de espera (P15) encontra-se associada ao tempo de espera expectvel at observao dos indivduos (P12) assim como ao tempo efectivamente decorrido at estes comearem a ser vistos (P13). Para alm disso, o local onde ocorre a maior parte do tempo de espera dos pacientes parece ter alguma influncia na satisfao por eles manifestada. Os pacientes que aguardaram, maioritariamente na sala de observaes apresentam nveis de satisfao superiores151 face aos restantes indivduos que tiveram de aguardar noutros locais. E os respondentes que aguardaram na sala de espera manifestam, em geral, um grau de satisfao superior aos que tiveram de esperar, essencialmente, numa maca, no corredor. Contudo, esta ltima diferena apenas significativa em 4 dos 10 itens analisados, 3 dos quais relacionados com as amenidades.

Algumas destas diferenas, sobretudo relacionadas com os sujeitos que no trabalham/inactivos, so, efectivamente, significantes, em termos estatsticos. 151 Esta diferena estatisticamente significativa em todos os itens da satisfao em anlise, excepto no que respeita possibilidade de utilizar o telefone (P31b).
150

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

136

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Foi detectada uma associao entre os indivduos calmos e os que indicaram um estado de menor sofrimento. E as expectativas de internamento acabam por, em geral, se verificar. De facto, quem esperava ser internado, foi e quem no perspectivava ser internado acabou, em geral, por no o ser. Os resultados encontrados para a amostra em estudo permitiram observar que os indivduos que dispem de uma percepo de maior gravidade da sua situao, aquando da sua deslocao ao Servio de Urgncia (com base na sua expectativa, inicial, de internamento), manifestam um grau de satisfao estatisticamente mais elevado do que os restantes. Esta situao poder estar associada ao facto da hierarquia de desejos dos pacientes estar inversamente relacionada com o seu grau de doena, como referiu Schwab (2000). Assim, para doentes que tenham uma percepo inicial de maior gravidade do seu estado, desejaro, acima de tudo, sobreviver, quando se deslocam ao Servio de Urgncia Hospitalar. Os indivduos que estiveram internados nos 3 meses anteriores sua deslocao s Urgncias, apresentam, em geral, nveis de satisfao estatisticamente superiores face aos demais. Contudo, no se verificam, em geral, diferenas estatsticas ao nvel da satisfao dos pacientes, quando se analisa a situao da presena ou no, dos mesmos, no Servio de Urgncia Hospital nos ltimos 3 meses. Quando se analisa o atendimento no urgente na perspectiva do prestador constata-se que, efectivamente, os sujeitos a quem os mdicos indicaram terem procedido erradamente, ao se deslocarem s Urgncias, evidenciam uma satisfao mdia, em geral, mais baixa que aqueles, cujas situao, so identificadas como verdadeiras urgncias por parte da equipa mdica. Hall e Press (1996) e Hansagi, Carlsson e Brismar (1992) chegaram a concluses semelhantes, salientando que a proliferao das falsas urgncias (na perspectiva do prestador) conduz a nveis de satisfao inferiores para esses pacientes no urgentes. A amostra analisada permite constatar que, em geral, no se verificam diferenas estatsticas significativas entre os pacientes que se deslocaram sozinhos e aqueles que foram acompanhados ao Servio de Urgncia Hospitalar. No caso particular da avaliao da possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a) e do conforto da sala de espera (P31d), observa-se que quem se desloca sozinho s Urgncias manifesta um grau de satisfao estatisticamente superior.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 137

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Por fim, e ainda relativamente ao comportamento das variveis do questionrio, observa-se que no existem diferenas significativas, ao nvel da satisfao, entre os indivduos que so funcionrios do hospital em anlise e os restantes. Similarmente, os pacientes com familiares com algum vnculo laboral ao hospital em estudo, apesar de apresentarem, em geral, mdias de satisfao mais elevadas, essas diferenas no so estatisticamente significativas. A nica excepo ao referido encontra-se associada avaliao efectuada quanto possibilidade de fcil acesso a comidas e bebidas ligeiras (P31a). Os resultados da estimao do Modelo Estrutural Proposto permitem constatar que no possvel suportar 3 das 9 Hipteses inicialmente colocadas, nomeadamente, as que respeitam relao da observao, da alta e da recuperao com a recomendao do Servio de Urgncia Hospitalar. Embora a normalidade de cada um das variveis seja um pressuposto do Modelo de Equaes Estruturais, Hoyle (1995) e Jaccard e Wan (1996) evidenciaram que o mtodo de Mxima Verosimilhana razoavelmente robusto a afastamentos, no severos, da normalidade multivariada. As Tabelas 90 e 91 resumem o resultado das hipteses formuladas no Modelo Estrutural Proposto utilizando-se, para as conjecturas suportadas, os valores obtidos aps a reestimao do modelo.
Tabela N. 90: Hipteses no suportadas pela estimao do Modelo de Satisfao Global Proposto
Varivel Independente Observao Alta Recuperao Varivel Dependente Recomendao Recomendao Recomendao Hiptese H14 (+) H15 (+) H16 (+) Coeficiente Estandardizado 0,031 0,021 0,018

p
0,448 0,392 0,451

Resultado No suportada No suportada No suportada

R2 0,188 0,048 0,032

Tabela N. 91: Hipteses suportadas pela estimao do Modelo de Satisfao Global Proposto (valores aps reestimao)
Varivel Independente Espera Observao Alta Recuperao Espera Satisfao Varivel Dependente Satisfao Satisfao Satisfao Satisfao Recomendao Recomendao Hiptese H9 (+) H10 (+) H11 (+) H12 (+) H13 (+) H17 (+) Coeficiente Estandardizado 0,512 0,473 0,080 0,062 0,151 0,487

p
<0,001 <0,001 <0,001 0,002 0,003 <0,001

Resultado Suportada Suportada Suportada Suportada Suportada Suportada

R2 0,566 0,545 0,120 0,076 0,346 0,612

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

138

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Os resultados suportados so coerentes com a literatura existente e com a lgica, no se observando estimativas ofensivas152. O aumento da qualidade da espera153 dos pacientes nas Urgncias Hospitalares conduz a um acrscimo da sua satisfao (0,512). Algo similar se passa com a observao e com a alta (orientao), cujo incremento de qualidade aferida se traduzir numa melhoria da satisfao com o Servio de Urgncia (coeficientes estandardizados de 0,473 e 0,080, respectivamente). Finalmente, a percepo de recuperao acaba por se traduzir, semelhantemente, num aumento da satisfao com as Urgncias onde os pacientes foram assistidos (0,062). Tendo em conta os coeficientes estandardizados, possvel, ainda, observar que o peso da espera e da observao, sobre a satisfao, , de facto, relevante, e bastante superior ao efeito da orientao para o ps-Urgncia (alta) e da recuperao. A satisfao tem um efeito positivo de grande relevo sobre a recomendao (0,487). De facto, como facilmente compreensvel, algum satisfeito com um servio, recomend-lo. Para alm do efeito da satisfao sobre a recomendao, este modelo preconiza ainda a relao positiva da qualidade da espera sobre a recomendao posterior desses mesmos servios (0,151 de forma directa e 0,250, via satisfao). Ao se observar as medidas que medem qualidade de medida das variveis latentes (AVE e CR) verifica-se que a varivel satisfao cumpre os requisitos, habitualmente, explicitados na literatura (AVE = 0,52 > 0,50 e CR = 0,75 > 0,70) enquanto que a varivel espera fica ligeiramente abaixo dos valores assumidos como mnimos (AVE = 0,49 < 0,50 e CR = 0,65 < 0,70). Para alm dos valores mnimos para o AVE e CR, , habitualmente, exigido como importante para aferir a qualidade de medida das variveis, que a correlao ao quadrado entre as variveis latentes seja inferior aos AVEs respectivos. Dado a correlao ao quadrado entre as 2 variveis latentes ser 0,57 > AVEsatisfao > AVEespera, podemos aperceber-nos da existncia de alguns problemas ao nvel da qualidade de medida de ambas as variveis. Em particular, os problemas relacionados com a varivel satisfao podero estar ligados s amenidades, em virtude das covarincias dos resduos desta varivel para com outras ultrapassarem, quase sempre, os |2,58|.

152 Os coeficientes estandardizados encontrados so inferiores a 1, no existem padres muito elevados associados a qualquer coeficiente estimado nem varincias de erro negativas. 153 Entenda-se, sempre, ao se referir futuramente qualidade da espera como qualidade da e na espera, dado incluir-se, no apenas, a questo da avaliao da espera, propriamente dita, mas, tambm, a avaliao do sentimento do paciente enquanto espera.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

139

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Os ndices de Modificao evidenciados no esto associados a qualquer enquadramento terico existente. Desta forma, optou-se por no efectuar as alteraes expostas uma vez que estaramos a explicar, apenas, caractersticas particulares da amostra. Considerando as medidas de ajustamento, explicitadas na Tabela N. 80, que advm da estimao do modelo, e tomando em conta os nveis de aceitabilidade anteriormente descritos (Tabela N. 21), podemos chegar concluso que o modelo se ajusta relativamente bem aos dados, acabando por explicar cerca de 0,779 do comportamento da varivel satisfao e 0,371 da varivel recomendao. importante, contudo, ter em conta que o facto de o ajustamento ser aceitvel apenas prova que este um dos vrios modelos possveis e no, obviamente, o nico. Ao se dividir a amostra inicial, de forma aleatria, em 2 sub-amostras, para analisar a replicabilidade do Modelo Proposto, observa-se que os valores dos coeficientes no se alteram profundamente face amostra global, quer em termos do sinal, quer em termos da prpria magnitude dos mesmos. Contudo, a significncia dos parmetros inerentes relao entre a espera e a recomendao, assim como relao entre a recuperao e a satisfao, acaba por ser rejeitada na primeira das sub-amostras. Para alm disso, fica bastante comprometida a relao entre a orientao(alta) e a satisfao, na segunda subamostra (p = 0,046). Desta forma, so perceptveis problemas ao nvel da estabilidade do modelo proposto, no se podendo garantir a sua replicabilidade relativamente a estes parmetros em que se observaram problemas de significncia nas sub-amostras. Desta forma, e semelhana do que aconteceu com os 50 estudos analisados por Boudreaux e OHea (2004), os factores que se evidenciaram com maior impacto na satisfao dos pacientes que se deslocam ao Servio de Urgncia so os tempos de espera apercebidos e as competncias tcnicas apercebidas. Estas ltimas, neste questionrio, podero, ainda estar relacionadas com a interao interpessoal, tendo em conta o entendimento que possa ser feito da questo P20c: Sentiu-se bem a falar com o mdico? Considerando os valores estimados no modelo proposto para os coeficientes associados s variveis Espera e Observao, possvel constatar que, para aumentar em 5% a satisfao global, aferida pelos pacientes, ser, ento, necessrio, por exemplo, melhorar em cerca de 9,77% a avaliao que os mesmos fazem da espera ou em 10,57% a competncia tcnica, por eles, apercebida.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 140

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Captulo 6 Concluses
A abordagem da qualidade dos cuidados de sade na ptica dos utilizadores apenas uma das vrias perspectivas possveis e, historicamente, nem sempre a mais valorizada. Contudo, cada vez mais defendida a centralidade dos pacientes na prestao dos cuidados de sade e a avaliao da satisfao dos mesmos como uma ferramenta relevante de pesquisa, administrao e planeamento. A melhor forma encontrada, at hoje, de aferir a satisfao dos pacientes, apesar dos riscos reais de se obterem dados errneos ou concluses falaciosas, atravs de inquritos s suas expectativas e experiencias com os cuidados obtidos. O IAQH-UA um questionrio validado e que procura ser um instrumento de apoio importante anlise da satisfao, ao nvel da Urgncia Hospitalar, Servio onde, efectivamente, no tm existido muitos estudos, neste mbito, em Portugal. Desta forma, com o auxlio desta ferramenta, e tendo em conta a literatura disponvel, foi possvel observar o comportamento de algumas variveis ao nvel da satisfao dos doentes do Servio de Urgncia de 17 hospitais portugueses e, por fim, testar um Modelo de Satisfao Global, utilizando o SEM. A amostra analisada permite constatar a existncia de um elevado nvel de satisfao generalizado, com aspectos no relacionados com as amenidades, manifestado pelos pacientes dos Servios de Urgncia Hospitalar, em estudo. J quando se analisa a satisfao dos inquiridos com as amenidades, o grau de satisfao evidenciado bastante mais reduzido, chegando, mesmo a ser negativo, no caso da opinio sobre a facilidade de acesso a comida e bebida (P31a). O elevado grau de satisfao com componentes que no esto ligadas s amenidades coerente com outros estudos anteriores. E pode estar relacionada com a elevada especializao e dedicao dos recursos humanos inerentes, ou, apenas, reflectir o receio, por parte dos respondentes, de serem identificados posteriormente. A existncia de questes mais especficas sobre os cuidados de sade prestados poderiam auxiliar a validao dos nveis de satisfao manifestados

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

141

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

possvel constatar que os nveis de satisfao mais elevados encontram-se, em geral, associados a respondentes do sexo masculino, mais idosos, com nveis de habilitao mais baixos, que no se encontram a trabalhar (essencialmente porque esto reformados ou aposentados) e com uma percepo de maior gravidade do seu estado de sade chegada s Urgncias. A avaliao que os indivduos fazem da espera nos Servios de Urgncia Hospitalar encontra-se relacionada com o tempo efectivo de espera e com as expectativas que os pacientes criam. E, esta avaliao da espera acaba por ter um impacto importante na aferio da satisfao global com as Urgncias. De facto, os inquiridos que melhor avaliam a espera evidenciam nveis de satisfao mais elevados que os demais. A disponibilizao de informao e de alguma explicao aos indivduos e seus familiares/amigos, relativamente ao tempo que aguardam nos Servios de Urgncia, contribuem, similarmente, para influenciar positivamente o seu grau de satisfao. E, aparentemente, o local onde maioritariamente decorre essa mesma espera tambm parece ser um factor a considerar ao se analisar a satisfao. Assim, os inquiridos que esperaram, essencialmente, na sala de observaes manifestam, em geral, uma satisfao superior aos demais. Uma percepo positiva da observao mdica, assim como a existncia de orientao para o ps-Urgncia influem positivamente na satisfao mdia expresso pelos pacientes. E o sentimento de recuperao, como resultado visvel da ida s Urgncias, acaba, tambm, por se reflectir como uma caracterstica de peso na aferio global da satisfao mdia efectuada pelos indivduos que se deslocam ao Servio de Urgncia. A satisfao dos respondentes com as Urgncias Hospitalares encontra-se associada recomendao que os mesmos fazem dos referidos Servios. Em consonncia com inmeros estudos anteriores, pode-se, uma vez mais, observar que quem se encontra satisfeito, recomenda, em mdia, mais os Servios de Sade onde foi assistido, do que quem se apresenta insatisfeito com os mesmos. , ainda, possvel de observar que os sujeitos deslocaram-se, principalmente, ao Servio de Urgncia por iniciativa prpria (45,4%). Este tipo de comportamento contribui, em particular, para sobrecarregar as Urgncias Hospitalares com situaes que, na maior parte
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 142

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

dos casos, poderiam ser tratadas no mbito dos cuidados primrios. Para alm disso, constata-se que os pacientes, no urgentes, na perspectiva do prestador, evidenciam nveis mdios de satisfao estatisticamente inferiores aos, efectivamente, urgentes. Por fim, para a amostra global em causa, efectuou-se a estimao de um Modelo Global de Satisfao, construdo com base no comportamento esperado de algumas das variveis do IAQH-UA sobre a satisfao e a recomendao das Urgncias. E, tendo-se obtido alguns parmetros no significativos, efectuou-se a reestimao do Modelo, incluindo apenas as relaes com parmetros no nulos, de forma a apresent-lo de forma parcimoniosa. Verifica-se, ento, que 77,9% da satisfao manifestada pelos pacientes explicada positivamente pela qualidade da espera, pela percepo que os pacientes tm da observao efectuada, pela existncia de orientao para o ps-urgncia e pelo sentimento de recuperao dos indivduos. Os coeficientes estandardizados inerentes so 0,512; 0,473; 0,080 e 0,062, respectivamente. Este Modelo explica, ainda, 37,1% da recomendao do Servio de Urgncia a terceiros, onde os respondentes foram assistidos. Para a recomendao so, apenas, significativas as relaes positivas da qualidade da espera (0,151) e da satisfao (0,487). Os factores de maior peso e significncia no Modelo Proposto acabam, ento, por ser, para a satisfao, a qualidade da espera (0,512) e a percepo da observao efectuada (0,473); e para a recomendao, a satisfao (0,487). Desta forma, a concentrao de esforos nestas reas crticas conduzir, em ltima instncia, melhoria da satisfao manifestada pelos indivduos que se deslocam ao Servio de Urgncia Hospitalar em Portugal. Relativamente aos restantes factores analisados, apesar de poderem ser importantes, dever existir algum cuidado na sua replicabilidade dado que, aquando da diviso da amostra global em duas amostras aleatrias, se evidenciaram como no significativos. Tendo em conta os problemas encontrados, ao nvel da replicabilidade de todas as variveis, e das variveis no observveis (espera e satisfao) evidenciarem alguns problemas em termos da qualidade da sua medio, cr-se, como relevante, numa prxima etapa, a anlise e decomposio das relaes evidenciadas em funo de factores que podero reforar ou atenuar os efeitos encontrados. Alguns exemplos de situaes a
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 143

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

analisar futuramente podero ser, o impacto do gnero, da idade e das habilitaes literrias no peso da recuperao, ao nvel da satisfao, ou ainda, da situao profissional no peso da espera, tambm, ao nvel da satisfao. Uma varivel que dever requerer alguma ateno a que agrega as amenidades, tendo-se em ateno, em particular, que a avaliao das amenidades se encontrar, provavelmente, associada a aspectos ligados aferio da qualidade da espera. Para futuras verses do questionrio seria importante, ainda, a considerao de outras questes para aferir aspectos interpessoais, essencialmente, no tocante ao relacionamento dos pacientes com o profissional de enfermagem, totalmente omitido no inqurito.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

144

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Bibliografia
A Canadian Econoview (2006) Defining Patient Satisfaction. Blogspot, September. Abbott, L. (1955) Quality and Competition. New York: Columbia University Press. Afilalo, Marc; Tselios, Chris (1996) Pain Relief Versus Patient Satisfaction. Annals of Emergency Medicine, Vol. 27, N. 4, April, p. 436-438. Aharony, Lea; Strasser, Stephen (1993) Patient satisfaction: what we know and what we still need to explore. Medical Care Review, Vol. 50, N. 1, Spring, p. 49-79. Akerman, Marco; Nadanovsky, Paulo (1992) Avaliao dos servios de sade - avaliar o qu? Rio de Janeiro: Cadernos de Sade Pblica, Vol. 8, N. 4, Outubro-Dezembro. Alberton, Luiz (1999) Anlise da Implantao da Qualidade Total em uma Instituio Pblica de Educao. Florianpolis: Captulo 6, Junho. Almeida, J. M. Caldas; Xavier, Miguel (1995) Avaliao e Garantia de Qualidade dos Servios de Sade Mental. Acta Mdica Portuguesa, Vol. 8, Junho, p. 119-131. Anderson, James C.; Gerbing, David W. (1988) Structural Equation Modeling in Practice: A review and Recommended Two Step Approach. Psychological Bulletin, Vol. 103, N. 3, p. 411-423. Anderson, R.; Newman, John F. (1973) Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 51, p. 95-124. Andrn, Kjerstin G.; Rosenqvist, Urban (1985) Heavy users of an emergency department: psychosocial and medical characteristics, other health care contacts and the effect of a hospital social worker intervention. Social Science & Medicine, Vol. 21, N. 7, p. 761-769. Attree, Moira (2001) Patients and relatives experiences and perspectives of Good and Not so Good quality care. Journal of Advanced Nursing, Vol. 33, N. 4, p. 456-466. Avis, Mark; Bond, Meg; Arthur, Antony (1995) Satisfying solutions? A review of some unresolved issues in the measurement of patient satisfaction. Journal of Advanced Nursisng, Vol. 22, p. 316322.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 145

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Balint, M. (1964) The doctor, his patient and the illness. London: Pitman Medical. Barros, Pedro Pita; Lucena, Diogo de; Gouveia, Miguel (1996) O que diferente no sector da sade? Revista Portuguesa de Sade Pblica. Barros, Pedro Pita (1998) Custos e qualidade. Encontro Qualidade em cuidados de sade avaliao e melhoria. Lisboa: Encontro Anual da Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo, Novembro. Barros, Pedro Pita (1999) Eficincia e qualidade: mitos e contradies. Lisboa: Colquio-debate Eficincia e Justia em Cuidados de Sade. Academia das Cincias, Maio. Bartlett, E. E.; Grayson, M.; Barker, R.; Levine, D. M.; Golden, A.; Libeer, S. (1984) The Effects of Physician Communication Skills on Patient Satisfaction, Recall, and Adherence. Journal of Chronic Disease, Vol. 37, N. 9/10, p. 755-764. Best, Mark; Neuhauser, Duncan (2006) - Joseph Juran: overcoming resistance to organisational change. Quality and Safety in Health Care, Vol. 15, N. 5, October, p. 380-382. Bittar, Olmpio J. Nogueira V. (2001) Indicadores de qualidade e quantidade em sade. Revista de Administrao em Sade, Vol. 3, N. 12, Julho-Setembro, p. 21-28. Bjrvell, H.; e Stieg, J. (1991) Patients perceptions of the health care received in an emergency department. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20, N. 7, July, p. 734-738. Bland, J. Martin; Altman, Douglas G. (1997) Statistics notes: Cronbachs alpha. British Medical Journal, Vol. 314, February, p. 572. Blizzard, Rick (2002) Gender Comparisons: Patient Satisfaction and Loyalty. Gallup, December. Bollam, M.; McCarthy, M.; Modell, M. (1988) Patients assessments of out of hours care in general practice. British Medical Journal, Vol. 296, p. 829-832. Bopp, K. (1990) How Patients Evaluate the Quality of Ambulatory Medical Encounters: A Marketing Perspective. Journal of Health Care Marketing, March, Vol. 10, N. 1, p. 6-15.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

146

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Boudreaux, Edwin D.; OHea, Erin L. (2004) Patient satisfaction in the Emergency Department: a review of the literature and implications for practice. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 26, N. 1, January, p. 13-26. Bowling, Ann (1992) Measuring Health - A review of quality of life measurement scales. Great Britain: Open University Press. Braunstein, Janet; Abanobi, Okwuoma C.; Goldhagen, Jeffrey L. (1987) Parental perception of urgency and utilization of paediatric emergency services. Family Practice Research Journal, Vol. 6, N. 3, Spring, p. 130-137. Bridson, John et al. (2003) - Making consent patient centred. British Medical Journal, Vol. 327, November, p. 1159-1161. Broh, Robert A. (1982) Managing Quality for Higher Profits. New York: McGraw-Hill. Brook, Robert W.; Williams, Kathleen N. (1975) Quality of health care for the disadvantaged. Journal of Community Health, Vol. 1, p. 32-156. Brown, Adaisteinn D.; Murray, Michael (2004) What Should We Do About Patient Satisfaction? Annals of Emergency Medicine, Vol. 44, N. 4, October, p. 384-385. Brown, Adaisteinn D. et al. (2005) Developing an Efficient Model to Select Emergency Department Patient Satisfaction Improvement Strategies. Annals of Emergency Medicine, Vol. 46, N. 1, July, p. 3-10. Browne, M. W. e Cudeck, R. (1993) Alternative Ways of Assessing Model Fit, Testing Structural Equation Models. Newbury Park: Edition of Kenneth A. Bollen and J. Scott Long. Bursch, Brenda; Beezy, Joseph; Shaw, Ruth (1993) Emergency Department Satisfaction: What Matters Most? Annals of Emergency Medicine, Vol. 22, N. 3, March, p. 586-591. Byrne, B. M. (1989) A Premier of LISREL: Basic Applications and Programming for Confirmatory Factor Analytic Models. New York: Springer-Verlag. Byrne, Frank (2005) Practitioner Application. Journal of Health Care Management, Vol. 50, N. 5, September-October, p. 324-325.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 147

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Cardoso, Fernando Martins (2002) Avaliao da Qualidade dos Servios de Urgncia - satisfao dos utentes. Mestrado em Cincias de Enfermagem no ICBAS. Chalmers, Jim; Muir, Rod (2003) Patient privacy and confidentiality. British Medical Journal, Vol. 326, April, p. 725-726. Chang, J. T. et al. (2006) Patients Global Ratings of Their Health Care Are Not Associated with the Technical Quality of Their Care. Annals of Internal Medicine, Vol. 144, May, p. 665-672. Cleary, Paul D.; McNeil, J. (1988) Patient Satisfaction as an Indicator of Quality for Care. Inquiry 25, N. 1, Spring, p. 25-36. Cleary, Paul D. (1999) The increasing importance of patient surveys. British Medical Journal, Vol. 319, September, p. 720-721. Cleary, Paul D. (2003) A Hospitalization from Hell: A Patient's Perspective on Quality. Annals of Internal Medicine, Vol. 138, N. 1, p. 33-39. Clute, K. F. (1963) The General Practitioner: A Study of Medical Education and Practice in Ontario and Nova Scotia. Toronto: University of Toronto Press. Cohen, Geoff; Forbes, John; Garraway, Michael (1996) Can different patient satisfaction survey methods yield consistent results? Comparison of three surveys. British Medical Journal, Vol. 313, October, p. 841-844. Collire, M. Franoise (1989) Promover a vida. Lisboa: Sindicato dos Enfermeiros Portugueses. Conigliaro, Rosemarie L. (2006) Satisfao? JAMA, Vol. 4, N. 7, Julho, p. 428-429. Cooke, Hannah (1994) The role of the patient in standard setting and audit. British Journal of Nursing, England, Vol. 3, N. 22, p. 1182-1190. Coster, Gregor; Buetow, Stephen (2001) Quality in the New Zealand Health System Background Paper to the National Health Committee. National Health Committee, September.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

148

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Coulter, Angela (2002) Primary care - After Bristol: putting patients at the centre. British Medical Journal, Vol. 324, March, p. 648-651. Coulter, Angela (2006) Can patients assess the quality of health care? British Medical Journal, Vol. 333, July, p. 1-2. Cunha, Miguel Pina (2002) Introduo Qualidade de Servio: A Perspectiva de Gesto de Recursos Humanos. 1 Edio, Ispa Edies. Davies, Allyson Ross et al. (1986) Consumer Acceptance of Prepaid and Fee-For-Service Care: Results from a Randomized Trial. Health Services Research, Vol. 21, p. 429-452. Davies, Allyson Ross et al. (1995) Standardizing Health Care Evaluations. Medical Outcomes Trust Bulletin, Vol. 3, N. 4, September, p. 2-3. Davies, Allyson Ross; Ware, John E. Jr. (1988) Involving Consumers in Quality of Care Assessment. Health Affairs, Spring, p. 33-48. Davies, Huw Talfryn Oakley (2001) Exploring the pathology of quality failings. Measuring quality isnt the problem changing it is. Journal of Evaluation in Clinical Practice, Vol. 7, N. 2, May, p. 243-251. Delbanco, Thomas L. (1996) Quality of care through the patient's eyes. British Medical Journal, Vol. 313, October, p. 832-833. Deming, W. Edward (1986) Out of the crisis. Boston: Massachusetts Institute of Technology. Derose, Stephen F.; Petitti, Diana B. (2003) Measuring quality of care and performance from a population. Annual Review of Public Health, Vol. 24, p. 363-384. Deyo, Richard A. (2001) A key medical decision maker: the patient. British Medical Journal, Vol. 323, September, p. 466-467. Dickinson, David; Raynor, D. K. Theo (2003) Ask the patients-they may want to know more than you think. British Medical Journal, Vol. 327, October, p. 861.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

149

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Dimatteo, M. R.; DiNicola, D. D. (1983) Achieving Patient Compliance: The Psychology of the Medical Practitioners Role. New York: Pergamon Press. Donabedian, Avedis (1980) Explorations in Quality Assessment and Monitoring, vol. 1: The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Michigan: Michigan Health Administration Press, Ann Arbor. Donabedian, Avedis (1981) Criteria, Norms and Standards of Quality: What Do They Mean? AJPH, Vol. 71, N. 4, April, p. 409-412. Donabedian, Avedis (1988) The quality of care: how can it be assessed? Journal of the American Medical Association, 260, (12), p. 1743-1748. Donabedian, Avedis (1989) Institutional and Professional Responsibilities in Quality Assurance. Quality Assurance in Health Care, Vol. 1, N. 1, p. 3-11. Donabedian, Avedis (1992) Quality assurance in heath care - Consumers Role. Quality in Health Care, Vol. 1, N. 4, p. 247-251. Donald, A. Barr (2004) Race/Ethnicity and Patient Satisfaction - Using the Appropriate Method to Test for Perceived Differences in Care. JGIM, Vol. 19, September, p. 937-943. Donaldson, Molla S. (1999) Measuring the Quality of Health Care. The National Roundtable on Health Care Quality, Institute of Medicine, Washington, National Academies Press. Durieux P. et al. (2004) Comparison of health care professionals self-assessments of standards of care and patients opinions on the care they received in hospital: observational study. Quality Safety Health Care, 13, p. 198-202. Edwards, Corwin D. (1968) The Meaning of Quality. Quality Progress, Vol. 1, October, p. 36-39. Entman, S. S.; Glass, C. A.; Hickson, G. B. et al (1994) The relationship between malpractice claims and subsequent obstetric care. JAMA, Vol. 272, p. 1588-1591. Fan, Vincent S. et al. (2005) Continuity of Care and Other Determinants of Patient Satisfaction with Primary Care. JGIM, Vol. 20, N. 3, March, p. 226-233.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 150

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Feigenbaum, Armand V. (1961) Nova Iorque: Total Quality Control. McGraw-Hill. Fekete, Maria Christina A Qualidade na Prestao do Cuidado em Sade. Texto de Apoio da Unidade Didctica I - Sequncia de Actividades I, p. 51-57. Feliciano, Sandra (2003) Qualidade na sade: Dificuldades inerentes diversidade tnica, cultural e religiosa. Sociedades Contemporneas: Reflexividade e Aco. Actas dos ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia. Atelier Sade. Ferreira, Pedro Lopes (1991) Definir e medir a qualidade de cuidados de sade. Revista Crtica de Cincias Sociais, N. 33, Outubro, p. 93-112. Ferreira, Pedro Lopes; Seco, Olga Maia (1993) Algumas estratgias para a melhoria da qualidade servios de sade. Revista Crtica de Cincias Sociais, N. 37, p. 159-172. Ferreira, Pedro Lopes (1996) A medio de resultados de sade: a natureza do problema. Lisboa: As Reformas dos Sistemas de Sade, APES, p. 245-254. Ferreira, Pedro Lopes et al. (1997) Some Concepts of Health in Outcome Assessment. Ruinen: In: Bentzen N., Hutchinson A., Richardson C. (Editors), Health Outcomes Measurement, p. 27-33. Ferreira, Pedro Lopes; Marques, Francisco Batel (1998) Avaliao Psicomtrica e Adaptao Cultural e Lingustica de Instrumentos de Medio em Sade: Princpios metodolgicos Gerais. Centro de Estudos e Investigao em Sade, Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra. Ferreira, Pedro Lopes (1999) A voz dos doentes: satisfao com a medicina geral e familiar. Lisboa: Instrumentos para a melhoria contnua da qualidade, Direco Geral da Sade. Ferreira, Pedro Lopes; Raposo, Vtor (2006) A governao em sade e a utilizao de indicadores de satisfao. Revista Portuguesa de Clnica Geral, N. 22, p. 285-296. Filho, Gerson Noronha (1990) O que fazer da literatura sobre a satisfao do utente: uma proposta para os servios, Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. 8, N. 2, p. 59-64. Fitzpatrick, Joanne M. et al. (1992) The role of the nurse in high-quality patient care: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing, Vol. 17, p. 1210-1219.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

151

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Fitzpatrick, Ray (1991) Surveys of patient satisfaction: I Important general considerations. British Medical Journal, Vol. 302, p. 887-889. Fitzpatrick, Ray (1991) Surveys of patient satisfaction: II Designing a questionnaire and conducting a survey. British Medical Journal, Vol. 302, p. 1129-1132. Franco, Victoe M. B., (1994) A Satisfao do Cliente. Dirigir, p. 42-47. Frohlich, Markham T. (2002) e-Integration in the Supply Chain: Barriers and Performance. Decision Sciences, Vol. 33, N. 4, Fall, p. 537-556. Garvin, D. A. (1988) Managing Quality. The Strategic and Competitive Edge. New York: The Free Press. Gastal, F. L. (1995) Controle estatstico de processo: um modelo para a avaliao da qualidade de servios de internao psiquitrica. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo. Gavin, Katherine T.; Turner, Michael J. (1997) Methods of surveying patients' satisfaction. British Medical Journal, Vol. 314, January, p. 227. Gifford, M. J.; Franaszek, J. B.; Gibson ,G. (1980) Emergency physicians' and patients' assessment: urgency of need for medical care. Annuals of Emergency Medicine, Vol. 9, p. 502-507. Gillies, Alan (2001) Providing information for health: a workbook for primary care. Radcliffe Medical Press Ltd. Gilmore, Harold L. (1974) Product Conformance Cost. Quality Progress, Vol. 7, N. 5, June, p. 16-19. Golden, Kenneth M. (1978) The Multiproblem Patient - A Goal-Oriented Approach. JAMA, Vol. 240, N. 12, September, p. 1263-1264. Goldfield, Norbert; Pine, Michael; Pine, Joan (1994) Measuring and managing health care quality: procedures, techniques and protocols. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

152

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Gonalves, Carlos Alberto et al. (2002) Avaliao de um modelo de mensurao de desempenho de servios oferecidos por empresas pblicas. VII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administracin Pblica, Outubro. Graa, Lus (2000) Evoluo do Sistema Hospitalar: Uma Perspectiva Sociolgica (VIII Parte). Portugal: O Sistema Tcnico (Desde 1971). Grad, Frank P. (2002) The Preamble of the Constitution of the World Health Organization. Bulletin of the World Health Organization, Vol. 80, N. 12, p. 981-984. Greene, Richard (1976) Assuring Quality in Medical Care: The State of the Art. Cambridge: Ballinger Pub Co. Greenfield, Sheldon; Kaplan, Sherrie; Ware, John E. (1985) Expanding patient involvement in care. Annals of Internal Medicine, Vol. 102, p. 520-528. Grnroos, C. (1984) A service quality model and its marketing implications. European Journal of Marketing, Vol. 18, N. 4, p. 36-44. Guadagnino, Christophe (2003) Role of patient satisfaction. Physicians News Digest, December. Gustafson, D. H. et al. (1989) Outcome Paper. Manuscrito no publicado. University of Wisconsin-Madison. Hair Jr., Joseph F. et al. (1995) Multivariate Data Analysis With Readings. Chapter 11: Structural Equation Modeling, p. 616-707. Hall, Melvin; Press, Irwin (1996) Keys to patient satisfaction in the emergency department: results of a multiple facility study. Hospital & Health Services Administration, Vol. 41, N. 4, Winter, p. 515-518. Ham, Chris (2005) Money can't buy you satisfaction. British Medical Journal, Vol. 330, March, p. 597-599.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

153

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Hansagi, Helen; Carlsson, Barbro; Brismak, Bo (1992) The urgency of care and patient satisfaction at hospital emergency department. Health Care Manage Review, Vol. 17, N. 2, p. 7175. Heidemann, E. G. (1993) The Contemporary Use of Standards in Health Care. Genneva: World Health Organization. Hickson, G. B.; Clayton, E. W.; Entman, S. S. et al. (1994) Obstetricians prior malpractice experience and patients satisfaction with care. JAMA, Vol. 272, p. 1583-1587. Hoyle, R. H. (1995) The Structural Equation Modeling Approach: Basic Concepts and Fundamental Issues, in Structural Equation Modeling: Concepts, Issues, and Applications. Rick H. Hoyle, ed., Thousand Oaks, p. 1-15. Huang, Jin-An et al. (2004) Determining Factors of Patient Satisfaction for Frequent Users of Emergency Services in a Medical Center. Journal of the Chinese Medical Association, Vol. 67, N. 8, August, p. 403-410. Hulka, B. S.; Cassel, J. C.; Kupper, L. C. et al. (1976) Communication, Compliance, and Concordance between Physicians and Patients with Prescribed Medications. American Journal of Public Health, Vol. 66, p. 847-853. Hulland, J.; Chow, Y. H. e Lam, S. (1996) Use of Causal Models in Marketing Research: A Review. International Journal of Research in Marketing, Vol. 13, N. 2, p. 181-197. IAQH-UA v4, Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC), 2003. Idvall, Ewa et al. (1997) Quality Indicator in Clinical Nursing: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing, Vol. 25, p: 6-17. Institute of Medicine (2001). Committee on Quality of Health Care in America Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington: National Academy Press. Institute of Medicine (2002) Shaping the Future. Washington: Vol. 1, N. 1, Winter.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 154

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Israelian, Eliane et al. (1996) Uma Introduo s Normas da Srie ISO 9000. So Paulo: Instituto de Qumica da Universidade de So Paulo. Jaccard, J. e Wan, C. K. (1996), Lisrel Approaches to Interaction Effects in Multiple Regression. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Jenkinson C. et al. (2002) Patients experiences and satisfaction with health care: results of a questionnaire study of specific aspects of care. Quality Safety Health Care, Vol. 11, p. 335-339. Joo, Ftima (2004) Necessidades versus Procura de Servios de Sade. Acontece Enfermagem, N. 8. Johnson, A.; Sanford, J. (2005) Written and verbal information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home: systematic review. Health Education Research, Vol. 20, N. 4, p. 423-429. Jones, David J. (1988) Editorial: Quality Is Never an Accident. American College of Utilization Review Physicians, Vol. 3, N. 1, February. Juran, J. M.; Gryna, Frank M. (1988) Jurans Quality Control Handbook. New York: McGraw-Hill, 4th edition. Kane, Robert L.; Gardner, Jerry; Wright, Diana D.; Snell, George; Sundwall, David; e Wooley, F. Ross (1977) Relationship Between Process and Outcome in Ambulatory Care. Medical Care, Vol. 15, N. 11, November, p. 961-965. Kelley, Edward; Hurst, Jeremy (2006) Health Care Quality Indicators Project Conceptual Framework Paper. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), March. Kelman, H. (1976) Evaluation of health care quality by consumers. International Journal of Health Services, Vol. 6, N. 3, p. 431-441. Kenagy, John W.; Berwick, Donald M.; Shore, Miles F. (1999) Service Quality in Health Care. JAMA, Vol. 281, N. 7, February, p. 661-665.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

155

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Kincey J.; Bradshaw P.; Ley P. (1975) Patients satisfaction and reported acceptance of advice in general practice. The Journal of the Royal College of General Practitioners, Vol. 25, N. 157, p. 558-566. Kizer, Kenneth W. (2001) Establishing Health Care Performance Standards in an Era of Consumerism. JAMA, Vol. 286, N. 10, September, p. 1213-1217. Kline, R. B. (1998) Principles and Practice of Structural Equation Modeling. New York: The Guilford Press. Kluck, Mariza M. (1997) Indicadores de Qualidade para Assistncia Hospitalar. Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Disciplina de Administrao e Planejamento em Sade. Disponvel em: <http://www.cih.com.br/Indicadores.htm>. Acedido em: Outubro de 2009. Koch, Tina (1992) A review of nursing quality assurance. Journal of Advanced Nursing, Vol. 17, p. 785-794. Kravitz, Richard (1998) Patient Satisfaction with Health Care - Critical Outcome or Trivial Pursuit? Journal of General Internal Medicine, Vol. 13, N. 4, April, p. 280-282. Krishel, Scott; Baraff, Larry J. (1993) Effect of Emergency Department Information on Patient Satisfaction. Annals of Emergency Medicine, Vol. 22, N. 3, March, p. 568-572. Kuehn, Alfred A.; Day, Ralph L. (1962) Strategy of Product Quality. Harvard Business Review, November-December, p. 101. Labran, C. (1996) Quells Indicateurs de Qualit pour les tablissements Hospitaliers? Gestions Hospitalires, Mai. Langen, Ingrid et al. (2006) Patients satisfaction and distress compared with expectations of the medical staff. Patient Education and Counseling, Vol. 63, p. 188-125. Lebow, J. L. (1974) Consumer Assessments of the Quality of Medical Care. Medical Care, Vol. 12, p. 328-337.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

156

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Lewis, Kathryn E.; Woodside, Reida E. (1992) Patient satisfaction with care in the emergency department. Journal Advanced Nursing, Vol. 17; p. 959-964. Liggins, Kim (1993) Inappropriate attendance at accident and emergency departments: a literature review. Journal of Advanced Nursing, Vol. 18, N. 7, p. 1141-1145. Lill, Marianne M.; Wilkinson, Tim J. (2005) Judging a book by its cover: descriptive survey of patients' preferences for doctors appearance and mode of address. British Medical Journal, Vol. 331, December, p. 24-31. Linn, L. S. et al. (1984) Consumer Values and Subsequent Ratings of Physician Behaviour. Medical Care, Vol. 22, p. 804-812. Little, N. E. (1991) Image of the emergency physician: Emergency Medicine Risk Management. Dallas: American College of Emergency Physicians, p. 11-16. Lochoro, Peter (2004) Measuring Patient Satisfaction in Uganda Catholic Medical Bureau Health Institutions. Health Policy and Development, Vol. 2, N. 3, December, p. 243-248. Lohman, John E. (1983) Factors related to patients' satisfaction with their medical care. Journal of Community Health, Vol. 9, N. 2, Winter. Lopes, Henrique (2000) Gesto da doena & qualidade em sade. Comisso sectorial da sade do IPS. Lucas, J. Santos (1984) Avaliar para garantir a eficcia do sistema de sade. Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. 2, N. 3, p. 38-47. Mack, Judith L.; File, Karen M.; Horwitz, Jeffrey E.; Prince, Russ Alan (1995) The effect of urgency on patient satisfaction and future emergency department choice. Health Care Management Review, Vol. 20, N. 2, Spring, p. 7-15. Madeira, Manuel A. (1995) Gesto da Qualidade - Conceitos, Sistemas de Gesto, Instrumentos. Lisboa: Publicaes do Secretariado para a Modernizao Administrativa.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

157

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mamede, Juliana Castello Branco G. (2003) Estabelecimento de Bases de Dados Padronizados e Informao de Pesquisa: Estudo de Indicadores Hospitalares. Junho. Mann, Clifford; Guly, Henry (1998) Is the emergency (999) service being misused? retrospective analysis. British Medical Journal, Vol. 316, February, p. 437-438. Marcineiro, Nazareno (2001) Implantao do Gerenciamento pela Qualidade Total na Polcia Militar de Santa Catarina: Um estudo de caso. Florianpolis: Universidade de Santa Catarina, Centro Tecnolgico, Maro. Marcum, James A.; Kruschwitz, Riber B. (2007) Revisioning Health. Centers for Christian Ethnics at Baylord University, p. 11-18. Marques, Fernando Vasco da Silva (1997) Liderana nas organizaes e implantao da gesto de qualidade total (TQM): algumas consideraes. Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. 15, N. 1, p. 65-70. Maxwell, Robert J. (1984) Quality assessment in health. Perspectives in NHS Management. British Medical Journal, Vol. 288, May, p. 1470-1472. Maxwell, Robert J. (1992) Dimensions of quality revisited: from thought to action. Quality Health Care, N. 1, p. 171-177. Mayer, Thom; Cates, Robert J. (1999) Service Excellence in Health Care. JAMA, Vol. 282, N. 13, October, p. 1281-1283. McMillan, J. R.; Younger, M.; DeWine L. (1986) Satisfaction with hospital emergency department as a function of patient triage. Health Care Management Review, Vol. 11, N. 3, p. 21-27. Ministrio da Sade, Lei N. 48/90 de 24 de Agosto, Lei de bases da Sade. Dirio da Repblica, I Srie, N. 195, Agosto, p. 3452. Ministrio da Sade Recomendaes para a Organizao dos Cuidados Urgentes e Emergentes. Grupo de Trabalho de Urgncias. Ministrio da Sade, Despacho N. 18 459/2006 de 12 de Setembro. Dirio da Repblica, II Srie, N. 176, Setembro, p. 18611-18612.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 158

in

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Ministrio da Sade (2006) Proposta da Rede de Servios de Urgncia. Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias, Setembro. Ministrio da Sade; Universidade Nova; Instituto Portugus da Qualidade; Associao Portuguesa para a Qualidade (2006) Sistema de Avaliao da Qualidade Apercebida e Satisfao dos Utentes nos HEPE 2005. Lisboa: Julho. Morgado, Vital Qualidade em sade: uma exigncia do presente, um investimento no futuro, p. 13-15. Mota, Vtor Mendes Economia e Politicas de sade Politicas de Sade em Portugal nos ltimos 30 anos: reflexes sobre o sistema portugus. Ensaio no contexto das aulas do Mestrado de Gesto em Unidades de Sade na Universidade da Beira Interior. Mowen, John C.; Licata, Jane W.; McPhail, Jeannie (1993) Waiting in the Emergency Room: How to Improve Patient Satisfaction. Journal of Health Care Marketing, N. 13, Summer. Murphy, Andrew W. (1998) Inappropriate attenders at accident and emergency departments I: definition, incidence and reasons for attendance. Family Practice, Vol. 15, N. 1, p. 23-32. Naftalin, N. J.; Habiba, M. A. (2000) Keeping patients out of hospital. British Medical Journal, Vol. 320, January, p. 262-263. Nelson, Carl W.; Niederberger, Jane (1990) Patient satisfaction surveys: an opportunity for total quality improvement. Hospital & Health Services Administration, Vol. 35, N. 3, Fall, p. 409419. Nelson, E. C. et al. (1989) The Patient Judgement System: Reliability and Validity. Quality Review Bulletin, N. 6. Nerney, Michael P. et al. (2001) Factors Associated With Older Patients Satisfaction With Care in an Inner-City Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, Vol. 38, N. 2, August, p. 140-145. Otani, Koichiro; Kurz, Richard S.; Hariss, Lisa E. (2005) Managing Primary Care using Patient Satisfaction Measures. Journal of Health Care Management, Vol. 50, N. 5, SeptemberOctober, p. 311-324.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 159

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Ovretveit, John; Gustafson, David (2003) Improving the quality of health care: Using research to inform quality programmes. British Medical Journal, Vol. 326, April, p. 759-761. Padgett, Deborah K.; Brodsky, Bethh (1992) Psychosocial factors influencing non-urgent use of the emergency room: a review of the literature and recommendations for research and improved service delivery. Social Science & Medicine, Vol. 3, N. 9, p. 1189-1197. Paladini, Edson Pacheco (1995) Gesto da qualidade no processo: a qualidade na produo de bens e servios. So Paulo: Atlas. Papa, L. et al. (2005) Does Preparing Patients for Their Emergency Department Experience Through a Waiting Room Video About Process of Care Improve Their Satisfaction? Annals of Emergency Medicine, Vol. 46, N. 3, September, p. s23-s24. Parasuraman, A, Valarie A. Zeithaml, and Leonard L. Berry (1985) A Conceptual Model of Service Quality and Its Implications for Future Research. Journal of Marketing, Vol. 49, N. 4, p. 41-50. Pascoe, Gregory C. (1983) Patient Satisfaction in Primary Health Care: A Literature Review and Analysis. Evaluation and Program Planning, Vol. 6, p. 185-210. Pego, Zaida Moreira Santos Chieira Mariano (1998) Qualidade dos Servios de Urgncia - A Perspectiva dos Utentes. Dissertao de Mestrado em Gesto e Economia da Sade. Universidade de Coimbra, Faculdade de Economia. Pekarik, G. (1992) Relationship of clients' reasons for dropping out of treatment to outcome and satisfaction. Journal of Clinical Psychology, Vol. 48, p. 9198. Pereira, Maria da Graa; Arajo-Soares, Vera e McIntyre, Teresa (2001) Satisfao do Utente e Atitudes face aos Mdicos e Medicina: Um Estudo Piloto. Psicologia, Sade & Doenas, Vol. 2, N. 2, p. 69-80. Pirsig, Robert M. (1974) Zen and the Art of Motorcycle Maintenance - An inquiry into values. New York: William Morrow & Company Inc., April.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

160

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Pisco, Lus (2001) Perspectivas sobre a Qualidade na Sade. So Joo da Talha: Instituto da Qualidade em Sade, Qualidade em Sade, Ano 1, N. 5, Outubro, p. 4-6 Pisco, Lus; Biscaia, Jos Lus (2001) Cuidados de sade primrios 2000. Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. Temtico N. 2, p. 43-51. Pisco, Lus (2004) Qualidade e Resolutividade na Ateno Primria de Sade. Rio de Janeiro: 6. Congresso Brasileiro de Medicina de Famlia e Comunidade, Abril. Press, Irwin (1994) Patient satisfaction. Hospitals & Health Networks, March, Vol. 68, N. 5, p. 60-61. Press, Irwin (2004) The Measure of Quality. Quality Management in Healthcare, Vol. 13, N. 4, p. 202-209. Qualidade na Sade: Dificuldades inerentes diversidade tnica, cultural e religiosa (2005). Formosan Journal of Medical Humanities, Vol. 6, N. 1 & 2, September. Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease; Stroke Working Groups (2000) Measuring and Improving Quality of Care. Circulation, Vol. 101, p. 1483-1493. Ramani, Ramesh (2007) Measuring Client Satisfaction Using Quality in Use. TickIT International, February. Ramos, Victor (1994) Condies indispensveis para a garantia de qualidade em cuidados de sade primrios. Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. 12, N. 1, p. 47-51. Raper, Jim; Davis, Barbara A.; Scott, Linda (1999) Patient satisfaction with Emergency Department triage Nursing Care: A multicenter study. Journal of Nursing Care Quality, Vol. 13, N. 6, August, p. 11-24. Reis, Izabel Cristina Silva (2001) A escala Servqual modificada: avaliao da qualidade percebida do servio de lazer oferecido por um complexo polidesportivo num parque florestal. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Outubro. Reis, Palmyra Farinazzo (1998) Anlise dos impactos da implementao de sistemas de gesto da qualidade nos processos de produo de pequenas e mdias empresas de construo de edifcios. So Paulo:
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 161

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Universidade de So Paulo, Escola Politcnica, Departamento de Engenharia de Construo Civil, Outubro. Rezende, Joffre M. (2005) Curar algumas vezes, aliviar muitas vezes, consolar sempre. Disponvel em: <http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende/curarconsolar.htm>. Acedido em: Outubro de 2009. Richards, Tessa (1999) Patients priorities. British Medical Journal, Vol. 318, January, p. 277. Rodrigues, Graa Maria Portela (2005) Relatrio de Estgio Estgio Realizado no Hospital S. Francisco Xavier. Junho. Roghmann, K.; Hengst, A.; Zastowny, T. (1979) Satisfaction with medical care: its measurement and relation to utilization. Medical Care, Vol. 17, p. 461-477. Rosenzweig, S. (1991) Teaching the art of emergency medicine. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20, p. 71-76. Rubin, Haya R. (1990) Can Patients Evaluate the Quality of Hospital Care? Medical Care Review, Vol. 47, N. 3, p. 267-326. Sakr, M.; Wardrope, J. (2000) Casualty, accident and emergency, or emergency medicine, the evolution. Journal of Accident & Emergency Medicine, Vol. 17, p. 314-319. Sandore, B. (1990) Online Searching: What Measure Satisfaction? Library and Information Science Review, Vol. 12, p. 3354. Santos, Margarida Rosa Silva (1993) Avaliao da qualidade na perspectiva do utente: importncia dos aspectos no tcnicos da prestao. Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. 11, N. 4, p. 2943. Saunders, Karen (2005) A Creative New Approach to Patient Satisfaction. Topics in Emergency Medicine, Vol. 27, N. 4, p. 256-257. Savage, R.; Armstrong, D. (1990) Effect of a general practitioners consulting style on patients satisfaction: a controlled study. British Medical Journal, Vol. 301, p. 968-970.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

162

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Say, Rebecca E.; Thomson, Richard (2003) The importance of patient preferences in treatment decisions-challenges for doctors. British Medical Journal, Vol. 327, September, p. 542-545. Schmitt, Fernanda de Souza (2004) Diagnstico dos efeitos da implantao do PBQP-H nas empresas construtoras da grande Florianpolis. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Centro Tecnolgico, Departamento de Engenharia Civil, Fevereiro. Schumacker, R. E. e Lomax, Richard G. (1996) A Beginner's Guide to Structural Equation Modeling. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah. Schwab, Robert A. (2000) Emergency Department Customer Satisfaction: The Point of View Paradox. Annals of Emergency Medicine, Vol. 35, N. 5, May, p. 499-501. Schwartz, L. R.; Overton, D. T. (1992) The management of patient complaints and dissatisfaction. Emergency Medicine Clinics of North America, Vol. 10, p. 557-572. Seedhouse, D. (1986) Health: The Foundations for Achievement. Chichester: John Wiley. Seplveda, Maria Rosrio (1998) A satisfao dos utentes em relao qualidade dos cuidados: consultas de ginecologia/obstetrcia e de cirurgia geral na S Vida, Medicina Apoiada, S.A. Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. 16, N. 4, p. 33-55. Serro, Daniel et al. (1998) Recomendaes para uma reforma estrutural. Porto: Grficos Reunidos, Lda. Silva, Jos Manuel Caldeira (1985) Garantia de qualidade dos cuidados mdicos hospitalares uma perspectiva global. Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. 3, N. 4, p. 7-14. Silva, Jos Manuel Caldeira (1988) A urgncia como fenmeno humano e social a melhor compreender. Revista Portuguesa de Sade Pblica, Vol. 6, N. 4, p. 5-13. Silverman et al. (2004) Does Utilization of Physician Extenders Reduce Emergency Department Lengh of Stay While Maintaining Patient Satisfaction Scores? Annals of Emergency Medicine, Vol. 44, N. 4, October, p. s41-s42. Sitzia, J.; Wood, N. (1997) Patient satisfaction: a review of issues and concepts. Social Science and Medicine, Vol. 45, N. 12, p. 1829-1843.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 163

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Sox, H. C. ; Margulies, I. I. (1981) Psychologically Mediated Effects of Diagnostic Test. Annals of International Medicine, Vol. 95, p. 680-685. Speight, Jane (2005) Assessing Patient Satisfaction: Concepts, Applications, and Measurement. Value in Health, Vol. 8, Supplement 1, p. s6-s8. Steel, Judi (1995) Inappropriate - the patient or the service ? Accident and Emergency Nursing, Vol. 3, p. 146-149 Stewart, Moira (2001) Towards a global definition of patient centred care. British Medical Journal, Vol. 322, February, p. 444-445. Strasser, Stephen ; Aharony, Leo ; Greenberger, David (1993) The Patient Satisfaction Process : Moving Toward a Comprehensive Model. Medical Care Review, Vol. 50, N. 2, Summer, p. 219-248. Sun, Benjamin C.; Adams, James G.; Burstin, Helen R. (2001) Validating a Model of Patient Satisfaction With Emergency Care. Annals of Emergency Medicine, Vol. 38, N. 5, November, p. 527-532. Sun, Benjamin C. et al. (2004) Determinants of Patient Satisfaction and Willingness to Return With Emergency Care. Annals of Emergency Medicine, Vol. 35, N. 5, May, p. 426-434. Sun, Benjamin C. et al. (2004) A Patient Education Interview Does Not Improve Satisfaction With Emergency Care. Annals of Emergency Medicine, Vol. 44, N. 4, October, p. 378-383. Sweeney, John; Brooks, Anne Marie; Leahy, Austin (2003) Development of the Irish National Patient Perception of Quality of Care Survey. International Journal for Quality in Health Care, Vol. 15, N. 2, p. 163-168. Tarantino, David P. (2004) How should we measure patient satisfaction? The Physician Executive, July-August, p. 60-61. Taylor, C.; Benger, J. R. (2004) Patient satisfaction in emergency medicine. Emergency Medical Journal, Vol. 21, p. 528-532.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

164

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Thomas, L. H.; Bond, S. (1996) Measuring patients? Satisfaction With Nursing: 1990 1994. Journal of Advanced Nursing, Vol. 23, p. 747-756. Thompson, Andrew G. H.; Suol, Rosa (1995) Expectations as Determinants of Patients Satisfaction: Concepts, Theory and Evidence. International Journal for Quality in Health Care, Vol. 7, N. 2, p. 127-141. Thompson, David A. et al. (1996) Effects of Actual Waiting Time, Perceived Waiting Time, Information Delivery, and Expressive Quality on Patient Satisfaction in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, Vol. 28, N. 6, December, p. 657-665. Tuchman, Barbara W. (1980) The Decline of Quality. New York Times Magazine, 2 November, p. 38-42. Turato, Egberto Ribeiro (2005) Mtodos qualitativos e quantitativos na rea da sade: definies, diferenas e seus objetos de pesquisa. Revista de Sade Pblica, Vol. 39, N. 3, p. 507-514. Uchimura, Ktia Yumi; Bosi, Maria Lcia Magalhes (2002) Qualidade e subjetividade na avaliao de programas e servios em sade. Rio de Janeiro: Cadernos de Sade Pblica, Vol. 18, N. 6, Novembro-Dezembro. Vaccarino, J. M. (1977) Malpractice: the problem in perspective. JAMA, Vol. 238, p. 861-863. Veronesi, Jim (2005) Musings on Emergency Department Patient Satisfaction. Topics in Emergency Medicine, Vol. 27, N. 4, p. 258-264. Von Essen, L. (1991) The Importance of Nurse Caring Behaviours as Perceived by Swedish Hospital Patients and Nursing Staff. International Journal Nursing Studies, Vol. 28, N. 3, p. 267-281. Vuori, Hannu (1982) Quality Assurance of Health Services - Concepts and Methodology. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe. Vuori, Hannu (1988) Patient Satisfaction: An Attribute or Indicator of the Quality Care? International Journal of the Heath Care Quality Assurance, Vol. 1, N. 2, p. 29-32. Vuori, Hannu (1989) Research Needs in Quality Assurance. International Journal for Quality in Health Care, Vol. 1, p. 147-159.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 165

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Vuori, Hannu; Roger, Francis (1989) Issues in Quality - The European Scene. Quality Assurance in Health Care. Vol. 1, N. 2/3, p. 125-135. Wadman, William M. (2000) Variable quality in consumer theory: toward a dynamic microeconomic theory of the consumer. New York: M. E. Sharpe. Walsh, Mike (1990) Why do people go to the A&E? Nursing standard, Vol. 5, N. 7, November. Ward et al. (2004) Does the Presence of a Patient Advocate in the emergency Department Influence Outpatient Satisfaction? A Quality Improvement Initiative. Annals of Emergency Medicine, Vol. 44, N. 4, October, p. s29-s30. Ware, John E. (1981) How to survey patient satisfaction. Deug Intelligence and Clinical Pharmacy, Vol. 15, p. 892-899. Ware, John E.; Davies-Avery A.; Stewart Anita L. (1978) The measurement and meaning of patient satisfaction with medical care. Health and Medical Care Services Review, Vol. 1, N. 1, p. 1-15. Wartman, S. A. (1983) Patient Understanding and Satisfaction as Predictors of Compliance. Medical Care, Vol. 21, N. 9, September, p. 886-891. Wears, Robert L. (2005) Patient Satisfaction and the Curse of Kelvin. Annals of Emergency Medicine, Vol. 46, N. 1, July, p. 11-12. Weiss, G. L. (1988) Patient satisfaction with primary medical care. Medical Care, Vol. 26, p. 383-392. Weiss, B.; Senf, J. (1990) Patient satisfaction survey instrument for use in health maintenance organizations. Medical Care, Vol. 28, p. 434-445. Wensing, Michel; Elwyn, Glyn (2000) Research on patients' views in the evaluation and improvement of quality of care. Quality Safety Health Care, Vol. 11, p. 153-157. Wensing, Michel; Elwyn, Glyn (2003) Improving the quality of health care: Methods for incorporating patients' views in health care. British Medical Journal, Vol. 326, April, p. 877-879.
Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009 166

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

White, Brandi (1999) Measuring Patient Satisfaction: How to Do It and Why to Bother. Family Practice Management, Vol. 6, N. 1, January. White, P. et al. (2005) The Effect of Information Delivery on Patient Satisfaction in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, Vol. 46, N. 3, September, p. s120-s121. WHO (1986) Health Promotion: concepts and principles in action, a policy framework. Geneve: WHO. Wilkin, D.; Hallam, L.; Doggett, M. A. (1993) Measures of need and outcome for primary health care. Oxford University Press, p. 1-19. Williams, Simon J.; Calnan, Michael (1991) Key Determinants of Consumer Satisfaction With General Practice. Family Practice, Vol. 8, N. 3, p. 237-242. Williamson, Charlote (1992) Whose Standards? Consume rand Professional Standards in Health Care. State of Health. Winkler, F. (1987) Consumerism in health care: beyond the supermarket model. Policy and Politics, Vol. 15, N. 1, p. 1-8. Worsley, Louise W.; Hanson, R. M.; Yu, J. S. (1985) Paediatric accident & emergency services: Are we meeting the need? Australia Health Review, Vol. 8, N. 3, p. 189-193. Wright, Stephen J. (1985) Health Satisfaction: A Detailed Test of The Multiple Discrepancies Theory Model. Social Indicators Research, Vol. 17, p. 299-313. Xiao, Hong e Barber, Janet P. (2008) The Effect of Perceived Health Status on Patient Satisfaction. Value in Health, Vol. 11, N. 4, p. 719-725. Yellen, Elaine; Davis, Gail C.; Ricard, Richard (2002) The Measurement of Patient Satisfaction. Journal of Nursing Care Quality, Vol. 16, N. 4, p. 23-29.

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

167

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Anexo: Questionrio IAQH-UA verso 4

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

168

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

169

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

170

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

171

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

172

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

173

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

174

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

175

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

176

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

177

Satisfao global aferida pelos pacientes: uma aplicao ao servio de urgncia portugus

Mestrado em Gesto e Economia da Sade da FEUC Rben Rodrigues, Outubro de 2009

178