Hipertensi Dalam Kehamilan (Preeklamsia)

disusun oleh: dr. Edwin Bonaville SpOG

Definisi
Hipertensi yang telah ada sebelumnya (kronis) Hipertensi gestasional
tanpa proteinuria dengan proteinuria dengan proteinuria dan kondisi sampingan

Hipertensi sebelumnya dengan superimposed hipertensi gestasional dengan proteinuria Saat antenatal tidak terklasifikasi

Definisi
Hipertensi nilai absolut 140/90 mmHg peningkatan 30/15 mmHg TD diastolik 90 mmHg posisi duduk dengan lengan setinggi jantung ukuran cuff sesuai sfigmomanometer air raksa akurat bunyi Korotkoff I dan IV direkam konfirmasi TD dalam 4 jam kecuali bila sangat tinggi

Definisi
Proteinuria protein urin 2+ pada dipstick protein urin 300 mg/d pada urin 24 jam proteinuria mengindikasikan disfungsi glomerular Pikirkan pemeriksaan urin 24 jam bila protein urin 1+ pada dipstick edema mungkin akibat dari vasospasme dan penurunan tekanan onkotik namun bukan merupakan bagian definisi

Manifestasi Keparahan
Hipertensi gestational dengan komplikasi
TD diastolik >110 mmHg bukti laboratorium - platelet, LFT's, asam urat

efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria

efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi gangguan janin

- sebelumnya dikenal sebagai preeklampsia berat

Insidensi
10% dari seluruh kehamilan terkomplikasi oleh hipertensi Sepertiganya mengalami proteinuria mayoritas preeklampsia pada pasien nullipara peningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tua peningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan pasangan baru peningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitus preeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu langsung

Tatalaksana
Pengurangan stres Penilaian keadaan ibu dan janin Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg

Terapi mual dan muntah

Terapi nyeri epigastrik Pertimbangkan profilaksis kejang

Pertimbangkan waktu/cara persalinan

Pengurangan Stres
komponen TD ibu adalah adrenergik minimalkan rasa tidak nyaman ibu beberapa komponen
ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi protokol tatalaksana terencana dengan baik penjelasan rencana dengan jelas pada pasien/keluarga minimalkan rangsangan pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

Tekanan Darah
penilaian derajat keparahan konsistensi dalam pengukuran hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang

Sistem Saraf Pusat

keberadaan dan keparahan sakit kepala gangguan penglihatan buta kortikal, kabur tremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolen mual dan muntah

 Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

Hematologi edema perdarahan, petekiae Hepatik nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik mual dan muntah Ginjal output dan warna urin

 Penilaian Keadaan Ibu Laboratorium

Hematologi
hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell PTT, INR, fibrinogen, FDP LDH, asam urat, bilirubin

Hepatik
SGPT-SGOT, LDH (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)

Ginjal
proteinuria kreatinin, urea, asam urat

Penilaian Keadaan Janin

Gerakan janin Penilaian denyut jantung janin Ultrasonografi untuk perkembangan Profil biofisik Indeks cairan amnion Pemeriksaan Doppler arus darah : tali pusat, a.cerebri media

Terapi
Mual dan Muntah
antiemetik pilihan

Nyeri subhepatik -Epigastrik

morfin 2-4 mg IV antasid Minimalkan palpasi

Terapi Anti-hipertensi- Tujuan

meminimalkan risiko CVA pada ibu
memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman

mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut

memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkin memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin

Obat Anti-hipertensi Terapi Akut

Penyekat
Atenolol, labetalol

Penyekat Kanal Kalsium

Nifedipin 3-8 x 10 mg/oral ISDN

Obat Anti-hipertensi Terapi rumatan

Obat Simpatolitik yang bekerja sentral
methyl-dopa

Penyekat
atenolol labetalol

Penyekat Kanal Kalsium

nifedipin

ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan

Hidralazin
vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akut onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi dapat digunakan secara oral

Dosis dosis tes 5 mg IV 5-10 mg q 20-40 menit Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, takikardia

Methyldopa
agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, agen oral

sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi dengan baik

terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk mengontrol TD tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi Perhatian obat pilihan pada hipertensi esensial Keuntungan efek samping minimal dan aman

Atenolol
antagonis reseptor 1, obat oral curah jantung, pelepasan renin, inhibitor vasomotor onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam waktu paruh panjang dosis sehari sekali Dosis - 50 -100 mg po OD Perhatian - DM, asma, FH dasar, terdapat variabilitas
risiko IUGR pada penggunaan kronik

Keuntungan sering hanya obat ini yang dibutuhkan

Labetalol
Mengkombinasikan penyekat 1 dan dengan ISA
Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi Dapat digunakan per oral

Dosis dosis maksimum 300 mg IV

20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksia

Keuntungan dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

Nifedipin
penyekat kanal kalsium, agen oral
relaksasi langsung otot polos vaskular onset kerja cepat jika digunakan dengan regular

Dosis - Adalat-PA 10 mg bid 80 mg/h Efek samping toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik

penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan

 Krisis Hipertensi
Stabilikan hipertensi berat gunakan hidralazin, penyekat , dan/atau Adalat-PA tujuan mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg monitor status janin sementara menterapi TD Profilaksis kejang Status volume intravaskular Kateter Foley jarang mengalami ARF jangan kelebihan cairan jarang membutuhkan CVP Lahirkan

Profilaksis Kejang
Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi atau proteinuria Jumlah yang harus diterapi banyak untuk mencegah kejang agen tidak memiliki berbahaya atau sangat efektif MgSO4 merupakan agen pilihan bila profilaksis kejang diindikasikan

Magnesium Sulfat
standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain
superior terhadap fenitoin untuk profilaksis superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah rekurensi Dosis 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4h Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

Magnesium Sulfat - Overdosis

observasi efek samping
lemas, paralisis pernapasan, somnolen

risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

ANTIDOT
hentikan infus magnesium Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

Rujukan
pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan
TD dan gejala ibu stabil status janin meyakinkan

pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

MgSO4 diberikan jika tepat diskusikan dengan pasien/keluarga

MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

Kapan Persalinan Dilakukan

37 minggu dengan hipertensi gestasional 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat <34 minggu dengan:
TD diastolik yang sulit dikontrol bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang memburuk dugaan gawat janin kejang tidak terkontrol Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai

Persalinan- Pengobatan
Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

Tatalaksana Peri- dan Postpartum

jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendah pendekatan multispesialisasi post-partum pasien harus dimonitor