1.

ASHA defini el trmino Procesamiento Auditivo Central (PAC) como "todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los siguientes fenmenos conductuales: Localizacin y lateralizacin del sonido, Discriminacin auditiva, Aspectos temporales de la audicin (resolucin temporal, enmascaramiento temporal, integracin temporal y ordenamiento temporal), Desempeo Auditivo frente a Seales Acsticas Competitivas y Desempeo Auditivo frente a Condiciones de Degradacin de la Seal Acstica. Todos estos procesos y mecanismos son aplicables tanto a seales verbales como no verbales". En palabras simples, el trmino procesamiento auditivo puede ser definido como "Qu hacemos con lo que escuchamos".

2. La conferencia de Bruton en el ao 2000 defini DPAC como un dficit en el procesamiento de la informacin relacionada en forma especfica a la modalidad auditiva, este dficit puede verse exacerbado en ambientes en donde las condiciones acsticas son desfavorables. Estos dficits pueden estar asociados a dificultades auditivas, de comprensin del habla, desarrollo del lenguaje y aprendizaje.

3. EVALUACIN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC) Una evaluacin del PAC tiene como propsito la identificacin de la presencia o ausencia de un desorden, la identificacin de los procesos afectados y del sitio de la lesin (topodiagnstico). En conjunto con la informacin acadmica y otras mediciones, se desarrolla el perfil de un DPAC. Para lograr sto se necesita describir el desempeo de las diferentes funciones auditivas. A pesar que las funciones del procesamiento auditivo parecen ser de gran complejidad, stas pueden ser evaluadas de diferentes formas. Debido a la individualidad en la organizacin de la

corteza y de las diferentes patologas que pueden afectar tal organizacin, estas funciones pueden verse afectadas de diferente modo entre individuos. Tambin es muy importante considerar otros factores como edad, nivel de educacin, background cultural y social, habilidad cognitiva, uso de medicamentos, etc. En el caso de los nios es importante conocer el estado neuromaduracional del SNAC. Una evaluacin del PAC debera proporcionar informacin tanto de alteraciones en el desarrollo como de desrdenes adquiridos del procesamiento auditivo. El diagnstico de un DPAC se logra utilizando diferentes ndices, entre los cuales son de importancia: a) Historia clnica del paciente (enfermedades importantes, problemas de lenguaje, habla, constitucin familiar, nivel educacional, cultural, etc), b) Mtodos de observacin sistemticos no estandarizados (Cuestionarios sobre conductas auditivas, por ejemplo FISHER, CHAPS), c) Evaluacin audiolgica (evaluacin conductual y/o electrofisiolgica y mediciones electroacsticas), d) Evaluacin del habla y lenguaje, y e) Evaluacin mdica. Dentro de las pruebas para evaluar el PAC podemos encontrar dos grupos, las pruebas conductuales y las pruebas electrofisiolgicas. Las pruebas conductuales corresponden a pruebas audiolgicas en donde el estmulo acstico se encuentra manipulado con el fin de estudiar una funcin auditiva en particular. Dentro de este grupo encontramos por ejemplo pruebas de discriminacin de redundancia disminuida en donde las palabras presentadas pueden estar filtradas, comprimidas, etc. Tambin tenemos pruebas de estimulacin dictica presentacin simultnea de estmulos diferentes en cada odo), de estimulacin biaural (Ejemplo Masking Level Difference Test MLD), procesamiento temporal (por ejemplo Patrones de Frecuencia y Duracin) y pruebas de localizacin y lateralizacin del sonido (siendo stas las menos utilizadas clnicamente). Debido al gran nmero de pruebas existentes es importante contar con una batera que sea lo suficientemente completa sin ser muy extensa ni compleja, en especial al momento de evaluar nios7. Se recomienda realizarla a partir de los 6-7 aos (pruebas conductuales), debido a que la mayora de las pruebas estn normadas a partir de esta edad; adems al ser una evaluacin relativamente extensa la mayora de los nios pequeos pierde inters rpidamente afectando su contabilidad2'5"7. El otro grupo corresponde a pruebas electrofisiolgicas. Estas se refieren principalmente a los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral (PEAT) as como los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PLM) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Tarda (PLT) o tambin denominados Potenciales Evocados Auditivos Relacionados al Evento2'7. A continuacin se describen brevemente algunas de las pruebas ms utilizadas en ambos grupos.

A. PRUEBAS CONDUCTUALES Pruebas de Estimulacin Dictica. Involucran la presentacin de estmulos auditivos en forma simultnea en ambos odos, siendo estos estmulos diferentes entre un odo y otro. Se pueden utilizar dgitos, slabas sin sentido o frases. Dependiendo de la prueba utilizada, el individuo debe repetir todo lo que ha sido escuchado (integracin biaural) o dirigir la atencin hacia un odo y repetir lo que ha sido escuchado slo en ese odo (separacin biaural). En este tipo de pruebas se ha podido observar lo que se conoce como ventaja del odo derecho, es decir, un mayor rendimiento de este odo, siendo este comportamiento fisiolgico debido al cruzamiento de las vas (hemisferio izquierdo dominante para el lenguaje en el 96% de la poblacin)7. En el caso de los dgitos dicticos se ha visto que son sensibles a lesiones en el tronco cerebral y corteza. La pruebas ms utilizadas son: SSW, dgitos dicticos, dislabos, etc5-7. Pruebas de Redundancia Disminuida. Debido a la presencia de lo que se conoce como redundancia del sistema auditivo (redundancia intrnseca) as como la del lenguaje hablado (redundancia extrnseca), los individuos auditivamente normales son capaces de completar el mensaje y lograr discriminar incluso cuando porciones de la seal auditiva se encuentra ausentes o distorsionadas (encierro auditivo o closure auditivo). Esta funcin se encuentra afectada en un nmero importante de pacientes que presentan un DPAC. Modificaciones electroacsticas como alteraciones temporales, frecuenciales o de intensidad producen una disminucin principalmente de la redundancia extrnseca. Es muy frecuente que en los individuos que presentan un DPAC se observe un buen rendimiento en la discriminacin auditiva en condiciones ideales (ambiente relativamente tranquilo), sin embargo aparecen problemas significativos ante una seal con algn tipo de distorsin. Dentro de las pruebas ms utilizadas encontramos discriminacin en ruido (por ejemplo identificacin de oraciones sintticas con mensaje de competencia ipsilateral), palabras filtradas (pasa bajo, pasa alto), palabras u oraciones comprimidas (usual-mente hasta 60% de compresin)7. Pruebas de Procesamiento Temporal. Estas pruebas evalan todos aquellos aspectos relacionados con el tiempo de una seal acstica (por ejemplo duracin). El procesamiento temporal es crtico en una amplia variedad de situaciones de la vida cotidiana, principalmente con la percepcin del habla y de la msica. Por ejemplo, la percepcin de una meloda depende de la habilidad del individuo para percibir el orden de las diferentes notas o acordes as como para determinar si las frecuencias de las notas o acordes son ascendentes o descendentes en relacin con las notas adyacentes. En la percepcin del habla esta habilidad es necesaria para la discriminacin, por ejemplo para

la diferenciacin de las palabras "pato" y "dato". En la actualidad se utilizan pruebas de patrones de frecuencias, de patrones de duracin y de deteccin del gap (Gap Detection)6'1.

Pruebas de Estimulacin Biaural. En trminos generales evalan la habilidad del SNAC para procesar por separado, pero en forma complementaria, la informacin presentada en los dos odos. A diferencia de las pruebas dicticas, el estmulo utilizado no es presentado en forma simultnea, pero s en forma secuencial, o bien la informacin presentada en cada uno de los odos es una porcin del mensaje completo, de esta forma se necesita de la integracin de esta informacin. Dentro de las pruebas utilizadas tenemos la prueba de fusin biaural y la de diferencia en el nivel de enmascaramiento (Masking Level Difference, MLDf-1.

B. PRUEBAS ELECTROFISIOLGICAS El Mismatch Negativity (MMN) es un potencial evocado de corteza que surge como resultado de un cambio en la seal acstica dentro de una secuencia repetitiva de sonidos (estmulo oddball). Este reflejara la discriminacin sensorial bsica de un estmulo acstico incluso antes de la percepcin consciente de la diferencia del estmulo. Este potencial consiste en una onda negativa de 150-275 mseg, sus estructuras generadoras seran el tlamo y corteza auditiva7. Los individuos que presentan un trastorno de aprendizaje tienden a presentar un pequeo MMN o incluso ausencia de ste tanto frente a un cambio en el estmulo verbal como en uno que no lo es. Nios con trastornos de aprendizaje con alteraciones en el DPAC presentan dificultades en la discriminacin de sutiles diferencias fonmicas de un estmulo (ejemplo, /daga/)". Otro potencial de latencia tarda que se ha utilizado clnicamente es el P300, especialmente en pacientes que presentan problemas de aprendizaje. Este se visualiza como una onda positiva cercana a los 300 mseg; para obtener dicha respuesta se utiliza el estmulo oddball. Se han comparado los resultados obtenidos en individuos normales de edad escolar con nios que presentan un DPA. Este ltimo grupo presenta una marcada prolongacin de las latericias; las amplitudes eran bastante similares en ambos grupos. Este potencial se ve comprometido en grupos de pacientes que presentan alteraciones en la discriminacin auditiva y en nios con problemas de lenguaje receptivo y expresivo. Existen mltiples estudios en donde se ha visto que el P300 sera sensible a los cambios producidos por los tratamientos aplicados a individuos con un DPAC. A pesar de su utilidad es importante recordar que alteraciones en el P300 han sido encontradas en otras poblaciones en donde los resultados anormales no se relacionan con problemas auditivos o comunicacionales, como por ejemplo sndrome de Down, Parkinson o demencia, por lo que para su uso clnico se deben considerar estos factores2.

Las pruebas conductuales son las ms utilizadas para el diagnstico de un DPAC debido a que no necesitan de un gran equipamiento, no son complejas de realizar y entregan informacin sobre la posible ubicacin de las lesiones. Es as como por ejemplo una alteracin en el lbulo temporal derecho produce una supresin de las respuestas del odo izquierdo en una prueba dictica; alteraciones en el cuerpo calloso afectan las pruebas de procesamiento temporal; si se trata del tronco cerebral bajo se evidenciar en las pruebas de integracin biaural7. Ver Tabla 3. Cabe sealar que toda evaluacin de PAC debe ser precedida por una evaluacin audiolgica bsica, es decir, una audiometra de tonos puros, discriminacin auditiva, impedanciometra y en lo posible de emisiones otoacsticas. Esto con el objeto de conocer el estado del sistema auditivo perifrico. Es importante considerar que algunos factores propios del paciente pueden influenciar los resultados de las pruebas de evaluacin del PAC; stos podran ser: edad, presencia de una prdida auditiva perifrica, sndrome de Dficit Atencional, trastornos del lenguaje o aprendizaje, desrdenes del espectro autista, funciones intelectuales alteradas, entre otros7. Las caractersticas de las pruebas a utilizar pueden tambin influir como por ejemplo la sensibilidad, la especificidad, los valores de normalidad, entre otros. QU TIPO DE PACIENTES PUEDE SER EVALUADO? Existen varias poblaciones en las que la integridad de las funciones auditivas centrales puede ser estudiada. En un porcentaje alto, los pacientes afsicos pueden presentar un DPAC18. La mayora de las veces un DPAC no es detectado en estos pacientes porque no han sido estudiados desde este punto de vista. Otra patologa que puede ser estudiada son las disfunciones neurolgicas degenerativas. La enfermedad ms comn en este tipo de pacientes es la esclerosis mltiple (EM)19. Existen evidencias abundantes de un DPAC en pacientes que sufren esta patologa cuando las lesiones afectan a las vas auditivas19. Se han hallado DPAC en otras enfermedades neurolgicas con lesiones en el sistema auditivo como en la enfermedad de Charcot Marie20, la enfermedad de Alzheimer21, enfermedades degenerativas del sistema olivopontocerebral22, en la ataxia de Fiederich, en el Parkinson o en algunos tipos de leucodistrofias23. Otro grupo de pacientes en el que la evaluacin del PAC puede aportar informacin significativa son los pacientes hipoacsicos candidatos a adaptaciones de prtesis auditivas4'10. Muchos de estos tienen antecedentes de lesiones en el SNC que podran afectar su PAC. La evaluacin de las funciones auditivas centrales puede indicar resultados distintos respecto a la simetra observada desde el punto de vista perifrico, demostrando la mejor competencia de uno de los odos. Esto sera particularmente til para la indicacin del odo a rehabilitar en caso de adaptaciones monoaurales4'5'10. Por otro lado, en algunos pacientes con amplificacin se ha observado un fenmeno denominado de interferencia biaural. Este tipo de pacientes se caracterizan por presentar un bajo rendimiento en pruebas de discriminacin as como presentar una baja ganancia funcional de la adaptacin cuando la amplificacin es biaural frente a la monoaural24.

Por ltimo en la actualidad otra poblacin en donde se ha podido ver DPAC son aquellos pacientes que presentan trastornos de aprendizaje3'17'25'26. Generalmente estos nios han sido evaluados por mltiples especialistas si haberse clarificado la etiologa.

4. MANEJO Estudios recientes en neuroplasticidad sugieren que sta y la neuromaduracin son dependientes (al menos en parte) de la estimulacin. De esta forma el manejo de un DPAC debe incluir la estimulacin auditiva destinada a producir cambios funcionales dentro del SNAC o SNC. Como ya se seal, la edad es uno de los factores ms importantes a considerar. La prdida lenta pero continua de neuronas comienza durante la adolescencia continuando a travs de los aos asocindose a una disminucin de la plasticidad. Por ello, los nios se benefician particularmente de una estimulacin temprana4'5'7. El impacto de un DPAC puede variar considerablemente de un individuo a otro, es as como la capacidad de desarrollo e implementacin de estrategias compensatorias determina el nivel de control ante situaciones que representan un reto: las obligaciones educacionales, de trabajo y familia. Para algunos pacientes los sntomas de un DPAC son leves mientras que para otros persisten a pesar del tratamiento oportuno3. Algunos autores describen el manejo de un DPAC como un trpode que se constituye de tres "piernas": 1. Manejo teraputico directo, 2. Modificaciones ambientales y 3. Estrategias compensatorias. Las modificaciones ambientales y estrategias compensatorias estn diseadas para mejorar el acceso y uso de la informacin auditiva por parte del paciente. En contraste las tcnicas de manejo estn diseadas para proporcionar una intervencin teraputica directa. A partir de una evaluacin completa del PAC, la rehabilitacin de estos desrdenes incluye una intervencin dirigida hacia el aumento de la seal acstica, mejoramiento de las capacidades cognitivas y de lenguaje, desarrollo de habilidades, uso de actividades compensatorias y mejoramiento del ambiente auditivo. El propsito de las tcnicas teraputicas es maximizar la neuroplasticidad y mejorar el procesamiento de la informacin auditiva por parte del cerebro. Tales actividades de tratamiento pueden consistir en tcnicas diseadas para aumentar la discriminacin (fonmica), la localizacin/ lateralizacin y la prosodia del habla7. En los ltimos aos se ha enfocado la atencin a lo que se conoce como entrenamiento auditivo. Reportes recientes han confirmado la utilidad de este entrenamiento como una herramienta de intervencin particularmente til en individuos con trastornos de lenguaje y DPAC. Algunos autores han clasificado el entrenamiento auditivo como formal e informal, el primero realizado por profesionales con un programa determinado y el segundo que se puede realizar en la familia o colegio del paciente9'26'27. Existen diferentes tcnicas compensatorias que estimulan el desarrollo de las habilidades auditivas; entre las ms

utilizadas podemos encontrar: discriminacin auditiva, anlisis auditivo, sntesis fonmica, estrategias para el desarrollo de memoria auditiva, terapia de desensibilizacin del ruido, estrategias de entrenamiento temporal, entrenamiento dictico7'26. Es importante recordar que cada terapia debe estar enfocada a las necesidades individuales de cada paciente, siendo evaluada y analizada en forma peridica.

Las modificaciones ambientales estn destinadas a mejorar la claridad y aumentar la capacidad de escuchar y or por parte de un individuo. Se encuentra ampliamente aceptado que el desempeo de un individuo es mejor cuando la seal acstica es clara as como cuando la relacin seal ruido (S/N) es adecuada28. El manejo de un ambiente puede llevarse a cabo mediante un sistema de amplificacin FM, otros sistemas de amplificacin grupales, modificaciones acsticas de la sala de clases (cambios en los pisos, cielo y ventanas) con el fin de disminuir la distorsin de la seal (por ejemplo el efecto de reverberverancia)3. Finalmente tambin es fundamental la labor de los padres y profesores (en el caso de nios) ya que estos puede ayudar a superar las deficiencias producidas por un DPAC mediante, por ejemplo, hablar claro y en forma redundante, ofrecer una ubicacin preferencial en la sala de clases, utilizar ayudas visuales como la gesticulacin, etc3'7. Es muy importante el trabajo interdisciplinario para el apropiado abordaje y manejo del paciente con un DPAC debido a la diversidad de sus manifestaciones y las consecuencias en el desempeo diario del individuo29'30. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162006000300014