situacin actual de la psiquiatra

Georges Lantri-Laura, en su libro Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, fija el ao 1926 como fecha de finalizacin del segundo paradigma psiquitrico el de las enfermedades mentales-; en 1926 se celebr en Ginebra y Lausana el congreso en el que Eugen Bleuler expuso su concepcin sobre el grupo de las esquizofrenias, que slo puede abordarse a la luz del concepto de estructura psicopatolgica. A partir de este momento, bajo las influencias cruzadas, a menudo convergentes y a veces antagonistas, de la Gestalttheorie de Koehler y de Koffka; de la neurologa globalista de Goldstein, as como tambin de Head; de la filosofa fenomenolgica y del psicoanlisis de entreguerras, el nuevo paradigma se impuso de una manera bastante concreta como el que poda conciliar, eficazmente pero a su manera, un cierto retorno a una unidad, con el mantenimiento de cierto nmero de subdivisiones inevitables. Esto es lo que logra en gran medida el paradigma de las grandes estructuras psicopatolgicas. Se ha mantenido durante cierto tiempo, y como posible fecha de finalizacin se le podra establecer el otoo de 1977, momento en que la psiquiatra mundial perda a Henri Ey. Henri Ey y Minkowski supieron introducir en psiquiatra, de una manera crtica aunque fecunda, este concepto de estructura que, con una acepcin diferente, iba a ocupar un lugar decisivo en la lingstica y la antropologa social. Siguiendo el trabajo de lvarez, Esteban y Sauvagnat, Fundamentos de psicopatologa psicoanaltica, dedicaremos unas lneas a describir, desde el punto de vista de estos autores, el estado de la nosologa actual marcado por los manuales DSM-IV-TR de la APA y CIE-10 de la OMS. Las ltimas versiones de los DSM Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana, tratan de presentarnos, sobre un fondo supuestamente aterico, el conjunto de la patologa mental ordenado en categoras nosogrficas a partir de las manifestacio-

nes que presuntamente revelan. Se pone de manifiesto una ingenuidad epistemolgica tanto ms llamativa cuanto que se confa ciegamente en que los hechos concretos sean captados por cualquier observador de una manera directa e imparcial; se cree, adems, que las nicas discrepancias posibles, respecto a la objetividad de los fenmenos, provienen del desvo que introducen las interpretaciones. Esta forma de empirismo banal, asentada en el principio baconiano segn el cual la naturaleza se muestra a s misma mediante hechos y fenmenos objetivos y directamente observables, culmina a la postre por ofrecernos una especie de mercado de la patologa mental, donde la nosologa es degradada a mera semiologa. Las muchas categoras propuestas adolecen de principios organizadores, pues esos sndromes clnicos son aprehendidos en sus aspectos ms superficiales, a despecho de cualquier consideracin estructural, es decir, orillando los elementos invariantes y las configuraciones que cristalizan merced a las posiciones y relaciones que ocupan en determinada estructura. Adems, la semiologa que les sirve de gua es bastante ruda, apenas logra trascender los fenmenos ms conspicuos; bien distinta de las semiologas clsicas desarrolladas por Sglas, Chaslin o Clrambault, aqu totalmente ausentes. En 1952 apareci el DSM-I, que propona una taxonoma basada esencialmente en el funcionalismo de Adolf Meyer. Para nada aterico, el DSM-I articul la tradicin psiquitrica y el psicoanlisis mediante el concepto de reaccin, promoviendo una concepcin de las patologas mentales como formas de reaccin de la personalidad ante factores distintos psicolgicos, sociales, orgnicos, genticos.... Influido tambin por Menninger, prest especial atencin a las neurosis y a los mecanismos de defensa. El trmino reaccin fue eliminado en el DSM-II, editado en 1968, siguiendo los principios de su antecesor, pero siendo menos explcito en cuanto a su orientacin terica. Ya el DSM-III, de 1980, define su orientacin como aterica, desapareciendo el concepto de neurosis y limitndose el valor heurstico del concepto de psicosis, as tendiendo a considerar las ciento cincuenta categoras pro-

puestas como vlidas y fiables, culminando en una taxonoma descriptiva que pone en entredicho cualquier tipo de psicognesis, es decir, de implicacin subjetiva en el trastorno. El DSM-III impuso el modelo mdico en psicopatologa, articulado con el behaviorismo por medio del empirismo, tan querido por uno y otro. A pesar del ideal de crear un lenguaje comn que contentara a especialistas de diferentes orientaciones, las notables inconsistencias, confusiones y discordancias de algunos de los criterios diagnsticos propuestos y de las categoras resultantes, promovieron su pronta revisin. As surgieron el DSM-III-R, en 1987, y el DSM-IV, en 1994. Como sealan lvarez, Esteban y Sauvagnat, los dos ltimos manuales de esta saga el DSM-IV-TR apenas tiene diferencias reseables con respecto al DSM-IV pretenden cada vez ms construir una clasificacin basada en evidencias empricas. sta es, quiz, la razn por la cual no se habla de sujetos, ni siquiera de individuos o personas, sino exclusivamente de enfermedades. Por otra parte, a pesar de ser un catlogo tan exuberante de trastornos mentales, de incluir un sistema diagnstico multiaxial y de pretenderse basado en evidencias experimentales, el DSM-IV no asume que cada categora de trastorno mental sea una entidad separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Esta taxativa afirmacin de sus autores contrasta sobremanera con la apariencia que se transmite en la descripcin de cada una de las categoras, pues pareciera que se trata de entidades discretas y perfectamente delimitadas segn el modelo de la patologa mdica, es decir, asentadas en el inequvoco isomorfismo entre los sntomas y las categoras descritas. Tal ha sido la interpretacin que habitualmente se ha hecho de ello, ya que han sido muchos los autores que han intentado establecer una correspondencia directa entre un diagnstico DSM y un tratamiento especfico. Otro de los aspectos centrales de los ltimos DSM es el empleo del trmino trastorno mental. Quiz los autores han tratado de evitar previsibles polmicas de haber empleado enfermedad mental, mas no por ello disfrazan su visin mdica de la psicologa patolgica. El DSM-IV da una definicin sindr-

mica del trastorno, empendose en orillar cualquier referencia a la subjetividad, aunque no lo consigue del todo en algunas de las categoras descritas, como es el caso del trastorno facticio. Los partidarios del DSM-IV alaban su fcil manejo y el hecho de disponer de respuestas diagnsticas para casi todo cuanto se encuentran en su quehacer profesional. Sin embargo, sera errneo considerar esta taxonoma descriptiva como sealan lvarez, Esteban y Sauvagnat, como una nosografa basada en una psicopatologa. Evidencia un buen nmero de fisuras que es preciso mostrar: pretende anegar la psicopatologa clsica y el psicoanlisis; resultan impactantes los criterios extraclnicos que se conjugan en ese manual, revelndose decididamente al servicio de los intereses econmicos de la industria farmacutica y de las compaas de seguros mdicos, tal como puede apreciarse en la progresiva inflacin de trastornos de ansiedad, afectivos y psicticos, es decir, los que corresponden a los tres grandes grupos de psicofrmacos. Por otra parte, resulta conmovedor que una nosotaxia tan prolija no termine por demarcar trastornos discretos y precisos en sus lmites diferenciales, llegando a abogar por un continuum entre la patologa y la normalidad, as como entre los distintos trastornos entre s. No menos preocupante resulta el hecho de que esta clasificacin se haya pretendido convertir en un manual de psicopatologa, a la que termina por degradar en todos sus valores. Asimismo, este catlogo de trastornos, puesto que flaquea a la hora de establecer cualquier principio organizador, presenta un mbito de aplicacin tan lato como confuso: no slo presta sus servicios a los profesionales de la salud mental, sino a jueces, educadores, agentes de seguros y personal de la administracin. Finalmente, antes que limitar sus pretensiones a un cierto consenso terminolgico entre profesionales de muchas orientaciones y culturas, el empleo que se ha hecho de los ltimos DSM desde los estamentos mdicos y psicolgicos, sanitarios y acadmicos, ha tendido a asentar la vieja nocin de entidad nosolgica natural, aquella que pretenda describir un proceso morboso

o enfermedad segn el modelo de la medicina interna: etiologa, patogenia, anatoma patolgica, sintomatologa, curso y evolucin. La enseanza de la psiquiatra clsica se ha transformado as, lamentablemente, en una mera tcnica y una huidiza prctica clnica de la atencin de las enfermedades mentales, a las que se ha terminado por sustraer toda brizna de subjetividad. Hasta aqu, el resumen del trabajo de lvarez, Esteban y Sauvagnat. Tenemos a punto de salir el DSM-V. Mltiples voces se han alzado contra l desde los borradores preliminares hasta el texto definitivo, que parece conservar ese ansia por diagnosticar a todo el mundo de algo o de varias cosas a la vez, prodigios de la comorbilidad. Con la excusa de lo malo que sera para una persona no ser diagnosticada de un trastorno que efectivamente padeciese: parece no haber problema en diagnosticar a personas, hasta ahora sanas, como enfermas. Allen Frances, uno de los autores del tambin ms que criticable DSM-IV, ha escrito en contra de la nueva versin y deja una resea sobre la lamentable concordancia entre observadores de los diagnsticos del nuevo manual. Y es que, al final, ni siquiera el argumento de que los DSM y CIE proporcionan un lenguaje comn a los clnicos se va a sostener, dada la escasa fiabilidad de dichos diagnsticos entre diferentes clnicos. De validez, ni hablemos. Como tantas cosas que dbamos por inamovibles, el poder absoluto de los DSM parece sufrir ciertas grietas, a juzgar por las crticas que recibe, que no recordamos tan abundantes para las anteriores ediciones.